RU2626984C1 - Method for two-level hemostasis during organo-preserving operative delivery in patients with placenta ingrowth - Google Patents
Method for two-level hemostasis during organo-preserving operative delivery in patients with placenta ingrowth Download PDFInfo
- Publication number
- RU2626984C1 RU2626984C1 RU2016139121A RU2016139121A RU2626984C1 RU 2626984 C1 RU2626984 C1 RU 2626984C1 RU 2016139121 A RU2016139121 A RU 2016139121A RU 2016139121 A RU2016139121 A RU 2016139121A RU 2626984 C1 RU2626984 C1 RU 2626984C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- uterine
- placenta
- sutured
- uterus
- common iliac
- Prior art date
Links
Classifications
-
- A—HUMAN NECESSITIES
- A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
- A61B—DIAGNOSIS; SURGERY; IDENTIFICATION
- A61B17/00—Surgical instruments, devices or methods, e.g. tourniquets
- A61B17/42—Gynaecological or obstetrical instruments or methods
Landscapes
- Surgical Instruments (AREA)
Abstract
Description
Изобретение относится к медицине, в частности к акушерству и гинекологии, сосудистой хирургии и может найти применение для выполнения органосохраняющего оперативного родоразразрешения у женщин с патологией врастания плаценты. Предлагаемая методика направлена на снижение кровопотери и сохранение генеративных органов при операции кесарева сечения в случаях, где планируется массивная кровопотеря - врастание плаценты.The invention relates to medicine, in particular to obstetrics and gynecology, vascular surgery, and may find application for performing organ-preserving operative delivery in women with placental growth pathology. The proposed technique is aimed at reducing blood loss and preserving the generative organs during cesarean section in cases where massive blood loss is planned - placenta ingrowth.
Начиная с 1960 и по 2002 год частота врастания плаценты увеличилась с 1 на 30000 беременностей до 1 случая на 533, что составляет почти 60-кратное увеличение за 5 десятилетий. Патология нарушения прикрепления плаценты ассоциирована с высоким риском кровотечения как во время беременности за счет ее частого сочетания с предлежанием плаценты, так и во время непосредственного оперативного родоразрешения, что объясняется повышенной васкуляризацией стенок матки крупными сосудами в области врастания плаценты при отсутствии возможности ее полноценного отделения единым блоком. По данным М. John и соавт. в структуре материнской смертности врастание плаценты только в одном из своих морфологических вариантов - placenta accreta достигает 7%. Основной причиной смертности при данной патологии является массивное кровотечение, которое потенцирует развитие шокового состояния, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, полиорганной недостаточности и, как уже было сказано выше, может окончиться фатально. По данным ВОЗ за 2014 год кровотечение занимает лидирующую позицию в структуре причин материнской смертности в развивающихся странах и третье место (16%) в развитых странах. При достаточной оснащенности лечебного учреждения применяются методы интервенционной радиологии. В руководствах по акушерству выполнение гистерэктомии при врастаниях плаценты является рекомендуемой нормой. Однако данная операция морально устарела: лишает женщину самостоятельной беременности, вызывает постгистерэктомический синдром и является самостоятельным значимым фактором риска тромбоэмболии легочных артерий. Более того, врастание плаценты стало наиболее распространенной причиной гистерэктомии при абдоминальном родоразрешении в развитых странах и составляет уже 47%. Сохранение репродуктивной функции у женщин имеет прямую корреляцию с показателями рождаемости и коэффициентом фертильности, актуальные для России, где наиболее остро стоит демографический вопрос. Репродуктивное здоровье как категория общественного здоровья является одним из основных критериев эффективности социальной и экономической межведомственной политики государства, фактором национальной безопасности.From 1960 to 2002, the rate of growth of the placenta increased from 1 in 30,000 pregnancies to 1 case in 533, which is an almost 60-fold increase over 5 decades. The pathology of the placenta attachment disorder is associated with a high risk of bleeding both during pregnancy due to its frequent combination with placenta previa and during direct surgical delivery, which is explained by increased vascularization of the uterine walls by large vessels in the area of placenta ingrowth in the absence of the possibility of its full separation by a single unit . According to M. John et al. in the structure of maternal mortality, placental growth in only one of its morphological variants - placenta accreta reaches 7%. The main cause of death in this pathology is massive bleeding, which potentiates the development of a shock state, disseminated intravascular coagulation syndrome, multiple organ failure and, as mentioned above, can end fatally. According to WHO data for 2014, bleeding takes a leading position in the structure of causes of maternal mortality in developing countries and third place (16%) in developed countries. With sufficient equipment of the medical institution, methods of interventional radiology are used. In obstetrics manuals, performing a hysterectomy with placental growths is the recommended norm. However, this operation is morally obsolete: it deprives a woman of an independent pregnancy, causes a post-hysterectomy syndrome, and is an independent significant risk factor for pulmonary embolism. Moreover, placental ingrowth has become the most common cause of hysterectomy with abdominal delivery in developed countries and is already 47%. Preservation of reproductive function in women has a direct correlation with fertility and fertility rates, relevant for Russia, where the demographic issue is most acute. Reproductive health as a category of public health is one of the main criteria for the effectiveness of social and economic interagency policies of the state, a factor of national security.
Особенность кровоснабжения матки создает значительные трудности для полноценного гемостаза в ходе проведения метропластики при врастании плаценты. Это объясняется наличием большого числа анастомотических соединений, связывающие русла внутренней и наружней подвздошных артерии между собой, а также с бассейнами таких магистральных сосудов как: аорты, яичниковой артерий, внутренней грудной артерии и нижней брыжеечной артерии. В связи с чем актуализируется пересмотр хирургической тактики от отдельной высокой остановки кровотока по крупным артериям к дополнительному проксимальному гемостазу сосудов более мелкого калибра.The peculiarity of the uterine blood supply creates significant difficulties for proper hemostasis during metroplasty with placental growth. This is due to the presence of a large number of anastomotic compounds that connect the channels of the internal and external iliac arteries to each other, as well as to the basins of such great vessels as: aorta, ovarian arteries, internal thoracic artery and lower mesenteric artery. In this connection, the revision of surgical tactics from a separate high stoppage of blood flow in large arteries to additional proximal hemostasis of vessels of smaller caliber is being updated.
Известные способы остановки кровотока на протяжении описаны еще несколько веков назад в классической хирургии. Применение комплексного хирургического гемостаза: временной окклюзии общих подвздошных артерий и наложение тройного турникетного жгута на шеечно-перешеечную область матки и широкие связки можно считать наиболее эффективным способом гемостаза, однако представляется трудоемким и целесообразным при операциях на органах малого таза, где ожидается большой объем кровопотери. Необходимость в наложении турникетов связана с низкой эффективностью при отдельной остановке кровотока по магистральным сосудам, так как наличие многочисленных коллатеральных артериальных путей снижают клиническую ценность данных методов. Таким образом, двухровневый гемостаз за счет прекращения циркуляции крови по руслу общих подвздошных артерий, а также близкого наложения турникетных жгутов относительно матки является перспективным методом при выполнении столь сложного уровня операций, что обеспечивает значительное снижения перфузии тканей и, как следствие, снижения кровопотери в заинтересованной области в ходе оперативного вмешательства.Known methods for stopping blood flow throughout have been described several centuries ago in classical surgery. The use of complex surgical hemostasis: temporary occlusion of the common iliac arteries and the application of a triple turnstile tourniquet to the cervical isthmus of the uterus and wide ligaments can be considered the most effective method of hemostasis, but it seems time-consuming and appropriate for operations on the pelvic organs, where a large amount of blood loss is expected. The need for the application of turnstiles is associated with low efficiency with a separate stoppage of blood flow along the main vessels, since the presence of numerous collateral arterial pathways reduces the clinical value of these methods. Thus, two-level hemostasis due to the termination of blood circulation along the channel of the common iliac arteries, as well as the close application of tourniquet tourniquets relative to the uterus, is a promising method for performing such a complex level of operations that provides a significant reduction in tissue perfusion and, as a result, reduction of blood loss in the area of interest during surgery.
