TW201945030A

TW201945030A - 以免疫球蛋白單一可變域治療ttp初次發作之方法

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Publication number: TW201945030A
Application number: TW108104485A
Authority: TW
Inventors: 菲力浦卡里瓦特; 溫特希爾德德
Original assignee: 比利時商艾伯林克斯公司
Priority date: 2018-02-06
Filing date: 2019-02-11
Publication date: 2019-12-01
Also published as: SG11202006902QA; CA3089211A1; MX2020008294A; JP2021512947A; JP2024001135A; US20210221912A1; CN111670202A; WO2019154867A1; RU2020129228A; EP3749696A1; KR20200118444A; BR112020015991A2; AU2019217584A1; IL276200A

Abstract

本發明係基於以下發現：向患有血栓性血小板減少性紫癲(TTP)發作，例如TTP初次發作及/或復發性發作之人類患者投與包含針對馮威里氏因子(von Willebrand Factor；vWF)之至少一個免疫球蛋白單一可變域(ISVD)之多肽會產生改善結果，包括較快的血小板計數響應時間、治療期間病患死亡、復發或重度血栓栓塞事件(TE)之比例較低、較低的復發率及預防不應性。本發明提供一種包含至少一個針對vWF之ISVD之多肽，其用於治療有需要之人類之vWF相關疾病，較佳TTP。本發明進一步係關於用於治療TTP之單位劑型、套組及醫學用途。

Description

以免疫球蛋白單一可變域治療TTP初次發作之方法

vWF 在血小板凝集中之作用
血管損傷時，多聚體血漿蛋白質vWF將循環血小板募集到受損血管壁係至關重要的。此募集係經由vWF A1-域與血小板受體糖蛋白GPIb-IX-V之結合所介導。

vWF藉由內皮細胞表現後，會以超大多聚體或超大vWF (ULvWF)形式分泌至循環中。此等多聚體經由具有凝血栓蛋白重複序列13 (ADAMTS13)之酶促裂解藉由解整合素樣及金屬蛋白酶而加工成較小規則尺寸多聚體。在vWF之此等規則尺寸多聚體中，A1域中之GPIb-IX-V血小板受體結合位點為隱藏的且不會與血小板產生自發反應。A1域中之GPIb-IX-V血小板受體結合位點之構形活化藉由固定或在剪應力之條件下觸發，導致血小板黏著及隨後血栓形成。

TTP 病理生理學中之 vWF 及 vWF 處理 之作用
TTP為凝血系統之罕見且危及生命的疾病，其中係與ULvWF多聚體積聚有關，導致歸因於過度血小板凝集較小血管中之血栓形成之風險提高。病況之特徵在於微循環中之全身性血小板凝集，在多個器官中產生波動局部缺血。若持續，則此可導致與顯著血小板減少及紅血球碎裂相關之組織梗塞。

ULvWF多聚體具有與血小板受體GPIb-IX-V自發相互作用之天然能力。發現遺傳性TTP以及獲得性特發性TTP (aTTP)中之ADAMTS13活性嚴重不足。大部分具有TTP之患者具有針對ADAMTS13之自體抗體，導致ULvWF多聚體之受損處理。因此，ULvWF之A1域組成型活性的且容易與GPIb-IX-V血小板受體相互作用。此最終使得形成TTP患者群體中發現之特徵性血凝塊。

以血漿交換(本文中縮寫為「PE」或「PEX」)及輸血之TTP目前療法可提供替換物ADAMTS13且移除針對酶之抗體，因此逐漸地導致ULvWF處理之標準化。然而，此治療需要歷時多天之多次交換及輸血，在此期間不存在ULvWF介導之血小板凝集之活性過程之直接藥理學靶向。

儘管在最近三十年來引入PE及輸血已明顯降低TTP死亡率，但病況仍帶有死亡率及罹病率之顯著風險。用目前療法處理之患者中之急性特發性TTP之急性發作之死亡率仍為約10%至30% (Vesely等人Blood 2003; 102: 60-68；Allford等人 Br.J.Haematol. 2003; 120: 556-573；Sadler等人 Hematology. Am.Soc.Hematol.Educ.Program. 2004; 407-423)。在繼發性TTP之情況下，認為PE及輸血效率不高且死亡率明顯較高。在疾病為妊娠繼發性之情況下(其中PE視為相當有效)，TTP之急性發作之死亡率為約25%，在併發性子癇前症之情況下升高至超過40% (Martin等人 Am.J.Obstet.Gynecol. 2008; 199: 98-104)。然而，在為例如基本惡性病或骨髓移植繼發之情況下，儘管使用此類治療方案(上文Sadler等人2004；Elliott等人 Mayo Clin.Proc. 2003; 78: 421-430；Kremer Hovinga及Meyer Curr.Opin.Hematol. 2008; 15: 445-450)死亡率仍在40%至60%下。

考慮到TTP死亡率之繼續明顯水準及觀測到之PE及輸血之併發症，明顯需要額外治療方法進行補充，或潛在地減少對同時治療方法之需求。

在最近三十年來對TTP進行之研究已改良疾病病理生理學之理解，允許靶向潛在疾病過程之新穎藥劑之潛在研發。

針對/結合vWF之免疫球蛋白單一可變域(ISVD)已描述於例如WO2004/015425、WO2004/062551、WO2006/074947、WO2006/122825、WO2009/115614及WO2011/067160中。

以Ablynx名義之WO2015/193326尤其描述以下出人意料之發現：向人類TTP患者投與包含至少一個結合vWF之ISVD之多肽使得響應時間縮短，藉由血小板恢復≥150,000/µL體現。此由2.2之風險(或血小板計數標準化)比率反映，意謂用卡普拉珠單抗(caplacizumab)治療之個體在任何給定時間點實現血小板計數響應之可能性的2.2倍。由此減少由血小板-vWF引發之血栓性過程使得此疾病之特徵更複雜。因此，本發明之多肽之概念驗證以統計顯著且臨床上有意義的實現確診血小板響應之時間縮短展現。此外，惡化數目自安慰劑組中之11個減少至治療組中之3個。相比於安慰劑組中之2例死亡，治療組中無死亡。實際上，已在針對vWF之ISVD (例如ALX 0081)之階段II (TITAN)及階段III (海格立斯(HERCULES))研究中在治療TTP患者方面顯示有效及安全。

然而，WO2015/193326及關於TITAN及海格立斯結果之通訊對具有aTTP之初次發作之患者無相關報導。

若未經處理，則TTP死亡率為90%，其可隨著血漿交換之迅速遞送降低。然而，早期死亡又存在：地區性英國註冊中約一半死亡在24小時表現內發生，主要在女性中(Scully等人, 2008 BJH 142: 819-826)。因此，具有aTTP發作之正確診斷極其重要(參見Bindi等人2010 Transf Aph Sci 43:167-170)。然而，診斷可與溶血性尿毒症候群(HUS)、自體免疫疾病及妊娠相關問題之光譜之臨床重疊一樣困難(參見Scully等人, 2012 BJH 158:323-335；George及Al-Nouri 2012 Hematology 604-609, Scully等人2017 J Thromb Haem 15:312-322)。實際上，診斷TTP及相關微血管病之指南近年來已改變若干次，血小板減少、MAHA (微血管病溶血性貧血)、波動神經跡象、腎損傷及發熱之五單元組，通常伴隨隱伏發作(基於臨床病史、檢驗患者及血液膜之診斷) (Scully等人, 2012 BJH 158:323-335)至包括以下之診斷：(i)經分離之MAHAT (微血管病溶血性貧血及血小板減少)；(ii)新病灶性神經症狀、癲癇或心肌梗塞(MI)與不可解釋的MAHAT，及(iii) TTP之先前病史(Scully等人2017 J Thromb Haem 15:312-322)。ADAMTS13分析可協助確認診斷，監測疾病病程及甚至引導進一步治療選項。

TTP在人群罕見的頻率使得正確診斷變得複雜，因為大部分醫師不熟悉症狀，尤其當個體是TTP初次發作時。實際上，TTP之初次發作通常是在復發性發作後才被診斷出來。以復發性發作而言，患者及醫學工作人員瞭解病史且更易於識別症狀。因此，具有TTP初次發作之患者在進入診所時與具有復發性疾病之彼等者相比具有延遲的表現及更嚴重的疾病。

因此，尚待闡明的是，包含至少一個針對vWF之ISVD之多肽，諸如ALX 0081或ALX 0081-A是否有利於具有TTP之初次發作之患者，包含至少一個針對vWF之ISVD之多肽，諸如ALX 0081或ALX 0081-A無論具有積極作用，及有效治療及給藥方案將為何樣。

TTP患者需要改良療法，尤其在個體呈現TTP之初次發作時。

本發明係基於以下出人意料之發現：向人類TTP患者投與包含至少一個針對vWF之ISVD之多肽可改善具有TTP初次發作之患者之結果，該患者與具有復發性疾病，亦即，TTP之復發性發作之彼等者相比在基線時具有延遲的表現及更嚴重的疾病(參見實例7.11)。

另外，本發明亦展現，本發明之多肽(例如ALX 0081或ALX 0081-A)產生血小板計數之更快標準化、預防惡化且預防患者變得難以治療。此尤其反映在血漿交換參數降低、在醫院及重症監護病房(ICU)中花費之天數(參見實例7.12)。

另外，本發明顯示利用本發明之多肽(例如ALX 0081或ALX 0081-A)之開放標記(OL)療法在經歷aTTP加重之患者方面為有效的(參見實例7.13)。

因此，目前可用的資料表明，在使用本發明之多肽自身無明顯不良作用之情況下實現PE及輸血及其相關併發症減少。此表示在治療患有TTP之患者時使用本發明之多肽之明顯可見的安全益處。

因此，向人類TTP患者投與包含至少一個針對vWF之ISVD之多肽使得響應時間出乎意料地降低，作用持續且延長，惡化減少，住院縮短，包括ICU佔有、罹病率降低、死亡降低及/或具有TTP發作，例如TTP之初次發作及/或復發性發作之患者之PE次數減少。

基於廣泛機制之藥物動力學-藥效動力學(PKPD)建模，詳細描述不同情形來支持給藥方案。該模型充分描述隨時間推移之藥物-vWF複合物相互作用，包括aTTP患者中之疾病進展及由PE治療決定之作用。成功地應用該模型以便於理解目標群體中卡普拉珠單抗與vWF之間的PKPD相互作用，且藉由使用模擬支持成年及兒科患者中合理之給藥且允許橋連日本aTTP患者(參見實例7.18)。aTTP患者中之群體藥物動力學分析顯示，年齡、性別、人種及血型不影響卡普拉珠單抗之藥物動力學。如肌酐清除(CrCL)所表現之體重及腎功能對藥物動力學具有統計顯著作用，較低體重及CrCL之患者中之曝露預期較高。然而，具有此等共變量之極端值之患者群體中之預期曝露範圍大部分重疊且認為不需要特定劑量調節。基線vWF含量對藥物曝露具有統計顯著作用，但用提高的vWF提高患者藥物曝露不會產生不同的藥效動力學作用，且認為不需要單獨的劑量調節(參見實例7.16.5)。

因為兒科患者未入選卡普拉珠單抗臨床試驗，此PKPD模型亦用於青少年及兒童給藥建議。與上文相反，12-18歲、體重≥40 kg之青少年之建議劑量為10及5 mg (若＜40 kg)。因為基於年齡差異預期vWF:Ag抑制無差異，相同給藥建議適用於2-12歲兒童：10 mg (若體重≥40 kg)及5 mg (若＜40 kg) (參見實例7.19)。

利用PE及輸血之TTP目前療法提供替代物ADAMTS13且移除針對酶之抗體，因此逐漸地導致ULvWF處理之標準化。然而，此治療需要歷時多天之多次交換及輸血，在此期間不存在ULvWF介導之血小板凝集之活性過程之直接藥理學靶向。

在患有aTTP之患者之臨床試驗期間，卡普拉珠單抗在PE之前以10 mg靜脈內(i.v.)快速注射形式投與，繼而在每日PE時間段期間及其後至少30天10 mg每日皮下(s.c.)劑量形式投與。亦研究第一次i.v.快速注射與後續PE之間的不同時間間隔之潛在作用及不同PE時程之作用。出人意料地，在卡普拉珠單抗之第一次i.v.劑量之後，預期有效藥物含量直至PE開始長達5小時。為了實現更長的延緩，可在PE之前設想額外10 mg或11 mg s.c.劑量。在bid (一天兩次) PE持續7天之情況下，卡普拉珠單抗之s.c.投與時程可在各次PE處理之後用bid卡普拉珠單抗調節(參見實例7.17)。

在管理獲取程式(MAP)期間，患者接受卡普拉珠單抗作為一線療法或用於治療aTTP之難治性病程。自發性安全報導與臨床研究中觀測到的安全概況一致，而無新安全信號。aTTP患者之卡普拉珠單抗之第一現實世界證據確認臨床試驗中觀測到之卡普拉珠單抗之重要益處，尤其若作為一線療法開始。

本發明之多肽並不干擾藉由血漿輸血置換之酶。可利用本發明之多肽(例如ALX 0081或ALX 0081-A)以及PE及輸血以直接抑制微血管中較小血栓之繼續形成及血小板消耗。此准許更快速控制基本血栓性過程及隨附血小板消耗，益處為缺血及出血性併發症之縮減次數。亦使得臨床恢復更快速及罹病率更低與時間段更短及PE及輸血次數縮短。實際上，對特定及臨床相關器官損傷生物標記物LDH、肌鈣蛋白T或I及肌酐之分析表明更快速減少微血管組織局部缺血具有臨床益處。另外，藉由本發明之多肽(例如ALX 0081或ALX 0081-A)展現之ULvWF介導之血小板相互作用抑制及觀測到的抗血栓劑作用在患者由TTP之急性發作，例如TTP之初次發作及/或復發性發作恢復以預防疾病復發及/或惡化之後顯示其長期用途之積極作用。急性TTP發作，例如初次TTP發作及/或復發性TTP發作之縮短頻率表示明顯益處，其具有與TTP相關之死亡率及罹病率下降及在患者壽命內對PE及輸血之需求進一步減少的潛能。

儘管自TTP更快速恢復及惡化及復發減少在治療療效方面為明顯可見的臨床益處，PE及輸血之持續時間及頻率降低亦在患者安全方面提供額外益處。儘管PE及輸血目前視為TTP處理中之標準治療(Scully等人Br.J.Haem. 2012; 158:323-335)，程序攜帶明顯併發症之風險。PE程序需要較高流體體積及流動速率，因此需要使用中央靜脈雙腔血液透析導管。程序併發症包括導管插入出血、敗血症、導管血栓、氣胸、流體超負荷、低氧症及低血壓(Fontana等人 Semin.Hematol. 2004; 41: 48-59；George J.Intensive Care Med. 2007; 22: 82-91；Howard等人Transfusion 2006; 46: 154-156；Rizvi等人Transfusion 2000; 40: 896-901；Nguyen等人Transfusion 2009; 49: 392-394)。類過敏性反應使程序複雜化0.25%至0.5% (上文Allford等人2003；上文George 2007)。另外，注入含有血液產品之血漿可導致非感染性輸血相關之急性肺損傷(TRALI)。此條件識別為輸血相關死亡之最頻繁病因中之一者，其發生率經估計為每含有血漿之單元0.02%至0.05%。在17個血漿單位之每日平均值之情況下，每日風險可計算為0.34%至0.85%之範圍。具有TTP之大部分患者需要多次PE及輸血。具有急性特發性TTP之患者需要每日治療，且需要約16次治療之平均值來實現緩解(上文Allford等人2003)。在難治性情況中，治療頻率可提高至每日兩次(上文Allford等人2003)。在具有家族TTP之患者之情況下，建議兩週至三週時間間隔之規則預防性血漿輸注(Lammle等人 J.Thromb.Haemost. 2005; 3: 1663-1675)。因此，過敏反應及TRALI表示具有TTP之患者之明顯可見的風險，其治療需要此類PE及輸血頻率及規則性。儘管據認為，若使用新鮮冷凍血漿代替經溶劑/清潔劑(S/D)處理之血漿，則此風險可能較低，使用較大體積之S/D血漿可能與靜脈血栓栓塞之提高的風險相關(上文Allford等人2003；上文Fontana等人2004)。總體而言，據估計，約30%至40%患者將經歷PE及輸血之不良作用，且程序死亡率為約2%至3% (George等人 Semin.Hematol. 2004; 41: 60-67；上文George 2007；上文George及Al-Nouri 2012)。因此，PE及輸血之持續時間及頻率降低亦在患者安全方面提供額外益處。

在自TTP發作，例如初次TTP發作及/或復發性TTP發作恢復之後，多名患者描述認知異常持續多年且報導記憶、注意力、體力下降及疲勞之麻煩問題。此類症狀對患者每日生活品質具有不利影響。此外，此生活品質不足可能出現在具有TTP之所有患者中，與病因及嚴重程度無關(Lewis等人Transfusion 2009; 49: 118-124)。據認為，此等症狀可反映組織局部缺血之殘留作用。在此基礎上，可合理地提出，本發明之多肽，諸如ALX 0081或ALX 0081-A所提供之自TTP更快速恢復及微血管中之血栓形成之限制在患者生活品質方面為患者產生改良的長期結果。

出人意料地，在各種活體外實驗、比較性核磁共振(NMR)及表面電漿子共振(SPR)研究中顯示卡普拉珠單抗及C端延伸之卡普拉珠單抗具有類似特徵且具有類似結合特徵以靶向vWF，但C端延伸之卡普拉珠單抗具有較少預先存在抗體結合。鑒於卡普拉珠單抗與C端延伸之卡普拉珠單抗之間的類似特性及特徵，預期此等C端延伸之卡普拉珠單抗化合物可同樣用於治療及/或預防aTTP (參見實例7.21)，與卡普拉珠單抗類似。

因此，本發明提供藉由向個體投與包含至少一個針對vWF之ISVD之多肽來治療或減輕個體之vWF相關疾病，諸如TTP的方法，其中多肽投與量能有效地縮短響應時間，減少惡化，減少復發，減少住院，包括ICU佔有，減少局部缺血，減少死亡人數及/或減少PE所需次數。本發明提供產生vWF相關疾病，諸如TTP之此等有利效果中之一或多者的本發明之多肽之特定劑量範圍及給藥時程。特定言之，本發明提供藥理學活性劑、組合物、方法及/或給藥時程，其相比於目前使用及/或此項技術中已知之藥劑、組合物、方法及/或給藥時程具有某些優點，包括以更低頻率給予PE之需要。此等優點將由以下進一步描述變得明顯可見。

在一較佳態樣中，本發明係關於包含兩個抗人類vWF免疫球蛋白單一可變域(ISVD)之多肽，其藉由向人類投與10 mg或11 mg之劑量之該多肽(若該人類具有≥40 kg之體重)及5 mg之劑量之該多肽(若該體重＜40 kg)而用於治療人類之vWF相關疾病，較佳TTP (其症狀)。

在一態樣中，本發明係關於包含兩個抗人類馮威里氏因子(vWF)免疫球蛋白單一可變域(ISVD)之多肽，其藉由向人類投與1-80 mg，較佳5-40 mg，甚至更佳10 mg或11 mg之劑量之該多肽而用於治療人類之vWF相關疾病，較佳TTP之初次發作(其症狀)。

在一態樣中，本發明係關於包含兩個抗人類馮威里氏因子(vWF)免疫球蛋白單一可變域(ISVD)之多肽，其藉由向人類投與1-80 mg，較佳5-40 mg，甚至更佳10 mg或11 mg之劑量之該多肽而用於人類之vWF相關疾病，較佳TTP之一線治療。

在另一態樣中，本發明係關於本文所描述之多肽，其用於治療人類之vWF相關疾病，較佳TTP之初次發作(其症狀)，其中投與本發明之多肽之該步驟重複至少1、2、3、4、5、6、7、8、9或10天，或甚至超過10天，諸如20天，較佳超過30天，諸如2個月、3個月、4個月、5個月、6個月或甚至更久(治療期)。

在另一態樣中，本發明係關於本文所描述之多肽，其用於治療人類之vWF相關疾病，較佳TTP之初次發作(其症狀)，其中該治療產生較快的血小板計數響應時間、治療期間病患死亡、復發或重度TE事件之比例較低、較低的復發率及/或預防不應性。

在另一態樣中，本發明係關於本文所描述之多肽，其用於治療人類之vWF相關疾病，較佳TTP之初次發作(其症狀)，其中該多肽包含至少一個結合人類vWF之ISVD (SEQ ID NO:20)。

在另一態樣中，本發明係關於本文所描述之多肽，其用於治療人類之vWF相關疾病，較佳TTP (其症狀)，其中該多肽與SEQ ID NO: 1至少90%一致，且包含C端延伸部分(X)n，其中n為1至10，較佳1至5，諸如1、2、3、4或5 (且較佳1或2，諸如1)；且各X為(較佳天然存在之)胺基酸殘基，其獨立地選自且較佳獨立地選自由以下組成之群：丙胺酸(A)、甘胺酸(G)、纈胺酸(V)、白胺酸(L)或異白胺酸(I)；甚至更佳丙胺酸。

在另一態樣中，本發明係關於本文所描述之多肽，其用於治療人類之vWF相關疾病之初次發作(其症狀)，其中至少一個ISVD由SEQ ID NO:19 (12A02H1)表示。

在另一態樣中，本發明係關於本文所描述之多肽，其用於治療人類之vWF相關疾病，較佳TTP之初次發作(其症狀)，其中該多肽與SEQ ID NO: 1至少90%一致。

在另一態樣中，本發明係關於本文所描述之多肽，其用於治療人類之vWF相關疾病，較佳TTP之初次發作(其症狀)，其中該多肽為ALX 0081 (SEQ ID NO: 1)或ALX 0081-A (SEQ ID NO: 24)。

在另一態樣中，本發明係關於本文所描述之多肽，其用於治療人類之vWF相關疾病，較佳TTP之初次發作(其症狀)，其中該劑量每天投與1次或每天投與兩次。

在另一態樣中，本發明係關於本文所描述之多肽，其用於治療人類之vWF相關疾病，較佳TTP之初次發作(其症狀)，其包含重複投與該多肽直至該人類中之血小板數為至少150,000/µl。

在另一態樣中，本發明係關於本文所描述之多肽，其用於治療人類之vWF相關疾病之初次發作(其症狀)，其包含重複投與該多肽直至在至少2次連續量測時該人類中之血小板數為至少150,000/µl。

在另一態樣中，本發明係關於本文所描述之多肽，其用於治療人類之vWF相關疾病，較佳TTP之初次發作(其症狀)，其中該血小板數在至少2次連續量測時為至少150,000/µl之後，投與本發明之多肽之該步驟重複至少1、2、3、4、5、6、7、8、9或10天，或甚至超過10天，諸如20天，較佳超過30天或甚至更久。

在另一態樣中，本發明係關於本文所描述之多肽，其用於治療人類之vWF相關疾病之初次發作(其症狀)，其中該2次連續量測相隔至少24小時，更佳相隔48小時，諸如相隔至少3天，或甚至相隔諸如4、5、6或甚至7天，較佳相隔一週。

在另一態樣中，本發明係關於本文所描述之多肽，其用於治療人類之vWF相關疾病，較佳TTP之初次發作(其症狀)，其包含重複投與該多肽直至該人類中之ADAMTS13活性為ADAMTS13參考活性之至少10%，諸如至少15%、20%、25%、30%、35%、45%或甚至50%。

在另一態樣中，本發明係關於本文所描述之多肽，其用於治療人類之vWF相關疾病，較佳TTP之初次發作(其症狀)，其包含重複投與該多肽直至該人類中之器官損傷標記物含量，諸如LDH含量、肌鈣蛋白T含量、肌鈣蛋白I含量及/或肌酐含量恢復至正常含量之至少40%，或甚至至少50%，諸如60%、70%、80%、90%或甚至100%。

在另一態樣中，本發明係關於本文所描述之多肽，其用於治療人類之vWF相關疾病，較佳TTP之初次發作(其症狀)，其包含進行血漿交換。

在另一態樣中，本發明係關於本文所描述之多肽，其用於治療人類之vWF相關疾病之初次發作(其症狀)，其中該vWF相關疾病選自急性冠狀動脈症候群(ACS)、暫時性大腦缺血性發作、不穩定或穩定心絞痛、中風、心肌梗塞或血栓性血小板減少性紫癲(TTP)，較佳TTP。

在一態樣中，本發明係關於包含兩個抗人類馮威里氏因子(vWF)免疫球蛋白單一可變域(ISVD)之多肽，其用於減少在治療有需要之人類之vWF相關疾病，較佳TTP之急性發作期間在醫院及/或重症監護病房(ICU)中之天數，其包含向人類投與1-80 mg，較佳5-40 mg，甚至更佳10 mg或11 mg之劑量之該多肽。

在另一態樣中，本發明係關於本文所描述之多肽，其用於減少在治療有需要之人類之vWF相關疾病，較佳TTP之急性發作期間在醫院及/或重症監護病房(ICU)中之天數，其中投與本發明之多肽之該步驟重複至少1、2、3、4、5、6、7、8、9或10天，或甚至超過10天，諸如20天，較佳超過30天，諸如2個月、3個月、4個月、5個月、6個月或甚至更久(治療期)。

在另一態樣中，本發明係關於本文所描述之多肽，其用於減少在治療有需要之人類之vWF相關疾病，較佳TTP之急性發作期間在醫院及/或重症監護病房(ICU)中之天數，其中該治療產生較快的血小板計數響應時間、治療期間病患死亡、復發或重度TE事件之比例較低、較低的復發率及/或預防不應性。

在另一態樣中，本發明係關於本文所描述之多肽，其用於減少在治療有需要之人類之vWF相關疾病，較佳TTP之急性發作期間在醫院及/或重症監護病房(ICU)中之天數，其中該多肽包含至少一個結合SEQ ID NO: 20之ISVD。

在另一態樣中，本發明係關於本文所描述之多肽，其用於減少在治療有需要之人類之vWF相關疾病，較佳TTP之急性發作期間在醫院及/或重症監護病房(ICU)中之天數，其中至少一個ISVD由SEQ ID NO:19 (12A02H1)表示。

在另一態樣中，本發明係關於本文所描述之多肽，其用於減少在治療有需要之人類之vWF相關疾病，較佳TTP之急性發作期間在醫院及/或重症監護病房(ICU)中之天數，其中該多肽與SEQ ID NO: 1至少90%一致。

在另一態樣中，本發明係關於本文所描述之多肽，其用於減少在治療有需要之人類之vWF相關疾病，較佳TTP之急性發作期間在醫院及/或重症監護病房(ICU)中之天數，其中該多肽為ALX 0081 (SEQ ID NO: 1)或ALX 0081-A (SEQ ID NO: 24)。

在另一態樣中，本發明係關於本文所描述之多肽，其用於減少在治療有需要之人類之vWF相關疾病，較佳TTP之急性發作期間在醫院及/或重症監護病房(ICU)中之天數，其中該劑量每天投與1次或每天投與兩次。

在另一態樣中，本發明係關於本文所描述之多肽，其用於減少在治療有需要之人類之vWF相關疾病，較佳TTP之急性發作期間在醫院及/或重症監護病房(ICU)中之天數，其包含重複投與該多肽直至該人類中之血小板數為至少150,000/µl。

在另一態樣中，本發明係關於本文所描述之多肽，其用於減少在治療有需要之人類之vWF相關疾病，較佳TTP之急性發作期間在醫院及/或重症監護病房(ICU)中之天數，其包含重複投與該多肽直至該人類中之血小板數在至少2次連續量測時為至少150,000/µl。

在另一態樣中，本發明係關於本文所描述之多肽，其用於減少在治療有需要之人類之vWF相關疾病，較佳TTP之急性發作期間在醫院及/或重症監護病房(ICU)中之天數，其中在該血小板數在至少2次連續量測時為至少150,000/µl之後，投與本發明之多肽之該步驟重複至少1、2、3、4、5、6、7、8、9或10天，或甚至超過10天，諸如20天，較佳超過30天或甚至更久。

在另一態樣中，本發明係關於本文所描述之多肽，其用於減少在治療有需要之人類之vWF相關疾病，較佳TTP之急性發作期間在醫院及/或重症監護病房(ICU)中之天數，其中該2次連續量測相隔至少24小時，更佳相隔48小時，諸如相隔至少3天，或甚至相隔諸如4、5、6或甚至7天，較佳相隔一週。

在另一態樣中，本發明係關於本文所描述之多肽，其用於減少在治療有需要之人類之vWF相關疾病，較佳TTP之急性發作期間在醫院及/或重症監護病房(ICU)中之天數，其包含重複投與該多肽直至該人類中之ADAMTS13活性為ADAMTS13參考活性之至少10%，諸如至少15%、20%、25%、30%、35%、45%或甚至50%。

在另一態樣中，本發明係關於本文所描述之多肽，其用於減少在治療有需要之人類之vWF相關疾病，較佳TTP之急性發作期間在醫院及/或重症監護病房(ICU)中之天數，其包含重複投與該多肽直至該人類中之器官損傷標記物含量，諸如LDH含量、肌鈣蛋白T含量、肌鈣蛋白I含量及/或肌酐含量恢復至正常含量之至少40%，或甚至至少50%，諸如60%、70%、80%、90%或甚至100%。

在另一態樣中，本發明係關於本文所描述之多肽，其用於減少在治療有需要之人類之vWF相關疾病，較佳TTP之急性發作期間在醫院及/或重症監護病房(ICU)中之天數，其包含進行血漿交換。

在另一態樣中，本發明係關於本文所描述之多肽，其用於減少在治療有需要之人類之vWF相關疾病之急性發作期間在醫院及/或重症監護病房(ICU)中之天數，其中該vWF相關疾病選自急性冠狀動脈症候群(ACS)、暫時性大腦缺血性發作、不穩定或穩定心絞痛、中風、心肌梗塞或血栓性血小板減少性紫癲(TTP)，較佳TTP。

