RU2691534C2 - Способ хирургического бездренажного малоинвазивного лечения нефролитиаза у взрослых - Google Patents
Способ хирургического бездренажного малоинвазивного лечения нефролитиаза у взрослых Download PDFInfo
- Publication number
- RU2691534C2 RU2691534C2 RU2018143690A RU2018143690A RU2691534C2 RU 2691534 C2 RU2691534 C2 RU 2691534C2 RU 2018143690 A RU2018143690 A RU 2018143690A RU 2018143690 A RU2018143690 A RU 2018143690A RU 2691534 C2 RU2691534 C2 RU 2691534C2
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- pelvis
- percutaneous
- string
- applicator
- matrix
- Prior art date
Links
- 238000000034 method Methods 0.000 title claims abstract description 27
- 206010029148 Nephrolithiasis Diseases 0.000 title claims description 6
- 239000011159 matrix material Substances 0.000 claims abstract description 19
- 210000004197 pelvis Anatomy 0.000 claims abstract description 15
- 239000004020 conductor Substances 0.000 claims abstract description 9
- 210000000626 ureter Anatomy 0.000 claims abstract description 9
- 239000003814 drug Substances 0.000 claims abstract description 6
- 206010072170 Skin wound Diseases 0.000 claims abstract description 5
- 238000007789 sealing Methods 0.000 claims abstract description 5
- 238000006073 displacement reaction Methods 0.000 claims abstract description 4
- 210000004877 mucosa Anatomy 0.000 claims abstract description 3
- 230000002439 hemostatic effect Effects 0.000 claims description 18
- 239000004575 stone Substances 0.000 claims description 17
- 238000007747 plating Methods 0.000 claims description 7
- 206010023435 Kidney small Diseases 0.000 claims description 3
- 229940079593 drug Drugs 0.000 claims description 3
- 230000002980 postoperative effect Effects 0.000 abstract description 6
- 229940030225 antihemorrhagics Drugs 0.000 abstract description 5
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract description 4
- 208000024891 symptom Diseases 0.000 abstract description 3
- 229940035676 analgesics Drugs 0.000 abstract description 2
- 239000000730 antalgic agent Substances 0.000 abstract description 2
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract description 2
- 238000002360 preparation method Methods 0.000 abstract description 2
- 230000000025 haemostatic effect Effects 0.000 abstract 3
- 210000003734 kidney Anatomy 0.000 description 12
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 description 12
- 208000032843 Hemorrhage Diseases 0.000 description 10
- 239000012634 fragment Substances 0.000 description 10
- 239000000523 sample Substances 0.000 description 10
- 230000000740 bleeding effect Effects 0.000 description 9
- 238000002604 ultrasonography Methods 0.000 description 9
- 238000012273 nephrostomy Methods 0.000 description 8
- 239000000243 solution Substances 0.000 description 8
- 108090000190 Thrombin Proteins 0.000 description 7
- 229960004072 thrombin Drugs 0.000 description 7
- 108010073385 Fibrin Proteins 0.000 description 5
- 102000009123 Fibrin Human genes 0.000 description 5
- BWGVNKXGVNDBDI-UHFFFAOYSA-N Fibrin monomer Chemical compound CNC(=O)CNC(=O)CN BWGVNKXGVNDBDI-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 5
- 229950003499 fibrin Drugs 0.000 description 5
- 239000000499 gel Substances 0.000 description 5
- 210000002700 urine Anatomy 0.000 description 5
- 241001164374 Calyx Species 0.000 description 4
- 108010010803 Gelatin Proteins 0.000 description 4
- 239000008280 blood Substances 0.000 description 4
- 210000004369 blood Anatomy 0.000 description 4
- 239000008273 gelatin Substances 0.000 description 4
- 229920000159 gelatin Polymers 0.000 description 4
- 235000019322 gelatine Nutrition 0.000 description 4
- 235000011852 gelatine desserts Nutrition 0.000 description 4
- 238000009434 installation Methods 0.000 description 4
- 206010015866 Extravasation Diseases 0.000 description 3
- 230000003187 abdominal effect Effects 0.000 description 3
- 238000013461 design Methods 0.000 description 3
- 238000000605 extraction Methods 0.000 description 3
- 230000036251 extravasation Effects 0.000 description 3
- 238000002594 fluoroscopy Methods 0.000 description 3
- 238000007689 inspection Methods 0.000 description 3
- 206010002091 Anaesthesia Diseases 0.000 description 2
- 206010015869 Extravasation of urine Diseases 0.000 description 2
- 108010049003 Fibrinogen Proteins 0.000 description 2
- 102000008946 Fibrinogen Human genes 0.000 description 2
- 102000001554 Hemoglobins Human genes 0.000 description 2
- 108010054147 Hemoglobins Proteins 0.000 description 2
- 208000000913 Kidney Calculi Diseases 0.000 description 2
- 206010052428 Wound Diseases 0.000 description 2
- 208000027418 Wounds and injury Diseases 0.000 description 2
- 230000037005 anaesthesia Effects 0.000 description 2
- 230000008901 benefit Effects 0.000 description 2
- 230000015572 biosynthetic process Effects 0.000 description 2
- 238000002591 computed tomography Methods 0.000 description 2
- 239000002872 contrast media Substances 0.000 description 2
- 238000012937 correction Methods 0.000 description 2
- 230000006378 damage Effects 0.000 description 2
- 229940012952 fibrinogen Drugs 0.000 description 2
- 239000002874 hemostatic agent Substances 0.000 description 2
- 230000002262 irrigation Effects 0.000 description 2
- 238000003973 irrigation Methods 0.000 description 2
- 229940113601 irrigation solution Drugs 0.000 description 2
- 239000007788 liquid Substances 0.000 description 2
- 230000004807 localization Effects 0.000 description 2
- 239000000463 material Substances 0.000 description 2
- 238000013508 migration Methods 0.000 description 2
- 230000005012 migration Effects 0.000 description 2
- 238000012544 monitoring process Methods 0.000 description 2
- 230000008569 process Effects 0.000 description 2
- 210000002784 stomach Anatomy 0.000 description 2
