RU2155540C1

RU2155540C1 - Method for treating ureter stricture

Info

Publication number: RU2155540C1
Application number: RU99115314A
Authority: RU
Inventors: В.Н. Журавлев; И.В. Баженов; А.В. Зырянов; О.В. Журавлев
Original assignee: Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии
Priority date: 1999-07-19
Filing date: 1999-07-19
Publication date: 2000-09-10

Abstract

FIELD: medicine. SUBSTANCE: method involves applying extraperitoneal access to ureter. 2-3 cm long skin cut is carried out at the place of optimum projection of the structure onto the abdominal wall. The retroperitoneal space is opened to the minimum degree. The retroperitoneoscope mirror is introduced into the retroperitoneal space. The ureter is mobilized in step-by-step moving the distal end of the retroperitoneoscope mirror along it. The retroperitoneoscope is set in perpendicular to the ureter. The ureter is pulled to the external aperture of the wound. The stricture is excised. End-to-end anastomosis is created. EFFECT: low risk of traumatic injuries.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной урологии, и может быть использовано для лечения стриктур мочеточника, вызванных мочекаменной болезнью, туберкулезом, аномалиями развития, воспалительными заболеваниями, а также ятрогенными повреждениями мочеточника. The invention relates to medicine, namely to operative urology, and can be used to treat ureteral strictures caused by urolithiasis, tuberculosis, developmental abnormalities, inflammatory diseases, as well as iatrogenic lesions of the ureter.

Известно, что обычно применяемые открытые урологические операции являются весьма травматичными и связаны с широким обнажением внебрюшинного пространства, часто приводящему к послеоперационным осложнениям и длительным срокам лечения и реабилитации больных в послеоперационном периоде. Для снижения травматичности операций был разработан ряд эндоскопических способов лечения, использующих лапароскопию, ретроперитонеоскопию. It is known that commonly used open urological operations are very traumatic and are associated with wide exposure of the extraperitoneal space, often leading to postoperative complications and long periods of treatment and rehabilitation of patients in the postoperative period. To reduce the morbidity of operations, a number of endoscopic treatments have been developed using laparoscopy, retroperitoneoscopy.

Известен лапароскопический способ лечения стриктуры мочеточника, включающий мобилизацию мочеточника выше и ниже стриктуры, ее иссечение и формирование анастомоза конец в конец [1]. Known laparoscopic method for the treatment of ureteral stricture, including the mobilization of the ureter above and below the stricture, its excision and the formation of anastomosis end to end [1].

Однако этот способ сложен в исполнении, велико время проведения операции, что создает большую вероятность послеоперационных осложнений, связанных с длительным наркозом. Кроме того, для проведения лапароскопии необходимы дорогостоящие оборудование и расходные материалы. However, this method is complicated in execution, the time of the operation is long, which creates a greater likelihood of postoperative complications associated with prolonged anesthesia. In addition, laparoscopy requires expensive equipment and supplies.

Наиболее близок по совокупности существенных признаков и выбран за прототип способ лечения стриктуры мочеточника, включающий внебрюшинный передний доступ к мочеточнику, при котором разрезают кожу с подкожной клетчаткой и послойно обнажают забрюшинное пространство, и мобилизацию мочеточника выше и ниже стриктуры, ее иссечение в пределах здоровых тканей и формирование на интубаторе уретероуретероанастомоза конец в конец [2]. The closest to the totality of essential features and the method of treatment for ureteral stricture is selected, which includes extraperitoneal anterior access to the ureter, in which the skin with subcutaneous tissue is cut and the retroperitoneal space is exposed in layers, and the ureter is mobilized above and below the stricture, its excision within healthy tissues and the formation on the intubator of ureteroureteroanastomosis end to end [2].

В этом способе используют открытый доступ и традиционные инструменты, время операции невелико, но при этом осуществляют широкое обнажение забрюшинного пространства (длина разреза около 15 см), пересекая мышцы брюшно-поясничной области, нарушая иннервацию, крово- и лимфоснабжение. Большая травматичность способа обусловливает длительное нахождение больных в стационаре после операции (2-3 недели) и большое время реабилитации, а также ведет к большой вероятности послеоперационных осложнений. This method uses open access and traditional instruments, the operation time is short, but at the same time they expose the retroperitoneal space (incision length about 15 cm), crossing the muscles of the abdominal-lumbar region, disrupting the innervation, blood and lymph supply. The high invasiveness of the method leads to a long stay of patients in the hospital after surgery (2-3 weeks) and a long rehabilitation time, and also leads to a high probability of postoperative complications.

