RU2775119C2

RU2775119C2 - Method for breast resection with ptosis in cancer stage i or ii in the lower quadrants

Info

Publication number: RU2775119C2
Application number: RU2022102169A
Authority: RU
Inventors: Елена Александровна Рассказова; Дзерасса Радионовна Ортабаева; Азизжон Дилшодович Зикиряходжаев; Андрей Дмитриевич Каприн
Filing date: 2022-01-31
Publication date: 2022-06-28

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to medicine, namely to oncology of the breast. At the border of the lower quadrants of the mammary gland, two skin incisions are made from the nipple-areolar complex down above the tumor node to the submammary fold, where these lines are connected by an additional incision in the form of a triangle base, according to Fig. 1, the subcutaneous fat and breast tissue with an isosceles triangle are dissected and the gland tissue with a tumor node in the center and the underlying fascia of the pectoralis major muscle are removed, then the skin and subcutaneous tissue incision is laterally extended, equal in size to the length of the side of the triangle, to create an isosceles right triangle, where the base of the triangle is turned to the side, and the lateral side is turned into the base of the triangle, according to Figure 2, then to close the defect, the middle of the base of the isosceles right triangle the triangle is fixed with a provisional suture to the apex and the subcutaneous fat and skin of the mammary gland are sutured in layers.

EFFECT: method allows to improve the aesthetic result of organ-preserving surgery on the mammary gland, to achieve symmetry of the mammary glands - operated and healthy, to reduce the duration of anesthesia, blood loss and trauma due to the absence of the need for corrective operations on the contralateral mammary gland.

1 cl, 2 ex, 9 dwg

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии молочной железы (МЖ) при раке в нижних квадрантах при выполнении органосохраняющих хирургических вмешательствах.FIELD: medicine.

Классическая резекция молочной железы при локализации опухолевого узла в нижних квадрантах не возможна, так как при удалении ¼ объема молочной железы с опухолевым узлом необходимо или сместить собственные ткани железы или привнести новые ткани (торакоэпигастральный или торакодорзальный лоскут).Classical resection of the mammary gland when the tumor node is localized in the lower quadrants is not possible, since when removing ¼ of the volume of the mammary gland with the tumor node, it is necessary either to displace the gland's own tissues or to bring in new tissues (thoracoepigastric or thoracodorsal flap).

Недостаток замещения тканей - это применение лоскутов, которые удлиняют время операции, а также могут быть осложнения в виде некроза лоскута с необходимостью последующих хирургических вмешательств, таких как удаление некротизированных тканей, далее восстановление объема молочной железы.The disadvantage of tissue replacement is the use of flaps, which lengthen the operation time, and there may also be complications in the form of flap necrosis with the need for subsequent surgical interventions, such as removal of necrotic tissue, then restoration of breast volume.

При классических резекциях при расположении опухолевого узла в нижних квадрантах в случае смещения собственных тканей железы возможна деформация, а именно «клевание» сосково-ареолярного комплекса, т.е. смещение его вниз. Для сохранения формы молочной железы были предложены варианты онкопластических резекций (Т-инверс, Холл-Финдли), при выполнении данных операций достигают хороший эстетический эффект, но возникает при этом выраженная асимметрия с контралатеральной молочной железы и необходимость симметризирующей операции на контралатеральной молочной железы, что удлиняет время операции и увеличивает реабилитационной период. При локализации опухолевого узла в нижне-внутреннем квадранте применяют различные варианты ротации гландулярных лоскутов после выполнения известного разреза по типу Т-инверс (А.Д. Каприн, А.Д. Зикиряходжаев. Онкопластическая хирургия молочной железы // М., 2017, 293 с.). Возможное осложнение данных операций это частичный некроз кожи молочной железы и сосково-ареолярного комплекса в случае пересечения питающих сосудов при ротации лоскутов молочной железы.In classical resections, when the tumor node is located in the lower quadrants, in the case of displacement of the gland’s own tissues, deformation is possible, namely, “pecking” of the nipple-areolar complex, i.e. moving it down. To preserve the shape of the mammary gland, variants of oncoplastic resections (T-inverse, Hall-Findley) were proposed, when performing these operations they achieve a good aesthetic effect, but there is a pronounced asymmetry from the contralateral mammary gland and the need for a symmetrizing operation on the contralateral mammary gland, which lengthens operation time and increases the rehabilitation period. When the tumor node is localized in the lower-internal quadrant, various options for the rotation of the glandular flaps are used after performing a well-known incision of the T-inverse type (A.D. Kaprin, A.D. Zikiryakhodzhaev. Oncoplastic surgery of the breast // M., 2017, 293 p. .). A possible complication of these operations is partial necrosis of the skin of the mammary gland and the nipple-areolar complex in case of intersection of the supply vessels during rotation of the mammary gland flaps.

Возможен вариант выполнения операции с использованием перемещения тканей молочной железы из ближайших отделов молочной железы, так называемый лоскут «без названия» («no name flap»). Выкраивают лоскут в форме треугольника в верхне-внутреннем или нижне-внутреннем отделе молочной железы, от ареолы (острый угол) до верхней границы молочной железы или субмаммарной складки (основанием треугольника). Дефект закрывают путем ротации верхне-наружной или нижне-наружной части молочной железы.It is possible to perform the operation using the movement of breast tissue from the nearest parts of the mammary gland, the so-called “no name flap” flap. A flap is cut out in the form of a triangle in the upper-inner or lower-inner section of the mammary gland, from the areola (acute angle) to the upper border of the mammary gland or submammary fold (the base of the triangle). The defect is closed by rotation of the upper-outer or lower-outer part of the mammary gland.

