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ORTHOPÄDISCHES ABGUßVERFAHREN
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OR2HOPADISCHES ABGU ßVERFAHREN Die Erfindung betrifft ein orthopädisches
Abgußverfahren für die Herstellung von maßgefertigten Fußstützen als Schuheinlagen.
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Das orthopädische Abgußverfahren gemäß der Erfindung bezweckt die
Herstellung einer negativen Gußform der Fußsohle, mit deren Hilfe dann eine positive
Form des Fußes hergestellt wird, auf der eine steife Fußstütze entsprechend den
Anweisungen eines Fußarztes gefertigt wird.
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Zu diesem Zweck schafft die Erfindung ein Verfahren zur Formung einer
maßgefertigten Fußstütze, bei dem man in aufeinanderfolgenden Fertigungsschritten
ein Abgußmaterial auf die Fußsohle auSträgt, auf der obernFußfläche einen Absaugschlauch
befestigt, das Abgußmaterial und den Absaugschlauch mit einem luftdichten Beutel
überzieht, der am Knöchel des Benützers mit luftdichtem Abschluß befestigt wird,
an den luftdichten Beutel ein Vakuum anlegt,um den Beutel in enge Berührung mit
dem Abgußmaterial und dem Fuß zu bringen, den Fuß in die gewünschte Lage bringt,
um einen Abguß der Fußsohle zu formen, das Abgußmaterial ohne Berührung mit dem
Fuß zu einer Gußform aushärten läßt, mit dieser Gußform einen positiven Abguß der
Fußform herstellt und auf diesem positiven Abguß eine steife Fußstütze formt.
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Bei diesem Abgußverfahren wird der gewünschte Fußabguß in einer bestimmten
Art so hergestellt, daß die fertige Fußstütze den Fuß während der Benützung in der
gewtinschten Art festhält.
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Anhand der Figuren wird ein Ausführungsbeispiel der Erfindung näher
erläutert. Es zeigt Fig. 1 eine Schrägansicht einer steifen Fußstütze, die gemäß
der Erfindung erstellt wurde, mit dem menschlichen Fuß, der daneben gestrichelt
abgebildet ist; Fig. 2 eine Schrägansicht des ersten Herstellungsschrittes gemäß
der Erfindung; Fig. 3 eine Schrägansicht eines weiteren Herstellungsschrittes gemäß
der Erfindung; Fig. 4 eine Schrägansicht noch eines weiteren Herstellungsschrittes
gemäß der Erfindung; Fig. 5 eine Schrägansicht eines weiteren Herstellungsschrittes
gemäß der Erfindung; Fig. 6 eine Explosionsdarstellung der bei dem Verfahren verwendeten
Bestandteile in ihrer Stellung zueinander; und Fig. 7 eine Ansicht von unten eines
Fußes, suf den die entsprechenden Teile aufgelegt sind.
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In den Figuren werden gleiche oder entsprechende Teile durchwegs mit
gleichen Bezugszeichen versehen. Das Bezugszeichen 10 bezeichnet allgemein eine
Stütze, die nach dem erfindungsgemäßen Verfahren hergestellt ist.
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Fig. 1 zeigt in gestrichelten Linien einen menschlichen Fuß 11 mit
einer Ferse 12 und einer Zahl von Zehen 13.
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Die Fußstütze 10 besteht aus im allgemeinen steifem Kunststoffmaterial
und besitzt einen konkaven hinteren Teil 14, um die Ferse des Fußes auf zunehmen,
konkave Ausbildungen 15-am gegenüberliegenden Ende der Stütze 1o zur Aufnahme der
Zehen des Fußes und einen konkaven Teil 16 zwischen dem konkaven Teil 14 für die
Ferse und den konkaven Teilen 15 für die Zehen'um den Fußballen aufzunehmen, Die
Form der Stütze 10 ändert sich entsprechend den vom Fußarzt ausgeschriebenen Anweisungen
und in Abhängigkeit von der Form des Fußes 11.
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In Fig. 2 wird der Fuß mit einem Absaugschlauch 17 versehen dargestellt,
der am Knöchel 18 mit einem Klebestreifen 19 befestigt ist. Eine langliche Saugdüse
20 ist sm Absaugschlauch 17 befestigt und ruht auf dem Oberteil des Fußes 11. Eine
Gußform 21 wird auf die Fußsohle des Fußes 11 aufgelegt, wie aus Fig. 3 ersichtlich
ist, woraufhin ein Kunststoffbeutel 22 über den Fuß 11 gezogen und mit einem biegsamen
Schlauch H am Knöchel 18 befestigt wird. Der Absaugschlauch 17 wird über ein Anschlußstück
23 mit einem Saugapparat 24 verbunden, der an der Austrittsöffnung 25 eines herkömmlichen
Wasserhahnes 26 angeschlossen ist.
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Die Gußform 21 besteht aus mehreren Schichten von Schienenmaterial,
die auf die Fußsohle des Fußes 11 aufgelegt werden und die beim Trocknen aushärten,
um eine negative Gußform der Fußsohle zu ergeben. Die Gußform 21 wird dann benützt,
um eine positive Gipsform des Fußes herzustellen, auf der eine steife Stütze 10
geformt wird. Die steife Stütze 10 kann als Schuheinlage verwendet werden, um den
Fuß in der gewünschten Art zu stützen.
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Das orthopädische Abgußverfahren und dessen Anwendungsweise wird im
folgenden ausführlich beschrieben.
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Einfach ausgedrückt, ist die funktionelle Biomechanik, soweit sie
sich auf den Fuß bezieht, die Wissenschaft, die sich mit der Lage und Bewegung der
Gelenke sowie mit der Muskeltätigkeit bei der normalen und abnormalen Funktion des
Fußes und der unteren Extremitäten befaßt.
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Zum besseren Verständnis der Begriffe und Anwendungen im Zusammenhang
mit biomechanischen Bewegungen wird die nachfolgende kurze Darstellung über die
normale Struktur und die normale Funktion sowie die abnormale Struktur und die abnormale
Funktion gegeben.
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Es folgt eine Aufstellung der normalen Struktur, wie sie für eine
normale Funktion erforderlich ist.
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1. Schienbein - Das Schienbein steht senkrecht zum Fußboden. Weder
die Längsachse des Schienbeins noch das untere Drittel des Schienbeins bildet einen
Winkel mit der Querebene. Somit ist die untere Gelenkfläche des Schienbeins parallel
zur- Querebene.
