PT827408E - Método de administração de igf-i - Google Patents

Description

ΕΡ Ο 827 408 /ΡΤ

DESCRIÇÃO "Método de administração de IGF-I"

Campo do invento

Este invento refere-se a um método de doseamento e administração de IGF-I de um modo intermitente de modo a que a actividade biológica favorável máxima de IGF-I seja atingida e mantida no tratamento de doenças crónicas com efeitos secundários desfavoráveis minimizados.

Descrição de revelações relacionadas 0 factor de crescimento-I do tipo insulina (IGF-I) humano é um polipéptido de 7649 dalton com um pi de 8,4 [Rinderknecht e Humbel, Proc. Natl. Acad Sei. USA, 73: 2365 (1976); Rinderknecht e Humbel, J. Biol. Chem, 253 2769 (1978)] pertencente à família das somatomedinas com actividades biológicas do tipo insulina e mitogénica que modulam a acção da hormona de crescimento (GH) . Van Wyk et al., Recent Prog Horm. Res., 3 0 : 259 (1974); Binoux, Ann. Endocrinol., 41 157 (1980) ; Clemmons e Van Wyk, Handbook Exp Pharmacol, 57: 161 (1981) , Baxter, Adv. Clin Chem, 25. 49 (1986), patente U.S. n° 4 988 675, WO 91/03253 e WO 93/23071 IGF-I tem efeitos hipoglicémicos semelhantes à insulina mas também promove um balanço de azoto positivo Underwood et al., Hormone Res., 24: 166 (1986); Guler et al., N. Engl. J. Med., 317: 137 (1987).

Devido a esta gama de actividades, está a ensaiar-se IGF-I em humanos para utilizações que vão desde cicatrização de feridas à reversão de estados catabólicos de todo o corpo para tratamento de condições cardíacas tais como insuficiência cardíaca congestiva. Guler et al., Proc Natl. Acad Sei. USA 85 4889 (1988); Duerr et al., J Clin. Invest., 95 619-627 (1995). O IGF-I está também a ser ensaiado em clínica para o tratamento de diabetes.

As patentes U.S. n° 5 273 961; 5 126 324; 5 187 151; 5 202 119, 5 374 620, 5 106 832, 4 988 675, 5 106 832; 5 068 224; 5 093 317 e 4 876 242 e WO 92/11865 e WO 94/16722 revelam vários métodos de tratamento de doentes utilizando IGF-I. 2 ΕΡ Ο 827 408 /ΡΤ Várias referências fornecem um esquema geral para a etiologia de alguns fenótipos clínicos que dão origem a resistência à insulina e os possíveis efeitos de administração de IGF-I em indivíduos representativos seleccionados. Consultar, por exemplo, Elahi et al., "Hemodynamic and metabolic responses to human insulin-like growth factor-1 (IGF-1) in men," em Modern Concepts of Insulin-Like Growth Factors, (Spencer, EM, ed.), Elsevier, Nova Iorque, p. 219-224 (1991); Quinn et ai., N. Engl. J Med., 323: 1425-1426 (1990); Schalch et al., "Short-term metabolic effects of recombinant human insulin-like growth factor l(rhlGF-l) in type 11 diabetes mellitus," em: Modern Concepts of Insulin-Like Growth Factors, (Spencer, EM, ed.), Elsevier, Nova Iorque, p. 705-714 (1991) ; Schoenle et al., Diabetologia, 34: 675-679 (1991); Usala et al., N. Engl. J Med, 327: 853-857 (1992); Lieberman et al., J. Clin. Endo. Metab., 75: 30-36 (1992); Zenobi et al., J. Clin Invest., 90 2234-2241 (1992); Zenobi et al., J. Clin Invest, 89: 1908-1913 (1992); Kerr et al., J Clin Invest, 91 141-147 (1993) e patente U.S. n° 4 988 675. WO 94/16722 revela um método de modificação crónica de propriedades da barreira celular por exposição de uma célula a uma quantidade eficaz para modificação de IGF-I durante pelo menos sete dias e um método de melhoria crónica ou reversão de resistência à insulina. Contudo, quando se utilizou IGF-I para tratar doentes de diabetes tipo II em clínica a uma dose de 120-160 μρ/kg duas vezes por dia, os efeitos secundários prevaleceram relativamente aos benefícios do tratamento. Jabri et al., Diabetes, 43: 369-374 (1994). Consultar igualmente Wilton, Acta Paediatr, 383: 137-141 (1992) relativamente a efeitos secundários observados por tratamento de doentes com IGF-I.

Verificou-se igualmente que IGF-I exerce uma variedade de acções sobre o rim. Hammerman e Miller, Am. J. Physiol., 265: F1-F14 (1993). Há décadas que se reconhece que o aumento do tamanho do rim observado em doentes com acromegalia é acompanhado por um aumento significativo da taxa de filtração glomerular 0'Shea e Layish, J Am Soc. Nephrol., 3_ 157-161 (1992) . Patente U.S. n° 5 273 961 revela um método para tratamento profiláctico de mamíferos em risco de insuficiência renal aguda. A infusão do péptido em humanos com função renal normal aumenta a taxa de filtração glomerular e caudal renal 3 ΕΡ Ο 827 408 /ΡΤ de plasma Guler et al, Acta Endocrinol., 121. 101-106 (1989); Guler et al., Proc Natl Acad Sei USA, 86 : 2868-2872 (1989), Hirschberg et al., Kidney Int., 43: 387-397 (1993), patente U.S. n° 5 106 832. Além disso, humanos com função renal moderadamente diminuída respondem a administração de curto prazo (quatro dias) de IGF-I por aumento das suas taxas de filtração glomerular e caudal de plasma renal. Assim, IGF-I é um agente terapêutico potencial no contexto da insuficiência renal crónica 0'Shea et al., Am J. Physiol., 264 F917-F922 (1993) .

Adicionalmente, a função renal pode ser aumentada ao longo de um período de dias pela administração de IGF-I no contexto de insuficiência renal crónica terminal. Isto é importante, dado que a insuficiência renal crónica terminal é uma condição que pode apenas ser tratada com diálise ou transplante e cuja incidência está a aumentar rapidamente. Os diabéticos e os idosos tendem a apresentar esta condição. Aproximadamente sessenta porcento dos doentes com insuficiência renal crónica terminal são submetidos a hemodiálise, cerca de dez porcento são submetidos a diálise peritoneal e os restantes cerca de trinta porcento recebem um transplante. A terapia de diálise é iniciada em mais de 50 000 doentes anualmente nos Estados Unidos. Adicionalmente, nega-se diálise a 25% dos doentes que atingiram insuficiência renal crónica terminal anualmente. O custo de tratamento destes doentes sujeitos a diálise é em média presentemente cerca de 200 milhões de dólares norte-americanos por mês. Além disso, os doentes em diálise têm uma fraca qualidade de vida. Apesar do facto de IGF-I poder aumentar a função renal para os doentes de insuficiência renal crónica terminal, o aumento da taxa de filtração glomerular e de caudal renal de plasma induzidos por IGF-I a curto prazo não persistem durante a administração a longo prazo e a incidência de efeitos secundários é elevada. Miller et al., Kidney International, 46: 201-207 (1994) . A dinâmica da interaeção de IGF-I com tecidos sensíveis é complexa e não completamente entendida. A actividade biológica de IGF-I em circulação é regulada pelos níveis plasmáticos de IGFBP, sendo que ambos aumentam e inibem as acções de IGF-I. Cohick e Clemmons, Annu. Rev. Physiol., 55: 131-153 (1993); Kupfer et al., J. Clin. Invest., 91 391-396 (1993). 4 ΕΡ Ο 827 408 /ΡΤ

Adicionalmente, os IGFBP presentes nos tecidos regulam a interacção de IGF-I em circulação com o seu receptor. A densidade tecidular do receptor de IGF-I é alterada por mudanças nos niveis de IGF-I em circulação. No rim, os números de receptores de IGF-I relacionam-se inversamente com os niveis de IGF-I em circulação. Hise et al., Clin. Sei., 83: 223-239 (1991) .

Sabe-se que nalgumas circunstâncias os niveis elevados de IGF-I em circulação estão associados ou são causadores directos de alterações a longo prazo da função renal. Por exemplo, os aumentos das depurações de inulina e PAH que acompanham os aumentos de GH e IGF-I em circulação em doentes com acromegalia mantêm-se durante anos. Ikkos et al., Acta Endocrinol., 21: 226-236 (1956). Ocorreu um aumento de depuração da creatinina durante os primeiros 12 dias de administração de IGF-I a um anão Laron insensível a GH. O aumento foi progressivo ao longo dos 59 dias seguintes. Walker et al., J. Pediatr., 121 641-646 (1992). GH estimula a síntese de IGFBP3 no fígado. Hammerman e Miller, supra, Cohick e Clemmons, supra; Kupfer et al., supra. Pensa-se que é a redução nos níveis de GH em circulação resultante da inibição por IGF-I da libertação de GH pela pituitária, que resulta na quebra de IGFBP3 em circulação em humanos aos quais se administra IGF-I. Devido à sua insensibilidade a GH, os níveis de IGFBP3 são baixos e são aumentados por IGF-I em anões Laron. Kenety et al., Acta Endocrinol. 128: 144-149 (1993). Esta diferença ou outra no sistema efector IGF-I poderia explicar a ausência de resistência a IGF-I nestes indivíduos.

