NO324661B1 - Anvendelse av lav-dose erytropoietinpreparater og et fysiologisk forenlig lav-dose jernpreparat for fremstilling av et farmasoytisk kombinasjonspreparat for behandling av hemodialyse-pasienter eller for behandling av anemi - Google Patents

Abstract

Foreliggende oppfinnelse angår et farmasøytisk kombinasjonspreparat som innbefatter fra 250 til 20.000. enheter av et EPO-preparat i individuelle former for administrering, og fra 5 til 20 mg av et Fe(III)kompleks,. hvor EPO-preparatet og Fe(III)komplekset kan være tilstede i separate former for administrering, eller i en ensartet form for administrering. Det farmasøytiske preparatet brukes for å. behandle anemier og hemodialysepasienter.

Description

Foreliggende oppfinnelse angår anvendelse av lav-dose erytropoietinpreparater og et fysologisk forenlig lav-dose jernpreparat for fremstilling av et farmasøytisk kombinasjonspreparat for behandling av hemodialyse-pasienter eller for behandling av anemi.

Foreliggende oppfinnelse tilveiebringer anvendelse av lav-dose erytropoietinpreparater med mindre enn 2.000 enheter av EPO og et fysologisk forenlig lav-dose jernpreparat med 1-30 mg Fe(lll) for fremstilling av et farmasøytisk kombinasjonspreparat for behandling av hemodialyse-pasienter eller for behandling av anemi til det oppnås et normalt ferritin-nivå på < 500 |ig/l der kombinasjonspreparatet ikke kun brukes i "korreksjonsfasen", men også under "opprettholdelsesfasen" ved jern-terapien uten kvantitative variasjoner og der den ukentlige dosen er 5-30 mg Fe(lll) og 7.000-15.000 enheter av EPO.

Det er velkjent at anemi (blodmangel), og spesielt anemi i hemodialysepasienter forårsaket av transfusjon, kan behandles med rekombinant erytropoietin (rhEPO). Anemi i kroniske sykdommer er på verdensbasis den nest vanligste form for anemi.

En redusert ny produksjon av erytrocytter er meget viktig i anemier som er forårsaket av redusert erytropoietese i benmargen eller ved forstyrrelser med hensyn til gjenutnyttelse av jern. Når den nye dannelsen av erythocytter avtar daglig med 1%, kan ikke anemi klinisk diagnostiseres før etter 1 - 3 uker. Det daglige jernbehovet i en normal erytropoiese er 25 mg. Bare ca. 1 mg av dette kommer fra maten, og hvor resten normalt kommer fra en gjenutnyttelse av hemoglobinjernet etter en nedbrytning av eldede erytrocytter. Frigjøringen av jern fra retikulære celler blir sterkt redusert i kroniske sykdommer. Jernet beholdes i det retikuioendoteliske systemet og er ikke lenger tilgjengelig for erytropoiese. En snakker derfor ofte om "et indre jernunderskudd", hvor de normale kompensasjonsmekanismene ikke blir tilstrekkelig utløst. Reticulocytopeni og fravær av hyperplasi i eryethropoiesen som normalt vil være nødvendig for å kompensere anemien er typisk. En redusert erytropoietin- sekresjon eller aktivitet kan dessuten være en ytterligere patogen faktor. En signifikant forandring i jernmetabolismen er for eksempel et fravær av en kompensatorisk økning i transferrin-dannelse. Den underliggende lidelse er derfor en mangel på jernfrigjøring fra jernlageret (i de reticulo-endotheliske celler) og inn i plasmaet ( og således også i erytronet) som et resultat av at den normale kompensasjons-mekanismen ikke utløses. Administreringen av rekombinant erytropoietin brukes terapeutisk for signifikant å øke antallet erytrocytter.

I klinisk kjemi vil konsentrasjonen av serumferritin bli bestemt for å diagnostisere anemi og lidelser i forbindelse med jernmetabolisme. Hvis det er et virkelig jernunderskudd i tillegg til anemien i kroniske sykdommer, vil det ikke være noen økning i ferritin-innholdet (det forblir vanligvis under 90-95 ng/ml). Hvis det samtidig er kliniske tegn til infeksjon, inflammasjon eller ondartede sykdommer, vil denne verdien indikere en kombinasjon av jernunderskudd og anemi i forbindelse med en kronisk sykdom. Ettersom serumferritinet i disse sykdommer også kan reagere på samme måte som et akuttfaseprotein, kan erytrocyttferritinet brukes bedre diagnostisk.

Det totale jerninnholdet i kroppen er ca. 3,5 g hos menn og 2,5 g hos kvinner. Jern blir aktivt metabolisert og er tilstede i lagringsseksjoner i kroppen. I den aktive del av jernmengden hos et menneske vil ca. 2.100 mg være tilstede i hemoglobin, 200 mg i myoglobin, 150 mg i vevsenzymer (hem og ikke-hem) og 3 mg i jerntransportseksjonen. Jern blir lagret intracellulært i vevet som ferritin (700 mg) og som hemosiderin (300 mg).

Biotilgjengeligheten av jernet kan patofysiologisk forstyrres, og dette vil resultere i en redusert jernabsorbsjon i kroppen. Av den jernmengden på ca. 10 mg som daglig er tilgjengelig gjennom dietten hos en voksen person, vil denne bare absorbere ca. 1 mg. Ved jernunderskudd vil denne absorbsjonen øke, men overstiger sjelden 5-6 mg, hvis ikke ytterligere jern tilføres. Den eksakte mekanismen for absorbsjon av jern er ikke fullt ut kjent. Slimhinnecellene i tynntarmen spiller en avgjørende rolle i denne reguleringen. Det viktigste signalet for slimhinnene synes å være det totale jerninnholdet i kroppen. Det er vist at serumferritin-konsentrasjonen er omvendt korrelert med mengden av absorbert jern.

