RU2294193C1

RU2294193C1 - Способ защиты головного мозга от ишемии

Info

Publication number: RU2294193C1
Application number: RU2005114289/14A
Authority: RU
Inventors: Александр Михайлович Путинцев (RU); Александр Михайлович Путинцев; Владимир Николаевич Сергеев (RU); Владимир Николаевич Сергеев; Дмитрий Евгеньевич Филипьев (RU); Дмитрий Евгеньевич Филипьев; Анатолий Львович Кричевский (RU); Анатолий Львович Кричевский; Ильгиз Кадырович Галеев (RU); Ильгиз Кадырович Галеев
Original assignee: Государственное учреждение здравоохранения Кемеровская областная клиническая больница
Priority date: 2005-05-11
Filing date: 2005-05-11
Publication date: 2007-02-27
Also published as: RU2005114289A

Abstract

Изобретение относится к медицине, в частности к нейрохирургии, и может быть использовано для защиты головного мозга от ишемии при оперативных вмешательствах в области внутренней сонной артерии и бифуркации общей сонной артерии. Для этого за 12 часов до операции внутривенно вводят перфторан в дозе 5 мл/кг массы тела и одновременно дают вдыхать воздушную смесь, обогащенную кислородом. Непосредственно перед вмешательством на артериях производят пережатие артериального русла ниже и выше места манипуляций с последующим продольным рассечением общей сонной артерии с переходом на внутреннюю сонную артерию. Затем через артериотомное отверстие канюлируют устье наружной сонной артерии, через которое дополнительно вводят перфторан в дозе 5 мл/кг. После выполнения манипуляций на артерии артериотомную рану ушивают, при этом перед наложением последних швов канюлю удаляют. Осуществляют восстановление кровотока. В течение 12 часов после операции пациенту вновь дают вдыхать воздушную смесь, обогащенную кислородом. Способ позволяет увеличить спектр манипуляций на сонных артериях и их длительность без существенного нарушения мозгового кровообращения, а также улучшить снабжение кислородом головного мозга во время операции за счет применения перфторана.

Description

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для защиты головного мозга от ишемии при оперативном вмешательстве в зоне внутренней сонной артерии и бифуркации общей сонной артерии при различных патологиях.

При всех операциях в области бифуркации общей сонной артерии и в области внутренней сонной артерии на их техническом этапе происходит пережатие различных артериальных стволов, что всегда ведет к ишемии головного мозга различной степени вплоть до инсульта.

Известен способ защиты головного мозга от ишемии во время операции на экстракраниальных артериях (в области бифуркации общей сонной артерии и в зоне внутренней сонной артерии), при котором во время проведения операции при осуществлении общего обезболивания вводят препараты различных фармакологических групп (П.Сафар, Н.Дж.Бичер. Сердечно-легочная реанимация. М.: «Медицина», 1997, с.308-314).

Барбитураты (тиопентал, пентобарбитал - 2-5 мг/кг, фторотан - 0,8-2 об.%), помимо обезболивающего эффекта, уменьшают скорость метаболических процессов в мозге, улучшают восстановление энергетического состояния мозга, уменьшают развитие отека, содержание свободных жирных кислот и циклического аденозинмонофосфата (ЦАМФ), подавляют судорожную активность, инактивируют свободные радикалы, улучшают дифференцированную перфузию мозга по отношению к метаболизму. Положительный эффект барбитуратов выражается в замедлении метаболических процессов головного мозга, а следовательно, и снижение его потребности в кислороде, что позволяет оперировать на пережатых экстракраниальных артериях. Позволяет быстро восстанавливать функции головного мозга после пуска кровотока. Возможность комбинации с другими способами. Антиоксиданты (витамин Е, витамин С, рибоксин, тиопентал) способствуют восстановлению функции головного мозга, связывая свободные радикалы, образующиеся во время ишемии головного мозга.

Гепарин (2500-5000 ЕД) вводят на момент пережатия экстракраниальных артерий с целью профилактики микротромбозов, улучшения реологических свойств крови, снижения ее вязкости.