Разработка и внедрение данного метода позволяет выполнять родоразрешение у пациенток с врастанием плаценты без выполнения рутинной гистерэктомии, предписанной в клинических руководствах при данной патологии. Комплексный гемостаз является неотъемлемой частью при подобном планируемом объеме оперативного вмешательства, которое позволяет значительно снизить интраоперационную кровопотерю, способствует выполнению органосохраняющего хирургического пособия, снижает количество дней госпитализации, что обуславливает социальную и экономическую часть данного вопроса. Медицинский аспект по своей сути безусловен - снижение объема кровопотери потенцирует быструю реабилитацию пациентов, а также снижает летальность, вызванную массивной кровопотерей.The development and implementation of this method allows delivery in patients with placental ingrowth without performing the routine hysterectomy prescribed in the clinical guidelines for this pathology. Complex hemostasis is an integral part with a similar planned volume of surgical intervention, which can significantly reduce intraoperative blood loss, contributes to the implementation of organ-preserving surgical benefits, reduces the number of hospitalization days, which determines the social and economic part of this issue. The medical aspect is inherently unconditional - a decrease in the volume of blood loss potentiates the rapid rehabilitation of patients, as well as reduces mortality caused by massive blood loss.
Представленные сведения явились основанием для определения задачи изобретения.The information presented was the basis for determining the objectives of the invention.
Задача изобретенияObject of the invention
Улучшение результатов оперативного органосохраняющего родоразрешения у пациенток при врастании плаценты.Improving the results of surgical organ-preserving delivery in patients with placental ingrowth.
Методика исследованияResearch Methodology
Критерии включения: пациентки с одноплодной беременностью и диагнозом врастание плаценты, выставленный на основе инструментальной диагностики и подтвержденный интраоперационно.Inclusion criteria: patients with a singleton pregnancy and a diagnosis of placental ingrowth, exposed on the basis of instrumental diagnostics and confirmed intraoperatively.
На 1-м этапе получили информированное согласия пациенток, проводили анализ клинико-анамнестических данных пациенток, выполняли УЗИ и допплерографическое исследование матки, МРТ органов малого таза.At the 1st stage, they received informed consent of the patients, analyzed the clinical and medical history of the patients, performed ultrasound and dopplerographic examination of the uterus, MRI of the pelvic organs.
На 2-м этапе пациенткам, удовлетворяющим критериям отбора, проводилось кесарево сечение с метропластикой участка вросшей плаценты с временной окклюзией общих подвздошных артерий и наложением турникетных жгутов на шеечно-перешеечную область и широкие связки с обеих сторон. После операции выполнялся анализ степени кровопотери, возникший в ходе оперативного вмешательства.At the 2nd stage, patients who met the selection criteria underwent a cesarean section with metroplasty of the site of the ingrown placenta with temporary occlusion of the common iliac arteries and the application of tourniquet tourniquets to the cervical isthmus and wide ligaments on both sides. After the operation, an analysis of the degree of blood loss that occurred during surgery was performed.
На 3-м этапе проводился анализ осложнений в раннем послеоперационном периоде во время госпитализации пациенток. Анализировались следующие параметры: постоперационный объем кровопотери, тромботические осложнения (тромбозы и тромбоэмболии), ранения мочевого пузыря и мочеточника, гнойно-септических осложнения (сепсис, эндометрит, перитонит, нагноение послеоперационной раны), частота прибегания к переходу на операцию гистерэктомии, измерение общего времени оперативного пособия, а также длительность пребывания в стационаре после операции.At the 3rd stage, an analysis of complications in the early postoperative period during the hospitalization of patients was carried out. The following parameters were analyzed: postoperative volume of blood loss, thrombotic complications (thrombosis and thromboembolism), wounds of the bladder and ureter, purulent-septic complications (sepsis, endometritis, peritonitis, suppuration of the postoperative wound), the frequency of resorting to the transition to the operation of a hysterectomy, general measurement benefits, as well as the length of hospital stay after surgery.
Способ изобретенияMethod of invention
Поставленная задача решается способом, состоящим из нескольких последовательных этапов.The problem is solved by a method consisting of several successive stages.
После клинико-анамнестического и стандартного лабораторного обследования, получения информированного согласия пациентки проводится стандартная средне-нижне-срединная лапаротомия, после чего выполняется донное Кесарево сечение. Плод извлекается из полости матки, пересекается пуповина. Затем полость матки ушивается, без извлечения плаценты. Далее свободные петли кишечника отводятся в головном направлении с помощью большой влажной салфетки и матка выводится в рану, подбрюшинно визуализируется бифуркация аорты и общие подвздошные артерии. Дугообразным разрезом производится рассечение брюшины в месте отхождения подвздошных артерий с помощью диссектора и биполярного коагулятора. Обнажаются передние и боковые стенки обеих (левых и правых) общих подвздошных артерий.After a clinical-anamnestic and standard laboratory examination, obtaining the informed consent of the patient, a standard mid-lower-median laparotomy is performed, after which a caesarean section is performed. The fetus is removed from the uterine cavity, the umbilical cord intersects. Then the uterine cavity is sutured, without extracting the placenta. Further, free loops of the intestine are discharged in the head direction with the help of a large wet wipe and the uterus is withdrawn into the wound, aortic bifurcation and common iliac arteries are visualized subperitoneally. An arc-shaped incision is made to dissect the peritoneum at the site of the ileal arteries by using a dissector and a bipolar coagulator. The front and side walls of both (left and right) common iliac arteries are exposed.
Следующим этапом рассекается брюшина пузырно-маточной складки, мочевой пузырь низводится с прицельной коагуляцией сосудов, обнажается передняя поверхность шейки матки. Шейка матки с целью маркировки границ здоровых тканей прошивается викриловой нитью 1/0 П-образным швом на всю ширину в передне-заднем направлении. Концы нитей фиксируются зажимом.The next stage dissects the peritoneum of the vesico-uterine fold, the bladder is reduced with targeted coagulation of the vessels, the front surface of the cervix is exposed. In order to mark the boundaries of healthy tissues, the cervix is flashed with 1/0 V-filament with a U-shaped suture over the entire width in the anteroposterior direction. The ends of the threads are fixed with a clamp.
В широких связках матки, на уровне перешейка формируются «окна» слева и справа. Через «окна» вдоль ребра матки слева и справа накладываются турникетные жгуты из эластичных резиновых трубок, затягиваются, фиксируются двумя зажимами. Яичники отводятся проксимальнее турникетов. Через эти же окна вокруг шейки проводится 3 турникет, затягивается на уровне шейки, фиксируется зажимом, что обеспечивает хорошее обескровливание матки при последующей метропластике. После предварительного внутривенного введения 2500 ЕД гепарина на общие подвздошные артерии максимально ближе к месту их отхождения от бифуркации аорты накладываются прямые сосудистые зажимы.In the wide ligaments of the uterus, at the level of the isthmus, “windows” are formed on the left and right. Through the “windows” along the uterine rib, turnstile bundles of elastic rubber tubes are applied to the left and right, tightened, fixed with two clamps. The ovaries are proximal to the turnstiles. Through the same windows around the cervix there is a 3 turnstile, tightened at the level of the cervix, fixed with a clamp, which ensures a good bleeding of the uterus during subsequent metroplasty. After preliminary intravenous administration of 2500 IU of heparin, direct vascular clamps are applied to the common iliac arteries as close as possible to the place of their departure from aortic bifurcation.
Далее производится иссечение стенки матки в зоне врастания плаценты, с последующим извлечением плаценты из полости матки. Дефект стенки матки ушивается отдельными П-образными швами с последующей перитонизацией. После ушивания стенки матки снимаются зажимы с общих подвздошных артерий, турникетные жгуты снимаются, дефекты широкой связки ушиваются. При необходимости выполняется дополнительный гемостаз. Дефект брюшины над сосудами ушивается непрерывным швом. Время однократного пережатия сосудов не должно превышать 40 минут. Контроль сатурации в дистальных отделах нижних конечностей проводится постоянно на протяжении всей операции с помощью пульсоксиметра. Перед закрытием раны передней брюшной стенки дополнительно проводится определение пульсации на задней большеберцовой и передней артерии стопы.Next, the uterine wall is excised in the area of placental growth, followed by extraction of the placenta from the uterine cavity. The defect in the uterine wall is sutured with separate U-shaped sutures with subsequent peritonization. After suturing the walls of the uterus, the clamps are removed from the common iliac arteries, the turnstile tourniquets are removed, the defects of the wide ligament are sutured. If necessary, additional hemostasis is performed. The peritoneal defect over the vessels is sutured with a continuous suture. The time of a single clamping of blood vessels should not exceed 40 minutes. Monitoring of saturation in the distal parts of the lower extremities is carried out continuously throughout the operation using a pulse oximeter. Before closing the wounds of the anterior abdominal wall, pulsation is additionally determined on the posterior tibial and anterior artery of the foot.
Рана передней брюшной стенки ушивается наглухо. Накладывается асептическая повязка. После окончания операции производится УЗДГ контроль артерий нижних конечностей.The wound of the anterior abdominal wall is sutured tightly. An aseptic dressing is applied. After the operation is completed, an ultrasound scan of the lower limb arteries is performed.
