HU226204B1 - Use of erythropoietin and iron preparations for producing of combined pharmaceutical preparations - Google Patents

Description

A találmány tárgya eritropoietin- és vaspreparátum alkalmazása kombinált gyógyszerkészítmények előállítására. A preparátumok előnyösen alkalmazhatók az eritropoiézis optimalizálására olyan betegségeknél, amelyeknél szükség van az eritrociták képződésének stimulálására.

A találmány tárgya közelebbről legfeljebb 2.000 U EPO értékben kis dózisú eritropoietinpreparátumot és 1-30 mg vas(lIl)iont tartalmazó, fiziológiailag alkalmazható kis dózisú vaspreparátum alkalmazása hemodialízises betegek kezelésére, és anémia kezelésére alkalmas kombinált gyógyszerkészítmény előállítására.

Ismert, hogy az anémia, elsősorban a hemodialízises betegeknél transzfúzióval okozott anémia rekombináns eritropoietinnel (rhEPO) kezelhető. A krónikus betegségekben jelentkező anémia világszerte a második legfontosabb formája az anémiának.

Az anémia oka az eritrociták csökkent újratermelése, amit a csontvelőben lejátszódó csökkent eritropoiézis vagy a vas újrafelhasználásában bekövetkező zavar okozhat. Ha az eritrociták újratermelődése naponta 1%-kal csökken, akkor az anémia klinikailag 1-3 héten belül nem diagnosztizálható. A normáleritropoiézis napi vasigénye 25 mg. Ebből csupán mintegy 1 mg származik a táplálékból, a többit normálisan a hemoglobinból származó vas újrafelhasználása elégíti ki az elöregedett eritrociták degradálódása után. A vasnak a retlkuláris sejtekből történő felszabadulása nagymértékben lecsökken krónikus betegségek esetén. A vas visszamarad a retikuloendoteliás rendszerben, és az eritropoiézis szempontjából nem hozzáférhető. Ezért gyakran „belső vashiányról beszélnek, amikor is normál kompenzációs mechanizmusok hibásan működnek. Tipikus kísérőjelenség a retikulocitopénia és az anémia kompenzálásához szükséges eritropoiézishiperplázia hiánya. Egy további patogén faktor az eritropoietin csökkent kiválása vagy aktivitása. A vas metabolizmusában bekövetkező egyik jellemző elváltozás például a transzferrinképződés kompenzációs növekedésének hiánya. A fő rendellenesség ezért a vas felszabadulásának elmaradása a vastartalékokból (retikuloendotheiialis sejtekből) a plazmában (és így az eritronban), melynek következményeként a normál kompenzációs mechanizmusok nem játszódnak le. A rekombináns eritropoietin adagolásával terápiásán elérhető az eritrociták számának szignifikáns növelése.

A klinikai kémiában a szérumferritin koncentrációjának meghatározását használják az anémia és a vasmetabolizmusban bekövetkező rendellenességek diagnosztizálására. Ha a krónikus betegségek mellett bekövetkező betegségek mellett valódi vashiány lép fel, akkor nem növekszik a ferritinszint (értéke általában 90-95 ng/ml). Ha ezzel egyidejűleg klinikai jelek utalnak a fertőzés, gyulladás vagy rosszindulatú betegség kialakulására, akkor ezek az értékek a vashiány és a krónikus betegséggel járó anémia kombinációjára utalnak. Mivel ezeknél a betegségeknél a szérumferritin akutfázis-fehérjeként is reagálhat, az eritrocitaferritin diagnosztikai célból jobban hasznosítható.

A szervezet teljes vasmennyisége mintegy 3,5 g férfiaknál és 2,5 g nőknél. A vas metabolizmusa aktív, és különböző tárolóeszközökben tárolódik. Férfinál az átlagos eloszlás 2.100 mg a hemoglobinban, 200 mg a mioglobinban, 150 mg a szövetenzimekben (hem és nemhem) és 3 mg a vastranszport-eszközökben. A vas a szövetekben intracellulárisan tárolódik ferritin (700 mg) és hemosziderin (300 mg) formájában.

A vas biológiai hozzáférhetőségében patofiziológiai zavarok következhetnek be, melynek eredményeként csökken a szervezet vasfelvétele. A felnőtt ember napi táplálékával bekerülő mintegy 10 mg mennyiségből csupán mintegy 1 mg szívódik fel. Vashiány esetében a felszívódás növekszik, de ritkán haladja meg az 5-6 mg mennyiséget kiegészítő vasbevitel nélkül. A vas felszívódásának pontos mechanizmusa még nem ismert. A szabályozásban fontos szerepet töltenek be a vékonybél nyálkahártyájának sejtjei. A nyálkahártya számára a legfontosabb jel a szervezet összvastartalma. Kimutatták, hogy a szérumferritin koncentrációja fordított arányban áll a felszívódott vas mennyiségével.

