RU2145192C1

RU2145192C1 - Surgical method for treating peripapillary ulcers of the duodenum

Info

Publication number: RU2145192C1
Application number: RU95115946A
Authority: RU
Inventors: Александр Кимович Графов; Игорь Евгеньевич Курочка
Original assignee: Александр Кимович Графов; Игорь Евгеньевич Курочка
Priority date: 1995-09-12
Filing date: 1995-09-12
Publication date: 2000-02-10

Abstract

FIELD: medicine. SUBSTANCE: method involves mobilizing duodenum walls in ulcer zone. A part of duodenum wall is excised. Major duodenal papilla is implanted into the corner of duodenal stump beginning from the inferior boundary of the stump. Both walls of the duodenum are caught into the suture and papilla ampulla. Interrupted sutures are put in along the papilla perimeter. The stump is completely sutured in longitudinal direction. Ulcer crater on the pancreas is covered with tampon produced from excessive portion of anterior duodenum wall. Gastroduodenectomy is carried out after draining extrahepatic biliary ducts. EFFECT: removed venous valves insufficiency. 3 dwg

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургическому лечению околососчковых дуоденальных язв. The invention relates to medicine, namely to the surgical treatment of periapical duodenal ulcers.

Известен способ хирургического лечения трудноудалимых, низких, постбульбарных "гигантских" (более 2 см диаметром) дуоденальных язв, в котором, в связи с опасностью повреждения (ранения) элементов гепатодуоденальной связки, большого дуоденального сосочка, травмы поджелудочной железы, выполняют операцию резекцию желудка для выключения язвы двенадцатиперстной кишки с обработкой культи двенадцатиперстной кишки по К.П.Сапожкову в модификации Г. П. Рычагова (см. статью Г.П.Рычагова "Закрытие дуоденальной культи при резекции желудка для выключения язвы" - журнал имени Н.И.Пирогова // "Хирургия", - 1988. - N 2. - с. 116 - 121. Изд-во "Москва-Медицина"). A known method of surgical treatment of difficult to remove, low, post-bulbar "giant" (more than 2 cm in diameter) duodenal ulcers, in which, due to the risk of damage (injury) to the elements of the hepatoduodenal ligament, large duodenal papilla, pancreatic injury, perform a gastrectomy to turn off duodenal ulcers with treatment of the duodenal stump according to K.P. Sapozhkov in the modification of G.P. Rychagov (see the article by G.P. Rychagov "Closing the duodenal stump with resection of the stomach to turn off Nia plagues "- the name of the magazine Pirogov //" Surgery ", - 1988. - N 2. - with 116 -. 121 Publishing house" Moscow Medical ").

В известном способе выключения язвы двенадцатиперстной кишки в результате операции резекции желудка язвенный субстрат остается в просвете двенадцатиперстной кишки, поэтому возможны различные осложнения: кровотечения из язвы, хронический панкреатит, стеноз большого дуоденального сосочка, малигнизация. In the known method for shutting down a duodenal ulcer as a result of gastric resection, the ulcerative substrate remains in the lumen of the duodenum, therefore various complications are possible: bleeding from the ulcer, chronic pancreatitis, stenosis of the large duodenal papilla, malignancy.

Ближайшим решением по технической сущности и достигаемому эффекту, принятым за прототип, является способ хирургического лечения осложненных околососочковых язв двенадцатиперстной кишки, включающий резекцию сегмента кишки, вовлеченной в язвенный процесс, выполнение мобилизации задней стенки дистального конца, минуя участок расположения большого дуоденального сосочка. Затем заднюю стенку кишки от сосочка ушивают в продольном направлении на протяжении 1,2-2,0 см и накладывают дуодено-дуоденальный анастомоз конец в конец (см. а. с. N 1674812, МКИ⁵ A 61 B 17/00. публ. 07.09.91 г. Бюл. N 33).The closest solution to the technical nature and the achieved effect adopted as a prototype is a method for surgical treatment of complicated periapical duodenal ulcers, including resection of a segment of the intestine involved in the ulcer process, mobilization of the posterior wall of the distal end, bypassing the site of the large duodenal papilla. Then the back wall of the intestine from the papilla is sutured in the longitudinal direction for 1.2-2.0 cm and the duodeno-duodenal anastomosis is applied end to end (see A. S. N 1674812, MKI ⁵ A 61 B 17/00. Publ. 09/07/91, Bull. N 33).

