RU2723733C1 - Method of hysterotomy in repeated cesarean section in patients with placentation in uterine cicatrix - Google Patents
Method of hysterotomy in repeated cesarean section in patients with placentation in uterine cicatrix Download PDFInfo
- Publication number
- RU2723733C1 RU2723733C1 RU2019144409A RU2019144409A RU2723733C1 RU 2723733 C1 RU2723733 C1 RU 2723733C1 RU 2019144409 A RU2019144409 A RU 2019144409A RU 2019144409 A RU2019144409 A RU 2019144409A RU 2723733 C1 RU2723733 C1 RU 2723733C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- placenta
- uterus
- uterine
- incision
- wall
- Prior art date
Links
Classifications
-
- A—HUMAN NECESSITIES
- A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
- A61B—DIAGNOSIS; SURGERY; IDENTIFICATION
- A61B17/00—Surgical instruments, devices or methods, e.g. tourniquets
- A61B17/42—Gynaecological or obstetrical instruments or methods
-
- A—HUMAN NECESSITIES
- A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
- A61M—DEVICES FOR INTRODUCING MEDIA INTO, OR ONTO, THE BODY; DEVICES FOR TRANSDUCING BODY MEDIA OR FOR TAKING MEDIA FROM THE BODY; DEVICES FOR PRODUCING OR ENDING SLEEP OR STUPOR
- A61M25/00—Catheters; Hollow probes
- A61M25/01—Introducing, guiding, advancing, emplacing or holding catheters
- A61M25/02—Holding devices, e.g. on the body
- A61M25/04—Holding devices, e.g. on the body in the body, e.g. expansible
Landscapes
- Health & Medical Sciences (AREA)
- Life Sciences & Earth Sciences (AREA)
- Veterinary Medicine (AREA)
- Animal Behavior & Ethology (AREA)
- Public Health (AREA)
- Surgery (AREA)
- General Health & Medical Sciences (AREA)
- Engineering & Computer Science (AREA)
- Biomedical Technology (AREA)
- Heart & Thoracic Surgery (AREA)
- Molecular Biology (AREA)
- Reproductive Health (AREA)
- Medical Informatics (AREA)
- Pregnancy & Childbirth (AREA)
- Nuclear Medicine, Radiotherapy & Molecular Imaging (AREA)
- Gynecology & Obstetrics (AREA)
- Biophysics (AREA)
- Pulmonology (AREA)
- Anesthesiology (AREA)
- Hematology (AREA)
- Medicines Containing Material From Animals Or Micro-Organisms (AREA)
Abstract
Description
Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть применено при родоразрешении пациенток с плацентацией в области рубца на матке, планирующих роды в будущем. После лапаротомии (предпочтительно нижнесрединной) производят вскрытие висцеральной брюшины в области нижнего сегмента до широких связок с обеих сторон, мобилизацию нижнего сегмента матки и задней стенки мочевого пузыря путем тупой и острой диссекции с тщательным лигированием и коагуляцией сосудов между маткой и пузырем. Место гистеротомии уточняют интраоперационно. По верхнему краю визуально измененной стенки нижнего сегмента производят поперечный разрез миометрия длиной до 1,5 - 2 см. Подлежащая плацентарная ткань разводится тупо до 1,5 см, без отделения плаценты от стенки матки строго перпендикулярно плодным оболочкам. Плодные оболочки разводят тупым или острым путем. Околоплодные воды удаляют без расширения разреза. Миометрий, плацентарная ткань и плодные оболочки разводят одновременно в капито-каудальном направлении до 5-7 см, после чего к разрезу подводят предлежащую часть, прижимая край плаценты к краю разреза. На следующем этапе после извлечения плода и немедленного пересечения пуповины матка выводится из брюшной полости без попытки удаления плаценты. На область внутреннего зева и на воронко-тазовые связки с обеих сторон накладывают турникетные жгуты из эластичных резиновых трубок. В условиях редуцированного кровотока проводят удаление плаценты, иссечение измененной части маточной стенки и участков врастания плаценты. Ушивание гистеротомного разреза производят двурядным непрерывным швом. Способ позволяет снизить травматичность оперативного вмешательства, уменьшить объем интраоперационной кровопотери, снизить риски плацентации в области рубца и разрыва матки с возможностью реализации репродуктивной функции в будущем. The invention relates to medicine, namely to obstetrics and gynecology, and can be used for delivery of patients with placentation in the uterine scar, planning a birth in the future. After a laparotomy (preferably lower middle), the visceral peritoneum is opened in the lower segment to the wide ligaments on both sides, the lower segment of the uterus and the posterior wall of the bladder are mobilized by blunt and acute dissection with thorough ligation and coagulation of the vessels between the uterus and the bladder. The place of a hysterotomy is specified intraoperatively. A transverse incision of the myometrium is made along the upper edge of the visually altered wall of the lower segment to a length of 1.5 - 2 cm. The underlying placental tissue is diluted stupidly to 1.5 cm, without separating the placenta from the uterine wall, strictly perpendicular to the fetal membranes. Fetal membranes are bred in a blunt or sharp way. Amniotic fluid is removed without widening the incision. The myometrium, placental tissue and fetal membranes are bred simultaneously in the capital-caudal direction up to 5-7 cm, after which the predecessor is brought to the section, pressing the edge of the placenta to the edge of the section. In the next step, after removing the fetus and immediately crossing the umbilical cord, the uterus is removed from the abdominal cavity without attempting to remove the placenta. On the area of the internal pharynx and on the funnel-pelvic ligaments on both sides, turnstile tows of elastic rubber tubes are applied. In conditions of reduced blood flow, the placenta is removed, the altered part of the uterine wall and areas of placental growth are excised. Suturing of the hysterotomy incision is performed by a two-row continuous suture. The method allows to reduce the invasiveness of surgical intervention, reduce the amount of intraoperative blood loss, reduce the risk of placentation in the scar and uterine rupture with the possibility of reproductive function in the future.
Разработка методов кесарева сечения (далее - КС) при локализации плаценты по передней стенке в области нижнего сегмента с последующим сохранением детородного органа и репродуктивной функции представляется чрезвычайно актуальной в связи с неуклонным ростом количества КС и увеличением в популяции женщин репродуктивного возраста с рубцовым изменением нижнего маточного сегмента, чаще всего в результате перенесенных ранее КС. Основную опасность при родоразрешении таких пациенток представляет массивное кровотечение, связанное с аномальной плацентацией и сопряженное с высоким риском неблагоприятных исходов для женщины и новорожденного. Именно величина кровопотери, достигающая порой 5000-7000 мл, длительное время диктовала необходимость последующей гистерэктомии как единственного радикального метода остановки кровотечения во время таких операций. Сохранение репродуктивной функции у женщин и показатели рождаемости тесно взаимосвязаны, актуальны для России, где наиболее остро стоит демографический вопрос. Репродуктивное здоровье как категория общественного сознания и составляющая часть здоровья человека и общества является одним из основных критериев эффективности социальной и экономической политики государства, фактором национальной безопасности. В последние годы в клиническую практику активно внедряются технологии уменьшения рисков массивной кровопотери, которые позволяют сохранить репродуктивную функцию женщины в последующем.The development of caesarean section methods (hereinafter - CS) for localization of the placenta along the anterior wall in the lower segment with subsequent preservation of the reproductive organ and reproductive function seems extremely urgent due to the steady increase in the number of CS and an increase in the population of women of reproductive age with a cicatricial change in the lower uterine segment , most often as a result of previous COP. The main danger in the delivery of such patients is massive bleeding associated with abnormal placentation and a high risk of adverse outcomes for women and newborns. It was the amount of blood loss, sometimes reaching 5000-7000 ml, for a long time dictated the need for subsequent hysterectomy as the only radical method of stopping bleeding during such operations. Preservation of reproductive function in women and fertility indicators are closely interconnected, relevant for Russia, where the demographic issue is most acute. Reproductive health as a category of public consciousness and an integral part of human health and society is one of the main criteria for the effectiveness of the social and economic policy of the state, a factor of national security. In recent years, the technology of reducing the risks of massive blood loss has been actively introduced into clinical practice, which allows preserving the reproductive function of women in the future.
Основные направления, по которым получены обнадеживающие результаты: The main directions in which the encouraging results were obtained are:
1.Мультидисциплинарный подход в сочетании с интраоперационной реинфузией крови.1. A multidisciplinary approach in combination with intraoperative blood reinfusion.
2.Методы консервативного хирургического гемостаза и эндоваскулярные технологии 2. Methods of conservative surgical hemostasis and endovascular technology
эмболизации магистральных сосудов.embolization of the great vessels.
3.Модификации разреза на матке при извлечении плода.3. Modifications to the uterine incision during fetal extraction.
4.Метропластика путем иссечения участков измененной маточной стенки с последующим ушиванием в пределах здоровых тканей. 4. Metroplasty by excision of areas of the altered uterine wall with subsequent suturing within healthy tissues.
