RU2284761C1

RU2284761C1 - Method for surgical treatment of inguinal hernia

Info

Publication number: RU2284761C1
Application number: RU2005105876/14A
Authority: RU
Inventors: Александр Сафарбекович Абоев (RU); Александр Сафарбекович Абоев
Original assignee: Александр Сафарбекович Абоев
Priority date: 2005-03-03
Filing date: 2005-03-03
Publication date: 2006-10-10
Also published as: RU2005105876A

Abstract

FIELD: medicine, surgery.

SUBSTANCE: one should dissect transverse fascia along the upper edge of inguinal space at about 5-6 mm against it, out of transverse fascia it is necessary to form a fragment at its bottom being on iliopubic cord. Then one should dissect hernial sac, carry out plasty of posterior wall of inguinal canal, external edge of rectus muscle sheath should be sutured with pubis, connected tendon and aponeurosis of transverse muscle should be sutured with internal surface of iliopubic cord by capturing the upper narrow part of transverse fascia remained after cutting the fragment. Then one should form deep inguinal ring and suture the fragment with connected tendon and aponeurosis of transverse muscle. The innovation enables to decrease hernial relapses.

EFFECT: higher efficiency.

1 cl, 7 dwg, 1 ex

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии.The invention relates to medicine, namely to surgery.

Известен способ хирургического лечения паховой грыжи (Ю.А.Нестеренко. "Клиническая хирургия". Руководство для врачей под редакцией Ю.М.Панцырева, Москва, Медицина, 1988 г., стр.197), включающий разрез кожи и подкожной клетчатки параллельно и выше паховой связки, рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота, выделение и иссечение грыжевого мешка. После этого производят пластику задней стенки пахового канала. Под семенным канатиком сшивают соединенное сухожилие с подвздошно-лобковым тяжем от лобкового бугорка до глубокого пахового кольца и над семенным канатиком - листки апоневроза наружной косой мышцы.A known method of surgical treatment of inguinal hernia (Yu.A. Nesterenko. "Clinical Surgery." A guide for doctors edited by Yu.M. Pantsyreva, Moscow, Medicine, 1988, p. 197), including an incision of the skin and subcutaneous tissue in parallel and above the inguinal ligament, dissection of the aponeurosis of the external oblique muscle of the abdomen, isolation and excision of the hernial sac. After this, plastic surgery of the posterior wall of the inguinal canal is performed. Under the spermatic cord, the connected tendon with the ilio-pubic cord is sewn from the pubic tubercle to the deep inguinal ring and above the spermatic cord are the leaves of the aponeurosis of the external oblique muscle.

Недостатками способа являются: опасность повреждения сосудов и нервных стволов в предбрюшинной клетчатке, прорезывание сшитых тканей при высоких паховых промежутках, значительный процент рецидивов при сложных формах паховых грыж.The disadvantages of the method are: the risk of damage to blood vessels and nerve trunks in the preperitoneal tissue, the eruption of stitched tissues at high inguinal gaps, a significant percentage of relapses in complex forms of inguinal hernias.