在一態樣中，本發明係關於包含兩個抗人類馮威里氏因子(vWF)免疫球蛋白單一可變域(ISVD)之多肽，其用於預防患者變得對有需要之人類之vWF相關疾病，較佳TTP之急性發作，例如初次發作及/或復發性發作治療不顯療效，其包含向人類投與1-80 mg，較佳5-40 mg，甚至更佳10 mg或11 mg之劑量之該多肽。

在另一態樣中，本發明係關於本文所描述之多肽，其用於預防患者變得對有需要之人類之vWF相關疾病，較佳TTP之急性發作，例如初次發作及/或復發性發作治療不顯療效，其中投與本發明之多肽之該步驟重複至少1、2、3、4、5、6、7、8、9或10天，或甚至超過10天，諸如20天，較佳超過30天，諸如2個月、3個月、4個月、5個月、6個月或甚至更久(治療期)。

在另一態樣中，本發明係關於本文所描述之多肽，其用於預防患者變得對有需要之人類之vWF相關疾病，較佳TTP之急性發作，例如初次發作及/或復發性發作治療不顯療效，其中該治療產生較快的血小板計數響應時間、治療期間病患死亡、復發或重度TE事件之比例較低、較低的復發率及/或預防不應性。

在另一態樣中，本發明係關於本文所描述之多肽，其用於預防患者變得對有需要之人類之vWF相關疾病，較佳TTP之急性發作，例如初次發作及/或復發性發作治療不顯療效，其中該多肽包含至少一個結合SEQ ID NO: 20之ISVD。

在另一態樣中，本發明係關於本文所描述之多肽，其用於預防患者變得對有需要之人類之vWF相關疾病，較佳TTP之急性發作，例如初次發作及/或復發性發作治療不顯療效，其中至少一個ISVD由SEQ ID NO:19 (12A02H1)表示。

在另一態樣中，本發明係關於本文所描述之多肽，其用於預防患者變得對有需要之人類之vWF相關疾病，較佳TTP之急性發作，例如初次發作及/或復發性發作治療不顯療效，其中該多肽與SEQ ID NO: 1至少90%一致。

在另一態樣中，本發明係關於本文所描述之多肽，其用於預防患者變得對有需要之人類之vWF相關疾病，較佳TTP之急性發作，例如初次發作及/或復發性發作治療不顯療效，其中該多肽為ALX 0081 (SEQ ID NO: 1)或ALX 0081-A (SEQ ID NO: 24)。

在另一態樣中，本發明係關於本文所描述之多肽，其用於預防患者變得對有需要之人類之vWF相關疾病，較佳TTP之急性發作，例如初次發作及/或復發性發作治療不顯療效，其中該劑量每天投與1次或每天投與兩次。

在另一態樣中，本發明係關於本文所描述之多肽，其用於預防患者變得對有需要之人類之vWF相關疾病，較佳TTP之急性發作，例如初次發作及/或復發性發作治療不顯療效，其包含重複投與該多肽直至該人類中之血小板數為至少150,000/µl。

在另一態樣中，本發明係關於本文所描述之多肽，其用於預防患者變得對有需要之人類之vWF相關疾病，較佳TTP之急性發作，例如初次發作及/或復發性發作治療不顯療效，其包含重複投與該多肽直至該人類中之血小板數在至少2次連續量測時為至少150,000/µl。

在另一態樣中，本發明係關於本文所描述之多肽，其用於預防患者變得對有需要之人類之vWF相關疾病，較佳TTP之急性發作，例如初次發作及/或復發性發作治療不顯療效，其中在至少2次連續量測時該血小板數為至少150,000/µl之後，投與本發明之多肽之該步驟重複至少1、2、3、4、5、6、7、8、9或10天，或甚至超過10天，諸如20天，較佳超過30天或甚至更久。

在另一態樣中，本發明係關於本文所描述之多肽，其用於預防患者變得對有需要之人類之vWF相關疾病，較佳TTP之急性發作，例如初次發作及/或復發性發作治療不顯療效，其中該2次連續量測相隔至少24小時，更佳相隔48小時，諸如相隔至少3天，或甚至相隔諸如4、5、6或甚至7天，較佳相隔一週。

在另一態樣中，本發明係關於本文所描述之多肽，其用於預防患者變得對有需要之人類之vWF相關疾病，較佳TTP之急性發作，例如初次發作及/或復發性發作治療不顯療效，其包含重複投與該多肽直至該人類中之ADAMTS13活性為ADAMTS13參考活性之至少10%，諸如至少15%、20%、25%、30%、35%、45%或甚至50%。

在另一態樣中，本發明係關於本文所描述之多肽，其用於預防患者變得對有需要之人類之vWF相關疾病，較佳TTP之急性發作，例如初次發作及/或復發性發作治療不顯療效，其包含重複投與該多肽直至該人類中之器官損傷標記物含量，諸如LDH含量、肌鈣蛋白T含量、肌鈣蛋白I含量及/或肌酐含量恢復至正常含量之至少40%，或甚至至少50%，諸如60%、70%、80%、90%或甚至100%。

在另一態樣中，本發明係關於本文所描述之多肽，其用於預防患者變得對有需要之人類之vWF相關疾病，較佳TTP之急性發作，例如初次發作及/或復發性發作治療不顯療效，其包含進行血漿交換。

在另一態樣中，本發明係關於本文所描述之多肽，其用於預防患者變得對有需要之人類之vWF相關疾病之急性發作，例如初次發作及/或復發性發作治療不顯療效，其中該vWF相關疾病選自急性冠狀動脈症候群(ACS)、暫時性大腦缺血性發作、不穩定或穩定心絞痛、中風、心肌梗塞或血栓性血小板減少性紫癲(TTP)，較佳TTP。

因此，本發明提供包含至少一個針對vWF之ISVD，較佳2個ISVD之多肽，甚至更佳ALX 0081或ALX 0081-A，其用於治療及/或預防如本文所描述之有需要之人類之vWF相關疾病，較佳TTP，其包含向該人類投與1-80 mg，諸如5-40 mg，較佳10 mg或11 mg之第一劑量之該多肽。

本發明提供如本文所描述之多肽，其用於治療及/或預防如本文所描述之有需要之人類之vWF相關疾病，較佳TTP，其中該投與該多肽之後5分鐘至8小時內進行第一次PE。

本發明提供如本文所描述之多肽，其用於治療及/或預防如本文所描述之有需要之人類之vWF相關疾病，較佳TTP，其中在該第一劑量之該投與之前進行先前的PE，較佳在該第一次PE之36小時內，諸如在32小時、30小時、28小時、26小時、24小時、22小時、20小時、18小時、16小時、14小時、12小時、10小時、8小時內，例如在7小時、6小時、5小時、4小時、3小時、3小時、1小時、45分鐘、30分鐘、20分鐘、15分鐘、10分鐘或甚至5分鐘內。

本發明提供如本文所描述之多肽，其用於治療及/或預防如本文所描述之有需要之人類之vWF相關疾病，較佳TTP，其中在該第一次PE之後較佳藉由皮下注射，較佳在該第一次PE之1-60分鐘內，更佳在30分鐘內投與1-80 mg，諸如5-40 mg，較佳10 mg或11 mg之第二劑量之該多肽。

本發明提供如本文所描述之多肽，其用於治療及/或預防如本文所描述之有需要之人類之vWF相關疾病，較佳TTP，其中該先前的PE在該第一次PE之36小時，較佳32、30、28、26、24、22、20、18或16小時，較佳約24小時內進行。

本發明提供如本文所描述之多肽，其用於治療及/或預防如本文所描述之有需要之人類之vWF相關疾病，較佳TTP，其中該多肽非經腸，較佳藉由皮下、腹膜內、靜脈內或肌肉內注射，較佳藉由靜脈內(i.v.)快速推送注射投與。

本發明提供如本文所描述之多肽，其用於治療及/或預防如本文所描述之有需要之人類之vWF相關疾病，較佳TTP，其中在投與該多肽之後5分鐘至8小時內，諸如在10分鐘至6小時或15分鐘至4小時內，例如在8小時、7小時、6小時、5小時、4小時、3小時、3小時、1小時、45分鐘、30分鐘、20分鐘、15分鐘、10分鐘或甚至5分鐘內，較佳在小於5小時內進行PE。

本發明提供如本文所描述之多肽，其用於治療及/或預防如本文所描述之有需要之人類之vWF相關疾病，較佳TTP，其中該治療有需要之人類之vWF相關疾病(諸如TTP)，較佳TTP，其進一步包含：
(i) 進行PE；及(繼而)
(ii) 在步驟(i)之該PE之後投與1-80 mg，諸如5-40 mg之劑量之該多肽5分鐘至4小時；及
(iii) 視情況量測該患者之血小板計數及/或ADAMTS13活性，
其中步驟(i)及步驟(ii)每天重複一次，較佳直至該患者之血小板計數為≥150000/µl及/或該ADAMTS13活性為ADAMTS13參考活性之至少10%，諸如至少15%、20%、25%、30%、35%、45%或甚至50%。

本發明提供如本文所描述之多肽，其用於治療及/或預防如本文所描述之有需要之人類之vWF相關疾病，較佳TTP，其進一步包含在該患者之血小板計數第一次為≥150.000/µl之後每天一次投與1-80 mg，諸如5-40 mg，較佳10 mg或11 mg之劑量之該多肽持續至少5、10、15、20、25、30、40、50、60、90或甚至120天。

本發明提供如本文所描述之多肽，其用於治療及/或預防如本文所描述之有需要之人類之vWF相關疾病，較佳TTP，其進一步包含每天一次投與1-80 mg，諸如5-40 mg，較佳10 mg或11 mg之劑量之該多肽直至該人類進入緩解期。

本發明提供如本文所描述之多肽，其用於治療及/或預防如本文所描述之有需要之人類之vWF相關疾病，較佳TTP，其包含投與該多肽直至ADAMTS13活性為ADAMTS13參考活性之至少10%，諸如至少15%、20%、25%、30%、35%、45%或甚至50%。

本發明提供如本文所描述之多肽，其中該劑量為約1-80 mg，或5-40 mg，諸如1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15、16、17、18、19、20、25、30、35、40、50、60、70或80 mg，較佳約10 mg或11 mg該多肽。

本發明提供如本文所描述之多肽，其用於治療及/或預防如本文所描述之有需要之人類之vWF相關疾病，較佳TTP，其中該人類遭受TTP發作(例如初次TTP發作及/或復發性TTP發作)、TTP惡化及/或TTP復發。

在一較佳態樣中，本發明提供包含至少一個針對vWF之ISVD之多肽，其用於治療有需要之人類之vWF相關疾病，諸如TTP，較佳TTP，如本文所描述，包含
(1) 視情況進行前述PE；
(2) 向該人類投與1-80 mg，諸如5-40 mg，較佳10 mg或11 mg之第一劑量之該多肽，且若進行步驟(1)，則較佳在步驟(1)之36小時內，諸如在32小時、30小時、28小時、26小時、24小時、22小時、20小時、18小時、16小時、14小時、12小時、10小時、8小時內，例如在7小時、6小時、5小時、4小時、3小時、3小時、1小時、45分鐘、30分鐘、20分鐘、15分鐘、10分鐘或甚至5分鐘(結束)內。
(3) 視情況在步驟(2)之5分鐘至8小時內，諸如在10分鐘至6小時或15分鐘至4小時內，例如在8小時、7小時、6小時、5小時、4小時、3小時、3小時、1小時、45分鐘、30分鐘、20分鐘、15分鐘、10分鐘或甚至5分鐘內進行PE；
(4) 較佳在步驟(3)之5分鐘至8小時內，諸如在10分鐘至6小時或15分鐘至4小時內，例如在8小時、7小時、6小時、5小時、4小時、3小時、3小時、1小時、45分鐘、30分鐘、20分鐘、15分鐘、10分鐘或甚至5分鐘(結束)內投與1-80 mg，諸如5-40 mg，較佳10 mg或11 mg之另一劑量之該多肽；
(5) 每天一次重複步驟(3)及步驟(4)；視情況直至該患者之血小板計數為≥150000/µl及/或該ADAMTS13活性為ADAMTS13參考活性之至少10%，諸如至少15%、20%、25%、30%、35%、45%或甚至50%。
(6)在該患者之血小板計數第一次為≥150.000/µl之後視情況每天一次投與1-80 mg，諸如5-40 mg，較佳10 mg或11 mg之劑量之該多肽持續至少5、10、15、20、25、30、40、50、60、90或甚至120天或直至ADAMTS13活性為ADAMTS13參考活性之至少10%，諸如至少15%、20%、25%、30%、35%、45%或甚至50%。

若步驟(3)在步驟(2)之後5小時進行，則投與1-80 mg，諸如5-40 mg，較佳10 mg或11 mg之另一劑量之該多肽。

在另一較佳態樣中，本發明提供包含至少一個針對vWF之ISVD之多肽，其用於治療有需要之人類之vWF相關疾病，諸如TTP，較佳TTP，如本文所描述，包含
(1) 一天兩次進行PE；
(2) 在步驟(1)之每次PE之後向該人類投與1-80 mg，諸如5-40 mg，較佳10 mg或11 mg之劑量之該多肽。

另外，本發明提供包含兩個抗人類vWF ISVD之多肽，其藉由向人類投與1-80 mg，諸如5-40 mg，較佳10 mg或11 mg劑量之該多肽用於預防人類之vWF相關疾病之復發(其症狀)。

本發明提供如本文所描述之多肽，其中該針對vWF之ISVD包含至少一個結合至SEQ ID NO: 20之免疫球蛋白單一可變域。

本發明提供如本文所描述之多肽，其中該針對vWF之ISVD包含來源於習知四鏈抗體之重鏈可變域或來源於重鏈抗體或奈米抗體之重鏈可變域。

本發明提供如本文所描述之多肽，其中該奈米抗體為VHH。

本發明提供如本文所描述之多肽，其中該針對vWF之ISVD基本上由4個構架區(分別FR1至FR4)及3個互補決定區(分別CDR1至CDR3)組成，其中：
a) CDR1包含以下或基本上由以下組成：
- 胺基酸序列YNPMG；或
- 與胺基酸序列YNPMG具有2個或僅1個胺基酸差異之胺基酸序列；
及
b) CDR2包含以下或基本上由以下組成：
- 胺基酸序列AISRTGGSTYYPDSVEG；或
- 與胺基酸序列AISRTGGSTYYPDSVEG具有至少80%，較佳至少90%，更佳至少95%，甚至更佳至少99%序列一致性之胺基酸序列；或
- 與胺基酸序列AISRTGGSTYYPDSVEG具有2個或僅1個胺基酸差異之胺基酸序列；
及
c) CDR3包含以下或基本上由以下組成：
- 胺基酸序列AGVRAEDGRVRTLPSEYTF；或
- 與胺基酸序列AGVRAEDGRVRTLPSEYTF具有至少80%，較佳至少90%，更佳至少95%，甚至更佳至少99%序列一致性之胺基酸序列；或
- 與胺基酸序列AGVRAEDGRVRTLPSEYTF具有2個或僅1個胺基酸差異之胺基酸序列。

本發明提供如本文所描述之多肽，其中：
a) CDR1為YNPMG (SEQ ID NO:21)；
b) CDR2為AISRTGGSTYYPDSVEG (SEQ ID NO: 22)；及
c) CDR3為AGVRAEDGRVRTLPSEYTF (SEQ ID NO:23)。

本發明提供如本文所描述之多肽，其中針對vWF之ISVD由SEQ ID NO:19 (12A02H1)表示。

本發明提供如本文所描述之多肽，其包含至少兩個針對vWF之ISVD或由其組成。

本發明提供如本文所描述之多肽，其中該至少兩個針對vWF之ISVD之各ISVD基本上由4個構架區(分別FR1至FR4)及3個互補決定區(分別CDR1至CDR3)組成，其中：
a) CDR1包含以下或基本上由以下組成：
- 胺基酸序列YNPMG；或
- 與胺基酸序列YNPMG具有2個或僅1個胺基酸差異之胺基酸序列；
及
b) CDR2包含以下或基本上由以下組成：
- 胺基酸序列AISRTGGSTYYPDSVEG；或
- 與胺基酸序列AISRTGGSTYYPDSVEG具有至少80%，較佳至少90%，更佳至少95%，甚至更佳至少99%序列一致性之胺基酸序列；或
- 與胺基酸序列AISRTGGSTYYPDSVEG具有2個或僅1個胺基酸差異之胺基酸序列；
及
c) CDR3包含以下或基本上由以下組成：
- 胺基酸序列AGVRAEDGRVRTLPSEYTF；或
- 與胺基酸序列AGVRAEDGRVRTLPSEYTF具有至少80%，較佳至少90%，更佳至少95%，甚至更佳至少99%序列一致性之胺基酸序列；或
- 與胺基酸序列AGVRAEDGRVRTLPSEYTF具有2個或僅1個胺基酸差異之胺基酸序列。

本發明提供如本文所描述之多肽，其中每個針對vWF之ISVD基本上由4個構架區(分別FR1至FR4)及3個互補決定區(分別CDR1至CDR3)組成，其中：
a) CDR1為YNPMG (SEQ ID NO:21)；
b) CDR2為AISRTGGSTYYPDSVEG (SEQ ID NO: 22)；及
c) CDR3為AGVRAEDGRVRTLPSEYTF (SEQ ID NO:23)。

本發明提供如本文所描述之多肽，其中該多肽包含以下或由以下組成：SEQ ID NO:1-18或24，較佳SEQ ID NO: 1或24。

本發明提供如本文所描述之多肽，其中該針對vWF之ISVD為包含一或多個免疫球蛋白單一可變域之單鏈多肽。

本發明提供如本文所描述之多肽，其中該針對vWF之ISVD為單價或多價的。

本發明提供如本文所描述之多肽，其中該針對vWF之ISVD為單特異性或多特異性的。

本發明提供如本文所描述之多肽，其中一或多個免疫球蛋白單一可變域經CDR接枝、人類化、駱駝化、去免疫或藉由噬菌體呈現選擇。

本發明提供如本文所描述之多肽，其中該針對vWF之ISVD包含與SEQ ID NO: 1至少90%一致之胺基酸序列。

本發明提供如本文所描述之多肽，其包含兩個抗人類vWF免疫球蛋白單一可變域(ISVD)及抗人類血清白蛋白(HSA) ISVD。

本發明提供如本文所描述之多肽，其中該多肽調配於醫藥學上可接受之調配物中。

本發明提供如本文所描述之多肽，其中該調配物包含pH在5.0至7.5範圍內之檸檬酸鹽或磷酸鹽緩衝液。

本發明提供如本文所描述之多肽，其中該調配物適合於非經腸投與，諸如選自靜脈內注射、皮下注射、肌肉內注射或腹膜內注射之一或多者。

本發明提供如本文所描述之多肽，其中該調配物呈液體、凍乾、噴霧乾燥、復原凍乾或冷凍形式。

本發明提供一種套組或製品，其包含含有如本文所描述之多肽或如本文所描述之調配物及使用說明書的容器。

本發明提供如本文所描述之套組或製品，其中調配物存在於小瓶或可注射注射器中。

本發明提供如本文所描述之套組或製品，其中調配物存在於預填充可注射注射器中。

本發明提供如本文所描述之套組或製品，其中該注射器或小瓶由玻璃、塑膠或選自環烯烴聚合物或共聚物之聚合材料構成。

本發明提供一種調配物，其包含：
(a) 如本文所描述之多肽，其濃度為約0.1 mg/mL至約80 mg/mL；
(b) 賦形劑，其選自蔗糖、甘胺酸、甘露糖醇、海藻糖或NaCl，濃度為約1%至約15% (w/v)；
(c) Tween-80，其濃度為約0.001%至0.5% (v/v)；及
(d) 緩衝液，其選自：檸檬酸鹽緩衝液，濃度為約5 mM至約200 mM以使得調配物之pH為約6.0至7.0；及磷酸鹽緩衝液，濃度為約10 mM至約50 mM以使得調配物之pH為約6.5至7.5，
該調配物藉由向人類投與1-80 mg，諸如5-40 mg劑量，較佳10 mg或11 mg該多肽而用於治療有需要之人類之vWF相關疾病，較佳TTP，其中該劑量視情況在第一血漿交換(PE)之前5分鐘至8小時，諸如15分鐘至4小時內。

本發明提供一種適合於向患者，較佳人類患者非經腸投與之醫藥單位劑型，其包含如本文所描述之多肽或如本文所描述之調配物。

本發明提供如本文所描述之多肽，其中該vWF相關疾病選自急性冠狀動脈症候群(ACS)、暫時性大腦缺血性發作、不穩定或穩定心絞痛、中風、心肌梗塞或(獲得性及/或先天性)血栓性血小板減少性紫癲(TTP)，較佳TTP。

本發明提供一種用於治療易患或診斷患有vWF相關疾病，諸如TTP之人類患者之方法，其包含向人類患者投與有效量之包含至少一個針對馮威里氏因子(vWF)之免疫球蛋白單一可變域(ISVD)的多肽。

本發明提供一種治療或預防vWF相關疾病，諸如TTP之方法，其包含向人類投與1-80 mg，諸如5-40 mg，較佳10 mg或11 mg劑量之包含至少一個針對馮威里氏因子(vWF)之免疫球蛋白單一可變域(ISVD)的多肽，由此減少與vWF相關疾病相關之一或多個症狀。

本發明提供如本文所描述之治療，其中在該投與如本文所描述之多肽之後5分鐘至8小時，諸如15分鐘至4小時內進行第一次血漿交換(PE)。

本發明提供如本文所描述之治療，其中在如本文所描述之多肽之該投與之前進行先前的血漿交換(PE)，在該第一次PE之36小時，較佳32、30、28、26、24、22、20、18或16小時，較佳約24小時內。

本發明提供如本文所描述之治療，其中在該第一次PE之後在分鐘至8小時內，諸如在10分鐘至6小時或15分鐘至4小時內，例如在8小時、7小時、6小時、5小時、4小時、3小時、3小時、1小時、45分鐘、30分鐘、20分鐘、15分鐘、10分鐘或甚至5分鐘內投與1-80 mg，諸如5-40 mg，較佳10 mg或11 mg之第二劑量之如本文所描述之多肽，例如其中該第二劑量之該多肽在該第一次PE之1-60分鐘，諸如30分鐘內較佳藉由皮下注射投與。

本發明提供如本文所描述之治療，其進一步包含：
(i) 進行PE；(繼而)
(ii) 在步驟(i)之該PE之後投與1-80 mg，諸如5-40 mg，較佳10 mg或11 mg之劑量之如本文所描述之多肽15分鐘至4小時；及
(iii) 視情況量測該患者之血小板計數及/或ADAMTS13活性，
其中步驟(i)及步驟(ii)每天重複一次，視情況直至該患者之血小板計數為≥150000/µl及/或該ADAMTS13活性為ADAMTS13參考活性之至少10%，諸如至少15%、20%、25%、30%、35%、45%或甚至50%。

本發明亦提供如本文所描述之治療，其進一步包含在該患者之血小板計數為≥150.000/µl之後每天一次投與1-80 mg，諸如5-40 mg，較佳10 mg或11 mg之劑量之如本文所描述之多肽持續至少5、10、15、20、25或甚至30天。

本發明提供如本文所描述之治療，其進一步包含每天一次投與1-80 mg，諸如5-40 mg，較佳10 mg或11 mg之劑量之如本文所描述之多肽直至該人類進入緩解期。

本發明提供如本文所描述之治療，其包含投與該多肽直至該ADAMTS13活性為ADAMTS13參考活性之至少10%，諸如至少15%、20%、25%、30%、35%、45%或甚至50%。

在一個實施例中，本發明係關於一種用於降低有需要之人類之vWF相關疾病之急性發作，諸如TTP發作，例如TTP初次發作及/或復發性發作之風險及/或預防發作的方法，該方法包含以下或由以下組成：(i)向該人類投與5-40 mg，較佳10 mg或11 mg之劑量之多肽，其包含至少一個針對馮威里氏因子(vWF)之免疫球蛋白單一可變域(ISVD)；其中該多肽之投與降低vWF相關疾病之急性發作，諸如TTP發作，例如TTP初次發作及/或復發性發作之風險及/或預防發作。較佳地，該風險降低1.2倍、1.3倍、1.4倍、1.5倍、1.6倍、1.75倍、1.8倍、2倍或大於2倍，諸如3倍、4倍、5倍、6倍、7倍、8倍、9倍或甚至10倍，或甚至諸如20倍、50倍或甚至100倍。較佳地，該風險降低10%或甚至諸如20%、30%、40%、50%、60%或大於60%，諸如80%或甚至100%。

在一個實施例中，本發明係關於如本文所描述之方法，其中投與本發明之多肽之該步驟(i)重複至少1次、2次、3次、4次、5次、6次、7次、8次、9次或10次，或甚至超過10次，諸如20次，較佳超過30次或甚至更多次。

在一個實施例中，本發明係關於如本文所描述之方法，其中投與本發明之多肽之該步驟(i)重複至少1、2、3、4、5、6、7、8、9或10天，或甚至超過10天，諸如20天，較佳超過30天，諸如2個月、3個月、4個月、5個月、6個月或甚至更久。

在一個實施例中，本發明係關於如本文所描述之方法，其中該劑量每天投與1次或每天投與兩次(bid)。

在一個實施例中，本發明係關於如本文所描述之方法，其進一步包含
(ii) 視情況量測該患者之ADAMTS13活性；
(iii) 視情況將該患者之ADAMTS13活性與參考ADAMTS13活性進行比較；及
(iv) 若該ADAMTS13活性低於該參考ADAMTS13活性之30%，諸如20%、15%或10%，則重複投與本發明之多肽之該步驟(i)。

在一個實施例中，本發明係關於如本文所描述之方法，其中每天或每2、3、4、5、6、7、8、9或10天，較佳至少每週一次量測該患者之該ADAMTS13活性。

在一個實施例中，本發明係關於如本文所描述之方法，其中重複投與本發明之多肽之該步驟直至該ADAMTS13活性為該參考ADAMTS13活性之至少10%、15%，諸如20%或甚至30%或更高。

在一個實施例中，本發明係關於如本文所描述之方法，其中重複步驟(i)直至該ADAMTS13活性在至少2次連續量測時為該參考ADAMTS13活性之至少10%、15%，諸如20%或30%。較佳地，該2次連續量測相隔至少24小時，更佳48小時，諸如相隔至少3天，或甚至相隔諸如4、5、6或甚至7天，較佳相隔一週。

在一個實施例中，本發明係關於如本文所描述之方法，其中在該ADAMTS13活性在至少2次連續量測時為該參考活性之至少10%或15%，諸如20%或30%之後，投與本發明之多肽之該步驟(i)重複至少1、2、3、4、5、6、7、8、9或10天，或甚至超過10天，諸如20天，較佳超過30天或甚至更久。

在一個實施例中，本發明係關於如本文所描述之方法，其進一步包含
- 視情況量測該患者之ADAMTS13活性；
- 視情況將該患者之ADAMTS13活性與參考ADAMTS13活性進行比較；及
- 若該ADAMTS13活性≥該參考ADAMTS13活性之10%，諸如大於15%，或大於20%或30%，則重複投與本發明之多肽之該步驟(i)至多30天，諸如至多20天，或甚至15、10、9、8、7、6、5、4、3、2天或甚至1天。

在一個實施例中，本發明係關於一種用於降低有需要之人類之vWF相關疾病之急性發作，諸如TTP發作，例如TTP初次發作及/或復發性發作之風險及/或預防發作的方法，該方法至少包含以下步驟：
(i) 量測該患者之ADAMTS13活性；
(ii) 將該ADAMTS13活性與參考ADAMTS13活性進行比較；及
(iii) 若該ADAMTS13活性低於該參考活性之30%、20%、15%或10%，則向該人類投與5-40 mg，諸如10 mg或11 mg之劑量之包含至少一個針對馮威里氏因子(vWF)之免疫球蛋白單一可變域(ISVD)的多肽；

在一個實施例中，本發明係關於如本文所描述之方法，其中
- 器官損傷、缺血損傷及/或微血栓形成之風險降低10%、20%、30%，較佳至少40%，或甚至至少50%，諸如60%、70%、80%、90%或甚至100%；
- 器官損傷、缺血損傷及/或微血栓形成之風險降低1.2倍、1.3倍、1.4倍、1.5倍、1.75倍、2倍或大於2倍，諸如3倍、4倍、5倍、6倍、7倍、8倍、9倍或甚至10倍，或甚至諸如20倍、50倍或甚至100倍；
- 器官損傷、缺血損傷及/或微血栓形成降低較佳至少10%、20%、30%、40%，或甚至至少50%，諸如60%、70%、80%、90%或甚至100%；
- 器官損傷、缺血損傷及/或微血栓形成降低一倍、2倍或大於2倍，諸如3倍、4倍、5倍、6倍、7倍、8倍、9倍或甚至10倍，或甚至諸如20倍、50倍或甚至100倍；
- 器官損傷標記物，諸如LDH含量、肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I含量及/或肌酐含量恢復至正常含量之至少40%，或甚至至少50%，諸如60%、70%、80%、90%或甚至100%；
- 器官損傷標記物，諸如LDH含量、肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I含量及/或肌酐含量改良正常含量之至少20%，諸如30%或甚至較高，諸如40%，或甚至至少50%，諸如60%、70%、80%、90%或甚至100%。較佳地，該器官損傷，諸如LDH含量、肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I含量及/或肌酐含量、標記物在小於30天治療內，較佳在小於20天治療內，諸如在小於15、10、9、8、7、6、5、4、3、2天或甚至1天內改良。
- 血小板之數目保持在≥150000/µl下。
- 惡化風險降低至少10%、20%、30%、40%或甚至至少50%，諸如60%、70%、80%、90%或甚至100%；
- 惡化風險降低一倍、2倍或大於2倍，諸如3倍、4倍、5倍、6倍、7倍、8倍、9倍或甚至10倍，或甚至諸如20倍、50倍或甚至100倍；
- 歸因於該vWF相關疾病之死亡率降低10%、20%、30%，較佳至少40%或甚至至少50%，諸如60%、70%、80%、90%或甚至100%；
- 歸因於該vWF相關疾病之死亡率降低1.2倍、1.3倍、1.4倍、1.5倍、1.6倍、1.75倍、1.8倍、2倍或大於2倍，諸如3倍、4倍、5倍、6倍、7倍、8倍、9倍或甚至10倍，或甚至諸如20倍、50倍或甚至100倍；
- 不應性降低較佳至少10%、20%、30%、40%或甚至至少50%，諸如60%、70%、80%、90%或甚至100%；及/或
- 不應性降低一倍、2倍或大於2倍，諸如3倍、4倍、5倍、6倍、7倍、8倍、9倍或甚至10倍，或甚至諸如20倍、50倍或甚至100倍。