Walker et al, supra, verificaram que IGF-I aumentava a excreção urinária de cálcio ou volume urinário. Miller et al, supra, não observaram tal efeito. IGF-I também aumenta o transporte de fosfato através da membrana da borda em escova do túbulo proximal. Quigley e Baum, J. Clin. Invest, 88: 368-374 (1991). Os doentes com acromegalia prolongada apresentaram hipertrofia renal vincada e tinham taxas de filtração glomerular acima do normal, o que sugere que a hiperfiltração que acompanha aumentos prolongados de GH e IGF-I em circulação 5 ΕΡ Ο 827 408 /ΡΤ em humanos não danifica o rim. Ikkos et al., supra, Hoogenberg et al.r Acta Endocrinol., 129: 151-157 (1993).

Para revisões completas dos efeitos de IGF-I sobre o rim, consultar, por exemplo, Hammerman e Miller, Am. J. Physiol., 265: F1-F14 (1993) e Hammerman e Miller, J. Am. Soc. Nephrol., 5: 1-11 (1994).

Relativamente a indicações anabólicas para IGF-I, em doentes infectados com VIH tratados consecutivamente com IGF-I, o IGF-I promoveu o anabolismo mas desenvolveu-se rapidamente taquifilaxia nos doentes. Lieberman et ai., U. S. Endocrine Meeting. Junho de 1993 (resumo 1664), revelado mais completamente por Lieberman et al., J. Clin. Endo. Metab., 78: 404-410 (1994). Em doentes com lesões graves na cabeça, uma condição associada com hiper-catabolismo profundo e perda de azoto, a infusão de IGF-I produziu apenas um balanço de azoto positivo transitório. Na primeira semana os doentes experimentaram um balanço de azoto positivo mas durante a segunda semana desenvolveu-se um balanço de azoto negativo. Chen et al., U.S. Endocrine Meeting, Junho de 1993 (resumo 1596) .

Todos estes estudos indicam que há uma necessidade na arte de um tratamento com IGF-I que não desapareça após um determinado período de tempo de tratamento que tanto possa maximizar a eficácia como minimizar os efeitos secundários de IGF-I.

Resumo do invento

Assim, este invento refere-se a um método para administrar IGP-1 a um mamífero de um modo intermitente de modo a sustentar a sua resposta biológica no tratamento de uma doença crónica no mamífero, incluindo administração de uma quantidade terapeuticamente eficaz de IGF-I ao mamífero para proporcionar uma exposição a IGF-I durante um período de tempo que proporciona a resposta biológica máxima no mamífero, interrompendo então a referida administração durante um período de tempo igual ou inferior ao período de tempo durante o qual IGF-I foi anteriormente administrado, seguidamente administrando uma quantidade terapeuticamente eficaz de IGF-I 6 ΕΡ Ο 827 408 /ΡΤ ao mamífero para proporcionar uma exposição a IGF-I durante um período de tempo que proporciona a resposta biológica máxima no mamífero, seguidamente interrompendo a referida administração durante um período de tempo igual ou inferior ao período de tempo durante o qual o IGF-I foi acabado de ser administrado anteriormente e repetindo este padrão de administração e interrupção de administração durante tanto tempo quanto o necessário para atingir ou manter resposta biológica sustentada no mamífero.

Assim, para atingir o método, o invento proporciona a utilização do factor de crescimento-I do tipo insulina (IGF-1) na preparação de um medicamento para administração a um mamífero de modo a sustentar a sua resposta biológica no tratamento de uma doença crónica no mamífero em que o padrão de administração do medicamento inclui administração de uma quantidade terapeuticamente eficaz de IGF-I ao mamífero para proporcionar uma exposição a IGF-I que é contínua ou pelo menos uma vez por dia consecutivamente ao longo de um período de dias que proporciona a resposta biológica máxima no mamífero, seguidamente interrupção da referida administração através de uma falta de tratamento contínua ou uma falta de tratamento durante dias consecutivos ao longo de um período de dias igual ou inferior ao número de dias durante os quais IGF-I foi previamente administrado, seguidamente administração de uma quantidade terapeuticamente eficaz de IGF-I ao mamífero para proporcionar uma exposição a IGF-I que é contínua ou de pelo menos uma vez por dia consecutivamente ao longo de um período de dias que proporciona a resposta biológica máxima no mamífero, seguida de interrupção da referida administração através de uma falta de tratamento contínua ou uma falta de tratamento durante dias consecutivos ao longo de um período de dias igual ou inferior ao número de dias durante o qual o IGF-I acabou de ser previamente administrado e repetindo este padrão de administração e interrupção de administração durante tanto tempo quanto o necessário para atingir ou manter resposta biológica sustentada no mamífero.

Numa concretização preferida, a doença crónica é insuficiência renal crónica, diabetes, uma doença cardíaca tal como insuficiência cardíaca congestiva, uma doença anabólica, 7 ΕΡ Ο 827 408 /ΡΤ uma doença imunológica, uma doença neurológica ou uma combinação de tais doenças.

Noutro aspecto, este invento refere-se a um método para tratar insuficiência renal crónica num mamífero por tratamento com IGF-I de um modo intermitente incluindo administração de uma quantidade terapeuticamente eficaz de IGF-I ao mamífero para proporcionar uma exposição a IGF-I durante cerca de três a doze dias, seguidamente interrupção da referida administração durante cerca de dois a sete dias, seguidamente administração de uma quantidade terapeuticamente eficaz de IGF-I ao mamífero para proporcionar uma exposição a IGF-I durante cerca de três a doze dias, seguidamente interromper a referida administração durante cerca de dois a sete dias e repetindo este padrão de administração e interrupção da administração durante tanto tempo quanto o necessário para atingir ou manter função renal sustentada no mamífero, em que os referidos períodos de tempo de interrupção de administração correspondem a um período de tempo igual ou inferior ao período de tempo durante o qual o IGF-I acabou de ser anteriormente administrado.

De modo a atingir este aspecto do invento, o invento proporciona a utilização de factor de crescimento-I do tipo insulina (IGF-I) na preparação de um medicamento para tratar insuficiência renal crónica num mamífero em que o padrão de administração do medicamento inclui administração de uma quantidade terapeuticamente eficaz de factor de crescimento-I do tipo insulina (IGF-I) ao mamífero para proporcionar uma exposição a IGF-I durante cerca de três a doze dias, seguidamente interromper a referida administração durante cerca de dois a sete dias, seguidamente administrar uma quantidade terapeuticamente eficaz de IGF-I ao mamífero para proporcionar uma exposição a IGF-I durante cerca de três a doze dias, seguidamente interromper a referida administração durante cerca de dois a sete dias e repetir este padrão de administração e interrupção de administração durante tanto tempo quanto o necessário para atingir ou manter função renal sustentada no mamífero, em que os referidos períodos de tempo de interrupção de administração são durante um período de tempo igual ou inferior ao período de tempo durante o qual o IGF-I acabou de ser previamente administrado. 8 ΕΡ Ο 827 408 /ΡΤ

Descrição sucinta dos esquemas A figura 1 representa a depuração da inulina para cinco doentes em função dos dias no estudo. A figura 2 representa a depuração de PAH para cinco doentes em função dos dias no estudo. A figura 3 representa os níveis de IGF-I para cinco doentes em função dos dias no estudo (o normal é 135- 449 ng/mL). A figura 4 representa os níveis de IGFBP3 para cinco doentes em função dos dias no estudo (o normal é 1,9- 3,6 mg/L) . A figura 5 representa os níveis de IGFBP1 para cinco doentes em função dos dias no estudo (o normal é 10- 150 ng/mL). A figura 6 representa os níveis de IGFBP2 para cinco doentes em função dos dias no estudo (0 normal é 225- 1038 ng/mL). A figura 7 representa a depuração da inulina no doente 2 em uma função dos dias no estudo e semanas no estudo. A figura 8 representa a depuração da inulina no doente 3 em função dos dias no estudo e semanas no estudo. A figura 9 representa a depuração da inulina no doente 4 em função dos dias no estudo e semanas no estudo. A figura 10 representa a depuração da inulina no doente 5 em função dos dias no estudo e semanas no estudo. A figura 11 representa a depuraçao da inulina para cinco doentes em função dos dias no estudo e semanas no estudo. 9 ΕΡ Ο 827 408 /ΡΤ

Descrição detalhada das concretizações preferidas

Definições

Tal como aqui utilizado, "resposta biológica" refere-se à resposta favorável ao tratamento com IGF-I de um mamífero apresentando uma doença crónica específica. Maximizar a resposta significa melhorar a eficácia mas ao mesmo tempo evitar ou pelo menos minimizar a ocorrência de efeitos secundários. A resposta é escolhida à medida da doença a ser tratada. Assim, por exemplo, "resposta biológica" no contexto de insuficiência renal crónica terminal, ou "função renal melhorada" refere-se a atrasar o início da diálise num doente em pelo menos um mês. "Resposta biológica" no contexto de indicações de diabetes refere-se à diminuição dos níveis de açúcar no sangue de um mamífero e redução dos marcadores de controlo de glicemia tais como hemoglobina Alc. No contexto de doenças anabólicas, a frase refere-se a aumentar parâmetros anabólicos e fenótipos clínicos. No contexto de doenças cardíacas a frase refere-se à melhoria da função cardíaca. "Resposta biológica sustentada" refere-se à manutenção da resposta biológica (sem efeitos secundários substanciais) durante um período de tempo prolongado tal como seja considerado apropriado para a doença em questão.

