WO1997031569A1 - Einrichtung zur erfassung des krümmungszustandes von bereichen des menschlichen körpers - Google Patents

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WO1997031569A1
WO1997031569A1 PCT/CZ1997/000010 CZ9700010W WO9731569A1 WO 1997031569 A1 WO1997031569 A1 WO 1997031569A1 CZ 9700010 W CZ9700010 W CZ 9700010W WO 9731569 A1 WO9731569 A1 WO 9731569A1
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strain gauge
patient
curvature
measuring
measuring electronics
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PCT/CZ1997/000010
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Rudolf Weiss
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Capkovic, Peter
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    • A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
    • A61B—DIAGNOSIS; SURGERY; IDENTIFICATION
    • A61B5/00—Measuring for diagnostic purposes; Identification of persons
    • A61B5/103—Detecting, measuring or recording devices for testing the shape, pattern, colour, size or movement of the body or parts thereof, for diagnostic purposes
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    • A61B5/103—Detecting, measuring or recording devices for testing the shape, pattern, colour, size or movement of the body or parts thereof, for diagnostic purposes
    • A61B5/11—Measuring movement of the entire body or parts thereof, e.g. head or hand tremor, mobility of a limb
    • A61B5/1116—Determining posture transitions
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    • A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
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    • A61B5/68—Arrangements of detecting, measuring or recording means, e.g. sensors, in relation to patient
    • A61B5/6801—Arrangements of detecting, measuring or recording means, e.g. sensors, in relation to patient specially adapted to be attached to or worn on the body surface
    • A61B5/6802—Sensor mounted on worn items
    • A61B5/6804—Garments; Clothes
    • A61B5/6805—Vests

Definitions

  • the invention relates to a device for detecting the state of curvature of areas of the human body, in particular the curvature of the spine, as a biofeedback system, preferably for the treatment of scoliosis, with at least one length measuring element, measuring electronics, a signal transmitter and a power supply source.
  • Scoliosis is defined as a partially fixed partial curvature of the spine, which is only capable of regression in the initial stage, but is later fixed.
  • a flat back or even a hollow back as well as a rotational component of the individual parts of the spine against one another, which are responsible for the rib hump and the lumbar bulge on the human body are evident in the area of the main curvature ⁇ are literal.
  • corset care see e.g. EP-A-389 379.
  • Various corset shapes have been developed for this purpose, for example the Milwaukee corset, the Cheneau corset and the Boston corset. Since a corset is used to stabilize the spine by exerting pressure at certain points, it must be correspondingly firm so that it is relatively bulky and uncomfortable to wear. There is also an atrophy of the trunk muscles, as a result of which the mobility of the patient is increasingly restricted. Finally, there may also be permanent deformations of the ribs or the soft tissue below the pressure points. In any case, such corsets should be worn 23 hours a day and every day until the skeleton is fully developed. It is usually worn for about 3 to 4 years. Corsets are thus worn in large numbers by adolescents and it is understandable that some of these patients do not wear the corsets often enough for aesthetic reasons alone. Added to this are the corset costs, which include multiple changes and renewals for adolescents.
  • electrostimulation treatment is known. Day or night stimulation is used here, for example by means of an implanted system at an angle of approximately 15 ° to 30 °. This treatment has only partially become established. It is not specifically designed for scoliosis patients, but primarily serves to treat neurological diseases. According to recent scientific information, however, electrostimulation treatment is not suitable for stopping progressive spinal deformity.
  • biofeedback system unusual muscle groups are to be retained in their function by means of increased activation of innervated parts, or replacement functions are to be created by special training courses for agonists.
  • An example of a biofeedback system is in particular the so-called EMG biofeedback by Basmajian and De Luca (1985) “Muscles alive. Their functions revealed by Electromyography ", 5th edition, Williams & Wilkons, Baltimore, USA. Depending on the indication, the aforementioned treatment methods are carried out individually, or together at higher angles of curvature.
  • biofeedback systems have only been used occasionally for spinal deformities. Described as successful in the literature, they have so far not been successful. So far, the biofeedback system by Dworkin et al. (described in Wong, Upadhyay, Evans, Luk, Leong (1993)) “Predition of immediate brace effectiveness prior to its application for Adolescent Idiopathic Scoliosis ", Preceedings of the 9th International Phillip Zorab Symposium, Cambridge). The system is based on the knowledge that when the curvature increases, the body length automatically decreases.
  • the therapeutic measures focus on the one hand specifically on the growth phases of the young patient, massive increases in curvature being feared within a very short time, and on the other hand on the adult scoliosis patient.
  • the main thing here is to influence pain, the impairment of the cardiorespiratory system and, in particular, worsening of the curvature occurring after menopause.
  • the physiotherapeutic methods mentioned at the beginning alone can influence the curvature behavior of scoliosis. This has been proven in numerous studies. Many curvatures slip away from the physiotherapy measures, which must then be brought to a standstill by corset treatment or even surgery. It this is not only the small percentage of patients with progressivity that cannot be stopped by conservative measures.
  • the three-dimensional scoliosis treatment according to Schroth pursues the goal of scoliosis-specific back training, an effective correction posture to maintain all everyday activities.
  • the aim of the three-dimensional scoliosis treatment according to Schroth is to counteract the deformation forces which act on the spine with its capsule and ligament structures during everyday activities by means of the effective correction posture described above.
  • the patient must therefore recognize independently in everyday life if he is in a position or trunk position that is unfavorable for his curvature.
  • This claim cannot be achieved in the long term in a number of scoliosis patients due to a lack of intellectual ability or a lack of compliance. Therefore, the described back school principle must be supported by apparatus.
  • the object is achieved in that the length measuring element is at least one elongate strain gauge which is connected to at least one support element and to the measuring electronics, the elongate strain gauge being attached to the areas of the body whose posture or movement is to be detected, and the measuring electronics essentially consist of at least two electrically conductive sensors which can be moved relative to one another.
  • a device of this type is suitable for correcting the spinal deformity as a whole via the reflex activation of higher spine sections to influence favorably.
  • the strain gauge is used to convert mechanical deformations, namely the change in length of the relatively other movable electrically conductive sensors, in electrically measurable sizes, the change in length being transmitted to the signal transmitter by contact of the electrically conductive sensors.
  • the signal transmitter indicates that a predetermined deformation has been exceeded and again causes the patient to adopt a more favorable position which at the same time is not accompanied by the signal from the signal transmitter.