Известный способ используется у всех больных при операциях на экстракраниальных артериях.

Недостатки известного способа:

- барбитураты подавляют функции головного мозга, что может маскировать существующую клиническую картину;

- большие дозы тиопентала или пентобарбитала оказывают выраженное сосудорасширяющее и кардиодепрессивное действие, особенно у больных с заболеваниями сердца или гиповолемией;

- фторотан снижает метаболические процессы мозга, увеличивает кровоток и внутричерепное давление, усугубляя локальную ишемию;

- при выполнении известного способа снижается кровоснабжение головного мозга, а значит, и уменьшается поступление кислорода, что может усиливать ишемию.

Известен также способ защиты головного мозга от ишемии во время операций на экстракраниальных артериях, согласно которому во время операции на экстракраниальных артериях на время пережатия артерий и собственно оперативного вмешательства повышают системное артериальное давление (АД), тем самым сохраняя перфузию головного мозга кислородом за счет поддержания объемного кровотока по непережатым артериям. Повышение системного АД достигают введением вазопрессорных препаратов, гемодилюцией или аппаратом искусственного кровобращения (П.Сафар, Н.Дж.Бичер. Сердечно-легочная реанимация. М.: «Медицина», 1997, с.306).

Интраоперационное повышение системного АД позволяет увеличить перфузию головного мозга на момент пережатия одной из экстракраниальных артерий, тем самым сохраняя объемный кровоток головного мозга и снижая степень его ишемии. Возможно сочетание данного способа с другими способами защиты головного мозга от ишемии.

Недостатки известного способа:

- до настоящего времени не установлен необходимый оптимальный уровень повышения АД;

- использование известного способа ограничено для больных с постоянной артериальной гипертензией;

- продолжительная выраженная гипертензия приводит к вазогенному отеку головного мозга, тем самым усугубляя его ишемию.

Известен также способ защиты головного мозга от ишемии при операциях на экстракраниальных артериях, согласно которому перед оперативным вмешательством пережимают артериальное русло ниже и выше места оперативного вмешательства, общую сонную артерию (ОСА) продольно рассекают с переходом на внутреннюю сонную артерию (ВСА), через артериотомное отверстие ретроградно в ОСА и антеградно в ВСА на период оперативного вмешательства вводят шунт, осуществляют оперативное вмешательство, после выполнения манипуляций на артерии артериотомную рану ушивают, шунт удаляют перед наложением последних швов, а затем осуществляют пуск кровотока по сонным артериям (Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии. М.: «ДеНово» 2000, С.59).

Абсолютным показанием к данному способу является низкое ретроградное давление в системе ВСА (менее 30 мм рт.ст.) при проведении теста с временной окклюзией.

Известный способ позволяет длительное время работать на пережатых артериях без существенного нарушения мозгового кровообращения. Возможно сочетание его с другими способами.

Недостатки известного способа:

- зависит от просвета артерии;

- гипоплазия, деформация, выраженный стеноз или окклюзия артерий, не позволяющие установить шунт в просвет сосуда;

- уменьшение оперативного поля из-за установленного внутреннего шунта;

- использование шунта возможно только при определенных показаниях, например,

- неэффективность известного способа при извитости и дистальных поражениях сосудистого русла.

Задача изобретения - улучшение снабжения кислородом головного мозга во время операции.

Указанная задача достигается тем, что в способе защиты головного мозга от ишемии при оперативном вмешательстве в зоне внутренней сонной артерии и бифуркации общей сонной артерии, при котором перед оперативным вмешательством пережимают артериальное русло ниже и выше места оперативного вмешательства, общую сонную артерию продольно рассекают с переходом на внутреннюю сонную артерию, выполняют манипуляции на артерии, после чего артериотомную рану ушивают, а затем восстанавливают кровоток по сонным артериям, согласно изобретению за 12 часов до оперативного вмешательства внутривенно вводят перфторан в дозе 5 мл/кг массы тела и одновременно дают вдыхать воздушную смесь, обогащенную кислородом, а на период оперативного вмешательства через артериотомное отверстие канюлируют устье наружной сонной артерии, через которое дополнительно вводят перфторан в дозе 5 мл/кг, причем канюлю удаляют перед наложением последних швов, затем после операции в течение 12 часов пациенту дают вдыхать воздушную смесь, обогащенную кислородом.

