WO2015129470A1 - 心耳結紮用処置具および心耳結紮システム - Google Patents

Abstract

心耳の根元近傍を結紮用ループにより結紮し易くする。心嚢膜を貫通するシースを介して心嚢内に導入され、心耳の根元付近に押し当てられる、横断面円形形状であり先端が丸められている接触部（４）を備える押し当て部（３）と、シース内に挿入状態に配置され、押し当て部（３）を先端に支持して、シースの基端側において付与される長手方向の押圧力を伝達可能な剛性を有するシャフト（２）と、を備える心耳結紮用処置具（１）を提供する。

Description

心耳結紮用処置具および心耳結紮システム

　本発明は、心耳結紮用処置具および心耳結紮システムに関するものである。

　不整脈の一つである心房細動の患者数は近年増大傾向にある。心房細動が引き起こす脳梗塞は、心臓内（主に左心耳）に生じた血栓が脳の血管に詰まるために起こると考えられている。心原性脳塞栓症の塞栓源として、もっとも頻度が高いのが心房細動による左心耳内血栓である。

　心原性脳塞栓症の予防に推奨される一般的な治療はワーファリンによる抗凝固療法であるが、ワーファリンは服薬管理が難しく、出血性合併症のリスクがある。その代用として左心耳を閉鎖することで塞栓症を予防する方法が開発されている。（例えば、Watchman、Boston Scientific社）。これは経血管カテーテル的に左心耳を閉塞するクラゲ型のデバイスである。

　一方、坑凝固薬を用いることなく、かつ、血管に入ることなく心臓の外側から心耳を結紮する処置具が知られている（例えば、特許文献１参照。）。これは、体外から心嚢内に鉗子および結紮用ループを挿入し、心耳の端部を把持鉗子で把持して引っ張りつつ、結紮用ループを心耳に回しかけた後に、結紮用ループを引き締めて心耳を結紮する処置具である。

　この処置具は、結紮用ループを凹部内に収容するスリーブを備え、スリーブによって結紮用ループを広げた状態に保持することにより、心耳の周囲へのエンドループの回し掛けを容易にするようになっている。

米国特許出願公開第２００８／０２９４１７５号明細書

　しかしながら、この処置具によって心耳の結紮処置を行う場合、単に把持鉗子で心耳の端部を引っ張るだけでは、左心房の外壁が変形して心耳とともに手前側に移動するため、結紮を行いたい心耳の根元部分を露出させることができないという不都合がある。
　本発明は上述した事情に鑑みてなされたものであって、心耳の根元近傍の結紮用ループによる結紮を容易にすることができる心耳結紮用処置具および心耳結紮システムを提供することを目的としている。

　上記目的を達成するために、本発明は以下の手段を提供する。
　本発明の一態様は、心嚢膜を貫通するシースを介して心嚢内に導入され、心耳の根元付近に押し当てられる接触部を備える押し当て部と、前記シース内に挿入状態に配置され、前記押し当て部を先端に支持するシャフトとを備える一つ以上の心耳結紮用処置具を提供する。

　本態様によれば、心嚢膜に貫通させたシースを介して１つ以上の心耳結紮用処置具を心嚢内に導入していき、シースの基端側においてシャフトを長手方向に押すことにより、押し当て部が心嚢内において心耳に向けて前進され、先端部を心耳近傍、例えば心耳の下側に配置する。このとき、別に挿入された内視鏡等の観察手段や、Ｘ線透視画像を用いて配置しても良い。心嚢内へのシースは、剣状突起側から挿入されているので、心耳に対してその先端側から心耳結紮用処置具を近接させることができる。

　この場合に、押し当て部に設けられた接触部は、心耳根元付近、つまり心耳と心房の境界付近に配置することができ、心耳の先端を把持鉗子で引っ張りながら、シャフトに押圧力を加えるだけでことにより、押し当て部によって心耳の根元の左心房の外壁側を押さえ、心耳を引き伸ばして根元近傍の表面を露出させることができる。これにより、押し当て部によって露出させられた近傍に結紮用ループを容易に回し掛けることができ、心耳をできる限り根元の位置で結紮することができる。