Um "período que proporciona a resposta biológica máxima" refere-se a um período de tempo que representa o tempo máximo necessários para obter e manter ou para estimular a resposta biológica favorável no mamífero. Este período de tempo dependerá, por exemplo, do tipo de mamífero a ser tratado, do tipo de doença a ser tratada e da dose a ser administrada (para evitar efeitos secundários). De preferência, este período estará na gama de cerca de três a doze dias, com maior preferência de três a cinco dias ou sete a doze dias quando o ciclo de tratamento é um total de sete dias ou 14 dias, respectivamente. "Proporcionar uma exposição a IGF-I" refere-se a uma exposição que é contínua ou em dias consecutivas (pelo menos uma vez por dia consecutivamente) ao longo do período de dias especificado. Tal pode ser conseguido, por exemplo, por injecções uma ou duas vezes por dia ou por formulações de 10 ΕΡ Ο 827 408 /ΡΤ actuação prolongada de IGF-I que são administradas uma vez mas proporcionam exposição continua do mamífero ao IGF-I durante a duração do período de exposição pretendido do tratamento. A interrupção do tratamento para injecções de frequência pelo menos diária é uma falha de tratamento contínua ou diária consecutiva durante o período especificado. A interrupção do tratamento para formulações de actuação prolongada começa quando os níveis sanguíneos de IGF-I descerem abaixo do nível pretendido ou máximo para tratamento eficaz e finaliza quando o IGF-I é novamente administrado ao mamífero. "Tratamento" refere-se tanto a tratamento terapêutico como profilático ou a medidas preventivas. Os indivíduos com necessidade de tratamento incluem aqueles que já apresentam a doença assim como aqueles que têm tendência a apresentar a doença ou nos quais foi diagnosticada a doença ou aqueles nos quais a doença deve ser evitada. Tratamento ou administração "consecutivo" refere-se a tratamento numa base pelo menos diária sem interrupção do tratamento durante um ou mais dias. Tratamento ou administração "intermitente", ou tratamento ou administração de um modo "intermitente" refere-se a tratamento que não é de natureza consecutiva mas sim cíclica. Aqui, o regime de tratamento envolve administração a curto prazo numa base intermitente como parte de um decurso de tratamento simples e a longo prazo.

Um método para avaliar o regime intermitente correcto para uma indicação de utilização específica consiste em administrar IGF-I por injecção diária até se obter o ponto temporal de máximo efeito do fármaco e antes da atenuação da resposta biológica ou até à ocorrência de efeitos secundários em qualquer grau significativo, o que ocorrer primeiro. Assim é o período de tratamento mais adequado tal como aqui definido. O período de repouso máximo do tratamento será um intervalo de tempo equivalente, ou mais habitualmente menor. Assim, as duas escalas do regime intermitente que são mais apropriadas são a eficácia máxima observada e a ocorrência de efeitos secundários, sendo o tratamento concebido de modo a minimizar os efeitos secundários observados num estado de doença específico. 11 ΕΡ Ο 827 408 /ΡΤ "Efeitos secundários" refere-se a efeitos do tratamento com IGF-I que não são os efeitos pretendidos tais como, por exemplo, efeitos cardíacos incluindo episódios de síncope com atordoamento, desmaio e actividade de apoplexia, bradicardia associada com náusea e tonturas, fibrilhação auricular transitória, hipoglicemia e taquicardia assintomática. Outros efeitos secundários incluem paralisia de Bell, hipertensão intracraniana, papiledema, hipocalemia, ganho de peso moderado, dispneia, sensibilidade bilateral do maxilar, hipotensão ortostática, ardor ou dor localizados no local de injecção, dores de cabeça incluindo enxaquecas, dor abdominal, sinusite, dor no maxilar, edema, inchaço da parótida, mialgias, artralgias, fadiga, fraqueza, ressonar, aumento do peito, dores de costas, afrontamentos, dificuldade em respirar, hipertensão transitória, pedras nos rins e características faciais tornam-se mais rudes. Os efeitos sobre a respiração incluem aumento das amígdalas e das adenoides e edema pulmonar agudo e os efeitos adversos sobre as células sanguíneas incluem trombocitopenia púrpura e neutropenia.

Tal como aqui utilizado "crónica" refere-se a uma doença que não é aguda mas pelo contrário ocorre mais ou menos a um nível contínuo. Uma "doença" é qualquer condição que beneficiaria de tratamento com IGF-I incluindo entre outras, por exemplo, doença pulmonar crónica, doenças de hiperglicemia tais como descritas infra, doenças renais crónicas, tais como insuficiência renal crónica, insuficiência renal crónica terminal, glomerulonefrite, nefrite intersticial, pielonefrite, glomerulosclerose, por exemplo, Kimmelstiel-Wilson em doentes diabéticos e insuficiência renal após transplante de rim, obesidade, insuficiência de GH, síndrome de Turner, síndrome de Laron, estatura pequena, sintomas indesejáveis associados com o envelhecimento tais como aumento das razões entre massa magra e gordura, doenças imunológicas tais como imunodeficiências incluindo contagens de CD4 diminuídas e tolerância imunológica diminuída ou danos de tecidos induzidos por quimioterapia, transplante de medula óssea, doenças ou insuficiências de estrutura ou função cardíacas tais como condições cardíacas crónicas e insuficiência cardíaca congestiva, doenças neuronais, neurológicas ou neuromusculares crónicas, por exemplo, neuropatia periférica, esclerose múltipla, distrofia 12 ΕΡ Ο 827 408 /ΡΤ miotónica, estados catabólicos associados com contabescência causada por qualquer condição, incluindo, por exemplo, traumatismo ou ferimento ou infecção tal como por uma bactéria ou virus humano tal como VIH, nanismo de Laron, feridas, doenças da pele, estrutura e função do intestino que necessitam de restauro e assim por diante. A doença a ser tratada pode ser uma combinação de duas ou mais das doenças supra.

Para os presentes objectivos, "doenças hiperglicémicas" refere-se a todas as formas de diabetes, tais como diabetes tipo I e tipo II, assim como hiperinsulinemia e hiperlipidemia, por exemplo, indivíduos obesos e diabetes resistente à insulina, tal como síndrome de Mendenhall, síndrome de Werner, leprecaunismo, diabetes lipoatrófica e outras lipoatrofias. A doença hiperglicémica preferida é diabetes, especialmente diabetes tipo II. "Formulações de actuação prolongada" de IGF-I refere-se a formulações que mantêm níveis de IGF-I administrado exogenamente no sangue durante um período de tempo prolongado, geralmente para além de um dia, de modo a que as injecções não necessitem ser administradas diariamente. As formulações de actuação prolongada incluem, por exemplo, formulações de libertação sustentada, IGF-I com ligação de PEG e IGF-I formulado ou complexado com uma proteína de ligação de IGF. "Mamífero" com objectivos de tratamento refere-se a qualquer animal classificado como uma mamífero, incluindo humanos, animais domésticos e de quinta e zoológico, desporto, ou animais de companhia, tais como cães, cavalos, gatos, ovelhas, porcos, vacas, etc. De preferência o mamífero aqui é humano.

Tal como aqui utilizado, "IGF-I" refere-se ao factor de crescimento-I do tipo insulina de qualquer espécie, incluindo bovina, ovina, porcina, equina, aviária e de preferência humana, em forma de sequência nativa ou variante e de qualquer fonte, quer seja natural, sintética ou recombinante. O IGF-I tem sido isolado de soro humano e produzido de modo recombinante. Consultar, por exemplo, EP 123 228 e 128 733. 13 ΕΡ Ο 827 408 /ΡΤ

Aqui preferido para utilização humana é o IGF-I maduro de sequência nativa humana, com maior preferência sem uma metionina no terminal N, preparado, por exemplo, pelo processo descrito em EP 230 869 publicada a 5 de Agosto de 1987; EP 128 733 publicada a 19 de Dezembro de 1984; ou EP 288 451 publicada a 26 de Outubro de 1988. Com maior preferência, este IGF-I de sequência nativa é produzido de modo recombinante e encontra-se disponível de Genentech, Inc., South San Francisco, Califórnia para investigações clínicas.

Os variantes de IGF-I preferidos são os descritos em patente U.S. n° 5 077 276; WO 87/01038 e WO 89/05822, ou seja, aqueles nos quais pelo menos o resíduo de ácido glutâmico se encontra ausente da posição 3 do terminal N da molécula madura ou aqueles que apresentam uma deleção de até cinco aminoácidos no terminal N. A variante mais preferida tem os primeiros três aminoácidos do terminal N deletados (designada indistintamente por IGF cerebral, IGF-I, des(1-3)-IGF-I ou des-IGF-I)

Modos de levar o invento à prática

Administra-se o IGF-I ao mamífero por qualquer técnica adequada dependendo principalmente na natureza da doença e do tipo de mamífero incluindo por via parentérica, intranasal, intrapulmonar, oral ou por absorção através da pele. Pode ser administrado local ou sistemicamente. Constituem exemplos de administração parentérica, entre outros, administração subcutânea, intramuscular, intravenosa, intra-arterial e intraperitoneal. Tal inclui injecções (únicas ou múltiplas, por exemplo, 1-4 por dia) ou infusões. De preferência, o IGF-I é administrado uma ou duas vezes por dia por injecções subcutâneas ou por infusão subcutânea ou intravenosa.

O IGF-I a ser utilizado na terapia será formulado e doseado de um modo consistente com boas práticas médicas, tendo em consideração a condição clínica do doente individual (especialmente os efeitos secundários do tratamento com IGF-I tal como referido supra), o local de administração da composição de IGF-I, o método de administração, o calendário de administração e outros factores conhecidos dos médicos. A incidência de efeitos secundários de IGF-I pode ser reduzida por diminuição da dose. Kupfer et al, supra; Hartman et al., J 14 ΕΡ Ο 827 408 /ΡΤ

Clin Invest. 91: 2453-2462 (1993). A "quantidade eficaz" de IGF-I para os presentes objectivos é assim determinada por tais considerações e é uma quantidade que aumenta e mantém a resposta biológica relevante e favorável do mamífero.