在一個實施例中，本發明係關於如本文所描述之方法，其進一步包含量測血小板數；且若該血小板數低於150,000/µl，則重複投與本發明之多肽之該步驟。

在一個實施例中，本發明係關於如本文所描述之方法，其中該患者之該血小板數每天或每2、3、4、5、6、7、8、9或10天，較佳至少每週量測。

在一個實施例中，本發明係關於如本文所描述之方法，其中投與本發明之多肽之該步驟重複直至該血小板數為至少150,000/µl。

在一個實施例中，本發明係關於如本文所描述之方法，其中投與本發明之多肽之該步驟重複直至該血小板數在至少2次連續量測時為至少150,000/µl。較佳地，該2次連續量測相隔至少24小時，更佳48小時，諸如相隔至少3天，或甚至相隔諸如4、5、6或甚至7天，較佳相隔一週。

在一個實施例中，本發明係關於如本文所描述之方法，其中在該血小板數在至少2次連續量測時為至少150,000/µl之後，投與本發明之多肽之該步驟重複至少1、2、3、4、5、6、7、8、9或10天，或甚至大於10天，諸如20天，較佳大於30天或甚至更久。較佳地，該2次連續量測相隔至少24小時，更佳48小時，諸如相隔至少3天，或甚至相隔諸如4、5、6或甚至7天，較佳相隔一週。

在一個實施例中，本發明係關於如本文所描述之方法，其進一步包含量測該患者之血小板數；且若該血小板數≥150,000/µl，則重複投與本發明之多肽之該步驟(i)至多30天，諸如至多20天，或甚至15、10、9、8、7、6、5、4、3、2天或甚至1天。

在一個實施例中，本發明係關於一種用於降低有需要之人類之vWF相關疾病之急性發作，諸如TTP發作，例如TTP初次發作及/或復發性發作(較佳TTP)之風險及/或預防發作的方法，該方法至少包含以下步驟：
(i) 量測該患者之血小板數；及
(ii) 若該血小板數低於150,000/µl，則向該人類投與5-40 mg，諸如10 mg或11 mg之劑量之包含至少一個針對馮威里氏因子(vWF)之免疫球蛋白單一可變域(ISVD)的多肽；
其中投與該多肽降低vWF相關疾病之急性發作，諸如TTP發作，例如TTP初次發作及/或復發性發作(較佳TTP)之風險及/或預防發作。

在一個實施例中，本發明係關於一種用於治療有需要之人類之TTP發作，例如初次TTP發作及/或復發性TTP發作(較佳TTP)的方法，其至少包含以下步驟；
(i) 向該人類投與5-40 mg，較佳10 mg或11 mg之第一劑量之包含至少一個針對馮威里氏因子(vWF)之免疫球蛋白單一可變域(ISVD)的多肽。
(ii) 進行第一次血漿交換(PE)，較佳在步驟(i)之5分鐘至8小時內，較佳在5小時內。

在一個實施例中，本發明係關於一種用於治療有需要之人類之TTP發作，例如初次TTP發作及/或復發性TTP發作(較佳TTP)之方法，如本文所描述，其中在步驟(i) (亦即，向該人類投與本發明之多肽)之前進行前述PE，較佳在步驟(ii) (亦即，進行第一次PE)之24小時內。

在一個實施例中，本發明係關於一種用於治療有需要之人類之TTP發作，例如初次TTP發作及/或復發性TTP發作(較佳TTP)之方法，其至少包含以下步驟：(i)進行血漿交換(PE)；(ii)向該人類投與5-40 mg，較佳10 mg或11 mg之劑量之包含至少一個針對馮威里氏因子(vWF)之免疫球蛋白單一可變域(ISVD)的多肽。較佳地，該步驟(i) (亦即，進行PE)及該步驟(ii) (亦即，向該人類投與該本發明之多肽)每天重複一次或兩次，持續至多1、2、3、4、5、6或7天。

在一個實施例中，本發明係關於一種用於治療如本文所描述之有需要之人類之TTP發作，例如初次TTP發作及/或復發性TTP發作之方法，其中步驟(ii) (亦即，向該人類投與該本發明之多肽)在步驟(i) (亦即，進行PE)之15分鐘至4小時內進行。

在一個實施例中，本發明係關於一種用於治療如本文所描述之有需要之人類之TTP發作，例如初次TTP發作及/或復發性TTP發作之方法，其進一步包含較佳在步驟(ii) (亦即，向該人類投與該本發明之多肽)之後量測該人類之血小板計數；及若該血小板計數為＜150,000/µl，則重複該步驟(i) (亦即，進行PE)及該步驟(ii) (亦即，向該人類投與該多肽)。

在一個實施例中，本發明係關於一種用於治療如本文所描述之有需要之人類之TTP發作，例如初次TTP發作及/或復發性TTP發作之方法，其進一步包含量測該人類之血小板計數[較佳在步驟(ii) (亦即，向該人類投與該本發明之多肽)之後]；及重複步驟(i) (亦即，進行PE)及步驟(ii) (亦即，向該人類投與該多肽) [每天一次/兩次]直至該血小板數在至少2次連續量測時為至少150,000/µl。較佳地，該2次連續量測相隔至少24小時，更佳48小時，諸如相隔至少3天，或甚至相隔諸如4、5、6或甚至7天，較佳相隔一週。

在一個實施例中，本發明係關於一種用於治療如本文所描述之有需要之人類之TTP發作，例如初次TTP發作及/或復發性TTP發作之方法，其進一步包含在該人類之血小板計數第一次≥150.000/µl之後每天一次投與5-40 mg，較佳10 mg或11 mg之劑量之該多肽持續至少1-30天。

在一個實施例中，本發明係關於一種用於治療如本文所描述之有需要之人類之TTP發作，例如初次TTP發作及/或復發性TTP發作之方法，其進一步包含較佳在步驟(ii) (亦即，向該人類投與該多肽)之後量測該人類之ADAMTS13活性。

在一個實施例中，本發明係關於一種用於治療如本文所描述之有需要之人類之TTP發作6，例如初次TTP發作及/或復發性TTP發作之方法，其中重複步驟(i) (亦即，進行PE)及步驟(ii) (亦即，向該人類投與該本發明之多肽)直至ADAMTS13活性[第一次]大於參考ADAMTS13活性之15%或20%或甚至30%。

在一個實施例中，本發明係關於一種用於降低有需要之人類之缺血損傷、器官損傷、不應性及/或微血栓形成[因vWF相關疾病，諸如TTP，TTP發作，例如TTP初次發作及/或復發性發作引起]之風險及/或預防其的方法，該方法至少包含以下步驟：(i)向該人類投與5-40毫克/天，較佳10毫克/天或11毫克/天之劑量之包含至少一個針對vWF之ISVD的多肽；其中該多肽之投與使缺血損傷、器官損傷、不應性及/或微血栓形成之風險降低及/或預防10%、20%、30%，較佳至少40%，或甚至至少50%，諸如60%、70%、80%、90%或甚至100%。較佳地，該多肽之投與使缺血損傷、器官損傷、不應性及/或微血栓形成之風險降低及/或預防1.2倍、1.3倍、1.4倍、1.5倍、1.6倍、1.75倍、1.8倍、2倍或大於2倍，諸如3倍、4倍、5倍、6倍、7倍、8倍、9倍或甚至10倍，或甚至諸如20倍、50倍或甚至100倍。

在一個實施例中，本發明係關於一種方法，其中投與該多肽之該步驟重複至少1、2、3、4、5、6、7天，或甚至更久，諸如1週、2週、3週或甚至更久，諸如1個月或甚至2個月。

在一個實施例中，本發明係關於一種進一步包含較佳每週一次量測該患者之ADAMTS13活性的方法。

在一個實施例中，本發明係關於一種方法，其中當ADAMTS13活性[第一次]≥參考ADAMTS13活性之10%，諸如大於15%或甚至大於20%時，投與該多肽之該步驟重複至少1、2、3、4、5、6、7天，或甚至更久，諸如1週、2週、3週或甚至更久，諸如1個月或甚至2個月。

在一個實施例中，本發明係關於一種治療罹患該疾病之人類之vWF相關疾病，諸如TTP之症狀的方法，其包含以能有效地治療罹患該疾病之人類之vWF相關疾病之症狀的量向個體投與本發明之多肽。

在一個實施例中，本發明係關於一種抑制人類之vWF相關疾病，諸如TTP之發病或進展的方法，其抑制藉由包含至少一個針對馮威里氏因子(vWF)之免疫球蛋白單一可變域(ISVD)之多肽結合至vWF來實現，該方法包含以預定時間間隔向人類投與有效抑制性劑量之該多肽，其中每次投與多肽向人類遞送0.1 mg/kg至25 mg/kg人類體重，較佳10 mg或11 mg之該多肽(若該人類具有≥40 kg之體重)及5 mg (若該體重＜40 kg)，以便由此抑制人類之疾病之發病或進展。

在一個實施例中，本發明係關於一種降低vWF相關疾病所導致之人類收縮性缺血器官損傷之可能性的方法，該方法包含向人類投與預定劑量之包含至少一個針對馮威里氏因子(vWF)之免疫球蛋白單一可變域(ISVD)的多肽，其中每次投與抗體向人類遞送0.1 mg/kg至25 mg/kg人類體重，較佳10 mg或11 mg之該多肽(若該人類具有≥40 kg之體重)及5 mg (若該體重＜40 kg)，以便由此降低人類收縮性缺血器官損傷之可能性。

如熟習此項技術者清楚，除非另外指明，否則所有未特定詳細描述之方法、步驟、技術及操作可以本身已知之方式進行且已以本身已知之方式進行。例如再次參考標準手冊及本文中提及之一般背景技術及其中引用之其他參考文獻；以及例如以下評述上文Scully等人2017及Presta, Adv. Drug Deliv. Rev. 2006, 58 (5-6): 640-56；Levin及Weiss, Mol. Biosyst. 2006, 2(1): 49-57；Irving等人, J. Immunol. Methods, 2001, 248(1-2), 31-45；Schmitz等人, Placenta, 2000, 21 Suppl. A, S106-12, Gonzales等人, Tumour Biol., 2005, 26(1), 31-43，其描述蛋白質工程，諸如親和力成熟之技術及用於改良諸如免疫球蛋白之蛋白質之專一性及其他所需特性之其他技術。除非另外指明，否則本文中未尤其詳細定義之所有術語在相關領域中已知且將為熟習此項技術者明顯可見的；以及例如上文Scully等人2017，其描述TTP及相關血栓性微血管病中之術語標準化一致。

必須注意，如本文所使用，除非上下文另外明確指示，否則單數形式「一(a/an)」及「該(the)」包括複數個提及物。因此，例如對「試劑」之提及包括此類不同試劑中之一或多者，且對「方法」之提及包括提及一般熟習此項技術者已知的可對本文所描述之方法進行修改或取代的等效步驟及方法。

除非另外指示，否則在一系列要素之前的術語「至少」應理解為指系列中之每個元素。熟習此項技術者將認識到或能夠僅使用常規實驗即可確定本文所描述之本發明特定實施例的許多等效物。此類等效物意欲由本發明涵蓋。

本文各處所用之術語「及/或」包括含義「及」、「或」及「由該術語連接之要素之所有或任何其他組合」。

如本文所使用，術語「約」或「大致」意謂在既定值或範圍之20%內、較佳15%內、更佳10%內且最佳5%內。

在整個本說明書及隨後之申請專利範圍中，除非本文另有規定，否則「包含(comprise)」一詞及變化形式(諸如「包含(comprises/comprising)」)應理解為暗示包括所述整體或步驟或整體或步驟之群組但不排除任何其他整體或步驟或步驟或整體或步驟之群組。當在本文中使用時，術語「包含」可以用術語「含有」或「包括」取代，或有時當在本文中使用時，用術語「具有」取代。

在TTP情況中，階段III (海格立斯(Hercules))研究中進一步評估及展現本發明之多肽，尤其ALX 0081之治療潛能。

已展現，具有初次aTTP發作之患者在基線時與具有復發性疾病發作之彼等者相比具有延遲的表現及更嚴重的疾病。甚至在此更嚴重疾病情況中，顯示卡普拉珠單抗治療改良結果(實例7.11)。特定言之，已展現，本發明之多肽，諸如ALX 0081及ALX 0081-A改良結果，包括相比於安慰劑具有較快的血小板計數響應時間、治療期間患者死亡、復發或重度TE事件之比例較低、較低的總體治療期期間之復發率及預防不應性。

TTP為具有復發性發作或爆發，亦即，需要每次發作之即刻治療之單獨的復發性疾病事件之急性疾病。如本文所使用，「TTP初次發作」(亦表示為「初次TTP發作」)為個體第一次呈現TTP發作或爆發。如本文所使用，「TTP復發性發作」(亦表示為「復發性TTP發作」)為初次TTP發作之後的任何TTP發作。

本發明亦至少部分地基於以下發現：藉由本發明之多肽，諸如ALX 0081或ALX 0081-A，經由快速阻斷vWF介導之血小板黏著，提供aTTP之新穎治療選擇方案。特定言之，卡普拉珠單抗治療改良治療結果，如健康護理資源利用有意義的降低所反映，包括PE天數、住院持續時間及ICU中花費之天數(實例7.12)。

進一步展現，包含至少一個結合vWF之ISVD的本發明之多肽，諸如ALX 0081或ALX 0081-A之投與在經歷aTTP惡化之患者中有效(實例7.13)。

另外，展現包含至少一個結合vWF之ISVD的本發明之多肽，諸如ALX 0081或ALX 0081-A之投與在不應性降低之患者中有效。

儘管利用PE及輸血之TTP之目前療法已明顯降低TTP死亡率，顯示投與包含至少一個結合vWF之ISVD的本發明之多肽，諸如ALX 0081或ALX 0081-A之一線療法為特別有利的。舉例而言，當使用卡普拉珠單抗作為一線療法時，有價值的時間可能增加。

因此，本發明使得作用出乎意料地持續及延長，惡化減少，住院縮短，罹病率降低，所需PE次數減少，局部缺血減少，不應性降低，器官損傷減少及/或死亡人數減少，即使在初次TTP發作之更嚴重疾病情況中。

因此，本發明係關於本發明之多肽之用途，其用於治療或改善患者之vWF相關疾病，諸如TTP，響應時間出乎意料地較大降低，藉由血小板恢復加速所展現。本發明亦提供不太頻繁的PE，同時仍在出乎意料地延長的時間段下保持人類患者之血小板恢復。因此，提供藉由向該患者投與本發明之多肽減少人類患者之響應時間的方法，其中多肽投與量能有效地改變TTP之一或多個疾病標記物，諸如血小板數目、血小板減少、神經認知功能、ADAMTS13含量及抗ADAMTS13抗體滴度、ADAMTS13活性含量、心臟標記物(肌鈣蛋白T (TnT或cTnT)或肌鈣蛋白I (TnI或cTnI))、BNP (大腦利尿鈉肽)或N端促大腦利尿鈉肽(NT proBNP)及大腦損傷標記物(諸如NSE (神經元特異性烯醇酶)及Sβ100 (S100beta))，優先血小板之數目提高。

另外，當向人類TTP患者投與時，本發明之多肽為安全的，如藉由安全實驗室標記物，諸如RICO、vWF及FVIII 染色體基因所檢驗。儘管有出血風險提高的可能，但此為完全可處理的。

可使用熟習此項技術者已知及使用之標準方法量測標記物，諸如各種基於免疫學之分析，包括酶聯免疫吸附分析(ELISA；亦稱為酶免疫分析法(EIA))、放射免疫分析或酶聯免疫分析。適合時，亦可使用基於化學、比色及酶促之分析。

因此，本發明提供一種包含至少一個針對vWF之ISVD之多肽，較佳ALX 0081或ALX 0081-A，其藉由向人類重複投與5-40 mg劑量之該多肽而用於治療有需要之人類之vWF相關疾病，諸如TTP，其中在該劑量之後15分鐘至4小時內進行第一次PE。

相對於PE程序，投與本發明之多肽作為特定時間之輔助治療以治療或預防(例如減少或改善與其相關的一或多個症狀) vWF相關疾病，例如TTP。

術語「治療」(treating、treatment)係指以能有效地改良與疾病相關之病況、症狀或參數或預防疾病進展直至統計顯著程度或熟習此項技術者可偵測之程度的量、方式及/或模式投與療法。在治療用途之情況下，治療可使得個體之疾病或病況改良、治癒、維持或持續時間縮短。在治療用途中，個體可具有症狀之部分或完全表現。在典型的案例中，治療改良個體之疾病或病況直至醫師可偵測之程度或預防疾病或病況惡化。舉例而言，如表1中所描繪或如TTP治療指南(上文Scully等人2012)中所提供之TTP之急性發作之臨床特徵及跡象得到改良。舉例而言，歸因於治療，血小板計數標準化，ADAMTS13自體抗體滴度降低及/或ADAMTS13活性提高，全部如此項技術中已知及/或本文中進一步詳述(參見下文)。有效量、方式或模式可視個體而變化且可調適於個體。

術語「治療期」係指患者經治療之時間間隔，其可包括PE及/或投與本發明之多肽及視情況其他藥物，諸如類固醇或利妥昔單抗(rituximab)。在一較佳實施例中，治療期係指向有需要之患者投與本發明之多肽，其中該投與重複至少1、2、3、4、5、6、7、8、9或10天，或甚至超過10天，諸如20天，較佳超過30天，諸如2個月、3個月、4個月、5個月、6個月或甚至更久。

如本文所使用，術語「預防」意謂緩解所提及之病症之症狀。特定言之，該術語涵蓋向個體投與本發明之多肽之治療學上積極的作用之完整範圍，包括vWF相關病症，例如TTP及其症狀減少、緩解及減輕。術語「預防」包括預防或延緩疾病發育，預防或延緩症狀發育及/或降低將或預期產生之此類症狀之嚴重程度。此等進一步包括改善現有症狀，預防額外症狀及改善或預防症狀之潛在病因。

如本文所使用，術語「個體」及「患者」可互換地使用。如本文所使用，術語「個體(subject)」及「個體(subjects)」係指動物，例如哺乳動物，包括非靈長類動物(例如母牛、豬、馬、驢、山羊、駱駝、貓、狗、天竺鼠、大鼠、小鼠、綿羊)及靈長類動物(例如猴，諸如食蟹獼猴；大猩猩黑猩猩及人類)。「患者」較佳係指人類。該患者可包括任何年齡之老年人、成人、青少年及兒童，例如2歲至小於12歲範圍內之兒童；12歲至小於18歲範圍內之青少年；18歲至小於65歲範圍內之成人；及65歲及65歲以上的老年人。

可治療之vWF相關疾病之非限制性實例包括(但不限於)例如急性冠狀動脈症候群(ACS)、暫時性大腦缺血性發作、不穩定或穩定心絞痛、中風、心肌梗塞、血栓性血小板減少性紫癲(TTP)及厄普肖-舒爾曼症候群(Upshaw-Schülman syndrome)，較佳TTP。

治療或預防vWF相關疾病，諸如TTP之PE程序已描述於關於診斷及處理TTP及其他血栓性微血管病之共識及指南(上文Scully等人2017)中，其以引用之方式明確併入本文中。完全緩解定義為正常血小板計數，亦即，≥150,000/µl，且視情況不存在惡化(參見上文Scully等人2012，2017)。

如本文所使用，「響應時間」為具有TTP急性發作，例如TTP初次發作及/或復發性發作之患者的第一次治療與≥150,000/µl之血小板計數之間的時間，其中第一次治療為PE或投與本發明之多肽或兩者，無論哪個最早。

如本文所使用，術語「不應性」或「難治性」係指持續性血小板減少，缺少持續血小板計數遞增或血小板計數＜50×10⁹ L^-1 ，且LDH含量(＞1.5 ULN)持久升高，儘管有5次PE及類固醇治療，包括個體未能達到緩解或其血小板計數及LDH含量改善，儘管持續進行治療，但惡化。

術語「血漿交換」(「PE」或「PEX」)係指經由移除大量血漿來治療多種疾病，包括TTP之治療程序，亦即，移除較大體積之血漿(通常1至1.5血漿體積量，其經替代流體置換)之程序(Winters 2012 Hematology ASH Education Book 1:7-12)。經由血漿大量移除及替代，PE可移除病理性物質，諸如針對ADAMTS13及ULvWF之自體抗體，以及某些血小板。當治療TTP時，血漿可用作代替ADAMTS13之替代流體(McLeod Best Pract Res Clin Haematol. 2006; 19:157-167)。血漿大量移除及替代亦牽涉到實驗室測試，因此使患者測試變得錯綜複雜。

因為PE涉及血漿大量移除，因此血漿中所循環的任何物質都會被移除。因此，此程序為非選擇性的，正常及病理性血漿組分兩者都會被移除，以及PE之前投與的治療TTP之任何藥物也會被移除。

不管PE在治療TTP方面之益處，在本發明中，顯示卡普拉珠單抗在作為一線療法開始時為有利的。術語「一線」療法(或一線治療)係指針對疾病，例如TTP給出之第一次治療(亦稱為「第一線」治療)。緊接於一線療法，可添加或替代使用額外治療，諸如PE及輔助免疫抑制治療(例如皮質類固醇，諸如(甲基)-潑尼龍(prednisolone)或(甲基)-潑尼松；或利妥昔單抗)、抗血小板藥劑(例如阿司匹林(aspirin))、具有紅血球輸注或葉酸補充之支持療法、長春新鹼(vincristine)或環孢素(cyclosporin)治療、抗自體ADAMTS13抗體或ADAMTS13。

熟習此項技術者非常熟悉測定血小板之數目。可藉由此項技術中已知之任何方法，諸如手動地使用血細胞計數器或用自動化分析器進行血小板計數，例如電子計數。在血液塗片檢驗期間亦可評估計數。顯微鏡方法使用相差顯微鏡來在血球計載玻片上檢視血液。血小板之電子計數為最常見方法。存在兩種類型之電子計數，電壓脈衝及電光學計數系統。舉例而言，ADVIA®血液學分析器可用於獲得血小板計數且藉由在Wright's染色血液塗片上估算計數來檢驗所獲得之計數。ADVIA藉由流式細胞測量術，基於光散射原理量測血小板。舉例而言，藉由血小板尺寸(＜30 FL，低角度光散射)及折射率(n=1.35至n=1.40或高角度光散射)來鑑別血小板。

在TTP急性發作，例如初次TTP發作及/或復發性TTP發作之後的各種患者中，在該患者已接受PE (「先前的PE」；投與第一劑量之本發明之多肽之前的PE)之後投與包含至少一個針對vWF之ISVD的本發明之多肽，例如ALX 0081或ALX 0081-A。

因此，本發明係關於對有需要之患者，例如具有TTP急性發作，例如初次TTP發作及/或復發性TTP發作之患者進行PE (先前的PE)，繼而在該先前的PE 24小時內進行下一次PE，且在開始該下一次PE之前約8小時、7小時、6小時、5小時、4小時、3小時、3小時、1小時、45分鐘、30分鐘、20分鐘、15分鐘、10分鐘或甚至5分鐘，諸如在開始該下一次PE (「第一次PE」)之前6小時至15分鐘投與本發明之多肽(「第一劑量」)。在本發明中，術語「第一劑量」意謂例如在TTP急性發作，例如初次TTP發作及/或復發性TTP發作之後向有需要之患者第一次投與本發明之多肽。

在一個實施例中，在向患者投與較佳第一劑量之本發明之多肽之後5分鐘至8小時，諸如10分鐘至6小時或15分鐘至4小時內，例如8小時、7小時、6小時、5小時、4小時、3小時、3小時、1小時、45分鐘、30分鐘、20分鐘、15分鐘、10分鐘或甚至5分鐘內進行PE。

在本發明中，術語「第一次PE」意謂在向患者投與第一劑量之本發明之多肽之後(或在一些情況下同時)進行的第一次PE。

本發明之多肽可投與或用於以液體溶液(例如可注射及可輸注溶液)形式投與。此類組合物可藉由非經腸模式(例如皮下、腹膜內或肌肉內注射)或藉由吸入投與。如本文所使用之片語「非經腸投與」及「非經腸地投與」意謂腸內及局部投與除外之投與模式，通常藉由注射，且包括皮下(s.c.)或肌肉內投與以及靜脈內(i.v.)、囊袋內、眶內心內、皮內、腹膜內、經氣管、表皮下、囊下、蛛膜下、脊柱內、硬膜外及胸骨內注射及輸注。較佳地，本文所描述之本發明之多肽之第二或另一劑量皮下投與。

較佳地，在TTP急性急性發作，例如初次TTP發作及/或復發性TTP發作之後，第一劑量之本發明之多肽之投與為靜脈內快速注射，例如經由靜脈內管線遞送多肽，在一分鐘或兩分鐘之時間段內全部一次投與。甚至更佳地，在TTP急性發作，例如初次TTP發作及/或復發性TTP發作之後，第一劑量之本發明之多肽之投與為靜脈內推送注射，例如經由靜脈內管線遞送多肽，在約30秒或更短的時間段內全部一次投與。

本發明人考慮到，本發明之多肽使用安全，如先前研究中健康志願者及TTP患者(參見實例)之目前研究中所展現；TTP可能難以診斷，尤其初次TTP發作；及在開始治療之前損失的任何時間導致困境，推斷此發現具有以下益處：本發明之多肽治療可已適時開始，甚至在患者進入醫院，諸如在救護車中之前。較佳地，本發明之多肽，諸如ALX 0081或ALX 0081-A藉由靜脈內推送注射投與，因為此可容易在醫院外進行，因此節省有價值的時間。

因此，本發明係關於在開始PE之前約8小時、7小時、6小時、5小時、4小時、3小時、3小時、1小時、45分鐘、30分鐘、20分鐘、15分鐘、10分鐘或甚至5分鐘，諸如在開始PE (「第一劑量」)之前6小時至15分鐘向需要其之患者，諸如具有TTP急性發作(acute episodes) (急性發作(acute bouts))，例如初次TTP發作及/或復發性TTP發作之患者投與本發明之多肽。

在一個實施例中，在TTP急性發作，例如初次TTP發作及/或復發性TTP發作之後，投與第一劑量之本發明之多肽，繼而進行PE (「第一次PE」)。此第一次PE (無論是否在先前的PE之前)之後為投與第二或進一步劑量之本發明之多肽(「第二劑量」或「另一劑量」)。較佳地，第二劑量或另一劑量在第一次PE之後120、90或60分鐘內，諸如1-60分鐘內，例如50、45、40、35、30、25、20、15、10、5、4、3、2或甚至1分鐘內投與。在一些情況下，可能有利的是，與替代流體，例如PE之血漿一起或同時投與第二或另一劑量。

在額外實施例中，本發明之多肽之第一劑量、第二劑量或另一劑量為約1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15、16、17、18、19、20、25、30、35或40、50、60、70或80 mg，較佳5-40 mg，甚至更佳10 mg或11 mg，其可較佳每天向有需要之患者投與。對於向青少年患者，諸如兒童及青少年投與，劑量可調節適於患者之重量。在特定實施例中，劑量為約0.01、0.025、0.05、0.075、0.1、0.12、0.14、0.15、0.16、1.08、0.2、0.22、0.24或0.25 mg/kg，較佳0.143 mg/kg，其對應於70 kg成年人中之10 mg劑量。在其他實施例中，若該兒童或青年之體重為＜40 kg，則劑量為約5 mg。

在一個實施例中，本發明係關於在PE程序，例如第一次PE、第二次PE或再一次PE之後1-60分鐘內投與約5至40 mg，較佳10 mg或11 mg本發明之多肽，例如ALX 0081或ALX 0081-A。

在一個實施例中，每天一次或每天兩次向有需要之TTP患者，較佳血小板計數低於100,000/µl血漿之患者及/或ADAMTS13活性≤10%，諸如≤5%之患者投與本發明之多肽，例如ALX 0081或ALX 0081-A。

在另一實施例中，有需要之TTP患者用以下治療：(i) PE；及(ii)在步驟(i)之該PE之後5-40 mg，較佳10 mg或11 mg之劑量之該多肽持續60分鐘至1分鐘，其中步驟(i)及步驟(ii)每天重複一次或兩次直至該患者之血小板計數為至少50,000/µl血漿，諸如每µl血漿75,000、100,000、125,000或甚至150,000。

在一些情況下，可能有利的是，在完全緩解(≥150,000/µl血漿之血小板計數)之後重複步驟(i)及步驟(ii)持續至少兩天。

在一個實施例中，在該患者之血小板計數為≥150.000/µl血漿之後，尤其當該患者之ADAMTS13活性≤10%，諸如≤5%時，或在最後一次PE之後，每日或每天兩次投與5-40 mg本發明之多肽持續至少5、10、15、20、25、30、60、90或甚至120天。

