DE1963316C3 - Dilatator zur präkardialen Mitral- und Trikuspidalkommissurotomie - Google Patents

Description

Die vorliegende Erfindung bezieht sich auf medizinische Ausrüstung und betrifft einen Dilatator zur präkardialen Mitral- und Trikuspidalkommissurotomie mit einem Arbeitskopf mit zwei mit strebenförmigen Schutzelementen versehenen rinnenförmigen Backen mit je einem scherenförmigen Hebelgetriebe, das mittels eines biegsamen Führungsrohres mit einem in seinem Inneren befindlichen biegsamen Zugdraht mit einer Handbetätigungseinrichtung verbunden ist.

Zur Zeit haben Dilatators eine weitverbreitete Anwendung gefunden. Bisher bekannte Dilatators weisen einen aus .iwei !Backen mit einem Hebelgetriebe zum Auseinanderführen derselben bestehenden Arbeitskopf auf, der auf einem starren, mit einer Handbetätigungseinrichtung verbundenen Führungsrohr angeordnet ist. Im Inneren des starren Führungsrohres verläuft durch dieses eine 2'.ugstange hindurch, die das Hebelgetriebe der Backen mit der Handbetätigungseinrichtung verbindet (s. den Dubost-Dilatator).

Der Arbeitskopf dieses bekannten Dilatators wird bei der Operation in die Mitralöffnung des Herzens durch eine in der linken Kammer angeordnete Wunde unter Kontrolle des dazu durch das Herzrohr des linken Vorhofes eingeführten Fingers eingebracht. Hierzu muß jedoch das Herz an zwei Stellen verwundet werden, und zwar an der linken Herzkammer und am linken Herzohr. Derartige Operationen sind jedoch mit der Gefahr von Blutungen, von Thromboembolien und reflektorischen Herzschlagunterbrechungen am Operationstisch und mit anderen weiteren Komplikationen verbunden.

Unter Uniständen ist es möglich derartige bekannte Dilatatore durch Einfuhren der Nrbeitsköpfe derselben über das Herzohr des linken Vorhofes und durch die Scheidewand zwischen den Vorhöfen /ti verwenden, was aber andererseits sc:hr gefährlich ist. da hierbei eine Fingerkontrolle der Kommissurotomie nicht möglich ist. wodurch Blutungen auftreten können und die

Beherrschung des Dilatators im Herzen zu schwierig ist

Es sind auch Dilatators zur präkardialen Mitral- und Trikuspidalkommissurotomie durch den Vorhof bekannt, bei denen der Arbeitskopf mit der Handbetätigungseinrichtung mittels eines biegsamen Führungsrohres verbunden ist, in dessen Innerem sich ein biegsamer Zugdraht befindet, durch welchen die öffnungseinrichtung zum Auseinanderführen der Backen mit der Handbetätigungseinrichtung verbunden ist (s. Urheberschein d. UdSSR Nr. 153 535). Ein derartiger Dilatator ermöglicht es durch sein biegsames Führungsrohr, daß der Arbeitskopf desselben am Finger ins Herz eingeführt werden kann, wobei zum Unterschied von Diktatoren mit starrem Führungsrohr lediglich eine Kardiotomie durch den Herzvorhof erforderlich wird, und zwar in nur einem einzigen Herzbereich, so daß das Risiko derartiger Komplikationen, wie einer ersten Herzschlagaussetzung am Operationstisch oder eines Zerreißens von Klappen oder einer Bildung von Thromboembolien verhütet oder stark herabgesetzt wird.

Ein derartiger bekannter, mit einem biegsamen Führungsrohr versehener Dilatator weist jedoch in zusammengelegtem Zustand eine verhältnismäßig große Länge von starren Teilen auf, welche durch die Länge der Backen und der die Backen mit dem biegsamen Führungsrohr verbindenden Schutzelemente bestimmt wird, wodurch keine Möglichkeit geboten wird, diesen Dilatator durch Heranführen desselben zur Klappe durch das Ohr des linken Vorhofes erfolgreich verwenden zu können, wovon jedoch die Mehrheit der Chirurgen bei einer Mitralkommissurotomie vorzugsweise Gebrauch macht. Das ist vor allem darauf zurückzuführen, daß der Kanal durch welchen der Arbeitskopf des Dilatators eingeführt wird eine sehr große Krümmung aufweist.

