RU2689853C2 - Способ хирургического малоинвазивного лечения нефролитиаза у взрослых - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии. Одновременно выполняют два доступа в почку. Доступ в полостную систему почки осуществляют под ультразвуковым и рентгеновским наведением путем пункции иглой свода чашечки, расположенной в аваскулярной зоне Бредля и совпадающей по направлению с расположением основного объема камня. Далее по игле в чашечно-лоханочную систему почки проводят струну-проводник и выполняют вторую пункцию почки через чашечку, расположенную в направлении к камню из первого доступа. Затем по игле в полостную систему почки так же устанавливают струну-проводник и выполняют бужирование основного доступа телескопическим набором с установкой наружного тубуса стандартного нефроскопа 24 Шарьер и осуществляют одномоментное бужирование дополнительного доступа с проведением тубуса мининефроскопа 16.5 Шарьер. Далее через созданные доступы камни из почки удаляют путем выполнения по основному доступу контактной литотрипсии ультразвуковым зондом с одновременной лапаксией мелких фрагментов и проведения контактной гольмиевой лазерной литотрипсии по дополнительному минидоступу с инструментальным перемещением конкрементов в рабочую зону стандартного нефроскопа, а фрагменты камня, сравнимые по диаметру с тубусом, извлекают наружу литоэкстрактором. После полного удаления камней осуществляют эндоскопический осмотр под рентгеноскопическим контролем. После чего тубус мининефроскопа извлекают с оставлением на месте его стояния страховой струны-проводника для выполнения контроля кровотечения из доступа и при отсутствии такового осуществляют дренирование по основному перкутанному ходу с помощью баллонной нефростомы 18 Шарьер с наполнением баллона на 3 мл. Далее под рентгеноскопическим контролем определяют адекватность стояния дренажа путем выполнения антеградной пиелоуретерографии, операцию завершают ушиванием кожного разреза с временной установкой баллонного нефростомического дренажа по перкутанному тракту, фиксируя его к разрезу кожи отдельным узловым швом. Способ позволяет значительно сократить время операции, в среднем на 40%, позволяя извлекать фрагменты конкремента из труднодоступных отделов чашечно-лоханочной системы без дополнительного повреждения внутрипочечных структур, тем самым снизить вероятность развития геморрагических и инфекционно-воспалительных осложнений в два раза по сравнению со стандартным подходом. 1 пр., 7 ил.

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно урологии, и может быть использовано для лечения больных с коралловидными и крупными множественными камнями почек.

Мочекаменная болезнь в современном мире является серьезной социально-экономической проблемой. В экономически развитых странах мочекаменной болезнью страдает не менее 5% социально-активного населения с тенденцией к возрастанию частоты встречаемости до 9.5-10% в старших возрастных группах (50-64 лет). Методический анализ глобальной эпидемиологии мочекаменной болезни показывает возрастание ее распространенности в Северной Америке с 5.2% в 1994 году до 8.8% в 2017 году (10.6% среди мужчин и 7.1% среди женщин), в Европе 4.9-13.2% с приростом более чем в 1.5 раза за последние 20 лет. В России отмечается сходные тенденции: распространенность этого заболевания возросла в Восточном Федеральном Округе с 529.9 на 100.000 населения в 2002 году до 714.7 в 2008 году, аналогичный показатель для Южного Федерального Округа составил с 360.6 (2002 год) до 510.3 (2008 год). Наибольшая распространенность зарегистрирована в Алтайском крае 1483 на 100.000 населения (2008 год). Общая тенденция в эпидемиологической картине мочекаменной болезни дополняется резким возрастанием распространенности метаболического синдрома, сахарного диабета, морбидного ожирения, и как следствие, увеличением доли наиболее сложных с точки зрения эффективности малоинвазивного лечения случаев - множественных крупных (более 2 см) и коралловидных камней почек. Сложность лечения данной категории пациентов обусловлена размерами конкремента, наличием вторичных изменений в чашечно-лоханочной системе и паренхиме почки, нередко осложняющей течение мочекаменной болезни инфекцией мочевых путей, анатомическими особенностям и сопутствующими заболеваниями.