A vas a vékonybél nyálkahártyasejtjeitől a transzferrinhez jut. Ez a vastranszport-fehérje két vasmegkötő hellyel rendelkezik. A májban szintetizálódik. Ebből következően létezik egy olyan mechanizmus, amelyben a sejtek (például a vékonybél nyálkahártyájának sejtjei és makrofágok) befogják a vasat, az eritrociták, méhlepénysejtek vagy májsejtek specifikus membránreceptoraihoz szállítják. A transzferrin/vas/receptor komplex az eritrocita prekurzorsejtek belsejét endocitózis segítségével éri el, ahol a vas eljut a mitokondriumig. Itt a vasból és protoporfirinből hem képződik.

Az a vasmennyiség, amelyre nincs szükség az eritropoiézishez, a transzferrin által két különböző tárolóeszközhöz jut. A legfontosabb tárolóeszköz a ferritin. Ez különböző fehérjék heterogén családja, amelyek egy vasmagot vesznek körül. Ez egy oldható és aktív tárolási forma, amely megtalálható a májban (hepatociták), a csontvelőben, a lépben (makrofágok), eritrocitákban és a szérumban (mintegy 100 ng/ml). A szövetben található ferritin nagyon labilis, és könnyen hozzáférhető, amikor vasra van szükség. A szérumban keringő ferritin a retikuloendotheiialis rendszerből származik, és a keringő koncentráció összhangban van a szervezet összvastartalmával. (Minden ng/ml 8 mg tárolt vasnak felel meg).

A hemodialízises betegekről azt tartják, hogy az rhEPO-val kezelt betegek vasigénye igen számottevő. Az ilyen betegeknél általában kiegészítő vasterápiát alkalmaznak, mivel az EPO optimális hatását csak akkor tudja kifejteni, ha a szervezet megfelelő vastartalékai a lehető legnagyobb mértékben fel vannak töltve. Ebből következően nagy dózisban adagolnak vaspreparátumot a vastartalékok feltöltése érdekében. A vaspreparátumok felesleges dózisa azonban a betegeknél nem kívánt mellékhatásokat okoz. így például a vaspreparátumok intravénás adagolása fiziológiailag nem biztonságos a vasionok különleges toxicitása miatt. Egyes vaspreparátumok nem alkalmazhatók allergiás reakció2

HU 226 204 Β1 kát mutató betegeknél, így asztmás betegeknél. A vastartalékok feltöltési szintje megállapítható a ferritin fehérjemeghatározásával, és a transzferrintelítettség meghatározásával (M. Wick, W. Pingerra és P. Lehmann: „Eisenstoffwechsel, Diagnose und Therapie dér Anámien, 3. kiadás, 1996. szeptember, Springer Publishers Wien, New York 5-14, 38-55, 65-80 és 94-98. oldal), ahol a transzferrin telítettsége a vas áramlására utal a tárolóhelyektől a csontvelő felé, míg a szérumferritin szintje a tárolt vas mennyiségére utal.

A vastartalékokat akkor tekintik feltöltöttnek, ha a szérumferritin szintje nagyobb mint 150 pg/Ι, és a transzferrintelítettség nagyobb mint 20%. P. Grützmacher és munkatársai: Clinical Nephrology, 38 (1), 92-97, (1992) szerint az EPO-terápiára adott maximális válasz ilyen körülmények között várható.

Az EPO-val kezelt dialízises betegek vasterápiájában jelenleg megkülönböztetnek egy „javítási fázist” és egy „fenntartási fázist”. A javítási fázisban a vaspreparátumot a lehető legnagyobb dózisban adagolják a vastartalékok lehető leggyorsabb feltöltése érdekében. Ebben az esetben a megfelelő vaspreparátumot általában intravénás injekció formájában adagolják. A fenntartási fázisban a vastartalékokat feltöltött állapotban tartják kis dózisú vas adagolásával. Ebben a fázisban a vaspreparátumot már nem injekció formájában, hanem a szokásos infúziós készítmény vagy orális készítmény formájában adagolják.

