CN108520465A - 医疗保险理赔方法、装置、计算机设备及存储介质 - Google Patents

Abstract

本发明涉及一种医疗保险理赔方法、装置、计算机设备及存储介质。其中，医疗保险理赔方法包括：接收医院终端发送的理赔请求，理赔请求中携带用户身份数据、就医数据和费用数据；查找与用户身份数据对应的保单号；获取保单号所对应的理赔场景数据，从获取的理赔场景数据中查找出与就医数据相匹配的场景数据；获取场景数据中的审核节点表，根据审核节点表从就医数据和费用数据中提取节点属性；当节点属性满足赔付要求时，根据相匹配的场景数据和费用数据计算得到理赔数值；生成携带有理赔数值的垫付指令并返回给医院终端，以使医院终端根据理赔数值向用户进行理赔。从而能够缩短理赔周期。

Description

医疗保险理赔方法、装置、计算机设备及存储介质

技术领域

本发明涉及计算机技术领域，特别是涉及一种医疗保险理赔方法、装置、计算机设备及存储介质。

背景技术

随着保险行业的发展和保险知识的普及，越来越多的人愿意通过购买商业医疗保险以获得医疗费用补偿。目前，用户在申请商业医疗保险理赔时，需要用户就医结束后携带相关就医、就诊资料到保险公司柜面申请报案，且报案受理后需经保险公司工作人员一段时间的审核，待审核通过后才得到赔款补偿。目前的商业医疗保险理赔方式需要用户到现场申请报案，且审核时间长，理赔周期长、效率低，需占用用户大量时间，给用户申请理赔造成不便。

发明内容

基于此，有必要针对上述医疗保险理赔周期长、效率低，不便于用户进行理赔的问题，提供一种医疗保险理赔方法、装置、计算机设备及存储介质。

一种医疗保险理赔方法，所述方法包括以下步骤：

接收医院终端发送的理赔请求，所述理赔请求中携带用户身份数据、就医数据和费用数据；

查找与所述用户身份数据对应的保单号；

获取所述保单号所对应的理赔场景数据，从获取的所述理赔场景数据中查找出与所述就医数据相匹配的场景数据；

获取相匹配的所述场景数据的审核节点表，根据所述审核节点表从所述就医数据和所述费用数据中提取节点属性；

当所述节点属性满足赔付要求时，根据相匹配的所述场景数据和所述费用数据计算得到理赔数值；

生成携带有所述理赔数值的垫付指令并返回给所述医院终端，以使所述医院终端根据所述理赔数值向用户进行理赔。

在其中一个实施例中，方法还包括：

获取用户信息表；

根据用户信息表对所述用户身份数据进行校验；

当校验通过时，根据所述用户身份数据生成身份校验流水号，并返回给所述医院终端；

当校验不通过时，向所述医院终端发送拒绝理赔通知。

在其中一个实施例中，方法还包括：

接收所述医院终端发送的结算请求，所述结算请求中包含用户身份数据、身份校验流水号和结算费用数值；

查找与所述用户身份数据对应的身份校验流水号；

当查找到的所述身份校验流水号与接收的所述身份校验流水号一致时，获取所述用户身份数据对应的理赔数值，将所述理赔数值与所述结算费用数值进行比较；

当所述理赔数值与所述结算费用数值一致时，生成结算费用支付指令发送给交易服务器，以使所述交易服务器向所述医院终端转移所述结算费用数值。

在其中一个实施例中，方法还包括：

接收所述医院终端发送的退费通知，所述退费通知中携带用户身份数据和就医退费数值；

查询所述用户身份数据对应的理赔案件的理赔状态；

当所述理赔状态为理赔完成时，获取所述理赔案件的赔付权重，根据所述赔付权重和所述就医退费数值计算得到退赔数值；

根据所述退赔数值生成退赔通知，将所述退赔通知发送给所述用户身份数据对应的终端。

在其中一个实施例中，将所述退赔通知发送给所述用户身份数据对应的终端的步骤之后，还包括：

当到达预设退赔阈值时间时，向交易服务器发送携带有用户身份数据和退赔数值的退赔状态查询请求，以使所述交易服务器根据所述退赔数值判定所述用户身份数据对应用户的退赔状态；