因此，在TTP急性發作，例如初次TTP發作及/或復發性TTP發作之後向人類TTP患者投與包含至少一個針對vWF之ISVD之多肽，諸如ALX 0081或ALX 0081-A使得響應時間出人意料地降低，其與該多肽之投與及該PE之次序無關，例如無論在投與第一劑量之本發明之多肽之前或之後進行PE。

進一步出人意料地發現，當患者切換為開放標記(「OL」)卡普拉珠單抗以及再引發每日血漿交換(PEX)及免疫抑制，同時初次治療配置保持不知情(參見實例7.13)時，雙盲(DB)治療期間惡化次數降低。

如本文所使用之術語「惡化」係指在確認的血小板響應之後的復發性血小板減少且需要在≥1天之後但在最後一次每日PE之後≤30天再引發每日PE治療。

此指示本發明之多肽，諸如ALX 0081或ALX 0081-A可單獨負責治療及/或緩解TTP (症狀)。

因此，本發明係關於一種包含至少一個針對vWF之ISVD之多肽，諸如ALX 0081或ALX 0081-A，其藉由向人類投與1-80 mg或5-40 mg，諸如1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15、16、17、18、19、20、25、30、35、40、50、60、70或80 mg，較佳10 mg或11 mg之劑量之該多肽(若該人類具有≥40 kg之體重)及5 mg (若該體重為＜40 kg)而用於治療有需要之人類之vWF相關疾病，諸如TTP。

基於本文中之驚人的觀測結果，本發明人本質上基於以下想法設計另一最佳化處理方案：與安慰劑組相比，在CAP (卡普拉珠單抗)組中，確認的血小板響應時間之分佈較短且無偏斜且偏向右邊(實現響應之時間更長)。在進一步最佳化處理方案中，所有個體用固定PE治療期治療，其設定3-5天，諸如3天或4天或5天，較佳3天。在此情況下，PE治療期可與血小板恢復(≥150,000/µl)無關。在進一步最佳化治療方案中，患者負荷及成本降低。

因此，本發明係關於一種包含至少一個針對vWF之ISVD之多肽，諸如ALX 0081或ALX 0081-A，其用於治療有需要之人類之vWF相關疾病，其包含：(i)進行PE；及(ii)在步驟(i)之該PE之後投與5-40 mg，諸如10 mg或11 mg之劑量之本發明之多肽15分鐘至4小時，其中步驟(i)及步驟(ii)每天重複一次持續3-5天，諸如3天、4天或5天，較佳3天；繼而進一步包含在該患者之血小板計數第一次為≥150.000/µl之後每天一次投與5-40 mg，諸如10 mg或11 mg之劑量之該多肽持續至少10天，諸如至少20天或至少30天及/或至少10天，諸如至少20天或至少30天。

在本發明研究中，已隨訪觀察TTP患者之緩解長達一年。如本文所使用之術語「緩解」稱作確認的血小板響應且不存在惡化。如本文所使用之術語「確認的血小板響應」係指如藉由≥150,000/µL之血小板恢復所定義之治療響應時間，該響應必須在藉由重新量測血小板≥150,000/µL及較佳LDH≤2 X ULN而初次報導血小板恢復高於150,000/µL之後48小時確認。

如上所指出，血小板計數為用於評定緩解之主要手段。具有典型TTP病史之患者中之ADAMTS13活性之量測為重要的，因為較低含量已顯示預測復發。然而，目前不清楚(且資料衝突)ADAMTS13抑制性抗體之滴度為明顯的，亦即，與具有較低滴度之彼等者相比具有較高滴度抗ADAMTS13抗體之彼等個體更可能復發。熟習此項技術者瞭解，ADAMTS13之目前測試在靜態條件下進行且並不始終精確反映活體內發生之生理變化(http://practical-haemostasis.com/Miscellaneous/ Miscellaneous%20Tests/adamts13_assays.html)。

當開始治療，例如投與第一劑量之本發明之多肽，諸如ALX 0081或ALX 0081-A時，較低基線ADAMTS13活性(亦即，小於10%，諸如小於5%)之個體之子群的緩解似乎更明顯。

因此，本發明係關於一種包含至少一個針對vWF之ISVD之多肽，其藉由向該人類投與1-40 mg，較佳10 mg或11 mg之第一劑量之該多肽直至該人類之血小板計數為≥150000/µl而用於治療有需要之人類之vWF相關疾病。在一較佳態樣中，當投與該多肽時，該人類具有小於10%，諸如小於5%之ADAMTS13活性。

如本文所使用之術語「復發」係指晚於最後一次每日PE之後30天發生之TTP之重新事件。

ADAMTS13活性為TTP復發及其治療決定可能性之預測標記物。ADAMTS13活性能夠預測停止卡普拉珠單抗治療後不久發生之復發。此等復發視為呈現之TTP發作之復發(未消退的疾病活性，基於連續較低ADAMTS13活性)。30天卡普拉珠單抗治療期(PE後)已展現對惡化次數具有明顯影響。因此，延長處於復發風險下之彼等患者(亦即，基於ADAMTS13活性，具有潛在疾病活性)之卡普拉珠單抗治療期將維持卡普拉珠單抗之保護性作用直至潛在疾病經恰當治療及消退。相反地，卡普拉珠單抗預防治療將降低TTP新急性發作之風險。

因此，相比於具有較高ADAMTS13活性之患者，本發明之多肽，諸如ALX 0081或ALX 0081-A治療應繼續更長時間段。應向TTP患者投與本發明之多肽以降低復發風險及/或預防復發機會直至ADAMTS13活性為相比於正常或參考活性之至少10%，諸如至少15%、20%、25%、30%、35%、40%、45%或甚至50%。

因此，本發明係關於一種包含至少一個針對vWF之ISVD之多肽，其用於降低有需要之人類之TTP急性發作，例如初次TTP發作及/或復發性TTP發作之風險及/或預防發作，其包含步驟(i)：向該人類投與5-40 mg，較佳10 mg或11 mg之劑量之該多肽。較佳地，該風險降低至少1.2倍、1.3倍、1.4倍、1.5倍、1.6倍、1.75倍、1.8倍、2倍或大於2倍，諸如3倍、4倍、5倍、6倍、7倍、8倍、9倍或甚至10倍，或甚至諸如20倍、50倍或甚至100倍。較佳地，該風險降低10%或甚至諸如20%、30%、40%、50%、60%或多於60%，諸如80%或甚至100%。

因此，本發明係關於如本文所描述之多肽，其用於治療及/或預防如本文所描述之有需要之人類之vWF相關疾病，其中向該人類投與該多肽之該步驟重複至少1次、2次、3次、4次、5次、6次、7次、8次、9次或10次或甚至超過10次，諸如20次，較佳超過30次或甚至更多次。

因此，本發明係關於如本文所描述之多肽，其用於治療及/或預防如本文所描述之有需要之人類之vWF相關疾病，其中向該人類投與該多肽之該步驟重複至少1、2、3、4、5、6、7、8、9或10天，或甚至超過10天，諸如20天，較佳超過30天，諸如2個月、3個月、4個月、5個月、6個月或甚至更久。

因此，本發明係關於如本文所描述之多肽，其用於治療及/或預防如本文所描述之有需要之人類之vWF相關疾病，其中該劑量每天投與1次或每天投與兩次。

因此，本發明係關於如本文所描述之多肽，其用於治療及/或預防如本文所描述之有需要之人類之vWF相關疾病，其進一步包含
(ii) 將ADAMTS13活性與參考ADAMTS13活性進行比較；及
(iii) 若該ADAMTS13活性低於該參考ADAMTS13活性之30%，諸如20%、15%、10%或5%，則重複向該人類投與該多肽之該步驟(i)。

因此，本發明係關於如本文所描述之多肽，其用於治療及/或預防如本文所描述之有需要之人類之vWF相關疾病，其中該患者之該ADAMTS13活性每天或每2、3、4、5、6、7、8、9或10天，較佳至少每週一次進行量測及/或比較。

因此，本發明係關於如本文所描述之多肽，其用於治療及/或預防如本文所描述之有需要之人類之vWF相關疾病，其中重複向該人類投與本發明之多肽之步驟直至該ADAMTS13活性為該參考ADAMTS13活性之至少5%、10%、15%，諸如20%，或甚至30%或更高。

因此，本發明係關於一種包含兩個抗人類馮威里氏因子(vWF)免疫球蛋白單一可變域(ISVD)之多肽，其用於治療人類之vWF相關疾病之惡化(其症狀)，其包含向該人類投與1-80 mg，較佳5-40 mg，甚至更佳10 mg或11 mg之劑量之該多肽，每天1次或每天2次，直至ADAMTS13活性高於參考ADAMTS13活性之10%；視情況重複該投與步驟直至該ADAMTS13活性高於參考ADAMTS13活性之10%持續至少2天，諸如至少5天、7天或甚至更長，諸如14天、21天或甚至至少1個月。

因此，本發明係關於一種包含兩個抗人類馮威里氏因子(vWF)免疫球蛋白單一可變域(ISVD)之多肽，其用於治療人類之vWF相關疾病之復發(其症狀)，其包含向該人類投與1-80 mg，較佳5-40 mg，甚至更佳10 mg或11 mg之劑量之該多肽，每天1次或每天2次，直至ADAMTS13活性高於參考ADAMTS13活性之10%；視情況重複該投與步驟直至該ADAMTS13活性高於參考ADAMTS13活性之10%持續至少2天，諸如至少5天、7天或甚至更長，諸如14天、21天或甚至至少1個月。

因此，本發明係關於如本文所描述之多肽，其用於治療及/或預防如本文所描述之有需要之人類之vWF相關疾病，其中重複向該人類投與該多肽之步驟直至該ADAMTS13活性在至少2次連續量測時為該參考ADAMTS13活性之至少5%、10%、15%，諸如20%或30%。較佳地，該2次連續量測相隔至少24小時，更佳48小時，諸如相隔至少3天，或甚至相隔諸如4、5、6或甚至7天，較佳相隔一週。

因此，本發明係關於如本文所描述之多肽，其用於治療及/或預防如本文所描述之有需要之人類之vWF相關疾病，其中在該ADAMTS13活性在至少2次連續量測時為該參考活性之至少5%，至少10%，至少15%，諸如20%或至少30%之後，重複向該人類投與該多肽之該步驟至少1、2、3、4、5、6、7、8、9或10天，或甚至超過10天，諸如20天，較佳超過30天或甚至更久。

因此，本發明係關於一種包含至少一個針對vWF之ISVD之多肽，其用於降低有需要之人類之TTP急性發作，例如初次TTP發作及/或復發性TTP發作之風險及/或預防發作，其包含步驟(i)：向該人類投與5-40 mg，較佳10 mg或11 mg之劑量之該多肽，進一步包含
- 量測該患者之ADAMTS13活性；
- 將該ADAMTS13活性與參考ADAMTS13活性進行比較；及
- 若該ADAMTS13活性為≥該參考ADAMTS13活性之5%，諸如≥10%，或甚至≥15%，或大於20%或30%，則重複該步驟(i)至多30天，諸如至多20天，或甚至15、10、9、8、7、6、5、4、3、2天或甚至1天。

因此，本發明係關於一種包含至少一個針對vWF之ISVD之多肽，其用於降低有需要之人類之TTP急性發作，例如初次TTP發作及/或復發性TTP發作之風險及/或預防發作，其至少包含以下步驟：
(i) 視情況量測該患者之ADAMTS13活性；
(ii) 視情況將該ADAMTS13活性與參考ADAMTS13活性進行比較；及
(iii) 若該ADAMTS13活性低於該參考活性之30%、20%、15%、10%或5%，則向該人類投與5-40 mg，較佳10 mg或11 mg之劑量之包含至少一個針對vWF之ISVD之該多肽。

如本文所使用，對於相比於相關，例如未經治療之對照群體之個體或在根據本發明之治療之前的同一個體中，降低風險或發病率包括降低vWF相關疾病，諸如TTP之適應症、症狀或結果的機率或發病率。

如本文所使用，vWF相關疾病，諸如TTP之適應症、症狀或結果包括以下各者中之任一者：器官損傷、缺血損傷、微血栓形成、惡化、死亡率、復發、不應性；一或多個vWF相關疾病，諸如TTP之疾病標記物，包括血小板數目、血小板減少、神經認知功能、ADAMTS13含量及抗ADAMTS13抗體滴度、ADAMTS13活性含量、心臟標記物(肌鈣蛋白T或肌鈣蛋白I)、BNP (大腦利尿鈉肽)或N端促大腦利尿鈉肽(NT proBNP)、肌酐及及大腦損傷標記物(諸如NSE (神經元特異性烯醇酶)及Sb100 (S100beta))，優先器官損傷標記物，諸如LDH含量、肌鈣蛋白T及/或肌鈣蛋白I含量及/或肌酐含量。

降低的風險或發病率可包括延遲或預防vWF相關疾病，諸如TTP之適應症、症狀或結果之發病。若vWF相關疾病，諸如TTP之適應症、症狀或結果之嚴重程度降低至使得其不具有臨床相關性之含量，則風險或發病率亦可降低。亦即，vWF相關疾病，諸如TTP之適應症、症狀或結果可存在，但其含量不會危及個體壽命、活動及/或健康。在某些情況下，在治療期間及/或治療期之後，vWF相關疾病，諸如TTP之出現降低至一定程度以使得個體不存在vWF相關疾病，諸如TTP之任何跡象。

應瞭解，不可獲得個體之風險降低之實際證明，因為若提供治療，則無法判斷vWF相關疾病，諸如TTP之適應症、症狀或結果是否將發生或在此類治療不存在下將更早發生。因此，風險概念及提高或降低的風險僅係指統計值。另外，vWF相關疾病，諸如TTP之適應症、症狀或結果之風險降低可反映於vWF相關疾病，諸如TTP之適應症、症狀或結果之嚴重程度降低中以及vWF相關疾病，諸如TTP之適應症、症狀或結果之觀測結果不存在或觀測結果延遲。

應瞭解，本發明之多肽降低TTP急性發作，例如初次TTP發作及/或復發性TTP發作之風險及/或預防發作。因此，TTP急性發作，例如初次TTP發作及/或復發性TTP發作之適應症、症狀或結果亦減輕。給定獲得性TTP之病理生理學，由此ULvWF串在微血栓形成時消耗血小板，推論認為血小板計數之恢復為預防進一步微血栓形成之間接量度。與獲得性TTP相關之罹病率及急性死亡率為此等微血栓之結果。

實際上，此推理藉由器官損傷標記物之標準化支持。特定言之，結果指示，與接受安慰劑之個體(參見實例)中相比，在接受本發明之多肽，例如ALX 0081或ALX 0081-A之個體中，諸如肌鈣蛋白I及T、LDH及肌酐之器官損傷標記物更快恢復至正常含量。

因此，結果表明，此等器官損傷標記物之更快標準化速率與更佳臨床結果相關，亦即，歸因於微血栓引起的器官局部缺血之風險降低及較少器官損傷及不應性降低。

因此，本發明係關於如本文所描述之方法，其中
- 器官損傷、缺血損傷及/或微血栓形成之風險降低10%、20%、30%，較佳至少40%，或甚至至少50%，諸如60%、70%、80%、90%或甚至100% (例如不存在歸因於vWF相關疾病之器官損傷、缺血損傷及/或微血栓形成)；
- 器官損傷、缺血損傷及/或微血栓形成之風險降低1.2倍、1.3倍、1.4倍、1.5倍、1.6倍、1.75倍、1.8倍、2倍或大於2倍，諸如3倍、4倍、5倍、6倍、7倍、8倍、9倍或甚至10倍，或甚至諸如20倍、50倍或甚至100倍；
- 器官損傷、缺血損傷及/或微血栓形成降低較佳至少10%、20%、30%、40%，或甚至至少50%，諸如60%、70%、80%、90%或甚至100%；
- 器官損傷、缺血損傷及/或微血栓形成減少1.2倍、1.3倍、1.4倍、1.5倍、1.6倍、1.75倍、1.8倍、2倍或大於2倍，諸如3倍、4倍、5倍、6倍、7倍、8倍、9倍或甚至10倍，或甚至諸如20倍、50倍或甚至100倍；
- 器官損傷標記物，諸如LDH含量、肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I含量及/或肌酐含量恢復至正常含量之至少40%，或甚至至少50%，諸如60%、70%、80%、90%或甚至100%；
- 器官損傷標記物，諸如LDH含量、肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I含量及/或肌酐含量改良正常含量之至少20%，諸如30%或甚至較高，諸如40%，或甚至至少50%，諸如60%、70%、80%、90%或甚至100%。較佳地，該器官損傷，諸如LDH含量、肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I含量及/或肌酐含量、標記物在小於30天治療內，較佳在小於20天治療內，諸如在小於15、10、9、8、7、6、5、4、3、2天或甚至1天內改良。
- 血小板之數目保持在≥150000/µl下。
- 實現血小板標準化(≥150000/µl)之時間降低至少10%、20%、30%、35%、39%，較佳至少40%，或甚至至少50%，諸如60%、70%、80%。
- 惡化風險降低至少10%、20%、30%、40%或甚至至少50%，諸如60%、70%、80%、90%或甚至100%；
- 惡化風險降低一倍、2倍或大於2倍，諸如3倍、4倍、5倍、6倍、7倍、8倍、9倍或甚至10倍，或甚至諸如20倍、50倍或甚至100倍；
- 歸因於該vWF相關疾病之死亡率降低10%、20%、30%，較佳至少40%或甚至至少50%，諸如60%、70%、80%、90%或甚至100%；
- 歸因於該vWF相關疾病之死亡率降低一倍、2倍或大於2倍，諸如3倍、4倍、5倍、6倍、7倍、8倍、9倍或甚至10倍，或甚至諸如20倍、50倍或甚至100倍；
- 緩解提高1.2倍、1.3倍、1.4倍、1.5倍、1.6倍、1.75倍、1.8倍、2倍或大於2倍，諸如3倍、4倍、5倍、6倍、7倍、8倍、9倍或甚至10倍，或甚至諸如20倍、50倍或甚至100倍-不應性降低較佳至少10%、20%、30%、40%或甚至至少50%，諸如60%、70%、80%、90%或甚至100%；及/或
- 不應性降低一倍、2倍或大於2倍，諸如3倍、4倍、5倍、6倍、7倍、8倍、9倍或甚至10倍，或甚至諸如20倍、50倍或甚至100倍。

如本文所使用，術語「參考活性」係指在進行的分析(其設定為100%)中5個健康個體之平均ADAMTS13活性。舉例而言，在螢光共振能量轉移(FRET)-vWF73分析中，使用正常人類血漿池產生校準曲線，其中計算各校準樣品之消退曲線斜率且用於產生校準曲線(趨勢線：y=ax+b；其中x=ADAMTS13 (%)且y=△RFU/△時間)。樣品之ADAMTS13活性(%)隨後計算為：(y - b) × 1/a，例如如Kokame等人(Br J Haematol. 2005, 129:93-100)所描述。實際上，一般而言，與未復發的患者相比，復發的患者具有更低的ADAMTS13活性。

因此，本發明係關於一種用於降低有需要之人類之缺血損傷、器官損傷及/或微血栓形成(例如因vWF相關疾病，諸如TTP，TTP發作，例如TTP初次發作及/或復發性發作引起)之風險及/或預防其的多肽，其至少包含以下步驟(i)：向該人類投與5-40毫克/天，較佳10毫克/天或11毫克/天之劑量之包含至少一個針對馮威里氏因子(vWF)之免疫球蛋白單一可變域(ISVD)的多肽；其中該多肽之投與使缺血損傷、器官損傷及/或微血栓形成之風險降低及/或預防至少10%、20%、30%，較佳至少40%，或甚至至少50%，諸如60%、70%、80%、90%或甚至100%。較佳地，該多肽之投與使缺血損傷、器官損傷、不應性及/或微血栓形成之風險降低及/或預防1.2倍、1.3倍、1.4倍、1.5倍、1.6倍、1.75倍、1.8倍、2倍或大於2倍，諸如3倍、4倍、5倍、6倍、7倍、8倍、9倍或甚至10倍，或甚至諸如20倍、50倍或甚至100倍。

因此，本發明係關於如本文所描述之用於降低缺血損傷、器官損傷、不應性及/或微血栓形成之風險及/或預防其的多肽，其中投與該多肽之該步驟重複至少1、2、3、4、5、6、7天或甚至更久，諸如1週、2週、3週或甚至更久，諸如1個月或甚至2個月。

因此，本發明係關於如本文所描述之用於降低缺血損傷、器官損傷、不應性及/或微血栓形成之風險及/或預防其的多肽，其進一步包含較佳每週一次量測該患者之ADAMTS13活性。

因此，本發明係關於如本文所描述之用於降低缺血損傷、器官損傷、不應性及/或微血栓形成之風險及/或預防其的多肽，其中當ADAMTS13活性[第一次]為≥參考ADAMTS13活性之5%，諸如≥10%，或甚至≥15%時，投與該多肽之該步驟(i)重複至少1、2、3、4、5、6、7天，或甚至更久，諸如1週、2週、3週或甚至更久，諸如1個月或甚至2個月。

因此，本發明係關於本發明之多肽，其用於治療罹患該疾病之人類之如本文所描述之vWF相關疾病，諸如TTP的症狀，包含以能有效地治療罹患該疾病之人類之vWF相關疾病之症狀的量向個體投與本發明之多肽。

因此，本發明係關於本發明之多肽，其用於抑制人類之vWF相關疾病，諸如TTP之發病或進展，如本文所描述，其抑制藉由包含至少一個針對vWF之ISVD的多肽結合至vWF來實現，包含以預定時間間隔向人類投與有效抑制性劑量之該多肽，其中每次投與抗體向人類遞送0.1 mg/kg至25 mg/kg人類體重，較佳10 mg或11 mg之該多肽(若該人類具有≥40 kg之體重)及5 mg (若該體重＜40 kg)，以便由此抑制人類之疾病之發病或進展。

因此，本發明係關於用於降低vWF相關疾病所導致之人類收縮性缺血器官損傷之可能性的多肽，如本文所描述，其包含向人類投與預定劑量之包含至少一個針對馮威里氏因子(vWF)之免疫球蛋白單一可變域(ISVD)的多肽，其中每次投與抗體向人類遞送0.1 mg/kg至25 mg/kg人類體重，較佳10 mg或11 mg之該多肽(若該人類具有≥40 kg之體重)及5 mg (若該體重＜40 kg)，以便由此降低人類收縮性缺血器官損傷之可能性。

基於此等結果之建模指示保持投與多肽持續本發明之較長時間將在預防急性發作方面為有效的。此有利的特徵使得健康風險降低。因此，可推斷，本發明之多肽預防復發。

因此，本發明係關於較佳在預防TTP急性發作時，每1、2、3、4、5、6、7天或甚至2、4、6或8週以1-80 mg，諸如5-40 mg範圍內之劑量投與本發明之多肽。特定有效劑量為10-20 mg。在特定實施例中，劑量包含約1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15、16、17、18、19、20、25、30、35、40、50、60、70或80 mg，較佳10 mg或11 mg包含至少一個針對vWF之ISVD的多肽，諸如ALX 0081或ALX 0081-A。在體重＜40 kg之人類，諸如兒童及青少年體內之特定有效劑量為2-10 mg。在特定實施例中，劑量包含約2、3、4、5、6、7、8、9或10 mg，較佳5 mg包含至少一個針對vWF之ISVD的多肽，諸如ALX 0081或ALX 0081-A。

在一個實施例中，本發明係關於一種預防TTP患者復發之方法，其包含
(1) 視情況藉由分析，諸如直接或間接分析量測TTP患者之ADAMTS13活性；
(2) 視情況將TTP患者之ADAMTS1313活性與參考值(正常值)進行比較；及
(3) 若TTP患者之ADAMTS13活性小於參考值之15%，諸如小於10%及小於5%，則投與本發明之多肽，例如ALX 0081或ALX 0081-A；
由此預防復發。

初步結果表明在第一次PE之前投與第一劑量之本發明之多肽已使得血小板之數目提高。

因此，本發明係關於向有需要之患者，諸如經歷TTP急性發作，諸如TTP初次及/或復發性發作之患者投與本發明之多肽，其為約1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15、16、17、18、19、20、25、30、35、40、50、60、70或80 mg，較佳10 mg或11 mg之劑量之包含至少一個針對vWF之ISVD的多肽，諸如ALX 0081或ALX 0081-A。

包含至少一個針對vWF之ISVD的本發明之多肽，例如ALX 0081或ALX 0081-A可單獨或與第二藥劑，例如第二治療學上或藥理學上活性劑組合向個體(例如人類個體)投與以治療或預防(例如減少或改善與其相關的一或多個症狀) vWF相關疾病，例如TTP。

可用作第二治療學上或藥理學上活性劑或共調配或具有包含至少一個針對vWF之ISVD的本發明之多肽，例如ALX 0081或ALX 0081-A之藥劑之非限制性實例包括例如輔助免疫抑制治療(例如皮質類固醇，諸如(甲基)-潑尼龍或(甲基)-潑尼松；或利妥昔單抗)、抗血小板藥劑(例如阿司匹林)、具有紅血球輸注或葉酸補充之支持療法、長春新鹼或環孢素治療、抗自體ADAMTS13抗體或ADAMTS13。此類組合療法可有利地利用較低劑量之所投與的治療劑，因此避免與各種單一療法相關之可能的毒性或併發症。

在一個實施例中，本發明係關於本發明之多肽以及免疫抑制治療，尤其利妥昔單抗之組合療法，其高效地預防TTP患者復發。較佳地，提供組合療法直至ADAMTS13活性為至少≥正常活性之5%，諸如≥10%、＞15%、＞20%、25%、30%、35%、40%、45%，或甚至標準化，諸如≥50%。

基於臨床病史、檢驗患者及血液膜，TTP保持診斷。ADAMTS13分析幫助確認診斷且監測疾病病程及對額外治療可能的需求。TTP急性發作可根據表1及例如Scully等人(上文2012，2017)之指南診斷

表 1 TTP 急性發作 之臨床跡象及症狀 ( 初次或復發性 ).