Jernet overføres fra slimhinnecellene i tynntarmen til transferrin. Dette jern-transportproteinet har to jernbindende posisjoner. Det blir syntetisert i leveren. Det er følgelig en mekanisme hvorved jern blir mottatt av cellene (for eksempel slimhinnene i tynntarmen, (makrofager) og overført til spesifikke membran-reseptorer i erytrocyttene, placentale celler eller leverceller. Transferrin-jern-reseptorkomplekset når innersiden av erytrocyttforløpercellene ved endocytose, hvor jernet overføres til mitokondriene. Her blir hem fremstilt fra jern og protoporfyrin.

Jern som ikke er nødvendig for erytropoiese blir overført ved hjelp av transferrin til to typer av lagringsformer. Ferritin er den viktigste lagringsformen. Dette er en heterogen gruppe av proteiner som omgir en jernkjerne. Den er løselig og representerer den aktive lagringsformen i leveren (hepatocytter), benmargen, milten (makrofager), erytrocytter og i serumet (ca. 100 ng/ml). Dette vevslageret av ferritin er meget labilt og er meget raskt tilgjengelig når jern er nødvendig. Sirkulerende serumferritin er avledet fra det retikuloendoteliske systemet, og dets sirkulerende konsentrasjon er parallellt til det totale jerninnholdet i kroppen (hver ng/ml tilsvarer 8 mg jernlager).

I forbindelse med hemodialysepasienter har det vist seg at jernbehovet hos pasienter som behandles med rhEPO er ganske betydelig. Som regel vil en ytterligere jernterapi utføres på slike pasienter, ettersom EPO bare kan utvikle en optimal virkning når de tilsvarende jernlagrene i kroppen er så fulle som mulig. Hittil har høye doser av jernpreparater vanligvis vært administrert for å fylle opp jernlagrene så mye som mulig. Imidlertid kan høye doser av jernpreparater også føre til uønskede bieffekter i pasientene. Spesielt vil en intravenøs administrering av jernpreparater ikke være helt fysiologisk risikofritt på grunn av jernionenes ekstreme toksisitet. Det blir advart mot anvendelse av visse jernpreparater i forhold til pasienter med kjente allergiske reaksjoner, for eksempel astmatikere. Det er mulig å bedømme fyllingsstatusen i jernlagrene ved å bestemme proteinferritin og så bestemme transferrin-metningen (M. Wick, W. Pingerra, P. Lehmann "Eisenstoffwechsel, Diagnose und Therapie der Anåmien", side 5-14, 38-55, 65-80, 94-98; tredje utvidede utgave, September 1996, Springer forlag, Wien, New York), hvorved transferrin-metningen representerer strømmen av jern fra depotene til benmargen, mens serumferritinverdien er et mål for lagret jern.

Jernlagrene anses å være "fulle" når serumferritin er over 150 u.g/1 og det er tilstede en transferrin-metning på mer en 20%. P. Grutzmacher et al. beskriver i Clinical Nephrology, Vol. 38, Nr. 1,1992, s. 92-97 at under disse betingelser kan en anta en maksimal respons i forhold til EPO-terapi.

I jernterapien for EPO-behandlede dialysepasienter har en vanligvis referert til en "korreksjonsfase" og en "opprettholdelsesfase". I korreksjonsfasen vil de høyest mulige doser av jernpreparater bli administrert for å fylle opp jern-lagrene så raskt som mulig. I disse tilfeller vil egnede jernpreparater bli raskt tilført eller administrert som en intravenøs bolusinjeksjon. I den opprettholdende fasen vil jernlagrene holdes fyllt med lave doser av jern. Egnede jernpreparater blir ikke lenger administrert i denne fasen som en rask bolusinjeksjon, men i form av vanlige kjente infusjonspreparater eller ved oral administrering.

Jernbehovet hos en hemodialysepasient som blir behandlet med rhEPO kan være ganske betydelig så vel i korreksjons- som i opprettholdelsesfasen. 150 mg jern er nødvendig for å syntetisere 100 g/dl hemoglobin i korreksjonsfasen som enten må dekkes opp endogent fra jernlagrene eller må tilføres eksogent. Jernbehovet øker også i opprettholdelsesfasen, ettersom det skjer mindre tap av blod hos hemodialysepasienter for hver behandling. Jerntapet er beregnet til ca. 1000 mg jern (3 mg/dag) over en periode på 1 år. Under slik langtidsbehandling vil et tap bare kunne kompenseres eksogent. For dette formål er det i prinsippet tilgjengelig forskjellige orale og intravenøse former for administrering.

Ettersom den orale jernabsorbsjonen bare er ca. 1 mg/dag, og under ekstrem belastning (med en oral administrering på ca. 300 mg Fe(lll)/dag), er mindre enn 3 mg/dag, er det i økende grad foretrukket å intravenøst administrere relativt store mengder jern. På det tyske farmasøytiske marked er det for tiden to jernpreparater som kan administreres intravenøst. Disse er medikamentet "Ferrlecit" og "Ferrum Vitis". Ferrlecit er et jern(3)glukonat-kompleks, mens Ferrum Vitis er et jern(3)hydroksyd-sakkaratkompleks.