  • the device according to the invention is intended in particular for detecting the curvature or movement of postural errors and curvature of the spine, it also allows the movement limits of joints, e.g. after surgical interventions or with movement therapies as well as muscle activities and their intensity, for example arm, leg and chest muscles.
  • two strain gauges can also be provided in the device according to the invention, which are arranged at a distance from one another and are connected to the carrier element or to the measuring electronics.
  • One strain gauge is subjected to tension and the other strain gauge to pressure and connected in series with the measuring electronics, so that only one application of measuring electronics is necessary for both strain gauges.
  • the strain gauge can be fixed at one end to the one support element.
  • the other end of the strain gauge is slidably connected thereto with a further support element spaced apart from the one support element.
  • one of the electrically conductive sensors is arranged on the strain gauge and the other electrically conductive sensor is arranged on the carrier element, to which the strain gauge is slidably connected. If the two electrically conductive sensors come into contact with one another during a specific body movement, a circuit within the measuring electronics is closed and the signal transmitter is triggered.
  • the electrically conductive sensors are connected to the power supply source and the signal generator.
  • the power supply source can be a battery or an accumulator
  • the signal transmitter can be an acoustic and / or optical signal transmitter.
  • the patient can be provided with an earphone or with glasses in which a miniature lamp is integrated. The transmission can take place by means of a radio signal.
  • the patient can be equipped with a beeper that can be attached to a piece of clothing. There are also a number of other options for transmitting an optical or acoustic signal to the patient.
  • the measuring electronics can be provided with a time delay unit for the signal transmitter, for example of 10 seconds the patient is not disturbed by the signal transmitter with every slight movement.
  • the entire device or the strain gauge with the carrier elements can be surrounded by a protective tube, so that virtually the entire system is packaged.
  • the entire measuring electronics can be housed within the protective tube.
  • the protective tube preferably consists of an elastic plastic, for example a silicone plastic.
  • the senor can also be represented by the protective tube itself in the sense of tubes to be sunk into one another and also contain the measuring electronics, so that an optimum use of material is achieved .
  • the protective tubes themselves can slide into one another and report the distraction or compression of the system via the measurement electronics.
  • the carrier elements or the protective tube can be attached directly to the body skin by means of adhesive elements.
  • Plaster, bandages or suction cups can be provided as adhesive elements.
  • the carrier elements or the protective hose can be placed on the patient's body.
  • the surrounding elastic, for example textile, body can be fastened.
  • Velcro fasteners or snap fasteners can be provided for fastening the carrier elements or the protective tube to the body.
  • the carrier elements or the protective tube can also be sewn onto the body. It is very advantageous about the device according to the invention that it can be attached to the body in a particularly simple manner. This device can also be attached to an orthosis or provided in addition to it.
  • an elastic waist bodice similar to the body, to which the device according to the invention is attached can be used.
  • the waist corset is expediently provided with a receptacle for the measuring electronics, including the power supply source and the signal transmitter.
  • the waist bodice and body can be chosen from lightweight material so that they adapt to the contours of the trunk. They must fit snugly around the waist without, however, pressing or impairing the patient's breathing. The wearing comfort is significantly improved in comparison to a corset or other orthosis, so that the patient's acceptance and thus an improved treatment success is ensured by longer wearing.
  • the device can be implantable in the patient's body.
  • Fig. 1 the schematic representation of the device according to the invention when used on the patient;
  • FIG. 3 shows a schematic illustration of another embodiment of the device according to the invention when used on the patient.
  • the device 1 shows the device 1 according to the invention, which is used in the present example if the spine of the patient 2 has kyphosis and the device 1 therefore acts under tensile conditions.
  • the device 1 according to the invention is fastened on a body 3 which is pulled over the body of the patient 2, the device 1 being located centrally on the back 4 of the patient 2.
  • the device 1 shows the device 1 according to the invention in which the spine of the patient 2 has lordosis and thus acts under pressure conditions, the device 1 being attached directly to the back 4 of the patient 2.
  • the device 1 has a strain gauge 5 as a length measuring element.
  • One end of the strain gauge 5 is rigidly connected to a support member 6.
  • the rigid attachment of the strain gauge 5 to the carrier element 6 is carried out by means of a locking screw 7 which is attached to the carrier element 6.
  • the carrier element 6 is fastened to a body 3 carried by the patient 2 by means of push buttons 8.
  • the device 1 is located in the area of the back 4 of the patient 2 in order to detect a curvature of the spine of the patient 2.
  • the device 1 can also be attached to the front in the chest area of the patient 2 or also in the lumbar area in the corresponding main curvatures.
  • the device 1 can also be attached to other parts of the body.
  • An essential part of the measuring electronics 10 are two electrically conductive sensors 11 and 12, which are intended to come into contact with one another.
  • One sensor 11 is fixedly arranged in the region of the guidance of the strain gauge 5 on the carrier element 9.
  • the other sensor 12, however, is attached to the strain gauge 5.
  • the sensor 12 is located at the end of the strain gauge 5 below its guide in the carrier element 9. see the sensor 11 and the sensor 12 when the patient 2 bends forward, that is to say in the case where the spine of the patient 2 is placed under tension.
  • the sensor 12 is mounted on the strain gauge 5 above the support element 9 having the sensor 11, so that the free end of the strain gauge 5 is guided in the support element 9.
  • the sensor 11 is connected via a line 13 to a signal transmitter 14.
  • the sensor 12 is connected via a further line 15 to a power supply source 16, which in turn is connected to the signal generator 14.
  • the measuring electronics 10 can be accommodated in connection with the signal generator 14 and the power supply source 16 in a small housing which can be attached to the body of the patient 2 in a main curvature of a body region.
  • the carrier elements 6 and 9 are fastened by means of suction cups 17.
  • the patient 2 will first put on the body 3. The doctor then marks the corresponding points for the carrier elements 6 and 9. The support elements 6 and 9 are then at these points the body 3 fastened by means of the push buttons 8.
  • the sensors 11 and 12 are initially preset. In this presetting, the contact between the sensors 11 and 12 is closed, so that the circuit via the lines 13 and 15 is closed by means of the power supply source 16.
  • the signal generator 14 is activated.
  • the patient 2 must learn to correct his body curvatures to such an extent that no signal is triggered by the signal generator 14.