　上記態様においては、心嚢膜を貫通するシースを介して心嚢内に導入され、前記心耳を厚さ方向に挟持可能な間隔をあけて配置される２つの棒状の接触部を備える押し当て部と、前記シース内に挿入状態に配置され、前記押し当て部を先端に支持するシャフトとを備え、前記押し当て部が、前記シース内において前記シャフトに対して一列に配置される形態となり、前記シース内から解放されることにより、前記シャフトの長手軸に対して交差する方向に延びる形態となるように付勢する付勢手段を備える心耳結紮用処置具を提供する。

　本態様によれば、心嚢膜に貫通させたシースを介して心耳結紮用処置具を心嚢内に導入していくと、シース内においてはシャフトに対して一列に配置される形態となっていた押し当て部が、心嚢内においてシースから解放された時点で付勢手段によってシャフトの長手軸に対して交差する方向に延びる形態に付勢される。この状態で、シースの基端側においてシャフトを長手方向に押すことにより、押し当て部が心嚢内において心耳に向けて前進される。

　心嚢内へのシースは、剣状突起側から挿入されているので、心耳に対してその先端側から心耳結紮用処置具を近接させることができる。この場合に、押し当て部に設けられた２つの接触部は、心耳を厚さ方向に挟む位置に心耳の幅方向に延びて配置することができ、心耳の先端を把持鉗子で引っ張りながら、シャフトに押圧力を加えることにより、押し当て部によって心耳の根元の左心房の外壁を押さえ、心耳を引き伸ばして根元近傍の表面を露出させることができる。これにより、押し当て部によって露出させられた根元近傍に結紮用ループを容易に回し掛けることができ、心耳をできる限り根元の位置で結紮することができる。

　上記態様においては、前記接触部が、相互の間隔を変更可能に設けられていてもよい。
　このようにすることで、シースを介した挿入時には２つの接触部の間隔を狭めることにより、押し当て部をコンパクト化して挿入容易性を向上し、心膜内に導入されたときには、２つの接触部の間隔を広げることで、間に心耳を挿入する際の挿入容易性を向上することができる。また、心耳の両側に配置された状態の２つの接触部の間隔を狭めることにより、心耳を厚さ方向に挟んで心耳を括れさせ、結紮用ループを結紮位置に安定して配置することができる。

　上記態様においては、前記接触部が、その長手軸回りに回転可能なローラであってもよい。
　このようにすることで、ローラからなる２つの接触部によって心耳を厚さ方向に挟んだ状態で、シャフトを押し引きすることにより、ローラを心耳の表面で転動させて、挟持位置を変更することができる。ローラを転動させることにより、心耳に大きな摩擦を与えずに済む。

　上記態様においては、前記付勢手段が、前記シャフトを弾性材料により構成しかつ曲がり癖をつけることにより構成されていてもよい。
　このようにすることで、関節機構を設けることなく、押し当て部をシャフトに対して一列に配置された状態からシャフトに対して傾斜する方向に角度変更することができる。これにより、シャフトおよび押し当て部をコンパクトに構成し、シースを介した挿入容易性を向上することができる。

　上記態様においては、前記接触部の一方に磁性体、他方に磁石を備えていてもよい。
　このようにすることで、接触部どうしを近接させるための駆動機構を設けなくても、心耳の厚さ方向の両側に２つの接続部を配置した状態で磁石と磁性体との間の磁力によって接続部どうしを相互に近接させ、心耳を確り挟んで表面を凹ませることができる。

　上記態様においては、前記２つの接触部が、前記シャフトに沿って導かれた結紮用ループを解放可能に保持する保持部を備えていてもよい。
　このようにすることで、保持部に保持した結紮用ループ内に心耳を挿入し、２つの接触部とともに心耳の根元近傍まで移動させた後に、２つの接触部によって心耳の表面を凹ませた状態で保持部から結紮用ループを解放させて引き締めることにより、接触部によって凹ませた位置において心耳を結紮することができる。これにより、結紮用ループを広げて心耳の根元まで搬送していく処置具を押し当て部に兼用させることができ、取り扱う処置具の数を減らして手技を簡易にすることができる。