Como princípio geral, a quantidade farmaceuticamente eficaz total de IGF-I administrado parentericamente por dose estará na gama de cerca de 5 a 1000 μg/kg/dia, de preferência 10 a 500 iig/kg/dia, com maior preferência cerca de 30 a 200 μρ/]<:ρ/άί3 de peso corporal do doente, apesar de, tal como referido supra, tal ser objecto de elevada discrição terapêutica. Por exemplo, para tratamento de insuficiência renal crónica a dose diária é de preferência cerca de 10 a 160 μρ/kg, com maior preferência 20 a 100 μρ/kg e com a maior preferência cerca de 25 a 75 μρ/kg. O período de tratamento com IGF-I é aquele que proporciona uma resposta biológica máxima tal como definido supra, de preferência cerca de 3 a 12 dias, com maior preferência 3,8 dias, com maior preferência 4-7 dias e o periodo sem tratamento é de cerca de 2-10 dias, com maior preferência 2-8 dias e com a maior preferência 2-7 dias. Numa concretização especialmente preferida, o período de tratamento é de cerca de 3-5 dias para um ciclo de 7 dias e cerca de 7-12 dias para um ciclo de 14 dias e o período sem tratamento é de cerca de 2-4 dias para um ciclo de 7 dias e cerca de 2-7 dias para um ciclo de 14 dias. A duração específica destes períodos depende principalmente dos dados de eficácia, efeitos secundários caso existam, tempo necessário para atingir resposta biológica máxima, tempo máximo necessário para manutenção de uma resposta biológica e o período sem tratamento depende do período de tratamento utilizado tal como referido infra. O padrão de tratamento para administração de IGF-I e seguidamente a interrupção da sua administração é repetido até que a resposta biológica estável seja obtida no mamífero. Numa concretização, repetem-se a mesma duração do tratamento e de interrupção do tratamento e utiliza-se a mesma dosagem durante cada ciclo; contudo, o invento também abrange a situação em que cada ciclo com e sem tratamento envolve um período de tempo e/ou dosagem diferentes. Por exemplo, caso se tenham observado efeitos secundários durante o período de tratamento inicial, o período de tratamento repetido e/ou a dosagem podem 15 ΕΡ Ο 827 408 /ΡΤ ser reduzidos, enquanto que se a eficácia aumenta durante o primeiro tratamento sem efeitos secundários substanciais, o segundo período de tratamento e/ou dosagem podem ser aumentados.

Os períodos de tempo com e sem tratamento são proporcionais e interdependentes, de modo a que o período de tempo no qual o tratamento não é efectuado não seja mais prolongado que o período durante o qual o tratamento é efectuado. Por exemplo, se o doente é tratado durante 4 dias com IGF-I, pode ficar sem tratamento durante um período até 3 dias mas não durante 4 ou mais dias; nesse caso o doente necessita ser novamente tratado com IGF-I. Numa concretização preferida, o ciclo de tratamento é um total de 7 dias ou 14 dias de modo a facilitar o seguimento do tratamento pelos doentes. A tabela infra ilustra este esquema:

Com tratamento Sem tratamento 4 dias 3 dias 5 dias 2 dias 6 dias 1 dia 7 dias 7 dias 8 dias 6 dias 9 dias 5 dias 10 dias 4 dias 11 dias 3 dias 12 dias 2 dias

Um dos objectivos da terapia intermitente com IGF-I é manter níveis plasmáticos estáveis de algumas das proteínas de ligação de IGF para facilitar o tratamento com IGF-I mais apropriado. Alternativamente, o IGF-I pode ser formulado de modo a estar continuamente presente no sangue durante o decorrer do tratamento, como por exemplo sendo inserido numa formulação de actuação prolongada. Por exemplo, por ligação covalente a um polímero tal como polietilenoglicol (PEG). Nesta concretização, poderiam ser administradas menos injecções em cada ciclo de tratamento devido à persistência do IGF-I no corpo devido à natureza de actuação prolongada da preparação. Nesta concretização, se cada injecção provoca uma exposição de vários dias, as injecções simples específicas para fornecerem exposições tal como descrito supra seriam o 16 ΕΡ Ο 827 408 /ΡΤ regime utilizado. Se a formulação é de actuação prolongada, as injecções são adequadamente administradas a intervalos semanais ou a múltiplos de intervalos semanais.

Constituem exemplos adequados de preparações de libertação sustentada, que são um tipo de formulação de actuação prolongada, entre outros, matrizes semi-permeáveis de polímeros hidrófobos sólidos contendo a proteína cujas matrizes estão na forma de artigos com determinado formato, por exemplo, filmes ou microcápsulas. Constituem exemplos de matrizes de libertação sustentada, entre outros, poliésteres, hidrogéis (por exemplo, poli(2-hidroxietilmetacrilato) tal como descrito por Langer et al., J. Biomed Mater. Res.. 15: 167-277 [1981] e Langer, Chem Tech., 12 98-105 [1982] ou poli(álcool vinílico), polilactidos (patente U.S. n° 3 773 919, EP 58 481), copolímeros de ácido L-glutâmico e gama etil-L-glutamato (Sidman et al., Biopolymers, 22: 547-556 [1983]), etileno-acetato de vinilo não degradável (Langer et al., supra), copolímeros de ácido láctico-ácido glicólico degradáveis tais como Lupron Depot™ (microesferas injectáveis compostas de copolímero ácido láctico-ácido glicólico e acetato de leuprolida), polilactatopoliglicolato (PLGA) e ácido poli-D-(-)-3-hidroxibutírico (EP 133 988). O IGF-I pode ser também aprisionado em microcápsulas preparadas, por exemplo, por técnicas de coacervação ou por polimerização interfacial (por exemplo, microcápsulas de hidroximetilcelulose ou de gelatina e microcápsulas de poli-[metilmetacilato], respectivamente), sistemas de entrega de fármaco m coloidais (por exemplo, lipossomas, microesferas de albúmen, microemulsões, nanopartícuias e nanocápsulas), ou em macroemulsões. Tais técnicas são reveladas em Remington's Pharmaceutical Sciences, supra.

Enquanto que polímeros tais como etileno-acetato de vinilo e ácido láctico-ácido glicólico permitem a libertação de moléculas ao longo de 100 dias, determinados hidrogéis libertam proteínas durante períodos de tempo mais curtos. Quando as proteínas encapsuladas permanecem no corpo durante um longo período de tempo, podem desnaturar ou agregar em resultado da exposição a humidade a 37°C resultando em perda de actividade biológica e possíveis alterações de imunogenicidade. Podem estabelecer-se estratégias racionais 17 ΕΡ Ο 827 408 /ΡΤ para estabilização de proteínas dependendo do mecanismo envolvido. Por exemplo, caso se revele que o mecanismo de agregação é formação de ligação S-S intermolecular através de permuta tiol-dissulfureto, pode obter-se estabilização por modificação de resíduos sulfidrilo, liofilização a partir de soluções ácidas, controlo do teor de humidade, utilização de aditivos apropriados e desenvolvimento de composições de matriz de polímero específica.

As composições de libertação sustentada de IGF-I também incluem IGF-I aprisionado em lipossomas. Preparam-se lipossomas contendo IGF-I por métodos conhecidos por si só: DE 3 218 121; Epstein et ai., Proc Natl Acad. Sei USA. 82 3688-3692 (1985); Hwang et ai., Proc. Natl. Acad. Sei. USA. 77 4030-4034 (1980); EP 52 322; EP 36 676, EP 88 046; EP 143 949; EP 142 641; pedido de patente japonesa 83-118008; patentes U.S. n° 4 485 045 e 4 544 545 e EP 102 324. Habitualmente os lipossomas são do tipo unilamelar pequeno (cerca de 200-800 Angstroms) nos quais o teor em lípido é superior a cerca de 30% em moles de colesterol, sendo a proporção seleccionada ajustada para a terapia IGF-I mais adequada. Um exemplo específico de uma formulação de libertação sustentada adequada encontra-se em EP 647 449.

Para administração parentérica, numa concretização, o IGF-I é formulado geralmente por sua mistura no grau de pureza pretendido numa forma injectável de dosagem unitária (solução, suspensão ou emulsão) com um transportador farmaceuticamente aceitável, ou seja, um que não seja tóxico para recebedores às dosagens e concentrações utilizadas e seja compatível com outros ingredientes da formulação. Por exemplo, a formulação não inclui de preferência agentes oxidantes e outros compostos que se sabe serem nocivos para os polipéptidos.

De um modo geral, as formulações são preparadas por contacto uniforme e íntimo do IGF-I com transportadores líquidos ou transportadores sólidos finamente divididos ou ambos. Seguidamente, caso necessário, o produto é enformado na formulação pretendida. De preferência, o transportador é um transportador parentérico com maior preferência uma solução que é isotónica do sangue do recebedor. Constituem exemplos de tais veículos transportadores, entre outros, água, solução 18 ΕΡ Ο 827 408 /ΡΤ salina, solução de Ringer e solução de dextrose. Veículos não aquosos tais como óleos fixos e oleato de etilo são também aqui úteis, assim como lipossomas. O transportador contém adequadamente pequenas quantidades de aditivos tais como substâncias que aumentam a isotonicidade e a estabilidade química. Tais materiais são não tóxicos para os recebedores às dosagens e concentrações utilizadas e incluem tampões tais como fosfato, citrato, succinato, ácido acético e outros ácidos orgânicos ou os seus sais: antioxidantes tais como ácido ascórbico; polipéptidos de baixo peso molecular (menos de cerca de dez resíduos), por exemplo, poliarginina ou tripéptidos; proteínas, tais como albumina de soro, gelatina ou imunoglobulinas: polímeros hidrófilos tais como polivinilpirrolidona: aminoácidos, tais como glicina, ácido glutâmico, ácido aspártico ou arginina; monossacáridos, dissacáridos e outros hidratos de carbono incluindo celulose ou os seus derivados, glucose, manose ou dextrinas; agentes quelantes tais como EDTA; álcoois de açúcar tais como manitol ou sorbitol; contra-iões tais como sódio e/ou tensioactivos não iónicos tais como polissorbatos, poloxâmeros ou PEG. O IGF-I é tipicamente formulado em tais veículos a uma concentração de cerca de 0,1 mg/mL a 100 mg/mL, de preferência 1-10 mg/mL a um pH de cerca de 4,5 a 8. O IGF-I completo é de preferência formulado a um pH de cerca de 5-6 e o des(l-3)-IGF-I é de preferência formulado a um pH de cerca de 3,2 a 5. Entenda-se que a utilização de determinados excipientes, transportadores ou estabilizantes supra resultará na formação de sais de IGF-I.