本發明之任何特定多肽或給藥方案之療效可藉由熟習此項技術者可使用的方法測定。簡言之，在臨床試驗期間，醫學人員可觀測患者且藉由任何準則組合評定疾病病況。在眾多時間點，基於此等準則判定患者之疾病病況之改良，且繪製對患者群體之此等判定組合以評定治療功效。

在例示性實施例中，可藉由任何或全部下文所闡述之準則量測療效之評定：
· 治療之響應時間，由≥150,000/µL之血小板恢復所定義。此響應必須在藉由重新量測血小板≥150,000/µL及較佳LDH≤2 X ULN而初次報導血小板恢復高於150,000/µL之後48小時確認
· 完全緩解個體之數目
· TTP惡化之數目(個體)及實現第一次TTP惡化之時間。惡化定義為響應之後的復發性血小板減少且在≥1天之後但≤最後一次每日PE後30天需要再引發每日PE治療。
· TTP復發最多1年之個體之數目(定義為稍晚於最後一次每日PE之後30天發生的TTP重新開始事件)及實現第一次TTP復發之時間
· 每日PE資料，包括與每日PE治療相關之嚴重不良事件(SAE)
· 在完全緩解及1年隨訪時之神經認知功能，如藉由神經認知測試電池所量測。此測試將在Glasgow昏迷評分之前以量測個體意識狀態
· 器官功能障礙之改良及TTP相關跡象及症狀之改良
· 在每日PE治療期內及在後續研究藥物治療期內之總死亡率(包括逐漸降低)
· TTP之生物標記物之測定，該等生物標記物包括(但不限於)具有凝血栓蛋白重複序列13 (ADAMTS13)含量及抗ADAMTS13抗體滴度之解整合素樣及金屬蛋白酶。

熟習此項技術者熟悉測定功效。

舉例而言，ADAMTS13活性可使用vWF多聚體之電泳評估以偵測蛋白酶未裂解之超大多聚體(Moake等人 (1982) The New England journal of medicine 307, 1432-1435；Furlan等人(1997) Blood 89, 3097-3103 7, 8)。可採用FRETS-vWF73 (經vWF化學修飾以在被ADAMTS13裂解時發出螢光之片段)測試ADAMTS13活性。在分析中，將FRETS-vWF73添加至患者血漿樣品中，且隨時間推移量測螢光改變以測定ADAMTS13活性。若存在抑制劑，則常常中和針對ADAMTS13之IgG抗體，其可藉由ELISA量測(Kokame等人(2005) British journal of haematology 129, 93-100)。替代地或另外，可如例如Vesely等人(上文2003)、Fontana等人(上文2004)或Remuzzi等人(Blood 2002; 100: 778-7852002)中所描述測定ADAMTS13活性。舉例而言，間接ADAMTS13活性分析涉及偵測涵蓋VWF之A2域中之ADAMTS13裂解位點的全長VWF分子或VWF片段中之任一者的產物裂解。(1)膠原蛋白結合分析。在使VWF變性之BaCl₂ 及1.5 M脲存在下將正常血漿或純化VWF與測試血漿樣品一起培育。藉由ADAMTS13使VWF裂解且藉由其結合至膠原蛋白III型量測殘餘VWF。使用具有共軛抗VWF抗體之ELISA分析對結合VWF進行定量。(2)瑞斯特黴素誘發之凝集。此與上述膠原蛋白結合分析類似，但藉由瑞斯特黴素誘發之血小板凝集，使用血小板凝集器量測殘餘VWF。(3)功能性ELISA分析。在此分析中，使用VWF上之標記物之抗體將重組VWF片段固定於ELISA培養盤上。VWF片段編碼Tyr1605-Met1606處之A2域及ADAMTS13裂解位點且用麩胱甘肽-S-轉移酶[GST]-組胺酸[GST-VWF73-His]標記。將血漿添加至固定的GST-VWF73-His片段中且在ADAMTS13裂解位點處發生固定片段之裂解。藉由使用僅識別裂解的VWF片段而非交互片段之第二單株抗體量測殘餘裂解VWF片段。因此，ADAMTS13活性與殘餘受質濃度成反比。此方法形成TECHNOZYM® ADAMTS13活性ELISA之基礎。

熟習此項技術者熟悉測定針對ADAMTS13之自體抗體，例如抗ADAMTS13自體抗體可藉由ELISA，諸如TECHNOZYM® ADAMTS13 INH ELISA (Technoclone)測定。

熟習此項技術者熟悉測定人類樣品中之瑞斯特黴素輔因子活性，例如瑞斯特黴素輔因子可在凝集器PAP-8E分析器(Bio/Data corp.)上由Bio/Data corp.之vW Select®測定。

熟習此項技術者熟悉例如使用Coamatic 因子VIII (Chromogenix)在STA-R逸出分析器(Diagnostica Stago)上測定人類樣品中之因子VIII。

熟習此項技術者熟悉例如使用免疫濁度分析(例如使用STA Lia測試vWF:Ag)，在STA-R逸出分析器(Diagnostica Stago)上測定人類樣品中之馮威里氏因子抗原。

熟習此項技術者熟悉測定LDH含量。大部分方法係基於分光光度計上基於乳酸脫氫酶之酶促分析。Medbø等人(2000)「Examination of four different instruments for measuring blood lactate concentration」. Scand J Clin Lab Invest 60:367-380提供適宜綜述。各種公司提供分析，諸如Abnova (目錄號KA1653)，其量測藉由乳酸及丙酮酸之相互轉化之LDH之催化，亦即，基於NADH偶合酶促反應中之四唑鎓鹽MTT還原成MTT之還原形式之非放射性比色LDH分析(其展現565 nm處之吸收率最大值)。所形成之紫色之強度與酶活性成正比。類似地，在Sigma Aldrich套組(MAK066-1KT)中，LDH使NAD還原成NADH，其尤其藉由比色(450 nm)分析偵測。正常含量提供於以下表1.1中。

熟習此項技術者熟悉測定肌鈣蛋白I及T。一般而言，肌鈣蛋白T及I藉由免疫分析方法量測，其在多種不同免疫分析平台，例如DPC Immulite、Abbott AxSYM、Bayer ACS:Centaur、Ortho Vitros、Roche Elecsys (第三代)上可供使用。Wu等人 (1999) National Academy of Clinical Biochemistry Standards of Laboratory Practice: recommendations for the use of cardiac markers in coronary artery diseases.Clin Chem .1999年7月;45(7):1104-21提供適宜綜述。正常含量提供於以下表1.1中。

熟習此項技術者熟悉測定肌酐。Peake及Whiting 「Measurement of Serum Creatinine - Current Status and Future Goals」 Clin Biochem Rev. 2006年11月; 27(4): 173-184提供適宜綜述。舉例而言，可藉由Abcam肌酐分析套組(ab65340)或BioVision's肌酐分析套組測定肌酐含量。在分析中，肌酐藉由肌酸酐酶轉化成肌酸，肌酸轉化成肌胺酸，其尤其氧化以產生與探針反應之產物，產生紅色(λ最大=570 nm)及螢光(Ex/Em=538/587 nm)。正常含量提供於以下表1.1中。因為血液中之肌酐之量與肌肉質量一起提高，所以男性通常具有高於女性之肌酐含量。

表 1.1 ： 正常值

應瞭解，表1.1中所提供之正常含量可因實驗室、男性及女性及年齡不同而不同。然而，熟習此項技術者將考慮，視所使用之分析而定，製造商提供之正常含量可通常用作參考，或替代地，在特定情況中如臨床師所評定之正常含量。

本發明之多肽典型地包含至少一個針對vWF之ISVD。本發明之ISVD結合至vWF及/或對vWF具有親和力(「針對vWF」)。在本發明之上下文中，「vWF」包括(但不限於)獼猴、狒狒、豬、天竺鼠、小鼠及/或人類vWF，且最佳為人類vWF，亦即，SEQ ID NO: 20或Genbank條目：NP_000543。

較佳地，針對vWF之ISVD基本上由4個構架區(分別FR1至FR4)及3個互補決定區(分別CDR1至CDR3)組成，其中：
a) CDR1包含以下或基本上由以下組成：
- 胺基酸序列YNPMG；或
- 與胺基酸序列YNPMG具有2個或僅1個胺基酸差異之胺基酸序列；
及
b) CDR2包含以下或基本上由以下組成：
- 胺基酸序列AISRTGGSTYYPDSVEG；或
- 與胺基酸序列AISRTGGSTYYPDSVEG具有至少80%，較佳至少90%，更佳至少95%，甚至更佳至少99%序列一致性之胺基酸序列；或
- 與胺基酸序列AISRTGGSTYYPDSVEG具有2個或僅1個胺基酸差異之胺基酸序列；
及
c) CDR3包含以下或基本上由以下組成：
- 胺基酸序列AGVRAEDGRVRTLPSEYTF；或
- 與胺基酸序列AGVRAEDGRVRTLPSEYTF具有至少80%，較佳至少90%，更佳至少95%，甚至更佳至少99%序列一致性之胺基酸序列；或
- 與胺基酸序列AGVRAEDGRVRTLPSEYTF具有2個或僅1個胺基酸差異之胺基酸序列。

甚至更佳地，針對vWF之ISVD基本上由4個構架區(分別FR1至FR4)及3個互補決定區(分別CDR1至CDR3)組成，其中：
a) CDR1為YNPMG (SEQ ID NO:21)；
b) CDR2為AISRTGGSTYYPDSVEG (SEQ ID NO: 22)；及
c) CDR3為AGVRAEDGRVRTLPSEYTF (SEQ ID NO:23)。

甚至更佳地，針對vWF之ISVD由SEQ ID NO:19 (12A02H1)表示。

較佳地，本發明之多肽包含至少兩個針對vWF之ISVD或由其組成。

甚至更佳地，本發明之多肽包含以下或由以下組成：兩個針對vWF之ISVD，其由SEQ ID NO:1-18或24且最佳SEQ ID NO: 1 (ALX 0081；INN「卡普拉珠單抗」)或SEQ ID NO: 24定義。ALX 0081為二價奈米抗體，其由靶向vWF之兩個相同單價建構嵌段組成。ALX 0081-A為ALX 0081加C端丙胺酸。

包含至少一個針對vWF之ISVD之多肽(例如SEQ ID NO:1至19或24)可用於治療vWF相關疾病，尤其血栓性血小板減少性紫癲(TTP)。

術語「多肽」及「胺基酸序列」在本文中可互換使用。

因此，舉例而言，用於本發明中之適合的多肽可包括表A-1中之化合物，例如SEQ ID NO: 1-19或24；或與表A-1中之SEQ ID NO: 1-19或24中之任一者所定義之化合物具有80%或超過80%，更佳85%或超過85%，最佳90%、95%、96%、97%、98%、99%或超過99%胺基酸序列一致性的化合物(參見關於「序列一致性」之定義章節)。

較佳地，用於本發明之多肽中之針對vWF之ISVD為12A02H1類化合物。出於本說明書之目的，12A02H1類化合物為包含12A02H1 (亦即，SEQ ID NO:19)之化合物或與12A02H1 (SEQ ID NO: 19)具有80%或超過80%，更佳85%或超過85%，最佳90%、95%、96%、97%、98%、99%或超過99%胺基酸序列一致性之化合物。包含兩個針對vWF之ISVD的尤其較佳多肽為ALX 0081 (SEQ ID NO: 1)或ALX 0081-A (SEQ ID NO: 24)。

諸如駱駝VHH域、駱駝化VH域或人類化VHH域之免疫球蛋白單一可變域表示快速生長種類之治療劑。舉例而言，針對vWF之免疫球蛋白單一可變域已描述於WO2004/015425、WO2004/062551、WO2006/074947、WO2006/122825、WO2009/115614及WO2011/067160中。用於本發明之多肽中之更佳免疫球蛋白單一可變域包括WO06/122825中所描述之改良奈米抗體。

除非另外指明，否則術語「免疫球蛋白序列」無論在本文中是否用於指代重鏈抗體或習知4-鏈抗體均用作一般術語以包括全尺寸抗體、其個別鏈以及其所有部分、結構域或片段(包括(但不限於)抗原結合結構域或片段，分別諸如VHH域或VH/VL結構域)。另外，除非需要更有限解釋之情境，否則如本文所使用之術語「序列」(例如在如「免疫球蛋白序列」、「抗體序列」、「可變域序列」、「VHH序列」或「蛋白質序列」之術語中)應一般理解為包括相關胺基酸序列以及編碼其之核酸或核苷酸序列。

術語「免疫球蛋白單一可變域」(「ISVD」)與「單一可變域」可互換使用，其定義其中抗原結合位點存在於單一免疫球蛋白結構域上且由單一免疫球蛋白結構域形成之分子。此組免疫球蛋白單一可變域隔開「習知」免疫球蛋白或其片段，其中兩個免疫球蛋白區域，尤其兩個可變域相互作用，形成抗原結合位點。典型地，在習知免疫球蛋白中，重鏈可變域(VH)與輕鏈可變域(VL)相互作用，形成抗原結合位點。在此情況下，VH及VL兩者之互補決定區(CDR)將造成抗原結合位點，亦即，將涉及抗原結合位點形成之總共6個CDR。

相比之下，免疫球蛋白單一可變域之結合位點由單一VH或VL域形成。因此，免疫球蛋白單一可變域之抗原結合位點由不超過三個CDR形成。

因此，術語「免疫球蛋白單一可變域」不包含習知免疫球蛋白或其片段，其需要至少兩個可變域之相互作用以便形成抗原結合位點。此亦為「包含」或「含有」免疫球蛋白單一可變域之本發明之實施例的情況。在本發明之上下文中，此類實施例不包括習知免疫球蛋白或其片段。因此，「包含」或「含有」免疫球蛋白單一可變域之多肽或組合物可涉及例如包含超過一個免疫球蛋白單一可變域之構築體。替代地，可能存在除免疫球蛋白單一可變域外之其他成分，例如不同種類之輔助劑、蛋白質標籤、著色劑、染料等。然而，此等術語包含習知免疫球蛋白之片段，其中抗原結合位點由單一可變域形成。

一般而言，單一可變域將為基本上由4個構架區(分別FR1至FR4)及3個互補決定區(分別CDR1至CDR3)組成之胺基酸序列。此類單一可變域及片段為最佳的以使得其包含免疫球蛋白摺疊或能夠在適合的條件下用於形成免疫球蛋白摺疊。如此，單一可變域可例如包含輕鏈可變域序列(例如VL序列)或其適合的片段；或重鏈可變域序列(例如VH序列或VHH序列)或其適合的片段；只要其能夠形成單一抗原結合單元(亦即，基本上由單一可變域組成之功能性抗原結合單元，以使得單一抗原結合域不需要與另一可變域相互作用以形成功能性抗原結合單元，正如例如需要與另一可變域相互作用(例如經由VH/VL相互作用)以形成功能性抗原結合域之例如習知抗體及scFv片段(單鏈可變片段)中存在的可變域之情況)。

在本發明之一個實施例中，免疫球蛋白單一可變域為輕鏈可變域序列(例如VL序列)或重鏈可變域序列(例如VH序列)；更具體言之，免疫球蛋白單一可變域可為來源於習知四鏈抗體之重鏈可變域序列或來源於重鏈抗體(例如VHH)之重鏈可變域序列。

對於重鏈抗體及其可變域之一般描述，尤其參考本文中引用之先前技術以及WO 08/020079第59頁上提及之先前技術及國際申請案WO 06/040153第41頁至第43頁上提及之參考文獻列表，其先前技術及參考文獻以引用之方式併入本文中。如此等參考文獻中所描述，奈米抗體(尤其VHH序列及部分人類化奈米抗體)可尤其由一或多個構架序列中一或多個「標誌殘基」之存在表徵。可在例如WO 08/101985及WO 08/142164中找到奈米抗體之進一步描述，包括奈米抗體之人類化及/或駱駝化，以及其他修飾、部分或片段、衍生物或「奈米抗體融合物」、多價構築體(包括連接序列之一些非限制性實例)及不同修飾以提高奈米抗體及其製劑之半衰期。

舉例而言，單一可變域或免疫球蛋白單一可變域(或適用作免疫球蛋白單一可變域之胺基酸序列)可為(單一)域抗體(或適用作(單一)域抗體之胺基酸序列)、「dAb」或dAb (或適用作dAb之胺基酸序列)或奈米抗體(如本文所定義，且包括(但不限於)VHH序列)；其他單一可變域或其任一者之任何適合的片段。對於(單一)域抗體之一般描述，亦參考本文中引用之先前技術以及EP 0 368 684。對於術語「dAb's」，參考例如Ward等人1989 (Nature 341 (6242): 544-6)、Holt等人2003 (Trends Biotechnol. 21(11): 484-490)以及例如WO 04/068820、WO 06/030220、WO 06/003388及Domantis Ltd.之其他公開專利申請案。亦應注意，雖然由於不來源於哺乳動物而在本發明之情形下不太佳，但單一可變域可來源於某些鯊魚物種(例如所謂的「IgNAR結構域」，參見例如WO 05/18629)。

特定言之，免疫球蛋白單一可變域可為Nanobody® (如本文所定義)或其適合的片段。[注意：Nanobody®、Nanobodies®及Nanoclone®為Ablynx N.V.之註冊商標]對於奈米抗體之一般描述，參考下文進一步描述以及本文中引用之先前技術，諸如描述於WO 08/020079 (第16頁)中。

免疫球蛋白序列，尤其免疫球蛋白單一可變域之胺基酸序列及結構可視為(然而不限於此)由四個構架區或「FR's」 (其在此項技術中及本文中分別稱作「構架區1」或「FR1」；「構架區2」或「FR2」；「構架區3」或「FR3」；及「構架區4」或「FR4」)構成；該等構架區間雜有三個互補決定區或「CDR's」 (其在此項技術中分別稱作「互補決定區1」或「CDR1」；「互補決定區2」或「CDR2」；及「互補決定區3」或「CDR3」)。

免疫球蛋白單一可變域中之胺基酸殘基之總數目可在110-120，較佳112-115且最佳113之區域中。然而，應注意，免疫球蛋白單一可變域之部分、片段、類似物或衍生物之長度及/或尺寸不受特別限制，只要此類部分、片段、類似物或衍生物符合本文中概述之其他需求且亦較佳適合於本文所描述之目的。

因此，在本發明之含義中，術語「免疫球蛋白單一可變域」或「單一可變域」包含來源於非人類來源，較佳駱駝，較佳駱駝重鏈抗體之肽。其可如先前例如WO 08/101985及WO 08/142164中所描述經人類化。另外，術語包含來源於非駱駝來源，例如小鼠或人類之多肽，其如先前例如WO 08/101985及WO 08/142164中所描述已經「駱駝化」。

術語「免疫球蛋白單一可變域」涵蓋不同來源之免疫球蛋白序列，包含小鼠、大鼠、家兔、驢、人類及駱駝免疫球蛋白序列。其亦包括全人類、人類化或嵌合免疫球蛋白序列。舉例而言，其包含駱駝免疫球蛋白序列及人類化駱駝免疫球蛋白序列或駱駝化免疫球蛋白單一可變域，例如駱駝化dAb，如Ward等人(參見例如WO 94/04678及Davies及Riechmann 1994, Febs Lett. 339: 285及1996, Protein Engineering 9: 531)所描述。

所有上文所提及之針對vWF之ISVD (或vWF結合劑)已自文獻熟知。此包括其製造(尤其參見例如WO2006/122825以及WO2004/062551)。舉例而言，ALX 0081或ALX 0081-A如例如WO2006/122825或WO2009/115614中所描述製備。

本發明提供之免疫球蛋白單一可變域較佳呈分離形式或基本上分離形式或本發明之蛋白質或多肽之形式部分，其可包含一或多個免疫球蛋白單一可變域或基本上由一或多個免疫球蛋白單一可變域組成且其可視情況進一步包含一或多個其他胺基酸序列(所有視情況經由一或多個適合的連接子連接)。舉例而言且(但不限於)，一或多個免疫球蛋白單一可變域可用作此類蛋白質或多肽中之結合單元，其可視情況含有一或多個可充當結合單元之其他胺基酸序列(亦即，針對一或多個除細胞相關抗原外之其他靶標)，以便分別提供本發明之單價、多價或多特異性多肽，全部如本文所描述。此類蛋白質或多肽亦可呈分離或基本上分離形式。因此，根據本發明，免疫球蛋白單一可變域包含含有兩個或多於兩個呈如上文所概述之單一域形式之抗原結合單元的構築體。舉例而言，具有相同或不同抗原特異性之兩個(或更多)免疫球蛋白單一可變域可連接形成例如二價、三價或多價構築體。藉由組合兩個或多於兩個特異性、雙特異性、三特異性等之免疫球蛋白單一可變域，可形成構築體。舉例而言，根據本發明之多肽可包含兩個針對靶標A之免疫球蛋白單一可變域及一個針對靶標B之免疫球蛋白單一可變域，使其為二價的(對於A)及單價的(對於B)。本發明全部涵蓋熟習此項技術者可容易設想之此類構築體及其修飾。在特定實施例中，本發明係關於包含至少兩個針對相同靶抗原內之不同抗原決定基的免疫球蛋白單一可變域之雙原位旁構築體。

所有此等分子亦稱為「本發明之多肽」，其與本發明之「免疫球蛋白序列」或「免疫球蛋白單一可變域」同義。

另外，除非需要更有限解釋之情境，否則如本文所使用之術語「序列」(例如在如「免疫球蛋白序列」、「抗體序列」、「可變域序列」、「V_HH 序列」或「蛋白質序列」之術語中)應一般理解為包括相關胺基酸序列以及編碼其之核酸序列或核苷酸序列。

根據本發明之一個非限制性實施例，免疫球蛋白序列、Nanobody®或本發明之多肽經糖基化。根據本發明之另一非限制性實施例，免疫球蛋白序列、Nanobody®或本發明之多肽未經糖基化。

如上文所提及，本發明係關於典型地包含至少一個，諸如2個或大於2個針對vWF之ISVD，亦即，結合如本文所定義之抗原(例如馮威里氏因子(vWF)及較佳人類vWF (SEQ ID NO:20))及/或對其具有親和力之ISVD的多肽。

在本發明之上下文中，「結合至」某一抗原「及/或對」某一抗原「具有親和力」具有如例如在抗體及其對應抗原之上下文中理解之此項技術中之常見意義。

在本發明之特定實施例中，術語「結合至及/或具有親和力」意謂免疫球蛋白序列尤其與抗原相互作用，且可與「針對」該抗原之免疫球蛋白序列互換使用。

術語「特異性」係指可結合特定免疫球蛋白序列、抗原結合分子或抗原結合蛋白(諸如Nanobody®或本發明之多肽)之不同類型的抗原或抗原決定子之數目。抗原結合蛋白之特異性可基於親和力及/或親合力進行測定。由抗原與抗原結合蛋白之解離平衡常數(KD)表示之親和力為抗原決定子與抗原結合蛋白上的抗原結合位點之間的結合強度之量度：KD值愈小，抗原決定子與抗原結合分子之間的結合強度愈強(或者，親和力亦可表示為親和力常數(KA)，其為1/KD)。如熟習此項技術者將清楚(例如基於本文中之其他揭示內容)，親和力可以本身已知的方式進行測定，其視相關特異性抗原而定。親合力為抗原結合分子(諸如Nanobody®或本發明之多肽)與相關抗原之間的結合強度之量度。親合力與抗原決定子與抗原結合分子上之其抗原結合位點之間的親和力及抗原結合分子上所存在的相關結合位點之數目兩者有關。

典型地，本發明之免疫球蛋白序列(諸如胺基酸序列、Nanobodies®及/或本發明之多肽)將結合至其抗原，解離常數(KD)為10^-5 至10^-12 莫耳/公升或更小，且較佳10^-7 至10^-12 莫耳/公升或更小，且更佳10^-8 至10^-12 莫耳/公升(亦即，締合常數(KA)為10⁵ 至10¹² 公升/莫耳或更大，且較佳10⁷ 至10¹² 公升/莫耳或更大且更佳10⁸ 至10¹² 公升/莫耳)，及/或結合至如本文所定義之細胞相關抗原，kon速率在10² M^-1 s^-1 至約10⁷ M^-1 s^-1 之間，較佳10³ M^-1 s^-1 與10⁷ M^-1 s^-1 之間，更佳10⁴ M^-1 s^-1 與10⁷ M^-1 s^-1 之間，諸如10⁵ M^-1 s^-1 與10⁷ M^-1 s^-1 之間；及/或如本文所定義之結合至細胞相關抗原，koff速率在1s^-1 (t1/2=0.69 s)與10^-6 s^-1 (提供具有多天之t1/2之接近不可逆複合物)之間，較佳在10^-2 s^-1 與10^-6 s^-1 之間，更佳在10^-3 s^-1 與10^-6 s^-1 之間，諸如在10^-4 s^-1 與10^-6 s^-1 之間。

大於10^-4 M之任何KD值(或小於10⁴ M^-1 之任何KA值)一般考慮指示非特異性結合。

較佳地，本發明之單價免疫球蛋白序列將結合至親和力小於500 nM，較佳小於200 nM，更佳小於10 nM，諸如小於500 pM之所需抗原。

可以本身已知之任何合適方式，包括例如史卡查(Scatchard)分析及/或競爭性結合分析，諸如放射性免疫分析(RIA)、酶免疫分析(EIA)及夾心競爭分析及此項技術中本身已知之其不同變異體，以及本文中提及之其他技術，測定諸如抗原結合蛋白與抗原或抗原決定子之特異性結合。

解離常數(KD)可為實際或表觀解離常數，如熟習此項技術者將明顯可見。用於測定解離常數之方法將為熟習此項技術者明顯可見的，且例如包括本文中提及之技術。在此態樣中，亦將明顯可見，不可能量測超過10^-4 莫耳/公升或10^-3 莫耳/公升(例如10^-2 莫耳/公升)之解離常數。視情況，熟習此項技術者將亦明顯可見，可基於(實際或表觀)締合常數(KA)，藉助於關係式[KD = 1/KA]計算(實際或表觀)解離常數。

親和力表示分子相互作用之強度或穩定性。親和力通常以KD或解離常數給出，其單位為莫耳/公升(或M)。親和力亦可表示為締合常數KA，其等於1/KD且單位為(莫耳/公升)^-1 (或M^-1 )。在本說明書中，兩個分子(諸如胺基酸序列、免疫球蛋白序列、Nanobody®或本發明之多肽及其預期靶標)之間的相互作用穩定性將主要表現在其相互作用之KD值；熟習此項技術者明顯可見，鑒於關係式KA =1/KD，藉由其KD值指定分子相互作用強度亦可用於計算對應KA值。KD值亦在熱力學意義上表徵分子相互作用之強度，因為藉由熟知關係式DG=RT.ln(KD)(等效地，DG=-RT.ln(KA))，其與結合自由能(DG)相關，其中R等於氣體常數，T等於絕對溫度且ln表示自然對數。

對於生物學相互作用，諸如本發明之免疫球蛋白序列與如本文所定義之細胞相關抗原之結合之KD (其考慮為有意義的(例如特定))典型地在10^-10 M (0.1 nM)至10^-5 M (10000 nM)範圍內。相互作用愈強，其KD愈低。

KD亦可表示為複合物之解離速率常數(表示為koff)與其締合速率(表示為kon)之比率(從而使得KD =koff/kon及KA = kon/koff)。解離速率koff單位為s^-1 (其中s為秒之SI單位符號)。締合速率kon單位為M^-1 s^-1 。

關於本發明之免疫球蛋白序列，締合速率可在10² M^-1 s^-1 至約10⁷ M^-1 s^-1 之間變化，接近雙分子相互作用之擴散有限締合速率常數。解離速率藉由關係式t1/2=ln(2)/koff與給定分子相互作用之半衰期相關。本發明之免疫球蛋白序列之解離速率可在10^-6 s^-1 (具有多天之t1/2之接近不可逆複合物)至1 s^-1 (t1/2=0.69 s)之間變化。

兩個分子之間的分子相互作用之親和力可經由本身已知之不同技術量測，諸如熟知之表面電漿子共振(SPR)生物感測技術(參見例如Ober等人,Intern. Immunology, 13, 1551-1559, 2001)，其中一個分子固定在生物感測晶片上且另一分子在流動條件下傳過固定分子，產生kon、koff量測值，因此得到KD (或KA)值。此可例如使用熟知Biacore儀器進行。

技術人員亦清楚，若量測方法例如藉由與一分子之生物感測器上之塗層相關的假像而在某種程度上影響所牽涉分子之內在結合親和力，則所量測之KD可對應於表觀KD。此外，若一分子含有超過一個針對另一分子之識別位點，則可量測表觀KD。在此類情況下，所量測之親和力可受兩個分子之相互作用之親合力影響。

可用於評定親和力之另一途徑為Friguet等人(J. Immunol. Methods, 77, 305-19, 1985)之2步驟ELISA (酶聯結免疫吸附劑分析法)程序。此方法建立溶液相結合平衡量測且避免與分子中之一者吸附在諸如塑膠之支撐物上相關的可能假像。

然而，KD之準確量測可能勞動強度非常大，且因此常常測定表觀KD值以評估兩個分子之結合強度。應注意只要所有量測以一致方式進行(例如保持分析條件不變)，那麼表觀KD量測值可用作真正KD之近似值，因此在本文件中KD及表觀KD應以相同重要性或相關性對待。

最後，應注意在許多情況下有經驗之科學家可判斷宜相對於一些參考分子測定結合親和力。舉例而言，為評估分子A與B之間的結合強度，可例如使用參考分子C，已知分子C結合於B且適合經螢光團或生色團或諸如生物素之其他化學部分標記，用於在ELISA或FACS(螢光活化細胞分選)或其他格式中進行簡單偵測(螢光團用於螢光偵測，生色團用於光吸收偵測，生物素用於抗生蛋白鏈菌素介導之ELISA偵測)。典型地，參考分子C保持在固定濃度下，且A濃度相對於B之給出濃度或量變化。因此，獲得與A濃度相對應的IC₅₀ 值，在該IC₅₀ 下在A不存在下針對C量測到之信號減半。假定已知KD ref (參考分子之KD)以及參考分子之總濃度c_ref ，可自下式獲得相互作用A-B之表觀KD：KD =IC50/(1+cref/ KD ref)。應注意，若cref＜＜KD ref，則KD»IC50。假定對於所比較之結合劑而言，量測IC50之方式一致(例如保持cref固定)，那麼可藉由比較IC50評估分子相互作用之強度或穩定性，且判斷在本文全篇中此量測值等於KD或表觀KD。

本發明係關於WO2004/015425、WO2004/062551、WO2006/074947、WO2006/122825、WO2009/115614或WO2011/067160中所描述之免疫球蛋白單一可變域或可藉由如所述專利中所揭示之方法獲得，所有所述專利均在本申請人名下。

本發明亦涵蓋此等胺基酸序列之最佳化變體。一般而言，根據本發明之胺基酸序列之「最佳化變體」為包含一或多個有利取代，諸如提高i)「人類化」程度、ii)化學穩定性及/或iii)表現含量之取代的變體；而效能(例如藉由如WO2006/122825之實驗部分中所描述之效能分析量測)與野生型12A02 (如WO2006/122825中所定義)保持相當(亦即，在10%偏差內)或與變體12A02H1 (SEQ ID NO: 19)相當，亦如WO2006/122825所定義。較佳地，相比於12A02之野生型序列，本發明之胺基酸序列含有至少一個此類取代及較佳至少兩個此類取代及較佳至少三個人類化取代及較佳至少10個此類人類化取代。

在一特定態樣中，相比於野生型序列12A02，本發明之胺基酸序列含有總共1至15，較佳2至14，諸如9至13，例如10、11或12個胺基酸取代。如所提及，此等差異較佳至少包含一個及較佳至少兩個，諸如三個、四個或五個或十個人類化取代，且可視情況包含一或多個其他取代(諸如如本文中所提及之其他取代(a)至(c)中之任一者或中之任何兩者或多於兩者之任何適合組合)。再次，基於本文中之揭示內容且視情況在有限程度之試誤法之後，熟習此項技術者將能夠選擇(適合的組合)一或多個此類適合的人類化及/或其他取代。

本發明涵蓋與本文所提供之特定實例中之任一者或參考上文所定義之特定實例中之任一者高度類似的多肽序列。高度類似意謂至少90%，例如95、97、98或99%之胺基酸一致性。高度類似多肽序列將具有與來源於vWF (亦即，其將結合至vWF，更尤其結合至且抑制vWF與血小板之間的相互作用)，諸如來源於ALX 0081之ALX 0081-A的序列相同的功能。

在一特定實施例中，本發明係關於與SEQ ID NO:1至19或24中之任一者，尤其SEQ ID NO: 1高度類似的序列。然而，對於各變異序列，必須評估如本文所定義之調配物之穩定性以使得本發明尤其係指如本文所定義之調配物中穩定之變體或高度類似序列。

用以產生本發明之多肽序列之方法為廣泛已知的且包括例如重組表現或合成。熟習此項技術者非常熟悉適合的表現技術，例如適合的重組載體及宿主細胞，例如細菌或酵母宿主細胞。熟習此項技術者亦非常熟悉適合的純化技術及方案。

本發明亦提供包含至少一個針對vWF之免疫球蛋白單一可變域的多肽，例如ALX 0081或ALX 0081-A之調配物，其為穩定的且較佳適合於醫藥用途，包括藥物製備(亦稱作「本發明之醫藥調配物」或「本發明之調配物」)。

