RU2159024C1

RU2159024C1 - Method for performing nephroscopy

Info

Publication number: RU2159024C1
Application number: RU99121350/14A
Authority: RU
Inventors: В.Н. Журавлев; И.В. Баженов; нов А.В. Зыр; А.В. Зырянов; В.В. Мирошниченко
Original assignee: Свердловская областная клиническая больница N1
Priority date: 1999-10-11
Filing date: 1999-10-11
Publication date: 2000-11-20

Abstract

FIELD: medicine. SUBSTANCE: method involves performing lumbotomy. Renal fascia is dissected from the back side. The kidney is selected. A flap is cut off from a lumbar muscle. The flap is attached to inferior or medial kidney segment and fixed. A 2-3 cm long incision is made in perpendicular to axillary median line below the twelfth rib. Retroperitoneal space is accessed intermuscularly layer-by-layer. Retroperitoneoscope mirror is introduced into the wound. The retroperitoneoscope mirror is set in oblique position along the lumbar muscle in cutting out the flap. Then, the retroperitoneoscope mirror is set near the inferior kidney segment. The lumbar muscle and kidney selection and muscular flap fixation is carried out using retroperitoneoscope. EFFECT: reduced risk of traumatic complications.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной урологии, и предназначено для лечения нефроптоза. The invention relates to medicine, namely to operative urology, and is intended for the treatment of nephroptosis.

Обычно применяемые открытые урологические операции являются весьма травматичными и связаны с широким обнажением забрюшинного пространства, часто приводящим к послеоперационным осложнениям и длительным срокам лечения и реабилитации больных в послеоперационном периоде. Для снижения травматичности операций был разработан ряд эндоскопических способов лечения, использующих лапароскопию, ретроперитонеоскопию. The commonly used open urological operations are very traumatic and are associated with a wide exposure of the retroperitoneal space, often leading to postoperative complications and long periods of treatment and rehabilitation of patients in the postoperative period. To reduce the morbidity of operations, a number of endoscopic treatments have been developed using laparoscopy, retroperitoneoscopy.

Известен малотравматичный способ лечения нефроптоза, предусматривающий выделение и фиксацию почки в физиологическом положении с использованием лапароскопической техники [1]. Продолжительность нефропексии составляла 30-70 мин, пребывание в стационаре 4-5 суток. Трудоспособность больных восстанавливалась через 2-4 недели. Known less traumatic method of treating nephroptosis, involving the isolation and fixation of the kidney in physiological position using laparoscopic techniques [1]. The duration of nephropexy was 30-70 minutes, stay in the hospital 4-5 days. Disability of patients was restored after 2-4 weeks.

При выполнении этого способа на брюшной стенке делают 4 разреза для установки троакаров, рассекают брюшину до 10 см. Используемый при этом внутрибрюшной доступ нарушает целостность брюшины, что может привести к перитониту. Способ сложен в исполнении. Возможности манипулирования хирургическими инструментами весьма ограничены техническими особенностями лапароскопии. Хирург оперирует в закрытом пространстве, ориентируясь на телеэкран и используя нетрадиционные инструменты, затрудняющие координацию рук хирурга и уменьшающие объем хирургических манипуляций. В связи с этим возникает вероятность интраоперационных повреждений сосудов, селезенки, печени, почки и др. Для создания операционного пространства пункционно иглой Вереша создают пневмоперитонеум путем инсуфляции газа, чаще всего - CO₂. Инсуфляция CO₂ связана с потенциальным риском CO₂-эмболии и медиастинальной эмфиземы. Кроме того, для проведения лапароскопии необходимы дорогостоящие оборудование и расходные материалы.When performing this method, 4 incisions are made on the abdominal wall to install trocars, the peritoneum is cut up to 10 cm. The intraperitoneal access used in this way violates the integrity of the peritoneum, which can lead to peritonitis. The method is complicated in execution. The possibilities of manipulating surgical instruments are very limited by the technical features of laparoscopy. The surgeon operates in a confined space, focusing on the television screen and using non-traditional tools that make it difficult for the surgeon to coordinate hands and reduce the volume of surgical procedures. In this regard, there is a likelihood of intraoperative damage to blood vessels, spleen, liver, kidney, etc. To create an operative space using a punched Veress needle, pneumoperitoneum is created by gas insufflation, most often - CO ₂ . CO ₂ insufflation is associated with a potential risk of CO ₂ embolism and mediastinal emphysema. In addition, laparoscopy requires expensive equipment and supplies.