Ведущая роль в современной урологической практике отводится стандарту малоинвазивного лечения данной категории пациентов - перкутанной нефролитотомии. С момента своего появления в 1976 году метод приобрел глобальную распространенность и в настоящее время прочно занял лидирующие позиции в эндоскопическом удалении камней почек, что нашло свое отражение в клинических рекомендациях по лечению мочекаменной болезни Европейской и Американской урологических ассоциаций (

С,

A, Sarica K, Seitz С, Skolarikos A, Straub M, Knoll T. EAU Guidelines on Interventional Treatment for Urolithiasis. Eur Urol. 2016 Mar; 69(3):475-82).

Классический метод перкутанной нефролитотрипсии предполагает выполнение пункции чашечно-лоханочной системы почки иглой в зоне пониженной васкуляризации (зоне Бредля) под рентгеноскопическим и/или ультразвуковым контролем в положении больного на животе с последующим бужированием доступа до размеров 24-30 Шр (

А, Bachmann A, Herrmann Т, Homberg R, Klein J, Leyh H, Miernik A, Netsch C, Olbert P, Rassweiler J, Schoenthaler M, Sievert KD, Westphal J, Gross AJ. Operative technique for percutaneous nephrolithotomy Urologe A. 2016 Oct; 55(l0): 1375-1386).

В структуре перкутанных вмешательств при мочекаменной болезни операции по поводу коралловидных камней занимают до 40% общего объема и являются наиболее сложными с технической точки зрения. Клиническая эффективность перкутанной нефролитотрипсии в лечении коралловидного нефролитиаза при использовании одного доступа остается низкой и составляет в среднем 56.9%, значительно уступая этому показателю в 82.5% для обычных камней (Aminsharifi A, Irani D, Masoumi М, Goshtasbi В, Aminsharifi A, Mohamadian R. The management of large staghorn renal stones by percutaneous versus laparoscopic versus open nephrolithotomy: a comparative analysis of clinical efficacy and functional outcome. Urolithiasis. 2016 Nov; 44(6):551-557).

Существенно повысить эффективность вмешательства может применение нескольких доступов (Ф.Р. Насиров, Д.Х. Мирхамидов, Ш.И. Гиясов, Ж.Ф. Алиджанов, У.А. Абдуфаттаев, Ж.М. Юлдашев, Ш.Т. Мухтаров, Ф.А. Акилов. Оценка эффективности применения стандартной перкутанной нефролитотрипсии при коралловидном и множественном нефролитиазе. Урология №1, 2016. С. 66-69).

Однако, увеличение числа доступов сопровождается ростом риска развития жизненно-опасных осложнений за счет удлинения времени вмешательства и возрастания степени травматизации почечной паренхимы. Так, вероятность появления жизненно-опасных осложнений возрастает в 1,58 раза при времени вмешательства в диапазоне 76-115 минут и в более чем 2 раза при превышении 116 минут. Минимальное количество осложнений достигается у пациентов, которым требуется менее 50 минут на перкутанное вмешательство. Средняя продолжительность операции так же возрастает с 65 минут в группе «обычных» камней до 100 минут в группе коралловидных. Частота выраженного кровотечения увеличивается до 10.4%. В 9% случаев требуется гемотрансфузия. Большая частота осложнений в данной группе пациентов является причиной возрастания продолжительности этапа стационарного лечения в среднем на 30%.

Известен способ инвазивного вмешательства с применением миниперкутанной техники (Zhao Z, Cui Z, Zeng T, Wan SP, Zeng G. Comparison of 1-stage With 2-stage Multiple-tracts Mini-percutaneous Nephrolithotomy for the Treatment of Staghorn Stones: A Matched Cohorts Analysis. Urology. 2016 Jan; 87:46-51).

