RU2445931C1

RU2445931C1 - Method of entero-enteroanastomosis accompanying gastrectomy

Info

Publication number: RU2445931C1
Application number: RU2010154844/14A
Authority: RU
Inventors: Алексей Леонидович Чарышкин (RU); Алексей Леонидович Чарышкин; Вячеслав Юрьевич Гудошников (RU); Вячеслав Юрьевич Гудошников
Original assignee: Алексей Леонидович Чарышкин
Priority date: 2010-12-31
Filing date: 2010-12-31
Publication date: 2012-03-27

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to surgery and can be applied for entero-enteroanastomosis accompanying gastrostomy. It involves forming an external line of a posterior labium of the entero-enteroanastomosis by serous-muscular non-absorbable sutures between adducting and abducting small intestinal loops. A serous membrane is dissected at 0.5 cm from the external line of eth posterior labium of the entero-enteroanastomosis transversally to a small intestinal longitudinal axis at 18-20 mm on the adducting and abducting small intestinal loops. A point puncture 2-3 mm is used to exposure muscular, submucosal and mucosal layers with the mucosal layer being extended by a long curved clamp in a direction perperdicular to the small intestinal longitudinal axis to 18-20 mm with forming transversal holes on the adducting and abducting small intestinal loops. An atraumatic needle with a synthetic absorbable suture delivered through the intestinal thickness and delivered out on the serous membrane of the formed opening on the adducting small intestinal loop at the distance of 2.0-2.5 mm of the border of the formed opening on the adducting small intestinal loop into a wall of the adducting small intestinal loop from inside to outside. Thereafter at the distance of 4.0-4.5 mm from the border of the formed opening on the abducting small intestinal loop from the serous membrane, the atraumatic needle with the synthetic absorbable suture is delivered though the serous membrane, the muscular and submucosal layers not covering the mucosal layer, and delivered out on the serous membrane in a point at 3.0-3.5 mm from the border of the formed opening on the abducting small intestinal loop. The ends of the synthetic absorbable suture are crossed over and strained in opposite sides with the excess mucosal and submucosal layers of the abducting small intestinal loop turned outside are placed back to form cusps of an areflux valve, while the serous membranes of the adducting and abducting small intestinal loops are matched together. A similar procedure is used to attach the following sutures to close the internal line of the posterior and anterior labiums of the entero-enteroanastomosis. It is followed by forming the external line of an anterior labium of the entero-enteroanastomosis by serous-muscular non-absorbable sutures between the adducting and abducting small intestinal loops.

EFFECT: method provides reduced injures of intestinal musculature, ensures leak proof.

1 ex, 3 dwg

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно к абдоминальной хирургии, может быть использовано для лечения рака желудка, при выполнении повторных реконструктивных операций на желудке.The invention relates to medicine, namely to abdominal surgery, can be used to treat stomach cancer when performing repeated reconstructive operations on the stomach.

Наиболее близким техническим решением по отношению к предложенному по совокупности существенных признаков является способ формирования энтеро-энтероанастомоза при гастрэктомии по Hilarowitz (Гиляровичу) в модификации А.А.Шалимова (Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. - К.: Здоровья, 1987. - 568 с.), заключающийся в том, что после гастрэктомии накладывают позадиободочный эзофагоэнтероанастомоз. Под брыжейкой поперечноободочной кишки на расстоянии примерно 40-50 см от эзофагоэнтероанастомоза, выше связки Трейца, накладываются энтеро-энтероанастомоза по Braun с двухрядным швом Albert-Lembert на протяжении 6-8 см, вскрытия приводящей и отводящей петель в продольном направлении через все слои, швы накладываются, вкалывая иглу от края разреза на 2-3 мм через все слои кишки изнутри кнаружи приводящей петли и затем проводя ее через все слои отводящей петли снаружи внутрь. Затем накладывается второй ряд серозно-мышечных швов.The closest technical solution in relation to the proposed set of essential features is the method of forming entero-enteroanastomosis during gastrectomy according to Hilarowitz (Gilyarovich) in the modification of A.A.Shalimov (Shalimov A.A., Saenko V.F. Digestive tract surgery. - K .: Health, 1987. - 568 p.), Which consists in the fact that after gastrectomy impose posterolateral esophagoenteroanastomosis. Under the mesentery of the transverse colon at a distance of about 40-50 cm from the esophagoenteroanastomosis, above the ligament of Traits, entero-enteroanastomosis according to Braun with a double-row Albert-Lembert suture is applied for 6-8 cm, opening the leading and retracting loops in the longitudinal direction through all layers, sutures superimposed by injecting the needle from the edge of the incision by 2-3 mm through all layers of the intestine from the inside to the outside of the lead loop and then passing it through all layers of the lead loop from the outside to the inside. Then a second row of serous-muscular sutures is applied.

