DE102022107541A1

DE102022107541A1 - Medizinisches Führungsinstrument, medizinisches Instrumentenset, medizinische Vorrichtung und medizinisches Verfahren

Info

Publication number: DE102022107541A1
Application number: DE102022107541.9A
Authority: DE
Inventors: Wolfgang Ries; Lars Schendzielorz; Jost Thissen
Original assignee: Joimax GmbH
Current assignee: Joimax GmbH
Priority date: 2022-03-30
Filing date: 2022-03-30
Publication date: 2023-10-05
Also published as: WO2023186789A1

Abstract

Die Erfindung betrifft ein medizinisches Führungsinstrument für eine medizinische Elektrode, um diese an spinalen Nerven in einem Spinalkanal anzuordnen. Das Führungsinstrument weist ein distales Zuführrohr zur Aufnahme der Elektrode auf, wobei in einer Einsatzstellung des Führungsinstruments ein erster Abschnitt des Zuführrohrs eine Krümmung aufweist, während in einer Zuführstellung des Führungsinstruments der erste Abschnitt des Zuführrohrs im Wesentlichen linear ausgestaltet ist. Ferner betrifft die Erfindung ein Instrumentenset mit dem Führungsinstrument und einer Elektrode sowie eine medizinische Vorrichtung mit dem Führungsinstrument und einem Endoskop. Die Erfindung betrifft schließlich ein Verfahren zur Anordnung der medizinischen Elektrode an spinale Nerven.

Description

Die Erfindung betrifft ein medizinisches Führungsinstrument für eine medizinische Elektrode zur Anordnung der Elektrode an spinalen Nerven in einem Spinalkanal, insbesondere an spinalen Nervenknoten. Ferner betrifft die Erfindung ein medizinisches Instrumentenset, eine medizinische Vorrichtung und ein medizinisches Verfahren.
Die Stimulation des Rückenmarks, engl. „Spinal Cord Stimulation“, ist in den letzten Jahrzehnten zu einem wichtigen Pfeiler der chronischen Schmerztherapie geworden. Hieraus hat sich die Stimulation der dorsalen Nervenwurzelganglien („Dorsal Root Ganglia“), also von spinalen Nervenknoten, als neue Technik herauskristallisiert zur Behandlung von insbesondere monoradikulären Schmerzen der oberen und unteren Extremitäten, insbesondere peripheren Ursprungs. Die Stimulation des dorsalen Wurzelganglions ist eine neue, effektive Therapieform bei Schmerzzuständen, die eine oder mehrere unterschiedliche Nervenwurzeln betreffen.
Gängige Verfahren sehen eine Implantation der Elektrode im Spinalkanal des Patienten über den intralaminären Zugang vor. Dabei werden die Elektroden im Spinalkanal des Patienten (epidural) bis an das gewünschte dorsale Wurzelganglion vorgeschoben. Dies ist jedoch häufig schwierig bei Patienten mit epiduralen Vernarbungen, die eine Bewegung der Elektrode blockieren und oftmals in unerwünschter Weise ablenken, zumal die Elektrode aufgrund ihres Einsatzes zur Anlage an dem dorsalen Wurzelganglion flexibel ausgestaltet ist. Insbesondere für die vorgenannte Patientengruppe ist mit den gängigen Vorrichtungen und Verfahren eine zuverlässige und schnelle Platzierung der Elektrode am gewünschten Ort nicht möglich.
Es ist daher die Aufgabe der Erfindung, die Nachteile aus dem Stand der Technik zu beseitigen und insbesondere eine bessere Positionierung der Elektrode zu ermöglichen.
Die Aufgabe der Erfindung wird gelöst mit einem medizinischen Führungsinstrument der eingangs genannten Art, wobei das Führungsinstrument ein distales Zuführrohr zur Aufnahme der Elektrode aufweist, wobei in einer Einsatzstellung des Führungsinstruments ein erster Abschnitt des Zuführrohrs eine Krümmung aufweist und wobei in einer Zuführstellung des Führungsinstruments der erste Abschnitt des Zuführrohrs im Wesentlichen linear ausgestaltet ist.
Die Aufgabe der Erfindung wird weiterhin gelöst mit einem medizinischen Instrumentenset mit einem erfindungsgemäßen medizinischen Führungsinstrument und mit einer medizinischen Elektrode mit mindestens einer elektrisch leitenden Kontaktfläche und mit einer mit der Elektrode verbundenen Leitung. Außerdem wird die Erfindung gelöst mit einer medizinischen Vorrichtung mit einem erfindungsgemäßen medizinischen Führungsinstrument und mit einem medizinischen Endoskop, wobei das Führungsinstrument in einem Arbeitskanal des Endoskops aufnehmbar ist.
Schließlich wird die Erfindung gelöst mit einem medizinischen Verfahren zur Anordnung einer medizinischen Elektrode an spinalen Nerven mit Hilfe eines erfindungsgemäßen medizinischen Führungsinstruments mit den folgenden Schritten: Bereitstellen eines Zugangs zu den spinalen Nerven, Einführen des medizinischen Führungsinstruments in der Zuführstellung zur Anordnung der Elektrode an den spinalen Nerven, Auslösen der Einsatzstellung des medizinischen Führungsinstruments und Einführen der Elektrode durch das medizinische Führungsinstrument durch dessen Zuführrohr bis die Elektrode an den Nerven angeordnet ist.
Die Erfindung basiert auf der Grundüberlegung, dass durch das erfindungsgemäße Führungsinstrument eine zuverlässige Führung der medizinischen Elektrode, insbesondere innerhalb des Körpers des Patienten während des operativen Eingriffs, gewährleistet ist. Insbesondere epidurales Narbengewebe des Patienten, das bei den bekannten Führungsinstrumenten oftmals eine unerwünschte Ablenkung der Elektrode bewirkt, kann durch die definierte Führung der Elektrode durch das sich in Einsatzstellung befindliche, erfindungsgemäße Führungsinstrument überwunden werden, so dass die Elektrode ihren vorgesehenen Einsatzort sicher und schnell erreicht und mit der geplanten Schmerztherapie fortgesetzt werden kann. Im Sinne der Erfindung bezeichnet die Einsatzstellung des Führungsinstrumentes eine Stellung, bei der die Elektrode durch das Führungsinstrument geschoben und einen vordefinierten Ort erreichen kann. Dies erfolgt im Sinne der Erfindung durch das an seinem ersten Abschnitt gekrümmte Zuführrohr. In der Zuführstellung ist das Führungsinstrument besonders einfach an einen vorab festgelegten Einsatzort positionierbar, insbesondere aufgrund der in der Zuführstellung linearen Ausgestaltung des Zuführrohrs.
In der Zuführstellung kann der erste Abschnitt des Zuführrohrs koaxial ausgestaltet sein, wobei sich koaxial im Sinne der Erfindung auf die (axiale) Erstreckungsrichtung des erfindungsgemäßen Zuführinstrumentes bezieht. Im Sinne der Erfindung weist eine distale Richtung zum Patienten, eine proximale Richtung zum Benutzer/Operateur. Im Sinne eines gedachten dreidimensionalen Zylinderkoordinatensystems fluchtet eine axiale Richtung mit der Erstreckungsrichtung des Zuführinstruments, während eine radiale Richtung senkrecht zur axialen Richtung steht, wie auch eine Umfangsrichtung.
Das Zuführrohr des Führungsinstruments kann als insbesondere flexibler (Hohl-)Katheter ausgebildet sein, mit mindestens einem (hohl-)zylindrisch ausgestalteten Abschnitt.
In der Einsatzstellung des Führungsinstruments kann die Krümmung des ersten Abschnitts des Zuführrohrs benutzerdefiniert, insbesondere benutzerdefiniert veränderlich, vorzugsweise manuell einstellbar sein. Die Krümmung des Zuführrohrs in der Einsatzstellung des Führungsinstruments kann eine vordefinierte Krümmungsachse und/oder einen vordefinierten Krümmungsradius aufweisen, wobei der Krümmungsradius insbesondere zwischen 6 mm und 15 mm, vorzugsweise zwischen 9 mm und 12 mm beträgt. Insbesondere steht die Krümmungsachse senkrecht zur axialen Richtung und/oder ist in einer horizontalen Ebene angeordnet.