　上記態様においては、結紮用ループを解放可能に保持する保持部が、前記シャフトに沿って移動可能に設けられていてもよい。
　このようにすることで、押し当て部を心耳に押し当てて心耳に固定し、結紮用ループを広げて内側に心耳を挿入して根元まで搬送する際に、心耳に固定されたシャフトをガイドとして安定して移動させることができる。

　本発明の他の態様は、心耳を把持する把持鉗子と、上記心耳結紮用処置具とを備える心耳結紮システムを提供する。
　上記態様においては、前記把持鉗子と前記処置具とが長手方向に相対移動可能に設けられていてもよい。

　本発明によれば、心耳の根元近傍を結紮用ループで結紮し易くすることができるという効果を奏する。

本発明の一実施形態に係る心耳結紮用処置具を示す斜視図である。 図１の心耳結紮用処置具がシース内に収容されている状態を示す立て断面図である。 図１の心耳結紮用処置具の押し当て部を心嚢内において心耳に近接させる状態を示す図である。 図１の心耳結紮用処置具の押し当て部の２つの接触部間に心耳を挟んだ状態を示す図である。 図１の心耳結紮用処置具の２つの接触部間に心耳を挟んだ状態を示す側面図である。 図４の状態から結紮用ループを心耳に回し掛ける状態を説明する図である。 図６で心耳に回し掛けられた結紮用ループを心耳結紮用処置具の押し当て部近傍に配置した状態を示す側面図である。 図１の心耳結紮用処置具の押し当て部の第１の変形例であって、矩形の枠状の押し当て部を示す斜視図である。 図１の心耳結紮用処置具の押し当て部の第１の変形例であって、長円形の枠状の押し当て部を示す斜視図である。 図１の心耳結紮用処置具の押し当て部の第１の変形例であって、Ｃ字状の押し当て部を示す斜視図である。 図１の心耳結紮用処置具の押し当て部の第１の変形例であって、Ｖ字状の押し当て部を示す斜視図である。 図１の心耳結紮用処置具の押し当て部の第１の変形例であって、先端部のみが広がる形状の押し当て部を示す斜視図である。 図１の心耳結紮用処置具の第２の変形例であって、２つの接触部が開閉するものを示す斜視図である。 図１の心耳結紮用処置具の第３の変形例であって、接触部が磁石によって相互に吸引されるものを示す正面図である。 図１の心耳結紮用処置具の第４の変形例であって、シャフトを湾曲させる他の方法として中空のシャフトを高剛性の棒によりまっすぐに矯正した状態を示す斜視図である。 図１の心耳結紮用処置具の第４の変形例であって、シャフトを湾曲させる他の方法として棒を引き抜いて曲がり癖により湾曲した状態を示す斜視図である。 図１の心耳結紮用処置具の第５の変形例であって、関節により押し当て部を湾曲させるものを示す斜視図である。 図１の心耳結紮用処置具の第６の変形例であって、図１２とは湾曲の方向が異なるものを示す斜視図である。 図１の心耳結紮用処置具の第７の変形例であって、シャフトに対する押し当て部の湾曲および２つの接触部の開閉の両方を関節によって行うものを示す斜視図である。 図１の心耳結紮用処置具の第８の変形例であって、シャフトに対する押し当て部の湾曲および２つの接触部の開閉の両方を関節によって行うものであり、まっすぐに延びた状態を示す斜視図である。 図１の心耳結紮用処置具の第８の変形例であって、シャフトに対する押し当て部の湾曲および２つの接触部の開閉の両方を関節によって行うものであり、接触部のみ湾曲させた状態を示す斜視図である。 図１の心耳結紮用処置具の第８の変形例であって、シャフトに対する押し当て部の湾曲および２つの接触部の開閉の両方を関節によって行うものであり、接触部を開閉する状態を示す斜視図である。 図１の心耳結紮用処置具の第９の変形例であって、接触部がローラであるものを示す斜視図である。 図１の心耳結紮用処置具の第１０の変形例であって、結紮用ループを一体に保持するものの全体構成を示す斜視図である。 図１の心耳結紮用処置具の第１０の変形例であって、結紮用ループを一体に保持するものの保持部の拡大図を示す斜視図である。 図１の心耳結紮用処置具の第１１の変形例であって、結紮用ループをガイドするガイドレールをシャフトに備えるものを示す斜視図である。 図１の心耳結紮用処置具の第１２の変形例であって、把持鉗子を相対移動可能に備えるものを示す正面図である。 図１の心耳結紮用処置具の第１２の変形例の接触部が開かれた状態を示す斜視図である。 図１の心耳結紮用処置具の第１２の変形例の接触部が閉じられた状態を示す斜視図である。 図１の心耳結紮用処置具の第１２の変形例の接触部間に心耳を挟んだ状態を示す正面図である。 図１の心耳結紮用処置具の第１２の変形例の接触部間に挟んだ心耳を折り畳んだ状態を示す正面図である。 図１の心耳結紮用処置具の第１３の変形例を示す図である。 図１の心耳結紮用処置具の第１４の変形例を示す図である。 図１の心耳結紮用処置具の第１５の変形例を示す図である。