在特定實施例中，調配物包含一或多個選自SEQ ID NO:1至19或24，較佳SEQ ID NO: 1之多肽。

術語「醫藥調配物」係指呈准許其中所含活性成分之生物活性有效之形式的製劑，且其不含對調配物將投與之個體具有不可接受毒性之額外組分。此類調配物為無菌的。「醫藥學上可接受之」賦形劑(媒劑、添加劑)為可合理地投與個體哺乳動物以提供有效劑量之所用活性成分的彼等物。

如本文所使用之術語「賦形劑」係指賦予調配物有利物理特性、常用作化合物之稀釋劑、媒劑、防腐劑、凍乾保護劑、界面活性劑、黏合劑、載劑或穩定劑之惰性物質。熟習此項技術者熟悉適合於醫藥目的之賦形劑，其可在調配物中具有特定作用，諸如防溶保護、穩定、保存等。

「無菌」調配物無菌，或不含或基本上不含所有活微生物及其孢子。此容易藉由無菌過濾膜過濾來完成。

「穩定」調配物為其中蛋白質在儲存時基本上保持其物理穩定性及/或化學穩定性及/或生物活性的調配物。較佳地，調配物在儲存後基本上保持其物理及化學穩定性以及其生物活性。一般基於調配物之預期儲存壽命選擇儲存時間段。此項技術中可獲得用於量測蛋白質穩定性之各種分析技術且綜述於例如Peptide and Protein Drug Delivery, 247-301, Vincent Lee編, Marcel Dekker, Inc., New York, N.Y., Pubs. (1991)及Jones, A. Adv. Drug Delivery Rev. 10: 29-90 (1993)中。可在所選溫度下持續所選時間段量測穩定性。在某些實施例中，調配物在約40℃下穩定至少約1、2、3、4、5、6、7、8或更多週。此外，調配物較佳在冷凍(至例如-20℃或-70℃)及解凍調配物之後，例如在1、2、3、4或5次冷凍及解凍週期後穩定。可以熟習此項技術者已知的多種不同方式定性地及/或定量地評估穩定性。穩定性研究顯示ALX 0081或ALX 0081-A在-20℃下穩定至少3年。

調配物包含水性載劑。水性載劑在特定緩衝液中。

如本文所使用，「緩衝液」係指藉由其酸-鹼接合物組分之作用來抵抗pH變化的緩衝溶液。本發明之調配物包含選自檸檬酸鹽或磷酸鹽緩衝液中之至少一者的緩衝液，較佳檸檬酸鹽緩衝液。如此前所測定，此等緩衝液增強vWF結合劑之穩定性。

根據本發明之調配物包含濃度在5-200 mM，較佳7.5-80 mM，甚至更佳10-50範圍內，例如10、15、20、25或30 mM，且最佳20 mM之檸檬酸鹽緩衝液，其中各值應理解為視情況涵蓋±5 mM之範圍。替代地，根據本發明之調配物可包含濃度在5-200 mM，較佳5-80 mM，更佳7.5-60 mM，甚至更佳10-40範圍內，例如10、15、20、25或30 mM，且最佳10 mM之磷酸鹽緩衝液，其中各值應理解為視情況涵蓋±5 mM之範圍。應理解，較低濃度之緩衝液對最終重量莫耳滲透濃度及相對應地可能必須添加之額外溶質具有作用。

本發明之調配物之pH在5.0至7.5範圍內，其中各值應理解為涵蓋±0.2之範圍。最有利的pH將視調配物中所包含之緩衝液而定。因此，本發明尤其關於包含磷酸鹽緩衝液之調配物，其較佳具有6.5至7.5範圍內，較佳6.9、7.0、7.1，例如7.1之pH。顯示包含檸檬酸鹽緩衝液之調配物顯著地適合於儲存及使用。因此，本發明係關於包含檸檬酸鹽緩衝液之調配物，其較佳具有6.0與7.0之間，更佳6.1、6.2、6.3、6.4、6.5、6.6、6.7、6.8或6.9，例如6.5的pH，其中各值應理解為視情況涵蓋±0.2之範圍。

本發明之調配物將包含本發明之多肽，尤其免疫球蛋白單一可變域或包含至少一個針對vWF之免疫球蛋白單一可變域的多肽，諸如ALX 0081或ALX 0081-A，其濃度適合於臨床目的，其包括在用於患者身上之前用於稀釋之儲備溶液中使用之濃度。除改良的穩定之外，本發明之調配物實現較高濃度之包含至少一個針對vWF之ISVD的多肽，諸如ALX 0081或ALX 0081-A。

本發明之調配物中活性劑(例如包含至少一個針對vWF之ISVD的多肽，諸如ALX 0081或ALX 0081-A)之典型的濃度包含濃度在0.1至150 mg/mL，諸如1-100 mg/mL，5-80 mg/mL，或10-40 mg/mL，較佳10 mg/mL或11 mg/ml範圍內之非限制性實例，其中各值應理解為視情況涵蓋±20%之範圍(例如10之值視情況涵蓋8至12 mg/mL之範圍)。

在本發明之又一實施例中，根據本發明之任何態樣之調配物可進一步包含清潔劑或界面活性劑。

本文中，「界面活性劑」係指表面活性劑，較佳非離子界面活性劑。本文中之界面活性劑之實例包括聚山梨醇酯；泊洛沙姆(poloxamer) (例如泊洛沙姆188)；曲拉通(Triton)；十二烷基硫酸鈉(SDS)；月桂基硫酸鈉；辛基糖苷鈉；月桂基-、肉豆蔻基-、亞油醇基-或硬脂醯基-磺基甜菜鹼；月桂基-、肉豆蔻基-、亞油醇基-或硬脂醯基-肌胺酸；亞油醇基-、肉豆蔻基-或十六基-甜菜鹼；月桂酸醯胺基丙基-、椰油醯胺基丙基-、亞油醯胺基丙基-、肉豆蔻醯胺基丙基-、棕櫚醯胺基丙基-或異硬脂醯胺基丙基-甜菜鹼(例如月桂酸醯胺基丙基)；肉豆蔻醯胺基丙基-、棕櫚醯胺基丙基-或異硬脂醯胺基丙基-二甲胺；甲基椰油醯基或二鈉甲基油基牛磺酸鈉；及MONAQUAT®系列(Mona Industries, Inc., Paterson, N.J.)；聚乙基乙二醇、聚丙基乙二醇及乙二醇及丙二醇之共聚物(例如Pluronics，PF68等)；等。在一個實施例中，本文中之界面活性劑為聚山梨醇酯80。與本發明一起使用之較佳適合的清潔劑或界面活性劑包括(但不限於)聚氧化乙烯脫水山梨糖醇脂肪酸酯，例如聚山梨醇酯-20、聚山梨醇酯-40、聚山梨醇酯-60、聚山梨醇酯-65、聚山梨醇酯-80或聚山梨醇酯-85。聚山梨醇酯之共同品牌名稱包括Alkest、Canarcel及Tween。熟習此項技術者已知清潔劑之其他非限制性實例，諸如例如WO2010/077422中列出之彼等者。在一較佳實施例中，清潔劑為非離性清潔劑。更具體言之，清潔劑為聚山梨醇酯-80，亦在下文指定Tween-80。熟習此項技術者可容易地測定適合的濃度之本發明之調配物之清潔劑。典型地，濃度將儘可能低，同時保持清潔劑之有利效果，例如在剪應力(例如攪拌)之條件下使作用穩定化，其減少本發明之調配多肽之凝聚。在例示性非限制性實施例中，清潔劑之濃度可在0.001至0.5%，例如0.001、0.002、0.003、0.004、0.005、0.01、0.015、0.02、0.025、0.03、0.035、0.04、0.045、0.05%、0.1%、0.2%、0.3%、0.4%或0.5%範圍內，較佳濃度在0.01與0.05%之間，更佳在0.01與0.02%之間，例如0.01% (v/v)。

本發明之調配物可進一步包含賦形劑，諸如防腐劑。

「防腐劑」為可視情況包括於調配物中以基本上減少其中的細菌作用，因此促進產生例如多次使用之調配物的化合物。潛在的防腐劑之實例包括十八烷基二甲基苄基氯化銨、氯化六羥季銨、氯化苯甲烴銨(烷基苄基二甲基氯化銨之混合物，其中烷基為長鏈化合物)及苄索氯銨。其他類型之防腐劑包括芳族醇(諸如苯酚)、丁醇及苄醇、對羥苯甲酸烷基酯(諸如對羥苯甲酸甲酯或對羥苯甲酸丙酯)、兒茶酚、間苯二酚、環己醇、3-戊醇及間甲酚。在一個實施例中，本文中之防腐劑為苯甲醇。

本發明之調配物可進一步包含穩定劑，諸如多元醇。

「多元醇」為多個羥基之物質，且包括糖(還原性及非還原性糖)、糖醇及糖酸。多元醇可視情況包括於調配物中以例如改良穩定性。在某些實施例中，本文中之多元醇具有小於約600 kD之分子量(例如在約120至約400 kD範圍內)。「還原性糖」為含有半縮醛基團之一種糖，其可使金屬離子還原或與離胺酸及蛋白質中之其他胺基共價反應，且「非還原性糖」為不具有還原性糖之此等特性之一種糖。還原性糖之實例為果糖、甘露糖、麥芽糖、乳糖、阿拉伯糖、木糖、核糖、鼠李糖、半乳糖及葡萄糖。非還原性糖包括蔗糖、海藻糖、山梨糖、松三糖及棉子糖。甘露糖醇、木糖醇、赤藻糖醇、蘇糖醇、山梨糖醇及丙三醇為糖醇之實例。關於糖酸，此等包括L-葡糖酸鹽及其金屬鹽。在需要調配物凍融穩定之情況下，多元醇較佳為不會在冷凍溫度(例如-20℃)下結晶之多元醇以使得其使調配物中之抗體不穩定。在某些實施例中，諸如蔗糖及海藻糖之非還原性糖為多元醇之實例，其中蔗糖較佳，不管海藻糖之溶液穩定性如何。

藉由將具有所需純度之多肽與呈凍乾調配物或水性溶液形式之視情況存在之醫藥學上可接受之載劑、賦形劑或穩定劑(Remington's Pharmaceutical Sciences第16版, Osol, A.編[1980])混合來製備根據本發明使用之本發明之治療劑化合物以便儲存。可接受之載劑、賦形劑或穩定劑在所用劑量及濃度下對接受者無毒。因此，根據本發明之調配物亦可視情況包含一或多種賦形劑。

常用穩定劑及防腐劑已為熟習此項技術者所熟知(參見例如WO2010/077422)。可用於此等組合物中之醫藥學上可接受之載劑包括(但不限於)離子交換劑、氧化鋁、硬脂酸鋁、卵磷脂、血清蛋白質(諸如人類血清白蛋白)、緩衝物質(諸如磷酸鹽)、甘胺酸、山梨酸、山梨酸鉀、飽和植物脂肪酸、水、鹽或電解液之偏甘油酯混合物(諸如硫酸魚精蛋白)、磷酸氫二鈉、磷酸氫鉀、氯化鈉、鋅鹽、膠態二氧化矽、三矽酸鎂、親水性聚合物(諸如聚乙烯吡咯啶酮)、基於纖維素之物質、聚乙二醇、羧甲基纖維素鈉、聚丙烯酸酯、蠟、明膠、聚乙烯聚氧化丙烯嵌段共聚物、聚乙二醇及羊毛脂。包括抗壞血酸及甲硫胺酸之抗氧化劑；防腐劑；低分子量(小於約10個殘基)多肽；蛋白質；及胺基酸，諸如甘胺酸、谷醯胺酸、天冬醯胺、組胺酸、精胺酸或離胺酸。在有利實施例中，賦形劑可為選自由以下組成之清單的一或多者：NaCl、海藻糖、蔗糖、甘露糖醇或甘胺酸。

亦可例如藉由凝聚技術或藉由界面聚合將活性成包埋於所製備之微膠囊中，例如羥基甲基纖維素或明膠微膠囊及聚-(甲基丙烯酸甲酯)微膠囊分別包埋於膠狀藥物傳遞系統(例如脂質體、白蛋白微球體、微乳液、奈米粒子及奈米囊劑)中或於巨乳液中。此類技術揭示於Remington's Pharmaceutical Sciences 第16版, Osol, A.編 (1980)中。

本發明之多肽可調配至任何醫藥學上可接受之調配物中。調配物可為液態或乾燥。調配物可經由用於調配醫藥組合物之混合、乾燥、凍乾、真空乾燥或任何已知的方法產生。

本發明之較佳調配物在磷酸鹽緩衝溶液(pH 7.1)中包含含有至少一個針對vWF之ISVD的多肽，諸如ALX 0081或ALX 0081-A。甚至更佳地，本發明之調配物在磷酸鹽緩衝溶液(pH 7.1)、甘胺酸(0.2 M)及聚山梨醇酯80 (0.02% v/v)中包含含有至少一個針對vWF之ISVD的多肽，諸如ALX 0081或ALX 0081-A。

本發明之多肽可進一步如WO 2014/184352中所描述調配。

一種尤其較佳調配物，其包含：
(a) 包含至少一個針對vWF之ISVD的多肽，諸如ALX 0081或ALX 0081-A，濃度為約0.1 mg/mL至約80 mg/mL，較佳5 mg或10 mg或11 mg；
(b) 賦形劑，其選自蔗糖、甘胺酸、甘露糖醇、海藻糖或NaCl，濃度為約1%至約15% (w/v)；
(c) Tween-80，其濃度為約0.001%至0.5% (v/v)；及
(d) 檸檬酸鹽緩衝液，其濃度為約5 mM至約200 mM以使得調配物之pH為約6.0至7.0。

本發明之另一較佳調配物包含：包含至少一個針對vWF之ISVD的多肽，諸如ALX 0081或ALX 0081-A，較佳濃度為5 mg/ml、10 mg/ml或11 mg/ml；檸檬酸鹽緩衝液，其濃度為20 mM (pH 6.5)；進一步包含7%蔗糖(w/v)及Tween-80，其濃度為0.01% (v/v)。

在一些實施例中，調配物以液體形式儲存。在其他實施例中，調配物以液體形式製備，且隨後例如藉由凍乾或噴霧乾燥而乾燥，隨後儲存。經乾燥之調配物可用作乾燥化合物，例如呈氣溶膠或粉末形式或例如使用水、緩衝液或其他適當的液體復原至其初始或另一濃度。

本發明亦關於包含填充有含有12.5 mg卡普拉珠單抗之凍乾物及用於注射溶液之賦形劑的小瓶。賦形劑(每mL復原溶液)：每小瓶0.21 mg檸檬酸、5.58 mg三檸檬酸鈉二-水合物、70 mg蔗糖、0.11 mg聚山梨醇酯-80 (pH 6.5+/-0.5)。在用1 mL注射用水(WFI)復原之後，強度為12.5 mg/mL卡普拉珠單抗(對於10 mg或11 mg之投與標稱劑量)。

本發明亦涵蓋可藉由進一步處理液體調配物獲得之產物，諸如冷凍、凍乾或噴霧乾燥產物。在復原後，此等固體產物可變為如本文所描述(但不限於)之液體調配物。就其最廣義而言，因此，術語「調配物」涵蓋液體及固體調配物兩者。然而，固體調配物理解為衍生自液體調配物(例如藉由冷凍、冷凍乾燥或噴霧乾燥)，且因此具有由本文中之液體調配物指定之特徵定義之各種特性。本發明不排除在例如冷凍或噴霧乾燥之前導致組合物偏離初始組合物之復原。因此，視相對於原先冷凍乾燥之液體體積添加至凍乾產物中之水或稀釋劑之量而定，凍乾調配物可復原以產生具有與初始濃度(亦即，在凍乾之前)不同之濃度之調配物。適合的調配物可藉由分析抗體完整性之一或多個參數鑑別。

在一較佳實施例中，根據本發明之調配物相對於人類血液等張。等張溶液具有與血漿相同的滲透壓，且因此可在不改變個體血漿之滲透壓之情況下靜脈內輸注至個體中。張力可在重量莫耳滲透濃度方面表現，其可為理論重量莫耳滲透濃度或較佳以實驗方式測定之重量莫耳滲透濃度。典型地，重量莫耳滲透濃度將在290±60 mOsm/kg，較佳290±20 mOsm/kg範圍內。

本發明之調配物亦可包含在冷凍乾燥期間尤其適用於保護本發明之多肽之化合物。此類化合物亦稱為凍乾保護劑且已為熟習此項技術者所熟知。特定實例包括(但不限於)糖類蔗糖、山梨糖醇或海藻糖；胺基酸，諸如麩胺酸鹽，尤其麩胺酸單鈉或組胺酸；甜菜鹼、硫酸鎂、糖醇、丙二醇、聚乙二醇及其組合。藉由理解本發明，熟習此項技術者可容易地在考慮呈液體形式之調配物之穩定性且在經受凍乾時測定待添加之所需量之此類化合物。尤其適合於冷凍乾燥之調配物可此外包含膨化劑。適合的藥劑為熟習此項技術者廣泛已知。已顯示，包含蔗糖之調配物在例如vWF結合劑之儲存及冷凍-解凍期間不僅尤其適合於保持物理穩定性，且亦適用作凍乾保護劑。

如所概述，上述調配物中之任一者可例如藉由凍乾、噴霧乾燥或冷凍，例如整體冷凍而經進一步處理。所得經處理之產物具有來源於如上文所定義之液體起始調配物之特性。必要時，可包括額外藥劑以供進一步處理，諸如凍乾保護劑等。

本發明之調配物在保持本發明之多肽(尤其ALX 0081或ALX 0081-A)之化學及物理完整性之凍乾之後，亦即，甚至在延長儲存之後在-70℃與+40℃之間的溫度下具有作用，例如持續如上文所定義之持續時間，產物之純度/雜質特徵基本上不改變。舉例而言，在凍乾之後延長儲存對反相高效液相層析(RP-HPLC)、尺寸排阻高效液相層析(SE-HPLC)或毛細管等電聚焦(cIEF)特徵不具有明顯作用。

本發明之多肽可藉由任何常用方法產生。典型的實例包括適合的宿主系統，例如細菌或酵母中之重組表現。本發明之多肽將經受適合的純化方案，之後根據本發明調配。

一般而言，本發明之多肽藉由已經基因工程改造以產生多肽之活性宿主細胞產生。基因工程改造細胞以產生蛋白質之方法為此項技術中眾所周知的。參見例如Ausubel等人,編(1990), Current Protocols in Molecular Biology (Wiley, New York)。此類方法包括將編碼且允許多肽表現之核酸引入至活性宿主細胞中。此等宿主細胞可為培養物中生長之細菌細胞、真菌細胞或動物細胞。細菌宿主細胞包括(但不限於)大腸桿菌細胞。適合的大腸桿菌菌株之實例包括：HB101、DH5a、GM2929、JM109、KW251、NM538、NM539及未能使外來DNA裂解之任何大腸桿菌菌株。可使用之真菌宿主細胞包括(但不限於)釀酒酵母(Saccharomyces cerevisiae )、巴斯德畢赤酵母(Pichia pastoris )及曲黴菌細胞(Aspergillus cell)。可使用之動物細胞株之幾個實例為CHO、VERO、BHK、HeLa、Cos、MDCK、293、3T3及WI38。新穎動物細胞株可使用熟習此項技術者眾所周知之方法(例如藉由轉型作用、病毒感染及/或選擇)確立。視情況，多肽可藉由宿主細胞分泌至培養基中。

在一些實施例中，多肽可在細菌細胞，例如大腸桿菌細胞中產生。舉例而言，若多肽由在顯示實體與噬菌體蛋白質(或其片段)之間包括可抑制的終止密碼子之噬菌體呈現載體中之序列編碼，則載體核酸可轉移至無法抑制終止密碼子之細菌細胞中。在此情況下，多肽未與基因III蛋白質融合且分泌於胞外質及/或培養基中。

多肽亦可在真核細胞中產生。在一個實施例中，多肽在諸如畢赤酵母屬(Pichia ) (參見例如Powers等人 2001 J Immunol Methods 251:123-35)、漢森酵母(Hansenula )或酵母菌屬(Saccharomyces )之酵母細胞中表現。

在一個實施例中，多肽在哺乳動物細胞中產生。用於表現選殖抗體或其抗原結合片段之典型的哺乳動物宿主細胞包括中國倉鼠卵巢(CHO細胞) (包括與例如如Kaufman及Sharp, 1982 Mol. Biol. 159:601-621中所描述之DHFR可選擇標記物一起使用之Urlaub及Chasin, 1980 Proc. Natl. Acad. Sci. USA 77:4216-4220中所描述之dhfr-CHO細胞)、淋巴細胞株，例如NS0骨髓瘤細胞及SP2細胞、COS細胞及來自基因轉殖動物(例如轉基因哺乳動物)之細胞。舉例而言，細胞為乳腺上皮細胞。

除了編碼多肽之核酸序列之外，重組表現載體可攜帶額外序列，諸如調節宿主細胞中之載體(例如複製起點)及可選擇標記物基因之複製的序列。可選擇標記物基因促進宿主細胞選擇至已引入之載體中(參見例如美國專利第4,399,216號、第4,634,665號及第5,179,017號)。舉例而言，在已引入載體之宿主細胞上，可選擇標記基因通常賦予對諸如G418、潮黴素或甲胺喋呤之藥物之抗性。

使用標準分子生物學技術來製備重組表現載體、轉染宿主細胞、選擇轉型體、培養宿主細胞及自培養基回收抗體分子。舉例而言，本發明之多肽可藉由親和性層析分離。

在一個實施例中，本發明之多肽如WO 10/056550中所描述純化。在一例示性實施例中，藉由以下步驟自一或多種污染物純化多肽：使多肽及污染物之混合物與基於蛋白質A之載體及/或離子交換載體在允許多肽結合至或吸附至載體之條件下接觸；藉由在多肽保持結合至載體之條件下洗滌結合載體來移除一或多種污染物，且藉由用溶離緩衝液溶離吸附的多肽分子來選擇性地自載體溶離多肽。

本發明之多肽亦可藉由基因轉殖動物產生。舉例而言，美國專利第5,849,992號描述一種在轉基因哺乳動物之乳腺中表現抗體之方法。構築包括乳汁特異性啟動子及編碼抗體分子之核酸及用於分泌之信號序列的轉基因。此類轉基因哺乳動物之女性產生之乳汁包括其中分泌的相關單一區域。抗體分子可自乳汁純化，或直接用於某些應用。

本發明涵蓋產生如本文所定義之調配物之方法。

純化及調配物步驟可重合，例如當使用根據本發明之緩衝液自管柱溶離本發明之多肽時。替代地，本發明之調配物可藉由以任何適合的手段，例如此項技術中廣泛使用之手段，諸如滲吸、超過濾等更換緩衝液製備。

在一些實施例中，產生本發明之調配物之方法亦可涉及例如藉由添加水或適合的緩衝液(其可視情況包含其他賦形劑)使凍乾或噴霧乾燥調配物復原。

用於製備根據本發明之調配物之方法可涵蓋其他步驟，諸如將其填充至適合於臨床用途之小瓶中，諸如密封容器；及/或使其成型為單位劑型。方法亦可包含其他步驟，諸如噴霧乾燥、凍乾或冷凍，例如整體冷凍。本發明亦涵蓋可藉由本文所列舉之方法中之任一者獲得之容器、單位劑型或其他產物。

本發明之調配物可用於儲存本發明之多肽，例如如本文所定義之包含至少一個針對vWF之ISVD的多肽，諸如ALX 0081或ALX 0081-A。因此，本發明涵蓋一種儲存如本文所使用之本發明之多肽的方法，其特徵為使用如本文所定義之調配物。更具體言之，本發明涵蓋用於使本發明之多肽穩定化以便儲存之方法，其包含例如製備如本文所描述之調配物。儲存可為1-36個月，諸如1、1.5、3、6、9、12、18、24、30或36個月，例如至少12個月，視情況在-70℃與+40℃之間，諸如-70℃、-20℃、+5℃、+25℃或+40℃的溫度下，較佳-70℃與+25℃之間的溫度，更佳在-20℃與+5℃之間的溫度下。因此，儲存可涵蓋冷凍、冷凍乾燥(凍乾)及/或噴霧乾燥。儲存方法可進一步包含評定如本文所定義之vWF結合劑之物理及化學完整性。

本發明亦關於用於分析包含如本文所定義之vWF結合劑中之至少一者之調配物的方法。可分析調配物之如本文所定義之vWF結合劑之化學或物理不穩定性的任何跡象。舉例而言，可評定調配物之降解產物之存在，例如低分子量衍生物，諸如蛋白分解片段；及/或化學衍生物，例如焦麩胺酸鹽變體；及/或高分子量衍生物，諸如凝集物、聚結物等。亦可評定調配物之總蛋白質含量及/或效能。如本文所提及之各種分析方法中之每一者可用於本發明之分析方法中。

因此，本發明亦關於一種用於例如在製造、儲存及使用中之一或多者期間監測及/或評定調配物之品質及/或穩定性的方法。本發明亦關於一種調配物之品質控制之方法，例如以評定調配物符合如本文進一步描述之產物規格。此等態樣中之任一者中之本發明包含選自以下之一或多者：與一或多種參考樣品之比較、批次間變化之分析及製造方法之進行中的監測。

本發明係關於例如藉由包含其或藉由為其產生或成型所需而與本發明之調配物相關之任何產物，而無任何限制。

舉例而言，本發明係關於一種製品，例如包含本發明之調配物中之一或多者的密封容器。

本發明亦關於醫藥單位劑型，例如適合於向患者，較佳人類患者非經腸投與(例如皮內、肌內、腹膜內、靜脈內及皮下)之劑型，其包含根據本文所描述之任何實施例之調配物中之一或多者。

單位劑型可例如呈預填充注射器、安瓿、套筒或小瓶之形式。

亦提供包含本發明之調配物及例如保健專家之使用說明書的套組或製品。套組或製品可包括含有如本文所描述之本發明之調配物之小瓶或注射器。

較佳地，小瓶或注射器由玻璃、塑膠或選自環烯烴聚合物或共聚物之聚合材料構成。可由任何適合的材料，諸如玻璃或塑膠製造注射器、安瓿、套筒或小瓶，且可包括橡膠材料，諸如小瓶之橡膠塞子及注射器及套筒之橡膠柱塞及橡膠密封件。本發明亦關於一種包含本發明之調配物中之一或多者的套組。該套組可進一步包含使用說明書及/或臨床封裝小冊。在如本文所定義之產物之任何實施例中，本發明亦涵蓋存在封裝材料、使用說明書及/或臨床封裝小冊，例如如調節態樣所需。

出於比較兩個或多於兩個胺基酸序列之目的，可藉由[在第二胺基酸序列中之對應位置處與胺基酸殘基一致之第一胺基酸序列中之胺基酸殘基之數目 ]除以[第一胺基酸序列中之胺基酸殘基之總數目 ]且乘以[100% ]來計算第一胺基酸序列與第二胺基酸序列之間的「序列一致性 」百分比(在本文中亦稱為「胺基酸一致性 」)，其中第二胺基酸序列中之胺基酸殘基之各缺失、插入、取代或添加(相比於第一胺基酸序列)視為單一胺基酸殘基(位置)處之差異，亦即，如本文所定義之「胺基酸差異」。

替代地，兩個胺基酸序列之間的序列一致性程度可使用已知之電腦演算法，諸如上文提及之用於測定核苷酸序列之序列一致性程度的演算法，再使用標準設置來計算。

通常，出於根據上文概述之計算方法測定兩種胺基酸序列之間之「序列一致性」之百分比之目的，具有最大胺基酸殘基數目之胺基酸序列將視為「第一」胺基酸序列且另一胺基酸序列將視為「第二」胺基酸序列。

此外，在測定兩個胺基酸序列之間的序列一致性程度時，技術人員可能考慮所謂的「保守」胺基酸取代，其一般可描述為胺基酸殘基經具有類似化學結構之另一胺基酸殘基替換且對多肽之功能、活性或其他生物特性幾乎無影響或基本上無影響的胺基酸取代。此類保守胺基酸取代為此項技術中眾所周知的，例如WO 04/037999、GB-A-3 357 768、WO 98/49185、WO 00/46383及WO 01/09300中；且此類取代之(較佳)類型及/或組合可基於例如WO 04/037999以及WO 98/49185及其中引用之進一步參考文獻中之相關教示選擇。此類保守取代較佳為其中以下組(a)-(e)內之一個胺基酸經相同組內之另一胺基酸殘基取代的取代：(a)較小脂族、非極性或略微極性殘基：Ala、Ser、Thr、Pro及Gly；(b)極性、帶負電殘基及其(不帶電)醯胺：Asp、Asn、Glu及Gln；(c)極性、帶正電殘基：His、Arg及Lys；(d)較大脂族、非極性殘基：Met、Leu、Ile、Val及Cys；及(e)芳族殘基：Phe、Tyr及Trp。尤其較佳保守取代如下：Ala取代為Gly或Ser；Arg取代為Lys；Asn取代為Gln或His；Asp取代為Glu；Cys取代為Ser；Glu取代為Asn；Glu取代為Asp；Gly取代為Ala或Pro；His取代為Asn或Gln；Ile取代為Leu或Val；Leu取代為Ile或Val；Lys取代為Arg、Gln或Glu；Met取代為Leu、Tyr或Ile；Phe取代為Met、Leu或Tyr；Ser取代為Thr；Thr取代為Ser；Trp取代為Tyr；Tyr取代為Trp；及/或Phe取代為Val、Ile或Leu。應用於本文所描述之多肽之任何胺基酸取代亦可基於Schulz等人, Principles of Protein Structure, Springer-Verlag, 1978研發之不同物種之同源蛋白質之間的胺基酸變化形式之頻率的分析；Chou及Fasman, Biochemistry 13: 211, 1974及Adv. Enzymol., 47: 45-149, 1978研發之結構形成潛力之分析；及Eisenberg等人, Proc. Natl. Acad. Sci. USA 81: 140-144, 1984; Kyte & Doolittle; J Molec. Biol. 157: 105-132, 1981及Goldman等人, Ann. Rev. Biophys. Chem. 15: 321-353, 1986研發之蛋白質中之疏水性圖案之分析，全部以全文引用之方式併入本文中。關於Nanobodies®之一級、二級及三級結構之資訊在本文中之說明書中及上文所引用之一般背景技術中給出。此外，出於此目的，來自駱馬之V_HH 域之晶體結構藉由例如Desmyter等人, Nature Structural Biology,第3卷, 9, 803 (1996)；Spinelli等人, Natural Structural Biology (1996); 3, 752-757；及Decanniere等人, Structure,第7卷, 4, 361 (1999)給出。關於在習知V_H 域中形成V_H /V_L 界面之一些胺基酸殘基及此等位置上之可能駱駝化取代的進一步資訊可見於上文所引用之先前技術中。