Enquanto que IGF-I pode ser formulado em qualquer forma adequada para administração, a formulação preferível contém cerca de 2-20 mg/mL de IGF-I, cerca de 2-50 mg/mL de um osmólito, cerca de 1-15 mg/mL de um estabilizante e uma solução tamponada a cerca de pH 5-6, com maior preferência pH de cerca de 5-5,5. De preferência, o osmólito é um sal inorgânico a uma concentração de cerca de 2-10 mg/mL ou um açúcar de álcool a uma concentração de cerca de 40-50 mg/mL, o estabilizante é álcool benzílico ou fenol ou ambos e a solução tamponada é uma solução tamponada de sal de ácido acético. Com maior preferência, o osmólito é cloreto de sódio e o sal de 19 ΕΡ Ο 827 408 /ΡΤ ácido acético é acetato de sódio. Ainda com maior preferência, a quantidade de IGF-I é cerca de 8-12 mg/mL, a quantidade de cloreto de sódio é cerca de 5-6 mg/mL, a quantidade de álcool benzilico é cerca de 8-10 mg/mL, a quantidade de fenol é cerca de 2-3 mg/mL e a quantidade de acetato de sódio é cerca de 50 mM de modo que o pH é cerca de 5,4. Adicionalmente, a formulação pode conter cerca de 1-5 mg/mL de um tensioactivo, de preferência polissorbato ou poloxâmero numa quantidade de cerca de 1-3 mg/mL. Alternativamente, a formulação é adequadamente IGF-I dissolvido a 5 mg/ml em tampão citrato 10 mM e NaCl 126 mM a pH 6. O IGF-I a ser utilizado para administração terapêutica é de preferência estéril. A esterilidade é facilmente conseguida por filtração através de membranas de filtração estéreis (por exemplo, membranas de 0,2 micra). A composição terapêutica de IGF-I é geralmente colocada num recipiente apresentando uma orifício de acesso estéril, por exemplo, um saco ou frasco de solução intravenosa apresentando uma rolha perfurável através de uma agulha de injecção hipodérmica. 0 IGF-I poderá habitualmente ser armazenado em recipientes unitários ou multi-dose, por exemplo, ampolas ou frascos selados, como uma solução aquosas ou como uma formulação liofilizada para reconstituição. Como um exemplo de uma formulação liofilizada, enchem-se frascos de 10 mL com 5 mL de soluções aquosas de IGF-I a 1% (p/v) esterilizadas por filtração e a mistura resultante é liofilizada. A solução de infusão é preparada por reconstituição de IGF-I liofilizado utilizando água para injecção bacteriostática. IGF-I pode ser administrado concomitantemente com uma dieta de baixo teor em proteína ou com uma dieta de baixo teor em proteína conjuntamente com suplementos de nutriente tais como suplementos de cetoácidos.

Adicionalmente, o IGF-I é adequadamente administrado com qualquer ou quaisquer das suas proteínas de ligação, por exemplo, as presentemente conhecidas, ou seja, IGFBP1, IGFBP2, IGFBP3, IGFBP4, IGFBP5 ou IGFBP6, ou com a subunidade lábil ao ácido (ALS) do complexo de ligação de IGF. Tais proteínas podem ser administradas separadamente ou como um complexo com 20 ΕΡ Ο 827 408 /ΡΤ ο IGF-I. Ο IGF-I pode também ser acoplado a um receptor ou anticorpo ou fragmento de anticorpo para administração. A proteína de ligação aqui preferida para IGF-I é IGFBP3, que é descrita na patente U.S. n° 5 258 287 e Martin e Baxter, J. Biol Chem, 261 8754-8760 (1986). Esta proteína IGFBP3 glicosilada é uma componente estável em ácido de cerca de 53 Kd num gel SDS-PAGE não redutor de um complexo de glicoproteína de 125-150 Kd presente no plasma humano que transporta a maioria dos IGF endógenos e é também regulada por GH. A administração da proteína de ligação de IGF com IGF-I pode ser obtida pelo método descrito em patente U.S. n° 5 187 151. Sucintamente, o IGF-I e IGFBP são administrados em quantidades eficazes por injecção subcutânea de bolus numa razão molar desde cerca de 0,5:1 a cerca de 3,1, de preferência cerca de 1:1.

Numa concretização adicional, dependendo da doença crónica a ser tratada, administra-se outro fármaco além de IGF-I ou IGFBP em conjunção com o IGF-I. Por exemplo, para uma indicação renal pode pretender-se administrar em conjunção com IGF-I outras moléculas activas ao nível renal que promovem reabsorção e retenção de electrólitos tais como, por exemplo, péptido atrial natriurético (ANP), análogos de ANP ou quaisquer variantes destes com ou sem actividade de receptor, urodilatina, péptido natriurético humano do tipo B (BNP), antagonista do receptor de angiotensão, vasopressina e seus análogos e antagonistas da endotelina tais como anticorpos ou antagonistas de péptidos. Constitui um exemplo BQ-123 (Ihara et al., Life Science, 50: 247-250 [1992]; JP 51-94254A publicado a 3 de Agosto de 1993, Webb et al., Biochem. Biophys Res Comm., 185: 887-892 [1992]), um pentapéptido cíclico que é um bloqueador potente e específico de endotelina. Os receptores e bloqueia apenas a actividade hipertrófica induzida pela endotelina-I, mas não CT-1, LIF de ratinho ou fenilefrina. Constitui outro exemplo o composto parental de BQ-123 descrito por Ihara et al., Biochim Biophys. Res. Comm., 178 132-137 (1991). Constituem exemplos adicionais, entre outros, os descritos em EP 647 236; EP 647 449; EP 633 259 (derivados de fenilsulfonilaminopirimidina), EP 601 386 (compostos de sulfonamida) , patente U.S. n° 5 292 740 21 ΕΡ Ο 827 408 /ΡΤ (fenilssulfonamidopirimidinas) e patente U.S. n° 5 270 313 (derivados de fenilssulfonamidopirimidinas). Adicionalmente, os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ACE) podem ser benéficos em conjunção com o tratamento com IGF-I de doenças renais.

No tratamento de insuficiência cardíaca congestiva, os inibidores de ACE podem ser úteis conjuntamente com IGF-I para redução da resistência vascular sistémica e alívio da congestão circulatória. Os inibidores de ACE incluem, entre outros, os designados pelas marcas registadas Accupril® (quinapril), Altace® (ramipril), Capoten® (captopril), Lotensin® (benazepril), Monopril® (fosinopril), Prinivil® (lisinopril), Vasotec® (enalapril) e Zestril® (lisinopril). Um exemplo de um inibidor ACE é vendido sob a marca registada Capoten®. Referido genericamente como captopril, este inibidor de ACE é denominado quimicamente como 1-[(2S)-3-mercapto-2-metilpropionil]-L-prolina.

Como outro exemplo de terapia de combinação para uma indicação anabólica, pode pretender-se administrar tanto IGF-I como GH ao mamífero, cada um em quantidades eficazes ou cada um em quantidades que são sub-óptimas mas que quando combinadas se tornam eficazes. De preferência, tais quantidades são cerca de 50 a 100 μ-g/kg/dia de IGF-I e cerca de 0,3 mg/kg/semana de GH. De preferência, se GH e IGF-I são administrados conjuntamente, a administração tanto de IGF-I como de GH é por injecção utilizando, por exemplo, meios intravenosos ou subcutâneos. Com maior preferência, a administração é por injecção subcutânea tanto para IGF-I como para GH com maior preferência por injecções diárias.