Внедрение вышеуказанных методов привело к резкому сокращению количества гистерэктомий после КС и уменьшению кровопотери во время операции. Закономерно с увеличением частоты органосохраняющих операций возрастают риски патологической плацентации во время последующих беременностей. Согласно данным официальной статистики частота врастания плаценты в группе женщин, оперированных по поводу предлежания плаценты, достигает 11%-37% при одном КС и 60% - при трех и более КС в анамнезе.The introduction of the above methods led to a sharp reduction in the number of hysterectomies after CS and a decrease in blood loss during surgery. Naturally, with an increase in the frequency of organ-preserving operations, the risks of pathological placentation during subsequent pregnancies increase. According to official statistics, the growth rate of the placenta in the group of women operated on for placenta previa reaches 11% -37% with one CS and 60% with a history of three or more CS.
Следует отметить, что почти все применяемые модификации КС предполагают извлечение плода через разрез, не затрагивающий плаценту, что минимизирует риски кровотечения из межворсинчатого пространства и анемии у новорожденного, снижает вероятность воздушной эмболии и эмболии околоплодными водами. Для рождения плода используют поперечные или продольные разрезы в теле или дне матки. На втором этапе при врастании плаценты производится разрез в нижнем сегменте матки с иссечением участков патологического прикрепления плаценты. В результате на матке формируется два рубца различной локализации, что увеличивает риски аномальной плацентации и разрыва матки при последующих беременностях. Таким образом, относительно группы женщин, планирующих деторождение, целесообразна разработка способов гистеротомии с учетом последующей метропластики, минимизирующих операционную травму передней стенки матки.It should be noted that almost all the applied modifications of the SC involve the extraction of the fetus through an incision that does not affect the placenta, which minimizes the risks of bleeding from the intervillous space and anemia in the newborn, and reduces the likelihood of air embolism and amniotic fluid embolism. For the birth of the fetus, transverse or longitudinal sections are used in the body or bottom of the uterus. At the second stage, when the placenta is ingrown, an incision is made in the lower segment of the uterus with excision of the areas of pathological attachment of the placenta. As a result, two scars of different localization are formed on the uterus, which increases the risks of abnormal placentation and uterine rupture in subsequent pregnancies. Thus, regarding a group of women planning childbirth, it is advisable to develop methods of hysterotomy taking into account subsequent metroplasty, minimizing surgical trauma to the anterior wall of the uterus.
Много сторонников среди оперирующих акушеров имеет метод «Triple-P» в различных модификациях, предложенный Ε Chandraharan, S Rao, AM Belli, S Arulkumaran в 2012 году. Согласно этой методике поперечный разрез на матке выполняется по верхнему краю плаценты. Способ позволяет выполнить органосохраняющую операцию, объединяя баллонную окклюзию внутренних подвздошных артерий и иссечение скомпроментированного миометрия с последующей пластикой маточной стенки. Однако при поперечном разрезе в теле матки в ряде случаев не удается обойти край плаценты, а дооперационная ультрасонография не всегда дает точную локализацию верхнего края плаценты. В этих случаях классический поперечный разрез на матке неизбежно увеличит кровопотерю до извлечения плода. Помимо этого разрез, ориентированный на верхний край плаценты, в случаях отсутствия врастания выше границы измененного миометрия, повлечет за собой резекцию неизмененной маточной стенки.Many supporters among operating obstetricians have the Triple-P method in various modifications proposed by Ε Chandraharan, S Rao, AM Belli, S Arulkumaran in 2012. According to this technique, a transverse incision in the uterus is performed along the upper edge of the placenta. The method allows to perform organ-preserving surgery by combining balloon occlusion of the internal iliac arteries and excision of the compromised myometrium with subsequent plastic surgery of the uterine wall. However, with a cross section in the uterine body, in some cases it is not possible to bypass the edge of the placenta, and preoperative ultrasonography does not always give an accurate localization of the upper edge of the placenta. In these cases, a classic transverse incision in the uterus will inevitably increase blood loss before the fetus is removed. In addition, a section oriented to the upper edge of the placenta, in cases of lack of ingrowth above the border of the altered myometrium, will entail a resection of the unchanged uterine wall.
Трансплацентарная гистеротомия описана как экстренная ситуация, повышающая риски массивного кровотечения до извлечения плода. Однако на возможность трансплацентарного рождения плода при низко расположенной плаценте с локализацией по передней стенке указывают GianCarloDiRenzo и AntonioMalvasi (2017). Существует небольшое количество публикаций, описывающих трансплацентарное вхождение в полость матки при плановом КС. В доступной литературе имеются сообщения о 60 плановых операциях при предлежании плаценты, с расположением последней по передней стенке матки. A transplacental hysterotomy is described as an emergency situation that increases the risks of massive bleeding before the fetus is removed. However, GianCarloDiRenzo and AntonioMalvasi (2017) indicate the possibility of transplacental birth of the fetus with a low placenta with localization along the anterior wall. There are a small number of publications describing transplacental entry into the uterine cavity during planned CS. In the available literature there are reports of 60 planned operations for placenta previa, with the latter located on the front wall of the uterus.
Наиболее близким к патентуемому изобретению является способ трансплацентарного вхождения в полость матки, описанный YongGuKim, M.D., RuMiKim с соавт. (2010), Deok-HoHong с соавт. (2016). Deok-HoHong опубликовал опыт родоразрешения 40 пациенток, которым проводился надрез миометрия нижнего сегмента в типичном месте с последующим проникновением через плаценту в полость амниона. Группу сравнения составили 40 пациенток с предлежанием плаценты, расположенной преимущественно по задней стенке. В исследовании показано, что при отработанном мануальном навыке, трансплацентарное вхождение в полость матки с последующим рождением плода не увеличивает риски кровотечения у матери, анемии и дистресса у плода. Но авторы публикации не представили информацию о предсуществующих рубцовых изменениях в области нижнего сегмента матки и о последующей метропластике у исследуемой группы пациенток. Closest to the patented invention is the method of transplacental entry into the uterine cavity described by YongGuKim, M.D., RuMiKim et al. (2010), Deok-HoHong et al. (2016). Deok-HoHong published an experiment in delivery of 40 patients who underwent incision of the myometrium of the lower segment in a typical place, followed by penetration through the placenta into the amnion cavity. The comparison group consisted of 40 patients with placenta previa, located mainly on the posterior wall. The study showed that with the developed manual skill, transplacental entry into the uterine cavity with the subsequent birth of the fetus does not increase the risk of bleeding in the mother, anemia and distress in the fetus. But the authors of the publication did not provide information on preexisting cicatricial changes in the lower uterine segment and on subsequent metroplasty in the studied group of patients.
Задача изобретения - оптимизация трансплацентарной гистеротомии при повторном КС с учетом изменений нижнего сегмента матки. The objective of the invention is the optimization of transplacental hysterotomy during repeated CS taking into account changes in the lower segment of the uterus.
Критерии включения: пациентки с одноплодной беременностью, одним и более КС в анамнезе и расположением плаценты в области рубца на матке, письменное информированное согласие. Inclusion criteria: patients with a singleton pregnancy, one or more CS in the anamnesis and the location of the placenta in the area of the uterine scar, written informed consent.
После родоразрешения анализировали исходы со стороны матери (объем интраоперационной кровопотери, продолжительность операции, осложнения во время КС и в послеродовом периоде, необходимость гемотрансфузии и лечения в палате интенсивной терапии) и новорожденного (время до извлечения плода, состояние после извлечения, рН пуповинной крови, уровень гемоглобина, необходимость перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии, гемотрансфузии, искусственной вентиляции легких).After delivery, maternal outcomes (volume of intraoperative blood loss, duration of surgery, complications during CS and the postpartum period, the need for blood transfusion and treatment in the intensive care unit) and a newborn (time before fetus extraction, post-extraction state, umbilical cord blood pH, level were analyzed) hemoglobin, the need for transfer to the intensive care unit and intensive care unit, blood transfusion, mechanical ventilation).