Способ осуществляют следующим образом. В качестве предоперационной подготовки за 12 часов до оперативного вмешательства пациенту внутривенно вводят перфторан (5 мл/кг массы тела больного). Одновременно пациенту дают вдыхать воздушную смесь, обогащенную кислородом.

Перфторан, растворяясь в мембране эритроцитов, делает их более эластичными и легко деформируемыми, что уменьшает вязкость крови. Повышение эластичности и деформируемости мембраны эритроцитов улучшает их прохождение через капилляры, а следовательно, и доставку кислорода тканям. Перфторан увеличивает емкость крови и динамику газообмена. Эффект от применения перфторана максимален, если во время и после инфузии в течение суток больной дышит воздушной смесью, обогащенной кислородом 40-50% (Перфторан - кровезаменитель с газотранспортной функцией. Инструкция для врачей клиник СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, Санкт-Петербург, издательство СПбГМУ. 2001, С.6). Перед проведением оперативного вмешательства осуществляют анестезиологическое пособие, затем пережимают артериальное русло выше и ниже места оперативного вмешательства, осуществляют артериотомию, для чего общую сонную артерию (ОСА) продольно рассекают с переходом на внутреннюю сонную артерию (ВСА). Через артериотомное отверстие на период оперативного вмешательства в устье НСА вводят канюлю с перфтораном в дозе 5 мл/кг массы тела. Введение перфторана в НСА обусловлено анатомическими связями ее с бассейном ВСА через конечные отделы нижнечелюстной артерии, отходящей от НСА, которые соединяются с глазной артерией, отходящей от ВСА. Помимо этого, имеется связь через заднюю группу артерий отходящих от НСА и кровоснабжающих твердую оболочку головного мозга, где они соединяются с аналогичными артериями из системы ВСА. После выполнения манипуляций на артерии артериотомную рану ушивают, канюлю удаляют перед наложением последних швов, восстанавливают кровоток в сонных артериях. После оперативного вмешательства в течение 12 часов пациенту дают вдыхать воздушную смесь, обогащенную кислородом.

Введение перфторана в НСА позволяет увеличить спектр манипуляций на ВСА (например, использовать при резекции ВСА при патологической извитости), а также расширить показания для применения заявляемого способа.

Способ применяют при различных патологиях на сонных артериях.

Пример конкретного применения способа.

Больной П. поступил в отделение сосудистой хирургии Кемеровской областной клинической больницы с диагнозом: атеросклероз, стеноз сонных артерий с обеих сторон, хроническая цереброваскулярная недостаточность (ХЦВН), транзиторные ишемические атаки. Сопутствующий диагноз: гипертоническая болезнь III ст., средней степени тяжести; постинфарктный кардиосклероз (после безболевого инфаркта миокарда), недостаточность кровообращения (НК) 0-1.

При обследовании было выявлено поражение экстракраниальных артерий.

Проведена ультразвуковая допплерометрия и дуплексное сканирование.

Заключение: атеросклероз брахиоцефальных артерий. Справа: полуконцентрическая повышенной эхогенности бляшка в бифуркации ОСА, стеноз ОСА 50-55%. Слева: бляшка в бифуркации ОСА, устье ВСА неоднородное, с кальцием, стеноз ВСА 65-70%. Снижен кровоток по левой позвоночной артерии, стеноз устья левой позвоночной артерии.

Проведена транскраниальная допплерография.

Заключение: асимметрия кровотока в вертебро-базиллярном бассейне со снижением скорости кровотока в правой срединно-мозговой артерии.

В связи с выявленным объемом и степенью поражения было выполнено оперативное вмешательство: каротидная эндартерэктомия слева.

