WO2023186789A1

WO2023186789A1 - Medizinisches führungsinstrument, medizinisches instrumentenset; medizinische vorrichtung und medizinisches verfahren

Info

Publication number: WO2023186789A1
Application number: PCT/EP2023/057809
Authority: WO
Inventors: Wolfgang Ries; Lars Schendzielorz; Jost THISSEN
Original assignee: Joimax Gmbh
Priority date: 2022-03-30
Filing date: 2023-03-27
Publication date: 2023-10-05
Also published as: DE102022107541A1

Abstract

Die Erfindung betrifft ein medizinisches Führungsinstrument für eine medizinische Elektrode (20), um diese an spinalen Nerven in einem Spinalkanal anzuordnen. Das Führungsinstrument weist ein distales Zuführrohr (38) zur Aufnahme der Elektrode auf, wobei in einer Einsatzstellung des Führungsinstruments ein erster Abschnitt des Zuführrohrs eine Krümmung aufweist, während in einer Zuführstellung des Führungsinstruments der erste Abschnitt des Zuführrohrs im Wesentlichen linear ausgestaltet ist. Ferner betrifft die Erfindung ein Instrumentenset mit dem Führungsinstrument und einer Elektrode sowie eine medizinische Vorrichtung mit dem Führungsinstrument und einem Endoskop. Die Erfindung betrifft schließlich ein Verfahren zur Anordnung der medizinischen Elektrode an spinale Nerven.