Eine Verkleinerung der die Gesamtlänge des starren Teiles bildenden Backen und Schutzleisten kann nicht erreicht werden, da die Abmessungen der Schutzleisten und die Länge der Backen von der erforderlichen Länge der Hebel des Hebelgetriebes der Öffnungseinrichtung zum Auseir.anderführen der Backen abhängt, deren Verkürzung eine Verminderung der Aufspreizgröße der Backen bewirken würde, was wiederum unzulässig ist.

Bei einer derartigen bekannten Gestaltung des Dilatators ist es auch nicht möglich die Schutzleisten biegsam zu gestalten, da dadurchf daß die mit unverschiebbaren Gelenken angelenkten Hebel der öffnungseinrichtung an den hinteren Enden der Backen angeordnet sind, die Verschiebungsbahnen der Gelenkverbindungen der Schutzleisten mit den Backen derart verlaufen, daß die gegenüberliegenden Enden der Schutzleisten am biegsamen Führungsrohr längsgleiten und die Schutzleisten selbst dadurch auf Druck beansprucht werden müssen, um die Reibungskräfte am biegsamen Führungsrohr überwinden zu können.

Darüber hinaus weist der Körper des Arbeitskopfes eines derartigen b· kannten Dilatators keine ausreichende Steifheit und Festigkeit auf,da die auscinanderspreizbaren Backen in Form flacher, lediglich an der vorderen Stirnseite aufgebogener rechteckiger Platten gestaltet sind, wobei diese Platten einen senkrechten Flansch aufweisen, in welchem ein Langloch für die Verschiebung eines Gleitsteines des mit einem verschiebbar π Gelenk versehenen Hebels vorgesehen ist, so daß die Seiten der aiiseinandt^rspreizbaren Backen in seitlicher Richtung frei und offen sind.

Eine derartige Gestaltung weist den Nachteil auf. daß

die Länge des starren Teiles des Arbeitskopfes verhältnismäßig lang ist, so daß eine ausreichende Beweglichkeit zum Einführen des Gerätes durch die meistens eng gebogenen Aderkanäle nich' gewährleistet ist, wobei es des weiteren auch nachteilig ist, daß durch die in bezug zur Mittelachse unsymmetrische Anordnung der aus jeweils nur zwei sich kreuzenden Hebeln bestehenden Hebelpaare bei der beim Aufweiten der Gefäße aufzubringenden großen Aufweitkraft, eine schnelle vorzeitige Abnutzung der Gelenkbolzen ι ο stattfindet, sü daß in diesen ein unzulässig großes Spiel entsteht, wodurch die Sicherheit der Wirkungsweise des Gerätes in Frage gestellt wird. Auch kann hierbei keine ausreichend große Spreizkraft auf die Backen übertragen werden, so de.ß die erforderliche große Aufweitkraft nicht aufbringbar ist. Auch ist es nachteilig, daß hierbei durch die unsymmetrische Anordnung der Spreizhebel der innerhalb der Backen vorhandene lichte Raum nicht optimal für die erforderliche S";ifheitsverstrebung ausgenutzt werden kann.

Es ist auch ein Dilatator mit einem Spreizkopf mit sich dreifach parallel spreizenden starren Teilen bekannt (s. DE-GM 16 94 608), der zur Beseitigung von Verwachsungen der Aortenklappen vorgesehen ist. Eine derartige bekannte Gestaltung weist jedoch den Nachteil auf, daß die gesamte starre Länge des Spreizkopfes durch derartige starre Abschrä Zungen unerwünschterweise verlängert wird.

Das Ziel der Erfindung besteht in der Beseitigung dieser Nachteile.

Der Erfindung liegt die Aufgabe zugrunde, einen solchen Dilatator zur präkardialen Mitral- undTrikuspidalkommissurotomie des Herzvorhofes zu schaffen, bei welchem die Länge des starren Teiles des Arheitskopfes minimal ist und die öffnungseinrichtung zum Auseinanderführen der Backen eine ausreichend große Festigkeit und Steifheit aufweist, so daß die Möglichkeit geboten wird, den Dilatator zur gefahrlosen und wirkungsvollen Operation der Kommissurotomie unter möglicher Benutzung aller bekannten Zugänge durch den Herzvorhof wie durch das Herzohr, die Wand des linken Vorhofes und durch die Scheidewand zwischen den Vorhöfen an die Mitral- und Trikuspidalklappe zu verwenden, so daß der Dilatator auch durch enggekrümmte Adern eingeführt werden kann.

