DE3823969C2 - Implantierbares medizinisches Gerät für die Behandlung von Tachyarrhythmien - Google Patents

Description

Die Erfindung betrifft ein medizinisches Gerät für die Behandlung von Tachy­ arrhythmien. Dieses sind implantierbare Geräte, die dem Herzgewebe elektri­ sche Energie zuführen, um Tachyarrhythmien zu beenden (umzukehren) und den Sinusrhythmus wieder herzustellen.

Der Ausdruck "Tachyarrhythmie" soll sich im nachstehenden auf jeden schnellen abnormalen Herzrhythmus beziehen, der behebbar ist durch Behandlung mit elektrischen Entladungen. Dies trifft insbesondere zu bei ventrikulärer Tachy­ kardie (VT), supraventikulärer Fibrillation (VF), atrialer Tachykardie (AT), atrialem Flattern und atrialer Fibrillation.

Der Ausdruck "Kardioversion" bezeichnet die Entladung elektrischer Energie in die Herzgewebe, um eine Tachyarrhythmie zu beenden. Dies kann eine Entla­ dung mit hoher Energie (< 30 J) oder eine Entladung mit niedriger Energie (< 30 J) sein, wobei eine 0,1 J Entladung die Mindestenergie ist, die normaler­ weise bei der Kardioversion in Betracht gezogen wird (ein Energiepegel, der wesentlich höher liegt als der eines Schrittmacherimpulses). Kardiovertierende Schocks können mit dem Herzrhythmus synchronisiert sein, müssen es aber nicht. Die Defibrillation ist ein besonderes Beispiel für die Kardioversion.

Der Ausdruck "Herzzykluslänge" bezieht sich auf den gemessenen Zeitraum zwischen zwei aufeinander folgenden kardialen Depolarisationen an derselben Stelle im Herzen.

Die Erfindung bezieht sich gleichermaßen auf Vorrichtungen, die Energie liefern, die mit einer R-Welle synchronisiert ist, und auf solche, die dies nicht sind, und bezieht sich sowohl auf Vorrichtungen, die niederenergetische Pulse benutzen als auch auf Vorrichtungen, die hochenergetische Pulse benutzen. Die Erfindung bezieht sich zwar im allgemeinen auf ventrikular implantierbare Kardioverter, sie ist aber auch in gleicher Weise anwendbar bei atrialen Kardio­ vertern oder Mehrkammer-Kardiovertern. Allgemein bezieht sich die Erfindung auf jegliche Multi-Mode-Therapie, bei der die Zeitfolge des Umschaltens zwischen den Moden eine Funktion des hämodynamischen Zustandes des Patien­ ten ist.

Unter dem Ausdruck "hämodynamischer Zustand" ist die Fähigkeit des Herz­ muskels und des Blutes zu verstehen, das Körpergewebe, insbesondere das Gehirn, ausreichend mit Sauerstoff zu versorgen. Wenn dem Körper hin­ reichend Sauerstoff zugeführt wird, kann der hämodynamische Zustand als gut (oder normal oder stabil) bezeichnet werden, während bei einer allgemeinen Unterversorgung des Körpers mit Sauerstoff der hämodynamische Zustand als schlecht zu bezeichnen ist.

Der hämodynamische Zustand eines Patienten wird von vielen Faktoren beein­ flußt. Für die Erfindung sind insbesondere elektrische Arrhythmien des Herzge­ webes von Interesse.

Bei der Entwicklung eines vollautomatischen implantierbaren Defibrillators und Kardioverters sind viele Fortschritte erzielt worden. Neuere Vorrichtungen ent­ halten Möglichkeiten für die Unterstützung der Bradykardie und die Schrittma­ cherbehandlung von Anti-Tachykardien ebenso wie die Applizierung kardiover­ tierender Schocks mit niedriger oder hoher Energie (0,1 J bis 80 J).

Frühere implantierbare Geräte dienten lediglich der Behandlung von VF. Die gegenwärtige Generation implantierbarer Defibrillatoren ermöglicht die Behand­ lung von VT und SVT ebenso wie von VF. Diese anderen Tachyarrythmien sind manchmal angeboren und sind anders als VF nicht immer unmittelbar tödlich.