Description

Medizinisches Führungsinstrument, medizinisches Instrumentenset, medizinische Vorrichtung und medizinisches Verfahren Die Erfindung betrifft ein medizinisches Führungsinstrument für eine medizinische Elektrode zur Anordnung der Elektrode an spinalen Nerven in einem Spinalkanal, insbesondere an spinalen Nervenknoten. Ferner betrifft die Erfindung ein medizinisches Instrumentenset, eine medizinische Vorrich- tung und ein medizinisches Verfahren. Die Stimulation des Rückenmarks, engl. "Spinal Cord Stimu- lation", ist in den letzten Jahrzehnten zu einem wichtigen Pfeiler der chronischen Schmerztherapie geworden. Hieraus hat sich die Stimulation der dorsalen Nervenwurzelganglien ("Dorsal Root Ganglia"), also von spinalen Nervenknoten, als neue Technik herauskristallisiert zur Behandlung von insbesondere monoradikulären Schmerzen der oberen und unte- ren Extremitäten, insbesondere peripheren Ursprungs. Die Stimulation des dorsalen Wurzelganglions ist eine neue, ef- fektive Therapieform bei Schmerzzuständen, die eine oder mehrere unterschiedliche Nervenwurzeln betreffen. Gängige Verfahren sehen eine Implantation der Elektrode im Spinalkanal des Patienten über den intralaminären Zugang vor. Dabei werden die Elektroden im Spinalkanal des Patien- ten (epidural) bis an das gewünschte dorsale Wurzelganglion vorgeschoben. Dies ist jedoch häufig schwierig bei Patien- ten mit epiduralen Vernarbungen, die eine Bewegung der Elektrode blockieren und oftmals in unerwünschter Weise ab- lenken, zumal die Elektrode aufgrund ihres Einsatzes zur Anlage an dem dorsalen Wurzelganglion flexibel ausgestaltet ist. Insbesondere für die vorgenannte Patientengruppe ist mit den gängigen Vorrichtungen und Verfahren eine zuverläs- sige und schnelle Platzierung der Elektrode am gewünschten Ort nicht möglich. Es ist daher die Aufgabe der Erfindung, die Nachteile aus dem Stand der Technik zu beseitigen und insbesondere eine bessere Positionierung der Elektrode zu ermöglichen. Die Aufgabe der Erfindung wird gelöst mit einem medizini- schen Führungsinstrument der eingangs genannten Art, wobei das Führungsinstrument ein distales Zuführrohr zur Aufnahme der Elektrode aufweist, wobei in einer Einsatzstellung des Führungsinstruments ein erster Abschnitt des Zuführrohrs eine Krümmung aufweist und wobei in einer Zuführstellung des Führungsinstruments der erste Abschnitt des Zuführrohrs im Wesentlichen linear ausgestaltet ist. Die Aufgabe der Erfindung wird weiterhin gelöst mit einem medizinischen Instrumentenset mit einem erfindungsgemäßen medizinischen Führungsinstrument und mit einer medizini- schen Elektrode mit mindestens einer elektrisch leitenden Kontaktfläche und mit einer mit der Elektrode verbundenen Leitung. Außerdem wird die Erfindung gelöst mit einer medi- zinischen Vorrichtung mit einem erfindungsgemäßen medizini- schen Führungsinstrument und mit einem medizinischen Endo- skop, wobei das Führungsinstrument in einem Arbeitskanal des Endoskops aufnehmbar ist. Schließlich wird die Erfindung gelöst mit einem medizini- schen Verfahren zur Anordnung einer medizinischen Elektrode an spinalen Nerven mit Hilfe eines erfindungsgemäßen medi- zinischen Führungsinstruments mit den folgenden Schritten: Bereitstellen eines Zugangs zu den spinalen Nerven, Einfüh- ren des medizinischen Führungsinstruments in der Zuführ- stellung zur Anordnung der Elektrode an den spinalen Ner- ven, Auslösen der Einsatzstellung des medizinischen Füh- rungsinstruments und Einführen der Elektrode durch das me- dizinische Führungsinstrument durch dessen Zuführrohr bis die Elektrode an den Nerven angeordnet ist. Die Erfindung basiert auf der Grundüberlegung, dass durch das erfindungsgemäße Führungsinstrument eine zuverlässige Führung der medizinischen Elektrode, insbesondere innerhalb des Körpers des Patienten während des operativen Eingriffs, gewährleistet ist. Insbesondere epidurales Narbengewebe des Patienten, das bei den bekannten Führungsinstrumenten oft- mals eine unerwünschte Ablenkung der Elektrode bewirkt, kann durch die definierte Führung der Elektrode durch das sich in Einsatzstellung befindliche, erfindungsgemäße Füh- rungsinstrument überwunden werden, so dass die Elektrode ihren vorgesehenen Einsatzort sicher und schnell erreicht und mit der geplanten Schmerztherapie fortgesetzt werden kann. Im Sinne der Erfindung bezeichnet die Einsatzstellung des Führungsinstrumentes eine Stellung, bei der die Elekt- rode durch das Führungsinstrument geschoben und einen vor- definierten Ort erreichen kann. Dies erfolgt im Sinne der Erfindung durch das an seinem ersten Abschnitt gekrümmte Zuführrohr. In der Zuführstellung ist das Führungsinstru- ment besonders einfach an einen vorab festgelegten Einsatz- ort positionierbar, insbesondere aufgrund der in der Zu- führstellung linearen Ausgestaltung des Zuführrohrs. In der Zuführstellung kann der erste Abschnitt des Zuführ- rohrs koaxial ausgestaltet sein, wobei sich koaxial im Sin- ne der Erfindung auf die (axiale) Erstreckungsrichtung des erfindungsgemäßen Zuführinstrumentes bezieht. Im Sinne der Erfindung weist eine distale Richtung zum Patienten, eine proximale Richtung zum Benutzer/Operateur. Im Sinne eines gedachten dreidimensionalen Zylinderkoordinatensystems fluchtet eine axiale Richtung mit der Erstreckungsrichtung des Zuführinstruments, während eine radiale Richtung senk- recht zur axialen Richtung steht, wie auch eine Umfangs- richtung. Das Zuführrohr des Führungsinstruments kann als insbesonde- re flexibler (Hohl-)Katheter ausgebildet sein, mit mindes- tens einem (hohl-)zylindrisch ausgestalteten Abschnitt. In der Einsatzstellung des Führungsinstruments kann die Krümmung des ersten Abschnitts des Zuführrohrs benutzerde- finiert, insbesondere benutzerdefiniert veränderlich, vor- zugsweise manuell einstellbar sein. Die Krümmung des Zu- führrohrs in der Einsatzstellung des Führungsinstruments kann eine vordefinierte Krümmungsachse und/oder einen vor- definierten Krümmungsradius aufweisen, wobei der Krümmungs- radius insbesondere zwischen 6 mm und 15 mm, vorzugsweise zwischen 9 mm und 12 mm beträgt. Insbesondere steht die Krümmungsachse senkrecht zur axialen Richtung und/oder ist in einer horizontalen Ebene angeordnet. Der erste Abschnitt ist vorzugsweise in einem distalen Be- reich des Zuführrohrs angeordnet, beispielsweise als dista- ler Endbereich, um die Elektrode möglichst unmittelbar nach deren Austreten aus dem Führungsinstrument gezielt abzulen- ken. Der distale Endbereich ist vorzugsweise flexibel aus- gestaltet. Ein Wechsel zwischen der Zuführstellung und der Einsatz- stellung des Führungsinstruments kann aufgrund einer insbe- sondere linearen Verschiebung des Zuführrohrs vornehmbar sein, um konstruktiv einfach zwischen der Zuführstellung und der Einsatzstellung des Führungsinstruments zu wech- seln. Das Führungsinstrument weist vorzugsweise mindestens einen Aktuator auf, mittels dessen die Einsatzstellung und insbe- sondere die Zuführstellung des Führungsinstrumentes ein- nehmbar sind. Zur erleichterten Bedienbarkeit weist der Ak- tuator an einer benutzerseitig zugewandten Oberfläche vor- zugsweise mindestens teilweise eine Riffelung auf. Der Ak- tuator kann manuell betätigbar und/oder linear beweglich und/oder drehbar ausgestaltet sein. Das Zuführrohr kann mittels eines Aktuators linear beweglich sein, um seine Einsatzstellung und/oder seine Zuführstellung einnehmen zu können. In einer vorteilhaften Ausgestaltung der Erfindung ist der Aktuator als Schlitten, insbesondere als Linearschlitten ausgebildet, um einen besonders einfachen Wechsel von der Zuführstellung des Führungsinstruments in dessen Einsatz- stellung zu ermöglichen. Der Aktuator kann zu diesem Zweck als Schieber in einer ihm zugeordneten Ausnehmung des Zu- führrohrs geführt sein, die insbesondere als Langloch aus- gestaltet ist. Vorzugsweise ist der Aktuator zumindest mit- telbar mit dem Zuführrohr verbunden, insbesondere unmittel- bar und/oder formschlüssig, so dass insbesondere eine axia- le Bewegung des Zuführrohrs durch eine Betätigung des Aktu- ators erfolgen kann. Zur insbesondere unmittelbaren form- schlüssigen Verbindung des Aktuators mit dem Zuführrohr weist der Aktuator vorzugsweise mindestens einen zum Zu- führrohr gerichteten Vorsprung auf, der formschlüssig in mindestens eine insbesondere radiale Ausnehmung des Zuführ- rohrs eingreift. Alternativ dazu kann der Aktuator eine Ausnehmung aufweisen, in