　本発明の一実施形態に係る心耳結紮用処置具１について、図面を参照して以下に説明する。
　本実施形態に係る心耳結紮用処置具１は、図１に示されるように、先端を略９０°湾曲させるように曲がり癖が付けられた弾性材料からなる細長いシャフト２と、該シャフト２の先端に配置された押し当て部３とを備えている。本実施形態においてはシャフト２自体が曲がり癖によって湾曲する方向に付勢する付勢手段を構成している。

　押し当て部３は、所定の間隔をあけて平行に配置される２本の直棒状の接触部４を備える二股に形成されている。シャフト２の曲がり癖による湾曲平面と２本の接触部４が配置されている平面とは略直交している。

　シャフト２は、シース５の形状に倣って湾曲可能であるが、シース５の基端側において付与される長手方向の押圧力を伝達可能な剛性を有している。シャフト２の、曲がり癖によって湾曲した部分は、図２に示されるように、シース５内に挿入されることにより、直線状に延ばされて、シャフト２の長手方向の略延長線上に押し当て部３を略一列に配置することができるようになっている。

　各接触部４は、図１に示されるように、横断面円形に形成されるとともに、各接触部４の先端は丸められて組織に押しつけられても刺さらないように構成されている。
　接触部４どうしの間隔は、両者間に心耳Ａを厚さ方向に挟むことができる寸法に設定されている。

　このように構成された本実施形態に係る心耳結紮用処置具１を用いて心耳Ａを結紮する手技について以下に説明する。
　本実施形態に係る心耳結紮用処置具１を用いて心耳Ａの結紮を行うには、まず、剣状突起下部から体表組織および心膜を貫通して心嚢内にシース５の先端開口を配置した状態で、シャフト２の曲がり癖を略真っ直ぐに延ばした形態の心耳結紮用処置具１をシース５内に挿入し、心嚢内に前進させていく。

　このとき押し当て部３はシャフト２と略一列に配されているので、シース５内をスムーズに進行することができる。そして、押し当て部３がシース５の先端開口から心嚢内に出ると、拘束されていたシャフト２の曲がり癖が解放されることにより、図１に示されるように湾曲し、押し当て部３がシャフト２の長手方向に対して交差する方向に向けられる。

　この状態で、別途心嚢内に挿入した内視鏡によって観察しながら、シース５の基端側の体外において、シャフト３を操作して、図３に示されるように、押し当て部３を心耳Ａの先端側から近接させ、図４に示されるように、押し当て部３の２つの接触部４の間に心耳Ａを挿入する。すなわち、左心耳の右側（正面から見て左側）にシャフト２が配置されるようにする。内視鏡で観察しにくい場合にはシャフト２を左心耳の右側以外の場所、たとえば上方に移動しても良い。心耳Ａは心臓の外面に耳のように突出する袋状の組織であり柔軟性を有しているので、剛性のある押し当て部３を押し当てることにより心耳Ａを変形させながら接触部４の間に挿入していくことができる。そして、シース５を介して導入した把持鉗子（図示略）によって心耳Ａの先端を引っ張りながら押し当て部３を前進させることにより、押し当て部３の接触部を左心房の外壁に押し当てて心耳Ａを引き伸ばすことができる。