В качестве ближайшего аналога принят способ хирургического лечения паховой грыжи (E.E.Shouldice. Treatment of hernia. // Ontario Med. Rev. - 1953. - vol.20 - p.670). Способ состоит в том, что выполняют разрез кожи и подкожной клетчатки параллельно и выше паховой связки, вскрывают паховый канал, выделяют и иссекают грыжевой мешок, иссекают мышцу, поднимающую яичко. Рассекают поперечную фасцию, образующую заднюю стенку пахового канала в пределах пахового промежутка, продольным разрезом по средней линии от глубокого пахового кольца до лобкового бугорка, формируя таким образом два лоскута. Под семенным канатиком латеральный лоскут поперечной фасции подшивают к внутренней поверхности медиального непрерывной нитью, начиная от лобкового бугорка до глубокого пахового кольца, затем в обратном направлении медиальный лоскут подшивают к латеральному, концы нити завязывают. Внутреннюю косую мышцу и соединенное сухожилие подшивают непрерывной нитью к паховой связке от глубокого пахового кольца до лобкового бугорка, затем в обратном направлении внутреннюю косую мышцу подшивают к внутренней поверхности нижней части латерального лоскута и апоневроза наружной косой мышцы живота, концы нити завязывают. Семенной канатик укладывают на место и сшивают над ним листки апоневроза наружной косой мышцы.As the closest analogue, a method of surgical treatment of inguinal hernia is adopted (E.E. Schouldice. Treatment of hernia. // Ontario Med. Rev. - 1953. - vol.20 - p.670). The method consists in performing an incision of the skin and subcutaneous tissue parallel to and above the inguinal ligament, opening the inguinal canal, isolating and dissecting the hernial sac, excising the muscle that lifts the testicle. Dissect the transverse fascia, forming the posterior wall of the inguinal canal within the inguinal gap, by a longitudinal section along the midline from the deep inguinal ring to the pubic tubercle, thus forming two flaps. Under the spermatic cord, the lateral fascia flap is sutured to the inner surface of the medial continuous thread, starting from the pubic tubercle to the deep inguinal ring, then the medial flap is sutured to the lateral in the opposite direction, the ends of the suture are tied. The internal oblique muscle and the connected tendon are sutured with a continuous thread to the inguinal ligament from the deep inguinal ring to the pubic tubercle, then in the opposite direction the internal oblique muscle is sutured to the inner surface of the lower lateral flap and the aponeurosis of the external oblique abdominal muscle, the ends of the suture are tied. The spermatic cord is placed in place and the aponeurosis sheets of the external oblique muscle are sutured above it.

Однако известный способ имеет ряд существенных недостатков. На стороне операции полностью утрачивается кремастерный рефлекс, нарушается температурный режим яичка с развитием в нем дегенеративных изменений. Подшитая к паховой связке мышца рубцово перерождается, превращается в соединительно-тканную занавеску, возникает опасность рецидива.However, the known method has several significant disadvantages. On the side of the operation, the cremaster reflex is completely lost, the temperature regime of the testicle is disrupted with the development of degenerative changes in it. The muscle attached to the inguinal ligament is scarred, transformed into a connective tissue curtain, and there is a risk of relapse.

Задачей изобретения является создание высокоэффективного способа хирургического лечения паховой грыжи, позволяющего предупредить возможные интра- и послеоперационные осложнения, значительно снизить вероятность возникновения рецидивов.The objective of the invention is the creation of a highly effective method of surgical treatment of inguinal hernia, to prevent possible intra- and postoperative complications, significantly reduce the likelihood of relapse.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе хирургического лечения паховой грыжи, включающем вскрытие пахового канала, иссечение грыжевого мешка, рассечение поперечной фасции от лобкового бугорка до глубокого пахового кольца с обнажением предбрюшинного пространства, пластику задней стенки пахового канала, иссечение грыжевого мешка осуществляют после рассечения поперечной фасции и обнажения предбрюшинного пространства, при этом поперечную фасцию рассекают вдоль верхнего края пахового промежутка, отступив от него на 5-6 мм, из поперечной фасции формируют лоскут с основанием на подвздошно-лобковом тяже, отворачивают его латерально, затем, после иссечения грыжевого мешка, проводят пластику задней стенки пахового канала, для чего под семенным канатиком сшивают наружный край влагалища прямой мышцы с лобковым бугорком, соединенное сухожилие и апоневроз поперечной мышцы - с внутренней поверхностью подвздошно-лобкового тяжа, захватывая при этом верхнюю узкую часть поперечной фасции, оставшуюся после выкраивания лоскута, формируют глубокое паховое кольцо, после чего лоскут сшивают с соединенным сухожилием и апоневрозом поперечной мышцы.The essence of the invention lies in the fact that in a method of surgical treatment of an inguinal hernia, including opening the inguinal canal, excision of the hernial sac, dissection of the transverse fascia from the pubic tubercle to the deep inguinal ring with exposure of the preperitoneal space, plastic surgery of the posterior wall of the inguinal canal, excision of the hernial sac is performed after dissection transverse fascia and exposure of the preperitoneal space, while the transverse fascia is dissected along the upper edge of the inguinal gap, departing from it by 5-6 mm, from of the fascia fascia, a flap is formed with the base on the iliac-pubic stria, they are turned laterally, then, after excision of the hernial sac, plastic surgery of the posterior wall of the inguinal canal is performed, for which the outer edge of the rectus sheath with the pubic tubercle is sutured under the spermatic cord, the connected tendon and the aponeurosis muscles - with the inner surface of the ilio-pubic cord, while capturing the upper narrow part of the transverse fascia remaining after cutting the flap, form a deep inguinal ring, after which oskut ligated connected tendon and aponeurosis of the transverse muscle.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.Using the invention allows to obtain the following technical result.