Однако, изолированное применение миниатюризированного доступа (13-16.5 Шарьер), существенно сокращая риск геморрагических осложнений, сопровождается значительным возрастанием суммарной продолжительности вмешательства. Метанализ, посвященный этой технике перкутанных вмешательств показывает среднее время операции при крупных камнях в 2.5 раз превосходящее аналогичный показатель для стандартного подхода.

Таким образом, рациональным подходом к оптимизации техники выполнения перкутанных вмешательств является разработка способа высокоэффективного удаления камней почек с применением миниатюризированной нефроскопии, позволяющего существенно сократить время операции.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является создание высокоэффективного способа малоинвазивного хирургического лечения коралловидных и крупных множественных камней почек с минимальным риском развития осложнений и сокращения времени на операцию.

Указанный технический результат при осуществлении изобретения состоит в том, что также как и в известном способе проводят миниатюризированный доступ с применением миниперкутанной техники.

Особенность заявляемого способа заключается в том, что одновременно выполняют два доступа в почку: доступ в полостную систему почки осуществляют под ультразвуковым и рентгеновским наведением путем пункции иглой свода чашечки, расположенной в аваскулярной зоне Бредля и совпадающей по направлению с расположением основного объема камня, далее по игле в чашечно-лоханочную систему почки проводят струну-проводник и выполняют вторую пункцию почки через чашечку, расположенную в направлении к камню из первого доступа, далее по игле в полостную систему почки так же устанавливают струну-проводник и выполняют бужирование основного доступа телескопическим набором с установкой наружного тубуса стандартного нефроскопа 24 Шарьер и осуществляют одномоментное бужирование дополнительного доступа с проведением тубуса мининефроскопа 16.5 Шарьер, далее через созданные доступы камни из почки удаляют путем выполнения по основному доступу контактной литотрипсии ультразвуковым зондом с одновременной лапаксией мелких фрагментов и проведения контактной гольмиевой лазерной литотрипсии по дополнительному минидоступу с инструментальным перемещением конкрементов в рабочую зону стандартного нефроскопа, а фрагменты камня, сравнимые по диаметру с тубусом, извлекают наружу литоэкстрактором, далее после полного удаления камней осуществляют эндоскопический осмотр под рентгеноскопическим контролем, после чего тубус мининефроскопа извлекают с оставлением на месте его стояния страховой струны-проводника для выполнения контроля кровотечения из доступа и при отсутствии такового осуществляют дренирование по основному перкутанному ходу с помощью балонной нефростомы 18 Шарьер с наполнением баллона на 3 мл, далее под рентгеноскопическим контролем определяют адекватность стояния дренажа путем выполнения антеградной пиелоуретерографии, операцию завершают ушиванием кожного разреза с временной установкой баллоного нефростомического дренажа по перкутанному тракту, фиксируя его к разрезу кожи отдельным узловым швом.

Для удаления сложных конкрементов почки большого объема в предложенном нами способе применяют не только два перкутанных доступа с использованием миниатюризированного нефроскопического инструмента, но и объединяет в одновременную работу двух хирургов с потенциированием возможностей каждого доступа путем ускорения нефролитотрипсии, комбинирования более деликатной работы гольмиевым лазером с возможностью симультантной экстаркции и лапаксии крупных фрагментов, что создает условия для повышения эффективности вмешательства без возрастания риска и частоты осложнений.

Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:

Фиг. 1 - Определение оптимального направления основного доступа и его выполнение под ультразвуковым и рентгеноскопическим контролем; а) внешний вид операционного поля и расположение ультразвукового конвексного датчика во время пункции почки б) изображение с монитора ультразвукового аппарата, демонстрирующее проведение иглы в чашечно-лоханочную систему.

Фиг. 2 - Пункция и установка струн-проводников дополнительного доступа; струна-проводник установлена в нижнюю чашечку, пункционная игла для второго доступа проведена в ЧЛС. а) внешний вид операционного поля; б) рентгеноскопическая картина области операции.

Фиг. 3 - Выполнение этапов бужирования основного доступа: а) внешний вид операционного поля с установленным в чашечно-лоханочную систему наружным тубусом нефроскопа 24 Шр; б) рентгеноскопическая картина проведения бужей в нижнюю чашечку почки по направителю.

