RU2254150C2 - Способ лечения субарахноидальных кровоизлияний с помощью ликворофильтрации - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно нейрохирургии. Клипируют аневризмы и устанавливают два катетера в хиазмальную цистерну и в цистерну внутренней сонной артерии. После окончания операции осуществляют забор ликвора одновременно из хиазмальной цистерны и из цистерны внутренней сонной артерии объемом из каждой по 5-7 мл со скоростью 30-40 л/час. Затем к каждому катетеру присоединяют последовательно по два фильтра F90PvB Portex, вводят забранный ликвор со скоростью 30-40 мл/час, осуществляя его фильтрацию. Цикл повторяют до достижения фильтрации одного объема циркулирующего ликвора; через 6 часов проводят повторный сеанс, при этом снимают по одному фильтру с каждого катетера и ликворофильтрацию осуществляют через один фильтр. Сеансы ликворофильтрации в зависимости от интенсивности субарахноидального кровоизлияния повторяют через сутки. Общая длительность ликворофильтрации не должна превышать более 96 часов. Способ повышает эффективность лечения, что достигается за счет предотвращения пусковых механизмов развития церебрального ангиоспазма и вторичных ишемических нарушений мозгового кровообращения. 2 з.п. ф-лы.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно нейрохирургии, и может быть использовано для улучшения клинических результатов лечения больных с субарахноидальным кровоизлиянием вследствие разрыва артериальных аневризм сосудов головного мозга.

Известен способ ликворофильтрации при субарахноидально-паренхиматозных кровоизлияниях, когда после люмбальной пункции в промежутке Л3-Л4 к пункционной игле присоединяется система стерильного одноразового фильтра "PALL CSF FILTER" (США), затем вручную или посредством двунаправленного насоса осуществляется фильтрация ликвора объемом 5 - 7 мл одномоментно со скоростью 40-50 мл/час в течение около 90 мин. Фильтруется около 60 - 80 мл спинномозговой жидкости. При ликворофильтрации задерживаются частицы и белковые фракции с молекулярным весом свыше 3 килодальтона, это позволяет задерживать фактор некроза опухоли, иммуноглобулины G,M, интерлейкины 2,6, цитокины, гамма-интерферон, фактор активации комплимента С5 (Миронов Н.В., Бугаев B.C., Миронов И.Н., Шмырев В.И.//Ликворофильтрация в лечении некоторых неврологических заболеваний/Кремлевская медицина. Клинический вестник.-1988.- №3.- июль-сентябрь).

Существенным недостатком данного способа является высокий риск дислокации головного мозга в большое затылочное отверстие с развитием нарушений витальных функций, что в итоге может привести к летальному исходу. При данном способе наиболее эффективная санация спинномозговой жидкости происходит в зоне ее активного забора в фильтрационную систему, т.е. конечной цистерне, а при разрыве артериальной аневризмы кровь преимущественно локализуется на базальной поверхности мозга, что и приводит в дальнейшем к спазму цистернальных сегментов артерий каротидного и вертебробазилярного бассейнов, обуславливающих вазоспазм и ишемию головного мозга. Авторы при проведении процедуры используют один фильтр, что приводит к быстрому закрытию его пор форменными элементами крови и неэффективности ликворофильтрации в дальнейшем. Данный способ применяется при различной этиологии субарахноидального кровоизлияния, а при наличии неклипированной артериальной аневризмы головного мозга вследствие колебаний ликворного давления может привести к повторному ее разрыву и летальному исходу.

Наиболее близким к заявляемому является способ ликворофильтрации при субарахноидальных кровоизлияниях различной этиологии (черепно-мозговая травма, на фоне гипертонической болезни, разрыве артериальной аневризмы) через полупроницаемую мембрану (капиллярные диализаторы малых размеров), позволяющий проводить забор и возврат спинномозговой жидкости с одинаковой скоростью. Использовались следующие контуры экстракорпоральной ликвороперфузии: желудочки головного мозга - конечная цистерна; большая затылочная цистерна - конечная цистерна; два уровня люмбального субарахноидального пространства, хиазмальная цистерна - конечная цистерна. Скорость ликворофильтрации 4 мл/мин, продолжительность процедуры от 3 до 8 часов. Катетеризация ликворных пространств выполняется по методу Сельдингера полихлорвиниловым катетером с диаметром 1 мм (Радушкевич В.Л., Горбачев В.И. // Экспериментальное обоснование ликворофильтрации при субарахноидальном кровоизлиянии // Вестник интенсивной терапии. - 1993. - №2-3. - С.29-31; Лопухин Ю.М., Горбачев В.И., Петров С.И., Файтельсон А.А., Сороковников В.А., Елизов О.В. // Применение ликворофильтрации в лечении субарахноидальных кровоизлияний / Эфферентная терапия. - 1997. - №3. - С.21-25).

