SK9952001A3

SK9952001A3 - Atrial sensing and multiple site stimulation as intervention for atrial fibrillation

Info

Publication number: SK9952001A3
Application number: SK995-2001A
Authority: SK
Inventors: M D Morton M Mower
Original assignee: Mower Family Chf Treatment Irrevocable Trust
Priority date: 1999-01-11
Filing date: 2000-01-11
Publication date: 2002-01-07
Also published as: IL144260A; BR0007477A; EE200100365A; ATE288300T1; AU769602B2; NO20013446L; IL144260A0; NO20013446D0; DE60017873T2; HUP0105060A2; WO2000041765A1; WO2000041765A8; ZA200105918B; AP2001002229A0; DE60017873D1; CA2359285A1; JP2002534232A; NZ513225A; US6178351B1; MXPA01007040A

Description

Sledovanie stavu predsiení a stimuláci4£na viacerých miestach ako zákrok pri fibrilácii predsiení

Oblasť techniky

Vynález sa týka elektronických stimulačných zariadení na ovplyvňovanie srdcovej činnosti, zvlášť činnosti srdca s patologickými zmenami, ktoré ovplyvňujú normálnu rytmicitu, elektrickú vodivosť a/alebo kontraktilitu. Vynález sa týka zvlášť kardiostimulátorov na prekonávanie predieňovej (átriá! n ej) fibrilácie pomocou: 1) sledovania stavu predsiení; 2) elektrickej skúšobnej stimulácie predsiení; a 3) stimulácie na viacerých miestach, pri ktorej sú rôzne oblasti predsieň pomaly strhávané (prevádzané) do normálnej srdcovej frekvencie tak, aby sa obnovila elektrická/funkčná konformita, tj. kardioverzia, ktorá v každom prípade končí buď spontánnou reverziou do normálneho predsieňového rytmu alebo znížením požiadavky na energiu pre reverzáciu elektrickým šokom.

Doterajší stav techniky

Rizika spojené s nesprávnou funkciou predsieň, aj keď nie sú bezprostredne život ohrozujúce, sú vysoké. Poruchy funkcie alebo rytmicity predsieň (ako sú napríklad predsieňová fibrilácia, rôzne predsieňové arytmie, A-V blokáda alebo iná abnormalita vodivosti) môžu viesť k trombóze, embólii, mŕtvici a/alebo zlyhaniu srdca, z ktorých ktorákoľvek znamená pre pacienta významné ohrozenie na živote.

Sledovanie stavu predsiení'. Na. nápravu nesprávnej funkcie alebo poruchy rytmicity predsieň a z nich vyplývajúcich porúch komôr je možné použiť kardiostimulátor. Sú známe aj zložité systémy, v ktorých je kardiostimulátor schopný určiť povahu konkrétnej predsieňovej poruchy a tiež, či porucha vychádza z predsieň alebo komôr. Jeden zo známych • ·· ·· · · • · · • · · · • · · ··· ·· postupov využíva na sledovanie stavu komôr meranie/určovanie funkcie hustoty pravdepodobnosti (pdf - probability density function) v jednotlivých okamžikoch. Napríklad U.S. patent č. 5,163,429 (Cohen) opisuje použitie úzkopásmových pdf dát ako jedného z kritérií na hodnotenie komorovej (ventrikulárnej) srdcovej funkcie. Použitie pfd dát na určovanie komorovej fibrilácie je opísané tiež v článku Implantable Cardioverter-Defibrillators (N.A. Estes III, A. Manolis & P. Wang, ed.).

U.S. patent č. 5,421,830 (Epstein a kol.) (je rozvedený ďalej v tomto textu) opisuje použitie pdf dát ako jednej množiny z množstva typov dát, ktoré sa dohromady použijú na vyhodnotenie srdcovej funkcie. Použitie funkcie hustoty pravdepodobností na vyhodnocovanie predsieňovej srdcovej funkcie doposiaľ opísané nebolo, a ako je uvedené ďalej, je potrebné počítať s určitými problémami.

Elektrická skúšobná stimulácia predsieni·. N niektorých prípadoch boli v doterajšom stave techniky použité kardiostimulačné protokoly, v ktorých sa na predsiene pôsobilo elektrickými skúšobnými podnetmi a sledovala sa fyziologická odozva na ne. Cieľom tohto postupu je určenie najlepšieho alebo najvhodnejšieho protokolu po vyvolaní, odstránení alebo zlepšenie existujúcej srdcovej poruchy. Napríklad U.S. patent č. 5,620,471 (Duncan) opisuje tri základné protokoly na určenie, či sú zistené komorové nepravidelnosti spôsobené predsieňovou arytmiou. Jeden protokol zahrnuje elektrickú skúšobnú stimuláciu predsieň a všetky tri protokoly sledujú ako predsieňový, tak komorový rytmus v troch parametroch: predsieňová a komorová spúšťacia frekvencia, stabilita spúšťania/ sťahov predsieň a komôr a či komorové spustenie nasleduje predsieňové spustenie. V prvom protokole sa pri zistení stavu, kedy komorová spúšťacia frekvencia je menšia než predsieňová spúšťacia frekvencia (čo naznačuje, že komory nenasledujú predsieňové sťahy) a spúšťacie frekvencie sú stabilné, predpokladá komorová tachykardia a spustí sa komorová stimulácia. V druhom protokole, kedy komorová spúšťacia frekvencia stabilná nie je, sa predpokladá predsieňová arytmia a spustí sa predsieňová stimulácia. Tretí protokol je založený na skutočnosti, že keď sa komorová spúšťacia frekvencia rovná predsieňovej spúšťacej frekvencii, môžu alebo nemusia komory nasledovať predsieňové spúšťanie. Či ide o komorové nasledovanie či nie sa určí z toho, či komory nasledujú predčasnú stimuláciu predsieň kardiostimulátorom. Pokiaľ sa komorové nasledovanie predsieňového spustenia zistí, predpokladá sa, že mechanizmom arytmie je predsieňová tachykardia. Pokiaľ komory predčasné predsieňové spustenie nenasledujú, je možné predpokladať, že ide o komorovú tachykardiu, a nasadiť komorovú stimuláciu.