die ein zu der Ausnehmung gerich- teter Vorsprung des Zuführrohrs eingreift. Der Aktuator kann einem Führungsteil zugeordnet sein, das insbesondere formschlüssig mit einem proximalen Griffteil verbunden, insbesondere mit diesem verschraubt ist. Durch die Ausgestaltung des Führungsteils und des Griffteils ist eine funktional-räumliche Aufteilung des Führungsinstru- ments realisierbar, bei der im Sinne der Erfindung die Handhabung des Führungsinstruments durch das Griffteil und die Betätigung der Einsatzstellung des Führungsinstruments durch das Führungsteil erfolgen kann. Das Griffteil kann lösbar mit dem Führungsteil verbunden sein. Vorzugsweise weist das Zuführrohr mindestens einen linea- ren, insbesondere koaxialen Abschnitt auf, wobei die Länge des linearen Abschnitts insbesondere zwischen 250 mm und 350 mm beträgt. Der lineare Abschnitt ist insbesondere starr ausgebildet, so dass dieser auch und gerade in der Einsatzstellung des Führungsinstruments linear ausgebildet ist. Alternativ dazu kann der lineare Abschnitt flexibel ausgestaltet sein. Vorzugsweise ist das Zuführrohr eintei- lig ausgebildet. In dieser Ausgestaltung kann das Zuführ- rohr zwar aus mehreren Komponenten bestehen, die jedoch einstückig verbunden, insbesondere miteinander verschweißt sind. In einer alternativen Ausgestaltung kann das Zuführrohr mehrteilig, insbesondere zweiteilig ausgebildet sein, wobei ein erster distaler Teil des Zuführrohrs den ersten, im Sinne der Erfindung krümmbaren Abschnitt umfassen kann. Ein zweiter, proximaler Teil des Zuführrohrs kann insbesondere den linearen Abschnitt umfassen, der sich beispielsweise über mindestens 75% der Gesamtlänge des Zuführrohrs er- streckt. Der erste Teil des Führungsrohrs kann mit dessen zweitem Teil formschlüssig verbunden sein, beispielsweise mittels einer insbesondere rechteckförmigen Ausnehmung des ersten Teils, in die eine komplementär ausgeformte Erhebung des zweiten Teils eingreift, so dass eine formschlüssige Verbindung zwischen dem ersten Teil und dem zweiten Teil des Zuführrohrs entlang der Erstreckungsrichtung des Zu- führrohrs ausgebildet ist. Im Sinne der Erfindung kann der erste Teil des Zuführrohrs mit dessen zweitem Teil auch einstückig verschweißt sein. Der zweite Teil des Zuführ- rohrs kann insbesondere den die vorstehend erwähnte Ausneh- mung für die formschlüssige Verbindung mit dem Aktuator aufweisen. Mindestens ein Teil des Zuführrohrs kann eine Komponente aus Kunststoff aufweisen oder aus diesem beste- hen. In einer vorteilhaften Ausgestaltung kann sich das Füh- rungsinstrument ohne äußere Krafteinwirkung selbstständig in der Einsatzstellung befinden. Dies wird beispielsweise dadurch erreicht, dass das Zuführrohr mindestens ab- schnittsweise, insbesondere im Bereich des ersten Ab- schnitts, mindestens eine Komponente aus einem elastischen Material, etwa eine Formgedächtnislegierung, insbesondere eine Nickel-Titan-Legierung, beispielsweise Nitinol, und/oder einem Kunststoff, insbesondere Polyethylen (PE), aufweist. Das Zuführrohr kann zumindest abschnittsweise, insbesondere in einem distalen Bereich, von einem insbesondere starren Führungsrohr umgeben sein, wobei das Führungsrohr bei- spielsweise als Hohlzylinder ausgestaltet und/oder parallel zum Zuführrohr, insbesondere koaxial zu diesem, ausgerich- tet ist. Die Länge des Führungsrohrs entspricht insbesonde- re der Länge des linearen Abschnitts des Zuführrohrs, wobei vorzugsweise die axiale Länge des Führungsrohrs zwischen 250 mm und 350 mm beträgt. Das Zuführrohr und/oder das Füh- rungsrohr weisen vorzugsweise einen kreisförmigen Quer- schnitt mit insbesondere einem Durchmesser zwischen 3 mm und 4 mm, vorzugsweise 3,5 mm, auf. Das Zuführrohr ist in einer vorteilhaften Weiterbildung der Erfindung unter enger Passung innerhalb des Führungsrohres angeordnet, wobei das Zuführrohr relativ zum Führungsrohr insbesondere axial be- weglich ist. Das Führungsrohr kann zumindest teilweise Kom- ponenten aus Metall, vorzugsweise Edelstahl, und/oder ein elastisches Material, vorzugsweise Kunststoff, aufweisen. Zur Führung der medizinischen Elektrode weist das Führungs- instrument vorzugsweise eine Innenbohrung zur Aufnahme der Elektrode auf, wobei sich die Innenbohrung insbesondere über die gesamte axiale Länge des Führungsinstrumentes er- streckt. Die Innenbohrung ist insbesondere koaxial ausge- richtet. Das Führungsinstrument ist insbesondere wiederver- wendbar oder alternativ als Einmal-Instrument ausgestaltet. Insbesondere in der Ausgestaltung des Führungsinstruments als Einmal-Instrument kann das Zuführrohr aus Kunststoff bestehen. In einer weiteren vorteilhaften Ausgestaltung der Erfindung ist das Zuführrohr mit dem Aktuator zumindest mittelbar über einen Zugdraht verbunden. Beispielsweise sind ein pro- ximaler Endbereich des Zuführrohrs und/oder eine Oberseite des Zuführrohrs mit dem Zugdraht verbunden. Der Zugdraht kann mit einem Widerlager verbunden sein. Vorzugsweise ist der insbesondere als Schlitten ausgebildete Aktuator mit einem Widerlager verbunden. Das Zuführrohr und/oder das Führungsrohr können einen el- liptischen Querschnitt aufweisen, wobei vorzugsweise der Durchmesser des Zuführrohrs und/oder der Durchmesser des Führungsrohrs in einer ersten Halbachse des Querschnitts zwischen 2,5 mm und 3,5 mm und in einer zweiten Halbachse des Querschnitts zwischen 1,5 mm und 2 mm, insbesondere 1,7 mm betragen. Das Führungsinstrument kann an seiner Mantel- fläche, insbesondere in einem zu dem Aktuator weisenden Be- reich, eine Abflachung aufweisen, die sich insbesondere über einen Azimutalwinkelbereich zwischen 30° und 90° er- streckt. Durch die Abflachung wird eine definierte Lagepo- sition des Führungsbereichs geschaffen, wenn diese bei- spielsweise auf einem Operationstisch abgelegt wird. Dadurch wird ein unbeabsichtigtes Herunterfallen, und damit eine Kontamination des Führungsinstruments vermieden. In einer weiteren vorteilhaften Ausgestaltung der Erfindung ist das Führungsinstrument als Einmal-Instrument ausgebil- det. Der erste Abschnitt des Zuführrohrs kann in einem axi- al mittigen Abschnitt angeordnet sein, so dass eine verbes- serte Führung der Elektrode im Spinalkanal des Patienten möglich ist. Vorzugsweise ist ein Adapterteil mit einer Innenbohrung zur Aufnahme der Elektrode vorgesehen, um das Einführen der Elektrode in das Führungsinstrument zu vereinfachen. Weiter vorzugsweise durchgreift das Zuführrohr zumindest teilweise das Adapterteil, um das Einführen der Elektrode weiter zu verbessern. Die Innenbohrung weist insbesondere einen kreisförmigen Querschnitt auf und/oder ist koaxial ausge- richtet. Das Adapterteil ist vorzugsweise in einem proxima- len Bereich des Führungsinstruments oder in dem distalen Führungsteil des Führungsinstruments angeordnet. Das Füh- rungsteil kann einen Handgriff aufweisen, um die Bedienbar- keit des Führungsinstrumentes zu verbessern. Das Adapter- teil kann insbesondere auf der axialen Höhe des Griffteils angeordnet sein. Vorzugsweise ist die Innenbohrung des Adapterteils zur pro- ximalen Stirnseite und/oder zur distalen Stirnseite des Adapterteils radial verbreitert. Insbesondere kann die In- nenbohrung zu einer der Stirnseiten kontinuierlich verbrei- tert sein, wodurch sich beispielsweise eine trichterförmige Ausgestaltung der Innenbohrung ergibt. Die Innenbohrung des Adapterteils weist vorzugsweise einen lateralen, zur Längsachse des Führungsinstrumentes unter einem endlichen Winkel angeordneten Anschlussstutzen mit einer Innenbohrung zur Aufnahme der Elektrode auf, wobei die Innenbohrung des Anschlussstutzens mit der Innenbohrung des Adapterteils verbunden ist. Auf diese Weise kann bei- spielsweise die Elektrode unter einem endlichen Winkel un- gleich 0° in die Innenbohrung des Adapterteils eingeführt werden, so dass die axiale Sicht auf das Führungsinstrument nicht durch die Elektrode beeinträchtigt wird. Mindestens eine Komponente des Führungsinstrumentes ist beispielsweise röntgensichtbar, um während des operativen Eingriffs die aktuelle Position des Führungsinstrumentes ermitteln zu können. Das Führungsinstrument, insbesondere ein Rumpfteil desselben, kann mindestens eine vorzugsweise koaxial ausge- richtete Bohrung aufweisen, um das Gewicht des erfindungs- gemäßen Führungsinstruments zu reduzieren und dessen einfa- chere Anwendbarkeit zu garantieren, insbesondere bei zeit- lich längerem Einsatz. Die mindestens eine elektrisch leitende