Die Aufgabe wird dadurch gelöst, daß die mit dem verschiebbaren Gelenk versehenen Hebel zu beiden Seiten der mit den unverschiebbaren Gelenken versehenen Hebel angeordnet sind, daß die inneren Flächen der Seitenwandungen der Backen als Führungen für diese doppelten Hebel dienen und daß die Gelenkverbindung der mit unverschiebbaren Gelenken versehenen Hebel mit der entsprechenden 3acke im Vorderteil dieser Backe liegen und daß die Schutzelemente nachfedernd und biegsam ausgeführt und mit ihren achsseitigen Enden am biegsamen Führungsrohr befestigt sind.

Es ist zweckdienlich, wenn die Schutzelemente Zugfedern darstellen.

Erfindungsgemäß ergibt sich dadurch, daß die (m Gelenkverbindung des an seinen beiden Enden mit unverschiebbaren Gelenken versehenen Hebels am Vorderteil der Backen angeordnet ist der Vorteil, daß jede der Backen in gespreiztem Zustand etwa in Querschnittsmitte des Arbeitskopfes durch die beiden <>s Hebelpaare gestützt wird, so daß hierdurch die Lä"n,<e der Backen und damit die L.äiige des starren Teiles des Arbeitskopfes minimal kurz gehalten wird und gleichzeitig durch die zentrische Stützung der aufgespreizten Hebelpaare an den Backen übermäßig lang auskragende Teile vermieden werden, wobei es auch vorteilhaft ist, daß die einer jeden Backe zugeordneten Spreizhebel in bezug zur durch die Längsachse des Arbeitskopfes gehenden Ebene symmetrisch angeordnet sind, da jedes jeder der Backen zugeordnete Hebelsystem aus jeweils drei Hebeln besteht, und zwar aus einem mittig angeordneten Hebel und zwei diesen mittigen Hebel seitlich umgebenden Hebelpaaren. Durch eine sich hierbei ergebende symmetrische Gestaltung der Spreizhebel ist ein Verbiegen der Gelenkzapfen bzw. das Auftreten eines Spieles und ein dadurch bedingter vorzeitiger Verschleiß ausgeschlossen, wobei durch eine derartige symmetrische Gestaltung der Spreizhebel wesentlich größere Aufweitungskräfte ohne die Gefahr eines Verbiegens oder einer vorzeitigen Abnutzung übertragen werden können.

Ein weiterer Vorteil besteht darin, daß die Backen die Form von hohlen Trögen aufweisen, so daß die Führungen des an der Backe angeordneten verschiebbaren Gelenkes in Form von an der Innenfläche der Seitenwandungen der trogförmigen Backen angeordneten Nuten gestaltet sind und hierdurch als Führungen keine gesonderten Flansche erforderlich sind, welche in Querrichtung der Backen zusätzlichen Raum beanspruchen würde, so daß die volle Breite der Backen für die Unterbringung der erforderlichen Spreizhebel ausnutzbar ist, und hierdurch der starre Teil des Arbeitskopfes bei minimaler Breite der Backen eine weit größere Kraftübertragung, als bisher möglich zuläßt, ohne daß die Gefahr eines Verbiegens einzelner Teile besteht, wobei eine weit größere Steifigkeit des Arbeitskopfes erzielbar ist und im Spreizzustand weit höhere Belastungen aufnehmbar sind.

In der Zeichnung sind Ausführungsbeispiele des Gegenstandes der Erfindung dargestellt. Es zeigt

F i g. 1 eine Gesamtansicht des Dilatators zur Mitral- und Trikuspidalkommissurotomie durch den Herzvorhof;

Fig. 2 einen Schnitt durch den Arbeitskopf des erfindungsgemäßen Dilatators in geöffnetem Zustand, in vergrößertem Maßstab;

Fig. 3 einen Schnitt nach der Linie Ili-Ill gemäß F i g. 1 in vergrößertem Maßstab;

Fig. 4 eine Ausführungsvariante der Handbetätigungseinrichturg.

