RU2422105C1

RU2422105C1 - Method of hernioplasty in case of large and gigantic post-operational hernias by alcharyshkin

Info

Publication number: RU2422105C1
Application number: RU2010108656/14A
Authority: RU
Inventors: Алексей Леонидович Чарышкин (RU); Алексей Леонидович Чарышкин
Original assignee: Алексей Леонидович Чарышкин
Priority date: 2010-03-09
Filing date: 2010-03-09
Publication date: 2011-06-27

Abstract

FIELD: medicine. ^ SUBSTANCE: invention relates to medicine, namely to surgery. 6-8 cm long recess is created in preperitoneal space. Mesh endoprosthesis is placed on sewn peritoneum in such a way that on circumference it occupies formed recess. Mesh endoprosthgesis is sewn to muscular-aponeurotic layer from back forward on perimeter by means of symmetric application of eight ""-shaped sutures, indenting 6-8 cm from hernia orifice edge. Hernia orifice is sewn by interrupted sutures - first distal angle of hernia orifice, after that, proximal, after which extreme upper and lower previously applied ""-shaped sutures are tied up symmetrically. Complete symmetric unfolding of mesh endoprosthesis is carried out. Mesh endoprosthesis is fixed on middle line along the entire length of hernia orifice with ligatures passed through muscular-aponeurotic layer. As hernia orifice becomes closed by interrupted suture, successively first angle upper and lower ""-shaped sutures are tied up, then, after complete closing hernia orifice, middle earlier applied ""-shaped sutures, located on the right and on the left of hernia orifice, are tied up. ^ EFFECT: method prevents hernia recurrence. ^ 1 ex, 3 dwg

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для пластики передней брюшной стенки при лечении послеоперационных вентральных грыж больших и гигантских размеров.The invention relates to medicine, namely to surgery, and may be applicable for plastic surgery of the anterior abdominal wall in the treatment of postoperative large and giant ventral hernias.

Увеличение числа и сложности операций на органах брюшной полости, малого таза и забрюшинной клетчатки привело к возрастанию частоты возникновения послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ). Больные с ПОВГ составляют довольно многочисленный контингент пациентов хирургических отделений. Нередко грыжи приносят больному гораздо большее страдание, чем то заболевание, по поводу которого он был оперирован. По данным отечественной и зарубежной литературы у 6-11% больных после лапаротомии, выполняемой по поводу различных заболеваний брюшной полости, возникают ПОВГ. В настоящее время операции по поводу вентральной грыжи относятся к наиболее часто выполняемым оперативным вмешательствам. Летальность при операциях по поводу больших и гигантских ПОВГ достигает 8-12%. Поэтому разработка новых способов лечения этого заболевания является актуальной.An increase in the number and complexity of operations on the organs of the abdominal cavity, pelvis, and retroperitoneal tissue led to an increase in the incidence of postoperative ventral hernias (POVH). Patients with POVH constitute a fairly large contingent of patients in the surgical departments. Often hernias bring the patient much more suffering than the disease for which he was operated on. According to domestic and foreign literature, 6–11% of patients after laparotomy performed for various diseases of the abdominal cavity develop POVH. Currently, operations for ventral hernia are among the most frequently performed surgical interventions. Mortality in operations for large and giant POVG reaches 8-12%. Therefore, the development of new methods of treating this disease is relevant.

Использование полимерных эндопротезов в современной герниологии позволяет выполнять грыжесечение у пациентов с сопутствующей патологией без угрозы повышения внутрибрюшного давления, а следовательно, сократить количество послеоперационных осложнений и значительно уменьшить возможность рецидива заболевания.The use of polymer endoprostheses in modern herniology allows hernia repair in patients with concomitant pathology without the threat of increased intra-abdominal pressure, and therefore, to reduce the number of postoperative complications and significantly reduce the possibility of relapse.