Фиг. 4 - Этапы создания второго миниатюризированного доступа: а) внешний вид операционного поля с проведением интродьюсера по предварительно установленной струне-напрвителю и б) внешний вид операционного поля во время одномоментного бужирования второго доступа.

Фиг. 5 - Этап проведения тубуса мининефроскопа 16.5 Шр по бужу и позиционирование его в чашечно-лоханочной системе: а)внешний вид операционного поля во время извлечения бужа из тубуса мининефроскопа и б) рентгеноскопическая картина позиционирования тубуса мининефроскопа.

Фиг. 6 - Этапы одновременной работы двух хирургов во время выполнения бипортальной перкутанной нефролитотрипсии: а) внешний вид операционного поля на этапе выполнения нефролитолапаксии по основному доступу и готовности к проведению мининефроскопа вторым хирургом по дополнительному доступу; б) показана одновременная работа двух хирургов по удалению крупного множественного конкремента правой почки через два доступа с взаимной инструментальной ассистенцией; в) рентгеноскопическая картина этапа контактной дезинтеграции камня; г) рентгеноскопическая картина при взаимной ассистенции во время бипортальной перкутанной нефролитотрипсии.

Фиг. 7 - рентгеноскопическая картина завершающего этапа операции; конкремент полностью удален; нефростомический дренаж установлен через основной доступ в нижнем сегменте почки.

Способ осуществляют следующим образом.

Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом. Больного первоначально укладывают в литотомическую позицию на спине на рентгенпрозрачный операционный стол. Рентгеновскую дугу устанавливают таким образом, чтобы обеспечить рентгеноскопию области верхних мочевых путей. Ригидным цистоскопом 22 Шарьер выполняется осмотр мочевого пузыря, определяют локализацию устья мочеточника со стороны планируемой операции. Производят катетеризацию мочеточника катетером 6 Шарьер под рентгеноскопическим контролем до уровня лоханки. Позицию мочеточникового катетера по отношению к чашечно-лоханочной системе подтверждают путем выполнения ретроградной уретропиелографии с введением по его просвету 5 мл 76% раствора урографина. При необходимости выполняют коррекцию положения мочеточникового катетера с проведением через его просвет гидрофильной струны-проводника 0.035 дюйма длиной 135 см. Цистоскоп удаляют. По уретре в мочевой пузырь проводят 2-х ходовой катетер Фолея 18 Шарьер, баллон наполняют до 10 мл. Мочеточниковый катетер фиксируют к уретральному. Пациента укладывают в положение «на животе». Осуществляют позиционирование рентгеновской дуги таким образом, чтобы обеспечить в режиме рентгеноскопии визуализацию области почки в пределах границ 9 межреберный промежуток - гребень подвздошной кости - поперечные отростки поясничных позвонков - ипсилатеральный фланг живота.