Der erste Abschnitt ist vorzugsweise in einem distalen Bereich des Zuführrohrs angeordnet, beispielsweise als distaler Endbereich, um die Elektrode möglichst unmittelbar nach deren Austreten aus dem Führungsinstrument gezielt abzulenken. Der distale Endbereich ist vorzugsweise flexibel ausgestaltet.
Ein Wechsel zwischen der Zuführstellung und der Einsatzstellung des Führungsinstruments kann aufgrund einer insbesondere linearen Verschiebung des Zuführrohrs vornehmbar sein, um konstruktiv einfach zwischen der Zuführstellung und der Einsatzstellung des Führungsinstruments zu wechseln.
Das Führungsinstrument weist vorzugsweise mindestens einen Aktuator auf, mittels dessen die Einsatzstellung und insbesondere die Zuführstellung des Führungsinstrumentes einnehmbar sind. Zur erleichterten Bedienbarkeit weist der Aktuator an einer benutzerseitig zugewandten Oberfläche vorzugsweise mindestens teilweise eine Riffelung auf. Der Aktuator kann manuell betätigbar und/oder linear beweglich und/oder drehbar ausgestaltet sein. Das Zuführrohr kann mittels eines Aktuators linear beweglich sein, um seine Einsatzstellung und/oder seine Zuführstellung einnehmen zu können.
In einer vorteilhaften Ausgestaltung der Erfindung ist der Aktuator als Schlitten, insbesondere als Linearschlitten ausgebildet, um einen besonders einfachen Wechsel von der Zuführstellung des Führungsinstruments in dessen Einsatzstellung zu ermöglichen. Der Aktuator kann zu diesem Zweck als Schieber in einer ihm zugeordneten Ausnehmung des Zuführrohrs geführt sein, die insbesondere als Langloch ausgestaltet ist. Vorzugsweise ist der Aktuator zumindest mittelbar mit dem Zuführrohr verbunden, insbesondere unmittelbar und/oder formschlüssig, so dass insbesondere eine axiale Bewegung des Zuführrohrs durch eine Betätigung des Aktuators erfolgen kann. Zur insbesondere unmittelbaren formschlüssigen Verbindung des Aktuators mit dem Zuführrohr weist der Aktuator vorzugsweise mindestens einen zum Zuführrohr gerichteten Vorsprung auf, der formschlüssig in mindestens eine insbesondere radiale Ausnehmung des Zuführrohrs eingreift. Alternativ dazu kann der Aktuator eine Ausnehmung aufweisen, in die ein zu der Ausnehmung gerichteter Vorsprung des Zuführrohrs eingreift.
Der Aktuator kann einem Führungsteil zugeordnet sein, das insbesondere formschlüssig mit einem proximalen Griffteil verbunden, insbesondere mit diesem verschraubt ist. Durch die Ausgestaltung des Führungsteils und des Griffteils ist eine funktional-räumliche Aufteilung des Führungsinstruments realisierbar, bei der im Sinne der Erfindung die Handhabung des Führungsinstruments durch das Griffteil und die Betätigung der Einsatzstellung des Führungsinstruments durch das Führungsteil erfolgen kann. Das Griffteil kann lösbar mit dem Führungsteil verbunden sein.
Vorzugsweise weist das Zuführrohr mindestens einen linearen, insbesondere koaxialen Abschnitt auf, wobei die Länge des linearen Abschnitts insbesondere zwischen 250 mm und 350 mm beträgt. Der lineare Abschnitt ist insbesondere starr ausgebildet, so dass dieser auch und gerade in der Einsatzstellung des Führungsinstruments linear ausgebildet ist. Alternativ dazu kann der lineare Abschnitt flexibel ausgestaltet sein. Vorzugsweise ist das Zuführrohr einteilig ausgebildet. In dieser Ausgestaltung kann das Zuführrohr zwar aus mehreren Komponenten bestehen, die jedoch einstückig verbunden, insbesondere miteinander verschweißt sind.
In einer alternativen Ausgestaltung kann das Zuführrohr mehrteilig, insbesondere zweiteilig ausgebildet sein, wobei ein erster distaler Teil des Zuführrohrs den ersten, im Sinne der Erfindung krümmbaren Abschnitt umfassen kann. Ein zweiter, proximaler Teil des Zuführrohrs kann insbesondere den linearen Abschnitt umfassen, der sich beispielsweise über mindestens 75% der Gesamtlänge des Zuführrohrs erstreckt. Der erste Teil des Führungsrohrs kann mit dessen zweitem Teil formschlüssig verbunden sein, beispielsweise mittels einer insbesondere rechteckförmigen Ausnehmung des ersten Teils, in die eine komplementär ausgeformte Erhebung des zweiten Teils eingreift, so dass eine formschlüssige Verbindung zwischen dem ersten Teil und dem zweiten Teil des Zuführrohrs entlang der Erstreckungsrichtung des Zuführrohrs ausgebildet ist. Im Sinne der Erfindung kann der erste Teil des Zuführrohrs mit dessen zweitem Teil auch einstückig verschweißt sein. Der zweite Teil des Zuführrohrs kann insbesondere den die vorstehend erwähnte Ausnehmung für die formschlüssige Verbindung mit dem Aktuator aufweisen. Mindestens ein Teil des Zuführrohrs kann eine Komponente aus Kunststoff aufweisen oder aus diesem bestehen.
In einer vorteilhaften Ausgestaltung kann sich das Führungsinstrument ohne äußere Krafteinwirkung selbstständig in der Einsatzstellung befinden. Dies wird beispielsweise dadurch erreicht, dass das Zuführrohr mindestens abschnittsweise, insbesondere im Bereich des ersten Abschnitts, mindestens eine Komponente aus einem elastischen Material, etwa eine Formgedächtnislegierung, insbesondere eine Nickel-Titan-Legierung, beispielsweise Nitinol, und/oder einem Kunststoff, insbesondere Polyethylen (PE), aufweist.
Das Zuführrohr kann zumindest abschnittsweise, insbesondere in einem distalen Bereich, von einem insbesondere starren Führungsrohr umgeben sein, wobei das Führungsrohr beispielsweise als Hohlzylinder ausgestaltet und/oder parallel zum Zuführrohr, insbesondere koaxial zu diesem, ausgerichtet ist. Die Länge des Führungsrohrs entspricht insbesondere der Länge des linearen Abschnitts des Zuführrohrs, wobei vorzugsweise die axiale Länge des Führungsrohrs zwischen 250 mm und 350 mm beträgt. Das Zuführrohr und/oder das Führungsrohr weisen vorzugsweise einen kreisförmigen Querschnitt mit insbesondere einem Durchmesser zwischen 3 mm und 4 mm, vorzugsweise 3,5 mm, auf. Das Zuführrohr ist in einer vorteilhaften Weiterbildung der Erfindung unter enger Passung innerhalb des Führungsrohres angeordnet, wobei das Zuführrohr relativ zum Führungsrohr insbesondere axial beweglich ist. Das Führungsrohr kann zumindest teilweise Komponenten aus Metall, vorzugsweise Edelstahl, und/oder ein elastisches Material, vorzugsweise Kunststoff, aufweisen.
Zur Führung der medizinischen Elektrode weist das Führungsinstrument vorzugsweise eine Innenbohrung zur Aufnahme der Elektrode auf, wobei sich die Innenbohrung insbesondere über die gesamte axiale Länge des Führungsinstrumentes erstreckt. Die Innenbohrung ist insbesondere koaxial ausgerichtet. Das Führungsinstrument ist insbesondere wiederverwendbar oder alternativ als Einmal-Instrument ausgestaltet. Insbesondere in der Ausgestaltung des Führungsinstruments als Einmal-Instrument kann das Zuführrohr aus Kunststoff bestehen.
In einer weiteren vorteilhaften Ausgestaltung der Erfindung ist das Zuführrohr mit dem Aktuator zumindest mittelbar über einen Zugdraht verbunden. Beispielsweise sind ein proximaler Endbereich des Zuführrohrs und/oder eine Oberseite des Zuführrohrs mit dem Zugdraht verbunden. Der Zugdraht kann mit einem Widerlager verbunden sein. Vorzugsweise ist der insbesondere als Schlitten ausgebildete Aktuator mit einem Widerlager verbunden.