Способ применения изобретения The method of application of the invention
Поставленная задача решается в несколько последовательных этапов. На первом этапе необходимо обеспечить адекватную визуализацию операционного поля и потенциальную возможность лигирования магистральных сосудов. Исходя из этого, предпочтительна нижнесрединная лапаротомия, вскрытие висцеральной брюшины в области нижнего сегмента до широких связок с обеих сторон, мобилизация нижнего сегмента матки и задней стенки мочевого пузыря путем тупой и острой диссекции с тщательным лигированием и коагуляцией сосудов между маткой и пузырем. Далее уточняют место гистеротомии, ориентируясь на верхнюю границу измененного миометрия. По верхнему краю визуально измененной стенки нижнего маточного сегмента производят поперечный разрез миометрия длиной до 1,5 - 2 см. Подлежащая плацентарная ткань разводится тупо до 1,5см, без отделения плаценты от стенки матки строго перпендикулярно плодным оболочкам. В это время ассистент оказывает давление на дно матки для повышения внутриматочного давления для умеренного пролабирования плацентарной ткани и плодных оболочек в разрез. Плодные оболочки разводят тупым или острым путем. Околоплодные воды удаляют без расширения разреза. Миометрий, плацентарная ткань и плодные оболочки разводят одномоментно в капито-каудальном направлениидо 5-7 см., после чего к разрезу подводят предлежащую часть, прижимая край плаценты к краю разреза, тем самым снижая темп кровотечения из межворсинчатого пространства. Далее разрез расширяется головкой плода с помощью давления ассистента на дно матки. После извлечения плода и немедленного пересечения пуповины матку выводят из брюшной полости без попыток удаления плаценты. Ассистент осуществляет бимануальную компрессию области нижнего сегмента матки и разреза на матке, удерживая матку в вертикальном положении. Комплексный компрессионный гемостаз осуществляют по методике Р.Г. Шмакова, В.Д. Чупрынина, А.А.Винницкого (2017): на область внутреннего зева и на воронко-тазовые связки с обеих сторон накладывают турникетные жгуты из эластичных резиновых трубок. В условиях редуцированного кровотока проводят удаление плаценты, иссечение измененной маточной стенки и участков врастания плаценты. В ряде случаев для уменьшения кровопотери дополнительно осуществляют прошивание плацентарной площадки, накладывают сжимающие швы на область нижнего сегмента и размещают внутриматочный баллон. Матку ушивают двурядным непрерывным швом. После удаления турникетов оценивают тонус матки, гемостаз, возобновляют инфузию утеротоников. При недостаточном тонусе матки возможно наложение компрессионного шва по методике B-Lynch. Рана передней брюшной стенки ушивается послойно наглухо.The problem is solved in several successive stages. At the first stage, it is necessary to ensure adequate visualization of the surgical field and the potential for ligation of the great vessels. Proceeding from this, lower-middle laparotomy, opening of the visceral peritoneum in the lower segment to the wide ligaments on both sides, mobilization of the lower uterine segment and the posterior wall of the bladder by blunt and acute dissection with careful ligation and coagulation of the vessels between the uterus and the bladder are preferable. Next, the place of the hysterotomy is specified, focusing on the upper border of the altered myometrium. A transverse incision of the myometrium is made along the upper edge of the visually altered wall of the lower uterine segment up to 1.5 - 2 cm long. The underlying placental tissue is diluted stupidly to 1.5 cm, without separating the placenta from the uterine wall, strictly perpendicular to the fetal membranes. At this time, the assistant puts pressure on the bottom of the uterus to increase intrauterine pressure for moderate prolapse of the placental tissue and fetal membranes into the incision. Fetal membranes are bred in a blunt or sharp way. Amniotic fluid is removed without widening the incision. The myometrium, placental tissue and fetal membranes are bred at the same time in the capital-caudal direction up to 5-7 cm, after which the previous part is brought to the section, pressing the edge of the placenta to the edge of the section, thereby reducing the rate of bleeding from the intervillous space. Next, the incision is expanded by the head of the fetus with the help of pressure assistant on the bottom of the uterus. After removing the fetus and immediately crossing the umbilical cord, the uterus is removed from the abdominal cavity without attempting to remove the placenta. The assistant performs bimanual compression of the lower uterine segment and the uterine incision, holding the uterus in an upright position. Complex compression hemostasis is carried out according to the method of R.G. Shmakova, V.D. Chuprynina, A.A. Vinnitsky (2017): turnstile tourniquets made of elastic rubber tubes are placed on the area of the internal pharynx and on the funnel-pelvic ligaments on both sides. In conditions of reduced blood flow, the placenta is removed, the altered uterine wall and the growth of the placenta are excised. In some cases, to reduce blood loss, the placental site is additionally flashed, compressive sutures are applied to the lower segment and an intrauterine balloon is placed. The uterus is sutured with a double-row continuous suture. After removal of the turnstiles, uterine tone, hemostasis are assessed, the infusion of uterotonics is resumed. With insufficient tone of the uterus, a compression suture according to the B-Lynch technique is possible. The wound of the anterior abdominal wall is sutured in layers tightly.
Основные этапы операции КС с использованием предложенного способа гистеротомии: The main stages of the operation of the COP using the proposed method of hysterotomy:
1. Лапаротомия (предпочтительно нижнесрединная), широкое вскрытие брюшины пузырно-маточной складки.1. Laparotomy (preferably lower middle), wide opening of the peritoneum of the vesicoureteral fold.
2.Мобилизация нижнего сегмента матки и мочевого пузыря, по показаниям – гемостаз в области аберрантных сосудов.2. Mobilization of the lower segment of the uterus and bladder, according to indications - hemostasis in the area of aberrant vessels.
3.Определение уровня поперечного разреза на матке по верхней границе измененного миометрия и поперечный надрез миометрия длиной до 1,5-2 см.3. Determination of the level of the transverse incision in the uterus along the upper border of the altered myometrium and the transverse incision of the myometrium up to 1.5-2 cm long.
5.Тупое разведение миометрия, плаценты и амниотической оболочки одномоментно в капито-каудальном направлении до 5-7 см.5. Dull dilution of the myometrium, placenta, and amniotic membrane at the same time in the capital-caudal direction up to 5-7 cm.
6.Трансплацентарное рождение плода с немедленной перевязкой пуповины.6. Transplacental birth of the fetus with immediate ligation of the umbilical cord.
7.Экстериоризация матки до удаления плаценты.7.Exteriation of the uterus to remove the placenta.
8. Комплексный хирургический гемостаз по методике Р.Г.Шмакова, В.Д. Чупрынина,8. Integrated surgical hemostasis according to the method of R. G. Shmakov, V. D. Chuprynina,
А.А.Винницкого.A.A. Vinnitsky.
9. Удаление последа потягиванием за пуповину.9. Removing the placenta by pulling on the umbilical cord.
10. Резекциямиометрия на участках врастания плаценты и иссечение измененной стенки матки.10. Resectionometry in the areas of growth of the placenta and excision of the changed uterine wall.
11.Ушиваниерезецированногомиометрия, по показаниям - гемостатические швы на плацентарную площадку.11. Suturing of resected myometrium, according to indications - hemostatic sutures on the placental site.
12. Размещение внутриматочного баллонного катетера.12. Placement of an intrauterine balloon catheter.
13.Ушивание передней стенки матки двурядным непрерывным швом.13. Suturing the anterior wall of the uterus with a double-row continuous suture.
14.Снятие турникетов, контроль гемостаза.14. Removing turnstiles, controlling hemostasis.
15. Компрессионные швы на матку по показаниям.15. Compression sutures on the uterus according to indications.
16.Послойноеушивание передней брюшной стенки.16. Layer-by-layer drying of the anterior abdominal wall.
Технический результат, достигаемый при осуществлении изобретения: The technical result achieved by the invention:
- снижение травматичности повторного кесарева сечения за счет мобилизации задней стенки мочевого пузыря и нижнего сегмента матки с тщательным гемостазом до извлечения плода; - reducing the trauma of repeated cesarean section due to the mobilization of the posterior wall of the bladder and the lower segment of the uterus with careful hemostasis until the fetus is removed;
- уменьшение кровопотери из межворсинчатого пространства в момент гистеротомии за счет минимальной длины разреза, отсутствия отслоения плаценты от стенки матки и одномоментного разведения миометрия, плаценты и амниотических оболочек;- reduction of blood loss from the intervillous space at the time of the hysterotomy due to the minimum length of the incision, the absence of detachment of the placenta from the uterine wall and the simultaneous dilution of the myometrium, placenta and amniotic membranes;
- минимизация операционной травмы передней маточной стенки с иссечением только измененных тканей и формирование одного шва на матке.- minimization of surgical injury of the anterior uterine wall with excision of only the changed tissues and the formation of one suture on the uterus.
Клинические примерыClinical examples
Пациентка П.,32 года, поступила в Перинатальный центр Пермской краевой клинической больницы в сроке беременности 36 недель. В анамнезе: два кесаревых сечения, четыре медицинских аборта до 12 недель. На диспансерном учете с 9 недель беременности. По результатам УЗИ в 32-33 недели - полное предлежание плаценты, в 36 недель подтверждено полное предлежание плаценты с признаками врастания. Сопутствующая патология: анемия 1 степени, тромбоцитопения беременной, хронический панкреатит, хронический пиелонефрит, субклинический гипотиреоз. Patient P. , 32 years old, was admitted to the Perinatal Center of the Perm Regional Clinical Hospital during 36 weeks of gestation. History: two cesarean sections, four medical abortions up to 12 weeks. At the dispensary from 9 weeks of pregnancy. According to the results of ultrasound at 32-33 weeks - complete placenta previa, at 36 weeks, complete placenta previa with signs of ingrownness was confirmed. Concomitant pathology: grade 1 anemia, pregnant thrombocytopenia, chronic pancreatitis, chronic pyelonephritis, subclinical hypothyroidism.
