DE3403962C2 - - Google Patents

Description

Die Erfindung geht aus von einem Gerät der im Oberbegriff des Anspruchs 1 genannten Art.

Die perkutane Nephroskopie setzt sich zunehmend zur Nierenbehand­ lung, insbesondere zur Steinextraktion, durch. Im Gegensatz zur herkömmlichen offenen Nierenoperation wird hierbei von außen durch die Haut und das darunterliegende Gewebe ein Endoskop in die Niere eingeführt.

Vor dem Einführen des Endoskopes muß für dieses ein Stichkanal geschaffen werden. Dieser Kanal muß genau gezielt angelegt werden und muß von der Haut bis in den Nierenkelch durch das zwischen Haut und Niere liegende Gewebe sowie durch das Parenchym der Niere geschaffen werden. Daher wird zur Schaffung des Kanales zweistufig gearbeitet. Zunächst wird mit einer dünnen Kanüle unter Röntgen- bzw. Ultraschallbeobachtung ein Leitdraht durch die Haut bis in die Niere verlegt. Das Anlegen des somit geschaffenen Stichkanales geringen Durchmessers kann gut gezielt und risikolos erfolgen. Auf dem Leitdraht als Führung können Geräte zur Aufweitung des Stichkanales einge­ schoben werden, die diesen bis auf den Durchmesser des Endoskopes erweitern.

Nach dem Stand der Technik werden zum Erweitern des Stichkanales Dilatatoren verwendet, die beim Vorschieben den Stichkanal aufweiten. Ein solcher Dilatator ist aus der DE-OS 30 25 785 bekannt. Mit diesem teleskopartig aufgebauten Dilatator wird der Stichkanal stufenweise aufgeweitet.

Nachteilig beim Stand der Technik ist der Vorgang des Dilatierens des zunächst engen Stichkanales auf den Durchmesser des Endoskopes. Der zunächst geschaffene kleine Stichkanal hat beispielsweise einen Durchmesser von 2 mm, das Endoskop jedoch einen Durchmesser von z. B. 10 mm. Diese erhebliche Aufweitung ist auch bei mehrstufiger Aufweitung mit Schwierigkeiten verbunden.

So erfordert das Einführen des Dilatators eine erhebliche Kraft. Dadurch kann es zu ungewollten Fehlbewegungen mit entsprechendem Verletzungsrisiko kommen. Bei mehrstufigem Aufweiten vergeht weiterhin eine erhebliche, den Patienten belastende Zeit. Außerdem ergeben sich insbesondere bei Operation unter örtlicher Narkose erhebliche Schmerzen beim Patienten. Bei mehrstufigem Dilatieren werden die schmerzenden Stellen mehrfach gereizt.

Insbesondere ergeben sich Probleme an bestimmten Gewebe­ stellen wie z. B. an harten, zu überwindenden Muskelhäuten, in verhärteten Muskeln oder beim Aufweiten von Narben­ gewebe, das von früheren Operationen her vorliegt.

Weiterhin ist aus der DE-PS 15 256 ein Gerät zur Aufweitung von Verengungen natürlicher Körperkanäle, wie beispiels­ weise der Harnröhre, bekannt. Bei diesem Gerät wird in Führung auf einem in der Verengung liegenden Schaft mit einem einseitig seitlich herausragenden, in Achsrichtung schneidenden, beweglich angeordneten Messer geschnitten, das zum Schnitt gegenüber dem Schaft längsbewegt wird.

Ein ähnliches, beidseitig schneidendes Gerät ist aus der US-PS 42 73 128 bekannt.

Diese Messerkonstruktionen sind jedoch nur zur Aufwei­ tung von Verengungen in natürlichen Körperkanälen geeignet. Eine Anwendung zur Aufweitung des Stichkanales für die perkutane Nephroskopie ist nicht möglich, da die bekannten Messerkonstruktionen zum kontrollierten Schneiden mit geringer Kraft vorgesehen sind. Würde man sie für die Nephroskopie verwenden, bei der mit großer Kraft hartes Gewebe durchschnitten werden muß, so kann es zum ungewollten Schneiden bis in die Niere hinein kommen, was auf jeden Fall vermieden werden muß. Beim vorliegenden Anwendungszweck muß vielmehr dafür Sorge getragen werden, daß nur bis kurz vor die Niere ge­ schnitten wird, diese aber unverletzt bleibt. Aus den genannten Gründen ist der Einsatz solcher Messerkon­ struktionen auf dem vorliegenden Gebiet bisher nicht in Betracht gezogen worden. Vielmehr wird hier bislang ausschließlich mit Dilatatoren gearbeitet.

