DE102005006705A1 - Instrument zum endoskopischen chirurgischen Nähen mit einer Nadel und daran angeschlossenem Faden - Google Patents

Abstract

Die Herstellung chirurgischer Nähte ruft bei endoskopischen Eingriffen besondere Schwierigkeiten hervor. Der nur einseitige Zugriff zur Nahtstelle erschwert das Handling ebenso wie das Gewebe, welches der Stichkraft ausweicht. Das vorgestellte Instrument vereinfacht die endoskopische Nahtherstellung mit Hilfe eines Gegenhalters in Form einer rüsselförmigen Kinematik. Der Gegenhalter kann durch den Arbeitskanal eines Endoskops geführt werden. An der OP-Stelle kann er das zu durchstoßende Gewebe umfassen und einen Greifer für die Nadel auf der Rückseite platzieren. Ein Ausweichen des Gewebes wird somit verhindert.

Description

• Die vorliegende Erfindung betrifft ein Instrument zum endoskopischen chirurgischen Nähen mit einer Nadel und daran angeschlossenem Faden.
• Der Erfindung liegt die Aufgabe zugrunde, bei einem endoskopischen Eingriff Körpergewebe mit herkömmlichem chirurgischen Nahtmaterial zu verbinden. Endoskope, welche mit einem Arbeitskanal ausgerüstet sind erlauben, neben der Diagnose auch die Therapie verschiedenster Erkrankungen. Hierfür können durch den Kanal unterschiedliche Instrumente in das Körperinnere eingebracht werden. Das Trennen und Schneiden von Gewebe kann mittels spezieller Scheren und Skalpelle sowie HF (Hochfrequenz) oder Laser einfach ausgeführt werden. Die Herstellung von Gewebeverbindungen stellt hingegen eine besondere Herausforderung dar. Zum Anfertigen einer herkömmlichen Naht muss eine Nadel mit angeschlossenem Faden gehandhabt werden. Das dabei erzielte Ergebnis soll dem der klassischen offenen Chirurgie möglichst ähnlich sein.
• Diese Aufgabe wird erfindungsgemäß durch das Instrument nach Patentanspruch 1 gelöst.
• Beim Nähen wird eine, am stumpfen Ende gehaltene Nadel durch das Gewebe gestochen. Die Nadel wird an der Spitze übernommen und aus dem Gewebe gezogen. Dabei wird der an der Nadel angeschlossene Faden durch das Gewebe geführt. Um die im Körperinneren erschwerte Handhabung der Nadel zu vereinfachen, wurden für die starre Endoskopie bereits einige spezialisierte Instrumente vorgestellt [ US 5,437,681 ] [PCT/LTS02/12560] [ US 5,895,393 ] [ EP 0 836 832 A1 ] [PCT/LJS00/05217] [PCT/US98/15318] [PCT/US99/09159]. Der bei den Instrumenten erforderliche Mechanismus zur Übertragung der Bewegungen schließt den Einsatz in der flexiblen Endoskopie aus. Weitere Entwürfe [ DE 41 39 628 C1 ] [ US 5,814,054 ] [ DE 44 23 881 C1 ] [PCT/CH00/00571] erfordern zudem Nadeln mit mittig angeschlossenem Faden. Diese Nadeln erzeugen einen Stichkanal, der vom Faden nicht vollständig gefüllt werden kann. Es kann daher zu Undichtigkeiten bei den erstellten Verbindungen kommen. Weitere bekannte Instrumente und Nahtverfahren vereinfachen die Herstellung einzelner Stiche [US2003/0125755 A1] [ US 6,641,593 B1 ] [US 2003/0093118]. Fortlaufenden Nähte lassen sich mit diesen Verfahren jedoch nicht anfertigen. Ein weiteres Instrument erlaubt die Herstellung fortlaufender Näht, jedoch muss die Nadel mitsamt dem durchstochenen Gewebe zum Übernehmen geschwenkt werden. [ DE 102 04 840 A1 ]
• Alternativ zum Nähen entwickelte Clips- und Klammerverfahren erlauben ebenfalls nur punktweise Gewebeverbindungen [ US 6,746,472 B2 ] [ US 6,113,609 ] [ DE 102 11 049 A1 ] [ DE 102 03 956 A1 ] [ DE 102 03 946 A1 ] [ DE 101 50 829 A1 ] [ DE 197 07 382 C2 ] [ DE 695 17 153 T2 ] [ DE 299 23 545 U1 ].
• Zusätzlich besitzen die Clipse und Klammern in der Regel ein Element, welches lediglich zur Applikation erforderlich ist oder zur Aufrechterhaltung der Klemmkraft dient. Dieser Anteil vergrößert den Platzbedarf der gesamten Verbindung und kann vor allem bei Anwendungen im Inneren von Hohlorganen zu Komplikationen führen. Der Knoten einer herkömmlichen Naht ist kleiner, so dass dieses Problem nicht auftritt.
• Die vorliegende Erfindung erlaubt das Herstellen fortlaufender Nähte im Inneren des Körpers. Das Instrument wird hierfür durch den Arbeitskanal eines flexiblen Endoskops geführt und von außen bedient. Während des Ein- und Durchstechens ist die Nadel in einem herkömmlichen endoskopischen Nadelgreifer fixiert. Zum Stechen wird dieser durch den Arbeitskanal nach vorne geschoben. Der Stich erfolgt in distaler Richtung auf der Achse des Endoskopkopfs. Zum Übernehmen der aus dem Gewebe austretenden Nadelspitze wird eine zweite Greifvorrichtung auf der Rückseite des Gewebes positioniert. Gewebe im Magen und Darmbereich (Hauptanwendungsgebiete der flexiblen Endoskopie) sind weitgehend unempfindlich gegen Berührung und werden dadurch nicht oder nur geringfügig traumatisiert. Daher kann die zweite Greifvorrichtung gleichzeitig als Widerlager genutzt werden, um ein Ausweichen des Gewebes aufgrund der Stichkraft zu verhindern. Um die zweite Greifvorrichtung auf der Rückseite positionieren zu können ist sie an einem Arm aus mehren Gliedern angebracht. Der maximal umfassbare Bereich ergibt sich aus der Länge und Anzahl der Glieder. Die Länge der einzelnen Glieder ist aufgrund der geforderten Führung durch den flexiblen Instrumentenkanal begrenzt. Die Sicht zur Einstichstelle wird durch den Arm nicht behindert.