  • the distance between the sensors 11 and 12 can be adjusted accordingly by means of the locking screw 7 on the carrier element 6, initially within weekly intervals, later in monthly to several-monthly intervals, so that an increasing correction of the curvature can be achieved over a year.
  • This device 1 should be worn by the patient 2 all day. It is possible for each patient to be provided with three different bodies 3, for example, so that a regular exchange is possible. A protective hose system, not shown, which is pulled over the device 1, protects it from external influences. This means that the entire facility can be washed and does not change in the medium term. It is also conceivable to equip a bathing suit as standard with this device, so that self-control of the posture is ensured even in the hot season in the swimming pool.
  • a distraction measuring element should be placed most advantageously as a strain gauge 17, as can be seen from FIG. 3, while a compression measuring element rather than a strain gauge 5 is more favorable for the lumbar spine.
  • the strain gauge 17, as shown by the arrows, is subjected to tensile stress, while the strain gauge 5, also illustrated by the associated arrows, is stressed.
  • the rib hump is the most prominent feature in front of a thoracic spine curvature, while the lumbar bulge often does not look significantly beyond the other body proportions when standing upright.
  • the indentation inside the hump is much more visible in the lumbar region, so that a compression measuring element would have to be placed here. It is most favorable if both measuring elements are connected in series so that they can be provided with a common measuring electronics 10. As has been found in initial trials, when using this combined system, a measuring sensor 11 must first be switched off so that the patient 2 is not unnecessarily unsettled. The measuring sensor 12 for the lumbar curvature is then trained before the measuring sensor 11 for the thoracic spine is added, so that both sensors 11 and 12 only come into action at the same time later.
  • the invention achieves an inexpensive measuring system and provides maximum comfort, which leads to good patient compliance.

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Abstract

Eine Einrichtung (1) zur Erfassung des Krümmungszustandes von Bereichen des menschlichen Körpers, insbesondere der Krümmung der Wirbelsäule, als Biofeedback-System, vorzugsweise zur Behandlung von Skoliose, umfaßt ein Längenmeßelement, eine Meßelektronik (10), einen Signalgeber (14) und eine Stromversorgungsquelle (16). Um Skolioseschäden mittelfristig zu beseitigen, ist das Längenmeßelement ein länglicher Dehnungsmeßstab (5), der mit wenigstens einem Trägerelement (6) und mit der Meßelektronik (10) verbunden ist, wobei der längliche Dehnungsmeßstab (5) auf den Körperbereichen (4) des Patienten angebracht ist, deren Haltung oder Bewegung erfaßt werden soll, wobei die Meßelektronik (10) im wesentlichen aus zumindest zwei relativ zueinander bewegbaren elektrisch leitenden Sensoren (11; 12) besteht.

Description

Einrichtung zur Erfassung des Krümmungszustandes von Berei¬ chen des menschlichen Körpers
Beschreibung
Die Erfindung bezieht sich auf eine Einrichtung zur Erfas¬ sung des Krümmungszustandes von Bereichen des menschlichen Körpers, insbesondere der Krümmung der Wirbelsäule, als Biofeedback-System vorzugsweise zur Behandlung von Skoliose, mit mindestens einem Längenmeßelement, einer Meßelektronik, einem Signalgeber und einer Stromversorgungsquelle.
Die Skoliose ist definiert als teilfixierte Teilverbiegung der Wirbelsäule, die nur im Anfangsstadium rückbildungsfä¬ hig, später jedoch fixiert ist. Zusätzlich zu dieser Seit- verbiegung zeigt sich vor allem bei der idiopathischen Sko¬ liose im Bereich der Hauptkrümmung ein Flachrücken oder gar ein Hohlrücken wie auch eine Rotationskomponente der einzel¬ nen Wirbelsäulenanteile gegeneinander, die für den Rippen¬ buckel und den Lendenwulst am menschlichen Körper verant¬ wortlich sind. Zur Skoliosebehandlung existieren verschiede¬ ne Behandlungsmethoden.
Bei der Krankengymnastik werden die verschiedenen Übungspro¬ gramme bis zu einem Krümmungswinke1 von etwa 15° bis 20° durchgeführt. In vielen Fällen läßt sich jedoch eine Ver¬ stärkung der Skoliose nicht aufhalten, und es sind nicht al¬ le Skolioseerkrankungen durch Krankengymnastik zu beeinflus¬ sen.
Darüber hinaus gibt es die sogenannte Korsettversorgung (vgl. z.B. EP-A-389 379). Hierzu sind verschiedene Korsett¬ formen entwickelt worden, beispielsweise das Milwaukee- Korsett, das Cheneau-Korsett und das Boston-Korsett. Da ein Korsett zur Stabilisierung dar Wirbelsäule durch Druckaus¬ übung an bestimmten Punkten dient, muß es entsprechend fest sein, so daß es relativ voluminös und unangenehm zu tragen ist. Ferner ergibt sich eine Atrophie der Rumpfmuskulatur, wodurch die Beweglichkeit des Patienten mehr und mehr einge¬ schränkt wird. Schließlich kann es auch zu dauerhaften De¬ formationen von Rippen oder des Weichgewebes unterhalb der Druckpunkte kommen. Derartige Korsetts sollten jedenfalls 23 Stunden täglich und jeden Tag getragen werden, bis das Ske¬ lett voll entwickelt ist. Gewöhnlich ist die Tragedauer etwa 3 bis 4 Jahre. Korsetts werden somit in großer Zahl von her¬ anwachsenden Personen getragen und es ist verständlich, daß ein Teil dieser Patienten die Korsetts schon allein aus äs¬ thetischen Gründen nicht häufig genug trägt. Hinzu kommen die Korsettkosten, die bei Heranwachsenden mehrfache Verän¬ derungen und Erneuerungen umfassen.
Nicht so häufig wird die Maßnahme einer Versteifungsoperati¬ on, insbesondere auch wegen der Risiken durchgeführt. Schließlich ist die Elektrostimulationsbehandlung bekannt. Hierbei wird Tag- oder Nachtstimulation, beispielsweise mit¬ tels eines implantierten Systems bei einem Winkel von etwa 15° bis 30° angewandt. Diese Behandlung hat sich nur teil¬ weise durchgesetzt. Sie ist nicht speziell auf Skoliosepati¬ enten ausgerichtet, sondern dient vornehmlich zur Behandlung neurologischer Erkrankungen. Nach neueren wissenschaftlichen Informationen ist jedoch die Elektrostimulationsbehandlung nicht geeignet, eine progrediente Wirbelsäulen-Deformität aufzuhalten.