　そして、図５に示されるように、心耳Ａの根元近傍に接触部４が配置され、接触部４の間に心耳Ａが挟まれた状態となるので、心臓の拍動によっても接触部４は間に心耳Ａを挟んだ状態で安定して左心房の外壁に押し当てられるとともに、心耳Ａの表面を押圧して厚さ方向に広がらないように凹ませることができる。
　この状態で、把持鉗子（図示略）の外側から心耳に近接させた結紮ループ６のシャフト（以下、ループシャフトという。）７と把持鉗子とを同時に操作して結紮ループ６を心耳Ａの周囲に回し掛ける。

　すなわち、把持鉗子によって心耳Ａの端部を把持した状態で、把持鉗子を引っ張ると同時にループシャフト７を押し出して、結紮ループ６内から心耳Ａを把持した把持鉗子を抜き出すように移動させることにより、図６に示されるように、結紮ループ６内に心耳Ａを挿入し、結紮ループ６を心耳Ａに容易に回し掛けることができる。

　図７に示されるように、押し当て部３によって左心房の外壁を押さえつつ把持鉗子で引っ張ることにより引き伸ばされて露出させられた心耳Ａの根元部分に結紮用ループ６が配置された時点で、ループシャフト７を押しながらループシャフト７の基端側から結紮用ループ６の一端を引き出すことにより結紮用ループ６を引き締めて心耳Ａを結紮する。
　この場合において、心耳Ａの結紮を行いたい位置の近傍には心耳結紮用処置具１の押し当て部３が配置されて心耳Ａを厚さ方向に窄ませているので、結紮用ループ６が引き締めによって心耳Ａの先端に向かって外れてしまわないように結紮位置を保持することができる。

　すなわち、心耳結紮用処置具１を用いることなく、把持鉗子によって心耳Ａの先端を引っ張ると、心耳Ａとともに左心房の外壁も引っ張られるために心耳Ａが十分に引き伸ばされず、結紮したい心耳Ａの根元部分は露出しない。これに対して、本実施形態によれば、図７に示されるように、押し当て部３が心耳Ａの根元近傍を厚さ方向に挟んで、左心房の外壁を押さえるので、把持鉗子で引っ張ることにより、心耳を十分に引き伸ばし、根元部分を露出させることができる。また、押し当て部３によって心耳Ａの表面に凹みが形成されているので、結紮ループ６が先端側に逃げることなくその場に留められる。これにより、可能な限り根元に近い位置で心耳Ａを結紮することができるという利点がある。

　心耳Ａが結紮された後には、結紮ループ６を残してループシャフト７を引き抜き、シース５を介して導入した鋏鉗子によって結紮ループ６をその結び目近傍で切断する。
　この後に、心耳結紮用処置具１のシャフト２をシース５から引き抜く方向に移動させることにより、押し当て部３が心耳Ａから外され、シース５内に引き込まれる際に曲がり癖が真っ直ぐに矯正されつつ引き込まれ、シース５を経由して体外に取り出される。

　把持鉗子によって把持した心耳Ａを動かして内視鏡により心耳Ａの結紮状態を確認し、十分に結紮されていることが確認された場合には、全ての処置具を引き抜くことにより処置を終了する。

　本実施形態においては、平行な間隔をあけた２つの直棒状の接続部４を有する押し当て部３を例示したが、本発明はこれに限定されるものではなく、図８Ａから図８Ｅに示されるように、２つの直棒状の接続部４の先端同士が接続されて閉じられた矩形の枠状の形態（図８Ａ）、長円形状の形態（図８Ｂ）、２つの湾曲した棒状の接続部４を有する略Ｃ字状の形態（図８Ｃ）、２つの直棒状の接続部４の間隔が先端に向かって広がる略Ｖ字状の形態（図８Ｄ）、２つの直棒状の接続部４の先端が外側に広がる形態等の任意の形態（図８Ｅ）のものを採用することができる。

