RU2579419C1

RU2579419C1 - Method for decompressive-stabilising operative treatment of fractures of sacrum, complicated with sacral canal stenosis

Info

Publication number: RU2579419C1
Application number: RU2015102428/14A
Authority: RU
Inventors: Юрий Викторович Химич; Алексей Владимирович Рунков; Евгений Валерьевич Плахин
Priority date: 2015-01-26
Filing date: 2015-01-26
Publication date: 2016-04-10

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention refers to medicine, particularly traumatology. osteosynthesis of posterior pelvis parts is performed with iliosacral screws. Following osteosynthesis of posterior pelvic parts, at the level of stenosis, bone-plastic resection of posterior wall of sacral channel is performed along U-shaped line. Obtained fragment on soft tissue pedicle is raised upwards, sacral channel contents is inspected, and spinal nerves roots are mobilised. Thereafter, ventral stenosis of sacral channel is eliminated, and previously raised fragment is placed into position. Defect along osteotomy line is filled with crumbled bone and fixed with mesh plate above.

EFFECT: method enables one-stage treatment of unstable fracture of posterior pelvic parts and eliminating stenosis of sacral channel along with decompression of neural structures with minimally traumatic surgical intervention.

1 cl, 1 ex, 2 dwg

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к лечению нестабильных повреждений пояснично-крестцовой области при стенозе крестцового канала.The invention relates to medicine, namely to the treatment of unstable injuries of the lumbosacral region with stenosis of the sacral canal.

Известен способ хирургического лечения нестабильных повреждений задних отделов таза, когда линия перелома проходит через крестцовый канал и отломки крестца вызывают компрессию невральных структур, в котором изначально выполняют декомпрессию корешков «конского хвоста» и только после освобождения невральных структур выполняют стабилизацию костных фрагментов пластинами. (Анкин Н.П. hirurgicheskoe-lechenie-vertikalno-nestabilnyih-povrezhdeniv-taza-shagi-uspehi-i-oshibki-chast-2/)There is a method of surgical treatment of unstable injuries of the posterior pelvic regions, when the fracture line passes through the sacral canal and the fragments of the sacrum cause compression of the neural structures, in which the cauda equina roots are decompressed and only after the neural structures are released, the bone fragments are stabilized by the plates. (Ankin N.P. hirurgicheskoe-lechenie-vertikalno-nestabilnyih-povrezhdeniv-taza-shagi-uspehi-i-oshibki-chast-2 /)

Однако способ не предусматривает восстановление резецированных структур крестца, для установления пластины необходимо обширное скелетирование костной ткани и как следствие, увеличение продолжительности и травматичности операции, к тому же выполнение декомпрессии невральных структур крестца на нефиксированном переломе может привести к их вторичной травматизации.However, the method does not provide for the restoration of resected sacral structures; extensive bone skeletonization of bone tissue is necessary to establish the plate and, as a result, an increase in the duration and morbidity of the operation, moreover, decompression of the neural structures of the sacrum on an unfixed fracture can lead to secondary trauma.

Известны способы устранения посттравматического стеноза и восстановление формы и размера позвоночного канала путем выполнения резекции тела позвонка и клина Урбана, за счет чего происходит восстановление размера и формы позвоночного канала с последующим замещением полученного дефекта костным аутотрансплантатом или синтетическими материалами, например гидроксиапатитами (Корнилов Н.В., Усиков В.Д. Повреждения позвоночника. Тактика хирургического лечения. - СПб.: МОРСАР АВ, 2000. - С. 136-145; пат. РФ 2147844).Known methods for eliminating post-traumatic stenosis and restoration of the shape and size of the spinal canal by resection of the vertebral body and the wedge of Urban, due to which there is a restoration of the size and shape of the spinal canal with subsequent replacement of the defect with a bone autograft or synthetic materials, such as hydroxyapatites (Kornilov N.V. , Usikov VD Injury of the spine. Tactics of surgical treatment. - SPb .: MORSAR AV, 2000. - S. 136-145; pat. Of the Russian Federation 2147844).

Данный оперативный прием осуществляется из вентральных доступов и затруднен для выполнения при повреждениях позвонков дистальнее S_I, что связано с углом наклона крестца и передними отделами тазового кольца, которые резко ограничивают «угол атаки» операционного поля.This surgical approach is carried out from the ventral accesses and is difficult to perform in case of vertebral injuries distal to S _I , which is associated with the angle of inclination of the sacrum and the anterior sections of the pelvic ring, which sharply limit the “angle of attack” of the surgical field.

