RU2299692C1

RU2299692C1 - Mini-invasive surgical method for treating esophageal diaphragm foramen and gastroesophageal reflux cases

Info

Publication number: RU2299692C1
Application number: RU2006108277/14A
Authority: RU
Inventors: Олег Владимирович Галимов (RU); Олег Владимирович Галимов; Эдуард Халилович Гаптракипов (RU); Эдуард Халилович Гаптракипов; Владислав Олегович Ханов (RU); Владислав Олегович Ханов
Priority date: 2006-03-16
Filing date: 2006-03-16
Publication date: 2007-05-27

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: method involves using polytetrafluoroethylene circular prosthesis. Incision edges are sutured as duplicature. Radial incision is directed towards reference point in two o'clock position. Fundoplication cuff is attached to the prosthesis.

EFFECT: enhanced effectiveness of surgical treatment; reduced risk of postoperative complications.

Description

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, гастроэнтерологии.The invention relates to medicine, in particular to surgery, gastroenterology.

Прототипом является способ хирургического лечения скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы (О.В.Галимов, Э.Х.Гаптракипов, В.О.Ханов. Материалы Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан "НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ - Уфа 2005"). Авторы под интубационным наркозом выполняли верхнюю срединную лапаротомию, оценивали состояние кардии, пищеводного отверстия диафрагмы. В желудок больного вводили толстый зонд. Желудок оттягивали в каудальном направлении и ножницами надрезали брюшину над абдоминальным участком пищевода и осуществляли его мобилизацию. Обойдя пищевод, продевали вокруг него резиновую трубочку и оттягивали ее в вентрокаудальном направлении. Подготавливали синтетический эксплантат (полипропиленовая сетка 8×12 см), в центре которого вырезался круг диаметром 2,5 см, сообщающийся благодаря радиальному разрезу с внешней границей. Края разреза эксплантата обволакивали пищевод и синтетический протез устанавливали таким образом, что пищевод оказывается в вырезанном отверстии эксплантата. Края разреза полипропиленовой сетки сшивали, при этом в шов захватывали правую ножку диафрагмы и пищеводно-диафрагмальную связку. Отдельными швами (одним-двумя) эксплантат фиксировали к диафрагме. Далее фундопликационную манжету образовывали, проводя заднюю стенку дна желудка позади пищевода, и фиксировали в нижней точке к медиальной поверхности пищевода одним-двумя атравматическими серомаскулярными швами, выше на 2 см от анатомической кардии. Затем выше этой точки на протяжении не менее 4 см переднюю стенку дна желудка сшивали с проведенной позади пищевода задней стенкой дна желудка. Пищевод в накладываемые швы не захватывали. Для формирования манжеты обычно бывает достаточно наложить 4 шва.The prototype is a method of surgical treatment of sliding hernias of the esophageal opening of the diaphragm (O. V. Galimov, E. Kh. Gaptrakipov, V. O. Khanov. Materials of the Republican conference of young scientists of the Republic of Bashkortostan "NEW TECHNOLOGIES IN MEDICINE - Ufa 2005"). The authors, under intubation anesthesia, performed an upper median laparotomy, assessed the condition of the cardia, esophageal opening of the diaphragm. A thick probe was inserted into the patient’s stomach. The stomach was pulled in a caudal direction and the peritoneum was cut with scissors over the abdominal section of the esophagus and its mobilization was carried out. Bypassing the esophagus, they passed a rubber tube around it and pulled it in a ventrocaudal direction. A synthetic explant was prepared (polypropylene mesh 8 × 12 cm), in the center of which a circle with a diameter of 2.5 cm was cut, communicating due to the radial cut with the outer border. The edges of the section of the explant enveloped the esophagus and the synthetic prosthesis was set so that the esophagus was in the cut hole of the explant. The edges of the polypropylene mesh incision were sutured, while the right leg of the diaphragm and esophageal-diaphragmatic ligament were seized in the seam. Separate sutures (one or two) of the explant were fixed to the diaphragm. Further, a fundoplication cuff was formed by conducting the posterior wall of the bottom of the stomach behind the esophagus, and was fixed at the lower point to the medial surface of the esophagus with one or two atraumatic seromascular sutures, 2 cm higher from the anatomical cardia. Then, above this point for at least 4 cm, the anterior wall of the fundus of the stomach was sutured from the posterior wall of the fundus of the stomach, held behind the esophagus. The esophagus was not taken into the sutures. To form the cuff, it is usually enough to lay 4 stitches.