接收交易服务器返回的用户退赔状态，当所述用户退赔状态为未完成退赔时，将所述用户身份数据添加至用户黑名单列表。

一种医疗保险理赔装置，所述装置包括：

理赔请求接收模块，用于接收医院终端发送的理赔请求，所述理赔请求中携带用户身份数据、就医数据和费用数据；

保单号查找模块，用于查找与所述用户身份数据对应的保单号；

场景匹配模块，用于获取所述保单号所对应的理赔场景数据，从获取的所述理赔场景数据中查找出与所述就医数据相匹配的场景数据；

数据审核模块，用于获取相匹配的所述场景数据的审核节点表，根据所述审核节点表从所述就医数据和所述费用数据中提取节点属性，并判断所述节点属性是否满足赔付要求；

理赔数值计算模块，用于当所述节点属性满足赔付要求时，根据相匹配的所述场景数据和所述费用数据计算得到理赔数值；

垫付指令模块，用于生成携带有所述理赔数值的垫付指令并返回给所述医院终端，以使所述医院终端根据所述理赔数值向用户进行理赔。

在其中一个实施例中，装置还包括：

信息表获取模块，用于获取用户信息表；

身份校验模块，用于根据用户信息表对所述用户身份数据进行校验；

流水号生成模块，用于当校验通过时，根据所述用户身份数据生成身份校验流水号，并返回给所述医院终端；

拒赔通知发送模块，用于当校验不通过时，向所述医院终端发送拒绝理赔通知。

在其中一个实施例中，装置还包括：

退费通知接收模块，用于接收所述医院终端发送的退费通知，所述退费通知中携带用户身份数据和就医退费数值；

理赔状态查询模块，用于查询所述用户身份数据对应的理赔案件的理赔状态；

退赔数值计算模块，用于当所述理赔状态为理赔完成时，获取所述理赔案件的赔付权重，根据所述赔付权重和所述就医退费数值计算得到退赔数值；

退赔数值发送模块，将所述退赔数值发送给所述医院终端以使所述医院终端代收退费。

一种计算机设备，包括存储器、处理器及存储在存储器上并可在处理器上运行的计算机程序，所述处理器执行所述程序时实现上述方法的步骤。

一种计算机可读存储介质，其上存储有计算机程序，该程序被处理器执行时实现上述方法的步骤。

上述医疗保险理赔方法、装置、计算机设备及存储介质，当接收到医院终端发送的理赔请求时，根据请求中的用户身份数据查找对应的保单号，获取保单号所对应的理赔场景信息，根据理赔场景信息对请求中的就医数据和费用数据进行自动审核，当审核结果满足赔付要求时，获取相应场景信息的赔付算法，根据赔付算法和费用数据自动计算出应赔付的理赔数值，根据计算出的理赔数值生成垫付指令发送给医院终端，医院方即可根据理赔数值向用户先行支付理赔费用，使用户及时获得理赔费用。从而能够实现用户就医时医疗保险理赔的远程受理、理赔资料自动审核和理赔费用的及时垫付，无需用户另行向柜面面交理赔材料，大大减少了审核时间、缩短了理赔周期，且便于用户进行理赔操作。

附图说明

图1为一个实施例中医疗保险理赔方法的应用环境图；

图2为一个实施例中医疗保险理赔方法的流程图；

图3为一个实施例中医疗保险理赔装置的结构示意图；

图4为另一个实施例中医疗保险理赔装置的结构示意图；

图5为又一个实施例中医疗保险理赔装置的结构示意图；

图6为一个实施例中计算机设备的内部结构示意图。

具体实施方式

为了使本发明的目的、技术方案及优点更加清楚明白，以下结合附图及实施例，对本发明进行进一步详细说明。应当理解，此处描述的具体实施例仅仅用以解释本发明，并不用于限定本发明。

本发明实施例中所提供的医疗保险理赔方法可以应用于如图1所示的应用环境中。服务器102、医院终端104与交易服务器106两两之间通过网络相互连接。服务器102上存储有用户数据，用户的保单数据以及各保单对应的理赔场景数据。医院终端104向服务器102发送理赔请求，理赔请求中携带申请理赔的用户的用户身份数据、就医数据和费用数据。服务器102接收理赔请求，从存储的保单数据中查找与用户身份数据相对应的保单号，并获取与保单号相对应的理赔场景数据，将就医数据与理赔场景数据进行匹配，查找出与就医数据相匹配的场景数据，获取所匹配的场景数据的审核节点表，根据审核节点表从接收到的数据中提取节点属性，判断提取出的节点属性是否满足赔付要求，当满足赔付要求时，根据场景数据和费用数据计算出理赔数值，服务器102将携带有理赔数值的垫付指令发送给医院终端104，医院终端104接收到垫付指令后，根据指令中的理赔数值向用户进行理赔。医院终端104定期向服务器102发送结算请求，服务器102对结算请求中的数据信息进行校验核对，当校验通过时，服务器102向交易服务器106发送结算费用支付指令，交易服务器106接收支付指令后向医院终端104转移支付指令中的结算费用数值。

在一个实施例中，如图2所示，提供了一种医疗保险理赔方法，该方法可应用于终端或服务器，以该方法应用于图1中的服务器为例进行说明，所述方法包括以下步骤：

步骤210，接收医院终端发送的理赔请求，理赔请求中携带用户身份数据、就医数据和费用数据。

投保了商业医疗保险的用户到医院就诊时，当进行就医费用支付时，若用户就诊的医院是与保险公司合作的支持直付理赔的定点医院时，用户可以向医院出示相关投保凭证、提出商业保险理赔申请。其中，申请的费用可以包括挂号费、门诊费、住院费、检验费、医药费等等。

医院受理用户的申请后，医院终端向服务器发送理赔请求，服务器接收医院终端发送的理赔请求。理赔请求中携带了用户的用户身份数据、就医数据以及费用数据，理赔请求中还可以携带其他与理赔申请相关的数据。具体地，用户身份数据可以包括用户的姓名、性别、年龄、居住地、身份证件号码如身份证号等；就医数据可以包括门诊、住院病历、处方明细等；费用数据可以包括与本次就医相关的各种发票数据等。

步骤220，查找与用户身份数据对应的保单号。

服务器获取用户身份数据中的身份证件号码，从本地存储的保单数据中查找与身份证件号码相一致的保单数据，获取保单数据中的保单号。在其他实施例中，服务器也可以姓名、性别、年龄等组合信息查找与之相匹配的保单数据。