К причинам, препятствующим достижению указанного ниже технического результата при использовании известного способа, принятого за прототип, относится то, что при выполнении энтеро-энтероанастомоза по Braun рассекается стенка приводящей и отводящей петель тонкой кишки в продольном направлении на расстоянии 6-8 см через все слои и повреждается мускулатура кишки, что приводит к рефлюксу кишечного содержимого в приводящую петлю тонкой кишки с последующим развитием синдрома приводящей петли, острого панкреатита, несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки. Не достигается точного сопоставления сшиваемых тканей серозными поверхностями, так как происходит выворачивание краев слизистой оболочки кишки наружу. Интерпозиция слизистой между серозными поверхностями анастомоза нарушает биологическую герметичность шва, так как слизистая оболочка в этом случае передавливается нитью и некротизируется, что приводит к просачиванию желчи и кишечного содержимого в свободную брюшную полость, бактериальной контаминации и ферментативной альтерации тканей, местному перитониту в зоне анастомоза.For reasons that impede the achievement of the following technical result when using the known method adopted for the prototype, is that when performing entero-enteroanastomosis according to Braun, the wall of the leading and discharging loops of the small intestine is cut in the longitudinal direction at a distance of 6-8 cm through all layers and the intestinal muscles are damaged, which leads to reflux of the intestinal contents into the adducting loop of the small intestine, followed by the development of adrenal loop syndrome, acute pancreatitis, and insolvency of the stump the duodenum. An exact comparison of stitched tissues with serous surfaces is not achieved, since the edges of the intestinal mucosa are turned outward. Interposition of the mucosa between the serous surfaces of the anastomosis violates the biological integrity of the suture, since the mucous membrane in this case is squeezed by the thread and necrotic, which leads to leakage of bile and intestinal contents into the free abdominal cavity, bacterial contamination and enzymatic alteration of tissues, and local peritonitis in the anastomosis zone.

Задачей изобретения является создание способа энтеро-энтероанастомоза при гастрэктомии, обеспечивающего получение технического результата, состоящего в том, что нет повреждения ни продольной, ни поперечной мускулатуры тонкого кишечника, серозные оболочки кишечника в зоне анастомоза точно и надежно сопоставляются друг с другом, обеспечивая герметичность соустья, исключается риск развития синдрома приводящей петли, острого панкреатита, несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки, т.к. при прохождении перистальтической волны практически неповрежденная стенка отводящей петли тонкой кишки «смыкает» устье энтеро-энтероанастомоза и препятствует рефлюксу кишечного содержимого в приводящую петлю.The objective of the invention is the creation of a method of entero-enteroanastomosis in gastrectomy, which provides a technical result, consisting in the fact that there is no damage to either the longitudinal or transverse muscles of the small intestine, the serous membranes of the intestine in the anastomosis zone accurately and reliably match each other, ensuring the tightness of the anastomosis, eliminates the risk of advancing loop syndrome, acute pancreatitis, insolvency of the duodenal stump, because during the passage of the peristaltic wave, the practically intact wall of the outlet loop of the small intestine “closes” the mouth of the entero-enteroanastomosis and prevents the reflux of intestinal contents into the lead loop.

Указанный технический результат в способе энтеро-энтероанастомоза при гастрэктомии достигается тем, что осуществляют гастрэктомию с наложением позадиободочного эзофагоэнтероанастомоза по Гиляровичу.The specified technical result in the method of entero-enteroanastomosis for gastrectomy is achieved by the fact that gastrectomy is performed with superimposed esophagogioenteroanastomosis according to Gilyarovich.