В качестве предоперационной подготовки за 12 часов до оперативного вмешательства пациенту внутривенно введен перфторан (5 мл/кг массы тела больного). Одновременно в течение последующих 12 часов перед операцией пациенту дали вдыхать воздушную смесь, обогащенную кислородом.

Доступом впереди кивательной мышцы слева выделены сонные артерии, осуществлено их пережатие.

В зоне бифуркации имеется субтотально стенозирующая бляшка, продолжающаяся до 2 см в ВСА и 3 см в ОСА. ВСА расширена до 0,8 см. Ретроградный кровоток в системе ВСА удовлетворительный - 60 мм рт.ст. Произведена продольная артериотомия ОСА с переходом на ВСА. Через артериотомное отверстие канулировано устье НСА для инфузии перфторана (5 мл/кг). Выполнена открытая эндартерэктомия из бифуркации ОСА с переходом на ВСА на протяжении 5 см. В течение основного этапа операции проводилась инфузия перфторана в дозе 5 мл/кг массы тела больного через канулированное устье НСА. Артериотомическое отверстие ушито с помощью заплаты из ксеноперикарда. Перед наложением последних швов удалена канюля из устья ВСА. Восстановлен кровоток. Пульсация сосудов в ране хорошая. Время пережатия сонных артерий - 24 минуты. Гемостаз. Послойное ушивание раны до активного дренажа. Наложена асептическая повязка.

Операция выполнена под эндотрахеальным наркозом N₂O:О₂- (8:4 л/мин).

Во время операции в/в введен тиопентал натрия 50 мг × 4 раза в течение 40 минут до, во время и после пережатия артерий. Во время пережатия введен в/в рибоксин 10 мл, гепарин 2500 ЕД, через систему НСА введено 50 мл перфторана. На время пережатия артериального русла системное АД было повышено со 140/90 мм рт.ст. до 160/100 мм рт.ст., тсРО₂ (транскутанное насыщение кислородом) составило около 35,2 мм рт.ст., на момент пережатия сонных артерий отмечалось некоторое снижение тсРО₂ до 25,4 мм рт.ст. с последующим восстановлением до 32,4-34,1 мм рт.ст. при введении перфторана в НСА. Течение анестезии гладкое. Экстубация в раннем послеоперационном периоде в условиях реанимационного отделения. В течение последующих 12 часов после операции пациенту давали вдыхать воздушную смесь, обогащенную кислородом.

В первые сутки больной переведен в отделение сосудистой хирургии на постельный режим. На вторые сутки убран дренаж, больной переведен на общий режим.

На седьмые сутки больной после снятия швов был выписан на амбулаторное наблюдение и лечение у терапевта по месту жительства.

Заявляемый способ позволяет:

- длительное время работать на пережатых артериях без существенного нарушения мозгового кровообращения;

- увеличить спектр манипуляций на ВСА;

- расширить показания для применения заявляемого способа;

- быстро восстановить больного после операции;

- сократить срок пребывания больного в стационаре;

- сократить количество вводимого перфторана.

Claims

Способ защиты головного мозга от ишемии при оперативном вмешательстве в зоне внутренней сонной артерии и бифуркации общей сонной артерии, при котором перед оперативным вмешательством пережимают артериальное русло ниже и выше места оперативного вмешательства, общую сонную артерию продольно рассекают с переходом на внутреннюю сонную артерию, выполняют манипуляции на артерии, после чего артериотомную рану ушивают, а затем восстанавливают кровоток по сонным артериям, отличающийся тем, что за 12 ч до оперативного вмешательства внутривенно вводят перфторан в дозе 5 мл/кг массы тела и одновременно дают вдыхать воздушную смесь, обогащенную кислородом, а в период оперативного вмешательства через артериотомное отверстие канюлируют устье наружной сонной артерии, через которое дополнительно вводят перфторан в дозе 5 мл/кг, причем канюлю удаляют перед наложением последних швов, затем после операции, в течение 12 ч, пациенту дают вдыхать воздушную смесь, обогащенную кислородом.