De forskjellige problemene forbundet med en høydose langtids oral jernterapi kan relativt enkelt omgås ved intravenøs subkutan administrering av fysiologisk kompatible jern(lll)salter under hemodialysebehandling, ettersom det i dette tilfellet er en sikker intravenøs subkutan tilgang og injeksjonen kan utføres uten ytterligere stress for pasienten. I de senere år er denne fremgangsmåten blitt mer og mer anvendt, ettersom det er antatt at preparatene "Ferrlecit" og "Ferrum Vitis" er administreringsformer som er relativt frie for bivirkninger. Bivirkninger i forbindelse med Ferrlecit-terapi ved autolog blodtransfusjon er imidlertid nå blitt rapportert, og indikasjonen for parenteral Ferrlecit-terapi er nå betydelig begrenset. Det er en økende oppmerksomhet på muligheten for sirkulatoriske reaksjoner, og heri inngår endog kollaps så vel som en mulig opptreden av anafylaktiske reaksjoner. Videre er den maksimalt mulige daglige dose blitt angitt som to ampuller på 5 ml, noe som tilsvarer 125 mg jern.

Den intravenøse administreringen av begge disse jernpreparatene er imidlertid ikke triviell, ettersom bivirkningene kan opptre når de to medikamentene administreres, spesielt når dette skjer med relativt store mengder over relativt korte tidsrom. Videre kan den intravenøse administreringen av jernpreparatene forårsake problemer som innbefatter akutt-fase reaksjoner hvis jerndosen er for høy, eller hvis dosen ikke er optimalt tilpasset EPO-dosen.

De høye jerndoser som er blitt administrert til EPO-behandledte diålyse-pasienter er således ufordelaktige. Risikoen for et myokardialt infarkt øker, og det er også en betydelig økning med hensyn til risikoen for å utvikle jerncirrhose. Med hensyn til å behandle dialysepasienter, vil en passende tilførsel av jern så vel som en egnet fremgangsmåte for å bestemme konsentrasjonen av jern i kropps-væskene for derved å identifisere et mulig jernunderskudd, være av betydelig terapeutisk anvendelse, ettersom utilstrekkelig jerntilgjengelighet er en av hovedårsakene til en inadekvat virkning av EPO eller for en EPO-resistens.

En for høy dose av preparater inneholdende jern kan også føre til jern-forgiftning. Elementært jern har en toksisk effekt i fordøyelsessystemet, det kardiovaskulære og sentrale nervesystemet. Den orale dødelige dosen for elementært jern ligger mellom 200 og 250 mg/kg kroppsvekt. De mest vanlig brukte jerntablettene er ferrosulfat (inneholder ca. 20% elementært jern), ferrofumaratet (inneholder ca. 30% elementært jern) og ferroglukonat (inneholder ca. 10% elementært jern).

Det er fire typiske stadier i jernforgiftningen: stadium I (skjer i løpet av de første 6 timer etter forgiftningen): oppkast, diare, hyperirritabilitet, magesmerter, kramper, apati og koma kan opptre. Irritasjoner i tarmsystemets slimhinner kan føre til blødende magesår. Når det er høye serum-jernnivåer, kan det opptre takhypnoea, takykardi, hypertensjon, sjokk, koma og metabolsk forgiftning. Stadium II (innen de første 10-14 timer etter forgiftningen): under en latens-periode som kan vare opp til 24 timer, opptrer det en tilsynelatende forbedring. Stadium III (12-48 timer etter forgiftningen): det kan opptre sjokk, hyperperfusjon og hypoglykemi. Serumnivået av jern kan være normalt. Det kan oppstå leverskader med økende GPT, feber, leucosytose, koaguleringssykdommer, T-inversjon av ECG, orienteringsforstyrrelser, rastløshet, apati, tendens til anfall, koma, sjokk, forgiftning og død. Stadium IV (2-5 uker senere): spesielt fremtredende kan være mulige komplikasjoner oppstått på grunn av obstruksjoner i pylorus, antrum eller andre steder i fordøyelsessystemet, en levercirrhose eller skader på det sentrale nervesystemet.

En hensikt med foreliggende oppfinnelse er å tilveiebringe anvendelse av lav-dose erytropoietinpreparater med mindre enn 2.000 enheter av EPO og et fysologisk forenlig lav-dose jernpreparat med 1-30 mg Fe(lll) for fremstilling av et farmasøytisk kombinasjonspreparat for behandling av hemodialyse-pasienter eller for behandling av anemi. Det børt være mulig å unngå de ovennevnte risiki, og spesielt de akutte fasereaksjoner ved hjelp av disse kombinasjonspreparatene. Videre bør det være mulig å oppnå en optimal EPO-virkning så vel som å unngå en EPO-resistens i pasienter som blir behandlet med rhEPO.

Behandlingen utføres til det oppnås et normalt ferritin-nivå på < 500 u,g/l der kombinasjonspreparatet ikke kun brukes i "korreksjonsfasen", men også under "opprettholdelsesfasen" ved jern-terapien uten kvantitative variasjoner og der den ukentlige dosen er 5-30 mg Fe(lll) og 7.000-15.000 enheter av EPO.

Begrepet "kombinasjonspreparatert" slik det brukes her, innbefatter ikke bare de pakker av farmasøytiske produkter hvor EPO-preparatet og jernpreparatet er tilstede side ved side i en salgbar pakke-enhet (en såkalt kombinasjonspakke), men også de pakker av farmasøytiske produkter som enten inneholder en egnet mengde av et EPO-preparat eller en egnet mengde av et jernpreparat i form av individuelle preparater hvor de individuelle preparatene er opparbeidet med hensyn til mengde av bestanddeler, på en slik måte at de kan administreres som definert i foreliggende oppfinnelse, sammen med andre respektive preparater for en kombinert administrering. I disse tilfeller vil fabrikanten eller importøren vanligvis vedlegge preparatene et innlegg som er lovmessig nødvendig i mange land, og som inneholder instruksjoner eller informasjon om den kombinerte administreringen av de individuelle preparatene. Kombinasjonspreparatene kan fortrinnsvis være i form av en ensartet administreringsform hvor de respektive mengder av EPO og jernpreparatet er tilstede side ved side i en beholder.