Note-se que os médicos que pretendam estabelecer doses tanto de IGF-I como de GH devem ter em consideração os efeitos secundários conhecidos do tratamento com estas hormonas. Para GH, os efeitos secundários incluem retenção de sódio e expansão do volume extracelular (Ikkos et al., Acta Endocrinol (Copenhaga), 3_2 341-361 [1959]; Biglien et ai., J Clin. Endo Metab, 21 361-370 [1961]), assim como hiper-insulinemia e hiperglicemia. Os efeitos secundários de IGF-I são referidos supra. De facto, a combinação de IGF-I e GH pode levar a uma redução de efeitos secundários indesejáveis de ambos os 22 ΕΡ Ο 827 408 /ΡΤ agentes (por exemplo, hipoglicemia para IGF-I e hiper-insulinemia para GH) e ao restaurar dos níveis sanguíneos de GH cuja excreção é suprimida por IGF-I. O IGF-I e GH, de preferência o IGF-I completo, podem ser administrados separadamente ou podem ser formulados conjuntamente num veículo transportador adequado para formar uma composição farmacêutica que de preferência não contém células. Numa concretização, o tampão utilizado para formulação dependerá se a composição será utilizada imediatamente após mistura ou armazenada para utilização posterior. Caso seja utilizada imediatamente após mistura, pode formular-se uma mistura de IGF-I completa e GH em manitol, glicina e fosfato, pH 74. Se esta mistura se destina a armazenagem, é formulada num tampão a um pH de cerca de 6, tal como citrato, com um tensioactivo que aumenta a solubilidade da GH a este pH, tal como polissorbato 20 a 0,1% ou poloxâmero 188 a 0,1%. A preparação final pode ser um líquido ou sólido liofilizado estáveis. A composição combinada preferível inclui IGF-I e GH numa razão de peso de IGF-I :GH entre cerca de 1:1 e 100:1 (p/p) , cerca de 0,05-0,3 mM de um osmólito, cerca de 0,1-10 mg/mL de um estabilizante, cerca de 1-5 mg/mL de um tensioactivo e cerca de 5-100 mM de um tampão a cerca de pH 5-6. De preferência o osmólito é um sal inorgânico e o tensioactivo é não iónico. Com maior preferência, o sal inorgânico é cloreto de sódio ou cloreto de potássio, o estabilizante é fenol ou álcool benzílico, o tensioactivo é polissorbato ou poloxâmero, 0 tampão é acetato de sódio ou citrato de sódio ou ambos e as quantidades de IGF-I e GH são cerca de 2-20 mg/mL e cerca de 0,2-10 mg/mL, respectivamente, com a razão de peso de IGF-I GH entre cerca de 1:1 e 50:1. Ainda com maior preferência, a quantidade de IGF-I é cerca de 5-10 mg/mL, a quantidade de GH é cerca de 1-5 mg/mL, a razão de peso de IGF-I: GH é cerca de 1:1 a 4:1, a quantidade de cloreto de sódio é cerca de 5-7 mg/mL, a quantidade de fenol é cerca de 0,1-3 mg/mL, a quantidade de álcool benzílico é cerca de 6-10 mg/mL, o tensioactivo é polissorbato numa quantidade de cerca de 1- 3 mg/mL, a quantidade de acetato de sódio é cerca de 2,5- 4 mg/mL e a quantidade de citrato de sódio é cerca de 0,1- 1 mg/mL. 23 ΕΡ Ο 827 408 /ΡΤ

Os exemplos seguintes são apresentados a título ilustrativo e sem propósitos limitativos. As revelações de todas as citações na especificação são expressamente incorporadas aqui por referência.

EXEMPLO I

Introdução A função renal pode ser aumentada por administração de IGF-I a 100 μg/kg por via subcutânea diariamente de manhã durante quatro dias no contexto de insuficiência renal crónica terminal tal como estabelecido por Miller et al., supra. Contudo, a função renal voltou ao nível basal aos 28 dias apesar da manutenção do tratamento contínuo com IGF-I. Contrariamente, o exemplo I aqui apresentado demonstra eficácia permanente quando se administra dosagem intermitente no contexto de insuficiência renal crónica terminal. Métodos

Seleccionaram-se para o estudo cinco indivíduos com mais de dezoito anos de idade com insuficiência renal crónica terminal (ESRD), definida como depuração de creatinina inferior a 15 mL/min/1,73 m2 nos seis meses anteriores e apresentando sintomas característicos de ESRD. Os doentes com apenas um rim ou com uma história de malignidade foram excluídos do estudo. A doente 1 foi uma mulher caucasiana de 71 anos de idade com ESRD secundariamente a diabetes mellitus tipo II. A sua diabetes durava há 10 anos e foi complicada por retinopatia, neuropatia e nefropatia. Os sintomas aquando da admissão incluíam náuseas moderadas intermitentes, prurido e tolerância ao exercício diminuída. A doente 2 é uma mulher caucasiana de 64 anos de idade com ESRD secundariamente a glomeruloesclerose crónica e hipertensão. Notou-se que a doente apresentava problemas renais há aproximadamente 5 anos. Foi tratada com prednisona mas não pode tolerar a terapia dado desenvolver psicose induzida por esteróides. A doente sofreu deterioração 24 ΕΡ Ο 827 408 /ΡΤ progressiva da função renal. Os sintomas aquando da admissão incluiam náuseas, prurido, edema e tolerância ao exercício diminuída. O doente 3 é um homem caucasiano de 52 anos de idade com uma história de ESRD secundariamente a glomerulonefrite crónica e hipertensão. Notou-se que o doente apresentava problemas moderados na função renal há 20 anos. Tratou-se o doente com esteróides sem qualquer resposta. Ao longo dos últimos anos o doente apresentou deterioração progressiva da sua função renal. Os sintomas aquando da admissão eram náuseas graves, prurido, respiração ofegante e tolerância ao exercício diminuída. A doente 4 é uma mulher caucasiana de 59 anos de idade com uma história de ESRD secundariamente a nefrite intersticial. Aos 39 anos foi-lhe diagnosticada doença de Crohn com necessidade de colectomia parcial. Infelizmente, ficou com um intestino inadequado e tem sofrido de má absorção crónica. Há três anos notou-se que apresentava níveis de creatinina elevados. Uma biopsia renal demonstrou nefrite intersticial e a doente tem sofrido uma deterioração progressiva da função renal. Os sintomas aquando da admissão eram prurido, perturbações do sono e tolerância ao exercício diminuída. O doente 5 é um homem caucasiano de 49 anos de idade com uma história de ESRD secundariamente a doença renal policística autossómica dominante. O doente foi diagnosticado há 20 anos quando o seu pai desenvolveu insuficiência renal. Ao longo dos últimos 10 anos o doente sofreu um declínio progressivo da função renal. Os sintomas aquando da admissão eram prurido, náuseas intermitentes e tolerância ao exercício diminuída. O protocolo de estudo foi aprovado pelo Comité de Estudos Humanos da Washington University. Obteve-se consentimento informado e admitiram-se os doentes no Washington University General Clinicai Research Center (GCRC) e administrou-se uma dieta de 35 kcal/kg/dia, 2 g sódio/dia e 0,8 g/kg proteína/dia. Os indivíduos foram mantidos numa dieta padronizada ao longo da duração do estudo. 25 ΕΡ Ο 827 408 /ΡΤ

Os doentes participaram em protocolos de 4 a 20 semanas de duração. O primeiro dia dos protocolos foi designado dia 0. No dia 0, obtiveram-se medições de azoto ureico no sangue (BUN), Na+, K+, HC03·, IGF-I, IGFBP1, IGFBP2 e IGFBP3, creatinina, cálcio e fosfato séricos, adicionalmente a depurações de inulina e PAH. Os níveis séricos de BUN, Na+, K+, HC03~, creatinina, cálcio, fosfato e glucose foram medidos num auto-analisador Hitachi 747™ (Boehringer Mannheim, Indianápolis, Indiana). Os níveis de IGF-I e IGFBP no soro foram medidos por Endocrine Sciences (Calabasas Hills, Califórnia). Utilizou-se o procedimento de comparação múltipla de Dunnett (Miller et al., supra) para comparações múltiplas. Consideraram-se os valores como significativamente diferentes se p< 0,05 para análise em dois ramos. Analisaram-se os dados utilizando análise de variância unidireccional (ANOVA) (Instat, Graph Pad Software Inc., San Diego, Califórnia).

Nos dias 1 a 4 os doentes receberam rhIGF-I dissolvido a 5 mg/ml em tampão citrato 10 mM e NaCl 126 mM a pH 6 (proporcionado por Genentech. Inc, South San Francisco,

Califórnia) a uma dose de 50 μg/kg por via subcutânea uma vez por dia às 8:00 h (QAM). Estes doentes não foram tratados com IGF-I nos dias 5 a 7 e seguidamente foram novamente tratados nos dias 8 a 11 e seguidamente não tratados nos dias 12 a 14 e seguidamente tratados, utilizando este padrão de administração/dosagem durante um período de 4 a 20 semanas. Obtiveram-se amostras de sangue no primeiro e quarto dia, no início e no final de cada ciclo de tratamento de cada semana durante as primeiras quatro semanas, para determinar depurações de inulina e PAH e níveis de IGF-I, IGFBP1, IGFBP2 e IGFBP3.

Resultados A figura 1 apresenta a depuração de inulina para os doentes 1-5 até 24 dias no estudo. Pode observar-se que a depuração da inulina aumentou progressivamente durante o decorrer do regime de tratamento intermitente com IGF-I. A figura 2 apresenta a depuração de PAH para doentes 1-5 até 2 4 dias no estudo. Pode observar-se que a depuração de PAH também aumentou com o regime de tratamento. A figura 3 apresenta os níveis de IGF-I para os doentes 1-5 até 24 dias 26 ΕΡ Ο 827 408 /ΡΤ no estudo. Pode observar-se que os níveis de IGF-I aumentam e decrescem com a intermitência do regime de tratamento mas os níveis de IGF-I mantêm-se para cada ciclo de tratamento. A figura 4 mostra os níveis de IGFBP3 para os doentes 1-5 até 24 dias no estudo. Pode observar-se que esses níveis são geralmente estáveis ao longo dos 24 dias do estudo. A figura 5 apresenta os níveis de IGFBP1 para os doentes 1-5 até 24 dias no estudo. Pode observar-se que esses níveis aumentam de um modo geral com o regime de tratamento. A figura 6 mostra os níveis IGFBP2 para os doentes 1-5 até 24 dias no estudo. Estes níveis aumentam e decrescem com o regime intermitente de tratamento. As figuras 7-10 apresentam os padrões de depuração de inulina para os doentes 2-5, respectivamente, durante um período de dias e semanas no estudo. A figura 11 demonstra a depuração média de inulina dos cinco doentes tratados durante 24 dias e os quatro doentes que continuam a receber IGF-I até 8 semanas. O tratamento com dosagem intermitente atrasou em dez semanas o início de diálise para o doente 3, que apresentava a pior condição basal dos cinco doentes estudados. Os outros quatro doentes não necessitaram ser submetidos a diálise. A tolerância ao exercício para todos os cinco foi melhorada. Os efeitos secundários sofridos foram minimizados, sendo a irritação local no local da injecção em dois dos cinco doentes estudados um efeito desprezável. A taxa de filtração glomerular (GFR) para os cinco doentes aumentou para 12.0 mL/min/1,73 m2 no dia 24 do estudo, um aumento de 56% relativamente ao valor basal. A maioria dos doentes necessitam de diálise quando a taxa de depuração é inferior a 10.0 mL/min/1,73 m2. Comparativamente com o valor basal, ocorreu uma elevação estatisticamente significativa nas depurações combinadas da inulina para os doentes 1-5 quando analisados aos dias 14, 17, 21 e 24.