Все вышеуказанные методики имеют определенные недостатки, т.к. существенно меняется форма молочной железы и местоположение сосково-ареолярного комплекса из-за выраженной ротации книзу в случае локализации опухолевого узла на границе нижних квадрантов. Возникает асимметрия молочных желез, которую можно предотвратить только дополнительной симметризирующей операцией на противоположной молочной железе.All of the above methods have certain disadvantages, because. the shape of the mammary gland and the location of the nipple-areolar complex change significantly due to pronounced downward rotation in the case of localization of the tumor node at the border of the lower quadrants. There is asymmetry of the mammary glands, which can only be prevented by an additional symmetrizing operation on the opposite mammary gland.

Известен способ резекции молочной железы с T-образным рубцом, при этом разрез кожи имеет вид якоря или перевернутой буквы Т. Изначально выполняют разметку в виде перевернутого Т и перемещением сосково-ареолярного комплекса в новое место, а именно на расстояние 18-21 см от яремной вырезки. Новое положение ареолы определяют при помощи трафарета в виде замочной скважины по Wize. Центр округлой части трафарета должен совпасть с центром будущего соска (Зикиряходжаев А.Д., Рассказова Е.А., Тыщенко Е.В. Онкопластическая резекция молочной железы с одномоментной реконструкцией местными тканями (использование нижней гландулярной ножки по типу SPAIR Д.Хаммонда и методики Т-инверс) // Исследования и практика в медицине - Т3.№1, 2016 - С.39-45.)A known method of resection of the mammary gland with a T-shaped scar, while the skin incision has the form of an anchor or an inverted letter T. Initially, markup is performed in the form of an inverted T and moving the nipple-areolar complex to a new location, namely at a distance of 18-21 cm from the jugular clippings. The new position of the areola is determined using the Wize keyhole stencil. The center of the rounded part of the stencil should coincide with the center of the future nipple (Zikiryakhodzhaev A.D., Rasskazova E.A., Tyshchenko E.V. Oncoplastic resection of the mammary gland with simultaneous reconstruction with local tissues (using the lower glandular pedicle according to the SPAIR type of D. Hammond and the technique T-inverse) // Research and practice in medicine - T3. No. 1, 2016 - P. 39-45.)

Однако, данный способ подразумевает удаление нижних квадрантов молочной железы, а утраченный объем молочной железы восполняют путем мобилизации гландулярной ножки, включающей деэпителизированный железисто-жировой лоскут с сосково-ареолярным комплексом, его перемещение в зону резекции и формировании окончательного вида молочной железы. Но отрицательный момент данной операции - это асимметрия молочных желез, для преодоления которой необходимо выполнять симметриризирующую операцию на контрлатеральной молочной железе.However, this method involves the removal of the lower quadrants of the mammary gland, and the lost volume of the mammary gland is replenished by mobilizing the glandular stalk, including the de-epithelized glandular-fat flap with the nipple-areolar complex, moving it to the resection zone and forming the final appearance of the mammary gland. But the negative point of this operation is the asymmetry of the mammary glands, to overcome which it is necessary to perform a symmetrical operation on the contralateral mammary gland.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является разработка оптимального эстетического эффекта резекции при раке молочной железы с локализацией опухолевого узла в нижних квадрантах и птозированной молочной железы с соблюдением принципов онкологического радикализма.The technical result of the invention is the development of an optimal aesthetic effect of resection in breast cancer with the localization of the tumor node in the lower quadrants and ptosis of the mammary gland in compliance with the principles of oncological radicalism.

Достижение эстетических результатов при осуществлении изобретения достигают за счет того, что также как и в известном способе выполняют разрез кожи и удаляют необходимый объем молочной железы с опухолевым узлом, после чего дефект замещают кожными покровами.Achieving aesthetic results in the implementation of the invention is achieved due to the fact that, as in the known method, a skin incision is made and the necessary volume of the mammary gland with a tumor node is removed, after which the defect is replaced with skin.

Особенность заявляемого способа заключается в том, что на границе нижних квадрантов молочной железы выполняют два разреза кожи от сосково-ареолярного комплекса вниз над опухолевым узлом до субмаммарной складки, где дополнительным разрезом соединяют данные линии в виде основания треугольника, согласно фиг. 1, рассекают подкожно-жировую клетчатку и ткань молочной железы равнобедренным треугольником и удаляют ткань железы с опухолевым узлом в центре и подлежащую фасцию большой грудной мышцы, далее латерально продлевают разрез кожи и подкожной клетчатки равный по размеру длины стороны треугольника, для создания равнобедренного прямоугольного треугольника, где основание треугольника превращают в сторону, а латеральную сторону в основание треугольника, согласно Фиг.2, далее для закрытия дефекта - середину основания равнобедренного прямоугольного треугольника фиксируют провизорным швом к верхушке и послойным ушивают подкожно-жировую клетчатку и кожу молочной железы.The peculiarity of the proposed method lies in the fact that on the border of the lower quadrants of the mammary gland, two skin incisions are made from the nipple-areolar complex down above the tumor node to the submammary fold, where these lines are connected by an additional incision in the form of a triangle base, according to Fig. 1, the subcutaneous fat and breast tissue are cut with an isosceles triangle and the gland tissue with the tumor node in the center and the underlying fascia of the pectoralis major muscle are removed, then the skin and subcutaneous tissue incision is laterally extended, equal in size to the length of the side of the triangle, to create an isosceles right triangle, where the base of the triangle is turned to the side, and the lateral side into the base of the triangle, according to Figure 2, then to close the defect, the middle of the base of the isosceles right-angled triangle is fixed with a provisional suture to the top and the subcutaneous fat and breast skin are sutured in layers.