U.S. patent č. 5,421,830 (Epstein a kol.) prináša všeobecný prostriedok na zaznamenávanie, skúšanie a analýzu srdcových funkcií založený na údajoch z pacientovho kardiostimulátora (ktorý vykonáva aj elektrickú skúšobnú stimuláciu) a údajoch z ďalších snímačov sledujúcich hemodynamické a iné telesné funkcie. Je možné zaznamenávať a analyzovať celkový vnútrosrdcový elektrogram (ktorý odráža stav predsieň aj komôr) alebo len vybrané údaje (napr. P-P alebo R-R intervale, tepnovú frekvenciu, dobu trvania arytmie, frekvenciu otáčania, funkcie hustoty pravdepodobnosti, apod.). Je možné zaznamenávať tiež predsieňové a komorové odozvy na elektrické skúšobné pulzy. Systém podľa tohto patentu je prostriedkom, ktorý umožňuje ľahko prispôsobiť nastavenie kardiostimulátora optimálnym spôsobom konkrétnemu pacientovi alebo konkrétnej situácii (napr. cvičení alebo námahe), v ktorej sa konkrétny pacient nachádza.

U.S. patent č. 5,215,083 (Drane a kol.) opisuje tiež použitie elektrickej skúšobnej stimulácie na jemné doladenie a vyhodnotenie rôznych stimulačných protokolov kardiostimulátora. Elektrické skúšobné pulzy sa využívajú najmä na vyvolanie komorovej fibrilácie alebo tachykardie, na ktorých sa potom vyhodnocuje účinnosť alternatívnych liečebných postupov.

Stimulácia predsiení na viacerých miestach: V doterajšom stave techniky sa stimulácia predsieň na viacerých miestach používa na rôzne ciele, ako sú defibrilácia, kardioverzia, periodická stimulácia alebo vytváranie jednosmerného (ss) elektrického poľa. Jedným z príkladov je U.S. patent č. 5,562,708 (Combs a kol.), ktorý opisuje využitie veľkoplošných elektród (z ktorých každá je vlastne niekoľkonásobnou elektródou), ktoré sa implantujú do jednej alebo obidvoch predsieň a dávajú predĺžené nízkoenergetické elektrické impulzy. Elektrickými impulzmi sa pôsobí zároveň na viacerých miestach povrchu predsieň a predsieňová fibrilácia sa preruší postupným prevádzaním stále väčších častí predsieňového tkaniva do žiaduceho stavu. Takéto kardiostimulačné elektródy je možné použiť aj na iné účely než na periodickú stimuláciu, napríklad na defibriláciu alebo kardioverziu.

U.S. patent č. 5,649,966 (Noren a kol.) opisuje použitie násobných elektród na aplikáciu podprahového jednosmerného poľa na prekonanie fibrilácie. Frekvencia pôsobenia ss poľa je dostatočne nízka, takže sa nedosiahne akčný potenciál. Periodicky sa môže meniť aj polarita. V jednom uskutočnení sa štyri elektródy v srdci umiestnia do jednej roviny, takže je možné v rámci tejto roviny dosiahnuť pole s takmer ľubovoľnou orientáciou.

U.S. patent č. 5,41 1,547 (Causey, III) opisuje použitie zložených mriežkových elektród na kardioverziu-defibriláciu. Každá elektróda sa skladá z anódovej mriežky a katódovej mriežky. Takéto elektródy umožňujú dvojsmerné pôsobenie.

U.S. patent č. 5,391,185 (Kroll) opisuje použitie násobných elektród na predsieňovú defibriláciu. Možnosť vyvolania komorovej fibrilácie v priebehu predsieňovej defibrilácie sa značne zníži synchronizácia predsieňovej stimulácie tak, aby spadala do QRS fázy komorového cyklu.

U.S. patent č. 5,181,511 (Nickolls a kol.) opisuje použitie násobných elektród pri antitachykardickej stimulácii. Elektródy neslúžia len na elektrické zisťovanie miesta ektopického ohniska, ale dohromady aj vytvárajú virtuálnu elektródu na stimuláciu miesta ektopického ohniska.

• ·· · ·· ·· ·· · · ·· · · · ··· ··· ··· • · · · ······ · • · · ······ ··· ·· ··· ·· ·· ···

Existujúce potreby. V oblasti predsieňových porúch rytmicity je žiaduce priniesť prostriedok, ktorý umožní strhávanie (postupné prevedenie liečeného tkaniva z vlastného rytmu na rytmus stimulácie) predsieň na viacerých miestach v kombinácii so schopnosťou sledovať stav predsieň a merať hodnoty, vykonávať skúšobnú stimuláciu predsieň a získané výsledky analyzovať. Predsieňová skúšobná stimulácia a schopnosť analýzy majú slúžiť najmä na lepšie porozumenie povahy poruchy a výber najpravdepodobnejšej a najbezpečnejšej liečebnej metódy. Potreba predsieňovej skúšobnej stimulácie je kritická najmä z toho základného dôvodu, že lekár nemôže a priori vedieť, ako bude dané srdce (alebo dané srdce za konkrétnych lekárskych alebo patologických podmienok) reagovať na vybraný stimulační režim a to aj v prípade, že vybraný stimulačný režim je pre iných pacientov vhodný. Kardiostimulátory, ktorých tradičné stimulačné režimy nie sú schopné pomôcť občas sa vyskytujúcim refraktorným pacientom, by mali mať schopnosť skúšania metódou pokusu a omylu. Schopnosť stimulácie na viacerých miestach je výhodná tým, že umožňuje rýchlejšiu a účinnejšiu kardiokonverziu predsieň pri arytmii, fibrilácii apod. Sledovanie stavu predsieň a namerané údaje dávajú lekárovi a/alebo riadiacim obvodom kardiostimulátora informáciu o fyziologickom stave srdce, tj. či je v stave arytmie alebo fibrilácie, kde leží ektopické ohnisko, apod. Existuje teda potreba priniesť kardiostimulátor, ktorý bude v sebe zahrnovať všetky tri schopnosti: sledovanie stavu predsieň a schopnosť merania; elektrickú skúšobnú stimuláciu predsieň a schopnosť analýzy; a schopnosť stimulácie na viacerých miestach.

Na koniec: existuje aj potreba priniesť stimulačný protokol, ktorý zaistí rýchlejší postup signálu po myokardiu a ktorý zaistí zlepšené strhávanie srdcového tkaniva spolu s možnosťou pôsobiť z väčšej vzdialenosti.

• ·· · ·· ·· · ·· · · ·· · · · · ·· ··· ······ • · ·· ·· ··· · · • · · ··· ··· ··· ·· ··· ·· ·· ···

Podstata vynálezu

Cieľom vynálezu je priniesť kardiostimulátor, ktorý bude schopný stimulovať predsieň na viacerých miestach.

Ďalším cieľom vynálezu je priniesť kardiostimulátor, ktorý bude schopný pomaly strhávať predsiene ich stimuláciou na viacerých miestach tak, aby sa dosiahla elektrická a funkčná konformita predsiení, ktorá povedie k zvýšeniu čerpacej účinnosti srdca.