Orale eller parenterale former for administrering vil komme i betraktning med hensyn til jernpreparatene. Disse kan i prinsipp være individuelle preparater som inneholder et fysiologisk kompatibelt jernsalt eller en jernkompleksforbindelse som den aktive bestanddelen, eller de kan også være kombinasjonspreparater, hvor det i tillegg til det fysiologisk kompatible eller forenlige jernpreparatet, også inneholder ytterligere aktive stoffer så som vitaminer, folinsyre, tiaminklorid, riboflavin, pyridoksin, askorbinsyre, nitkotinamid, kalsium pantotenat etc.

Fysiologisk kompatible jernsalter eller jernkompleksforbindelser er for eksempel jern(ll)sulfat, jern(ll)fumarat, jern(lll)sitrat, jern(ll)glukonat, jern(ll)suksinat, jern(ll)klorid, jern(ll)glysinsulfatkompleks, jern(ll)aspartat, natrium-jern(lll)glukonatkompleks, jern(lll)-hydroksydpolymaltosekompleks eller ferri-sorbitolsitratkompleks. Foretrukne jernpreparater er spesielt Fe(lll)komplekser, spesielt de med en molekylvekt mellom 30 og 1000.000 D.

Fe(lll)sakkarat er spesielt foretrukket. I denne forbindelse kan det kommersielt tilgjengelige preparatet "Ferrum Vitis" (Neopharma Co. Tyskland) brukes. De lave jerndosene ifølge foreliggende oppfinnelse gjør det også mulig å bruke labile jern-komplekser så som jernglukonat (molekylvekt ca. 1000 D; Ferrlecit) i kombinasjonspreparatet, skjønt disse labile jernkompleksene frigjør større mengder ionisert jern som kan føre til toksiteter hvis større mengder skal administreres intravenøst.

Når det i det etterfølgende er referert til mengden av jernpreparatet, er det alltid underforstått at dette tilsvarer den ekvivalente mengde av jernioner, dvs. Fe(ll) eller Fe(lll). Denne standardiseringen gjør det mulig å beregne mengden av ethvert ønskelig jernpreparat på basis av dets kjente molekylvekt. I forbindelse med jern(lll)glukonat x 2 H2O, vil for eksempel jernmengden være 80,5 mg hvis det administreres 695 mg av jernpreparatet. Hvis for eksempel 280 mg vannfritt jern(ll)suksinat administreres, vil jernmengden være 95,2 mg.

Innenfor den foreliggende oppfinnelse vil slike aktive stoffer komme i betraktning ved anvendelse av egnede erytrhopoietinpreparater som er forenlige med humant Epo med hensyn til fysiologisk virkning. Egende EPOpreparater er for eksempel rekombinant humant EPO (rhEPO, kfr.europeisk patentdokument EP 0.202.564 og EP 0,411,678), foruten passende modifikasjoner av slike proteiner. De proteiner med høyere eller lavere molekylvekt enn 34.000 DA (molekylvekten på urinært EPO) vil også bli betraktet som modifikasjoner og dessuten isoformer av enzymet eller proteiner med forskjellige glykosylering. Mer spesielt er det også mulig å bruke proteiner som er kjemisk modifisert ved PEG (polyetylenglykol). Videre er det også mulig å bruke de proteiner som er avledet fra aminosyre-sekvensen i naturlilg EPO og med en lengde på 166 aminosyrer ved utelatelser, substitusjoner eller forlengelse av enkle eller flere aminosyrer. Slike proteiner har i det alt vesentlige sammenlignbare fysiologiske egenskaper som rhEPO. Mer spesielt har slike proteiner biologiske egenskaper som induserer benmargcellene til å øke produksjonen av reticulocytter og røde blodceller og/eller øke syntesen av hemoglobin eller jernopptak. I stedet for slike proteiner er det også mulig å bruke lavmolekylære stoffer som er betegnet som EPO-mimetika og som binder seg til den samme biologiske reseptoren. Disse mimetika blir fortrinnsvis administrert oralt. Mengden av slike proteiner eller mimetika som skal administreres må bestemmes ved å sammenligne de biologiske aktivitetene for EPO med de man finner i slike aktive stoffer.

For anvendelse av forbindelsene til fremstilling av kombinasjonspreparater til behandlingen av hemodialysepasienter vil kombinasjonspreparatet ifølge oppfinnelsen mer spesielt inneholde fra 250 til 15.000 enheter av et EPO-preparat, mer spesielt fra 500 til 10.000 enheter. Foretrukne doser er 250 enheter, 500 enheter, 1.000 enheter, 2.000 enheter, 5.000 enheter, 7.500 enheter og 10.000 enheter pr. enkeltdose. Mengden av jernioner er fortrinnsvis opp til 30 mg, mer spesielt 3-20 g, fortrinnsvis 5-20 mg og mer spesielt foretrukket ca. 10 mg. For anvendelse av forbindelsene til fremstilling av kombinasjonspreparater til behandling av anemipasienter vil den optimale dose være fra 500 til 10.000 enheter, fortrinnsvis fra 1.000 til 3.000 enheter. I dette tilfellet vil mengden av jernioner fortrinnsvis være opp til 30 mg, for eksempel fra 3 til 15 mg, mer spesielt ca. 5 mg.

Konsentrasjonene av EPOprepratet og jernkomplekset gjør at som en kombinasjon vil man få optimal kontroll og behandling av hemodialyse- eller anemipasienter, og i forbindelse med intravenøs jernterapi vil denne behandlingen ikke føre til akutte fasereaksjoner.