Способ является высокоэффективным и надежным. За счет обнажения предбрюшинного пространства все последующие манипуляции и наложение швов производят под контролем зрения, что позволяет выявить начальную форму бедренной грыжи, предупредить возможные осложнения, связанные с прямым хирургическим вмешательством - повреждением внутренних органов, сосудов, нервных стволов.The method is highly efficient and reliable. Due to exposure of the preperitoneal space, all subsequent manipulations and suturing are performed under visual control, which allows to identify the initial form of a femoral hernia, to prevent possible complications associated with direct surgical intervention - damage to internal organs, blood vessels, nerve trunks.

Заднюю стенку пахового канала формируют сшиванием прочных апоневротических образований с дополнительным укреплением ее лоскутом поперечной фасции. Сила натяжения тканей равномерно распределяется на два ряда швов, что создает более оптимальные условия для прочного сращения сшитых тканей. При этом опускается край внутренней косой мышцы, восстанавливается клапанная функция пахового канала.The back wall of the inguinal canal is formed by stitching strong aponeurotic formations with additional reinforcement with a flap of the transverse fascia. The tension force of the fabrics is evenly distributed on two rows of seams, which creates more optimal conditions for a durable fusion of stitched fabrics. In this case, the edge of the internal oblique muscle falls, the valve function of the inguinal canal is restored.

Значительно снижается вероятность возникновения рецидивов.Significantly reduces the likelihood of relapse.

Продолжительность операции составляет 40-45 минут.The duration of the operation is 40-45 minutes.

Технический результат достигается прежде всего за счет того, что выкраивают один лоскут из всей поперечной фасции пахового промежутка путем выполнения разреза вдоль его верхне-медиального края. При этом создаются условия для формирования задней стенки пахового канала прочными апоневротическими образованиями с дополнительным укреплением ее выкроенным лоскутом поперечной фасции.The technical result is achieved primarily due to the fact that one flap is cut out from the entire transverse fascia of the inguinal gap by making an incision along its upper medial edge. In this case, conditions are created for the formation of the posterior wall of the inguinal canal with strong aponeurotic formations with additional reinforcement with a cut flap of the transverse fascia.

Новизна предлагаемого способа состоит также в том, что иссечение грыжевого мешка осуществляют только после выкраивания лоскута из поперечной фасции и обнажения предбрюшинного пространства с последующей двухслойной пластикой задней стенки пахового канала.The novelty of the proposed method also lies in the fact that the dissection of the hernial sac is carried out only after cutting the flap from the transverse fascia and exposing the preperitoneal space with subsequent two-layer plastic surgery of the posterior wall of the inguinal canal.

Автором разработана методика последовательного обнажения предбрюшинного пространства, обработки грыжевого мешка, создания задней стенки пахового канала за счет прочных фасциально-апоневротических образований. При этом низводится функционирующий край мышц и восстанавливается клапанная функция пахового канала.The author has developed a technique for sequential exposure of the preperitoneal space, processing of the hernial sac, creating the posterior wall of the inguinal canal due to strong fascial-aponeurotic formations. At the same time, the functioning edge of the muscles is reduced and the valve function of the inguinal canal is restored.