　２つの接続部４が所定の間隔をあけた位置に固定された押し当て部３について説明したが、これに代えて、図９に示されるように、関節Ｐの軸回りに２つの接触部４を揺動させて、接触部４の間隔を変更（開閉）可能に設けてもよい。
　このようにすることで、シース５内を通過する際には２つの接続部４を近接させてコンパクトな形態とし、間に心耳Ａを挿入する際には２つの接続部４の間隔を広げて挿入し易い形態とし、挿入後に再度近接させて２つの接続部４によって心耳Ａを厚さ方向に挟んで心耳Ａを括れさせながら左心房の外壁を押さえることができる。

　２つの接続部４を開閉する機構は、通常の把持鉗子のようにシャフト２に沿って導いたワイヤ（図示略）によって開閉するものの他、図１０に示されるように、２つの接続部４の一方の先端部８を磁性材料により構成し、他方を電磁石９によって磁化可能にする構成を採用してもよい。電磁石９が磁化されていない状態で間に心耳Ａを挿入した後、電磁石９によって磁化することで２つの接続部４を磁力により相互に近接させ、確りと心耳Ａを厚さ方向に挟んで括れを形成することができる。

　２つの接触部４の両方に電磁石９を備えることにしてもよい。２つの接触部４を別々のシャフト２によって導入する場合には、電磁石９に代えて永久磁石を採用することにしてもよい。

　本実施形態においては、シャフト２の曲がり癖をシース５によって真っ直ぐに矯正することとしたが、これに代えて、図１１Ａに示されるようにシャフト２の長手方向に貫通する貫通孔２ａにシャフト２よりも剛性の高い真っ直ぐな棒１０を挿脱可能に挿入することで、シャフト２を真っ直ぐに矯正し、棒１０を貫通孔２ａから抜き出すことで、シャフト２をその曲がり癖によって湾曲させることにしてもよい。これにより、シース５によって矯正する場合よりも、シース５との間の摩擦力を減らして、心嚢内へ導入する際および抜き出す際の容易性を向上することができる。

　本実施形態においては、曲がり癖を有する弾性材料からなるシャフト２によって心嚢内でシャフト２の長手方向に対して交差する方向に押し当て部３が配置される形態をとることができるようにした。これに代えて、図１２に示されるように、シャフト２と押し当て部３との間に関節Ｑを設け、バネ等の付勢手段（図示略）によって、関節Ｑを揺動させるように付勢してもよい。このときの関節Ｑの揺動方向は、２つの接続部４を含む平面に対して直交する平面に沿っている。

　関節Ｑは、図１２に鎖線で示されるように、シャフト２の延長上に押し当て部を一列に伸ばした形態とシャフト２の長手方向に対して略直交する位置に押し当て部３を配置した形態との間で揺動可能にしてもよいし、図１３に示されるように、押し当て部３をシャフト２側に折り畳んだ形態と、シャフト２の長手方向に対して略直交する位置に押し当て部３を配置した形態との間で揺動可能にしてもよい。図１３の場合には、折り畳んだ形態に戻すためのワイヤ（図示略）を備えることが好ましい。

　関節Ｐ，Ｑによりシャフト２と押し当て部３との角度を変化させ、かつ、押し当て部３を開閉式とするには、図１４に示されるように、押し当て部３の２つの接触部４を開閉する関節Ｐよりも基端側に、押し当て部３全体をシャフト２に対して揺動させる関節Ｑを備えることにしてもよいし、図１５Ａから図１５Ｃに示されるように、シャフト２に対して接触部４を揺動させる関節Ｑよりも基端側に、２つの接触部４を開閉する関節Ｐを備えることにしてもよい。

　接触部４として、単なる棒状のものを例示して説明したが、これに代えて、図１６に示されるように、長手軸回りに回転可能なローラからなる接触部４を採用してもよい。このようにすることで、２つの接触部４間に心耳Ａを厚さ方向に挟んだ状態で、接触部４を心耳Ａの先端側あるいは根元側に移動させる際に、ローラからなる接触部４を回転させて容易に移動させることができる。ローラを転動させることで、心耳Ａとの間の摩擦を低減し、心耳Ａの表面にかかる負荷を低減することができる。