Особенностью является то, что формируют наружный ряд задней губы энтеро-энтероанастомоза серозно-мышечными швами из нерассасывающегося материала между приводящей и отводящей петлями тонкой кишки на расстоянии 3,5-4,0 см под брыжейкой поперечноободочной кишки на расстоянии примерно 60 см от эзофагоэнтероанастомоза, ниже связки Трейца на 3-4 см,The peculiarity is that the outer row of the posterior lip of the entero-enteroanastomosis is formed by serous-muscular sutures from non-absorbable material between the adducting and outlet loops of the small intestine at a distance of 3.5-4.0 cm under the mesentery of the transverse intestine at a distance of about 60 cm from esophagoenteroanastomosis, below 3-4 cm Terets ligaments,

затем, отступив на 0,5 см от наружного ряда задней губы энтеро-энтероанастомоза, рассекают серозную оболочку поперечно к длиннику тонкой кишки на расстоянии 18-20 мм на приводящей и отводящей петлях тонкой кишки, вскрывают точечным проколом 2-3 мм мышечный, подслизистый и слизистый слои, при этом слизистый слой расширяют длинным изогнутым зажимом в направлении, перпендикулярном длиннику тонкой кишки до 18-20 мм, образуя при этом отверстия в поперечном направлении на приводящей и отводящей петлях тонкой кишки, затем формируют внутренний ряд задней и передней губы энтеро-энтероанастомоза, при этом отступя от края сформированного отверстия на приводящей петле тонкой кишки на 2,0-2,5 мм, в стенку приводящей петли тонкой кишки изнутри кнаружи вводят атравматичную иглу с синтетической рассасывающейся нитью, которую проводят через всю толщу кишки и выводят на серозной оболочке сформированного отверстия на приводящей петле тонкой кишки, после этого на расстоянии 4,0-4,5 мм от края сформированного отверстия на отводящей петле тонкой кишки со стороны серозной оболочки атравматичную иглу с синтетической рассасывающейся нитью проводят через серозную оболочку, мышечный и подслизистый слои, не захватывая слизистый слой, и выводят на серозной оболочке в точке на расстоянии 3,0-3,5 мм от края сформированного отверстия на отводящей петле тонкой кишки, затем концы синтетической рассасывающейся нити перекрещивают между собой и натягивают в противоположные стороны, при этом избыток слизистого и подслизистого слоев отводящей петли тонкой кишки, вывернутые кнаружи, заправляют внутрь, образуя створки арефлюксного клапана, а серозные оболочки приводящей и отводящей петель тонкой кишки сопоставляют друг с другом, аналогичным путем накладывают следующие нити до закрытия внутреннего ряда задней и передней губы энтеро-энтероанастомоза, затем формируют наружный ряд передней губы энтеро-энтероанастомоза, накладывая серозно-мышечные швы из нерассасывающегося материала между приводящей и отводящей петлями тонкой кишки на расстоянии 3,5-4,0 см.then, retreating 0.5 cm from the outer row of the posterior lip of the entero-enteroanastomosis, the serous membrane is dissected transversely to the length of the small intestine at a distance of 18-20 mm on the adductor and outlet loops of the small intestine, a 2-3 mm muscle, submucous and the mucous layers, while the mucous layer is expanded with a long curved clamp in the direction perpendicular to the length of the small intestine to 18-20 mm, forming holes in the transverse direction on the leading and discharging loops of the small intestine, then form the inner row of the posterior her and the front lip of entero-enteroanastomosis, while deviating from the edge of the formed hole on the adducting loop of the small intestine by 2.0-2.5 mm, an atraumatic needle with a synthetic absorbable thread is inserted from the outside into the wall of the advancing loop of the small intestine, which is carried out throughout the thickness of the intestine and output on the serous membrane of the formed hole on the adducting loop of the small intestine, then at a distance of 4.0-4.5 mm from the edge of the formed hole on the outlet loop of the small intestine from the side of the serous membrane atraumatic needle with an absorbable suture is carried out through the serous membrane, muscle and submucosal layers without capturing the mucous layer, and is removed on the serous membrane at a point at a distance of 3.0-3.5 mm from the edge of the hole formed on the discharge loop of the small intestine, then the ends of the synthetic absorbable suture cross each other and pull in opposite directions, while the excess of the mucous and submucosal layers of the outlet loop of the small intestine, turned outward, is tucked inward, forming the valves of the areflux valve, and serous o the small pieces of the leading and diverting loops of the small intestine are compared with each other, similarly, the following threads are applied until the inner row of the posterior and anterior lips of enteroanastomastosis is closed, then the outer row of the anterior lip of enteroenteroanastomosis is formed, laying serous-muscular sutures from non-absorbable material between the leading and diverting loops of the small intestine at a distance of 3.5-4.0 cm

Сущность изобретения поясняется чертежами.The invention is illustrated by drawings.