Os sintomas e estudos laboratoriais de rotina dos cinco doentes (basal e tratamento) são fornecidos nas tabelas I e II, respectivamente. Na tabela III apresentam-se as médias e os erros padrão das figuras 1-6. 27 ΕΡ Ο 827 408 /ΡΤ

TABELA I

Sintomas Sintomas Admissão 1 mês Náuseas 4/5 0/5 Prurido 5/5 0/5 Edema 1/5 1/5 Respiração ofegante 1/5 0/5 Tolerância ao exercício diminuída 5/5 1/5 Perturbações do sono 1/5 0/5 Efeitos secundários Irritação local não aplicável 2/5 Edema não aplicável 1/5

TABELA II

Estudos laboratoriais de rotina dos doentes 1-5 Dia Na+ K+ Cl Bica Bun Cre Ca Pho TP Alb Hct Wbc 0 139 3,6 101 22,8 69,8 6,5 9,9 5,6 70 3,9 31,1 8,0 3 138 3, 7 99 23,3 63,2 6,3 9,5 5,9 6,2 3,5 30,2 8,2 24 139 4,0 102 22,6 57,5 5,9 9,8 5,3 6,8 3,8 28,6 8,1

Na+ = Sódio K+ = Potássio Cl = Cloreto Bica = Bicarbonato Bun = Azoto ureico no sangue Cre = Creatinina Ca = Cálcio Pho = Fósforo TP = Proteína total Alb = Albumina Hct = Hematócrito Wbc = Contagem de glóbulos brancos 28 ΕΡ Ο 827 408 /ΡΤ

TABELA III

Dia 0 3 7 10 14 17 21 24 Depuração da inulina 7,7 10,8 10,2 9,8 10,9 13,9 11,4 12,0 Erro padrão 0,8 0,8 0,9 0,7 0,9 1,1 0, 5 1,1 Depuração de PAH 48,9 53, 4 58,4 51,7 54,8 53,9 54,6 60,6 Erro padrão 10, 4 15,2 11, 0 12,6 15,4 13,9 13,4 16,6 Nível de IGF-I 170, 8 291, 8 153,5 338,4 144, 4 276,5 137,8 303,8 Erro padrão 22,2 63,3 20,7 71, 7 15,0 46,7 7,9 19,9 Nível de BP-1 26,3 79,5 79, 8 83,8 50,9 77,5 54, 4 45,9 Erro padrão 6,1 53,7 41,5 40,3 23,7 54,2 29,8 20,7 Nível de BP-2 2004,5 2570,5 1803,0 2701,0 1749,8 2256,3 1888,8 2326,4 Erro padrão 809,1 1160,7 762,9 823,7 606,2 604,3 636,0 551,1 Nível de BP-3 3,7 3,5 4,1 4,0 3,6 34 3,7 3, 8 Erro padrão 0,2 0,2 0,3 0,2 0,2 0,1 0,4 0,2

Resumo e conclusão IGF-I pode ser administrado com segurança de modo intermitente a doentes com ESRD sintomática. O tratamento resultou numa melhoria sustentada da função renal ao longo de um período de 4 semanas com resolução da maioria dos sintomas urémicos. Não foram observados efeitos secundários adversos nos doentes que receberam o IGF-I de um modo intermitente. A melhoria da função renal persistiu ao longo do ciclo de administração apesar do níveis de IGF-I voltarem aos valores basais após cada período de exposição intermitente e antes do próximo ciclo de tratamento. A administração de IGF-I de um modo intermitente não suprimiu os níveis de IGFBP3 ao longo do decorrer das quatro semanas.

Por isso, a administração de IGF-I de um modo intermitente a doentes com ESRD sintomática pode atrasar ou obviar a necessidade de diálise ou transplante.

EXEMPLO II

Estudo de controlo A A perda de massa corporal magra que acompanha caquexia associada a SIDA é refractária aos modos de terapia correntes. Dez indivíduos com caquexia associada a SIDA com uma perda de peso média de 15,8 ± 21% (gama de 8,3-24,8%) foram infundidos 29 ΕΡ Ο 827 408 /ΡΤ intravenosamente com doses baixas (4 μg/kg/h) ou elevadas (12 μg/kg/h) de IGF-I recombinante humana formulada em tampão citrato tal como descrito no exemplo I durante 12 horas por dia ao longo de um período de 10 dias após estabilização de dieta. (Tal traduz-se numa dose de IGF-I de 48 ou 144 [iq/kq/dia, respectivamente). Mediu-se o nível de renovação de proteína (técnicas de 13C-leucina e 15N-glicina) do seguinte modo: infundiu-se 13C-leucina aos dias -1 e 10. Efectuaram-se infusões de vinte e quatro horas de 15N-glicina aos dias -2 e 9. Mediu-se o balanço de azoto ao nível basal e durante os três dias finais de administração de IGF-I. Seguiu-se a retenção de azoto ao longo da infusão de IGF-I. A retenção acumulada de azoto foi significativamente positiva durante os primeiros sete dias de tratamento (+9,52±4,09 g, p< 0,05) mas o efeito foi transitório. O balanço de azoto e os índices de renovação de proteína durante os três dias finais de tratamento permaneceram inalterados comparativamente com os níveis basais. Verificou-se uma tendência para picos de retenção de azoto inferiores (1,32±0,82 g/dia contra 3,24±1,19 g/dia) e mais precoces (dia 6 em média contra dia 10 em média) com infusão de IGF-I em doses elevadas comparativamente a infusão com doses reduzidas. Com administração repetida de IGF-I, aumentaram os níveis de pré-infusão de IGF-I (dose reduzida: dia 1, 151±23; dia 5, 253±55; dia 10, 249 ±51 pg/L; p=0,02; dose elevada: dia 1, 124±16; dia 5, 222±26; dia 10, 179±28 pg/L; p=0,02), mas o incremento de IGF-I em circulação durante a infusão diminuiu (dose reduzida, dia 1, 284±77; dia 5, 132±55; dia 10, 64±7 pg/L; p=0,08; dose elevada: dia 1, 376±42; dia 5, 249±38; dia 10, 256±38 pg/L; p < 0,01), originando uma tendência para níveis de estado estacionário de IGF-I inferiores. Tal foi acompanhado por níveis de IGFBP3 a diminuir (dia 1, 3,09±0,21; dia 5, 2,77±0,27; dia 10, 2,57±0,20 mg/L; p=0,0003 para todos os 10 indivíduos conjuntamente). Os níveis de IGFBP 1 e IGFBP2 foram também significativamente afectados pela administração repetida de IGF-I.

Por isso, IGF-I promove o anabolismo mas desenvolve-se rapidamente taquifilaxia. Tal é relatado por Lieberman et al. (1993 e 1994), supra. 30 ΕΡ Ο 827 408 /ΡΤ

Estudo de controlo Β

Neste estudo, analisou-se a utilidade de IGF-I em doentes imobilizados com lesões na cabeça graves, uma condição associada com hipercatabolismo profundo e perda de azoto. 72 horas após a lesão, randomizaram-se doentes de ambos os sexos (n=24, 18-46 anos de idade) em dois grupos, recebendo quer uma infusão IV de 0,01 mg/kg/h de IGF-I recombinante humano em tampão citrato tal como descrito no exemplo I ou solução salina durante 14 dias. Determinaram-se as concentrações séricas de glucose e o balanço de azoto para cada dia de tratamento. As inter-relações estabelecidas por medição das concentrações plasmáticas nas amostras recolhidas antes, durante e imediatamente após as infusões. Na maioria dos doentes, o IGF-I livre não foi mensurável (<6,25 \iq/~L) em qualquer ponto temporal. As concentrações de glucose e insulina foram comparáveis entre os dois grupos ao longo do estudo.

Nos 11 doentes tratados com solução salina, o IGF-I total médio (±EP) foi 93±13 μg/L no pré-tratamento e os doentes encontravam-se em balanço de azoto negativo (-2,9 g/dia de azoto) durante a primeira semana. À medida que os doentes recuperavam, o IGF-I total aumentou para 144±29 [ig/L ao dia 14, aproximando-se dos níveis endógenos em adultos saudáveis (-200 μg/L). Este aumento de IGF-I não ocorreu até ao dia 8 de tratamento e não foi associado com alterações em IGFBP3, IGFBP2 ou GH. Contudo, durante a segunda semana de tratamento, os doentes tratados com solução salina perderam em média 5,0 g/dia de azoto. O IGF-I total nos 13 doentes a receber IGF-I aumentou de 78±14 para 466±40 \X,q/~L ao dia 2.

