RU2738162C1

RU2738162C1 - Method for surgical management of chronic pancreatitis

Info

Publication number: RU2738162C1
Application number: RU2020120248A
Authority: RU
Inventors: Николай Юрьевич Коханенко; Анна Валерьевна Глебова; Шухрат Рузметович Эшметов
Priority date: 2020-06-11
Filing date: 2020-06-11
Publication date: 2020-12-09

Abstract

FIELD: medicine.SUBSTANCE: invention relates to medicine, namely to abdominal surgery. At Wirsung's duct stricture, the tube is bougied and drained by a tube with diameter of 2 to 3 mm. Tube is delivered through an anastomosed small intestine and left in duct for 1-2 months.EFFECT: method enables improving immediate and remote clinical results of chronic pancreatitis, particularly preventing stenosis of the main pancreatic duct with multiple strictures thereof, formation of effective anastomosis for outflow of pancreatic secretion into small intestine, which pathogenetically substantiates stable reduction of pain syndrome, reduced risk of progression of chronic pancreatitis and recurrences of acute pancreatitis.1 cl, 1 ex

Description

Изобретение относится к медицине, в частности, к хирургии, т.е. хирургической панкреатологии и может применяться для оперативного лечения больных хроническим панкреатитом (ХП), сопровождающимся стриктурой или стриктурами в виде «цепи озер» протока поджелудочной железы (ПЖ) на его протяжении.The invention relates to medicine, in particular to surgery, i.e. surgical pancreatology and can be used for the surgical treatment of patients with chronic pancreatitis (CP), accompanied by strictures or strictures in the form of a "chain of lakes" of the pancreatic duct (PZ) along its length.

Эндоскопическое стентирование Вирсунгова протока применяется при стриктурах (сужениях) выходного отдела главного панкреатического протока - под наркозом производится бужирование (расширение) суженного участка протока, затем в него устанавливается стент (С.А. Будзинский, С.Г. Шаповальянц, Е.Д. Федоров, А.В. Шабрин // Эндоскопическое транспапилярное панкреатическое стентирование в лечении свищей поджелудочной железы // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, №2. 2017. С. 32-44).Endoscopic stenting of the Wirsung duct is used for strictures (constrictions) of the outlet section of the main pancreatic duct - under anesthesia, the narrowed section of the duct is bougienated (widened), then a stent is inserted into it (S.A. Budzinsky, S.G. Shapovalyants, E.D. Fedorov , AV Shabrin // Endoscopic transpapillary pancreatic stenting in the treatment of pancreatic fistulas // Surgery. Journal named after N.I. Pirogov, No. 2. 2017, pp. 32-44).

Основными недостатками эндоскопического стентирования является невозможность его выполнения при полном разобщении Вирсунгова протока, при дистальной локализации окклюзионных поражений, при наличии выраженной ангуляции в области стенотических изменений и протяженности рубцовой стриктуры главного панкреатического протока (ГПП) до области (или в области) перешейка ПЖ, когда длины стента недостаточно. Также стент требует замены каждые 3-4 месяца в течение нескольких лет, что может вызвать определенные сложности. Даже при возможности проведения эндоскопического стентирования, оно не является радикальной методикой излечения хронического панкреатита, а носит только паллиативный, временный характер. В дальнейшем может потребоваться радикальная операция, что увеличивает длительность и соответственно стоимость лечения.The main disadvantages of endoscopic stenting is the impossibility of performing it with complete separation of the Wirsung duct, with distal localization of occlusive lesions, in the presence of pronounced angulation in the area of stenotic changes and the length of the cicatricial stricture of the main pancreatic duct (GLP) to the area (or in the area) of the isthmus of the pancreas, when the length the stent is not enough. Also, the stent needs to be replaced every 3-4 months for several years, which can cause certain difficulties. Even with the possibility of endoscopic stenting, it is not a radical method for curing chronic pancreatitis, but is only palliative, temporary. In the future, a radical operation may be required, which increases the duration and, accordingly, the cost of treatment.

В настоящее время наиболее распространенным дренирующим вмешательством является продольная панкреатоеюностомия (анастомоз между продольно рассеченным протоком поджелудочной железы и тощей кишкой) (McClaine R.J., Lowy A.M., Matthews J.B. et all. A comparison of pancreaticoduodenectomy and duodenum-preserving head resection for the treatment of chronic pancreatitis. HPB, 2009; 11: 677-683).Currently, the most common drainage intervention is longitudinal pancreatojejunostomy (anastomosis between the longitudinally dissected pancreatic duct and the jejunum) (McClaine RJ, Lowy AM, Matthews JB et all. A comparison of pancreaticoduodenectomy and duodenum-preserving head resection . HPB 2009; 11: 677-683).