Чтобы не допускать нарушения целостности брюшины и появления связанных с этим осложнений, при нефропексии часто используют люмботомический доступ [2] . При этом наиболее физиологична и дает лучшие результаты нефропексия мышечным лоскутом. Поэтому в качестве прототипа был выбран простой и недорогой, наиболее близкий по совокупности существенных признаков способ нефропексии, включающий люмботомию, рассечение позадипочечной фасции, выделение поясничной мышцы, выкраивание из нее мышечного лоскута и фиксацию его к нижнему или среднему сегменту почки [3]. In order to prevent violation of the integrity of the peritoneum and the appearance of complications associated with this, lumbotomy is often used for nephropexia [2]. At the same time, nephropexy with a muscle flap is the most physiological and gives the best results. Therefore, as a prototype, a simple and inexpensive method of nephropexy, the closest in the set of essential features, was chosen, including lumbotomy, dissection of the adrenal fascia, isolation of the lumbar muscle, cutting out a muscle flap from it and fixing it to the lower or middle segment of the kidney [3].

В этом способе доступ к почке осуществляют путем широкого раскрытия забрюшинного пространства (длина разреза около 15 см), при этом пересекают мышцы брюшно-поясничной области, нарушая иннервацию и крово- и лимфоснабжение брюшной стенки. Почку выделяют почти по всей поверхности. Мышечный лоскут, выкроенный из поясничной мышцы, проводят через тоннель, образованный разрезом фиброзной капсулы почки. При выполнении этого способа возможны разрывы фиброзной капсулы при проведении в тоннель мышечного лоскута [3]. In this method, access to the kidney is carried out by wide opening of the retroperitoneal space (cut length of about 15 cm), while the muscles of the abdominal-lumbar region cross, disrupting the innervation and blood and lymph supply of the abdominal wall. A kidney is secreted over almost the entire surface. A muscle flap cut from the lumbar muscle is passed through a tunnel formed by a section of a kidney fibrous capsule. When performing this method, ruptures of the fibrous capsule are possible when holding a muscle flap in the tunnel [3].

Большая травматичность способа обусловливает длительный постельный режим больных после операции (2-3 недели) и большое время реабилитации (до трех месяцев), а также ведет к большой вероятности послеоперационных осложнений (грыжи, атония брюшной стенки и пр.). The high invasiveness of the method leads to a long bed rest of patients after surgery (2-3 weeks) and a long rehabilitation time (up to three months), and also leads to a high probability of postoperative complications (hernias, atony of the abdominal wall, etc.).

Задача заявляемого изобретения - сокращение сроков лечения и предотвращение осложнений путем уменьшения травматичности способа. The task of the invention is to reduce treatment time and prevent complications by reducing the invasiveness of the method.