Существенным недостатком данного способа является то, что при сшивании краев полипропиленовой сетки, которая имеет ячеистую, жесткую структуру, в шов захватывают пищеводно-диафрагмальную связку, это приводит к травмированию стенки пищевода о внутренний край протеза, в результате, в области пищеводно-желудочного перехода при постоянном контакте стенки и протеза образовывалась фиброзная ткань, которая приводила к сужению пищеводного отверстия. Кроме того, при контакте полипропиленового протеза со стенками кишечника и желудка, развивалась спаечная болезнь брюшины, проявляющаяся как болевой синдром в грудной клетке и верхнем отделе живота. Также при постоянном соприкосновении стенки кишечника с полипропиленовым протезом возможно образование тонкокишечного свища.A significant disadvantage of this method is that when stitching the edges of the polypropylene mesh, which has a cellular, rigid structure, the esophageal-diaphragmatic ligament is captured in the suture, which leads to injury to the esophagus wall on the inner edge of the prosthesis, as a result, in the area of the esophageal-gastric transition with constant contact of the wall and the prosthesis formed fibrous tissue, which led to a narrowing of the esophagus. In addition, with the contact of the polypropylene prosthesis with the walls of the intestines and stomach, adhesive disease of the peritoneum developed, which manifests itself as pain in the chest and upper abdomen. Also, with constant contact of the intestinal wall with a polypropylene prosthesis, the formation of a small intestinal fistula is possible.

Технический результат - повышение эффективности хирургического лечения, а именно предупреждение осложнений, связанных с патологическим сужением пищеводного отверстия, соскальзыванием манжеты и ухудшением антирефлюксных свойств кардии, а также предотвращение послеоперационного спаечного процесса в брюшной полости.The technical result is an increase in the effectiveness of surgical treatment, namely the prevention of complications associated with pathological narrowing of the esophagus, cuff slipping and deterioration of the antireflux properties of the cardia, as well as the prevention of postoperative adhesions in the abdominal cavity.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Под интубационным наркозом в пяти точках делают троакарный лапароцентез. Два троакара 10 мм располагают по средней линии живота - один около мечевидного отростка, второй на 4-5 см выше пупка. Третий 10 мм вводят в левом подреберье по среднеключичной линии, четвертый вводят в правое подреберье для введения ретрактора печени, пятый вводят в левое подреберье латерально - для ретракции желудка и обнажения диафрагмальных ножек позади пищевода. После введения троакаров и ревизии органов брюшной полости начинают мобилизацию желудка, кардии и пищевода. Затем вводят печеночный ретрактор и отводят печень, разделяют желудочно-печеночную связку. Слева от пищевода мобилизуют пищеводно диафрагмальную связку. В желудок больного вводят зонд. Зажимом Бебкокка отделяют правую диафрагмальную ножку от пищевода, затем левую, после пищевод оттягивают влево и книзу для визуальной ревизии задней области пищевода и создают окно позади пищевода. Затем подготавливают синтетический эксплантат из политетрафторэтилена (PTFE) в форме круга диаметров 8 см, в центре эксплантата вырезают круг диаметром 3 см, сообщающийся благодаря радиальным разрезу с внешней границей круга. Эксплантат скручивают в трубочку для проведения его в брюшную полость через троакар в пятой точке. Манипуляторами захватывают эксплантат, расправляют его и устанавливают его таким образом, что края разреза эксплантата обволакивают пищевод, и пищевод оказывается в вырезанном отверстии эксплантата. Края разреза политетрафторэтиленовой сетки сшивают в виде дубликатуры, при этом радиальный разрез направляют с ориентиром на два часа, во избежание при сшивании краев повреждения сосудов печени, в шов захватывают правую ножку диафрагмы и отдельными швами (одним-двумя) эксплантат фиксируют к диафрагме. Далее фундопликационную манжету образовывают, проводя заднюю стенку дна желудка позади пищевода, и фиксируют в нижней точке к медиальной поверхности пищевода одним-двумя атравматическими серомаскулярными швами, выше на 2 см от анатомической кардии. Затем выше этой точки на протяжении не менее 4 см переднюю стенку дна желудка сшивают с проведенной позади пищевода задней стенкой дна желудка. Пищевод в накладываемые швы не захватывают. Для формирования манжеты обычно бывает достаточно наложить 4 шва. Созданную фундопликационную манжету (1-2) подшивают к протезу.The proposed method is as follows. Under intubation anesthesia, trocar laparocentesis is performed at five points. Two trocars of 10 mm are located in the midline of the abdomen - one near the xiphoid process, the second 4-5 cm above the navel. The third 10 mm is inserted in the left hypochondrium along the midclavicular line, the fourth is introduced into the right hypochondrium for the introduction of a liver retractor, the fifth is introduced laterally in the left hypochondrium to retract the stomach and expose the diaphragmatic legs behind the esophagus. After the introduction of trocars and revision of the abdominal organs, mobilization of the stomach, cardia and esophagus begins. Then a hepatic retractor is introduced and the liver is removed, the gastro-hepatic ligament is divided. To the left of the esophagus, the esophageal diaphragmatic ligament is mobilized. A probe is inserted into the patient’s stomach. With Bebcoccus clamp, the right diaphragmatic leg is separated from the esophagus, then the left, after the esophagus is pulled left and down to visually inspect the posterior region of the esophagus and create a window behind the esophagus. Then a synthetic PTFE explant is prepared in the form of a circle with a diameter of 8 cm, a circle with a diameter of 3 cm is cut out in the center of the explant, communicating due to the radial section with the outer border of the circle. The explant is twisted into a tube to carry it into the abdominal cavity through a trocar at the fifth point. Manipulators capture the explant, straighten it and set it in such a way that the edges of the section of the explant envelop the esophagus, and the esophagus is in the cut hole of the explant. The edges of the polytetrafluoroethylene mesh section are sewn in duplicate, and the radial section is guided for two hours, to avoid damaging the blood vessels of the liver when the edges are sewn together, the right leg of the diaphragm is taken into the suture and the explant is fixed to the diaphragm with separate sutures (one or two). Further, the fundoplication cuff is formed by conducting the posterior wall of the bottom of the stomach behind the esophagus, and is fixed at the lower point to the medial surface of the esophagus with one or two atraumatic seromascular sutures, 2 cm higher from the anatomical cardia. Then, above this point for at least 4 cm, the anterior wall of the fundus of the stomach is sutured with the posterior wall of the fundus of the stomach, held behind the esophagus. The esophagus in the sutures are not seized. To form the cuff, it is usually enough to lay 4 stitches. The created fundoplication cuff (1-2) is hemmed to the prosthesis.