Ďalším cieľom vynálezu je priniesť kardiostimulátor, ktorý bude schopný zisťovať prítomnosť predsieňovej fibrilácie a predsieňových arytmií pomocou stimulácie predsiení a zisťovaním a meraním vyvolaných účinkov na predsieňových a komorových funkciách.

Ďalším cieľom vynálezu je priniesť kardiostimulátor, ktorý bude schopný z predsiení získavať a analyzovať dáta funkcie hustoty pravdepodobnosti tak, aby mohol určovať predsieňovú sťahovú frekvenciu a vyhodnocovať predsieňovú fyziologickú funkciu.

Ďalším cieľom vynálezu je priniesť elektronické stimulačné zariadenie na stimuláciu predsiení na viacerých miestach, kde elektródy elektronického stimulačného zariadenia sú zavedené vnútrožilovo.

v

Ďalším cieľom vynálezu je priniesť elektronické stimulačné zariadenie na stimuláciu predsiení na viacerých miestach, kde každá elektróda zariadenia má nezávislý generátor.

Ďalším cieľom vynálezu je priniesť elektronické stimulačné zariadenie na stimuláciu predsiení na viacerých miestach, kde sa každé miesto strháva samostatne a rýchlo sa privedie do rovnakej fázy.

Ďalším cieľom vynálezu je priniesť elektronické stimulačné zariadenie na stimuláciu predsiení na viacerých miestach, kde sekvencia stimulácie miest napodobňuje normálny srdcový sťah.

• ··	• ··	··
• · ·	·· · ·	•	•	• ·
• · ·	• · ·	• ·
• · · ·	• · · ·	•	•
• · ·	• · ·	•	•
·· ··	··· ··	··	··

Ďalším cieľom vynálezu je určovanie srdcového záchytu pomocou sledovania srdcovej aktivity a zaznamenanie, keď základňa takejto aktivity opustí nulovú úroveň.

Ďalším cieľom vynálezu je zníženie zvýšenia prahových hodnôt vplyvom nahromadenia fibrózneho tkaniva.

Uvedené ciele vynálezu sa dosiahnu kardiostimulátorom s unikátnou kombináciou vlastností a schopností. Konkrétne, prostriedkom na strhávanie predsieň na viacerých miestach sú viacnásobné elektródy. Viacnásobné elektródy nezaisťujú len schopnosť stimulácie na viacerých miestach, ale aj možnosť snímania na viacerých miestach (vrátane merania pdf), pričom táto schopnosť s pomocou triangulácie v podstate umožňuje určiť miesto (alebo miesta) predsieňového ektopického ohniska. Systém, ktorý má schopnosť stimulácie na viacerých miestach, je priamo predurčený na účinné strhávanie a/alebo kardioverziu predsiení v prípade arytmie, fibrilácie, apod. Prirodzeným doplnkom ku schopnosti stimulácie/snímania na viacerých miestach predsiení je prostriedok na vykonávanie skúšok metódou pokusu a omylu a analýzu takto získaných výsledkov, ktorý slúži na určenie najlepšieho všeobecného stimulačného protokolu, na jemné doladenie daného stimulačného protokolu a/alebo na nastavenie protokolu v reakcii na zmeny vo fyziologickom/patologickom stave pacienta alebo jeho srdca.

Využitie dvojfázových stimulačných pulzov vo vynáleze prináša ďalšie výhody, ako sú zmenšenie zápalov srdcového tkaniva, zníženie alebo eliminácia zvýšenia prahových hodnôt vplyvom nahromadenia fibrózneho tkaniva a predĺženie životnosti batérie elektród.

Schopnosť vykonávať skúšania metódou pokusu a omylu vrátane schopnosti analyzovať takto získané údaje umožňuje úplne a konkrétnejšie určenie fyziologického stavu srdca; pokiaľ je proces pomocou odpovedajúceho softwaru automatizovaný, môže určovanie stavu prebiehať prakticky v reálnom čase.

• ·· · ·· ·· ···· ···· · · · ··· ··· ·· • · · · · · · ··· ·· ··· ·· ··

Vynález prináša kardiostimulátor, ktorý má širšie možnosti použitia než kardiostimulátory podľa doterajšieho stavu techniky. Väčšie pokrytie predsiení, ktoré sa dosiahne strategickým rozmiestením viacerých elektród, dovoľuje rýchlejšiu nápravu predsieňovej arytmie, fibrilácie, apod. Použitie viacnásobných elektród umožňuje presnejšie určenie skutočného stavu, vrátane lokalizácie miesta predsieňového ektopického ohniska, takže je možné nasadiť účinnejší liečebný postup. Schopnosť skúšať a analyzovať odozvy na rôzne stimulačné režimy umožňuje rýchle zistenie a nápravu porúch elektrickej vodivosti, srdcovej kontraktility, rytmicity, atď.

Vynález predstavuje pokrok v oblasti tých liečebných postupov srdca, ktoré využívajú kardiostimulátory. Konečným výsledkom pre pacienta je kvalitnejšia liečba a teda nádejnejšia prognóza vďaka lepšej a rýchlejšej liečbe.

Spôsob a zariadenie na dvojfázovú stimuláciu zahrnujú prvú a druhú stimulačnú fázu, každá stimulačná fáza má polaritu, amplitúdu, priebeh alebo tvar a dobu trvania. V prednostnom uskutočnení majú prvá a druhá fáza rôzne polarity. V prvom alternatívnom uskutočnení majú prvá a druhá fáza rôzne amplitúdy. V druhom alternatívnom uskutočnení majú prvá a druhá fáza rôzne doby trvania. V treťom alternatívnom uskutočnení sa prvá fáza skladá z niekoľkých samostatných impulzov. V štvrtom alternatívnom uskutočnení amplitúda prvej fázy nabieha postupne. V piatom alternatívnom uskutočnení sa prvou fázou pôsobí 200 milisekúnd po ukončení srdcového cyklu. V prednostnom alternatívnom uskutočnení je prvou fázou stimulácie anodický pulz s maximálnou podprahovou amplitúdou s dlhou dobou trvania a druhou fázou stimulácie je kratší katodický pulz s veľkou amplitúdou. Rozumie sa, že vyššie uvedené alternatívne uskutočnenia sa môžu rôznymi spôsobmi kombinovať. Rozumie sa tiež, že alternatívne uskutočnenia sú len ilustračné, a vynález sa na ne v žiadnom prípade neobmedzuje.