- 238000009211 ultrasonic lithotripsy Methods 0.000 description 2
- 210000001635 urinary tract Anatomy 0.000 description 2
- 238000007487 urography Methods 0.000 description 2
- LCSKNASZPVZHEG-UHFFFAOYSA-N 3,6-dimethyl-1,4-dioxane-2,5-dione;1,4-dioxane-2,5-dione Chemical group O=C1COC(=O)CO1.CC1OC(=O)C(C)OC1=O LCSKNASZPVZHEG-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 108010039209 Blood Coagulation Factors Proteins 0.000 description 1
- 102000015081 Blood Coagulation Factors Human genes 0.000 description 1
- 206010007027 Calculus urinary Diseases 0.000 description 1
- 235000014653 Carica parviflora Nutrition 0.000 description 1
- 244000132059 Carica parviflora Species 0.000 description 1
- 206010053567 Coagulopathies Diseases 0.000 description 1
- 208000034656 Contusions Diseases 0.000 description 1
- 208000018672 Dilatation Diseases 0.000 description 1
- 108010080379 Fibrin Tissue Adhesive Proteins 0.000 description 1
- 229910052689 Holmium Inorganic materials 0.000 description 1
- 206010020843 Hyperthermia Diseases 0.000 description 1
- 206010071229 Procedural haemorrhage Diseases 0.000 description 1
- 206010037601 Pyelonephritis chronic Diseases 0.000 description 1
- FAPWRFPIFSIZLT-UHFFFAOYSA-M Sodium chloride Chemical compound [Na+].[Cl-] FAPWRFPIFSIZLT-UHFFFAOYSA-M 0.000 description 1
- 108010063195 Surgiflo Proteins 0.000 description 1
- 208000007536 Thrombosis Diseases 0.000 description 1
- 208000012931 Urologic disease Diseases 0.000 description 1
- 210000001015 abdomen Anatomy 0.000 description 1
- 238000002679 ablation Methods 0.000 description 1
- 239000002313 adhesive film Substances 0.000 description 1
- 210000000577 adipose tissue Anatomy 0.000 description 1
- 238000004458 analytical method Methods 0.000 description 1
- 230000002421 anti-septic effect Effects 0.000 description 1
- 238000013459 approach Methods 0.000 description 1
- 239000003114 blood coagulation factor Substances 0.000 description 1
- 230000008859 change Effects 0.000 description 1
- 201000006368 chronic pyelonephritis Diseases 0.000 description 1
- 230000035602 clotting Effects 0.000 description 1
- 230000006835 compression Effects 0.000 description 1
- 238000007906 compression Methods 0.000 description 1
- 230000009519 contusion Effects 0.000 description 1
- 238000002574 cystoscopy Methods 0.000 description 1
- 238000011161 development Methods 0.000 description 1
- 238000003745 diagnosis Methods 0.000 description 1
- 230000010339 dilation Effects 0.000 description 1
- 230000010102 embolization Effects 0.000 description 1
- 238000005516 engineering process Methods 0.000 description 1
- 239000000835 fiber Substances 0.000 description 1
- 239000012530 fluid Substances 0.000 description 1
- 238000013467 fragmentation Methods 0.000 description 1
- 238000006062 fragmentation reaction Methods 0.000 description 1
- 230000036541 health Effects 0.000 description 1
- 208000006750 hematuria Diseases 0.000 description 1
- 230000002008 hemorrhagic effect Effects 0.000 description 1
- 230000023597 hemostasis Effects 0.000 description 1
- KJZYNXUDTRRSPN-UHFFFAOYSA-N holmium atom Chemical compound [Ho] KJZYNXUDTRRSPN-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 230000036031 hyperthermia Effects 0.000 description 1
- 239000012535 impurity Substances 0.000 description 1
- 238000002347 injection Methods 0.000 description 1
- 239000007924 injection Substances 0.000 description 1
- 230000003601 intercostal effect Effects 0.000 description 1
- 238000002697 interventional radiology Methods 0.000 description 1
- 230000003447 ipsilateral effect Effects 0.000 description 1
- 210000000244 kidney pelvis Anatomy 0.000 description 1
- 238000002504 lithotomy Methods 0.000 description 1
- 210000004705 lumbosacral region Anatomy 0.000 description 1
- 230000014759 maintenance of location Effects 0.000 description 1
- 238000010197 meta-analysis Methods 0.000 description 1
- 244000005706 microflora Species 0.000 description 1
- 210000004400 mucous membrane Anatomy 0.000 description 1
- 239000002245 particle Substances 0.000 description 1
- 210000000509 perirenal space Anatomy 0.000 description 1
- 230000002085 persistent effect Effects 0.000 description 1
- 230000002035 prolonged effect Effects 0.000 description 1
- 210000002254 renal artery Anatomy 0.000 description 1
- 238000011160 research Methods 0.000 description 1
- 210000000574 retroperitoneal space Anatomy 0.000 description 1
- 238000012552 review Methods 0.000 description 1
- 239000004576 sand Substances 0.000 description 1
- 230000028327 secretion Effects 0.000 description 1
- 239000011780 sodium chloride Substances 0.000 description 1
- XZNXVSDNACTASG-RZNNTOFGSA-M sodium;3,5-diacetamido-2,4,6-triiodobenzoate;3,5-diacetamido-2,4,6-triiodobenzoic acid;(2r,3r,4r,5s)-6-(methylamino)hexane-1,2,3,4,5-pentol Chemical compound [Na+].CNC[C@H](O)[C@@H](O)[C@H](O)[C@H](O)CO.CC(=O)NC1=C(I)C(NC(C)=O)=C(I)C(C(O)=O)=C1I.CC(=O)NC1=C(I)C(NC(C)=O)=C(I)C(C([O-])=O)=C1I XZNXVSDNACTASG-RZNNTOFGSA-M 0.000 description 1
- 238000007920 subcutaneous administration Methods 0.000 description 1
- 230000009897 systematic effect Effects 0.000 description 1
- 238000002627 tracheal intubation Methods 0.000 description 1
- 230000009466 transformation Effects 0.000 description 1
- 230000000472 traumatic effect Effects 0.000 description 1
- 238000012285 ultrasound imaging Methods 0.000 description 1
- 210000003708 urethra Anatomy 0.000 description 1
- 208000014001 urinary system disease Diseases 0.000 description 1
- 208000019206 urinary tract infection Diseases 0.000 description 1
- 208000008281 urolithiasis Diseases 0.000 description 1
- 238000012795 verification Methods 0.000 description 1
- 238000012800 visualization Methods 0.000 description 1