步骤230，获取保单号所对应的理赔场景数据，从获取的理赔场景数据中查找出与就医数据相匹配的场景数据。

服务器查找到保单号后，获取保单号所对应的理赔场景数据。具体地，理赔场景数据与保单的保障项目相对应。一个保单可以包括多个保障项目，因此，一个保单号可以对应多个理赔场景数据。每个理赔场景数据中包含对多个保障责任属性，以及各保障责任属性对应的属性值，每个理赔场景数据中还包括赔付数据，赔付数据中可以包括赔付比例、赔付计算公式等等。

在一个实施例中，服务器存储有场景信息表，场景信息表中存储了保单号和对应的各个保障项目的理赔场景数据。服务器从场景信息表中查找与保单号相对应的场景数据。

在一个实施例中，保障责任属性包括治疗类型、费用类型、疾病类型、医院性质等保单的约定保障责任对应的属性。属性值为每个保障责任属性的具体取值，如，治疗类型包括门诊或住院，医院性质是否为定点医院等。其中，门诊、住院等则为治疗类型保障责任属性的属性值，保单的保障责任属性的属性值根据各保单约定的保障责任进行具体定义。需要说明的是，不同场景数据所包含的保障责任属性及属性数量可能相互之间会存在差异。

在一个实施例中，服务器获取就医数据中的疾病名称，并获取疾病分类表，疾病分类表中存储了疾病类型和各疾病类型所对应的疾病名称，服务器根据疾病分类表中的疾病名称可以判断出所属的疾病类型。例如，急性心肌梗塞的疾病类型为重大疾病，骨折属于意外伤害疾病。此外，服务器还从就医数据中获取医院性质、治疗类型等数据。服务器将获取的数据与保单号对应的各场景数据中的保障责任属性值进行匹配，查找出与就医数据相匹配的场景数据。当服务器查找不到完全匹配的场景数据时，向医院终端发出拒赔通知，通知中的提示信息可以如：“该用户投保的医疗保险不覆盖此次就诊项目”。

步骤240，获取场景数据中的审核节点表，根据审核节点表从就医数据和费用数据中提取节点属性。

查找出与就医数据相匹配的场景数据后，获取场景数据中的审核节点表。服务器根据审核节点表从接收的理赔请求的数据中提取审核节点属性，并根据提取的审核节点属性对接收数据进行审核，判断相关的就诊项目、明细费用是否符合赔付条件，以免出现恶意就诊、骗取保费的情况。

在一个实施例中，审核节点表包括需要审核的节点属性、各节点属性值对应的权重值。例如，查找到的匹配的场景为生育赔付保障项目，需要审核的节点属性包括：性别属性、年龄属性、医保情况属性、费用项目属性、疾病属性。其中，年龄属性中各节点属性值对应的权重值为：18至25岁，权重值为80％；25至40岁，权重值为95％；40至60岁，权重值为50％。医保情况属性中各节点属性值对应的权重值为：医保，权重值为95％；无医保：权重值为75％。其他节点属性的节点属性值对应的权重值不再一一列举，可以根据实际的理赔资料审核规则进行设定。服务器根据审核节点表中的节点属性从就医数据和费用数据中提取出相对应的节点属性及节点属性的具体取值。如，服务器可以从就医数据如病例数据中提取出性别属性、年龄属性和疾病属性，从费用数据中提取出医保情况属性、费用项目属性等。

服务器提取出的节点属性之后，判断提取出的节点属性是否满足赔付要求，赔付要求是指理赔请求能够通过审核时节点属性需要满足的审核条件。具体地，服务器根据提取出的节点属性和审核节点表计算出审核总权重。在一个实施例中，服务器根据提取出的节点属性的具体属性值从审核节点表中查找出对应的权重值，并将所有查找出的所有节点属性的权重值相乘得到审核总权重。仍然以生育赔付保障项目进行说明。从用户的就医数据和费用数据中提取出的性别属性为女，年龄属性为28岁，医保情况属性为有医保，费用项目属性为药品费，疾病属性为孕妇高血压。审核节点表中各节点属性所对应的权重值分别为100％、80％、95％、90％和70％。将所有权重值相乘得到审核总权重为47.88％。

服务器计算出审核总权重后，获取场景数据中的审核权重阈值，并将计算出的审核总权重与审核权重阈值进行比较，当审核总权重超过或等于审核权重阈值时审核通过，节点属性满足赔付要求。当审核总权重低于审核权重阈值时，审核不通过，节点属性不满足赔付要求。

在一个实施例中，当节点属性不满足赔付要求时，服务器向医院终端发送审核不通过、拒绝理赔的通知。通知中也可以提示用户另行准备资料到柜面申请理赔或通过客户端自助申请理赔。医院终端收到拒绝理赔后，向用户收取全额费用。

例如，上述举例中计算得到的审核总权重为47.88％大于获取的审核权重阈值38％，则节点属性满足赔付要求，可以进行理赔赔付。

步骤250，当节点属性满足赔付要求时，根据相匹配的场景数据和费用数据计算得到理赔数值。

服务器判断出节点属性满足赔付要求时，服务器获取相匹配的场景数据赔付数据，赔付数据中可以包括赔付比例、赔付计算公式、规则等。在一个实施例中，理赔数值为赔付比例与费用数据中的总费用值的乘积。在另一个实施例中，每种费用项目的赔付比例不同，如门诊费用的赔付比例为85％，住院费用的赔付比例为90％等，服务器获取费用数据中的各项明细费用的费用值，将各明细费用的费用值分别与对应的赔付比例相乘后再求和得到理赔数值。

