PT2301524E

PT2301524E - Aztreonam inalável sem arginina para tratamento e prevenção de infecções bacterianas pulmonares

Info

Publication number: PT2301524E
Application number: PT100104116T
Authority: PT
Inventors: Alan Bruce Montgomery
Original assignee: Gilead Sciences Inc
Priority date: 2000-12-27
Filing date: 2001-12-20
Publication date: 2013-07-10
Also published as: IL156596A0; US20030055034A1; BE2011C029I2; FR11C0030I2; CY1111571T1; DK1353647T3; DE60144291D1; EP1353647B1; CY2011012I2; CA2708703A1; ATE502623T1; WO2002051356A2; US20120093890A1; US7208141B2; BRPI0116757B8; CA2433280C; EP1353647A4; IL156596A; US20170296517A1; CA2708703C

Description

ΕΡ 2 301 524/ΡΤ

DESCRIÇÃO "Aztreonam inalável sem arginina para tratamento e prevenção de infecções bacterianas pulmonares"

ANTECEDENTES DO INVENTO

Campo do invento 0 presente invento refere-se a uma nova formulação inalável segura, não irritante e fisiologicamente compatível aztreonam adequada para tratamento de infecções bacterianas pulmonares causadas por bactérias Gram-negativas, tais como Escherichia coli, espécies de Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, K. oxytoca, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Haemophilus influenzae, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, Alcaligenes xylosoxidans. Em particular, o invento refere-se à formulação inalável compreendendo aztreonam ou um sal farmaceuticamente aceitável deste, adequada para tratamento e profilaxia de infecções bacterianas pulmonares agudas e crónicas, particularmente as causadas pelas bactérias Gram-negativas Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, Alcaligenes xylosoxidans e Pseudomonas aeruginosa resistente a múltiplos fármacos, que são resistentes a tratamento com outros antibióticos. A formulação inalável é entregue como um aerossol ou como um pó seco inalável. Para aerossolização, cerca de 1 a cerca de 250 mg de aztreonam são dissolvidos em cerca de 1 a cerca de 5 ml de solução salina ou outra solução aquosa possuindo um pH entre 4,5 e 7,5, entregues no espaço endobrônquico do pulmão num aerossol possuindo partículas de diâmetro aerodinâmico médio de massa predominantemente entre 1 a 5 pm utilizando um nebulizador capaz de atomizar a solução de aztreonam em partículas do tamanho requerido. A formulação de aerossol tem um pequeno volume mas contudo entrega uma dose terapeuticamente eficaz de aztreonam no local da infecção em quantidades suficientes para tratar infecções pulmonares bacterianas. Uma combinação da nova formulação com o nebulizador atomizador permite uma entrega de cerca de 50% da dose administrada de aztreonam nas vias aéreas. Para entrega de pó seco inalável, o aztreonam é moído ou seco por pulverização num tamanho de partícula entre cerca 2 ΕΡ 2 301 524/ΡΤ de 1 e 5 μπι. A formulação de pó seco ou um sólido de aztreonam reconstituído para aerossolização têm uma grande validade e estabilidade no armazenamento.

Antecedentes e Divulgações Relacionadas

Uma ampla variedade de bactérias Gram-negativas causa infecções pulmonares graves. Muitas destas bactérias são ou tornam-se resistentes aos antibióticos vulgarmente utilizados ou de especialidade e requerem tratamento com novos tipos de antibióticos. As infecções pulmonares causadas por bactérias Gram-negativas são particularmente perigosas para pacientes que tenham menores respostas imunoprotectoras, tais como por exemplo pacientes de fibrose quística e VIH, pacientes com bronquiectasia ou aqueles em ventilação mecânica.

Portanto, as infecções respiratórias bacterianas causadas por organismos resistentes a antibióticos continuam a ser um dos principais problemas, particularmente em pacientes imunocomprometidos ou hospitalizados, bem como em pacientes auxiliados por ventilação mecânica, tal como descrito em "Principies and Practice of Infectious Diseases", Eds. Mandei, G.L., Bennett, J.E., e Dolin, R., Churchill Livingstone Inc., New York, NY, (1995). A terapia actualmente aceite para infecções bacterianas graves do tracto respiratório, particularmente para tratamento de pneumonia em pacientes com doenças subjacentes, inclui o tratamento com vários agentes anti-bacterianos intravenosos, frequentemente utilizados numa combinação de duas ou três vias. A maioria destes agentes não é adequada, não está disponível ou aprovada pela FDA para dosagem oral ou por aerossol. Nalguns casos a dose intravenosa sistémica ou oral, se a entrega oral for possível, eficaz, requer doses que estão no limiar de serem ou serem mesmo tóxicas, impedindo assim frequentemente uma utilização de um antibiótico perfeitamente bom para tratamento das infecções pulmonares.

Assim será desejável ter outros modos disponíveis de vias de entrega destes antibióticos permitindo uma entrega direccionada de pequenas quantidades do antibiótico ao espaço 3 ΕΡ 2 301 524/ΡΤ endobrônquico das vias aéreas para tratamento destas infecções bacterianas em vez da administração do antibiótico sistemicamente em grandes quantidades.

Adicionalmente, pacientes com doenças crónicas são frequentemente afectados com infecções causadas por bactérias que são grandemente resistentes a antibióticos vulgarmente utilizados ou, após utilização prolongada de certo antibiótico, desenvolvem frequentemente forte resistência a tal antibiótico. Por exemplo, a colonização pulmonar crónica com Pseudomonas aeruginosa em pacientes com fibrose quística é uma das causas principais da sua elevada mortalidade. Quando estabelecida, a infecção pulmonar crónica é muito dificil, se não impossível, de erradicar. Mais de 60% dos pacientes de fibrose quística são colonizados com estirpes da bactéria Pseudomonas aeruginosa que são grandemente resistentes aos antibióticos normais e de especialidade, tais como piperacilina, ticarcilina, meropenem, netilmicina e apenas pouco sensíveis a azlocilina, ciprofloxacina, timentina e ceftazidima. Mostrou-se também que muitas estirpes desenvolvem resistência a tobramicina e a colistina, se utilizados continuamente.

Frequentemente, após terapia com antibiótico prolongada, desenvolve-se uma super-infecção com organismos intrinsecamente resistentes a antibióticos orais, intravenosos ou inalados em pacientes com fibrose quística e outras infecções pulmonares crónicas. Os quatro organismos resistentes a fármacos mais vulgares são Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, Alcaligenes xylosoxidans e Pseudomonas aeruginosa resistente a múltiplos fármacos.

Os pacientes de fibrose quística infectados com Burkholderia cepacia têm uma maior taxa de mortalidade em comparação com os pacientes com infecções de Pseudomonas aeruginosa. Nalguns pacientes de fibrose quística, Burkholderia cepacia pode causar uma rápida fatalidade, tal como descrito, por exemplo em Am. J. Respir. Crit. Care Med., 160: 5, 1572-7 (1999) . 4 ΕΡ 2 301 524/ΡΤ Ο elevado nível de resistência a antibióticos demonstrado pela maioria das estirpes de Burkholderia cepacia limita gravemente as opções terapêuticas para o seu tratamento (Clinics Chest Med., 19: 473-86 (Set. 1998)). Além disso, ao contrário de Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia pode causar disseminação epidémica entre os pacientes de fibrose quística e portanto qualquer paciente infectado com Burkholderia cepacia é habitualmente isolado dos outros pacientes. Isto causa despesas adicionais ligadas aos cuidados com estes pacientes e pode também ser psicologicamente devastador para o paciente. Além disso, a maioria dos centros de transplante de pulmão não realizarão um transplante pulmonar em pacientes infectados com Burkholderia cepacia (Clinics Chest Med., 19: 473-86 (Set. 1998)). Portanto, a infecção com Burkholderia cepacia é frequentemente vista como uma sentença de morte pelos pacientes com fibrose quística.

Burkholderia cepacia é habitualmente resistente à entrega parentérica de vários antibióticos, incluindo aztreonam, mostrando que apenas 5% dos isolados são sensíveis a tal tratamento (Antimicrob. Agents Chemother., 34: 3, 487-8 (Mar. 1990)). Assim será vantajoso ter um tratamento disponível para infecções de Burkholderia cepacia.

Outras bactérias Gram-negativas intrinsecamente resistentes a tobramicina podem também complicar o cuidado de um paciente de fibrose quística. Estas bactérias incluem Stenotrophomonas maltophilia e Alcaligenes xylosoxidans. A terapia com antibiótico destas infecções é também habitualmente ineficaz ou conduz à rápida emergência de resistência ao fármaco. Portanto, o tratamento com sucesso de todas estas infecções requer que as amostras destes isolados sejam enviadas para um laboratório para determinação da sinergia complexa dos antibióticos da terapia correcta para cada paciente individual (Ped. Pulmon., S17: 118-119 (1998)). Seria também, portanto, vantajoso proporcionar uma terapia para estas infecções bacterianas raras mas difíceis de tratar.

De forma semelhante, o desenvolvimento de infecção de P. aeruginosa com estirpes que são resistentes, isto é que têm 5 ΕΡ 2 301 524/ΡΤ uma concentração inibidora mínima (MIC) elevada, à maioria dos antibióticos incluindo tobramicina, prevê o declínio da função pulmonar e pode também desqualificar o paciente da consideração para transplante pulmonar (Clinics Chest Med., 19: 535-554 (Set. 1998)) .

Os tratamentos antibióticos existentes para infecções pulmonares de Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, Alcaligenes xylosoxidans, e Pseudomonas aeruginosa resistente a múltiplos fármacos são ineficazes ou conduzem a rápida emergência de resistência a fármacos.

Da breve descrição acima, é claro que existe uma contínua necessidade de uma terapia eficaz para tratamento de infecções bacterianas pulmonares agudas e crónicas causadas por bactérias Gram-negativas e particularmente as causadas por infecções pulmonares de Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, Alcaligenes xylosoxidans, e Pseudomonas aeruginosa resistente a múltiplos fármacos. Tal terapia compreenderia de preferência uma inalação da formulação do fármaco em aerossol entregando uma quantidade terapeuticamente eficaz do fármaco directamente no espaço endobrônquico das vias aéreas para evitar o tratamento sistémico.

Os problemas ligados a infecções causadas com estas bactérias resistentes a antibióticos são muito graves e seria vantajoso ter disponíveis modos mais eficientes de tratamentos com diferentes tipos de antibióticos.

Aztreonam é um antibiótico sintético que tem uma boa actividade biológica contra bactérias Gram-negativas e foi previamente utilizado para tratamento intravenoso de infecções bacterianas. No entanto, a sua utilização é gravemente limitada devido à sua baixa eficácia requerendo a administração de doses intravenosas muito elevadas entre 1000 e 4000 mg por dia para tratar as infecções causadas por bactérias Gram-negativas. Embora fosse um antibiótico de escolha para tratamento complementar de pacientes tratados com tobramicina ou outros antibióticos, particularmente em pacientes de fibrose quística, tal tratamento não é prático devido às elevadas doses necessárias. 6 ΕΡ 2 301 524/ΡΤ

Além disso, ο aztreonam está actualmente apenas disponível como sal de arginina. Mostrou-se que a arginina é tóxica para o pulmão e causa irritação dos tecidos pulmonares, inflamação, broncoespasmo e tosse e portanto não é adequada para uma entrega por aerossolização. Consequentemente, o sal de arginina de aztreonam não está aprovado para utilização por inalação nos Estados Unidos nem noutro local.

No entanto, como o antibiótico para tratamento de infecções bacterianas pulmonares causadas por bactérias Gram-negativas, o aztreonam podia tornar-se um fármaco de escolha para tal tratamento, se pudesse ser entregue por inalação em concentrações terapeuticamente eficazes directamente aos pulmões e se os problemas ligados com a arginina do aztreonam pudessem ser superados.

No entanto, a administração eficaz de aztreonam por inalação é ainda complicada pela falta de formulações seguras, fisiologicamente aceitáveis e estáveis para utilizar por inalação. Tal formulação tem de verificar vários critérios, tais como um certo intervalo de tamanhos das partículas inaláveis, certo intervalo de pH e certo grau de salinidade. Quando o aerossol contém um grande número de partículas com um diâmetro aerodinâmico médio de massa (MMAD) maior que 5 pm, estas depositam-se nas vias aéreas superiores diminuindo a quantidade de antibiótico entregue no local de infecção no espaço endobrônquico das vias aéreas. Semelhantemente, tanto condições altamente ácidas como alcalinas ou hipotónicas ou hipertónicas conduzem a complicações respiratórias, tais como broncoespasmo e tosse, impedindo a inalação do fármaco.

Assim seria vantajoso e desejável proporcionar uma formulação inalável para entrega de aztreonam através de aerossol ou de uma formulação de pó seco para tratamento de infecções pulmonares de bactérias Gram-negativas e particularmente as causadas por estirpes resistentes a fármacos de Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, Alcaligenes xylosoxidans, e Pseudomonas aeruginosa resistente a múltiplos fármacos, em que a 7 ΕΡ 2 301 524/ΡΤ formulação compreende uma quantidade terapeuticamente eficaz mais baixa possível de fármaco numa forma que não cause inflamação pulmonar, em que o pH esteja ajustado para níveis fisiologicamente aceitáveis, em que a solução aquosa seja isotónica e em que a referida formulação tenha uma validade adequada apropriada para distribuição comercial, armazenamento e utilização. É, portanto, um objectivo principal deste invento proporcionar um método para tratamento de infecções Gram-negativas, especialmente as causadas por Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, Alcaligenes xylosoxidans e Pseudomonas aeruginosa resistente a múltiplos fármacos proporcionando uma formulação segura, fisiologicamente aceitável e eficaz para inalação utilizando uma base livre de aztreonam concentrado puro, ou um sal farmaceuticamente aceitável deste, cuja formulação contém uma concentração suficiente mas não excessiva do fármaco activo, formulação essa que pode ser eficientemente aerossolizada através de nebulização utilizando nebulizadores de jacto, ultra-sons ou atomização, num aerossol possuindo um tamanho de partícula dentro de um intervalo de 1 a 5 pm, ou administrada como um pó seco, ambas bem toleradas por pacientes de fibrose quística e por pacientes com função pulmonar comprometida devido a infecções, inflamação ou outra doença subjacente. WO 01/02024 descreve anti-infecciosos, anti-inflamatórios e descongestionantes em aerossol para o tratamento de sinusite.