• Darstellungsübersicht
• 1a zeigt den Gegenhalter in gestrecktem Zustand
• 1b zeigt den ersten Nadelgreifer und den Gegenhalter in ausgelenktem Zustand. Schnittebene nicht zentrisch
• 1c zeigt den ersten Nadelgreifer und den Gegenhalter in ausgelenktem Zustand. Schnittebene zentrisch
• 2a zeigt die möglichen Auslenkungen des Gegenhalters beim Führen durch den Instrumentenkanal in der ersten Raumrichtung
• 2b zeigt die möglichen Auslenkungen des Gegenhalters beim Führen durch den Instrumentenkanal in der zweiten Raumrichtung
• 3a zeigt einen Längsschnitt durch den zweiten Greifer (geöffnet)
• 3b zeigt einen Längsschnitt durch den zweiten Greifer (geschlossen)
• 3c zeigt einen Querschnitt durch den zweiten Greifer (geschlossen)
• 4a–l zeigen den Ablauf eines Stichs mit dem Instrument
• 1a-c zeigen ein Ausführungsbeispiel eines Instruments zum Nähen mit einer Nadel 1. Die Nadel ist während des Stichs in einem herkömmlichen endoskopischen Nadelhalter 2 fixiert. Das Umgreifen des Gewebeteils erfolgt mittels einer kinematischen Kette 3, welche aus mit Gelenken 4 verbundenen diskreten Segmenten 5 besteht. Die Gelenke erlauben im gestreckten Zustand eine Auslenkung in allen Raumrichtungen 6, 7, 8, 9 (2a, b). Dies ermöglicht die Führung durch den Instrumentenkanal. Zusätzliche elastische Elemente zwischen den einzelnen Segmenten, welche eine definierte Vorspannung besitzen, bringen den Gegenhalter nach dem Austritt aus dem Instrumentenkanal selbstständig in eine zurück geklappte Position.
• Alternativ dazu kann die kinematische Kette auch in Form eine Kontinuums-Kinematik ausgeführt sein. Die Funktionen von Segmenten, Gelenken und Elastizitäten sind somit in einem einzigen Bauteil zusammengefasst.
• Zur Betätigung des Gegenhalters ist ein Zugseil 10 durch alle Segmente geführt. Bezogen auf den, in 1b dargestellten Endzustand verläuft das Seil jeweils auf der Kurveninnenseite 11, 12. Durch Erhöhen der Zugspannung im Seil reduzieren sich die Spalte 13 zwischen den einzelnen Gliedern. Der Gegenhalter hat seine Arbeitsposition erreicht, wenn sich alle Elemente vollflächig berühren.
• Der Stich wird mit einem herkömmlichen endoskopischen Nadelgreifer 14 ausgeführt, dessen Backen die Negativform 15 der Nadel besitzen. Ein zusätzlicher Absatz 16 ermöglicht die Übertragung der Stichkraft durch Berührschluss. Der Greifer erlaubt im offenen Zustand eine problemloses Herausgleiten des Fadens 17. Der zweite Greifer 18 ist in den Gegenhaltekopf integriert. (3a–c) Die Fixierung der Nadel im Greifer ist nur bei gespanntem Zugseil möglich, wodurch das Kopfteil am Gegenhalter anliegt. Um eine mögliche Positionsabweichung der Nadel zu korrigieren, ist an der Unterseite ein Einlauftrichter 19 angebracht. Beim Einführen wird die Rastfeder 20 von der Nadelspitze 21 ausgelenkt. Sobald der Absatz 22 der Nadel die Rastfeder passiert hat, ist keine Rückwärtsbewegung mehr möglich. Alternativ zur formschlüssigen Fixierung kann die Nadel auch mit Hilfe eines reibschlüssigen Richtgesperres gehalten werden. In diesem Fall ist kein zusätzliches Formelement oder ein Querschnittssprung an der Nadel erforderlich.
• Zum Freigeben der Nadel wird die Spannung im Zugseil verringert. Das Kopfteil schwenkt nach oben, wodurch gleichzeitig die Rastfeder von der Nadel entfernt wird. Die Nadel kann nach unten aus dem Greifer gezogen werden. (3a)
• Der Stichablauf mit dem Instrument ist in 4a–h dargestellt.
• An der Operationsstelle wird zunächst der Gegenhalter aus dem Instrumentenkanal geschoben (4a). Beim Verlassen nehmen die einzelnen Gelenkglieder die Stellungen ein, welche durch ihre Vorspannung eingeprägt sind (4b). Der Bereich um die Endoskopspitze bleibt dadurch zunächst frei. Durch Erhöhung der Spannung im Zugseil wird der Gegenhalter in seine Arbeitsposition gebracht (4c, d). Der erste Greifer bewegt die Nadel nach oben und durchsticht das Gewebe. Durch ihren Absatz wird die Nadel mit der Rastfeder im zweiten Greifer gesichert (4e). Der erste Greifer bewegt die Nadel nach oben und durchsticht das Gewebe. Durch ihren Absatz wird die Nadel mit der Rastfeder im zweiten Greifer gesichert. Der erste Greifer wird geöffnet und zurückgezogen (4f). Durch weiteres Vorschieben des Gegenhalters wird die Nadel aus dem Gewebe gezogen (4g) und geringfügig von der Einstichstelle entfernt (4h, i). In dieser Position wird der erste Greifer wieder nach oben geschoben und übernimmt das Nadelende (4j). Durch Verringerung der Spannung im Zugseil schwenkt das Kopfelement nach oben und der zweite Greifer im Gegenhalter öffnet sich. Die Nadel wird frei gegeben (4k). Sobald die Nadel zurückgezogen und das Zugseil wieder gespannt ist (4l), kann der nächste Stich erfolgen.