Т.е. из разреза в виде равнобедренного треугольника для закрытия образовавшегося дефекта продлевают разрез по основанию треугольника латерально, при этом длина разреза должна быть равна длине стороны треугольника, чтобы треугольник стал равнобедренным прямоугольным, а далее середину основания равнобедренного прямоугольного треугольника фиксируют провизорным швом к вершине треугольника и за счет равных сторон послойно ушивают подкожную клетчатку и кожу. При этом отсепаровывать и смещать ткань молочной железы не надо, и, при наличии птоза железы кожный разрез в положении пациентки стоя не визуализируется. Выполняют второй полуовальный кожный разрез в подмышечной области, рассекают подкожную клетчатку и выделяют сторожевой лимфатический узел, рану в подмышечной области послойно ушивают, сначала ушивают подкожную клетчатку и швы на кожу, дополнительно в подмышечную область устанавливают силиконовый дренаж через контрапертуру.Those. from the incision in the form of an isosceles triangle to close the formed defect, the incision is extended laterally along the base of the triangle, while the length of the incision should be equal to the length of the side of the triangle so that the triangle becomes an isosceles right triangle, and then the middle of the base of the isosceles right triangle is fixed with a provisional suture to the apex of the triangle and due to of equal sides, the subcutaneous tissue and skin are sutured in layers. At the same time, it is not necessary to separate and displace the breast tissue, and, in the presence of gland ptosis, the skin incision in the patient's standing position is not visualized. A second semi-oval skin incision is made in the axillary region, the subcutaneous tissue is dissected and the sentinel lymph node is isolated, the wound in the axillary region is sutured in layers, first the subcutaneous tissue and sutures are sutured to the skin, additionally, silicone drainage is installed in the axillary region through the counter-opening.

Аналогов нашего способа закрытия треугольного разреза кожи в молочной железе в отечественной и зарубежной литературе нет. Так как ушить треугольный разрез кожи возможно только выполнением дополнительного разреза кожи с формированием треугольника противоположного первому и смещения тканей с формированием Z образного разреза, то мы решили ушить треугольник с помощью изменения его сторон, т.е превратив равнобедренный треугольник в равнобедренный прямоугольный треугольник.There are no analogues of our method of closing a triangular skin incision in the mammary gland in domestic and foreign literature. Since it is possible to suture a triangular skin incision only by performing an additional skin incision with the formation of a triangle opposite to the first one and tissue displacement with the formation of a Z-shaped incision, we decided to suture the triangle by changing its sides, i.e. turning an isosceles triangle into an isosceles right triangle.

Показания к данному изобретению это пациентки с диагнозом рака МЖ I-II стадий при локализации опухолевого узла в нижних квадрантах и наличия птоза молочной железы.Indications for this invention are patients diagnosed with stage I-II breast cancer with localization of the tumor node in the lower quadrants and the presence of breast ptosis.

Изобретение поясняется подробным описанием, клиническими примерами и иллюстрациями, на которых изображено:The invention is illustrated by a detailed description, clinical examples and illustrations, which show:

Фиг. 1 - схема разреза кожи: а-стороны равнобедренного треугольника; в - медиан.Fig. 1 - scheme of the skin incision: a-sides of an isosceles triangle; c - median.

Фиг. 2 - схема объема удаляемого сектора молочной железы и разрез кожи по субмаммарной складке: а-сторона равнобедренного треугольника; в - медиан (стрелка - продление разреза кожи латерально).Fig. 2 - scheme of the volume of the removed sector of the mammary gland and a skin incision along the submammary fold: a-side of an isosceles triangle; c - median (arrow - lateral extension of the skin incision).

Фиг. 3 - схема ушивания кожных лоскутов: а-сторона равнобедренного треугольника; в - медиан (стрелка - середина основания равнобедренного треугольника, место фиксации провизорного шва к вершине треугольника).Fig. 3 - scheme for suturing skin flaps: a-side of an isosceles triangle; c - median (arrow - the middle of the base of the isosceles triangle, the place of fixation of the provisional suture to the apex of the triangle).

Фиг.4 - схема кожного шва на молочной железе (красная линия).Figure 4 is a diagram of a skin suture on the mammary gland (red line).