Задача заявляемого изобретения - сокращение сроков лечения и предотвращение осложнений путем уменьшения травматичности способа. The task of the invention is to reduce treatment time and prevent complications by reducing the invasiveness of the method.

Для решения этой задачи в способе лечения стриктуры мочеточника, включающем внебрюшинный передний доступ к мочеточнику, при котором разрезают кожу с подкожной клетчаткой и послойно обнажают забрюшинное пространство, и мобилизацию мочеточника выше и ниже стриктуры, ее иссечение в пределах здоровых тканей и формирование на интубаторе уретероуретероанастомоза конец в конец, авторы предлагают выполнить кожный разрез длиной 2-3 см в месте оптимальной проекции стриктуры на поверхность брюшной стенки, межмышечно обнажить забрюшинное пространство, ввести в него зеркало ретроперитонеоскопа (РПС), мобилизовать мочеточник при последовательном перемещении вдоль него дистального конца зеркала РПС, после чего установить РПС перпендикулярно мочеточнику и подтянуть его к наружной апертуре раны для окончательной мобилизации, иссечения стриктуры и формирования анастомоза. To solve this problem, in a method of treating ureteral stricture, including extraperitoneal anterior access to the ureter, in which the skin with subcutaneous tissue is cut and retroperitoneal space is exposed in layers, and the ureter is mobilized above and below the stricture, its excision within healthy tissues and the formation of an ureterotereureroanastroe on the intubator in the end, the authors propose to perform a skin incision 2-3 cm long in the place of the optimal projection of the stricture on the surface of the abdominal wall, intramuscularly expose the retroperitoneal space consistency of, introduce into it a mirror retroperitoneoskopa (RPM) mobilize ureter sequential movement therealong distal end mirror RPM, then the CPF set perpendicular ureter and pull it to the outside of the aperture of the wound for final mobilization excision and stricture formation of the anastomosis.

Небольшая длина разреза (2-3 см) и межмышечное обнажение забрюшинного пространства обеспечивают малотравматичный доступ к мочеточнику. Оптимальная проекция стриктуры на поверхность брюшной стенки определяет наименьшее расстояние до стриктуры от места разреза и, следовательно, наименьшую глубину доступа и наименьшую его травматичность. A small incision length (2-3 cm) and intermuscular exposure of the retroperitoneal space provide less traumatic access to the ureter. The optimal projection of the stricture on the surface of the abdominal wall determines the smallest distance to the stricture from the incision site and, therefore, the smallest depth of access and its least invasiveness.

Известно, что недостатком межмышечного доступа является стесненность пространственных отношений в ране, в результате чего невозможно проведение реконструктивных операций [2]. It is known that the lack of intramuscular access is the tightness of spatial relations in the wound, as a result of which reconstructive operations are impossible [2].

Для увеличения объема забрюшинного пространства и получения возможности манипулирования инструментами в него вводят зеркало РПС, отводя им медиально париетальную брюшину. Для бережной мобилизации мочеточника в условиях малого операционного пространства дистальный конец зеркала РПС последовательно перемещают вдоль мочеточника на 2-3 см выше и ниже стриктуры путем наклона РПС к оси мочеточника, что максимально сохраняет периуретеральные ткани. To increase the volume of the retroperitoneal space and to be able to manipulate the instruments, an RPS mirror is inserted into it, releasing them the medially parietal peritoneum. For gentle mobilization of the ureter in a small operating space, the distal end of the RPS mirror is successively moved along the ureter 2-3 cm above and below the stricture by tilting the RPS to the axis of the ureter, which preserves periurethral tissues as much as possible.

Ограниченный малый размер раны не позволяет иссечь стриктуру в глубине раны, как делают в прототипе, поэтому устанавливают РПС перпендикулярно мочеточнику, который подтягивают к наружной апертуре раны, где проводят окончательную его мобилизацию, иссечение стриктуры и формирование анастомоза. The limited small size of the wound does not allow the stricture to be deep in the wound, as is done in the prototype, therefore, the RPS is installed perpendicular to the ureter, which is pulled to the external aperture of the wound, where it is finally mobilized, the stricture is excised and the anastomosis is formed.

