MD1035Z

MD1035Z - Method of plasty of ureteric strictures

Info

Publication number: MD1035Z
Application number: MDS20150131A
Authority: MD
Inventors: Борис ДУДА; Ион МЕРЕУЦЭ; Виталий ГИКАВЫЙ; Диана БРЕГА; Адриан ГЕРВАС
Original assignee: Борис ДУДА
Priority date: 2015-09-25
Filing date: 2015-09-25
Publication date: 2016-12-31
Also published as: MD1035Y

Abstract

The invention relates to medicine, in particular to urology and can be used for plasty of ureteric strictures.The method of plasty of ureteric strictures consists in that it is performed the percutaneous classical nephrostomy, then in 3 days is proceeded to the minimally invasive nephrourethroscopic intervention, by means of which is transposed and fixed in the ureter in the suprastenotic portion a cylindrical magnet with an induction of 5 mT, made with a through hole on the longitudinal axis and with the sharpened positive pole, the diameter of the magnet is equal to the diameter of the ureter, then is performed the transvesical urethroscopy and is transposed in the infrastenotic portion of the ureter another cylindrical magnet with an induction of 5 mT, made with a through hole on the longitudinal axis and with the negative V-shaped pole, the two magnets are placed in the ureter with the positive acute pole and the negative V-shaped pole towards each other. Also, in the ureter by means of the cystoscope is installed a guide of stainless steel with a diameter of 0.5 mm and a length equal to 2/3 of the ureter length, placed in the supra- and infrastenotic portion of the ureter. After 4 weeks is performed the computed tomography and in the event if it is observed the connection of magnets in the ureter, the magnet is extracted from the suprastenotic portion with the endoscope and from the infrastenotic portion is extracted with the cystoscope together with the guide of stainless steel, is excised the strictured portion within the limits of healthy tissues and are applied end-to-end sutures, afterwards is removed the nephrostomy, is sutured the wound in layers, and in the bladder is placed a Foley-type urinary catheter and is applied a sterile bandage.

Description

Invenţia se referă la medicină, în special la urologie şi poate fi utilizată pentru plastia stricturilor ureterale. The invention relates to medicine, in particular to urology and can be used for ureteral stricture repair.

Sistemul urinar este alcătuit din rinichi, la nivelul cărora, în urma filtrării sângelui, se formează urina, uretere - două organe care transportă urina de la rinichi spre vezica urinară - ca rezervor temporar, şi uretra, prin care se elimină urina din vezica urinară. The urinary system is made up of the kidneys, where urine is formed after filtering the blood, ureters - two organs that transport urine from the kidneys to the urinary bladder - as a temporary reservoir, and the urethra, through which urine is eliminated from the urinary bladder.

Strictura ureterală reprezintă o îngustare a lumenului ureteral, constituind astfel un obstacol în transportarea urinei din cavitatea renală. Urina nu se elimină în totalitate, ci se acumulează în sistemul calice-bazinetal şi duce la numeroase consecinţe grave. Cele mai grave consecinţe sunt hidronefroza şi insuficienţa renală. Ureteral stricture is a narrowing of the ureteral lumen, thus constituting an obstacle in the transport of urine from the renal cavity. Urine is not completely eliminated, but accumulates in the calyceal-basinetal system and leads to numerous serious consequences. The most serious consequences are hydronephrosis and renal failure.

Stricturile ureterale pot fi congenitale, când sunt prezente încă de la naştere, sau dobândite, fiind rezultatul infecţiilor, traumatismelor, tumorilor localizate la acest nivel sau al manevrelor urologice (iatrogene). Ureteral strictures can be congenital, when they are present from birth, or acquired, being the result of infections, trauma, tumors located at this level or urological maneuvers (iatrogenic).

Există, uneori, infecţii urinare inaparente sau microtraumatisme locale cauzate de migraţia calculilor care nu prezintă niciun semn sau simptom şi care pot evolua cu formarea de strictură ureterală. There are sometimes inapparent urinary infections or local microtraumas caused by the migration of stones that do not present any signs or symptoms and which can evolve with the formation of ureteral stricture.