Фиг.5 - схема преобразование равнобедренного треугольника (кожный разрез: а) а-боковая сторона равнобедренного треугольника, m-медиан треугольника;Figure 5 is a diagram of the transformation of an isosceles triangle (skin section: a) a-lateral side of an isosceles triangle, m-medians of the triangle;

б) равнобедренный прямоугольный треугольник: в-катет равнобедренного прямоугольного треугольника; m-медиан треугольника; с-гипотенуза равнобедренного прямоугольного треугольника; с1 и с2 - ½ гипотенузы, при этом медиан проведенный к гипотенузе, разделяют ее на два равных отрезка.b) isosceles right triangle: c-leg of an isosceles right triangle; m-medians of a triangle; c-hypotenuse of an isosceles right triangle; c1 and c2 - ½ of the hypotenuse, while the median drawn to the hypotenuse divides it into two equal segments.

Фиг.6 - вид пациентки Б., до операции: а) в прямой и б) боковой проекциях.Figure 6 - view of the patient B., before surgery: a) in frontal and b) lateral projections.

Фиг.7 - вид пациентки Б., после операции: а) в прямой и б) боковой проекциях.Fig.7 - view of the patient B., after surgery: a) in direct and b) lateral projections.

Фиг.8 - вид пациентки Л., до операции: а) в прямой и б) боковой проекциях.Fig.8 - view of the patient L., before surgery: a) in direct and b) lateral projections.

Фиг.9 - вид пациентки Л., через 5 дней после операции: а) в прямой, б) боковой проекциях; в) вид шва в нижних квадрантах и г) в подмышечной области.Fig.9 - view of the patient L., 5 days after surgery: a) in front, b) lateral projections; c) view of the suture in the lower quadrants; and d) in the axillary region.

Способ осуществляют следующим образом.The method is carried out as follows.

На границе нижних квадрантов МЖ выполняют два разреза кожи от сосково-ареолярного комплекса вниз над опухолевым узлом до субмаммарной складки, где дополнительным разрезом соединяют данные линии в виде основания треугольника (Фиг. 1). Т.е. разрезы кожи по линии а (сторона равнобедрненного треугольника), второй разрез, который соединяет стороны равнобедренного треугольника (линия в - медиан треугольника), т.е. разрез по субмаммарной складке.At the border of the lower quadrants of the breast, two skin incisions are made from the nipple-areolar complex down above the tumor node to the submammary fold, where these lines are connected with an additional incision in the form of a triangle base (Fig. 1). Those. skin incisions along line a (side of an isosceles triangle), the second incision that connects the sides of an isosceles triangle (line in is the median of the triangle), i.e. incision along the submammary fold.

Рассекают подкожно-жировую клетчатку и ткань молочной железы равнобедренным треугольником и удаляют ткань железы с опухолевым узлом в центре и подлежащую фасцию большой грудной мышцы, далее латерально продлевают разрез кожи и подкожной клетчатки равный по размеру длины стороны треугольника, для создания равнобедренного прямоугольного треугольника, где основание треугольника превращается в сторону, а латеральная сторона в основание треугольника. Т.е. разрез подкожно-жировой клетчатки и ткани железы продолжается по линии «а» (сторона равнобедренного треугольника) и аналогично разрезают подкожно-жировую клетчатку в субмаммарной складке, что является медианом треугольника (линия «в») (Фиг.2).The subcutaneous fat and breast tissue are dissected with an isosceles triangle and the gland tissue with the tumor node in the center and the underlying fascia of the pectoralis major muscle are removed, then the skin and subcutaneous tissue incision is laterally extended, equal in size to the length of the side of the triangle, to create an isosceles right triangle, where the base triangle turns into a side, and the lateral side into the base of the triangle. Those. the incision of the subcutaneous fat and gland tissue continues along the line "a" (side of the isosceles triangle) and similarly cut the subcutaneous fat in the submammary fold, which is the median of the triangle (line "b") (Figure 2).

Для закрытия дефекта тканей молочной железы фиксируют провизорным швом середину основания равнобедренного прямоугольного треугольника к верхушке (Фиг.3 - стрелкой отмечена середина основания равнобедренного треугольника, место фиксации провизорного шва к вершине треугольника) с послойным ушиванием подкожно-жировой клетчатки и кожи молочной железы (Фиг.4).To close the breast tissue defect, the middle of the base of the isosceles right-angled triangle is fixed with a provisional suture to the apex (Fig. four).

Т.е. из разреза в виде равнобедренного треугольника для закрытия образовавшегося дефекта продлевают разрез по основанию треугольника латерально, при этом длина разреза должна быть равна длине стороны треугольника, чтобы треугольник стал равнобедренным прямоугольным, а далее середину основания равнобедренного прямоугольного треугольника фиксируют провизорным швом к вершине треугольника и за счет равных сторон послойно ушивают подкожную клетчатку и кожу. Данное решение связано с математическими особенностями равнобедренного прямоугольного треугольника, где две стороны равны, углы в треугольнике 90 и два угла по 45 градусов. И по теореме Пифагора в равнобедренном прямоугольном треугольнике квадрат гипотенузы равен удвоенному квадрату катета: 2АС² ₌АВ², где: АС - стороны треугольника, АВ - катет треугольника.Those. from the incision in the form of an isosceles triangle to close the formed defect, the incision is extended laterally along the base of the triangle, while the length of the incision should be equal to the length of the side of the triangle so that the triangle becomes an isosceles right triangle, and then the middle of the base of the isosceles right triangle is fixed with a provisional suture to the apex of the triangle and due to of equal sides, the subcutaneous tissue and skin are sutured in layers. This solution is related to the mathematical features of an isosceles right triangle, where two sides are equal, the angles in the triangle are 90 and two angles are 45 degrees. And according to the Pythagorean theorem in an isosceles right triangle, the square of the hypotenuse is equal to twice the square of the leg: 2AC ² _\ u003d AB ² , where: AC are the sides of the triangle, AB is the leg of the triangle.