Ausgehend davon, daß mit der neuesten Generation von implantierbaren De­ fibrillatoren eine Vielzahl von Herzzuständen behandelt wird, kann es nicht län­ ger als eine allgemeine Regel angesehen werden, daß Defibrillationsschocks so früh wie möglich angewendet werden. Einerseits können einige Tachyarrhyth­ mien von selbst auslaufen oder hämodynamisch unbedenklich sein, oder sie können umkehrbar sein mit entsprechend zeitlich abgestimmten Folgen von Schrittmacherpulsen. In Vorrichtungen, die für die Mehrfachtherapie geeignet sind, kann weiter bei Beendigung einer Art von Therapie auf die nächste Thera­ pie übergegangen werden, die von Patient zu Patient unterschiedlich ist.

Aus der US 4,473,078 ist ein implantierbares medizinisches Gerät bekannt, das ebenfalls eine bestimmte Analyse von Daten vornimmt, um entsprechende Herzrhythmus­ störungen zu beenden. Das entsprechende System ist in der Lage, genau zwei Arten von Herzrhythmusstörungen voneinander zu unterscheiden. Es wird das Atmungsintervall des Patienten überwacht und bei fehlender Atmung des Pa­ tienten für einen feststehenden Zeitpunkt das Vorliegen einer Ventrilarfibrillation als bestätigt angesehen und automatisch Defibrillationsschocks zugeführt.

Die Vorrichtung nach US 4,407,288 beispielsweise liefert so schnell wie möglich jeweils einen Defibrillationsschock großer Energie. Andere bekannte Vorrichtungen weisen getrennte Mechanismen für die Feststellung von VT und VF auf und wählen eine von zwei verfügbaren Therapien abhängig davon, ob die Arrhythmie als VT oder VF klassifiziert wird. Normalerweise ist dieser Unter­ scheidungsmechanismus sehr einfach und basiert ausschließlich auf der Herz­ schlagrate (beispielsweise wird ein Puls von 250 1/min als VT und über 250 1/min als VF angenommen). Der implantierbare Kardioverter der Firma "Medtronic" ist ein Beispiel für diese Systemart, bei der Defibrillationsschocks so früh wie möglich geliefert werden, wenn VF detektiert wird, während für VT vier Schrittmacher-Versuche unternommen werden, bevor Defibrillationsschocks angewendet werden (US 4,375,817 und 4,384,585); es ist keine kontinuier­ liche Überwachung des hämodynamischen Zustandes oder eine sinnvolle Varia­ tion der Umschaltzeit zwischen den Therapien vorgesehen.

In der Realität besteht keine feste Trennlinie zwischen durch Schrittmachern beendbaren VTs und VFs. Tachyarrhythmien können kontinuierlich variieren von langsamen, ungefährlichen Tachyarrhythmien, die lediglich einer Behandlung bedürfen, über Tachyarrhythmien, die nicht tödlich sind, für den Patienten aber bedrückend sind und behandelt werden sollten, bis hin zu sehr gefährlichen Tachyarrhythmien, die zum Tod des Patienten führen, falls sie nicht behandelt werden.

Nach dem Stand der Technik wird somit mit einem einfachen Zeitablaufschema bei der Anti-Tachyarrhythmie-Therapie gearbeitet. Dies bedeutet, daß manchmal Kardioversionsschocks früher als notwendig abgegeben werden und manchmal später als es angebracht ist.

Wenn man davon ausgeht, daß Kardioversionsschocks sehr viel dramatischer für den Patienten sein können als eine Anti-Tachyarrhythmie-Schrittmacher- Therapie ist es wünschenswert, die Anwendung von Schocks so lange zu ver­ zögern bis sie zwingend notwendig ist, also zu vermeiden, daß der Patient zu früh geschockt wird. Falls Kardioversionsschocks verzögert werden, bis sie not­ wendig sind, kann die Anti-Tachyarrhythmie-Schrittmacher-Therapie so lange wie möglich angewendet werden, wodurch die Chance minimiert wird, daß die Tachyarrhythmie abgewendet wird durch die Anwendung weniger drastischer und weniger kraftvoller Mittel.