Zlepšená činnosť myokardia sa dosiahne dvojfázovou stimuláciou podľa vynálezu. Kombinácia katodických a anodických pulzov buď

• ··	• ··	··
• · ·	·· · ·	•	•	• ·
• · ·	• · ·	• ·
• · · ·	• · ·	• ·	•
• · ·	• · ·	•	•
·· ··	··· ··	··	··

stimulujúcej alebo stav upravujúcej povahy si zachováva zlepšenú vodivosť a kontraktilitu anodickej stimulácie a odstraňuje nevýhodu zvýšenia stimulačného prahu. Výsledkom je depolarizačná vlna so zvýšenou rýchlosťou šírenia. Zvýšenie rýchlosti šírenia depolarizačnej vlny vedie k lepšej synchronizácii a zníženie heterogenicity depolarizácie vedie k lepšej kontrakcii srdca a teda k zlepšeniu krvného obehu. Zlepšenie stimulácie na nízkych napäťových úrovniach prináša tiež: 1) obmedzenie hromadenia zjazveného tkaniva, čím sa obmedzuje sklon k zvyšovaniu prahu záchytu; 2) zníženie spotreby energie a následné predĺženie životnosti zdrojov kardiostimulátora; a 3) obmedzenie možnosti obťažovania pacienta nežiaducou stimuláciou bránicovej spleti alebo medzirebrových svalov.

Prehľad obrázkov

Na obr. 1 je zobrazené umiestenie vodičov a elektród v ľudskom srdci;

Na obr. 2 je zobrazené alternatívne umiestenie vodičov a elektród v ľudskom srdci;

Na obr. 2A je bloková schéma hlavných prvkov implantovaného kardiostimulátora;

Na obr. 3 je schematické znázornenie dvojfázovej stimulácie s prvou fázou anodickou;

Na obr. 4 je schematické znázornenie dvojfázovej stimulácie s prvou fázou katodickou;

Na obr. 5 je schematické znázornenie prvej anodickej stimulácie nízkej úrovne a dlhej doby trvania, po ktorej nasleduje obvyklá katodická stimulácia;

• ·· · ·· ·· ···· ·· · · · · · ··· ··· ·· • · · · · ··· ··· ·· ··· ·· ·· ···

Na obr. 6 je schematické znázornenie prvej anodickej stimulácie s postupne nabiehajúcou amplitúdou nízkej úrovne a s dlhou dobou trvania, po ktorej nasleduje obvyklá katodická stimulácia;

Na obr. 7 je schematické znázornenie prvej anodickej stimulácie nízkej úrovne a krátkej doby trvania rozdelené do série niekoľkých pulzov, po ktorej nasleduje obvyklá katodická stimulácia;

Na obr. 8 je bloková schéma algoritmu spôsobu podľa vynálezu.

Príklady uskutočnenia vynálezu

Elektrická stimulácia sa vykonáva cez vodiče či elektródy. Vodiče môžu byť epikardiálne (po vonkajšom povrchu srdca) alebo endokardiálne (po vnútornom povrchu srdca), prípadne kombinované epikardiálne a endokardiálne. Vodiče sú odborníkom dobre známe. Systém vodičov môže byť unipolárny alebo bipolárny. Unipolárny vodič tvorí jedinú elektródu katódu. Prúd tečie z katódy, stimuluje srdce a vracia sa do anódy na obale pulzného generátora, ktorá obvod uzaviera. Bipolárny vodič má dva póly, ktoré ležia na vzdialenom (od pulzného generátora) konci vodiča neďaleko od seba. Obidve elektródy sa nachádzajú priamo v srdci.

Na obr. 1 je schematický pohľad na implantovateľné elektronické stimulačné zariadenie 102 a jemu príslušný systém vodičov a elektród spolupracujúcich s ľudským srdcom 104. Zariadenie zahrnuje pravopredsieňový okrajový vodič 106. pravopredsieňový septálny vodič 108. prvý koronárny predsieňový vodič 110 a druhý koronárny predsieňový vodič 112. Každú z týchto štyroch elektród je možné zaviesť vnútrožilovo a každej patrí nezávislý generátor.

Na obr. 2 je schematický pohľad na implantovateľné elektronické stimulačné zariadenie 102, ktorý ukazuje alternatívne umiestenie vodičov a elektród v ľudskom srdci 104. Zariadenie zahrnuje pravopredsieňový okrajový vodič 106. pravopredsieňový septálny vodič 108, prvý koronárny ·· · ·· ·· · • · ·· a · · ··· • « a e a a aa a a a a a e e a ae .•a ······ aaa ee ··· e· ····· predsieňový vodič 110, druhý koronárny predsieňový vodič 112 a vodič 204 voľnej ľavej steny. Každú z násobných elektród je možné zaviesť vnútrožilovo a každej prináleží nezávislý generátor. Vďaka použitiu nezávislých generátorov je možné každú elektródu časovať nezávisle. V prednostnom uskutočnení sa vodič 204 vedie otvorom prerazeným v prepážke (septum) 206 až k voľnej ľavej strane srdca. Uvedené rozmiestenie elektród je len ilustratívne a nie obmedzujúce. Vynález uvažuje s umiestením násobných elektród do rôznych miest srdca.

Každé miesto (oblasť umiestenia vodiča) sa môže strhávať samostatne a potom priviesť do rovnakej fázy. V prednostnom uskutočnení sa každé z miest prevádza do rovnakej fázy postupne, v určitých situáciách si však je možné predstaviť, že bude stimulovaná miesta potrebné previesť do rovnakej fázy rýchle. V alternatívnom uskutočnení sa môžu miesta stimulovať tak, že budú napodobovať sekvenciu normálneho srdcového sťahu. Okrem možnosti stimulácie na viacerých miestach poskytuje vynález aj schopnosť snímania na viacerých miestach. Na to slúžia snímacie obvody elektród. Pomocou triangulácie hodnôt získaných snímaním na viacerých miestach je možné určiť miesto alebo miesta predsieňového ektopického ohniska.

Na obr. 2A je bloková schéma implantovaného kardiostimulátora 102 so zobrazením hlavných funkčných prvkov. Stimulačný/riadiaci obvod 500 v spolupráci s mikroprocesorom 501 zisťuje výskyt tachykardie (a/alebo bradykardie) a v prípade potreby riadi cez riadiacu zbernicu 512 aplikáciu rôznych stimulačných terapií. Mikroprocesor 501 zisťuje tiež výskyt atriálnej fibrilácie. Detekciu predsieňovej fibrilácie mikroprocesor 501 vykonáva jednou z metód, ktoré sú odborníkom dobre známe. Všeobecne sa predsieňová fibrilácia prejavuje predĺženou radom predsieňových depolarizácií s vyššou frekvenciou. Pokiaľ je žiaduci konkrétnejší výsledok, je možné analyzovať pravidelnosť priebehu vlny a frekvenciu. Odoznenie predsieňovej fibrilácie sa prejaví znížením frekvencie predsieňových depolarizácií a/alebo zvýšením ich pravidelnosti.