Плановое оперативное родоразрешение в сроке беременности 36 недель под эндотрахеальным наркозом. Развернут аппарат реинфузии аутоэритроцитов. Ход операции: после нижнесрединной лапаротомии с иссечением кожного рубца поперечным разрезом вскрыта plicavesicouterina, тупо отсепарована вниз. Нижний сегмент истончен до 1 мм на всем протяжении. Матка вскрыта в нижнем сегменте поперечным разрезом длиной до 2-х см, края раны тупо расширены до размеров предлежащей части в капито-каудальном направлении. На 13-ой минуте после начала операции извлечен живой недоношенный мальчик с оценкой по шкале Апгар 7/6/8 баллов, вес - 2800 г, рост - 46 см. Околоплодные воды светлые в объеме до 4 литров. Пуповина пересечена сразу после извлечения плода. Матка выедена в рану, затампонирована салфеткой. Брюшина над бифуркацией аорты вскрыта, общие подвздошные артерии с двух сторон выделены, взяты на турникеты. На воронко-тазовые связки с двух сторон наложены турникеты (катетеры Фолея). Плацента располагалась преимущественно по задней стенке и левому ребру матки, полностью перекрывала внутренний зев. В процессе удаления последа по задней стенке матки обнаружены участки врастания плаценты, резецированы, прошиты. Измененная область нижнего сегмента иссечена. В полость матки установлен гемостатический баллон. Рана на матке ушита двурядным непрерывным швом. Гемостаз сосудов в паравезикальной клетчатке. Турникеты с общих подвздошных артерий и воронко-тазовых связок удалены. Брюшина над бифуркацией аорты и задние листки широких связок ушиты викрилом. Planned operative delivery in pregnancy 36 weeks under endotracheal anesthesia. Autoerythrocyte reinfusion apparatus deployed. Progress of the operation: after the lower middle laparotomy with excision of the skin scar, a plicavesicouterina was opened with a transverse incision, stupidly separated down. The lower segment is thinned to 1 mm throughout. The uterus is opened in the lower segment by a transverse incision up to 2 cm long, the edges of the wound are bluntly expanded to the size of the underlying part in the capital-caudal direction. At the 13th minute after the start of the operation, a live premature baby was extracted with an Apgar score of 7/6/8 points, weight - 2800 g, height - 46 cm. Amniotic fluid is light in volume up to 4 liters. The umbilical cord is crossed immediately after fetal extraction. The uterus is eaten away in a wound, tamponied with a napkin. The peritoneum above the aortic bifurcation is opened, the common iliac arteries are highlighted on both sides, taken on the turnstiles. Turnstiles (Foley catheters) are placed on the funnel-pelvic ligaments on both sides. The placenta was located mainly along the posterior wall and the left rib of the uterus, completely overlapping the internal pharynx. In the process of removing the placenta on the posterior wall of the uterus, areas of placental growth were detected, resected, stitched. The altered region of the lower segment is excised. A hemostatic balloon is installed in the uterine cavity. The wound on the uterus is sutured by a two-row continuous suture. Vascular hemostasis in paravesical tissue. Turnstiles from the common iliac arteries and funnel-pelvic ligaments removed. The peritoneum over the aortic bifurcation and the posterior sheets of the wide ligaments are sutured with vicryl.
Утеротоники: окситоцин 10 ЕД в/в болюсно после пересечения пуповины, после снятия турникетов продолжено введение окситоцина 40 ЕД в 32 мл физиологического раствора хлорида натрия в/в со скоростью 10 ЕД/час. Кровопотеря гравиметрически и мерной емкостью составила 450 мл, продолжительность операции 1 час 57 минут.Uterotonics: oxytocin 10 I / O bolus after crossing the umbilical cord, after removing the turnstiles, the introduction of oxytocin 40 IU in 32 ml of physiological saline IV solution was continued at a rate of 10 IU / hour. Blood loss gravimetrically and measured capacity was 450 ml, the duration of the operation is 1 hour 57 minutes.
Гемотрансфузия не проводилась.Blood transfusion was not performed.
Заключительный диагноз: Роды 3 преждевременные в 36 нед. Рубец на матке после двух кесаревых сечений. Полноепредлежание плаценты. Врастание плаценты. Многоводие. Анемия 1 степени, тромбоцитопения. Хронический панкреатит, в/о. Хронический пиелонефрит, неактивная фаза. Субклинический гипотиреоз. Нижнесрединная лапаротомия с иссечением кожного рубца. Плановое кесарево сечение в нижнем сегменте. Временная окклюзия общих подвздошных артерий. Комплексный компрессионный гемостаз. Метропластика. Управляемая баллонная тампонада. Final diagnosis: Childbirth 3 premature at 36 weeks. Scar on the uterus after two caesarean sections. Complete placenta previa. The growth of the placenta. Polyhydramnios. Grade 1 anemia, thrombocytopenia. Chronic pancreatitis, v / o. Chronic pyelonephritis, inactive phase. Subclinical hypothyroidism. Lower middle laparotomy with excision of the skin scar. Planned cesarean section in the lower segment. Temporary occlusion of the common iliac arteries. Complex compression hemostasis. Metroplasty. Guided balloon tamponade.
Показатели гемограммы матери до операции: эритроциты 3,16Х1012, гемоглобин 102 г/л; после операции: эритроциты 2,95Х 1012, гемоглобин 94 г/л; на 3 сутки послеоперационного периода: эритроциты 3,3Х1012, гемоглобин 106 г/л. Показатели гемограммы ребенка сразу после операции: эритроциты 4,8Х1012; гемоглобин -162 г/л, рН пуповинной крови – 7,34. Новорожденный переведен в ОРИТН через 20 мин после рождения на ИВЛ с диагнозом: Аспирация светлыми околоплодными водами. ВПР ЖКТ. Атрезия пищевода с трахеопищеводным свищем).Maternal hemograms before surgery: red blood cells 3.16X10 12 , hemoglobin 102 g / l; after surgery: red blood cells 2.95X 10 12 , hemoglobin 94 g / l; on the 3rd day of the postoperative period: erythrocytes 3.3X10 12 , hemoglobin 106 g / l. The hemogram of the child immediately after the operation: red blood cells 4.8X10 12 ; hemoglobin -162 g / l, umbilical cord blood pH - 7.34. The newborn was transferred to the ICU 20 minutes after birth on a ventilator with a diagnosis of Aspiration with light amniotic fluid. VPR GIT. Esophageal atresia with tracheoesophageal fistula).
Ультрасонография маткина третьи сутки после операции: нормальная инволюция матки. Выписана на 4-е сутки в удовлетворительном состоянии. Ребенок переведен в детскую больницу.Uterine ultrasonography on the third day after surgery: normal uterine involution. Discharged on the 4th day in satisfactory condition. The child was transferred to the children's hospital.
Макроскопическое описание последа: диск правильной формы, размеры 20 х 13 х 3 см, масса – 586грамм. Прикрепление пуповины оболочечное. Заключение: Плацентарная недостаточность хроническая, субкомпенсированная. Серозный децидуит. Плодовая мальперфузия.Macroscopic description of the afterbirth: a disk of regular shape, dimensions 20 x 13 x 3 cm, weight - 586 grams. Attachment of the umbilical cord. Conclusion: Placental insufficiency is chronic, subcompensated. Serous deciduitis. Fruit malperfusion.
Пациентка А., 37 лет, поступила в Перинатальный центр Пермской краевой клинической больницы в сроке 34 недели. В анамнезе 6 беременностей, одна из которых закончилась родами через естественные родовые пути, одна- кесаревым сечением в родах, две - медицинскими абортами в малых сроках без осложнений. Настоящая беременность осложнялась угрозой прерывания в сроки 21-24 недели, гестационным сахарным диабетом. По результатам проведенного УЗИ в сроке 13 недель - предлежание хориона, в 33-34 недель – полное предлежание плаценты с признаками врастания. Patient A., 37 years old , was admitted to the Perinatal Center of the Perm Regional Clinical Hospital for a period of 34 weeks. A history of 6 pregnancies, one of which ended in childbirth through the natural birth canal, one with cesarean section during childbirth, two with medical abortions in short terms without complications. This pregnancy was complicated by the threat of termination in the period of 21-24 weeks, gestational diabetes. According to the results of an ultrasound scan in a period of 13 weeks - presentation of the chorion, in 33-34 weeks - complete presentation of the placenta with signs of ingrowth.
Плановое оперативное родоразрешение проведено под эндотрахеальным наркозом. Развернут аппарат реинфузии аутоэритроцитов. Ход операции: После лапаротомии по Joel-Cohen вскрыта plicavesicouterina, тупым и острым путем отсепарована вниз. Нижний сегмент истончен до 1 мм, обильно васкуляризирован. Матка вскрыта на границе с визуально неизмененным миометрием поперечным разрезом длиной до 1,5 см, края раны тупо расширены до размеров предлежащей части в капито-каудальном направлении. На 21-ой минуте после начала операции извлечена живая недоношенная девочка в состоянии медикаментозной депрессии. Вес – 2330 г, рост - 44 см. Околоплодные воды светлые. Пуповина пересечена сразу после извлечения плода. Матка вместе с плацентой выведена в рану. На область внутреннего зева, и наворонко-тазовые связки наложены турникеты (катетер Фолея). Выделены ОПА ниже бифуркации, наложены турникеты. Выделение последа обычными приемами неэффективно. Плацента расположена по передней и задней стенкам матки, перекрывает внутренний зев. Расположенная по задней стенке часть плаценты удалена острым путем, передняя стенка иссечена до внутреннего зева с вросшей плацентой. Участок врастания плаценты по задней стенке прошит обвивным швом. В полость матки установлен внутриматочный баллон Жуковского. Рана на матке ушита дву рядным непрерывным швом полисорбом. Контроль гемостаза, снятие турникетов.Брюшина над бифуркацией аорты и задние листки широких связок ушиты викрилом. Придатки без особенностей.Planned surgical delivery was performed under endotracheal anesthesia. Autoerythrocyte reinfusion apparatus deployed. Operation progress: After laparotomy according to Joel-Cohen, plicavesicouterina was opened, and bluntly and sharply separated down. The lower segment is thinned to 1 mm, abundantly vascularized. The uterus is opened at the border with a visually unchanged myometrium with a transverse section up to 1.5 cm long, the edges of the wound are bluntly expanded to the size of the underlying part in the capital-caudal direction. At the 21st minute after the start of the operation, a live premature girl in a state of drug depression was removed. Weight - 2330 g, height - 44 cm. Amniotic fluid is clear. The umbilical cord is crossed immediately after fetal extraction. The uterus, along with the placenta, is removed to the wound. Turnstiles (Foley catheter) are placed on the area of the internal pharynx, and the hemato-pelvic ligaments. Highlighted by the OPA below the bifurcation, imposed turnstiles. Isolation of the placenta by conventional methods is ineffective. The placenta is located on the front and rear walls of the uterus, overlaps the internal pharynx. The part of the placenta located on the posterior wall is removed in an acute way, the anterior wall is excised to the internal pharynx with an ingrown placenta. The site of growth of the placenta on the posterior wall is stitched with a twisted seam. An intrauterine balloon of Zhukovsky is installed in the uterine cavity. The wound on the uterus is sutured with a two-row continuous suture polysorb. Control of hemostasis, removal of turnstiles. Peritoneum over aortic bifurcation and posterior sheets of wide ligaments are sutured with vicryl. Appendages without features.