Известный способ позволяет выполнить радикальные операции для хирургического лечения язв двенадцатиперстной кишки, если большой дуоденальный сосочек расположен по нижнему краю язвы, однако он не применим, если в язвенный процесс вовлечен большой дуоденальный сосочек и последний расположен в кратере язвы. The known method allows you to perform radical operations for the surgical treatment of duodenal ulcers if the large duodenal papilla is located on the lower edge of the ulcer, but it is not applicable if the large duodenal papilla is involved in the ulcer process and the latter is located in the ulcer crater.

В основу изобретения поставлена задача разработать способ хирургического лечения околососочковых язв двенадцатиперстной кишки, когда большой дуоденальный сосочек находится непосредственно в кратере язвы, путем выведения кратера язвы за просвет двенадцатиперстной кишки, имплантации большого дуоденального сосочка в угол культи двенадцатиперстной кишки, ушивания культи в продольном направлении, тампонирования кратера язвы на поджелудочной железе за счет избытка передней стенки двенадцатиперстной кишки и выполнения гастродуоденальной резекции, что позволяет сохранить большой дуоденальный сосочек, предотвратить стеноз дуоденального сосочка и обеспечить восстановление нормального оттока желчи и панкреатического сока. The basis of the invention is the task to develop a method for the surgical treatment of periapical ulcers of the duodenum, when the duodenal papilla is located directly in the ulcer crater, by removing the ulcer crater behind the duodenal lumen, implanting the duodenal papilla into the duodenal stump, suturing the stump in the pancreatic ulcer crater due to excess front wall of the duodenum and gastroduodenal resection, which allows you to save a large duodenal papilla, prevent stenosis of the duodenal papilla and to restore normal outflow of bile and pancreatic juice.

Поставленная задача достигается тем, что в способе хирургического лечения язв двенадцатиперстной кишки, включающем мобилизацию стенок двенадцатиперстной кишки в зоне язвы, резекцию участка стенки двенадцатиперстной кишки, ушивание культи в продольном направлении, согласно изобретению выполняют имплантацию большого дуоденального сосочка в угол культи, начиная с нижнего края и захватывая в шов обе стенки двенадцатиперстной кишки и ампулу сосочка, накладывают узловые швы по периметру сосочка, где последний шов соответствует первому, после чего осуществляют полное ушивание культи в продольном направлении, при этом тампонируют кратер язвы на поджелудочной железе за счет избытка передней стенки двенадцатиперстной кишки и после дренирования внепеченочных желчных протоков осуществляют гастродуоденальную резекцию. This object is achieved in that in a method for the surgical treatment of duodenal ulcers, including the mobilization of the walls of the duodenum in the ulcer area, resection of a portion of the wall of the duodenum, suturing the stump in the longitudinal direction, according to the invention, implantation of the large duodenal papilla into the stump angle, starting from the lower edge of the stump and capturing into the suture both walls of the duodenum and ampoule of the papilla, impose nodal joints along the perimeter of the papilla, where the last suture corresponds to the first, What follows is performed a complete closure of the stump in the longitudinal direction, wherein the ulcer crater tamponiruyut pancreas due to excess of the front wall of the duodenum and after drainage of extrahepatic biliary gastroduodenal resection performed.

Предлагаемый способ хирургического лечения околососочковых язв двенадцатиперстной кишки за счет имплантации большого дуодинального сосочка в угол культи и тампонирования кратера язвы, выполняемого за счет избытка передней стенки двенадцатиперстной кишки и последующей гастродуоденальной резекции позволяет производить радикальную операцию приоколососочковой язвы, когда большой дуодинальный сосочек расположен в кратере язвы. При этом восстанавливают нормальный пассаж желчи и панкреатического сока, обеспечивают надежное ушивание культи двенадцатиперстной кишки, предотвращая ее несостоятельность и развитие в послеоперационном периоде таких осложнений, как перитонит, послеоперационный панкреатит, а главное, предлагаемый способ позволяет сохранить большой дуоденальный сосочек и его функции. The proposed method for the surgical treatment of peri-duodenal ulcers of the duodenum due to implantation of a large duodenal papilla into the angle of the stump and plugging of the ulcer crater, performed due to excess front wall of the duodenum and subsequent gastroduodenal resection, allows radical surgery of the periandal ulcer when the duodenal ulcer is located. At the same time, the normal passage of bile and pancreatic juice is restored, the stump of the duodenum is safely sutured, preventing its failure and development of complications such as peritonitis, postoperative pancreatitis in the postoperative period, and most importantly, the proposed method allows preserving the large duodenal papilla and its functions.