Mikroprocesor 501 vykonáva program, ktorý je uložený v ROM (read only memory - pamäť len na čítanie) pamäti 505 a RAM (random access memory - pamäť na čítanie a zápis) pamäti 503. Činnosť zariadenia je možné zmeniť zásahom do programu uloženého v pamäti 503 pomocou obvodov riadenia a telemetrie, ktoré sú obvyklou výbavou implantovateľných zariadení. Komunikáciu medzi mikroprocesorom 501, pamäťami 503, 505 a riadiacou logikou 500 zaisťuje adresová/dátová zbernica 507.

Obvodom 509 sledovania predsiení môže byť ľubovolný zosilňovač ekvivalentných obvodov známy z doterajšieho stavu techniky.

Implantovaný kardiostimulátor 102 má spínaciu maticu 516, ktorá umožňuje selektívnu dodávku stimulačných pulzov z predsieňového stimulačného členu 514 do elektród. Matica 516 sa môže realizovať jednoducho ako sústava jedného alebo viacerých FET tranzistorov a/alebo SCR spínačov, ktorá je ovládaná zo stimulačného/riadiaceho obvodu 500 tak, aby stimulačné impulzy šli do elektród 106 a 108 alebo do elektród 110 a 112 alebo do inej ľubovoľnej kombinácie elektród. Teda predsieňovú stimuláciu na liečbu tachykardie alebo bradykardie je možné vykonávať pomocou vybranej kombinácie stimulačných elektród.

V prednostnom uskutočnení sa stimulácia vykonáva s prahovou úrovňou, dokiaľ nedôjde k záchytu, a potom s úrovňou podprahovou. V alternatívnych uskutočneniach stimulácie: 1) zaháji sa s prahovou úrovňou a po záchytu zostane prahová; 2) zaháji sa s podprahovou úrovňou a po záchytu zostane podprahová; 3) je konvenčná pred záchytom a pokračuje ako dvojfázová; 4) je dvojfázová pred záchytom a pokračuje ako konvenčná; 5) je dvojfázová pred záchytom aj po ňom.

Prahovou úrovňou (či prahom) sa označuje najmenšia úroveň napätia (alebo šírka pulzov pri konštantnom napätí), pri ktorej sa podarí stimulácia (záchyt) myokardia. Záchytom sa rozumie srdcový sťah vyvolaný stimulom. Teda, k sťahu by nedošlo, pokiaľ by mu nepredchádzal stimulačný pulz.

Pulzy, ktoré nevyvolajú záchyt, sú podprahové (aj keď sa môžu prejavovať istým narušením membránového potenciálu). Podprahové pulzy môžu ovplyvňovať následnú vodivosť, ale nie mechanizmus spúšťania sťahu. Všeobecne sa prahová hodnota určuje tak, že sa napätie (alebo šírka pulzu) mení smerom nahor alebo dole tak dlho, až sa záchyt prejaví alebo stratí.

Konvenčná stimulácia je odborníkom dobre známa. Konvenčná stimulácia obvykle zahrnuje jednofázové pulzy (katodické alebo anodické), prípadne aj viacfázové vlny, v ktorých nestimulačné pulzy majú minimálnu veľkosť a slúžia napríklad len na rozptýlenie zvyškového náboja na elektróde.

Na obr. 3 až 7 sú zobrazené rôzne dvojfázové stimulačné protokoly. Viac podrobností je možné nájsť v U.S. patentovej prihláške č. 08/699,522 (Mower), ktorá je týmto odkazom ako celok zahrnutá do tejto prihlášky.

Na obr. 3 je znázornená dvojfázová elektrická stimulácia, ktorej prvou fázou je anodický podnet 302 s amplitúdou 304 a dobou trvania 306. Po prvej stimulačnej fázy bezprostredne nasleduje druhá stimulačná fáza, ktorou je katodická stimulácia 308 rovnakej intenzity a doby trvania.

Na obr. 4 je znázornená dvojfázová elektrická stimulácia, ktorej prvou fázou je katodický podnet 402 s amplitúdou 404 a dobou trvania 406. Po prvej stimulačnej fázy bezprostredne nasleduje druhá stimulačná fáza, ktorou je anodická stimulácia 408 rovnakej intenzity a doby trvania.

Na obr. 5 je prednostné uskutočnenie vynálezu, v ktorom prvú stimulačnú fázu tvorí nízkoúrovňová a dlho trvajúca anodická stimulácia 502 s amplitúdou 504 a dobou trvania 506. Na prvú stimulačnú fázu bezprostredne nadväzuje druhá stimulačná fáza s katodickou stimuláciou 508 obvyklej intenzity a doby trvania. V rôznych alternatívnych uskutočneniach vynálezu má anodická stimulácia 502: 1) maximálnu podprahovú amplitúdu; 2) amplitúdu menšiu než 3 V; 3) dobu trvania asi 2 až 8 ms; a/alebo 4) vykonáva sa viacej než 200 ms po srdcovom sťahu.

• ·· · ·· ·· ···· ·· · · ··· ··· ··· ·· _·· ··· ··· ··· ·· ··· ·· ·· ···

Maximálna podprahová amplitúda sa na účely tejto prihlášky definuje ako maximálna stimulačná amplitúda, ktorou je možné pôsobiť bez vyvolania kontrakcie. V prednostnom uskutočnení má anodická stimulácia napätí asi 2 volty a dobu trvania asi 3 milisekundy. V rôznych alternatívnych uskutočneniach má katodická stimulácia 508: 1) krátku dobu trvania; 2) dobu trvania 0,3 až 1,5 ms; 3) veľkú amplitúdu; 4) amplitúdu v približnom rozsahu 3 až 20 V a/alebo 5) dobu trvania menšiu než 0,3 ms a napätie väčšie než 20 V. V prednostnom uskutočnení má katodická stimulácia napätie asi 6 V, ktorým sa pôsobí po dobu asi 0,4 ms.

V spôsoboch podľa týchto uskutočnení, prípadne ich alternatív a úprav zrejmých z uvedeného opisu, sa v prvej fázy stimulácie dosiahne maximálny potenciál membrány, avšak bez jej aktivácie.