После обработки операционного поля антисептиком в пределах вышеуказанных границ осуществляют укрытие поясничной области герметичной стерильной прозрачной самоклеящейся пленкой, изолирующей область вмешательства и обеспечивающей сбор и отведение ирригационной жидкости. Пункцию чашечно-лоханочной системы выполняют под комбинированным ультразвуковым и рентгеноскопическим наведением после предварительного наполнения рентгенконтрастным раствором 76% урографина по мочеточниковому катетеру и осуществляют одноразовой двухкомпонентной пункционной иглой 0.018 дюйма, имеющий специальный эхоотражающий дизайн дистальной части. Направление и локализация доступа подбирают таким образом, чтобы обеспечить наибольшую вероятность удаления основной массы конкремента и создать безопасные условия для проведения операции. Основой планирования является анализ данных трехмерной реконструкции почки с конкрементом по результатам компьютерной томографии. При доступе на чашечки нижнего сегмента под ультразвуковым контролем определяют направление, проходящее преимущественно через аваскулярную зону Брёдля под углом около 30° к фронтальной плоскости почки (Фиг. 1). Выбирают наименее травматичную линию доступа, проходящую через вершину форникса и шейку чашечки в лоханку. Для облегчения ультразвуковой визуализации указанных структур и выполнения пункции производят дополнительную гидродистензию полостной системы почки рентгенконрастным раствором по мочеточниковому катетеру. Доступ через верхнюю группу чашечек осуществляют ниже 11 ребра с целью профилактики повреждения плеврального синуса. После выполнения пункции под ультразвуковым наведением осуществляют рентгеноскопический контроль стояния иглы. При необходимости производят дополнительную коррекцию. По достижении планируемого положения мандрен извлекают. Осуществляют наблюдение за характером отделяемого по просвету иглы. При появлении капель мочи для верификации положения иглы выполняют антеградную пиелографию. Убедившись в том, что игла находится в чашечно-лоханочной системе - по ее просвету проводят сверхжесткую струну-проводник длиной 90 см с прямым либо J-образным мягким кончиком 3 см таким образом, чтобы достичь верхней трети мочеточника или осуществить другое стабильное позиционирование. В месте пункции над иглой выполняют разрез кожи протяженностью 1 см на глубину 0.5 см. Иглу извлекают и по струне-проводнику в чашечно-лоханочную систему проводят двухкомпонентный интродьюсер, необходимый для расположения страховой струны. В ее качестве может выступать любая струна обычной жесткости длиной 135 см с мягким кончиком. При этом расположение страховой струны в просвете мочеточника является наиболее надежным способом предотвращения ее миграции во время операции. Функцией страховой струны является обеспечение возможности выполнения повторного доступа в чашечно-лоханочную систему почки при случайной потере основного. Кроме того, она является важным рентген-эндоскопическим ориентиром в ходе операции.

Далее выбирают место пункции почки для дополнительного миниатюризированного доступа с таким расчетом, чтобы обеспечить наибольшее удаление от основного доступа и возможность для достижения труднодоступных по основному доступу областей чашечно-лоханочной системы, заполненных конкрементом. Оптимальный угол артикуляции для взаимной инструментальной ассистенции между портами, близкий к прямому. Пункция и установка струн-проводников дополнительного доступа осуществляют аналогично описанной выше методике (Фиг. 2 а, б).

Дилатация основного перкутанного хода выполняют путем последовательного проведения по основной струне, армированным направителем, телескопических бужей Алкина до полости пунктированной почечной чашечки и завершают установкой поверх последнего бужа тубуса нефроскопа 24 Шр (Фиг. 3 а, б). После чего бужи с направителем извлекают, а по просвету тубуса проводят нефроскоп. Подключают ирригацию раствором «Оптинол», либо физиологическим раствором. Осуществляют эндоскопический осмотр прилежащего участка чашечно-лоханочной системы, дополненный ориентацией под рентгеноскопическим контролем. Одновременно с этим, второй хирург выполняет одноэтапное бужирование и устанавливает в полостную систему почки тубус мининефроскопа 16.5 Шарьер (Фиг. 4 а, б). По тубусу проводят мининефроскоп 10 Шарьер с рабочим каналом 6 Шарьер (Фиг. 5 а, б).