Таким образом, экономный разрез кожи и отсутствие пересечения мышц брюшно-поясничной области, сохранность вследствие этого магистральных нервных и сосудистых стволов, последовательное бережное выделение мочеточника из окружающих тканей с помощью РПС обусловливают снижение травматичности способа, предотвращают грубое рубцевание и спаячный процесс в забрюшинном пространстве, что позволяет сократить длительность лечения, сроки восстановления уродинамики в послеоперационном периоде и предупредить возникновение осложнений. Thus, an economical skin incision and the absence of intersection of the muscles of the abdominal-lumbar region, the preservation of the main nerve and vascular trunks as a result, the consequent gentle isolation of the ureter from the surrounding tissues with the help of RPS, reduce the morbidity of the method, prevent rough scarring and adhesion process in the retroperitoneal space, which allows to reduce the duration of treatment, the recovery time of urodynamics in the postoperative period and to prevent the occurrence of complications.

Известно использование РПС в некоторых урологических операциях, в частности при пиелонефрите, нефростомии [3], но применение РПС для лечения стриктур мочеточника авторам не известно. The use of RPS in some urological operations is known, in particular with pyelonephritis, nephrostomy [3], but the authors do not know the use of RPS for the treatment of ureteral strictures.

Способ осуществляют следующим образом. Рентгенологически определяют локализацию стриктуры мочеточника, что позволяет установить ее оптимальную проекцию на брюшную стенку. Известно, что при стриктуре верхней и средней трети мочеточника оптимальная проекция располагается на боковой поверхности брюшной стенки по средней подмышечной линии. При этом операцию проводят при положении больного на противоположном боку. При стриктуре нижней трети мочеточника оптимальная ее проекция располагается на передней поверхности брюшной стенки в подвздошной области. Положение больного при операции - на спине. The method is as follows. X-ray determine the localization of the stricture of the ureter, which allows you to establish its optimal projection on the abdominal wall. It is known that with stricture of the upper and middle third of the ureter, the optimal projection is located on the lateral surface of the abdominal wall along the mid-axillary line. In this case, the operation is performed when the patient is on the opposite side. With stricture of the lower third of the ureter, its optimal projection is located on the front surface of the abdominal wall in the iliac region. The position of the patient during surgery is on the back.

Разрез кожи длиной 2-3 см выполняют в месте оптимальной проекции стриктуры на поверхность брюшной стенки. Послойно тупо зажимом разъединяют мышцы брюшной стенки, обнажая забрюшинное пространство, в которое вводят РПС, отводя им медиально париетальную брюшину. Из окружающих тканей тупым и острым путем мобилизуют мочеточник на 2-3 см выше и ниже стриктуры при последовательном перемещении вдоль него дистального конца зеркала РПС путем наклона РПС к оси мочеточника. A skin incision 2-3 cm long is performed at the site of the optimal projection of the stricture onto the surface of the abdominal wall. The muscles of the abdominal wall are bluntly clamped in layers, exposing the retroperitoneal space into which the RPS is injected, releasing the medially parietal peritoneum. From the surrounding tissues, the ureter is mobilized bluntly and sharply 2-3 cm above and below the stricture with successive movement along the distal end of the RPS mirror by tilting the RPS to the axis of the ureter.

Устанавливают РПС перпендикулярно мочеточнику. Резиновую держалку подводят под мочеточник и подтягивают его к наружной апертуре раны, что улучшает визуализацию и облегчает работу инструментами. Проводят окончательную мобилизацию мочеточника вблизи стриктуры. По латеральной поверхности мочеточника выше и ниже стриктуры накладывают лигатуры-держалки, которые при формировании анастомоза используют в качестве ориентира для предотвращения перекрута мочеточника. Стриктуру мочеточника иссекают в пределах здоровых тканей. Дистально и проксимально в рану мочеточника вводят мочеточниковый стент, используемый в качестве интубатора, на котором формируют уретероуретероанастомоз конец в конец однорядными швами. Операционную рану послойно ушивают и дренируют страховой ПХВ трубкой. Мочеточниковый стент удаляют через 2 недели. Выписка из стационара - через 6-7 дней. RPS is established perpendicular to the ureter. A rubber holder is placed under the ureter and pulled to the external aperture of the wound, which improves visualization and facilitates the work of tools. The final mobilization of the ureter near the stricture is carried out. On the lateral surface of the ureter above and below the stricture, ligature-holders are applied, which, when forming an anastomosis, are used as a guide to prevent torsion of the ureter. The ureteric stricture is excised within the healthy tissue. A ureteral stent used as an intubator is inserted distally and proximally into the wound of the ureter, on which ureteroureteroanastomosis is formed end to end with single-row sutures. The surgical wound is sutured in layers and drained with an insurance PVC tube. The ureteric stent is removed after 2 weeks. Extract from the hospital - after 6-7 days.