În calitate de cea mai apropiată soluţie serveşte metoda de plastie a ureterului în stricturile ureterale care constă în aceea că se prelucrează şi se delimitează câmpul operator, se efectuează incizia pielii şi a ţesuturilor moi pe linia Feodorov care începe nemijlocit sub coasta XII şi continuă iniţial alături de marginea m. sacrolumbalis şi ulterior la nivelul liniei axilare anterioare trece pe peretele abdominal anterior paralel cu ligamentul Poupart, se incizează treimea externă a muşchiului drept abdominal şi se continuă incizia de-a lungul muşchiului până la pubis. Apoi pe straturi, sub controlul hemostazei, se pătrunde în spaţiul retroperitoneal, se mobilizează ureterul, se plasează fire de reper din ambele părţi ale stricturii. Porţiunea stricturată se excizează în limita ţesuturilor sănătoase. Cu ajutorul unui ghid se plasează stentul ureteral JJ în cavitatea renală şi în vezica urinară. Ureterul se suturează pe stent cu fire separate cu material de sutură resorbabil. Tipul de anastomoză utilizat în cadrul acestei intervenţii este anastomoza termino-terminală. După intervenţie în plagă se plasează un dren prin contrapertură, după care plaga se suturează pe straturi şi în vezica urinară se plasează un cateter urinar autostatic de tip Foley [1]. The closest solution is the ureteroplasty method in ureteral strictures, which consists in processing and delimiting the surgical field, making an incision of the skin and soft tissues on the Feodorov line, which begins immediately below the XII rib and initially continues along the edge of the sacrolumbar muscle and then at the level of the anterior axillary line passes along the anterior abdominal wall parallel to the Poupart ligament, incising the outer third of the rectus abdominis muscle and continuing the incision along the muscle to the pubis. Then, in layers, under the control of hemostasis, the retroperitoneal space is entered, the ureter is mobilized, and guide wires are placed on both sides of the stricture. The strictured portion is excised within the limits of healthy tissues. Using a guide, the JJ ureteral stent is placed in the renal cavity and in the urinary bladder. The ureter is sutured to the stent with separate wires with absorbable suture material. The type of anastomosis used in this procedure is end-to-end anastomosis. After the procedure, a drain is placed in the wound through the counter-opening, after which the wound is sutured in layers and a Foley-type indwelling urinary catheter is placed in the bladder [1].

Dezavantajul constă în aceea că procentul de succes al acestei tehnici chirurgicale este cuprins între 30 şi 40% după un an, iar eşecurile sunt secundare folosirii abuzive a acestei tehnici chirurgicale prin dezvoltarea stricturilor postoperatorii. The disadvantage is that the success rate of this surgical technique is between 30 and 40% after one year, and failures are secondary to the abusive use of this surgical technique through the development of postoperative strictures.

Esenţa metodei propuse de plastie a stricturilor ureterale constă în aceea că se efectuează nefrostomia percutanată clasică, peste 3 zile se purcede la o intervenţie miniinvazivă nefrouretroscopică, prin care se transpune şi se fixează în ureter în porţiunea suprastenotică un magnet cilindric cu inducţia 5 mT, executat cu un orificiu străpuns pe axa longitudinală şi cu polul pozitiv ascuţit, diametrul magnetului este egal cu diametrul ureterului, apoi se efectuează uretroscopia transvezicală şi se transpune în porţiunea infrastenotică a ureterului încă un magnet cilindric cu inducţia 5 mT, executat cu un orificiu străpuns pe axa longitudinală şi cu polul negativ în formă de V, ambii magneţi sunt plasaţi în ureter cu polul pozitiv ascuţit şi cu polul negativ în formă de V unul spre altul, totodată în ureter prin intermediul cistoscopului se instalează un ghid din inox cu diametrul de 0,5 mm şi lungimea egală cu 2/3 din lungimea ureterului, plasat în porţiunea supra- şi infrastenotică ureterală, după 4 săptămâni se efectuează tomografia computerizată şi în cazul în care se constată conexiunea magneţilor în ureter, magnetul din porţiunea suprastenotică se extrage cu endoscopul, iar cel din porţiunea infrastenotică se extrage cu cistoscopul împreună cu ghidul din inox, se excizează porţiunea stricturată în limitele ţesuturilor sănătoase şi se aplică suturi termino-terminale, după care se înlătură nefrostoma, se suturează plaga pe straturi, iar în vezica urinară se plasează un cateter urinar de tip Foley şi se aplică un pansament steril. The essence of the proposed method of ureteral stricture repair is that a classic percutaneous nephrostomy is performed, after 3 days a minimally invasive nephrourethroscopic intervention is performed, through which a cylindrical magnet with an induction of 5 mT is transposed and fixed in the suprastenotic portion of the ureter, made with a hole pierced on the longitudinal axis and with a sharp positive pole, the diameter of the magnet is equal to the diameter of the ureter, then transvesical urethroscopy is performed and another cylindrical magnet with an induction of 5 mT is transposed in the infrastenotic portion of the ureter, made with a hole pierced on the longitudinal axis and with a V-shaped negative pole, both magnets are placed in the ureter with the sharp positive pole and the V-shaped negative pole facing each other, at the same time a stainless steel guide with a diameter of 0.5 mm and a length equal to 2/3 of the length of the ureter, placed in the supra- and infrastenotic portion of the ureter, after 4 weeks, computed tomography is performed and if the connection of the magnets in the ureter is found, the magnet in the suprastenotic portion is extracted with the endoscope, and the one in the infrastenotic portion is extracted with the cystoscope together with the stainless steel guide, the strictured portion is excised within the limits of healthy tissues and end-to-end sutures are applied, after which the nephrostoma is removed, the wound is sutured in layers, and a Foley-type urinary catheter is placed in the urinary bladder and a sterile dressing is applied.