После верификации положения инструмента в полостной системе почки к конкременту через стандартный нефроскоп проводят зонд контактного ультразвукового литотриптера. Выполняют контактную дезинтеграцию камня с аспирацией его мелких фрагментов по просвету зонда (лапаксия). Применяют зонды для ультразвуковой дезинтеграции размером 3.3 мм, мощность литотриптера устанавливают на 70%. Крупные фрагменты, соответствующие размеру тубуса, извлекают по его просвету с помощью экстрактора. В то же время второй хирург проводит лазерную гольмиевую контактную литотрипсию через миниатюризированный доступ (Фиг. 6 а, б, в, г). Для ее выполнения лазерный световод диаметром 365 нм проводят по рабочему каналу мининефроскопа непосредственно к конкременту под эндоскопическим контролем. В режиме "Litho" производят дезинтеграцию камня энергией волны 1800 мДж с частотой 10-12 Гц. При этом возможна как поэтапная абляция методом «штрихования» с постепенным превращением камня в песок, так и его фрагментация на относительно крупные части, которые затем смещаются к рабочей зоне стандартного тубуса основного доступа, где лапаксируются по ультразвуковому зонду или извлекаются экстрактором наружу. Предпочтение отдают техническому приему с крупной фрагментацией через мининефроскоп и удалению через стандартный тубус (как наиболее оптимальному с точки зрения скорости удаления камня). Так же, для удаления фрагментов конкремента по тубусу мининефроскопа применяют эффект Бернулли, возникает «присасывание» фрагментов и их дальнейшее смещение при извлечении мининефроскопа через наружный тубус. Таким образом, проводят гидродинамическую экстракцию частей камня. Так же мининефроскоп используют для перемещения с помощью литоэкстрактора крупных фрагментов конкрементов из труднодоступных для основного доступа участков чашечно-лоханочной системы в рабочую зону стандартного нефроскопа, что значительно ускоряет процесс санации почки.

После удаления конкремента осуществляют эндоскопический осмотр лоханки, всех доступных чашечек и рентгеноскопический контроль почки на предмет наличия резидуальных фрагментов. Мининефроскоп удаляют. Выполняют контроль кровотечения из области дополнительного доступа. Перед извлечением стандартного нефроскопа в полостную систему почки снова устанавливают сверхжесткую струну-проводник и проводят нефростомический дренаж (Фиг. 7). Его расположение верифицируется путем рентгеноскопии, ретроградной и антеградной пиелографии.

При выраженном кровотечении из области доступа используется баллонная нефростома 20 Шарьер. Баллон раздувается рентгенконтрастным раствором до 3 мл и располагается таким образом, чтобы тампонировать со стороны чашечки область нефростомического тракта. Нефростомический дренаж с баллоном так же применяется у пациентов с ожирением ввиду частой миграции в паранефрий других типов нефростом у этой группы.

Нефростому фиксируют отдельным узловым швом к кожному разрезу. Накладывают асептическую повязку. Мочеточниковый катетер по завершении операции удаляют.

Клинические испытания были проведены в отделе эндоурологии НИИ урологии и интервенционной радиологии - филиала НМИЦ Радиологии. Предложенным способом прооперировано 42 пациента (25 мужчин и 17 женщин) в возрасте от 24 до 70 лет. Полные коралловидные камни (К3-4) составили 83.3% наблюдений, в 16.7% случаев вмешательство выполнялось по поводу крупных множественных конкрементов. Средний объем каменной нагрузки 8125±3257 мм³. Эффективность вмешательства составила 85,7%. Среднее время операции 58±29 minutes. Средний койко-день после операции составил 6,8±2,2 суток.

Клинический пример выполнения способа.

Больная В. 41 г., поступила в клинику с диагнозом: Мочекаменная болезнь. Коралловидный камень левой почки К4. Хронический пиелонефрит. По данным компьютерной томографии размеры камня составили 90 х 68 х 13 мм плотностью 840 HU с распространением на все группы чашечек и расширением верхней группы до 21 мм. Дефицит секреции слева по данным динамической нефросцинтиграфии 46%. В анамнезе перкутанная нефролитотрипсия слева в 2006 году. В посеве мочи Е. Coli в титре 10⁵ КОЕ. Была проведена операция по предложенному способу, под интубационным наркозом в положении больной на животе.