Kontaktfläche der Elektrode des Instrumentensets kann insbesondere an einem distalen Bereich der Elektrode ausgebildet sein. Die Elekt- rode ist vorzugsweise zylinderförmig ausgestaltet und weist insbesondere mindestens zwei, vorzugsweise acht Kontaktflä- chen auf, die beispielsweise axial hintereinander angeord- net sind. Die Elektrode kann maximal 16 Kontaktflächen auf- weisen. Zwischen zwei elektrisch leitfähigen Kontaktflächen kann eine elektrisch nicht leitfähige Isolationsfläche an- geordnet sein, um Kurzschlüsse zu vermeiden. Mindestens ein insbesondere distaler Abschnitt der mit der Elektrode elektrisch verbundenen Leitung kann elastisch ausgebildet sein und/oder mindestens ein Abschnitt der Leitung kann starr ausgebildet sein. Auf diese Weise können sich die Elektrode und/oder die mit der Elektrode elektrische ver- bundene Leitung insbesondere dem in der Einsatzstellung des Führungsinstrumentes gekrümmten ersten Abschnitt des Zu- führrohrs anpassen. Die Elektrode und/oder die elektrische Leitung weisen eine zylindrische Form auf mit einem Außen- durchmesser von beispielweise zwischen 0,5 mm und 1,5 mm. Die Länge der Leitung beträgt vorzugsweise zwischen 400 mm und 800 mm. Die Elektrode kann mit einem elektrischen Im- pulsgenerator verbunden sein, wobei insbesondere die Kon- taktflächen der Elektrode unabhängig voneinander durch den Impulsgenerator ansteuerbar sind. Die medizinische Vorrichtung weist insbesondere das medizi- nische Instrumentenset mit dem erfindungsgemäßen medizini- schen Führungsinstrument auf und/oder kann dahingehend wei- tergebildet sein, dass das Führungsinstrument, insbesondere dessen Zuführrohr und/oder das Führungsrohr des Führungsin- struments im Arbeitskanal des Endoskops aufnehmbar sind. Das Endoskop kann einen Spülanschluss und/oder eine opti- sche Bildgebungseinrichtung, insbesondere eine Kamera, auf- weisen. Insbesondere ist das Endoskop als Einmal-Instrument zur einmaligen Verwendung ausgestaltet und/oder weist min- destens eine Einmal-Komponente auf. In einer alternativen Weiterbildung der Erfindung ist das Endoskop wiederverwend- bar ausgestaltet. Das erfindungsgemäße Verfahren kann mit einem erfindungsge- mäßen medizinischen Führungsinstrument und/oder mit einem erfindungsgemäßen medizinischen Instrumentenset und/oder mit einer erfindungsgemäßen medizinischen Vorrichtung durchgeführt werden. In einer Weiterbildung des erfindungs- gemäßen Verfahrens erfolgt der insbesondere epidurale Zu- gang zu den spinalen Nerven transforaminal, also durch ein Foramen intervertebrale als (laterales) Zwischenwirbelloch zwischen zwei benachbarten Wirbelkörpern und/oder intrala- minär, also durch ein intralaminäres Fenster an der Rück- seite (anterior) zwischen zwei benachbarten Wirbelkörpern. Das Einführen des medizinischen Führungsinstrumentes kann mittels eines Einführens einer erfindungsgemäßen medizini- schen Vorrichtung erfolgen. Daneben kann das Einführen des medizinischen Führungsinstrumentes unter optischer Sicht- kontrolle und/oder unter Röntgenkontrolle erfolgen. Die Elektrode kann an ein Nervenganglion, insbesondere an ein dorsales Nervenganglion der spinalen Nerven angeordnet werden, um eine effektive Applikation von Stromimpulsen zu gewährleisten. Die Elektrode kann nach dem Einführen mit einem elektrischen Impulsgenerator verbunden werden und insbesondere danach können die übrigen Komponenten des me- dizinischen Führungsinstrumentes und/oder der medizinischen Vorrichtung vom Operationsort entfernt werden. Vorzugsweise ist die Elektrode an den spinalen Nerven anordenbar, bei- spielsweise verbindbar mittels Schlaufen und/oder Ankerele- menten. Weitere Vorteile und Merkmale der Erfindung ergeben sich aus den Ansprüchen und aus der nachfolgenden Beschreibung, in der Ausführungsbeispiele der Erfindung unter Bezugnahme auf die Zeichnungen im Einzelnen erläutert sind. Dabei zei- gen: Fig. 1 eine erste Ausgestaltung eines erfin- dungsgemäßen Führungsinstruments in ei- ner Seitenansicht, Fig. 2 das Führungsinstrument gemäß Fig. 1 in einer Aufsicht, Fig. 3 das Führungsinstrument gemäß Fig. 1 in einem axialen Längsschnitt, Fig. 4 das Führungsinstrument gemäß Fig. 1 in einem Querschnitt, Fig. 5 eine Detailansicht der Fig. 4, Fig. 6 eine vergrößerte Darstellung eines Zu- führrohres, Fig. 7 das Führungsinstrument gemäß Fig. 1 in einer Zuführstellung, Fig. 8 das Führungsinstrument gemäß Fig. 7 in einer Einsatzstellung, Fig. 9 das Führungsinstrument gemäß Fig. 8 mit einer eingesetzten Elektrode, Fig. 10,11 eine weitere Ausgestaltung des Zuführ- rohrs in einer Einsatzstellung, Fig. 12 eine weitere Ausgestaltung des Zuführ- rohrs in einer Einsatzstellung, Fig. 13 die Elektrode der Fig. 9 in vollständi- ger Darstellung, Fig. 14 das Führungsinstrument der Fig. 9 in ei- ner Einsatzstellung mit eingelegter Elektrode und mit einem Endoskop, Fig. 15 eine vergrößerte Darstellung der Fig. 14 im Bereich des distalen Zuführrohres, Fig. 16 das Führungsinstrument mit Endoskop ge- mäß Fig. 14 in einer perspektivischen proximalen Ansicht, Fig. 17 das erfindungsgemäße Führungsinstrument in einer zweiten Ausgestaltung in einer Seitenansicht, Fig. 18 das Führungsinstrument gemäß Fig. 17 in einer Aufsicht, Fig. 19 das Führungsinstrument gemäß Fig. 17 in einem axialen Längsschnitt, Fig. 20 das Führungsinstrument gemäß Fig. 17 in einer perspektivischen Ansicht von dis- tal unten, Fig. 21 das Führungsinstrument gemäß Fig. 17 in einer Zuführstellung, Fig. 22 das Führungsinstrument gemäß Fig. 21 in einer Einsatzstellung mit einzusetzender Elektrode, Fig. 23 das Führungsinstrument gemäß Fig. 22 mit eingesetzter Elektrode, Fig. 24 das Führungsinstrument gemäß Fig. 17 in einer Einsatzstellung mit einem Endo- skop, Fig. 25 eine vergrößerte Darstellung des Füh- rungsinstruments gemäß Fig. 24 im Be- reich eines distalen Zuführrohres, Fig. 26 das Führungsinstrument mit Endoskop ge- mäß Fig. 24 in einer perspektivischen, proximalen Ansicht, Fig. 27 eine dritte Ausgestaltung des erfin- dungsgemäßen Führungsinstrumentes mit Endoskop in einer Seitenansicht, Fig. 28 das Führungsinstrument mit Endoskop ge- mäß Fig. 27 in einer perspektivischen proximalen Ansicht und Fig. 29 eine implantierte Elektrode mit Impuls- generator in einer proximalen Ansicht. Fig. 1 zeigt in einer Seitenansicht ein erfindungsgemäßes Führungsinstrument 10 in einer ersten Ausgestaltung mit ei- nem proximalen Rumpfteil 11, einem axial mittleren Griff- teil 12 und einem distalen Führungsteil 13. Das proximale Rumpfteil 11 ist im Wesentlichen als axial ausgerichteter Hohlzylinder mit einer inneren Bohrung 14 und einem innerhalb dieser angeordneten axialen Boden 15 ausgestaltet, was insbesondere im Längsschnitt der Fig. 3 gezeigt ist. An seiner oberen Oberfläche 16 weist das Rumpfteil 11 gemäß Fig. 2 eine Ausnehmung 17 mit teilkreis- förmigem Querschnitt auf, die zu beiden Seiten von je einer Abflachung 16a mit ebener Oberfläche umgeben ist, damit das Führungsinstrument 10 nach dessen Ablegen nicht unkontrol- liert von einem Bestecktisch fällt, sondern in einer defi- nierten Position verweilt. Das Rumpfteil 11 ist zu seiner proximalen Stirnseite 18 hin offen ausgebildet, damit ein Adapterteil 19 zum Einführen einer Elektrode 20 in die in- nere Bohrung 14 eingefügt und mit dem Rumpfteil 11 verbun- den werden kann. In verbundenem Zustand greift das Adapterteil 19 in die proximale Bohrung 14 des Rumpfteils 11 ein und überragt dieses proximal. Der distale Außendurchmesser des Adapter- teils 19 ist kleiner als der Innendurchmesser des Rumpf- teils 11. Das Adapterteil 19 weist eine axial durchgehende Innenbohrung 21 auf, die zur proximalen Stirnseite 22 des Adapterteils 19 radial verbreitert ist, um das Einführen der Elektrode 20 zu erleichtern. Die Innenbohrung 21 des Adapterteils 19 ist auch zu dessen distaler Stirnseite 23 hin verbreitert um das Einführen eines Zuführrohrs 38 zu erleichtern, das weiter unten beschrieben ist. Im gezeigten Ausführungsbeispiel weist die Elektrode 20 einen Außen- durchmesser von 1,4 mm auf. Der Durchmesser der Innenboh- rung 21 ist geringfügig größer als der Durchmesser der ein- zusetzenden Elektrode 20, so dass diese die Innenbohrung 21 durchzugreifen vermag und innerhalb dieser axial frei be- weglich ist, was ebenfalls weiter unten beschrieben ist. Das proximale Rumpfteil 11 des Führungsinstrumentes 10 ist in distaler Richtung mit dem Griffteil 12 verbunden, wobei ein distaler, zylindrischer Zapfen 