Anvendelse av forbindelsene til fremstilling av kombinasjonspreparater til behandling utføres én til fem ganger, fortrinnsvis opp til 4 ganger i uken, og den totale mengde av jernioner pr. pasient bør ikke overstige 100 mg pr.uke. For hemodialysepasienter bør den totale mengden jernioner ikke overstige 80 mg, mer spesielt 60 mg. Ved anemi bør mengden av jernioner pr. uke fortrinnsvis ikke overstige 40 mg, mer spesielt 20 mg. En spesiell fordel ved kombinasjonspreparatet ifølge oppfinnelsen i klinisk praksis er at det kan brukes under korreksjonsfasen så vel som i den opprettholdende fase av jernterapien for hemodialysepasienter uten at dette frembringer toksisiteter. Tidligere ble det administrert forskjelllige mengder jern, lavere doseringer av jernioner ble først administrert i korreksjonsfasen sammenlignet med de som ble administrert i den opprettholdende fasen. Overraskende har man funnet at disse forskjellige doser ikke lenger er nødvendig når man bruker kombinasjonspreparatene ifølge oppfinnelsen. Mengden av erytropoietinpreparatet og jernpreparatet bør optimalt justeres i kombinasjons-preparater ifølge den foreliggende oppfinnelse slik at det ikke lenger er nødvendig å differensiere mellom den opprettholdende dosen og korreksjonsdosen. Dette bedrer sikkerheten ved behandling av pasienter,

ettersom det nå ikke lenger er mulighet for en sammenblanding med hensyn til optimal dose av jernpreparatet.

Ved anvendelse av kombinasjonspreparatene er det også mulig å administrere EPO-preparatet og jernkomplekset i en såkalt fast kombinasjon, dvs. som ett enkelt farmasøytisk preparat som inneholder begge forbindelsene. Dette kan for eksempel være injeksjonsløsningner, fusjonsløsninger eller lyofilisater som for eksempel er fyllt i ampuller. Denne form for administrering har den fordel at EPO-preparatet er stabilisert ved hjelp av jernkomplekset under fremstilling og lagring av denne form for administrering. Den faste kombinasjonen av de to aktive stoffene i form av et frysetørket stoff har videre den fordelen at det er enkelt og risikofritt å behandle. Det frysetørkete preparatet løses i ampullen ved tilsetning av standard farmasøytiske injeksjonsmedia og løsningen kan så administreres intravenøst.

Det er også mulig å tilveiebringe EPO-preparatet og jernkomplekset i form av separate farmasøytiske preparater. Som regel oppnås dette i form av en enkelt pakket enhet som inneholder to beholdere, hvor den første er i en egnet form for administrering av erytropoietinpreparatet (lyofilisat, injeksjons- eller fusjonsløsning), mens den andre beholderen representerer en egnet form for administrering av jernpreparatet. Pakningsenhetene kan også inneholde flere individuelle doseringspreparater av erytropoietinpreparatet og jernpreparatet, slik at én enkelt pakkeenhet for eksempel inneholder det nødvendige antall individuelle former for administrering over et visst tidsrom (for eksempel den ukentlige kvoten).

Denne frie kombinasjonen kan tilveiebringes i en enkelt pakkeenhet (farmasøytisk pakke), og har den fordel at hver pasient som skal behandles kan individuelt gis en direkte utskrivbar mengde av et EPO-preparat og et jernpreparat. Slike kombinasjonspreparater har videre den fordel at de gir visse terapiresultater ettersom hvert tilfelle har en optimal tilpasset mengde av de individuelle preparatene i en fast kombinasjon, og man unngår således en sammenblanding med andre kommersielt tilgjengelige individuelle preparater som er tilveiebragt i forskjellige doser. Videre skal man huske at de farmasøytiske preparatene med forskjellige doser ofte forefinnes på markedet i forskjellige land på grunn av nasjonale lover og regler, og det er således en øket risiko for feil med varierende mengdeforhold mellom de individuelle aktive stoffene (EPO-preparatet og jernkomplekset). Kombinasjonspreparatene ifølge foreliggende oppfinnelse minimaliserer videre risikoen for en tilfeldig høy jerndose som kan opptre ved vanlige kjente jernpreparater fra separate farmasøytiske pakker som brukes sammen med en erytropoietin-dose. Anvendelse av forbindelsene til fremstilling av kombinasjonspreparatene ifølge foreliggende oppfinnelse sikrer en sikker terapi og enkel behandling for det behandlende personale eller når pasienten selv utfører medisineringen. I det foreliggende tilfelle er det for eksempel også mulig å tilveiebringe et aktivt stoff som en injeksjonsløsing, og det andre aktive stoffet (jernkomplekset) som en administrasjonsform for oral administrering.

I de tilfeller hvor EPO-preparatet er tilveiebragt som et lyofilisat eller frysetørket stoff, kan de farmasøytiske pakkene (kombinasjonspakkene) inneholde den passende mengden av EPO-preparatet i glassampuller eller lignende. Jern-preparatet kan også være tilstede i fast form (tabletter, pulver, granulater, lyofilisat etc.) og dessuten i flytende form i en separat beholder. Videre kan kombinasjons-pakken fortrinnsvis inneholde en rekonstitueringsløsning for enten å løse det aktive stoffet i form av et frysetørket stoff enten alene eller sammen med det faste jernpreparatet. Hvis jernpreparatet er tilstede som en ferdig til bruk løsning, kan denne blandes med EPO-løsningen hvis de to skal administreres samtidig. I prinsipp kan jernpreparatet også tilveiebringes som et konsentrat for tilsetning til vanlige infusjonsløsninger, og i slike tilfeller er det mulig å utføre administreringen meget langsomt i løpet av flere timer. I slike tilfeller vil et lite volum av løsningen inneholdende jernkomplekset (ca. 0,5-10 ml) tilsettes den ferdig til bruk injeksjons-løsningen på ca. 500-1.000 ml.