Так же от вершины треугольника до гипотенузы если провести линию - это медиан, который делит гипотенузу пополам и расстояние гипотенузы становятся равными, а именно ½ гипотенузы и медиан, если сшить верхушку с серединой гипотенузы, то все линии становятся одинаковыми и, таким образом ушивают рану (Фиг.5 б). На данном рисунке в-катет равнобедренного прямоугольного треугольника, m-медиан треугольника, с-гипотенуза равнобедренного прямоугольного треугольника, с1 и с2 - ½ гипотенузы, при этом медиан проведенный к гипотенузе, разделяют ее на два равных отрезка.Also, from the top of the triangle to the hypotenuse, if you draw a line, this is the median that divides the hypotenuse in half and the distance of the hypotenuse becomes equal, namely ½ of the hypotenuse and medians, if you sew the top with the middle of the hypotenuse, then all lines become the same and thus suturing the wound ( Fig.5 b). In this figure, the c-leg of an isosceles right triangle, m is the median of a triangle, c is the hypotenuse of an isosceles right triangle, c1 and c2 are ½ of the hypotenuse, while the median drawn to the hypotenuse divides it into two equal segments.

В подмышечной области выполняют второй полуовальный разрез кожи для удаления сторожевого узла. Через контрапертуру устанавливают силиконовый дренаж в подмышечной области и послойно ушивают подкожно-жировую клетчатку и кожу подмышечной области.A second semi-oval skin incision is made in the axillary region to remove the sentinel node. Silicone drainage is installed through the counter-opening in the axillary region and the subcutaneous fat and skin of the axillary region are sutured in layers.

Клинический пример 1.Clinical example 1.

Больная К., 65 лет, госпитализирована в отделение онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи МНИОИ им. П.А.Герцена с диагнозом: Рак левой молочной железы I ст. сТ1N0М0 G2. Люминальный тип А (Фиг. 6 а, б).Patient K., aged 65, was hospitalized in the Department of Oncology and Reconstructive Plastic Surgery of the Breast and Skin of the MNIOI. PA Herzen with a diagnosis of Cancer of the left breast I st. cT1N0M0 G2. Luminal type A (Fig. 6 a, b).

Клинически в левой молочной железе на границе нижних квадрантов в области переходной складки определяется узловое образование до 2 см в диаметре. В правой молочной железе четкие узловые образования не пальпируются. У пациентки молочные железы птозированы.Clinically, in the left mammary gland at the border of the lower quadrants in the region of the transitional fold, a nodular formation up to 2 cm in diameter is determined. In the right mammary gland, clear nodules are not palpable. The patient's mammary glands are ptotic.

При рентгенографическом обследовании обеих молочных желез - картина нерезко выраженной диффузной фиброзной мастопатии Рентгенографическая плотность - тип В. На этом фоне слева в нижних квадрантах на расстоянии 6,4 см от соска определяется образование с нечеткими неровными контурами 1,9х1,7 см. Справа патологические образования не дифференцируются. При УЗИ обеих молочных желез - картина нерезко выраженной диффузной фиброзной мастопатии. На этом фоне слева в нижних квадрантах визуализируется гипоэхогенное образование с нечеткими неровными контурами 16,0х15,2. Справа патологически образования не дифференцируются. В аксиллярных областях - лимфатические узлы без видимых структурных изменений.An X-ray examination of both mammary glands showed a picture of mild diffuse fibrous mastopathy. X-ray density - type B. Against this background, in the lower quadrants at a distance of 6.4 cm from the nipple, a formation with fuzzy uneven contours 1.9x1.7 cm is determined. On the right, pathological formations do not differentiate. Ultrasound of both mammary glands shows a picture of mild diffuse fibrous mastopathy. Against this background, a hypoechoic formation with fuzzy uneven contours 16.0x15.2 is visualized in the lower quadrants on the left. On the right pathological formations are not differentiated. In the axillary areas - lymph nodes without visible structural changes.

По данным КТ грудной клетки, сцинтиграфии костей скелета, УЗИ органов брюшной полости без отдаленных метастазов. According to CT of the chest, scintigraphy of the bones of the skeleton, ultrasound of the abdominal organs without distant metastases.

07.07.2021 - резекция левой молочной железы с определением «сторожевого» лимфатического узла. 07/07/2021 - resection of the left breast with the definition of a "sentinel" lymph node.