- XLYOFNOQVPJJNP-UHFFFAOYSA-N water Chemical compound O XLYOFNOQVPJJNP-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 239000008215 water for injection Substances 0.000 description 1
Classifications
-
- A—HUMAN NECESSITIES
- A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
- A61B—DIAGNOSIS; SURGERY; IDENTIFICATION
- A61B17/00—Surgical instruments, devices or methods
- A61B17/22—Implements for squeezing-off ulcers or the like on inner organs of the body; Implements for scraping-out cavities of body organs, e.g. bones; for invasive removal or destruction of calculus using mechanical vibrations; for removing obstructions in blood vessels, not otherwise provided for
-
- A—HUMAN NECESSITIES
- A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
- A61K—PREPARATIONS FOR MEDICAL, DENTAL OR TOILETRY PURPOSES
- A61K36/00—Medicinal preparations of undetermined constitution containing material from algae, lichens, fungi or plants, or derivatives thereof, e.g. traditional herbal medicines
- A61K36/18—Magnoliophyta (angiosperms)
- A61K36/185—Magnoliopsida (dicotyledons)
- A61K36/41—Crassulaceae (Stonecrop family)
Landscapes
- Health & Medical Sciences (AREA)
- Natural Medicines & Medicinal Plants (AREA)
- Life Sciences & Earth Sciences (AREA)
- Surgery (AREA)
- Engineering & Computer Science (AREA)
- Veterinary Medicine (AREA)
- Public Health (AREA)
- General Health & Medical Sciences (AREA)
- Medical Informatics (AREA)
- Animal Behavior & Ethology (AREA)
- Pharmacology & Pharmacy (AREA)
- Alternative & Traditional Medicine (AREA)
- Microbiology (AREA)
- Epidemiology (AREA)
- Medicinal Chemistry (AREA)
- Botany (AREA)
- Biotechnology (AREA)
- Mycology (AREA)
- Orthopedic Medicine & Surgery (AREA)
- Vascular Medicine (AREA)
- Nuclear Medicine, Radiotherapy & Molecular Imaging (AREA)
- Chemical & Material Sciences (AREA)
- Biomedical Technology (AREA)
- Heart & Thoracic Surgery (AREA)
- Molecular Biology (AREA)
- Surgical Instruments (AREA)
Abstract
Изобретение относится к медицине, а именно урологии. По окончании перкутанного вмешательства в лоханку или мочеточник проводят сверхжесткую струну-проводник, по струне в лоханку проводят аппликатор из набора гемостатического матрикса, выполняют антеградную пиелографию, производят позиционирование аппликатора на 5 мм более поверхностно по отношению к слизистой чашечно-лоханочной системе в месте доступа, шприц с гемостатическим матриксом присоединяют к аппликатору и осуществляют постепенное введение препарата с одновременным наружным его смещением таким образом, чтобы полностью туго заполнить канал созданного во время операции перкутанного тракта, при этом одновременно выполняют ретроградную уретеропиелографию для контроля герметизации чашечно-лоханочной системы, страховую струну удаляют и на кожную рану накладывают асептическую повязку. Способ позволяет избавить пациента от болевого симптома в послеоперационном периоде и, соответственно, значительно снизить потребность в применении анальгетиков, сокращает время пребывания пациентов в стационаре, способствуя, таким образом, ранней реабилитации больных и снижению экономических затрат лечебного учреждения. 1 пр.
Description
Изобретение относится к области медицины, а именно урологии и может быть использовано для лечения больных с единичными небольшими камнями почек.
Распространенность нефролитиаза в течение последних десятилетий имеет неуклонную тенденцию к возрастанию и остается одним из наиболее часто встречающихся урологических заболеваний во всем мире. Существенный прирост отмечается и в группе пациентов с крупными (более 2 см), коралловидными камнями, стандартом лечения которых является перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) [Меринов Д.С., Павлов Д.А., Гурбанов Ш.Ш., Фатихов P.P., Епишов В.А., Артемов А.В., Швангирадзе И.А.: Наш 5-летний опыт выполнения перкутанной нефролитотомии у пациентов с крупными и коралловидными камнями почек. // Экспериментальная и клиническая урология, №2, 2014; Рогачиков В.В., Нестеров С.Н., Ильченко Д.Н., Тевлин К.П., Кудряшов А.В.: Перкутанная нефролитолапаксия: прошлое, настоящее, будущее… // Экспериментальная и клиническая урология. 2016. №2. С. 58-66; European Association of Urology Guidelines, Arnhem, The Netherlands, 2015. P. 19-20).
Таким образом, особую актуальность обретает вопрос совершенствования техники выполнения ПНЛ, включающий в себя снижение рисков развития осложнений, сроков пребывания в стационаре и улучшение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде. На заре внедрения в клиническую практику ПНЛ установка нефростомы большого диаметра была общепринятым стандартом, что в свою очередь обеспечивало хорошую дренажную и гемостатическую функцию, позволяло выполнять уретеропиелографию с контрастированием и при необходимости осуществление повторного доступа в полостную систему почки. Несмотря на все эти преимущества, установка нефростомического дренажа в свою очередь ассоциируется с длительной госпитализацией, экстравазацией мочи, наличием болевого симптома и дискомфорта у пациентов, что послужило предпосылкой для совершенствования форм и конфигураций нефростом, а также заставило задуматься о необходимости и целесообразности в ряде случаев дренирования чрескожного хода. В связи с этим в урологическую практику началась активно внедрятся так называемая «tubeless» методика, сопровождающаяся установкой внутренних, либо наружных мочеточпиковых стентов при завершении ПНЛ, взамен дренирования чашечно-лохапочной системы (ЧЛС) нефростомическим дренажом (Аляев Ю.Г.: Первый опыт безнефростомной чрескожной нефролитотрипсии / Ю.Г. аляев, Н.А. Григорьев // Урология, 2012, №5, С. 102-104; Сагалевич А.И., Возианов С.А., Джуран Б.В., Когут В.В., Гайсенюк Ф.З., Мариниченко М.В.: Бездренажная перкутанная нефролитотрипсия - новое направление в эндохирургии нсфролитиаза // Урология. 2016. Т. 20. №3 (78). С. 26-30).