Das Zuführrohr und/oder das Führungsrohr können einen elliptischen Querschnitt aufweisen, wobei vorzugsweise der Durchmesser des Zuführrohrs und/oder der Durchmesser des Führungsrohrs in einer ersten Halbachse des Querschnitts zwischen 2,5 mm und 3,5 mm und in einer zweiten Halbachse des Querschnitts zwischen 1,5 mm und 2 mm, insbesondere 1,7 mm betragen. Das Führungsinstrument kann an seiner Mantelfläche, insbesondere in einem zu dem Aktuator weisenden Bereich, eine Abflachung aufweisen, die sich insbesondere über einen Azimutalwinkelbereich zwischen 30° und 90° erstreckt. Durch die Abflachung wird eine definierte Lageposition des Führungsbereichs geschaffen, wenn diese beispielsweise auf einem Operationstisch abgelegt wird. Dadurch wird ein unbeabsichtigtes Herunterfallen, und damit eine Kontamination des Führungsinstruments vermieden.
In einer weiteren vorteilhaften Ausgestaltung der Erfindung ist das Führungsinstrument als Einmal-Instrument ausgebildet. Der erste Abschnitt des Zuführrohrs kann in einem axial mittigen Abschnitt angeordnet sein, so dass eine verbesserte Führung der Elektrode im Spinalkanal des Patienten möglich ist.
Vorzugsweise ist ein Adapterteil mit einer Innenbohrung zur Aufnahme der Elektrode vorgesehen, um das Einführen der Elektrode in das Führungsinstrument zu vereinfachen. Weiter vorzugsweise durchgreift das Zuführrohr zumindest teilweise das Adapterteil, um das Einführen der Elektrode weiter zu verbessern. Die Innenbohrung weist insbesondere einen kreisförmigen Querschnitt auf und/oder ist koaxial ausgerichtet. Das Adapterteil ist vorzugsweise in einem proximalen Bereich des Führungsinstruments oder in dem distalen Führungsteil des Führungsinstruments angeordnet. Das Führungsteil kann einen Handgriff aufweisen, um die Bedienbarkeit des Führungsinstrumentes zu verbessern. Das Adapterteil kann insbesondere auf der axialen Höhe des Griffteils angeordnet sein.
Vorzugsweise ist die Innenbohrung des Adapterteils zur proximalen Stirnseite und/oder zur distalen Stirnseite des Adapterteils radial verbreitert. Insbesondere kann die Innenbohrung zu einer der Stirnseiten kontinuierlich verbreitert sein, wodurch sich beispielsweise eine trichterförmige Ausgestaltung der Innenbohrung ergibt.
Die Innenbohrung des Adapterteils weist vorzugsweise einen lateralen, zur Längsachse des Führungsinstrumentes unter einem endlichen Winkel angeordneten Anschlussstutzen mit einer Innenbohrung zur Aufnahme der Elektrode auf, wobei die Innenbohrung des Anschlussstutzens mit der Innenbohrung des Adapterteils verbunden ist. Auf diese Weise kann beispielsweise die Elektrode unter einem endlichen Winkel ungleich 0° in die Innenbohrung des Adapterteils eingeführt werden, so dass die axiale Sicht auf das Führungsinstrument nicht durch die Elektrode beeinträchtigt wird. Mindestens eine Komponente des Führungsinstrumentes ist beispielsweise röntgensichtbar, um während des operativen Eingriffs die aktuelle Position des Führungsinstrumentes ermitteln zu können. Das Führungsinstrument, insbesondere ein Rumpfteil desselben, kann mindestens eine vorzugsweise koaxial ausgerichtete Bohrung aufweisen, um das Gewicht des erfindungsgemäßen Führungsinstruments zu reduzieren und dessen einfachere Anwendbarkeit zu garantieren, insbesondere bei zeitlich längerem Einsatz.
Die mindestens eine elektrisch leitende Kontaktfläche der Elektrode des Instrumentensets kann insbesondere an einem distalen Bereich der Elektrode ausgebildet sein. Die Elektrode ist vorzugsweise zylinderförmig ausgestaltet und weist insbesondere mindestens zwei, vorzugsweise acht Kontaktflächen auf, die beispielsweise axial hintereinander angeordnet sind. Die Elektrode kann maximal 16 Kontaktflächen aufweisen. Zwischen zwei elektrisch leitfähigen Kontaktflächen kann eine elektrisch nicht leitfähige Isolationsfläche angeordnet sein, um Kurzschlüsse zu vermeiden. Mindestens ein insbesondere distaler Abschnitt der mit der Elektrode elektrisch verbundenen Leitung kann elastisch ausgebildet sein und/oder mindestens ein Abschnitt der Leitung kann starr ausgebildet sein. Auf diese Weise können sich die Elektrode und/oder die mit der Elektrode elektrische verbundene Leitung insbesondere dem in der Einsatzstellung des Führungsinstrumentes gekrümmten ersten Abschnitt des Zuführrohrs anpassen. Die Elektrode und/oder die elektrische Leitung weisen eine zylindrische Form auf mit einem Außendurchmesser von beispielweise zwischen 0,5 mm und 1,5 mm. Die Länge der Leitung beträgt vorzugsweise zwischen 400 mm und 800 mm. Die Elektrode kann mit einem elektrischen Impulsgenerator verbunden sein, wobei insbesondere die Kontaktflächen der Elektrode unabhängig voneinander durch den Impulsgenerator ansteuerbar sind.
Die medizinische Vorrichtung weist insbesondere das medizinische Instrumentenset mit dem erfindungsgemäßen medizinischen Führungsinstrument auf und/oder kann dahingehend weitergebildet sein, dass das Führungsinstrument, insbesondere dessen Zuführrohr und/oder das Führungsrohr des Führungsinstruments im Arbeitskanal des Endoskops aufnehmbar sind. Das Endoskop kann einen Spülanschluss und/oder eine optische Bildgebungseinrichtung, insbesondere eine Kamera, aufweisen. Insbesondere ist das Endoskop als Einmal-Instrument zur einmaligen Verwendung ausgestaltet und/oder weist mindestens eine Einmal-Komponente auf. In einer alternativen Weiterbildung der Erfindung ist das Endoskop wiederverwendbar ausgestaltet.
Das erfindungsgemäße Verfahren kann mit einem erfindungsgemäßen medizinischen Führungsinstrument und/oder mit einem erfindungsgemäßen medizinischen Instrumentenset und/oder mit einer erfindungsgemäßen medizinischen Vorrichtung durchgeführt werden. In einer Weiterbildung des erfindungsgemäßen Verfahrens erfolgt der insbesondere epidurale Zugang zu den spinalen Nerven transforaminal, also durch ein Foramen intervertebrale als (laterales) Zwischenwirbelloch zwischen zwei benachbarten Wirbelkörpern und/oder intralaminär, also durch ein intralaminäres Fenster an der Rückseite (anterior) zwischen zwei benachbarten Wirbelkörpern.
Das Einführen des medizinischen Führungsinstrumentes kann mittels eines Einführens einer erfindungsgemäßen medizinischen Vorrichtung erfolgen. Daneben kann das Einführen des medizinischen Führungsinstrumentes unter optischer Sichtkontrolle und/oder unter Röntgenkontrolle erfolgen.
Die Elektrode kann an ein Nervenganglion, insbesondere an ein dorsales Nervenganglion der spinalen Nerven angeordnet werden, um eine effektive Applikation von Stromimpulsen zu gewährleisten. Die Elektrode kann nach dem Einführen mit einem elektrischen Impulsgenerator verbunden werden und insbesondere danach können die übrigen Komponenten des medizinischen Führungsinstrumentes und/oder der medizinischen Vorrichtung vom Operationsort entfernt werden. Vorzugsweise ist die Elektrode an den spinalen Nerven anordenbar, beispielsweise verbindbar mittels Schlaufen und/oder Ankerelementen.