Недостатком этого метода является то, что данный тип анастомоза склонен к рубцеванию, что особенно часто встречается при не очень большом диаметре ГПП.. Даже дренирование главного панкреатического протока в таких случаях не останавливает дальнейшего прогрессирования дегенеративно-дистрофических изменений паренхимы поджелудочной железы. При этом не удаляют пейсмейкер ХП - воспалительный инфильтрат головки ПЖ, даже если она увеличена. Снижение болевого синдрома при этом типе операции происходит только при наличии значительной гипертензии Вирсунгова протока и хорошей его проходимости до места его непротяженного стеноза в области головки ПЖ.The disadvantage of this method is that this type of anastomosis is prone to scarring, which is especially common when the GLP diameter is not very large. Even drainage of the main pancreatic duct in such cases does not stop further progression of degenerative-dystrophic changes in the pancreatic parenchyma. At the same time, the CP pacemaker is not removed - an inflammatory infiltrate of the pancreas head, even if it is enlarged. Reduction of pain in this type of operation occurs only in the presence of significant hypertension of the Wirsung duct and its good patency to the place of its non-extended stenosis in the region of the pancreas head.

Ближайшим к заявляемому является способ лечения ХП путем резекция головки поджелудочной железы с формированием анастомоза (В.И. Малярчук, А.Е. Климов, В.А. Иванов, В.Ю. Малюга, В.А. Кулабухов. Резекция головки поджелудочной железы как метод хирургического лечения хронического индуративного панкреатита с поражением головки поджелудочной железы // Вестник РУДН, серия Медицина. №3. 2003. С. 52-57).Closest to the claimed is a method of treating CP by resection of the pancreatic head with the formation of an anastomosis (VI Malyarchuk, AE Klimov, VA Ivanov, V.Yu. Malyuga, VA Kulabukhov. Resection of the head of the pancreas as a method of surgical treatment of chronic indurative pancreatitis with lesions of the head of the pancreas // Bulletin of RUDN University, series Medicine. No. 3. 2003. S. 52-57).

Недостатком способа, выбранного в качестве прототипа, является то, что резекция ПЖ эффективна только при расширенном более 5 мм протоке ПЖ и отсутствии его рубцовых стриктур. При протяженной стриктуре ГПП, расположенной проксимально или дистально или наличии стриктур в виде «цепи озер» протока ПЖ на его протяжении только резекция головки неэффективна, так как не устраняет стеноза Вирсунгова протока.The disadvantage of the method chosen as a prototype is that resection of the pancreas is effective only when the pancreatic duct is expanded more than 5 mm and the absence of its cicatricial strictures. In the case of an extended GLP stricture located proximally or distally or the presence of strictures in the form of a "chain of lakes" of the pancreatic duct along its length, only the head resection is ineffective, since it does not eliminate stenosis of the Wirsung duct.

Задача изобретения - улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения хронического панкреатита.The objective of the invention is to improve the immediate and long-term results of the treatment of chronic pancreatitis.

Технический результат поставленной задачи достигается тем, что в способе хирургического лечения хронического панкреатита во время открытого вмешательства путем резекции ПЖ, при стриктуре Вирсунгова протока выполняют его бужирование и дренирование трубкой диаметром от 2 до 3 мм, которую проводят через анастомозированную тонкую кишку и оставляют в протоке на 1-2 месяца.The technical result of the task is achieved by the fact that in the method of surgical treatment of chronic pancreatitis during open intervention by resection of the pancreas, with stricture of the Wirsung duct, it is bougie and drainage with a tube with a diameter of 2 to 3 mm, which is passed through the anastomosed small intestine and left in the duct on 1-2 months.

Бужирование Вирсунгова протока позволяет устранить его стриктуру, вызывающую панкреатическую гипертензию и связанные с ней болевой синдром и обострение хронического панкреатита.Bougie of the Wirsung duct allows to eliminate its stricture, which causes pancreatic hypertension and associated pain syndrome and exacerbation of chronic pancreatitis.

За 1-2 месяца дренирования главного панкреатического протока снижается отек паренхимы ПЖ и как на каркасе формируется анастомоз между протоковой системой ПЖ и тощей кишкой.For 1-2 months of drainage of the main pancreatic duct, the edema of the pancreatic parenchyma decreases and how an anastomosis is formed on the frame between the pancreatic duct system and the jejunum.

Диаметр дренажа 2-3 мм обусловлен тем, что меньший размер не обеспечит оптимальный отток панкреатического сока, а больший диаметр может травмировать вирсунгов проток в условиях умеренной панкреатической гипертензии.The drainage diameter of 2-3 mm is due to the fact that a smaller size will not provide an optimal outflow of pancreatic juice, and a larger diameter can injure the Wirsung duct in conditions of moderate pancreatic hypertension.

Способ осуществляется следующим образом. Выполняем резекцию головки поджелудочной железы (если проток после этого не удается обнаружить, выполняем и резекцию тела поджелудочной железы). После этого панкреатический проток бужируем и дренируем его трубкой 2-3 мм, которую держим в течение 1-2 месяцев после операции, чтобы спал отек, и возникло заживление протока на дренаже, как на каркасе, без стриктур. После бужирования и дренирования панкреатического протока выделяем тощую кишку по Ру и накладываем панкреатопанкреатикоэнтероанастомоз, а дренаж выводим через анастомозированную тонкую кишку.The method is carried out as follows. We perform resection of the pancreatic head (if the duct cannot be detected after that, we also perform resection of the pancreas body). After that, we bougie the pancreatic duct and drain it with a 2-3 mm tube, which we hold for 1-2 months after the operation, so that the edema subsides, and the duct heals on the drain, like on a frame, without strictures. After bougienage and drainage of the pancreatic duct, we isolate the jejunum along Roux and impose pancreatopancreaticenteroanastomosis, and drainage is removed through the anastomosed small intestine.