Развитию «безнефростомной» методики ПНЛ также способствовала миниатюризация эндоскопического оборудования. В последующем появились публикации, где авторы сообщали о завершении чрескожного удаления камней без установки каких либо дренажей в верхние мочевыводящие пути (ВМП) - так называемая «totally tubeless» ПНЛ [Crook TJ, Lockyer CR, Keoghane SR., et al. Totally tubeless percutaneous nephrolithotomy. J Endourol. 2008; 22:267-72; Borges CF, Fregonesi A, Silva DC, et al. Systematic review and meta-analysis of nephrostomy placement versus tubeless percutaneous nephrolithotomy. J Endourol. 2010; 24:1739-46).
Впервые о «безнефростомной» технике выполнения ПНЛ сообщили Bellman et al в 1997 г. (Bellman, G.C., Davidoff, R., Candela, J., Gerspach, J., Kurtz, S., Stout, L. Tubeless percutaneous renal surgery. J Urol 1997; 157:1578-1582). Однако следует отметить, что первое рандомизированное клиническое исследование с применением «tubeless» методики было проведено Istanbulluoglu et al и опубликовано в 2009 г. (Yoon, G.H., Bellman, G.C. Tubeless percutaneous nephrolithotomy: A new standard in percutaneous renal surgery. J EndoUrol 2008; 22:1865-1867).
Однако, во всех известных способах есть высокая вероятность миграции фрагментов камня и контузионное повреждение слизистой с усилением геморрагии.
Используемые в настоящее время в хирургии фибриновые гели имеют жидкую субстанцию и обладают всеми необходимыми компонентами (тромбин и фибриноген) для тромбообразования при контакте с раневой поверхностью. Важно отметить, что фибриновые гели эффективны независимо от состояния факторов свертывания крови самого пациента. Тогда как, препаратам, содержащим желатин и тромбин, при контакте с раневой поверхностью требуется собственный фибриноген пациента для запуска процесса свертывания. Желатиновые частицы в этом случае играют роль матрицы для последующего формирования сгустка (Arun K. Srinivasan, Zeph Okeke & Arthur D. Smith: Exit Strategy After Percutaneous Renal Surgery: Drainage and Hemostasis. // Smith's Textbook of Endourology 3rd Ed - 2012, P 326-333).
Применение гемостатических субстанций при нсосложненных ПНЛ впервые было продемонстрировано Mikhail et al (Mikhail, A.A., Kaptein, J.S., Bellman, G.C. Use of fibrin glue in percutaneous nephrolithotomy. Urology 2003; 61:910-914). Авторы провели рандомизированное исследование, в ходе которого сравнивались результаты лечения двух групп пациентов (основная и контрольная группа). Основная группа была представлена пациентами, у которых оперативное вмешательство завершалось введением фибринового геля в перкутанный тракт. Результаты проведенного исследования позволили авторам заключить, что применение «безнефростомной» методики ПНЛ с использованием фибринового геля оправдано в случаях отсутствия выраженного кровотечения из перкутанного тракта.
В настоящее время эффективность применения гемостатических материалов при «безнефростомной» методике выполнения ПНЛ находится на этапе активного изучения. В свою очередь продолжается поиск и внедрение в клиническую практику новых оптимальных гемостатических материалов для применения, в том числе, и в перкутанной хирургии.
Важным аспектом проводимой в этом направлении работы стало изучение технологии закрытия чрескожного хода с использованием различных гемостатических агентов: фибриновых гелей и гемостатических желатиновых матриксов.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является создание высокоэффективного способа малоинвазивного хирургического лечения камней почек по бездренажной методике с минимальным риском развития геморрагических осложнений.
Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается за счет того, что также как и в известном способе под эндоскопическим и рентгеноскопическим контролем удаляют небольшие камни почки путем перкутанной литотрипсии и литоэкстракции.
Особенностью заявляемого способа является то, по окончании перкутанного вмешательства в лоханку или мочеточник проводят сверхжесткую струна-проводник, по струне в лоханку проводят аппликатор из набора гемостатического матрикса, выполняют антеградную пиелографию, производят позиционирование аппликатора на 5 мм более поверхностно по отношению к слизистой чашечно-лоханочной системы в месте доступа, шприц с гемостатическим матриксом присоединяют к аппликатору и осуществляют постепенное введение препарата с одновременным наружным его смещением таким образом, чтобы полностью туго заполнить канал созданного во время операции перкутанного тракта, при этом одновременно выполняют ретроградную уретеропиелографию для контроля герметизации чашечно-лоханочной системы, страховую струну удаляют и на кожную рану накладывают асептическую повязку.
Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат:
- продолжительность минимально-инвазивных перкутанных вмешательств составляет менее 75 минут;
- отсутствуют инфекции мочевых путей;
- нет выраженного интраоперациопного кровотечения;
- удаление конкремента проводится из единственного доступа, без установки наружного нефростомического дренажа.
Способ осуществляют следующим образом.