本發明亦關於一種治療或預防vWF相關疾病，諸如急性冠狀動脈症候群(ACS)、暫時性大腦缺血性發作、不穩定或穩定心絞痛、中風、心肌梗塞或血栓性血小板減少性紫癲(TTP)之方法；該方法包含向個體投與包含本發明之調配物的醫藥組合物，由此減少與該vWF相關疾病相關之一或多個症狀。特定言之，該vWF相關疾病為TTP。

在本發明之另一實施例中，提供含有適用於治療如上文所描述之疾病之材料的製品。該製品包含內含的標籤及藥品說明書。適合的容器包括例如瓶子、小瓶、注射器等。容器可由各種材料形成，諸如玻璃或塑膠。容器容納對於治療病況有效之組合物且可具有無菌入口(例如容器可為靜脈內溶液袋或具有皮下注射針可刺穿之塞子的小瓶)。組合物中之至少一種活性劑為本發明之多肽，諸如ALX 0081或ALX 0081-A。容器上或與容器相關聯之標籤指示該組合物用於治療所選病況。製品可進一步包含第二容器，其包含醫藥學上可接受之緩衝液，諸如如本文所描述之磷酸鹽緩衝鹽水或檸檬酸鹽緩衝鹽水。其可進一步包括就使用者及商業觀點而言所需之其他材料，包括其他緩衝劑、稀釋劑、過濾器、針及注射器。

在本說明書中說明及討論之實施例僅意欲教示熟習此項技術者本發明人已知的進行及使用本發明之最佳方式。在不脫離本發明之情況下，上文所描述之本發明之實施例之修飾及變化為可能的，如熟習此項技術者鑒於上述教示內容所瞭解。因此，應理解，在申請專利範圍及其等效物之範疇內，本發明可以除經特定描述之外的方式實施。

本發明現將藉助於以下非限制性較佳態樣、實例及圖進一步描述。

在本申請案全篇引用之所有參考文獻(包括文獻參考、頒予之專利、公開之專利申請案及同在申請中之專利申請案)的全部內容以引用的方式明確地併入本文中，尤其上文提及之教示內容。

縮寫本說明書中之常用縮寫之解釋清單提供於表5中。

7. 實例
7.1 可應用的規定

實例章節中使用之所有人類樣品獲自市售來源或人類志願者(在全部需要同意及獲得批准之後)且根據可應用的法律及管制需求(包括關於醫學秘密及患者隱私之彼等者)使用。

根據可應用的法律及規定(包括赫爾辛基宣言(Declaration of Helsinki)及醫學秘密原理及患者隱私保護)進行臨床試驗且在全部需要批准(包括相關倫理學委員會批准)及獲得同意(包括所涉及之個體之知情同意書)之後。

此臨床研究之目標及內容以及其結果視為機密且第三方不能訪問。參與研究之雇員受機密性約束。所有未使用的藥物返回至本申請人或毀壞。

7.2 合格準則
患者必須實現符合階段III研究中之研究准入條件的以下全部準則：
納入標準
1. 在簽署知情同意書(ICF)時≥18歲之成年男性或女性
2. 獲得性TTP之臨床診斷，其包括血小板減少及紅血細胞碎裂(例如裂血球)之顯微鏡證據
3. 需要每日PE治療之引發且在隨機分組之前已接收1次PE治療
排除準則
• 血小板計數≥100×10⁹ /L
• 在血小板計數＞30×10⁹ /L之情況下血清肌酐含量＞200 µmol/L (以排除非典型性溶血性尿毒症症候群之可能的情況[非典型HUS])
• 血小板減少之已知其他病因包括(但不限於)：
- 大腸桿菌0157或相關生物體之腸溶性感染之臨床跡象-非典型HUS
- 造血幹細胞、骨髓或器官移植相關血栓性微血管病
- 已知或疑似敗血症
- 診斷散播性血管內凝血
• 先天性TTP (在研究開始時已知)
• 妊娠或母乳餵養
• 臨床上明顯的活動性出血或高出血風險(排除血小板減少)
• 利用無法安全停止(中斷)之抗凝血劑治療之已知慢性治療，包括(但不限於)：
- 維生素K拮抗劑
- 肝素或低分子量肝素(LMWH)
- 非乙醯基水楊酸非類固醇抗炎性分子
• 惡性動脈高血壓
• 除與TTP相關外之臨床病況，其壽命預期＜6個月，諸如末期惡性病
• 此前入選具有卡普拉珠單抗及接受卡普拉珠單抗之臨床研究中之個體或指定治療組之個體未知。

7.3 研究設計
本發明研究經設計為階段III、雙盲、安慰劑對照、隨機分組研究以評估除了具有獲得性TTP之急性發作之個體之照護標準治療(海格立斯)之外投與時卡普拉珠單抗治療之療效及安全。研究評估卡普拉珠單抗在更快速恢復正常血小板計數方面之療效；及卡普拉珠單抗治療對TTP相關死亡率之綜合終點之作用；在研究藥物治療期間呈現的TTP發作復發之預防及重度血栓栓塞事件(TE)之預防。在確認研究參與之合格性(參見實例7.2)之後且在PE治療開始之後，將個體以1:1之比率隨機分組，接受卡普拉珠單抗或安慰劑以及照護標準療法。藉由神經症狀嚴重程度將隨機分組分層(格拉斯哥昏迷量表[Glasgow coma scale，GCS])。

在治療延長及每日PE時間段後30天期間惡化或在治療延長期間復發之情況下，每個個體之研究持續時間為約2個月直至約6個月。

在此研究期間不同階段隨訪患者：
- 篩選時間段：自簽署知情同意書(ICF)直至隨機分組；
- 研究藥物治療期：涵蓋每日PE時間段(不同持續時間)及每日PE時間段後30天；
- 治療延長時間段：7天延伸，最多28天，亦即，4×7天；
- 開放標記：在30天治療期間惡化或在治療延長時間段期間復發發生(第一次惡化或復發)之情況下，個體接受開放標記(OL)卡普拉珠單抗以及再引發每日PE及最佳化免疫抑制治療。卡普拉珠單抗治療時程及問診時程與初步研究藥物治療期(涵蓋每日PE [不同持續時間]及每日PE時間段後30天)及可能的治療延長時間段相同；
- 4週隨訪(FU)時間段：在研究藥物投與之最後一天之後第一次FU問診7天及最後一次FU問診28天。

患者接受各地調查員判斷且根據TTP治療指南適當的最佳醫學護理及治療。

相對於PE程序，在特定時間投與研究藥物作為輔助治療。研究藥物由10 mg卡普拉珠單抗(「處理組」或「CAPLA」)或安慰劑(「安慰劑組」)組成，每天一次或兩次。

7.4 海格立斯 研究之研究藥物治療：
• 起始i.v.劑量：在隨機分組後進行的第一次PE之前6小時至15分鐘個體藉由i.v.快速注射接受單一起始劑量之10 mg研究藥物；在進行第1次PE以用於治療第一次惡化或復發之前亦給予10 mg之i.v.快速注射。
• 每日皮下(s.c.)劑量：在完成各每日PE之後，在整個PE治療之全部持續時間期間每日投與10 mg研究藥物之s.c.注射液。
• 在每日PE中止之後繼續10 mg研究藥物之每日s.c.投與持續30天之時間段。此時間段沒有進行調節以便PE逐漸減小。
• 超出此等30天之研究藥物治療延長由呈現TTP發作復發之多種風險因素引導，包括ADAMTS13活性特徵以及持續潛在疾病活動之其他跡象及症狀。
• 在呈現TTP發作之第一次惡化之情況下，個體接受開放標記卡普拉珠單抗與每日PE。
• 在個體具有第一次TTP復發，同時仍在治療延長時間段中接受研究藥物之情況下，則開始每日PE作為照護標準治療與適當的免疫抑制治療之部分。
• 在完成研究藥物治療(亦即，在FU時間段中)之後個體已有第一次或後續TTP復發之情況下，每日PE照護標準治療及適當的免疫抑制治療根據現場操作發起。

7.5 終點
此階段III研究之主要終點為血小板計數響應之時間，其定義為初次血小板計數≥150×10⁹ /L，在5天內隨後中止每日PE。關鍵次要終點列於如下：
1. 在研究藥物治療期(包括延長期)期間經歷TTP相關死亡、TTP復發或至少一次治療引發之重度血栓栓塞事件(例如心肌梗塞、腦血管意外、肺栓塞或深靜脈血栓形成[DVT])之個體的比例。
2. 在整個研究時間段(包括4週FU時間段)中經歷TTP復發之個體的比例。
3. 具有難治性TTP之個體之比例，其在研究中定義為在標準治療4天及LDH ＞ULN之後不存在血小板計數倍增。
4. 實現以下器官損傷標記物含量中之全部3個之標準化之時間：實現LDH≤1×正常值上限(ULN)及cTnI≤1×ULN及血清肌酐≤1×ULN之時間
5. 其他終點包括血漿交換之持續時間及體積、醫院及重症監護病房停留之持續時間、死亡、藥效動力學及藥物動力學參數及免疫原性。
6. 在研究藥物治療及隨訪時間段期間進行安全評定且包括生命跡象、物理檢驗、臨床實驗室測試及12導聯心電圖。使用來自Medical Dictionary for Regulatory Activities , 版本20.0之較佳術語編碼報導的不良事件。

7.6 統計分析
在海格立斯研究中，指定132名患者之計劃樣品以提供80%之功率，從而使用在5%顯著性含量下之雙側對數秩試驗，假定10%中途退出率，偵測到實現卡普拉珠單抗之血小板計數標準化之中值時間降低40%。亦設定132名個體之樣品尺寸以提供83%功率，使用具有大樣品逼近及5%顯著性含量之雙側卡方試驗，偵測出第一關鍵次要終點降低20%。對意圖治療群體(由所有隨機分組患者組成)進行所有療效分析，且對安全群體(由接受至少一次劑量之研究藥物之所有患者組成)進行安全及免疫原性分析。藉由進行雙側分層對數秩試驗，基於卡本-麥爾分析(其中神經受累之嚴重程度作為分層因素)，比較卡普拉珠單抗及安慰劑組中實現血小板計數響應之時間。

應用固定序列途徑分析關鍵次要終點。使用Cochran-Mantel-Haenszel試驗分析TTP相關死亡、重度血栓栓塞事件及TTP復發(惡化)，其中調節神經受累之嚴重程度，而使用分層對數秩試驗，基於卡本-麥爾分析(其中調節神經受累之基線嚴重程度及LDH)分析第四次實現器官損傷標記物之標準化之時間。

7.7 測定 ADAMTS13 活性
藉由螢光分析，使用FRETS-VWF73受質(Kokame等人2005. Br J Haematol 129(1):93-100；Kremer Hovinga等人2006 J Thromb Haemost 4(5):1146-8)量測ADAMTS13活性及功能性抑制劑活性。

簡言之，FRETS-VWF73分析基本上如(上文Kokame等人2005)所描述進行，其中進行以下修改：以1 mmol L-1之最終濃度，將Pefabloc SC (Boehringer, Mannheim, Germany)添加至分析緩衝液(5 mmol L-1 Bis-Tris，25 mmol L-1 CaCl2，0.005% Tween-20，pH 6.0)中。藉由在分析緩衝液中使用經1:25 (100%)稀釋之正常人類血漿池(NHP；Swiss Red Cross Blood Services, Bern, Switzerland)獲得分析校準。在加熱不活化NHP中，藉由3:4 (75%)、1:2 (50%)、1:4 (25%)、1:10 (10%)、1:20 (5%)、1:50 (2%)及1:100 (1%)之NHP之連續預稀釋獲得進一步校準樣品，在56℃下培育30分鐘，繼而在15 000×g)下離心15分鐘以校正標準曲線之較低活性範圍中之血漿基質作用。所有此等標準樣品以及加熱不活化NHP (0% ADAMTS13活性)及所有測試樣品隨後在分析緩衝液中經1:25稀釋。隨後，將25 µL各經稀釋之標準物或患者樣品在37℃下在384孔白色培養盤(NUNC, Roskilde, Denmark)中培育。在10分鐘之後，將溶解於分析緩衝液中之25 µl 4 µmol L-1 FRETS-VWF73肽受質添加至各孔中，且在37℃下在裝備有340 nm激發過濾器(帶寬35 nm)及450 nm發射過濾器(帶寬25 nm)之螢光微定量盤式讀取器(GENios, Tecan, Zürich, Switzerland)中記錄螢光演變。隨時間推移量測螢光演變(每5分鐘，持續42週期)。隨時間推移，自5 (第2週期)至60分鐘(第13週期)，藉由螢光演變之線性回歸分析(Passing-Bablok)計算反應速率。計算各校準樣品之回歸曲線之斜率，且用於產生校準曲線(趨勢線：y=ax+b；其中x=ADAMTS13 (%)及y=△RFU/△時間)。隨後樣品之ADAMTS13活性(%)經計算為：(y - b) x 1/a。

藉由相同螢光FRETS-VWF73方法，藉由測定在37℃下用加熱不活化患者血漿(在56℃下30分鐘) 1:1 (v:v)培育2小時之後正常人類血漿之殘餘ADAMTS13活性，量測ADAMTS13功能性抑制劑活性。

對於各分析批料，在分析緩衝液中使用經1:25 (100%)稀釋之正常人類血漿池(NHP；Swiss Red Cross Blood Services, Bern, Switzerland)產生校準曲線。在加熱不活化NHP中，藉由1:2 (50%)、1:4 (25%)、1:10 (10%)、1:20 (5%)、1:50 (2%)及1:100 (1%)之NHP之連續預稀釋獲得進一步校準樣品。所有校準點以單倍應用。接受準則：(1)標準曲線管線之最後回歸之斜率必須為＞6.0；及(2)最後曲線之回歸之R²必須為＞0.98 (或R ＞0.9899)。否則，剔除分析。

研究群體
在本發明海格立斯研究中，145名患者隨機分配以接受卡普拉珠單抗(n=72)或安慰劑(n=73)。所有患者接受研究藥物，除了卡普拉珠單抗組中之一名患者，其在第一次給藥之前撤回同意書。總體而言，108名患者完成研究(亦即，完成所有預約治療問診用已完成其最後隨訪問診)，而37名患者中斷研究(卡普拉珠單抗組中14名，安慰劑組中23名)。研究中斷之最常見原因為不良事件、撤回同意書及醫師決策。

2個研究組之人口統計資料及基線疾病特性一般類似(表7.8)，先前TTP發作及ADAMTS13活性除外。總共，97% (140/145)患者接受糖皮質激素且其中24% (35/145)在每日血漿交換期間開始利妥昔單抗治療(17%或12/72 (卡普拉珠單抗組)及32%或23/73 (安慰劑組))。

表 7.8. 意圖治療群體中之人口統計資料及基線疾病特性*
* 基線定義為第一次投與研究藥物之前；所有患者具有基線前的先前PEX。
§ 人種及種族由調查員測定。
¶ 由於先前PEX，在一些情況下，基線ADAMTS13活性高於准入時局部量測結果。在可供使用之情況下，採集准入時局部量測ADAMTS13活性含量且表示基線及准入值之較低值。

7.9 主要及關鍵次要終點
基於卡本麥爾分析及分層對數秩試驗，卡普拉珠單抗組中之血小板計數響應時間明顯降低(圖1)。在任何給定時間點，接受卡普拉珠單抗之患者比用安慰劑處理之患者實現血小板計數響應的可能性高1.55倍(血小板計數標準化比率，1.55；95% CI，1.09至2.19；P=0.01)。在研究藥物治療期間，卡普拉珠單抗治療使得經歷TTP相關死亡、TTP復發或重度血栓栓塞事件之患者之數目降低74% (P＜0.0001，表7.9)。在整個研究時間段(包括28天無治療隨訪時間段)期間，安慰劑組中之28名患者經歷復發對比卡普拉珠單抗組中之9名患者，降低67% (P＜0.001，表7.9)。在隨訪時間段期間，在經歷TTP復發之卡普拉珠單抗組中之所有6名患者中(亦即，在每日血漿交換結束之後超過30天時復發)，在研究藥物治療結束時ADAMTS13活性含量為＜10%，表明當研究藥物停止時潛在疾病仍具有活性。無經卡普拉珠單抗治療之患者難以治療，而3名接受安慰劑之患者難以治療(P=0.057)。卡普拉珠單抗治療亦與朝向3種器官損傷標記物：LDH、cTnI及血清肌酐之更快標準化的趨勢相關。

表 7.9 ：意圖治療群體中之主要及關鍵次要療效終點
* 復發定義為在初次血小板計數標準化之後的血小板計數新下降，迫使再引發PEX。根據共識術語，在每日PEX結束之後30天內復發為惡化，而在每日PEX結束之後超過30天出現之彼等者稱為復發(Scully等人, 2017 J Thromb Haemost 5:312-22)。
§ 對於此終點，不應性定義為在4天治療及高於正常含量之LDH之後不存在倍增的血小板計數(Benhamou等人 2015 J Thromb Haemost 13:293-302)。

7.10 關於復發之 ADAMTS13 活性
惡化：在本發明海格立斯研究中隨機分組之145名患者中，129名實現血小板計數響應且完成每日血漿交換時間段(卡普拉珠單抗組中65名及安慰劑組中64名)。在每日血漿交換結束之後當週，在42% (54/129)患者中，ADAMTS13活性已恢復至高於10%，但在其他58% (75/129)中保持抑制於10%以下。總共，31名患者經歷惡化，其中2名具有標準化ADAMTS13活性且其中29名具有未消退的潛在疾病，如藉由＜10%之ADAMTS13活性含量所證明(圖2，圖A)。
復發：在研究藥物治療結束時之ADAMTS13活性含量可用於120名患者(在雙盲卡普拉珠單抗治療結束時60名，在雙盲安慰劑治療結束時34名，及在開放標記卡普拉珠單抗治療結束時26名)。在此等患者中，74% (89/120)在治療停止時具有標準化ADAMTS13活性含量。在研究藥物治療結束之後28天隨訪期間，此等患者中無一者復發。其他26% (31/120)患者在研究藥物治療停止時仍具有受抑制的ADAMTS13活性。總共，此等31名患者中9名在隨後28天中復發，9名中6名在雙盲卡普拉珠單抗治療結束之後復發且9名中3名在開放標記卡普拉珠單抗治療結束之後復發(圖2，圖B) (參見實例7.13)。

7.11 患有初次或復發性疾病之 aTTP 患者之表徵及結果
背景：獲得性血栓性血小板減少性紫癲(aTTP)為危及生命的自體免疫血液凝固病症。在每次發作期間，患者處於顯著罹病率及死亡風險下。在具有aTTP之患者之卡普拉珠單抗階段III海格立斯研究中獲得療效及安全資料(Scully等人, Blood 2017 130:LBA-1)。
目標：入選具有初次或復發性aTTP發作之海格立斯研究中之患者之疾病表現表徵及治療結果評估。
方法：使用描述性概述評估兩個子組之人口統計資料、基線疾病特性及治療結果(實現血小板計數響應之時間、死亡率、復發、重度血栓栓塞事件(TE)及不應性)。根據標準方法測定血小板計數、LDH含量及心臟肌鈣蛋白-I含量(參見具體實施方式)。
結果：將145名患者隨機分組，82名具有初次aTTP發作且63名具有復發性疾病。人口統計資料在組之間一般均衡，而基線疾病特性在初次與復發性發作中更嚴重：平均血小板計數(28.8×10⁹ /L與44.4×10⁹ /L)、平均LDH (598 U/L與523 U/L)及中值心臟肌鈣蛋白-I(0.119 µg/L與0.036 µg/L)。相對於復發性彼等者(3.9天)，經歷初次發作(6.5天)之彼等者的第一症狀直至診斷之時間亦更長。相對於安慰劑組(46.6%)，卡普拉珠單抗組中更多患者具有其第一次aTTP發作(66.7%)。相比於安慰劑，在兩個子組中，卡普拉珠單抗治療改良結果[亦即，更快的血小板計數響應時間、更低的治療期間具有死亡、復發或重度TE事件之患者之比例、更低的總體研究時間段期間之復發率及預防不應性] (關於詳細結果，參見表7.11)。
結論：與具有復發性疾病之彼等患者相比，在基線時，具有初次aTTP發作之患者具有延遲的表現及更嚴重的疾病。卡普拉珠單抗治療改良兩個子組中之結果。

表 7.11 藉由先前 TTP 發作之療效結果 ( 意圖治療群體 )
* 百分比係基於47名患者(1名個體在研究藥物治療之前撤回同意書)

7.12 用抗 vWF 奈米抗體治療獲得性 TTP 使得 健康護理資源利用明顯降低
背景：針對獲得性血栓性血小板減少性紫癲(aTTP)之治療，評估卡普拉珠單抗、抗馮威里氏因子(vWF)奈米抗體之療效及安全(Scully等人, Blood 2017 130:LBA-1)。
目標：為了研究卡普拉珠單抗治療對以下健康護理資源利用之作用：血漿交換(PE)參數、在醫院中且在重症監護病房(ICU)中花費之天數。
方法：概述PE之體積及天數、在醫院及ICU中之天數且使用威爾科克森(Wilcoxon)秩和試驗之正態近似比較整個研究藥物治療期之卡普拉珠單抗及安慰劑組。
結果：在海格立斯研究中隨機分組145名患者，安慰劑73名且卡普拉珠單抗72名。卡普拉珠單抗治療使得血小板計數更快標準化，預防惡化且預防患者變得難以治療。此反映在卡普拉珠單抗組(n=71)對比安慰劑組(n=73)中之PE天之平均(±SE)數目之38%降低：5.8 (±0.51)天對比9.4 (±0.81)天(p＜0.001)。血漿交換之平均(±SE)總體積類似地降低41%：21.3 (±1.6) L對比35.9 (±4.2) L (p＜0.001)。卡普拉珠單抗組(n=71)對比安慰劑組(n=73)之平均住院持續時間(±SE)降低31%：9.9 (±0.7)天對比14.4 (±0.7)天(p=0.0025)。
三分之一患者進入ICU (卡普拉珠單抗組中之28名患者及安慰劑組中之27名患者)。在卡普拉珠單抗組中，ICU中花費之平均(±SE)天數降低65%：3.4 (±0.4)天對比9.7 (±2.1)天(p=0.0098)。
結論：經由快速阻斷vWF介導之血小板黏著，卡普拉珠單抗表示aTTP之新穎治療。卡普拉珠單抗治療產生改良結果，如健康護理資源利用有意義的降低所反映。

7.13 具有 aTTP 惡化之患者中之開放標記卡普拉珠單抗之療效及安全
背景：在單盲階段2研究中已展現卡普拉珠單抗在患有獲得性血栓性血小板減少性紫癲(aTTP)之患者中之療效及安全(Peyvandi等人, 2016 N Engl J Med 374:511-522)且在雙盲階段3研究中(Scully等人, Blood 2017 130:LBA-1)得到確認。
目標：本文中呈現接受開放標記(OL)卡普拉珠單抗之患者之療效及安全結果。
方法：在復發之情況下，在雙盲(DB)治療期期間，患者切換為OL卡普拉珠單抗，以及再引發每日血漿交換(PEX)及免疫抑制，同時初次治療配置保持不知情。根據標準方法測定血小板計數(參見具體實施方式)。如實例7.7中所描述測定ADAMTS13活性。
結果：在DB時間段期間，31名患者經歷惡化，安慰劑組中28名及卡普拉珠單抗組3名。其中28名切換為利用卡普拉珠單抗之OL治療(28名經安慰劑治療之患者中之26名及3名經卡普拉珠單抗治療之患者中之2名)。截至第6天，81%接受OL卡普拉珠單抗之患者實現確認的血小板計數響應(亦即，截至每日PE停止5天內確認之血小板計數≥150×10⁹ /L)。不存在死亡。在OL治療期期間，一名患者(3.6%)經歷TTP惡化且1名患者(3.6%)經歷重度血栓栓塞事件(腔靜脈血栓形成)。在OL治療結束之後，3名患者具有TTP復發且全部3名在治療停止時具有＜10%之ADAMTS13活性。OL卡普拉珠單抗組中之安全概況與DB卡普拉珠單抗組中之觀測結果一致。總共，25名患者(89.3%)報導有至少一個治療引發不良事件。
結論：利用卡普拉珠單抗之開放標記療法在經歷aTTP惡化之患者中有效。安全概況與雙盲時間段中之觀測結果一致(參見實例7.14)。

7.14 整個研究時間段：安全及免疫原性。
歸因於海格立斯研究設計(其包括在TTP復發之情況下切換為開放標記卡普拉珠單抗治療，同時接受雙盲研究藥物)，且在安慰劑組中幾乎全部復發(參見實例7.13)，與安慰劑組相比，卡普拉珠單抗組中之中值曝露持續時間更長：35 (範圍1至65)對比23 (範圍2至66)天。

在整個研究時間段期間，卡普拉珠單抗組中之69名患者(97.2%)及安慰劑組中之71名患者(97.3%)報導至少一個不良事件。調查員考慮不良事件至少可能與卡普拉珠單抗組中之41名患者(57.7%)及安慰劑組中之32名患者(43.8%)中之研究藥物相關。

在研究期間，四名患者具有導致死亡之不良事件，卡普拉珠單抗組中之1名(1.4%) (在無治療隨訪時間段期間，調查員考慮為與研究藥物無關)及安慰劑組中之3名(4.1%) (全部在研究藥物治療期期間)。

在整個研究時間段期間，卡普拉珠單抗組中之28名患者(39.4%)及安慰劑組中之39名患者(53.4%)報導嚴重不良事件。根據方案，復發必須報導為嚴重不良事件，且數值上為安慰劑組中之主要驅動。調查員考慮嚴重不良事件至少可能與卡普拉珠單抗組中之10名患者(14.1%)及安慰劑組中之4名患者(5.5%)中之研究藥物相關。

卡普拉珠單抗組中之五名患者及安慰劑組中之9名個體報導有導致研究藥物中斷之不良事件。

卡普拉珠單抗組中之46名患者(64.8%)及安慰劑組中之35名患者(47.9%)報導出血相關不良事件。最頻繁為流鼻血及齒齦出血；此等全部解決，其中大多數未進行干預。此等事件在大部分患者中為輕度或中度的，且在卡普拉珠單抗之3名患者及安慰劑之1名患者中為重度的。卡普拉珠單抗之8名患者(11.3%)及安慰劑之一名患者(1.4%)報導出血之嚴重不良事件。在卡普拉珠單抗組中之4名患者中，最常報導的出血之嚴重不良事件為流鼻血。

在3.1%用卡普拉珠單抗治療之患者中研發藥物誘導之抗藥物抗體。未觀測到對臨床療效之影響且此等患者中未報導嚴重不良事件(參見實例7.21)。

7.15 卡普拉珠單抗之藥效動力學
卡普拉珠單抗與vWF之相互作用為高度特異性的，且卡普拉珠單抗與vWF A1域之結合不影響vWF與凝血因子VIII (FVIII)相互作用之能力，其中vWF具有載體功能。類似地，卡普拉珠單抗之選擇性結合不影響vWF與纖維狀膠原蛋白、膠原蛋白類型VI或ADAMTS13相互作用之能力。另外，卡普拉珠單抗不與紅血球或血小板交叉反應。歸因於此較高特異性，在臨床前研究及臨床試驗中尚未預期及觀測到脫靶作用。

在單次遞增靜脈內或皮下投與及多次10 mg每日皮下投與之後的健康志願者中及在多次10 mg每日一次皮下劑量之後或安慰劑後接初次10 mg靜脈內快速注射或安慰劑的aTTP患者中量測總(游離+藥物複合)vWF含量、瑞斯特黴素輔因子活性(RICO)及FVIII含量。

7.15.1 vWF 抗原 (vWF:Ag)
在基線時，與健康個體相比，aTTP患者中之vWF:Ag含量更高。在用卡普拉珠單抗進行之臨床研究中，平均(±標準差[SD])血漿vWF:Ag含量在健康個體中為38.5±10.9 nM且在aTTP患者中為70.5±30.0 nM。卡普拉珠單抗治療影響vWF配置，使得總循環vWF:Ag含量暫時降低。平均起來，在健康志願者及aTTP患者中，此作用在最終劑量投與之後2至7天內逆轉(圖3)。

總vWF:Ag含量之暫時降低歸因於相比於游離靶標，藥物-靶標複合物之更快消除。

7.15.2 RIPA/ RICO
活體外分析瑞斯特黴素血小板凝集(RIPA)及RICO分析以評估血液中存在之vWF之血小板結合力。RIPA及RICO分析方法係基於在引起血小板凝集之血小板存在下將瑞斯特黴素添加至血漿中。抗生素瑞斯特黴素使vWF活化至與較高剪切血流狀況類似的程度，且因此調節vWF與血小板受體GP1b之結合。如同活體外情況，血小板凝集可藉由卡普拉珠單抗與vWF之相互作用阻斷，選擇此等方法以評估卡普拉珠單抗在治療期間之活性。藉由RIPA或RICO活性分別降低至低於10%或20%，指明藉由卡普拉珠單抗vWF介導之血小板黏著之完全抑制。在健康志願者中之單次皮下劑量≥10 mg之後觀測到完全穩定靶標抑制持續至少24小時。在整個完整治療期中，此每日給予之10 mg皮下劑量亦誘發具有aTTP之患者中之vWF介導之血小板黏著之完全抑制(圖4)。在所有臨床研究中，在研究藥物中斷後7天內RICO活性恢復至基線值。