Kombinasjonspreparater kan også være i form av pakke-enheter som er justert til en mengde av EPO-preparatet og jernpreparatet som er optimal for en ukentlig administrering. Ukentlige doser på fra 5.000 - 50.000 enheter av et EPO-preparat kan med fordel administreres. Denne totale dose kan oppdeles i flere partielle doser for daglig administrering (for eksempel 7 ganger pr. uke), eller for administrering av 1-6 porsjoner pr. uke. Mengden av jernpreparatet som skal administreres på ukesbasis kan optimalt også oppdeles i en mengde som tilsvarer den totale ukentlige dosen eller også i flere porsjoner for multippel administrering pr. uke sammen med erytropoietinpreparatet.

En videre mulighet er å tilveiebringe individuelle former for administrering av erytropoietinpreparatet og jernpreparatet som uavhengige farmasøytiske preparater, og hvor disse individuelle preparater opparbeides slik at de inneholder den nødvendige mengde av de individuelle stoffene for kombinasjonen, dvs. av EPO-preparatet og jernkomplekset. Som regel vil de farmasøytiske pakker inneholde innlagte instruksjoner som innbefatter informasjon med hensyn til den kombinerte administrering av EPO- eller jernpreparatene i den nødvendige mengde. En passende informasjon kan også trykkes på den farmasøytiske pakken (sekundær-pakke) eller på den primære pakken (ampulle, plaster etc). I forbindelse med et farmasøytisk preparat som inneholder EPO med fra 250 - 20.000 enheter EPO, kan man for eksempel angi at dette preparatet skal spesielt administreres sammen med et jernkomplekspreparat som inneholder fra 1 til 40 mg jern, fortrinnsvis 5 til 30 mg jern. På lignende måte kan man man på jernpreparatene angi at det skal tas kombinert med 250 til 20.000 enheter av et erytropoietinpreparat.

En videre mulighet er å tilveiebringe EPO-preparatene slik at man får tilveiebragt passende multidosepreparater som inneholder EPO-preparatet i større mengder enn sammenlignet med individuelle doser. Slike preparater er spesielt godt egnet for bruk i hospitaler hvor mange pasienter behandles daglig. Slike multidosepreparater kan inneholde EPO-preparater i doser på 500.000 enheter, mer spesielt opp til 100.000 enheter eller 50.000 enheter. Fordelen ved slike multidosepreparater er at det medisinsk behandlende personale kan ta ut enhver ønsket dose av EPO-preparater, for eksempel ved å ta ut passende mengder av den injiserbare løsningen. Dette er spesielt fordelaktig når man behandler pasienter med forskjellige dosebehov av det aktive stoff eller når man behandler barn som krever en mindre dose av EPO-preparatet. En injeksjonsløsning, fortrinnsvis fremstilt på begynnelsen av dagen, for eksempel inneholdende 100.000 enheter av et EPO-preparat, kan brukes for å behandle alle pasientene som trenger behandling i løpet av dagen uten å måtte fremstille separate injeksjonsløsninger for hver individuell pasient. Dette kan føre til betydelige besparelser med hensyn til tid, og kan således redusere arbeidsbelastningen på det medisinske personale. De individuelle EPO-dosene blir fortrinnsvis tatt ut i et område fra 250 enheter, 500 enheter, 1.000 enheter og 10.000 enheter.

Disse multidosepreparatene kan også være i form av løsninger som er fyllt i kapsler. Slike kapsler er egnet for bruk i såkalte "penner" som gjør at den individuelle pasienten kan ta ut doser og administrere disse på seg selv. Slike kapsler kan for eksempel inneholde EPO-preparatet i en mengde på 10.000 eller 20.000 enheter, og pasienten kan derved lett utarbeide doseintervaller på for eksempel 250 enheter, 500 enheter, 1.000 enheter og 2.000 enheter ved å ta ut passende volumer av løsningen.

De farmasøytiske former for administrering kan fremstilles ved vanlige kjente fremgangsmåter som er kjent innenfor den galeniske teknologi ved å bruke standard hjelpestoffer.

Når en kombinasjonsterapi utføres med kombinasjonspreparatet er det lett å bestemme den ukentlige maksimale dose ved å bestemme de diagnostiske parametrene med hensyn til jernstatus, mer spesielt parameterjern, transferrin, transferrinmetning og ferritin. Det har vist seg at en pasient i korreksjons- og den opprettholdende fase er optimalt kontrollert når:

Ferritinkonsentrasjonen er fortrinnsvis minst 120 u.g/1, mer spesielt minst 150 u.g/1 og maksimalt opp til 270 u.g/1, og spesielt maksimalt opp til 250 u.g/1. Jernkonsentrasjonen er fortrinnsvis mellom 10 og 20 u.mol/1 (tilsvarer ca. 56-112 jxg/dl), og transferrinkonsentrasjonen er mellom 30 - 60 |imol/l (tilsvarer ca. 240-480 mg/dl). Transferrinmetningen er definert som forholdet mellom serum og plasma jernkonsentrasjonen i forhold til serum/plasma transferrinkonsentrasjonen (multiplisert med en korreksjonsfaktor på 1,41). Den er et dimensjonsløst tall som er uavhengig av pasientens hydratiseringsstatus. Transferrinmetningen beregnes ut fra følgende formel:

Transferrinmetning (%) = (jern[u.g/dl]x100)/(transferrin[mg/dl]x1,41)

En optimal kontroll av pasienten oppnås når forholdet mellom transferrin-metningen (i %) til ferritinkonsentrasjonen (i u.g/1) ligger i området fra 5 til 40%. Denne parameter er definert som transferrin/ferritinmetning (TfF metning). Den beregnes ut fra følgende formel:

TfF-metning = (transferrinmetning i %) x 100/(ferritin[u.g/l]).