Der Dilatator enthält einen Arbeitskopf 1 (Fig. Γ der mit Hilfe eines biegsamen Führungsrohres 2 n.11 einer Handbetätigungseinrichtung 3 verbunden ist. Die Backen 4 und 5 des Arbeitskopfes 1 berühren sich in geschlossenem Zustand, wie das in F i g. 1 dargestellt ist. und bilden ein Gehäuse, in welchem eine öffnungseinrichtung 6 untergebracht ist (Fig. 2). Diese öffnungseinrichtung 6 weist Hebel 7,8 und 9, 10 auf. Die Hebel 7 und 8 werden mit Hilfe unverschiebbarer Gelenke Il und 12 an einer Hülse 13 und mittels unverschiebbarer Gelenke 14 und 15 an den Backen 4 und 5 befestigt. Die Hebel 9 und 10 werden mit einem Gleitstück 16 mittels unverschiebbarer Gelenke 17 und 18 verbunden, während deren Enden 19 und 20 mittels verschiebbarer Gelenke an der. inneren Backenfläehen frei gleitend gelagert sind, und zwar derart, daß die .Seitenwände der Backen 4 und 5 als führungen für diese mit verschiebbaren Gelenken versehenen Hebel 9 und 10 dienen. Die Hebel 9 und 10 (Fig. 3) sind als doppelte Hebel gestaltet und umfassen die mit unverschiebbaren Gelenken versehenen Hebel 7 und 8 so, daß die Hebel

der öffnungseinrichtung 6 symmetrisch in bezug zur Ebene des Auseinanderführens der Backen 4 und 5 liegen, die durch die Längsachse des Arbeitskopfes hindurchgeht, wodurch die öffnungseinrichtung 6 an Steifheit und Festigkeit gewinnt. <,

In den Backen 4 und 5 (F i g. 2) können Nuten 21 und 22 angeordnet sein, welche auch als Führungen für die mit verschiebbaren Gelenken versehenen Hebel 9 und 10 dienen. An den Backen 4 und 5 sowie am biegsamen Führungsrohr 2 sind nachfedernde biegsame Schutzelemente 23 befestigt, die Zugfedern darstellen und dem Ergreifen des Herzgewebes durch den Arbeitskopf 1 beim öffnen desselben vorbeugen.

Das biegsame Führungsrohr 2 wird in der Hülse 13 fest eingespannt. Im Inneren des biegsamen Führungsrohrc-s 2 verläuft ein biegsamer Zugdrahi 24, der im Gleitstück 16 eingeklemmt ist. Die anderen gegenüberliegenden Enden des biegsamen Führungsrohres 2 und des Zugdrahtes 24 werden in entsprechender Weise in Handgriffen 25 und 26(Fi g. l)der Handbetätigungseinrichtung 3 befestigt.

Der Zugdraht 24 kann in Abhängigkeit vom erforderlichen Biegsamkeitsgrad aus elastischem Stahldraht oder aus geflochtener Stahltrosse gefertigt sein. Beim Einführen des Dilatators durch das Ohr des linken Herzvorhofes wird ein Zugdraht aus geflochtener Stahltrosse und beim Einführen des Dilatators durch die Scheidewand zwischen den Vorhöfen von rechts aus (rechtsseitiger Zugang), ein Zugdraht aus elastischem Stahldraht verwendet.

Das biegsame Führungsrohr 2 ist aus Federdraht gefertigt und an der Verbindungsstelle mit dem Handgriff 25 mit einer Sicherungsmutter 27 versehen, aie es ermöglicht, den Arbeitskopf 1 in jeder erwünschten Ebene in bezug zur Handbetätigungseinrichtung anzuordnen.

Die Handbetätigungseinrichtung 3 ist mit einem Öffnungsbegrenzer 28 des Arbeitskopfes 1, einem Anzeiger 29 für die Öffnungsgröße des Arbeitskopfes 1 und mit Rückführungsfedern 30 versehen.

Die in Fig. 1 dargestellte Handbetätigungseinrichtung 3 ist bequem bei der Durchführung der Operation der Mitralkommissurotomie bei rechtsseitigem Zugang benutzbar. Wird der Dilatator bei linksseitigem Zugang durch das Ohr angewendet, so ist die in F i g. 4 dargestellte Handbetätigungseinrichtung 3 zu verwenden.

Bei der Trikuspidalkommissurotomie darf jede der dargestellten Handbetätigungseinrichtungen verwendet werden.

Die Arbeitsweise des Dilatators ist folgende:

Werden die Handgriffe 25 und 26(Fig. 1)zusammengedrückt, so verschiebt der biegsame Zugdraht 24 das Gleitstück 16 (F i g. 2) in Richtung der Hülse 13, wobei die öffnungseinrichtung 6 die Backen 4 und 5 auseinanderführt Der Öffnungsgrad der Backen 4 und 5 wird am an den Handgriffen 25 und 26 (Fig. 1] angeordneten Anzeiger 29 für das Anzeigen de« Öffnunggrades des Arbeitskopfes 1 überwacht. Die Rückführung der Backen 4 und 5 in ihre Ausgangsstellung wird unter der Einwirkung der Rückführungsfedern 30 bewirkt.

