DE3905723A1 - Verwendung von tpa zur prophylaxe und/oder therapie von schwangerschaftskomplikationen - Google Patents

Description

Gegenstand der vorliegenden Erfindung ist die Verwendung des Plasminogen Aktivators vom Gewebetyp (tissue plasminogen Aktivator, t-PA) zur Prophylaxe und/oder Therapie von Schwangerschaftskomplikationen und zur Verhütung der sich aus diesen Komplikationen ergebenden Konsequenzen sowohl für die Mutter als auch für das Kind in utero und postnatal.

Insbesondere umfassen die erfindungsgemäß mit t-PA prophylaktisch und/oder therapeutisch zu behandelnden Schwangerschaftskomplikationen die Krankheitsbilder Plazentainsuffizienz, Präeklampsie (EPH-Gestose, schwangerschaftsbedingte Hypertonie), fetale Wachstumsretardierung, renale Komplikationen der Schwangerschaft, HELLP-Syndrom und die drohende Frühgeburt.

Die genannten Syndrome gehören zu den häufigsten und meist schweren Schwangerschaftskomplikationen, die für die meisten Fälle von mütterlicher und fetaler Morbidität und Mortalität verantwortlich sind.

Seit langem ist bekannt, daß z.B. die materne Hypertonie häufig untergewichtige Kinder zur Folge hat (T.B. Fitzgerald, A.D. Clift, Lancet 1958, 1, 283-286). Die chronisch nutritive Plazentainsuffizienz führt bekanntlich zur intrauterinen Retardierung des Feten mit einer deutlich überhöhten perinatalen Mortalität und Morbidität. Bei näherer Analyse der Todesursachen z.B. von perinatal verstorbenen Kindern kommt man zum Ergebnis, daß es die durch die Schwangerschaftskomplikationen bedingten untergewichtigen Kinder sind, die vornehmlich eine hohe Mortalität bedingen (P. Hohlweg-Majert, S. Kauert, Z. Geburtsh. Perinat. 179, 267-277, 1975). Gemäß der Münchner Perinatal-Studie 1975-1977 (Deutscher Ärzteverlag, Köln 1980) sind es diese Kinder, die allein schon bis über 85% die perinatale Mortalität belasten. Die Sterblichkeitsrate insgesamt, also aufgrund eines intrauterinen Fruchttodes sowie die Neugeborenen-, Früh-, Spät-, Neonatal- und Nachsterblichkeit, liegt in der Bundesrepublik Deutschland heute noch bei über 10 Promille. Die negativen Einflüsse der Schwangerschaftskomplikationen auf die physische und psychische Entwicklung des Kindes, sollte es das erste nachgeburtliche Jahr überleben, sind offenkundig. Nach J.S. Wigglesworth (Brit. med. Bull. 22, 13, 1966) wird die Rate intrauteriner Retardierungen (hypotropher Kinder) mit 30% angenommen.

Eine gezielte Prophylaxe oder eine kausale therapeutische Behandlung der Schwangerschaftskomplikationen ist bisher suffizient nicht möglich, so daß eine Behandlung, sofern sie überhaupt möglich ist, vorwiegend symptomatisch erfolgt. Eine Verbesserung der Symptomatik wurde durch die Verwendung von β-mimetisch wirksamen Substanzen versucht, um damit das uteroplazentare Strombett bei Plazentainsuffizienz positiv zu beinflussen (J.P. Brettes et al., Amer. J. Obstet. Gynec. 124, 164, 1976; L.H. Janisch et al., Z. Geburtsth. Perinat. 178, 202-206, 1974).