Клинические примеры.Clinical examples.
Пациентка О., 26 лет была направлена в Центр из Чечни в 2016 году в связи с подозрением на врастание плаценты. В анамнезе: 3 беременности, обе окончившиеся кесаревым сечением на доношенном сроке в 2010 и 2012 годах, предстояли третьи роды. При поступлении в 1 отделение патологии беременных был выставлен диагноз: Беременность 31 неделя 6 дней. Тазовое предлежание. Центральное предлежание плаценты. Подозрение на частичное врастание плаценты. Рубец на матке после 2-х операций кесарева сечения. Пролапс митрального клапана. Проводились клинико-лабораторное обследование и терапия, направленная на пролонгирование беременности. УЗИ плода и матки от 19.05.2016: один живой плод в головном предлежании, продольном положении. Размеры плода соответствуют сроку беременности 34 нед. 6 дн. Центральное предлежание плаценты, нельзя исключить частичное врастание. МРТ органов малого таза от 28.04.2016 г. Patient O., 26 years old, was sent to the Center from Chechnya in 2016 in connection with suspected ingrown placenta. In the anamnesis: 3 pregnancies, both ended with a Caesarean section at full term in 2010 and 2012, the third birth was coming. Upon admission to the 1st department of pathology of pregnant women, the diagnosis was made: Pregnancy 31 weeks 6 days. Pelvic presentation. Central placenta previa. Suspicion of partial growth of the placenta. Scar on the uterus after 2 cesarean sections. Mitral valve prolapse. Clinical and laboratory examination and therapy aimed at prolonging pregnancy were carried out. Ultrasound of the fetus and uterus from 05.19.2016: one live fetus in the head presentation, longitudinal position. The size of the fetus corresponds to a gestational age of 34 weeks. 6 days Central placenta previa, partial ingrowth cannot be ruled out. MRI of the pelvic organs from 04/28/2016
Плацента с четкими, бугристыми контурами, толщина плаценты до 6 см, в структуре плаценты определяются множественные расширенные сосуды, преимущественно в части, прилежащей к внутреннему зеву и нижнему маточному сегменту.A placenta with clear, bumpy contours, placenta thickness up to 6 cm, multiple dilated vessels are determined in the placenta structure, mainly in the part adjacent to the internal pharynx and lower uterine segment.
По передней стенке матки справа, на расстоянии 6,1 см от внутреннего зева, в предполагаемой зоне рубцовых изменений, на площади до 3,8×4,2 см отмечается истончение маточной стенки и снижение дифференциации маточной стенки и плаценты, толщина маточной стенки на данном участке - до 0,2 см, отмечается умеренное пролабирование стенки матки и в данной зоне. В остальных отделах маточная стенка толщиной 0,3-0,6 см. Центрально на расстоянии 3,0 см от внутреннего зева матки по передней определяется участок до 2,2×2,7 см с измененной структурой плаценты и снижением ее дифференциации со стенкой матки.On the front wall of the uterus to the right, at a distance of 6.1 cm from the internal pharynx, in the proposed area of cicatricial changes, an area of up to 3.8 × 4.2 cm shows a thinning of the uterine wall and a decrease in the differentiation of the uterine wall and placenta, the thickness of the uterine wall on this plot - up to 0.2 cm, there is a moderate prolapse of the uterine wall in this area. In the remaining sections, the uterine wall is 0.3-0.6 cm thick. Centrally, at a distance of 3.0 cm from the internal pharynx of the uterus, a section of up to 2.2 × 2.7 cm with an altered placenta structure and a decrease in its differentiation with the uterine wall is determined .
Заключение: Беременность 32-33 недель. MP-картина полного предлежания. MP-картина плотного прикрепления и частичного врастания плаценты в нижних отделах по передней стенке матки справа. Признаки дилятации нижних отделов передней стенки матки справа.Conclusion: Pregnancy 32-33 weeks. MP picture of full presentation. MP-picture of tight attachment and partial growth of the placenta in the lower sections along the front wall of the uterus on the right. Signs of dilatation of the lower parts of the anterior uterine wall on the right.
23.05.2016 в связи с вышеуказанными абсолютными показаниями: центральное предлежание и подозрение на врастание плаценты было выполнено абдоминальное родоразрешение. Нижнесрединная лапаротомия с обходом пупка слева. Донное кесарево сечение. Временная окклюзия общих подвздошных артерий. Метропластика. Рассечение спаек. Реинфузия аутоэритроцитов. Трансфузия свежезамороженной плазмы.05/23/2016 in connection with the above absolute indications: central presentation and suspicion of placental growth was performed abdominal delivery. Lower middle laparotomy with bypass of the navel on the left. Caesarean section. Temporary occlusion of the common iliac arteries. Metroplasty. Dissection of adhesions. Autoerythrocyte reinfusion. Transfusion of freshly frozen plasma.
Обезболивание: спиноэпидуральная анестезия.Anesthesia: spinoepidural anesthesia.
Оперативное вмешательство начато в условиях реинфузии аутоэритроцитов.Surgery is started under conditions of reinfusion of autoerythrocytes.
Ход операции:Operation progress:
В асептических условиях нижнесрединным лапаротомным разрезом послойно вскрыта передняя брюшная стенка с обходом пупка слева. В рану предлежит беременная матка. На нижнем маточном сегменте имеется поперечный послеоперационный рубец, визуализируются многочисленные варикозоно расширенные сосуды до 1,5 см диаметром, выбухающие над поверхностью. На нижнем сегменте имеется грыжевой мешок размером 7×10 см, стенка матки локально истончена и составляет менее 1 мм с многочисленными варикозно расширенными венами. В дне матки произведен поперечный разрез длиной 2 см и тупо расширен до 10 см, излились светлые околоплодные воды в умеренном количестве. За ножки на 4 минуте 23.05.16 г в 09:56 извлечена живая недоношенная девочка массой 2916 г, длиной 49 см. Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте 7 баллов, на 5-й минуте 8 баллов. При потягивании за пуповину признаков отделения последа нет. Корпоральный разрез на матке зашит двухрядным викриловым швом. Матка выведена в рану. Выполнено тугое наложение турникетов на шеечно-перешеечную область матки, на широкие связки матки с обеих сторон.In aseptic conditions, the lower abdominal laparotomy incision revealed the anterior abdominal wall in layers, bypassing the navel on the left. A pregnant uterus is in the wound. There is a transverse postoperative scar on the lower uterine segment, numerous varicose-dilated vessels up to 1.5 cm in diameter, bulging above the surface, are visualized. On the lower segment there is a hernial sac measuring 7 × 10 cm, the uterine wall is locally thinned and is less than 1 mm with numerous varicose veins. At the bottom of the uterus, a transverse incision was made 2 cm long and bluntly expanded to 10 cm, light amniotic fluid in moderate quantities poured out. A live premature girl weighing 2916 grams, 49 cm long was removed for legs in the 4th minute on 05/23/16 g at 09:56. The Apgar score for the 1st minute was 7 points, and for the 5th minute, 8 points. When you pull on the umbilical cord there are no signs of separation of the placenta. The corporal incision on the uterus is sutured with a double-row vikrilovym seam. The uterus is removed to the wound. The turnstiles were tightly applied to the cervical-isthmus area of the uterus, to the wide ligaments of the uterus on both sides.