Утеротоники: окситоцин 10 ЕД в/в медленно после пересечения пуповины, после снятия турникетов продолжено внутривенное введение окситоцина в дозе 40 ЕД в 32 мл 0,9% раствора хлорида натрия со скоростью 10 ЕД/час. Дополнительно метилэргометрин 0,2 мг внутривенно трижды через 15 минут.Uterotonics: oxytocin 10 I / O slowly after crossing the umbilical cord, after removing the turnstiles, intravenous administration of oxytocin at a dose of 40 I in 32 ml of 0.9% sodium chloride solution was continued at a rate of 10 I / hour. Additionally, methylergometrine 0.2 mg three times intravenously after 15 minutes.
Кровопотеря гравиметрически и мерной емкостью: 950 млBlood loss gravimetrically and measured capacity: 950 ml
Продолжительность операции 1 ч 40 мин.The duration of the operation is 1 h 40 min.
Гемотрансфузия не проводилась.Blood transfusion was not performed.
Заключительный диагноз: Роды 3 преждевременные в 34 недели. Рубец на матке после КС. Полноепредлежание плаценты. Врастание плаценты. Гестационный сахарный диабет. Анемия 1 ст. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Final diagnosis: Childbirth 3 premature at 34 weeks. Scar on the uterus after COP. Complete placenta previa. The growth of the placenta. Gestational diabetes. Anemia 1 tbsp. Varicose veins of the lower extremities.
Лапаротомия по Joel-Cohen с иссечением кожного рубца. Плановое кесарево сечение в нижнем сегменте. Комплексный компрессионный гемостаз. Временная окклюзия ОПА. Метропластика. Прошивание плацентарной площадки. Управляемая баллонная тампонада.Joel-Cohen laparotomy with excision of the skin scar. Planned cesarean section in the lower segment. Complex compression hemostasis. Temporary occlusion of OPA. Metroplasty. Flashing the placental site. Guided balloon tamponade.
Показатели гемограммы матери до операции - эритроциты 3,96 Х1012, гемоглобин - 105 г/л; на 3-и сутки после операции - эритроциты 3,11 Х1012, гемоглобин - 86 г/л. Показатели гемограммы ребенка сразу после операции - эритроциты 4,47Х 1012, гемоглобин - 153 г/л, рН пуповинной крови 7,24.Ребенок переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии через 45 мин после рождения на ИВЛ с диагнозом: Респираторный дистресс-синдром. Медикаментозная депрессия. Недоношенность 33 недели. Ультрасонография матки на третьи сутки после операции - нормальная инволюция матки. Выписана на 4-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.The indicators of the mother’s hemogram before surgery are erythrocytes 3.96 X10 12 , hemoglobin - 105 g / l; on the 3rd day after the operation - red blood cells 3.11 X10 12 , hemoglobin - 86 g / l. The baby’s hemogram immediately after surgery is erythrocytes 4.47X 10 12 , hemoglobin 153 g / l, umbilical cord blood pH 7.24. The child was transferred to the intensive care unit and intensive care 45 minutes after birth on a ventilator with a diagnosis of Respiratory distress syndrome . Drug Depression. Prematurity 33 weeks. Uterine ultrasonography on the third day after surgery - normal uterine involution. Discharged on the 4th day after surgery in satisfactory condition.
Макроскопическое описание последа: плацентарный диск правильной формы; размеры 19 х 17 х 3 см. Масса - 461 г. Целостность нарушена, есть разрывы, с обширными дефектами.Гистология плаценты: Морфологические признаки герпесного плацентита. Хорионамнионит, децидуит. Хроническая плацентарная недостаточность с относительной незрелостью - диссоциированное развитие котиледонов. Умеренно выраженные компенсаторные реакции. В матке врастание ворсин хориона в пределах базальной мембраны (placentaaccreta).Macroscopic description of the placenta: placental disc of the correct form; dimensions 19 x 17 x 3 cm. Weight - 461 g. Integrity is broken, there are tears, with extensive defects. Placental histology: Morphological signs of herpes placentitis. Chorionamnionitis, deciduit. Chronic placental insufficiency with relative immaturity is the dissociated development of cotyledons. Moderately expressed compensatory reactions. In the uterus, ingrowth of chorionic villi within the basement membrane (placentaaccreta).
Пациентка К., 33 года, поступила в Перинатальный центр Пермской краевой клинической больницы в сроке 33 недели. В анамнезе 4 кесаревых сечения. На диспансерном учете с 11 недель беременности. Соматическая патология: гестационный сахарный диабет, ожирение 1 степени, хронический пиелонефрит, анемия 2-й степени, хронический холецистит, хронический геморрой. При ультрасонографии в 19-20 недель обнаружено предлежание плаценты и описаны ультразвуковые признаки врастания плаценты. Patient K., 33 years old, was admitted to the Perinatal Center of the Perm Regional Clinical Hospital for 33 weeks. A history of 4 caesarean sections. At the dispensary from 11 weeks of pregnancy. Somatic pathology: gestational diabetes mellitus, grade 1 obesity, chronic pyelonephritis, grade 2 anemia, chronic cholecystitis, chronic hemorrhoids. When ultrasonography was performed at 19-20 weeks, placenta previa was found and ultrasonic signs of placental growth were described.
Плановое оперативное родоразрешение проведено в сроке 34 недели под эндотрахеальным наркозом. Развернут аппарат реинфузии аутоэритроцитов. Ход операции: После лапаротомии по Joel-Cohen с иссечением кожного рубца. Поперечным разрезом вскрыта plicavesicouterina, тупо отсепарована вниз. Нижний сегмент представлен маточно-плацентарной грыжей. Матка вскрыта на границе «грыжи» и визуально неизмененного миометрия поперечным разрезом до 2см, края раны тупо расширены до размеров предлежащей части в капито-каудальном направлении. На 25 минуте за головку извлечена живая недоношенная девочка в состоянии медикаментозной депрессии с оценкой по шкале Апгар через 5 минут - 6 баллов, через 10 минут -7 баллов. Вес - 2290г, рост - 45см. Околоплодные воды светлые. После пересечения пуповины матка выведена из брюшной полости. На область внутреннего зева, через широкие связки матки и на воронко-тазовые связки с двух сторон наложены турникеты (катетеры Фолея). Плацента расположена по передней и задней стенкам матки, полностью перекрывает внутренний зев. При ручном удалении плаценты обнаружен участок врастания по правому ребру и передней стенке матки. Участок врастания по правому ребру и передняя стенка матки иссечены в пределах здоровых тканей. Рана на матке ушита двурядным, непрерывным швом новосином. Снятие турникетов, контроль гемостаза. Брюшная полость дренирована через контрапертуру справа.Planned operative delivery was carried out in a period of 34 weeks under endotracheal anesthesia. Autoerythrocyte reinfusion apparatus deployed. Operation progress: After laparotomy according to Joel-Cohen with excision of a skin scar. A plicavesicouterina was opened in a transverse section, stupidly separated down. The lower segment is represented by the uteroplacental hernia. The uterus is opened at the border of the “hernia” and visually unchanged myometrium by a transverse section up to 2 cm, the wound edges are bluntly expanded to the size of the anterior part in the capital-caudal direction. At 25 minutes, a live premature girl in a state of drug depression with an Apgar score in 5 minutes - 6 points, 6 points in 10 minutes - 7 points. Weight - 2290g, height - 45cm. Amniotic fluid light. After crossing the umbilical cord, the uterus is removed from the abdominal cavity. On the area of the internal pharynx, through the wide ligaments of the uterus and on the funnel-pelvic ligaments, turnstiles (Foley catheters) are placed on both sides. The placenta is located on the anterior and posterior walls of the uterus, completely overlapping the internal pharynx. With manual removal of the placenta, a site of ingrowth along the right rib and the front wall of the uterus was detected. The site of ingrowth along the right rib and the anterior wall of the uterus are excised within the limits of healthy tissues. The wound on the uterus is sutured by a two-row, continuous suture novosin. Removing turnstiles, hemostasis control. The abdominal cavity is drained through contraception on the right.