Die tatsächliche Umschaltzeit kann ein programmierbarer Parameter sein, ob­ wohl dies in dem Ausführungsbeispiel der Erfindung nicht angegeben ist. Die Programmierung von Schrittmachern ist in der Technik allgemein bekannt. Bei­ spielsweise können einige Ärzte Schocks erst dann anwenden wollen, wenn Aussichten auf eine Gehirnschädigung bestehen. Dies würde eine sehr extreme hämodynamische Gefahr implizieren. Andere Ärzte können die Anwendung des ersten Schocks unmittelbar nach dem Bewußtloswerden des Patienten anzu­ wenden wünschen, um damit das Patiententrauma zu minimieren. Noch andere können die Anwendung des ersten Schocks so spät wie möglich angewendet wissen wollen, jedoch auf alle Fälle, solange der Patient noch bei Bewußtsein ist, beispielsweise falls der Patient eine Maschine bedient oder ein Fahrzeug fährt.

Aufgabe der Erfindung ist es demgegenüber, ein medizinisches Gerät vorzu­ schlagen, bei dem eine noch präzisere bzw. sinnvollere Entscheidung getroffen werden kann, ob ein Kardioversionsschock getätigt wird oder nicht.

Diese Aufgabe wird gelöst durch ein implantierbares medizinisches Gerät für die Behandlung von Tachyarrhythmien, mit Tachyarrhythmie-Detektormitteln für die Feststellung des Auftretens einer Tachyarrhythmie des Patienten, einem Zähler, der die Zeit ab Feststellung des Auftretens der Tachyarrhythmie zählt, hämodynamische Sensormittel zur Bestimmung des hämodynamischen Zustandes des Patienten, einem Wertermittler zur kontinuierlichen Ableitung eines variablen Zeitdauer­ wertes als Funktion des festgestellten hämodynamischen Zustandes in Abhängigkeit von der mittleren Herzzykluslänge, erste Therapiemittel, mit denen die Anwendung einer ersten Tachyarrhythmietherapie auf einem ersten niedrigen Energieniveau eingeleitet wird, zweite Therapie­ mittel, mit denen die Anwendung einer zweiten Tachyarrhythmietherapie auf einem zweiten höheren Energieniveau eingeleitet wird, einem Komparator, der die Zeiten des Zählers und des Wertermittlers vergleicht, und einem Schaltkreis, der bei Feststellung des Auftretens einer Tachyarrhythmie durch die Tachyarrhythmie-Detektormittel die ersten Therapiemittel anregt und der dann, wenn der Komparator einen höheren Wert des Zählers als des Wertermittlers feststellt, die zweiten Therapiemittel anregt.

Dieses medizinische Gerät berücksichtigt den hämodynamischen Zustand des Patienten sehr präzise und ermöglicht es, durch den Vergleich bestimmter Werte sehr viel genauer Entscheidungen zu treffen, ob und wie auf eine bestimmte Herzrhythmusstörung reagiert wird. Es wird der hämodynamische Zu­ stand des Patienten ständig gemessen, und zwar wenigstens beginnend mit dem Auftreten einer Tachyarrhythmie.

Diese Messung bzw. Feststellung wird benutzt, um die Umschaltzeit zwischen der Antitachyarrhythmie-Schrittmacher-Therapie und der Kardioversionstherapie zu bestimmen.

Erfindungsgemäß wird die gemittelte Länge des Herzzyklus als Indikator für den hämodynamischen Zustand des Pa­ tienten benutzt. Der hämodynamische Zustand des Patienten wird während der Antitachyarrhythmie-Schrittmacher-Therapie fortlaufend gemessen. Auf diese Weise kann die Umschaltzeit kontinuierlich angepaßt werden, falls sich der hämodynamische Zustand ändert. Sollte die neu gewählte Umschaltzeit kürzer sein als die Zeit, während der die Schrittmacher-Therapie bereits appliziert ist, erfolgt die Umschaltung sofort.