Пример 1. Больной К., 31 г., поступил 09.01.2020 г. в Мариинскую больницу Санкт-Петербурга после комплексного обследования на амбулаторном этапе. В течение 7 лет страдает хроническим панкреатитом. За последние полгода неоднократно госпитализировался в различные стационары города с болевым синдромом. Последнее ухудшение самочувствия с опоясывающими болями в эпигастральной области 22.12.2019, по данным МРХПГ: поджелудочная железа неоднородная по структуре, увеличена в размерах, в области головки - до 4 см. Панкреатический проток прослеживается только в теле и хвосте ПЖ, неравномерно расширен в области тела и хвоста до 3-4 мм. На границе головки и тела определяется кистозное образование размерами 12×18×7,5 мм с неоднородным содержимым, сообщающееся с панкреатическим протоком.Example 1. Patient K., 31, was admitted on 09.01.2020 to the Mariinsky Hospital in St. Petersburg after a comprehensive examination at the outpatient stage. For 7 years he has been suffering from chronic pancreatitis. Over the past six months, he was repeatedly hospitalized in various hospitals of the city with pain syndrome. The last deterioration of well-being with girdle pain in the epigastric region 12/22/2019, according to MRCP data: the pancreas is heterogeneous in structure, increased in size, in the head area - up to 4 cm.The pancreatic duct is traced only in the body and tail of the pancreas, unevenly expanded in the body area and tail up to 3-4 mm. On the border of the head and body, a cystic formation measuring 12 × 18 × 7.5 mm with heterogeneous contents is determined, communicating with the pancreatic duct.

Диагноз: Хронический рецидивирующий панкреатит в стадии обострения с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. Панкреатическая гипертензия. Портальная гипертензия.Diagnosis: Chronic recurrent pancreatitis in the acute stage with a predominant lesion of the head of the pancreas. Pancreatic hypertension. Portal hypertension.

14.01.2020 выполнена операция заявляемым способом. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент получал консервативное лечение и выписан под наблюдение хирурга по месту жительства. Дренаж удален через месяц после операции.On January 14, 2020, the operation was performed using the claimed method. The postoperative period was uneventful. The patient received conservative treatment and was discharged under the supervision of a surgeon at the place of residence. The drain was removed one month after surgery.

Больной осмотрен через 12 мес. после операции. Жалоб нет. Работает по специальности.The patient was examined after 12 months. after operation. No complaints. Works in her specialty.

Пример 2. Пациент С., 39 л., поступил 09.02.2020 г. в Мариинскую больницу Санкт-Петербурга с диагнозом: Хронический панкреатит с протоковой панкреатической гипертензией. Поджелудочная железа в области головки увеличена до 3,5 см. ГПП с множественными стриктурами в виде «цепи озер», местами расширен до 6 мм.Example 2. Patient S., 39 years old, was admitted on 09.02.2020 to the Mariinsky Hospital of St. Petersburg with a diagnosis of Chronic pancreatitis with ductal pancreatic hypertension. The pancreas in the region of the head is enlarged to 3.5 cm. The GLP with multiple strictures in the form of a "chain of lakes", in some places expanded to 6 mm.

Операция 13.02.2020 заявляемым способом. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент получал консервативную терапию и выписался 14-е сутки после операции под наблюдение хирурга по месту жительства.Operation 02/13/2020 by the claimed method. The postoperative period was uneventful. The patient received conservative therapy and was discharged on the 14th day after surgery under the supervision of a surgeon at the place of residence.

Больной осмотрен через 8 мес.после операции. Жалоб нет. Работает по специальности.The patient was examined 8 months after the operation. No complaints. Works in her specialty.

Заявляемый способ позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения хронического панкреатита, в частности, устранение стеноза главного панкреатического протока с множественными его стриктурами, формирование эффективного анастомоза для оттока панкреатического секрета в тонкую кишку, что патогенетически обосновывает стойкое снижение болевого синдрома, снижение риска прогрессирования ХП и рецидивов острого панкреатита.The inventive method makes it possible to improve the immediate and long-term results of the treatment of chronic pancreatitis, in particular, the elimination of stenosis of the main pancreatic duct with its multiple strictures, the formation of an effective anastomosis for the outflow of pancreatic secretion into the small intestine, which pathogenetically substantiates a persistent reduction in pain, a decrease in the risk of progression of CP and relapses acute pancreatitis.

Claims

A method for the surgical treatment of chronic pancreatitis during open intervention by resection of the pancreas, characterized in that with a stricture of the Wirsung duct, it is bougienated and drained with a tube with a diameter of 2 to 3 mm, which is passed through the anastomosed small intestine and left in the duct for 1-2 months ...