Утеротоники: окситоцин 10 ЕД в/в медленно после пересечения пуповины, после снятия турникетов продолжен окситоцин 40 ЕД в 32 мл физиологического раствора натрия хлорида 0,9% в/в со скоростью 10 ЕД/час.Uterotonics: oxytocin 10 I / O slowly after crossing the umbilical cord, after removal of the turnstiles, oxytocin 40 I in 32 ml of physiological saline sodium chloride 0.9% I / O was continued at a rate of 10 I / hour.
Кровопотеря гравиметрически и мерной емкостью - 450 мл. Продолжительность операции - 1 час 20 минут.Blood loss gravimetrically and measured capacity - 450 ml. The duration of the operation is 1 hour 20 minutes.
Гемотрансфузия начата с началом операции (Нв - 77 г/л до операции) - 606 мл эр.взвесиBlood transfusion was started at the beginning of the operation (HB - 77 g / l before surgery) - 606 ml er.weight
Заключительный диагноз: Роды 5 преждевременные в 34 недели. Рубец на матке после 4-х КС. Полное предлежание плаценты. Врастание плаценты. Гестационный СД. Анемия 2 степени. Хронический холецистит, вне обострения. Хронический геморрой, вне обострения. Лапаротомия по Joel-Cohen с иссечением кожного рубца. Плановое кесарево сечение в нижнем сегменте. Комплексный компрессионный гемостаз. Метропластика. Дренирование брюшной полости.Final diagnosis: Childbirth 5 premature at 34 weeks. Scar on the uterus after 4 cop. Complete placenta previa. The growth of the placenta. Gestational diabetes. Anemia of the 2nd degree. Chronic cholecystitis, without exacerbation. Chronic hemorrhoids, without exacerbation. Joel-Cohen laparotomy with excision of the skin scar. Planned cesarean section in the lower segment. Complex compression hemostasis. Metroplasty. Abdominal drainage.
Показатели гемограммы матери: до операции - эритроциты 3,71Х 1012, гемоглобин - 84 г/л; на 1-е сутки после операции - 3,90Х 1012, гемоглобин - 95 г/л; на 3 сутки после операции - эритроциты 4,04Х 1012, гемоглобин - 99 г/л. Ультрасонография матки на третьи сутки после операции: нормальная инволюция матки. Показатели гемограммы новорожденного: эритроциты 3,96Х1012; гемоглобин - 146 г/л, рН пуповинной крови – 7,25; перевод в ОРИТН через 20 минут после рождения на nCPAP с диагнозом: Респираторный дистресс-синдром. ДН 2. Медикаментозная депрессия. Недоношенность 34 нед.Maternal hemogram indicators: before the operation - red blood cells 3.71X 10 12 , hemoglobin - 84 g / l; on the 1st day after the operation - 3.90X 10 12 , hemoglobin - 95 g / l; on the 3rd day after the operation, erythrocytes 4.04X 10 12 , hemoglobin - 99 g / l. Uterine ultrasonography on the third day after surgery: normal uterine involution. Hemogram indicators of the newborn: red blood cells 3.96x10 12 ; hemoglobin - 146 g / l, umbilical cord blood pH - 7.25; transfer to ORITN 20 minutes after birth on nCPAP with a diagnosis of Respiratory distress syndrome. DN 2. Drug Depression. Prematurity 34 weeks.
Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 6-е сутки после операции, ребенок переведен в отделение патологии новорожденных. Макроскопическое описание последа: диск неправильной формы с надрывом 3 см; размеры 16 х 14 х 2 см. Масса - 444 грамма. Заключение: Хроническая плацентарная недостаточность, субкомпенсированная.The patient was discharged in satisfactory condition on the 6th day after the operation, the child was transferred to the neonatal pathology department. Macroscopic description of the afterbirth: an irregularly shaped disc with a tear of 3 cm; dimensions 16 x 14 x 2 cm. Weight - 444 grams. Conclusion: Chronic placental insufficiency, subcompensated.
Пациентка К. 30 лет, поступила в Перинатальный центр Пермской краевой клинической больницы в сроке беременности 34 недели. В анамнезе 1 медицинский аборт, 3 кесаревых сечения (экстренное в 26 недель, 2 плановых в срок). С 2015 года антиретровирусная терапия продолжена во время настоящей беременности, на момент поступления В20 4А фаза ремиссии. Сопутствующая патология: хронический пиелонефрит, миопия 3 степени, ожирение 1 степени, анемия 1 степени, гестационный сахарный диабет. В20 4А, ремиссия на фоне АРВТ. На учете по беременности с 12 недель, в сроке 22-23 недели при проведенном УЗИ выявлено полноепредлежание плаценты, в сроке 34 недели - полное предлежание плаценты с признаками врастания. Patient K., aged 30 , was admitted to the Perinatal Center of the Perm Regional Clinical Hospital with a gestational age of 34 weeks. A history of 1 medical abortion, 3 cesarean sections (emergency at 26 weeks, 2 planned on time). Since 2015, antiretroviral therapy has been continued during this pregnancy, at the time of receipt of B20 4A phase of remission. Concomitant pathology: chronic pyelonephritis, myopia of the 3rd degree, obesity of the 1st degree, anemia of the 1st degree, gestational diabetes mellitus. B20 4A, remission on the background of ART. Registered for pregnancy from 12 weeks, in the period of 22-23 weeks with an ultrasound scan, full placenta previa was revealed, in the period of 34 weeks - full placenta previa with signs of ingrownness.
Плановое оперативное родоразрешение при сроке беременности 34-35 недель проведено под эндотрахеальным наркозом. Развернут аппарат реинфузии аутоэритроцитов. Ход операции: После нижнесрединной лапаротомии plicavesicouterina вскрыта поперечным разрезом отсепарована вниз тупым и острым путем. При осмотре нижний маточный сегмент истончен до 1 мм на всем протяжении, обильно васкуляризирован. Матка вскрыта в нижнем сегменте поперечным разрезом длиной 2 см на границе с визуально неизмененным миометрием. Плацента и плодные оболочки одномоментно тупо разведены до размеров предлежащей части в капито-каудальном направлении. Трансплацентарно, на 21 минуте от начала операции, извлечен недоношенный мальчик 2350 г, 46 см, с оценкой по шкале Апгар 6/8 баллов в состоянии медикаментозной депрессии. Околоплодные воды светлые. Пуповина пересечена сразу после извлечения. Матка вместе с плацентой выведена в рану. На область внутреннего зева через широкие связки матки и на воронко-тазовые связки наложены турникеты резиновыми трубками. Послед удален потягиванием за пуповину. Плацентарная площадка располагалась по передней стенке матки с переходом на левую боковую стенку через внутренний зев. Истонченные участки передней стенки матки иссечены. В полости матки размещен гемостатический баллон. Рана на матке ушита двурядным непрерывным швом новосином. Турникеты сняты, контроль гемостаза, ушивание задних листков широких связок с обеих сторон. Стерилизация.Planned surgical delivery at a gestational age of 34-35 weeks was performed under endotracheal anesthesia. Autoerythrocyte reinfusion apparatus deployed. Operation progress: After the lower middle laparotomy, plicavesicouterina is opened with a transverse incision and is separated downward in a blunt and sharp way. On examination, the lower uterine segment is thinned to 1 mm throughout, abundantly vascularized. The uterus is opened in the lower segment by a transverse section 2 cm long at the border with a visually unchanged myometrium. The placenta and fetal membranes are simultaneously bluntly diluted to the size of the underlying part in the capital-caudal direction. Transplacental, at 21 minutes from the start of the operation, a premature baby boy of 2350 g, 46 cm was removed, with an Apgar score of 6/8 points in a state of drug depression. Amniotic fluid light. The umbilical cord is crossed immediately after extraction. The uterus, along with the placenta, is removed to the wound. Turnstiles with rubber tubes are placed on the area of the internal pharynx through the wide ligaments of the uterus and on the funnel-pelvic ligaments. The latter is removed by pulling on the umbilical cord. The placental site was located on the front wall of the uterus with the transition to the left side wall through the internal pharynx. Thin sections of the anterior wall of the uterus are excised. A hemostatic balloon is placed in the uterine cavity. The wound on the uterus is sutured with a two-row continuous suture novosin. Turnstiles are removed, hemostasis control, suturing of the back sheets of the wide ligaments on both sides. Sterilization.
Утеротоники: Окситоцин 10 ЕД внутривенно после пересечения пуповины,после снятия турникетов окситоцин продолжен в дозе 40 ЕД в 32 мл физиологического раствора натрия хлорида 0,9% внутривенно со скоростью 10 ЕД/час Дополнительно введен метилэргометрин 0,2 мг внутривенно дважды с интервалом 15 минут. Кровопотеря гравиметрически и мерной емкостью - 770 мл.Uterotonics: Oxytocin 10 PIECES intravenously after crossing the umbilical cord, after removing the turnstiles, Oxytocin was continued at a dose of 40 PIECES in 32 ml of physiological sodium chloride 0.9% intravenously at a rate of 10 PIECES / hour. Methylergometrine 0.2 mg was intravenously injected twice every 15 minutes . Blood loss gravimetrically and measured capacity - 770 ml.