Rezultatul tehnic constă în aceea că se obţine un lumen ureteral funcţional stabil, fără necesitatea instrumentării ulterioare, intervenţia este una miniinvazivă şi nu una extinsă, ca în cea mai apropiată soluţie. The technical result is that a stable functional ureteral lumen is obtained, without the need for subsequent instrumentation, the intervention is minimally invasive and not extensive, as in the closest solution.

Metoda de plastie a stricturilor ureterale se efectuează în felul următor: după o pregătire preoperatorie, sub anestezie generală se efectuează nefrostomia percutanată clasică pe dreapta sau pe stânga (Scârneciu I., Scârneciu C., Lupu S., Urologie clinică, Ed. Universităţii Transilvania, Braşov, 2006, p. 197), se excizează porţiunea stricturată în limita ţesuturilor sănătoase, peste 3 zile se purcede la o intervenţie miniinvazivă endoscopică cu transpunerea şi fixarea prin ureteroscop în ureter a unui magnet tubular cu un orificiu străpuns pe axul longitudinal şi cu apexul ascuţit, de 5 mT, cu polul pozitiv, diametrul căruia este egal cu diametrul ureterului în porţiunea suprastenotică, apoi cu ajutorul cistoscopului se transpune încă un magnet similar cu un orificiu străpuns pe axul longitudinal, de 5 mT, cu apexul în formă de V cu polul negativ, ambii magneţi se situează în uretere în aşa fel încât să fie posibilă îmbinarea lor, totodată în ureter, prin intermediul cistoscopului, se instalează un ghid din inox cu diametrul de 0,5 mm şi lungimea egală cu 2/3 din lungimea ureterului, fixat atât în porţiunea supra-, cât şi în cea infrastenotică ureterală, după 4 săptămâni se efectuează tomografia computerizată (TC) şi în cazul în care se constată concreşterea termino-terminală a ureterului, magnetul din regiunea suprastenotică se extrage prin endoscop, iar cel din porţiunea infrastenotică se extrage prin cistoscop împreună cu ghidul din inox, se înlătură nefrostoma, se suturează plaga pe straturi, iar în vezica urinară se plasează un cateter urinar autostatic de tip Foley, se aplică un pansament steril. The ureteral stricture repair method is performed as follows: after preoperative preparation, under general anesthesia, a classic percutaneous nephrostomy is performed on the right or left side (Scârneciu I., Scârneciu C., Lupu S., Urologie clinică, Ed. Universităţii Transilvania, Braşov, 2006, p. 197), the strictured portion is excised within the limits of healthy tissues, after 3 days, a minimally invasive endoscopic intervention is performed with the transposition and fixation through the ureteroscope in the ureter of a tubular magnet with a hole pierced on the longitudinal axis and with a sharp apex, of 5 mT, with the positive pole, the diameter of which is equal to the diameter of the ureter in the suprastenotic portion, then with the help of the cystoscope, another similar magnet is transposed with a hole pierced on the longitudinal axis, of 5 mT, with a V-shaped apex with the negative pole, both The magnets are placed in the ureters in such a way that their connection is possible. At the same time, a stainless steel guide with a diameter of 0.5 mm and a length equal to 2/3 of the length of the ureter is installed in the ureter through the cystoscope, fixed in both the supra- and infrastenotic ureteral portions. After 4 weeks, a computed tomography (CT) scan is performed and if end-to-end concretion of the ureter is found, the magnet in the suprastenotic region is extracted through the endoscope, and the one in the infrastenotic portion is extracted through the cystoscope together with the stainless steel guide. The nephrostomy is removed, the wound is sutured in layers, and a Foley-type autostatic urinary catheter is placed in the urinary bladder, a sterile dressing is applied.