在一个实施例中，服务器计算出理赔数值后，获取保单号对应的最大理赔数值和已理赔数值，最大理赔数值为对应保单号对应的保单保险公司最多能够进行理赔的数值上限，已理赔数值为保险公司对客户投保的保单号对应的保单已进行理赔赔付的数值；服务器计算出最大理赔数值与已理赔数值的差值，将计算得到的理赔数值与差值进行比较。当理赔数值小于或等于差值时，可以按照计算出的理赔数值进行赔付；当理赔数值大于差值时，将差值作为理赔数值进行赔付。

步骤260，生成携带有理赔数值的垫付指令并返回给医院终端，以使医院终端根据理赔数值向用户进行理赔。

服务器得到理赔数值之后，根据理赔数值生成垫付指令，垫付指令中携带有理赔数值。服务器将垫付指令发送给医院终端，医院终端接收到垫付指令后，读取垫付指令中的理赔数值，并根据理赔数值向用户支付理赔费用，或者在收费时只收取扣除理赔费用的金额。从而用户就医时即可获取保险公司的理赔费用，实现就医直付理赔。

在本实施例中，服务器接收到医院终端发送的理赔请求时，根据请求中的用户身份数据查找对应的保单号，获取保单号所对应的理赔场景信息，根据理赔场景信息对请求中的就医数据和费用数据进行自动审核，当审核结果满足赔付要求时，获取相应场景信息的赔付算法，根据赔付算法和费用数据自动计算出应赔付的理赔数值，根据计算出的理赔数值生成垫付指令发送给医院终端。医院方即可根据理赔数值向用户先行支付理赔费用，使用户可以及时获得理赔费用。从而能够实现医疗保险理赔的远程受理、理赔资料自动审核和理赔费用的及时垫付，无需用户另行向柜面面交理赔材料，大大减少了审核时间、缩短了理赔周期，同时节约用户时间，提升用户体验。

在一个实施例中，步骤220之前，还包括：获取用户信息表；根据用户信息表对用户身份数据进行校验；当校验通过时，根据用户身份数据生成身份校验流水号，并返回给医院终端；当校验不通过时，向医院终端发送拒绝理赔通知。

服务器接收到医院终端发送的理赔请求后，对请求中携带的用户身份数据进行校验。具体地，服务器获取用户信息表，用户信息表中存储了投保用户的姓名、性别、年龄、身份证件号码等身份信息。服务器将用户身份数据中的身份证件号码与用户信息表进行匹配，当查找到身份证件号码一致的用户信息时，根据匹配的用户信息对用户身份数据如姓名、性别等进行校验。当各项信息校验通过时，服务器生成身份校验流水号并返回给医院终端，服务器继续进行查找与用户身份数据对应的保单号的步骤。

当服务器查找不到与身份证件号码一致的用户信息时，向医院终端发送非投保用户的通知，提示医院该用户没有进行商业医疗保险的投保。当服务器查找到身份证件号码一致的用户信息，但对各项用户信息的校验不同过时，向医院终端发送拒绝理赔通知。

在一个实施例中，服务器在向医院终端发送拒绝理赔通知的同时，向医院终端用户信息有误，若要继续申请理赔，请重新上传用户信息的提示。服务器在接收到理赔请求时，会生成一个案件流水号，并将案件流水号与理赔请求、以及后续产生的理赔处理数据进行关联存储。服务器提示医院终端重新上传用户信息时将案件流水号发送给医院终端，并监测医院终端在预设时间内是否重新上传了用户信息，医院终端重新上传用户信息后会携带原来的案件流水号，当服务器在预设时间内接收到医院终端发送的用户信息后，用重新上传的用户信息替换与案件流水号相关联的用户信息；当服务器在预设时间内为接收到医院终端发送的用户信息时，将案件流水号对应的案件数据标记为无效，或直接进行销案处理。

在本实施例中，服务器通过获取存储的用户信息表，根据用户信息表对接收的用户身份数据进行校验，校验身份数据是否正确，以防止冒用他人身份进行骗保的情况，对医院直付理赔方式进行风险控制，提高安全性。

在一个实施例中，医疗保险理赔方法还包括：接收医院终端发送的结算请求，结算请求中包含用户身份数据、身份校验流水号和结算费用数值；查找与用户身份数据对应的身份校验流水号；当查找到的身份校验流水号与接收的身份校验流水号一致时，获取用户身份数据对应的理赔数值，将理赔数值与结算费用数值进行比较；当理赔数值与结算费用数值一致时，生成结算费用支付指令发送给交易服务器，以使交易服务器向医院终端转移结算费用数值。

医院终端向用户进行理赔时，将理赔数值与向服务器发出的理赔请求进行关联记录。医院终端定期会向服务器发送结算请求，请求保险公司支付医院在此期间内向用户先行垫付的理赔费用。医院终端向服务器发送的结算请求中包含期间内所垫付的费用明细清单，每个明细对应一条理赔请求，每个明细中均包含与理赔请求相对应的用户身份数据、身份校验流水号和理赔数值，将理赔数值作为每个明细的结算费用数值。

服务器接收到医院终端发送的结算请求后，逐条查找本地存储的与各明细中的用户身份数据如身份证件号码相对应的身份校验流水号，将查找到的身份校验流水号与明细中的身份校验流水号进行比较。当两个流水号不一致时，将对应的明细进行身份校验失败标记。