Продолжительность операции 1 час 20 минут. Гемотрансфузия не проводилась.The duration of the operation is 1 hour 20 minutes. Blood transfusion was not performed.
Показатели гемограммы матери до операции – эритроциты 3,86Х1012, гемоглобин 113 г/л, первые сутки после операции-эритроциты 3,24Х1012, гемоглобин 95 г/л , третьи сутки после операции- эритроциты 3.0Х1012, гемоглобин 91 г/л. Показатели гемограммы ребенка сразу после рождения - эритроциты 4,5Х1012; гемоглобин 163 г/л;рН пуповинной крови – 7,15. Новорожденный переведен в ОРИТН через 15 минут после рождения на CPAP с диагнозом: Медикаментозная депрессия. Респираторный дистресс-синдром. ДН 2. Недоношенность 35 недели.The indicators of the mother’s hemogram before surgery are erythrocytes 3.86X10 12 , hemoglobin 113 g / l, the first day after surgery erythrocytes 3.24X10 12 , hemoglobin 95 g / l, and the third day after surgery erythrocytes 3.0X10 12 , hemoglobin 91 g / l . The hemogram of the child immediately after birth is erythrocytes 4,5X10 12 ; hemoglobin 163 g / l; umbilical cord blood pH 7.15. The newborn was transferred to the ICU 15 minutes after birth on CPAP with a diagnosis of Drug Depression. Respiratory distress syndrome. NAM 2. Prematurity 35 weeks.
УЗИ матки на третьи сутки после операции - нормальная инволюция матки. Выписана на 5-е сутки, ребенок переведен на 2-й этап выхаживания.Ultrasound of the uterus on the third day after surgery - normal involution of the uterus. Discharged on the 5th day, the child was transferred to the 2nd stage of nursing.
Заключительный диагноз: Роды 4 преждевременные в 34-35 недель. Полное предлежание плаценты. Несостоятельный рубец на матке после 3-х кесаревых сечений. Гестационный сахарный диабет. Миопия 3 ст. В20 4А, ремиссия на фоне АРВТ. Хронический пиелонефрит, в/о. Ожирение 1 ст. Анемия 1 степени. Нижнесрединная лапаротомия. Кесарево сечение в нижнем сегменте. Комплексный компрессионный гемостаз. Управляемая баллонная тампонада. Стерилизация.Final diagnosis: Childbirth 4 premature at 34-35 weeks. Complete placenta previa. Insufficient scar on the uterus after 3 caesarean sections. Gestational diabetes. Myopia 3 tbsp. B20 4A, remission on the background of ART. Chronic pyelonephritis, v / o. Obesity 1 tbsp. Anemia of the 1st degree. Lower middle laparotomy. Caesarean section in the lower segment. Complex compression hemostasis. Guided balloon tamponade. Sterilization.
Макроскопическое описание последа: Плацентарный диск правильной формы; размеры 19*15*2,8 см, масса 438 грамма, длина пуповины 25 см. Больший диаметр пуповины 2,1 см, меньший диаметр 1,8 см. Прикрепление парацентральное. Сосуды - 3, извитость нормальная. Очаговый варикоз. Оболочки сохранены. Разрыв центральный. Гистология плаценты: Морфологические признаки хламидийного плацентита. Хорионамнионит, децидуит. Хроническая фетоплацентарная недостаточность: псевдоинфаркты, облитерационная ангиопатия опорных стволовых ворсин, эктазия и тромбоз пупочной вены, вариант промежуточных дифференцированных ворсин. Острая декомпенсация.Macroscopic description of the placenta: Placental disc of the correct form; dimensions 19 * 15 * 2.8 cm, weight 438 grams, umbilical cord length 25 cm. The larger diameter of the umbilical cord is 2.1 cm, the smaller diameter is 1.8 cm. The attachment is paracentral. Vessels - 3, normal tortuosity. Focal varicose veins. Shells saved. The gap is central. Histology of the placenta: Morphological signs of chlamydial placentitis. Chorionamnionitis, deciduit. Chronic fetoplacental insufficiency: pseudo-infarcts, obliterative angiopathy of supporting stem villi, ectasia and umbilical vein thrombosis, a variant of intermediate differentiated villi. Acute decompensation.
Пациентка П., 35 лет, поступила в Перинатальный центр Пермской краевой клинической больницы в сроке беременности 37-38 недель. В анамнезе 1 роды, 7 медицинских абортов до 12 недель, без особенностей. На учете по беременности с 21 недели. Проведен аультрасонография в 21 и 38 недель - полное предлежание плаценты. МРТ в 38 недель – МР-картина полногопредлежания плаценты. Сопутствующая патология: Lueslatens, анемия 1 степени. Patient P., 35 years old , was admitted to the Perinatal Center of the Perm Regional Clinical Hospital with a gestational age of 37-38 weeks. A history of 1 birth, 7 medical abortions up to 12 weeks, without features. Registered in pregnancy from 21 weeks. Aultrasonography was performed at 21 and 38 weeks - complete placenta previa. MRI at 38 weeks - MRI picture of placenta full presentation. Concomitant pathology: Lueslatens, anemia of 1 degree.
Плановое оперативное родоразрешение при сроке беременности 38 недель проведено под эндотрахеальным наркозом. Развернут аппарат реинфузии аутоэритроцитов. Ход операции: После лапаротомии по Joel-Cohen поперечным разрезом вскрыта plicavesicouterina, тупо отсепарована вниз. Нижний сегмент обычной толщины, бочковидной формы. Матка вскрыта в нижнем сегменте, над предполагаемым краем плаценты, поперечным разрезом до 2-х см, края раны тупо расширены до размеров предлежащей части в капито-каудальном направлении. К нижнему краю раны предлежит плацента. На 6 минуте извлечен живой доношенный мальчик с оценкой по шкале Апгар 8 /9 баллов. Вес – 2970 г, рост – 50 см. Околоплодные воды светлые. Пуповина пересечена сразу. Матка с плацентой выведена из брюшной полости. Через широкие связки на уровне внутреннего зева наложен турникет (катетер Фолея). Плацента расположена по задней стенке с переходом на переднюю, полностью перекрывает внутренний зев. При попытке отделения последа обнаружено врастание плаценты в области внутреннего зева и нижнего сегмента спереди. Наложены дополнительные турникеты на воронко-тазовые связки с обеих сторон. Послед удален рукой частями. Передняя стенка в области нижнего сегмента с вросшей плацентой иссечена до внутреннего зева. На оставшуюся плацентарную площадку наложены гемостатические швы. Умеренное кровотечение из плацентарной площадки остановлено в результате перевязки восходящих ветвей маточных артерий. В полость матки установлен баллонный катетер. Рана на матке ушита двурядным непрерывным швом. Снятие турникетов, контроль гемостаза. Придатки осмотрены, без особенностей. Отверстия в широких связках ушиты викрилом.Planned surgical delivery at 38 weeks of gestation was performed under endotracheal anesthesia. Autoerythrocyte reinfusion apparatus deployed. Operation progress: After laparotomy by Joel-Cohen, plicavesicouterina was opened with a transverse incision and bluntly separated down. The lower segment is of normal thickness, barrel-shaped. The uterus is opened in the lower segment, above the putative edge of the placenta, with a transverse section up to 2 cm, the wound edges are bluntly expanded to the size of the underlying part in the capital-caudal direction. To the lower edge of the wound lies the placenta. At 6 minutes, a live full-term boy with an Apgar score of 8/9 was removed. Weight - 2970 g, height - 50 cm. Amniotic fluid is light. The umbilical cord is crossed immediately. The uterus with the placenta is removed from the abdominal cavity. Through a wide ligament at the level of the internal pharynx, a turnstile (Foley catheter) is placed. The placenta is located on the back wall with the transition to the front, completely overlapping the internal pharynx. When trying to separate the placenta, an increase in placenta was detected in the area of the internal pharynx and the lower segment in front. Additional turnstiles are placed on the funnel-pelvic ligaments on both sides. The last is removed by hand in parts. The front wall in the lower segment with an ingrown placenta is excised to the internal pharynx. Hemostatic sutures were placed on the remaining placental site. Moderate bleeding from the placental site was stopped as a result of ligation of the ascending branches of the uterine arteries. A balloon catheter is installed in the uterine cavity. The wound on the uterus is sutured by a two-row continuous suture. Removing turnstiles, hemostasis control. Appendages inspected, without features. The holes in the wide ligaments are sutured with vicryl.
Утеротоники: окситоцин 10 ЕД в/в болюсно после пересечения пуповины, после снятия турникетов продолжена внутривенная инфузия 40 ЕД окситоцина в 32 мл 0,9% растворахлорида натрия со скоростью 10 ЕД/час. Дополнительно введен метилэргометрин 0,2 мг внутривенно трижды с интервалом 15 минут.Uterotonics: oxytocin 10 I / O bolus after crossing the umbilical cord, after removal of the turnstiles, intravenous infusion of 40 IU of oxytocin in 32 ml of 0.9% sodium chloride solution was continued at a rate of 10 IU / hour. Additionally, methylergometrine 0.2 mg was administered intravenously three times with an interval of 15 minutes.