Na obr. 6 je alternatívne prednostné uskutočnenie vynálezu, v ktorom prvú stimulačnú fázu tvorí anodická stimulácia 602 s postupne sa zväčšujúcou amplitúdou 606 a dobou trvania 604. Priebeh stúpajúcej intenzity 606 môže byť lineárny alebo nelineárny a sklon sa môže meniť. Na anodickú stimuláciu bezprostredne nadväzuje druhá stimulačná fáza s katodickou stimuláciou 608 obvyklej intenzity a doby trvania. V alternatívnych uskutočneniach vynálezu anodická stimulácia 602: 1) stúpa k maximálnej podprahovej amplitúde, ktorá je menšia než 3 V; 2) trvá po dobu asi 2 až 8 ms a/alebo 3) vykoná sa viac než 200 ms po sťahu srdca. V ďalších alternatívnych uskutočneniach vynálezu katodická stimulácia 608: 1) má krátku dobu trvania; 2) má dobu trvania asi 0,3 až 1,5 ms; 3) má veľkú amplitúdu; 4) má amplitúdu v približnom rozsahu 3 až 20 V; a/alebo 5) má dobu trvania menšiu než 0,3 ms a napätie väčšie než 20 V. V spôsoboch podľa týchto uskutočnení, prípadne ich alternatív a úprav zrejmých z uvedeného opisu, sa v prvej fázy stimulácie dosiahne maximálny potenciál membrány, avšak bez jej aktivácie.

Na obr. 7 znázornená dvojfázová elektrická stimulácia, ktorej prvú stimulačnú fázu tvorí séria 702 anodických pulzov s amplitúdou 704. V jednom uskutočnení je pokojová perióda 706 rovnako dlhá ako stimulačná perióda 708 a jej amplitúda má základnú (nulovú) hodnotu. V alternatívnom uskutočnení sa dĺžka pokojovej periódy 706 líši od dĺžky stimulačnej periódy 708 a jej amplitúda má základnú hodnotu. Pokojová perióda 706 nasleduje za každou stimulačnou periódou 708 s výnimkou poslednej stimulačnej periódy, za ktorou bezprostredne nasleduje druhá stimulačná fáza s katodickou stimuláciou 710 obvyklej intenzity a doby trvania. V alternatívnych uskutočneniach vynálezu: 1) celkový náboj predaný sérií 702 anodickej stimulácie má maximálne podprahovú úroveň; a/alebo 2) prvý stimulačný pulz série 702 sa vykoná viac než 200 ms po sťahu srdca. V ďalších alternatívnych uskutočneniach vynálezu katodická stimulácia 710: 1) má krátku dobu trvania; 2) má dobu trvania asi 0,3 až 1,5 ms; 3) má veľkú amplitúdu; 4) má amplitúdu v približnom rozsahu 3 až 20 V; a/alebo 5) má dobu trvania menšiu než 0,3 ms a napätie väčšie než 20 V.

Na obr. 8 je znázornený algoritmus práce zariadenia podľa vynálezu. Sledovaním stavu alebo snímaním 802 sa určí, či došlo k predsieňovej fibrilácii. Snímanie môže byť priame alebo nepriame. Priame snímanie môže byť napríklad založené na údajoch od násobných predsieňových snímacích elektród. Snímacie elektródy sledujú srdcovú aktivitu, ktorú je možné znázorniť elektrickými signálmi. Napríklad je odborníkom známe, že k R vlne dôjde pri depolarizácii komorového (ventrikulárneho) tkaniva a k P vlne pri depolarizácii predsieňového tkaniva (atriálne). Sledovaním týchto elektrických signálov môže riadiaci/časový obvod implantovaného kardiostimulátora zmerať frekvenciu a pravidelnosť úderov pacientovho srdca a teda určiť, či sa srdce nachádza v nenormálnom stave. Určenie arytmie môže napríklad vyplývať z meraní frekvencie výskytu R vlny a/alebo P vlny a porovnania takto určenej frekvencie z referenčnou hodnotou.

Priame snímanie môže byť založené na rôznych kritériách, ako sú napríklad primárna frekvencia, náhla zmena a stabilita. Pri použití primárnej frekvencie je jediným kritériom úderová frekvencia srdca. Pokiaľ • ·· · ·· ·· · ·· · · ·· · · · · ·· ··· · · · · · · ···· ······ · ··· · · · ··· ··· ·· ··· ·· ·· ··· úderová frekvencia prekročí vopred stanovenú medzu, zaháji sa liečba. Snímacia elektronika náhlej zmeny (derivačnej) ignoruje pomalé a postupné zmeny a liečbu spúšťa len v prípade, kedy dôjde k zmene náhlej, napríklad ako pri bezprostrednej paroxyzmatickej arytmii. Tento typ kritéria teda nezachytí napríklad tachykardiu predsiene. Stabilita tepnovej frekvencie sa môže tiež použiť ako dôležité kritérium. Napríklad, liečenie komorovým zariadením nemusí byť účinné na meniace sa vysoké frekvencie, kedy je možné však uvažovať s použitím predsieňového zariadenia.

V alternatívnych uskutočneniach môže byť snímanie nepriame. Nepriame snímanie môže byť založené na ľubovoľnom inom parametre, ako je tepnový krvný tlak, frekvencia odchýlok elektrokardiogramu alebo funkcia hustoty pravdepodobnosti (pdf) elektrokardiogramu. Použitie pdf na celkový elektrokardiogram a/alebo na R vlnu je odborníkom známy. Neočakávane sa však zistilo, že pdf základné hodnoty je možné použiť ako ukazovateľ predsieňových abnormalít. V zariadení podľa vynálezu sú elektródy patriace len predsieňam a údaje patriace R vlne sa neuvažujú. Teda, rozhodovanie, či nasadiť liečbu či nie, je možné ovplyvniť aj pdf sledovaním doby, počas ktorej sa veľkosť signálu pohybuje v okolí základnej hodnoty.

Určiť, či je arytmia spôsobená predsieňami alebo komorami, je možné nakoniec určiť tiež skúšobným impulzom alebo impulzmi aplikovanými do jedného z priestorov a pozorovaním, či dôjde k záchytu a narušeniu rytmu. Napríklad, na komorovom rytme by sa nemal prejaviť predsieňový skúšobný impulz, ktorý ale môže spôsobiť záchyt predsiení. Pokiaľ dôjde k zachyteniu predsieňového skúšobného impulzu, prejaví sa to zmenou časovania všetkých následných sťahov v predsieňovom rytme (či v predsieňovom rytme). Kvôli určeniu záchytu impulzu sa skúma základná hodnota bezprostredne po sťahu. Pokiaľ sa líši od nuly (alebo základnej referenčnej hodnoty), impulz je možné považovať za zachytený. Navyše je možné záchyt pozorovať aj na zmene pdf vzoru rytmu.

• ··	9 99		··
• · ·	99 9	9	•	9	··
• · 9	9 9	•	•	•
• 9 9 9	9 9	•	• ·	•
9 9 9	9 9	•	• ·
99 99	999 99		99	··

Teda, v prednostnom uskutočnení je snímanie a sledovanie založené na niekoľkých kritériách. Vynález diskutuje o zariadeniach, ktoré budú pracovať vo viac než jednom srdcovom priestore, takže zodpovedajúcu liečbu bude možné vykonávať buď do predsiene alebo komory podľa toho, ako rôzne kritéria, vrátane tých, ktoré sú opísané vyššie, aj iných, odborníkom známych, vyhodnotí elektronika kardiostimulátora.