SUMÁRIO O presente invento proporciona uma composição compreendendo aztreonam ou um sal farmaceuticamente aceitável deste para utilização num método de tratamento de uma infecção pulmonar causada por bactérias Gram-negativas num humano a necessitar de tal tratamento, em que a composição não contém arginina nem um sal de arginina de aztreonam e em que o tratamento é através de inalação e a dose está entre 1 e 250 mg por cada dose de aztreonam ou sal farmaceuticamente 8 ΕΡ 2 301 524/ΡΤ aceitável deste numa dose diária de até 500 mg de aztreonam entregue em duas a quatro administrações. O presente invento proporciona também um produto que compreende uma formulação adequada para aerossolização para terapia por inalação, em que a formulação é proporcionada como dois componentes separados (i) aztreonam seco ou sal deste farmaceuticamente aceitável; e (ii) um diluente compreendendo solução salina 0,1 a 0,9 N adequada para reconstituição como formulação; e em que a formulação compreende entre 1 e 250 mg por cada dose de aztreonam ou de sal farmaceuticamente aceitável deste e não contém arginina nem um sal de arginina de aztreonam, estando o produto adaptado para entrega numa dose diária de até 500 mg de aztreonam entregues em duas a quatro administrações. O presente invento proporciona ainda a utilização de uma composição compreendendo aztreonam ou um seu sal farmaceuticamente aceitável para a preparação de um medicamento para o tratamento de uma infecção pulmonar causada por bactérias Gram-negativas num ser humano disso necessitado, em que a referida composição é formulada para entrega por inalação e não contém arginina nem um sal de arginina de aztreonam, e em que o tratamento é por inalação e a dose está entre 1 e 250 mg por cada dose de aztreonam ou de um seu sal farmaceuticamente aceitável, numa dose diária até 500 mg de aztreonam entregue em duas a quatro administrações. É descrito um método para tratamento de infecções bacterianas pulmonares causadas por Escherichia coli, espécies de Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, K. oxytoca, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Haemophilus influenzae, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, Alcaligenes xylosoxidans, e Pseudomonas aeruginosa resistente a múltiplos fármacos utilizando uma formulação inalável de aztreonam ou um sal farmaceuticamente aceitável deste entregue por inalação para o espaço endobrônquico das vias aéreas na forma de um pó seco ou num aerossol. 9 ΕΡ 2 301 524/ΡΤ Ο presente invento proporciona também uma composição compreendendo, numa forma de dosagem liofilizada, de 1 a 250 mg por cada dose de aztreonam ou de um seu sal farmaceuticamente aceitável, em que a referida composição é formulada para entrega por inalação numa dose diária até 500 mg de aztreonam entregues em duas a quatro administrações e a referida composição não contém arginina nem um sal de arginina de aztreonam. É descrita uma formulação de aztreonam em aerossol compreendendo de cerca de 1 a cerca de 50 mg/ml de aztreonam ou um seu sal farmaceuticamente aceitável dissolvidos em cerca de 1 a 5 ml de uma solução salina normal ou diluida ou outra solução aquosa, possuindo um pH entre 4,5 e 7,5. É descrita uma formulação compreendendo de cerca de 1 a cerca de 250 mg de aztreonam numa solução salina diluida variando de um décimo a metade de solução salina normal ou outro solvente aquoso contendo cloreto ou outro anião, em que a referida formulação tem um pH entre 5,5 e 7,0 e é entregue através de aerossolização em cerca de 1-5 ml de solução em que o aerossol tem partículas com o diâmetro aerodinâmico médio de massa predominantemente entre 1 e 5 pm, em que a referida formulação é nebulizada utilizando um nebulizador de jacto, atomização, electrónico ou ultra-sónico. É descrita uma formulação de pó seco compreendendo de cerca de 1 a 200 mg de aztreonam ou de um sal farmaceuticamente aceitável deste, em que a referida formulação é moída, seca por pulverização ou precipitada num pó fino possuindo partículas com o diâmetro aerodinâmico médio de massa entre 1 e 5 pm, utilizada para inalação do pó seco administrada uma a quatro vezes por dia não excedendo 750 mg por dia. É descrito um sistema de reconstituição de duas partes compreendendo um aztreonam numa forma em pó seco ou liofilizado e um diluente armazenado separadamente até à utilização. 10 ΕΡ 2 301 524/ΡΤ

Definições:

Tal como aqui se utiliza: "MMAD" significa diâmetro aerodinâmico médio de massa. "Solução salina normal" significa uma solução de água contendo NaCl a 0,9% (p/v). "Solução salina diluída" significa solução salina normal contendo NaCl a 0,9% (p/v) diluída até à sua menor força de cerca de 0,1% a cerca de 0,8%. "Metade de solução salina normal" ou "1/2 SN" significa solução salina normal diluída até metade da sua força contendo NaCl a 0,45% (w/v). "Um quarto de solução salina normal" ou "1/4 SN" significa solução salina normal diluída até um quarto da sua força contendo NaCl a 0,225% (w/v). "Um décimo de solução salina normal" ou "1/10 SN" significa solução salina normal diluída até um décimo da sua força contendo NaCl a 0,09% (w/v). "FQ" significa fibrose quística. "Predominantemente" significa incluindo pelo menos 70% mas de preferência 90% dos tamanhos de partícula entre 1 e 5 pm. "Solução fisiologicamente aceitável" significa uma solução salina diluída até entre 1/10 SN ou 1 SN ou outra solução aquosa compreendendo de cerca de 31 a cerca de 154 mM de cloreto ou uma concentração equivalente de bromo ou iodo. "Composição" significa uma formulação contendo aztreonam contendo adicionalmente outros componentes, tais como excipientes, diluentes, soluções isotónicas, tampões, etc. "Formulação" significa uma composição específica formulada para utilização específica, tal como para 11 ΕΡ 2 301 524/ΡΤ aerossolização da solução contendo aztreonam ou nebulização do pó seco. "Composição de aztreonam" ou "formulação de aztreonam" significa uma composição ou formulação compreendendo uma quantidade indicada de base livre de aztreonam ou o equivalente dessa quantidade num sal de aztreonam. Assim, se por exemplo, a dose de aztreonam compreender uma quantidade molar de base livre de aztreonam, o sal de aztreonam compreende uma quantidade molar igual de sal. "Aztreonam concentrado" significa um aztreonam concentrado numa forma que permite a diluição de mais de 83,3 mg de base de aztreonam livre em 1 ml de diluente.

DESCRIÇÃO DETALHADA DO INVENTO 0 presente invento refere-se a uma constatação de que aztreonam formulado especificamente e entregue por inalação ou um sal farmaceuticamente aceitável deste é eficaz para tratamento de infecções pulmonares causadas por bactérias Gram-negativas.

Consequentemente, o invento refere-se a uma composição inalável para utilização num método de tratamento para infecções bacterianas pulmonares causadas por Escherichia coli, espécies de Enterobacter, Klebsiella, pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Haemophilus influenzae, incluindo estirpes resistentes a ampicilina e outras produtoras de penicilinases e espécies de Nitrobacter bem como para tratamento de bactérias mais raras, tais como Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia,

Alcaligenes xylosoxidans, e Pseudomonas aeruginosa resistente a múltiplos fármacos. A formulação de aztreonam ou uma formulação compreendendo um sal farmaceuticamente aceitável deste é entregue ao espaço endobrônquico das vias aéreas de um paciente através de inalação de um pó seco ou de uma solução em aerossol. 0 método de tratamento de infecções bacterianas pulmonares é especialmente adequado para tratamento de 12 ΕΡ 2 301 524/ΡΤ pacientes com fibrose quística, bronquiectasia e pacientes com pneumonia assistidos por ventiladores, no entanto é também útil para tratamento de outras condições que são complicadas por infecções causadas por Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, Alcaligenes xylosoxidans, e Pseudomonas aeruginosa resistente a múltiplos fármacos ou outras bactérias Gram-negativas. O presente invento refere-se assim a uma nova composição de aztreonam inalável, eficaz, segura, não irritante e fisiologicamente compatível adequada para tratamento de infecções bacterianas pulmonares causadas por bactérias Gram-negativas particularmente as que são resistentes ao tratamento com outros antibióticos. A formulação inalável de aztreonam ou um sal farmaceuticamente aceitável deste é adequada tanto para tratamento como profilaxia de infecções pulmonares agudas e crónicas. A formulação inalável é entregue como um aerossol ou como um pó seco inalável. Para aerossolização, o aztreonam é dissolvido num volume mínimo de cerca de 1 a cerca de 5 ml de um solvente aquoso compreendendo o ião cloreto, de bromo ou iodo, possuindo um pH entre 4,5 e 7,5, entregue no espaço endobrônquico num aerossol possuindo partículas com um diâmetro aerodinâmico médio de massa de predominantemente entre 1 a 5 pm utilizando um nebulizador capaz de aerossolizar a solução de aztreonam em partículas de tamanhos requeridos. I. Aztreonam e Sais Farmaceuticamente Aceitáveis Deste O aztreonam é um conhecido antibiótico sintético monocíclico monobactâmico com actividade anti-bacteriana contra a maioria das bactérias Gram-negativas. O sal de arginina de aztreonam, conhecido sob o seu nome comercial AZACTAM® está actualmente aprovado pela FDA apenas para utilização intravenosa e intramuscular. 13 ΕΡ 2 301 524/ΡΤ A. Composto Aztreonam

ο A fórmula química de aztreonam é ácido (Z)—2—[[[(2 — amino-4-tiazolil)[[(2S,3S)-2-metil-4-oxo-l-sulfo-3-azetidinil]carbamoil]metileno]amino]oxi]-2-metilpropiónico. 0 aztreonam é um monobactâmico e como tal tem um único núcleo beta-lactâmico monocíclico, e é portanto estruturalmente diferente de outros antibióticos β-lactâmicos tais como, por exemplo, penicilinas, cefalosporinas ou cefamicinas. 0 substituinte ácido sulfónico na posição 1 do anel activa a porção beta-lactâmica. Uma cadeia lateral aminotiazolil-oxima na posição 3 e um grupo metilo na posição 4 conferem o espectro antibacteriano especifico e a estabilidade da beta-lactamase. O AZACTAM® (aztreonam para injecção, USP) comercialmente disponível em DURA Pharmaceuticals, Inc., San Diego,

Califórnia, contém aztreonam como ingrediente activo. AZACTAM® é fornecido como um pó liofilizado estéril, apirogénico, sem sódio, branco a branco-amarelado contendo arginina. AZACTAM® é formulado para utilização intramuscular ou intravenosa. (PDR, pág. 1159 (2001)). A formulação intravenosa ou intramuscular de AZACTAM® comercialmente disponível não é adequada para utilização 14 ΕΡ 2 301 524/ΡΤ inalável devido à presença de arginina na formulação. Verificou-se que a arginina causa inflamação pulmonar quando administrada na forma de aerossol ao pulmão no rato. A arginina foi utilizada sem sucesso como potencial agente mucolítico em aerossol em pacientes de fibrose quistica. Um estudo, descrito em Pediatrics, 55: 96-100 (1975) recomenda que a arginina não deve ser utilizada em pacientes de fibrose quistica. Num estudo de 24 pacientes com fibrose quistica, a terapia por inalação com uma solução de arginina em cinco pacientes teve de ser parada devido à grave deterioração das suas condições gerais e ao surgimento de tosse. A presença de inflamação das vias aéreas nestes cinco pacientes foi confirmada através de broncoscopia. Desde então, foi constatado que a arginina é um substrato para a produção de radicais de óxido nítrico. 0 radical de óxido nítrico reage com o anião superóxido para formar peronitrilo, que é em si mesmo tóxico para o tecido e pode também ainda reagir para formar o radical hidroxilo altamente reactivo e tóxico. Uma vez que a inflamação é um prejuízo grave para a fibrose quistica e todas as outras doenças que este invento tenta tratar, a utilização de sal de arginina anularia este efeito uma vez que agravaria em vez de melhorar as condições do paciente. A arginina é também um substrato importante para lesão do complexo imunitário no pulmão, tal como divulgado em PNAS, 14: 6338-6342 (1991). Uma vez que a aerossolização concentra níveis elevados do fármaco aerossolizado no pulmão em comparação com a diluição observada após administração intravenosa, a aerossolização do sal de arginina de aztreonam seria prejudicial em vez de um tratamento vantajoso para pacientes de fibrose quistica ou pacientes sofrendo de infecções pulmonares. Além disso, diluiria e/ou negaria o efeito do aztreonam. O aztreonam não está actualmente aprovado nem é utilizado para tratamento por inalação e administração em aerossol nos Estados Unidos. Consequentemente, não existe uma formulação conhecida contendo aztreonam disponível para entrega em aerossol de aztreonam ao espaço endobrônquico das 15 ΕΡ 2 301 524/ΡΤ vias aéreas. A única tentativa para entregar aztreonam intermitentemente a sujeitos com fibrose quistica é descrita em Spanish Annals on Pediatrias, 40: No. 3 (1994) onde esta entrega foi feita num ensaio aberto em pacientes de fibrose quistica com 500 e 1000 mg de AZACTAM® USP, sal de arginina administrados intermitentemente, duas vezes por dia durante 21 dias, utilizando o nebulizador de 22 unidades CR60 System. A intenção deste estudo foi tratar organismos Pseudomonas aeruginosa sensíveis a aztreonam, mas não Pseudomonas aeruginosa resistentes a múltiplos fármacos. Não foi feito qualquer esforço ou especulação para tratar Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, infecções causadas por Alcaligenes xylosoxidans ou outras bactérias Gram-negativas.

Neste estudo, a solução nebulizada de aztreonam foi entregue após a sessão de terapia física. Antes da sessão de terapia, foi administrado aos pacientes 3 cm3 de solução salina sozinha ou misturada com os broncodilatadores salbutamol ou brometo de ipratrópio e bromidrato de fenoterol para prevenir broncoespasmo. 0 tratamento descrito neste estudo requereu assim o pré-tratamento com solução salina inalada e/ou agentes broncodilatadores e uma sessão de terapia física prévia bem como a administração de grandes doses do fármaco a administrar duas vezes por dia. Embora em cerca de 80% dos pacientes a função pulmonar tenha sido de algum modo melhorada, tal melhoria não foi estatisticamente significativa. Pelo menos um paciente não pôde tolerar a terapia devido a broncoespasmo. A maioria dos pacientes requereu administração de broncodilatadores e todos os pacientes sujeitaram-se a terapia física antes do tratamento com aztreonam para tolerar a administração de grandes doses de aztreonam nebulizado. A terapia com aztreonam era descontinuada se fosse verificada resistência in vitro. Um paciente desenvolveu Burkholderia cepacia, o que foi visto como uma superinfecção, e um possível resultado adverso. A referência, embora sugestiva da eficácia em Pseudomonas aeruginosa sensível ao fármaco, que é esperada porque o fármaco é conhecido pelo seu efeito nas bactérias Gram-negativas, não divulga a utilização de doses baixas de aztreonam, nem a sua utilização contínua, nem a utilização de sais de aztreonam que não causem broncoespasmo, nem a utilização de aztreonam para tratamento de P. aeruginosa 16 ΕΡ 2 301 524/ΡΤ resistente a múltiplos fármacos e não mostra a utilização de Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, Alcaligenes xylosoxidans, e Pseudomonas aeruginosa resistente a múltiplos fármacos. Além disso, a elevada incidência de broncoespasmo desenvolvido com a utilização da fórmula divulgada requerendo a descontinuação ou o pré-tratamento com broncodilatadores indica a necessidade de uma formulação diferente segura para utilização por inalação. B. Actividade Biológica e Farmacológica de Aztreonam O aztreonam exibe uma actividade potente e especifica in vitro contra um amplo espectro de patogénios aeróbios Gram-negativos incluindo Pseudomonas aeruginosa. A acção bactericida de aztreonam resulta da inibição da síntese de parede da célula bacteriana devido à elevada afinidade do aztreonam para a proteína de ligação à penicilina 3 (PBP3). O aztreonam, ao contrário da maioria dos antibióticos β-lactâmicos, não induz actividade de β-lactamase e a sua estrutura molecular confere um elevado grau de resistência à hidrólise através de β-lactamases, tais como penicilinases e cefalosporinases, produzidas pela maioria dos patogénios Gram-negativos e Gram-positivos. 0 aztreonam é portanto especialmente activo contra organismos aeróbios Gram-negativos que são resistentes a antibióticos hidrolisados por β-lactamases. 0 aztreonam mantém a sua actividade anti-microbiana a um pH variando de 6 a 8 in vitro (rótulo de produto AZACTAM®, Dura Pharmaceuticals) , bem como na presença de soro humano e sob condições anaeróbias. 0 aztreonam é activo in vitro e é eficaz em modelos animais de laboratório e infecções clínicas contra a maioria das estirpes dos seguintes organismos, Escherichia coli, espécies de Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Haemophilus influenzae, e espécies de Nitrobacter, incluindo muitas que são multi-resistentes a outros antibióticos tais como certas cefalosporinas, penicilinas e aminoglicósidos. 17 ΕΡ 2 301 524/ΡΤ Ο aztreonam é assim adequado para tratamento de infecções causadas por Escherichia coli, espécies de Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Haemophilus influenzae, espécies de Nitrobacter.