Из известных способов установки сетчатого эндопротеза при комбинированной герниопластике предпочтителен вариант sublay, подразумевающий предбрюшинную установку эндопротеза. Данный способ, на наш взгляд, позволяет устранить такой недостаток других способов установки эндопротезов, как реакция окружающих тканей на пропилен. Последняя выражается длительной продукцией экссудата в месте имплантации эндопротеза с последующим формированием серомы и увеличением вероятности нагноения. Интраабдоминальная установка эндопротеза свободна от данного недостатка ввиду высоких резорбтивных свойств брюшины, что подтверждается данными ультразвуковых исследований, проведенных в раннем послеоперационном периоде.Of the known methods for installing a mesh endoprosthesis for combined hernioplasty, the sublay option is preferred, which implies a preperitoneal installation of the endoprosthesis. This method, in our opinion, allows to eliminate such a disadvantage of other methods of installing endoprostheses as the reaction of surrounding tissues to propylene. The latter is expressed by prolonged production of exudate at the site of implant implantation, followed by the formation of seroma and an increased likelihood of suppuration. The intra-abdominal endoprosthesis installation is free from this drawback due to the high resorptive properties of the peritoneum, which is confirmed by the data of ultrasound studies conducted in the early postoperative period.

Известен способ пластики передней брюшной стенки при лечении послеоперационных вентральных грыж больших и гигантских размеров, заключающийся в том, что проводят выделение и вскрытие грыжевого мешка, адгезиолизиса, по окружности грыжевых ворот создают карман под мышечно-апоневротическим слоем на протяжении 3 см в предбрюшинном пространстве или с отделением заднего листка фасции прямых мышц живота, что исключает развитие осложнений, связанных с трансплантатом (см. Сеидов Ф.В. Экстраперитонизация полипропиленовой сеткой при пластике вентральных грыж // Хирургия им. Н.И.Пирогова. - 2004. - №11. - С.26-29). После имплантации сетчатого эндопротеза его подшивают сзади к прямым мышцам живота П-образными швами, при этом П-образные швы проходят через мышечно-апоневротический слой и передний листок фасции, нити не завязывают. Рассеченную брюшину ушивают. После этого дефект апоневроза (если это возможно) ушивают узловыми швами, без образования дупликатуры, нерассасывающими нитями размером 2.0. В случае, если ушивание краев апоневроза не представляется возможным, после иссечения избытка грыжевого мешка его ушивают над сетчатым эндопротезом непрерывным швом. Далее завязывают ранее наложенные П-образные швы.There is a method of plastic surgery of the anterior abdominal wall in the treatment of postoperative ventral hernias of large and gigantic sizes, which consists in the isolation and opening of the hernial sac, adhesiolysis, around the circumference of the hernial portal create a pocket under the muscle-aponeurotic layer for 3 cm in the preperitoneal space or with separation of the posterior fascia sheet of the rectus abdominis muscles, which excludes the development of complications associated with the transplant (see Seidov F.V. Extraperitonization with a polypropylene mesh for venous plastic surgery). hernial hernias // Surgery named after N.I. Pirogov. - 2004. - No. 11. - P.26-29). After implantation of the mesh endoprosthesis, it is sutured posteriorly to the rectus abdominis muscles with U-shaped sutures, while the U-shaped sutures pass through the muscle-aponeurotic layer and the anterior fascia leaf, the threads are not tied. Dissected peritoneum is sutured. After this, the aponeurosis defect (if possible) is sutured with interrupted sutures, without duplication, with non-absorbable sutures of size 2.0. If suturing of the edges of the aponeurosis is not possible, after excision of the excess hernial sac, it is sutured over the mesh endoprosthesis with a continuous suture. Next, the previously imposed U-shaped seams are tied.

К причинам, препятствующим достижению указанного ниже технического результата при использовании известного способа, относится избыточное натяжение тканей, приводящее к повышению внутрибрюшного давления, а также использование небольшого по протяженности кармана по окружности грыжевых ворот на протяжении 3 см в предбрюшинном пространстве для пластики, учитывая то, что в послеоперационном периоде сетчатый эндопротез сокращается приблизительно на 20%, риск рецидива грыжи увеличивается.The reasons that impede the achievement of the technical result indicated below when using the known method include excessive tissue tension, leading to an increase in intra-abdominal pressure, as well as the use of a small pocket along the circumference of the hernia gate for 3 cm in the preperitoneal space for plastic, considering that in the postoperative period, the mesh endoprosthesis is reduced by approximately 20%, the risk of hernia recurrence increases.