Для решения этой задачи в способе нефропексии, включающем люмботомию, рассечение позадипочечной фасции, выделение поясничной мышцы, выкраивание из нее мышечного лоскута и фиксацию его к нижнему или среднему сегменту почки, авторы предлагают в поясничной области выполнить разрез длиной 2-3 см, забрюшинное пространство обнажить послойно межмышечно, после чего ввести в рану зеркало ретроперитонеоскопа (РПС) и выделить поясничную мышцу, установить зеркало РПС наклонно вдоль поясничной мышцы в дистальном направлении и выкроить из нее мышечный лоскут, после чего развернуть зеркало РПС в проксимальном направлении и установить его у нижнего сегмента почки, рассечь позадипочечную фасцию и выделить нижний или средний сегмент почки, разместить зеркало РПС между позадипочечной фасцией и переднелатеральной поверхностью почки и фиксировать мышечный лоскут к почке. To solve this problem in a method of nephropexy, including lumbotomy, dissection of the adrenal fascia, isolation of the lumbar muscle, cutting out a muscle flap from it and fixing it to the lower or middle segment of the kidney, the authors propose to perform a 2-3 cm incision in the lumbar region, expose the retroperitoneal space layer-by-layer intramuscularly, after which a retroperitoneoscope (RPS) mirror is inserted into the wound and the lumbar muscle is selected, the RPS mirror is set obliquely along the lumbar muscle in the distal direction and the muscle is cut out of it second flap, and then expand the mirror RPM proximally and install it at the lower segment of the kidney, pozadipochechnuyu dissect fascia and allocate the lower or middle segment of the kidney, away mirror RPM pozadipochechnoy between the fascia and the anterolateral surface of the kidneys and muscle flap to fix the kidney.

Небольшая длина разреза (2-3 см) и межмышечное обнажение забрюшинного пространства обеспечивают малотравматичный доступ к почке и поясничной мышце, при котором не происходит пересечения мышц, нервных стволов, кровеносных и лимфососудов. Известно, что недостатком межмышечного доступа является стесненность пространственных отношений в ране, в результате чего невозможно проведение операций. Для увеличения объема забрюшинного пространства и получения возможности манипулирования инструментами в него вводят зеркало РПС. Разработанные авторами этапы нефропексии с использованием РПС обеспечивают малоинвазивность способа. Исключение при этом необходимости обширного обнажения поверхности почки и замена его выделением лишь нижнего или среднего сегмента почки также снижают травматичность способа. A small incision length (2-3 cm) and intermuscular exposure of the retroperitoneal space provide less traumatic access to the kidney and lumbar muscle, in which there is no intersection of muscles, nerve trunks, blood and lymph vessels. It is known that the lack of intermuscular access is the tightness of spatial relations in the wound, as a result of which it is impossible to conduct operations. To increase the volume of the retroperitoneal space and to be able to manipulate the tools, a RPS mirror is introduced into it. Developed by the authors of the stages of nephropexy using RPS provide minimally invasive method. The elimination of the need for extensive exposure of the surface of the kidney and its replacement by highlighting only the lower or middle segment of the kidney also reduces the invasiveness of the method.

Таким образом, экономный разрез кожи и отсутствие пересечения мыщц, сохранность вследствие этого магистральных нервных и сосудистых стволов поясничной области, последовательное бережное выделение поясничной мышцы, позадипочечной фасции, нижнего или среднего сегмента почки из окружающих тканей с помощью РПС обусловливают снижение травматичности способа, предотвращают грубое рубцевание и спаячный процесс в забрюшинном пространстве, что позволяет сократить длительность лечения, время восстановления уродинамики в послеоперационном периоде и предупредить возникновение осложнений. Thus, an economical skin incision and the absence of intersection of muscles, the preservation of the main nerve and vascular trunks of the lumbar region as a result, the consequent gentle isolation of the lumbar muscle, the adrenal fascia, the lower or middle segment of the kidney from surrounding tissues with the help of RPS, reduce the invasiveness of the method, and prevent rough scarring and adhesion process in the retroperitoneal space, which allows to reduce the duration of treatment, the recovery time of urodynamics in the postoperative period and prevent the occurrence of complications.

Известно использование РПС в некоторых урологических операциях, в частности при пиелонефрите, нефростомии [4], но применение РПС для выполнения нефропексии авторам не известно. It is known to use RPS in some urological operations, in particular with pyelonephritis, nephrostomy [4], but the authors do not know the use of RPS to perform nephropexy.

