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Die Erfindung betrifft ein zangenartiges Instrument zur Konisation und Probeexzision mit zueinander gerichteten, vorzugsweise im rechten Winkel abgewinkelten Schenkelenden, wobei die beiden Abwinkelungen verbreitert ausgeführt sind und quer zur jeweiligen Schenkel-Längsachse halbmondförmig ausgenommen sind, wobei jede Ausnehmung weiters scharfkantig ausgebildet ist und ferner die andern Schenkelenden in bekannter Weise als Fingergriffe ausgebildet sind, wobei am unteren Ende des einen Schenkels ein Rastvorsprung vorgesehen ist, mit welchem ein am andern Schenkel vorgesehener Fortsatz verbindbar ist, nach Patent Nr. 366905.
Der Gebärmutterhalskrebs ist die häufigste bösartige Erkrankung des weiblichen Genitaltraktes. Unbemerkt von der Trägerin entwickelt er sich aus Vorstadien, die auch für den Arzt ohne Anwendung von Spezialmethoden (z. B. Zellabstrich nach Papanicolaou) nicht zu erkennen sind. Die Verhütung des manifesten Karzinoms durch rechtzeitige Erkennung und Beseitigung seiner Vorstadien ist nur durch vorsorgliche zytologische Reihenuntersuchungen bei symptomlosen Frauen möglich. Allerdings soll die zytologische Beurteilung der entnommenen Zellen nur eine Wahrscheinlichkeitsdiagnose der an dem Gebärmutterhals zugrundeliegenden Gewebsveränderungen ergeben.
Die endgültige Sicherung obliegt der Histologie : ist das Ergebnis der zytologischen Untersuchung nicht negativ, muss die Verdachtsdiagnose rasch durch feingewebliche Untersuchung abgeklärt werden. Dazu ist es notwendig, den krankhaft veränderten Gewebsbezirk, der eben feingeweblich untersucht werden soll, aus dem Gebärmutterhals herauszuschneiden und lückenlos mikroskopisch zu untersuchen. Diese - in der Regel zur Abklärung notwendige - Operation nennt man Konisation.
Während über die grundsätzlichen Fragen zur Technik der Konisation im deutschsprachigen Raum Einhelligkeit besteht, befürwortet eine ganze Reihe amerikanischer Autoren eine andere Technik : um die Schnittränder möglichst weit im Gesunden zu treffen und um die Konisation technisch leichter zu bewerkstelligen, fassen sie den zur feingeweblichen Untersuchung vorgesehenen Teil des Gebärmutterhalses mit einer Zange (z. B. nach Allis, mit einigen scharfen Zähnen an deren Ende). Damit nehmen sie in Kauf, dass eine exakte mikroskopische Untersuchung der durch Quetschung verletzten Stelle - möglicher Sitz des Krebses - unter Umständen nicht mehr gewährleistet ist.
Nach Meinung anderer Autoren lassen sich die Ergebnisse der Konisation verbessern, wenn man in den Zervikalkanal des Gebärmutterhalses den Hegarstift einführt. Aber auch dieses Vorgehen ist umstritten, denn durch die dazu notwendige Erweiterung des Gebärmutterhalskanales wird wieder die epitheliale Auskleidung des Zervikalkanales möglicherweise verletzt und somit die feingewebliche Untersuchung beeinträchtigt. Eine andere bekanntgewordene Methode, die "Zügelmethode" - um die Schnittführung möglichst hoch im Zervikalkanal legen zu können, werden 4 Catgutnähte als Zügel bei 12,3, 6 und 9 Uhr parallel zur Schnittführung knapp unterhalb der Epithelschicht im Grundgewebe des zu entfernenden Konus angelegt-ist doch etwas umständlicher und hat auch keine weite Verbreitung erfahren.
Weiters ist aus der US-PS Nr. 3, 628, 522 ein Instrument zur Konisation bekanntgeworden, welches 2 auf Hebeln montierte chirurgische Klingen aufweist, die in der eingezogenen Stellung in einem Schlitz der Haltevorrichtung verschwinden und sich dabei überlappen, während sie in der ausgefahrenen Stellung aus der Haltevorrichtung herausragen und welche dadurch es ermöglichen, dass ihre kreisförmige Bewegung durch Winkelrotation des Haltegriffes herbeigeführt wird.
Das Bestreben des Operateurs wird es nun immer sein, den verdächtigen Befund am Gebärmutterhals im Gesunden zu entfernen. Das gelingt laut Angaben in der Literatur allerdings nur in 53 bis 86% aller Fälle.
Die Gefahr, nicht im Gesunden zu operieren, ist besonders gross im Zervikalkanal und an der hinteren Muttermundslippe. Hier ist eine ausreichende Gewebsgewinnung technisch am schwierigsten. Nach Erfahrung mancher Autoren nimmt die vollständige Entfernungsrate des entarteten Epithels mit zunehmendem Schweregrad ab. In manchen Fällen wieder ist das Ergebnis der feingeweblichen Untersuchung des herausgeschnittenen Konus nicht eindeutig. Diese zweifelhaften Befunde sind bedingt durch Verletzung oder Quetschung des Epithels während der Operation oder durch Herausschneiden des Konus im nicht sicher gesunden Gewebe.