Verdien for denne parameteren ligger fortrinnsvis i området fra 10 til 40, spesielt fra 15 til 25 [% x 1/u.g].

Denne parameteren brukes for diagnostisk å undersøke den optimale kontroll av pasienten, for eksempel ved en administrering av fra 1 til 6 ampuller, fortrinnsvis opp til 3, 4 eller 5 ampuller pr.uke (1 ampulle inneholder f ra 500 till 7.500 enheter rhEPO og 11 til 20 mg jernkompleks).

For å være sikker på å utelukke uønskede bivirkninger måles den akutte faseparameteren CRP (5 mg/l ± 100%) [CRP = C-reaktivt protein], idet CRP anses fortiden å være den beste proteinmarkøren for en inflammatorisk reaksjon. Videre kan leverparametrene GPT (glutamat-pyruvat-transaminase), GOT (glutamat-oksaloacetat-transaminase) og y-GT (gammaglutamyltransferase), også bestemmes, og disse verdier bør ligge i de følgende områder: (bestemmelse ved 37°C): GPT: < 50 enheter/l; GOT: < 50 enheter/l; y-GT: < 40 enheter/l. For tiden er GPT den primære parameteren ved leverdiagnostikk.

Videre kan man eventuelt bruke hematologiske kontrollparametre slik som hematokrit (røde blodceller som en del av det totale volumet) eller en økning av hypokromiske erytrocytter. Hvis det er en relativt stor økning i kontrollparametrene, må den ukentlige jerndosen reduseres og rhEPo bør ytterligere administreres. Hvis verdiene for kontrollparametrene, fremfor alt transferrinmetningen, er lav, må den ukentlige jerndosen økes.

Videre har man overraskende funnet at den individuelle terapeutiske dosen av EPO og av jernioner som er optimal for pasienten ved behandling av anemi, kan bestemmes ved å bestemme det løselige TfR (transferinreseptor). Den optimale terapeutiske dosen av EPO og av jern(lll) oppnås når konsentrasjonen av løselige TfR ikke lenger viser noen økning. For å sikre at det er tilstrekkelig mobiliserbart jern tilstede, blir den intravenøse jerndosen og EPO-dosen alternativt øket inntil et platå blir nådd. Dette tilsvarer en konsentrasjon på fra 1.500 til 2.000 u.g/1 TfR.

Ved gjennomføring av kombinasjonsterapien ved å bruke kombinasjonspreparatet for behandling av anemi, er det meget enkelt å bestemme den ukentlige maksimale dose ved å bestemme de diagnostiske parametrene transferrinreseptor (TfR), ferritin og forholdet mellom TfR og ferritin. Det har vist seg at pasienten er optimalt kontrollert i korreksjons- og den opprettholdende fase når:

Tf R-konsentrasjonen er fordelaktig mellom 1.500 - 2.500 u.g/1. Forholdet mellom konsentrasjonen av TfR (i u,g/l) til ferritin (i u.g/1) ligger mer spesielt i området fra 15 til 35, fortrinnsvis med verdier over 20.

Den optimale kontrollen av pasienten blir diagnostisk undersøkt ved å bruke disse parametrene, for eksempel ved en administrering av fra 1 til 6 ampuller, fortrinnsvis opp til 3, 4 eller 5 ampuller pr. uke (1 ampulle inneholder for eksempel 3.000 enheter rhRPO og 5 mg jernkompleks). I dette tilfellet er pasientene ikke spesielt hemodialysepasienter, men snarere de pasienter som er under behandling med EPO og/eller jernpreparater for en anemi av en annen opprinnelse.

For å være sikker på å utelukke uønskede bivirkninger, måles den akutte faseparameteren CRP (2-10 mg/l) [CRP = C-reaktivt protein]. I tillegg til dette bør en bestemme leverparameteren GPT (glutamat-pyruvattransaminase), som bør være < 50 enheter/l ved 37°C (< 30 enheter/l ved 25°C). Videre kan man eventuelt bruke hematologiske kontrollparametre slik som hematokritet (de røde blodcellene som en del av det totale volum) eller en økning av hypokromiske erytrocytter. I dette tilfelle kan erytrocyttene øke til en verdi på opp til 15/1.000 til 30/10.000. Den typiske hemoglobinkonsentrasjonen vil være fra 12 til 18 g/dl. Hvis det er en større økning i den løselige TfR-verdien, bør den ukentlige jerndosen økes opp til 35 mg. Hvis det er synkende løselige TfR-verdier, må den ukentlige EPO-dosen økes.

Jernstatusen bestemmes ved å analysere prøver av kroppsvæske (blod, serum, urin etc.) fra de respektive pasienter. Mer spesielt bestemmes konsentrasjonen av jern, transferrin, ferritin, transferrinreseptor, transferrinmetningen og transferrin/ferritinmetingen for derved å bestemme jernstatusen. I forbindelse med hemodialysepasienter, blir parametrene jern, transferrin, ferritin og transferrin-metningen fortrinnsvis bestemt ved vanlige kjente analytiske metoder. Bestemmelsen av transferrin/feritinmetningsverdien er spesielt viktig. I forbindelse med anemipasienter, hvis anemi ikke er forårsaket av hemodialyse, er det viktig å bestemme ferritinkonsentrasjonen og konsentrasjonen av transferrinreseptoren. Bestemmelsen av forholdet mellom transferrinreseptoren til ferritin (transferrinreseptor/ferritinmetningsverdien) er spesielt relevant.

