RU2088158C1

RU2088158C1 - Surgical method for treating esophageal orifice diaphragm hernia aggravated with hemorrhages

Info

Publication number: RU2088158C1
Application number: RU93050404A
Authority: RU
Inventors: Олег Владимирович Галимов
Original assignee: Олег Владимирович Галимов
Priority date: 1993-10-29
Filing date: 1993-10-29
Publication date: 1997-08-27

Abstract

FIELD: medicine. SUBSTANCE: method involves suturing seromuscular layer of the anterior wall of the fundus of the stomach, suturing bleeding mucosa defect through all of the stomach layers. Then seromuscular layer of the posterior wall of the stomach is caught into the suture and the suture is closed. EFFECT: enhanced effectiveness of combined fundoplication and hemostasis.

Description

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, гастроэнтерологии и касается хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы. The invention relates to medicine, in particular to surgery, gastroenterology, and for the surgical treatment of hiatal hernia.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы примерно в 11-13% случаев сопровождаются геморрагическими осложнениями Василенко В.Х. Гребенев А.Л. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. М. Медицина, 1978, с. 99). Острые кровотечения при этом обычно возникают из эрозий, трещин или изъявлений слизистой оболочки кардиального отдела желудка и пищевода, образовавшихся вследствие желудочно-пищеводного рефлюкса. При неэффективности консервативной терапии для остановки профузного кровотечения из области пищеводно-желудочного перехода нередко приходится прибегать к хирургическим вмешательствам, которые предусматривают гастротомию, прошивание кровоточащих дефектов слизистой со стороны просвета желудка и устранение грыжи (Петров В.П. Ерюхин И.А. Шемякин И.С. Кровотечения при заболеваниях пищеварительного тракта. М. Медицина, 187 с. 144). Операции такого рода часто сопровождаются развитием гнойных осложнений, связанных с инфицированием брюшной полости во время гастротомии и несостоятельностью швов на желудке. Hernia of the esophageal opening of the diaphragm in approximately 11-13% of cases is accompanied by hemorrhagic complications Vasilenko V.Kh. Grebenev A.L. Hernia of the esophagus. M. Medicine, 1978, p. 99). In this case, acute bleeding usually occurs from erosions, cracks, or expressions of the mucous membrane of the cardial section of the stomach and esophagus, which are formed as a result of gastroesophageal reflux. If conservative therapy is ineffective, it is often necessary to resort to surgical interventions that include gastrotomy, stitching of bleeding mucosal defects from the lumen of the stomach and elimination of a hernia (Petrov V.P. Eryukhin I.A. Shemyakin I. C. Bleeding in diseases of the digestive tract. M. Medicine, 187 p. 144). Operations of this kind are often accompanied by the development of purulent complications associated with infection of the abdominal cavity during gastrotomy and the failure of sutures on the stomach.

Известен способ прошивания кровоточащего дефекта слизистой желудка через все слои, без вскрытия его просвета под контролем эндоскописта, применяемый при синдроме Маллори-Вейсса (Uintz S.J.etal-Am Surg 1980 v 46. p37), который предусматривает обязательную перитонизацию линии швов вторым рядом серозно-мышечных швов. Применение данного способа при профузно кровоточащей хиатусной грыже нецелесообразно, поскольку указанная операция не устраняет грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, и не предусматривает коррекцию замыкательной функции кардии ( а следовательно неизбежен рецидив кровотечения). Простое же дополнение ее (после того как наложены 2 ряда швов на желудке) патогенетически обоснованной фундопликацией, что само по себе затруднительно (и даже иногда неосуществимо технически), значительно деформирует желудок, снижает антирефлюксные свойства кардии и сопровождается осложнениями в послеоперационном периоде (диспепсия, болевой синдром и др.). Кроме того, наложение двух рядов швов на желудок с дополнительной фундопликацией увеличивает травматичность операции и существенно удлиняет продолжительность вмешательства, что небезразлично для больных с острой кровопотерей и сказывается на послеоперационном течении. There is a method of flashing a bleeding defect in the gastric mucosa through all layers, without opening its lumen under the control of an endoscopist, used for Mallory-Weiss syndrome (Uintz SJetal-Am Surg 1980 v 46. p37), which provides for mandatory peritonization of the suture line by the second row of serous-muscular seams. The use of this method with profuse bleeding hiatus hernia is impractical, since this operation does not eliminate the hernia of the esophageal opening of the diaphragm, and does not provide for the correction of the cardiac closure function (and therefore a relapse of bleeding is inevitable). A simple addition of it (after 2 rows of sutures on the stomach is applied) with pathogenetically substantiated fundoplication, which in itself is difficult (and sometimes sometimes not technically feasible), significantly deforms the stomach, reduces the antireflux properties of the cardia and is accompanied by complications in the postoperative period (dyspepsia, pain syndrome, etc.). In addition, the application of two rows of sutures on the stomach with additional fundoplication increases the invasiveness of the operation and significantly lengthens the duration of the intervention, which is not indifferent for patients with acute blood loss and affects the postoperative course.