Weitere Vorteile und Merkmale der Erfindung ergeben sich aus den Ansprüchen und aus der nachfolgenden Beschreibung, in der Ausführungsbeispiele der Erfindung unter Bezugnahme auf die Zeichnungen im Einzelnen erläutert sind. Dabei zeigen:

1 eine erste Ausgestaltung eines erfindungsgemäßen Führungsinstruments in einer Seitenansicht,
2 das Führungsinstrument gemäß 1 in einer Aufsicht,
3 das Führungsinstrument gemäß 1 in einem axialen Längsschnitt,
4 das Führungsinstrument gemäß 1 in einem Querschnitt,
5 eine Detailansicht der 4,
6 eine vergrößerte Darstellung eines Zuführrohres,
7 das Führungsinstrument gemäß 1 in einer Zuführstellung,
8 das Führungsinstrument gemäß 7 in einer Einsatzstellung,
9 das Führungsinstrument gemäß 8 mit einer eingesetzten Elektrode,
10,11 eine weitere Ausgestaltung des Zuführrohrs in einer Einsatzstellung,
12 eine weitere Ausgestaltung des Zuführrohrs in einer Einsatzstellung,
13 die Elektrode der 9 in vollständiger Darstellung,
14 das Führungsinstrument der 9 in einer Einsatzstellung mit eingelegter Elektrode und mit einem Endoskop,
15 eine vergrößerte Darstellung der 14 im Bereich des distalen Zuführrohres,
16 das Führungsinstrument mit Endoskop gemäß 14 in einer perspektivischen proximalen Ansicht,
17 das erfindungsgemäße Führungsinstrument in einer zweiten Ausgestaltung in einer Seitenansicht,
18 das Führungsinstrument gemäß 17 in einer Aufsicht,
19 das Führungsinstrument gemäß 17 in einem axialen Längsschnitt,
20 das Führungsinstrument gemäß 17 in einer perspektivischen Ansicht von distal unten,
21 das Führungsinstrument gemäß 17 in einer Zuführstellung,
22 das Führungsinstrument gemäß 21 in einer Einsatzstellung mit einzusetzender Elektrode,
23 das Führungsinstrument gemäß 22 mit eingesetzter Elektrode,
24 das Führungsinstrument gemäß 17 in einer Einsatzstellung mit einem Endoskop,
25 eine vergrößerte Darstellung des Führungsinstruments gemäß 24 im Bereich eines distalen Zuführrohres,
26 das Führungsinstrument mit Endoskop gemäß 24 in einer perspektivischen, proximalen Ansicht,
27 eine dritte Ausgestaltung des erfindungsgemäßen Führungsinstrumentes mit Endoskop in einer Seitenansicht,
28 das Führungsinstrument mit Endoskop gemäß 27 in einer perspektivischen proximalen Ansicht und
29 eine implantierte Elektrode mit Impulsgenerator in einer proximalen Ansicht.

1 zeigt in einer Seitenansicht ein erfindungsgemäßes Führungsinstrument 10 in einer ersten Ausgestaltung mit einem proximalen Rumpfteil 11, einem axial mittleren Griffteil 12 und einem distalen Führungsteil 13.
Das proximale Rumpfteil 11 ist im Wesentlichen als axial ausgerichteter Hohlzylinder mit einer inneren Bohrung 14 und einem innerhalb dieser angeordneten axialen Boden 15 ausgestaltet, was insbesondere im Längsschnitt der 3 gezeigt ist. An seiner oberen Oberfläche 16 weist das Rumpfteil 11 gemäß 2 eine Ausnehmung 17 mit teilkreisförmigem Querschnitt auf, die zu beiden Seiten von je einer Abflachung 16a mit ebener Oberfläche umgeben ist, damit das Führungsinstrument 10 nach dessen Ablegen nicht unkontrolliert von einem Bestecktisch fällt, sondern in einer definierten Position verweilt. Das Rumpfteil 11 ist zu seiner proximalen Stirnseite 18 hin offen ausgebildet, damit ein Adapterteil 19 zum Einführen einer Elektrode 20 in die innere Bohrung 14 eingefügt und mit dem Rumpfteil 11 verbunden werden kann.
In verbundenem Zustand greift das Adapterteil 19 in die proximale Bohrung 14 des Rumpfteils 11 ein und überragt dieses proximal. Der distale Außendurchmesser des Adapterteils 19 ist kleiner als der Innendurchmesser des Rumpfteils 11. Das Adapterteil 19 weist eine axial durchgehende Innenbohrung 21 auf, die zur proximalen Stirnseite 22 des Adapterteils 19 radial verbreitert ist, um das Einführen der Elektrode 20 zu erleichtern. Die Innenbohrung 21 des Adapterteils 19 ist auch zu dessen distaler Stirnseite 23 hin verbreitert um das Einführen eines Zuführrohrs 38 zu erleichtern, das weiter unten beschrieben ist. Im gezeigten Ausführungsbeispiel weist die Elektrode 20 einen Außendurchmesser von 1,4 mm auf. Der Durchmesser der Innenbohrung 21 ist geringfügig größer als der Durchmesser der einzusetzenden Elektrode 20, so dass diese die Innenbohrung 21 durchzugreifen vermag und innerhalb dieser axial frei beweglich ist, was ebenfalls weiter unten beschrieben ist.
Das proximale Rumpfteil 11 des Führungsinstrumentes 10 ist in distaler Richtung mit dem Griffteil 12 verbunden, wobei ein distaler, zylindrischer Zapfen 24 des Rumpfteils 11 in eine Innenbohrung 25 des Griffteils 12 eingreift. Das Griffteil 12 ist, ähnlich zum Rumpfteil 11, als axial ausgerichteter Zylinder ausgestaltet mit einer gemäß der Aufsicht der 2 nach oben zugewandten, langlochförmigen Ausnehmung 26, die in die Innenbohrung 25 des Griffteils 12 mündet. Die Ausnehmung 26 dient als Führung für einen teilweise innerhalb der Ausnehmung 26 angeordneten Aktuator 27, der in der Ausgestaltung gemäß den 1 bis 6 als manuell betätigbarer Linearschlitten 28 als Schieber ausgestaltet ist, um das Führungsinstrument 10 insbesondere von einer Zuführstellung in eine Einsatzstellung zu bringen, was weiter unten beschrieben ist. Der Linearschlitten 28 weist an seiner in 1 gezeigten Oberseite 29 einen halbkreisförmigen Schiebeknopf 30 mit geriffelter Oberfläche 31 auf, um die Bedienbarkeit zu verbessern. An seiner Unterseite 32 gemäß 1 weist der Linearschlitten 28 zwei im Längsschnitt der 3 gezeigte, rechteckförmige Vorsprünge 33 auf, die die Ausnehmung 26 und die Innenbohrung 25 des Griffteils 12 derart durchgreifen, dass die Vorsprünge 33 das Griffteil 12 überragen, s. 1 und 3. Der Querschnitt des Griffteils 12 verjüngt sich zu seiner distalen Stirnseite 34 hin, während der Querschnitt der Innenbohrung 25 im distalen Bereich 35 des Griffteils 12 unverändert ist.
Das distale Führungsteil 13 weist ein starres Führungsrohr 36 aus Edelstahl auf, das, aus distaler Richtung kommend, in die Innenbohrung 25 des Griffteils 12 eingesetzt und mit diesem verbunden ist. Im gezeigten Ausführungsbeispiel des Führungsinstruments 10 gemäß den 1 bis 6 weist der distal das Griffteil überragende Bereich des Führungsrohrs 36 eine axiale Länge l_FR zwischen 250 mm bis 350 mm auf, gemessen von der distalen Stirnseite 34 des Griffteils 12 bis zur distalen Stirnseite 37 des Führungsrohrs 36. Das Führungsrohr 36 ist als Hohlzylinder mit kreisförmigem Querschnitt ausgebildet, wobei der Durchmesser des Führungsrohrs 36 3,50 mm beträgt und über dessen axiale Länge unverändert bleibt.