Vor dem Einsatz dieses therapeutischen Konzeptes wurde die Verwendung von Thrombozytenaggregationshemmer zur Behandlung von Schwangerschaftskomplikationen vorgeschlagen. Beispielsweise wurde die Möglichkeit in Betracht gezogen, die uteroplazentare Durchblutungsinsuffizienz durch eine additionelle Heparinbehandlung bei Spätgestose zu behandeln bzw. Heparin bei Schwangerschaftstoxämie einzusetzen (H. Ludwig, in: Die Spätgestose (EPH-Gestose), Hrsg. E.T. Rippmann, Schwabe, Stuttgart, Basel, 1971; H. Iinuma, T. Fukuda, Biol. Res. Pregnancy Perinatol. 4 (4), 158-162, 1983). Heparin ist jedoch nur begrenzt einzusetzen, da Heparin z.B. bei eklamptischen Prozessen als kontraindiziert angesehen wird (H. Ludwig, loc. cit.). Darüberhinaus wurde festgestellt, daß Heparin keine Wirkung zeigte (F.K. Beller et al., Aust. NZ J. Obstet. Gynaecol. 25, 83-86, 1985) und eine Heparintherapie mit schweren Nebenwirkungen bei der Mutter (Knochenzerstörung, Blutungen) und beim Kind (Abortrisiko, Unreife, Todgeburt) begleitet ist (R. Howell et al., Br. J. Obstet. Gynaecol. 90, 1124-1128, 1983; G.A. Marbet, Ther. Umschau 44 (1), 39-47, 1987; J.G. Hall et al., Am. J. Med. 68, 122-140, 1980).

Auch andere Antikoagulantien, wie z.B. Coumarinderivate, Warfarin oder Streptokinase, deren Einsatz, wie der des Heparins, nur zur Verhinderung oder Behandlung thromboembolischer Ereignisse in der Schwangerschaft diskutiert wurde, haben sich aufgrund des hohen Nebenwirkungsrisikos, aufgrund eines fehlenden Wirkungsnachweises oder sogar wegen einer generellen Kontraindikation Schwangerschaft nicht durchgesetzt (Summary of an NIH Consensus Conference, Br. Med. J., 1585-1587, 28. June 1980; G.A. Marbet, 1987, loc. cit.; P.I. Pillans, E.J. Coetzee, S.Afr. Med. J. 69, 469, 1986; J.G. Hall et al., 1980, loc. cit.),

Der Einsatz von im engeren Sinn fibrinolytisch wirksamen Substanzen wie Streptokinase oder Urokinase in der Schwangerschaft wurde bisher ausschließlich zur Behandlung von thromboembolischen Erkrankungen (tiefe Venenthrombosen, Lungenembolie) eingesetzt (W. Rath et al., Intensivmed. Prax. 5, 47-60, 1982; R. J.C. Hall et al. Br. Med. J. 647-649, 16. Dec. 1972). Der Einsatzbereich des t-PA war bislang nur auf die Thrombolyse, insbesondere zur Reokklusion von Gefäßen beim akuten Herzinfarkt, beschränkt, was nicht überrascht, da beim t-PA, welcher hochdosiert und kurzfristig bzw. akut eingesetzt wird, eine ausschließliche, selektive Wirkung auf bestehende Thromben erwartet werden konnte (EP-S 41 766, EP-A 93 619, EP-A 1 94 736, EP-A 1 98 321, EP-A 2 75 856, EP-A 2 77 751; W. Weimar et al., Lancet 1018-1020, Nov. 1981; C. Korninger et al., J. Clin. Invest. 69, 573-580, 1982). Darüberhinaus wurde vorgeschlagen, t-PA während oder nach Operationen akut einzusetzen, um der Gefahr einer damit verbundenen Thrombusbildung vorzubeugen (EP-A 2 27 462, EP-A 2 27 400) oder t-PA bei der Verwendung artifizieller medizinischer Materialen zu benutzen (EP-A 2 27 102).

Der vorliegenden Erfindung lag demnach die Aufgabe zugrunde, ein Mittel bereitzustellen, welches zur Kausalbehandlung von Schwangerschaftskomplikationen, sowohl prophylaktisch als auch therapeutisch, geeignet ist und somit auch die aus diesen Komplikationen sich ergebenden Konsequenzen sowohl für die Mutter als auch für das Kind in utero und postnatal verhüten hilft.

Erfindungsgemäß wird die Aufgabe dadurch gelöst, daß t-PA bei Schwangerschaftskomplikationen, insbesondere zur Prophylaxe und/oder Therapie von Plazentainsuffizienz, Präeklampsie (EPH-Gestose, schwangerschaftsbedingte Hypertonie), fetaler Wachstumsretardierung, renalen Schwangerschaftskomplikationen, HELLP-Syndrom, drohender Frühgeburt, vorteilhafterweise in niedriger Dosierung, zur Substitution eingesetzt wird.