1

Nadel

2

endoskopischer Nadelhalter

3

Kinematische Kette

4

Gelenke

5

Segment

6

flexible Auslenkung nach vorne

7

flexible Auslenkung nach hinten

8

flexible Auslenkung nach links

9

flexible Auslenkung nach rechts

10

Zugseil

11

Seil an der Kurveninnenseite des ersten Bogens

12

Seil an der Kurveninnenseite des zweiten Bogens

13

Spalte

14

Nadelgreifer

15

Negativform der Nadel

16

Absatz

17

Faden

18

Greifer

19

Einlauftrichter

20

Rastfeder

21

Nadelspitze

22

Absatz

Claims (6)

1. Instrument zum endoskopischen chirurgischen Nähen mit einer Nadel bestehend aus: – einer ersten Aufnahme zur Fixierung des stumpfen Endes einer Nadel, welche durch den Instrumentenkanal eines Endoskops zur Nahtstelle geführt wird. – einer zweiten Aufnahme zur Fixierung der Nadelspitze, welche gleichzeitig mit der ersten Aufnahme durch den Instrumentenkanal desselben Endoskops zur Nahtstelle geführt wird. dadurch gekennzeichnet, dass – der Stich in Blickrichtung des Endoskops erfolgt. und – die zweite Aufnahme an einer kinematischen Kette angebracht ist und mit Hilfe dieser Kette auf der Rückseite des zu vernähenden Gewebes positioniert werden kann
2. Instrument nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass die kinematische Kette aus diskreten Einzelsegmenten zusammengesetzt ist.
3. Instrument nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass die kinematische Kette als Kontinuums-Kinematik ausgeführt ist.
4. Instrument nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass die Segmente der kinematischen Kette unabhängig voneinander angesteuert und bewegt werden.
5. Instrument nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass die Segmente der kinematischen Kette gekoppelt miteinander angesteuert und bewegt werden.
6. Instrument nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass die Segmente der kinematischen Kette gekoppelt über ein einziges Betätigungselement angesteuert und bewegt werden.