Способ осуществляют следующим образом. В положении больного на боку выполняют разрез длиной 2-3 см (на ширину зеркала РПС) в поясничной области перпендикулярно средней подмышечной линии ниже 12 ребра (в месте традиционной люмботомии). Послойно межмышечно обнажают забрюшинное пространство. В рану вводят зеркало РПС перпендикулярно оси тела. Сдвигают жировую клетчатку в медиальном направлении, освобождая поясничную мышцу. Вскрывают парамизий вдоль поясничной мышцы. Для лучшей визуализации и увеличения пространства для манипуляций зеркало РПС устанавливают наклонно вдоль поясничной мышцы в дистальном направлении и выкраивают из нее лоскут длиной 8-10 см и шириной 2 см. Ложе мышечного лоскута ушивают с целью гемостаза. Для работы на почке разворачивают зеркало РПС в проксимальном направлении и устанавливают его у нижнего сегмента почки. Рассекают позадипочечную фасцию и выделяют нижний или средний сегмент почки в зависимости от выбранной методики фиксации мышечного лоскута к почке. Зеркало РПС размещают между позадипочечной фасцией и переднелатеральной поверхностью почки, тем самым подготавливая пространство для обеспечения фиксации мышечного лоскута к нижнему или среднему сегменту почки. Фиксацию осуществляют одним из известных способов, например, операция Rivoir в модификации А.Я. Пытеля-Н.А. Лопаткина, операции Л.А. Мельника, Ю. А. Пытеля и В.С. Волковой и др. Результатами осуществления способа являются физиологическое положение почки, нормализация почечного кровотока и уродинамики, исчезновение болей. The method is as follows. In the position of the patient on the side, an incision is made 2-3 cm long (to the width of the RPS mirror) in the lumbar region perpendicular to the middle axillary line below 12 ribs (in the place of traditional lumbotomy). Intermuscularly expose retroperitoneal space in layers. A RPS mirror is inserted into the wound perpendicular to the axis of the body. Shift the fatty tissue in the medial direction, freeing the lumbar muscle. Open paramysium along the lumbar muscle. For better visualization and an increase in the space for manipulations, the RPS mirror is set obliquely along the lumbar muscle in the distal direction and a flap of 8-10 cm long and 2 cm wide is cut out from it. The muscle flap bed is sutured for hemostasis. To work on the kidney, the RPS mirror is deployed in the proximal direction and installed at the lower segment of the kidney. The adrenal fascia is dissected and the lower or middle segment of the kidney is isolated, depending on the technique chosen to fix the muscle flap to the kidney. The RPS mirror is placed between the posterior renal fascia and the anterolateral surface of the kidney, thereby preparing a space for fixing the muscle flap to the lower or middle segment of the kidney. Fixation is carried out by one of the known methods, for example, the Rivoir operation in the modification of A.Ya. Pytelya-N.A. Lopatkina, operations L.A. Melnik, Yu. A. Pytel and V.S. Volkova and others. The results of the method are the physiological position of the kidney, normalization of renal blood flow and urodynamics, the disappearance of pain.

Пример. Больная С., 18 лет, поступила в клинику с диагнозом: нефроптоз справа 3-й степени, с жалобами на периодическую тупую боль в правой поясничной области, усиливающуюся при физической нагрузке, микрогематурию. В анамнезе рецидивирующий пиелонефрит в течение 3 лет. По данным экскреторной урографии у больной наблюдается нарушение уродинамики справа и смещение правой почки на высоту 3 поясничных позвонков в ортостазе. Больной проведена ретроперитонеоскопическая нефропексия справа расщепленным мышечным лоскутом. Надкапсулярная фиксация расщепленного мышечного лоскута выполнена по методике Л. А. Мельника. Рана дренирована ПХФ дренажной трубкой на 1-2 дня. На рану послойно наложены швы. Время операции - 55 мин. На первые сутки после операции больная встает, ходит. Швы сняты на 7-е сутки, и больная выписана из стационара. Контрольная экскреторная урография через 6 месяцев после операции показала хорошую функцию обеих почек, восстановление физиологической подвижности правой почки. Example. Patient S., 18 years old, was admitted to the hospital with a diagnosis of nephroptosis on the right, 3rd degree, with complaints of periodic dull pain in the right lumbar region, aggravated by physical exertion, microhematuria. A history of recurrent pyelonephritis within 3 years. According to excretory urography, the patient has a violation of urodynamics on the right and a shift in the right kidney to a height of 3 lumbar vertebrae in orthostasis. The patient underwent retroperitoneoscopic nephropexia on the right with a split muscle flap. Supercapsular fixation of a split muscle flap was performed according to the method of L. A. Melnik. The wound is drained by PCP drainage tube for 1-2 days. Sutures were applied layer by layer to the wound. The operation time is 55 minutes. On the first day after surgery, the patient gets up, walks. The sutures were removed on the 7th day, and the patient was discharged from the hospital. Control excretory urography 6 months after surgery showed good function of both kidneys, restoration of physiological mobility of the right kidney.