Способ осуществляется следующим образом (фиг.1-7).The method is as follows (Fig.1-7).

Операцию проводят под местной анестезией. Разрез кожи и подкожной клетчатки выполняют параллельно и выше паховой связки, вскрывают паховый канал, для чего рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота, подвздошно-паховый нерв отодвигают медиально, семенной канатик берут на держалку и отодвигают латерально. Уточняют вид грыжи, определяют состояние поперечной фасции, размеры глубокого пахового кольца, высоту пахового промежутка. Под поперечную фасцию вводят 20 мл 0,25% новокаина, крючком отодвигают краниально внутреннюю косую мышцу и под ней обнажают апоневроз поперечной мышцы. Поперечную фасцию рассекают от лобкового бугорка до глубокого пахового кольца вдоль верхнего края пахового промежутка, отступив от него и, соответственно, находящихся там соединенного сухожилия и апоневроза поперечной мышцы на 5-6 мм. После пересечения глубокого пахового кольца разрез продолжают книзу до подвздошно-лобкового тяжа (фиг.1). Из поперечной фасции формируют лоскут с основанием на подвздошно-лобковом тяже, отворачивают его латерально, обнажают предбрюшинное пространство, сдвигают предбрюшинную клетчатку и нижние надчревные сосуды с внутренней поверхности подвздошно-лобкового тяжа, проводят ревизию предбрюшинного пространства для выявления начальной формы бедренной грыжи (фиг.2). Выделяют и иссекают грыжевой мешок, имеющиеся липомы семенного канатика. Затем проводят пластику задней стенки пахового канала следующим образом. Под семенным канатиком сшивают одним швом наружный край влагалища прямой мышцы живота с лобковым бугорком, соединенное сухожилие и апоневроз поперечной мышцы - с внутренней поверхностью подвздошно-лобкового тяжа, захватывая при этом верхнюю узкую часть поперечной фасции, оставшуюся после выкраивания лоскута. В последний шов захватывают оболочки семенного канатика, формируют глубокое паховое кольцо, пропускающее кончик пальца (фиг.3). При наличии растянутой поперечной фасции выкроенный лоскут оказывается широким. В этом случае после прошивания подвздошно-лобкового тяжа этой же нитью прошивают край лоскута (фиг.4). При завязывании швов лоскут поперечной фасции самопроизвольно складывается вдвое (фиг.5). Вторым рядом швов лоскут поперечной фасции сшивают с соединенным сухожилием и апоневрозом поперечной мышцы (фиг.5, 6, 7), семенной канатик укладывают на место и над ним сшивают листки апоневроза наружной косой мыщцы, формируют поверхностное паховое кольцо. Накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу. Особое внимание в ходе операции обращают на тщательный гемостаз, недопустимы грубые манипуляции.The operation is performed under local anesthesia. An incision of the skin and subcutaneous tissue is performed parallel to and above the inguinal ligament, the inguinal canal is opened, for which the aponeurosis of the external oblique muscle of the abdomen is dissected, the iliac-inguinal nerve is removed medially, the spermatic cord is taken to the holder and laterally moved. Clarify the type of hernia, determine the condition of the transverse fascia, the dimensions of the deep inguinal ring, the height of the inguinal gap. Under the transverse fascia, 20 ml of 0.25% novocaine is injected, the cranial internal oblique muscle is crocheted and the transverse muscle aponeurosis is exposed underneath. The transverse fascia is dissected from the pubic tubercle to the deep inguinal ring along the upper edge of the inguinal gap, departing from it and, accordingly, the connected tendon and aponeurosis of the transverse muscle by 5-6 mm. After crossing the deep inguinal ring, the incision is continued down to the ilio-pubic cord (Fig. 1). From the transverse fascia, a flap is formed with the base on the iliac-pubic stria, it is turned laterally, the preperitoneal space is exposed, the preperitoneal tissue and lower epigastric vessels are moved from the inner surface of the ileo-pubic cord, the preperitoneal space is inspected to identify the initial form of the femoral hernia (Fig. 2 ) A hernial sac and existing lipoma of the spermatic cord are isolated and excised. Then, plastic surgery of the posterior wall of the inguinal canal is performed as follows. The outer edge of the rectus sheath with the pubic tubercle is sutured with one suture under the spermatic cord, the connected tendon and the transverse muscle aponeurosis - with the inner surface of the ilio-pubic cord, while capturing the upper narrow part of the transverse fascia remaining after the flap is cut out. In the last suture, the shells of the spermatic cord are captured, a deep inguinal ring is passed that passes the tip of the finger (Fig. 3). In the presence of a stretched transverse fascia, the cut flap is wide. In this case, after flashing the ileo-pubic cord, the flap edge is flashed with the same thread (Fig. 4). When tying the sutures, the flap of the transverse fascia spontaneously folds in half (figure 5). The second row of sutures, the flap of the transverse fascia is sutured with the connected tendon and the transverse muscle aponeurosis (Figs. 5, 6, 7), the spermatic cord is put in place and above it, the aponeurosis leaves of the external oblique muscle are sutured, and a superficial inguinal ring is formed. Suture the subcutaneous tissue and skin. Particular attention during the operation is paid to thorough hemostasis, rude manipulations are unacceptable.