Операция выполняют под эндотрахеальным наркозом. Больного укладывают в литотомическую позицию на спине на рентгеппрозрачный операционный стол. Рентгеновскую дугу устанавливают таким образом, чтобы обеспечить рентгеноскопию области верхних мочевых путей. Ригидным цистоскопом 22 Шарьер выполняют осмотр мочевого пузыря, определяют локализацию устья мочеточника со стороны планируемой операции. Производят катетеризацию мочеточника катетером 6 Шарьер под рентгеноскопическим контролем до уровня лоханки. Позицию мочеточникового катетера по отношению к чашечно-лоханочной системе подтверждают путем выполнения ретроградной уретропиелографии с введением по его просвету 5 мл 76% раствора урографина. При необходимости выполняют коррекцию положения мочеточникового катетера с проведением через его просвет гидрофильной струны-проводника 0.035 дюйма длиной 135 см. Цистоскоп удаляют. По уретре в мочевой пузырь проводят 2-х ходовой катетер Фолея 18 Шарьер, баллон наполняют до 10 мл. Мочеточниковый катетер фиксируют к уретральному. Пациента переворачивают в положение «на животе». Осуществляют позиционирование рентгеновской дуги таким образом, чтобы обеспечить в режиме рентгеноскопии визуализацию области ночки в пределах границ 9 межреберный промежуток - гребень подвздошной кости - поперечные отростки поясничных позвонков - ипсилатеральный фланг живота. После обработки операционного поля антисептиком в пределах вышеуказанных границ осуществляют укрытие поясничной области герметичной стерильной прозрачной самоклеящейся пленкой, изолирующей область вмешательства и обеспечивающей сбор и отведение ирригационной жидкости. Пункцию чашечно-лоханочной системы выполняют под комбинированным ультразвуковым и рентгеноскопическим наведением после предварительного наполнения рентгенконтрастным раствором 76% урографина по мочеточниковому катетеру осуществляют одноразовой двухкомпонентной пункционной иглой 0.018 дюйма, имеющей специальный эхоотражающий дизайн дисталыгой части. Пункцию чашечно-лоханочной системы выполняют под комбинированным ультразвуковым и рентгеноскопическим наведением после предварительного наполнения рентгенконтрастным раствором 76% урографина по мочеточниковому катетеру, одноразовой двухкомпонентной пункционной иглой 0.018 дюйма, имеющей специальный эхоотражающий дизайн дистальной части. Направление и локализация доступа подбирают таким образом, чтобы обеспечить наибольшую вероятность удаления основной массы конкремента и создать безопасные условия для проведения операции. Основой его планирования является анализ данных трехмерной реконструкции почки с конкрементом по результатам компьютерной томографии. При доступе на чашечки нижнего сегмента под ультразвуковым контролем определяют направление, проходящее преимущественно через аваскулярную зону Бредля под углом около 30° к фронтальной плоскости почки. Выбирают наименее травматичную линию доступа, проходящую через вершину форникса и шейку чашечки в лоханку. Для облегчения ультразвуковой визуализации указанных структур и выполнения пункции производят дополнительную гидродистензию полостной системы почки рентгенконрастным раствором по мочеточниковому катетеру. Доступ через верхнюю группу чашечек осуществляют строго ниже 11 ребра с целью профилактики повреждения плеврального синуса. После выполнения пункции под ультразвуковым наведением осуществляют рентгеноскопический контроль стояния иглы. При необходимости производят дополнительную коррекцию. По достижении планируемого положения - мандрен извлекают. Осуществляют наблюдение за характером отделяемого по просвету иглы. При появлении капель мочи для верификации положения иглы выполняют антеградную пиелографию. Убедившись в том, что игла находится в чашечно-лоханочной системе, по ее просвету проводят сверхжесткую струну-проводник длиной 90 см с прямым либо J-образным мягким кончиком 3 см таким образом, чтобы достичь верхней трети мочеточника или осуществить другое стабильное позиционирование. В месте пункции над иглой выполняют разрез кожи протяженностью 1 см на глубину 0.5 см. Иглу извлекают и по струне-проводнику в чашечно-лоханочную систему проводят двухкомпонентный интродьюсер, необходимый для расположения страховой струны. В ее качестве может выступить любая струна обычной жесткости с мягким кончиком длиной 135 см. При этом расположение страховой струны в просвете мочеточника является наиболее надежным способом предотвращения ее миграции во время операции. Функцией страховой струны является обеспечение возможности выполнения повторного доступа в чашечно-лоханочную систему почки при случайной потере основного. Кроме того, она является важным рентген-эндоскопическим ориентиром в ходе операции.
Дилатацию перкутанного хода при стандартной методике перкутанной нефролитотрипсии выполняют путем последовательного проведения по основной струне, армированного направителя, телескопических бужей Алкина до полости пунктированной почечной чашечки и завершают установкой поверх последнего бужа тубуса нефроскопа 24 Шр. После чего бужи с направителем извлекают, а по просвету тубуса проводят нефроскоп. Подключают ирригацию раствором «Оптинол», либо физиологическим раствором. Осуществляют эндоскопический осмотр прилежащего участка чашечно-лоханочной системы, дополненный ориентацией под рентгеноскопическим контролем. После верификации положения нефроскопа в полостной системе почки к конкременту проводят зонд контактного литотриптера. Выполняют контактную дезинтеграция камня с аспирацией его мелких фрагментов по просвету зонда (лапаксия). Крупные фрагменты, соответствующие размеру тубуса, извлекают по его просвету с помощью экстрактора. После удаления конкремента осуществляют эндоскопический осмотр лоханки, всех доступных чашечек и рентгеноскопический контроль почки на предмет наличия резидуальных фрагментов. Перед извлечением нефроскопа в полостную систему почки снова устанавливают сверхжесткую струну-проводник.
В ходе выполнения минималыю-инвазивной перкутанной нефролитотрипсии применяют миниатюризированный нефроскоп с рабочим каналом 6 Шр., комбинируемый с наружным тубусом 15-16 Шр. На этапе дилатации доступа конический буж, соответствующий внутреннему диаметру наружного тубуса, одномоментно проводят по сверхжесткой струне-проводнику в чашечно-лоханочную систему (немного далее ее границы с паренхимой почки). Ориентацию осуществляят под рентгеноскопическим контролем путем контрастирования собирательной системы почки ретроградно через мочеточниковый катетер. По фиксированному в правильном положении бужу производят проведение и позиционирование наружного тубуса. Одномоментность бужирования значительно сокращает временные затраты на этап создания доступа. Буж извлекают и по наружному тубусу в чашечно-лоханочную систему проводят мининефроскоп. Выполняют осмотр собирательной системы почки. Инструмент подводят к конкременту. Далее выполняют этап непосредственной дезинтеграции конкремента. Контактную литотрипсию осуществляют тремя способами в зависимости от плотности и объема конкремента: гольмиевым лазером, пневматическим и ультразвуковым зондом. Наиболее современным и часто применяемым подходом является гольмисвая лазерная литотрипсия. Для ее выполнения лазерный световод диаметром 365 им проводят по рабочему каналу мининефроскопа непосредственно к конкременту под эндоскопическим контролем. В режиме "Litho" производят дезинтеграцию камня энергией волны 1800 мДж с частотой 10-12 Гц. При этом возможна как поэтапная абляция методом «штрихования» с постепенным превращением камня в песок, так и его фрагментация на относительно крупные части, которые затем захватываются и извлекаются экстрактором наружу по просвету наружного тубуса. Так же для удаления фрагментов конкремента применяют эффект Бернулли, заключающийся в создании за счет особенностей гидродинамики и дизайна инструмента разряженного по давлению пространства на рабочем конце мининефроскопа. При этом возникает «присасывание» фрагментов и их дальнейшее смещение при извлечении мининефроскопа через наружный тубус. Таким образом проводят гидродинамическую экстракцию частей камня.