Exemplu concret de realizare Concrete example of achievement

Bolnavul P., 56 ani, a fost internat în clinica de urologie a SCR cu diagnosticul preventiv de hidronefroză pe dreapta, anurie. După examenul clinic, efectuarea urografiei intravenoase, tomografiei computerizate (TC), s-a stabilit diagnosticul de strictură secundară a ureterului drept, hidronefroză. La faza excretorie a investigaţiilor se determina încetinirea funcţiei excretorii, a nivelului suprastenotic, dilatarea ureterului şi a sistemului calice/bazinet. La fel, se determina scăderea funcţiei secretorii şi excretorii. Atât clinic, cât şi indicele de laborator indică insuficienţă renală. După o pregătire preoperatorie, sub anestezie generală s-a efectuat nefrostomia percutanată clasică pe dreapta. Peste 3 zile starea bolnavului s-a ameliorat. A fost efectuată urografia intravenoasă, TC în dinamică care a demonstrat strictură ureterală în porţiunea medie a ureterului drept pe o porţiune de 2,8 cm, infiltraţia ţesuturilor paraureterale. S-a efectuat operaţia miniinvazivă cu transpunerea în ureter a unui magnet tubular cu apexul ascuţit de 5 mT cu polul pozitiv, diametrul căruia este egal cu diametrul ureterului în porţiunea suprastenotică. Magnetul este transpus şi fixat prin ureteroscop. Apoi s-a efectuat cistoscopia şi transpunerea prin cistoscop a unui magnet similar de 5 mT cilindric cu apexul în formă de V cu polul negativ. Totodată în ureter, cu ajutorul cistoscopului, a fost instalat un ghid din inox cu diametrul de 0,5 mm şi lungimea egală cu 2/3 din lungimea ureterului, fixat atât în porţiunea supra-, cât şi în cea infrastenotică ureterală. Peste 2 săptămâni bolnavului i s-a efectuat TC pentru evidenţierea topicii magneţilor şi s-a constatat că capetele s-au apropiat la o distanţă de 1,7 cm, anterior distanţa a fost de 2,8 cm. Următoarele investigaţii au demonstrat, peste încă 2 săptămâni, că distanţa dintre magneţi a devenit nulă. Ulterior magnetul din regiunea suprastenotică a fost extras prin endoscop, iar cel din porţiunea infrastenotică a fost extras prin cistoscop. La ultima etapă a fost închisă nefrostoma. Tratamentul a durat 28 zile. După închiderea nefrostomei se suturează plaga pe straturi, în vezica urinară se plasează un cateter urinar autostatic de tip Foley, se aplică un pansament steril, după care bolnavului i s-a efectuat urografia excretoare şi TC, unde s-a atestat că lipseşte strictura ureterală, s-a normalizat ureea, creatinina, cantitatea de kaliu: ureea s-a diminuat de la 18,7 mmol/l la 8,5 mmol/l, creatinina de la 176,4 µmol/l la 118,6 µmol/l, kaliul s-a micşorat de la 7,9 mmol/l la 5,7 mmol/l. Patient P., 56 years old, was admitted to the urology clinic of the SCR with the preventive diagnosis of hydronephrosis on the right, anuria. After clinical examination, intravenous urography, computed tomography (CT), the diagnosis of secondary stricture of the right ureter, hydronephrosis was established. In the excretory phase of the investigations, the slowing of the excretory function, the suprastenotic level, dilatation of the ureter and the calyx/basin system were determined. Similarly, the decrease in secretory and excretory function was determined. Both the clinical and laboratory indices indicate renal failure. After preoperative preparation, under general anesthesia, a classic percutaneous nephrostomy on the right was performed. After 3 days, the patient's condition improved. Intravenous urography was performed, dynamic CT scan was performed, which demonstrated ureteral stricture in the middle portion of the right ureter over a portion of 2.8 cm, infiltration of paraureteral tissues. A minimally invasive operation was performed with the transposition into the ureter of a tubular magnet with a sharp apex of 5 mT with the positive pole, the diameter of which is equal to the diameter of the ureter in the suprastenotic portion. The magnet is transposed and fixed through the ureteroscope. Then, cystoscopy was performed and the transposition through the cystoscope of a similar cylindrical magnet of 5 mT with a V-shaped apex with the negative pole was performed. At the same time, a stainless steel guide with a diameter of 0.5 mm and a length equal to 2/3 of the length of the ureter was installed in the ureter, using the cystoscope, and fixed in both the supra- and infrastenotic ureteral portions. After 2 weeks, the patient underwent CT to highlight the location of the magnets and it was found that the ends approached at a distance of 1.7 cm, previously the distance was 2.8 cm. The following investigations demonstrated, after another 2 weeks, that the distance between the magnets became zero. Subsequently, the magnet in the suprastenotic region was extracted through the endoscope, and the one in the infrastenotic portion was extracted through the cystoscope. At the last stage, the nephrostomy was closed. The treatment lasted 28 days. After the nephrostomy was closed, the wound was sutured in layers, a Foley-type autostatic urinary catheter was placed in the urinary bladder, a sterile dressing was applied, after which the patient underwent excretory urography and CT, where it was confirmed that the ureteral stricture was absent, urea, creatinine, and potassium levels normalized: urea decreased from 18.7 mmol/l to 8.5 mmol/l, creatinine from 176.4 µmol/l to 118.6 µmol/l, potassium decreased from 7.9 mmol/l to 5.7 mmol/l.