Actualmente, as únicas infecções para as quais AZACTAM está aprovado pela FDA são as causadas por Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Proteus mirabilis, espécies de Enterobacter e Serratia marcescens.

Verificou-se agora que todas as estirpes bacterianas acima designadas bem como estirpes raras e muito resistentes, tais como Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, Alcaligenes xylosoxidans, e Pseudomonas aeruginosa resistente a múltiplos fármacos são erradicadas com sucesso através de tratamento diário com doses baixas entre cerca de 1 e cerca de 250 mg de base livre de aztreonam ou um sal farmaceuticamente aceitável deste, de preferência administrado uma ou duas vezes por dia, com doses diárias totais não excedendo 750 mg/dia. II. Sais Farmacologicamente Aceitáveis de Aztreonam

Actualmente, o único sal comercialmente disponível de aztreonam é de arginina. Tal como já discutido acima, o sal de aztreonam não é adequado para administração por inalação porque se sabe que a arginina, após exposição do aerossol, causa inflamação pulmonar, broncoespasmo e tosse. AZACTAM®, aztreonam contendo sal de arginina, não está aprovado pelas autoridades reguladoras para utilização por inalação. Portanto, são necessários outros sais de aztreonam para alcançar uma formulação segura de aztreonam para tratamento por inalação de pacientes com infecções pulmonares ou aqueles possuindo uma função pulmonar comprometida devido a fibrose quistica ou bronquiectasia.

Uma vez que o aztreonam contendo arginina não é adequado para inalação de acordo com este invento, outros sais de adição ácida foram preparados de acordo com o Exemplo 3, testados e verificou-se serem farmacologicamente aceitáveis e 18 ΕΡ 2 301 524/ΡΤ sem efeitos secundários prejudiciais quando administrados como um pó seco ou aerossol. 0 aztreonam para utilização no presente invento é preparado na forma de sais derivados de ácidos inorgânicos ou orgânicos. Estes sais incluem mas não se limitam aos seguintes sais: acetato, adipato, alginato, citrato, aspartato, benzoato, benzenossulfonato, bissulfato, butirato, canforato, canforsulfonato, digluconato, ciclopentanopropionato, dodecilsulfato, etanossulfonato, gluco-heptanoato, glicerofosfato, hemissulfato, heptanoato, hexanoato, fumarato, cloridrato, bromidrato, iodidrato, 2-hidroxietanossulfonato, lactato, maleato, metanossulfonato, nicotinato, 2-naftalenossulfonato, oxalato, pamoato, pectinato, persulfato, 3-fenilpropionato, picrato, pivalato, propionato, succinato, tartarato, tiocianato, p-toluenossulfonato e undecanoato.

Exemplos de ácidos que podem ser empregues para formar sais de adição ácida farmaceuticamente aceitáveis incluem ácidos inorgânicos tais como ácido clorídrico, ácido sulfúrico e ácido fosfórico, e ácidos orgânicos tais como, por exemplo, ácido oxálico, ácido maleico, acético, aspártico, ácido succínico e ácido cítrico. Os sais de adição básica podem ser preparados in situ durante o isolamento final e a purificação do composto de fórmula (I), ou separadamente fazendo reagir o ácido carboxílico ou sulfúrico com uma base adequada tal como o hidróxido, carbonato ou bicarbonato ou um catião metálico farmaceuticamente aceitável ou com amónia, ou com uma amina orgânica primária, secundária ou terciária.

Sais farmaceuticamente aceitáveis incluem também, mas não se limitam a, catiões baseados nos metais álcali e de terra alcalina, tais como sais de sódio, lítio, potássio, cálcio, magnésio ou alumínio e semelhantes, bem como amónia não tóxica, amónia quaternária e catiões amina, incluindo, mas não se limitando a amónio, tetrametilamónio, tetraetilamónio, metilamina, dimetilamina, trimetilamina, trietilamina, etilamina, aminoácidos incluindo aminoácidos básicos (i.e. lisina, histidina, ornitina) e semelhantes. Outras aminas orgânicas representativas úteis para a formação 19 ΕΡ 2 301 524/ΡΤ de sais de adição básica incluem dietilamina, etilenodiamina, etanolamina, dietilamina e semelhantes.

Qualquer um dos sais acima designados pode ser entregue como um único sal ou uma mistura de um ou vários sais desde que a quantidade equivalente de aztreonam esteja dentro de 1 a 250 mg por dosagem. O sal de aztreonam farmaceuticamente aceitável preferido é derivado da reacção de aztreonam com ácido clorídrico, ácido bromidrico, ácido sulfúrico, ácido nítrico e ácido fosfórico uma vez que estes sais não são conhecidos por causarem inflamação pulmonar e são mais seguros que os sais de arginina. III. Composição Inalável de Aztreonam 0 presente invento refere-se principalmente a uma composição concentrada inalável de aztreonam adequada para entrega eficaz de aztreonam ou do sal de aztreonam farmaceuticamente aceitável no espaço endobrônquico das vias aéreas através de aerossolização ou como um pó seco. 0 invento é de preferência adequado para formulação de aztreonam concentrado para aerossolização através de nebulizadores de atomização, jacto, ultra-sónicos, pressurizados, de placa porosa com vibração ou equivalentes ou através de inaladores de pó seco que produzem predominantemente aerossol de aztreonam ou partículas de pó seco entre 1 e 5 pm. Tal tamanho das partículas é necessário para uma entrega eficaz de aztreonam no espaço endobrônquico para tratar infecções bacterianas. A. Composição de Aztreonam em Aerossol A composição de aztreonam para aerossolização é formulada para entrega eficaz de aztreonam em aerossol no espaço endobrônquico pulmonar das vias aéreas. A formulação de aerossol é entregue num volume total de entre cerca de 1 e cerca de 5 ml de solução aquosa fisiologicamente aceitável para uma dose de inalação. Quando 20 ΕΡ 2 301 524/ΡΤ formulada e entregue de acordo com o método descrito, entrega uma dose terapeuticamente eficaz de aztreonam no local da infecção numa quantidade de aztreonam suficiente para tratar infecções pulmonares bacterianas.

Uma combinação da nova formulação aquosa com o nebulizador de atomização, jacto, pressurizado, de placa porosa com vibração ou ultra-sónico permite, dependendo do nebulizador, cerca de pelo menos 20 a cerca de 90%, tipicamente cerca de 70% de entrega da dose administrada de aztreonam nas vias aéreas. A formulação contém uma quantidade minima contudo eficaz de aztreonam de 1 a cerca de 250 mg formulada no menor volume possível de diluente fisiologicamente aceitável possuindo um certo grau de salinidade e certo pH, ajustado para permitir a geração de um aerossol de aztreonam bem tolerado pelos pacientes mas minimizando o desenvolvimento de efeitos colaterais secundários indesejáveis tais como broncoespasmo e tosse.

Os principais requisitos para a formulação de aztreonam em aerossol são a sua segurança e eficácia. Vantagens adicionais são um custo menor, praticabilidade de utilização, longa validade, armazenamento e manipulação do dispositivo de aerossol. Verificou-se agora que estes requisitos para o aztreonam em aerossol são verificados pela formulação contendo um certo grau de salinidade e com um certo intervalo de pH. 1. Dosagem de Aztreonam ou do Sal Deste O aztreonam tem um tempo de vida relativamente curto. Consequentemente, o tratamento eficaz de infecções pulmonares bacterianas requer um regime de tratamento que proporcione uma quantidade suficiente de fármaco para manter o nível antibacteriano de aztreonam no pulmão. Tal regime requer assim a administração de um aztreonam inalável uma a várias, de preferência duas a quatro, vezes por dia. De maior preferência, o regime de dosagem para conveniência do paciente é de uma ou duas vezes por dia, no entanto, devido a um efeito específico que o aztreonam exerce sobre as 21 ΕΡ 2 301 524/ΡΤ bactérias, e devido ao seu tempo de vida relativamente curto de cerca de 12 horas, é frequentemente necessária uma dosagem de mais de duas vezes por dia para completa erradicação das bactérias do espaço endobrônquico. É portanto preferível entregar o aztreonam em aerossol ou pó seco ou um sal f armaceuticamente aceitável deste na menor quantidade terapeuticamente eficaz pelo menos duas vezes por dia, nalguns casos três a quatro vezes, e excepcionalmente mais de quatro vezes por dia. Uma dose de aztreonam ou de um sal deste é por isso definida como estando entre 1 e 250 mg por cada dose. Tipicamente, uma dose terapeuticamente eficaz contém entre 1 e 250 mg de base livre de aztreonam ou do sal deste, em equivalentes. Tipicamente, a formulação e o nebulizador são seleccionados para proporcionar pelo menos cerca de 50%-70% de eficácia da entrega de aztreonam ao espaço endobrônquico. Assim, com cerca de uma dose de 250 mg, são entregues 125 mg de aztreonam durante cada administração. Verificou-se que 100-250 mg do aztreonam entregues ao pulmão são eficazes na erradicação das bactérias. Em caso algum, a dose deve exceder 250 mg. Acima desta quantidade, a aerossolização é difícil, o fármaco tende a precipitar-se, e são necessários volumes maiores para a sua entrega por aerossol, o que anula o objectivo do invento de entregar a quantidade terapêutica de fármaco com a maior eficiência. A determinação da dosagem eficaz de aztreonam administrado e o regime utilizado para tratamento de cada paciente depende da capacidade de resposta de cada paciente ao tratamento. O último factor decisivo é o nível esperado de aztreonam na expectoração após aerossolização. O intervalo óptimo de aztreonam em 1 ml de expectoração em qualquer dado momento deve estar no intervalo de 500 a 2000 pg/ml. Assim, a frequência da administração está correlacionada com a eficácia do aztreonam administrado. A eficácia do aztreonam em aerossol é surpreendentemente elevada quando comparada com a eficácia do aztreonam administrado intravenosamente onde os níveis de pico sérico após a dose máxima permitida de 2000 mg resultaram apenas em 242 pg/ml de expectoração. Após tal administração 22 ΕΡ 2 301 524/ΡΤ intravenosa, verificou-se que os níveis das 6 horas estavam no intervalo de 16 pg/ml que é a MIC para Pseudomonas aeruginosa não resistente. O novo modo de administração permitindo uma administração não invasiva de quantidades pequenas contudo eficazes de aztreonam directamente nos pulmões é uma grande melhoria em comparação com todos os métodos anteriormente conhecidos utilizados para entrega de aztreonam. 2. Efeito do pH na Formulação de Aerossol de Aztreonam A solução ou diluente utilizado para a preparação de aerossol de aztreonam limitou o intervalo de pH de 4,5 a 7,5, de preferência entre 5,5 e 7,0. O pH da formulação é uma característica importante para a entrega de aztreonam em aerossol. Quando o aerossol é ácido ou básico, pode causar broncoespasmo e tosse. Embora o intervalo seguro de pH seja relativo e alguns pacientes possam tolerar um aerossol suavemente ácido, outros, particularmente aqueles com fibrose quística ou outra doença subjacente, experimentarão broncoespasmo. Qualquer aerossol com um pH de menos de 4,5 induz tipicamente broncoespasmo. Aerossóis com um pH entre 4,5 e 5,5 causarão broncoespasmo ocasionalmente. Testes com aztreonam em aerossol determinaram que uma formulação de aztreonam aerossolizável possuindo um pH entre 5,5 e 7,0 é bem tolerada e segura. Qualquer aerossol possuindo pH superior a 7,5 deve ser evitado uma vez que os tecidos corporais são incapazes de tamponar aerossóis alcalinos. Um aerossol com pH controlado abaixo de 4,5 e acima de 7,5 resulta em irritação do pulmão acompanhada por broncoespasmo grave, tosse e reacções inflamatórias.

Por estas razões bem como para evitar broncoespasmo, tosse ou inflamação nos pacientes, o pH óptimo para a formulação em aerossol foi determinado como estando entre pH 5,5 e pH 7,0.

Consequentemente a formulação de aerossol de aztreonam é ajustada a pH entre 4,5 e 7,5 com um intervalo de pH 23 ΕΡ 2 301 524/ΡΤ preferido de cerca de 5,5 a 7,0. O intervalo de pH mais preferido é de 5,5 a 6,5. 3. Efeito da Salinidade na Formulação de Aztreonam

Pacientes sofrendo de infecções endobrônquicas crónicas e particularmente aqueles com fibrose quística ou bronquiectasia têm maior sensibilidade a vários agentes químicos e têm elevada incidência de incidentes broncoespásticos, asmáticos ou de tosse. As suas vias aéreas são particularmente sensíveis a condições hipotónicas ou hipertónicas e ácidas ou alcalinas e à presença de qualquer ião permeante, tal como cloreto. Qualquer desequilíbrio nestas condições ou uma presença de cloreto acima de certo valor conduz a eventos broncoespásticos ou inflamatórios e/ou tosse que prejudicam grandemente o tratamento com formulações inaláveis. Ambas estas condições impedem uma entrega eficiente de aztreonam em aerossol no espaço endobrônquico. As manifestações clínicas das vias aéreas irritadas são extremamente indesejáveis.

Claramente, para aztreonam, não é possível utilizar meramente um solvente aquoso sem proporcionar um certo grau de osmolalidade para verificar e procurar igualar as condições fisiológicas que se encontram em pulmões saudáveis. Consequentemente, é necessária uma certa quantidade do cloreto ou outro anião para uma entrega com sucesso e eficaz de aztreonam em aerossol mas tal quantidade é muito inferior às quantidades proporcionadas e tipicamente utilizadas para aerossóis de outros compostos.

Os reflexos de broncoespasmo ou tosse não respondem à mesma osmolalidade do diluente para aerossolização, no entanto, podem ser suficientemente controlados e/ou suprimidos quando a osmolalidade do diluente está num certo intervalo. A solução preferida para nebulização de aztreonam que é segura e tem tolerância das vias aéreas tem uma osmolalidade total entre 50 e 550 mOsm/kg com um intervalo de concentração de cloreto de entre 31 mM e 300 mM. A dada osmolalidade controla o broncoespasmo, a concentração de cloreto, como anião permeante, controla a tosse. A este respeito o anião cloreto pode ser substituído com os aniões 24 ΕΡ 2 301 524/ΡΤ de bromo ou iodo, uma vez que ambos são aniões permeantes. Adicionalmente, o bicarbonato pode totalmente ou parcialmente substituir o ião cloreto. A solução salina normal (SN) contém 154 mM de cloreto enquanto 31 mM de cloreto corresponde a cerca de 0,2 de solução salina normal.