Поиск, проведенный по источникам научно-медицинской и патентной информации, показал, что совокупность всех существенных признаков заявляемого решения неизвестна, следовательно, предложенное решение соответствует требованию новизны, т.е. оно неизвестно из уровня техники. A search conducted by the sources of scientific, medical and patent information showed that the totality of all the essential features of the proposed solution is unknown, therefore, the proposed solution meets the requirement of novelty, i.e. it is unknown in the prior art.

В результате проведенного поиска в известных решениях не была обнаружена совокупность отличительных признаков, позволяющих проводить радиальное лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, когда большой дуоденальный сосочек находится в кратере язвы, сохранить большой дуоденальный сосочек и его функцию, избежать стеноза большого дуоденального сосочка. Таким образом, заявленное решение соответствует требованию "изобретательского уровня". As a result of the search, in the known solutions, a combination of distinguishing features was found that made it possible to carry out radial treatment of duodenal ulcer, when the large duodenal papilla is in the ulcer crater, maintain the large duodenal papilla and its function, and avoid stenosis of the large duodenal papilla. Thus, the claimed solution meets the requirement of "inventive step".

На фиг. 1 представлены кратер язвы с большим дуоденальным сосочком и нисходящая часть двенадцатиперстной кишки; на фиг. 2 - схема имплантации большого дуоденального сосочка в угол культи двенадцатиперстной кишки; на фиг. 3 - последовательность ушивания культи двенадцатиперстной кишки; на фиг. 4 - общий вид ушитой культи двенадцатиперстной кишки; на фиг. 5 - схема тампонирования кратера язвы стенкой двенадцатиперстной кишки. In FIG. 1 shows an ulcer crater with a large duodenal papilla and the descending part of the duodenum; in FIG. 2 is a diagram of the implantation of a large duodenal papilla into the angle of the stump of the duodenum; in FIG. 3 - sequence of suturing the stump of the duodenum; in FIG. 4 - General view of the sutured stump of the duodenum; in FIG. 5 is a diagram of plugging an ulcer crater with a wall of the duodenum.

На схемах представлен порядок операции, в которой на поджелудочной железе 1 размещен кратер "гигантской" язвы 2 с большим дуоденальным сосочком 3, расположенным непосредственно в кратере язвы 2, и отмобилизованная нисходящая часть двенадцатиперстной кишки 4 (фиг. 1). The diagrams show the procedure of the operation in which a pancreatic gland 1 contains a crater of a "giant" ulcer 2 with a large duodenal papilla 3 located directly in the crater of an ulcer 2 and a mobilized descending part of the duodenum 4 (Fig. 1).

Узловые швы 5 наложены по периметру сосочка 3 с захватыванием стенок двенадцатиперстной кишки 4 и ампулы сосочка 3 (фиг. 2). Nodal sutures 5 are applied along the perimeter of the papilla 3 with the capture of the walls of the duodenum 4 and ampoules of the papilla 3 (Fig. 2).

Серозно-мышечные швы 6 наложены в продольном направлении на культю 7 двенадцатиперстной кишки 4, кисетный шов 8 вокруг культи 7 двенадцатиперстной кишки 4 (фиг. 3). Serous-muscular sutures 6 are imposed in the longitudinal direction on the stump 7 of the duodenum 4, a purse string suture 8 around the stump 7 of the duodenum 4 (Fig. 3).

Завязанный кисетный шов 8 на культе 7 двенадцатиперстной кишки 4 (фиг. 4). Tied purse string suture 8 on the stump 7 of the duodenum 4 (Fig. 4).