Пример. Больной П. 53 лет, разнорабочий, поступил в хирургическое отделение с правосторонней косой паховой грыжей. При осмотре в правой паховой области определяется выпячивание 5×3 см, при надавливании содержимое свободно уходит в брюшную полость, наружное паховое кольцо расширено.Example. Patient P., 53 years old, a handyman, was admitted to the surgical department with a right oblique inguinal hernia. When viewed in the right inguinal region, a protrusion of 5 × 3 cm is determined, when pressed, the contents freely go into the abdominal cavity, the external inguinal ring is expanded.

Операция проведена под местной анестезией. Разрез кожи и подкожной клетчатки параллельно и выше правой паховой связки, рассечен апоневроз наружной косой мышцы, подвздошно-паховый нерв отодвинут медиально, семенной канатик взят на держалку и отодвинут латерально. Грыжевое выпячивание появляется в элементах семенного канатика, глубокое паховое кольцо растянуто в медиальную сторону диаметром до 3 см, высота пахового промежутка 3,5 см. Под поперечную фасцию введено 20 мл 0,25% новокаина, внутренняя косая мышца отодвинута крючком краниально. Поперечная фасция рассечена от лобкового бугорка до глубокого пахового кольца вдоль верхнего медиального края пахового промежутка, отступив от него и соответственно соединенного сухожилия и апоневроза поперечной мышцы на 5 мм. После пересечения глубокого пахового кольца разрез продолжен книзу до подвздошно-лобкового тяжа, образованный лоскут поперечной фасции отвернут латерально. Из элементов семенного канатика выделены грыжевой мешок и две липомы 3×1 см. Липомы иссечены, грыжевой мешок вскрыт, содержимого нет, прошит у шейки, перевязан, отсечен. Проведена пластика задней стенки пахового канала. Наружный край влагалища прямой мышцы одним швом подшит к лобковому бугорку. Соединенное сухожилие и апоневроз поперечной мышцы, захватывая узкую оставшуюся часть поперечной фасции, сшиты с внутренней поверхностью подвздошно-лобкового тяжа. В последний шов захвачены оболочки семенного канатика, сформировано глубокое паховое кольцо, пропускающее кончик пальца. Ранее подготовленный лоскут поперечной фасции подшит к соединенному сухожилию и апоневрозу поперечной мышцы. Семенной канатик уложен на место, над ним сшиты листки апоневроза наружной косой мышцы, сформировано поверхностное паховое кольцо, пропускающее кончик пальца. Наложены швы на кожу и подкожную клетчатку.The operation was performed under local anesthesia. An incision of the skin and subcutaneous tissue parallel to and above the right inguinal ligament, the aponeurosis of the external oblique muscle is dissected, the ilio-inguinal nerve is medially pushed back, the spermatic cord is held on a holder and pushed laterally. A hernial protrusion appears in the elements of the spermatic cord, a deep inguinal ring is stretched to the medial side with a diameter of up to 3 cm, the height of the inguinal gap is 3.5 cm. 20 ml of 0.25% novocaine is introduced under the transverse fascia, the internal oblique muscle is cranially removed by a hook. The transverse fascia is dissected from the pubic tubercle to the deep inguinal ring along the upper medial edge of the inguinal gap, departing from it and, accordingly, the connected tendon and aponeurosis of the transverse muscle by 5 mm. After crossing the deep inguinal ring, the incision is