Metoda revendicată a fost aplicată la 4 pacienţi, complicaţii intra- şi postoperatorii nu s-au atestat. The claimed method was applied to 4 patients, no intra- and postoperative complications were observed.

1. Keller H., Nöldge G., Wilms H., Kirste G., Incidence, diagnosis, and treatment of ureteric stenosis in 1298 renal transplant patients, Transpl Int. 1994 Jul 7(4):253-257 1. Keller H., Nöldge G., Wilms H., Kirste G., Incidence, diagnosis, and treatment of ureteric stenosis in 1298 renal transplant patients, Transpl Int. 1994 Jul 7(4):253-257

Claims

A method of ureteral stricture repair, which consists of performing a classic percutaneous nephrostomy, after 3 days a minimally invasive nephrourethroscopic intervention is performed, through which a cylindrical magnet with an induction of 5 mT is transposed and fixed in the suprastenotic portion of the ureter, made with a hole pierced on the longitudinal axis and with a sharp positive pole, the diameter of the magnet is equal to the diameter of the ureter, then transvesical urethroscopy is performed and another cylindrical magnet with an induction of 5 mT is transposed in the infrastenotic portion of the ureter, made with a hole pierced on the longitudinal axis and with a V-shaped negative pole, both magnets are placed in the ureter with the sharp positive pole and the V-shaped negative pole facing each other, at the same time, a stainless steel guide with a diameter of 0.5 mm and a length equal to 2/3 of the length of the ureter, placed in the supra- and infrastenotic portion of the ureter, then after 4 weeks, computed tomography is performed and if the connection of the magnets in the ureter is found, the magnet in the suprastenotic portion is extracted with the endoscope, and the one in the infrastenotic portion is extracted with the cystoscope together with the stainless steel guide, the strictured portion is excised within the limits of healthy tissues and end-to-end sutures are applied, after which the nephrostoma is removed, the wound is sutured in layers, and a Foley-type urinary catheter is placed in the urinary bladder and a sterile dressing is applied.