С целью уменьшения кровопотери во время реконструктивной операции решено произвести временную компрессию общих подвздошных артерий. Интраоперационно в/в введено 2500 ЕД гепарина. Брюшина над областью общих подвздошных артерий рассечена с обеих сторон. Артерии выделены из мягких тканей. Предварительно отследив ход мочеточника, выполнена компрессия общих подвздошных артерий с обеих сторон сосудистыми зажимами. Пульсация на бедренных артериях с обеих сторон определяется. Гемостаз устойчивый. Мочевой пузырь максимально низведен листально до границы нормального миометрия. Места повышенной кровоточивости при низведении мочевого пузыря скоагулированы биполярным электродом. Плацента располагалась по передней, левой боковой и задней стенкам матки, полностью перекрывает область внутреннего зева, с участком врастания в переднюю стенку матки площадью 7×10 см по типу placenta accreta. Вдоль края границы врастания плаценты наложены зажимы Микулича. Участок врастания вместе со стенкой матки иссечен в пределах здоровых тканей. От задней стенки матки плацентв отделена рукой, произведен кюретаж. Выполнена пластика передней стенки матки, дефект ушит отдельными викриловыми П-образными швами. Перитонизация за счет Plica vesicouterinae. Места повышенной кровоточивости на висцеральной брюшине в области мочевого пузыря скоагулированы биполярным электродом. Зажимы с общих подвздошных артерий сняты. Длительность компрессии составила 19 мин. Пульсация на бедренных артериях и сосудах тыла стопы с обеих сторон определяется. Брюшина над местом артерий зашита с обеих сторон. Выполнялся контроль сатурации путем пульсоксиметрии на нижних конечностях.In order to reduce blood loss during reconstructive surgery, it was decided to temporarily compress the common iliac arteries. Intraoperative I / O introduced 2500 UNITS of heparin. The peritoneum over the area of the common iliac arteries is dissected on both sides. Arteries isolated from soft tissues. Having previously tracked the course of the ureter, compression of the common iliac arteries on both sides by vascular clamps was performed. Ripple on the femoral arteries on both sides is determined. Hemostasis is steady. The bladder is maximally reduced to the border of the normal myometrium. Places of increased bleeding during the reduction of the bladder are coagulated by a bipolar electrode. The placenta was located on the anterior, left lateral, and posterior walls of the uterus, completely overlapping the region of the internal pharynx, with a plot of growing in the front wall of the uterus with an area of 7 × 10 cm according to the type of placenta accreta. Clips of Mikulich are superimposed along the edge of the border of the growth of the placenta. The site of ingrowth along with the wall of the uterus is excised within the limits of healthy tissues. From the posterior wall of the uterus, the placenta is separated by hand, curettage is performed. Plastic surgery of the anterior uterine wall was performed; the defect was sutured with separate V-acrylic U-shaped sutures. Peritonization due to Plica vesicouterinae. Places of increased bleeding on the visceral peritoneum in the area of the bladder are coagulated by a bipolar electrode. The clamps from the common iliac arteries are removed. The compression duration was 19 minutes. Ripple on the femoral arteries and vessels of the rear of the foot on both sides is determined. The peritoneum above the site of the arteries is sewn on both sides. Saturation control was performed by pulse oximetry on the lower extremities.
При ревизии брюшной полости отмечается выраженный спаечный процесс между висцеральным и париетальным листком брюшины и сальником, спайки разделены, прошиты и лигированы. Туалет брюшной полости. Придатки осмотрены с обеих сторон - без анатомических особенностей. Передняя брюшная стенка зашита послойно наглухо. Кожа зашита отдельными швами по Донати. Асептическая повязка. Моча выведена по катетеру 250 мл, светлая, чистая.During revision of the abdominal cavity, a marked adhesion process is noted between the visceral and parietal peritoneum and the omentum, adhesions are separated, stitched and ligated. The abdominal toilet. Appendages examined on both sides - without anatomical features. The anterior abdominal wall is sutured in layers tightly. The skin is sewn with individual seams according to Donati. Aseptic dressing. Urine excreted via a catheter 250 ml, bright, clean.
Учитывая объем оперативного вмешательства, решено провести антибактериальную терапию в полном объеме (амоксикоав 1,2 мг × 3 раза в день 5 дней).Given the volume of surgical intervention, it was decided to carry out antibacterial therapy in full (amoxicoav 1.2 mg × 3 times a day for 5 days).
Учитывая объем операции, проведенную компрессию общих подвздошных артерий, показана терапия НМГ в послеоперационном периоде.Considering the volume of the operation, the compression of the common iliac arteries, the treatment of LMWH in the postoperative period is indicated.
Кровопотеря 900 мл. Реинфузия аутоэритроцитов 250 мл с Ht 60%.Blood loss 900 ml. Autoerythrocyte reinfusion 250 ml with 60% Ht.
Продолжительность операции 2 часа 07 минуты.The duration of the operation is 2 hours 07 minutes.
Послеоперационный период протекал гладко. Выписана на 8 сутки послеоперационного наблюдения в удовлетворительном состоянии.The postoperative period was uneventful. Discharged on the 8th day of postoperative observation in satisfactory condition.
Пациентка Б., 36 лет, наблюдавшаяся на протяжении всей беременности в перинатальном центре г. Тулы, 23.09.2016 была направлена в Центр и госпитализорована в 1 отделение патологии беременных с подозрением на врастание плаценты. Жалоб на момент осмотра не предъявляет. Диагноз при поступлении: Беременность 32 недели 6 дней после ЭКО и криопереноса. Головное предлежание. Низкое прикрепление плаценты. Врастание плаценты в область рубца на матке после операции кесарева сечения в 2011 г. Хроническая артериальная гипертензия. Анемия беременных. В анамнезе: 2 беременности, первая в результате ЭКО в 2011 г, окончившаяся плановым кесаревым сечением, вторая - настоящая, наступившая в результате ЭКО. По результатам последнего перед операцией проведенного УЗИ плода и матки от 23.06.2016 г были обнаружены следующие признаки врастания плаценты: Плацента расположена по передней и правой боковой стенке. Нижний край на 2,0 см выше области внутреннего зева. Толщина плаценты 5,3 см. В плаценте определяются множественные сосудистые лакуны. На уровне средней трети передней стенки матки определяется истончение миометрия, признаки врастания плаценты. Один живой плод в головном» предлежании, продольном положении. Двойное обвитие пуповины вокруг шеи плода. Размеры соответствуют сроку беременности 31 нед. 3 дн. Фето-плацентарный кровоток и маточно-плацентарный кровотоки не изменены. МРТ органов малого таза 23.06.2016 г: плацента расположена по передней стенке матки справа с переходом на правое ребро, нижний контур на расстоянии 1,9 см от внутреннего зева, 4,5 см - от наружного зева матки.Patient B., 36 years old, observed throughout pregnancy in the perinatal center of the city of Tula, was sent to the Center on September 23, 2016 and was hospitalized in 1 department of the pathology of pregnant women with suspected growth of the placenta. No complaints at the time of inspection. Diagnosis at admission: Pregnancy 32 weeks 6 days after IVF and cryoprotection. Head presentation. Low attachment of the placenta. The growth of the placenta in the uterine scar after cesarean section in 2011. Chronic hypertension. Anemia of pregnant women. History: 2 pregnancies, the first as a result of IVF in 2011, ending with a planned cesarean section, the second is a real one, resulting from IVF. According to the results of the last fetal and uterine ultrasound scan performed on June 23, 2016, the following signs of placental ingrowth were found: The placenta is located on the front and right side walls. The lower edge is 2.0 cm above the area of the internal pharynx. The thickness of the placenta is 5.3 cm. In the placenta, multiple vascular gaps are determined. At the level of the middle third of the anterior wall of the uterus, thinning of the myometrium, signs of placental ingrowth are determined. One living fetus in the head "presentation, longitudinal position. Double cord entanglement around the neck of the fetus. The sizes correspond to the gestational age of 31 weeks. 3 days Feto-placental blood flow and utero-placental blood flow are not changed. MRI of the pelvic organs 06/23/2016: the placenta is located on the front wall of the uterus on the right with the transition to the right rib, the lower contour is 1.9 cm from the internal pharynx, 4.5 cm from the external pharynx.
Плацента с четкими, бугристыми контурами, толщина плаценты до 7,2 см, неоднородной структуры, в плаценте определяются множественные извитые расширенные сосуды, сосудистые лакуны.A placenta with clear, bumpy contours, placenta thickness up to 7.2 cm, heterogeneous structure, multiple convoluted dilated vessels, vascular lacunae are defined in the placenta.
Стенка матки в области нижнего маточного сегмента неравномерной толщины, на уровне 10,9 см от внутреннего зева на протяжении 5,2 см по длинной оси тела матки и 6.8 см по короткой оси (поперечный размер) дифференциация маточной стенки с плацентой снижена, стенка истончена, прослеживается фрагментарно до 0,1 см толщиной, пролабирует на площади 10,2×8,3 см. В вышележащих отделах передняя стенка толщиной 0,4-0,8 см, в области дна - 0,4 см.The uterine wall in the region of the lower uterine segment of uneven thickness, at a level of 10.9 cm from the internal pharynx for 5.2 cm along the long axis of the uterine body and 6.8 cm along the short axis (transverse size), the differentiation of the uterine wall with the placenta is reduced, the wall is thinned, can be traced fragmentarily up to 0.1 cm thick, prolapses on an area of 10.2 × 8.3 cm. In the overlying sections, the front wall is 0.4-0.8 cm thick, in the bottom area - 0.4 cm.