Задачей изобретения является создание способа герниопластики при больших и гигантских послеоперационных грыжах, обеспечивающего получение технического результата, состоящего в возможности:The objective of the invention is to provide a method of hernioplasty with large and giant postoperative hernias, providing a technical result, consisting in the possibility of:

- предотвращения развития грубого спаечного процесса и кишечных свищей за счет выполнения изоляции сетчатого эндопротеза от органов брюшной полости,- preventing the development of a rough adhesive process and intestinal fistula due to the isolation of the mesh endoprosthesis from the abdominal organs,

- значительного снижения вероятности образования обширных парапротезных сером и как следствие этого других раневых осложнений за счет выполнения изоляции сетчатого эндопротеза от подкожной жировой клетчатки,- a significant reduction in the likelihood of the formation of extensive para-prosthetic seromas and, as a consequence, other wound complications due to the isolation of the mesh endoprosthesis from subcutaneous fat,

- избежания обширной отслойки подкожно-жировой клетчатки от апоневроза, что значительно уменьшает травматичность данной операции.- to avoid extensive detachment of subcutaneous fat from aponeurosis, which significantly reduces the morbidity of this operation.

Технический результат достигается тем, что выполняют разрез кожи с иссечением старого послеоперационного рубца, выделяют и вскрывают грыжевой мешок, иссекают избыток грыжевого мешка, ушивают рассеченную брюшину, создают по окружности грыжевых ворот в предбрюшинном пространстве карман под мышечно-апоневротическим слоем, в который имплантируют сетчатый эндопротез, подшивают его П-образными швами, при этом швы проходят через мышечно-апоневротический слой, завязывают ранее наложенные П-образные швы.The technical result is achieved by performing a skin incision with excision of the old postoperative scar, isolating and opening the hernial sac, dissecting the excess hernial sac, suturing the dissected peritoneum, creating a pocket around the circumference of the hernial portal under the muscular-aponeurotic layer into which the mesh endoprosthesis is implanted. , hem it with U-shaped sutures, while the sutures pass through the muscle-aponeurotic layer, tie previously applied U-shaped sutures.

Особенностью является то, что создают карман в предбрюшинном пространстве на протяжении 6-8 см, помещают сетчатый эндопротез на ушитую брюшину таким образом, чтобы он по окружности занимал сформированный карман, подшивают сетчатый эндопротез к мышечно-апоневротическому слою сзади наперед по периметру путем симметричного наложения восьми П-образных швов, отступив от края грыжевых ворот на 6-8 см, ушивают грыжевые ворота узловыми швами - сначала дистальный угол грыжевых ворот, а затем проксимальный, после чего завязывают симметрично крайние верхний и нижний ранее наложенные П-образные швы, осуществляют полное симметричное расправление сетчатого эндопротеза, фиксируют сетчатый эндопротез по средней линии лигатурами на всем протяжении грыжевых ворот, проведенными через мышечно-апоневротический слой, по мере закрытия грыжевых ворот узловыми швами последовательно завязывают вначале угловые верхние и нижние П-образные швы, затем после полного закрытия грыжевых ворот завязывают средние ранее наложенные П-образные швы, расположенные справа и слева от грыжевых ворот.The peculiarity is that they create a pocket in the preperitoneal space for 6-8 cm, place the mesh endoprosthesis on the sutured peritoneum so that it occupies the formed pocket around the circumference, sew the mesh endoprosthesis to the muscle-aponeurotic layer back to front along the perimeter by symmetrical overlapping of eight U-shaped sutures, retreating from the edge of the hernia gate by 6-8 cm, suture the hernia gate with interrupted sutures - first the distal angle of the hernia gate, and then the proximal, after which the extreme ends are tied the upper and lower U-shaped sutures previously applied, complete complete symmetrical straightening of the mesh endoprosthesis, fix the mesh endoprosthesis along the midline with ligatures throughout the hernia, carried through the muscular aponeurotic layer, as the hernia is closed with knotted sutures, the angular upper and lower U-shaped sutures, then after the complete closure of the hernia gate, the middle previously superimposed U-shaped sutures, located to the right and left of the hernia gate, are tied.

Сущность изобретения поясняется чертежами.The invention is illustrated by drawings.

Фиг.1 иллюстрирует рассеченую кожу 1, карман 2 под мышечно-апоневротическим слоем 3 и ушитую брюшину 4.Figure 1 illustrates the dissected skin 1, pocket 2 under the muscle-aponeurotic layer 3 and sutured peritoneum 4.

Фиг.2 иллюстрирует симметрично наложенные по периметру сетчатого эндопротеза 5 П-образные швы 6 и одну из проведенных лигатур 7.Figure 2 illustrates symmetrically applied along the perimeter of the mesh endoprosthesis 5 U-shaped sutures 6 and one of the ligatures 7.