Pokiaľ dôjde k predsieňovej fibrilácii, základná hodnota srdcovej aktivity, či referenčná hodnota, sa zaznamená v kroku 804. Referencia môže byť založená za rôznych parametroch, ako sú dáta elektrokardiogramu, mechanický pohyb a/alebo funkcia hustoty pravdepodobnosti. V alternatívnom uskutočnení sa referencia ustaví potom, čo dôjde k záchytu.

Stimulácia sa zaháji v kroku 806. V prednostnom uskutočnení sa stimulácia vykonáva až do záchytu s prahovou hodnotou, potom sa pokračuje s hodnotou podprahovou. V alternatívnych uskutočneniach stimulácia: 1) zaháji sa s prahovou úrovňou a zostane prahová; 2) zaháji sa s podprahovou úrovňou a zostane podprahová; 3) je konvenčná pred záchytom a pokračuje ako dvojfázová; 4) je dvojfázová pred záchytom a pokračuje ako konvenčná; 5) je dvojfázová pred záchytom aj po ňom.

V priebehu počiatočnej fáze stimulácie sa predsiene v kroku 808 sledujú na určenie stavu záchytu. Záchyt je možné určiť mnohými prostriedkami. Po prvé, záchyt alebo jeho stratu je možné určiť zo sledovania srdcového rytmu. Strata záchytu môže spôsobiť zmeny v časovaní srdcového sťahu. Po druhé, záchyt alebo jeho stratu je možné určiť zo sledovania vyššie opísanej referencie. Pokiaľ sa ako referencia uloží stav potom, čo dôjde k záchytu, znamená zmena v referenčnej hodnote stratu záchytu. Referenciu je možné ustaviť a/alebo aktualizovať prakticky kedykoľvek.

Po záchytu sa v kroku 810 nastaví stimulačný protokol strhávaných miest. V prvom uskutočnení sa stimulačná frekvencia strhávaných miest simultánne spomalí a potom úplne zastaví. V druhom uskutočnení sa • ·· · ·· ·· ·· · · ···· ··· • · · · · · · t ·· ······ ··· ·· ··· ·· ·· ··· spomaľuje rozširovanie vodivosti. V treťom uskutočnení sa zvýši stimulačná rýchlosť a potom sa stimulácia zastaví. Okrem nastavenia stimulačných frekvencií po záchytu sa môže stimulačný protokol nastaviť tiež tak, že: 1) pokiaľ sa pred záchytom pôsobilo stimuláciou konvenčnej povahy, pôsobí sa po záchyte dvojfázovou stimuláciou; 2) pokiaľ sa pred záchytom pôsobilo dvojfázovou stimuláciou, pôsobí sa po záchyte konvenčnou stimuláciou; alebo 3) pokiaľ sa pred záchytom pôsobilo dvojfázovou stimuláciou, pokračuje sa dvojfázovou stimuláciou aj po záchyte.

Z vyššie opísaného základného konceptu vynálezu je iste odborníkom zrejmé, že uvedený opis uskutočnení vynálezu je len ilustratívny, nie obmedzujúci. Odborníkom sú iste zrejmé mnohé možné zmeny, zlepšenia či úpravy, ktoré v tejto patentovej prihláške opísané nie sú. Všetky takéto zmeny, zlepšenia či úpravy by preto mali byť posúdené v duchu a rozsahu pripojených patentových nárokov. Ďalej, stimulačné pulzy podľa vynálezu sú v možnostiach správne naprogramovanej existujúcej elektroniky kardiostimulátorov. Preto sa vynález obmedzuje len na nasledujúce nároky a ich ekvivalenty.

Claims

PATENTOVÉ NÁROKY

1. Zariadenie na elektrickú stimuláciu srdca, ktoré zahrnuje:

množinu elektród (106, 108) uspôsobených na umiestnenie do blízkosti tkaniva predsiene;

elektrický stimulační člen (514) spojený s najmenej jednou z množiny elektród tak, aby mohol stimulovať tkanivo predsiene; a procesorový obvod (501) naprogramovaný tak, aby mohol určiť stav záchytu stimulácie;

vyznačujúce sa tým, že ďalej zahrnuje snímací zosilňovač (509) spojený s najmenej jednou z množiny elektród (106, 108) tak, aby mohol zisťovať predsieňovú fibriláciu; pamäť (503), ktorá je elektricky prepojená so snímacím zosilňovačom (509), na uloženie základnej hodnoty srdcovej aktivity;