Consequentemente, a formulação para aerossol de aztreonam do invento compreende de cerca de 1 a cerca de 50 mg, de preferência cerca de 10 mg, de aztreonam dissolvidos em 1 ml de uma solução salina normal, ou de preferência diluida até de cerca de 1/10 de solução salina normal (SN) a cerca de e principalmente uma solução 1 SN, de preferência de cerca de 1/10 a cerca de 1/4 SN, que é uma solução salina normal diluida de um décimo a um quarto. Foi agora constatado que aztreonam é eficazmente entregue nos pulmões quando dissolvido em menos de solução salina normal, que é uma solução salina contendo 0,9% de cloreto de sódio, e que a concentração de um ião cloreto igual ou inferior a 1/4 de solução salina N permite e assegura uma entrega de aztreonam no espaço endobrônquico. A formulação de aztreonam contendo cerca de 50 mg de aztreonam por 1 ml de 0,2 SN tem uma osmolalidade de cerca de 290 mOsm/1. Tal osmolalidade está dentro de um intervalo de segurança de aerossóis adequados para administração a pacientes sofrendo de infecções bacterianas pulmonares e também os pacientes com fibrose quística ou bronquiectasia.

Uma caracteristica adicional e vantagem de utilização de uma solução 1/10 a 1/4 SN compreendendo 50 mg/ml de aztreonam é que a formulação em aerossol resultante é muito eficientemente nebulizada através de um nebulizador atómico, de jacto, ou ultra-sónico em comparação com aztreonam dissolvido numa solução salina normal. Uma vez que a entrega de aztreonam formulado tal como aqui descrito é muito mais eficiente, é necessária uma quantidade muito menor de aztreonam para alcançar a completa erradicação de bactérias Gram-negativas nos pulmões. Em vez de 1000 a 4000 mg de aztreonam que se mostrou ser de algum modo eficaz na única tentativa anterior para aerossolizar aztreonam, a formulação de aztreonam de acordo com este invento permite tratamentos com apenas 1 mg/ml e com no máximo até 50 mg/ml de aztreonam 25 ΕΡ 2 301 524/ΡΤ numa quantidade máxima de 5 ml de volume, entregues de preferência com um nebulizador de atomização, jacto, electrónico ou ultra-sónico. 4. Formulação de Aztreonam Aerossolizável Preferida A formulação aerossolizável de aztreonam compreende aztreonam ou um sal farmaceuticamente aceitável deste numa quantidade de cerca de 1 a cerca de 50 mg/ml em cerca de 1 a 5 ml de uma solução aquosa contendo baixa concentração de ião cloreto, possuindo pH ajustado a entre 4,5 e 7,5, a referida formulação entregue através de aerossolização utilizando um nebulizador de atomização, jacto, electrónico, ultra-sónico. A formulação preferida do presente invento é uma formulação compreendendo de cerca de 10 a cerca de 50 mg de aztreonam dissolvidos em cerca de 1-5 ml de uma solução salina diluida de preferência até um quarto ou um décimo da força da solução salina normal, possuindo pH ajustado a entre 5,5 e 7,0, entregues através de nebulização em partículas de aerossol possuindo o diâmetro aerodinâmico médio de massa predominantemente entre 1 e 5 pm, em que a referida formulação é nebulizada utilizando um nebulizador de atomização, jacto, electrónico ou ultra-sónico. A formulação de acordo com o invento contém aztreonam formulado como um pó seco, uma solução em aerossol ou suspensão em aerossol de lipossomas ou outras partículas microscópicas num solvente aquoso. A formulação é desenhada para ser bem tolerada e capaz de ser completamente nebulizada com confiança em partículas de aerossol dentro do intervalo de tamanhos respiráveis de 1 a 5 pm.

As doses são concebidas para conter tanto como, mas não mais do que, a quantidade necessária de uma forma mais activa de aztreonam para prevenir a colonização e/ou para tratar infecções pulmonares graves causadas por uma variedade de organismos Gram-negativos susceptíveis.

Os pacientes podem ser sensíveis ao pH, à osmolalidade, e ao teor iónico de uma solução nebulizada. Portanto estes 26 ΕΡ 2 301 524/ΡΤ parâmetros sao ajustados para serem compatíveis com a química de aztreonam e ainda toleráveis para os pacientes. A formulação do invento é nebulizada predominantemente em tamanhos de partícula que permitam uma entrega do fármaco nos bronquíolos terminais e respiratórios onde as bactérias residem durante a infecção e nas vias aéreas maiores durante a colonização.

Para uma entrega eficaz de aztreonam no espaço endobrônquico das vias aéreas do pulmão numa partícula de aerossol, é necessária a formação de um aerossol possuindo um diâmetro aerodinâmico médio de massa predominantemente entre 1 a 5 pm. A quantidade de aztreonam formulada e entregue para tratamento e profilaxia de infecções bacterianas endobrônquicas tem de atingir eficazmente a superfície do pulmão. A formulação tem de ter o menor volume aerossolizável possível capaz de entregar uma dose eficaz de aztreonam ao local da infecção. A formulação tem de proporcionar adicionalmente condições que não afectem adversamente a funcionalidade das vias aéreas. Consequentemente, a formulação tem de conter suficiente fármaco formulado sob as condições que permitam a sua entrega eficaz ao mesmo tempo que evite reacções indesejáveis. A nova formulação de acordo com o invento preenche todos esses requisitos. B. Composição de Pó Seco de Aztreonam

Um modo alternativo para entregar aztreonam inalável é por meio de pó seco inalável.

Os compostos antibióticos de aztreonam do invento podem ser administrados endobronquicamente numa formulação de pó seco para entrega eficaz do antibiótico finamente moído no espaço endobrônquico utilizando pó seco ou inaladores de dose medida como uma alternativa à entrega em aerossol. A formulação de pó seco tem potência, com base na massa, o que permite uma tal entrega alternativa de aztreonam como um pó seco utilizando um inalador de pó seco. Uma formulação suficientemente potente de aztreonam, ou um sal farmaceuticamente aceitável deste, proporciona um pó seco que 27 ΕΡ 2 301 524/ΡΤ pode ser vantajosamente entregue através de um inalador de pó seco ou através de um inalador de dose medida. Para entrega de pó seco inalável, o aztreonam é moído, precipitado, seco por pulverização ou processado de outro modo para tamanhos de partículas entre cerca de 1 e 5 pm. A formulação de pó seco compreende de cerca de 20 a 200 mg, de preferência 10 a 100 mg de aztreonam ou um sal farmaceuticamente aceitável deste.

Para a formulação de pó seco do invento, o aztreonam, ou um sal farmaceuticamente aceitável deste, é moído num pó possuindo diâmetros aerodinâmicos médios de massa variando de 1-5 micrómetros através da técnica de moagem de meio, moagem de jacto, secagem por pulverização ou precipitação de partículas.

As determinações do tamanho das partículas são feitas utilizando um elemento de impacto em cascata de Anderson de múltiplos estádios ou outro método adequado. O Thermo Andersen Eight Stage Non-Viable Cascade Impactor é especificamente citado na US Pharmacopoeia Capítulo 601 como dispositivo característico para aerossóis dentro de inaladores de dose medida e de pó seco. O Eight Stage Cascade Impactor utiliza oito estádios de jacto permitindo a classificação de aerossóis de 9,0 micrómetros a 0,4 micrómetros (a 28,3 1/min) e permite que as partículas no ar impactem sobre superfícies de impacto de aço inoxidável ou uma variedade de substratos de meios de filtração. Um filtro final recolhe todas as partículas inferiores a 0,4. A moagem de meio é alcançada através da colocação de uma substância fármaco num moinho contendo, por exemplo, bolas de aço inoxidável ou cerâmica e rodando ou girando o material até serem alcançados os intervalos de tamanhos de partículas do fármaco desejados. As vantagens da moagem de meio incluem um bom controlo do tamanho, intervalos estreitos do tamanho do produto, elevadas eficiências de recuperação, e processos facilmente escaláveis. As desvantagens incluem tempos de processo de produção longos que levam de várias horas a vários dias, o requisito do meio de moagem ser separado do 28 ΕΡ 2 301 524/ΡΤ produto na conclusão, e a possibilidade de contaminaçao do produto com o meio. A moagem de jacto utiliza correntes de ar de pressão muito elevada para fazer colidir as partículas umas com as outras, sendo as partículas finas do tamanho desejado recuperadas do moinho. As vantagens incluem rapidez do processo de fabrico e menor transferência de energia durante a moagem, resultando em menor subida da temperatura durante a produção do fármaco. O processo de moagem de jacto é concluído em segundos a minutos. Desvantagens da moagem de jacto incluem um rendimento e eficiências de colheita mais fracos, sendo um rendimento típico apenas 50 a 80% de recuperação. A secagem por pulverização é outra técnica útil para preparação de pós secos inaláveis. A secagem por pulverização envolve pulverizar uma névoa fina de solução de aztreonam sobre um suporte e secagem das partículas. As partículas são então colhidas. A secagem por pulverização tem a vantagem de ser a menos tendente à degradação de entidades químicas. A adição de um co-solvente que diminui a solubilidade de um fármaco a uma solução uniforme do fármaco resulta em precipitação da solução. Quando é adicionado suficiente co-solvente, a solubilidade do fármaco cai até ao ponto onde são formadas partículas sólidas de fármaco que podem ser colhidas por filtração ou centrifugação. A precipitação tem a vantagem de ser altamente reprodutível, possuindo um elevado rendimento de recuperação e sendo capaz de ser efectuada sob condições de baixa temperatura, o que reduz a degradação. A inalação de pó seco e as inalações de doses medidas são mais práticas quando as doses administradas resultam na entrega de pelo menos cerca de 10 mg, e de preferência cerca de 25 a cerca de 100 mg, de composto antibiótico aztreonam ao pulmão do paciente a receber o tratamento. Dependendo da eficiência do dispositivo de entrega do pó seco, que é tipicamente cerca de 70%, os níveis de dosagem de pó seco eficazes típicos caiem no intervalo de cerca de 20 a cerca de 60 mg de aztreonam. Portanto, tipicamente é necessária mais de uma inspiração do fármaco. 29 ΕΡ 2 301 524/ΡΤ A este respeito, ο invento proporciona uma formulação suficientemente potente de antibiótico aztreonam puro ou um sal farmaceuticamente aceitável na forma de pó seco ou dose medida de partículas de fármaco moídas ou preparadas de outro modo para tamanhos de partícula predominantemente com um intervalo de 1 a 5 micrómetros. Tal formulação é prática e conveniente porque não requer qualquer manuseamento adicional tal como diluição do pó seco ou enchimento de um recipiente de aerossol. Mais, utiliza dispositivos que são suficientemente pequenos, completamente portáteis e não requerem, por exemplo, um compressor de ar como é necessário para um nebulizador de jacto. Adicionalmente, a formulação de pó seco tem uma validade mais longa que as formulações líquidas de aztreonam para aerossolização. O aztreonam, quando reconstituído numa solução aerossolizável, tem apenas uma validade limitada à temperatura ambiente devido a hidrólise do anel monobactâmico. O pó seco de aztreonam não tem este problema. A formulação de pó seco é assim prática e conveniente para utilização em ambulatório porque não requer diluição ou outro manuseamento, e tem uma validade prolongada e estabilidade no armazenamento e os dispositivos de entrega por inalação de pó seco são portáteis e não requerem um compressor de ar necessário para nebulizadores de aerossóis.

Pretende-se que todas as técnicas adequadas para preparação de pós secos inaláveis e quaisquer e todas as melhorias destas bem como qualquer inalador de pó seco estejam dentro do âmbito do invento. C. Validade e Armazenamento A estabilidade da formulação é outra questão muito importante para uma formulação eficaz. Se o fármaco for degradado antes da aerossolização, é entregue no pulmão uma quantidade menor do fármaco prejudicando assim a eficácia do tratamento. Além disso, a degradação do aztreonam armazenado pode gerar materiais que são pouco tolerados pelos pacientes. A forma seca de aztreonam tem uma validade de pelo menos 2 anos. As formas líquidas da arginina/base livre de 30 ΕΡ 2 301 524/ΡΤ aztreonam têm uma estabilidade de 24 horas à temperatura ambiente, 48 horas quando refrigeradas, e quando congeladas a -4°C, tal estabilidade pode ser prolongada para cerca de três meses. No entanto, a estabilidade do sal de arginina de aztreonam é um atributo da arginina. A estabilidade de outros sais, após reconstituição do liquido pode diferir. A estabilidade a longo prazo da base livre de aztreonam ou do sal de aztreonam em soluções aquosas pode não proporcionar uma validade suficientemente longa para ser comercialmente aceitável. Uma formulação liquida, portanto, pode requerer uma separação de aztreonam ou de sal de aztreonam a partir do diluente apropriado. Por esta razão, a formulação é de preferência fornecida numa forma seca que possa ser reconstituída antes da administração. A formulação para aerossolização é assim de preferência proporcionada como dois componentes separados, um contendo um aztreonam seco ou um sal deste e um segundo contendo um diluente apropriado tal como 0,1 a 0,9 solução salina N, bicarbonato ou qualquer solução aquosa equivalente, tal como descrito acima. A formulação é reconstituída imediatamente antes da administração. Esta disposição previne problemas ligados à estabilidade a longo prazo de aztreonam em solventes aquosos.

De acordo com o invento, o aztreonam para aerossolização é de preferência formulado numa forma de dosagem liofilizada pretendida para utilização como um pó seco para reconstituição antes da terapia por inalação. A formulação de aztreonam pode ser preparada assepticamente como um pó liofilizado para entrega de pó seco ou para reconstituição e entrega, ou como uma solução congelada, uma suspensão de lipossomas, ou como partículas microscópicas. A adequação do armazenamento da formulação permite uma reconstituição de confiança do aztreonam formulado adequada para aerossolização. IV. Administração de Aztreonam por Inalação 0 aztreonam está actualmente apenas disponível para utilização parentérica na forma do sal de arginina. Sabe-se 31 ΕΡ 2 301 524/ΡΤ que a arginina causa inflamação e irritação pulmonar, tal como discutido acima, e é, portanto, inadequada para utilização por inalação. A. Dois Modos de Administração Inalável A administração de aztreonam inalável é alcançada com aerossol de aztreonam ou com pó seco inalável de aztreonam.

No entanto, mostrou-se que uma formulação sem arginina de acordo com o invento entregue por inalação trata com segurança infecções respiratórias causadas por todas as bactérias Gram-negativas susceptiveis incluindo Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, Proteus mirabilis, espécies de

Enterobacter e Serratia marcescens, bem como, e mais importantemente, estirpes resistentes a antibióticos de Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia,

Alcaligenes xylosoxidans e Pseudomonas aeruginosa resistente a múltiplos fármacos. B. Frequência da Dosagem A frequência da dosagem é outro aspecto deste invento. 0 tratamento de infecções pulmonares causadas pelas bactérias acima designadas é alcançado através de um regime de tratamento que proporciona aztreonam inalável várias, de preferência quatro, vezes por dia. O regime de dosagem mais preferido para conveniência do paciente é de duas vezes por dia, no entanto, devido a um efeito especifico que o aztreonam exerce nas bactérias, e devido ao seu tempo de vida relativamente curto de cerca de 12 horas, é frequentemente necessária uma dosagem mais frequente para a completa erradicação das bactérias do espaço endobrônquico. O aztreonam mata as bactérias através da lise das paredes celulares desde que a concentração local de antibiótico exceda a concentração inibidora minima bacteriana (Med. Clinics N. Am., 79: 4, 733-743 (1995)). Devido à eliminação relativamente rápida dos antibióticos do tracto respiratório devido à acção mucociliar, obtém-se uma maior eficácia a uma dose inferior de aztreonam administrado 32 ΕΡ 2 301 524/ΡΤ tratando um paciente três, quatro ou mais vezes por dia em vez de administrar o fármaco apenas uma ou duas vezes. Para este efeito a dose é entregue por inalação pelo menos quatro vezes e pode ser mil vezes inferior à dose entregue intravenosamente ou utilizada na tentativa descrita acima para entregar aztreonam através de aerossolização onde 500-1000 mg eram entregues duas vezes por dia até uma quantidade total de 1000 mg para crianças com menos de 5 anos de idade e 2000 mg para indivíduos com mais de 5 anos. A dose diária actual pode ser tão pequena como 2 mg. O limite superior típico é de 500 mg de aztreonam por dia entregues em duas a quatro administrações. O intervalo típico e preferido para uma dosagem de aerossol está entre 20 e 200 mg administrados duas vezes por dia ou entre 10 e 100 mg administrados três ou quatro vezes por dia. Para a inalação de pó seco, a dose para uma administração é inferior, tipicamente entre cerca de 10 e 100 mg por cada dose e pode ser alcançado um máximo de 200 mg por cada dose. A aerossolização de aztreonam utiliza a entrega de aztreonam em aerossol ou um sal farmaceuticamente aceitável deste, ou uma mistura de sais utilizando nebulizadores de atomização, jacto, ultra-sónicos, electrónicos ou outros equivalentes. Aqueles que são portáteis, tais como os nebulizadores de atomização, ultra-sónicos e electrónicos são preferidos para tratamento em ambulatório. Os nebulizadores de jacto com um compressor nebulizam a formulação de aztreonam muito eficientemente mas são mais adequados para utilização no hospital e consultório médico.