　本実施形態においては、心耳結紮用処置具１として、結紮用ループ６とは別個のものを例示して説明したが、これに代えて、図１７Ａに示されるように、結紮用ループ６を一体に備えるものを採用してもよい。
　図１７Ａに示す例では、心耳結紮用処置具１のシャフト２が中空に形成されてループシャフト７を兼ね、接触部４の先端に結紮用ループ６の一部を保持する保持部１１を備えている。

　保持部１１は、図１７Ｂに示されるように、結紮用ループ６を通す環状に形成され、結紮用ループ６の外径寸法より若干小さい幅寸法を有するスリットによって構成されている。これにより、結紮用ループ６が引き締められていない状態では、保持部１１が結紮用ループ６を中空の接触部４内に保持していて、接触部４の間隔が開かれることによって結紮用ループ６が広げられた状態となって心耳Ａを挿入し易くすることができる。結紮用ループ６が引き締められて心耳Ａの結紮が行われると、その張力によって、結紮用ループ６がスリットからなる保持部１１を通過し、保持部１１による保持から解放される。

　図１８に示されるように、心耳結紮用処置具１のシャフト２に長手方向に沿ってレール１２を設け、結紮用ループ６の一部を保持する保持部材１３をレール１２に沿って移動可能に配置してもよい。
　この場合には、心耳結紮用処置具１の接触部４によって挟むことにより心耳Ａにシャフト２を固定し、ループシャフト７によって結紮用ループ６を心耳Ａに回しかける際に、結紮用ループ６を保持部材１３によって開いた状態のまま移動させることができる。心耳Ａは拍動によって位置が変動するが、心耳Ａに固定したシャフト２は心耳Ａとともに動くので、シャフト２のレール１２に沿って結紮用ループ６を安定して心耳Ａに回し掛けることができる。

　図１９に示されるように、心耳結紮用処置具１と把持鉗子１４とがシャフト２に設けたレール１２に沿って、長手方向に相対移動可能に取り付けられていてもよい。符号１５はスライダである。
　すなわち、心耳結紮用処置具１の押し当て部３によって心耳Ａの根元を押さえるようにシャフト２を前方に押し出す一方、把持鉗子１４によって挟んだ心耳Ａの先端を手前側に引っ張ることにより、心耳Ａを引き伸ばして根元部分を露出させ、結紮用ループ６を回し掛け易くすることができる。したがって、心耳結紮用処置具１の動作と把持鉗子１４の動作とは同じ直線状にあり、両者が相対移動可能に取り付けられていることで、操作性を向上することができる。

　この場合、把持鉗子１４を支持する鉗子シャフト１６が、曲がり癖によってシース５から前方に突出させられたときに心耳結紮用処置具１のシャフト２から若干離れる方向に変形することにしてもよい。シース５内では両者が近接して配置されているため、若干離れた方が心耳Ａの先端部を把持し易いからである。

　この場合、図２２に示すように心電計２３と接続されたアクチュエータ２４によって、心電図からの特徴的な信号によって鉗子シャフト１６と把持鉗子１４が長手方向に移動可能となってもよい。例えば、心電図の波形から算出した左心房が拡張するタイミングをトリガーとし、押し当て部３をシャフト２に対して相対的に基端側に引き込むように鉗子シャフト１６を駆動することにより、左心房が拡張したときに押し当て具３による過度の押圧を左心房に与えないようにすることができる。

　心電図の波形から血行動態の異常（心室細動や心房細動など）が発生したことが判明した場合には、直ちに押し当て具３を基端側に移動するように構成してもよい。このようにすることで、押し当て具３による過度の押圧を左心房に与えないようにすることができる。

　この場合、スライダ１５により連結した把持鉗子１４と処置具１の基端側には、図示しないストッパが設けられていてもよい。押し当て部３で左心耳の根元を押さえつつ、把持鉗子１４で引っ張った状態において、処置具１と把持鉗子１４のそれぞれのシャフトの位置をロックすることで、引き伸ばされた心耳が元に戻ろうとする力を抑え、露出した状態を維持することにより、結紮し易くすることができる。