Цель изобретения предупреждение осложнений при хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы, осложненных кровотечением. The purpose of the invention is the prevention of complications in the surgical treatment of hiatal hernias of the diaphragm complicated by bleeding.

На фиг. 1-2 даны схемы осуществления предлагаемого способа. In FIG. 1-2 are given the implementation of the proposed method.

Способ осуществляют следующим образом. The method is as follows.

Под интубационным наркозом выполняется верхняя срединная лапаротомия. Проводится тщательная ревизия органов брюшной полости. После уточнения диагноза рассекается треугольная связка печени, мобилизуются и берутся на резиновую держалку 1 абдоминальный отдел пищевода 2 и кардия. Одновременно осуществляется интраоперационная фиброгастроскопия, при этом эндоскопист с помощью щипцов гастроскопа 3 указывает хирургу место кровотечения. Хирург производит наложение гемостатических швов 4 через все слои стенки желудка 5, не вскрывая его просвета. При этом швы накладываются так, что сначала прошивается серозно-мышечная оболочка передней 6 стенки дна желудка, затем этой же нитью под контролем интраоперационной эндоскопии через все слои стенки желудка прошивается кровоточащий дефект слизистой 7, делается выкол иглы и далее в шов захватывается серозно-мышечная оболочка задней стенки 8 дна желудка (фиг. 1). Таким образом, при затягивании швов достигается полная остановка кровотечения и одновременно формируется фундопликационная манжета 9, окутывающая кардию и абдоминалный отдел пищевода фиг.2), которая обеспечивает предупреждение желудочно-пищеводного рефлюкса и рецидива кровотечения. Проводится эндоскопический контроль эффективности гемостаза и замыкательной функции реконструированной кардии, эндоскоп извлекается. Лапаротомная рана зашивается наглухо. Under intubation anesthesia, an upper median laparotomy is performed. A thorough audit of the abdominal organs is carried out. After the diagnosis is clarified, the triangular ligament of the liver is dissected, the abdominal esophagus 2 and the cardia are mobilized and taken to the rubber holder 1. At the same time, intraoperative fibrogastroscopy is performed, while the endoscopist using the forceps of the gastroscope 3 indicates to the surgeon the place of bleeding. The surgeon superimposes hemostatic sutures 4 through all layers of the wall of the stomach 5, without opening its lumen. In this case, the sutures are laid so that the serous-muscular membrane of the anterior 6 wall of the bottom of the stomach is stitched, then the bleeding mucosal defect 7 is sewn through all layers of the wall of the stomach under the control of intraoperative endoscopy, the needle is punctured, and then the serous-muscular membrane is captured into the suture posterior wall 8 of the bottom of the stomach (Fig. 1). Thus, when tightening the sutures, a complete stop of bleeding is achieved and at the same time a fundoplication cuff 9 is formed, enveloping the cardia and the abdominal esophagus of Fig. 2), which ensures the prevention of gastroesophageal reflux and relapse of bleeding. Endoscopic monitoring of the effectiveness of hemostasis and the closure function of the reconstructed cardia is carried out, the endoscope is removed. The laparotomy wound is sutured tightly.