Предлагаемый способ лечения проиллюстрирован чертежом.The proposed method of treatment is illustrated in the drawing.

Клинический пример. Больной М., 42 лет (история болезни №24357/05), поступил в клинику с жалобами на боли в эпигастрии, грудной клетке, периодическую изжогу, отрыжку. Рентгенологически выявлен эрозивный рефлюкс эзофагит, скользящая хиатусная грыжа с расширением пищеводного отверстия до 4,5 см. Желудочно-пищеводный рефлюкс. По данным фиброэзофагоскопии с рН-метрией - недостаточность кардии, эрозивный рефлюкс-эзофагит, гиперацидное состояние рН до 2,1, желудочно-пищеводный рефлюкс. Эзофагоманометрия: градиент пищеводно-желудочного перехода снижен до 50 мм вод.ст. Больной подготовлен к плановой операции. Произведено хирургическое вмешательство. Под интубационным наркозом в пяти точках выполнен троакарный лапароцентез. Два троакара 10 мм расположили по средней линии живота - один около мечевидного отростка, второй на 4-5 см выше пупка. Третий 10 мм ввели в область левого подреберья по среднеключичной линии, четвертый ввели в область правого подреберья - для введения ретрактора печени, пятый в левое подреберье латерально - для ретракции желудка и обнажения диафрагмальных ножек позади пищевода. После введения троакаров и ревизии органов брюшной полости начали мобилизацию желудка, кардии и пищевода. Затем ввели печеночный ретрактор и отвели печень, разделили желудочно-печеночную связку. Слева от пищевода мобилизовали пищеводно-диафрагмальную связку. В желудок больного ввели зонд. Зажимом Бебкокка отделили правую диафрагмальную ножку от пищевода, затем левую, после пищевод оттянули влево и книзу для визуальной ревизии зоны позади пищевода и создали окно позади пищевода. Затем подготовили синтетический эксплантат из политетрафторэтилена (PTFE) в форме круга диаметром 8 см, в центре эксплантата вырезали круг диаметром 3 см, сообщающийся благодаря радиальныму разрезу с внешней границей круга. Эксплантат скрутили в трубочку и провели его в брюшную полость через троакар в пятой точке. Манипуляторами захватили эксплантат, расправили его и установили его таким образом, что края разреза эксплантата обволокли пищевод, и пищевод оказался в вырезанном отверстии эксплантата. Края разреза политетрафторэтиленовой сетки сшили в виде дубликатуры, при этом радиальный разрез направили с ориентиром на два часа, во избежание при сшивании краев повреждения сосудов печени, в шов захватили правую ножку диафрагмы и отдельными швами (одним-двумя) эксплантат фиксировали к диафрагме. Далее фундопликационную манжету образовывали, проводя заднюю стенку дна желудка позади пищевода, и фиксировали в нижней точке к медиальной поверхности пищевода одним-двумя атравматическими серомаскулярными швами, выше на 2 см от анатомической кардии. Затем выше этой точки на протяжении не менее 4 см переднюю стенку дна желудка сшивали с проведенной позади пищевода задней стенкой дна желудка. Пищевод в накладываемые швы не захватывали. Для формирования манжеты обычно бывает достаточно наложить 4 шва. Созданную фундопликационную манжету подшили к протезу (1-2) швами. В послеоперационном периоде течение гладкое, больной выписан на 8-е сутки после операции.Clinical example. Patient M., 42 years old (medical history No. 24357/05), was admitted to the hospital with complaints of pain in the epigastrium, chest, periodic heartburn, belching. X-ray revealed erosive reflux esophagitis, a sliding hiatus hernia with an expansion of the esophagus to 4.5 cm. Gastroesophageal reflux. According to fibroesophagoscopy with pH-metry - cardia failure, erosive reflux esophagitis, hyperacid state of pH up to 2.1, gastroesophageal reflux. Esophagomanometry: the gradient of the esophageal-gastric transition is reduced to 50 mm water column The patient is prepared for a planned operation. Surgical intervention performed. Under intubation anesthesia, trocar laparocentesis was performed at five points. Two 10 mm trocars were located in the midline of the abdomen - one near the xiphoid process, the second 4-5 cm above the navel. The third 10 mm was introduced into the region of the left hypochondrium along the midclavicular line, the fourth was introduced into the region of the right hypochondrium for the introduction of a liver retractor, the fifth into the left hypochondrium laterally for retraction of the stomach and exposure of the diaphragmatic legs behind the esophagus. After the introduction of trocars and revision of the abdominal organs, mobilization of the stomach, cardia and esophagus began. Then hepatic retractor was introduced and the liver was taken away, the gastrohepatic ligament was divided. To the left of the esophagus, the esophageal-diaphragmatic ligament was mobilized. A probe was inserted into the patient’s stomach. By clamping Babcock, the right diaphragmatic leg was separated from the esophagus, then the left, after the esophagus was pulled left and down to visually revise the area behind the esophagus and created a window behind the esophagus. Then, a synthetic PTFE explant was prepared in the form of a circle with a diameter of 8 cm; a circle with a diameter of 3 cm was cut in the center of the explant, communicating due to the radial section with the outer boundary of the circle. The explant was twisted into a tube and carried into the abdominal cavity through a trocar at the fifth point. The manipulators grabbed the explant, straightened it and set it in such a way that the edges of the section of the explant enveloped the esophagus and the esophagus ended up in the cut out hole of the explant. The edges of the polytetrafluoroethylene mesh section were sewn in duplicate, and the radial section was sent with a guideline for two hours, in order to avoid damaging the blood vessels of the liver when stitching the edges, the right diaphragm leg was taken into the suture and the explant was fixed to the diaphragm with separate sutures (one or two). Further, a fundoplication cuff was formed by conducting the posterior wall of the bottom of the stomach behind the esophagus, and was fixed at the lower point to the medial surface of the esophagus with one or two atraumatic seromascular sutures, 2 cm higher from the anatomical cardia. Then, above this point for at least 4 cm, the anterior wall of the fundus of the stomach was sutured from the posterior wall of the fundus of the stomach, held behind the esophagus. The esophagus was not taken into the sutures. To form the cuff, it is usually enough to lay 4 stitches. The created fundoplication cuff was sutured to the prosthesis (1-2). In the postoperative period, the course is smooth, the patient was discharged on the 8th day after the operation.