Die Aufgabe der vorliegenden Erfindung besteht daher darin, ein Gerät der eingangs genannten Art zu schaffen, das gegenüber den bekannten Dilatatoren kraftsparend und schmerzfreier arbeitet und gegenüber den bekannten Messerkonstruktionen ein risikoloseres rasches Schneiden auch unter höherem Krafteinsatz ohne Verletzungsgefahr der Niere ermöglicht.

Diese Aufgabe wird bei einem Gerät der im Oberbegriff genannten Art, erfindungsgemäß mit den im Kennzeichnungsteil des Anspruchs 1 angegebenen Merkmalen gelöst.

Das erfindungsgemäße Gerät wird in exakter Führung auf dem Leitdraht vorgeschoben und erweitert den Stichkanal mit einem in Stichrichtung laufenden Schnitt. Das Gerät durchschneidet ohne großen Krafteinsatz auch hartes Gewebe, beispielsweise Narben früherer Operationen, harte Gewebshäute oder die sehr festen Rippenzwischen­ räume. Solche harten Stellen können in einem raschen Schnitt überwunden werden, der für den Patienten - verglichen mit mehrfacher Dilatation - fast schmerzfrei erfolgt. Durch die vorgesehene Anschlagplatte, die die Einstichtiefe begrenzt, ist eine Verletzung der Niere ausgeschlossen. Selbst beim Einstechen mit großer Kraft wird das Messer kurz vor der Niere gestoppt. Der Operateur kann also ohne Risiko rasch und somit schmerzschonend einstechen.

Weiterhin vorteilhaft sind die Merkmale des Anspruchs 2 vorgesehen. Bei symmetrisch angeordneten Klingen er­ folgen die Schnitte symmetrisch zum Leitdraht, so daß später das eingeführte Endoskop koaxial zur gewünschten Kanalachse liegt. Bei symmetrischer Klingenanordnung wird außerdem vermieden, daß beim Einstechen gegen hohen Widerstand das Messer seitlich ausweicht.

Weiterhin vorteilhaft sind die Merkmale des Anspruchs 3 vorgesehen. Ein solches Messer ist vorteilhaft bei ver­ schiedenen zu durchschneidenen Gewebearten und bietet die Sicherheit, jederzeit - auch nach ungewolltem Verdrehen - zurückgezogen werden zu können. Es bietet sich ferner die Möglichkeit, in einer Winkelstellung einzustechen, dann zu drehen und schneidend zurückzu­ ziehen, so daß ein Kreuzschnitt gelegt werden kann.

Weiterhin vorteilhaft sind die Merkmale des Anspruchs 4 vorgesehen. Diese Messerform zeichnet sich durch beson­ ders schonende und exakte Schnittführung aus.

Weiterhin vorteilhaft sind die Merkmale des Anspruchs 5 vorgesehen. Mit einer solchen Messerausbildung wird ein Schnitt geschaffen, der zum Einführen des Endoskopes nur geringfügig aufgeweitet werden muß, da er im wesent­ lichen bereits die erforderliche Aufweitung geschnitten hat. Die restliche Kompression des umliegenden Gewebes durch das Endoskop ist insbesondere zur Blutstillung von Vorteil. Bei Anlegen eines Kreuzschnittes ist die Messerbreite entsprechend zu halbieren.

Weiterhin vorteilhaft sind die Merkmale des Anspruches 6 vorgesehen. Auf diese Weise wird der Schaft verstärkt und dadurch stabiler sowie besser handhabbar ausge­ staltet, so daß bei hohem Krafteinsatz ein Abknicken vermieden wird.

Weiterhin vorteilhaft sind die Merkmale des Anspruches 7 vorgesehen. Auf diese Weise wird sichergestellt, daß der Operateur durch guten Griff auf dem Gerät fehlerfrei arbeiten kann.

Weiterhin vorteilhaft sind die Merkmale des Anspruches 8 vorgesehen. Auf diese Weise liegt der Griff soweit vorn (distal) wie möglich, also so nahe wie möglich am Messer und erlaubt eine sichere Führung des Instrumentes durch den Operateur.