Фиг.1 иллюстрирует формирование наружного ряда задней губы энтеро-энтероанастомоза и образование отверстий в поперечном направлении на приводящей и отводящей петлях тонкой кишки и начало этапа формирования внутреннего ряда задней и передней губы энтеро-энтероанастомоза, где:Figure 1 illustrates the formation of the outer row of the posterior lip of the entero-enteroanastomosis and the formation of holes in the transverse direction on the lead and outlet loops of the small intestine and the beginning of the stage of formation of the inner row of the posterior and anterior lips of the entero-enteroanastomosis, where:

1 - эзофагоэнтероанастомоз,1 - esophagoenteroanastomosis,

2 - поперечноободочная кишка,2 - transverse colon

3 - связка Трейца,3 - ligament of the traits,

4 - приводящая петля тонкой кишки,4 - the leading loop of the small intestine,

5 - отводящая петля тонкой кишки,5 - the discharge loop of the small intestine,

6 - наружный ряд задней губы энтеро-энтероанастомоза,6 - the outer row of the posterior lip of entero-enteroanastomosis,

7 - отверстие в поперечном направлении на приводящей петле 4 тонкой кишки,7 - a hole in the transverse direction on the leading loop 4 of the small intestine,

8 - отверстие в поперечном направлении на отводящей петле 5 тонкой кишки.8 - hole in the transverse direction on the discharge loop 5 of the small intestine.

Фиг.2 иллюстрирует формирование внутреннего ряда задней и передней губы энтеро-энтероанастомоза.Figure 2 illustrates the formation of the inner row of the posterior and anterior lips of entero-enteroanastomosis.

9 - мышечный слой отводящей петли 5 тонкой кишки,9 - muscle layer of the abduction loop 5 of the small intestine,

10 - подслизистый слой отводящей петли 5 тонкой кишки,10 - submucosal layer of the outlet loop 5 of the small intestine,

11 - слизистый слой отводящей петли 5 тонкой кишки,11 - the mucous layer of the outlet loop 5 of the small intestine,

12 - синтетическая рассасывающаяся нить,12 - synthetic absorbable thread,

13 - серозная оболочка отводящей петли 5 тонкой кишки,13 - serous membrane of the abduction loop 5 of the small intestine,

14 - створки арефлюксного клапана,14 - leaf reflux valve,

15 - наружный ряд передней губы энтеро-энтероанастомоза.15 - the outer row of the anterior lip of entero-enteroanastomosis.

Фиг.3 иллюстрирует проведение синтетической рассасывающейся нити на отводящей петле 5 тонкой кишки со стороны серозной оболочки 13 через серозную оболочку 13, мышечный 9 и подслизистый 10 слои и через все слои приводящей петли 4 тонкой кишки.Figure 3 illustrates the conduct of synthetic absorbable suture on the outlet loop 5 of the small intestine from the side of the serous membrane 13 through the serous membrane 13, muscle 9 and submucosa 10 layers and through all layers of the lead loop 4 of the small intestine.

Способ осуществляют следующим образом.The method is as follows.

Производится гастрэктомия с наложением позадиободочного эзофагоэнтероанастомоза 1 (фиг.1) по Гиляровичу или в модификациях Шалимова. Под брыжейкой поперечноободочной кишки 2 на расстоянии примерно 60 см от эзофагоэнтероанастомоза 1, ниже связки Трейца 3 на 3-4 см, накладываются серозно-мышечные швы из нерассасывающегося материала между приводящей 4 и отводящей 5 петлями тонкой кишки на расстоянии 3,5-4,0 см, формируя наружный ряд 6 задней губы энтеро-энтероанастомоза.A gastrectomy is performed with the imposition of a posterolateral esophagoenteroanastomosis 1 (Fig. 1) according to Gilyarovich or in modifications of Shalimov. Under the mesentery of the transverse colon 2 at a distance of about 60 cm from esophagoenteroanastomosis 1, 3-4 cm below the ligament of Treitz 3, serous-muscular sutures are made of non-absorbable material between the leading 4 and 5 discharge loops of the small intestine at a distance of 3.5-4.0 cm, forming the outer row 6 of the posterior lip of the entero-enteroanastomosis.

Затем, отступив на 0,5 см от наружного ряда 6 задней губы энтеро-энтероанастомоза, рассекается серозная оболочка поперечно к длиннику тонкой кишки на расстоянии 18-20 мм на приводящей 4 и отводящей 5 петлях тонкой кишки.Then, retreating 0.5 cm from the outer row 6 of the posterior lip of the entero-enteroanastomosis, the serous membrane is dissected transversely to the length of the small intestine at a distance of 18-20 mm at the leading 4 and 5 leading loops of the small intestine.