Es sei an dieser Stelle ausdrücklich darauf hingewiesen, daß die Bezeichnung "zur Prophylaxe und/oder Therapie" für die Definition der erfindungsgemäßen Verwendung von t-PA bewußt gewählt worden ist, da aufgrund des dem Fachmann bekannten komplexen Krankheitsbildes "Schwangerschaftskomplikationen" ein therapeutisches Eingreifen gemäß der vorliegenden Erfindung in vielen Fällen auch das Durchbrechen eines Circulus vitiosus bewirken und das Entstehen einer weiteren Erkrankung verhindern kann. Durch die erfindungsgemäße prophylaktische und/oder therapeutische Behandlung wird es somit ermöglicht, gleichzeitig vorbeugend und therapeutisch auf ein Prodrom und ein manifestes Syndrom positiv einzuwirken.

Die erfindungsgemäße Verwendung von t-PA, vorteilhafterweise in niedriger Dosierung, zur Substitution bei Schwangerschaftskomplikationen muß überraschen, da die Ätiologie dieses für Mutter und Kind lebensbedrohlichen Krankheitsgeschehens weitgehend unbekannt ist und widersprüchlich diskutiert wird, sich die bisher bekannten Therapiekonzepte mit t-PA am akuten, hochdosierten Einsatz orientieren und t-PA nur zur Lyse von Thromben bzw. zur Verhinderung von Thrombenbildungen, z.B. bei Operationen, Verwendung findet.

Hinzukommt, daß die Verhältnisse zwischen gerinnungsfördernden und dem fibrinolytischen System bei dem dieser Erfindung zugrundeliegenden Komplex des Krankeitsbildes völlig ungeklärt ist. Einerseits wird in neuerer Zeit davon ausgegangen, daß bei Präeklampsie-Patientinnen ein erhöhter t-PA-Spiegel und eine erhöhte t-PA-Inhibitor Aktivität vorliegen (A. Estelles et al., Fibrinolysis 1, 209-214, 1987), andererseits wurde bei Patientinnen, die an derartigen Schwangerschaftskomplikationen leiden, ein erniedrigter t-PA Spiegel diskutiert (T. Terao, T. Kobayashi, Biol. Res. Pregnancy Perinatol. 4, 145-151, 1983).

Der erfindungsgemäß zu verwendenden t-PA kann über bekannte konventionelle Zellkulturen tierischer bzw. menschlicher Herkunft, z.B. gemäß EP-S 41 766 oder nach D.C. Rÿken, D. Collen, J. Biol. Chem. 256, 7035-7041, 1981, oder durch bekannte gentechnologische Verfahren, d.h. mit den bekannten Methoden der DNA-Rekombination, hergestellt werden.

Bekannterweise eignen sich für das zuletzt genannte Verfahren sowohl prokaryotische als auch eukaryotische Zellen.

Bevorzugt wird die erfindungsgemäße Verwendung von t-PA, welcher via DNA- Rekombination erhalten werden kann. Für diesen Zweck kann beispielsweise nach D. Pennica et al., Nature 301, 214-221, 1983, vorgegangen werden oder gemäß der EP-A 93 619, EP-A 1 17 059. Demgemäß wird unter t-PA der durch genetisch manipulierte Mikroorganismen oder durch entsprechend manipulierte oder natürliche eukaryotische Zellkultursysteme gebildete Plasminogen-Aktivator vom Gewebetyp verstanden. Für den Durchschnittsfachmann ist es bekannt, daß natürliche alle Variationen individiumspezifisch vorkommen und sich durch eine oder mehrere unterschiedliche Nukleotide bzw. DNA-Sequenzen manifestieren. Derartige Variationen oder Mutationen, die auch durch die bekannten Methoden der DNA-Rekombination bzw. durch gezielte Mutagenese erzeugt werden können, wie sie beispielsweise in der EP-A 93 619 oder in der EP 1 99 574 beschrieben werden, umfassen einfache oder mehrfache Substitutionen, Deletionen, Additionen, Insertionen oder Inversionen. Die Verwendung derartiger "second-generation" t-PAs ist daher ebenfalls Bestandteil dieser Erfindung. Da die Struktur des t-PAs bekannt ist, können nach an sich bekannten Verfahren des "protein engineering" t-PA Derivate hergestellt werden, die beispielsweise mehrere Finger- und/oder epidermale Wachstumsfaktor-Domänen aufweisen oder nur aus diesen Domänen bzw. dem N-Terminus bestehen.