П-образные швы 9 на поджелудочной железе 1 и стенке 10 двенадцатиперстной кишки 4 (фиг. 5). U-shaped sutures 9 on the pancreas 1 and the wall 10 of the duodenum 4 (Fig. 5).

Способ выполняют следующим образом. The method is as follows.

Производят верхне-срединную лапаротомию с установкой ранорасширителя М. З. Сигала. Осуществляют ревизию брюшной полости и по наличию язвенного инфильтрата, перипроцесса, язвенной деформации двенадцатиперстной кишки подтверждают диагноз язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и ориентировочно устанавливают локализацию язвы. В области луковицы двенадцатиперстной кишки рассекают рубцово-спаечные наслоения, выполняют мобилизацию передней и боковых стенок двенадцатиперстной кишки 4. Мобилизуют также большую и малую кривизну желудка, после чего вскрывают кратер язвы по задней стенке двенадцатиперстной кишки. Ревизуют кратер язвы 2 на поджелудочной железе 1. Определяют в кратере 2 наличие большого дуоденального сосочка 3 (фиг. 1). Визуально и инструментально проводят его ревизию на предмет нахождения и расположения вирсунгова протока. An upper median laparotomy is performed with the installation of a retractor MZ Sigal. A revision of the abdominal cavity is carried out and the presence of peptic ulcer, periprocess, peptic ulcer deformation of the duodenum confirm the diagnosis of peptic ulcer of the duodenum and tentatively establish the localization of the ulcer. In the area of the duodenal bulb, scar-adhesion layers are dissected, the anterior and lateral walls of the duodenum are mobilized 4. The greater and lesser curvature of the stomach is also mobilized, after which an ulcer crater is opened along the posterior wall of the duodenum. The ulcer crater 2 on the pancreas is inspected 1. The presence of a large duodenal papilla 3 is determined in crater 2 (Fig. 1). Visually and instrumentally, it is audited for the location and location of the Wirsung duct.

Иссекают рубцовые ткани на двенадцатиперстной кишке 4 и мобилизуют заднюю стенку двенадцатиперстной кишки 0,5 см дистальнее кратера язвы 2. Обрабатывают язвенный кратер 2 раствором антисептика. Затем осуществляют имплантацию большого дуоденального сосочка 3 (фиг. 2), начиная с нижнего края. В первый узловой шов 5 захватывают обе стенки двенадцатиперстной кишки 4 и ампулу сосочка 3. Лигатуру завязывают узлом наружу. Далее накладывают узловые швы 5 по периметру сосочка 3 с захватом серозно-мышечного слоя стенки кишки 4 и ампулы сосочка 3 на расстоянии 2 мм друг от друга. Нити срезают поэтапно, используя каждую предыдущую в виде держалок. Последний шов накладывают как и первый, т. е. с захватом обеих стенок кишки 4 и ампулы сосочка 3. Затем со стороны просвета кишки 4 накладывают адаптирующие швы на слизистую кишки и сосочка. Для швов используют синтетическую нить на атравматической игле. Cicatricial tissues are dissected on the duodenum 4 and the posterior wall of the duodenum is mobilized 0.5 cm distal to the ulcer crater 2. An ulcer crater 2 is treated with an antiseptic solution. Then carry out the implantation of a large duodenal papilla 3 (Fig. 2), starting from the lower edge. In the first nodal suture 5 capture both walls of the duodenum 4 and the ampoule of the papilla 3. The ligature is knotted outward. Next, impose nodal sutures 5 around the perimeter of the papilla 3 with the capture of the serous-muscular layer of the intestinal wall 4 and the ampoule of the papilla 3 at a distance of 2 mm from each other. Threads are cut in stages, using each previous in the form of holders. The last suture is applied like the first, that is, with the capture of both walls of the intestine 4 and ampoule of the papilla 3. Then, from the side of the lumen of the intestine 4, adaptive sutures are applied to the mucosa of the intestine and papilla. A synthetic thread on an atraumatic needle is used for sutures.