Uma inalação de pó seco, como segundo modo de administração do aztreonam inalável, também utiliza o aztreonam, ou um sal farmaceuticamente aceitável ou uma mistura destes, mas o aztreonam é formulado como uma formulação de pó seco de aztreonam. Tal formulação compreende uma entrega do aztreonam finamente moído directamente no espaço endobrônquico. Neste caso, o aztreonam é entregue no espaço endobrônquico utilizando pó seco ou inaladores de dose medida. A potência de aztreonam, determinada com base na massa, permite a inalação de pó de aztreonam, como um modo de administração alternativo ao aerossol. A inalação de pó seco 33 ΕΡ 2 301 524/ΡΤ é mais eficaz, prática e económica quando as doses administradas contêm menos de 100 mg. A frequência da dosagem, é assim tipicamente de três ou quatro vezes por dia mas inclui também um regime de dosagem de uma ou duas ou mais de quatro vezes uma vez que este regime depende da necessidade e da condição do paciente. O invento proporciona uma formulação suficientemente potente de aztreonam ou um sal farmaceuticamente aceitável deste numa forma de pó seco entregue como inalação de doses medidas de partículas de aztreonam moídas ou secas por pulverização em tamanhos de partícula predominantemente dentro de um intervalo de 1 a 5 pm. Tal entrega de pó seco é possível e de preferência particularmente para inalação em ambulatório uma vez que simplifica o processo de entrega. Tal entrega é conveniente porque não requer mais manuseamento tal como diluição do pó seco ou mistura do pó com um solvente, etc. Mais, a inalação de pó seco utiliza dispositivos que são suficientemente pequenos, completamente portáteis e não requerem, por exemplo, um compressor de ar que é necessário para um nebulizador de jacto. Adicionalmente, a formulação de pó seco tem uma validade ainda mais longa que a formulação líquida de aztreonam para aerossolização. O regime de dosagem para aztreonam tanto em aerossol como em pó seco compreende a administração do aerossol ou do pó seco de duas a quatro vezes por dia.

Por exemplo, pacientes de fibrose quística gravemente comprometidos podem ser capazes de suportar apenas uma inalação de cada vez mas podem repetir esta inalação de pequena quantidade de aztreonam a cada duas, três ou quatro horas para obter um nível suficiente de aztreonam nos pulmões. V. Dispositivos para Entrega de Aztreonam em Aerossol

Um requisito primário deste invento é entregar eficientemente aztreonam no espaço endobrônquico das vias aéreas de modo económico. Assim, o invento requer que pelo menos 30-50%, de preferência 70-90% do fármaco activo, isto é aztreonam ou um sal deste, sujeito a nebulização seja de 34 ΕΡ 2 301 524/ΡΤ facto entregue num local onde exerça o seu efeito terapêutico. a) Nebulizadores A composição do invento acima descrita proporciona o fármaco formulado numa solução que permite a entrega de uma quantidade terapeuticamente eficaz do fármaco, desde que o aerossol gerado através da nebulização satisfaça os critérios requeridos para esta entrega eficiente. 0 aparelho (nebulizador) que aerossoliza a formulação de aztreonam torna-se assim uma parte muito importante do invento.

Existem bastantes tipos de nebulizadores comercialmente disponíveis actualmente. Nem todos são adequados para a prática deste invento.

Um nebulizador é seleccionado principalmente com base em permitir a formação de aerossol de aztreonam possuindo um diâmetro aerodinâmico médio de massa predominantemente entre 1 a 5 pm. A quantidade entregue de aztreonam tem de ser eficaz para tratamento e profilaxia de infecções endobrônquicas, particularmente as causadas por bactérias susceptíveis. O nebulizador seleccionado tem assim de ser capaz de aerossolizar eficientemente a formulação que tem salinidade, força osmótica e pH ajustados de modo a permitir a geração de aerossol de aztreonam que seja terapeuticamente eficaz e bem tolerado pelos pacientes. 0 nebulizador tem de ser capaz de lidar com a formulação possuindo o menor volume aerossolizável possível e ser ainda capaz de entregar a dose eficaz de aztreonam no local da infecção. Adicionalmente, a formulação aerossolizada não deve prejudicar a funcionalidade das vias aéreas e tem de minimizar efeitos secundários indesejáveis. A incapacidade de certos nebulizadores para nebulizar quantidades terapêuticas de fármacos em aerossóis de partículas de tamanho pequeno e uniforme é bem conhecida. Para uma entrega eficaz de aztreonam, um intervalo de partículas em aerossol com o MMAD necessário para entregar o fármaco no espaço endobrônquico, o local da infecção, está entre 1-5 pm. Muitos nebulizadores comercialmente disponíveis 35 ΕΡ 2 301 524/ΡΤ são capazes de aerossolizar grandes volumes da solução com o objectivo de entregar pelo menos 10% do volume no espaço endobrônquico através da produção de cerca de 90% de partículas de aerossol grandes acima de 5 ym com um número muito grande de partículas no intervalo 50-100 ym. Estes nebulizadores são ineficientes e não adequados para entrega de aztreonam de acordo com este invento.

Para ser terapeuticamente eficaz, a maioria das partículas de aztreonam em aerossol não devem ter um diâmetro aerodinâmico médio de massa (MMAD) maior que entre 1 e 5 ym. Quando o aerossol contém um grande número de partículas com um MMAD maior que 5 ym, estas depositam-se nas vias aéreas superiores diminuindo a quantidade de antibiótico entregue no local de infecção no tracto respiratório inferior.

Anteriormente, foi mostrado que dois tipos de nebulizadores, de jacto e ultra-sónicos, eram capazes de produzir e entregar partículas de aerossol possuindo tamanhos entre 1 e 5 ym. Este tamanho de partículas é óptimo para tratamento de infecção bacteriana pulmonar causada por bactérias Gram-negativas tais como Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, espécies de Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, K. oxytoca, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Haemophilus influenzae, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, Alcaligenes xylosoxidans, e Pseudomonas aeruginosa resistente a múltiplos fármacos. No entanto, a menos que seja utilizada uma solução especialmente formulada, estes nebulizadores necessitam tipicamente de volumes maiores para administrar a quantidade suficiente de fármaco para se obter um efeito terapêutico. Portanto, sem um aztreonam especialmente formulado a entrega eficiente de aztreonam não é alcançada. O nebulizador adequado para a prática deste invento tem de ser capaz de nebulizar um pequeno volume da formulação eficientemente, isto é no tamanho de partícula de aerossol predominantemente no intervalo de 1-5 ym. Predominantemente nesta aplicação significa que pelo menos 70% mas de preferência mais de 90% de todas as partículas de aerossol geradas estão dentro do intervalo de 1-5 ym. 36 ΕΡ 2 301 524/ΡΤ

Os nebulizadores de jacto e ultra-sónicos podem produzir e entregar partículas com um tamanho de partícula entre 1 e 5 pm. Um nebulizador de jacto utiliza quebra de pressão de ar de uma solução aquosa de aztreonam em gotículas de aerossol. Um nebulizador ultra-sónico utiliza fragmentação da solução aquosa de aztreonam através de um cristal piezoeléctrico.

Tipicamente, no entanto, os nebulizadores de jacto tem uma eficiência de apenas cerca de 10% sob condições clínicas, enquanto os nebulizadores ultra-sónicos têm uma eficiência de apenas cerca de 5%. A quantidade depositada e absorvida nos pulmões é assim uma fracção dos 10% apesar das grandes quantidades de fármaco colocadas no nebulizador.

Um tipo de nebulizador que é adequado e preferido para entrega de aztreonam é um nebulizador de atomização que consiste num recipiente de armazenamento de líquido em contacto fluído com o diafragma e válvulas de inalação e exalação. Para administração da formulação de aztreonam, 1 a 5 ml da formulação são colocados no recipiente de armazenamento, o gerador de aerossol é encaixado o que produz aerossol atomizado com um tamanho de partículas selectivamente entre 1 e 5 pm.

Dispositivos de nebulização típicos adequados para a prática deste invento incluem nebulizadores de atomização, ou nebulizadores de jacto modificados, nebulizadores ultra-sónicos, nebulizadores electrónicos, nebulizadores de placa porosa com vibração, e inaladores de pó seco com fonte energética modificados para manuseamento de um pequeno volume de fármaco altamente concentrado numa formulação específica possuindo um pH, osmolalidade e salinidade específicos. Mais preferido é o nebulizador de inalação PARI descrito em PCT/US00/29541 modificado para satisfazer os requisitos deste invento. b) Inaladores de Pó Seco 0 pó seco é administrado como tal utilizando dispositivos que entregam o pó seco directamente aos pulmões.

Existem dois desenhos principais de inaladores de pó seco. Um desenho é o dispositivo de medida no qual um reservatório para o fármaco é colocado dentro do dispositivo 37 ΕΡ 2 301 524/ΡΤ e ο paciente adiciona uma dose do fármaco na câmara de inalação. O segundo é um dispositivo com medida de fábrica no qual cada dose individual foi produzida numa câmara separada. Ambos os sistemas dependem da formulação de fármaco em pequenas partículas de diâmetros médios de massa de 1 a 5 micrómetros, e habitualmente envolvem co-formulação com partículas maiores de excipiente (tipicamente partículas de lactose com 100 micrómetros de diâmetro) . O pó do fármaco é colocado na câmara de inalação (através de medida do dispositivo ou através de quebra de uma dosagem medida de fábrica) e o fluxo inspirador do paciente acelera o pó para fora do dispositivo e para a cavidade oral. As características de fluxo não laminar do caminho do pó fazem com que os agregados excipiente-fármaco se decomponham e a massa das partículas grandes do excipiente provoque o seu impacto na parte posterior da garganta, enquanto que as partículas menores do fármaco são depositadas mais fundo nos pulmões. A actual tecnologia para inaladores de pó seco é tal que os limites de carga estão em torno de 100 mg de pó. A falta de estabilidade a longo prazo de aztreonam numa solução aquosa devido a hidrólise permite que a tecnologia de inalador de pó seco se torne um veículo de entrega preferido para pó seco de aztreonam. C. Tamanho das Partículas no Aerossol ou Pó Seco O tamanho das partículas da formulação em aerossol de aztreonam é um dos aspectos mais importantes do invento. Se o tamanho das partículas for maior que 5 pm então as partículas são depositadas nas vias aéreas superiores. Se o tamanho das partículas do aerossol for menor que 1 pm então não se deposita no espaço endobrônquico mas continua a ser entregue nos alvéolos e pode ser transferido para a circulação sanguínea sistémica.

Um nebulizador de jacto utiliza pressão de ar para quebrar uma solução líquida em goticulas de aerossol. Um nebulizador ultra-sónico funciona através de um cristal piezoeléctrico que fragmenta um líquido em pequenas goticulas de aerossol. Um sistema de nebulização pressurizado força a 38 ΕΡ 2 301 524/ΡΤ solução sob pressão através de pequenos poros para gerar gotículas de aerossol. Um dispositivo de placa porosa com vibração utiliza vibração rápida para fragmentar uma corrente de líquido nos tamanhos de gotículas apropriados. No entanto, apenas algumas formulações de aztreonam podem ser eficientemente nebulizadas uma vez que os dispositivos são sensíveis ao pH e à salinidade.

Em inaladores de pó seco, o pó seco de aztreonam preparado tal como descrito acima em dosagens de 1-100 mg, de preferência de 10-50 mg de pó seco como partículas possuindo tamanhos entre 1 e 5 pm, é utilizado directamente. D. Eficácia da Nebulização de Aztreonam A selecção e escolha do nebulizador afecta grandemente a eficácia da entrega de aztreonam inalável.

Uma combinação de uma formulação em aerossol de aztreonam com um dispositivo nebulizante aumenta significativamente a eficiência e velocidade de administração do fármaco. Actualmente, por exemplo, o tempo médio para administração de outros fármacos aerossolizados, tais como por exemplo, tobramicina, é de 15-20 minutos por dose. O tempo necessário para este tratamento representa um fardo significativo para o paciente e contribui para uma reduzida adesão ao regime BID.

Além disso, o sistema nebulizador utilizado para administração de tobramicina é menos eficiente que os novos dispositivos de atomização. A dose total depositada de tobramicina no pulmão está no intervalo de 12 a 15%. Aproximadamente 30% do fármaco dispensado permanece no nebulizador no final do tratamento, e da porção que é aerossolizada, cerca de 30% é emitido como partículas demasiado grandes ou pequenas para alcançarem as vias aéreas inferiores.

0 novo nebulizador de atomização, com uma saída de 8 a 10 microlitros/segundo, ou 0,48 a 0,60 ml/minuto, é capaz de entregar material fármaco 2 a 4 vezes mais depressa que os nebulizadores anteriores exemplificados pelo nebulizador PARI 39 ΕΡ 2 301 524/ΡΤ LC plus. Além disso, o novo nebulizador é capaz de aerossolizar aproximadamente 90% da dose dispensada, estando 85% ou mais das partículas de aerossol dentro do intervalo de tamanhos requerido para deposição nas vias aéreas inferiores.