Es wird darauf hingewiesen, daß eine gewissen Mindestzeit erfor­ derlich sein kann, um den üblichen Kondensator aufzuladen, der für die Abgabe der Kardioversionsschocks benutzt wird. Dieses Zeit­ invervall wird im weiteren als "TIME-MIN" bezeichnet und kann in der Größenordnung bis zu einigen Sekunden liegen. Obwohl die ge­ wünschte Umschaltzeit eine Funktion des hämodynamischen Zustandes ist, unterliegt die tatsächliche Umschaltzeit in praktisch ausge­ führten Schrittmachern gewissen Auslegungsbeschränkungen.

Die Erfindung ist in der Zeichnung in einem Ausführungsbeispiel veranschaulicht und im Nachstehenden im einzelnen anhand der Zeichnung beschrieben.

Fig. 1 zeigt ein Blockschaltbild einer Ausführungsform der Erfindung, die den Sensor für den hämodynamischen Zustand, eine Konversionsschaltung und einen Therapie- Zeitgeber einschließt.

Fig. 2 zeigt eine spezielle Ausführungsform des Sensors für den hämodynamischen Zustand und die Konversionsschaltung bestehend aus einem einem Schrittmacher ähnlichen QRS Detektor, einem Intervall-Zeitgeber und einem RAM mit einer darin abgelegten Tabelle, um Herzintervalle in ein Maß des hämodynamischen Zustandes umzuwandeln.

Fig. 3 zeigt eine mögliche Konversionsfunktion in graphischer Darstellung mit der Zeit, um den ersten Kardioversions­ schock abzugeben (Umschaltzeit) der einer Schrittmacher- Therapie folgt, aufgetragen über der gemessenen Herz­ zykluslänge.

Fig. 4 zeigt eine andere Graphik mit der Zeit bis zum ersten Kardioversionsschock aufgetragen über der gemessenen Herzzykluslänge, wobei diese Graphik eine kleinere An­ zahl von Definitionsspunkten aufweist.

Die in Fig. 1 dargestellte Ausführungsform der Erfindung umfaßt ein System 60 für die Feststellung einer Tachyarrhythmie, ein hämodynamisches Sensorsystem 10, eine Konversionsschaltung 20, die eine Zeitverzögerung ergibt, einen Echtzeitzähler 50, einen Kom­ parator 30 und eine Speicher-Flip-Flop-Schaltung 40. Der Sensor 10 und der Detektor 60 haben bei der dargestellten Ausführungsform einen gemeinsamen Eingang und zwar eine Elektrodenleitung 12, die zum Herzen des Patienten geführt ist, um die Herzaktivität zu sensieren.

Eine Tachyarrhythmie wird in üblicher Weise durch den Schaltungs­ block 60 festgestellt, und die Leitung 61 wird während des Auf­ tretens einer Tachyarrhythmie auf einem hohen Pegel gehalten. Die Vorrichtung und der Algorithmus, der verwendet wird um eine Tachy­ arrhythmie festzustellen und deren fortlaufendes Auftreten zu be­ stätigen, kann von irgendeinem im Stand dar Technik bekannten Typ sein und ist für die Erfindung von untergeordneter Bedeutung. Wenn keine Tachyarrhythmie vorliegt, wird die Leitung 61 auf niedrigem Pegel gehalten und der Echtzeitzähler 50 sowie der Speicher-Flip- Flop 40 werden im rückgesetzten Zustand gehalten. Als Ergebnis werden auch die Freigabeleitung 46 für die Defibrillation und die Leitung 47 für die Freigabe für den Tachyarrhythmie-Schrittmacher auf niedrigem Pegel gehalten.

Wenn eine Tachyarrhythmie-Episode festgestellt wird und die Lei­ tung 61 dementsprechend auf hohen Pegel übergeht, beginnt der Echtzeitzähler 50 zu zählen und der Speicher-Flip-Flop wird frei­ gegeben, aber noch nicht gesetzt. Die Leitung 47 zum Tachyarrhyth­ mie-Schrittmacher kommt auf einen hohen Pegel, da der Speicher- Flip-Flop 50 ursprünglich rückgesetzt ist. Die Leitung für die Freigabe des Defibrillators bleibt auf niedrigem Pegel.