Под внутривенным наркозом выполнен кожный разрез согласно разметке, в виде равнобедренного треугольника, где боковые катеты равны 7 см, а основание 2 см. Удален сектор железы с опухолевым узлом и фасцией большой грудной мышцы. В область удаленного сектора установлены четыре рентгенконтрастные клипсы. Через отдельный полуовальный кожный разрез в подмышечной области выделены два сторожевых лимфатических узла с помощью гамма-детектора интраоперационно и лимфатические узлы удалены. При срочном цитологическом исследовании соскоба с двух лимфатических узлов и пяти краев раны - клеток рака нет. Далее кожный разрез продлен по субмаммарной складке латерально на расстояние 5 см и рассечена подкожно-жировая клетчатка, кожно-жировой лоскут смещен медиально с ушиванием подкожно-жировой клетчатки и далее шов на кожу.Under intravenous anesthesia, a skin incision was made according to the marking, in the form of an isosceles triangle, where the lateral legs are 7 cm, and the base is 2 cm. The sector of the gland with the tumor node and the fascia of the pectoralis major muscle was removed. Four radiopaque clips are placed in the area of the remote sector. Through a separate semi-oval skin incision in the axillary region, two sentinel lymph nodes were isolated intraoperatively using a gamma detector, and the lymph nodes were removed. An urgent cytological examination of a scraping from two lymph nodes and five edges of the wound showed no cancer cells. Further, the skin incision was extended along the submammary fold laterally for a distance of 5 cm and the subcutaneous fat was dissected, the skin-fat flap was displaced medially with suturing of the subcutaneous fat and then a suture to the skin.

Через контрапертуру в подмышечной области установили силиконовую дренажную трубку. Ушили подкожную клетчатку в подмышечной области и внутрикожный шов рассасывающей нитью.A silicone drainage tube was placed through the counter-opening in the armpit. Sutured subcutaneous tissue in the axillary region and intradermal suture absorbable thread.

Был получен отличный эстетический эффект формы молочной железы, деформации железы не выявлено, а также необходимости дополнительной симметриризирующей операции на контрлатеральной молочной железы нет. Время операции 40 минут. Интраоперационных осложнений нет.An excellent aesthetic effect of the shape of the mammary gland was obtained, no deformity of the gland was detected, and there was no need for additional symmetrizing surgery on the contralateral mammary gland. Operation time 40 minutes. There are no intraoperative complications.

Микроскопическое описание: №1 Описанный макроскопически опухолевый узел в ткани молочной железы, представлен инвазивным протоковым раком, G2 (3+2+2=7 баллов по классификации Elston и Ellis), солидного варианта строения.Microscopic description: No. 1 Macroscopically described tumor node in the breast tissue, represented by invasive ductal carcinoma, G2 (3+2+2=7 points according to Elston and Ellis classification), solid variant of the structure.

Достоверных признаков интралимфатической, пери и интраневральной опухолевой инвазии не обнаружено. Строма опухоли выражена умеренно, с очагами гиалиноза, фокусами миксоматоза, слабо выраженной лимфоидной инфильтрацией (TILs 3%), участками скопления гемосидерофагов. В окружающей ткани молочной железы определяются фокусы склерозирующего и пролиферирующего аденоза долек, апокриновая метаплазия и очаговая пролиферация протокового эпителия без атипии.Reliable signs of intralymphatic, peri, and intraneural tumor invasion were not found. The tumor stroma is moderately expressed, with foci of hyalinosis, foci of myxomatosis, mild lymphoid infiltration (TILs 3%), and areas of accumulation of hemosiderophages. In the surrounding breast tissue, foci of sclerosing and proliferating adenosis of the lobules, apocrine metaplasia, and focal proliferation of the ductal epithelium without atypia are determined.

Во всех краях резекции препарата №1, а также в латеральном и медиальном досеченных краях резекции №№3 и 4 опухолевого роста нет.There is no tumor growth in all resection margins of preparation No. 1, as well as in the lateral and medial cut edges of resection No. 3 and 4.

В двух исследованных "сторожевых" лимфатических узлах (№2) гистиоцитоз синусов, очаговое жировое замещение лимфоидной ткани, без метастазов.In the two studied "sentinel" lymph nodes (No. 2) sinus histiocytosis, focal fatty replacement of lymphoid tissue, without metastases.

В проекции описанного макроскопически бляшковидного образования кожи картина себорейного кератоза.In the projection of the macroscopically described plaque-like skin formation, there is a picture of seborrheic keratosis.

Заключение: Инвазивный протоковый рак молочной железы, G2 (3+2+2=7 баллов по классификации Elston и Ellis), солидного строения. pT1N0M0 R0 LV0 Pn0.Conclusion: Invasive ductal breast cancer, G2 (3+2+2=7 points according to Elston and Ellis classification), solid structure. pT1N0M0 R0 LV0 Pn0.

Пациентка обсуждена на консилиуме 21.07.2021 с участием химиотерапевта, радиолога, хирурга рекомендовано на 2 этапе гормонотерапия (ингибиторами ароматазы).The patient was discussed at the consultation on 07/21/2021 with the participation of a chemotherapist, radiologist, surgeon. Hormone therapy (aromatase inhibitors) was recommended at the 2nd stage.

В результате данной операции послеоперационный рубец малозаметен (Фиг.7 а, б).As a result of this operation, the postoperative scar is hardly noticeable (Figure 7 a, b).

Послеоперационных осложнений не выявлено.Postoperative complications were not revealed.

Клинический пример 2.Clinical example 2.