В нижнем маточном сегменте, на расстоянии 2,5-4,4 см от внутреннего зева матки (в предполагаемой зоне Рубцовых изменений) стенка матки равномерной толщины до 0,2 см, дифференциация с плацентой выражена типично. Стенка матки в области плацентарной площадки неоднородной структуры с большим количеством расширенных сосудов из бассейна правой подвздошной артерии, по наружному контуру определяется небольшое количество выпота.In the lower uterine segment, at a distance of 2.5-4.4 cm from the internal pharynx of the uterus (in the supposed zone of Cicatricial changes), the uterine wall is of uniform thickness up to 0.2 cm, differentiation with the placenta is typical. The uterine wall in the area of the placental site of a heterogeneous structure with a large number of dilated vessels from the pool of the right iliac artery, a small amount of effusion is determined by the external contour.
Заключение: Беременность 32 недели. Рубец на матке после операции кесарева сечения без признаков истончения. Низкая плацентация. МР-картина placenta increta на уровне средней трети передней стенки матки. 12.07.2016 в связи с рубцом на матке от кесарева сечения, признаками врастания плаценты по данным МРТ и УЗИ было выполнено абдоминальное родоразрешение. Нижнесрединная лапаротомия с обходом пупка слева. Донное кесарево сечение. Временная окклюзия общих подвздошных артерий. Метропластика. Рассечение спаек. Реинфузия аутоэритроцитов.Conclusion: Pregnancy 32 weeks. Scar on the uterus after cesarean section without signs of thinning. Low placentation. MR-picture of placenta increta at the level of the middle third of the anterior wall of the uterus. 07/12/2016 in connection with a scar on the uterus from a cesarean section, signs of placental ingrowth according to MRI and ultrasound, abdominal delivery was performed. Lower middle laparotomy with bypass of the navel on the left. Caesarean section. Temporary occlusion of the common iliac arteries. Metroplasty. Dissection of adhesions. Autoerythrocyte reinfusion.
Обезболивание: спиноэпидуральная анестезия.Anesthesia: spinoepidural anesthesia.
Оперативное вмешательство начато в условиях реинфузии аутоэритроцитов.Surgery is started under conditions of reinfusion of autoerythrocytes.
Ход операции:Operation progress:
В асептических условиях нижнесрединным лапаротомным разрезом послойно вскрыта передняя брюшная стенка с обходом пупка слева. В рану предлежит беременная матка. В нижнем маточном сегменте визуализируется грыжевой мешок размерами 8×10 см с многочисленными варикозно расширенными сосудами до 1,0 см диаметром, выбухающие над поверхностью. В дне матки произведен поперечный разрез длиной 6 см и тупо расширен до 10 см, излились светлые околоплодные воды в умеренном количестве. За ножки на 4 минуте 12.07.16 г в 10:37 извлечен живой недоношенный мальчик массой 2300 г, длиной 43 см. Оценка по шкале Апгар на 1-ой минуте 7 баллов, на 5-ой минуте 8 баллов. При потягивании за пуповину признаков отделения последа нет. Пуповина перевязана викриловой нитью, погружена в матку. Разрез на матке зашит двухрядным викриловым швом. Матка выведена в рану.In aseptic conditions, the lower abdominal laparotomy incision revealed the anterior abdominal wall in layers, bypassing the navel on the left. A pregnant uterus is in the wound. In the lower uterine segment, a hernial sac measuring 8 × 10 cm with numerous varicose vessels up to 1.0 cm in diameter, bulging above the surface, is visualized. At the bottom of the uterus, a transverse incision was made 6 cm long and bluntly expanded to 10 cm, light amniotic fluid in moderate quantities poured out. For legs at 4 minutes 07/12/16 g at 10:37 a live premature baby boy was weighed 2300 g, length 43 cm. Apgar score on the 1st minute 7 points, on the 5th minute 8 points. When you pull on the umbilical cord there are no signs of separation of the placenta. The umbilical cord is tied with vikrilovym thread, immersed in the uterus. The incision on the uterus is sutured with a double-row vicryl seam. The uterus is removed to the wound.
Выполнено тугое наложение турникетов на шеечно-перешеечную область матки, на широкие связки матки с обеих сторон. С целью уменьшения кровопотери во время реконструктивной операции решено произвести временную компрессию общих подвздошных артерий. Интраоперационно в/в введено 2500 ед гепарина. Брюшина над областью общих подвздошных артерий рассечена с обеих сторон. Отслежен ход мочеточников, подвздошные артерии выделены из мягких тканей. Произведена компрессия общих подвздошных артерий с обеих сторон сосудистыми зажимами. Пульсация на бедренных артериях с обеих сторон определяется. Гемостаз устойчивый. Мочевой пузырь максимально низведен дистально до границы нормального миометрия. Места повышенной кровоточивости при низведении мочевого пузыря скоагулированы биполярным электродом. Плацента располагалась по передней, правой боковой и задней стенкам матки, полностью перекрывает область внутреннего зева, с участком врастания в переднюю стенку матки площадью 8×10 см, стенка матки локально истончена и составляет 1 мм с варикозно расширенными венами. Вдоль края границы врастания плаценты наложены зажимы Микулича. Участок врастания вместе со стенкой матки иссечен в пределах здоровых тканей. От передней и правой боковой стенки матки плацента отделена рукой. Выполнена пластика передней стенки матки, дефект ушит отдельными викриловыми П-образными швами. Дополнительные гемостатические викриловые швы. Перитонизация за счет Plica vesicouterinae. Произведено снятие сосудистых зажимов Сатинского с общих подвздошных артерий. Длительность компрессии составила 24 мин. Пульсация на бедренных артериях и сосудах тыла стопы отчетливая с обеих сторон определяется. Брюшина над местом артерий зашита с обеих сторон. Выполнялся контроль сатурации путем пульсоксиметрии на нижних конечностях.The turnstiles were tightly applied to the cervical-isthmus area of the uterus, to the wide ligaments of the uterus on both sides. In order to reduce blood loss during reconstructive surgery, it was decided to temporarily compress the common iliac arteries. Intraoperatively in / in introduced 2500 units of heparin. The peritoneum over the area of the common iliac arteries is dissected on both sides. The course of the ureters is monitored, the iliac arteries are isolated from the soft tissues. Compressed common iliac arteries on both sides of the vascular clamps. Ripple on the femoral arteries on both sides is determined. Hemostasis is steady. The bladder is maximally reduced distally to the border of the normal myometrium. Places of increased bleeding during the reduction of the bladder are coagulated by a bipolar electrode. The placenta was located on the front, right lateral and posterior walls of the uterus, completely overlaps the area of the internal pharynx, with a plot of 8 × 10 cm growing into the front wall of the uterus, the uterine wall is locally thinned and is 1 mm with varicose veins. Clips of Mikulich are superimposed along the edge of the border of the growth of the placenta. The site of ingrowth along with the wall of the uterus is excised within the limits of healthy tissues. From the front and right side walls of the uterus, the placenta is separated by hand. Plastic surgery of the anterior uterine wall was performed; the defect was sutured with separate V-acrylic U-shaped sutures. Additional hemostatic vikrilovy seams. Peritonization due to Plica vesicouterinae. The removal of Satinsky vascular clamps from the common iliac arteries was performed. Compression duration was 24 minutes. Ripple on the femoral arteries and vessels of the rear foot distinct on both sides is determined. The peritoneum above the site of the arteries is sewn on both sides. Saturation control was performed by pulse oximetry on the lower extremities.
Туалет брюшной полости. Придатки осмотрены с обеих сторон - без анатомических особенностей. Передняя брюшная стенка зашита послойно наглухо. На кожу наложен косметический шов. Асептическая повязка. Моча выведена по катетеру 200 мл, светлая, чистая. Учитывая объем оперативного вмешательства решено провести антибактериальную терапию в полном объеме (амоксикоав 1,2 мг × 3 раза в день 5 дней).The abdominal toilet. Appendages examined on both sides - without anatomical features. The anterior abdominal wall is sutured in layers tightly. A cosmetic seam is applied to the skin. Aseptic dressing. Urine excreted via a catheter 200 ml, bright, clean. Given the volume of surgical intervention, it was decided to carry out antibacterial therapy in full (amoxicoav 1.2 mg × 3 times a day for 5 days).
Учитывая объем операции, проведенную компрессию общих подвздошных артерий, показана терапия НМГ в послеоперационном периоде.Considering the volume of the operation, the compression of the common iliac arteries, the treatment of LMWH in the postoperative period is indicated.
Кровопотеря 750 мл. Реинфузия аутоэритроцитов 250 мл с Ht 60%. Продолжительность операции 1 час 17 минут.Blood loss 750 ml. Autoerythrocyte reinfusion 250 ml with 60% Ht. The duration of the operation is 1 hour 17 minutes.
Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Выписана на 5 сутки послеоперационного наблюдения в удовлетворительном состоянии. У пациентки восстановилась менструальная функция через 6 месяцев.The postoperative period was uneventful, without complications. Discharged on the 5th day of postoperative observation in satisfactory condition. The patient regained menstrual function after 6 months.
Пациентка Д., 29 лет, направленная на сроке 35 недель беременности в Центр из республики Чечня с подозрением на врастание плаценты. Диагноз при поступлении: Беременность 35-36 недель. Полное предлежание плаценты.Patient D., 29 years old, sent for a period of 35 weeks of pregnancy to the Center from the Republic of Chechnya with suspected placental growth. Diagnosis at admission: Pregnancy 35-36 weeks. Complete placenta previa.
Врастание плаценты. Рубец на матке после операции кесарева сечения. Умеренное многоводие. Привычное невынашивание. В анамнезе: 1 беременность в 2008 г, окончившаяся своевременными физиологическими родами. 2,3 беременность - самопроизвольный выкидыш на ранних сроках, без выскабливания стенок матки. В 2011 году 4 беременность окончилась своевременными оперативными родами по поводу тазового предлежания крупного плода.The growth of the placenta. Scar on the uterus after cesarean section. Moderate polyhydramnios. Habitual miscarriage. History: 1 pregnancy in 2008, ending with timely physiological birth. 2.3 pregnancy - spontaneous miscarriage in the early stages, without curettage of the walls of the uterus. In 2011, 4 pregnancies ended in timely surgical labor for pelvic presentation of a large fetus.
УЗИ от 03.08.2016 г. Отмечается выраженное расширение участков межворсинчатого пространства. Граница материнской поверхности плаценты неровная, бугристая. Архитектоника маточно-плацентарных сосудов нарушена. Миометрий передней стенки матки резко истончен, на участке около 7 см четко не дифференцируется. Задняя стенка мочевого пузыря неровная, бугристая. По передней стенке справа от средней линии отмечается участок врастания плацентарного сосуда в париетальную брюшину. Заключение: Беременность 35-36 недель. Полное предлежание плаценты с прорастанием в заднюю стенку мочевого пузыря. Признаки умеренного многоводия.Ultrasound from 08/03/2016. There is a marked expansion of areas of the intervillous space. The border of the maternal surface of the placenta is uneven, bumpy. The architectonics of the uteroplacental vessels is impaired. The myometrium of the anterior wall of the uterus is sharply thinned, in a region of about 7 cm it does not clearly differentiate. The back wall of the bladder is uneven, bumpy. On the front wall to the right of the midline there is a site of growth of the placental vessel into the parietal peritoneum. Conclusion: Pregnancy 35-36 weeks. Complete placenta previa with germination in the posterior wall of the bladder. Signs of moderate polyhydramnios.
МРТ органов малого таза от 04.08.16 описывает следующую картину: плацента расположена низко по передней стенке матки с переходом на левое ребро и заднюю стенку, полностью перекрывает внутренний зев шейки матки. Плацента неравномерной толщины от 2,4 см до 6,6 см, неоднородной структуры, с наличием множественных расширенных сосудов и сосудистых лакун. Толщина маточной стенки неравномерной толщины. В нижнем маточном сегменте в области прилегания к стенке мочевого пузыря маточная стенка неравномерной толщины с наличием большого количества расширенных сосудов, задняя стенка мочевого пузыря деформирована, неравномерной толщины, бугристая. По передней стенке матки на расстоянии 9,5 см от внутреннего зева на протяжении 7,0 см по длинной оси тела матки и 6,7 см по короткой оси (поперечный размер) дифференциация стенки матки с плацентой снижена, стенка прослеживается фрагментарно, пролабирует. Заключение: Беременность 35-36 недель. MP-картина полного предлежания плаценты. MP-картина врастания плаценты в переднюю стенку матки по типу placenta percreta, шеечно-треугольниковая вазальная дисплазия. Умеренное многоводие.An MRI of the pelvic organs from 08/04/16 describes the following picture: the placenta is located low on the front wall of the uterus with the transition to the left rib and posterior wall, completely overlapping the internal pharynx of the cervix. A placenta of uneven thickness from 2.4 cm to 6.6 cm, heterogeneous structure, with the presence of multiple dilated vessels and vascular gaps. The thickness of the uterine wall of uneven thickness. In the lower uterine segment, in the area adjacent to the wall of the bladder, the uterine wall is of uneven thickness with the presence of a large number of dilated vessels, the posterior wall of the bladder is deformed, of uneven thickness, bumpy. On the front wall of the uterus at a distance of 9.5 cm from the internal pharynx for 7.0 cm along the long axis of the uterine body and 6.7 cm along the short axis (transverse size), the differentiation of the uterine wall with the placenta is reduced, the wall can be traced fragmentarily, prolapses. Conclusion: Pregnancy 35-36 weeks. MP picture of placenta previa. MP-picture of the growth of the placenta in the anterior wall of the uterus according to the type of placenta percreta, cervical-triangular vasal dysplasia. Moderate polyhydramnios.
Принимая во внимание оптимальный срок гестации - 35-36 недель, не позволяющий запустить последующую инвазию ворсин плаценты в более глубокие слои матки, предлежание и врастание плаценты было решено родоразрешить пациентку оперативным путем.Considering the optimal gestation period is 35-36 weeks, which does not allow the subsequent invasion of placental villi to be launched into the deeper layers of the uterus, placenta previa and ingrowth was decided to deliver the patient by surgery.
08.08.16 выполнена операция: Нижнесрединная лапаротомия с обходом пупка слева. Донное кесарево сечение. Временная окклюзия общих подвздошных артерий. Метропластика. Разделение спаек. Реинфузия аутоэритроцитов. Трансфузия СЗП. Обезболивание: спиноэпидуральная анестезия.08.08.16 the operation was performed: Lower-middle laparotomy with bypass of the navel on the left. Caesarean section. Temporary occlusion of the common iliac arteries. Metroplasty. Separation of adhesions. Autoerythrocyte reinfusion. Transfusion of SZP. Anesthesia: spinoepidural anesthesia.
Оперативное вмешательство начато в условиях реинфузии аутоэритроцитов.Surgery is started under conditions of reinfusion of autoerythrocytes.
Ход операции:Operation progress:
В асептических условиях нижнесрединным лапаротомным разрезом послойно вскрыта передняя брюшная стенка с обходом пупка слева. В рану предлежит беременная матка. На передней стенке матки в нижней 1\3 видны расширенные сосуды плаценты до 1,5 см. На дне матки продольным разрезом выше зоны плацентации произведена гистеротомия длиной 10 см. Вскрыт плодный пузырь - излились светлые околоплодные воды в умеренном количестве. Тазовый конец выведен в рану и за паховые сгибы без затруднений на 3 минуте (11:06) извлечен живой недоношенный мальчик массой 2500 г, длиной 47 см. Оценка по шкале Апгар на 1-ой минуте 5 баллов, на 5-ой минуте 7 баллов. При потягивании за пуповину признаков отделения последа нет. Пуповина перевязана викриловой нитью, погружена в матку. Разрез на матке зашит двухрядным викриловым швом. Матка выведена в рану.In aseptic conditions, the lower abdominal laparotomy incision revealed the anterior abdominal wall in layers, bypassing the navel on the left. A pregnant uterus is in the wound. On the front wall of the uterus in the lower 1/3, dilated placental vessels up to 1.5 cm are visible. At the bottom of the uterus, a 10 cm long hysterotomy is made by a longitudinal incision above the placentation zone. The fetal bladder has been opened - moderate amniotic fluid has poured out. The pelvic end was removed to the wound and the inguinal folds without difficulty at 3 minutes (11:06) removed a live premature boy weighing 2500 g, 47 cm long. Apgar score on the 1st minute 5 points, on the 5th minute 7 points . When you pull on the umbilical cord there are no signs of separation of the placenta. The umbilical cord is tied with vikrilovym thread, immersed in the uterus. The incision on the uterus is sutured with a double-row vicryl seam. The uterus is removed to the wound.