当两个流水号一致时，服务器查找本地存储的与用户身份数据相对应的理赔数值，理赔数值是通过上述实施例中的计算方法计算得到，计算出的理赔数值与用户身份数据对应存储。服务器将明细中的结算费用数值与理赔数值进行比较，当两个数值不一致时，将对应的明细进行数值校验失败标记。当两个数值一致时，服务器生成结算费用支付指令并发送给交易服务器，结算费用支付指令中携带了结算请求清单中所有费用的费用总和值，和医院标识。交易服务器接收到结算费用支付指令后，向与医院标识相对应的医院转移费用总和值，以完成对医院所垫付费用的结算。

当医院发送的费用明细清单中存在任何进行身份校验失败标记或者数值校验失败标记的明细时，服务器将进行标记的费用明细清单返回给医院终端，提示医院对费用明细进行核对。在一个实施例中，服务器根据进行标记的明细生成问题费用清单，将问题费用清单发送给医院终端。服务器计算出没有进行校验失败标记的明细的结算费用值的总和，根据计算出的总和生成结算费用支付指令，并发送给交易服务器，以使交易服务器先向医院终端支付校验通过结算费用。

服务器在向校验服务器发送结算费用支付指令之后，将身份校验流水号所对应的理赔数值进行结算标记。服务器在查找到身份校验流水号后，还需判断身份校验流水号是否已进行结算标记，当已被标记时，对相应的明细进行身份验证失败标记，以避免出现重复结算的情况。

在本实施例中，在向医院进行结算时，可以根据身份校验流水号中对医院终端发送的结算请求中的费用明细进行验证，并自动核对明细的理赔数值，能够避免错误结算。重复结算的情况，提高结算工资的准确性。

在一个实施例中，医疗保险理赔方法还包括：接收医院终端发送的退费通知，退费通知中携带用户身份数据和就医退费数值；查询用户身份数据对应的理赔案件的理赔状态；当理赔状态为理赔完成时，获取理赔案件的赔付权重，根据赔付权重和就医退费数值计算得到退赔数值；根据退赔数值生成退赔通知，将退赔通知发送给用户身份数据对应的终端。

在日常就医的过程中，经常会遇到用户已向医院付费，但是由于各种原因未进行诊断项目、未领取已开药品等情况，这时用户会向医院申请退费，经医院审核同意会会向用户退回相关费用。例如，用户可能因为不确定疾病所属科室，对多个科室挂号，而最终只进行了一个门诊科室的看诊，这时用户可以申请医院退回其他为看诊科室的挂号费用。又如，医生开具的药品数量有误，用户在付款后取药时才发现，用户可以向医院申请退回多开具药品的费用。

医院受理用户的退费申请后，且医院同意退费时，若医院终端判断出申请退费的费用已申请过理赔请求，医院终端向服务器发送退费通知。退费通知中携带用户身份数据和用户申请的就医退费数值，此外，退费通知中还携带了身份校验流水号。服务器接收退费通知后，查找与用户身份数据相对应的理赔案件，并将理赔案件的身份校验流水号与通知中携带的身份校验流水号进行比对，当两个流水号一致时，服务器获取理赔案件的理赔状态。

当理赔状态为理赔完成时，服务器获取理赔案件对应的场景数据的赔付权重。赔付权重为服务器进行理赔数值计算时的赔付比例权重。有的场景数据的赔付权重为一个，有的场景数据的赔付权重根据费用项目的不同而分别设定。服务器将赔付权重与就医退费数值进行对应相乘得到退赔数值，当赔付权重时根据费用项目分别设定时，将各费用项目的就医退费数值与其对应的赔付权重相乘后求和得到退赔数值。服务器根据退赔数值生成退赔通知，并根据用户身份数据将退赔通知发送到对应的用户终端。在另一个实施例中，服务器也可以通过短信、微信、邮件等方式向用户发送退赔通知。

在一个实施例中，当服务器计算得到退赔数值后，生成退赔代收指令发送给医院终端，指令中包含退赔数值。医院终端接收到退赔代收指令后，代保险公司向用户收取退赔费用。服务器对退赔数值与理赔案件进行关联记录，并定期向医院终端发送退费结算请求，以定期收回医院代收的退赔费用。

当理赔状态为理赔进行中时，服务器在计算理赔数值时，从费用数据的相应数值中扣除就医退费数值后再进行计算。并将就医退费数值与理赔案件进行关联记录。

在一个实施例中，将退赔通知发送给用户身份数据对应的终端的步骤之后，还包括：当到达预设退赔阈值时间时，向交易服务器发送携带有用户身份数据和退赔数值的退赔状态查询请求，以使交易服务器根据退赔数值判定用户身份数据对应用户的退赔状态；接收交易服务器返回的用户退赔状态，当用户退赔状态为未完成退赔时，将用户身份数据添加至用户黑名单列表。

服务器向用户终端发送退赔通知之后对用户的退费情况进行监控。服务器预先设定好预设退赔阈值时间。从发送退赔通知的时间起算，当到达预设退赔阈值时间时，服务器向交易服务器发送退赔状态查询请求，以查询用户是否向交易服务器支付退费。退赔状态查询请求中包含用户身份数据和退赔数值，还可以包含理赔案件流水号。交易服务器根据用户身份数据查找对应的用户交易记录，并查询用户交易记录中是否存在与理赔案件流水号相对应的退费记录，当查找到对应的退费记录后，将退费记录中的数值与退赔数值进行比较，当退费记录数值与退赔数值相等时，交易服务器判定退赔状态为完成退赔。当交易服务器查找不到相对应的退费记录，或者退费记录数值洗扫与退赔数值时，交易服务器判定退赔状态为未完成退赔。交易服务器得到的退赔状态返回给服务器。