Пример. Больной В. 38 лет, поступил в клинику в экстренном порядке с жалобами на неукротимую рвоту кровью. Раньше лечился в стационаре по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При поступлении состояние пациента тяжелое. Кожные покровы бледные. Пульс 110 в мин. АД 100/60 мм рт. ст. Ан. крови: Эр. 2,6 х 10¹²/л, Hb-72 г/л. Выполнена экстренная фиброгастроскопия, диагностировавшая грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, эрозивный рефлюкс-эзофагит, кровотечение из линейного разрыва 2,0 х 0,1 см слизистой кардиального отдела желудка, произведена коагуляция и достигнута остановка кровотечения. Больной переведен в отделение реанимации, где начата интенсивная терапия. Однако спустя несколько часов вновь возобновилась рвота с кровью, несмотря на проводимую гемотрансфузию ухудшилось общее состояние, снизились показатели гемодинамики (Пульс 116 в мин, АД 100/60 мм рт. ст. и красной крови (Эр. -2,1 х 10¹²/л, Hb-68г/л), в связи с чем больной взят на экстренную операцию. Под общим обезболиванием произведена верхняя срединная лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости установлено, что желудок и кишечник заполнены излившейся кровью, кардия смещается через пищеводное отверстие диафрагмы в заднее средостение, выражен периэзофагит. Рассечена треугольная связка печени, мобилизован и взят на держалку абдоминальный отдел пищевода. Одномоментно осуществлена интраоперационная фиброгастроскопия, при этом эндоскопист с помощью щипцов гастроскопа указал хирургу место кровотечения. Хирургом наложены гемостатические швы через все слои стенки желудка, не вскрывая просвета его. При этом сначала прошивалась серозно-мышечная оболочка передней стенки дна желудка, затем этой же нитью под контролем интраоперационной эндоскопии через все слои стенки желудка прошит кровоточащий дефект слизистой, сделан выкол иглы и далее в шов захватывался серозно-мышечная оболочка задней стенки дна желудка. При затягивании швов достигнут полный гемостаз и одновременно сформирована фундопликационная манжета, окутывающая кардию и абдоминальный отдел пищевода. Убедившись в эффективности гемостаза и замыкательной функции кардии, эндоскопист извлек эндоскоп. Лапаротомная рана ушита. Послеоперационное течение гладкое. Пациент выписан из стационара на 10-е сутки с полным выздоровлением. Осмотрен через 3 месяца, проведено контрольное клинико-инструментальное исследование. При рентгеноскопии-пищевод свободно проходим, абдоминальный отдел пищевода на протяжении 4 см циркулярно сужен с четкими, гладкими контурами (состояние после создания арефлюксной кардии). Вокруг сужения определяется мягкотканная тень овальной формы (клапан). В горизонтальном положении заброса из желудка в пищевод не определяется. При фиброгастроскопии-кардиальный жом смыкается, на месте бывшего кровоточащего дефекта-белесоватый рубчик, слизистая пищевода и желудка не изменена. При эзофагоманометрии-давление покоя в желудке 212 мм вод.ст. Кардия расположена в брюшной полости, длина зоны повышенного давления 5 см. Максимальное давление кардии 460 мм вод.ст. среднее -400 мм во ст. Градиент пищеводно-желудочного перехода-200 мм вод. ст. Перистальтика пищевода не нарушена. При pH-метрии-в желудке нормоцидное состояние (pH 4 в просвете пищевода среда нейтральная как в вертикальном, так и в горизонтальном положении тела (pH 7,0), эпизодов желудочно-пищеводного рефлюкса не наблюдается. Пациент считает себя здоровым, жалоб не предъявляет, работает по специальности.Example. Patient V., 38 years old, was admitted to the hospital on an emergency basis with complaints of indomitable vomiting of blood. Previously, he was treated in a hospital for a hernia of the esophageal opening of the diaphragm. Upon admission, the patient is in serious condition. The skin is pale. Pulse 110 in min. HELL 100/60 mm RT. Art. An. blood: Er. 2.6 x 10 ¹² / l, Hb-72 g / l. An emergency fibrogastroscopy was performed to diagnose a hiatal hernia, erosive reflux esophagitis, a linear rupture of 2.0 x 0.1 cm of the mucosa of the cardiac section of the stomach, coagulation was made, and bleeding was stopped. The patient was transferred to the