Мышечный 9, подслизистый 10 и слизистый 11 слои (фиг.2) отводящей петли 5 тонкой кишки вскрываются точечным проколом 2-3 мм, при этом слизистый слой 11 расширяется длинным изогнутым зажимом в направлении, перпендикулярном длиннику тонкой кишки до 18-20 мм, образуя отверстия 7 и 8 в поперечном направлении на приводящей 4 и отводящей 5 петлях тонкой кишки. Длинный изогнутый зажим не повреждает мускулатуру кишки.Muscular 9, submucous 10 and mucous 11 layers (Fig. 2) of the outlet loop 5 of the small intestine are opened with a puncture point of 2-3 mm, while the mucous layer 11 expands with a long curved clamp in the direction perpendicular to the length of the small intestine to 18-20 mm, forming holes 7 and 8 in the transverse direction on the leading 4 and 5 leading loops of the small intestine. A long curved clamp does not damage the intestinal muscles.

Затем формируется внутренний ряд задней и передней губы энтеро-энтероанастомоза. Атравматичная игла с синтетической рассасывающейся нитью 12 диаметром 4/0 вкалывается в стенку приводящей петли 4 тонкой кишки изнутри кнаружи, отступя от края сформированного отверстия 7 на приводящей петле 4 тонкой кишки на 2,0-2,5 мм, атравматичная игла с синтетической рассасывающейся нитью 12 проводится через всю толщу кишки и выводится на серозной оболочке сформированного отверстия 7 на приводящей петле 4 тонкой кишки.Then, the inner row of the posterior and anterior lips of entero-enteroanastomosis is formed. Atraumatic needle with a synthetic absorbable thread 12 with a diameter of 4/0 is injected into the wall of the adducting loop 4 of the small intestine from the inside outward, departing from the edge of the formed hole 7 on the advancing loop 4 of the small intestine by 2.0-2.5 mm, an atraumatic needle with a synthetic absorbable thread 12 is passed through the entire thickness of the intestine and displayed on the serous membrane of the formed opening 7 on the adducting loop 4 of the small intestine.

На расстоянии 4,0-4,5 мм от края сформированного отверстия 8 на отводящей петле 5 тонкой кишки со стороны серозной оболочки 13 атравматичная игла с синтетической рассасывающейся нитью 12 проводится через серозную оболочку 13, мышечный 9 и подслизистый 10 слои, не захватывая слизистый слой 11 (фиг.3), и выкалывается на серозной оболочке 13 в точке на расстоянии 3,0-3,5 мм от края сформированного отверстия 8 на отводящей петле 5 тонкой кишки, затем концы синтетической рассасывающейся нити 12 перекрещиваются между собой и натягиваются в противоположные стороны, при этом избыток слизистого 11 и подслизистого 10 слоев отводящей петли 5 тонкой кишки, вывернутые кнаружи, заправляется внутрь, образуя створки арефлюксного клапана 14 (фиг.2), а серозные оболочки приводящей 4 и отводящей 5 петель тонкой кишки точно и надежно сопоставляются друг с другом, обеспечивая герметичность соустья. Аналогичным путем накладывают следующие нити до закрытия внутреннего ряда задней и передней губы энтеро-энтероанастомоза.At a distance of 4.0-4.5 mm from the edge of the formed hole 8 on the discharge loop 5 of the small intestine from the side of the serous membrane 13, an atraumatic needle with a synthetic absorbable thread 12 is passed through the serous membrane 13, muscle 9 and submucous 10 layers, without capturing the mucous layer 11 (Fig. 3), and punctures on the serous membrane 13 at a point at a distance of 3.0-3.5 mm from the edge of the formed hole 8 on the discharge loop 5 of the small intestine, then the ends of the synthetic absorbable suture 12 intersect and stretch into opposite side In this case, the excess of the mucous 11 and submucosal 10 layers of the outlet loop 5 of the small intestine, turned outwards, is tucked inward, forming the valves of the areflux valve 14 (Fig. 2), and the serous membranes of the leading 4 and 5 outlet loops of the small intestine accurately and reliably match each other with the other, ensuring the integrity of the anastomosis. The following threads are applied in a similar way until the inner row of the posterior and anterior lips of the entero-enteroanastomosis is closed.

После этого накладываются серозно-мышечные швы из нерассасывающегося материала между приводящей 4 и отводящей 5 петлями тонкой кишки на расстоянии 3,5-4,0 см, формируя наружный ряд 15 передней губы энтеро-энтероанастомоза.After this, sero-muscular sutures of non-absorbable material are applied between the leading 4 and 5 leading loops of the small intestine at a distance of 3.5-4.0 cm, forming the outer row 15 of the anterior lip of the enteroanastomastosis.