Beim sogenannten Biofeedback-System sollen ausgefallene Mus¬ kelgruppen durch verstärkte Aktivierung noch innervierter Teile in ihrer Funktion erhalten werden bzw. durch spezielle Schulungen von Agonisten Ersatzfunktionen geschaffen werden. Ein Beispiel für ein Biofeedback-System ist insbesondere das sogenannte EMG-Biofeedback von Basmajian und De Luca (1985) „Muscles alive. Their functions revealed by Electromyogra- phy" , 5.Edition, Williams & Wilkons, Baltimore, USA. Je nach Indikationsstellung werden die vorgenannten Behandlungsver¬ fahren einzeln, bei höheren Krümmungswinkeln auch zusammen durchgeführt.
Biofeedback-Systeme sind bisher nur vereinzelt bei Wirbel¬ säulen-Deformitäten angewendet worden. In der Literatur als erfolgreich beschrieben, haben sie sich dennoch bisher nicht durchgesetzt. In der Skoliosebehandlung ist bislang das Biofeedback-System von Dworkin et al. (beschrieben bei Wong, Upadhyay, Evans, Luk, Leong (1993) ) „Predition of immediate brace effectiveness prior to its application for Adolescent Idiopathic Scoliosis", Preceedings of the 9th International Phillip Zorab Symposium, Cambridge) bekannt. Das System ba¬ siert auf der Erkenntnis, daß bei einer Krümmungszunähme die Körperlänge automatisch abnimmt. Es ist also ein System, das einen Längenmelder beinhaltet, der am Körperrumpf angebracht werden muß. Sobald eine individuell einstellbare kritische Länge von dem Individuum nicht mehr erreicht wird, erfolgt die Abgabe eines Signaltones. Dies wird unter anderem da¬ durch erreicht, daß eine Seilschlinge seitlich über die Schultern und unten durch den Schritt verläuft und die ande¬ re Seilschlinge um den Körperrumpf herumgeführt wird. Dieses Prinzip wurde als effektiv beschrieben, durchsetzen konnte es sich jedoch nicht. Möglicherweise liegt dieser mangelnden Durchsetzungsfähigkeit das Unbehagen des Patienten zugrunde, den ganzen Tag eine Feedbackschlinge im Schritt tragen zu müssen.
Die therapeutischen Maßnahmen konzentrieren sich zum einen speziell auf die Wachstumsphasen des jungen Patienten, wobei innerhalb kürzester Zeit massive Krümmungszunahmen zu be¬ fürchten sind, und andererseits auf den erwachsenen Skolio¬ sepatienten. Hier gilt es vor allem Schmerzen, die Beein¬ trächtigung des kardiorespiratorischen Systems und besonders nach der Menopause auftretende Krümmungsverschlechterungen zu beeinflussen.Die eingangs erwähnten krankengymnastischen Verfahren allein können das Krümmungsverhalten von Skoliosen beeinflussen. Dies wurde in zahlreichen Studien belegt. Es entgleiten den krankengymnastischen Maßnahmen weiterhin vie¬ le Krümmungen, welche dann durch eine Korsettbehandlung oder gar eine Operation zum Stillstand gebracht werden müssen. Es handelt sich hierbei nicht nur um den geringen Prozentsatz an Patienten mit durch konservative Maßnahmen nicht aufhalt¬ barer Progredienz. Auch langsam progrediente Skolioseformen sind durch krankengymnastische Maßnahmen manchmal nicht auf¬ zuhalten. Andererseits wird gerade für diese Patientengruppe häufig die Anpassung eines Korsetts notwendig. Dies bedeutet einen erheblichen Aufwand vom ersten Gipsabdruck bis zur Fertigstellung der Orthese. In einem nicht unerheblichen Prozentsatz kommt es zu einer Noncompliance, also zur Ableh¬ nung der Orthese durch den Patienten. Dies ist einerseits bedingt durch kosmetische Faktoren, andererseits können ei¬ nige Patienten die notwendigen Pelottendrucke auch mit aus¬ reichender Hautpflege nicht aushalten.
Die dreidimensionale Skoliosebehandlung nach Schroth (beschrieben bei Lehnert-Schroth, 1991; „Dreidimensionale Skoliose-Behandlung; Atmungs-Orthopädie System Schroth", Gu¬ stav Fischer Verlag, Stuttgart) verfolgt als skoliosespezi¬ fische Rückenschulung das Ziel, eine effektive Korrekturhal¬ tung in allen Alltagsaktivitäten aufrechtzuerhalten.
Eine Krümmungszunähme erfolgt einerseits durch asymmetri¬ schen Druck auf die Wachstumszonen des Wirbelkörpers, wo¬ durch zusätzlich ein asymmetrisches Wachstum entsteht. Ande¬ rerseits wird angenommen, daß durch einseitige Dehnung von Gelenkkapseln und Wirbelsäulenbändern die Krümmungszunähme begünstigt wird. Letztlich kann sich eine Skoliose auch durch zunehmende degenerative Prozesse verschlimmern. Dem Verschlimmerungsprozess liegt jeweils eine vorhandene Asym¬ metrie der Wirbelsäule zugrunde, deren Ursache teils be- kannt, bei der idiopathischen Skoliose weiterhin unbekannt bleibt . Voraussetzung für eine Krümmungsverschlechterung sind offensichtlich mechanische Faktoren, welche durch die aufrechte Körperhaltung und der damit verbundenen Einwirkung der Schwerkraft auf die Krümmung begünstigt werden. Ziel der dreidimensionalen Skoliosebehandlung nach Schroth ist es, durch die oben beschriebene effektive Korrekturhaltung den Verformungskräften, welche auf die Wirbelsäule mit ihren Kapsel- und Bandstrukturen einwirken, während der Alltagsak¬ tivitäten entgegenzuwirken. Der Patient muß also im Alltag selbständig erkennen, wenn er sich in einer für seine Krüm¬ mung ungünstigen Position bzw. Rumpfeinstellung befindet. Dieser Anspruch kann bei einer Reihe von Skoliosepatienten aus Gründen mangelnder intellektueller Fähigkeit oder man¬ gelnder Compliance langfristig nicht erzielt werden. Daher muß das beschriebene Rückenschulprinzip apparativ unter¬ stützt werden.