Når det gjelder optimale kombinasjonspreparater for behandling av anemipasienter, bør disse fortrinnsvis inneholde fra 500 til 10.000 enheter, mer spesielt 2.000 til 4.000 enheter av et EPO-preparat, og fra 3 til 10 mg, fortrinnsvis 5 mg jernioner, fortrinnsvis som et Fe(lll)kompleks, og hvor EPO-preparatet og Fe(lll)komplekset kan være tilstede i separate administreringsformer eller som et enhetspreparat.

Formene for administrering ifølge oppfinnelsen gjør det også mulig å administrere jernpreparatene 1 til 3 dager før EPO-administreringen for allerede å ha fyllt opp jernlagrene før starten på EPO-behandlingen.

I klinisk kjemi vil konsentrasjonen av jern i blodet og den jernbindende kapasiteten bli bestemt for å undersøke jernmetabolismen. Begge prøvene bør utføres, ettersom forholdet mellom de målte resultater er viktig. Det normale serum jern-nivået hos menn er vanliglvis mellom 75 og 150 mg/dl og mellom 60 og 140 mg/dl hos kvinner. Den totale jernbindingskapasiteten ligger mellom 250 og 450 mg/dl. Serumjern-nivået varierer i løpet av døgnet. Det er nedsatt ved jernunderskudd og i anemier som skyldes kroniske sykdommer. Det er øket i hemolyse- og i syndromer med for høy jernbelastning (for eksempel hemokromatose og hemosiderose). Pasienter som er underkastet oral jern-medisinering kan ha normalt jernserumnivå, skjønt de i virkeligheten har et jernunderskudd. Den totale jernbindende kapasiteten (=transferrin x 2) er økende ved et jernunderskudd, mens dent er synkende i anemier som skyldes kroniske sykdommer.

I tillegg blir serum ferritin-nivået bestemt. Ferritin er et jernlagrende glykoprotein som eksisterer i vev i form av typiske isoferritiner som kan immunoligsk bestemmes i serumet, for eksempel ved radioimmunologiske prøver (RIA) foruten ved såkalte turbidimetriske metoder. Ferritinverdien er et mål på jernlagningen i vevet. I de fleste laboratorier vil det normale området være mellom 30 og 300 ng/ml, og det geometriske midlet vil være 88 hos menn og 49 hos kvinner. Serumferritin-verdiene er meget nært knyttet til det totale jernlageret i kroppen. Følgelig vil et nedsatt serumferritin-nivå bare finnes når det eksisterer et jernunderskudd. Økede nivåer finnes når det er for høy belastning av jern. Et økende serumnivå av ferritin kan også observeres ved leverskader og i assosiering med visse typer neoplasmer, hvor ferritin også kan være bundet til akuttfaseproteiner. Serum-transferrin-reseptoren kan også bestemmes ved en enzymforsterket immuno-absorbsjonsprøve (enzym-forbundet immuno-absorb-sjonsprøve = ELISA). I denne fremgangsmåten blir det brukt et monoklonalt antistoff til den løselige reseptoren. Referanseområdet er mellom 0,5 - 3 mg/l. Nivået er forøket når det er et svakt underskudd i jernlageret. Konsentrasjonen av spesifikke erytrocytt-ferritiner kan bestemmes for å karakterisere jernlagrene, spesielt når serum-ferritinet ikke kan anvendes, noe som kan skyldes vevskader eller ved akutte fasereaksjoner.

I tillegg blir erytrocytt-ferritin-nivået også bestemt for å undersøke jernmetabolismen. Hepariniserte bloderytrocytter blir utskilt ved sentrifugering fra leukocyttene og trombocyttene (som også inneholder ferritin). Erytrocyttene blir så oppløst, og det lagrede ferritinet blir så bestemt immunologisk. Erytrocyttferritinet reflekterer jernstatus i lagrene i løpet av de siste 3 månedene (dvs i løpet av livslengden for en erytrocytt). De normale verdiene ligger vanligvis mellom 5 og 48 attogram (ag) pr. erytrocytt. Verdier på mindre enn 5 kan observeres ved jernunderskudds-anemier og økede verdier (ofte > 100) i forbindelse med for høy belastning av jern (ved for eksempel hemakromatose). Bestemmelsen av sink-protoporfyrin er av lignende verdi.

Kliniske studier:

Pasienter ble behandlet med en ukentlig dose på fra 5 til 30 mg av et jern(lll) kompleks og en ukentlig dose av et EPO-preparat på fra 7.000 til 15.000 enheter. Begge preparater ble i hvert enkelt tilfelle administrert på den samme dagen. Jernstatusen for pasientene ble målt ved å bestemme de diagnostiske parametrene transferrin, transferrinmetning, CRP, COT/GPT og y-GT. Hvis ferritinverdien ligger i det normale området på < 500 u.g/1, er pasienten optimalt kontrollert.

Claims (3)

1. Anvendelse av lav-dose erytropoietinpreparater med mindre enn 2.000 enheter av EPO og et fysiologisk forenlig lav-dose jernpreparat med 1-30 mg Fe(lll) for fremstilling av et farmasøytisk kombinasjonspreparat for behandling av hemodialyse-pasienter eller for behandling av anemi til det oppnås et normalt ferritin-nivå på < 500 u.g/1 der kombinasjonspreparatet ikke kun brukes i "korreksjonsfasen", men også under "opprettholdelsesfasen" ved jern-terapien uten kvantitative variasjoner og der den ukentlige dosen er 5-30 mg Fe(lll) og 7.000-15.000 enheter av EPO.

2. Anvendelse i henhold til krav 1 hvor et kompleks med molekylvekt mellom 30000-100000 D, fortrinnsvis Fe(lll)sakkarat, anvendes som jern-preparatet.

3. Anvendelse i henhold til krav 1 hvor Fe(lll) glukonat anvendes som jernpreparat.