Aus immunologischen Gründen ist dem Fachmann bekannt, daß er beim Einsatz von biologisch aktiven, körpereigenen Wirkstoffen vorzugsweise auf speziesspezifischen t-PA zurückgreifen wird. Für die erfindungsgemäße Verwendung wird demnach der aus menschlichen Geweben isolierte t-PA, insbesondere der mit dem genuinem human t-PA identische, über DNA-Rekombination hergestellte und durch die bekannten Reinigungsverfahren gewonnene t-PA bevorzugt, da es sich herausgestellt hat, daß der über DNA-Rekombination hergestellte human t-PA keine immunologischen Reaktionen im Menschen zeigt.

Als bevorzugter Gegenstand der Erfindung ist dementsprechend die Verwendung von t-PA, vorteilhafterweise in niedriger Dosierung, zur Herstellung eines Arzneimittels mit der Indikation Schwangerschaftskomplikationen, insbesondere zur Substitutionsbehandlung des betreffenden Patientenkreises.

Zur Herstellung einer für die t-PA Substitution gebrauchsfertigen Lösung stehen den Fachmann die ihm bekannten wäßrigen Infusions- und Standardinjektionslösungen zur Verfügung, gegebenenfallls zusammen mit den für den Fachmann bekannten Hilfs-, Träger- und/oder Stabilisierungsstoffen.

Eine gebrauchsfertige Lösung zur Substitutionstherapie für die der Erfindung zugrundeliegenden Indikation ist beispielsweise auf die Weise herzustellen, in dem lyophilisierter t-PA in "Wasser für Injektionszwecke" oder in mit Phosphat gepufferter physiologischer Salinelösung, gegebenenfalls mit Tween (0.001%) und/oder Gelatine oder Human Albumin (0,01% bis 1%) als Stabilisator supplementiert, vor der Applikation gelöst und in geeignete Gefäße (z.B. Ampullen, Beutel) steril abgefüllt wird.

Die Menge an zu lösendem t-PA zur Herstellung einer gebrauchsfertigen Lösung richtet sich nach der anzuwendenden Dosierung pro Behandlungzeitraum. Die Dosierung liegt dabei immer erheblich unter derjenigen, wie sie z.B. bei der akuten fibrinolytischen Therapie (in der Regel 100 mg t-PA innerhalb von ca. 100 min, bzw. 1 mg pro Minute i.v.) Verwendung findet.

Bei der erfindungsgemäßen Verwendung von t-PA werden demgegenüber zwischen 0.1 bis 300 µg/min, vorzugsweise 1 bis 50 µg/min, insbesondere 3 bis 20 µg/min über einen Zeitraum von einigen Stunden bis zu mehreren Tagen substituiert, sodaß 5 mg pro 24 Stunden oder des Mehrfache davon kontinuierlich oder mit Intervallen von einigen Stunden bis zu mehreren Tagen verabreicht werden. Die zu verabreichende Dosis ist abhängig von den klinisch relevanten Symptomen bzw. Prodomen, die eine vorbeugende Behandlung erforderlich machen, von der schwere der manifesten Erkrankung, vom Krankheitsbild und seiner Komplexität, von der Ansprechrate und von der Genesung, sodaß sich die Dauer und Dosierung der erfindungsgemäßen Verwendung mit t-PA individuell anzupassen hat.

Für die Anwendungen kommen die für den Fachmann bekannten und gebräuchlichen pharmazeutischen bzw. galenischen Formulierungen in Betracht, vorzugsweise aber die für die parenterale Applikation, insbesondere für die intravenöse Infusion (z.B. Dauerinfusion bzw. intermittierende Infusion mit den für den Fachmann zur Verfügung stehenden medizinischen Apparaten) und für die subcutane Applikation (z.B. subcutane Infusion, subcutane Injektion).

Beispiel 1 Herstellung und Verwendung einer pharmazeutischen Zusammensetzung für die prophylaktische Substitution (Infusion)

5 mg über DNA-Rekombination hergestellter human t-PA Trockensubstanz werden unmittelbar vor dem Gebrauch in sterilem Wasser für Injektionszwecke zu einer Endkonzentration von 1 mg/ml human t-PA gelöst und anschließend mit Hilfe einer Perfusionspumpe in einer Dosierung von 20 µg/min human t-PA intravenös über einen Zeitraum von 4 Stunden täglich (entsprechend ca. 4,8 mg/4 Stunden) infundiert. Die rekonstituierte Lösung kann bei Kühlschranktemperaturen (2-8°C) bis 24 Stunden, bei Temperaturen bis 25°C bis 8 Stunden gelagert werden. Die ungelöste human t-PA Trockensubstanz ist demgegenüber 18 Monate haltbar.