Операцию начали с цистоскопии и установки мочеточникового катетера 6 Шарьер в левую почку. Выполнили ретроградную пиелографию до полного заполнения чашечно-лоханочной системы контрасным веществом. Под ультразвуковым и рентгеновским наведением иглой произвели пункцию чашечки нижнего сегмента, ориентируясь на расположение основного объема камня в этом направлении (Фиг. 1а, 1б). По игле провели сверхжесткую струну-проводник в лоханку. Под ультразвуковым контролем выбрали чашечку средней группы по задней поверхности почки, удаленную на 10 см от места первой пункции, с продольной осью, лежащей перпендикулярно к плоскости распределения основной массы камня. Выполнили пункцию иглой и провели сверхжесткую струну-проводник в лоханку (Фиг. 2а, 2б). Рассекли кожу над обеими струнами на протяжении 1 см. Первым установили двухкомпонентный интродьюсер по струне основного доступа и по его просвету провели страховую струну в верхнюю группу чашечек. Выполнили бужирование хода до чашечки по сверхжесткой струне-проводнику телескопическими бужами по Alkin до 24 Шарьер с проведением на конечном этапе наружного тубуса нефроскопа (Фиг. 3а, 3б). Визуализировали рог коралловидного камня в чашечке нижнего сегмента. Далее установили двухкомпонентный интродьюсер по струне дополнительного доступа и по его просвету провели страховую струну в просвет мочеточника до средней трети (Фиг. 4а). По сверхжесткой струне выполнили одноэтапное бужирование до рога коралловидного камня в средней чашечке (Фиг. 4б) с установкой по бужу наружного тубуса 16.5 Шарьер (Фиг. 5а, 5б). По просвету тубуса провели мининефроскоп 10 Шарьер с рабочим каналом 6 Шарьер (Фиг. 6а, 6б). Визуализировали рог коралловидного камня. Таким образом, одновременно в полостную систему почки были установлены два наружных тубуса со стандартным и мининефроскопом. Помимо них в каждом доступе присутствовали страховые струны для восстановления перкутанного хода при возможной его потери во время интраренальных манипуляций. Далее, из дополнительного доступа, вторым хирургам камни были удалены.

Одновременно проводили контактную ультразвуковую литотрипсию по рабочему каналу стандартного нефроскопа Karl Storz зондом 3.8 мм аппарата EMS lithoclast master с установкой мощности на 70% от максимума и контактную лазерную гольмиевую литотрипсию волокном по рабочему каналу мининефроскопа Karl Storz 600 нм аппарата Auriga XL с параметрами мощности 1.8 Дж, частоты 12 Гц (Фиг. 6в). Лазерное дробление осуществлялось до фрагментов размерами приблизительно 5 мм, которые затем попадали в рабочую область ультразвукового зонда и подвергались вакуумной аспирации с ирригационным раствором по его просвету (литолапаксии). Так же крупные фрагменты из труднодоступных областей чашечно-лоханочной системы перемещались литоэкстрактором к основному доступу (Фиг. 6г) и по нему удалялись. Таким образом, комбинированной работой из двух перкутанных доступов был удален весь конкремент. Выполнен рентгеноскопический контроль, не выявивший наличия резидуальных фрагментов. Мининефроскоп из дополнительного доступа был удален. Эндоскопический контроль со стороны лоханки не выявил признаков значимого кровотечения. По тубусу стандартного нефроскопа проведена сверхжесткая струна в лоханку, по которой после его извлечения установлен балонный нефростомический дренаж 18 Шарьер, баллон наполнен до 3 мл физиологическим раствором с контрастным веществом. Выполнена антеградная пиелоуретерография, подтвердившая расположение проксимального конца нефростомы в лоханке и баллона в нижней группе чашечек (Фиг. 7). Кровотечение носило минимальный характер. Нефростомический дренаж был фиксирован к разрезу кожи отдельным узловым викриловым швом 2-0. Страховые струны и мочеточниковый катетер извлечены. На область операции наложена ассептическая повязка. Продолжительность операции составила 58 минут.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Уретральный катетер удален на 1 сутки. Выполнены обзорная урография и ультразвуковое исследование: наличие теней конкрементов не выявлено, адекватное расположение нефростомы подтвердилось. Нефростомический дренаж удален на 3 сутки. Наложена асептическая повязка и проведена компрессия области операции специальным поясом для уменьшения истечения мочи из наружного отверстия перкутанного тракта.