24 des Rumpfteils 11 in eine Innenbohrung 25 des Griffteils 12 eingreift. Das Griffteil 12 ist, ähnlich zum Rumpfteil 11, als axial aus- gerichteter Zylinder ausgestaltet mit einer gemäß der Auf- sicht der Fig. 2 nach oben zugewandten, langlochförmigen Ausnehmung 26, die in die Innenbohrung 25 des Griffteils 12 mündet. Die Ausnehmung 26 dient als Führung für einen teil- weise innerhalb der Ausnehmung 26 angeordneten Aktuator 27, der in der Ausgestaltung gemäß den Fig. 1 bis 6 als manuell betätigbarer Linearschlitten 28 als Schieber ausgestaltet ist, um das Führungsinstrument 10 insbesondere von einer Zuführstellung in eine Einsatzstellung zu bringen, was wei- ter unten beschrieben ist. Der Linearschlitten 28 weist an seiner in Fig. 1 gezeigten Oberseite 29 einen halbkreisför- migen Schiebeknopf 30 mit geriffelter Oberfläche 31 auf, um die Bedienbarkeit zu verbessern. An seiner Unterseite 32 gemäß Fig. 1 weist der Linearschlitten 28 zwei im Längs- schnitt der Fig. 3 gezeigte, rechteckförmige Vorsprünge 33 auf, die die Ausnehmung 26 und die Innenbohrung 25 des Griffteils 12 derart durchgreifen, dass die Vorsprünge 33 das Griffteil 12 überragen, s. Fig. 1 und 3. Der Quer- schnitt des Griffteils 12 verjüngt sich zu seiner distalen Stirnseite 34 hin, während der Querschnitt der Innenbohrung 25 im distalen Bereich 35 des Griffteils 12 unverändert ist. Das distale Führungsteil 13 weist ein starres Führungsrohr 36 aus Edelstahl auf, das, aus distaler Richtung kommend, in die Innenbohrung 25 des Griffteils 12 eingesetzt und mit diesem verbunden ist. Im gezeigten Ausführungsbeispiel des Führungsinstruments 10 gemäß den Fig. 1 bis 6 weist der distal das Griffteil überragende Bereich des Führungsrohrs 36 eine axiale Länge l_FR zwischen 250 mm bis 350 mm auf, gemessen von der distalen Stirnseite 34 des Griffteils 12 bis zur distalen Stirnseite 37 des Führungsrohrs 36. Das Führungsrohr 36 ist als Hohlzylinder mit kreisförmigem Querschnitt ausgebildet, wobei der Durchmesser des Füh- rungsrohrs 363,50 mm beträgt und über dessen axiale Länge unverändert bleibt. Insbesondere gemäß dem Schnitt der Fig. 3 ist innerhalb des Führungsrohrs 36 ein Zuführrohr 38 angeordnet, dessen axia- le Länge größer ist als die des starren Führungsrohrs 36. Das Zuführrohr 38 greift in einen Innenraum 39 des Füh- rungsrohrs 36, die Innenbohrung 25 des Griffteils 12, die Bohrung 14 des Rumpfteils 11 und die Innenbohrung 21 des Adapterteils 19 ein, wobei in der in Fig. 3 gezeigten Ein- satzstellung des Führungsinstrumentes 10 die proximale Stirnseite 40 des Zuführrohres 38 innerhalb der Innenboh- rung 21 des Adapterteils 19 angeordnet ist und diese nicht vollständig durchgreift. Der Außendurchmesser des Zuführ- rohres entspricht im Wesentlichen dem Innendurchmesser der Innenbohrung 21 des Adapterteils 19, so dass das Zuführrohr 38 unter enger Passung innerhalb des Adapterteils 19 ange- ordnet, dort aber axial beweglich ist. Insbesondere an seinem distalen Endbereich 41 weist das Zu- führrohr 38 Komponenten aus einer Formgedächtnislegierung auf, so dass der distale Endbereich 41 des Zuführrohrs 38 flexibel ausgestaltet ist. Im Ausführungsbeispiel der Fig. 1 bis 6, die das erfindungsgemäße Führungsinstrument in der Einsatzstellung zeigen, weist der distale Endbereich 41 des Zuführrohres 38 eine in Fig. 1 nach oben ausgerichtete Krümmung auf, die etwa 90° gegenüber der Ausrichtung des Führungsrohrs 36 beträgt, so dass die distale Stirnseite 42 des Zuführrohres 38 in etwa 9 mm bis 12 mm von der unteren, distalen Stirnseite 37 des Führungsrohres 36 nach oben aus- gelenkt ist. Dies entspricht einem Krümmungsradius von 9 mm bis 12 mm. Insofern entspricht in dem gezeigten Ausfüh- rungsbeispiel der gekrümmte distale Endbereich 41 des Zu- führrohres 38 dessen ersten Abschnitt 41 im Sinne der Er- findung. Fig. 6 zeigt eine Detailansicht des flexiblen dis- talen Endbereichs 41 des Zuführrohrs 38. Demgemäß ist der gezeigte Bereich 41 mit mehreren Ausnehmungen 42a versehen, die eine elastische Verformung des Zuführrohrs 38, hier: die gezeigte Krümmung, in der Einsatzstellung ermöglichen. Der Innendurchmesser des Zuführrohres 38 ist geringfügig größer als 1,40 mm, so dass die Elektrode 20 mit Ihrem Au- ßendurchmesser von 1,40 mm durch das Zuführrohr 38 axial hindurchgeschoben werden kann und innerhalb des Zuführroh- res 38 axial beweglich ist. Insbesondere gemäß den Fig. 3 bis 5 ist ersichtlich, dass die dort nach unten ausgerichteten Vorsprünge 33 des Schie- beknopfes 30 in axial ausgerichtete, seitliche Ausnehmungen 42b des Zuführrohres 38 eingreifen, so dass der Schiebe- knopf 30, und damit der Linearschlitten 28 insgesamt im Sinne einer schnell demontierbaren Rastverbindung, in axia- ler Richtung formschlüssig mit dem Zuführrohr 38 verbunden sind. Fig. 4 zeigt einen Querschnitt durch das Führungs- instrument 10 gemäß Fig. 3 auf axialer Höhe des Line- arschlittens 28. Fig. 5 ist eine radial zentrierte De- tailansicht von Fig. 4. Die Vorsprünge 33 des Schiebeknop- fes 30, die insbesondere die Ausnehmung des Griffteils 26 durchgreifen, sind jeweils mit einer seitlich nach außen gerichteten Kraft beaufschlagt und dienen insofern als Schnapphaken, mit denen der Schiebeknopf 30 klemmend, mit- hin kraftschlüssig, mit dem Griffteil 12 verbunden ist. Wird der Schiebeknopf 30, ausgehend von der Position gemäß Fig. 3, von einem Benutzer in die proximale Richtung be- wegt, folgt das Zuführrohr 38 dieser axialen Bewegung. In- folgedessen wird die distale Stirnseite 42 des Zuführrohres 38 in das Führungsrohr 36 zurückgezogen, so dass das Zu- führrohr 38, bedingt durch seine Geometrie und durch seine elastische Ausgestaltung, vollständig und koaxial innerhalb des Führungsrohres 36 angeordnet ist. Dabei verbleibt die proximale Stirnseite 40 des Zuführrohres 38 innerhalb der Innenbohrung 21 des Adapterteils 19. Diese Konfiguration entspricht der Zuführstellung des erfindungsgemäßen Füh- rungsinstruments 10 und ist in Fig. 7 gezeigt. Wird nun, ausgehend von der Zuführstellung des Führungsin- struments 10 gemäß Fig. 7 der Schiebeknopf 30 in die dista- le Richtung bewegt, durchgreift das elastische Zuführrohr 38 die distale Stirnseite 34 des starren Führungsrohrs 36 und nimmt nach dem Austreten aus dem Führungsrohr 36, be- dingt durch die Formgedächtnislegierung des distalen Endbe- reichs 41, ihre bereits beschriebene Krümmung ein, s. Fig. 8. Diese Konfiguration entspricht der Einsatzstellung des Führungsinstruments 10. Wird in der Einsatzstellung des Führungsinstruments 10 die Elektrode 20 mit einer damit verbundenen elektrischen Leitung 43 von der proximalen Sei- te her durch das Adapterteil 19 in den Innenraum 39 des Zu- führrohres 38 eingeführt und distal weiterbewegt, durch- dringt die Elektrode 20 schließlich die distale Stirnseite 42 des Zuführrohes 38, die infolge der Krümmung gegenüber der axialen Richtung abgewinkelt ist, hier unter einem Win- kel von ca. 90°. Dadurch ist es möglich, die flexibel aus- gestaltete Elektrode 20 an einen gewünschten Einsatzort zu transportieren, was mit den bekannten starren und geradli- nig ausgestalteten Instrumenten nicht oder nur sehr schwer möglich ist. In Fig. 10 ist eine zweiteilige Ausgestaltung des Zuführ- rohres 38 dargestellt, das einen ersten, distalen Teil 38a und einen zweiten, proximalen Teil 38b aufweist. Der erste Teil 38a ist vom zweiten Teil 38b in Fig. 10 getrennt dar- gestellt. Der erste Teil 38a weist, wie bereits beschrie- ben, den gekrümmten ersten Abschnitt im distalen Endbereich 41 auf, der mit mehreren Materialstrukturierungen mittels Laserschnittverfahren versehen ist. Da in Fig. 10 keine ex- ternen Kräfte auf den distalen Endbereich 41 des gezeigten Zuführrohrs 38 einwirken, nimmt dieses, wie ebenfalls be- reits beschrieben, selbstständig die gekrümmte Stellung ein. Der erste Teil 38a ist proximal mit einer in Fig. 10 gezeigten, rechteckförmigen Ausnehmung 38c im Sinne eines Durchbruchs versehen. Von der Ausnehmung 38c erstreckt sich nach proximal ein axialer, gefräster Schlitz 38d, der eine geringere laterale Ausdehnung als die Ausnehmung 38c auf- weist. Der Schlitz 38d erstreckt sich von der rechteckför- migen Ausnehmung 38c bis zu einer proximalen Stirnseite 38e des ersten Teils 38a. Das erste Teil 38a ist zumindest in einem Bereich von der Ausnehmung 38c bis zu dessen proxima- ler Stirnseite 38e als Hohlzylinder ausgefertigt. Das zweite Teil 38b des Zuführrohrs 38 weist auf seiner