Como resultado, a administração de uma formulação especificamente concebida de aztreonam utilizando o nebulizador de atomização conduz a uma melhoria substancial na entrega local nas vias aéreas, a um tempo necessário para a entrega mais curta e, dependendo da concentração final da solução de aztreonam, reduz o tempo de tratamento a apenas quatro minutos. VI. Tratamento de Infecções Bacterianas Pulmonares

Este invento proporciona um tratamento e prevenção eficazes de infecções bacterianas pulmonares agudas e crónicas causadas por Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, Proteus mirabilis, espécies de Enterobacter e Serratia marcescens, bem como infecção causada por estirpes resistentes a antibióticos de Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, Alcaligenes xylosoxidans e Pseudomonas aeruginosa resistente a múltiplos fármacos. A. Dois Modos de Tratamento Inalável

Um método para tratamento de infecções pulmonares compreende a administração de aztreonam numa forma inalável através de aerossol ou como um pó seco, várias vezes por dia. A dose diária de aztreonam está entre 1 e 500 mg/dia, com uma dose excepcional até 750 mg/dia administrada de 1-50 mg/ml para aerossol e de 2 a 200 mg de dose diária de pó seco administrada numa dose de 1-100 mg/cada tratamento. A dosagem de aztreonam e a frequência de dosagem dependem do tipo de infecção bacteriana, da gravidade desta, da idade do paciente, das condições do paciente, etc. No caso de pacientes de fibrose quística onde a capacidade de ar do pulmão está diminuída, a dosagem é mais frequente com doses menores. A formulação de pó seco adequada para tratamento de infecções pulmonares compreende 1 a 200 mg, de preferência 40 ΕΡ 2 301 524/ΡΤ cerca de 10 a 100 mg, de pó num estado amorfo ou cristalino em tamanhos de particula entre 1 e 5 micrómetros de diâmetro aerodinâmico médio de massa necessários para uma entrega eficaz de aztreonam no espaço endobrônquico. A formulação de pó seco é entregue uma a quatro ou mais vezes por dia, de preferência duas vezes por dia. A formulação de pó seco é termicamente estável e tem um pH fisiologicamente aceitável de 4,5-7,5, de preferência 5,5 a 7,0, e uma validade de mais de 5 anos. B. Tratamento de Infecções em Pacientes com Doenças Pulmonares Supurativas A terapia de aerossol deste invento é particularmente útil para tratamento de pacientes sofrendo de doenças pulmonares supurativas e é especialmente adequada para tratamento de pacientes com fibrose quistica, bronquiectasia e os pacientes com ventilação mecânica.

Anteriormente, a terapia de aerossóis para antibióticos inalados para fibrose quistica (TAFQ) demonstrou um beneficio significativo de tal tratamento para pacientes de fibrose quistica (FQ) sofrendo de infecções pulmonares crónicas.

No EUA, o agente mais amplamente utilizado e com maior sucesso a este respeito tem sido a tobramicina, que se mostrou produzir melhorias substanciais na função pulmonar e outros parâmetros clínicos.

Constatou-se agora que o aztreonam inalável proporciona tratamento com sucesso em fibrose quistica, bronquiectasia ou outra doença pulmonar supurativa para infecções pulmonares causadas por bactérias Gram-negativas e particularmente as causadas por Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, Alcaligenes xylosoxidans resistentes a antibióticos e Pseudomonas aeruginosa resistente a múltiplos fármacos. O tratamento destas infecções bacterianas multi-resistentes com aztreonam em aerossol tem tido sucesso na erradicação das bactérias tal como descrito no Exemplo 2. 41 ΕΡ 2 301 524/ΡΤ

Tal tratamento é isolado ou pode ser um tratamento complementar com outros antibióticos, tais como tobramicina, que após utilização prolongada, resulta no desenvolvimento de resistência anti-tobramicina. Quando o tratamento com tobramicina é intercalado com períodos de tratamento com aztreonam, tal resistência não se desenvolve ou recua. C. Limitações dos Actuais Antibióticos em Aerossóis no Tratamento de Fibrose quistica

Até agora, um aminoglicósido tobramicina é o único antibiótico com aprovação da FDA para administração como aerossol. No entanto, apesar dos benefícios obtidos em pacientes de fibrose quistica com administração de tobramicina em aerossol, a sua utilidade de algum modo limitada.

Primeiro, a utilização frequente de aminoglicósidos para controlar exacerbações pulmonares conduz ao desenvolvimento selectivo de estirpes resistentes de Pseudomonas aeruginosa. 0 surgimento disseminado de tais organismos é reconhecido como uma crise crescente na comunidade de FQ. Por exemplo, 21% dos pacientes pesquisados em 69 centros de FQ diferentes para ensaios clínicos de fase III de tobramicina tinham isolados resistentes a tobramicina (MIC >16 pg/ml). Concordantemente, muitos clínicos são relutantes a prescrever este aminoglicósido em aerossol como terapia supressora crónica, receando que possa promover mais a resistência e diminuir assim a eficácia da terapia IV. Para reduzir o risco de tal resistência ao tratamento emergente, a terapia com tobramicina está restringida a ciclos de 28 dias com e 28 dias sem o fármaco.

Uma segunda limitação de tobramicina em aerossol é a sua falta de actividade contra várias bactérias intrinsecamente resistentes a tobramicina, incluindo Stenotrophomonas maltophilia, Alcaligenes xylosoxidans e Burkholderia cepacia, a última das quais é amplamente reconhecida como uma significativa ameaça a pacientes de fibrose quistica. Os pacientes de fibrose quistica infectados com Burkholderia cepacia têm uma maior taxa de mortalidade, e muitos experimentam um rápido curso fatal, tal como descrito em Am. 42 ΕΡ 2 301 524/ΡΤ J. Respir. Crit. Care Med., 160: 1572-1577, (1999). Adicionalmente, Burkholderia cepacia é uma infecção transmissível que pode causar disseminação epidémica entre os pacientes de fibrose quistica. Portanto, um paciente infectado com Burkholderia cepacia tem de ser isolado de outros pacientes. O aztreonam em aerossol não induz resistência a aminoqlicósidos e tem actividade contra patogénios resistentes observados em pacientes de fibrose quistica.

Um aztreonam em aerossol pode ser substituir a tobramicina, ou ser utilizado como alternativa e tratamento intermitente para tobramicina durante os períodos de 28 dias sem tobramicina, que são necessários para prevenir o desenvolvimento de resistência permanente a tobramicina. 0 aztreonam é um antibiótico com excelente actividade contra muitas bactérias Gram-negativas aeróbias, incluindo Pseudomonas aeruginosa multi-resistente. 0 espectro de actividade de aztreonam é semelhante aos dos antibióticos aminoglicosídicos tobramicina e gentamicina, e a sua actividade antipseudomonal é comparável à de ceftazidina. 0 aztreonam resiste à destruição pela maioria das β-lactamases bacterianas, que são a fonte de muita resistência emergente de tratamento a antibióticos β-lactâmicos surgindo frequentemente entre os pacientes hospitalizados. A actividade de aztreonam contra bactérias Gram-negativas, especialmente Pseudomonas aeruginosa, combinada com o seu excelente perfil de segurança torna-o uma boa alternativa aos aminoglicósidos no tratamento de infecções pulmonares crónicas entre pacientes de fibrose quistica. Até agora, a utilização clínica de aztreonam em pacientes de FQ incluiu a administração IV de aztreonam como terapia com um único agente ou em combinação com outros antibióticos para tratamento de exacerbações pulmonares. 43 ΕΡ 2 301 524/ΡΤ D. Vantagens de Aztreonam com Antibiótico em Aerossol 0 aztreonam possui várias caracteristicas que o tornam muito atractivo para a administração em aerossol a pacientes de FQ. A primeira destas caracteristicas deriva do seu mecanismo de acção, que, ao contrário dos antibióticos aminoglicosidicos, envolve a ligação preferencial à proteína de ligação à penicilina 3 (PBP3) e subsequente interferência com a síntese da parede celular bacteriana. Como o mecanismo de acção de aztreonam difere do da tobramicina, a sua utilização não contribui para a emergência de estirpes de Pseudomonas aeruginosa resistentes a aminoglicósidos. A segunda vantagem de uma formulação em aerossol de aztreonam é a sua actividade contra Pseudomonas aeruginosa resistente a tobramicina, e resistente a múltiplos fármacos. Quando os isolados de pacientes recrutados nos ensaios de Fase III da tobramicina foram examinados, quase 75% dos isolados com uma MIC de tobramicina >16 pg/ml eram susceptíveis a aztreonam. A terceira característica é a capacidade do aztreonam em aerossol para controlar organismos intrinsecamente resistentes a tobramicina, especialmente Burkholderia cepacia, que é considerada resistente até aos níveis de aztreonam alcançados através de administração parentérica. VII. Testes in vitro

Para testar a actividade antibacteriana de aztreonam em aerossol contra estirpes multi-resistentes de Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia e Alcaligenes xylosoxidans, as actividades in vitro de aztreonam em concentrações correspondentes às alcançáveis com aztreonam inalável foram testadas contra isolados clínicos de pacientes de fibrose quística. A entrega de aztreonam em aerossol de acordo com o invento alcança concentrações de aztreonam para alcançar níveis de 500 a tão elevados como 8000 pg/ml, com um nível 44 ΕΡ 2 301 524/ΡΤ médio em torno de 2000 pg/ml, de aztreonam na expectoração. Estes níveis dependem da formulação bem como do nebulizador utilizado para aerossolização. Com certos nebulizadores a concentração de aztreonam pode alcançar um nível médio de 5000 pg/ml.

As susceptibilidades determinadas in vitro das bactérias testadas são preditivas da eficácia clínica do aztreonam em aerossol ou pó seco inalado. 0 aztreonam mata lisando as paredes celulares desde que a concentração local de antibiótico exceda a concentração mínima inibidora das bactérias (Med. Clinics N. Am., 79: 4, 733-743, (1995)) . A actividade in vitro de elevadas concentrações de aztreonam contra isolados clínicos de B. cepacia, S. maltophilia e A. xylosoxidans foi testada no Children's Hospital and Regional Medicai Center em Seattle, WA. O teste foi efectuado em tabuleiros de microdiluição de caldo produzidos com concentrações de 2 vezes de aztreonam de 2 a 2048 pg/ml. Staphylococcus aureus, um organismo Gram-positivo, foi utilizado como controlo negativo. O procedimento detalhado utilizado para o teste é descrito no Exemplo 1. Os resultados são observáveis na Tabela 1.

Tabela 1

Organismo (# de isolados) Intervalo de MIC MIC50 MIC90 P. aeruginosa (54) 2-1024 16 512 B. cepacia (38) 2-2048 32 512 S. maltophilia (20) 8->2048 256 >2048 A. xylosoxidans (20) 2>2048 256 2048 S. aureus (20) 512-2048 1024 2048

Para os testes, cada placa de micropoços continha uma diluição de 2 vezes de 2, 4, 8, 16, 32, 64, 128, 256, 512, 1024 e 2048 pg/ml de aztreonam. Cada placa contendo os micropoços foi utilizada para testar um isolado de um organismo. 45 ΕΡ 2 301 524/ΡΤ A Tabela 1 mostra as diferentes espécies de bactérias testadas quanto à sensibilidade, isto é a capacidade do antibiótico para inibir o seu crescimento, a aztreonam, com o número de isolados para cada espécie dado dentro de parênteses. A coluna designada "intervalo de MIC" mostra o intervalo dos limites inferior e superior das sensibilidades observadas nos isolados testados. A coluna designada MIC50 mostra o nivel médio da sensibilidade para os 50% mais sensíveis dos isolados. A coluna final, designada MIC90, mostra o valor médio para o nível de sensibilidade para os 90% mais sensíveis dos isolados. A Tabela 1 mostra os resultados da actividade in vitro comparativa de aztreonam contra isolados clínicos obtidos de pacientes de fibrose quística.

Para interpretação destes dados, estes valores que representam qual a concentração de aztreonam necessária para inibir o crescimento das bactérias, são comparados com as concentrações de aztreonam obteníveis através das diferentes vias de administração. Assim, para administração intravenosa de aztreonam, o nível sérico após administração de 2 g de aztreonam, a dose intravenosa máxima permitida, tem um pico a 256 pg/ml e depois decai rapidamente. Seis horas após a administração, o nivel de aztreonam no soro está no intervalo de 16 pg/ml. Por razões de segurança, o aztreonam intravenoso pode apenas ser administrado de seis em seis horas. Com a possível excepção de Pseudomonas aeruginosa que tem uma MIC50 de 16 pg/ml, todos os outros organismos seriam predominantemente resistentes a aztreonam intravenoso, uma vez que o seu nível de resistência excede mesmo a concentração de pico (256 yg/ml) da concentração sérica da expectoração de aztreonam após administração intravenosa. Uma vez que, no entanto, a resistência das bactérias é relativa à concentração de fármaco, para administração de aerossol, a concentração de pico deve estar pelo menos no intervalo de 500 a 2000 pg/ml. Tal intervalo é alcançado com as doses de aztreonam e a formulação do invento combinadas com o nebulizador eficiente, de acordo com este invento. Na concentração na expectoração de 500-2000 pg/ml, a terapia com aerossol de acordo com este invento é capaz de tratar a maioria das infecções endobrônquicas causadas por bactérias 46 ΕΡ 2 301 524/ΡΤ

Gram-negativas, especificamente as bactérias listadas na Tabela 1, com excepção, claro, de Staphyloccocus aurelius. A MIC50 e MIC90 mostraram que o tratamento de P. aeruginosa com aztreonam inalável erradica a maioria dos isolados de P. aeruginosa com as elevadas concentrações de aztreonam na expectoração dos pacientes de fibrose quistica obteníveis após entrega do aerossol. Os dados obtidos para o isolado de Burkholderia cepacia indicaram que se espera que pelo menos metade dos pacientes respondam a tal tratamento com erradicação das bactérias. Se for entregue uma concentração de aztreonam suficientemente elevada ao pulmão, espera-se que a percentagem seja mais elevada. Uma vez que a infecção de Burkholderia cepacia é agora vista como uma condição grandemente intratável, o tratamento com aztreonam inalável através de aerossol é a primeira terapia eficaz documentada.

Os resultados obtidos nestes estudos são surpreendentes e inesperados uma vez que não há indicação na literatura que Burkholderia cepacia seja susceptível a tratamento com aztreonam. Os dados mostram também que alguns isolados de S. maltophilia e A. xyloxidans respondem a elevada concentração de aztreonam. A inalação de aztreonam de acordo com o invento permite alcançar concentrações de aztreonam na expectoração tão elevadas como 2000-5000 pg/ml. Os níveis de aztreonam na expectoração alcançados através de administração de aerossol excederam os requeridos para inibir os organismos responsáveis por infecções de outro modo intratáveis em pacientes de FQ.

Além disso, o aztreonam entregue através de inalação a todos os pacientes com Burkholderia cepacia e/ou S. maltophilia e/ou A. xyloxidans juntamente com outros antibióticos administrados sistemicamente, parentericamente ou através de inalação contribui para a sinergia de tal tratamento. Uma combinação de aztreonam inalável com outros antibióticos proporciona outra abordagem terapêutica para tratar estirpes bacterianas multi-resistentes. 47 ΕΡ 2 301 524/ΡΤ

Os estudos aqui descritos demonstraram que as concentrações de aztreonam alcançadas após administração de aerossol têm actividade contra Burkholderia cepacia isolada a partir da expectoração de pacientes de FQ bem como contra outras bactérias que são grandemente resistentes a tratamento com outros antibióticos. A MIC50 e MIC90 observada para uma bactéria Gram-positiva, Staphylococcus aureus, mostram que elevadas concentrações de aztreonam tiveram alguma actividade contra esta bactéria Gram-positiva. Estas constatações, no entanto, não têm grande significado porque existem muitos outros fármacos com uma eficácia razoável contra Staphyloccocus aureus. VII. Testes in vivo

As infecções requerendo particular atenção são infecções causadas por B. cepacia, S. maltophilia e A. xylosoxidans, bem como estirpes multi-resistentes de Pseudomonas aeruginosa, sendo a primeira a infecção clinicamente mais significativa.

Para determinar se um aztreonam apropriadamente formulado para aerossolização se podia tornar eficaz para tratamento destas estirpes bacterianas raras mas muito resistentes, o tratamento com aztreonam em aerossol foi iniciado e testado num paciente de fibrose quística possuindo uma infecção grave de Burkholderia cepacia que não respondia a qualquer tratamento. O tratamento clínico e resultados obtidos com um aztreonam em aerossol são descritos no Exemplo 2.