Beispiel 2 Herstellung und Verwendung einer pharmazeutischen Zusammensetzung für die therapeutische Substitution (Infusion)

10 mg über DNA-Rekombination hergestellter human t-PA Trockensubstanz wird unmittelbar vor dem Gebrauch in sterilem Wasser für Injektionszwecke zu einer Endkonzentration von 1 mg/ml human t-PA gelöst und anschließend mit Hilfe einer Perfusionspumpe in einer Dosierung von 7 µg/min human t-PA intravenös über einen Zeitraum von 24 Stunden (entsprechend ca. 10 mg/24 Stunden) infundiert. Die Lagerstabilitäten der rekonstituierten Lösung und der ungelösten human t-PA Trockensubstanz entsprechen denjenigen von Beispiel 1.

Beispiel 3 Herstellung und Verwendung einer pharmazeutischen Zusammensetzung für die subcutane Substitution

10 mg über DNA-Rekombination hergestellter human t-PA Trockensubstanz wird wie in den Beispielen 1 oder 2 angegeben zu einer Endkonzentration von 1 mg/ml human t-PA rekonstituiert und mit Hilfe einer am Körper zu tragenden Perfusionspumpe in einer Dosierung von 0,25 ml/Stunde human t-PA subcutan über einen Zeitraum von 24 Stunden (entsprechend ca. 6 mg/24 Stunden) infundiert. Die Lagerstabilitäten der human t-PA Lösung und der human t-PA Trockensubstanz entsprechen denjenigen von Beispiel 1.

Beispiel 4 Pharmakokinetik einer human t-PA (rekombinant) enthaltenden wäßrigen Lösung

Zwei unterschiedliche Dosierungen (0.51 mg/kg und 0.24 mg/kg) wurden je 6 Probanden intravenös gegeben. Während der Infusion steigt die Plasmakonzentration von human t-PA rasch an und erreicht nach 30 Minuten etwa 90% des steady-state Wertes. Die mit einem immunologischen Assay gemessenen Plasmaspiegel weisen eine geringe Streuung auf und zeigen eine lineare Dispositionskinetik.

Nach Beendigung der 30 minütigen Infusion wird der human t-PA rasch mit einer dominanten Halbwertszeit von t _{1/2 α} = 4.4±0.3 Minuten aus dem Plasma eliminiert. Eine zweite Phase mit t _{1/2 β} = 40±3 Minuten ist von untergeordneter Bedeutung. Die totale Plasmaclearance vom human t-PA beträgt nach diesen Untersuchungen 620±70 ml/min., das Verteilungsvolumen im steady-state 8.1±0.81.

Die Elimination vom human t-PA erfolgt überwiegend über die Leber, wobei der Wirkstoff proteolytisch bis zu seinen Aminosäuren abgebaut wird.

Claims (9)

1. Verwendung von t-PA zur Herstellung von Arzneimitteln mit der Indikation Schwangerschaftkomplikationen.

2. Verwendung nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, daß der t-PA in niedriger Dosierung vorliegt.

3. Verwendung nach Ansprüchen 1 und 2, dadurch gekennzeichnet, daß die t-PA enthaltenden Arzneimittel in einer parenteral zu verabreichenden Applikationsform vorliegen.

4. Arzneimittel enthaltend t-PA zur prophylaktischen und/oder therapeutischen Verwendung in der Indikation Schwangerschaftskomplikationen.

5. Arzneimittel nach Anspruch 4, dadurch gekennzeichent, daß der darin enthaltende t-PA in niedriger Dosierung vorliegt.

6. Arzneimittel nach einem der Ansprüche 4 und 5 zur Substitutionsbehandlung.

7. Arzneimittel nach Ansprüchen 4 bis 6, dadurch gekennzeichnet, daß der darin enthaltende t-PA human t-PA ist.

8. Arzneimittel nach Ansprüchen 4 bis 7 zur parenteralen Applikation.

9. Verwendung eines Arzneimittels nach einem der Ansprüche 4 bis 8 für die prophylaktische und/oder therapeutische Behandlung von Schwangerschaftskomplikationen.