Ein pathologischer zytologischer Befund bei einer Patientin, der durch die Konisation nicht genau abgeklärt wird, bedeutet für die Patientin die Gefahr einer Oberbehandlung mit Konsequen-
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zen, die insbesondere dann folgenschwer sein können, wenn es sich um eine Frau, die sich noch ein Kind wünscht, handelt (unnötige weitere Operation, in der Regel handelt es sich dann - retros- pektiv gesehen-um eine unnötige Entfernung der Gebärmutter ; das kann passieren bei mehr als
1/3 aller konisierten Frauen), oder Unterbehandlung-d. h. die zeitgerechte Behandlung wird ver- absäumt.
Ergibt die feingewebliche Untersuchung des herausgeschnittenen Gewebskegels, dass es sich um ein Vorstadium des Gebärmutterhalskrebses handelt (das ist der Fall in etwa 80 bis 90% aller
Konisationen) und die Schnittränder allseits im gesunden Gewebe getroffen wurden, so stellt die
Konisation sogleich den endgültigen therapeutischen Eingriff dar.
Die hohe Zahl der insuffizienten Konisationen lässt sich senken, wenn man den herauszuschnei- denden Gewebskegel fixieren und aus dem Gebärmutterhals herausziehen kann, ohne dass man das entartete Epithel verletzt. Durch Anziehen wird die ideale Schnittführung nach allen Seiten so angelegt werden können, dass der gesamte entartete Epithelbezirk an der Gebärmutterhalsoberfläche herausgeschnitten wird, bzw. dass die Messerspitze auch im Zervikalkanal die gewünschte Tiefe erreicht. Das gelingt auf eine einfache Art mit dem Instrument gemäss Patent Nr. 366905.
Der Gegenstand gemäss Patent Nr. 366905 ermöglicht es, dass trotz der Tatsache, dass der am entfernteren Ende des relativ engen Scheidenrohres sich befindende Gebärmutterhals häufig durch die eben erwähnten anatomischen Verhältnisse schwer zugänglich ist, die Herausschneidung des Gewebskegels zwecks endgültiger histologischer Diagnose, welche in den meisten Fällen sogleich als endgültiger therapeutischer Eingriff anzusehen ist, wesentlich exakter und technisch einfacher zu bewerkstelligen ist, da es einerseits möglich ist, glatte, scharfe Schnittränder zu setzen und dann anschliessend, durch entsprechende Traktion, den gefassten Gewebskegel - ohne das Epithel zu traumatisieren-ausreichend tief im Gebärmutterhalskanal herauszuschneiden.
Mit dem erfindungsgemässen Instrument kann man durch mehrmaliges zirkuläres Fassen des Gebärmutterhalses einen individuell angepassten, einige wenige Millimeter tiefen Schnittrand markieren, wobei die Schnittränder messerscharf und der Epithelbelag ansonsten unverletzt bleiben. Durch Fassen und Anziehen des so markierten Gebärmutterhalses, oder aber auch ohne vorherige Markierung (beispielsweise bei grossem Gebärmutterhals und gutem Zugang), lässt sich der Gewebskegel mit Hilfe eines Skalpells ausreichend weit und tief herausschneiden. Die Wunde wird danach wie üblich, durch Nähte oder Elektrokoagulation, versorgt.
Das besagte Instrument wird speziell im Zusammenhang mit der Diagnostik und Therapie des Gebärmutterhalskrebses in seinen Vor- und Frühstadien, die klinisch (durch Untersuchung mit unbewaffnetem Auge oder auch Erhebung des Tastbefundes) nicht erkennbar sind, beschrieben.
Der Nachteil des Gegenstandes gemäss Patent Nr. 366905 im Vergleich zu dem verbesserten Instrument mit der Abwinkelung ist der, dass ein in den Gebärmutterhals eingeführter Hegar-Stift das Fassen des Gebärmutterhalses durch die nicht abgewinkelte Zange behindert. Durch den eingeführten Hegar-Stift bedingtes leicht asymmetrisches Fassen des Gebärmutterhalses mit der geraden, nicht abgewinkelten Zange könnte zur Konsequenz haben, dass der herausgeschnittene Konus nicht optimal und nicht symmetrisch exzidiert wird.
Die Erfindung betrifft nun eine vorteilhafte Weiterbildung der scherenartigen Fass-und Schneidezange für Konisation und Probeexzision gemäss Stammpatent Nr. 366905, die gekennzeichnet ist durch aus der durch die Fingergriffe gebildeten Ebene herausspringende, gleichorientierte Abbiegung beider Endbereiche der Schenkel und durch zweite zu den jeweiligen abgewinkelten Schenkelenden näherliegende Abbiegungen der Schenkelendbereiche in Richtung der jeweiligen Schenkel- - Längsachsen, wobei die Abweichung der Instrumentenhauptachse zur Instrumentenkopfachse etwa 2 bis 8 mm, vorzugsweise 3 bis 4 mm beträgt.
Während nämlich eine Reihe von Autoren auf das Einführen eines Hegar-Stiftes in den Zervikalkanal vor der Konisation verzichtet oder gar ausdrücklich warnt, meinen andere Operateure, dass der in dem Gebärmutterhals eingeführte Hegar-Stift eine gute axiale Führung gewährleistet, d. h. dass ein Konus, der nach allen Seiten im gewünschten Abstand vom zentral gelegenen Zervikalkanal ist, ausgeschnitten wird. Der im Zervikalkanal eingeführte Hegar-Stift soll dem Operateur sin räumliches Gefühl vermitteln und sogleich dazu beitragen, dass der Zervikalkanal möglichst an der Kegelspitze des herausgeschnittenen Konus mündet.
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