Die Arbeit mit dem Dilatator verläuft während der Operation auf folgende Weise:

Bei einer Mitralkorrimissurotomie wird der Arbeitskopf 1 des Dilatators am Finger von der Seite des linken Vorhofes her ins Herz eingeführt und unter Fingerkontrolle in der Mitralöffnung aufgestellt. Nach dem Zusammendrücken der Handgriffe 25 und 26 dei Handbetätigungseinrichtung 3 öffnet sich der Arbeitskopf 1, und es erfolgt die Trennung des zusammengewachsenen Klappcnflügcls. Der Arbeitskopf 5 de; Dilatators kann nach Bedarf in beliebiger Ebene ir bezug zur Kommissurotomielage eingestellt werden Dabei werden sowohl eine adäquate Erweiterung dei Klappenöffnung als auch die Verwendung eine« Klappenapparates von minimalen Abmessungen und minimale Blutve^rluste gewährleistet.

Zur Trikuspidalkommissurotomie kann der Dilatatoi durch das Ohr des rechten Vorhofes und durch desser Wand eingeführt werden. Die Beseitigung derTrikuspidalstenose verläuft so wie die Mitralkommissurotomie.

Der erfindungsgemäße Dilatator kann mit Erfolg be allen neuzeitlichen Methoden der Instrumentalkommissurotomie durch den Vorhof angewendet werden, da ei im Vergleich mit allen bisher bekannten Dilatatoper eine minimale Länge des starren Teiles des Arbeitskopfes aufweist, die nur durch die Länge der Backer bestimmt wird, wodurch ein leichtes Hindurchführer des Arbeitskopfes am Finger durch Kanäle jedei beliebigen Krümmung ermöglicht wird.

Hinsichtlich seiner baulichen Gestaltung weist dei erfindungsgemäße Dilatator eine im Vergleich mil bekannten Dilatatoren höhere Steifigkeit auf, wobei ei in geöffnetem Zustand eine Belastung bis zu 100 kp aushält, wogegen der bisher bekannte Dilatatoi höchstens 8—10 kp erträgt.

Durch das dichte Anliegen der Hebel der Öffnungs einrichtung an den inneren Seitenflächen der Backer und durch die Symmetrie der Anordnung der Hebel dei öffnungseinrichtung in bezug zur Ebene des Auseinan derführens der Backen wird ein kleinstmögliches Spie sowie eine erhöhte Steifigkeit des Arbeitskopfes gewährleistet.

Der erfindungsgemäße Dilatator ist auseinandernehmbar, wodurch die Möglichkeit einer vorbeugender Pflege desselben gegeben ist, so daß die Lebensdauer des Dilatators verlängert wird.

Mit dem erfindungsgemäßen Dilatator sind bisher 65 Operationen an Schwerkranken mit Mitralstenose durchgeführt worden, die ohne jegliche Komplikationen und letale Ausgänge beendet werden konnten

Hierzu 2 Blatt Zeichnungen

Claims (2)

Patentansprüche:

1. Dilatator zur präkardialen Mitral- und Trikuspidalkommissurotomie mit einem Arbeitskopf mit zwei mit strebenförmigen Schutzelementen versehenen ringförmigen Backen mit je einem scherenförmigen Hebelgetriebe, das mittels eines biegsamen Führungsrohres mit einem in seinem Inneren befindlichen biegsamen Zugdraht mit einer Handbetätigungseinrichtung verbunden ist, dadurch gekennzeichnet, daß die mit dem verschiebbaren Gelenk versehenen Hebel zu beiden Seiten der mit den unverschiebbaren Gelenken versehenen Hebel angeordnet sind, daß die inneren Flächen der Seitenwandungen der Backen (4, 5) als Führungen für diese doppelten Hebel (9,10') dienen und dab die Gelenkverbindungen der mit jnverschiebbaren Gelenken versehenen Hebel (7 bzw. 8) mit der entsprechenden Backe (4 bzw. 5) im Vorderteil dieser Backe liegen, und daß die Schutzelemente (23) nachfedernd und biegsam ausgeführt und mit ihren achsseitigen Enden am biegsamen Führungsrohr (2) befestigt sind.

2. Dilatator nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, daß die Schutzelemente (23) Zugfedern darstellen.