Az rhEPO-val kezelt hemodialízises beteg vasigénye igen tekintélyes lehet mind a javítási fázisban, mind a fenntartási fázisban. 1 g/dl hemoglobin szintéziséhez a javítási fázisban 150 mg vasra van szükség, amit vagy az endogén vastartalékokból vagy exogén vasadagolással kell fedezni. A fenntartási fázisban is fokozott mennyiségű vasra van szükség, mivel a hemodialízises betegeknél minden kezeléskor kevés vérveszteséggel kell számolni. A becsült vasveszteség mintegy 1.000 mg egy év alatt (3 mg naponta). Hosszú időn keresztül az ilyen veszteség csak exogén úton kompenzálható. Elvben orális és intravénás adagolási formák léteznek ebből a célból.

Mivel a vas orális felszívódása csupán mintegy 1 mg naponta, és különösen nagy mennyiség (mintegy 300 mg vas(lll) po. naponta) adagolása esetén is kisebb mint 3 mg naponta, előnyben részesítik a viszonylag nagy mennyiségű vas intravénás adagolását. A német gyógyszerpiacon jelenleg két olyan vaspreparátum található, amely intravénásán adagolható. Ezek a „Ferrlecit” és a „Ferrum Vitis”. A Ferrlecit vas(lll)-glükonát komplex, m(g a Ferrum Vitis vas(lll)-hidroxidszacharát komplex.

A nagy dózisú hosszan tartó orális vasterápia különböző problémái viszonylag egyszerűen megkerülhetők fiziológiailag kompatibilis vas(lll)sók intravénás szubkután adagolásával a hemodialíziskezelés során, mivel ilyenkor biztonságos intravénás szubkután hozzáférés érhető el, és az injekció további stressz nélkül adagolható a betegnek. Az utóbbi években ez a megoldás egyre jobban terjed, mivel felismerték, hogy a Ferrlecit és a Ferrum Vitis olyan készítmények, amelyek viszonylag mentesek a mellékhatásoktól. Az utóbbi időben azonban kiderült, hogy a Ferrlecit mellékhatásokat okoz az autológ vértranszfúzió során, ezért a Ferrlecit parenterális alkalmazása jelentős mértékben korlátozódott. Felhívták a figyelmet a keringési reakciók lehetőségére, amik akár kollapszushoz is vezethetnek, valamint anafilaktikus reakciók lehetőségére. Ezenkívül a maximálisan adagolható napi dózist 2 db 5 ml-es ampullára korlátozták, ami 125 mg vasnak felel meg.

A két vaspreparátum intravénás adagolása ezért nem egyértelmű, mivel az adagolás során mellékhatások léphetnek fel, különösen nagy mennyiségek viszonylag gyors adagolása esetén. Ezenkívül a vaspreparátumok intravénás adagolása is problémákat okozhat, például akut fázisú reakciókat, ha a vas dózisa túl nagy vagy a dózis nem illeszkedik optimálisan az EPOdózishoz.

Ebből következően, az EPO-val kezelt dialízises betegeknek adagolandó nagy dózis nem előnyös. Növekszik a miokardiális infarktus veszélye, és ezenkívül szignifikánsan növekszik a vascirrózis kialakulásának veszélye. A dialízises betegek kezelésén belül terápiásán igen fontos a megfelelő vasellátás, valamint a vaskoncentráció biológiai folyadékokban történő meghatározására alkalmas megfelelő módszer, mivel a nem kielégítő vasellátás a sikertelen EPO-kezelés vagy EPOrezisztencia egyik fő oka.

A vastartalmú preparátumok túl nagy dózisa ezenkívül vasmérgezéshez vezethet. Az elemi vas toxikus hatást gyakorol a gasztrointesztinális traktusra, a kardiovaszkuláris rendszerre és a központi idegrendszerre. Az elemi vas halálos orális dózisa 200-250 mg/kg. Leggyakrabban alkalmazott vastabletta a ferroszulfát (amely mintegy 20 tömeg% elemi vasat tartalmaz), a ferrofumarát (amely mintegy 30 tömeg% elemi vasat tartalmaz) és a ferroglükonát (amely mintegy 10 tömeg% elemi vasat tartalmaz).