Больная Л., 65 лет, госпитализирована в отделение онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи МНИОИ им. П.А.Герцена с диагнозом: Рак левой молочной железы IIа ст. сТ2N0М0 G2. Люминальный тип В неr2 негативный (Фиг. 8 а, б).Patient L., 65 years old, was hospitalized in the Department of Oncology and Reconstructive Plastic Surgery of the Breast and Skin of the MNII named after N.N. PA Herzen with a diagnosis of Cancer of the left breast IIa Art. cT2N0M0 G2. Luminal type B is non-2 negative (Fig. 8 a, b).

Клинически в левой молочной железе на границе нижних квадрантов в области переходной складки определяется узловое образование до 2,5 см в диаметре. В правой молочной железе четкие узловые образования не пальпируются. У пациентки молочные железы птозированы.Clinically, in the left mammary gland at the border of the lower quadrants in the region of the transitional fold, a nodular formation up to 2.5 cm in diameter is determined. In the right mammary gland, clear nodules are not palpable. The patient's mammary glands are ptotic.

По данным узи, маммографии опухолевый узел 2,3 см, расположен на границе нижних квадрантов. Данных за отдаленное метастазирование не выявлено.According to ultrasound, mammography, the tumor node is 2.3 cm, located on the border of the lower quadrants. There were no data for distant metastasis.

02.12.2021 - резекция левой молочной железы с исследованием сторожевого лимфатического узла.12/02/2021 - resection of the left breast with examination of the sentinel lymph node.

Под внутривенным наркозом выполнен кожный разрез согласно предварительной разметке, в виде равнобедренного треугольника, где боковые катеты равны 8 см, а основание 3 см. Удален сектор железы с опухолевым узлом и фасцией большой грудной мышцы. В область удаленного сектора установлены 4 рентгенконтрастные клипсы. Через отдельный полуовальный кожный разрез в подмышечной области выделены 2 сторожевых лимфатических узла с помощью гамма-детектора интраоперационно и лимфатические узлы удалены. При срочном цитологическом исследовании соскоба с 2 лимфатических узлов и пяти краев раны - клеток рака нет. Далее кожный разрез продлен по субмаммарной складке латерально на расстояние 5 см и рассечена подкожно-жировая клетчатка, кожно-жировой лоскут смещен медиально с ушиванием подкожно-жировой клетчатки и далее шов на кожу.Under intravenous anesthesia, a skin incision was made according to the preliminary marking, in the form of an isosceles triangle, where the lateral legs are 8 cm, and the base is 3 cm. The sector of the gland with the tumor node and the fascia of the pectoralis major muscle was removed. 4 radiopaque clips are installed in the area of the remote sector. Through a separate semi-oval skin incision in the axillary region, 2 sentinel lymph nodes were isolated intraoperatively using a gamma detector, and the lymph nodes were removed. An urgent cytological examination of scrapings from 2 lymph nodes and five edges of the wound showed no cancer cells. Further, the skin incision was extended along the submammary fold laterally for a distance of 5 cm and the subcutaneous fat was dissected, the skin-fat flap was displaced medially with suturing of the subcutaneous fat and then a suture to the skin.

Через контрапертуру в подмышечной области установили силиконовую дренажную трубку. Ушивают подкожную клетчатку в подмышечной области, далее внутрикожный шов рассасывающей нитью. Был получен отличный эстетический эффект формы молочной железы, деформации железы не выявлено, а также необходимости дополнительной симметриризирующей операции на контрлатеральной молочной железы нет. Время операции 45 минут. Интраоперационных осложнений нет.A silicone drainage tube was placed through the counter-opening in the armpit. The subcutaneous tissue in the axillary region is sutured, then the intradermal suture is sutured with absorbable suture. An excellent aesthetic effect of the shape of the mammary gland was obtained, no deformity of the gland was detected, and there was no need for additional symmetrizing surgery on the contralateral mammary gland. Operation time 45 minutes. There are no intraoperative complications.

Микроскопическое описание:Microscopic description:

1. Инвазивная протоковая карцинома молочной железы без признаков специфичности трабекулярно-тубулярного строения с участками солидного строения и диффузного роста, выраженным полиморфизмом ядер, высокой митотической активностью (24 фигуры митоза, в том числе атипических, в 10 полях зрения при увел. Х400, диаметре поля зрения 0,625мкм), вторичными изменениями в виде обширных участков склероз и гиалиноза стромы, более выраженных в центральных отделах опухоли, микрофокусов некроза. Степень злокачественности по Ноттингемской системе 3 (3+3+3=9). Лимфоцитарная инфильтрация стромы опухоли (TILs) - 5%. Внутрипротовый компонент крибриформного, угревидного и солидного строения (GIII). Отмечаются раковые эмболы в просвете лимфатических сосудов опухоли и ткани молочной железы по периферии, периневральный рост опухоли отчетливо не определяется. В ткани сектора вне зон опухолевого роста картина жировой инволюции.1. Invasive ductal carcinoma of the breast without signs of specificity of the trabecular-tubular structure with areas of solid structure and diffuse growth, pronounced nuclear polymorphism, high mitotic activity (24 mitotic figures, including atypical ones, in 10 fields of view at magnification X400, field diameter vision 0.625 μm), secondary changes in the form of extensive areas of sclerosis and hyalinosis of the stroma, more pronounced in the central parts of the tumor, microfoci of necrosis. The degree of malignancy according to the Nottingham system is 3 (3+3+3=9). Lymphocytic infiltration of the tumor stroma (TILs) - 5%. Intraproctal component of cribriform, acneiform and solid structure (GIII). Cancer emboli are noted in the lumen of the lymphatic vessels of the tumor and breast tissue along the periphery, the perineural growth of the tumor is not clearly defined. In the tissue of the sector outside the zones of tumor growth, there is a picture of fatty involution.