Schließlich sind vorteilhaft die Merkmale des Anspruches 9 vorgesehen. Auf diese Weise wird sichergestellt, daß bei Längsverstellung der Anschlagplatte auf dem Schaft zur Einstellung der gewünschten Einstechtiefe, die je nach Patient aus der Tiefenlage der Niere berechnet wird, die Winkellage der Anschlagplatte und des Griff­ stückes zur Winkellage der Messerklingen beibehalten wird. Auch wenn das Messer bereits im Körper steckt, kann der Operateur an der Winkellage der Anschlagplatte und des Griffstückes sicher erkennen, unter welcher Winkellage das Messer liegt. Er kann somit das gerade (also nicht drehende) Einstechen sicher kontrollieren. Es ist ihm hierdurch auch die Möglichkeit gegeben, einen gegebenen­ falls erforderlichen kreuzförmigen Schnitt exakt unter 90° auszuführen, wobei die exakte Winkellage der beiden Schnitte über die gesamte Schnittiefe exakt eingehalten werden kann.

In der Zeichnung ist die Erfindung beispielsweise und schematisch dargestellt. Es zeigt

Fig. 1 eine Seitenansicht eines erfindungsgemäßen Gerätes,

Fig. 2 einen Achsschnitt nach Linie II-II in Fig. 1,

Fig. 3 einen Querschnitt gemäß Linie III-III in Fig. 2.

Wie die Figuren zeigen, weist das Instrument einen Schaft 1 auf, der aus einem inneren Rohr 2 und konzentrisch darauf befestigten Rohr 3 besteht. Am distalen Ende (in den Fig. 1 und 2 links) überragt das innere Rohr 2 das äußere Rohr 3.

Auf diesem distalen Endstück geringeren Durchmessers des Schaftes ist ein symmetrisch zur Schaftachse ange­ ordnetes aus zwei Klingen bestehendes Messer 4 ange­ ordnet.

Das Messer ist in einer durch die Schaftachse verlaufen­ den Ebene angeordnet und am inneren Rohr 2 in geeigneter Weise befestigt. Es besitzt zwei symmetrisch ausge­ bildete Klingen mit bogenförmig verlaufender Schneide, vermag also in beiden Stichrichtungen zu schneiden.

Auf dem äußeren Schaftrohr 3 ist eine Längsmarkierung angeordnet, die in Fig. 1 dargestellt ist und deren Längenmarkierungen dort mit den Markierungszahlen 3, 4, 5, 6 und 25 angegeben sind. Auf diese Weise kann die Einstichtiefe abgelesen werden.

Der Schaft wird mit seinem äußeren Rohr 3 in einer entsprechenden Längsbohrung 5 eines Handgriffes 6 längs­ verschiebbar geführt. In dem äußeren Rohr 3 ist eine Längsnut 7 vorgesehen, in die ein Stift 8 drehsichernd eingreift. Dieser ist in einer Querbohrung des Griffes 6 geführt und mit einem Drehknopf 9 tiefeneinstellbar. Er dient daher außer zu seiner Drehsicherungsfunktion auch zum Festklemmen des Schaftes 1 gegenüber dem Griff 6.

Am distalen Ende des Griffes 6 ist eine Anschlagplatte 10 integral ausgebildet. Diese ist, wie die Fig. 3 zeigt, langgestreckt ausgebildet, und zwar in bezug auf das Messer 4 mit ihrer Längserstreckung parallel zu diesem. Die Anschlagplatte wird mit ihrer Längser­ streckung aufgrund des Nuteingriffes 8, 7 stets parallel zum Messer gehalten. Der Operateur kann also an der Stellung der Anschlagplatte stets die Stellung des Messers erkennen.

Der Handgriff 6 besteht vorteilhaft aus leichtem Material, beispielsweise Aluminium, und ist durch eine Ausnehmung 11 am proximalen Ende möglichst leicht gehalten, so daß sich ein gut handhabbares Instrument ergibt.

Zur Bedienung des Instrumentes wird zunächst durch Röntgen- bzw. Ultraschallbeobachtung der Abstand der Hautoberfäche zur Niere bestimmt. Dann wird am Gerät die Einstichtiefe durch Einstellen des die Anschlag­ platte 10 überragenden Stückes des Schaftes unter Be­ obachtung der Skala eingestellt. Damit ist das Gerät betriebsbereit. Das Gerät wird mit der Bohrung des inneren Schaftrohres 2 auf den im Stichkanal verlegten Leitdraht (in den Figuren nicht dargestellt) aufge­ schoben und in exakter Führung auf diesem mit dem Messer eingestochen, bis die Anschlagplatte 10 auf der Haut des Patienten aufliegt. Damit wird ein Schnitt bis kurz vor die Niere geschaffen. Das Gerät wird herausge­ zogen und gegebenenfalls unter 90° Winkelverdrehung zur Schaffung eines Kreuzschnittes noch einmal eingestochen. Sodann wird der Stichkanal bis in die Niere hinein­ dilatiert und das Endoskop eingeführt.