Im Alltag müssen auch Seitenverbiegungen der Wirbelsäule, welche die Krümmungen verstärken, wie auch Drehbewegungen des Rumpfes, welche die Rotation verstärken, vermieden wer¬ den. Es könnte daher ein Korrekturprinzip wie bei Schroth verwirklicht werden, welches die vorhandenen Krümmungen von unten beginnend korrigiert. Somit ist es notwendig, Einfluß zu nehmen auf die am weitesten kaudal liegende Hauptkrüm¬ mung. So werden zunächst kleinere Nebenkrümmungen (lumbosakraler Gegenbogen) nicht berücksichtigt. Sobald die untere Hauptkrümmung aufgerichtet ist, treten erfahrungsge¬ mäß auch für die darüberliegenden Krümmungen muskuläre Stellreflexe auf, welche auch darüberliegende Krümmungen durch eine Zunahme der Muskelaktivität korrigierender Mus¬ kelgruppen günstig beeinflußt.
Es ist daher Aufgabe der vorliegenden Erfindung, unter Be¬ rücksichtigung der Verformung des Lendenwirbelsäulenab- εchnittes, also des Abschnittes zwischen Brustkorb und Bek- ken, und unter Berücksichtigung des Rippenbuckels eine Ein¬ richtung zur Erfassung des Krümmungszustandes von Bereichen des menschlichen Körpers zu schaffen, welche die Krümmungs- zunahmen und die Verwringungen des Rumpfabschnittes zwischen Brustkorb und Becken registriert.
Erfindungsgemäß wird die Aufgabe dadurch gelöst, daß das Längenmeßelement wenigstens ein länglicher Dehnungsmeßstab ist, der mit wenigstens einem Trägerelement und mit der Me¬ ßelektronik verbunden ist, wobei der längliche Dehnungsme߬ stab auf den Körperbereichen angebracht ist, deren Haltung oder Bewegung erfaßt werden soll, und die Meßelektronik im wesentlichen aus zumindest zwei relativ zueinander bewegba¬ ren, elektrisch leitenden Sensoren besteht.
Unter Berücksichtigung der Tatsache, daß durch eine kaudale Wirbelsäulenkorrektur auch kranial gelegene Wirbelsäulenab¬ schnitte, also der Brustkorb- bzw. Halswirbelbereich reflek¬ torisch korrigierend beeinflußt werden kann, ist eine solche Einrichtung dazu geeignet, die Wirbelsäulendeformität als Ganzes über die reflektorische Aktivierung höher gelegener Wirbelsäulenabschnitte günstig zu beeinflussen. Der Deh¬ nungsmeßstab dient dabei zur Umwandlung von mechanischen De¬ formierungen, nämlich der Längenänderung der relativ zuein- ander bewegbaren elektrisch leitenden Sensoren, in elek¬ trisch meßbare Größen, wobei die Längenänderung durch Kon¬ takt der elektrisch leitenden Sensoren an den Signalgeber übermittelt wird. Auf diese Weise können Haltungsänderungen nach der Anbringung der erfindungsgemäßen Einrichtung auf dem betreffenden Körperbereich sicher festgestellt werden. Der Signalgeber zeigt das Überschreiten einer vorbestimmten Deformation an und veranlaßt den Patienten wieder eine gün¬ stigere und zugleich nicht vom Signal des Signalgebers be¬ gleitende Haltung anzunehmen.
Wenngleich die erfindungsgemäße Einrichtung insbesondere zur Krümmungserfassung bzw. Bewegungserfassung von Haltungsfeh¬ lern und Verkrümmungen der Wirbelsäule vorgesehen ist, so erlaubt sie ebenso die Überwachung der Bewegungsgrenzen von Gelenken, z.B. nach operativen Eingriffen oder bei Bewegung¬ stherapien sowie von Muskeltätigkeiten und deren Intensität, beispielsweise von Arm-, Bein- und Brustmuskeln.
Bevorzugt können auch zwei Dehnungsmeßstäbe bei der erfin¬ dungsgemäßen Einrichtung vorgesehen werden, die beabstandet zueinander angeordnet und mit dem Trägerelement bzw. mit der Meßelektronik verbunden sind. Dabei wird der eine Dehnungs- meßstab auf Zug und der andere Dehnungsmeßstab auf Druck be¬ ansprucht und mit der Meßelektronik in Serie geschaltet, so daß nur eine einmalige Applikation einer Meßelektronik für beide Dehnungsmeßstäbe notwendig ist.
In weiterer Ausbildung der Erfindung ist der Dehnungsmeßstab an seinem einen Ende an dem einen Trägerelement fixierbar. Mit seinem anderen Ende ist der Dehnungsmeßstab mit einem von dem einem Trägerelement beabstandeten weiteren Trägere¬ lement verschiebbar dazu verbunden.
Um einen elektrischen Impuls an den Signalgeber zu ermögli¬ chen, ist einer der elektrisch leitenden Sensoren am Deh¬ nungsmeßstab und der andere elektrisch leitende Sensor an dem Trägerelement angeordnet, mit dem der Dehnungsmeßstab verschiebbar verbunden ist. Gehen bei einer bestimmten Kör¬ perbewegung die beiden elektrisch leitenden Sensoren in Kon¬ takt zueinander, wird ein Stromkreis innerhalb der Meßelek¬ tronik geschlossen und der Signalgeber ausgelöst. Dazu sind die elektrisch leitenden Sensoren mit der Stromversorgungs- quelle und dem Signalgeber verbunden. Die Stromversorgungs- quelle kann eine Batterie oder ein Akkumulator sein, während der Signalgeber ein akustischer und/oder optischer Signalge¬ ber sein kann. Zur besseren Erfassung des akustischen oder optischen Signals des Signalgebers, kann der Patient mit ei¬ nem Ohrhörer oder mit einer Brille, in die eine Miniaturlam¬ pe integriert ist, versehen werden. Die Übertragung kann da¬ bei durch ein Funksignal erfolgen. Darüber hinaus kann der Patient mit einem an einem Kleidungsstück anbringbaren Pie¬ per ausgestattet werden. Es gibt zusätzlich noch eine Reihe von weiteren Möglichkeiten, ein optisches oder akustisches Signal dem Patienten zu übermitteln.