2-3,5-7 - В дополнительно досеченных краях резекции молочной железы опухолевого роста нет.2-3,5-7 - There is no tumor growth in the additionally cut edges of the resection of the mammary gland.

8,9 - В 3 лимфатических узлах гистиоцитоз синусов, липоматоз, опухолевого роста нет. В доставленной отдельно жировой ткани свежие очаговые кровоизлияния.8.9 - In 3 lymph nodes sinus histiocytosis, lipomatosis, no tumor growth. Fresh focal hemorrhages in separately delivered adipose tissue.

Морфологическое заключение: Инвазивная протоковая карцинома молочной железы без признаков специфичности трабекулярно-тубулярного строения с участками солидного строения и диффузного роста, G3. рT2N(sn)0 LV1 Pn0 R0.Morphological conclusion: Invasive ductal carcinoma of the breast without signs of specificity of the trabecular-tubular structure with areas of solid structure and diffuse growth, G3. рT2N(sn)0 LV1 Pn0 R0.

ИГХ - Проведено иммуногистохимическое исследование на автоматическом иммуностейнере Ventana BenchMark Ultra c применением систем визуализации антигена: ultraViewIHC - An immunohistochemical study was carried out on an automatic immunostainer Ventana BenchMark Ultra using antigen imaging systems: ultraView

Universal DAB Detection Kit и OptiView DAB IHC Detection Kit использованием антител: ER, PR,Her2 neu, Ki 67.Universal DAB Detection Kit and OptiView DAB IHC Detection Kit using antibodies: ER, PR, Her2 neu, Ki 67.

Выявлена ядерная экспрессия в опухолевых клетках (результат рецепторного статуса по Allred):Nuclear expression was detected in tumor cells (the result of the receptor status according to Allred):

ER 3(IS ) + 5(PS) = 8 баллов (TS ) положительно;ER 3(IS ) + 5(PS) = 8 points (TS ) positive;

PR 3(IS ) + 2(PS) = 5 баллов (TS ) положительно;PR 3(IS ) + 2(PS) = 5 points (TS ) positive;

Оценка Her2 статуса по ASCO/CAP: Her2 neu (+) отрицательно; Ki 67=30%Assessment of Her2 status by ASCO/CAP: Her2 neu (+) negative; Ki 67=30%

Заключение: Люминальный тип В, Her2 neu негативный.Conclusion: Luminal type B, Her2 neu negative.

Пациентка обсуждена на консилиуме 15.12.2021 с участием химиотерапевта, радиолога, хирурга рекомендовано на 2 этапе лучевая терапия на левую молочную железу, на 3 этапе гормонотерапия (ингибиторами ароматазы).The patient was discussed at a consultation meeting on 12/15/2021 with the participation of a chemotherapist, radiologist, surgeon, radiation therapy to the left mammary gland was recommended at stage 2, hormone therapy (aromatase inhibitors) at stage 3.

В результате данной операции послеоперационный рубец малозаметен из-за локализации в нижних квадрантах молочной железы, тем более в сочетании с птозом железы и в подмышечной области закрывается рукой (Фиг.9 а, б, в, г).As a result of this operation, the postoperative scar is hardly noticeable due to localization in the lower quadrants of the mammary gland, especially in combination with ptosis of the gland and in the axillary region is closed by hand (Figure 9 a, b, c, d).

Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь следующих результатов:The use in clinical practice of the proposed method allows to achieve the following results:

- улучшить эстетический результат органосохраняющей операции на молочной железе;- improve the aesthetic result of organ-preserving breast surgery;

- простая техника выполнения операции;- simple operation technique;

- достижение симметричности молочных желез - оперированной и здоровой;- achievement of symmetry of mammary glands - operated and healthy;

- сократить продолжительность наркоза, кровопотери и травматичности в связи с отсутствием необходимости корригирующих операций на контрлатеральной молочной железе.- to reduce the duration of anesthesia, blood loss and trauma due to the absence of the need for corrective operations on the contralateral mammary gland.

Claims

A method for organ-preserving resection of the mammary gland with the presence of gland ptosis in case of tumor localization in the lower quadrants in stage I or II cancer includes a skin incision and removal of the required volume of the mammary gland with a tumor node, after which the defect is replaced with skin, characterized in that at the border of the lower quadrants of the mammary glands make two skin incisions from the nipple-areolar complex down above the tumor node to the submammary fold, where these lines are connected with an additional incision in the form of a triangle base, according to Fig. 1, the subcutaneous fat and breast tissue are dissected with an isosceles triangle and the gland tissue with the tumor node in the center and the underlying fascia of the pectoralis major muscle are removed, then the skin and subcutaneous tissue incision is laterally extended, equal in size to the length of the side of the triangle, to create an isosceles right triangle , where the base of the triangle is turned to the side, and the lateral side is turned into the base of the triangle, according to Figure 2, then to close the defect, the middle of the base of the isosceles right-angled triangle is fixed with a provisional suture to the top and the subcutaneous fat and skin of the mammary gland are sutured in layers.