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2. Bewegung des Gelenks unter dem Sprungbein - Im Idealfall hat das
Gelenk unterhalb des Sprungbeins einen meßbaren Bewegungsbereich der vorderen Ebene
von etwa 300, Der Bereich der Einwärtsdrehung im Verhältnis zum Schienbein ist etwa
zweimal so groß wie der Bereich der Auswärtsdrehung im Verhältnis zum Schienbein.
Wenn das Gelenk unterhalb des Sprungbeins in seiner neutralen Lage steht, d.h. weder
einwarts noch auswärts gedreht, so liegt das Fersenbein lotrecht auf der Stützfläche.
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3. Vorderer Teil des Fußes - In der idealen Funktionsstellung steht
der Vorderteil des Fußes senkrecht zum Fersenbein. Dieses Verhältnis besteht dann,
wenn das Gelenk unterhalb des Sprunbeins in neutraler Stellung
steht
(weder einwärts noch auswärts gedreht) und wenn das Fußwurzelgelenk blockiert ist.
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Bewegung des Sprunggelenks - Die funktionellen Erfordernisse des Bewegungsablaufs
verlangen, daß sich der Fuß am Sprunggelenk etwa 80 bis 90 nach oben biegt und so
dem Schienbein gestattet, sich während der Standphase des Bewegungsablaufs nach
vornezu auf den Fuß hin zu bewegen. Somit erfordert die normale Funktion ein Anheben
des Fußgelenks um etwa 80 bis 100 während der Standphase des Bewegungsablaufs.
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5. Knöcheldrehung - Die Verdrehung in der Transversalebene entlang
der Längsachse des Schienbeins betragt circa 180 bis 230 in Richtung vom Körper
nach außen. In anderen orten, wenn der rumpfnahe Teil des Schienbeins in der Sagittalebene
ausgerichtet ist (geradeaus nach vorne) so ist der rumpfferne Teil (Facette) um
180 bis 230 nach außen abgelenkt. Es ist dieser Faktor, der den Fuß im Bewegungsablauf
seitlich ablenkt.
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6. Drehung/Bewegung des Oberschenkelknochens - Diese äußerst komplizierten
Anforderungen bezüglich der Normalfunktionen werden dadurch vereinfacht, daß man
die klinische Binsenwahrheit beachtet, daß die innere Drehung des Oberschenkelknochens
gleich der äußeren Drehung des Oberschenkelknochens gleich der äußeren Drehung des
Oberschenkelknochens sein soll. Unter dieser Bedingung liegt die Kniescheibe im
wesentlichen in der Sagittalebene (geradeaus nach vorne). Eine innere Drehung um
400 und eine außere Drehung um 400 gilt als normal, obgleich dieser Wert zum normalen
Gehen nicht erforderlich ist.
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Eine Erhöhung der Gehgeschwindigkeit und der Schrittlänge erhöht die
Anforderungen sn die Drehbarkeit.
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Daher erhöhen sich die Anforderungen an die Drehbarkeit in der Tranaversal-Ebene
beim Laufen im Verhältnis zum normalen Gehen.
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Normalfunktionen Es wird sich im Verlauf dieser Darlegungen erweisen,
daß der Fuß und die unteren Extremitäten ein abgeschlossenes System in gegenseitiger
Abhängigkeit darstellen. Im wesentlichen müssen alle Faktoren günstig sein, damit
der Fuß normal funktioniert.
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Zur theoretischen und klinischen Vereinfachung wurde der Zyklus des
Bewegungsablaufes beim Gehen in eine Standphase und eine Schwungphase eingeteilt.
Desweiteren wurde die Standphase des Schrittablaufs zusätzlich in vier Teile unterteilt,
und man kann deshalb von Ereignissen oder Phänomenen sprechen, die bei 25, 50% oder
75 der Standphase des Schrittablaufs eintreten. (Es ist zu beachten, daß dies nicht
das gleiche bedeutet wie 25%, 50% oder 75% des gesamten Schrittzyklus).
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Beim Aufsetzen der Ferse dreht sich das Bein (Oberschenkelknochen,
Schienbein und Wadenbein) einwärts bis zu etwa 25g der Standphase des Schrittablaufs.
Zu diesem Zeitpunkt kehrt sich die Richtung der Beinbewegung um und es beginnt eine
Auswärtsdrehung. Diese Auswärtsdrehung setzt sich für den Rest der Standphase des
Schrittablaufs fort. Diese Einwärts- Auswärtadrehung des Beines hat eine direkte
Auswirkung auf das Gelenk unterhalb des Sprungbeins: während sich das Bein einwärts
dreht, dreht sich das Gelenk unterhalb des Sprungbeins nach innen, und während der
Auswartsdrehung des Beines dreht sich das Gelenk unterhalb des Sprungbeins nach
außen. Wie oben festgestellt,
sind die Bewegungsrichtungen des
Beines und des Gelenkes unterhalb des Sprungbeines parallel in Bezug auf die Richtung,
doch ihr Ausmaß kann sich von einem Individuum zum anderen ändern.
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Eine weitere gegenseitige Abhängigkeit wird festgestellt zwischen
diesen Bewegungen der Einwärts- Auswartsdrehung des Beines, der Drehung nach innen
bzw. nach außen des Gelenkes unterhalb des Sprungbeins und den Bewegungen des Sprunggelenks.
Während das Gelenk unterhalb des Sprungbeines sich nach innen dreht und das Bein
eine Einwärtsdrehung ausführt, dreht sich das Sprunggelenk entsprechend in Richtung
auf die Fußsohle zu. Umgekehrt, während das Gelenk unterhalb des Sprungbeines sich
nach außen dreht und das Bein eine Auswärtsdrehung ausführt, dreht sich das Sprunggelenk
entsprechend nach dem Fußrücken zu.
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Wenn all diese drei gegenseitig voneinander abhängigen Bewegungen
normal funktionieren, bestimmt in erster Linie die Blockierung des mittleren Fußwurzelgelenks
die Stabilität des Fußes. Ein nicht-blockiertes mittleres Fußwurzelgelenk macht
den Fuß unstabil und beweglich, während ein blockiertes mittleres Fußwurzelgelenk
den Fuß zu einem stabilen steifen Hebel macht. Dieser Blockierungsmechanismus ist
kompliziert und das nachfolgende wird in etwas vereinfachter Form dargestellt.