Insbesondere gemäß dem Schnitt der 3 ist innerhalb des Führungsrohrs 36 ein Zuführrohr 38 angeordnet, dessen axiale Länge größer ist als die des starren Führungsrohrs 36. Das Zuführrohr 38 greift in einen Innenraum 39 des Führungsrohrs 36, die Innenbohrung 25 des Griffteils 12, die Bohrung 14 des Rumpfteils 11 und die Innenbohrung 21 des Adapterteils 19 ein, wobei in der in 3 gezeigten Einsatzstellung des Führungsinstrumentes 10 die proximale Stirnseite 40 des Zuführrohres 38 innerhalb der Innenbohrung 21 des Adapterteils 19 angeordnet ist und diese nicht vollständig durchgreift. Der Außendurchmesser des Zuführrohres entspricht im Wesentlichen dem Innendurchmesser der Innenbohrung 21 des Adapterteils 19, so dass das Zuführrohr 38 unter enger Passung innerhalb des Adapterteils 19 angeordnet, dort aber axial beweglich ist.
Insbesondere an seinem distalen Endbereich 41 weist das Zuführrohr 38 Komponenten aus einer Formgedächtnislegierung auf, so dass der distale Endbereich 41 des Zuführrohrs 38 flexibel ausgestaltet ist. Im Ausführungsbeispiel der 1 bis 6, die das erfindungsgemäße Führungsinstrument in der Einsatzstellung zeigen, weist der distale Endbereich 41 des Zuführrohres 38 eine in 1 nach oben ausgerichtete Krümmung auf, die etwa 90° gegenüber der Ausrichtung des Führungsrohrs 36 beträgt, so dass die distale Stirnseite 42 des Zuführrohres 38 in etwa 9 mm bis 12 mm von der unteren, distalen Stirnseite 37 des Führungsrohres 36 nach oben ausgelenkt ist. Dies entspricht einem Krümmungsradius von 9 mm bis 12 mm. Insofern entspricht in dem gezeigten Ausführungsbeispiel der gekrümmte distale Endbereich 41 des Zuführrohres 38 dessen ersten Abschnitt 41 im Sinne der Erfindung. 6 zeigt eine Detailansicht des flexiblen distalen Endbereichs 41 des Zuführrohrs 38. Demgemäß ist der gezeigte Bereich 41 mit mehreren Ausnehmungen 42a versehen, die eine elastische Verformung des Zuführrohrs 38, hier: die gezeigte Krümmung, in der Einsatzstellung ermöglichen. Der Innendurchmesser des Zuführrohres 38 ist geringfügig größer als 1,40 mm, so dass die Elektrode 20 mit Ihrem Außendurchmesser von 1,40 mm durch das Zuführrohr 38 axial hindurchgeschoben werden kann und innerhalb des Zuführrohres 38 axial beweglich ist.
Insbesondere gemäß den 3 bis 5 ist ersichtlich, dass die dort nach unten ausgerichteten Vorsprünge 33 des Schiebeknopfes 30 in axial ausgerichtete, seitliche Ausnehmungen 42b des Zuführrohres 38 eingreifen, so dass der Schiebeknopf 30, und damit der Linearschlitten 28 insgesamt im Sinne einer schnell demontierbaren Rastverbindung, in axialer Richtung formschlüssig mit dem Zuführrohr 38 verbunden sind. 4 zeigt einen Querschnitt durch das Führungsinstrument 10 gemäß 3 auf axialer Höhe des Linearschlittens 28. 5 ist eine radial zentrierte Detailansicht von 4. Die Vorsprünge 33 des Schiebeknopfes 30, die insbesondere die Ausnehmung des Griffteils 26 durchgreifen, sind jeweils mit einer seitlich nach außen gerichteten Kraft beaufschlagt und dienen insofern als Schnapphaken, mit denen der Schiebeknopf 30 klemmend, mithin kraftschlüssig, mit dem Griffteil 12 verbunden ist.
Wird der Schiebeknopf 30, ausgehend von der Position gemäß 3, von einem Benutzer in die proximale Richtung bewegt, folgt das Zuführrohr 38 dieser axialen Bewegung. Infolgedessen wird die distale Stirnseite 42 des Zuführrohres 38 in das Führungsrohr 36 zurückgezogen, so dass das Zuführrohr 38, bedingt durch seine Geometrie und durch seine elastische Ausgestaltung, vollständig und koaxial innerhalb des Führungsrohres 36 angeordnet ist. Dabei verbleibt die proximale Stirnseite 40 des Zuführrohres 38 innerhalb der Innenbohrung 21 des Adapterteils 19. Diese Konfiguration entspricht der Zuführstellung des erfindungsgemäßen Führungsinstruments 10 und ist in 7 gezeigt.
Wird nun, ausgehend von der Zuführstellung des Führungsinstruments 10 gemäß 7 der Schiebeknopf 30 in die distale Richtung bewegt, durchgreift das elastische Zuführrohr 38 die distale Stirnseite 34 des starren Führungsrohrs 36 und nimmt nach dem Austreten aus dem Führungsrohr 36, bedingt durch die Formgedächtnislegierung des distalen Endbereichs 41, ihre bereits beschriebene Krümmung ein, s. 8. Diese Konfiguration entspricht der Einsatzstellung des Führungsinstruments 10. Wird in der Einsatzstellung des Führungsinstruments 10 die Elektrode 20 mit einer damit verbundenen elektrischen Leitung 43 von der proximalen Seite her durch das Adapterteil 19 in den Innenraum 39 des Zuführrohres 38 eingeführt und distal weiterbewegt, durchdringt die Elektrode 20 schließlich die distale Stirnseite 42 des Zuführrohes 38, die infolge der Krümmung gegenüber der axialen Richtung abgewinkelt ist, hier unter einem Winkel von ca. 90°. Dadurch ist es möglich, die flexibel ausgestaltete Elektrode 20 an einen gewünschten Einsatzort zu transportieren, was mit den bekannten starren und geradlinig ausgestalteten Instrumenten nicht oder nur sehr schwer möglich ist.
In 10 ist eine zweiteilige Ausgestaltung des Zuführrohres 38 dargestellt, das einen ersten, distalen Teil 38a und einen zweiten, proximalen Teil 38b aufweist. Der erste Teil 38a ist vom zweiten Teil 38b in 10 getrennt dargestellt. Der erste Teil 38a weist, wie bereits beschrieben, den gekrümmten ersten Abschnitt im distalen Endbereich 41 auf, der mit mehreren Materialstrukturierungen mittels Laserschnittverfahren versehen ist. Da in 10 keine externen Kräfte auf den distalen Endbereich 41 des gezeigten Zuführrohrs 38 einwirken, nimmt dieses, wie ebenfalls bereits beschrieben, selbstständig die gekrümmte Stellung ein. Der erste Teil 38a ist proximal mit einer in 10 gezeigten, rechteckförmigen Ausnehmung 38c im Sinne eines Durchbruchs versehen. Von der Ausnehmung 38c erstreckt sich nach proximal ein axialer, gefräster Schlitz 38d, der eine geringere laterale Ausdehnung als die Ausnehmung 38c aufweist. Der Schlitz 38d erstreckt sich von der rechteckförmigen Ausnehmung 38c bis zu einer proximalen Stirnseite 38e des ersten Teils 38a. Das erste Teil 38a ist zumindest in einem Bereich von der Ausnehmung 38c bis zu dessen proximaler Stirnseite 38e als Hohlzylinder ausgefertigt.