intensive care unit, where intensive care was started. However, after several hours, vomiting with blood resumed, despite the ongoing blood transfusion, the general condition worsened, hemodynamics decreased (Pulse 116 per min, BP 100/60 mm Hg and red blood (Er. -2.1 x 10 ¹² / l, Hb-68g / l), in connection with which the patient was taken for emergency surgery. Upper median laparotomy was performed under general anesthesia. When revising the abdominal organs, it was found that the stomach and intestines are filled with spilled blood, the cardia is displaced through the esophageal opening of the diaphragm into the back mediastinum expressed eryesophagitis: A triangular ligament of the liver was dissected, the abdominal esophagus was mobilized and held on. first, the serous-muscular membrane of the anterior wall of the bottom of the stomach was stitched, then the same thread under the control of intraoperative endoscopy through all layers of the wall of the stomach t bleeding defect of the mucosa, a needle was punctured and then the serous-muscular membrane of the posterior wall of the bottom of the stomach was captured into the suture. When the sutures were tightened, complete hemostasis was achieved and at the same time a fundoplication cuff was formed that envelops the cardia and the abdominal esophagus. After ascertaining the effectiveness of hemostasis and the closure function of the cardia, the endoscopist removed the endoscope. Laparotomic wound sutured. The postoperative course is smooth. The patient was discharged from the hospital on the 10th day with full recovery. Examined after 3 months, a control clinical and instrumental study was conducted. With fluoroscopy, the esophagus is freely passable, the abdominal esophagus for 4 cm is circularly narrowed with clear, smooth contours (the condition after the creation of the areflux cardia). Around the narrowing is determined by a soft-tissue oval-shaped shadow (valve). In a horizontal position, reflux from the stomach to the esophagus is not determined. With fibrogastroscopy, the cardiac pulp closes, in place of the former bleeding defect, a whitish scar, the mucous membrane of the esophagus and stomach is not changed. With esophagomanometry, the resting pressure in the stomach is 212 mm water column. The cardia is located in the abdominal cavity, the length of the zone of high pressure is 5 cm. The maximum pressure of the cardia is 460 mm water column. average -400 mm in st. The gradient of the esophageal-gastric transition is 200 mm of water. Art. Peristalsis of the esophagus is not impaired. At pH-metry, there is a normocidal state in the stomach (pH 4 in the lumen of the esophagus, the medium is neutral both in the vertical and horizontal positions of the body (pH 7.0), no episodes of gastroesophageal reflux are observed. The patient considers himself healthy, has no complaints working in the specialty.

Способ применен в клинике у 4 больных. Во всех случаях достигнута полная и окончательная остановка кровотечения. А при инструментальном обследовании (рентгеноскопия, фиброгастроскопия, pH-метрия, эндоманометрия) в отдаленные послеоперационные сроки отмечена высокая эффективность антирефлюксных свойств реконструированной кардии. The method was used in a clinic in 4 patients. In all cases, a complete and final stop of bleeding was achieved. And during instrumental examination (fluoroscopy, fibrogastroscopy, pH-metry, endomanometry) in the long-term postoperative periods, the high efficiency of the antireflux properties of the reconstructed cardia was noted.

Claims

A method for surgical treatment of a hernia of the esophageal aperture of a diaphragm complicated by bleeding, including flashing a bleeding defect in the mucosa, characterized in that the serous-muscular layer of the anterior wall of the fundus of the stomach is first stitched, then, under the control of intraoperative endoscopy, the bleeding mucosal defect is flashed through all layers of the stomach, and then into the suture capture the serous-muscular layer of the posterior wall of the bottom of the stomach and the suture is tightened.