服务器接收交易服务器返回的用户退赔状态，当用户退赔装填为完成退赔时，服务器将相应的理赔案件进行退赔完成标记。当接收到的用户退赔状态为未完成退赔时，服务器将用户身份数据添加至用户黑名单列表中，用户黑明单列表中的用户不再享受医院直付理赔业务，只能通过其他途径进行理赔申请。服务器将对应的理赔案件添加至退费问题案件池中，并定期向用户发送催缴通知。在一个实施例中，当服务器接收到医院终端发送的理赔请求时，首先根据用户身份数据判断该用户是否为黑名单用户，当用户为黑名单用户时，直接向医院终端发送拒赔通知，提示该用户为非直付理赔用户。

在本实施例中，当用户向医院申请退费时，可以直接向保险公司发送退费通知，服务器根据退费通知可以自动计算出退费数值，用户可以通过医院或者客户终端向保险公司直接支付退费，无需用户另行向保险公司面交资料和退费，由此，方便用户进行退费操作，优化流程，提高工作效率。

在一个实施例中，如图3所示，提供了一种医疗保险理赔装置，该装置包括：

理赔请求接收模块310，用于接收医院终端发送的理赔请求，理赔请求中携带用户身份数据、就医数据和费用数据；

保单号查找模块320，用于查找与用户身份数据对应的保单号；

场景匹配模块330，用于获取保单号所对应的理赔场景数据，从获取的理赔场景数据中查找出与就医数据相匹配的场景数据；

数据审核模块340，用于获取场景数据中的审核节点表，根据审核节点表从就医数据和费用数据中提取节点属性，并判断节点属性是否满足赔付要求；

理赔数值计算模块350，用于当节点属性满足赔付要求时，根据相匹配的场景数据和费用数据计算得到理赔数值；

垫付指令模块360，用于生成携带有理赔数值的垫付指令并返回给医院终端，以使医院终端根据理赔数值向用户进行理赔。

在一个实施例中，如图4所示，所述装置还包括：

信息表获取模块312，用于获取用户信息表；

身份校验模块314，用于根据用户信息表对用户身份数据进行校验；

流水号生成模块316，用于当校验通过时，根据用户身份数据生成身份校验流水号，并返回给医院终端；

拒赔通知发送模块318，用于当校验不通过时，向医院终端发送拒绝理赔通知。

在一个实施例中，所述装置还包括：

结算请求接收模块，用于接收医院终端发送的结算请求，结算请求中包含用户身份数据、身份校验流水号和结算费用数值；

流水号查找模块，用于查找与用户身份数据对应的身份校验流水号；

数值比较模块，用于当查找到的身份校验流水号与接收的身份校验流水号一致时，获取用户身份数据对应的理赔数值，将理赔数值与结算费用数值进行比较；

结算支付指令发送模块，用于当理赔数值与结算费用数值一致时，生成结算费用支付指令发送给交易服务器，以使交易服务器向医院终端转移结算费用数值。

在一个实施例中，如图5所示，所述装置还包括：

退费通知接收模块365，用于接收医院终端发送的退费通知，退费通知中携带用户身份数据和就医退费数值；

理赔状态查询模块370，用于查询用户身份数据对应的理赔案件的理赔状态；

退赔数值计算模块375，用于当理赔状态为理赔完成时，获取理赔案件的赔付权重，根据赔付权重和就医退费数值计算得到退赔数值；

退赔数值发送模块380，将退赔数值发送给医院终端以使医院终端代收退费。

在一个实施例中，所述装置还包括：

状态查询模块，用于当到达预设退赔阈值时间时，向交易服务器发送携带有用户身份数据和退赔数值的退赔状态查询请求，以使交易服务器根据退赔数值判定用户身份数据对应用户的退赔状态；

黑名单添加模块，用于接收交易服务器返回的用户退赔状态，当用户退赔状态为未完成退赔时，将用户身份数据添加至用户黑名单列表。

上述医疗保险理赔装置可以实现为一种计算机程序的形式，计算机程序可以在如图6所示的计算机设备上运行.

在一个实施例中，如图6所示，为一个计算机设备的内部结构示意图。该计算机设备包括存储器、处理器及存储在存储器上并可在处理器上运行的计算机程序。存储器存储有操作系统和数据库，还包括一种医疗保险理赔装置。数据库用于存储于计算机设备实现特定功能和操作所需的数据，例如，为实现医疗保险理赔所需的各用户的保单数据、保单数据对应的理赔场景数据等。医疗保险理赔装置包括至少一个计算机可读指令，该至少一个计算机可读指令可被处理器执行，以使计算机设备实现一种医疗保险理赔方法。该处理器用于提供计算和控制能力，支撑整个终端的运行。

在一个实施例中，计算机设备的存储器包括非易失性存储介质和内存储器。上述操作系统、数据库及医疗保险理赔装置存储于非易失性存储介质。内存储器为非易失性存储介质中的医疗保险理赔装置的运行提供环境。本领域技术人员可以理解，图6中示出的结构，仅仅是与本申请方案相关的部分结构的框图，并不构成对本申请方案所应用于其上的服务器的限定，具体的服务器可以包括比图中所示更多或更少的部件，或者组合某些部件，或者具有不同的部件布置。