UTILIDADE O método de tratamento e as composições inaláveis de aztreonam aqui divulgados são adequados para tratamento de infecções do tracto respiratório causadas por Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, Alcaligenes xylosoxidans, e Pseudomonas aeruginosa resistente a múltiplos fármacos bem como para tratamento de outras infecções pulmonares causadas por bactérias Gram-negativas. 48 ΕΡ 2 301 524/ΡΤ EXEMPLO 1

Teste in vitro de Isolados de Pacientes de Fibrose Quistica

Este exemplo descreve o procedimento utilizado para estudos in vitro de isolados bacterianos obtidos de pacientes de fibrose quistica.

Isolados bacterianos do tracto respiratório (144) de pacientes com FQ que foram armazenados a -70°C foram cultivados através de duas passagens consecutivas de um dia para o outro a 3 7°C em ágar com sangue a 5% (Remei, Lenexa, KS) .

As concentrações inibidoras mínimas (MIC) foram determinadas através dos seguintes passos:

Organismos Aeróbios do Teste da MIC Antimicrobiana 1. Os tabuleiros de MIC foram deixados à temperatura ambiente. 2. 3,0 ml de solução salina fisiológica foram inoculados com uma cultura de 18-24h do organismo a testar até uma turbidez igual a um Padrão McFarland 0,5 (1,5χ108 CFU/ml).

Isto corresponde a uma D0600 de 80-88% da transmissão. 3. Após 15 minutos de preparação, a suspensão de inoculo ajustada foi diluída através da transferência de 100 μΐ para 2,9 ml de água estéril diluente. 4. A suspensão foi suavemente misturada por inversão e foram dispensados 10 μΐ para cada poço de MIC possuindo o volume inicial de 100 μΐ. A concentração final em cada poço foi igual a 5xl01 CFU/ml ou 5xl04 CFU/poço. 1

Os tabuleiros foram incubados aerobicamente a 37°C durante 16-20 horas. A mesma temperatura de incubação foi mantida para todas as culturas. Os tabuleiros de microdiluição não foram empilhados a mais de quatro. 49 ΕΡ 2 301 524/ΡΤ 6. Ο critério de avaliação antimicrobiano foi lido e registado como o primeiro poço não mostrando crescimento facilmente visível ou halo tal como detectado a olho nu. 7. Os tabuleiros de microdiluição foram colocados em contacto com concentrações de 2 vezes de aztreonam de 2 a 2048 pg/ml. Cada placa de micropoços foi tratada com uma diluição de aztreonam de 2 vezes nas seguintes quantidades: 2, 4, 8, 16, 32, 64, 128, 256, 512, 1024 e 2048 pg/ml. Cada placa contendo os micropoços foi utilizada para testar um isolado de um organismo. 8. Os resultados foram lidos e registados.

Exemplo 2

Tratamento Clinico do Paciente com Burkholderia cepacia

Este exemplo descreve uma primeira constatação da eficácia do tratamento com aztreonam em aerossol de um paciente de fibrose quística sofrendo de Burkholderia cepacia resistente. O paciente era uma mulher de 2 0 anos de idade com fibrose quística e doença pulmonar terminal. Tinha sido diagnosticada com infecções pulmonares de Burkholderia cepacia que se tinham tornado resistentes a todos os antibióticos intravenosos, orais e inalados. Tinha duas estirpes geneticamente diferentes documentadas de Burkholderia cepacia. Por esta razão a paciente foi rejeitada como candidata para um transplante pulmonar.

Foi proporcionado à paciente uma formulação do invento compreendendo 200 mg/ml de aztreonam e instruiu-se a paciente a utilizar esta formulação em 3 a 5 ml de diluente e a utilizá-la num nebulizador de jacto aumentado por inspiração alimentado por compressor de ar e a tomar a terapia duas vezes por dia. Este tipo de nebulizador apenas entrega cerca de 10 a 20% da dose colocada nos nebulizadores aos pulmões, no entanto, era o único nebulizador disponível para a paciente para tratamento domiciliário. 50 ΕΡ 2 301 524/ΡΤ

Após três meses de terapia contínua duas vezes por dia, a infecção pulmonar foi tratada com sucesso e não se detectaram evidências de Burkholderia cepacia. A paciente foi considerada tratada da infecção e eventualmente sujeita a um procedimento de transplante pulmonar bem sucedido. Não houve recorrência ou relapso pós-operatório da infecção de Burkholderia cepacia apesar da terapia de imunossupressão intensiva após o transplante.

Estas constatações foram surpreendentes uma vez que a utilização anterior de aztreonam comercialmente disponível numa geração anterior entregue em nebulizadores ainda menos eficientes não conduziu à erradicação de P. aeruginosa tal como descrito em Clinics Chest Med., 19: 473-86, (Set. 1998) . Neste ensaio, os autores pararam a terapia ao desenvolvimento de qualquer resistência a aztreonam em vez de continuar a tratar estes pacientes. Trabalho anterior não testou ou especulou que esta terapia pudesse ser eficaz no tratamento de outras bactérias Gram-negativas incluindo Burkholderia cepacia, S. maltophilia, X. xylosoxidans, ou outras infecções de Pseudomonas resistentes a múltiplos fármacos.

Os resultados obtidos com o tratamento da paciente acima são ainda mais surpreendentes por a erradicação de Burkholderia cepacia ser uma ocorrência extremamente rara, particularmente quando a infecção está bem estabelecida tal como era o caso desta paciente. EXEMPLO 3

Preparação de Pó Seco de Aztreonam

Este exemplo proporciona métodos e procedimentos utilizados para a preparação de aztreonam contendo pó seco inalável.

Para a formulação de pó seco do invento, um antibiótico aztreonam purificado, ou um sal farmaceuticamente aceitável deste, é moído num pó possuindo diâmetros aerodinâmicos médios de massa variando de 1 a 5 μ através de técnicas de 51 ΕΡ 2 301 524/ΡΤ moagem de meio, moagem de jacto, secagem por pulverização, ou precipitação de partículas.

As determinações do tamanho das partículas são feitas utilizando um elemento de impacto em cascata Anderson de múltiplos estádios. A moagem de meio pode ser alcançada através da colocação da substância fármaco num moinho contendo, por exemplo, bolas de aço inoxidável ou cerâmica e rodando ou girando o material até serem alcançados os intervalos de tamanhos de partícula desejados. A moagem de jacto utiliza correntes de ar de pressão muito elevada para fazer colidir as partículas umas com as outras, sendo as partículas finas do tamanho desejado recuperadas do moinho. A secagem por pulverização é alcançada através de pulverização de uma névoa fina de solução do fármaco sobre um suporte e secagem das partículas. As partículas são então colhidas. A precipitação das partículas é alcançada através da adição de um co-solvente para pulverizar partículas secas. A solubilidade do fármaco cai até ao ponto onde se formam partículas sólidas do fármaco. As partículas são colhidas através de filtração ou centrifugação. A precipitação tem a vantagem de ser altamente reprodutível e pode ser efectuada sob condições de baixa temperatura, o que reduz a degradação. EXEMPLO 4

Inaladores de Pó Seco

As formulações de pó seco do invento podem ser utilizadas directamente em inaladores de dose medida ou de pó seco.

Um inalador de dose medida consiste em três componentes: uma lata contendo a suspensão propulsora do fármaco, uma válvula de medição desenhada para entregar com precisão 52 ΕΡ 2 301 524/ΡΤ volumes medidos da suspensão propulsora, e um adaptador oral que contém um orifício de pulverização a partir do qual a dose medida é entregue. Na posição de repouso, a câmara de medição da válvula é ligada ao reservatório da suspensão do fármaco através de uma ranhura ou orifício de enchimento. Após depressão da válvula esta ranhura de enchimento é selada e a câmara de medição é exposta à pressão atmosférica através do orifício de pulverização no adaptador oral e do orifício da haste da válvula. Esta rápida redução da pressão conduz a uma imediata ebulição do propulsor e à expulsão da mistura que expande rapidamente da câmara de medição. A mistura de líquido/vapor entra então na câmara de expansão que é constituída pelo volume interno da haste da válvula e o adaptador oral. A mistura sofre mais expansão antes de ser expelida, sob a sua própria pressão, a partir do bucal de pulverização. Ao sair do orifício de pulverização, os ligamentos líquidos que estão embebidos no vapor propulsor são separados por forças aerodinâmicas. Tipicamente, neste estádio, as gotículas têm 20 a 30 pm de diâmetro e estão em movimento à velocidade do som da mistura vapor-líquido de duas fases (aproximadamente 30 metros por segundo). À medida que a nuvem de gotículas se afasta do bucal de pulverização, arrasta o ar das redondezas e desacelera, ao mesmo tempo que o propulsor se evapora através de evaporação, as gotículas arrastadas eventualmente alcançam o seu diâmetro residual.

Neste ponto, as partículas/gotículas consistem num núcleo de fármaco em pó revestido com tensioactivo. Dependendo da concentração e do tamanho do material suspenso o núcleo de fármaco em pó consiste em partículas individuais de fármaco ou agregados. Actualmente, a tecnologia de inaladores de dose medida está optimizada para entregar massas de 80 a 100 microgramas de fármaco, com uma limitação superior de 1 mg de fármaco entregável.

Uma via alternativa de entrega de pó seco é através de inaladores de pó seco. Existem dois desenhos principais de inaladores de pó seco, desenhos de dispositivos medidores nos quais um reservatório de fármaco é armazenado dentro do dispositivo e o paciente "carrega" uma dose do dispositivo na câmara de inalação, e dispositivos de medida de fábrica nos quais cada dose individual foi produzida num contendor 53 ΕΡ 2 301 524/ΡΤ separado. Ambos os sistemas dependem da formulação de fármaco em pequenas partículas de diâmetros médios de massa de 1 a 5 micrómetros, e habitualmente envolvem co-formulação com partículas grandes de excipiente (tipicamente partículas de lactose de 100 micrómetros de diâmetro) . O pó do fármaco é fornecido na câmara de inalação (através do dispositivo de medição ou através da quebra de uma dosagem medida de fábrica) e o fluxo inspiratório do paciente acelera o pó para fora do dispositivo e para dentro da cavidade oral. As características de fluxo não laminar do caminho do pó fazem com que o agregado excipiente-fármaco se decomponha e a massa das partículas grandes do excipiente provoca o seu impacto na parte posterior da garganta, enquanto que as partículas do fármaco do inalador são depositadas mais fundo nos pulmões. A actual tecnologia para inaladores de pó seco é tal que os limites de carga estão em torno de 50 mg de pó (dos quais o fármaco é habitualmente um componente parcial em massa). Excipientes vulgarmente utilizados são lactose, no entanto no caso da base livre de aztreonam a adição dos aminoácidos lisina ou leucina conduzirão a uma melhor formação de pó.

Os níveis de dosagem eficazes do antibiótico aztreonam para inalação de pó seco e a inalação de dose medida resultaram na entrega de pelo menos cerca de 25 mg, e de preferência cerca de 50 a cerca de 100 mg de composto antibiótico aztreonam no pulmão do paciente a receber tratamento. Dependendo da eficiência do dispositivo de entrega de pó seco, as formulações de pó seco adequadas para utilização no invento compreendem de cerca de 1,0 a cerca de 250 mg, de preferência de cerca de 10 a cerca de 100 mg de pó num estado amorfo ou cristalino em tamanhos de partícula entre 1 e 5 micrómetros de diâmetro aerodinâmico médio de massa necessários para uma entrega eficaz no espaço endobrônquico. A formulação de pó seco pode ser entregue de 2 a 4 vezes por dia, de preferência duas vezes por dia, durante um período de pelo menos um dia, de preferência pelo menos 5 dias e de maior preferência pelo menos catorze dias ou mais. As formulações de pó seco são termicamente estáveis e têm um pH fisiologicamente aceitável de 4,0 a 7,5, de preferência 5,5 a 7,0, e longas validades. 54 ΕΡ 2 301 524/ΡΤ EXEMPLO 5

Preparação de Sal Sódico de Aztreonam

Este exemplo descreve o procedimento utilizado para a preparação de sal sódico de aztreonam. A uma solução de 10 g (23 mmol) de aztreonam em 100 ml de MeOH arrefecido num banho de gelo foram adicionados às gotas 23 ml (23 mmol, 1,0 eq) de uma solução de hidróxido de sódio 1 N. A solução resultante foi aquecida até à temperatura ambiente durante um período de 30 min, e depois o solvente foi removido sob pressão reduzida. Foi adicionado éter dietílico (50 ml) e a lama foi concentrada. Este passo foi repetido quatro vezes para proporcionar um rendimento de 10,1 g (96%) de sal sódico de aztreonam como um pó branco. EXEMPLO 6

Preparação de Soluções de Sal Sódico de Aztreonam

Este exemplo descreve o procedimento utilizado para a preparação de uma solução de sal sódico de aztreonam.

Foi adicionada base livre de aztreonam (10 g, 23 mmol) a um balão Erlenmeyer de 100 ml tarado. Foi adicionado metanol (25 ml) ao balão com agitação através de um agitador magnético. Foi gradualmente adicionado hidróxido de sódio 1 N (23 ml, 1 equivalente) ao mesmo tempo que se agitava. Quando a solução estava transparente, foi removida da placa de agitação e os solventes em excesso foram removidos sob pressão reduzida para dar um sólido seco. Foi adicionada água desionizada (166 ml) às gotas ao sólido seco e o pH da solução resultante foi ajustado até ao valor desejado de 6,5 através de adição às gotas de ácido sulfúrico 1 N ao mesmo tempo que se monitorizava com um medidor de pH. O procedimento de cima foi utilizado para preparar soluções de sal de aztreonam a 60 mg/ml ajustando o peso de aztreonam e o volume de hidróxido de sódio 1 N. 55 ΕΡ 2 301 524/ΡΤ EXEMPLO 7

Formulação de Aztreonam

Este exemplo ilustra a preparação da formulação contendo aztreonam do invento. 1. Água quente para injecção (API) foi cuidadosamente corrida através de um frasco de produto Millipore de 20 1. 2. A potência de aztreonam (g/1) foi ensaiada, e a sua eficácia determinada. 3. 0 aztreonam foi adicionado a uma garrafa de amostras de gargalo largo e rótulo do vaso de produto na quantidade pesada com precisão. 4. 11,25 kg de API foram dispersos num vaso de produto Millipore de 20 1 limpo. 5. Com agitação moderada, 33,75 g de cloreto de sódio, USP, foram lentamente adicionados e misturados até serem dissolvidos. 6. API foi adicionada ao vaso de produto até 12 kg e misturada durante 5 minutos. 7. Com agitação continua, foram cuidadosamente adicionados 100 ml de ácido sulfúrico (H2S04) 5 N para cada litro de API na formulação final. 8. O vaso de produto foi aspergido com azoto (N2) . 9. Após aproximadamente 15 minutos de aspersão, o oxigénio (02) dissolvido foi medido através de monitorização continua do oxigénio dissolvido no tanque, utilizando uma sonda. 10. A medição do 02 dissolvido foi continuada até cinco (5) medições consecutivas ^3 ppm de 02 dissolvido. 56 ΕΡ 2 301 524/ΡΤ 11. Com aspersão contínua de N2 e mistura moderada, os 562,5 g (50 g/1) de aztreonam foram adicionados e misturados até se dissolverem. 12. Foi removida uma amostra de 20 ml da formulação do produto e foi medido o pH. A formulação do produto foi ajustada para o valor de pH final de 6,0. 13. Uma alíquota da fórmula do produto foi amostrada e analisada quanto à concentração de aztreonam. 14. Uma alíquota da fórmula do produto foi analisada quanto ao pH. 15. Uma alíquota da fórmula do produto foi analisada quanto ao 02 dissolvido (em triplicado). 16. Quando o lote satisfez os critérios dos testes de controlo de qualidade, o produto foi libertado para utilização. 17. O produto foi congelado a -20°C e mantido a esta temperatura ou abaixo até à utilização real. EXEMPLO 8

Teste de Nebulizadores E conduzido um estudo clínico para determinar a concentração de aztreonam na formulação de aerossol necessária para alcançar uma concentração na expectoração entre 500 pg/g e 2000 pg/g de expectoração 10 min após a conclusão da administração do aerossol utilizando um nebulizador de atomização, ultra-sónico ou de jacto.