Следующий этап - ушивание культи двенадцатиперстной кишки (фиг. 3, 4). На культю 7 двенадцатиперстной кишки 4 накладывают узловые швы 6 (серозно-мышечно-подслизистные по Матешуку или обычные серозно-мышечные швы). Второй ряд выполняют кисетным швом 8, проходящим вокруг стенок кишки с захватом ампулы сосочка. Третий ряд (фиг. 5) - тампонада кратера язвы 2 на поджелудочной железе 1 за счет избытка передней стенки, для чего применяют П-образные швы 9 на поджелудочную железу 1 и переднюю стенку 10 двенадцатиперстной кишки 4. Если кратер язвы большой и переднюю стенку кишки использовать не удается, для тампонады применяют прядь большого сальника. Принципиально важным является такое анатомическое условие, как сохранение манжетки из слизистой двенадцатиперстной кишки вокруг большого дуоденального сосочка. Это условие позволяет отказаться от папиллосфинктеротомии при имплантации большого дуоденального сосочка, так как оно предотвращает стеноз сосочка. Для профилактики таких осложнений как перитонит, панкреатит, желчь отводят наружу путем микрохолецистостомии или дренированием общего желчного протока. The next stage is suturing of the duodenal stump (Fig. 3, 4). On stump 7 of the duodenum 4 impose nodal sutures 6 (serous-muscular-submucosal according to Mateschuk or ordinary serous-muscular sutures). The second row is performed with a purse string suture 8, passing around the walls of the intestine with the capture of the ampule of the papilla. The third row (Fig. 5) - tamponade of the ulcer crater 2 on the pancreas 1 due to excess front wall, for which U-shaped sutures 9 on the pancreas 1 and the anterior wall 10 of the duodenum 4 are used. If the ulcer crater is large and the anterior intestinal wall it is not possible to use, for a tamponade apply a lock of a large omentum. Fundamentally important is such an anatomical condition as the preservation of the cuff from the mucosa of the duodenum around the large duodenal papilla. This condition allows you to abandon papillosphincterotomy during implantation of a large duodenal papilla, as it prevents stenosis of the papilla. For the prevention of complications such as peritonitis, pancreatitis, bile, they are removed by microcholecystostomy or drainage of the common bile duct.

Далее производят гастродуоденальную резекцию с наложением желудочно-кишечного анастемоза. Then produce gastroduodenal resection with the imposition of a gastrointestinal anastemosis.

Данный способ применен у 9-ти больных, в 8-ми случаях операцию дополняли отведением желчи наружу: у 4-х больных дренированием холедоха посредством холедохотомии в супродуоденальной части; у 2-х больных - микрохолецистостомией; у 2-х больных - холецистэктомией и дренированием общего желчного протока через культю пузырного протока. This method was used in 9 patients; in 8 cases, the operation was supplemented by the removal of bile to the outside: in 4 patients, drainage of the bile duct through choledochotomy in the supra duodenal part; in 2 patients with microcholecystostomy; in 2 patients with cholecystectomy and drainage of the common bile duct through the stump of the cystic duct.

Применяя данный способ, имели одно осложнение - панкреатический свищ, который на 20-й день после операции самостоятельно закрылся. Наблюдали больных после операции в течение 5-ти лет. Признаков хронического пакреатита, холангита не обнаружено. Using this method, they had one complication - pancreatic fistula, which on the 20th day after the operation itself closed. Patients were observed after surgery for 5 years. Signs of chronic pacreatitis, cholangitis were not found.