Das zweite Teil 38b des Zuführrohrs 38 weist auf seiner distalen Seite einen koaxial ausgerichteten, zylinderförmigen Ansatz 38f auf, der einen geringeren Durchmesser hat als der Innendurchmesser des ersten Teils 38a. Das zweite Teil 38a kann daher mit seinem Ansatz 38f in das erste Teil 38a eingefügt werden. Zur formschlüssigen Verbindung des zweiten Teils 38b mit dem ersten Teil 38a weist der Ansatz 38f einen rechteckförmigen Vorsprung 38g im Sinne einer Erhebung auf, die komplementär ausgestaltet ist zur Ausnehmung 38c des ersten Teils 38a. Der Ansatz 38f ist einstückig mit einem Rumpfteil 38h ausgebildet, dessen Durchmesser dem Durchmesser des ersten Teils 38a entspricht. Das Rumpfteil 38h weist an seinem proximalen Bereich eine Ausnehmung 38i auf, durch die die rechteckförmigen Vorsprünge 33 des Aktuators 27 eingreifen können, um den Aktuator 27 formschlüssig mit dem Zuführrohr 38 zu verbinden. Indem, ausgehend von der Darstellung gemäß 10, der zweite Teil 38b in Richtung des ersten Teils 38a geschoben wird, durchgreift der Ansatz 38f den ersten Teil 38a so lange, bis der Vorsprung 38g auf der gleichen axialen Höhe ist wie die Ausnehmung 38c, so dass ersterer letzteren durchdringt. Die Materialschwächung in Form des Schlitzes 38d des ersten Teils 38a erleichtert ein Ineinanderführen der Teile 38a, 38b. Durch den formschlüssigen Eingriff des Vorsprungs 38g in die Ausnehmung 38c ist eine demontierbare Verbindung der beiden Teile 38a, 38b im Sinne einer Rastverbindung geschaffen, so dass das Zuführrohr 38 als ganzes insbesondere axial beweglich ist. Dieser Zustand ist in 11 gezeigt. Die 10 und 11 zeigen im Wesentlichen die Umsetzung der Verbindung der Teile 38a, 38b mittels Formschluss. Die Sicherung der formschlüssigen Verbindung erfolgt durch das in 10 nicht gezeigte Führungsrohr 36 derart, dass nach Einführung des Zuführrohrs 38 in das Führungsrohr 36 eine zuverlässige Verbindung während der Anwendung, auch bei mechanischer Beanspruchung sichergestellt ist.
12 zeigt eine alternative Ausgestaltung des Zuführrohrs 38, das einstückig ausgestaltet ist. Hierdurch entfällt die Notwendigkeit, zwei voneinander unabhängige Teile 38a, 38b miteinander zu verbinden, was sich in einem konstruktiv einfachen Aufbau äußert. Die Verbindung des Zuführrohrs 38 mit dem über dieses geschobenen Zuführrohrs 36 erfolgt mittels der Ausnehmung 38i, wie dies bereits vorstehend beschrieben ist.
13 zeigt die Elektrode 20 mit der proximal mit der Elektrode 20 verbundenen elektrischen Leitung 43 und einem mit der Leitung verbundenen elektrischen Impulsgenerator 44, hier einen Schrittmacher, der die elektrische Energie zur Ansteuerung der Elektrode 20 bereitstellt. In der Ausgestaltung der 13 ist die Elektrode 20 zylinderförmig ausgebildet und weist an ihrer Mantelfläche 45 sechs axial hintereinander angeordnete, elektrisch leitende Kontaktflächen 46 auf, mittels denen die Stromimpulse räumlich gezielt applizierbar sind. Zwischen jeweils zwei Kontaktflächen 46 ist eine elektrisch nicht leitfähige Isolierung 46a vorgesehen. Jede Kontaktfläche 46 ist separat durch den Impulsgenerator 44 ansteuerbar, wobei die Stromimpulse, hinsichtlich Amplitude und Frequenz, vordefiniert festgelegt sind. Die Elektrode 20 ist elastisch und in 13 in gekrümmter Anordnung gezeigt. Im Ausführungsbeispiel der 13 ist die Elektrode 20 in einer flexiblen Ausgestaltung gezeigt..
14 zeigt eine medizinische Vorrichtung 49 mit dem erfindungsgemäßen Führungsinstrument 10 im Wesentlichen in der Ausgestaltung gemäß den 1 und 2, einer dort eingeführten Elektrode 20 samt elektrischer Leitung 43 und mit einem Endoskop 50 im operativen Einsatz. Demgemäß ist das Führungsrohr 36 des Führungsinstruments 10 in einem koaxial ausgerichteten Arbeitskanal 51 des Endoskops 50 eingeführt. Über eine distale, starre Arbeitshülse 52 des Endoskops 50 erfolgt der Zugang des Endoskops 50 zum Spinalkanal 54 eines Patienten, wobei die Arbeitshülse 52 das Führungsrohr 36 und das Zuführrohr 38, zusammen mit der Elektrode 20, distal nicht überragt, was in 14 perspektivbedingt nicht gezeigt ist. In 14 ist das Führungsrohr 36 des Führungsinstruments 10, zusammen mit dem Zuführrohr 38, durch ein Foramen intervertebrale 53, also einem Zwischenwirbelloch als Zugang zum Spinalkanal 54 des Patienten zwischen zwei benachbarten Wirbelkörpern, hier zwei Lendenwirbelkörpern 55, eingeführt, um die Elektrode 20 in Anlage mit einem in 14 nicht gezeigten dorsalen Wurzelganglion innerhalb des Spinalkanals 54 in Anlage zu bringen. Anders als in der Ausgestaltung gemäß den 1 und 2 weist das Rumpfteil 11 des Führungsinstruments keine Vertiefung 17, sondern lediglich die Abflachung 16a an seiner Oberseite auf.
Das Führungsinstrument 10 befindet sich in 14 in der Einsatzstellung, so dass der distale Endbereich 41 des Zuführrohres 38 in bereits beschriebener Weise gekrümmt ist, was insbesondere gemäß der Detailansicht der 15 gezeigt ist. Die das Zuführrohr 38 durchgreifende Elektrode 20 wird entsprechend dem gekrümmten distalen Endbereich 41 abgelenkt. Daneben ist gemäß 15 die Arbeitshülse 52 distal kanüliert ausgebildet. Das Endoskop 50 weist gemäß 14 einen seitlichen Spülanschluss 57 und einen seitlichen optischen Ausgang 56 auf, wobei mittels letzterem das Operationsgebiet visuell einsehbar ist.
16 zeigt die medizinische Vorrichtung 49 der 14 in einer perspektivischen, cranioproximalen Ansicht, wobei hier der Zugang zum Spinalkanal 54 über ein intralaminäres Fenster 58 zwischen den zwei Lendenwirbelkörpern 55 erfolgt. Auch in 16 befindet sich das Führungsinstrument 10 in der Einsatzstellung; die Elektrode 20 ist im Spinalkanal 54 um ca. 90° nach oben gekrümmt und befindet sich in Anlage mit dem in 16 nicht gezeigten dorsalen Nervenganglion.
17 zeigt eine zweite Ausgestaltung des erfindungsgemä-ßen Führungsinstrumentes 10, das als Einmalinstrument zur einmaligen Verwendung ausgelegt ist. Das Führungsinstrument 10 weist ein proximales Griffteil 59 auf, das mit einem distalen Führungsteil 60 formschlüssig verbunden ist. Die proximale, äußere Kontur des Griffteils 59 ist dazu ausgestaltet, von der Hand eines Benutzers sicher umschlossen und gehalten zu werden, auch und gerade während der Bedienung. Der Aktuator 27 ist in einem distalen Bereich 59a des Griffteils 59 vorgesehen und, ähnlich zur ersten Ausgestaltung des Führungsinstrumentes 10, als Linearschlitten 28 mit einem Schiebeknopf 30 ausgestaltet, wobei der Schiebeknopf 30 auch hier mit einer Profilierung versehen ist.
Der Linearschlitten 28 befindet sich gemäß den 17 bis 20 in einer proximalen Position, die der Einsatzstellung des Führungsinstruments 10 entspricht, in der der erste distale Abschnitt 41 des Zuführrohrs 38 abgewinkelt ist. Gemäß 17 weist das distale Führungsteil 60 einen nach unten rechts weisenden Anschlussstutzen 61 mit einer Innenbohrung 62 auf, die als seitlicher Zuführungskanal dient, was auch aus dem axialen Längsschnitt der 19 hervorgeht. Der Durchmesser der Innenbohrung 62 ist derart ausgestaltet, dass eine in 17 gezeigte Elektrode 20 mit lateralem Spiel in die Innenbohrung 62 eingeschoben werden kann, siehe auch 19. Die Innenbohrung 62 des Anschlussstutzens 61 ist mit einer koaxialen Innenbohrung 63 des Führungsteils 60 verbunden, so dass die Elektrode 20 über die Innenbohrungen 62, 63 schließlich in den Innenraum 39 des Zuführrohrs 38 eingeschoben werden kann, wobei das Zuführrohr 38 mit dem Führungsteil 60 verbunden ist.