Также известен способ декомпрессии невральных структур позвоночного канала из дорзального доступа, когда после выполнения резекции заднего опорного комплекса выполняют удаление либо импактизацию фрагментов тела позвонка, которые компремируют дуральный мешок (пат. РФ 2306887).Also known is a method of decompression of the neural structures of the spinal canal from the dorsal access, when, after resection of the posterior support complex, the vertebral body fragments that compress the dural sac are removed or impacted (US Pat. RF 2306887).

Однако после выполнения данного оперативного вмешательства необходимо стабилизировать оперированный позвоночно-двигательный сегмент, например, транспедикулярной конструкцией. На крестце выполнение дорзальной фиксации не получило широкого применения, что связано с пирамидальной формой крестца, из-за которой крайне ограниченно количество мест для установки винтов. При этом небольшое количество мягких тканей над костью не позволяет использовать массивные фиксаторы из-за угрозы образования пролежней. Кроме того, пластинчатые фиксаторы, расположенные на задних отделах таза, мешают проведению адекватной ревизии и полноценной декомпрессии невральных структур крестцового канала.However, after performing this surgical intervention, it is necessary to stabilize the operated spinal-motor segment, for example, with a transpedicular structure. On the sacrum, the implementation of dorsal fixation was not widely used, which is associated with the pyramidal shape of the sacrum, due to which there is an extremely limited number of places for installing screws. At the same time, a small amount of soft tissue above the bone does not allow the use of massive fixatives due to the threat of pressure sores. In addition, lamellar fixators located on the posterior parts of the pelvis interfere with adequate revision and full decompression of the neural structures of the sacral canal.

Известен способ декомпрессивно-стабилизирующего оперативного лечения переломов крестца, включающий в себя выполнение остеосинтеза задних отделов таза илиосакральными винтами (Котельников Г.П. и др. Травматология. Национальное руководство. М.: «ГЭОТАР. Медиа, 2008, с. 545-581).A known method of decompression-stabilizing surgical treatment of fractures of the sacrum, which includes performing osteosynthesis of the posterior pelvic or sacral screws (Kotelnikov GP and other Traumatology. National guidelines. M.: “GEOTAR. Media, 2008, S. 545-581) .

Однако способ эффективен только при переломах крестца и не предназначен для лечения переломов при стенозе крестцового канала.However, the method is effective only for fractures of the sacrum and is not intended for the treatment of fractures with stenosis of the sacral canal.

Задачей изобретения является разработка эффективного малотравматичного способа декомпрессивно-стабилизирующего оперативного лечения переломов крестца, осложненных стенозом крестцового канала.The objective of the invention is to develop an effective low-traumatic method of decompression-stabilizing surgical treatment of fractures of the sacrum complicated by stenosis of the sacral canal.

Технический результат - декомпрессия невральных структур «конского хвоста», восстановление формы и размера крестцового канала при минимальной травматичности оперативного лечения, решается следующим образом.The technical result - decompression of the neural structures of the ponytail, restoration of the shape and size of the sacral canal with minimal invasiveness of surgical treatment, is solved as follows.

При декомпрессивно-стабилизирующем оперативном лечении переломов крестца, осложненных стенозом крестцового канала, включающем остеосинтез задних отделов таза илиосакральными винтами, согласно техническому решению, после остеосинтеза задних отделов таза на уровне стеноза выполняют костно-пластическую резекцию задней стенки крестцового канала по П-образной линии, откидывают полученный фрагмент на мягкотканой ножке кверху, осуществляют ревизию содержимого крестцового канала и мобилизацию корешков спинного мозга, после чего устраняют вентральный стеноз крестцового канала и укладывают на место откинутый кверху фрагмент, дефект по линии остеотомии заполняют костной крошкой и сверху фиксируют сетчатой пластиной.When decompression-stabilizing surgical treatment of fractures of the sacrum complicated by stenosis of the sacral canal, including osteosynthesis of the posterior parts of the pelvis or sacral screws, according to the technical solution, after osteosynthesis of the posterior parts of the pelvis at the level of stenosis, bone-plastic resection of the posterior wall of the sacral canal along the U-shaped line is performed, tilt the resulting fragment on the soft tissue leg up, carry out a revision of the contents of the sacral canal and mobilization of the roots of the spinal cord, after which eliminating t ventral sacral canal stenosis and placed on a seat reclined upwardly fragment of the osteotomy line defect is filled with bone chips and the top fixed plate mesh.

Остеосинтез поврежденных задних отделов таза илиосакральными винтами позволяет выполнять декомпрессию невральных структур в условиях стабильного остеосинтеза, при этом фиксаторы (илиосакральные вины) располагаются в телах крестцовых позвонков и не препятствуют выполнению декомпрессивного этапа оперативного лечения.Osteosynthesis of damaged posterior pelvic regions by orosacral screws allows decompression of neural structures under conditions of stable osteosynthesis, while fixators (orosacral faults) are located in the bodies of the sacral vertebrae and do not impede the decompressive stage of surgical treatment.