Пример: Больной С., 21 год, госпитализирован в хирургическом отделении городской больницы 18.10.93 г. в плановом порядке с резко выраженным болевым синдромом. В отделении проводили обследование и подготовку к операции. На проведенной фиброгастродуоденоскопии в двенадцатиперстной кишке обнаружена хроническая язва, но определить ее размеры из-за рубцовой деформации и стенозирования луковицы двенадцатиперстной кишки не удалось. 1.11.93 года в плановом порядке оперирован. На операции установлено, что желудок больших размеров с утолщенными стенками в области луковицы двенадцатиперстной кишки мощный язвенный инфильтрат с вовлечением в процесс поджелудочной железы гепатодуоденальной связки большого и малого сальника, поперечно-ободочной кишки. При ревизии на задней стенке обнаружена язва диаметром 3,5 см, иенитрирующая в головку поджелудочной железы. Мобилизованы большая и малая кривизна желудка. При мобилизации двенадцатиперстной кишки вскрылась язва, язвенный кратер захватывает головку поджелудочной железы и гепатодуоденальную связку. В нижней полуокружности язвенного кратера обнаружен большой дуоденальный сосочек. Из него свободно вытекает желчь. При визуальной, инструментальной ревизии больного дуоденального сосочка в нем на 5 часах обнаружен вирсунгов проток. Пересечена двенадцатиперстная кишка по верхнему краю язвы. Иссечены рубцовые ткани. Кратер язвы обработан раствором фурациллина. Произведена имплантация большого дуоденального сосочка в угол культи двенадцатиперстной кишки с последующим ее ушиванием в продольном направлении узловыми серозно-мышечными швами и кисетным швом. Кратер язвы на поджелудочной железе тампонирован передней стенкой культи двенадцатиперстной кишки путем наложения П-образных швов на поджелудочную железу и кишку. С целью предотвращения несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки, послеоперационного панкреатита наложена микрохолецистостома. Произведена гастродуоденальная резекция с удалением 2/3 желудка и наложением желудочно-кишечного соустья на короткой петле по Б-П в модификации Гофмейстер-Финстерер. Example: Patient S., 21 years old, was hospitalized in the surgical department of the city hospital on 10/18/93 in a planned manner with a pronounced pain syndrome. The department conducted examination and preparation for the operation. Fibrogastroduodenoscopy in the duodenum revealed a chronic ulcer, but it was not possible to determine its size due to cicatricial deformity and stenosis of the duodenal bulb. 11.11.93 year in a planned manner operated. During the operation, it was found that a large stomach with thickened walls in the area of the duodenal bulb is a powerful ulcerative infiltrate involving the hepatoduodenal ligament of the large and small omentum, transverse colon in the pancreas. During the audit, an ulcer with a diameter of 3.5 cm was found on the posterior wall, which was inexiting to the head of the pancreas. Mobilized greater and lesser curvature of the stomach. When a duodenum was mobilized, an ulcer was opened, an ulcerative crater captures the head of the pancreas and hepatoduodenal ligament. A large duodenal papilla was found in the lower semicircle of the ulcerative crater. Bile flows freely from it. At visual, instrumental revision of the patient duodenal papilla, the Wirsung duct was found in it for 5 hours. The duodenum was crossed along the upper edge of the ulcer. Scar tissue is excised. The ulcer crater is treated with furatsillin solution. The large duodenal papilla was implanted into the angle of the duodenal stump with its subsequent suturing in the longitudinal direction by nodular serous-muscular sutures and a purse string suture. The pancreatic ulcer crater is plugged with the anterior wall of the duodenal stump by applying U-shaped sutures to the pancreas and intestine. In order to prevent the failure of the duodenal stump, postoperative pancreatitis, a microcholecystostomy was applied. A gastroduodenal resection was performed with 2/3 of the stomach removed and the gastrointestinal anastomosis superimposed on a short loop according to BP in the Hofmeister-Finsterer modification.

17.11.93 г. , т.е. на 16-й день с момента операции в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение. Микрохолецистостома самостоятельно закрылась после удаления дренажной трубки на 14-й день. Обследован через 6 месяцев. Жалоб не предъявляет, работает по специальности. На контрольной гастроскопии - гастрит оперированного желудка. 11/17/93, i.e. on the 16th day after the operation in a satisfactory condition was discharged for outpatient treatment. The microcholecystostomy closed independently after removal of the drainage tube on the 14th day. Examined after 6 months. He has no complaints; he works by profession. On the control gastroscopy - gastritis of the operated stomach.

Claims

A method of surgical treatment of periapical duodenal ulcers, including mobilization of the walls of the duodenum in the ulcer area, resection of a section of the wall of the duodenum, suturing the stump in the longitudinal direction, characterized in that they implant a large duodenal papilla into the angle of the stump of the duodenum and the duodenum in the suture, both walls of the duodenum and ampoule of the papilla, impose nodal joints along the perimeter of the papilla, where the last suture corresponds to the first, along le which carry the complete closure of the stump in the longitudinal direction, wherein the ulcer crater tamponiruyut pancreas due to excess of the front wall of the duodenum and after drainage of extrahepatic biliary gastroduodenal resection performed.