Contrariamente ao grupo tratado com solução salina, os doentes tratados com IGF-1 retiveram 1,3 g/dia de azoto para a

primeira semana. Os doentes tratados com IGF-I mantiveram apenas o IGF-I total de estado estacionário durante 2 dias, seguidamente o IGF-I diminuiu para 220±31 \lg/L ao dia 14 antes da interrupção da terapia. Esta diminuição foi associada com uma diminuição de IGFBP3 de 2,8±0,2 para 2,1±0,2 mg/L e um aumento de IGFBP2 de 275±46 para 678±145 \iq/~L ao longo do período de 14 dias. As concentrações plasmáticas de GH diminuíram de 2,3±0,6 para um ponto mais baixo de 0,4±0,1 μg/L 31 ΕΡ Ο 827 408 /ΡΤ ao dia 10 de tratamento com IGF-I. Além disso, os doentes tratados com IGF-I perderam em média 4,9 g/dia de azoto durante a segunda semana.

Em conclusão, neste estudo para analisar a utilidade de IGF-I em pacientes criticamente doentes, a infusão de IGF-I produziu um balanço de azoto positivo apenas transitório nesses doentes com catabolismo grave. Na primeira semana os doentes experimentaram um balanço de azoto positivo, mas durante a segunda semana, observou-se um balanço de azoto negativo. A infusão de IGF-I levou à supressão de GH e IGFBP3 e ao aumento de IGFBP2 resultando em depuração aumentada do IGF-I total. Este estudo é descrito por Chen et ai., supra.

Dosagem intermitente

Estes dois estudos mostram que durante 7 dias de tratamento com IGF-I foi observado um efeito anabólico que desapareceu após 7 dias. Destes resultados seria de esperar que o período de tratamento máximo utilizando IGF-I para resposta anabólica seria de 7 dias, seguido de uma pausa de tratamento até 7 dias. Por isso, quando estes dois tipos de doentes são tratados de modo idêntico ao descrito com excepção que após 7 dias de tratamento com IGF-I não são tratados durante um período de 2 a 7 dias, espera-se que apresentem um efeito anabólico positivo sustentado sem taquifilaxia.

EXEMPLO III

Injectaram-se sete doentes com diabetes tipo II por via subcutânea com uma dose de 120-160 [ig/kg duas vezes por dia com IGF-I humano recombinante obtido de Chiron Corp. durante 4-52 dias tal como descrito por Jabri et ai., supra. Quatro doentes apresentaram controlo da glucose sanguínea comparável ou aumentado, ao passo que três apresentaram diminuição deste parâmetro quando tratados com IGF-I relativamente à situação de tratamento duas vezes por dia com insulina NPH durante o período de controlo de seis semanas. A ocorrência de efeitos secundários adversos em todos os doentes obrigou os autores a interromperem a administração de IGF-I antes do final do período de tratamento de 8 semanas. Estes efeitos adversos incluíram edema, ganho de peso moderado, dispneia ocasional, 32 ΕΡ Ο 827 408 /ΡΤ sensibilidade bilateral do maxilar, artralgias e mialgias, fadiga, taquicardia, afrontamentos, hipotensão ortostática e ardor localizado no local da injecção. Os autores concluíram que a frequência e gravidade de efeitos secundários associados com administração de uma dose subcutânea elevada de IGF-I continuamente a doentes diabéticos resistentes à insulina e obesos, tornam-no um agente terapêutico inaceitável para estes doentes apesar da sua capacidade de produzir um controlo razoável da glucose sanguínea em cerca de 50% destes doentes. Com dosagem intermitente (3-12 dias com tratamento, 2-10 dias sem tratamento, 3-12 dias com tratamento, etc., em que o período sem tratamento escolhido não tem duração superior ao período de tratamento utilizado) os seus níveis de glucose serão diminuídos sem os efeitos secundários observados.

Lisboa,

Claims (24)

1. ΕΡ Ο 827 408 /ΡΤ 1/4 REIVINDICAÇÕES 1. Utilização de factor de crescimento-I do tipo insulina (IGF-1) na preparação de um medicamento para administração a um mamífero de modo a sustentar a sua resposta biológica no tratamento de uma doença crónica no mamífero em que o padrão de administração do medicamento inclui administração de uma quantidade terapeuticamente eficaz de IGF-I ao mamífero para proporcionar uma exposição a IGF-I que é contínua ou de pelo menos uma vez por dia consecutivamente ao longo de um período de dias que proporcione a resposta biológica máxima no mamífero, seguido de interrupção da referida administração através de uma falta de tratamento contínua ou uma falta de tratamento durante dias consecutivos ao longo de um período de dias igual ou inferior ao número de dias durante os quais o IGF-I foi anteriormente administrado, seguido de administração de uma quantidade terapeuticamente eficaz de IGF-I ao mamífero para proporcionar uma exposição a IGF-I que é contínua ou de pelo menos uma vez por dia consecutivamente ao longo de um período de dias que proporciona a resposta biológica máxima no mamífero, seguido de interrupção da referida administração através de uma falta de tratamento contínua ou de uma falta de tratamento durante dias consecutivos ao longo de um período de dias igual ou inferior ao número de dias durante os quais o IGF-I acabou de ser anteriormente administrado, e repetição deste padrão de administração e interrupção de administração durante tanto tempo quanto o necessário para atingir ou manter uma resposta biológica sustentada no mamífero.
2. 2. Utilização de acordo com a reivindicação 1 em que a doença crónica é insuficiência renal crónica.
3. 3. Utilização de acordo com a reivindicação 1 em que a doença crónica é diabetes.
4. 4. Utilização de acordo com a reivindicação 1 em que a doença crónica é uma doença anabólica.
5. 5. Utilização de acordo com a reivindicação 1 em que a doença crónica é uma doença neurológica, cardíaca ou imunológica. ΕΡ Ο 827 408 /ΡΤ 2/4
6. 6. Utilização de acordo com qualquer uma das reivindicações 1 a 5 incluindo adicionalmente a administração de outro fármaco ao mamífero durante o decurso do tratamento.
7. 7. Utilização de acordo com a reivindicação 6 em que o fármaco é uma hormona de crescimento.
8. 8. Utilização de acordo com a reivindicação 6 em que o fármaco é péptido natriurético atrial.
9. 9. Utilização de acordo com a reivindicação 6 em que o fármaco é um inibidor de ACE.
10. 10. Utilização de acordo com qualquer uma das reivindicações 1 a 9 em que o período que proporciona a resposta biológica máxima no mamífero é cerca de três a cinco dias e o período de interrupção de tratamento do mamífero é cerca de dois a quatro dias.
11. 11. Utilização de acordo com qualquer uma das reivindicações 1 a 9 em que o período que proporciona resposta biológica máxima no mamífero é de cerca de sete a doze dias e o período de interrupção do tratamento do mamífero é de cerca de dois a sete dias.
12. 12. Utilização de acordo com qualquer uma das reivindicações 1 a 11 em que o IGF-I é administrado por via subcutânea ou intravenosa.
13. 13. Utilização de factor de crescimento-I do tipo insulina (IGF-1) na preparação de um medicamento para tratar insuficiência renal crónica num mamífero, em que o padrão de administração do medicamento inclui administração de uma quantidade terapeuticamente eficaz de factor de crescimento-I do tipo insulina (IGF-1) ao mamífero para proporcionar uma exposição a IGF-I durante cerca de três a doze dias, seguido de interrupção da referida administração durante cerca de dois a sete dias, seguido de administração de uma quantidade terapeuticamente eficaz de IGF-I ao mamífero para proporcionar uma exposição a IGF-I durante cerca de três a doze dias, seguido de interrupção da referida administração durante cerca de dois a sete dias e repetição deste padrão de administração ΕΡ Ο 827 408 /ΡΤ 3/4 e interrupção de administração durante tanto tempo quanto o necessário para atingir ou manter uma função renal sustentada no mamífero, sendo os referidos períodos de tempo de interrupção da administração durante um período de tempo igual ou inferior ao período de tempo durante o qual o IGF-1 acabou de ser previamente administrado.
14. 14. Utilização de acordo com a reivindicação 13 em que quando o IGF-I é administrado, é administrado durante cerca de três a cinco dias e quando não é administrado, não é administrado durante cerca de dois a quatro dias.
15. 15. Utilização de acordo com a reivindicação 14 em que quando o IGF-I é administrado, é administrado durante quatro dias e quando não é administrado, não é administrado durante três dias.
16. 16. Utilização de acordo com a reivindicação 13 em que quando o IGF-I é administrado, é administrado durante cerca de sete a doze dias e quando não é administrado, não é administrado durante cerca de dois a sete dias.
17. 17. Utilização de acordo com qualquer uma das reivindicações 13 a 16 em que a quantidade de IGF-I administrado por dia é de cerca de 10 μυ/]^ a cerca de 160 μg/kg.
18. 18. Utilização de acordo com a reivindicação 17 em que quando o IGF-I é administrado, é administrado diariamente ou duas vezes por dia por uma via subcutânea.
19. 19. Utilização de acordo com qualquer uma das reivindicações 13 a 18 em que o mamífero manifesta insuficiência renal crónica em fase terminal.
20. 20. Utilização de acordo com qualquer uma das reivindicações 6 ou 13 a 19 em que o IGF-I é administrado com uma quantidade eficaz de uma proteína de ligação a IGF-I ou subunidade lábil aos ácidos. ΕΡ Ο 827 408 /ΡΤ 4/4
21. 21. Utilização de acordo com a reivindicação 20 em que o IGF-I está complexado com a referida proteína de ligação ou subunidade lábil aos ácidos.
22. 22. Utilização de acordo com qualquer uma das reivindicações anteriores em que o mamífero é um ser humano.
23. 23. Utilização de acordo com qualquer uma das reivindicações anteriores em que quando o IGF-I é administrado, é administrado pelo menos uma vez por dia consecutivamente.
24. 24. Utilização de acordo com qualquer uma das reivindicações anteriores em que quando o IGF-I é administrado, é administrado numa formulação de acção prolongada. Lisboa,