In vorteilhafter weiterer Ausbildung der Erfindung kann die Meßelektronik mit einer Zeitverzögerungseinheit für den Si¬ gnalgeber versehen sein, beispielsweise von 10 see, damit nicht bei jeder geringen Bewegung der Patient durch den Si¬ gnalgeber gestört wird.
Um die gesamte erfindungsgemäße Einrichtung oder Teile davon vor äußeren Einflüssen zu schützen, kann die gesamte Ein¬ richtung oder der Dehnungsmeßstab mit den Trägerelementen von einem Schutzschlauch umgeben sein, so daß quasi das ge¬ samte System verpackt ist . Die gesamte Meßelektronik kann dabei innerhalb des Schutzschlauches untergebracht werden. Der Schutzschlauch besteht dazu vorzugsweise aus einem ela¬ stischen Kunststoff, beispielsweise einem Silikon- Kunststoff.
Da das gesamte System am besten in einem Schutzschlauch un¬ tergebracht wird, kann auch der Sensor durch den Schutz- schlauch selbst dargestellt werden im Sinne von in sich zu versenkenden Röhren und zusätzlich die Meßelektronik enthal¬ ten, so daß ein Optimum an Materialausnutzung erzielt wird. Die Schutzröhren selbst können ineinandergleiten und die Di- straktion bzw. Kompression des Systems über die Meßelektro¬ nik melden.
Je nach Verwendungszweck können die Trägerelemente bzw. der Schutzschlauch mittels Haftelementen unmittelbar auf der Körperhaut befestigt werden. Als Haftelemente können Pfla¬ ster, Bandagen oder Saugnäpfe vorgesehen sein.
Bei einem weiteren Verwendungszweck können die Trägerelemen¬ te bzw. der Schutzschlauch auf einem den Körper des Patien- ten umgebenden elastischen, beispielsweise textilen Body be¬ festigbar sein.
Zur Befestigung der Trägerelemente bzw. des Schutzschlauches an dem Body können Klettverschlüsse oder Druckknöpfe vorge¬ sehen werden. Darüber hinaus können die Trägerelemente bzw. der Schutzschlauch auch auf dem Body aufgenäht werden. Sehr vorteilhaft an der erfindungsgemäßen Einrichtung ist, daß sie auf besonders einfache Weise am Körper befestigt werden kann. Diese Einrichtung kann auch an einer Orthese befestigt oder zusätzlich zu dieser vorgesehen sein. Weiterhin kann ein elastisches Taillenmieder, ähnlich des Bodys, verwendet werden, an dem die erfindungsgemäße Einrichtung befestigt ist. Das Taillenmieder ist zweckmäßigerweise mit einer Auf¬ nahme für die Meßelektronik einschließlich der Stromversor¬ gungsquelle und des Signalgebers versehen. Das Taillenmieder und der Body können aus leichtem Material gewählt werden, so daß sie sich den Rumpfkonturen anpassen. Dabei müssen sie an der Taille eng anliegen, ohne jedoch zu drücken oder die At¬ mung des Patienten zu beeinträchtigen. Der Tragekomfort ist im Vergleich zu einem Korsett oder einer sonstigen Orthese deutlich verbessert, so daß die Akzeptanz durch den Patien¬ ten und damit ein verbesserter Behandlungserfolg durch län¬ geres Tragen gewährleistet ist.
In einer weiteren Ausbildung der Erfindung kann die Einrich¬ tung in den Körper des Patienten implantierbar sein.
Es ist auch möglich, eine Einrichtung zur Fernübertragung des Signals des Signalgebers vorzusehen, um Haltungsänderun- gen usw. des Patienten zu überwachen, beispielsweise bei längeren Krankenhaustherapien oder größeren Feldversuchen.
Die Erfindung wird im folgenden anhand bevorzugter Aus¬ führungsbeispiele unter Bezugnahme auf die zugehörigen Zeichnungen beschrieben. In den Zeichnungen zeigt:
Fig. 1: die schematische Darstellung der erfindungsgemäßen Einrichtung bei der Anwendung am Patienten;
Fig. 2: eine schematische Darstellung einer weiteren Aus¬ führungsform der erfindungsgemäßen Einrichtung bei der Anwendung am Patienten,-
Fig. : 3 eine schematische Darstellung einer anderen Ausfüh¬ rungsform der erfindungsgemäßen Einrichtung bei der Anwendung am Patienten; und
Fig. 4 eine Materiallistung , sowie einen konkreten Meßauf¬ bau im Maßstab 1:1 zur Anwendung am Patienten.
Fig. 1 stellt die erfindungsgemäße Einrichtung 1 dar, die im vorliegenden Beispielsfall angewendet wird, wenn die Wirbel¬ säule des Patienten 2 Kyphose aufweist und die Einrichtung 1 daher unter Zugbedingungen wirkt. Die erfindungsgemäße Ein¬ richtung 1 ist dabei auf einem Body 3 befestigt, der über den Körper des Patienten 2 gezogen ist, wobei sich die Ein¬ richtung 1 mittig am Rücken 4 des Patienten 2 befindet.
Fig. 2 hingegen stellt die erfindungsgemäße Einrichtung 1 dar, bei der die Wirbelsäule des Patienten 2 Lordose auf¬ weist und somit unter Druckbedingungen wirkt, wobei die Ein¬ richtung 1 unmittelbar am Rücken 4 des Patienten 2 befestigt ist. Die Einrichtung 1 weist einen Dehnungsmeßstab 5 als Län¬ genmeßelement auf. Das eine Ende des Dehnungsmeßstabes 5 ist mit einem Trägerelement 6 starr befestigbar verbunden. Die starre Befestigung des Dehnungsmeßstabes 5 am Trägerelement 6 erfolgt mittels einer Feststellschraube 7, die am Trägere¬ lement 6 angebracht ist. Das Trägerelement 6 ist gemäß Fig. 1 an einem vom Patienten 2 getragenen Body 3 mittels Druck¬ knöpfen 8 befestigt. In dieser Ausführungsform befindet sich die Einrichtung 1 im Bereich des Rückens 4 des Patienten 2, um eine WirbelSäulenkrümmung des Patienten 2 zu erfassen. In nicht dargestellter Weise kann die Einrichtung 1 auch auf der Vorderseite im Brustbereich des Patienten 2 oder auch im Lendenbereich in den entsprechenden Hauptkrümmungen ange¬ bracht sein. Darüber hinaus kann die Einrichtung 1 auch an anderen Körperteilen angebracht werden.