Das dargestellte Gerät kann auf vielfältige Weise im Rahmen der vorliegenden Erfindung variiert werden. So kann beispielsweise die Messerform unterschiedlich ge­ wählt werden, beispielsweise mit dreieckiger Schneiden­ anordnung. Gegebenenfalls, beispielsweise für spezielle Fälle, kann auch ein Messer mit unsymmetrischer Klingen­ anordnung nur auf einer Seite des Schaftes verwendet werden.

Der Schaft kann beispielsweise über seine gesamte Länge gleichen Durchmesser haben. Vorzuziehen ist jedoch die dargestellte Form, bei der der Schaft im Bereich des Messers und insbesondere distal von diesem sehr geringen Durchmesser hat, also leicht in den zunächst noch engen Stichkanal eingeführt werden kann. Der proximal vom Messer liegende Schaftteil ist dagegen vorteilhaft verstärkt ausgebildet. Diese Ver­ stärkung kann anstelle der dargestellten Ausbildung mit zwei aufeinander befestigten Rohren 2, 3 auch inte­ gral ausgebildet sein aus einem dickeren Rohr, das im distalen Bereich umfangsreduziert wird.

Die Anschlagplatte 10 kann getrennt vom Griff vorge­ sehen sein, der beispielsweise am proximalen Ende des Schaftes 1 fest angeordnet ist, während nur die Anschlag­ platte 10 längsverstellbar ausgebildet ist. Vorzuziehen ist jedoch die dargestellte Ausbildung, bei der der Griff möglichst weit vorn sitzt.

Gegebenenfalls in einfachster Ausbildung kann das er­ findungsgemäße Gerät auch ohne Griff sowie gegebenen­ falls ohne Anschlagplatte 10 verwendet werden.

An Stelle der beschriebenen Ausbildung des Messers mit zwei in einer Ebene liegenden Klingen bzw. der erwähnten Ausführung mit einer einseitigen Klinge kann auch ein Messer mit vier rechtwinklig zueinanderstehenden Klingen vorgesehen sein, mit dem der erwähnte Kreuzschnitt durch einmaliges Einstechen erhalten werden kann. Es sind auch andere Klingenanordnungen denkbar, z. B. mit drei auf dem Umfang unter 120° angeordneten Klingen oder dergleichen.

Gegebenenfalls kann auch eine spiralige Schnittführung von Interesse sein, wozu die Klingenebenen gegenüber der durch die Schaftachse gehenden Ebene leicht winkel­ verstellt auszurichten wären.

Claims (9)

1. Gerät zur Aufweitung des Stichkanals für ein Endoskop zur perkutanen Nephroskopie, mit einem auf dem zuvor in der Kanalachse verlegten Leitdraht geringen Durchmessers mit einer Axialbohrung geführten starren Schaft, dessen Außendurchmesser im distalen Endbereich nur geringfügig größer ist als der des Leitdrahtes, dadurch gekennzeichnet, daß auf dem Schaft (1) in dessen distalem Endbereich (2) ein in Achsrichtung schneidendes Messer mit wenigstens einer querstehenden Klinge (4) fest angeordnet ist und daß ein feststellbares, längsverstellbares, eine Anschlag­ platte (10) aufweisendes Führungsteil (5) auf dem Schaft angeordnet ist.

2. Gerät nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, daß das Messer (4) zwei achssymmetrisch sich gegenüberliegende Klingen aufweist.

3. Gerät nach einem der vorhergehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, daß das Messer (4) in beiden Richtungen schneidend ausgebildet ist.

4. Gerät nach Anspruch 3, dadurch gekennzeichnet, daß jede Klinge (4) bogenförmig ausgebildet ist.

5. Gerät nach einem der vorhergehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, daß die Gesamtbreite des Messers (4) etwas kleiner ist als der halbe Umfang des Endos­ kopes.

6. Gerät nach einem der vorhergehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, daß der außerhalb des distalen Endbereiches liegende Schaftteil (3) verdickt ausgebildet ist.

7. Gerät nach einem der vorhergehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, daß auf dem Schaftteil (3) proximal der Anschlagplatte (10) ein Griffstück (6) angeordnet ist.

8. Gerät nach Anspruch 7, dadurch gekennzeichnet, daß das Griffstück (6) an der Anschlagplatte (10) befestigt ist.

9. Gerät nach einem der vorhergehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, daß das Führungsteil (5) drehgesichert auf dem Schaft (3) geführt ist.