Способ опробован на 59 больных. Время операции 40-60 мин. Подъем больного в первые сутки. Снятие швов на 7-е сутки. Пребывание в стационаре не более 7 суток. Хорошая коррекция нефроптоза, восстановление функции почек и оттока мочи у всех 59 больных подтверждены клиническими данными, радиоизотопной ренографией через 1 месяц после операции и внутривенной урографией через 6 месяцев. Осложнений не наблюдали. The method was tested on 59 patients. The operation time is 40-60 minutes. The rise of the patient in the first day. Removing sutures on the 7th day. Stay in a hospital no more than 7 days. Good correction of nephroptosis, restoration of renal function and outflow of urine in all 59 patients were confirmed by clinical data, radioisotope renography 1 month after surgery and intravenous urography after 6 months. No complications were observed.

Таким образом, разработанный авторами способ нефропексии, осуществляемый с помощью РПС, позволил сократить сроки лечения больных и предотвратить возникновение осложнений за счет снижения травматичности операции и исключения возможности грубого рубцово-спаячного процесса в околопочечной клетчатке, добиться хорошего косметического эффекта. Thus, the method of nephropexy developed by the authors using RPS made it possible to reduce the treatment time for patients and prevent complications by reducing the invasiveness of the operation and eliminating the possibility of a rough scar-adhesion process in the perinephric tissue, and to achieve a good cosmetic effect.

Список литературы
1. RU, заявка на изобретение 96103779/14, МПК А 61 В 17/00.List of references
1. RU, application for invention 96103779/14, IPC A 61 B 17/00.

2. RU, патенты 2012245, 2029506, МПК A 61 В 17/00. 2. RU, patents 2012245, 2029506, IPC A 61 B 17/00.

3. Оперативная урология / Под ред. акад. Н.А. Лопаткина и проф. И.П. Шведова. - Л.: Медицина, 1986. - С. 43-46. 3. Operative urology / Ed. Acad. ON THE. Lopatkina and prof. I.P. Shvedova. - L .: Medicine, 1986. - S. 43-46.

4. SU, авторское свидетельство 1806637, МПК А 61 В 17/00, 1993. 4. SU, copyright certificate 1806637, IPC A 61 B 17/00, 1993.

Claims

Method of nephropexy, including lumbotomy, dissection, behind the renal fascia, isolation of the kidney, lumbar muscle, cutting out a muscle flap from it and fixing it to the lower or middle segment of the kidney, characterized in that the incision is made 2-3 cm long perpendicular to the mid axillary line below 12 ribs, retroperitoneal space expose layer by layer muscularly, a retroperitoneoscope (RPS) mirror is inserted into the wound and the lumbar muscle is isolated, a RPS mirror is set obliquely along the lumbar muscle in the distal direction and cut out from it a muscle flap, expand the RPS mirror in the proximal direction and install it at the lower segment of the kidney, dissect the adrenal fascia and isolate the lower or middle segment of the kidney, place the RPS mirror between the adrenal fascia and the anterolateral surface of the kidney and fix the muscle flap to the kidney.