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Durch diesen Mechanismus wird vor allem erreicht, daß, wenn die Achse-des
Fersenbein- Würfelbeingelenks schräg zur Achse des vorderen Sprunggelenks zwischen
Sprungbein und Kahnbein verläuft, eine Versteifung des mittleren Fußwurzelgelenks
erfolgt, da die mechanische Stabilität erreicht wurde. Es ist zu beachten, daß unter
diesen Umständen die Bewegung des einen Gelenks die Bewegung des entsprechenden
Partnergelenks bBgkiert und umgekehrt,
da sich hierdurch ein Anschlag
der Knochen gegeneinander ergibt. In anderen Worten, es ist keine unabhängige Bewegung
im vorderen Sprunggelenk zwischen Sprungbein und Kahnbein möglich, da die Richtung
der Bewegung in diesem Gelenk das Auflaufen der Knochen gegen die anliegenden Knochen
zur Folge hätte. Wenn jedoch die Bewegungsachsen parallel liegen,können sich die
Knochen in paralleler Richtung unabhängig voneinander bewegen. Im wesentlichen ist
dann das Gelenk nicht blockiert und unstabil. Es ist zu beachten, daß sowohl der
blockiert3als der nicht-blockierte Zustand physiologisch bedingt ist. Beim Aufsetzen
der Ferse funktioniert der Fuß als bewegliches Anpassungsglied, und in diesem Zustand
ist das mittlere Fußwurzelgelenk nicht blockiert. Wahrend des größten verbleibenden
Teils der Standphase des Schrittablaufs muß der Fuß zu einem steifen Hebel werden,
was die Blockierung des mittleren Fußwurzelgelenks erfordert.
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Die Enderung der relativen Stellung der Achsen erfolgt durch die mehr
rumpfnahen Bewegungen des Fußes, insbesondere durch die Bewegung des Gelenkes unterhalb
des Sprungbeines.
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Beim Aufsetzen der Ferse, wenn das Gelenk unterhalb des Sprungbeines
sich nach innen dreht, sind die Achsen parallel (mittleres Fußwurzelbein nicht Eknkiert);
wenn sich jedoch das Gelenk unterhalb des Spru4peines nach außen dreht, nehmen die
Achsen eine fortschreitend schräge Stellung ein.
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In der Mitte der Standphase, wenn das Gelenk unterhalb des Sprungbeines
in neutraler Stellung liegt,ist das mittlere Fußwurzelgelenk Ecokiert (achsenschräg
übereinander), sodaß zu diesem Zeitpunkt der Fuß einen steifen Hebel darstellt.
Klinisch betrachtet zeigt es sich, daß die Blockierung des mittleren Fußwurzelgelenks
nicht nur im Zusammenhang mit dem senkrechten Fersenbein, sondern auch mit der neutralen
Stellung des Gelenkes unterhalb des Sprungbeines steht.
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In Fällen von Auswärtskehrung der hinteren Fußpartie, wenn das Gelenk
unterhalb des Sprungbeines in neutraler Stellung steht, ist das Fersenbein zur Standfläche
nach innen gedreht Während sich der Fuß nach innen dreht, wobei sich des Fersenbein
nach außen dreht, und die zum Fußboden senkrechte Stellung anstrebt, strebt das
mittlere Fußwurzelgelenk danach, seine Blockierung aufzuheben.
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In jedem Fall hängt die Stabilität des mittleren Fußwurzelgelenks
von diesen beiden Phänomenen ab, doch kann man keinen spezifischen Wichtigkeitsanteil
angeben, da in der Tat einige Fälle vorwiegend vom senkrechten Fersenbein abhängen,
während andere in erster Linie durch die neutrale Lage des Gelenkes unterhalb des
Sprungbeines bedingt sind.
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Eine zweite Eigenart des gegenseitigen Zusammenwirkens zwischen dem
Gelenk unterhalb des Sprungbeines und dem mittleren Fußwurzelgelenk muß noch ausführlicher
dargestellt werden. Es muß daran erinnert werden, daß die Bewegungen des Gelenkes
unterhalb des Sprungbeines und des mittleren Fußwurzelgelenks in einer Einwartsdrehung
und einer Auswärtsdrehung bestehen und in Wirklichkeit Bewegungen in drei Ebenen
darstellen. Es ist auch zu beachten, daß die Bewegungsfreiheit des Gelenkes unterhalb
des Sprungbeines und des mittleren Fußwurzelgelenks nicht festgelegt ist und daß
das genaue Ausmaß dieser Bewegungen nicht zahlenmäßig präzis festgelegt werden kann.
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Der Zusammenhang ist einfach. Der Bewegungsbereich in Richtung der
Einwärtsdrehung und in Richtung der Auswärtsdrehung ist im mittleren Fußwurzelgelenk
am größten, wenn das Gelenk unterhalb des Sprungbeines am weitesten nach innen gedreht
ist, und der Bewegungsbereich im mittleren Fußwurzelgelenk ist am kleinsten, wenn
das Gelenk unterhalb des Sprungbeines am weitesten nach außen gedreht ist.
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Betrachten wir nun den Bewegungsbereich des mittleren Fußwurzelgelenks,
wenn das Gelenk unterhalb des Sprungbeins in seiner neutralen Stellung steht (weder
nach innen noch nach außen gedreht.) Wie zu erwarten ist, ist der Bewegungsbereich
des mittleren Fußwurzelgelenks in diesem Fall größer als wenn das Gelenk unterhalb
des Sprungbeines nach außen gedreht ist, jedoch kleiner als wenn das Gelenk unterhalb
des Sprungbeines voll nach innen gedreht ist. In all diesen Fällen blockiert sich
das mittlere Fußwurzelgelenk in der am weitesten nach innen gedrehten Stellung,
oder in anderen Worten, das mittlere Fußwurzelgelenk ist blockiert (stabil), es
ist voll nach innen gedreht.
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An dieser Stelle ist es wichtig, die Wichtigkeit dieser Wechselbeziehungen
ausführlicher zu behandeln und klarzustellen. Es wird nochmals darauf hingewiesen,
daß, wenn das Gelenk unterhalb des Sprungbeins in neutraler Stellung steht, das
mittlere Fußwurzelgelenk sich in seiner am weitesten nach innen gedrehten Stellung
blockiert.