continued down to the ilio-pubic cord, the flap of the transverse fascia formed laterally turned away. A hernial sac and two 3 × 1 cm lipomas were selected from the elements of the spermatic cord. Lipomas were excised, the hernial sac was opened, there was no contents, it was stitched at the neck, tied up, cut off. The plastic of the posterior wall of the inguinal canal was performed. The outer edge of the rectus sheath is sutured to the pubic tubercle with one suture. The connected tendon and aponeurosis of the transverse muscle, capturing the narrow remaining part of the transverse fascia, are stitched with the inner surface of the ilio-pubic cord. In the last suture, the membranes of the spermatic cord are captured, a deep inguinal ring is passed that passes the tip of the finger. A previously prepared transverse fascia flap is sutured to the connected tendon and transverse muscle aponeurosis. The spermatic cord is laid in place, above it are sewn sheets of the aponeurosis of the external oblique muscle, a superficial inguinal ring is passed that passes the tip of the finger. Sutures on the skin and subcutaneous tissue.

Продолжительность операции составила 40 минут. Интраоперационных осложнений нет. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Больной выписан на третьи сутки. Швы сняты в поликлинике, заживление раны первичным натяжением. К работе приступил через 1 месяц. Через три года жалоб не предъявляет, рецидива грыжи нет.The duration of the operation was 40 minutes. There are no intraoperative complications. The postoperative period was uneventful, without complications. The patient was discharged on the third day. Sutures were removed in the clinic, wound healing by primary intention. He started work in 1 month. Three years later, no complaints, recurrence of hernia no.

Claims

1. The method of surgical treatment of inguinal hernia, including opening the inguinal canal, excision of the hernial sac, dissection of the transverse fascia from the pubic tubercle to the deep inguinal ring with exposure of the preperitoneal space, plasticity of the posterior wall of the inguinal canal, characterized in that the excision of the hernial sac is performed after dissection of the transverse fascia and exposure of the preperitoneal space, while the transverse fascia is cut along the upper edge of the inguinal gap, departing from it and, accordingly, located m of the connected tendon and aponeurosis of the transverse muscle by 5-6 mm, from the transverse fascia a flap is formed with the base on the iliac-pubic traction, it is turned laterally, then, after excision of the hernial sac, plastic surgery of the posterior wall of the inguinal canal is carried out, for which the outer is under the spermatic cord the edge of the vagina of the rectus muscle is sutured with the pubic tubercle, the connected tendon and the transverse muscle aponeurosis are sutured with the inner surface of the ilio-pubic cord, while capturing the upper narrow part of the transverse fascia, leaving Xia after cutting out a flap, formed deep inguinal ring, then coupled with flap sutured tendon and muscle aponeurosis of transverse.

2. The method according to claim 1, characterized in that when the transverse fascia is stretched, additionally, after suturing the ileo-pubic cord, the flap edge is sutured with the same thread.