Фиг.3 иллюстрирует подшитый сетчатый эндопротез 5 П-образными швами 6. Сетчатый эндопротез 5 зафиксирован по средней линии к мышечно-апоневротическому слою лигатурами 7.Figure 3 illustrates the hemmed mesh endoprosthesis 5 with U-shaped sutures 6. The mesh endoprosthesis 5 is fixed in the midline to the muscle-aponeurotic layer by ligatures 7.

Способ осуществляют следующим образом.The method is as follows.

Под эндотрахеальным наркозом с искусственной вентиляцией легких производят иссечение старого послеоперационного рубца с излишками кожи 1 и при необходимости удаляют жировой фартук. Осторожно вскрывают грыжевой мешок, производят герниолапаротомию. Затем выполняют интроабдоминальный этап операции (разделение сращений, ревизия брюшной полости, по показаниям выполнение симультанных операций).Under endotracheal anesthesia with mechanical ventilation, the old postoperative scar with excess skin 1 is excised and, if necessary, a fat apron is removed. Carefully open the hernial sac, produce herniolaparotomy. Then, the introabdominal stage of the operation is performed (splitting of the joints, revision of the abdominal cavity, according to indications, performing simultaneous operations).

По окружности грыжевых ворот создают карман 2 под мышечно-апоневротическим слоем 3 на протяжении 6-8 см в предбрюшинном пространстве, отделяя брюшину 4 от мышечно-апоневротического слоя 3. Рассеченную брюшину 4 грыжевых ворот ушивают непрерывным рассасывающимся швом, край в край (фиг.1). На ушитую брюшину 4 помещают сетчатый эндопротез 5 таким образом, чтобы он по окружности занимал сформированный карман 2 и отступал на 6-8 см от края грыжевых ворот.Around the circumference of the hernia gate create a pocket 2 under the muscle-aponeurotic layer 3 for 6-8 cm in the preperitoneal space, separating the peritoneum 4 from the muscle-aponeurotic layer 3. The dissected peritoneum 4 of the hernia gate is sutured with a continuous absorbable suture, edge to edge (Fig. 1 ) A mesh endoprosthesis 5 is placed on the sutured peritoneum 4 so that it occupies the formed pocket 2 around the circumference and retreats 6-8 cm from the edge of the hernia gate.

После имплантации сетчатого эндопротеза 5 в сформированный карман 2 его подшивают к мышечно-апоневротическому слою 3 сзади наперед по периметру симметрично восемью П-образными швами 6 (фиг.2), отступив от края грыжевых ворот на 6-8 см, при этом П-образные швы 6 проходят через мышечно-апоневротический слой 3, нити не завязывают (фиг.3). После этого грыжевые ворота ушивают узловыми швами, край в край нерассасывающими нитями. Ушивать начинают с дистального угла грыжевых ворот, накладывают 2-4 узловых шва, завязывают, затем ушивают проксимальный угол 2-4 узловыми швами, завязывают. Затем завязывают симметрично крайние верхние и нижние ранее наложенные П-образные швы 6, фиксирующие сетчатый эндопротез 5 к мышечно-апоневротическому слою 3. Осуществляют полное симметричное расправление сетчатого эндопротеза 5. Далее накладывают остальные узловые швы, закрывающие грыжевые ворота, таким образом, чтобы лигатуры 7 проходили через сетчатый эндопротез 5. Сетчатый эндопротез 5 фиксируют по средней линии лигатурами 7, проведенными через мышечно-апоневротический слой 3, на всем протяжении грыжевых ворот (фиг.2). По мере закрытия грыжевых ворот узловыми швами последовательно завязывают вначале угловые верхние и нижние П-образные швы. После полного закрытия грыжевых ворот завязывают средние ранее наложенные П-образные швы 6, фиксирующие сетчатый эндопротез 5 к мышечно-апоневротическому слою 3, расположенные справа и слева от грыжевых ворот. Швы на кожу.After implantation of the mesh endoprosthesis 5 into the formed pocket 2, it is sutured to the muscle-aponeurotic layer 3 back to front along the perimeter symmetrically with eight U-shaped sutures 6 (Fig. 2), retreating from the edge of the hernial portal by 6-8 cm, while the U-shaped sutures 6 pass through the muscle-aponeurotic layer 3, the threads are not tied (figure 3). After this, the hernia gate is sutured with interrupted sutures, edge to edge with non-absorbable sutures. They begin to suture from the distal angle of the hernia gate, 2-4 nodal sutures are sutured, tied, then the proximal angle is sutured with 2-4 nodal sutures, tied. Then, the upper and lower U-shaped sutures 6 are fixed symmetrically, fixing the mesh endoprosthesis 5 to the muscle-aponeurotic layer 3. Fully symmetrical meshing of the mesh endoprosthesis is carried out 5. Then the remaining nodal sutures are closed, covering the hernia gate, so that the ligatures 7 passed through the mesh endoprosthesis 5. The mesh endoprosthesis 5 is fixed along the midline with ligatures 7, passed through the muscle-aponeurotic layer 3, along the entire hernia gate (figure 2). As the hernia gate closes with interrupted sutures, first the upper and lower U-shaped sutures are sequentially tied first. After the hernia gate is completely closed, the middle previously applied U-shaped sutures 6 are fixed, fixing the mesh endoprosthesis 5 to the muscle-aponeurotic layer 3, located to the right and left of the hernia gate. Stitches to the skin.