Das Zuführrohr 38 ist im Querschnitt elliptisch ausgestaltet und weist in lateraler, horizontaler Richtung, entsprechend einer ersten Halbachse, einen Durchmesser zwischen 2,50 mm und 3,50 mm und in lateraler, vertikaler Richtung, entsprechend einer zweiten Halbachse, einen Durchmesser von 1,70 mm auf. Das Zuführrohr 38 weist in dieser Ausgestaltung einen zweiten, starren Abschnitt 64 mit einer axialen Länge l_ZR zwischen 250 und 350 mm und den bereits beschriebenen ersten, gekrümmten Abschnitt 41 mit einer Krümmung von ca. 90° auf.
Aus dem Längsschnitt des Führungsinstruments 10 gemäß 19 geht hervor, dass der Linearschlitten 28 linear beweglich auf einer distalen Kontaktfläche 65 des Griffteils 59 gelagert ist. Die Kontaktfläche 65 weist an ihrem distalen Endbereich 66 einen Anschlag 67 für die distale Bewegung des Linearschlittens 28 auf. Proximal befindet sich der Linearschlitten 28 gemäß 19 in Anlage an einem Widerlager 68, das selbst wiederum mit einer proximalen Stirnseite 69 der Ausnehmung 26 des Griffteils 59 in Anlage steht. Das Widerlager 68 ist mit einem koaxial ausgerichteten Zugdraht 70 verbunden, der die Ausnehmung 26 des Griffteils 59 und die Innenbohrung 63 des Führungsteils 60 durchgreift und mit einer Oberseite 71 des Zuführrohrs 38 verbunden ist.
Wird der Linearschlitten 28 von einem Benutzer von einer distalen Stellung in eine proximale Richtung bewegt, bewirkt der dadurch verursachte Zug am Zugdraht 70 eine Auslenkung der mit dem Zugdraht 70 verbundenen Oberseite 71 des Zuführrohrs 38, so dass dessen distaler Endbereich 41 die in 19 gezeigte, gekrümmte Stellung einnimmt. In dieser Position wird eine in die seitliche Innenbohrung 62 des Führungsteils 60 eingeschobene Elektrode 20 bei einer weiteren axialen Bewegung durch den distalen Endbereich 41 des Zuführrohrs 38 entsprechend ausgelenkt. 20 zeigt das Führungsinstrument 10 der 19 in der Einsatzstellung in einer distokaudalen Ansicht.
21 zeigt das Führungsinstrument 10 der 17 in der Zuführstellung, in der sich der Linearschlitten 28 in einer distalen Position befindet, wobei der distale Endbereich 41 des Zuführrohrs 38 koaxial ausgerichtet ist. Bei einer proximalen Bewegung des Linearschlittens 28 wird auch das damit in Anlage stehende Widerlager 68 in proximale Richtung bewegt, wodurch der Zugdraht 70 dieser Bewegung folgt. Der Zugdraht 70 ist, wie bereits beschrieben, mit der Oberseite 71 des Zuführrohrs 38 verbunden, so dass sich der distale Endbereich 41 des Zuführrohrs 38 durch die Bewegung des Linearschlittens 28 aufrichtet, s. 22, die das Führungsinstrument 10 in Einsatzstellung zeigt. Die in den Anschlussstutzen 61 eingeführte Elektrode 20 wird bei fortgesetzter axialer Bewegung schließlich aus der distalen Stirnseite 42 des Zuführrohrs 38 austreten, was in 23 gezeigt ist.
24 zeigt, ähnlich zur 14, die erfindungsgemäße Vorrichtung 49 mit dem Führungsinstrument 10 in der zweiten Ausgestaltung mit dem Endoskop 50, dessen Ausgestaltung bereits in Zusammenhang mit 14 erörtert ist. Das Führungsinstrument 10 ist in bekannter Weise in den Arbeitskanal 51 des Endoskops 50 eingeführt, was auch aus der Detailansicht der 25 hervorgeht. Dort tritt das Zuführrohr 38 aus der kanülierten Arbeitshülse 52 heraus, wobei der distale Endbereich 41 gemäß der Einsatzstellung des Führungsinstruments 10 gekrümmt ist. Nach 24 ist die gezeigte Vorrichtung 49, ähnlich zu 14 durch das Foramen intervertebrale 53 eingeführt, um die Elektrode 20 im Spinalkanal 54 anzuordnen.
In 26 ist die erfindungsgemäße Vorrichtung 49 der 25 über den intralaminären Zugang durch das intralaminäre Fenster 58 im Spinalkanal 54 angeordnet, ähnlich zu 16.
27 zeigt eine dritte Ausgestaltung des erfindungsgemä-ßen medizinischen Führungsinstruments 10, das über das Foramen intervertebrale 53 in den Spinalkanal 54 eingesetzt ist. Ähnlich zu den beiden voranstehend genannten Ausgestaltungen weist das Führungsinstrument 10 der 27 das distale Zuführrohr 38 auf, wobei dessen gekrümmter erster Abschnitt 41 nicht als distaler Endbereich, sondern in einem axial mittigen Abschnitt 41a angeordnet ist. Der axial mittige Abschnitt 41a ist in 27 perspektivisch überdeckt und nicht dargestellt. Bedingt durch die Lage des ersten Abschnitts 41 greift auch ein distaler Teil des Zuführrohrs 38 in den Spinalkanal 54 ein. Das Rumpfteil 11 ist als Einmalendoskop ausgebildet, wobei die Elektrode 20, samt Leitung 43 und auch das Zuführrohr 38, über den koaxialen Arbeitskanal 51 des Endoskops eingeführt sind. Der optische Ausgang 56 ist über ein Kamerakabel 72 mit einem Anschluss 73 zu einem Kamerakopfkabelverbunden (nicht dargestellt). Die Arbeitshülse 52 des Endoskops gelangt, ähnlich zur Darstellung der 24, über das Foramen intervertebrale 53 in den Spinalkanal 54. Durch eine Betätigung des Aktuators 27 gelangt dieser in die in 27 gezeigte distale Stellung, so dass eine Krümmung des - hier axial mittig angeordneten - ersten Abschnitts 41 des Zuführrohrs 38 erfolgt und dadurch die Elektrode 20 in der ersichtlichen Weise innerhalb des Spinalkanals 54 angeordnet werden kann.
28 zeigt das Führungsinstrument 10 der 27, wobei hier der Zugriff auf den Spinalkanal 54 über das bereits beschriebene intralaminäre Fenster 58 erfolgt. In 28 ist außerdem der axial mittige Abschnitt 41a des Zuführrohrs 28 gezeigt.
Nachdem die Elektrode 20 den gewünschten Ort im Spinalkanal erreicht hat, insbesondere in Anlage mit dem dorsalen Nervenganglion steht und die Wirksamkeit der Platzierung der Elektrode 20 überprüft wurde, können das medizinische Führungsinstrument 10 und die übrigen Komponenten der Vorrichtung 49 entfernt werden. Die mit der Elektrode 20 verbundene Leitung 43 wird danach proximal mit einem in 29 gezeigten elektrischen Impulsgenerator 44 verbunden, wie dies bereits in 13 beschrieben ist. Der Impulsgenerator 44 ist zur periodischen und kontinuierlichen Ausgabe von Stromimpulsen an die Elektrode 20 ausgestaltet und im Körper des Patienten implantierbar. Hierzu wird die Elektrode 20 beispielsweise auf einer nicht gezeigten Faszie mit Hilfe von bekannten Verankerungsvorrichtungen angeordnet, wobei Zugentlastungsschlaufen den stabilen Halt der Elektrode 20 gewährleisten.
Das erfindungsgemäße Verfahren soll im Folgenden anhand der ersten Ausgestaltung des erfindungsgemäßen Führungsinstrumentes 10 gemäß den 1 bis 9 und 13 bis 16 beschrieben werden:
Zunächst wird ein Zugang zum Spinalkanal 54 des Patienten geschaffen. Dies erfolgt beispielsweise über das Foramen intervertebrale 53 (14) und/oder über das intralaminäre Fenster 58 (16). Alternativ oder zusätzlich dazu kann der Zugang auch transforaminal mittels Punktion eines kaudalen Teils des Foramens mit einer Spinalnadel erfolgen (nicht gezeigt).