Существенным недостатком данного способа использования контуров экстракорпоральной ликвороперфузии (желудочки головного мозга - конечная цистерна; большая затылочная цистерна - конечная цистерна; два уровня субарахноидального пространства) является высокий риск дислокации головного мозга в большое затылочное отверстие с развитием нарушений витальных функций, что в итоге может привести к летальному исходу. Необходимость проведения пункции боковых желудочков и большой затылочной цистерны сопряжено с высоким риском дополнительной травматизации вещества мозга и развитием внутримозговых кровоизлияний, что приводит к утяжелению состояния больных вплоть до летального исхода. В ряде случаев из-за отека головного мозга проведение пункции желудочков мозга невозможно. При данном методе существует необходимость проведения контрольной КТ головного мозга для верификации нахождения катетера в ликворных пространствах, что сопряжено с дополнительными техническими трудностями и удорожает лечение. Используемые способы катетеризации ликворных пространств не обеспечивают оптимальную санацию базальных цистерн мозга, где преимущественно локализуется кровь при разрыве артериальной аневризмы, обусловливающая вазоспазм и ишемию головного мозга. При данном способе не учитывается этиология субарахноидального кровоизлияния, что при наличии неклипированной артериальной аневризмы головного мозга может привести к рецидиву кровоизлияния и летальному исходу. Стандартные диализирующие мембраны пропускают вещества с относительной молекулярной массой от 6000 до 20000 и задерживают лишь крупные белковые молекулы и клеточные элементы. Авторы во время сеанса ликворофильтрации используют один фильтр, что приводит к быстрому закрытию его пор форменными элементами крови и неэффективности процедуры в дальнейшем.

Задачей предлагаемого способа является предотвращение пусковых механизмов развития церебрального ангиоспазма и вторичных ишемических нарушений мозгового кровообращения, позволяющего провести оперативное лечение даже в условиях церебрального ангиоспазма, снизить летальность и улучшить функциональные исходы лечения больных путем санации ликвора после субарахноидального кровоизлияния вследствие разрыва артериальных аневризм сосудов головного мозга.

При решении задачи достигается лечебный эффект, заключающийся в снижении смертности и инвалидизации данной категории больных. Он обусловлен как уменьшением вероятности повторного развития кровоизлияния, так и сокращением продолжительности и выраженности ангиоспазма, улучшением клинических исходов.

Ожидаемый экономический эффект связан со снижением бюджетных затрат за счет уменьшения срока госпитализации больного этой категории (по нашим прогнозам, в среднем на 7 койко-дней), улучшения результатов лечения без применения ряда дорогостоящих препаратов и уменьшения расходов на реабилитацию.

Решение поставленной задачи достигается тем, что клипируют верифицированные артериальные аневризмы, катетеризируют epidural minipack 16G (Portex) две базальные цистерны (хиазмальную и цистерну внутренней сонной артерии), по окончании операции проводят сеанс ликворофильтрации, включающий забор ликвора через катетер из хиазмальной цистерны объемом 5-7 мл со скоростью 30-40 мл/час, присоединяют последовательно два фильтра F90 PvB (Portex) и фильтруют забранный ликвор, ликвор вводят со скоростью 30-40 мл/час; одновременно забирают ликвор из цистерны внутренней сонной артерии в таком же объеме, надевают последовательно два фильтра F90 PvB (Portex) на катетер из цистерны внутренней сонной артерии и проводят фильтрацию с такой же скоростью; повторяют цикл в течение 180 минут до достижения фильтрации одного объема циркулирующего ликвора, затем снимают по одному фильтру с каждого катетера и через 6 часов проводят повторный сеанс ликворофильтрации через один фильтр. Сеансы ликворофильтрации в зависимости от интенсивности субарахноидального кровоизлияния повторяют через сутки. Общая длительность ликворофильтрации не должна превышать более 96 часов.