Der Schaltungsblock 10 für den hämodynamischen Sensor ist irgend­ eine Vorrichtung, mit der der hämodynamische Zustand des Patienten gemessen werden kann. Obwohl bei dem dargestellten Ausführungs­ beispiel die mittlere Herzzyklusslänge benutzt wird, sind auch irgendwelche anderen Messungen möglich. Hierunter fallen ohne An­ spruch auf Vollständigkeit die Sauerstoffkonzentration, das Herz­ schlagvolumen, der Blutdruck und die Atmung. Die tatsächlich be­ nutzte Messung kann eine nichtlineare und indirekte Funktion des hämodynamischen Zustandes sein, und die H-Wert-Konversionsschal­ tung 20 kann auf den jeweiligen Patienten einstellbar ausgeführt sein. Direktere Messungen wie das Herzschlagvolumen erfordern weniger Einstellung durch den Arzt als indirektere Verfahren wie Herzschlagintervall oder Herzzykluslänge. Der Block des hämodyna­ mischen Sensors 10 gibt einen H-Wert ab, der eine Bezugnahme auf den tatsächlichen hämodynamischen Zustand des Patienten aufweist.

Die H-Wert-Konversionsschaltung 20 kann eine Suchtabelle sein, die in einem RAM abgelegt ist. Der H-Wert indiziert in die Tabelle, und die Tabelle stellt die erforderliche Umschaltzeit zur Verfü­ gung. Die Schaltung 20 ist ein Funktionsblock in allgemeinster Form, umfaßt aber in der dargestellten Ausführungsform RAM, ROM, eine kombinatorische Schaltung oder ein Rechenelement, das konti­ nuierlich einen Zeitwert (output) aus einem H-Wert (input) er­ rechnet. Die Konversionsfunktion kann durch den Arzt programmierbar ausgeführt sein, so daß der zeitliche Ablauf der Therapien auf einen speziellen Patienten in Abhängigkeit von der Beurteilung des Arztes abgestimmt werden kann.

Der Komparator 30 vergleicht ständig die erforderliche Zeit bis zum Kardioversionsschock (der selbst kontinuierlich bestimmt wird) mit der seit Einsetzen der Tachyarrhythmie abgelaufenen Zeit. Wenn die abgelaufene Zeit größer wird als die derzeitige Umschaltzeit, wird der Ausgang des Komparators auf einen hohen Pegel geschaltet, um den Speicher-Flip-Flop 40 zu setzen. Damit geht auch die Lei­ tung 46 auf einen hohen Pegel und die Leitung 47 auf einen niedri­ gen Pegel. Es sei darauf hingewiesen, daß, wenn die erforderliche Umschaltzeit plötzlich auf einen Wert übergeht, der kleiner ist als die abgelaufene Zeit, der Ausgang des Komparators sofort seinen Zustand ändert, so daß Kardioversionsschocks sofort begin­ nen können. Wenn die Tachyarrhythmie-Episode während der Schritt­ macher-Therapie revertiert wird, fällt der Ausgang des Detektors 60 auf einen niedrigen Pegel ab, und beide Leitungen 46 und 47 werden gesperrt, und damit wird kein Kardioversionsschock abge­ geben.

Die beiden Freigabeleitungen 46 und 47 folgen aufeinander wie beschrieben, bis die Tachyarrhythmie revertiert ist. Wenn dies der Fall ist, kommen beide auf niedrigen Pegel, und der Echtzeitzähler 50 und der Speicher-Flip-Flop 40 werden beide rückgesetzt.