Ультразвуковую литотрипсию выполняют полым зондом размером 5.7 Шр. Зонд свободно проводят по рабочему каналу мининефроскопа после снятия переходника сего входа. Ирригацию подключают к каналу в наружном тубусе. Ограничение по мощности для миниатюрных зондов составляет 40% от максимума. Значимым преимуществом ультразвуковой литотрипсии является возможность лапаксии мелких фрагментов по просвету зонда, что в сочетании с высокоэффективной дезинтеграцией камня существенно ускоряет проведение данного этапа вмешательства.
Пневматическую литотрипсию применяют в случае особо плотных камней либо технических проблем с применением методов первой очереди. Выполняют путем проведения пневматического зонда размером 2.4 Шр по рабочему каналу мининефроскопа и плотной фиксации им конкремента к стенке чашечно-лоханочной системы. Баллистическая энергия зонда является основным фактором дезинтеграции конкремента. Операцию завершают эндоскопическим осмотром чашечно-лоханочной системы и рентгеноскопическим контролем на предмет полного удаления фрагментов конкремента. По рабочему каналу в полость собирательной системы устанавливают струну-проводник.
В качестве средства, заполняющего перкутанный тракт в гемостатических целях и препятствующего экстравазации мочи в забрюшинное пространство применяют желатиновую матрицу с тромбином Surgiflo™ (производство компании Ethicon, США). Набор гемостатической матрицы состоит из флакона с тромбином 2000 международных единиц; стерильного шприца, заполненного матрицей на основе свиного желатина; шприца без иглы, содержащего 2 мл раствора для инъекций; адаптера; чаши; двух аппликаторов. Вне стерильного поля осуществляют приготовление раствора тромбина с использованием флакона и шприца с водой для инъекций. Затем раствор тромбина переливают в стерильную чашу для переноса жидкости в стерильное поле с использованием асептических приемов. Непосредственно перед применением раствор тромбина набирают в пустой шприц и соединяют с желатиновой матрицей, находящейся в другом шприце. Таким образом приготавливают шприц с гемостатическим матриксом.
По окончании перкутанного вмешательства осуществляют эндоскопический осмотр тракта на предмет наличия и степени выраженности кровотечения из проходящих по его поверхности сосудов. В лоханку или мочеточник под эндоскопическим и ренгеноскопическим контролем проводят сверхжесткую струна-проводник (например, Лундерквист, длиной 75 см с мягким кончиком 3 см). При этом страховая мягкая струна, находившаяся в тракте на протяжении всего вмешательства остается в той же позиции. По струне в лоханку проводят аппликатор из набора гемостатического матрикса. Выполняют антеградную пиелографию, ориентируясь на которую производят позиционирование аппликатора на 5 мм более поверхностно по отношению к слизистой чашечно-лоханочной системы в месте доступа. Шприц с гемостатическим матриксом присоединяют к аппликатору и осуществляют постепенное введение препарата с одновременным наружным его смещением таким образом, чтобы полностью туго заполнить канал созданного во время операции перкутанного тракта. При этом наружный уровень заполнения ограничивается подкожно-жировой клетчаткой. Края кожной раны должны быть свободными от матрикса и ушивают отдельным викриловым швом. Одновременно выполняют ретроградную уретеропиелографию для контроля герметизации чашечно-лоханочной системы но отсутствию затеков контрастного вещества. В течение 5 минут осуществляют наблюдение на предмет степени выраженности кровотечения из ушитого разреза кожи. При его отсутствии - страховую струну удаляют. На кожную рану накладывают асептическую повязку. В случае сохраняющегося наружного кровотечения из области ушитого перкутанного тракта, либо обильной примеси крови в моче по наружному мочеточниковому катетеру-стенту, уретральному катетеру производят установку баллонного нефростомического дренажа в лоханку по страховой струне-проводнику с раздутием баллона до 3 мл и компрессией со стороны чашечно-лоханочной системы области доступа.
Клинические испытания проведены в отделе эндоурологии НИИ урологии и интервенционной радиологии - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Предложенным способом оперировано 74 пациента (36 мужчин и 38 женщин) в возрасте от 22 до 57 лет. Средний объем каменной нагрузки 8125±3257 мм3. Средний объем каменной нагрузки 1822 мм3.
Результаты лечения оценивались по следующим критериям: кровопотеря, интенсивность подтекания мочи из перкутанного доступа (длительность, визуально-аналоговый критерий) и степень экстравазации в паранефральиую клетчатку по данным УЗИ.
Длительность оперативного вмешательства в среднем составила 47,5±3.6 минут. Гемоглобин составил 12,0±7,6. Длительность гематурии отмечалась в среднем в течение 21,6 часов. Паранефрэкстравазация наблюдалась у 1 пациента. Подтекание мочи из перкутанного тракта было отмечено также у 1 пациента. Ретенция ЧЛС (после J-стент) сохранялась у 9 (12,1%) больных. Выраженное кровотечение, потребовавшее выполнения селективной эмболизации почечной артерии было у одного пациента.
Клинический пример.