Danach wird ein nicht gezeigter Führungsdraht platziert, über den nacheinander Dilatoren mit sukzessiv größeren Durchmessern geschoben werden, um das Gewebe um den Führungsdraht möglichst atraumatisch auseinander zu spreizen. Schließlich wird über den letzten Dilator unter stetiger Röntgenkontrolle eine Arbeitshülse eingeführt.
Die Arbeitshülse 52 des Endoskops 50 weist eine Innenbohrung auf, durch die das Endoskop 50 eingeführt wird, wobei das Endoskop 50 neben dem Spülanschluss 57 und dem optischen Ausgang 56 den Arbeitskanal 51 zur Aufnahme des erfindungsgemäßen Führungsinstrumentes 10 aufweist. Das Führungsinstrument 10 wird in Zuführstellung durch den Arbeitskanal 51 des Endoskops 50 geschoben, bis dessen distaler Endbereich 41 in den Spinalkanal 54 eingreift. Dabei ist der erste Abschnitt 41 des Zuführrohrs 38 des Führungsinstruments 10 linear ausgestaltet, um ein schnelles Einführen in den Körper des Patienten zu ermöglichen.
Nachdem das Führungsinstrument 10 den gewünschten Ort erreicht hat, betätigt der Benutzer den Aktuator 27, schiebt also im konkreten Ausführungsbeispiel den Linearschlitten 28 von proximal nach distal, woraufhin das Zuführrohr 38 ebenfalls in die distale Richtung geschoben wird, so dass der erste Abschnitt 41 des Zuführrohrs 38 das starre Führungsrohr 36 überragt und infolge seiner Materialeigenschaften die bereits beschriebene, gekrümmte Position einnimmt; das Führungsinstrument befindet sich nun in der Betriebsstellung.
Im nächsten Schritt wird die Elektrode 20 mitsamt der Leitung 43 von proximal in das Führungsinstrument 10, genauer in dessen Adapterteil 19 eingeschoben, bis die Elektrode 20 an der distalen Stirnseite 42 des gekrümmten Zuführrohrs 38 austritt und dadurch die gewünschte Position einnehmen kann, wo sie beispielsweise in Anlage mit dem dorsalen Nervenganglion im Spinalkanal 54 gebracht wird. Nachdem die Elektrode 20 die gewünschte Position eingenommen hat und deren korrekte Funktion überprüft wurde, wird das Führungsinstrument 10 mitsamt Endoskop 50 zurückgezogen, so dass letztendlich nur die Elektrode 20 im Patienten verbleibt. Die Elektrode 20 wird proximal mit einem elektrischen Impulsgenerator 44 verbunden, der schließlich im Patienten, wie bereits beschrieben, implantiert wird.

Claims

Medizinisches Führungsinstrument (10) für eine medizinische Elektrode (20) zur Anordnung der Elektrode (20) an spinalen Nerven in einem Spinalkanal (54), insbesondere an spinalen Nervenknoten, wobei das Führungsinstrument (10) ein distales Zuführrohr (38) zur Aufnahme der Elektrode (20) aufweist, wobei in einer Einsatzstellung des Führungsinstruments (10) ein erster Abschnitt (41) des Zuführrohrs (38) eine Krümmung aufweist und wobei in einer Zuführstellung des Führungsinstruments (38) der erste Abschnitt (41) des Zuführrohrs (38) im Wesentlichen linear ausgestaltet ist.
Medizinisches Führungsinstrument nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass in der Einsatzstellung des Führungsinstruments (10) die Krümmung des ersten Abschnitts (41) des Zuführrohrs (38) benutzerdefiniert, insbesondere benutzerdefiniert veränderlich, vorzugsweise manuell einstellbar ist.
Medizinisches Führungsinstrument nach einem der Ansprüche 1 oder 2, dadurch gekennzeichnet, dass der erste Abschnitt (41) in einem distalen Bereich des Zuführrohrs (38) angeordnet ist, insbesondere als distaler Endbereich vorzugsweise flexibel ausgestaltet ist.
Medizinisches Führungsinstrument nach einem der vorangehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, dass ein Wechsel zwischen der Zuführstellung und der Einsatzstellung des Führungsinstruments (10) aufgrund einer insbesondere linearen Verschiebung des Zuführrohrs (38) vornehmbar ist.
Medizinisches Führungsinstrument nach einem der vorangehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, dass das Führungsinstrument (10) einen Aktuator (27) aufweist, mittels dessen die Einsatzstellung des Führungsinstrumentes (10) einnehmbar ist.
Medizinisches Führungsinstrument nach Anspruch 5, dadurch gekennzeichnet, dass der Aktuator (27) zumindest mittelbar mit dem Zuführrohr (38) verbunden ist, insbesondere unmittelbar und formschlüssig.
Medizinisches Führungsinstrument nach einem der vorangehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, dass das Führungsinstrument (10) ohne äußere Krafteinwirkung selbstständig in der Einsatzstellung ist.
Medizinisches Führungsinstrument nach einem der vorangehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, dass das Zuführrohr (38) zumindest abschnittsweise von einem insbesondere starren Führungsrohr (36) umgeben ist.
Medizinisches Führungsinstrument nach einem der vorangehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, dass das Führungsinstrument (10) eine Innenbohrung (14, 21, 25) zur Aufnahme der Elektrode (20) aufweist, wobei sich die Innenbohrung (14, 21, 25) insbesondere über die gesamte axiale Länge des Führungsinstrumentes (10) erstreckt.
Medizinisches Führungsinstrument nach einem der Ansprüche 5 bis 9, dadurch gekennzeichnet, dass das Zuführrohr (38) mit dem Aktuator (27) zumindest mittelbar über einen Zugdraht (70) verbunden ist.
Medizinisches Führungsinstrument nach einem der vorangehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, dass das Führungsinstrument (10) als Einmal-Instrument ausgestaltet ist.
Medizinisches Führungsinstrument nach einem der vorangehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, dass der erste Abschnitt (41) des Zuführrohrs (38) in einem axial mittigen Abschnitt (41a) des Zuführrohrs (38) angeordnet ist.
Medizinisches Führungsinstrument nach einem der vorangehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, dass das Führungsinstrument (10) an seiner Mantelfläche (16) eine Abflachung (16a) aufweist.
Medizinisches Führungsinstrument nach einem der vorangehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, dass ein Adapterteil (19) mit einer Innenbohrung (21) zur Aufnahme der Elektrode (20) vorgesehen ist, wobei insbesondere die Innenbohrung (21) des Adapterteils (20) zur proximalen Stirnseite (22) und/oder zur distalen Stirnseite (23) des Adapterteils (19) radial verbreitert ist.
Medizinisches Instrumentenset mit einem medizinischen Führungsinstrument (10) nach einem der Ansprüche 1 bis 14 und mit einer medizinischen Elektrode (20) mit mindestens einer elektrisch leitenden Kontaktfläche (65) und mit einer mit der Elektrode (20) verbundenen Leitung (43).
Medizinisches Instrumentenset nach Anspruch 15, dadurch gekennzeichnet, dass die Leitung (43) mindestens einen elastischen Abschnitt (48) und/oder mindestens einen starren Abschnitt (47) aufweist.
Medizinische Vorrichtung (49) mit einem medizinischen Führungsinstrument (10) nach einem der Ansprüche 1 bis 14, insbesondere mit einem medizinischen Instrumentenset nach den Ansprüchen 15 oder 16, und mit einem medizinischen Endoskop (50), wobei das Führungsinstrument (10) in einem Arbeitskanal (51) des Endoskops (50) aufnehmbar ist.
Medizinisches Verfahren zur Anordnung einer medizinischen Elektrode (20) an spinale Nerven mit Hilfe eines medizinischen Führungsinstruments (10) nach einem der Ansprüche 1 bis 14, mit den folgenden Schritten: Bereitstellen eines Zugangs zu den spinalen Nerven, Einführen des medizinischen Führungsinstruments (10) in der Zuführstellung zur Anordnung der Elektrode (20) an den spinalen Nerven, Auslösen der Einsatzstellung des medizinischen Führungsinstruments (10) und Einführen der Elektrode (20) durch das medizinische Führungsinstrument (10) durch dessen Zuführrohr (38) bis die Elektrode (10) an den Nerven angeordnet ist.