An jenem dem Trägerelement 6 gegenüberliegenden Ende des Dehnungsmeßstabes 5 ist dieser längsverschiebbar mit einem weiteren Trägerelement 9 verbunden, das ebenfalls mittels Druckknöpfen 8 am Body 3 befestigt ist.
Wesentlicher Bestandteil der Meßelektronik 10 sind zwei elektrisch leitende Sensoren 11 und 12, die vorgesehen sind, miteinander in Berührung zu gelangen. Der eine Sensor 11 ist im Bereich der Führung des Dehnungsmeßstabes 5 am Trägerele¬ ment 9 fest angeordnet. Der andere Sensor 12 hingegen ist am Dehnungsmeßstab 5 angebracht. Gemäß Fig.l befindet sich der Sensor 12 am Ende des Dehnungsmeßstabes 5 unterhalb seiner Führung im Trägerelement 9. Dadurch wird ein Kontakt zwi- sehen dem Sensor 11 und dem Sensor 12 beim Nachvornbeugen des Patienten 2, also in dem Fall, wo die Wirbelsäule des Patienten 2 unter Zugwirkung gesetzt wird, erzeugt.
Hingegen ist gemäß Fig. 2 der Sensor 12 oberhalb des Sensor 11 aufweisenden Trägerelementes 9 am Dehnungsmeßstab 5 ange¬ bracht, so daß das freie Ende des Dehnungsmeßstabes 5 im Trägerelement 9 geführt wird. Hierbei erfolgt ein Kontakt zwischen den elektrisch leitenden Sensoren 11 und 12 dann, wenn sich der Patient 2 nach hinten beugt und somit seine Wirbelsäule einer Druckwirkung ausgesetzt wird. Der Sensor 11 ist über eine Leitung 13 mit einem Signalgeber 14 verbun¬ den. Der Sensor 12 ist über eine weitere Leitung 15 mit ei¬ ner Stromversorgungsquelle 16 verbunden, die ihrerseits wie¬ derum mit dem Signalgeber 14 in Verbindung steht. Selbstver¬ ständlich kann die Meßelektronik 10 in Verbindung mit dem Signalgeber 14 und der Stromversorgungsquelle 16 in einem kleinen Gehäuse untergebracht sein, das in einer Hauptkrüm¬ mung eines Körperbereiches am Körper des Patienten 2 befe¬ stigt werden kann.
Beim Anbringen der Einrichtung 1 unmittelbar auf der Körper¬ haut des Patienten 2, wie dies in Fig 2. dargestellt ist, werden die Trägerelemente 6 und 9 mittels Saugnäpfen 17 be¬ festigt.
Zur Anpassung der Einrichtung 1 wird der Patient 2 zunächst den Body 3 anziehen. Durch den Arzt werden dann die entspre¬ chenden Punkte für die Trägerelemente 6 und 9 markiert. An diesen Stellen werden dann die Trägerelemente 6 und 9 auf den Body 3 mittels der Druckknöpfe 8 befestigt. In dieser Ruhestellung werden die Sensoren 11 und 12 zunächst vorein¬ gestellt. In dieser Voreinstellung wird der Kontakt zwischen den Sensoren 11 und 12 geschlossen, so daß der Stromkreis über die Leitungen 13 und 15 mittels der Stromversorgungs- quelle 16 geschlossen wird. Dabei wird der Signalgeber 14 aktiviert. Der Patient 2 muß damit lernen, seine Körperkrüm¬ mungen dermaßen zu korrigieren, daß vom Signalgeber 14 kein Signal ausgelöst wird. Zunächst innerhalb von wöchentlichen Abständen, später in monatlichen bis mehrmonatlichen Abstän¬ den kann der Abstand zwischen den Sensoren 11 und 12 durch die Feststellschraube 7 am Trägerelement 6 entsprechend nachge-stellt werden, so daß eine zunehmende Korrektur der Krümmung über ein Jahr erreicht werden kann.
Diese Einrichtung 1 sollte ganztägig vom Patienten 2 getra¬ gen werden. Dabei ist es möglich, daß jeder Patient mit bei¬ spielsweise drei verschiedenen Bodies 3 versorgt wird, damit ein regelmäßiger Austausch möglich ist. Durch ein nicht dar¬ gestelltes Schutzschlauchsystem, das über die Einrichtung 1 gezogen wird, wird diese vor äußeren Einflüssen geschützt. Somit kann die gesamte Einrichtung mitgewaschen werden und verändert sich dadurch mittelfristig nicht. Denkbar ist ebenfalls eine serienmäßige Ausstattung eines Badeanzuges mit dieser Einrichtung, so daß auch in der heißen Jahreszeit im Schwimmbad die Selbstkontrolle der Körperhaltung gewähr¬ leistet ist.
Aufgrund der Gegebenheiten des Rumpfes beim Skoliotikerpati- enten 2 hat sich bei Erstversuchen herausgestellt, daß im Brustkorbbereich auf der bogenäußeren Seite am günstigsten ein Distraktionsmeßelement als Dehnungsmeßstab 17 plaziert werden sollte, wie aus Fig. 3 zu ersehen ist, währenddessen für die Lendenwirbelsäule eher ein Kompressionsmeßelement als Dehnungsmeßstab 5 günstig ist. Der Dehnungsmeßstab 17 wird, wie durch die Pfeile dargestellt, auf Zug beansprucht, während der Dehnungsmeßstab 5, ebenfalls durch die zugehöri¬ gen Pfeile verdeutlicht, auf Druck beansprucht wird. Der Rippenbuckel ist vor einer Brustwirbelsäulen-Krümmung das hervorstechendste Merkmal, während der Lendenwulst oftmals im aufrechten Stand nicht wesentlich über die anderen Kör¬ perproportionen hinausschaut. Im Lendenbereich ist vielmehr die buckelinnere Eindellung viel besser sichtbar, so daß hier ein Kompressionsmeßelement zu plazieren wäre. Am gün¬ stigsten ist es, wenn beide Meßelemente in Serie geschaltet werden, damit sie mit einer gemeinsamen Meßelektronik 10 versehen werden können. Wie sich in Erstversuchen herausge¬ stellt hat, ist bei der Applikation dieses kombinierten Sy¬ stems zunächst einmal ein Meßsensor 11 auszuschalten, damit der Patient 2 nicht unnötig verunsichert wird. Es wird dann der Meßsensor 12 für die Lendenkrümmung angeschult, ehe der Meßsensor 11 für die Brustwirbelsäule hinzukommt, so daß erst später zeitgleich beide Sensoren 11 und 12 in Aktion treten.