Предлагаемый способ применили в клинике у 18 пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Каких-либо осложнений с применением способа не выявлено.The proposed method was used in a clinic in 18 patients with hiatal hernias and gastroesophageal reflux disease. No complications using the method have been identified.

Таким образом, результаты клинических исследований показывают, что предложенный способ повышает эффективность хирургического лечения, а именно предупреждает осложнения, связанные с патологическим сужением пищеводного отверстия, соскальзыванием манжеты и ухудшением антирефлюксных свойств кардии, предотвращает послеоперационный спаечный процесс, а также исключает травмирование пищевода, ножек и стенок диафрагмы, за счет пористости микроструктуры эксплантата, хорошей гибкости и инфильтрируемости его клетками и тканями.Thus, the results of clinical studies show that the proposed method increases the effectiveness of surgical treatment, namely it prevents complications associated with pathological narrowing of the esophagus, cuff slipping and deterioration of the antireflux properties of the cardia, prevents postoperative adhesions, and also eliminates trauma to the esophagus, legs and walls diaphragms, due to the porosity of the microstructure of the explant, good flexibility and its infiltration by cells and tissues.

Claims

A method for surgical treatment of hiatal hernia, including the use of a synthetic prosthesis, in the center of which a circle is cut, communicating with the outer border due to the radial incision, installing the prosthesis so that the esophagus is in its opening, suturing the edges of the incision, while capturing the right leg in the suture the diaphragm, fixing the prosthesis to the diaphragm, the formation of a fundoplication cuff, characterized in that the prosthesis is made of polytetrafluoroethylene, the edges of the radial section are sutured in the form of ublikatura, the radial incision is directed with a guideline for two hours, and the fundoplication cuff is fixed to the prosthesis.