Мочевой пузырь максимально низведен дистально до границы нормального миометрия. Места повышенной кровоточивости при низведении мочевого пузыря скоагулированы биполярным электродом. Выполнено тугое наложение турникетных жгутов на шеечно-перешеечную область матки, а также на широкие связки с обеих сторон. С целью уменьшения кровопотери во время реконструктивной операции решено произвести временную компрессию общих подвздошных артерий. Интраоперационно в/в введено 2500 ЕД гепарина. Брюшина над областью общих подвздошных артерий рассечена с обеих сторон. Отслежен ход мочеточников, подвздошные артерии выделены из мягких тканей. Выполнена компрессия общих подвздошных артерий с обеих сторон сосудистыми зажимами. Пульсация на бедренных артериях с обеих сторон определяется. Гемостаз устойчивый. Плацента располагалась по передней и задней стенкам матки, полностью перекрывает область внутреннего зева, с участком врастания в переднюю стенку матки. Брюшина по краю мочевого пузыря рассечена над дефектом стенки матки и местом врастания плаценты. Дефект размером 12×7 см истончен по типу placenta accreta с варикозно расширенными венами. Вдоль края границы врастания плаценты наложены зажимы Микулича. Участок врастания вместе со стенкой матки иссечен в пределах здоровых тканей. От передней и правой боковой стенки матки плацента отделена рукой, произведен кюретаж. Выполнена пластика передней стенки матки, дефект ушит отдельными викриловыми П-образными швами. Перитонизация за счет Plica vesicouterinae. Произведено снятие сосудистых зажимов Сатинского с общих подвздошных артерий. Длительность компрессии составила 27 мин. Пульсация на бедренных артериях и сосудах тыла стопы отчетливая с обеих сторон определяется. Париетальная брюшина над местом артерий ушита с обеих сторон. Выполнялся контроль сатурации путем пульсоксиметрии на нижних конечностях.The bladder is maximally reduced distally to the border of the normal myometrium. Places of increased bleeding during the reduction of the bladder are coagulated by a bipolar electrode. The turnstile tourniquets were tightly applied to the cervical-isthmus region of the uterus, as well as to the broad ligaments on both sides. In order to reduce blood loss during reconstructive surgery, it was decided to temporarily compress the common iliac arteries. Intraoperative I / O introduced 2500 UNITS of heparin. The peritoneum over the area of the common iliac arteries is dissected on both sides. The course of the ureters is monitored, the iliac arteries are isolated from the soft tissues. Compressed common iliac arteries on both sides of the vascular clamps. Ripple on the femoral arteries on both sides is determined. Hemostasis is steady. The placenta was located on the front and rear walls of the uterus, completely overlaps the region of the internal pharynx, with a plot of growth into the front wall of the uterus. The peritoneum along the edge of the bladder is dissected over a defect in the uterine wall and the site of growth of the placenta. The defect 12 × 7 cm in size is thinned like placenta accreta with varicose veins. Clips of Mikulich are superimposed along the edge of the border of the growth of the placenta. The site of ingrowth along with the wall of the uterus is excised within the limits of healthy tissues. The placenta is separated by hand from the front and right lateral walls of the uterus, curettage is performed. Plastic surgery of the anterior uterine wall was performed; the defect was sutured with separate V-acrylic U-shaped sutures. Peritonization due to Plica vesicouterinae. The removal of Satinsky vascular clamps from the common iliac arteries was performed. The compression duration was 27 minutes. Ripple on the femoral arteries and vessels of the rear foot distinct on both sides is determined. The parietal peritoneum above the site of the arteries is sutured on both sides. Saturation control was performed by pulse oximetry on the lower extremities.
Туалет брюшной полости. Придатки осмотрены с обеих сторон - без анатомических особенностей. Передняя брюшная стенка зашита послойно наглухо. Кожа зашита отдельными швами по Донати. Асептическая повязка.The abdominal toilet. Appendages examined on both sides - without anatomical features. The anterior abdominal wall is sutured in layers tightly. The skin is sewn with individual seams according to Donati. Aseptic dressing.
Моча выведена по катетеру 300 мл, светлая, чистая.Urine excreted via a catheter 300 ml, bright, clean.
Учитывая объем оперативного вмешательства, решено провести антибактериальную терапию в полном объеме (амоксиклав 1,2 мг × 3 раза в день - 5 дней).Given the volume of surgical intervention, it was decided to conduct antibiotic therapy in full (amoxiclav 1.2 mg × 3 times a day - 5 days).
Учитывая объем операции, проведенную компрессию общих подвздошных артерий, показана терапия НМГ в послеоперационном периоде.Considering the volume of the operation, the compression of the common iliac arteries, the treatment of LMWH in the postoperative period is indicated.
Кровопотеря 240 мл. Реинфузия аутоэритроцитов 530 мл с Ht 60%.Blood loss of 240 ml. 530 ml autoerythrocyte reinfusion with 60% Ht.
Трансфузия СЗП 1770 мл.Transfusion of FFP 1770 ml.
Продолжительность операции 2 час 11 минут.The duration of the operation is 2 hours 11 minutes.
Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Выписана на 8 сутки послеоперационного наблюдения в удовлетворительном состоянии.The postoperative period was uneventful, without complications. Discharged on the 8th day of postoperative observation in satisfactory condition.
Библиографический списокBibliographic list
1. MacDorman MF, Menacker F, Declercq E. Cesarean birth in the United States: epidemiology, trends, and outcomes. Clin Perinatol 2008; 35(2): 293-307.1. MacDorman MF, Menacker F, Declercq E. Cesarean birth in the United States: epidemiology, trends, and outcomes. Clin Perinatol 2008; 35 (2): 293-307.
2. Shellhaas et al: The frequency and complication rates of hysterectomy accompanying cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2009, Aug; 114 (2 Pt 1): 224-229.2. Shellhaas et al: The frequency and complication rates of hysterectomy accompanying cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2009, Aug; 114 (2 Pt 1): 224-229.
3. Flood KM, Said S, Geary M, et al. Changing trends in peripartum hysterectomy over the last 4 decades. Am J Obstet Gynecol 2009; 200: 632.e1-632.e6.3. Flood KM, Said S, Geary M, et al. Changing trends in peripartum hysterectomy over the last 4 decades. Am J Obstet Gynecol 2009; 200: 632.e1-632.e6.
4. Rossi AC, Lee RH, Chmait RH. Emergency postpartum hysterectomy for uncontrolled postpartum bleeding: a systematic review. Obstet Gynecol, 2010; 115(3): 637-44.4. Rossi AC, Lee RH, Chmait RH. Emergency postpartum hysterectomy for uncontrolled postpartum bleeding: a systematic review. Obstet Gynecol, 2010; 115 (3): 637-44.
5. Martha Gracia Knuttinen, Aarti Jani, Ron C. Gaba, James T. Bui, and Tami C. Carrillo. Balloon Occlusion of the Hypogastric Arteries in the Management of Placenta Accreta: A Case Report and Review of the Literature. Semin Intervent Radiol. 2012, Sep; 29(3): 161-168.5. Martha Gracia Knuttinen, Aarti Jani, Ron C. Gaba, James T. Bui, and Tami C. Carrillo. Balloon Occlusion of the Hypogastric Arteries in the Management of Placenta Accreta: A Case Report and Review of the Literature. Semin Intervent Radiol. 2012, Sep; 29 (3): 161-168.
6. Сосудистая хирургия по Хаймовичу: в 2 т.; пер. с англ. / под ред. Э. Ашера, А.В. Покровского. - 5-е изд. - М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2010. - Т. 1. - 644 с.6. Vascular surgery according to Khaimovich: in 2 tons; trans. from English / ed. E. Ashera, A.V. Pokrovsky. - 5th ed. - M .: BINOM. Laboratory of Knowledge, 2010. - T. 1. - 644 p.
7. Chantraine F, Blacher S, Berndt S, et al. Abnormal vascular architecture at the placental-maternal interface in placenta increta. Am J Obstet Gynecol 2012; 207: 188.e1-9.7. Chantraine F, Blacher S, Berndt S, et al. Abnormal vascular architecture at the placental-maternal interface in placenta increta. Am J Obstet Gynecol 2012; 207: 188.e1-9.
8. R Hassen. Khodjal, M Batt, С Michetti and P Le Bas. Radiologic anatomy of the anastomotic systems of the internal iliac artery. Surg Radiol Anat (1987) 9: 135-140.8. R Hassen. Khodjal, M Batt, With Michetti and P Le Bas. Radiologic anatomy of the anastomotic systems of the internal iliac artery. Surg Radiol Anat (1987) 9: 135-140.
9. D'Souza DL, Kingdom JC, Amsalem H, Beecroft JR, Windrim RC, Kachura JR. Conservative Management of Invasive Placenta Using Combined Prophylactic Internal Iliac Artery Balloon Occlusion and Immediate Postoperative Uterine Artery Embolization. Can Assoc Radiol J. 2015 May; 66(2): 179-84.9. D'Souza DL, Kingdom JC, Amsalem H, Beecroft JR, Windrim RC, Kachura JR. Conservative Management of Invasive Placenta Using Combined Prophylactic Internal Iliac Artery Balloon Occlusion and Immediate Postoperative Uterine Artery Embolization. Can Assoc Radiol J. 2015 May; 66 (2): 179-84.