Клинический пример.Clinical example.

Пациент М., 46 лет. История болезни №1132. Диагноз: послеоперационная вентральная грыжа больших размеров. В анамнезе, в 2005 г. операция холецистэктомия из срединного доступа. Грыжа сформировалась через 6 месяцев после операции. Госпитализирован в плановом порядке. 02.02.2008 г. операция - грыжесечение, послойная аутоаллопластика по предлагаемому способу с применением сетчатого полипропиленового имплантата. Интраоперационно: грыжевой мешок 14/15/11 см. Размер грыжевого дефекта 16/11 см. Послеоперационный период без особенностей, заживление раны первичное. По данным УЗИ раны в послеоперационном периоде, незначительная инфильтрация подкожной клетчатки, жидкостных образований в зоне имплантата не выявлено. Выписан на 10 сутки после операции. Контроль через 6 и 12 месяцев. Рецидива нет. Самочувствие удовлетворительное. Работает на прежней работе.Patient M., 46 years old. Case history No. 1132. Diagnosis: postoperative large ventral hernia. History, in 2005, mid-access cholecystectomy operation. A hernia formed 6 months after surgery. Hospitalized in a planned manner. 02.02.2008, the operation is herniation, layered autoalloplasty according to the proposed method using a mesh polypropylene implant. Intraoperatively: hernial sac 14/15/11 cm. The size of the hernial defect 16/11 cm. Postoperative period without features, primary wound healing. According to the ultrasound of the wound in the postoperative period, a slight infiltration of subcutaneous tissue, fluid formation in the implant area was not detected. Discharged 10 days after surgery. Control after 6 and 12 months. No relapse. The state of health is satisfactory. Works at previous job.

Claims

The method of hernioplasty for large and giant postoperative hernias, including performing a skin incision with excision of the old postoperative scar, isolation and opening of the hernial sac, excision of the excess hernial sac, suturing of the dissected peritoneum, creating a circumference of the hernial portal in the preperitoneal space of the pocket under the muscular-aponeurotic which implant the mesh endoprosthesis, stitching it with U-shaped sutures, while the sutures pass through the muscle-aponeurotic layer, tying previously applied P -shaped sutures, characterized in that they create a pocket in the preperitoneal space for 6-8 cm, place the mesh endoprosthesis on the sutured peritoneum so that it occupies the formed pocket around the circumference, sew the mesh endoprosthesis to the muscle-aponeurotic layer back to front along the perimeter by symmetrical overlapping of eight U-shaped sutures, retreating from the edge of the hernia gate by 6-8 cm, suture the hernia gate with interrupted sutures - first the distal angle of the hernia gate, and then the proximal, after which they are tied symmetrically the extreme upper and lower U-shaped sutures previously applied, perform complete symmetrical straightening of the mesh endoprosthesis, fix the mesh endoprosthesis along the midline with ligatures throughout the hernia, carried through the muscular-aponeurotic layer, as the hernia closes with nodular sutures, the corner upper and lower U-shaped sutures, then after the complete closure of the hernia gate, the middle previously superimposed U-shaped sutures, located to the right and left of the hernia gate, are tied.