Больная Б., 56 лет, поступила в клинику с диагнозом: Мочекаменная болезнь. Камень левой почки. Хронический пиелонефрит. По данным компьютерной томографии размеры камня составили 22×18×13 мм плотностью 630 HU. Дефицит секреции слева по данным динамической нефросцинтиграфии 25%. В посеве мочи роста микрофлоры не выявлено. Проведена операция по предложенному способу, под интубационным наркозом в положении больной на животе.
Операцию начали с цистоскопии и установки наружного мочеточникового стента 6 Шарьер в левую почку. Выполнили ретроградную пиелографию до полного заполнения чашечно-лоханочной системы коитрасным веществом. Под ультразвуковым и рентгеновским наведением иглой произвели пункцию чашечки нижнего сегмента. По игле провели сверхжесткую струну-проводник в лоханку. Рассекли кожу над струной на протяжении 1 см. Установили двухкомпопентный интродьюсер по струне основного доступа и по его просвечу провели страховую струну в верхнюю группу чашечек. Выполнили бужирование хода до чашечки по сверхжесткой струне-проводнику телескопическими бужами по Alkin до 24 Шарьер с проведением на конечном этапе наружного тубуса нефроскопа. Проводили контактную ультразвуковую литотрипсию по рабочему каналу стандартного нефроскопа Karl Storz зондом 3.8 мм аппарата EMS lithoclast master с установкой мощности на 60% от максимума. Экстракция фрагментов осуществляли посредством вакуумной аспирации с ирригационным раствором, либо литоэкстрактором. Выполнен рентгеноскопический контроль, не выявивший наличия резидуальных фрагментов. Эндоскопический контроль не выявил признаков значимого кровотечения. По тубусу нефроскопа проведена сверхжесткая струна в лоханку, по которой после его извлечения установлена канюля для введения гемостатического матрикса. Канюлю под эндоскопическим контролем посредством выполнения ретроградной уретероииелографии расположили в области паренхимы. Оперативное вмешательство завершили введением предварительно приготовленного гемостатического матрикса в просвет перкутанного тракта. Выполнена ретроградная уретеропиелография, исключившая экстравазацию контрастного вещества. Кровотечения не было. Разрез кожи ушит отдельным узловым викриловым швом 2-0. Страховая струна извлечена. На область операции наложена ассептическая повязка. Продолжительность операции составила 35 минут. Время рентгеноскопии 78 секунд. Интраоперационная кровопотеря оценена в 100 мл.
Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Гипертермия не наблюдалась. Уретральный катетер и наружный мочеточниковый стент удалены на 1 сутки. Выполнены обзорная урография и ультразвуковое исследование, не выявившие наличие теней конкрементов. Изменеие концентрации гемоглобина крови в течение суток после операции составило 10 г/л (с 131 г/л до 121 г/л). Больная выписана на 3 сутки после операции. Больная прослежена в катамнестическом периоде до 12 месяцев. Рецидива нефролитиаза и осложнений в позднем послеоперационном периоде не отмечено. Результат операции расценен как хороший.
Применение «безнефростомной» техники выполнения перкутанной нефролитотрипсии позволяет избавить пациента от болевого симптома в послеоперационном периоде и, соответственно, значительно снизить потребность в применении анальгетиков, сокращает время пребывания пациентов в стационаре, способствуя таким образом ранней реабилитации больных и снижению экономических затрат лечебного учреждения. Использование гемостатического матрикса при бездренажной методике выполнения перкутанной нефролитотрипсии является дополнительной важной мерой профилактики активного кровотечения из чрескожного хода в раннем послеоперационном периоде. Кроме того введение гемостатических агентов является дополнительным фактором, способствующим герметизации перкутанного тракта и снижающим вероятность экстравазации в паранефральное пространство.
Также, применение гемостатического матрикса позволяет выполнить «безнефростомную» перкутанную нефролитотрипсию даже при наличии умеренного кровотечения после удаления тубуса нефроскопа, что дает возможность расширить показания к применению данной методики.
Claims (1)
- Способ хирургического малоинвазивного лечения нефролитиаза у взрослых, включающий удаление небольших камней почки посредством перкутанной литотрипсии, литоэкстракции под эндоскопическим и рентгеноскопическим контролем, отличающийся тем, что по окончании перкутанного вмешательства в лоханку или мочеточник проводят сверхжесткую струну-проводник, по струне в лоханку проводят аппликатор из набора гемостатического матрикса, выполняют антеградную пиелографию, производят позиционирование аппликатора на 5 мм более поверхностно по отношению к слизистой чашечно-лоханочной системе в месте доступа, шприц с гемостатическим матриксом присоединяют к аппликатору и осуществляют постепенное введение препарата с одновременным наружным его смещением таким образом, чтобы полностью туго заполнить канал созданного во время операции перкутанного тракта, при этом одновременно выполняют ретроградную уретеропиелографию для контроля герметизации чашечно-лоханочной системы, страховую струну удаляют и на кожную рану накладывают асептическую повязку.