distalen Seite einen koaxial ausgerichteten, zylinderförmi- gen Ansatz 38f auf, der einen geringeren Durchmesser hat als der Innendurchmesser des ersten Teils 38a. Das zweite Teil 38a kann daher mit seinem Ansatz 38f in das erste Teil 38a eingefügt werden. Zur formschlüssigen Verbindung des zweiten Teils 38b mit dem ersten Teil 38a weist der Ansatz 38f einen rechteckförmigen Vorsprung 38g im Sinne einer Er- hebung auf, die komplementär ausgestaltet ist zur Ausneh- mung 38c des ersten Teils 38a. Der Ansatz 38f ist einstü- ckig mit einem Rumpfteil 38h ausgebildet, dessen Durchmes- ser dem Durchmesser des ersten Teils 38a entspricht. Das Rumpfteil 38h weist an seinem proximalen Bereich eine Aus- nehmung 38i auf, durch die die rechteckförmigen Vorsprünge 33 des Aktuators 27 eingreifen können, um den Aktuator 27 formschlüssig mit dem Zuführrohr 38 zu verbinden. Indem, ausgehend von der Darstellung gemäß Fig. 10, der zweite Teil 38b in Richtung des ersten Teils 38a geschoben wird, durchgreift der Ansatz 38f den ersten Teil 38a so lange, bis der Vorsprung 38g auf der gleichen axialen Höhe ist wie die Ausnehmung 38c, so dass ersterer letzteren durchdringt. Die Materialschwächung in Form des Schlitzes 38d des ersten Teils 38a erleichtert ein Ineinanderführen der Teile 38a, 38b. Durch den formschlüssigen Eingriff des Vorsprungs 38g in die Ausnehmung 38c ist eine demontierbare Verbindung der beiden Teile 38a, 38b im Sinne einer Rastverbindung ge- schaffen, so dass das Zuführrohr 38 als ganzes insbesondere axial beweglich ist. Dieser Zustand ist in Fig. 11 gezeigt. Die Fig. 10 und 11 zeigen im Wesentlichen die Umsetzung der Verbindung der Teile 38a, 38b mittels Formschluss. Die Si- cherung der formschlüssigen Verbindung erfolgt durch das in Fig. 10 nicht gezeigte Führungsrohr 36 derart, dass nach Einführung des Zuführrohrs 38 in das Führungsrohr 36 eine zuverlässige Verbindung während der Anwendung, auch bei me- chanischer Beanspruchung sichergestellt ist. Fig. 12 zeigt eine alternative Ausgestaltung des Zuführ- rohrs 38, das einstückig ausgestaltet ist. Hierdurch ent- fällt die Notwendigkeit, zwei voneinander unabhängige Teile 38a, 38b miteinander zu verbinden, was sich in einem kon- struktiv einfachen Aufbau äußert. Die Verbindung des Zu- führrohrs 38 mit dem über dieses geschobenen Zuführrohrs 36 erfolgt mittels der Ausnehmung 38i, wie dies bereits vor- stehend beschrieben ist. Fig. 13 zeigt die Elektrode 20 mit der proximal mit der Elektrode 20 verbundenen elektrischen Leitung 43 und einem mit der Leitung verbundenen elektrischen Impulsgenerator 44, hier einen Schrittmacher, der die elektrische Energie zur Ansteuerung der Elektrode 20 bereitstellt. In der Aus- gestaltung der Fig. 13 ist die Elektrode 20 zylinderförmig ausgebildet und weist an ihrer Mantelfläche 45 sechs axial hintereinander angeordnete, elektrisch leitende Kontaktflä- chen 46 auf, mittels denen die Stromimpulse räumlich ge- zielt applizierbar sind. Zwischen jeweils zwei Kontaktflä- chen 46 ist eine elektrisch nicht leitfähige Isolierung 46a vorgesehen. Jede Kontaktfläche 46 ist separat durch den Im- pulsgenerator 44 ansteuerbar, wobei die Stromimpulse, hin- sichtlich Amplitude und Frequenz, vordefiniert festgelegt sind. Die Elektrode 20 ist elastisch und in Fig. 13 in ge- krümmter Anordnung gezeigt. Im Ausführungsbeispiel der Fig. 13 ist die Elektrode 20 in einer flexiblen Ausgestaltung gezeigt.. Fig. 14 zeigt eine medizinische Vorrichtung 49 mit dem er- findungsgemäßen Führungsinstrument 10 im Wesentlichen in der Ausgestaltung gemäß den Fig. 1 und 2, einer dort einge- führten Elektrode 20 samt elektrischer Leitung 43 und mit einem Endoskop 50 im operativen Einsatz. Demgemäß ist das Führungsrohr 36 des Führungsinstruments 10 in einem koaxial ausgerichteten Arbeitskanal 51 des Endoskops 50 eingeführt. Über eine distale, starre Arbeitshülse 52 des Endoskops 50 erfolgt der Zugang des Endoskops 50 zum Spinalkanal 54 ei- nes Patienten, wobei die Arbeitshülse 52 das Führungsrohr 36 und das Zuführrohr 38, zusammen mit der Elektrode 20, distal nicht überragt, was in Fig. 14 perspektivbedingt nicht gezeigt ist. In Fig. 14 ist das Führungsrohr 36 des Führungsinstruments 10, zusammen mit dem Zuführrohr 38, durch ein Foramen intervertebrale 53, also einem Zwischen- wirbelloch als Zugang zum Spinalkanal 54 des Patienten zwi- schen zwei benachbarten Wirbelkörpern, hier zwei Lendenwir- belkörpern 55, eingeführt, um die Elektrode 20 in Anlage mit einem in Fig. 14 nicht gezeigten dorsalen Wurzelgangli- on innerhalb des Spinalkanals 54 in Anlage zu bringen. An- ders als in der Ausgestaltung gemäß den Fig. 1 und 2 weist das Rumpfteil 11 des Führungsinstruments keine Vertiefung 17, sondern lediglich die Abflachung 16a an seiner Obersei- te auf. Das Führungsinstrument 10 befindet sich in Fig. 14 in der Einsatzstellung, so dass der distale Endbereich 41 des Zu- führrohres 38 in bereits beschriebener Weise gekrümmt ist, was insbesondere gemäß der Detailansicht der Fig. 15 ge- zeigt ist. Die das Zuführrohr 38 durchgreifende Elektrode 20 wird entsprechend dem gekrümmten distalen Endbereich 41 abgelenkt. Daneben ist gemäß Fig. 15 die Arbeitshülse 52 distal kanüliert ausgebildet. Das Endoskop 50 weist gemäß Fig. 14 einen seitlichen Spülanschluss 57 und einen seitli- chen optischen Ausgang 56 auf, wobei mittels letzterem das Operationsgebiet visuell einsehbar ist. Fig. 16 zeigt die medizinische Vorrichtung 49 der Fig. 14 in einer perspektivischen, cranioproximalen Ansicht, wobei hier der Zugang zum Spinalkanal 54 über ein intralaminäres Fenster 58 zwischen den zwei Lendenwirbelkörpern 55 er- folgt. Auch in Fig. 16 befindet sich das Führungsinstrument 10 in der Einsatzstellung; die Elektrode 20 ist im Spinal- kanal 54 um ca. 90° nach oben gekrümmt und befindet sich in Anlage mit dem in Fig. 16 nicht gezeigten dorsalen Nerven- ganglion. Fig. 17 zeigt eine zweite Ausgestaltung des erfindungsgemä- ßen Führungsinstrumentes 10, das als Einmalinstrument zur einmaligen Verwendung ausgelegt ist. Das Führungsinstrument 10 weist ein proximales Griffteil 59 auf, das mit einem distalen Führungsteil 60 formschlüssig verbunden ist. Die proximale, äußere Kontur des Griffteils 59 ist dazu ausge- staltet, von der Hand eines Benutzers sicher umschlossen und gehalten zu werden, auch und gerade während der Bedie- nung. Der Aktuator 27 ist in einem distalen Bereich 59a des Griffteils 59 vorgesehen und, ähnlich zur ersten Ausgestal- tung des Führungsinstrumentes 10, als Linearschlitten 28 mit einem Schiebeknopf 30 ausgestaltet, wobei der Schiebe- knopf 30 auch hier mit einer Profilierung versehen ist. Der Linearschlitten 28 befindet sich gemäß den Fig. 17 bis 20 in einer proximalen Position, die der Einsatzstellung des Führungsinstruments 10 entspricht, in der der erste distale Abschnitt 41 des Zuführrohrs 38 abgewinkelt ist. Gemäß Fig. 17 weist das distale Führungsteil 60 einen nach unten rechts weisenden Anschlussstutzen 61 mit einer Innen- bohrung 62 auf, die als seitlicher Zuführungskanal dient, was auch aus dem axialen Längsschnitt der Fig. 19 hervor- geht. Der Durchmesser der Innenbohrung 62 ist derart ausge- staltet, dass eine in Fig. 17 gezeigte Elektrode 20 mit la- teralem Spiel in die Innenbohrung 62 eingeschoben werden kann, siehe auch Fig. 19. Die Innenbohrung 62 des An- schlussstutzens 61 ist mit einer koaxialen Innenbohrung 63 des Führungsteils 60 verbunden, so dass die Elektrode 20 über die Innenbohrungen 62, 63 schließlich in den Innenraum 39 des Zuführrohrs 38 eingeschoben werden kann, wobei das Zuführrohr 38 mit dem Führungsteil 60 verbunden ist. Das Zuführrohr 38 ist im Querschnitt elliptisch ausgestal- tet und weist in lateraler, horizontaler Richtung, entspre- chend einer ersten Halbachse, einen Durchmesser zwischen 2,50 mm und 3,50 mm und in lateraler, vertikaler Richtung, entsprechend einer zweiten Halbachse, einen Durchmesser von 1,70 mm auf. Das Zuführrohr 38 weist in dieser Ausgestal- tung einen zweiten, starren Abschnitt 64 mit einer axialen Länge l_ZR zwischen 250 und 350 mm und den bereits beschrie- benen ersten, gekrümmten Abschnitt 41 mit einer Krümmung von ca. 90° auf. Aus dem Längsschnitt des Führungsinstruments 10 gemäß Fig. 19 geht hervor, dass der Linearschlitten 28 linear beweg- lich auf einer distalen Kontaktfläche 65 des Griffteils 59 gelagert ist. Die Kontaktfläche 65 weist an ihrem distalen Endbereich 66 einen Anschlag 67 für die