Die Leitungen 46 und 47 führen zu dem Schrittmacher- und Kardio­ versionssystem 70. Die beiden Steuerleitungen bestimmen die all­ gemeine Art der Therapie, nämlich Schrittmachen oder Schock. Die besondere Form beider Therapiearten kann irgendeine von zahlrei­ chen konventionellen Therapieformen sein, ebenso die Konfiguration der Elektroden, die in das Herz des Patienten geführt sind. Die dargestellte Ausführungsform der Erfindung erzeugt jeweils nur ein Signal für die Freigabe der Tachyarrhythmie-Therapie und die Frei­ gabe einer Defibrillations-Therapie. Andere Ausführungsformen der Erfindung können Freigabesignale für verschiedene andere Therapien liefern, nicht nur die oben erwähnten. Diese Signalleitungen können auch Therapiecharakteristiken selektieren, wie beispiels­ weise die Energie der Kardiokonversionsschocks, und nicht nur einfach die Freigabe der Therapie.

Weiter können der Komparator 30 und der Speicher-Flip-Flop 40, die zu einfachen Freigabesignalen führen, ersetzt werden durch einen Funktionsblock, in dem ein sich mit dem Wert der Zeit bis zum Schock (Ausgang des Konversionsschaltkreises 20) und dem Wert der Zeit seit Einsetzen der Tachyarrhythmie (Ausgang des Zählers 50) änderndes Signal erzeugt wird, das ein Maß für die Gefahr ist, in der sich der Patient befindet. Dieses Gefahrensignal, das von sicher bis extrem gefährlich variieren würde, kann dann benutzt werden, um die entsprechende Umschaltzeit in Abhängigkeit von der Größe der Gefahr zu selektieren.

In Fig. 2 ist eine Ausführungsform eines hämodynamischen Sensors und eines Zeitkonversionsschaltkreises dargestellt. Herzdepolari­ sationen werden durch den QRS-Detektor 13 festgestellt und zwar über ein elektrisches Elektrodensystem 12, über das die Verbindung zu dem entsprechenden Herzgewebe hergestellt wird. Der QRS-Detek­ tor kann von einem Typ sein, wie er in Bradykardie-Schrittmachern nach dem Stand der Technik benutzt wird. Der QRS-Detektor muß je­ doch eine hinreichende Empfindlichkeit haben, um sowohl den VF- Rhythmus als auch den organisierteren VT- und Sinus-Rhythums de­ tektieren zu können. Der QRS-Detektor kann, muß aber nicht, aus­ gerüstet sein mit einer automatischen Verstärkungskontrolle (oder Schwellenüberwachung), um den Herzrhythmus verläßlich zu detek­ tieren. VF-Rhythmen sind normalerweise dadurch gekennzeichnet, daß sie besonders kurze Intervalle haben, die auf dem Intervallängen­ zähler oder dem Intervall-Zeitgeber 15 gemessen werden.

Der QRS-Detektor 13 gibt jeweils ein Digitalsignal an den Zeit­ geber 15 ab, wenn eine Herzdepolarisation stattfindet und hier­ durch wird der Herzintervall-Zeitgeber rückgesetzt. Die letzte Herzzykluslänge wird durch den laufenden Mittelwerterzeuger 17 benutzt, um eine mittlere Herzzykluslänge festzustellen, die das Äquivalent eines H-Wertes ist. Der laufende Mittelwerterzeuger 17 wird benutzt, um zeitweilige Intervalländerungen zu glätten, und alle Mittel, mit denen dieser Zweck erfüllt wird, sind geeignet. Der H-Wert wird dann benutzt, um die RAM-Auslesetabelle 19 zu adressieren, aus der dann die entsprechende Zeit bis zum ersten Kardioversionsschock ausgelesen und abgegeben wird. Ein RAM ist eine einfache Ausführungsform der Konversionsschaltung. Irgendeine andere Technik, mit der eine Zeit in Abhängigkeit von einem H-Wert ermittelt werden kann, ist ebenfalls anwendbar. Der RAM kann in irgendeiner üblichen Weise programmiert werden.