Priority Applications (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2018143690A RU2691534C2 (ru) | 2018-12-10 | 2018-12-10 | Способ хирургического бездренажного малоинвазивного лечения нефролитиаза у взрослых |
Applications Claiming Priority (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2018143690A RU2691534C2 (ru) | 2018-12-10 | 2018-12-10 | Способ хирургического бездренажного малоинвазивного лечения нефролитиаза у взрослых |
Publications (3)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2018143690A RU2018143690A (ru) | 2019-01-21 |
| RU2018143690A3 RU2018143690A3 (ru) | 2019-05-16 |
| RU2691534C2 true RU2691534C2 (ru) | 2019-06-14 |
Family
ID=65037199
Family Applications (1)
| Application Number | Title | Priority Date | Filing Date |
|---|---|---|---|
| RU2018143690A RU2691534C2 (ru) | 2018-12-10 | 2018-12-10 | Способ хирургического бездренажного малоинвазивного лечения нефролитиаза у взрослых |
Country Status (1)
| Country | Link |
|---|---|
| RU (1) | RU2691534C2 (ru) |
Cited By (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2750183C2 (ru) * | 2020-12-15 | 2021-06-23 | Федеральное государственное бюджетное учреждение "Национальный медицинский исследовательский центр радиологии" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ "НМИЦ радиологии" Минздрава России) | Способ эндоскопического бездренажного малоинвазивного лечения нефролитиаза у детей |
| RU2832584C1 (ru) * | 2024-03-27 | 2024-12-25 | Александр Владимирович Кудряшов | Способ чрескожной нефролитотрипсии без применения рентгеновского излучения |
Citations (3)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2574573C1 (ru) * | 2015-02-19 | 2016-02-10 | Дмитрий Георгиевич Цариченко | Способ чрескожной нефролитотрипсии |
| RU2633594C1 (ru) * | 2016-05-30 | 2017-10-13 | Нариман Казиханович Гаджиев | Способ лечения мочекаменной болезни путем перекутанной нефролитотрипсии |
| RU2668477C1 (ru) * | 2017-09-18 | 2018-10-01 | Александр Владимирович Чернов | Способ лапароскопической нефроскопии у собак и кошек |
-
2018
- 2018-12-10 RU RU2018143690A patent/RU2691534C2/ru active
Patent Citations (3)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2574573C1 (ru) * | 2015-02-19 | 2016-02-10 | Дмитрий Георгиевич Цариченко | Способ чрескожной нефролитотрипсии |
| RU2633594C1 (ru) * | 2016-05-30 | 2017-10-13 | Нариман Казиханович Гаджиев | Способ лечения мочекаменной болезни путем перекутанной нефролитотрипсии |
| RU2668477C1 (ru) * | 2017-09-18 | 2018-10-01 | Александр Владимирович Чернов | Способ лапароскопической нефроскопии у собак и кошек |
Non-Patent Citations (4)
| Title |
|---|
| DAH-SHYONGYU. Gelatin Packing of intracortical tract after percutaneous nephrostomy lithotripsy for decreasing bleeding and urine leakage. Journal of the Chinese Medical Association.V.69, Issue 4, 2006, P. * |
| LEE DI. Sealing percutaneous nephrolithotomy tracts with gelatin matrix hemostatic sealant: initial clinical use. J Urol. 2004,171(2 Pt 1), Р. 575-578. 162-165. * |
| LEE DI. Sealing percutaneous nephrolithotomy tracts with gelatin matrix hemostatic sealant: initial clinical use. J Urol. 2004,171(2 Pt 1), Р. 575-578. DAH-SHYONGYU. Gelatin Packing of intracortical tract after percutaneous nephrostomy lithotripsy for decreasing bleeding and urine leakage. Journal of the Chinese Medical Association.V.69, Issue 4, 2006, P. 162-165. * |
| МЕРИНОВ Д.С. и др. Применение гемостатического матрикса при бездренажной методике выполнения перкутанной нефролитотрипсии. Экспериментальная и клиническая урология. 2019, N 1, с. 42-46. * |
Cited By (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2750183C2 (ru) * | 2020-12-15 | 2021-06-23 | Федеральное государственное бюджетное учреждение "Национальный медицинский исследовательский центр радиологии" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ "НМИЦ радиологии" Минздрава России) | Способ эндоскопического бездренажного малоинвазивного лечения нефролитиаза у детей |
| RU2832584C1 (ru) * | 2024-03-27 | 2024-12-25 | Александр Владимирович Кудряшов | Способ чрескожной нефролитотрипсии без применения рентгеновского излучения |
Also Published As
| Publication number | Publication date |
|---|---|
| RU2018143690A3 (ru) | 2019-05-16 |
| RU2018143690A (ru) | 2019-01-21 |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| Li et al. | Chinese minimally invasive percutaneous nephrolithotomy: the Guangzhou experience | |
| MONGA et al. | Percutaneous ablation of caliceal diverticulum: long-term followup | |
| CN112057129B (zh) | 一种静脉闭合系统 | |
| Cormio et al. | TachoSil® sealed tubeless percutaneous nephrolithotomy to reduce urine leakage and bleeding: outcome of a randomized controlled study | |
| WO2009073515A2 (en) | Methods, devices, kits and systems for defunctionalizing the cystic duct | |
| Yuhico et al. | The current status of percutaneous nephrolithotomy in the management of kidney stones | |
| Guohua et al. | Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy for staghorn calculi: a novel single session approach via multiple 14-18Fr tracts | |
| CN114903845A (zh) | 用于清除碎石取石术后残留结石碎块的凝胶组合物 | |
| RU2691534C2 (ru) | Способ хирургического бездренажного малоинвазивного лечения нефролитиаза у взрослых | |
| RU2689853C2 (ru) | Способ хирургического малоинвазивного лечения нефролитиаза у взрослых | |
| Alken | Percutaneous nephrolithotomy | |
| RU2750183C2 (ru) | Способ эндоскопического бездренажного малоинвазивного лечения нефролитиаза у детей | |
| RU2832584C1 (ru) | Способ чрескожной нефролитотрипсии без применения рентгеновского излучения | |
| RU2421165C1 (ru) | Способ профилактики стеноза лобно-носового соустья при хирургическом лечении хронического фронтита | |
| RU2755226C1 (ru) | Способ чрескожного пункционного доступа в полостную систему почки при перкутанной нефролитолапаксии | |
| RU2767933C1 (ru) | Способ остановки кровотечения при кесаревом сечении у пациенток с врастанием плаценты | |
| Lee | Advances in percutaneous nephrostomy | |
| Eichel et al. | Percutaneous stone removal | |
| Carroll et al. | Laparoscopic removal of common duct stones | |
| RU2786979C1 (ru) | Способ дренирования инфицированного пространства при хирургическом лечении панкреонекроза | |
| RU158259U1 (ru) | Устройство для формирования пункционного компрессионного анастомоза между полыми органами | |
| RU2318457C1 (ru) | Устройство для гемостаза при эндоскопических операциях на почках | |
| RU2714394C1 (ru) | Коннектор для измерения ретроградного артериального давления во внутренней сонной артерии | |
| Al-Sammarraie et al. | The Efficacy of Using Lidocaine Jelly 2% for Prevention of Inadvertent Retrograde Stone Displacement during Pneumatic Lithotripsy of Upper Ureteral Stone | |
| Alaridy | Percutaneous nephrolithotomy in children, results and complications |