Выполнение костнопластической резекции задней стенки крестцового канала, используя П-образную остеотомию, позволяет получить доступ к невральным структурам, не теряя при этом связь ламинэктомированного фрагмента с окружающими тканями и сохраняя его кровоснабжение. Доступ обеспечивает достаточный угол операционного поля, поэтому без лишней травматизации возможно осуществлять ревизию содержимого крестцового канала, мобилизацию корешков спинного мозга и восстанавливать форму передней стенки крестцового канала.Performing osteoplastic resection of the posterior wall of the sacral canal, using a U-shaped osteotomy, allows you to access the neural structures without losing the connection of the laminectomized fragment with the surrounding tissues and maintaining its blood supply. The access provides a sufficient angle of the surgical field, therefore, without unnecessary trauma, it is possible to revise the contents of the sacral canal, mobilize the roots of the spinal cord and restore the shape of the anterior wall of the sacral canal.

Возвращение на место откинутого кверху фрагмента, заполнение полученного дефекта по линии остеотомии костной крошкой и фиксация фрагмента по лини остеотомии сверху сетчатой пластиной, позволяет воссоздать форму крестцового канала предотвратить вторичную компрессию невральных структур крестцового канала.Returning to the place of the fragment that was thrown up, filling the defect along the osteotomy line with bone crumbs, and fixing the fragment along the osteotomy line from above with a mesh plate allows us to recreate the shape of the sacral canal to prevent secondary compression of the neural structures of the sacral canal.

Таким образом, способ позволяет уменьшить операционную агрессию и в условиях стабильного остеосинтеза задних отделов таза, осуществить декомпрессию «конского хвоста» с полным восстановлением формы и размера крестцового канала.Thus, the method allows to reduce operational aggression and in conditions of stable osteosynthesis of the posterior parts of the pelvis, to decompress the ponytail with complete restoration of the shape and size of the sacral canal.

Способ осуществляют следующим образом.The method is as follows.

Сначала стабилизируют поврежденные отделы таза, например, используя илиосакральные вины (один или несколько по необходимости). Затем через разрез по срединной линии крестца обнажают остистые отростки и дуги S_I, S_II, S_III позвонков. На уровне стеноза выполняют костнопластическую остеотомию задней стенки крестцового канала по П-образной линии. Ламинектомированный фрагмент на мягкотканной ножке откидывают кверху, получая тем самым доступ к невральным структурам. Осуществляют ревизию содержимого крестцового канала и мобилизацию корешков спинного мозга, после чего выполняют резекцию и(или) импактизацию клина Урбана, восстанавливая тем самым форму передней стенки крестцового канала. После устранения вентрального стеноза резецированный фрагмент задней стенки крестцового канала укладывают на место. Дефект по линии остеотомии заполняют костной крошкой, например утильной аутокостью. Для стабильной фиксации остеотомированного фрагмента сверху по линии остеотомии укладывают сетчатую пластину. При этом достигается полное восстановление формы и размера крестцового канала и целостность его задней стенки.First, the damaged parts of the pelvis are stabilized, for example, using ilosacral faults (one or more, if necessary). Then, through the cut along the midline of the sacrum, the spinous processes and arches of the S _I , S _II , S _III vertebrae are exposed. At the level of stenosis, a bone-plastic osteotomy of the posterior wall of the sacral canal is performed along a U-shaped line. The laminectomized fragment on the soft-tissue leg is folded up, thereby gaining access to the neural structures. The contents of the sacral canal are revised and the roots of the spinal cord are mobilized, and then the resection and (or) impaction of the wedge of Urban is performed, thereby restoring the shape of the anterior wall of the sacral canal. After elimination of ventral stenosis, the resected fragment of the posterior wall of the sacral canal is placed in place. A defect along the osteotomy line is filled with bone crumbs, such as scrap autobone. For stable fixation of the osteotomized fragment, a mesh plate is placed on top of the osteotomy line. In this case, a complete restoration of the shape and size of the sacral canal and the integrity of its posterior wall are achieved.