　図２１に示すように、心耳結紮用処置具１のシャフト２と把持鉗子１４の鉗子シャフト１６が連動して相互に平行な長手方向に移動可能に設けられていてもよい。
　この形態における動作を次に説明する。
　まず、把持鉗子１４で左心耳を把持する際には心耳結紮処置具１の押し当て具３は把持鉗子１４の顎よりも基端側に配置される。次に、把持鉗子１４で心耳の先端を把持し、把持鉗子１４の手元側操作部２０を基端側に引っ張ると、連結部２１の歯車２２に係合した処置具１のシャフト２が、歯車２２の動きにより前方に突出する。このようにすることで、把持鉗子１４で基端側に引っ張る動作と、押し当て部３で押し当てる動作とをワンアクションで容易に行うことができ、操作時間を短縮することが可能となる。

　本実施形態においては、接触部４がその押圧力によって心耳Ａの表面を凹ませるものを例示して説明したが、これに代えて、接触部４が吸着パッドであり、心耳Ａの表面を吸引することにより括れさせることにしてもよい。
　図２０Ａ、図２０Ｃに示されるように、間隔をあけた３本の棒状の接触部１７の間隔を、図２０Ｂ、図２０Ｄに示されるように、スリーブ１８の前進によって縮小させて、接触部１７の間に挟んだ心耳Ａを折り畳むことにより、結紮用ループ６によって結紮し易い横断面形状に心耳Ａを変形させる形式の心耳結紮用処置具１を採用してもよい。

　本実施形態においては、２つの接触部４を有する押し当て部３を例示して説明したが、図２３に示されるように、先端が尖っておらず、心臓表面の組織に傷をつけない形状の単一の接触部４を有するものを採用してもよい。また、シャフト２は図２３と同様にし、押し当て部３は、接触部４が複数に分岐しており複数の位置で押し当てるような構造となっていてもよい。

　Ａ　心耳
　１　心耳結紮用処置具
　２　シャフト（付勢手段）
　３　押し当て部
　４　接触部
　５　シース
　６　結紮用ループ
　８　先端部（磁性体）
　９　電磁石
　１１　保持部
　１３　保持部（保持部材）

Claims (10)

1. 　心嚢膜を貫通するシースを介して心嚢内に導入され、
   　心耳の根元付近に押し当てられる接触部を備える押し当て部と、
   　前記シース内に挿入状態に配置され、前記押し当て部を先端に支持するシャフトとを備える心耳結紮用処置具。
2. 　心嚢膜を貫通するシースを介して心嚢内に導入され、心耳を厚さ方向に挟む位置に、前記心耳の幅方向に沿って配置可能な２つの棒状の接触部を備える押し当て部と、
   　前記シース内に挿入状態に配置され、前記押し当て部を先端に支持するシャフトとを備え、
   　前記押し当て部が、前記シース内において前記シャフトに対して一列に配置される形態となり、前記シース内から解放されることにより、前記シャフトの長手軸に対して交差する方向に延びる形態となるように付勢する付勢手段を備える心耳結紮用処置具。
3. 　前記接触部が、相互の間隔を変更可能に設けられている請求項２に記載の心耳結紮用処置具。
4. 　前記接触部が、その長手軸回りに回転可能なローラである請求項２または請求項３に記載の心耳結紮用処置具。
5. 　前記付勢手段が、前記シャフトを弾性材料により構成しかつ曲がり癖をつけることにより構成されている請求項２から請求項４のいずれかに記載の心耳結紮用処置具。
6. 　前記接触部の一方に磁性体、他方に磁石を備える請求項３に記載の心耳結紮用処置具。
7. 　前記２つの接触部が、前記シャフトに沿って導かれた結紮用ループを解放可能に保持する保持部を備える請求項２から請求項６のいずれかに記載の心耳結紮用処置具。
8. 　結紮用ループを解放可能に保持する保持部が、前記シャフトに沿って移動可能に設けられている請求項１から請求項６のいずれかに記載の心耳結紮用処置具。
9. 　心耳を把持する把持鉗子と、請求項１に記載の心耳結紮用処置具とを備える心耳結紮システム。
10. 　前記把持鉗子と前記処置具とが長手方向に相対移動可能に設けられている請求項９に記載の心耳結紮システム。

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