Neste estudo, pacientes de fibrose quística recebem doses em série de 250 mg de aztreonam (5 ml de uma solução a 50 mg/ml em 1/4 SN) a partir de cada um dos nebulizadores. As doses são separadas por, pelo menos, 2 dias e não mais de 5 dias. São avaliadas as concentrações de pico sérica e na expectoração. 57 ΕΡ 2 301 524/ΡΤ EXEMPLO 9

Protocolo do Ensaio Clínico para o dosagem através fibrose

Este exemplo descreve um protocolo utilizado ensaio clínico e para comparar a farmacocinética da crescente de uma formulação de aztreonam administrada do nebulizador electrónico PARI a pacientes com quística. 0 objectivo principal deste estudo é determinar quais os níveis de dose testados entregues através de aerossol conseguem entregar uma quantidade suficiente de aztreonam ou um sal deste para alcançar uma concentração média de pico de aztreonam na expectoração de 2000 pg/g ou mais medida 10 minutos após a conclusão da nebulização em pacientes com FQ. O objectivo secundário é determinar se a concentração de aztreonam necessária para alcançar uma concentração média de pico na expectoração de 2000 pg/g ou mais é segura e bem tolerada pelo paciente.

Desenho do Estudo

Este é um estudo {open-label) , multicentro, aleatório, de aumento da dose.

Cada braço é uma dose diferente. Dois braços entregam a mesma formulação de aztreonam. 1 . 0,5 aztreonam. ml de solução de aztreonam contendo 50 mg/ml de 2. 1,0 aztreonam. ml de solução de aztreonam contendo 50 mg/ml de 3. 2,0 aztreonam. ml de solução de aztreonam contendo 50 mg/ml de 4. 3,0 aztreonam. ml de solução de aztreonam contendo 50 mg/ml de 58 ΕΡ 2 301 524/ΡΤ 5. 4,0 ml de solução de aztreonam contendo 50 mg/ml de aztreonam. 6. 5,0 ml de solução de aztreonam contendo 50 mg/ml de aztreonam.

Avaliação da Eficácia e Segurança

Neste estudo, são avaliados os seguintes parâmetros de eficácia e segurança: A eficácia é determinada para cada nebulizador através da medição da concentração de aztreonam na expectoração 10 minutos após a conclusão da nebulização. É considerada adequada uma concentração média de 2000 pg/g de expectoração.

Os parâmetros de segurança avaliados: 1. Incidência de reacções adversas relacionadas com o tratamento ocorrendo durante a administração do aztreonam em aerossol nos diferentes níveis de dose. 2. Broncoespasmo agudo no momento da administração do fármaco. 3. Absorção de aztreonam na circulação sistémica.

Cada paciente recebe por ordem aleatória pelo menos uma administração. Cada administração de aerossol é separada por um mínimo de 48 h. As amostras de expectoração são colhidas no limiar, 1, 2, 4 e 6 horas após a conclusão da administração do fármaco em aerossol para medir a concentração de aztreonam. As amostras de soro são colhidas no limiar, 1, 2, 4 e 6 horas após a conclusão da administração de aerossol para medir os níveis de aztreonam. A irritação das vias aéreas e o broncoespasmo agudo são avaliados através da medição da espirometria imediatamente antes e 30 min após a conclusão da administração do aerossol. Uma diminuição no volume expirado forçado num segundo (VEF1) >15% no teste de espirometria de 30 min é considerada evidência de broncoespasmo. 59 ΕΡ 2 301 524/ΡΤ Ο objectivo primário deste estudo é determinar se e a que dose o nebulizador electrónico PARI testado pode aerossolizar suficiente sulfato de aztreonam para alcançar uma concentração média de pico de aztreonam na expectoração de 2000 pg/g ou mais em pelo menos 85% dos pacientes com FQ medida 10 minutos após a conclusão da nebulização. O segundo objectivo é determinar se a concentração de aztreonam necessária para alcançar uma concentração média de pico na expectoração de 2000 pg/g ou mais é segura e bem tolerada pelo paciente. A segurança é definida como uma ausência de broncoespasmo agudo e absorção sistémica mínima.

Tratamento dos Pacientes

Todos os pacientes com doença subjacente de fibrose quística (CF), confirmados à entrada pelos critérios de inclusão/exclusão especificados neste protocolo, são elegíveis para recrutamento no estudo. Os investigadores nos centros de FQ participantes seleccionam os pacientes que verificam todos os critérios de inclusão e um dos critérios de exclusão.

Os pacientes elegíveis são admitidos no centro do estudo no dia do estudo e recebem terapia com aerossol se preencheram os critérios de entrada. O exame físico é administrado por um médico ou uma enfermeira RC apenas antes do tratamento inicial do aerossol. São utilizados os sinais vitais, a altura, o peso, a oximetria, a avaliação do estado respiratório presente e uma breve história clínica. São colhidas amostras de expectoração e soro para medir as concentrações limiares de aztreonam.

Os pacientes são sentados direitos e utilizam molas no nariz durante a administração do aerossol. A duração total do tempo e o número de inalações necessárias para completar o tratamento de aerossol são registados. 60 ΕΡ 2 301 524/ΡΤ

Qualquer evidência de chiado ou dificuldade respiratória são registadas bem como o número de períodos de repouso pedidos pelo sujeito devido a dispneia ou tosse excessiva durante o período de administração.

Imediatamente após a conclusão da terapia com aerossol, o sujeito lava com 30 ml de solução salina normal através da boca, gargareja durante 5-10 segundos e expectora o enxaguado. Isto é repetido durante um total de três lavagens.

Os espécimes de expectoração são colhidos 10 minutos após a lavagem da cavidade oral e 2 horas após a conclusão da administração do fármaco em aerossol. O soro é colhido 1 e 2 horas após a conclusão da administração do fármaco em aerossol para determinação dos níveis de aztreonam. A espirometria é obtida 30 minutos após a conclusão da administração do fármaco em aerossol.

Após o último tratamento com aerossol do estudo, é feito aos pacientes um breve exame físico após ter sido medida a pós-espirometria.

Lisboa, 2013-07-03

Claims

ΕΡ 2 301 524/ΡΤ 1/5 REIVINDICAÇÕES 1. Composição compreendendo aztreonam ou um seu sal farmaceuticamente aceitável para utilização num método de tratamento de uma infecção pulmonar causada por bactérias Gram-negativas num ser humano a necessitar de tal tratamento, em que a composição não contém arginina nem um sal de arginina de aztreonam e em que o tratamento é através de inalação e a dose está entre 1 e 250 mg por cada dose de aztreonam ou de um seu sal farmaceuticamente aceitável numa dose diária até 500 mg de aztreonam entregue em duas a quatro administrações.
2. Composição tal como reivindicada na reivindicação 1 para utilização no método tal como definido na reivindicação 1, em que a infecção pulmonar causada por bactérias Gram-negativas é Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Proteus mirabilis, Serratia marcescens, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, Alcaligenes xylosoxidans, ou Pseudomonas aeruginosa resistente a múltiplos fármacos.
3. Composição tal como reivindicada na reivindicação 2 para utilização no método definido na reivindicação 2, em que a infecção pulmonar é causada por Pseudomonas aeruginosa ou Pseudomonas aeruginosa resistente a múltiplos fármacos.
4. Composição tal como reivindicada na reivindicação 1 para utilização no método definido na reivindicação 1 em que o ser humano é um ser humano possuindo fibrose quistica ou bronquiectasia.
5. Composição tal como reivindicada em qualquer uma das reivindicações 1 a 4 para utilização no método tal como definido em qualquer uma das reivindicações 1 a 4 respectivamente, em que a referida composição compreende aztreonam, ou aztreonam na forma de um sal de aminoácido farmaceuticamente aceitável, ou aztreonam na forma de um sal farmaceuticamente aceitável seleccionado entre acetato, adipato, alginato, aspartato, benzoato, benzenossulfonato, bissulfato, butirato, canforato, canforsulfonato, citrato, ΕΡ 2 301 524/ΡΤ 2/5 digluconato, ciclopentanopropionato, dodecilsulfato, etanossulfonato, gluco-heptanoato, glicerofosfato, hemissulfato, heptanoato, hexanoato, fumarato, cloridrato, bromidrato, iodidrato, 2-hidroxietanossulfonato, lactato, lisinato, maleato, metanossulfonato, nicotinato, 2-naftalenossulfonato, oxalato, pamoato, pectinato, persulfato, 3-fenilpropionato, picrato, pivalato, fosfato, propionato, succinato, sulfato, tartarato, tiocianato, p-toluenossulfonato e undecanoato.
6. Composição tal como reivindicada em qualquer uma das reivindicações 1 a 5 para utilização no método tal como definido em qualquer uma das reivindicações 1 a 5 respectivamente, em que uma dose de inalação compreende o referido aztreonam ou seu sal farmaceuticamente aceitável dissolvidos em 1 a 5 ml de uma solução aerossolizável contendo 0,1 a 0,9% de cloreto de sódio; ou, opcionalmente em que uma dose de inalação compreende o referido aztreonam ou o seu sal farmaceuticamente aceitável dissolvidos em 1 a 5 ml de solução salina contendo de 0,1 a 0,45% de cloreto de sódio.
7. Composição tal como reivindicada em qualquer uma das reivindicações 1 a 6 para utilização no método tal como definido em qualquer uma das reivindicações 1 a 6 respectivamente, em que a composição tem um pH de 4,5 a 7,5, ou em que a composição tem uma osmolalidade entre 50 e 550 mOsm/kg.
8. Composição tal como reivindicada em qualquer uma das reivindicações 1 a 7 para utilização no método tal como definido em qualquer uma das reivindicações 1 a 7 respectivamente, em que a referida composição é aerossolizada utilizando um nebulizador seleccionado a partir de nebulizadores de atomização, jacto, ultra-sónicos, electrónicos e de placa porosa com vibração.
9. Utilização de uma composição compreendendo aztreonam ou um seu sal farmaceuticamente aceitável para a preparação de um medicamento para o tratamento de uma infecção pulmonar causada por bactérias Gram-negativas num ser humano dele necessitado, em que a referida composição é ΕΡ 2 301 524/ΡΤ 3/5 formulada para entrega por inalação e não contém arginina nem um sal de arginina de aztreonam, e em que o tratamento é por inalação e a dose está entre 1 e 250 mg por cada dose de aztreonam ou seu sal farmaceuticamente aceitável, numa dose diária até 500 mg de aztreonam entregue em duas a quatro administrações.
10. Composição compreendendo numa forma de dosagem liofilizada de 1 a 250 mg por cada dose de aztreonam ou de um seu sal farmaceuticamente aceitável, em que a referida composição é formulada para entrega por inalação numa dose diária até 500 mg de aztreonam entregue em duas a quatro administrações e a referida composição não contém arginina nem um sal de arginina de aztreonam.
11. Composição tal como reivindicada na reivindicação 10 compreendendo aztreonam, ou compreendendo aztreonam na forma de um sal de aminoácido farmaceuticamente aceitável, ou compreendendo aztreonam na forma de um sal farmaceuticamente aceitável seleccionado de entre acetato, adipato, alginato, aspartato, benzoato, benzenossulfonato, bissulfato, butirato, canforato, canforsulfonato, citrato, digluconato, ciclopentanopropionato, dodecilsulfato, etanossulfonato, gluco-heptanoato, glicerofosfato, hemissulfato, heptanoato, hexanoato, fumarato, cloridrato, bromidrato, iodidrato, 2-hidroxietanossulfonato, lactato, lisinato, maleato, metanossulfonato, nicotinato, 2-naftalenossulfonato, oxalato, pamoato, pectinato, persulfato, 3-fenilpropionato, picrato, pivalato, fosfato, propionato, succinato, sulfato, tartarato, tiocianato, p-toluenossulfonato e undecanoato.
12. Formulação compreendendo a composição tal como reivindicada na reivindicação 10 ou 11, em que o referido aztreonam ou seu sal farmaceuticamente aceitável é dissolvido em 1 a 5 ml de uma solução salina contendo 0,1 a 0,9% de cloreto e em que a formulação não contém arginina nem um sal de arginina de aztreonam, opcionalmente em que o aztreonam ou o seu sal farmaceuticamente aceitável é dissolvido em 1 a 5 ml de solução salina contendo de 0,1 a 0,45% de cloreto de sódio. ΕΡ 2 301 524/ΡΤ 4/5
13. Formulação tal como reivindicada na reivindicação 12, possuindo um pH de 4,5 a 7,5, e/ou possuindo uma osmolalidade entre 50 e 550 mOsm/kg.
14. Produto que compreende uma formulação adequada para aerossolização para terapia por inalação, em que a formulação é proporcionada como dois componentes separados: (i) aztreonam seco ou um seu sal farmaceuticamente aceitável; e (ii) um diluente compreendendo solução salina 0,1 a 0,9 N adequado para reconstituição como formulação; e em que a formulação compreende entre 1 e 250 mg por cada dose de aztreonam ou seu sal farmaceuticamente aceitável e não contém arginina nem um sal de arginina de aztreonam, estando o produto adaptado para entrega numa dose diária até 500 mg de aztreonam entregue em duas a quatro administrações.
15. Produto tal como reivindicado na reivindicação 14, em que o aztreonam ou sal farmaceuticamente aceitável secos estão numa forma de dosagem liofilizada.
16. Produto tal como reivindicado na reivindicação 14 ou 15, em que a formulação compreende aztreonam ou aztreonam na forma de um sal de aminoácido farmaceuticamente aceitável, ou aztreonam na forma de um sal farmaceuticamente aceitável seleccionado entre acetato, adipato, alginato, aspartato, benzoato, benzenossulfonato, bissulfato, butirato, canforato, canforsulfonato, citrato, digluconato, ciclopentanopropionato, dodecilsulfato, etanossulfonato, gluco-heptanoato, glicerofosfato, hemissulfato, heptanoato, hexanoato, fumarato, cloridrato, bromidrato, iodidrato, 2-hidroxietanossulfonato, lactato, lisinato, maleato, metanossulfonato, nicotinato, 2-naftalenossulfonato, oxalato, pamoato, pectinato, persulfato, 3-fenilpropionato, picrato, pivalato, fosfato, propionato, succinato, sulfato, tartarato, tiocianato, p-toluenossulfonato e undecanoato.
17. Produto tal como reivindicado em qualquer uma das reivindicações 14 a 16, em que a formulação tem um pH de 4,5 a 7,5, ou em que a formulação tem uma osmolalidade entre 50 e 550 mOsm/kg. ΕΡ 2 301 524/ΡΤ 5/5
18. Produto tal como reivindicado em qualquer uma das reivindicações 14 a 17, em que a formulação é adequada para aerossolização utilizando um nebulizador seleccionado entre nebulizadores de atomização, jacto, ultra-sónicos, electrónicos e de placa porosa com vibração. Lisboa, 2013-07-03