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Es ist auch zu beachten, daß, wenn das Gelenk unterhalb des Sprungbeines
am weitesten nach innen gedreht ist, das mittlere Fußwurzelgelenk sich in seiner
am weitesten nach innen gedrehten Stellung blockiert. Im letztgenannten Fall ist
jedoch das mittlere Fußwurzelgelenk weiter nach innen gedreht als im ersten Fall
(obgleich beide am weitesten nach innen gedreht sind. Mithin hängt die tatsächliche
Stel1wngJbei der sich das mittlere Fußwurzelgelenk uOokiert, von der Stellung des
Gelenkes unterhalb des Sprungbeines ab.
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Dieser Mechanismus kompliziert sich weiterhin beim pathoicgischen
(abnormalen) Fuß. Wenn das Gelenk unterhalb des Sprungbeines am weitesten nach innen
gedreht und das mittlere Fußwurzelgelenk voll nach innen gedreht
wäre,
und dabei jedoch ein nicht aufgelöstes nach innen gerichtetes Drehmoment (Klumpfuß,
Auswartskehrung der vorderen Fußpartie, Auswartskehrung der hinteren Fußpartie)
an diesem mechanischen System angreifen würde, so würde sich das mittlere Fußwurzelgelenk
nicht blcckieren (oder es würde im nicht-blockierten Zustand bleiben), wodurch eine
Uberbeweglichkeit des Fußes entstünde. Es muß jedoch unterstrichen werden, daß sowohl
der blockierte als der nicht-blockierte Zustand des mittleren Fußwurzelgelenks physiologisch
ist. Beim Aufsetzen der Ferse wirkt der Fuß als bewegliches Anpassungsglied, und
in diesem Zustand ist das mittlere Fußwurzelgelenk nicht blockiert; während des
größten verbleibenden Teils der Standphase des Schrittablaufs muß der Fuß zu einem
starren Hebel werden, was voraussetzt, daß das mittlere Fußwurzelgelenk blockiert
ist. Im Fall der weitesten Einwärtsdrehung des Gelenkes unterhalb des Sprungbeins
und der Erweiterung des Bewegungsbereiches des mittleren Fußwurzelgelenks liegt
ein potentielles klinisches Problem. Wenn das Gelenk unterhalb des Sprungbeines
am weitesten nach innen gedreht ist und das mittlere Fußwurzelgelenk am Ende seines
Bewegungsbereichs angelangt ist, und wenn ein bedeutendes einwartsgerichtetes Drehmoment
am Fuß anliegt, dann hebt sich die Blockierung des mittleren Fußwurzelgelenks auf,
wodurch der Fuß eine Überbeweglichkeit erhält. Die Aufhebung der Blockierung und
die unvollständige Ausrenkung verursacht die Uberbeweglichkeit des Fußes und macht
ihn zu einem ungeeigneten mechanischen System für das stabile Tragen des Gewichtes.
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Das mittlere Fußwurzelgelenk macht den Fuß zu einem starren Hebel
und verleiht so dem Fuß Stabilität0 Ein weiteres wichtiges Phänomen des Vorderfußes
muß ebenfalls behandelt werden. Das erste Zehenglied und die große Zehe sind die
letzten
biomechanischen Segmente, die zum Zeitpunkt des Abhebens der Zehen das Gewicht tragen.
Da das erste Zehenglied eine unabhängige Bewegungsachse besitzt, ist es klar, daß
dieses Segment ebenfalls einen Stabilisierungsmechanismus benötigt. Die Sehne des
Muskels peroneus longus übt eine Kraft in drei Ebenen aus (Beugung nach der Fußsohle
zu, rückwärtige Axialkraft und Abziehen des ersten Zehengliedes zum zweiten Zehenglied)
die diese Stabilität bewirkt. Es muß jedoch darauf hingewiesen werden, daß dieser
Mechanismus nur funktionell sein kann, wenn das mittlere Fußwurzelgelenk blockiert
ist. Das Prinzip einer geschlossenen kinetischen Kette verlangt, daß, wenn die rumpffernen
Glieder stabil sein sollen, alle rumpfnahen Glieder ebenfalls stabil sein müssen.
Im wesentlichen ist der Stabilisierungsfaktor des ersten Zehengliedes unzulänglich,
wenn ein unstabiles rumpfnahes Glied vorhanden ist, oder in anderen Worten, wenn
das mittlere Fußwurzelgelenk nicht blockiert ist.
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Mithin erfordert die normale Funktion eine komplizierte Reihe von
untereinander abhängigen Bewegungen und Abläufen.
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Zusammenfassend kann gesagt werden, daß die Einwärts- Auswärtsdrehung
des Gliedes eine integrierte Funktion ist von der Beugung zur Fußsohle und zum Fußrücken
des Sprunggelenks und Einwärts- und Auswärtadrehung des Gelenkes unterhalb des Sprungbeines.
Die Bewegung des Gelenkes unterhalb des Sprungbeines beeinflußt ihrerseits die Stabilität
des mittleren Fußwurzelgelenks in Abhängigkeit von der Beanspruchung des Fußes.
So dreht sich z.B. beim Aufsetzen der Ferse das Gelenk unterhalb des Sprungbeines
nach innen und das mittlere Fußwurzelgelenk ist nicht blockiert, wodurch der Fuß
zu einem beweglichen Anpassungsglied wird.
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Ll der Mitte der Standphase jedoch ist das Gelenk unterhalb des Sprungbeines
in neutraler Lage und das mittlere Fußwurzelgelenk ist blockiert, wodurch dem Fuß
die erforderliche
Steifheit verlieren wird, um als starrer Hebel
zu wirken.
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Der so stabilisierte Vorderfuß und die Fähigkeit des peroneus longus,
das erste Zehenglied zu stabilisieren, ist die Vorbereitung für das aktive Abstoßen
von der großen Zehe.
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Abnormale Struktur und unmittelbare Auswirkungen Struktur A Auswärtskehrung
der hinteren Fußpartie 1. Auswärtskrürnmung des Schienbeins - Eine strukturelle
Anomalie des Schienbeins, bei dem der rumpfferne Teil des Schienbeins näher bei
der Körpermitt62inie liegt als der rumpfnahe Teil. Die klare Auswirkung ist, daß
der ganze Fuß nach innen gedreht auf den Boden gestellt wird, bevor die Ferse aufgesetzt
wird.