Клинический пример.Clinical example.

Пациент К., 58 лет, поступил в отделение абдоминальной хирургии Областного онкологического диспансера г.Пензы 11.09.2009 г. с жалобами на периодические боли в эпигастральной области, общую слабость, снижение аппетита, похудение на 9 кг в течение 3-х месяцев. Указанные жалобы появились примерно за 4 месяца до госпитализации. При обследовании: эндоскопическая картина экзофитной опухоли в средней трети тела желудка по передней стенке с переходом на малую кривизну и заднюю стенку. Биопсия: ПГИ - аденокарцинома умеренной степени дифференцировки. Рентгеноскопия желудка соответствует раку тела желудка. По результатам рентгенографии органов грудной клетки и ультразвукового исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства данных за диссеминацию опухолевого процесса не получено. 15.09.09 г. пациент в плановом порядке оперирован. Расширенная верхнесрединная лапаротомия с аппаратной коррекцией раневой апертуры ранорасширителями Сигала. Интраоперационно выявлена опухоль средней трети тела желудка с локализацией по малой кривизне и распространением на переднюю и заднюю стенки желудка, прорастающая до серозной оболочки, без прорастания на окружающие органы. Лимфатические узлы зон регионарного метастазирования визуально не изменены. Учитывая данные интраоперационного исследования, решено выполнить гастрэктомию и расширенную лимфаденэктомию в объеме D₂. Произведена мобилизация желудка по большой и малой кривизне. Выполнена прецизионная лимфодиссекция D₂. Выполнена гастрэктомия с наложением позадиободочного эзофагоэнтероанастомоза по Гиляровичу в модификации Шалимова. Под брыжейкой поперечноободочной кишки на расстоянии примерно 60 см от эзофагоэнтероанастомоза, ниже связки Трейца на 3 см, наложены серозно-мышечные швы из нерассасывающегося материала между приводящей и отводящей петлями тонкой кишки на расстоянии 4,0 см. Затем, отступив на 0,5 см от наружного ряда задней губы энтеро-энтероанастомоза, рассечена серозная оболочка поперечно к длиннику тонкой кишки на расстоянии 18 мм на приводящей и отводящей петлях тонкой кишки, а мышечный, подслизистый и слизистый слои вскрыты точечным проколом 2 мм. Слизистый слой расширен длинным изогнутым зажимом в направлении, перпендикулярном длиннику тонкой кишки до 18 мм. Затем сформирован внутренний ряд задней и передней губы энтеро-энтероанастомоза. Атравматичная игла с синтетической рассасывающейся нитью диаметром 4/0 проведена в стенку приводящей петли тонкой кишки изнутри кнаружи, отступя от края сформированного отверстия на 2,0 мм через всю толщу кишки, и выведена на его серозной оболочке. На расстоянии 4,0 мм от края сформированного отверстия на отводящей петле тонкой кишки со стороны серозной оболочки игла с нитью проведена через серозную оболочку, мышечный и подслизистый слои, не захватывая слизистый слой, и выкалывается на серозной оболочке в точке на расстоянии 3,0 мм от края сформированного отверстия на отводящей петле тонкой кишки. Затем концы синтетической рассасывающейся нити перекрещены между собой и натянуты в противоположные стороны, при этом избыток слизистого и подслизистого слоев отводящей петли тонкой кишки, вывернутые кнаружи, заправлены внутрь, образуя створки арефлюксного клапана, а серозные оболочки приводящей и отводящей петель тонкой кишки точно и надежно сопоставлены друг с другом, обеспечивая герметичность соустья. Аналогичным путем накладывают следующие нити до закрытия внутреннего ряда задней и передней губы энтеро-энтероанастомоза. Затем наложены серозно-мышечные швы из нерассасывающегося материала между приводящей и отводящей петлями тонкой кишки на расстоянии 4,0 см, формируя наружный ряд передней губы энтеро-энтероанастомоза.Patient K., 58 years old, was admitted to the department of abdominal surgery of the Regional Oncology Center in Penza on September 11, 2009 with complaints of recurrent pain in the epigastric region, general weakness, loss of appetite, weight loss of 9 kg for 3 months. These complaints appeared about 4 months before hospitalization. During the examination: an endoscopic picture of an exophytic tumor in the middle third of the body of the stomach along the anterior wall with a transition to lesser curvature and posterior wall. Biopsy: PIP - a moderate degree of differentiation adenocarcinoma. Fluoroscopy of the stomach corresponds to the cancer of the body of the stomach. According to the results of chest x-ray and ultrasound of the abdominal cavity and retroperitoneal space, no data were obtained for dissemination of the tumor process. 09/15/09, the patient was operated on as planned. Enhanced upper middle laparotomy with hardware correction of the wound aperture by Seagal expanders. Intraoperatively revealed a tumor in the middle third of the body of the stomach with localization along the lesser curvature and spreading to the front and back walls of the stomach, which grows to the serous membrane, without germinating on the surrounding organs. The lymph nodes of the regions of regional metastasis are not visually changed. Given the data of an intraoperative study, it was decided to perform a gastrectomy and expanded lymphadenectomy in a volume of D ₂ . Produced mobilization of the stomach along the greater and lesser curvature. Performed precision lymphodissection D ₂ . A gastrectomy was performed with the imposition of the posteriorbital esophagoenteroanastomosis according to Gilyarovich in the modification of Shalimov. Under the mesentery of the transverse colon at a distance of about 60 cm from the esophagoenteroanastomosis, 3 cm below the Treitz ligament, sero-muscular sutures are made of non-absorbable material between the leading and outlet loops of the small intestine at a distance of 4.0 cm. Then, 0.5 cm back from of the outer row of the posterior lip of entero-enteroanastomosis, the serous membrane is dissected transversely to the length of the small intestine at a distance of 18 mm on the lead and discharge loops of the small intestine, and the muscular, submucous and mucous layers are opened with a puncture puncture of 2 mm. The mucous layer is expanded by a long curved clamp in a direction perpendicular to the length of the small intestine to 18 mm. Then, the inner row of the posterior and anterior lips of entero-enteroanastomosis is formed. An atraumatic needle with a synthetic absorbable suture thread with a diameter of 4/0 is drawn into the wall of the adducting loop of the small intestine from the inside outward, departing from the edge of the formed hole by 2.0 mm through the entire thickness of the intestine, and brought out on its serous membrane. At a distance of 4.0 mm from the edge of the hole formed on the discharge loop of the small intestine from the side of the serous membrane, the needle with the thread is drawn through the serous membrane, the muscular and submucous layers, without capturing the mucous layer, and punctures on the serous membrane at a point at a distance of 3.0 mm from the edge of the formed hole on the outlet loop of the small intestine. Then the ends of the synthetic absorbable suture are crossed with each other and stretched in opposite directions, while the excess of the mucous and submucosal layers of the outlet loop of the small intestine, turned outward, is tucked inward, forming the valves of the areflux valve, and the serous membranes of the lead and outlet loops of the small intestine are precisely and reliably matched with each other, ensuring the tightness of the anastomosis. In a similar way, the following threads are applied until the inner row of the posterior and anterior lips of the entero-enteroanastomosis is closed. Then sero-muscular sutures were made from non-absorbable material between the lead and outlet loops of the small intestine at a distance of 4.0 cm, forming the outer row of the anterior lip of the entero-enteroanastomosis.