Кровопотеря гравиметрически и мерной емкостью составила 900 мл. Продолжительность операции - 1 час 10 минут. Гемотрансфузия не проводилась.Blood loss gravimetrically and measured capacity was 900 ml. The duration of the operation is 1 hour 10 minutes. Blood transfusion was not performed.
Заключительный диагноз: Роды 2 срочные. Полноепредлежание плаценты. Врастание плаценты. Lueslatens. Анемия 1 ст. Лапаротомия по Joel-Cohen. Плановое кесарево сечение в нижнем сегменте. Комплексный компрессионный гемостаз. Метропластика. Прошивание плацентарной площадки. Перевязка восходящих маточных артерий. Управляемая баллонная тампонада.Final diagnosis: Childbirth 2 urgent. Complete placenta previa. The growth of the placenta. Lueslatens. Anemia 1 tbsp. Laparotomy by Joel-Cohen. Planned cesarean section in the lower segment. Complex compression hemostasis. Metroplasty. Flashing the placental site. Ligation of the ascending uterine arteries. Guided balloon tamponade.
Показатели гемограммы матери: до операции - эритроциты 3,3Х1012, гемоглобин 107 г/л; 1-е сутки после операции – эритроциты 2,9Х1012, гемоглобин 95 г/л; 3-и сутки после операции – эритроциты 2,36Х1012, гемоглобин 77 г/л. Показатели гемограммы новорожденного сразу после рождения – эритроциты 5,53Х1012, гемоглобин 198 г/л.Ультрасонография матки на 3 сутки после операции - нормальная инволюция матки.Выписана на 4-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии с ребенком.Maternal hemogram indicators: before surgery - red blood cells 3.3X10 12 , hemoglobin 107 g / l; 1st day after surgery - red blood cells 2.9X10 12 , hemoglobin 95 g / l; 3 days after the operation - red blood cells 2.36 X 10 12 , hemoglobin 77 g / L. The hemogram of the newborn immediately after birth is erythrocytes 5.53X10 12 , hemoglobin 198 g / L. Uterine ultrasonography on the 3rd day after surgery - normal uterine involution. It was recorded on the 4th day after surgery in a satisfactory condition with the baby.
Макроскопическое исследование плаценты: диск правильной формы, размеры 17 х 16 х 2,3см, масса - 320 грамм. Прикрепление пуповины центральное. Гистологическое исследование: Морфологические признаки хламидийно-герпесного плацентита. Хориоамнионит, децидуит. Хроническая фетоплацентарная недостаточность. Острая декомпенсация.Macroscopic examination of the placenta: a disk of the correct form, dimensions 17 x 16 x 2.3 cm, weight - 320 grams. The umbilical cord attachment is central. Histological examination: Morphological signs of chlamydial herpes placentitis. Chorioamnionitis, deciduit. Chronic fetoplacental insufficiency. Acute decompensation.
Claims (1)
Priority Applications (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2019144409A RU2723733C1 (en) | 2019-12-27 | 2019-12-27 | Method of hysterotomy in repeated cesarean section in patients with placentation in uterine cicatrix |
Applications Claiming Priority (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2019144409A RU2723733C1 (en) | 2019-12-27 | 2019-12-27 | Method of hysterotomy in repeated cesarean section in patients with placentation in uterine cicatrix |
Publications (1)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2723733C1 true RU2723733C1 (en) | 2020-06-17 |
Family
ID=71096098
Family Applications (1)
| Application Number | Title | Priority Date | Filing Date |
|---|---|---|---|
| RU2019144409A RU2723733C1 (en) | 2019-12-27 | 2019-12-27 | Method of hysterotomy in repeated cesarean section in patients with placentation in uterine cicatrix |
Country Status (1)
| Country | Link |
|---|---|
| RU (1) | RU2723733C1 (en) |
Cited By (1)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2790787C1 (en) * | 2022-07-29 | 2023-02-28 | федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Башкирский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Method of metroplasty during an operative delivery in women with two or more caesarean sections |
Citations (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2706368C1 (en) * | 2019-06-18 | 2019-11-18 | Ильяс Александрович Куликов | Method of operative delivery of patients with ingrown placenta in uterus scar |
| RU2706530C1 (en) * | 2019-06-20 | 2019-11-19 | Федеральное государственное бюджетное учреждение "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Method of organ-preserving surgical delivery in patients with placenta ingrowth |
-
2019
- 2019-12-27 RU RU2019144409A patent/RU2723733C1/en active
Patent Citations (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2706368C1 (en) * | 2019-06-18 | 2019-11-18 | Ильяс Александрович Куликов | Method of operative delivery of patients with ingrown placenta in uterus scar |
| RU2706530C1 (en) * | 2019-06-20 | 2019-11-19 | Федеральное государственное бюджетное учреждение "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Method of organ-preserving surgical delivery in patients with placenta ingrowth |
Non-Patent Citations (4)
| Title |
|---|
| DEOK-HO HONG et al. Safety of cesarean delivery through placental incision in patients with anterior placenta previa. Obstet Gynecol Sci. 2016,N59(2), P. 103-109. * |
| САВЕЛЬЕВА Г.М и др. Кесарево сечение. Акушерство и Гинокология. 2015, N2, С.53-60. * |
| САВЕЛЬЕВА Г.М и др. Кесарево сечение. Акушерство и Гинокология. 2015, N2, С.53-60. ШМАКОВ Р.Г. и др.Органосохраняющие операции при аномальной инвазии плаценты (5-летний опыт Национального медицинского исследовательского центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. Академика В.И. кулакова). Гинекология.2019, N11(166), C.29-34. DEOK-HO HONG et al. Safety of cesarean delivery through placental incision in patients with anterior placenta previa. Obstet Gynecol Sci. 2016,N59(2), P. 103-109. * |
| ШМАКОВ Р.Г. и др.Органосохраняющие операции при аномальной инвазии плаценты (5-летний опыт Национального медицинского исследовательского центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. Академика В.И. кулакова). Гинекология.2019, N11(166), C.29-34. * |
Cited By (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2796881C1 (en) * | 2022-07-08 | 2023-05-29 | Анатолий Владимирович Касатов | Method of circular resection of the lower segment of the uterus during caesarean section |
| RU2790787C1 (en) * | 2022-07-29 | 2023-02-28 | федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Башкирский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Method of metroplasty during an operative delivery in women with two or more caesarean sections |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| Glennon et al. | The history of treatment of twin-to-twin transfusion syndrome | |
| Tamizian et al. | The surgical management of post-partum haemorrhage | |
| RU2626984C1 (en) | Method for two-level hemostasis during organo-preserving operative delivery in patients with placenta ingrowth | |
| RU2551947C1 (en) | Method for transradial endovascular embolisation of uterine arteries | |
| RU2627633C1 (en) | Integrated compression hemostasis iduring organ preserving operative delivery in patients with placentar ingrowth | |
| RU2706530C1 (en) | Method of organ-preserving surgical delivery in patients with placenta ingrowth | |
| RU2708328C1 (en) | Method for preventing, monitoring and stopping uterine bleeding at cesarean section and catheter for its implementation | |
| Zou et al. | Evaluation of “J”-shaped uterine incision during caesarean section in patients with placenta previa: A retrospective study | |
| RU2723733C1 (en) | Method of hysterotomy in repeated cesarean section in patients with placentation in uterine cicatrix | |
| Palacios-Jaraquemada | One-step conservative surgery for abnormal invasive placenta (Placenta Accreta–Increta–Percreta) | |
| RU2625286C1 (en) | Method for temporary occlusion of common iliac arteries during organ-preserving operative delivery in patients with placentar ingrowth | |
| RUKHLIADA et al. | Adenomyosis and adenomyomectomy experience | |
| RU2779022C1 (en) | METHOD FOR CAESAREAN SECTION OPERATION IN PATIENTS WITH SARS-CoV-2 CORONAVIRUS INFECTION. | |
| Limbachiya et al. | Laparoscopic hemostasis of intractable delayed postpartum hemorrhage | |
| RU2814885C1 (en) | Method of uterine wall restoration using two-layer modified blanket suture | |
| RU2790787C1 (en) | Method of metroplasty during an operative delivery in women with two or more caesarean sections | |
| RU2760502C1 (en) | Method for suturing the uterine wall during organ-preserving surgeries in patients with placental ingrowth | |
| Shamshirsaz et al. | Fetal surgery—The Texas Children’s Fetal Center approach | |
| RU2755806C1 (en) | Method for restoring the wall of the uterus with hysterotomy | |
| RU2808551C1 (en) | Method of preventing massive blood loss during delivery in patients with placenta presenting iggrigus | |
| RU2806521C1 (en) | Method of operative delivery of patients with presentation and placenta ingrowth | |
| RU2604773C1 (en) | Method to restore patency of fallopian tube in case of tube pregnancy in ampullar part | |
| Mousa et al. | Kasr Alainy simplified uterine preserving surgery for conservative management of placenta accreta spectrum (PAS): A modified surgical approach | |
| Praevia | Placenta raevia and the Placenta accreta SPectrum | |
| Barinov et al. | The usefulness of zhukovsky double balloon in obstetric hemorrhage |