10. Katelyn Dannheim, Scott A. Shainker, Jonathan L. Hecht. Hysterectomy for placenta accreta; methods for gross and microscopic pathology examination. Arch Gynecol Obstet. 2016, May; 293(5): 951-8.10. Katelyn Dannheim, Scott A. Shainker, Jonathan L. Hecht. Hysterectomy for placenta accreta; methods for gross and microscopic pathology examination. Arch Gynecol Obstet. 2016, May; 293 (5): 951-8.
11. Matsubara S, Kuwata T, Usui R, Watanabe T, Izumi A, Ohkuchi A, Suzuki M, Nakata M. Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta. Acta Obstet Gynecol Scand, 2013; 92: 372-377.11. Matsubara S, Kuwata T, Usui R, Watanabe T, Izumi A, Ohkuchi A, Suzuki M, Nakata M. Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta. Acta Obstet Gynecol Scand, 2013; 92: 372-377.
Claims (1)
Priority Applications (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2016139121A RU2626984C1 (en) | 2016-10-05 | 2016-10-05 | Method for two-level hemostasis during organo-preserving operative delivery in patients with placenta ingrowth |
Applications Claiming Priority (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2016139121A RU2626984C1 (en) | 2016-10-05 | 2016-10-05 | Method for two-level hemostasis during organo-preserving operative delivery in patients with placenta ingrowth |
Publications (1)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2626984C1 true RU2626984C1 (en) | 2017-08-02 |
Family
ID=59632299
Family Applications (1)
| Application Number | Title | Priority Date | Filing Date |
|---|---|---|---|
| RU2016139121A RU2626984C1 (en) | 2016-10-05 | 2016-10-05 | Method for two-level hemostasis during organo-preserving operative delivery in patients with placenta ingrowth |
Country Status (1)
| Country | Link |
|---|---|
| RU (1) | RU2626984C1 (en) |
Cited By (5)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2706368C1 (en) * | 2019-06-18 | 2019-11-18 | Ильяс Александрович Куликов | Method of operative delivery of patients with ingrown placenta in uterus scar |
| RU2706530C1 (en) * | 2019-06-20 | 2019-11-19 | Федеральное государственное бюджетное учреждение "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Method of organ-preserving surgical delivery in patients with placenta ingrowth |
| RU2708369C1 (en) * | 2019-04-26 | 2019-12-05 | Ильяс Александрович Куликов | Method of operative delivery of patients with ingrowth of placenta into tripe on uterus with tourniquet hemostasis |
| RU2760502C1 (en) * | 2021-05-17 | 2021-11-25 | федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Башкирский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Method for suturing the uterine wall during organ-preserving surgeries in patients with placental ingrowth |
| RU2771729C1 (en) * | 2021-11-11 | 2022-05-11 | Илья Андреевич Стражников | Method for laparoscopic myomectomy |
Citations (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2228717C1 (en) * | 2002-12-19 | 2004-05-20 | Российский государственный медицинский университет | Method for preventing thromboembolism of pulmonary artery in pregnant women |
| RU2578183C1 (en) * | 2015-02-12 | 2016-03-20 | Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России) | Method for conservative surgery in patients with considerable placenta |
-
2016
- 2016-10-05 RU RU2016139121A patent/RU2626984C1/en active IP Right Revival
Patent Citations (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2228717C1 (en) * | 2002-12-19 | 2004-05-20 | Российский государственный медицинский университет | Method for preventing thromboembolism of pulmonary artery in pregnant women |
| RU2578183C1 (en) * | 2015-02-12 | 2016-03-20 | Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России) | Method for conservative surgery in patients with considerable placenta |
Non-Patent Citations (2)
| Title |
|---|
| ЖАТКАНБАЕВА Г.Ж. и др. Клинический случай сочетания истинного приращения с полным предлежанием плаценты. Медицина, 2014, N4, 49-50. КУРЦЕР М.А. и др. Истинное врастание плаценты. Органосохраняющие операции. Вопросы гинекологии, акушерства и перинаталогии. 2009, N 8(5), Р. 31-35. ТAN C.H. et al. Perioperative endovascular internal iliac artery occlusion balloon placement in management of placenta accreta. AJR Am. J. Roentgenol. 2007; 189(5), P. 1158-1163.. * |
| КУРЦЕР М.А и др. Опыт использования временной баллонной окклюзии общих подвздошных артерий при органосохраняющих операциях у пациенток с врастанием плаценты. Акушерсво и гинекология, 2013, N7, С.80-84. * |
Cited By (5)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2708369C1 (en) * | 2019-04-26 | 2019-12-05 | Ильяс Александрович Куликов | Method of operative delivery of patients with ingrowth of placenta into tripe on uterus with tourniquet hemostasis |
| RU2706368C1 (en) * | 2019-06-18 | 2019-11-18 | Ильяс Александрович Куликов | Method of operative delivery of patients with ingrown placenta in uterus scar |
| RU2706530C1 (en) * | 2019-06-20 | 2019-11-19 | Федеральное государственное бюджетное учреждение "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Method of organ-preserving surgical delivery in patients with placenta ingrowth |
| RU2760502C1 (en) * | 2021-05-17 | 2021-11-25 | федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Башкирский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Method for suturing the uterine wall during organ-preserving surgeries in patients with placental ingrowth |
| RU2771729C1 (en) * | 2021-11-11 | 2022-05-11 | Илья Андреевич Стражников | Method for laparoscopic myomectomy |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| Jaraquemada et al. | Anterior placenta percreta: surgical approach, hemostasis and uterine repair | |
| Wortman et al. | Placenta accreta, increta, and percreta | |
| RU2626984C1 (en) | Method for two-level hemostasis during organo-preserving operative delivery in patients with placenta ingrowth | |
| Tamizian et al. | The surgical management of post-partum haemorrhage | |
| Ramanathan et al. | Postpartum haemorrhage | |
| Api et al. | Fertility after B-Lynch suture and hypogastric artery ligation | |
| Palacios-Jaraquemada | Placental adhesive disorders | |
| Li et al. | Longitudinal parallel compression suture to control postopartum hemorrhage due to placenta previa and accrete | |
| RU2407467C1 (en) | Method of laparoscopic myomectomy | |
| RU2627633C1 (en) | Integrated compression hemostasis iduring organ preserving operative delivery in patients with placentar ingrowth | |
| RU2706530C1 (en) | Method of organ-preserving surgical delivery in patients with placenta ingrowth | |
| Palacios-Jaraquemada | One-step conservative surgery for abnormal invasive placenta (Placenta Accreta–Increta–Percreta) | |
| Zhang et al. | Foley catheter–assisted laparoscopic treatment of type II Cesarean scar pregnancy | |
| RU2565841C1 (en) | Method of treating and preventing obstetrical haemorrhages | |
| RU2625286C1 (en) | Method for temporary occlusion of common iliac arteries during organ-preserving operative delivery in patients with placentar ingrowth | |
| Tomacruz et al. | Management of pelvic hemorrhage | |
| RU2706368C1 (en) | Method of operative delivery of patients with ingrown placenta in uterus scar | |
| RU2394509C1 (en) | Method of treatment postpartum hemorrhage by putting tamponing clip-shaped sutures on uterus | |
| Lialios et al. | Ruptured heterotopic interstitial pregnancy: rare case of acute abdomen in a Jehovah's Witness patient | |
| RU2755806C1 (en) | Method for restoring the wall of the uterus with hysterotomy | |
| RU2708369C1 (en) | Method of operative delivery of patients with ingrowth of placenta into tripe on uterus with tourniquet hemostasis | |
| RU2814885C1 (en) | Method of uterine wall restoration using two-layer modified blanket suture | |
| RU2760502C1 (en) | Method for suturing the uterine wall during organ-preserving surgeries in patients with placental ingrowth | |
| RU2723733C1 (en) | Method of hysterotomy in repeated cesarean section in patients with placentation in uterine cicatrix | |
| RU2139001C1 (en) | Method of suturing of wound on uterus after surgical treatment of uterus |
Legal Events
| Date | Code | Title | Description |
|---|---|---|---|
| MM4A | The patent is invalid due to non-payment of fees |
Effective date: 20181006 |
|
| NF4A | Reinstatement of patent |
Effective date: 20220302 |