Дренирование брюшной полости, послойное ушивание раны брюшной стенки. Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренажи удалены на 6 сутки. На 10 сутки зонд удален, разрешен прием жидкости через рот, с 12 суток разрешено питание жидкой пищей. Заживление раны первичным натяжением. Выписан в удовлетворительном состоянии на 14-е сутки после операции. ПГИ удаленного препарата - аденокарцинома умеренной степени дифференцировки с инвазией до серозного слоя. Метастазов в лимфоузлах не обнаружено. Диагноз после операции - Рак тела желудка, Т₃N₀М₀G₂, III стадия, после хирургического лечения. В последующем больному проведен курс адъювантной полихимиотерапии (5-фторурацил 500 мг/м², лейковорин 20 мг/м, 4 цикла). Обследован через 1 год. Жалоб не предъявлял, диеты старается придерживаться, работает по специальности, результат операции оценивает как хороший. Эндоскопических признаков рецидива заболевания и рефлюкс-эзофагита нет. Пищеводно-кишечный анастомоз смыкается, при этом свободно проходим. Рентгенологически проходимость анастомоза свободная, эвакуация через него порционного характера, регургитации контрастной взвеси в положении Тренделенбурга не отмечается. Пациент осмотрен еще через 2 месяца, состояние удовлетворительное, данных за прогрессирование и рецидив опухоли не обнаружено.Abdominal drainage, layer-by-layer suturing of the abdominal wall wound. The postoperative period was uneventful. Drains removed on the 6th day. On the 10th day, the probe was removed, liquid intake through the mouth was allowed, and from 12 days it was allowed to eat liquid food. Healing by first intention. Discharged in satisfactory condition on the 14th day after surgery. PIP of the removed drug - moderate adenocarcinoma of differentiation with invasion to the serous layer. No metastases in the lymph nodes were found. Diagnosis after surgery - Cancer of the body of the stomach, T ₃ N ₀ M ₀ G ₂ , stage III, after surgical treatment. In a subsequent patient, a course of adjuvant polychemotherapy was carried out (5-fluorouracil 500 mg / m ² , leucovorin 20 mg / m, 4 cycles). Examined after 1 year. He made no complaints, he tries to adhere to diets, works in his specialty, and evaluates the result of the operation as good. There are no endoscopic signs of recurrence of the disease and reflux esophagitis. The esophageal-intestinal anastomosis closes, while freely passing. X-ray patency of the anastomosis is free, evacuation of a portioned nature through it, no regurgitation of the contrast suspension in the Trendelenburg position is noted. The patient was examined after another 2 months, the condition is satisfactory, data for the progression and relapse of the tumor were not found.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет исключить повреждения продольной, поперечной мускулатуры тонкой кишки, серозные оболочки приводящей и отводящей петель тонкой кишки точно и надежно сопоставляются друг с другом, обеспечивая герметичность соустья. При прохождении перистальтической волны практически неповрежденная стенка отводящей петли тонкой кишки «смыкает» устье энтеро-энтероанастомоза и препятствует рефлюксу кишечного содержимого в приводящую петлю, таким образом, исключает риск развития синдрома приводящей петли, острого панкреатита, несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки.Thus, the proposed method allows to exclude damage to the longitudinal, transverse muscles of the small intestine, the serous membranes of the adducting and diverting loops of the small intestine accurately and reliably match each other, ensuring the tightness of the anastomosis. During the passage of the peristaltic wave, the almost intact wall of the outlet loop of the small intestine “closes” the mouth of the entero-enteroanastomosis and prevents the reflux of intestinal contents into the lead loop, thus eliminating the risk of the syndrome of the lead loop, acute pancreatitis, and failure of the duodenal stump.