В Уральском институте травматологии и ортопедии предлагаемым способом выполнено 7 операций у больных с нестабильными переломами задних отделов таза, осложненными стенозами крестцового канала. Во всех случаях, исправлена деформация и достигнуто полное восстановление формы и размера крестцового канала. Больные активизированы на 1-3-е сутки после операции. Ни у кого не отмечалось воспалительных явлений со стороны оперированных тканей, сохранялась надежная стабилизация задних отделов таза, в случаях анатомической целостности корешков «конского хвоста» получен регресс неврологической симптоматики.In the Ural Institute of Traumatology and Orthopedics, the proposed method performed 7 operations in patients with unstable fractures of the posterior pelvis, complicated by stenosis of the sacral canal. In all cases, the deformation was corrected and a complete restoration of the shape and size of the sacral canal was achieved. Patients are activated on the 1-3rd day after surgery. No one noted inflammatory phenomena from the operated tissues, reliable stabilization of the posterior pelvic sections was maintained, and in cases of anatomical integrity of the cauda equina roots, a regression of neurological symptoms was obtained.

Таким образом, предлагаемый способ при минимальной травматичности операции позволяет проводить декомпрессию невральных структур и восстанавливать форму и размер крестцового канала, что повышает эффективность декомпрессивно-стабилизирующих операций при переломах крестца, осложненных стенозом крестцового канала.Thus, the proposed method with minimal traumatic surgery allows decompression of neural structures and restore the shape and size of the sacral canal, which increases the efficiency of decompression-stabilizing operations for fractures of the sacrum complicated by stenosis of the sacral canal.

Клинический пример. Пациентка М., 21 год, поступила в клинику через 1,5 месяца после ДТП с диагнозом: ротационно-нестабильное повреждение таза; U-образный перелом крестца с вершиной над S_II. Оскольчатый перелом крыла правой подвздошной кости с частичным повреждением правого крестцово-подвздошного сочленения. Радикулопатия S₁ справа, S₂, S₃ с обеих сторон средней степени (Фиг. 1 - обзорная рентгенограмма таза (а); КТ сканы в сагиттальной (б) и горизонтальной (в) плоскости при поступлении).Clinical example. Patient M., 21 years old, was admitted to the clinic 1.5 months after the accident with a diagnosis of rotationally unstable pelvic damage; U-shaped fracture of the sacrum with apex over S _II . Cellular fracture of the wing of the right iliac bone with partial damage to the right sacroiliac joint. Radiculopathy S ₁ on the right, S ₂ , S ₃ on both sides of the middle degree (Fig. 1 - panoramic radiograph of the pelvis (a); CT scans in the sagittal (b) and horizontal (c) planes upon admission).

По предлагаемому способу в одну операционную сессию выполнен:According to the proposed method in one operational session is performed:

- остеосинтез крыла подвздошной кости винтами и фиксация U-образного перелома крестца илиосакральным винтом для стабилизации повреждений тазовых костей;- osteosynthesis of the iliac wing with screws and fixation of the U-shaped sacrum fracture with the sacral screw to stabilize damage to the pelvic bones;

- костнопластическая остеотомия задней стенки крестцового канала, открытая декомпрессия дурального мешка, ремоделирование крестцового канала;- osteoplastic osteotomy of the posterior wall of the sacral canal, open decompression of the dural sac, remodeling of the sacral canal;

- фиксация ламинектомированного фрагмента по линии остеотомии сетчатой пластиной (Фиг. 2 - представлена обзорная рентгенограмма таза (а) и КТ сканы в сагиттальной (б) и горизонтальной (в) плоскости после операции. После операции пациентка активизирована на третьи сутки, рана заживлена первичным натяжением, швы сняты не 12 сутки. Проводилась медикаментозная и электоронейростимуляция. Выписана из стационара на 17 сутки после операции.- fixation of the laminectomized fragment along the line of the osteotomy with a mesh plate (Fig. 2 - presents an overview radiograph of the pelvis (a) and CT scans in the sagittal (b) and horizontal (c) plane after surgery. After the operation, the patient is activated on the third day, the wound is healed by primary intention , the sutures were removed not 12 days. The medication and electroneurostimulation were performed, discharged from the hospital on the 17th day after the operation.

На контрольном осмотре через 1 месяц после операции пациентка жалоб не предъявляла. Достигнуты: полный регресс неврологической симптоматики, консолидация переломов костей таза. Получен хороший функциональный результат.At the follow-up examination 1 month after the operation, the patient did not complain. Achieved: complete regression of neurological symptoms, consolidation of pelvic fractures. A good functional result was obtained.

Claims

A method of decompression-stabilizing surgical treatment of sacral fractures complicated by stenosis of the sacral canal, including osteosynthesis of the posterior pelvic or sacral screws, after osteosynthesis of the posterior pelvic at the stenosis level, bone-plastic resection of the posterior sacral canal along the U-shaped line is performed, the resulting fragment is folded back to the soft tissue leg up, carry out an audit of the contents of the sacral canal and mobilization of the roots of the spinal cord, and then eliminate the ventral stenosis of the cre stz channel and put in place the piece thrown up, the defect along the osteotomy line is filled with bone crumbs and fixed with a mesh plate from above.