Durch die Erfindung wird ein preiswertes Meßsystem erreicht und ein Maximum an Tragekomfort zur Verfügung gestellt, was zu einer guten Patientencompliance führt.

Claims

Patentansprüche
Einrichtung zur Erfassung des Krümmungszustandes von Be¬ reichen des menschlichen Körpers, insbesondere der Krüm¬ mung der Wirbelsäule, als Biofeedback-System, vorzugs¬ weise zur Behandlung von Skoliose, mit mindestens einem Längenmeßelement, einer Meßelektronik, einem Signalgeber und einer Stromversorgungsquelle, dadurch gekennzeichnet. daß das Längenmeßelement wenigstens ein länglicher Deh¬ nungsmeßstab (5) ist, der mit wenigstens einem Trägere¬ lement (6) und mit der Meßelektronik (10) verbunden ist, wobei der längliche Dehnungsmeßstab (5) auf den Körper¬ bereichen (4) angebracht ist, deren Haltung oder Bewe¬ gung erfaßt werden soll, und die Meßelektronik (10) im wesentlichen aus zumindest zwei relativ zueinander be¬ wegbaren elektrisch leitenden Sensoren (11;12) besteht.
Einrichtung nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, daß zwei Dehnungsmeßstäbe (5) vorgesehen sind, die beabstan¬ det zueinander angeordnet und mit dem Trägerelement (6) bzw. mit der Meßelektronik (10) verbunden sind, wobei der eine Dehnungsmeßstab auf Zug und der andere Deh¬ nungsmeßstab auf Druck beansprucht und mit der Meßelek¬ tronik (10) in Serie geschaltet ist.
3. Einrichtung nach den Ansprüchen 1 und 2, dadurch gekenn¬ zeichnet. daß der Dehnungsmeßstab (5) an seinem einen Ende an dem einen Trägerelement (6) fixierbar ist.
4. Einrichtung nach den Ansprüchen 1 bis 3, dadurch gekenn¬ zeichnet. daß der Dehnungsmeßstab (5) mit seinem anderen Ende mit einem von dem einem Trägerelement (6) beabstan¬ deten weiteren Trägerelement (9) verschiebbar dazu ver¬ bunden ist.
5. Einrichtung nach den Ansprüchen 1 bis 4, dadurch gekenn¬ zeichnet, daß einer der elektrisch leitenden Sensoren (11) am Dehnungsmeßstab (5) und der andere elektrisch leitende Sensor (12) an dem Trägerelement (9) angeordnet ist, mit dem der Dehnungsmeßstab (5) verschiebbar ver¬ bunden ist.
6. Einrichtung nach den Ansprüchen 1 bis 5, dadurch gekenn¬ zeichnet, daß die elektrisch leitenden Sensoren (11;12) mit der Stromversorgungsquelle (16)und dem Signalgeber
(14) verbunden sind.
7. Einrichtung nach Anspruch 6, dadurch gekennzeichnet. daß die Stromversorgungsquelle (16) eine Batterie oder ein Akkumulator ist.
8. Einrichtung nach Anspruch 6, dadurch gekennzeichnet, daß der Signalgeber (14) ein akustischer und/oder optischer Signalgeber ist.
9. Einrichtung nach den Ansprüchen 1 bis 8, dadurch gekenn¬ zeichnet. daß die Meßelektronik (10) eine Zeitverzöge¬ rungseinheit für den Signalgeber (14) umfaßt.
10. Einrichtung nach den Ansprüchen 1 bis 9, dadurch gekenn¬ zeichnet. daß der Dehnungsmeßstab (5) mit den Trägerele¬ menten (6;9) von einem Schutzschlauch umgeben ist.
11. Einrichtung nach den Ansprüchen 1 bis 9, dadurch gekenn¬ zeichnet, daß die gesamte Einrichtung (1) von einem Schutzschlauch umgeben ist.
12. Einrichtung nach einem der Ansprüche 1 bis 11, dadurch gekennzeichnet. daß der Sensor (11;12) durch den Schutz- schlauch selbst nach Art von in sich zu versenkenden Röhren gebildet ist und zusätzlich die Meßelektronik
(10) enthält, wobei die Röhren selbst ineinandergleiten.
13. Einrichtung nach den Ansprüchen 10 bis 12, dadurch ge¬ kennzeichnet , daß der Schutzschlauch aus einem elasti¬ schen Kunststoff besteht.
14. Einrichtung nach den Ansprüchen 1 bis 13, dadurch ge¬ kennzeichnet, daß die Trägerelemente (6;9) bzw. der Schutzschlauch mittels Haftelementen (8) auf der Körper¬ haut befestigt sind.
15. Einrichtung nach den Ansprüchen 1 bis 14, dadurch ge¬ kennzeichnet, daß die Haftelemente Pflaster, Bandagen oder Saugnäpfe (17) sind.
16. Einrichtung nach den Ansprüchen 1 bis 13, dadurch ge¬ kennzeichnet, daß die Trägerelemente (6;9) bzw. der Schutzschlauch auf einem den Körper des Patienten (2) umgebenden elastischen Body (3) befestigbar sind.
17. Einrichtung nach Anspruch 16, dadurch gekennzeichnet, daß zur Befestigung der Trägerelemente (6;9) bzw. des Schutzschlauches Klettverschlüsse oder Druckknöpfe (8) vorgesehen sind.
18. Einrichtung nach Anspruch 16, dadurch gekennzeichnet, daß die Trägerelemente (6;9) bzw. der Schutzschlauch auf dem Body (3) aufgenäht sind.
19. Einrichtung nach den Ansprüchen 1 bis 13, dadurch ge¬ kennzeichnet, daß die Einrichtung (1) in den Körper des Patienten (2) implantierbar ist.
20. Einrichtung nach Anspruch 6, dadurch gekennzeichnet, daß der Signalgeber ein Kalte/Wärmeelement ist.
21. Einrichtung nach Anspruch 1 , dadurch gekennzeichnet, daß die Messung auf rein mechanischem Wege erfolgt.
22. Einrichtung nach Anspruch 21, dadurch gekennzeichnet, daß auch der Signalgeber mechanisch auf den Patienten einwirkt
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