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2. Auswärtskrümmung des Fersenbeines - Durch klinische Beobschtung
wurde festgestellt, daß, wenn das Gelenk unterhalb des Sprungbeines in seiner neutralen
Stellung ist (weder nach innen noch nach außen gedreht), das Fersenbein dem Fußboden
zugekehrt ist. Es wird auf die Tatsache aufmerksam gemacht, daß dies keine feste
Verformung im Sinne einer Auswärtskrümmung des Fersenbeines ist, sondern eher eine
nach innen gekehrte relative Stellung des Fersenbeines darstellt, wenn das Gelenk
unterhalb des Sprungbeines weder nach innen noch nach außen gedreht ist. Die klare
Auswirkung dieser Anomalie liegt darin, daß das Fersenbein beim Aufsetzen der Ferse
in einer nach innen gekehrten Stellung auf den Fußboden gesetzt wird,was eher auf
seiner Stellung als auf einer strukturellen Eigenschaft beruht.
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Verfahren zur tEompensierung Sowohl im Falle der Auswärtskrmung des
Schienbeins als der Auswärtskrümnung des Fersenbeins (gemeinsam als Auswärtskrünmung
der hinteren Fußpartie bezeichnet) liegt das Fersenbein beim Aufsetzen der Ferse
in einer nach innen verdrehten Stellung. Um dies zu kompensieren, dreht sich das
Gelenk unterhalb des oprungbeines nach innen, um durch diese Bewegung eine nach
außen drehende Komponente zu erzeugen ( es wird daran erinnert, daß die Einwirtsdrehung
sich aus Abziehen, Auswärtskehrung und Beugung nach dem Fußrücken zu zusanmensetzt).
Das Fersenbein versucht stets, die Senkrechte zum Fußboden zu erreichen. Wenn nicht
genügend Bewegungsfreiheit am Gelenk unterhalb des Sprungbeines vorhanden ist, so
können diese Anomalien nicht voll kompensiert werden und das Fersenbein bleibt etwas
nach innen gekehrt. Es ist zu beachten, daß das mittlere Fußwurzel gelenk bei Auswärtskehrung
der hinteren Fußpartie die Blockierung aufhebender nur in einer relativen Blockierung
verbleiben kann.
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B Klumpfuß In unserem Zusammenhang bezieht sich die Bezeichnung Klumpfuß
auf eine mangelhafte Beugung nach dem Fußrücken zu, im speziellen Fall 7° oder weniger
(es ist zu beachten, daß die Beugung nach dem Fußrücken zu mit ausgestrecktem Knie
und dem Gelenk unterhalb des Sprungbeines in neutraler Stellung gemessen wird).
Wenn vor der mitte der Standphase das Sprunggelenk nicht eine Beugung nach dem Fußrücken
zu um 80 ausführen kann, so kann das Schienbein sich nicht über den aufgesetzten
Fuß nach vorne beugen.
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Die Kompensierung wird erreicht durch Einwärtsdrehung des Gelenkes
unterhalb des Sprungbeines um die Beugungskomponente nach dem Fußrücken zu im Rahmen
dieser Bewegung
in drei Ebenen zu bewirken (Einwartsdrehung: Abziehen,
Auswärtskehrung und Beugung nach dem Fußrücken zu).
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Diese Anomalie bewirkt eine schwerwiegende Einwartsdrehung des Gelenkes
unterhalb des Sprungbeines. Wenn die Anomalie am Gelenk unterhalb des Sprungbeines
nicht voll kompensiert wird, so löst das mittlere Fußwurzelgelenk seine Blockierung
und dreht sich unnormal nach innen, um die Beugungskomponente nach dem Fußrücken
zu für die Einwärtsdrehung zu erlangen.
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C Auswärtskii;mrung des Vorderfußes Die Auswartskommung des Vorderfußes
stellt eine nach innen gekehrte Stellung der Ebene der Mittelfußknochen (Vorderfuß)
im Verhältnis zum Fersenbein dar. Es ist zu beachten, daß diese Messung vorgenommen
wird, wenn das Gelenk unterhalb des Sprungbeines in seiner neutralen Stellung liegt
und das mittlere Fußwurzelgelenk blockiert ist. Diese Mißbildung verursacht eine
rückläufige nach innen drehende Kraft am Gelenk unterhalb des Sprungbeines, um den
ganzen Fuß nach außen zu kehren und somit dem Vorderfuß zu gestatten,die Auflagefläche
zu erreichen.
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Wenn das Gelenk unterhalb des Sprungbeines nach innen gedreht ist,
wird die Blockierung des mittleren Fußwurzelgelenkes aufgehoben und der Fuß wird
unstabil.
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D Einwärtskrümmung des Vorderfußes Diese Anomalie beruht auf einer
nach außen gekehrten Stellung des Vorderfußes im Verhältnis zur hinteren Fußpartie
(es ist zu beachten, daß diese Anomalie gemessen wird, wenn das Gelenk unterhalb
des Sprungbeines in seiner neutralen Stellung liegt und das mittlere Fußwurzelgelenk
blokiert ist). Da diese Anomalie im wesentlichen das Gegenteil einer Auswärtskrümmung
des Vorderfußes
darstellt, erfolgt seine Kompensierung in der entgegengesetzten
Richtung. In anderen Worten, der Fuß muß sich nach außen drehen, um den Vorderfuß
auf der Tranaversalebene aufsetzen zu können.
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Es bestehen zwei Angriffspunkte für die Kompensierung, jeder mit seiner
eigenen individuellen klinischen Bedeutung. Wenn die Kompensierung (Auswärtsdrehung)
im mittleren Fußwurzelgelenk erfolgt, so nennt man die Mißbildung eine bewegliche
Einwärtskrümmung des Vorderfußes und umgekehrt, wenn die Kompensierung (Auswartsdrehung)
am Gelenk unterhalb des Sprungbeines erfolgt, wird die Mißbildung eine steife Einwärtskrümmung
des Vorderfußes genannt.
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1. Bewegliche Einwärtskrümmung des Vorderfußes. Bei dieser Anomalie
dreht sich das mittlere Fußwurzelgelenk nach außen lediglich um die Achse dieses
Gelenks, um den Vorderfuß gegenüber der hinteren Fußpartie nach innen zu kehren.
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Da die schrägliegende Achse des mittleren Fußwurzelgelenks nicht blockiert
ist, ist der Vorderfuß im wesentlichen überbeweglich.
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2. Steife Einwärtskmmmung des Vorderfußes. Bei dieser Anomalie bleibt
das mittlere Fußwurzelgelenk blockiert und mithin ist keine Kompensationsbewegung
an diesem Gelenk möglich. Die nach außen drehende Kraft wird somit rückläufig zum
Gelenk unterhalb des Sprungbeines verlagert.