在一个实施例中，处理器执行存储器中的医疗保险理赔装置的计算机可读程序时，实现以下步骤：

接收医院终端发送的理赔请求，理赔请求中携带用户身份数据、就医数据和费用数据；查找与用户身份数据对应的保单号；获取保单号所对应的理赔场景数据，从获取的理赔场景数据中查找出与就医数据相匹配的场景数据；获取场景数据中的审核节点表，根据审核节点表从就医数据和费用数据中提取节点属性；当节点属性满足赔付要求时，根据相匹配的场景数据和费用数据计算得到理赔数值；生成携带有理赔数值的垫付指令并返回给医院终端，以使医院终端根据理赔数值向用户进行理赔。

在一个实施例中，处理器执行存储器中的医疗保险理赔装置的计算机可读程序时，实现以下步骤：

获取用户信息表；根据用户信息表对用户身份数据进行校验；当校验通过时，根据用户身份数据生成身份校验流水号，并返回给医院终端；

当校验不通过时，向医院终端发送拒绝理赔通知。

在一个实施例中，处理器执行存储器中的医疗保险理赔装置的计算机可读程序时，实现以下步骤：

接收医院终端发送的结算请求，结算请求中包含用户身份数据、身份校验流水号和结算费用数值；查找与用户身份数据对应的身份校验流水号；当查找到的身份校验流水号与接收的身份校验流水号一致时，获取用户身份数据对应的理赔数值，将理赔数值与结算费用数值进行比较；当理赔数值与结算费用数值一致时，生成结算费用支付指令发送给交易服务器，以使交易服务器向医院终端转移结算费用数值。

在一个实施例中，处理器执行存储器中的医疗保险理赔装置的计算机可读程序时，实现以下步骤：

接收医院终端发送的退费通知，退费通知中携带用户身份数据和就医退费数值；查询用户身份数据对应的理赔案件的理赔状态；当理赔状态为理赔完成时，获取理赔案件的赔付权重，根据赔付权重和就医退费数值计算得到退赔数值；根据退赔数值生成退赔通知，将退赔通知发送给用户身份数据对应的终端。

在一个实施例中，处理器执行存储器中的医疗保险理赔装置的计算机可读程序时，实现以下步骤：

当到达预设退赔阈值时间时，向交易服务器发送携带有用户身份数据和退赔数值的退赔状态查询请求，以使交易服务器根据退赔数值判定用户身份数据对应用户的退赔状态；接收交易服务器返回的用户退赔状态，当用户退赔状态为未完成退赔时，将用户身份数据添加至用户黑名单列表。

在一个实施例中，提供了一种计算机可读存储介质，其上存储有计算机程序，该程序被处理器执行时实现以下步骤：

接收医院终端发送的理赔请求，理赔请求中携带用户身份数据、就医数据和费用数据；查找与用户身份数据对应的保单号；获取保单号所对应的理赔场景数据，从获取的理赔场景数据中查找出与就医数据相匹配的场景数据；获取场景数据中的审核节点表，根据审核节点表从就医数据和费用数据中提取节点属性；当节点属性满足赔付要求时，根据相匹配的场景数据和费用数据计算得到理赔数值；生成携带有理赔数值的垫付指令并返回给医院终端，以使医院终端根据理赔数值向用户进行理赔。

在一个实施例中，该程序被处理器执行时还用以实现以下步骤：

获取用户信息表；根据用户信息表对用户身份数据进行校验；当校验通过时，根据用户身份数据生成身份校验流水号，并返回给医院终端；

当校验不通过时，向医院终端发送拒绝理赔通知。

在一个实施例中，该程序被处理器执行时还用以实现以下步骤：

接收医院终端发送的结算请求，结算请求中包含用户身份数据、身份校验流水号和结算费用数值；查找与用户身份数据对应的身份校验流水号；当查找到的身份校验流水号与接收的身份校验流水号一致时，获取用户身份数据对应的理赔数值，将理赔数值与结算费用数值进行比较；当理赔数值与结算费用数值一致时，生成结算费用支付指令发送给交易服务器，以使交易服务器向医院终端转移结算费用数值。

在一个实施例中，该程序被处理器执行时还用以实现以下步骤：

接收医院终端发送的退费通知，退费通知中携带用户身份数据和就医退费数值；查询用户身份数据对应的理赔案件的理赔状态；当理赔状态为理赔完成时，获取理赔案件的赔付权重，根据赔付权重和就医退费数值计算得到退赔数值；根据退赔数值生成退赔通知，将退赔通知发送给用户身份数据对应的终端。

在一个实施例中，该程序被处理器执行时还用以实现以下步骤：

当到达预设退赔阈值时间时，向交易服务器发送携带有用户身份数据和退赔数值的退赔状态查询请求，以使交易服务器根据退赔数值判定用户身份数据对应用户的退赔状态；接收交易服务器返回的用户退赔状态，当用户退赔状态为未完成退赔时，将用户身份数据添加至用户黑名单列表。

以上所述实施例的各技术特征可以进行任意的组合，为使描述简洁，未对上述实施例中的各个技术特征所有可能的组合都进行描述，然而，只要这些技术特征的组合不存在矛盾，都应当认为是本说明书记载的范围。