kde, v prípade, že sa zistí predsieňová fibrilácia, elektrický stimulačný člen (514) použije predzáchytový stimulačný protokol, kde, v prípade určenia stavu záchytu, elektrický stimulačný člen (514) použije pozáchytový stimulačný protokol, a kde predzáchytový stimulačný protokol a pozáchytový stimulačný protokol zahrnujú postup, kde postup sa vyberie zo skupiny, ktorá sa skladá z: prahovej predzáchytovej stimulácie s prahovou pozáchytovou stimuláciou, podprahovej predzáchytovej stimulácie s podprahovou pozáchytovou stimuláciou a prahovej predzáchytovej stimulácie s podprahovou pozáchytovou stimuláciou.
2. Zariadenie na elektrickú stimuláciu srdca podľa nároku 1, vyznačujúce sa tým, že postup využíva dvojfázovú pozáchytovú stimuláciu.
3. Zariadenie na elektrickú stimuláciu srdca podľa nároku 1, vyznačujúce sa tým, že postup používa dvojfázovú predzáchytovú stimuláciu.
4. Zariadenie na elektrickú stimuláciu srdca podľa nároku 1, vyznačujúce sa tým, že postup používa dvojfázovú predzáchytovú stimuláciu s dvojfázovou pozáchytovou stimuláciou.
5. Zariadenie na elektrickú stimuláciu srdca podľa nároku 2, vyznačujúce sa tým, že dvojfázová stimulácia zahrnuje: aplikáciu prvej stimulačnej fázy a druhej stimulačnej fázy bezprostredne po sebe na srdcové tkanivo, kde prvá stimulačná fáza má polaritu prvej fázy, amplitúdu prvej fázy, tvar prvej fázy a dobu trvania prvej fázy; a kde druhá stimulačná fáza má polaritu, ktorá je opačná než polarita prvej fázy, amplitúdu druhej fázy, tvar druhej fázy a dobu trvania druhej fázy.
6. Zariadenie na elektrickú stimuláciu srdca podľa nároku 5, vyznačujúce sa tým, že polarita prvej fázy je kladná.
7. Zariadenie na elektrickú stimuláciu srdca podľa nároku 3, vyznačujúce sa tým, že dvojfázová stimulácia zahrnuje: aplikáciu prvej stimulačnej fázy a druhej stimulačnej fázy bezprostredne po sebe na srdcové tkanivo, kde prvá stimulačná fáza má polaritu prvej fázy, amplitúdu prvej fázy, tvar prvej fázy a dobu trvania prvej fázy; a kde druhá stimulačná fáza má polaritu, ktorá je opačná než polarita prvej fázy, amplitúdu druhej fázy, tvar druhej fázy a dobu trvania druhej fázy.
8. Zariadenie na elektrickú stimuláciu srdca podľa nároku 7, vyznačujúce sa tým, že polarita prvej fázy je kladná.
9. Zariadenie na elektrickú stimuláciu srdca podľa nároku 4, vyznačujúce sa tým, že dvojfázová stimulácia zahrnuje: aplikáciu prvej stimulačnej fázy a druhej stimulačnej fázy bezprostredne po sebe na srdcové tkanivo, kde prvá stimulačná fáza má polaritu prvej fázy, amplitúdu prvej fázy, tvar prvej fázy a dobu trvania prvej fázy; a kde druhá stimulačná fáza má polaritu, ktorá je opačná než polarita prvej fázy, amplitúdu druhej fázy, tvar druhej fázy a dobu trvania druhej fázy.
10. Zariadenie na elektrickú stimuláciu srdca podľa nároku 9, vyznačujúce sa tým, že polarita prvej fázy je kladná.
11. Zariadenie na elektrickú stimuláciu srdca podľa nároku 9, vyznačujúce sa tým, že amplitúda prvej fázy je menšia než amplitúda druhej fázy.
12. Zariadenie na elektrickú stimuláciu srdca podľa nároku 9, vyznačujúce sa tým, že amplitúda prvej fázy sa zväčšuje postupne od základnej hodnoty na druhú hodnotu.
13. Zariadenie na elektrickú stimuláciu srdca podľa nároku 12, vyznačujúce sa tým, že druhá hodnota je rovná amplitúde druhej fázy.
14.

Zariadenie na elektrickú stimuláciu srdca podľa nároku

12, vyznačujúce sa tým, že druhá hodnota je rovná maximálnej podprahovej amplitúde.
15. Zariadenie na elektrickú stimuláciu srdca podľa nároku 14, vyznačujúce sa tým, že maximálna podprahová amplitúda je asi 0,5 až 3,5 voltu.

• ·· ·· ·· · · · · · • · · · · • · · · · · • · · · · • ·· ·· · · • · · • · · · • · · • e · ··
16. Zariadenie na elektrickú stimuláciu srdca podľa nároku 11, vyznačujúce sa tým, že doba trvania prvej fázy je najmenej tak dlhá, ako doba trvania druhej fázy.
17. Zariadenie na elektrickú stimuláciu srdca podľa nároku 11, vyznačujúce sa tým, že doba trvania prvej fázy je asi jedna až deväť milisekúnd.
18. Zariadenie na elektrickú stimuláciu srdca podľa nároku 11, vyznačujúce sa tým, že doba trvania druhej fázy je asi 0,2 až 0,9 milisekundy.
19. Zariadenie na elektrickú stimuláciu srdca podľa nároku 11, vyznačujúce sa tým, že amplitúda druhej fázy je asi dva až dvadsať voltov.
20. Zariadenie na elektrickú stimuláciu srdca podľa nároku 11, vyznačujúce sa tým, že doba trvania druhej fázy je kratšia než 0,3 milisekundy a amplitúda druhej fázy je väčšia než 20 voltov.
21. Zariadenie na elektrickú stimuláciu srdca podľa nároku 9, vyznačujúce sa tým, že prvá stimulačná fáza ďalej zahrnuje sériu stimulačných pulzov s vopred určenou amplitúdou, polaritou a dobou trvania.
22. Zariadenie na elektrickú stimuláciu srdca podľa nároku 21, vyznačujúce sa tým, že prvá stimulačná fáza ďalej zahrnuje sériu pokojových periód.
23. Zariadenie na elektrickú stimuláciu srdca podľa nároku 22, vyznačujúce sa tým, že aplikácia prvej stimulačnej fázy ďalej zahrnuje aplikáciu pokojovej periódy so základnou amplitúdou po najmenej jednom stimulačnom pulze.
24. Zariadenie na elektrickú stimuláciu srdca podľa nároku 23, vyznačujúce sa tým, že pokojová perióda má rovnakú dobu trvania ako stimulačný pulz.

25. Zariadenie na elektrickú vyznačujúce sa tým, že podprahová amplitúda. stimuláciu srdca podľa nároku 9, maximálna amplitúda prvej fázy je 26. Zariadenie na elektrickú stimuláciu srdca podľa nároku 25,

vyznačujúce sa tým, že maximálna podprahová amplitúda je asi 0,5 až 3,5 voltu.
27. Zariadenie na elektrickú stimuláciu srdca podľa nároku 9, vyznačujúce sa tým, že doba trvania prvej fázy je najmenej tak dlhá, ako doba trvania druhej fázy.
28. Zariadenie na elektrickú stimuláciu srdca podľa nároku 9, vyznačujúce sa tým, že doba trvania prvej fázy je asi jedna až deväť milisekúnd.

29. Zariadenie na elektrickú stimuláciu srdca podľa nároku 9, vyznačujúce sa tým, že doba trvania druhej fázy je asi 0,2 až 0,9 milisekundy. 30. Zariadenie na elektrickú stimuláciu srdca podľa nároku 9, vyznačujúce sa tým, že amplitúda druhej fázy je asi dva až dvadsať voltov.
31. Zariadenie na elektrickú stimuláciu srdca podľa nároku 9, vyznačujúce sa tým, že doba trvania druhej fázy je kratšia než 0,3 milisekúnd a amplitúda druhej fázy je väčšia než 20 voltov.
32. Zariadenie na elektrickú stimuláciu srdca podľa nároku 9, vyznačujúce sa tým, že prvá stimulačná fáza sa zaháji viac než 200 milisekúnd po dokončení cyklu úderu srdca.
33. Zariadenie na elektrickú stimuláciu srdca podľa nároku 1, vyznačujúce sa tým, že zisťovanie predsieňovej fibrilácie zahrnuje sledovanie parametrov vybraných zo skupiny, ktorá sa skladá z: tepnového krvného tlaku, frekvencie odchýlok elektrokardiogramu a funkcie hustoty pravdepodobnosti elektrokardiogramu.

• ·· • ·· • · • · • • · • ·· • · • · ·· • · • · • • · • ·« · ·· ··· ·· ·· ·· ·