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Mithin dreht sich das Gelenk unterhalb des Sprungbeines nach außen.
Die letztere Form der Mißbildung einer Einwärtskrümmung des Vorderfußes tritt nicht
häufig auf; sie stellt im wesentlichen einen steifen Fuß dar (blockiertes mittlere
Fußwurzelgelenk) und erzeugt viel weniger schwerwiegende Sekundärsymptome.
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Eine sorgfältige Überprüfung der vorhergehenden Anomalien zeigt, daß
mit Ausnahme der EinwirtsWrümmung des Vorderfußes alle Mißbildungen die hintere
Fußpartie (Gelenk unterhalb des Sprungbeines) zu einer Sinwartsdrehung veranlaßten.
Wie weiter oben festgestellt, spielt die Auswartsdrehung des Gelenkes unterhalb
des Sprungbeines eine bedeutende Rolle bei der Blockierung des mittleren Fußwurzelgelenkes.
Wenn daher das Gelenk unterhalb des Sprungbeines sich übermäßig nach innen dreht,
und im zweiten Viertel der Standphase des Schrittablaufs nicht tatschlich sich wieder
nach außen dreht, so ist das mittlere Fußwurzelgelenk nicht blockiert und erzeugt
eine Uberbeweglichkeit des Fußes. Im Fall der beweglichen Einwärtskrümmung des Vorderfußes
ist das mittlere Fußwurzelgelenk wesensbedingt unstabil, und deshalb kann diese
Anomalie klinisch unter den anderen Anomalien mit abnormaler Einwärtsdrehung der
hinteren Fußpartie eingeordnet werden.
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Orthostatische Hilfsmittel Der Zweck eines starren orthostatischen
Hilfsmittels (manchmal als funktionelles orthostatisches Hilfsmittel bezeichnet),
liegt im wesentlichen darin, das mittlere Fußwurzelgelenk zum Funktionieren in der
blockierten Stellung zu veranlassen, wodurch der bewegliche (pathologische) Fuß
zu einem starren Hebel umgestaltet wird. Dies wird dadurch erreicht, daß ein Gipsabdruck
des Fußes in einer teilweise belasteten oder nicht belasteten Stellung mit blockiertem
mittleren Fußwurzelgelenk hergestellt wird. Dann wird ein positiver Gipsabguß hergestellt.
Es ist zu beachten, daß dieser Mußabdruck unnormale Relativstellungen der Knochen
des Vorderfußes im Verhältnis zur hinteren Fußpartie mit blockiertem mittleren Fußwurzelgelenk
aufnimmt.
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Es gibt im wesentlichen zwei Typen von Fußabgüssen. Die erste Art,
der sogenannte neutrale Abguß, wird mit "neutralem" Gelenk unterhalb des Sprungbeines
und mit blockiertem mittleren Fußwurzelgelenk hergestellt. Die zweite Art, ("pronierte#'
Abguß) wird bei maximaler Einwärtsdrehung des Gelenkes unterhalb des Sprungbeines,
jedoch mit blockiertem mittleren Fußwurzelgelenk hergestellt. Von den beiden Abgußmethoden
ist der neutrale Abguß herkömmlicherweise vorzuziehen, da dieser der idealen funktionellen
Stellung des Fußes entspricht.
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In manchen Fällen ist es jedoch klinisch wünschenswert, ein orthostatisches
Hilfsmittel mit einwartsgedreht-em Gelenk unterhalb des Sprungbeines und mit blockiertem
mittleren Fußwurzelgelenk herzustellen. Dies hängt vom klinischen Ermessen ab, und
bietet eine breite Auswahlmöglichkeit bei der Herstellung von starren Einlagen in
Abhängigkeit von der vorliegenden Pathologie, von der Art des Schuwerks und von
der individuellen Beanspruchung des Fußes selbst.
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Abstützung Die Abstützung besteht im Anfügen eines Keiles am Vorderfuß
und/oder in der hinteren Fußgegend des orthostatischen Hilfsmittels zur äußerlichen
Kompensierung für Anomalien mit Auswarts- oder Einwärtskrümmung innerhalb der Fußstruktur.
Im wesentlichen würde eine Auswärtskrümmung des Vorderfußes von 30 eine entsprechende
Vorderfußstütze von 3° erfordern, um den Vorderfuß im Verhältnis zur hinteren Fußpartie
in eine lotrechte Lage zu bringen.
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Umgekehrt könnte eine Einwärtskrümmung des Vorderfußes von 30 durch
eine entsprechende Vorderfußstütze von 30 kompensiert werden, wodurch wiederum der
Vorderfuß in eine lotrechte Stellung zur hinteren Fußpartie gebracht
wird.
Eine Stütze an der hinteren Fußpartie würde im Fall einer Auswärtskrümmung der hinteren
Fußpartie verwendet werden, um das Ferser.be:n in eine nach innen gekehrte Stellung
zu versetzenç sodaß das Gelenk unterhalb des Sprungbeines um seine neutrale Stellung
bewegt bar wird.
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Zusammenfassenikann gesagt werden, d LorWert eines starren orthostatischen
Hilfsmittels in seinen Fähigkeit liegt, das mittlere Bußwurzelgelenk zu blockieren
und dadurch den Fuß zu einem starren Hebel zu machen.Weiterhin kann diese Einlage
mit Stützen versehen werden, um diese im Verhältnis zum Fuß zu schwenken, damit
pathologische Anomalien kompensiert werden. Ein starres orthostatisches Hilfsmittel
mit dem Gelenk unterhalb des Sprungbeines in neutraler Stellung und mit blockiertem
mittleren Fußwurzelgelenk ist der Idealfall. Das orthostatische Hilfsmittel kann
jedoch auch mit einwärtagedrehtem Gelenk unterhalb des Sprungbeines und mit blockiertem
mittleren Fußwurzelgelenk hergestellt werden.
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Allgemein gesprochen wird ein starres orthostatisches Hilfsmittel
in folgender Weise hergestellt: Es wird ein negativer Abdruck des Fußes hergestellt.
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Der Abdruck wird dann mit Gips ausgefüllt, wodurch nach Aushärtung
ein Abguß des Fußes ensteht.
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Die Fußsohlenseite des Fußes wird leicht eingesandet und es wird zusätzlicher
Gips an gewissen Stellen sufgetragen, um eine weiche Ausdehnung der Gewebe zu ermöglichenF
Es kann auch an anderen Stellen Gips als Korrekturmittel
aufgebracht
werden, d.h. als äußerliche Kompensierung für eine Mißbildung des Vorderfußes.