distale Bewegung des Linearschlittens 28 auf. Proximal befindet sich der Li- nearschlitten 28 gemäß Fig. 19 in Anlage an einem Widerla- ger 68, das selbst wiederum mit einer proximalen Stirnseite 69 der Ausnehmung 26 des Griffteils 59 in Anlage steht. Das Widerlager 68 ist mit einem koaxial ausgerichteten Zugdraht 70 verbunden, der die Ausnehmung 26 des Griffteils 59 und die Innenbohrung 63 des Führungsteils 60 durchgreift und mit einer Oberseite 71 des Zuführrohrs 38 verbunden ist. Wird der Linearschlitten 28 von einem Benutzer von einer distalen Stellung in eine proximale Richtung bewegt, be- wirkt der dadurch verursachte Zug am Zugdraht 70 eine Aus- lenkung der mit dem Zugdraht 70 verbundenen Oberseite 71 des Zuführrohrs 38, so dass dessen distaler Endbereich 41 die in Fig. 19 gezeigte, gekrümmte Stellung einnimmt. In dieser Position wird eine in die seitliche Innenbohrung 62 des Führungsteils 60 eingeschobene Elektrode 20 bei einer weiteren axialen Bewegung durch den distalen Endbereich 41 des Zuführrohrs 38 entsprechend ausgelenkt. Fig. 20 zeigt das Führungsinstrument 10 der Fig. 19 in der Einsatzstel- lung in einer distokaudalen Ansicht. Fig. 21 zeigt das Führungsinstrument 10 der Fig. 17 in der Zuführstellung, in der sich der Linearschlitten 28 in einer distalen Position befindet, wobei der distale Endbereich 41 des Zuführrohrs 38 koaxial ausgerichtet ist. Bei einer pro- ximalen Bewegung des Linearschlittens 28 wird auch das da- mit in Anlage stehende Widerlager 68 in proximale Richtung bewegt, wodurch der Zugdraht 70 dieser Bewegung folgt. Der Zugdraht 70 ist, wie bereits beschrieben, mit der Oberseite 71 des Zuführrohrs 38 verbunden, so dass sich der distale Endbereich 41 des Zuführrohrs 38 durch die Bewegung des Li- nearschlittens 28 aufrichtet, s. Fig. 22, die das Führungs- instrument 10 in Einsatzstellung zeigt. Die in den An- schlussstutzen 61 eingeführte Elektrode 20 wird bei fortge- setzter axialer Bewegung schließlich aus der distalen Stirnseite 42 des Zuführrohrs 38 austreten, was in Fig. 23 gezeigt ist. Fig. 24 zeigt, ähnlich zur Fig. 14, die erfindungsgemäße Vorrichtung 49 mit dem Führungsinstrument 10 in der zweiten Ausgestaltung mit dem Endoskop 50, dessen Ausgestaltung be- reits in Zusammenhang mit Fig. 14 erörtert ist. Das Füh- rungsinstrument 10 ist in bekannter Weise in den Arbeitska- nal 51 des Endoskops 50 eingeführt, was auch aus der De- tailansicht der Fig. 25 hervorgeht. Dort tritt das Zuführ- rohr 38 aus der kanülierten Arbeitshülse 52 heraus, wobei der distale Endbereich 41 gemäß der Einsatzstellung des Führungsinstruments 10 gekrümmt ist. Nach Fig. 24 ist die gezeigte Vorrichtung 49, ähnlich zu Fig. 14 durch das Fora- men intervertebrale 53 eingeführt, um die Elektrode 20 im Spinalkanal 54 anzuordnen. In Fig. 26 ist die erfindungsgemäße Vorrichtung 49 der Fig. 25 über den intralaminären Zugang durch das intralaminäre Fenster 58 im Spinalkanal 54 angeordnet, ähnlich zu Fig. 16. Fig. 27 zeigt eine dritte Ausgestaltung des erfindungsgemä- ßen medizinischen Führungsinstruments 10, das über das Fo- ramen intervertebrale 53 in den Spinalkanal 54 eingesetzt ist. Ähnlich zu den beiden voranstehend genannten Ausge- staltungen weist das Führungsinstrument 10 der Fig. 27 das distale Zuführrohr 38 auf, wobei dessen gekrümmter erster Abschnitt 41 nicht als distaler Endbereich, sondern in ei- nem axial mittigen Abschnitt 41a angeordnet ist. Der axial mittige Abschnitt 41a ist in Fig. 27 perspektivisch über- deckt und nicht dargestellt. Bedingt durch die Lage des ersten Abschnitts 41 greift auch ein distaler Teil des Zu- führrohrs 38 in den Spinalkanal 54 ein. Das Rumpfteil 11 ist als Einmalendoskop ausgebildet, wobei die Elektrode 20, samt Leitung 43 und auch das Zuführrohr 38, über den koaxi- alen Arbeitskanal 51 des Endoskops eingeführt sind. Der op- tische Ausgang 56 ist über ein Kamerakabel 72 mit einem An- schluss 73 zu einem Kamerakopfkabelverbunden (nicht darge- stellt). Die Arbeitshülse 52 des Endoskops gelangt, ähnlich zur Darstellung der Fig. 24, über das Foramen interverteb- rale 53 in den Spinalkanal 54. Durch eine Betätigung des Aktuators 27 gelangt dieser in die in Fig. 27 gezeigte dis- tale Stellung, so dass eine Krümmung des – hier axial mittig angeordneten – ersten Abschnitts 41 des Zuführrohrs 38 erfolgt und dadurch die Elektrode 20 in der ersichtli- chen Weise innerhalb des Spinalkanals 54 angeordnet werden kann. Fig. 28 zeigt das Führungsinstrument 10 der Fig. 27, wobei hier der Zugriff auf den Spinalkanal 54 über das bereits beschriebene intralaminäre Fenster 58 erfolgt. In Fig. 28 ist außerdem der axial mittige Abschnitt 41a des Zuführ- rohrs 28 gezeigt. Nachdem die Elektrode 20 den gewünschten Ort im Spinalkanal erreicht hat, insbesondere in Anlage mit dem dorsalen Ner- venganglion steht und die Wirksamkeit der Platzierung der Elektrode 20 überprüft wurde, können das medizinische Füh- rungsinstrument 10 und die übrigen Komponenten der Vorrich- tung 49 entfernt werden. Die mit der Elektrode 20 verbunde- ne Leitung 43 wird danach proximal mit einem in Fig. 29 ge- zeigten elektrischen Impulsgenerator 44 verbunden, wie dies bereits in Fig. 13 beschrieben ist. Der Impulsgenerator 44 ist zur periodischen und kontinuierlichen Ausgabe von Stro- mimpulsen an die Elektrode 20 ausgestaltet und im Körper des Patienten implantierbar. Hierzu wird die Elektrode 20 beispielsweise auf einer nicht gezeigten Faszie mit Hilfe von bekannten Verankerungsvorrichtungen angeordnet, wobei Zugentlastungsschlaufen den stabilen Halt der Elektrode 20 gewährleisten. Das erfindungsgemäße Verfahren soll im Folgenden anhand der ersten Ausgestaltung des erfindungsgemäßen Führungsinstru- mentes 10 gemäß den Fig. 1 bis 9 und 13 bis 16 beschrieben werden: Zunächst wird ein Zugang zum Spinalkanal 54 des Patienten geschaffen. Dies erfolgt beispielsweise über das Foramen intervertebrale 53 (Fig. 14) und/oder über das intralaminä- re Fenster 58 (Fig. 16). Alternativ oder zusätzlich dazu kann der Zugang auch transforaminal mittels Punktion eines kaudalen Teils des Foramens mit einer Spinalnadel erfolgen (nicht gezeigt). Danach wird ein nicht gezeigter Führungsdraht platziert, über den nacheinander Dilatoren mit sukzessiv größeren Durchmessern geschoben werden, um das Gewebe um den Füh- rungsdraht möglichst atraumatisch auseinander zu spreizen. Schließlich wird über den letzten Dilator unter stetiger Röntgenkontrolle eine Arbeitshülse eingeführt. Die Arbeitshülse 52 des Endoskops 50 weist eine Innenboh- rung auf, durch die das Endoskop 50 eingeführt wird, wobei das Endoskop 50 neben dem Spülanschluss 57 und dem opti- schen Ausgang 56 den Arbeitskanal 51 zur Aufnahme des er- findungsgemäßen Führungsinstrumentes 10 aufweist. Das Füh- rungsinstrument 10 wird in Zuführstellung durch den Ar- beitskanal 51 des Endoskops 50 geschoben, bis dessen dista- ler Endbereich 41 in den Spinalkanal 54 eingreift. Dabei ist der erste Abschnitt 41 des Zuführrohrs 38 des Führungs- instruments 10 linear ausgestaltet, um ein schnelles Ein- führen in den Körper des Patienten zu ermöglichen. Nachdem das Führungsinstrument 10 den gewünschten Ort er- reicht hat, betätigt der Benutzer den Aktuator 27, schiebt also im konkreten Ausführungsbeispiel den Linearschlitten 28 von proximal nach distal, woraufhin das Zuführrohr 38 ebenfalls in die distale Richtung geschoben wird, so dass der erste Abschnitt 41 des Zuführrohrs 38 das starre Füh- rungsrohr 36 überragt und infolge seiner Materialeigen- schaften die bereits beschriebene, gekrümmte Position ein- nimmt; das Führungsinstrument befindet sich nun in der Be- triebsstellung. Im nächsten Schritt wird die Elektrode 20 mitsamt der Lei- tung 43 von proximal in das Führungsinstrument 10, genauer in dessen Adapterteil 19 eingeschoben, bis die Elektrode 20 an der distalen Stirnseite 42 des gekrümmten Zuführrohrs 38 austritt und dadurch die gewünschte Position einnehmen kann, wo sie beispielsweise in Anlage mit dem dorsalen Ner- venganglion im Spinalkanal 54 gebracht wird. Nachdem die Elektrode 20 die gewünschte Position eingenommen hat und deren korrekte Funktion überprüft wurde, wird das Führungs- instrument 10 mitsamt Endoskop 50 zurückgezogen, so dass letztendlich nur die Elektrode 20 im Patienten verbleibt. Die Elektrode 20 wird proximal mit einem elektrischen Im- pulsgenerator 44 verbunden, der schließlich im Patienten, wie bereits beschrieben, implantiert wird.