7.15.3FVIII
vWF充當FVIII載體。藉由卡普拉珠單抗調節總vWF含量亦導致FVIII含量暫時降低，且對於vWF，在最終劑量投與之後2至7天內在健康志願者及aTTP患者中觀測到FVIII恢復至正常範圍。

7.15.4QT/QTc 研究
在非臨床研究中未觀測到心血管作用。完成的人類研究中無臨床上相關心電圖(ECG)發現的證據(參見實例7.13)。

給定分子結構及卡普拉珠單抗尺寸、其靶標特異性及不存在活體內心血管傾向，預期卡普拉珠單抗不會延長QT時間間隔。
此尚未觀測到。

7.16 卡普拉珠單抗之藥物動力學
已在健康志願者及aTTP患者之血漿中量測到總(游離+靶標結合)卡普拉珠單抗濃度之含量。在單次遞增靜脈內輸注及單次及重複皮下劑量投與之後的健康個體中獲得全部藥物動力學概況(圖5)。在階段II及階段III試驗中在aTTP患者中獲得稀少血漿樣品。已經由標準非分室分析(NCA)在健康志願者中且在群體藥物動力學分析中在健康志願者及aTTP患者中研究卡普拉珠單抗之藥物動力學概況。

在重複10 mg每日皮下投與之後，截至第二次藥物投與，快速獲得穩態，卡普拉珠單抗有限積聚，視靶標vWF:Ag表現而定。

吸收
在健康志願者或aTTP患者中穩態下預測之模型中在單次劑量之後藉由標準非分室方法評估之主要曝露參數報導於表7.16.1A及7.16.1B中。在單次劑量投與之後，尺寸(曲線下面積；AUC)及曝露速率(最大濃度；Cmax)隨著投與劑量提高而提高，但不成比例。在10 mg皮下投與之後，給藥後4小時獲得卡普拉珠單抗Cmax。群體藥物動力學分析中測定之絕對生物可用率評估為90% (在aTTP患者中)且接近100% (在健康志願者中)。

表 7.16.1A. 在健康志願者中單次10 mg靜脈內或皮下投與卡普拉珠單抗之後的藥物動力學參數。
AUC_inf ：外推至無窮大之濃度-時間曲線下面積；C_max ：最大值
濃度；SD：標準差；T_max ：達至C_max 之時間

表 7.16.1B. 在aTTP患者中40天10 mg皮下每日投與卡普拉珠單抗之後的模擬平均穩態藥物動力學曝露參數(AUC、C_max 、C_min 及C_avg )及對應藥效動力學作用(相對於基線的vWF:Ag變化)
aTTP：獲得性血栓性血小板減少性紫癲；AUC_τ ：給藥時間間隔期間濃度-時間曲線下之面積；C_avg ：平均濃度；C_max ：最大濃度；C_min ：最小濃度；vWF:Ag：馮威里氏因子抗原。

7.16.2 分佈及代謝
卡普拉珠單抗藥物動力學呈現兩相血漿特徵。藉由群體藥物動力學模型，分別在健康志願者及aTTP患者中評估5.35及6.33 L之分佈之中心體積，而外周分佈體積經估計為27 L。

食蟹獼猴中之臨床前研究指明，在全身循環中，卡普拉珠單抗在五分鐘內結合且抵消其vWF活性。卡普拉珠單抗-vWF複合物為大循環卡普拉珠單抗形式，分佈於肝臟中且類似於未結合vWF，其快速藉由網狀內皮系統分解代謝。臨床前研究表明，分佈於其他充分灌注器官/組織之過量未結合卡普拉珠單抗，其中其藉由高容量非特異性代謝降解。MW為28 KDa之游離卡普拉珠單抗可經由腎小球過濾，但不自由。整體消除較小蛋白質之腎臟作用視其他身體區域中之蛋白分解活性而定對於卡普拉珠單抗，尿液中恢復之投與劑量之溶離份為可忽略的(＜0.5%)。

7.16.3 消除
卡普拉珠單抗之表觀清除率隨著投與劑量改變。在10 mg單次靜脈內劑量之後，在健康志願者中，使用一模型非依賴性方法估算出769±343 mL/h之平均清除率及19.2±7.5 h之平均終半衰期。在皮下給藥之後，卡普拉珠單抗之藥物動力學似乎為吸收可控的。在10 mg單次皮下劑量之後，在健康志願者中，平均表觀清除率為386±160 mL/h且平均終半衰期為38.5±22.2 h。

7.16.4 劑量比例性
隨著在健康個體中卡普拉珠單抗皮下劑量自2 mg提高至16 mg，Cmax及AUC提高小於劑量比例。對於1.0:2.0:4.0:5.0:8.0之劑量增加比率，平均Cmax比率為1.0:1.8:2.0:2.4:2.8且平均AUC提高比率為1.0:3.9:4.1:5.3:6.1。

卡普拉珠單抗之總清除率視藥物及靶標含量而定且為線性(分解代謝)及非線性(靶標介導)清除率之總和。卡普拉珠單抗之終半衰期亦為藥物及靶標含量依賴性的。在健康志願者中，平均表觀終半衰期在單次靜脈內劑量(0.5至12 mg)之後自13小時提高至40小時，且在單次皮下投與之後自11小時提高至53小時(2至16 mg)。

7.16.5 人口統計因素及體型大小之作用
aTTP患者中之群體藥物動力學分析顯示，年齡、性別、人種及血型不影響卡普拉珠單抗之藥物動力學。如肌酐清除(CrCL)所表現之體重及腎功能對藥物動力學具有統計顯著作用，較低體重及CrCL之患者中之曝露預期較高。

然而，具有此等共變量之極端值之患者群體中之預期曝露範圍大部分重疊，如表7.16.5中所示，且認為不需要特異性劑量調節。基線vWF含量對藥物曝露具有統計顯著作用，但用提高的vWF提高患者藥物曝露不會產生不同的藥效動力學作用(相對於基線的vWF含量變化)，且認為不需要單獨的劑量調節(亦參見實例7.16.6及7.18)。

表 7.16.5. 在40天10 mg皮下每日投與卡普拉珠單抗之後在具有較輕體重、較高基線vWF含量及較低CrCL之aTTP患者中的模擬中值穩態藥物動力學曝露參數(AUC、Cmax、Cmin)及對應藥效動力學作用(相對於基線的vWF:Ag變化)。
aTTP：獲得性血栓性血小板減少性紫癲；AUCτ給藥時間間隔期間濃度-時間曲線下之面積；BW：體重；Cavg：平均濃度；Cmax：最大濃度；Cmin：最小濃度；CrCL：肌酐清除；vWF：馮威里氏因子；vWF:Ag：馮威里氏因子抗原。

表 7.16.6. 特定群體中之藥物動力學
未在具有重度急性或慢性肝臟損傷之患者中進行卡普拉珠單抗正式研究且關於卡普拉珠單抗在此等群體中之用途之資料不可用。與卡普拉珠單抗在輕度及中度肝臟受損患者中之用途相關的風險考慮為與整體患者群體中之風險類似，因為預期卡普拉珠單抗-vWF複合物經由活化庫普弗(Kupffer)細胞而非經由受損肝細胞腦實質清除。然而，使用卡普拉珠單抗應注意具有重度肝臟損傷之患者，呈現較高風險之出血。

未在卡普拉珠單抗之藥物動力學上進行腎損傷作用之正式研究。在群體藥物動力學/藥效動力學模型中，腎功能(基線CrCL，範圍：11.9至＞120 mL/min)具有統計顯著作用，其使得重度腎損傷之預測曝露(AUCss)之有限提高。在具有aTTP之患者之臨床研究中，具有降低的腎功能之彼等者不顯示不良事件之額外風險。

7.16.7 藥物 - 藥物相互作用
未針對卡普拉珠單抗進行活體外藥物-藥物相互作用研究，因為預期呈單一可變域抗體片段形式之奈米抗體藉由普遍存在的蛋白水解酶分解代謝，且並不直接與細胞色素P450同功異型物或其他代謝酶或轉運體相互作用。儘管細胞介素調節可為間接機制，經由該機制奈米抗體可改變CYP表現，對於卡普拉珠單抗，不大可能的是細胞介素介導之CYP相關藥物-藥物相互作用：預期Nanobody®不具有免疫調節特性，因為其選擇性地靶向vWF。

aTTP治療通常涉及使用皮質類固醇及利妥昔單抗與阿司匹林，且較低MW肝素有時用作血栓預防。更罕見地，已在難治性疾病中使用長春新鹼、環磷醯胺或環孢靈。除了利妥昔單抗，所有此等化合物已知廣泛地藉由肝臟，經由CYP介導路徑清除，但腎清除率路徑僅為次要途徑，且在此等治療與卡普拉珠單抗組合開始之情況下預期無藥物-奈米抗體相互作用。對於其他單株抗體，藉由非特異性較高能力蛋白分解發生利妥昔單抗降解，其中無預期藥物-藥物相互作用可能性。

卡普拉珠單抗選擇性地且尤其抑制vWF之A1域。活體外，卡普拉珠單抗僅部分與肝素至vWF之結合競爭。活體內，共同投與之肝素與卡普拉珠單抗之間的藥效動力學相互作用預期不為臨床上有意義的，因為肝素之主要靶向作用藉由結合至酶抑制劑抗凝血酶III介導。

7.16.8 劑量 - 反應關係
在單次遞增靜脈內及單次及重複皮下劑量投與之後健康志願者之研究確認卡普拉珠單抗之預期藥理學響應及安全。

7.17 PE 對 卡普拉珠單抗之藥物動力學及藥效動力學之作用 .
背景：在患有獲得性血栓性血小板減少性紫癲之患者之臨床試驗期間，卡普拉珠單抗在血漿交換(PE)之前以10 mg靜脈內(i.v.)快速注射形式，繼而在每日PE時間段及其後至少30天期間以10 mg每日皮下(s.c.)劑量形式投與。
目標：已研究第一次iv快速注射與後續PE之間的不同時間間隔之潛在作用及不同PE時程之作用。
方法：使用非線性混合作用建模，研發整合式藥物動力學(PK)/藥物動力學(PD)模型以描述卡普拉珠單抗與vWF之間的相互作用且用於針對不同預定情形模擬所得PK及PD：
(1) 10 mgi.v.快速注射卡普拉珠單抗後3、5、11、23小時PE開始
(2) PE時程：在第一天或在7天期間每日及每天兩次(bid)
結果：臨床試驗之資料指明≥500 ng/mL之卡普拉珠單抗血漿濃度之vWF活性之完全中和。模擬表明，若PE開始直至卡普拉珠單抗i.v.快速注射後5小時，則中值卡普拉珠單抗血漿含量將保持高於此臨限值。為了實現更長的延緩，中值卡普拉珠單抗血漿含量可降至低於500 ng/mL，且PE之前額外10 mgs.c.劑量可維持有效藥物曝露。
bid PE之作用之模擬7天表明，在PE時間段期間卡普拉珠單抗之s.c.給藥時程可用在每次PE治療之後在bid PE治療時間期間bid 10 mg卡普拉珠單抗s.c.給藥調節。
結論：若PE開始直至第一次i.v.劑量之卡普拉珠單抗之後5小時，則預期有效藥物含量。為了實現更長的延緩，可在PE之前設想額外10 mg s.c.劑量。

在bid PE 7天之情況下，可在每次PE治療之後用bid卡普拉珠單抗調節卡普拉珠單抗s.c.投與時程。

7.18 藉由基於機制 之 PKPD 建模支持之 aTTP 患者中合理的卡普拉珠單 抗給藥
目標：為了描述在治療後不同成年群體中卡普拉珠單抗濃度與其靶標馮威里氏因子抗原(vWF:Ag)之間的相互作用。研發模型應用於模擬假設情形以支持給藥方案。
方法：分析係基於健康志願者(n=100)、經受經皮冠狀動脈介入術(PCI)之患者(n=225)及患有獲得性血栓性血小板減少性紫癲之患者(n=216)中之卡普拉珠單抗中之十個階段I至III研究^1-10 資料，總共3629個PK及6295個PD觀測結果。大部分aTTP患者接受血漿交換(PE)及免疫抑制劑治療作為照護標準。資料中顯示廣泛範圍的劑量含量、治療及PE時程。包括i.v.及s.c.投與之後的資料。

群體PKPD分析藉由非線性混合作用建模，使用NONMEM版本7.3.0進行。分步研發該模型。起初，包括健康志願者及PCI患者資料之資料組之子集用於模型研發。隨後，更新該模型以描述與具有aTTP患者之資料組之子集中之aTTP疾病狀況及照護標準、PE相關的特定特性。基於圖形評估，藉助於NONMEM中之分層預測校正視覺預測檢查及單變量評估，來評估年齡、性別、人種、血型、體重、肌酐清除及伴隨治療之影響。

使用aTTP患者之最終模型進行模擬以評估劑量、患者體重、兒科患者之劑量調節需要之變化的影響。
結果：全靶介導之藥物配置模型充分描述卡普拉珠單抗與vWF:Ag之間的相互作用。該模型包括具有並行緩慢及快速一階吸收過程及一階游離藥物線性消除之二室藥物配置模型。該模型描述形成藥物-vWF複合物，其能夠形成二聚體及三聚體兩者。傳輸隔室及池隔室中之vWF儲存描述vWF之產生及成熟，模擬內皮中之懷布爾-帕拉德(Weibel-Palade)體中之儲存及游離vWF之後續快速釋放及消除。游離vWF半衰期固定為文獻值16小時(Lenting等人2015 Blood 26: 2019-2028；Favaloro等人 2007 Thromb Haemost 97: 922-930；Dobrkovska等人 1998 Haemophilia 4: 33-39；Goudemand等人 2005 J Thromb Haemost 3: 2219-2227)。包括雙回饋機構，其在vWF減少低於個體基線含量時刺激vWF自池之生產速率及釋放。

對於aTTP患者，疾病進展捕獲為vWF:Ag隨時間推移暫時提高且PE作用描述為游離vWF、游離藥物及藥物-vWF複合物之並行移除。在PE下群體典型完全消除速率經估計高3.7倍(對於游離藥物)、高3.5倍(對於游離vWF)且高1.7倍(對於藥物-vWF複合物)。

體重全方位地包括於該模型(固定指數)中且肌酐清除鑑別為統計顯著共變量，其中具有低於aTTP患者中之中值CRCL (100 ml/min)之CRCL的患者之清除率略微降低。

該模型成功地應用於模擬假設情形以支持給藥方案、特定群體中之給藥及如何處理遺漏給藥。亦進行模擬以獲悉兒科患者之給藥方案且基於體型大小差異預測日本aTTP患者之PKPD行為。亦進行模擬以學習更多關於基線vWF:Ag濃度之影響以及PE時程在計時、強度及持續時間方面之作用。
結論：研發半機理性群體PKPD模型以描述卡普拉珠單抗與vWF之間的相互作用(基於vWF:Ag觀測結果)。該模型充分描述隨時間推移之藥物-vWF複合物相互作用，包括aTTP患者中之疾病進展及由PE治療決定之作用。該模型已成功地應用於提高對目標群體中卡普拉珠單抗與vWF之間的PKPD相互作用之理解，且藉由使用模擬支持成年及兒科患者中合理之給藥且允許橋連日本aTTP患者。

7.19 對患有獲得性血栓性血小板減少性紫癲之兒科患者之基於卡普拉珠單抗模型的給藥建議
背景：獲得性血栓性血小板減少性紫癲(aTTP)為罕見且危及生命的自體免疫血液凝固病症，相比於成人，兒童發病率低許多。已在階段2及階段3隨機分組臨床試驗中在患有aTTP之成年患者中評估卡普拉珠單抗。
目標：因為無兒科患者入選卡普拉珠單抗臨床試驗中，所以使用基於模型之模擬為此群體研發給藥建議。
方法：已使用非線性混合作用建模研發出一種半機理性藥物動力學-藥效動力學(PKPD)群體模型，其描述在不同成年群體中以不同劑量含量靜脈內及皮下投與卡普拉珠單抗之後卡普拉珠單抗與馮威里氏因子抗原(vWF:Ag)之間的相互作用。進行基於全方位按比例調整之PKPD模型之模擬確定青少年及＞2歲兒童之適合的給藥方案。限定八個年齡類別，每個類別包括1000名個體，且自全國健康及營養研究調查資料庫(National Health and Nutrition Examination Survey database)取樣對應個體體重。將不同年齡類別中之卡普拉珠單抗之模擬曝露含量與成人中預測之彼等者進行比較。
結果：曝露模擬指示，平緩10 mg每日給藥將在較輕體重之兒童，主要10歲以下兒童中產生較高曝露量。將體重＜40 kg之兒童劑量調節至5 mg每日將在整個年齡及體重組中產生平均類似曝露量。體重調節給藥亦預測在整個不同年齡組中產生高度類似的vWF:Ag抑制。
結論：12-18歲、體重≥40 kg之青少年之建議劑量為10 mg及5 mg (若＜40 kg)。因為預期基於年齡差異，vWF:Ag抑制無差異，所以相同給藥建議適用於2-12歲兒童：10 mg (若體重≥40 kg)及5 mg(若＜40 kg)。

7.20 經由管理獲取程式用卡普拉珠單抗治療之 aTTP 患者之現實世界經歷
背景：獲得性血栓性血小板減少性紫癲(aTTP)為危及生命的免疫介導性血栓性微血管病(TMA)。卡普拉珠單抗在患有aTTP之患者中之療效及安全已顯示於隨機分組臨床試驗中。
目標：描述報導在管理獲取程式(MAP)期間aTTP患者之卡普拉珠單抗之第一現實世界經歷。
方法：MAP合格性準則為：(i)具有aTTP發作之患者，其(ii)不可令人滿意地用批准的療法治療；(iii)該患者對活性物質或賦形劑中之任一者無已知過敏反應；及(iv)未懷孕。根據需要產品之國家生效的法律及規定，准許獲取卡普拉珠單抗。根據所有適用的國家藥物警戒法規，由請求醫師報導安全相關事件。
結果：自2018年5月14日直至2019年1月22日，收到118份MAP請求，其中批准75份，拒絕7份，35份請求器尚未獲取/提取，且1份在評估中。在批准的請求中，67名患者接受卡普拉珠單抗治療，但最終8名未開始療法。患者接受卡普拉珠單抗作為一線療法或用於治療aTTP之難治性病程。療法在37名患者中成功完成，13患者正在進行中，且17名患者中斷(其中5名死亡)。患者發生之所有死亡均由於卡普拉珠單抗開始較晚(對於重度難治性病程而言)，且無一者視為與卡普拉珠單抗相關。自發性安全報導與臨床研究中觀測到的安全概況一致，而無新安全信號。
結論：aTTP患者之卡普拉珠單抗之第一現實世界證據確認臨床試驗中觀測到之卡普拉珠單抗之重要益處，尤其若作為一線療法開始。

7.21 新型式
使用經修飾之抗藥物抗體(mADA)分析來偵測藥物誘導之治療引發ADA。mADA採用經修飾之卡普拉珠單抗分子作為橋連型式之偵測試劑，亦即，卡普拉珠單抗-ALA變體(SEQ ID NO: 24)。C端丙胺酸延伸卡普拉珠單抗不結合任何預先存在之抗體。

在各種活體外實驗中，卡普拉珠單抗及C端丙胺酸延伸卡普拉珠單抗表現等效。

藉助於12A2H1 (卡普拉珠單抗之建構嵌段；SEQ ID NO:19)之比較性核磁共振(NMR)分析，展現C端延伸部分(丙胺酸)整體上不影響奈米抗體之構形。

此外，在表面電漿子共振(SPR)上，展現類似的卡普拉珠單抗及C端丙胺酸延伸卡普拉珠單抗與靶標(vWF)之結合特徵。

鑒於卡普拉珠單抗與C端延伸卡普拉珠單抗之間類似的特性及特徵，預期此等C端延伸卡普拉珠單抗化合物可與卡普拉珠單抗類似同樣用於治療及/或預防aTTP。

7.22 結論 .
在過去二十年間，儘管對aTTP之病理生理學及較新免疫抑制劑之用途的理解有所提高，但治療結果未改變，顯著罹病率及報導的死亡率高達20% (Joly等人 2017 Blood 129:2836-2846)。卡普拉珠單抗為針對vWF之A1域之奈米抗體，其阻斷vWF-血小板黏著及凝聚，且預防導致重度血小板減少及aTTP之組織及器官損傷的微血栓中之血小板之進一步消耗。

基於患者病史、物理檢驗及末梢血液塗片檢查，aTTP保持臨床診斷。實際上，與具有復發性疾病之彼等患者相比，在基線時，具有初次aTTP發作之患者具有延遲的表現及更嚴重的疾病。

在此研究中，具有aTTP之臨床診斷之患者入選合格，且在隨機分組時進行確認ADAMTS13活性測試。在86%隨機分組之彼等者中藉由低於10%之ADAMTS13活性確認臨床診斷。另外，在基線時20名患者中有13名ADAMTS13活性高於10%，其有TTP診斷基礎，諸如TTP病史或研究期間其他時間點之受抑制的ADAMTS13活性。

在階段2 TITAN研究中，卡普拉珠單抗治療使得血小板計數更快標準化且預防惡化。然而，具有未消退的潛在疾病活性之患者之子集中出現早期復發。因此，在本研究中，鼓勵研究人員與具有持續性自體免疫活性證據之彼等患者中之免疫抑制最佳化一起延長盲法研究藥物治療。

階段3海格立斯研究結果確認以下假設：卡普拉珠單抗治療藉由停止微血栓中之血小板消耗而縮短實現血小板計數響應之時間。其亦展現卡普拉珠單抗對TTP相關死亡、TTP復發或重度血栓栓塞事件，同時對研究藥物治療及總體復發具有高度臨床上有意義的影響。此研究結果驗證了延長研究藥物治療及使具有未消退的潛在疾病之證據之患者中之免疫抑制最佳化的途徑，如藉由研究藥物治療之後相比於階段2研究中之觀測結果更低的復發次數所表明。實際上，在中止研究藥物之後觀測到之復發全部為ADAMTS13活性低於10%之患者。在現實世界情況中，為了保護此類患者不再復發aTTP，應延長卡普拉珠單抗治療直至潛在疾病消退。

甚至在經歷初次aTTP發作之患者之更嚴重疾病情況中，顯示卡普拉珠單抗治療改良結果，包括相比於安慰劑更快的血小板計數響應時間、更低的治療期間具有死亡、復發或重度TE事件之患者之比例、更低的總體治療期期間之復發率及預防不應性。

在階段2及階段3研究中，在卡普拉珠單抗治療期間未報導死亡，其在死亡率預防方面為有利的結果。另外，不存在難以用血漿交換治療之經卡普拉珠單抗治療的患者。此表明，卡普拉珠單抗具有預防難治性疾病及此亞群中報導之較差結果的可能性。在用卡普拉珠單抗治療之患者中，亦趨向與器官損傷相關之標記物更快標準化。

卡普拉珠單抗治療及時對血小板計數響應及復發預防之影響與健康護理資源之可觀節約相關。

卡普拉珠單抗干擾vWF (止血之關鍵蛋白質)，且基於此藥理學作用，其與提高的黏膜皮膚出血風險相關，與馮威里氏病觀測到之情況類似(Leebeek & Eikenboom 2016 N Engl J Med 375:2067-2080)。安全結果與此前報導一致。

ADAMTS13活性在處理aTTP方面逐漸相關，因為其為復發風險之預測標記物(Westwood等人2013 J Thromb Haemost 11:481-490；Peyvandi等人2008 Haematologica 93:232-239；Lammle等人2008 Haematologica 93:172-177；Knovich等人2012 Eur J Haematol 88:518-525；Kremer Hovinga等人 2010 Blood 115:1500-1511；測驗662；Bresin等人 2009 Thromb Haemost 101:233-238；Cataland等人 2009 Eur J Haematol 83:559-564；Goyal等人 2013 J Clin Apher 28:390-394)。其值在目前研究中確認幾乎所有復發患者均具有受抑制的ADAMTS13活性。超過50%患者在血漿交換時間段結束時尚未實現ADAMTS13活性標準化，且在此組血漿交換結束之後直至25天發生惡化，支持在實現血小板計數響應之後繼續用卡普拉珠單抗治療至少30天的需求。

卡普拉珠單抗經由vWF介導之血小板黏著之快速阻斷而代表為aTTP患者治療設備之重要添加物。

表A-1：包含針對vWF之ISVD及CDR的多肽之實例

表A-2

表5

圖1. 實現意圖治療群體中之血小板計數之確認標準化之時間。雙盲每日血漿交換時間段直至截止點之資料用於分析主要終點。資料截止點由以下決定：在研究藥物開始之後每日血漿交換之45天、每日血漿交換之中止或研究藥物治療之中止；無論哪個首先發生。

圖2. 根據復發之ADAMTS13活性。圖A及B顯示分別在每日血漿交換結束之後當週及在研究藥物治療結束時個別患者之ADAMTS13活性類別。在各圖中，呈現不同治療組中之患者之ADAMTS13類別(抑制≤10%，或標準化＞10%)。各圖之左側部分指示未復發之患者之資料，各圖之右側部分指示復發之患者，且當相對於每日PE結束或治療結束時，此發生。

圖3. 健康志願者之卡普拉珠單抗之7天重複皮下10 mg每日給藥期間(上圖)及aTTP患者之重複皮下每日投與10 mg卡普拉珠單抗期間(下圖)的平均vWF:Ag含量與時間曲線。aTTP：獲得性血栓性血小板減少性紫癲；PE：血漿交換；FU：隨訪；vWF：馮威里氏因子。

圖4. 階段II ALX-0681-2.1/10 (「TITAN」，上圖)及階段III ALX0681-C301 (「海格立斯」，下圖)中之平均(±SD) RICO活性。＜20%之RICO值表示卡普拉珠單抗之藥理學活性之臨限值；出於圖示之目的，低於15%之定量之下限的值設定為15%，高於120%之定量之上限的值設定為120%。曲線圖顯示平均值±平均值之標準誤差。PE：血漿交換；FU：隨訪；RICO：瑞斯特黴素輔因子(ristocetin cofactor)；SD：標準差；vWF：馮威里氏因子。

圖5. 在投與單個遞增皮下劑量(A)之後及在單個及重複投與10 mg每日皮下劑量七天(B)之後健康志願者中之卡普拉珠單抗血漿濃度與時間曲線。

Claims

一種包含兩個抗人類馮威里氏因子(vWF)免疫球蛋白單一可變域(ISVD)之多肽之用途，其用於製造供治療人類vWF相關疾病之初次發作(其症狀)用之藥物，其中該多肽用係以1至80 mg，較佳5至40 mg，甚至更佳10 mg或11 mg之劑量向該人類投與。
如請求項1之用途，其中該多肽之該投與重複至少1、2、3、4、5、6、7、8、9或10天，或甚至超過10天，諸如20天，較佳超過30天，諸如2個月、3個月、4個月、5個月、6個月或甚至更久(治療期)。
如請求項2之用途，其中該治療產生較快的血小板計數響應時間、治療期間病患死亡、復發或重度TE事件之比例較低、較低的復發率，及/或預防不應性。
如請求項1至3中任一項之用途，其中該多肽包含至少一個結合SEQ ID NO: 20之ISVD。
如請求項1至3中任一項之用途，其中至少一個ISVD由SEQ ID NO:19 (12A02H1)表示。
如請求項1至3中任一項之用途，其中該多肽與SEQ ID NO: 1至少90%一致。
如請求項1至3中任一項之用途，其中該多肽為ALX 0081 (SEQ ID NO: 1)或ALX 0081-A (SEQ ID NO: 24)。
如請求項1至3中任一項之用途，其中該劑量每天投與1次或每天投與兩次。
如請求項1至3中任一項之用途，其中該治療包含重複投與該多肽直至該人類中血小板數為至少150,000/µl。
如請求項9之用途，其中該治療包含重複投與該多肽直至該人類中血小板數在至少2次連續量測時為至少150,000/µl。
如請求項10之用途，其中在該血小板數在至少2次連續量測時為至少150,000/µl之後，多肽之投與重複至少1、2、3、4、5、6、7、8、9或10天，或甚至超過10天，諸如20天，較佳超過30天或甚至更久。
如請求項11之用途，其中該2次連續量測相隔至少24小時，更佳48小時，諸如相隔至少3天，或甚至更久，諸如相隔4、5、6或甚至7天，較佳相隔一週。
如請求項1至3中任一項之用途，其中該治療包含重複投與該多肽直至該人類中ADAMTS13活性為至少ADAMTS13參考活性之10%，諸如至少15%、20%、25%、30%、35%、45%或甚至50%。
如請求項1至3中任一項之用途，其中該治療包含重複投與該多肽直至該人類中器官損傷標記物之含量，諸如LDH含量、肌鈣蛋白T含量、肌鈣蛋白I含量及/或肌酐含量恢復至正常含量之至少40%，或甚至至少50%，諸如60%、70%、80%、90%或甚至100%。
如請求項1至3中任一項之用途，其中該治療包含進行血漿交換。
如請求項1至3中任一項之用途，其中該vWF相關疾病選自急性冠狀動脈症候群(ACS)、暫時性大腦缺血性發作、不穩定或穩定心絞痛、中風、心肌梗塞或血栓性血小板減少性紫癲(TTP)，較佳TTP。
一種套組或製品，其包含：含有如任何請求項1至16中所定義之多肽的容器；及該多肽用於治療人類vWF相關疾病之初次發作(其症狀)的使用說明書。