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Abschließend wird ein starres Material auf der Fußsohlenseite des
Abgusses geformt.
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Verfahren zum Formen mittels Gips Negative Gipsabdrücke der Füße werden
im allgemeinen bei unbelastetem Fuß und gelegentlich mit halbbelsstetem Fuß hergestellt.
Der unbelastete Abdruck hat sich herkömmlicherweise als das befriedigendate Verfahren
zur Reproduzierung der Fußform erwiesen, da es die geringstmögliche Verformung der
weichen Gewebe mit sich bringt.
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Leider sind die erforderlichen Techniken zur genauen Festlegung der
Stellung des Gelenkes unterhalb des Sprungbeines (ob in Neutralstellung oder nach
einwärts gedreht) und der blockierten Stellung des mittleren Fußwurzelgelenkes sehr
kompliziert, aufwendig und für viele Ausübende sehr frustrierend.
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Obgleich die genaue Positionierung des Gelenks unterhalb des Sprungbeines
ein echtes Problem darstellt, kann die gewünschte Stellung klinisch durch Beobachtung,
Abtasten, Ausrichtung nach Sicht und subjektives Abschätzen der Morphologie des
Fußes erreicht werden. Das größte Einzelproblem bei dieser Abgußtechnik ist jedoch
das Blockieren des mittleren Fußwurzelgelenks. Allzu häufig befindet sich dieses
wichtige Fußwurzelgelenk in einem abnormal nach einwärts gedrehten Zustand, woraus
sich eine übermäßige Auswärtskrümmung des Vorderfußes ergibt. Die Herstellung einer
Einlage nach einem Abguß mit übermäßiger Auswärtskrümmung des Vorderfußes führt
häufig zu einem offenen MiXerfolg.
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Der Abguß mit Halbbelastung des Fußes bietet als Haupteigenschaft
die Einfachheit des Verfahrens. Es werden Schichten von Gipsschienenmaterial auf
den Fuß aufgebracht, der dann in eine halbbelastete Stellung gebracht wird.
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Es ist zu beachten, daß dieses Verfahren mit oder ohne Benützung von
Schuhwerk angewandt werden kann. Desweiteren kann die belastende Kraft entweder
direkt (Schwerkraft) oder indirekt durch Bearbeitung mit der Hand (äußere von der
behandelnden Person angewandte graFt) angelegt werden.
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Das Gelenk unterhalb des Sprungbeines Wird in die gewünschte Lage
gebracht (neutral , mit n,aximaler Einwärtsdrehung oder in eine Zwischenstellung
zwischen diesen Extremen).
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Das mittlere Fußwurzelgelenk wird bereits durch die atsache der Belastung
blockiert. Somit sind die mittleren Fußwurzelgelenke leicht aufeinander auszurichten.
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An dieser Stelle muß darauf hingewiesen werden , daß die Gegenwirkung
der Schwerkraft auf den Vorderfuß eine Dorsal-Reflexkraft auf den Vorderfuß darstellt.
Da die Einwärtsdrehung eine zusammengesetzte Bewegung aus Abziehen, Auswärtskehren
und Beugen nach dem Fußrücken zu darstellt, erzeugt die Gegenwirkung der Schwerkraft
eine Einwartsbewegung (Beugung nach dem Fußrücken zu) des Vorderfußes und der hinteren
Fußpartie, wodurch die erforderliche Kraft zur Blockierung des mittleren Fußwurzelgelenks
entsteht.
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Leider verursacht das Anlegen einer Gewichtsbelastung an das mechanische
System eine bedeutende Verzerrung, insbesondere der Fußsohlenfläche. Ein Teil dieser
Verzerrung ist auf das Zusammendrücken des weichen Gewebes entlang der Fußsohlengegend
zurückzuführen, ein anderer
Teil wird verursacht durch das Abziehen
des Gipsabdrucks von der Fußhaut in der Gegend des mittleren Fußwurzelgelenks. Somit
weist der Abguß sowohl abgeflachte Bereiche als auch stark verfaltete Bereiche auf.
Wie weiter oben erwähnt, ist die ußsohlenfläche die wichtigste Fläche, von der aus
das Original des orthostatischen Hilfsmittels hergestellt wird. Die Faltung an der
Fußsohlenfläche im Bereich des mittleren Fußwurzelgelenks bringt zwei Probleme mit
sich. Erstens ist dies eine technische Verzerrung, die eine technische Lösung im
Laboratoriun erfordert. Was jedoch weitaus wichtiger ist, stellt dies einen Verlust
der kritischen Morphologie im Bereich der Einlage dar, der das mittlere Fußwurzelgelenk
positioniert.
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Durch die Verzerrung entlang des seitlichen Fußsohlenbereichs des
Abgusses und auf Grund der Faltungen im Bereich des mittleren Fußwurzelgelenks wird
die Fähigkeit einer anschließend hergestellten Einlage,die Fußwurzelgelenke wieder
auszurichten, stark in Frage gestellt.
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Es werden drei Schichten Gipsschienenmaterial auf die Fußsohle aufgelegtsvon
von der Fersenbeinfurche bis zu den Zehen und rund um die Ferse.. Dann wird das
Schienenmaterial so abgeschnitten, daß der Abdruck sich etwas über das erste und
fünfte Gelenk der mittleren Zehenglieder bis zum Kahnbein erstreckt.
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Ein Kunststoffbeutel wird über Fuß und Gipsschicht gezogen.
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Ein Absaugschlauch mit einem Unterdruck von mindesten 10 mm Hg wird
entlang dem Fußrücken angelegt. Das rumpfnahe Ende des Kunststoffbeutels wird abgedichtet
(Vakuum angelegt).
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Sodann wird der Fuß in eine haibbelastete Stellung gebracht (im Schuh,
außerhalb des Schuhes).
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Infolge des Vakuums legt sich die Außenwand (Kunststoffbeutel) an
den Fuß an. Dies verhIndert nicht nur die Bildung von Hautfalten über den kritischen
Bereich des mittleren Fußwurzelgelenks, sondern entspannt auch die Verformung des
weichen Gewebes, die so typisch für Abgüsse unter Haibbelastung ist. Bei dieser
Ablouckmethode kann ein positiver Abguß aus Gips hergestelib und anschließend eine
funktionelle starre Stützeinlage gefertigt werden.