Claims

The method of entero-enteroanastomosis for gastrectomy, including the implementation of gastrectomy with the imposition of a posterior-free esophagoenteroanastomosis according to Gilyarovich, characterized in that the outer row of the posterior lip of the entero-enteroanastomosis is formed by sero-muscular sutures from non-absorbable material between 3.5 and 4 loops between the leading and , 0 cm under the mesentery of the transverse colon at a distance of about 60 cm from esophagoenteroanastomosis, 3-4 cm below the Terez ligament, then 0.5 cm back from the outer row of the posterior lips of entero-enteroanastomosis, dissect the serous membrane transversely to the length of the small intestine at a distance of 18-20 mm on the lead and discharge loops of the small intestine, open with a puncture of 2-3 mm muscle, submucosal and mucous layers, while the mucous layer is expanded with a long curved clamp in a direction perpendicular to the length of the small intestine up to 18-20 mm, while forming holes in the transverse direction on the leading and discharging loops of the small intestine, then form the inner row of the posterior and anterior lips of entero-enteroanastomosis, this, departing from the edge of the formed hole on the adducting loop of the small intestine by 2.0-2.5 mm, an atraumatic needle with a synthetic absorbable thread is inserted from the outside into the wall of the advancing loop of the small intestine, which is passed through the entire thickness of the intestine and is removed on the serous membrane of the formed openings on the lead loop of the small intestine, then at a distance of 4.0-4.5 mm from the edge of the formed hole on the discharge loop of the small intestine from the side of the serous membrane, an atraumatic needle with a synthetic absorbable suture is held through the serous membrane, the muscular and submucosal layers, without capturing the mucous layer, and excreted on the serous membrane at a point at a distance of 3.0-3.5 mm from the edge of the hole formed on the discharge loop of the small intestine, then the ends of the synthetic absorbable suture cross each other and pull in opposite directions, while the excess of the mucous and submucosal layers of the outlet loop of the small intestine, turned outward, is tucked inward, forming the valves of the areflux valve, and the serous membranes of the bringing and taking loops are thin to shki are compared with each other in a similar way the following strands is applied to the inner row of closing the rear and front lip entero-enteroanastomoza, then form the outer row of the front lip entero-enteroanastomoza overlaid sero-muscular sutures of non-absorbable material between the leads and removing the loops of the small intestine.