При контрольном осмотре на 4 сутки отделения мочи из раны нет, отмечается адекватное заживление. Больная прослежена в катамнестическом периоде до 12 месяцев. Рецидива нефролитиаза и осложнений в позднем послеоперационном периоде не отмечено. Результат операции расценен как хороший.

Использование предложенного способа позволил значительно сократить время операции, в среднем на 40%, позволяя извлекать фрагменты конкремента из труднодоступных отделов чашечно-лоханочной системы без дополнительного повреждения внутрипочечных структур, тем самым снизить вероятность развития геморрагических и инфекционно-воспалительных осложнений в два раза, по сравнению со стандартным подходом. Кроме того, комбинированное использование контактной ультразвуковой литотрипсии, литолапаксии и гольмиевой лазерной литотрипсии, предоставляет возможность наиболее эффективного подхода к дезинтеграции камня, максимизируя скорость его удаления не только за счет совместной работы двумя источниками энергии, но и возможности вакуумной аспирации крупных фрагментов, полученных при лазерном воздействии на конкремент по относительно большому просвету ультразвукового зонда. Применение в качестве дополнительного симультантного миниатюризированного доступа позволяет расширить манипуляционные возможности по удалению конкрементов, получить синергический эффект с основным доступом, улучшить эндоскопическую визуализацию области операции, уменьшить степень выраженности интраоперационного кровотечения, минимизировать травматизацию инструментом слизистой чашечно-лоханочной системы при высокой доступности работы во всех ее отделах.

Предложенный способ перкутанной симультантной бипортальной нефролитотрипсии конвертирует указанные выше преимущества в повышение клинической эффективности (частота полного освобождения от клинически значимых фрагментов камня по результатам одной операции) при крупных множественных и коралловидных камнях до 86%, что существенно превышает аналогичный показатель в 75% для стандартного подхода с применением мультидоступа у этой категории больных. Хорошие результаты в плане клинической эффективности и безопасности для больного позволяют считать данный способ операции методом выбора при лечении коралловидных и множественных крупных камней почек.

Claims (1)

1. Способ хирургического малоинвазивного лечения сложных форм нефролитиаза у взрослых, включающий проведение миниатюризированного доступа с применением миниперкутанной техники, отличающийся тем, что одновременно выполняют два доступа в почку: доступ в полостную систему почки осуществляют под ультразвуковым и рентгеновским наведением путем пункции иглой свода чашечки, расположенной в аваскулярной зоне Бредля и совпадающей по направлению с расположением основного объема камня, далее по игле в чашечно-лоханочную систему почки проводят струну-проводник и выполняют вторую пункцию почки через чашечку, расположенную в направлении к камню из первого доступа, далее по игле в полостную систему почки так же устанавливают струну-проводник и выполняют бужирование основного доступа телескопическим набором с установкой наружного тубуса стандартного нефроскопа 24 Шарьер и осуществляют одномоментное бужирование дополнительного доступа с проведением тубуса мининефроскопа 16.5 Шарьер, далее через созданные доступы камни из почки удаляют путем выполнения по основному доступу контактной литотрипсии ультразвуковым зондом с одновременной лапаксией мелких фрагментов и проведения контактной гольмиевой лазерной литотрипсии по дополнительному минидоступу с инструментальным перемещением конкрементов в рабочую зону стандартного нефроскопа, а фрагменты камня, сравнимые по диаметру с тубусом, извлекают наружу литоэкстрактором, далее после полного удаления камней осуществляют эндоскопический осмотр под рентгеноскопическим контролем, после чего тубус мининефроскопа извлекают с оставлением на месте его стояния страховой струны-проводника для выполнения контроля кровотечения из доступа и при отсутствии такового осуществляют дренирование по основному перкутанному ходу с помощью баллонной нефростомы 18 Шарьер с наполнением баллона на 3 мл, далее под рентгеноскопическим контролем определяют адекватность стояния дренажа путем выполнения антеградной пиелоуретерографии, операцию завершают ушиванием кожного разреза с временной установкой баллонного нефростомического дренажа по перкутанному тракту, фиксируя его к разрезу кожи отдельным узловым швом.

Images