In Fig. 3 ist ein Ausführungsbeispiel des Inhalts der Tabelle im RAM 19 wiedergegeben. Die Graphik zeigt eine allgemeine Abhängig­ keit zwischen der gemessenen Herzzykluslänge und der erforder­ lichen Zeit bis zum Beginn der Kardioversions-Therapie. Die Dar­ stellung kann in dem RAM kodiert abgelegt werden, indem die Zeit­ werte gespeichert werden mit der Adresse jedes Zeitwertes, die den gemessenen Herzzykluslängen für den Zeitwert entsprechen. Hei einer bestimmten Herzzykluslänge wird die Zahl als Adresse benutzt und die entsprechende Zeit wird ausgelesen. Diese Kodierung wird normalerweise als Auslesetabelle bezeichnet. Andere Kodierungen der Graphik, die das gleiche Ergebnis zu erzielen, können eben­ falls durchgeführt werden.

In Fig. 4 ist eine weitere Ausführungsform des Inhalts der RAM- Auslesetabelle 19 wiedergegeben. Diese Graphik zeigt das Verhält­ nis zwischen der gemessenen Herzzykluslänge und der erforderlichen Zeit bis zur Kardioversions-Therapie, hier jedoch mit drei Steuer­ punkten. Da die drei Steuerpunkte das vollständige Verhältnis zwi­ schen Herzzykluslänge und Umschaltzeit definieren, werden die An­ forderungen an die Informationsspeicherung signifikant reduziert und die Einstellung durch den Arzt wird signifikant vereinfacht. In der folgenden Beschreibung ist angenommen, daß der erste Kar­ dioversionsschock abgegeben wird, sobald die Leitung für die Frei­ gabe der Defibrillation 46 auf hohen Pegel kommt. Es ist ferner angenommen, daß eine Anti-Tachyarrhythmie-Schrittmacher-Therapie in der Zeit angewandt werden kann und wird, bis die Kardiover­ sionsschocks zum ersten Mal abgegeben werden.

Der Steuerpunkt P1 spezifiziert die absolute Mindestzeit zwischen einem Einsetzen einer Tachyarrhythmie und der Abgabe des Signals für die Freigabe der Defibrillation. Für alle Herzzykluslängen kleiner als TCL₁ wird das Freigabesignal für die Defibrillation erst nach "TIME-MIN" Sekunden abgegeben. Damit wird für einen Mindestzeitraum die Schrittmacher-Therapie fortgeführt.

Der Steuerpunkt P2 spezifiziert die maximale Zeit, beispielsweise 15 Minuten, zwischen dem Einsetzen einer Tachyarrhythmie und der Abgabe des Freigabesignals für die Defibrillation, falls die Kardioversions-Therapie anzuwenden ist. Die Pegelerhöhung für die Freigabeleitung 46 für die Defibrillation erfolgt in "TIME-MAX" Sekunden für alle Herzzykluslängen zwischen TCL₂ und TCL₃.

Für alle Herzzykluslängen zwischen TCL₁ und TCL₂ ist die Zeit für die Abgabe des Freigabesignals für die Defibrillation proportional zur Herzzykluslänge und variiert zwischen "TIME-MIN" und "TIME- MAX", wie in der Graphik dargestellt.

In dieser Ausführungsform der Erfindung kann der Arzt die drei Steuerpunkte festsetzen, um irgendeine Anzahl von klinischen Zeit­ effekten zu erzielen. Einige Ausführungsbeispiele sollen die Viel­ seitigkeit der Einstellung auch bei dieser kleinen Anzahl von Steuerpunkten demonstrieren.

Falls der Arzt eine konstante oder feste Verzögerung bis zum ersten Kardioversionsschock wünscht, kann "TIME-MIN" gleich "TIME- MAX" festgesetzt werden.

Falls der Arzt eine einfache VT/VF-Differenzierung durchzuführen wünscht, kann TCL₁ etwa gleich TCL₂ gesetzt werden, wobei "TIME- MAX" jedoch erheblich länger ist als "TIME-MIN". Auf diese Weise werden Kardioversionsschocks sehr schnell ("TIME-MIN") für Herz­ schlagzyklen unter der Schwelle abgegeben, es dauert jedoch er­ heblich länger ("TIME-MAX"), um diese für Herzzykluslänge größer als die Schwelle abzugeben.