以上所述实施例仅表达了本发明的几种实施方式，其描述较为具体和详细，但并不能因此而理解为对发明专利范围的限制。应当指出的是，对于本领域的普通技术人员来说，在不脱离本发明构思的前提下，还可以做出若干变形和改进，这些都属于本发明的保护范围。因此，本发明专利的保护范围应以所附权利要求为准。

Claims (10)

1.一种医疗保险理赔方法，其特征在于，所述方法包括以下步骤：

接收医院终端发送的理赔请求，所述理赔请求中携带用户身份数据、就医数据和费用数据；

查找与所述用户身份数据对应的保单号；

获取所述保单号所对应的理赔场景数据，从获取的所述理赔场景数据中查找出与所述就医数据相匹配的场景数据；

获取所述场景数据中的审核节点表，根据所述审核节点表从所述就医数据和所述费用数据中提取节点属性；

当所述节点属性满足赔付要求时，根据所述场景数据和所述费用数据计算得到理赔数值；

生成携带有所述理赔数值的垫付指令并返回给所述医院终端，以使所述医院终端根据所述理赔数值向用户进行理赔。

2.根据权利要求1所述的医疗保险理赔方法，其特征在于，所述查找与所述用户身份数据对应的保单号的步骤之前，还包括：

获取用户信息表；

根据用户信息表对所述用户身份数据进行校验；

当校验通过时，根据所述用户身份数据生成身份校验流水号，并返回给所述医院终端；

当校验不通过时，向所述医院终端发送拒绝理赔通知。

3.根据权利要求2所述的医疗保险理赔方法，其特征在于，所述方法还包括：

接收所述医院终端发送的结算请求，所述结算请求中包含用户身份数据、身份校验流水号和结算费用数值；

查找与所述用户身份数据对应的身份校验流水号；

当查找到的所述身份校验流水号与接收的所述身份校验流水号一致时，获取所述用户身份数据对应的理赔数值，将所述理赔数值与所述结算费用数值进行比较；

当所述理赔数值与所述结算费用数值一致时，生成结算费用支付指令发送给交易服务器，以使所述交易服务器向所述医院终端转移所述结算费用数值。

4.根据权利要求1所述的医疗保险理赔方法，其特征在于，所述方法还包括：

接收所述医院终端发送的退费通知，所述退费通知中携带用户身份数据和就医退费数值；

查询所述用户身份数据对应的理赔案件的理赔状态；

当所述理赔状态为理赔完成时，获取所述理赔案件的赔付权重，根据所述赔付权重和所述就医退费数值计算得到退赔数值；

根据所述退赔数值生成退赔通知，将所述退赔通知发送给所述用户身份数据对应的终端。

5.根据权利要求4所述的医疗保险理赔方法，其特征在于，预先设定退赔阈值时间，所述将所述退赔通知发送给所述用户身份数据对应的终端的步骤之后，还包括：

当到预设退赔阈值时间时，向交易服务器发送携带有用户身份数据和退赔数值的退赔状态查询请求，以使所述交易服务器根据所述退赔数值判定所述用户身份数据对应用户的退赔状态；

接收交易服务器返回的用户退赔状态，当所述用户退赔状态为未完成退赔时，将所述用户身份数据添加至用户黑名单列表。

6.一种医疗保险理赔装置，其特征在于，所述装置包括：

理赔请求接收模块，用于接收医院终端发送的理赔请求，所述理赔请求中携带用户身份数据、就医数据和费用数据；

保单号查找模块，用于查找与所述用户身份数据对应的保单号；

场景匹配模块，用于获取所述保单号所对应的理赔场景数据，从获取的所述理赔场景数据中查找出与所述就医数据相匹配的场景数据；

数据审核模块，用于获取所述场景数据中的审核节点表，根据所述审核节点表从所述就医数据和所述费用数据中提取节点属性，并判断所述节点属性是否满足赔付要求；

理赔数值计算模块，用于当所述节点属性满足赔付要求时，根据相匹配的所述场景数据和所述费用数据计算得到理赔数值；

垫付指令模块，用于生成携带有所述理赔数值的垫付指令并返回给所述医院终端，以使所述医院终端根据所述理赔数值向用户进行理赔。

7.根据权利要求5所述的医疗保险理赔装置，其特征在于，所述装置还包括：

信息表获取模块，用于获取用户信息表；

身份校验模块，用于根据用户信息表对所述用户身份数据进行校验；

流水号生成模块，用于当校验通过时，根据所述用户身份数据生成身份校验流水号，并返回给所述医院终端；

拒赔通知发送模块，用于当校验不通过时，向所述医院终端发送拒绝理赔通知。

8.根据权利要求5所述的医疗保险理赔装置，其特征在于，所述装置还包括：

退费通知接收模块，用于接收所述医院终端发送的退费通知，所述退费通知中携带用户身份数据和就医退费数值；

理赔状态查询模块，用于查询所述用户身份数据对应的理赔案件的理赔状态；

退赔数值计算模块，用于当所述理赔状态为理赔完成时，获取所述理赔案件的赔付权重，根据所述赔付权重和所述就医退费数值计算得到退赔数值；

退赔数值发送模块，将所述退赔数值发送给所述医院终端以使所述医院终端代收退费。

9.一种计算机设备，包括存储器、处理器及存储在存储器上并可在处理器上运行的计算机程序，其特征在于，所述处理器执行所述程序时实现权利要求1至5任意一项所述方法的步骤。

10.一种计算机可读存储存储介质，其上存储有计算机程序，其特征在于，该程序被处理器执行时实现权利要求1至5任意一项所述方法的步骤。