Claims

Patentansprüche 1. Medizinisches Führungsinstrument (10) für eine medi- zinische Elektrode (20) zur Anordnung der Elektrode (20) an spinalen Nerven in einem Spinalkanal (54), insbesondere an spinalen Nervenknoten, wobei das Füh- rungsinstrument (10) ein distales Zuführrohr (38) zur Aufnahme der Elektrode (20) aufweist, wobei in einer Einsatzstellung des Führungsinstruments (10) ein ers- ter Abschnitt (41) des Zuführrohrs (38) eine Krümmung aufweist und wobei in einer Zuführstellung des Füh- rungsinstruments (38) der erste Abschnitt (41) des Zuführrohrs (38) im Wesentlichen linear ausgestaltet ist.

2. Medizinisches Führungsinstrument nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass in der Einsatzstellung des Führungsinstruments (10) die Krümmung des ersten Abschnitts (41) des Zuführrohrs (38) benutzerdefi- niert, insbesondere benutzerdefiniert veränderlich, vorzugsweise manuell einstellbar ist.

3. Medizinisches Führungsinstrument nach einem der An- sprüche 1 oder 2, dadurch gekennzeichnet, dass der erste Abschnitt (41) in einem distalen Bereich des Zuführrohrs (38) angeordnet ist, insbesondere als distaler Endbereich vorzugsweise flexibel ausgestal- tet ist.

4. Medizinisches Führungsinstrument nach einem der vo- rangehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, dass ein Wechsel zwischen der Zuführstellung und der Ein- satzstellung des Führungsinstruments (10) aufgrund einer insbesondere linearen Verschiebung des Zuführ- rohrs (38) vornehmbar ist.

5. Medizinisches Führungsinstrument nach einem der vo- rangehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, dass das Führungsinstrument (10) einen Aktuator (27) auf- weist, mittels dessen die Einsatzstellung des Füh- rungsinstrumentes (10) einnehmbar ist.

6. Medizinisches Führungsinstrument nach Anspruch 5, dadurch gekennzeichnet, dass der Aktuator (27) zumin- dest mittelbar mit dem Zuführrohr (38) verbunden ist, insbesondere unmittelbar und formschlüssig.

7. Medizinisches Führungsinstrument nach einem der vo- rangehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, dass das Führungsinstrument (10) ohne äußere Krafteinwir- kung selbstständig in der Einsatzstellung ist.

8. Medizinisches Führungsinstrument nach einem der vo- rangehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, dass das Zuführrohr (38) zumindest abschnittsweise von ei- nem insbesondere starren Führungsrohr (36) umgeben ist.

9. Medizinisches Führungsinstrument nach einem der vo- rangehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, dass das Führungsinstrument (10) eine Innenbohrung (14, 21, 25) zur Aufnahme der Elektrode (20) aufweist, wo- bei sich die Innenbohrung (14, 21, 25) insbesondere über die gesamte axiale Länge des Führungsinstrumen- tes (10) erstreckt.

10. Medizinisches Führungsinstrument nach einem der An- sprüche 5 bis 9, dadurch gekennzeichnet, dass das Zu- führrohr (38) mit dem Aktuator (27) zumindest mittel- bar über einen Zugdraht (70) verbunden ist.

11. Medizinisches Führungsinstrument nach einem der vo- rangehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, dass das Führungsinstrument (10) als Einmal-Instrument ausgestaltet ist.

12. Medizinisches Führungsinstrument nach einem der vo- rangehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, dass der erste Abschnitt (41) des Zuführrohrs (38) in ei- nem axial mittigen Abschnitt (41a) des Zuführrohrs (38) angeordnet ist.

13. Medizinisches Führungsinstrument nach einem der vo- rangehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, dass das Führungsinstrument (10) an seiner Mantelfläche (16) eine Abflachung (16a) aufweist.

14. Medizinisches Führungsinstrument nach einem der vo- rangehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, dass ein Adapterteil (19) mit einer Innenbohrung (21) zur Aufnahme der Elektrode (20) vorgesehen ist, wobei insbesondere die Innenbohrung (21) des Adapterteils (20) zur proximalen Stirnseite (22) und/oder zur dis- talen Stirnseite (23) des Adapterteils (19) radial verbreitert ist.

15. Medizinisches Instrumentenset mit einem medizinischen Führungsinstrument (10) nach einem der Ansprüche 1 bis 14 und mit einer medizinischen Elektrode (20) mit mindestens einer elektrisch leitenden Kontaktfläche (65) und mit einer mit der Elektrode (20) verbundenen Leitung (43).

16. Medizinisches Instrumentenset nach Anspruch 15, dadurch gekennzeichnet, dass die Leitung (43) mindes- tens einen elastischen Abschnitt (48) und/oder min- destens einen starren Abschnitt (47) aufweist.

17. Medizinische Vorrichtung (49) mit einem medizinischen Führungsinstrument (10) nach einem der Ansprüche 1 bis 14, insbesondere mit einem medizinischen Instru- mentenset nach den Ansprüchen 15 oder 16, und mit ei- nem medizinischen Endoskop (50), wobei das Führungs- instrument (10) in einem Arbeitskanal (51) des Endo- skops (50) aufnehmbar ist.

18. Medizinisches Verfahren zur Anordnung einer medizini- schen Elektrode (20) an spinale Nerven mit Hilfe ei- nes medizinischen Führungsinstruments (10) nach einem der Ansprüche 1 bis 14, mit den folgenden Schritten: Bereitstellen eines Zugangs zu den spinalen Nerven, Einführen des medizinischen Führungsinstruments (10) in der Zuführstellung zur Anordnung der Elektrode (20) an den spinalen Nerven, Auslösen der Einsatzstellung des medizinischen Füh- rungsinstruments (10) und Einführen der Elektrode (20) durch das medizinische Führungsinstrument (10) durch dessen Zuführrohr (38) bis die Elektrode (10) an den Nerven angeordnet ist.