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Wort erklärung Körperebenen : Man spricht von drei Ebenen des Körpers.
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Jede davon steht auf den beiden übrigen senkrecht, und diese ebenen
entsprechen den drei Raumdimensionen. Es sind dies die Sagittalebene, die Frontal-Ebene
und die Transversal-Ebene.
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Sagittalebene : Dies ist eine flache vertikale Ebene, die den Körper
von vorne nach hinten durchschneidet und ihn in eine rechte und eine linke Hälfte
unterteilt.
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Frontal-Ebene : Dies ist eine vertikale Ebene, die den Körper von
einer Seite zur anderen durchschneidet und ihn in eine vordere und eine hintere
Hälfte unterteilt.
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Tranaversal-Ebene : Dies ist eine horizontale Ebene, die den Körper
von einer Seite zur anderen und von vorne nach hinten durchschneidet und ihn in
eine obere und eine untere Hälfte unterteilt.
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Fußbewegungen Anziehbewegung (Adduktion) Dies ist eine Bewegung in
der Transversalebene, bei der der rumpfferne Teil des Fußes oder eine Unterabteilung
desselben sich nach der Mittellinie des Körpers zu bewegt.
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Die vertikale Rotationsachse liegt im rumpfnahen Teil des Fußes oder
der Unterabteilung desselben. Abzugsbewegung : (Abduktion) Dies ist eine Bewegung
in der Transversal-Ebene, bei der der rumpfferne Teil des Fußes oder eine Unterabteilung
desselben sich von der Mittellinie des Körpers weg bewegt. Die vertikale Drehachse
liegt im rumpfnahen Teil des Fußes oder der Unterabteilung desselben.
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Einwärtskehrung : (Inversion) Dies ist eine Bewegung in der Frontal-Ebene,
bei der die Fußsohlenpartie oder ein Teil derselben so gedreht wird, daß sie mehr
auf die Mittellinie des Körpers zu gerichtet ist. Die Drehachse liegt in der Längsebene
des Teiles.
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Auswärtskehrung (Eversion) Dies ist eie Bewegung in der Frontal-Ebene,
bei der die Fußsohlenpartie oder ein T derselben so gedreht wird, daß sie weiter
von der Mittellinie des Körpers weg gerichtet ist. Die Bewegungsachse liegt in der
Längsebene des Teiles.
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Beugung zua Fußrücken: (Dorsiflexion) Dies ist eine Bewegung in der
Sagital-Ebene, bei der der rumpfferne Teil des Fußes oder eine Unterabteilung desselben
sich auf das Schienbein zubewegt. Die Drehachse liegt im rumpfnahen Bereich des
Teiles.
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Beugung nach der Fußsohle zu (Plantarflexion) Dies ist eine Bewegung
in der Sagital-Ebene, bei der der rumpfferne Teil des Fußes oder eine Unterabteilung
desselben sich vom Schienbein weg bewegt. Die Drehachse liegt im rumpfnahen Bereich
des Teiles.
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Einwartsdrehung : (Pronation) Dies ist eine Bewegung in drei Ebenen,
die sich aus den gleichzeitigen Bewegungen des Fußes oder eines Teiles desselben
im Sinne der Abzugsbewegung, der Auswärtskehrung und der Beugung zum Fußrücken besteht.
Die Bewegungsachse liegt in drei Ebenen und verläuft von hinten nach vorne, von
der Fußsohle zum Fußrücken und von der Seite zur Mitte.
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Auswärtsdrehung (Supination) Dies ist eine Bewegung in drei Ebenen,
die sich aus den zusammengesetzten Bewegungen des Fußes oder eines Teiles desselben
in Richtung der Anziehbewegung, der Einwärtskehrung und der Beugung der Fußsohle
besteht. Die Bewegungsachse verläuft von hinten nach vorne, von der Fußsohle zum
Bußrücke. und von der Seite zur Mitte.
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Fußstellungen angezogen (adduziert) Der rumpfferne Teil des Fußes
oder eine Unterabteilung desselben weicht nach der Mittellinie des Körpers ab.
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einwartsgekehrt : (invertiert) Der Fuß oder ein Teil desselben ist
so gedreht, daß die Fußsohle oder ein Teil derselben nach der Mittellinie des Körpers
zu gerichtet ist.
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auswärtsgekehrt : (evertiert) Der Fuß oder ein Teil desselben ist
so gedreht, daß die Fußsohle oder ein Teil derselben von der Mittellinie des Körpers
weg gerichtet ist.
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zur Fußsohle gebeugt: (plantarflektiert) Der Fuß oder ein Teil desselben
ist so gebeugt, daß der rumpfferne Teil des Fußes oder eine Unterabteilung desselben
weiter vom Schienbein entfernt ist.
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zum Fußrücken gebeugt: (dorsiflektiert) Der Fuß oder ein Teil desselben
ist so gebeugt, daß der rumpfferne Teil sich näher beim Schienbein befindet.
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einwärtsgedreht : (proniert) Der rumpfferne Teil eines Gelenkes ist
abgezogen, auswärtsgekehrt und zum Fußrücken gebeugt, im Verhältnis zum rumpfnahen
Teil des gleichen Gelenks.
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auswärtsgedreht : (supiniert) Der rumpfferne Teil eines Gelenkes ist
angezogen, einwärtsgekehrt und zur Fußsohle gebeugt im Verhältnis zum rumpfnahen
Teil aus gleichen Gelenks0 AllgeLjein Begriffsbestimmungen Kompensierung : Eine
Änderung der strukturellen Stellung oder Funktion in einem Teil, mit dem Zweck,
eine anormale Kraft oder verformte Struktur oder abweichende Stellung oder abnormale
Funktion eines anderen Teils zu korrigieren oder zu neutralisieren.
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Überbeweglichkeit : Eine in einem Gelenk ablaufende Bewegung zu einem
Zeitpunkt, zu dem dieses Gelenk in einem stabilen Zustand sein sollte.
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unvollständige Verrenkung (Subluxation) : Eine allmahliche Lageveränderung
eines gesamten Gelenkes, wenn sich dieses Gelenk in einem Zustand der Uberbeweglichkeit
befindet Dies führt letztlich zu einer Neuformung des Gelenks.
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Das oben beschriebene Abgußverfahren gestattet die Formung einer Fußstütze,
die im Einklang mit der Form und den Erfordernissen des Patienten steht, um ihm
das normale Gehen zu ermöglichen.