Технический результат достигается за счет того, что в остром периоде субарахноидального кровоизлияния осуществляется клипирование артериальных аневризм, одновременно производится катетеризация двух базальных цистерн головного мозга (хиазмальной и цистерны внутренней сонной артерии). По окончании операции проводят ликворофильтрацию через два фильтра, присоединенных к каждому катетеру, при этом забор ликвора проводится из одной цистерны и возврат равного объема ранее взятого в другую цистерну, что позволяет исключить колебания ликворного давления, тем самым предотвращается опасность провоцирования дислокационного синдрома головного мозга. Двухступенчатая фильтрация позволяет производить максимальную очистку ликвора не только от форменных элементов крови (через первый фильтр), но и частиц и белковых фракций с молекулярным весом свыше 3 килодальтона (через второй фильтр). В зависимости от интенсивности субарахноидального кровоизлияния используемые фильтры позволяют осуществлять неоднократные сеансы ликворофильтрации до 96 часов. За один сеанс осуществляется фильтрация около одного объема циркулирующего ликвора. При этом способе достигается наиболее эффективная санация ликвора в области преимущественного скопления крови при разрыве артериальных аневризм (цистернальных сегментов артерий), что предотвращает пусковые механизмы развития церебрального ангиоспазма и вторичные ишемические нарушения мозгового кровообращения при субарахноидальном кровоизлиянии.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом:

Пациентам с верифицированным субарахноидальным кровозлиянием проводится серийная церебральная ангиография. После подтверждения диагноза, уточнения локализации артериальной аневризмы под общим обезболиванием проводится краниотомия по стандартной методике (чаще - лобно-височной). Выполняется микрохирургическое клипирование выявленных артериальных аневризм и тщательная санация субарахноидальных пространств от гемолизированной крови.

После этого проводится установка двух катетеров epidural minipack 16G (Portex) в хиазмальную и цистерну внутренней сонной артерии. Рана послойно ушивается. По окончании операции к каждому катетеру присоединяется по два фильтра, не проницаемых для частиц, грибков, бактерий, эндотоксинов, микроорганизмов F90 PvB (Portex). Вручную или с помощью двунаправленного насоса проводят сеанс ликворофильтрации, включающий забор ликвора через катетер из хиазмальной цистерны объемом 5-7 мл со скоростью 30-40 мл/час. Одновременно забирают ликвор из цистерны внутренней сонной артерии в таком же объеме и проводят фильтрацию с такой же скоростью. Повторяют цикл в течение 180 минут до достижения фильтрации одного объема циркулирующего ликвора (около 90-120 мл спинномозговой жидкости), а затем снимают по одному фильтру с катетеров, которые задерживают преимущественно форменные элементы крови.

Повторный сеанс ликворофильтрации осуществляются спустя 6 часов только через один фильтр (задерживает частицы и белковые фракции с молекулярным весом свыше 3 килодальтона) до достижения эффекта фильтрации с учетом первого сеанса не менее 2-х объемов циркулрующего ликвора.

В дальнейшем ликворофильтрацию осуществляют через сутки в зависимости от интенсивности субарахноидального кровоизлияния. Максимальная продолжительность санации ликворных пространств через установленные катетеры в базальные цистерны не должна превышать 96 часов.

Клинический пример

Больной Гр-в Е.В., 18 лет, доставлен в неврологический стационар МКБ №1 15.03.03 машиной СМП, в связи с интенсивными головными болями, которые возникли внезапно на фоне удовлетворительного самочувствия. При поступлении состояние тяжелое, обусловлено основным заболеванием. Сознание ясное. АД=160/100 torr.

Неврологически - ШКГ 15 баллов, зрачки средней величины, равные, фотореакции живые. Парезов, параличей нет. Сухожильные рефлексы живые, S>D. Доскообразная ригидность затылочных мышц.

Переведен в палату интенсивной терапии неврологического отделения. Выполнена КТ головного мозга, обнаружены признаки субарахноидального кровоизлияния, в проекции Сильвиевой щели справа внутримозговая гематома объемом около 10 мл. При ТКДГ определяется ангиоспазм в бассейнах СМА (справа - грубее, ЛСК=182 см/с).

Больной и родственники категорически отказались от проведения церебральной ангиографии и возможного оперативного лечения. На фоне проводимой консервативной терапии состояние больного стабилизировалось. Прекратились головные боли, купировалась менингиальная симптоматика.

15.05.03 состояние пациента внезапно ухудшилось. Вновь развились интенсиные головные боли, с кратковременной утратой сознания. Несмотря на проводившуюся инфузионную, гипотензивную, противосудорожную терапию состояние больного тяжелое, неадекватен, дезориентирован, заторможен, гипертензия (АД=180/100 torr), грубая менингиальная симптоматика. Появился парез 7 пары слева, левосторонний гемипарез (до 3 баллов). При ТКДГ определяется ангиоспазм в бассейне правой СМА (линейная скорость в СМА увеличилась справа до 210 см/с, слева - до 125 см/с). При люмбальной пункции полученный ликвор интенсивно окрашен кровью (количество эритроцитов 41120 в мкл).