Falls der Arzt den Schock abzugeben wünscht, sobald der Patient bewußtlos wird, kann der Steuerpunkt P₂ durch eine elektrophysio­ logische Untersuchung festgesetzt werden, bei der der Patient in ein VT übergeführt wird und die Zeit bis zum Bewußtloswerden des Patienten aufgezeichnet wird. Die Zeit bis zur Bewußtlosigkeit und die Herzzykluslänge des Patienten VT bilden dann den Steuerpunkt P2. Der Steuerpunkt P1 kann festgesetzt werden mit TCL₁ bei 230 ms und "TIME-MIN" bei 7 Sekunden, da experimentell nachgewiesen wurde, daß für die meisten VT/VF-Rhythmen mit weniger als 230 ms ein Patient in etwa 7 bis 8 Sekunden bewußtlos wird.

Durch Abkürzung aller dieser Zeiten kann der Arzt sicherstellen, daß der Patient noch bei Bewußtsein ist, wenn geschockt wird, wobei noch Zeit für eine Anti-Tachyarrhythmie-Schrittmacher- Therapie verbleibt, falls die Herzzykluslänge relativ lang ist.

Claims (4)

1. Implantierbares medizinisches Gerät für die Behandlung von Tachyarrhythmien, mit

• a) Tachyarrhythmie-Detektormitteln (60) für die Feststellung des Auftretens einer Tachyarrhythmie des Patienten,
• b) einem Zähler (50), der die Zeit ab Feststellung des Auftretens der Tachyarrhythmie zählt,
• c) hämodynamische Sensormittel (10) zur Bestimmung des hämo­ dynamischen Zustandes des Patienten,
• d) einem Wertermittler (20) zur kontinuierlichen Ableitung eines variablen Zeitdauerwertes (21) als Funktion des festgestellten hämodynamischen Zustandes in Abhängigkeit von der mittleren Herzzykluslänge,
• e) erste Therapiemittel (47, 70), mit denen die Anwendung einer ersten Tachyarrhythmietherapie auf einem ersten niedrigen Energieniveau eingeleitet wird,
• f) zweite Therapiemittel (46, 70), mit denen die Anwendung einer zweiten Tachyarrhythmietherapie auf einem zweiten höheren Energieniveau eingeleitet wird,
• g) einem Komparator (30), der die Zeiten des Zählers (50) und des Wertermittlers (20) vergleicht, und
• h) einem Schaltkreis (40), der bei Feststellung des Auftretens einer Tachyarrhythmie durch die Tachyarrhythmie-Detektormittel (60) die ersten Therapiemittel (47, 70) anregt und der dann, wenn der Komparator (30) einen höheren Wert des Zählers (50) als des Wertermittlers (20) feststellt, die zweiten Therapiemittel (46, 70) anregt.

2. Implantierbares medizinisches Gerät nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, daß eine Sensorschaltung (12) für die fortlaufende Ermittlung der mittle­ ren Herzzykluslänge vorgesehen ist, deren Wert den Tachyarrhythmie­ detektormitteln (60) und den hämodynamischen Sensormitteln (10) zu­ geführt wird.

3. Implantierbares medizinisches Gerät nach Anspruch 1 oder 2, dadurch gekennzeichnet, daß der Wertermittler (20) eine einstellbare Funktion des variablen Zeit­ dauerwertes (21) in Abhängigkeit von der mittleren Herzzykluslänge be­ sitzt.

4. Implantierbares medizinisches Gerät nach Anspruch 3, dadurch gekennzeichnet, daß der Wertermittler (20) den variablen Zeitdauerwert (21) aus drei Steuerdatensätzen derart ermittelt, daß der Zeitdauerwert (21) unterhalb einer ersten mittleren Herzzykluslänge (TCL₁) einen minimalen Wert (TIME-MIN), eine lineare Funktion der mittleren Herzzykluslänge zwi­ schen der ersten Herzzykluslänge (TCL₁) und einer zweiten Herzzyklus­ länge (TCL₂) und eine maximale Konstante (TIME-MAX) zwischen dieser zweiten mittleren Herzzykluslänge (TCL₂) und einer dritten Herzzyklus­ länge (TCL₃) aufweist.