Пример. Больная М., 43 лет, поступила в отделение с диагнозом стриктура левого мочеточника. При рентгенологическом обследовании у больной выявлена стриктура размером 1,5 см в средней трети левого мочеточника. Решено выполнить резекцию стриктуры. Example. Patient M., 43 years old, was admitted to the department with a diagnosis of stricture of the left ureter. An X-ray examination revealed a stricture of 1.5 cm in the middle third of the left ureter. It was decided to perform a stricture resection.

Положение больной на операционном столе - на правом боку. Разрез кожи длиной 2 см сделан в левой поясничной области перпендикулярно средней подмышечной линии на 3 см ниже 12 ребра, что соответствовало проекции стриктуры на боковую стенку живота. Тупо послойно межмышечно обнажили забрюшинное пространство, ввели в него зеркало РПС, отводя им медиально париетальную брюшину. Из окружающих тканей тупым и острым путем выделили среднюю треть левого мочеточника на 3 см выше и ниже стриктуры. Мочеточник на держалке подтянули к ране. Стриктуру и некротизированную ткань иссекли на протяжении 2 см. Установили мочеточниковый стент, на котором выполнили уретероуретероанастомоз конец в конец без натяжения. Операционную рану дренировали страховой ПХВ трубкой. Время операции 90 минут. Мочеточниковый стент удален на 14 сутки после операции. Выписка больной - на 6-ые сутки после операции. Осложнения не наблюдались. The patient's position on the operating table is on the right side. A skin incision 2 cm long was made in the left lumbar region perpendicular to the middle axillary line 3 cm below the 12 rib, which corresponded to the projection of stricture on the side wall of the abdomen. The retroperitoneal space was bluntly stratified intramuscularly, and a RPS mirror was inserted into it, giving them the medially parietal peritoneum. From the surrounding tissues, the middle third of the left ureter was 3 cm above and below the stricture in a blunt and sharp way. The ureter on the holder pulled up to the wound. The stricture and necrotic tissue were excised for 2 cm. A ureteral stent was installed on which ureteroureteroanastomosis was performed end to end without tension. The surgical wound was drained with an insurance PVC tube. Operation time 90 minutes. Ureteric stent removed 14 days after surgery. Patient discharge - on the 6th day after surgery. No complications were observed.

Таким образом, разработанный авторами способ лечения стриктуры мочеточника малотравматичен, что сокращает сроки лечения и предотвращает возникновение осложнений, и, кроме того, обладает хорошим косметическим эффектом. Thus, the method developed by the authors for the treatment of ureteral stricture is less traumatic, which reduces the treatment time and prevents complications, and, in addition, has a good cosmetic effect.

Использованная литература
1. М.J. Coptcoat, C.G. Eden. Laparocopy in Urology, part. 2. - Blackwell Scientific Publications, 1993. - C. 117.References
1. M.J. Coptcoat, CG Eden. Laparocopy in Urology, part. 2. - Blackwell Scientific Publications, 1993 .-- C. 117.

2. Оперативная урология. / Под ред. акад. Н.А. Лопаткина и проф. И.П. Шведова. - Л.: Медицина, 1986. - С. 159-161, 181. 2. Operative urology. / Ed. Acad. ON THE. Lopatkina and prof. I.P. Shvedova. - L .: Medicine, 1986. - S. 159-161, 181.

3. Авт.св. СССР N 1806637, МПК A 61 B 17/00, 1993. 3. Auto USSR N 1806637, IPC A 61 B 17/00, 1993.

Claims

A method of treating ureteral stricture, including extraperitoneal anterior access to the ureter, in which the skin with subcutaneous tissue is cut and retroperitoneal space is exposed in layers, and the ureter is mobilized above and below the stricture, its excision is made within healthy tissues and the ureteroureteroanastomosis is formed on the intubator, end-to-end, that a skin incision is performed 2-3 cm long at the place of the optimal projection of the stricture on the surface of the abdominal wall, retroperitoneal space is exposed intramuscularly, injected into it rkalo retroperitoneoskopa (RPM), mobilize ureter sequential movement therealong distal end mirror RPM, then the CPF is set perpendicular to the ureter, which is pulled up to an outer aperture of the wound for final mobilization excision and stricture formation of the anastomosis.