15.05.03 переведен в отделение микронейрохирургии, по экстренным показаниям выполнена селективная ангиография, верифицирована артериальная аневризма терминальных отделов правой внутренней сонной артерии, явления ангиоспазма, более выраженного в бассейне правой СМА. По жизненным показаниям 15.05.03 выполнена операция - микрохирургическое клипирование шейки аневризмы терминальных отделов внутренней сонной артерии справа из правостороннего птерионального доступа.

После этого проведена установка двух катетеров epidural minipack 16G (Portex) в хиазмальную и цистерну внутренней сонной артерии. Рана послойно ушита. По окончании операции к каждому катетеру присоединили по два фильтра, не проницаемых для частиц, грибков, бактерий, эндотоксинов, микроорганизмов F90 PvB (Portex). С помощью двунаправленного насоса проведен сеанс ликворофильтрации, включающий забор ликвора через катетер из хиазмальной цистерны объемом 7 мл со скоростью 35 мл/час. Одновременно был забран ликвор из цистерны внутренней сонной артерии в таком же объеме и проведена фильтрация ликвора со скоростью 35 мл/час. Эти циклы повторены в течение 180 минут до достижения фильтрации 105 мл спинномозговой жидкости. Затем сняты по одному фильтру с катетеров, дренирующих базальные цистерны.

Проводилась интенсивная терапия. Объем жидкости, необходимый для компенсации патологических потерь (лихорадка, продленная искусственная вентиляция легких), рассчитывался по известным методикам.

Осуществлялся круглосуточный мониторинг электрокардиограммы, инвазивно измеряемого внутричерепного давления, показателей системной гемодинамики (неинвазивный контроль АД), а также диуреза и лабораторных показателей (коагулограммы, гематокрита, электролитов и осмолярности мочи).

В утренние часы 16.05.03 - больной в сознании, адекватен. При ТКДГ отмечается снижение скорости кровотока в СМА справа (до 120 см/с) и левой СМА (до 88 см/с).

Через 6 часов после первого сеанса проведен повторный сеанс ликворофильтрации со скоростью 30 мл/час в течение 3 часов, но уже через один фильтр. Общий объем фильтрованного ликвора составил 90 мл.

17.05.03 отмечается значительный регресс очаговой и менингеальной симптоматики - нарастание силы в левых конечностях на 1 балл, уменьшение ригидности до 1,5 поперечных пальцев.

18.05.03 г. переведен в профильное отделение. В дальнейшем на фоне восстановительной терапии отмечалась заметная положительная динамика - полный регресс очаговой и менингеальной симптоматики. По данным ТКДГ разрешение признаков церебрального вазоспазма.

При контрольной ангиографии (25.05.03) - определяется полное выключение артериальной аневризмы терминальных отделов внутренней сонной артерии справа, разрешение ангиоспазма. 27.05.03 больной выписан под наблюдение невропатолога поликлиники без неврологического дефицита.

Таким образом, применение разработанного нами метода ликворофильтрации позволило быстро санировать базальные цистерны головного мозга, исключить развитие ангиоспазма в послеоперационном периоде (об этом свидетельствует удовлетворительное состояние больного и отсутствие неврологической симптоматики в послеоперационном периоде) и улучшить клинические результаты лечения.

Claims (3)

1. Способ лечения субарахноидальных кровоизлияний, включающий катетеризацию ликворных пространств и ликворофильтрацию, отличающийся тем, что клипируют аневризмы и устанавливают два катетера в хиазмальную цистерну и в цистерну внутренней сонной артерии, после окончания операции осуществляют забор ликвора одновременно из хиазмальной цистерны и цистерны внутренней сонной артерии объемом из каждой по 5-7 мл со скоростью 30-40 мл/ч, затем к каждому катетеру присоединяют последовательно два фильтра F90PvB Portex, вводят забранный ликвор со скоростью 30-40 мл/ч, осуществляя его фильтрацию, цикл повторяют до достижения фильтрации одного объема циркулирующего ликвора; через 6 ч проводят повторный сеанс, при этом снимают по одному фильтру с каждого катетера и ликворофильтрацию осуществляют через один фильтр.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что сеансы ликворофильтрации в зависимости от интенсивности субарахноидального кровоизлияния повторяют через сутки.

3. Способ по п.2, отличающийся тем, что общая длительность ликворофильтрации не должна превышать более 96 ч.