A vasmérgezésnek négy jellemző szintje van. Az I. szint (a mérgezés után első 6 óra): hányás, hasmenés, túlzott érzékenység, alhasi fájdalom, görcsök, apátia és kóma lehetősége. A gasztrointesztinális nyálkahártya irritációja vérzéses gyomorhuruthoz vezethet. A túl nagy szérumvasszint szapora légzéshez, szapora szívműködéshez, alacsony vérnyomáshoz, sokkhoz, kómához és metabolikus acidózishoz vezethet. II. szint (a mérgezés utáni első 10-14 óra): egy latens periódusban, ami akár 24 órán keresztül tarthat, látszólagos javulás következik be. III. szint (a mérgezés után 12-48 óra): sokk, csökkent vérkeringés és hipoglükémia jelentkezhet. A szérumvasszint normális lehet. Májsérülés, fokozott GPT, láz, leukocitózis, koagulációs rendellenesség, T-elváltozás az ECG-ben, tájékozódási zavar, nyughatatlanság, apátia, görcsök, kóma, sokk, acidózis és halál következhet be. IV. szint (2-5 héttel később): pilorus, antrum vagy más intesztinális rendellenesség, májcirrózis vagy a központi idegrendszer sérülése következhet be.

A találmány feladata eritropoietinpreparátumból és vaspreparátumból olyan kombinált készítmény kidolgozása, amely optimálisan kiegyensúlyozott mennyiségű

HU 226 204 Β1

EPO-t és vasiont tartalmaz a vasmetabolizmus zavarainak kezelésére. Közelebbről, olyan készítmény kidolgozása szükséges, amely lehetővé teszi a fent említett veszélyek, elsősorban az akut fázisú reakciók elkerülését. Emellett optimális EPO-hatást kell biztosítani az rhEPO-val kezelt betegeknél jelentkező EPO-rezisztencia elkerülése mellett.

A találmány tárgya tehát 2.000 U EPO-értékben kis dózisú eritropoietinpreparátum és 1-30 mg vas(lll)iont tartalmazó, fiziológiailag alkalmazható kis dózisú vaspreparátum alkalmazása 500 pg/l alatti normál ferritinérték eléréséig hemodialízises betegek kezelésére és anémia kezelésére alkalmas kombinált gyógyszerkészítmény előállítására, ahol a kombinált gyógyszerkészítmény a vasterápiában mind a javítási fázisban, mind a fenntartási fázisban mennyiségi változtatás nélkül alkalmazható, és a heti dózis értéke 5-30 mg vas(lll) és 7.000-15.000 U EPO.

A találmány értelmében a kombinált készítmény nemcsak olyan csomagolt gyógyszerkészítményt jelent, amelyben az EPO-preparátum és a vaspreparátum egymás mellett egy lezárható csomagolási egységben van kiszerelve (úgynevezett kombinált csomagolás), hanem kiterjed az olyan csomagolt gyógyszerkészítményekre, amelyek vagy megfelelő mennyiségű EPO-preparátumot, vagy megfelelő mennyiségű vaspreparátumot tartalmaznak egyedi preparátum formájában, ahol az egyedi preparátumokat a komponensek mennyiségének figyelembevételével úgy szereljük ki, hogy ezek a kombinált készítmény másik megfelelő preparátumával együtt adagolhatok. Ebben az esetben a csomagolt gyógyszerkészítmény olyan tájékoztatót tartalmaz, amely megadja az egyedi preparátumok kombinált adagolásához szükséges instrukciókat és információkat. A találmány szerinti kombinált készítmény előnyösen egységes adagolási formaként van kiszerelve, amelyben a megfelelő mennyiségű EPO-preparátum és vaspreparátum egymás mellett, egy tárolóeszközben található.

A találmány értelmében vaspreparátumként alkalmazhatók az orálisan vagy parenterálisan adagolható formák. Ez elvben lehet egyedi preparátum, amely fiziológiailag alkalmazható vassót vagy vaskomplexet tartalmaz hatóanyagként, vagy olyan kombinált preparátum, amely a fiziológiailag alkalmazható vaspreparátum mellett további hatóanyagokat, például vitaminokat, folsavat, tiamin-kloridot, riboflavint, piridoxint, aszkorbinsavat, nikotinamidot és/vagy kalcium-pantotenátot tartalmaz.

A fiziológiailag alkalmazható vassókra vagy vaskomplexekre példaként említhető a vas(lll)-citrát, nátrium/vas(lll)-glükonát komplex, vas(lll)-hidroxid/polimaltóz komplex vagy ferri/szorbitol-citrát komplex. Vaspreparátumként előnyösen alkalmazhatók a vas(lll)komplexek, elsősorban a 30.000-100.000 D móltömegű komplexek. Különösen előnyös a vas(lll)-szacharát. Ilyenként alkalmazható például a kereskedelmi forgalomban kapható Ferrum Vitis készítmény (Neopharma Co., Németország). A találmány szerinti kis vasdózis lehetővé teszi labilis vaskomplexek, így vas-glükonát (móltömeg mintegy 1000 D Ferrlecit) alkalmazását a kombinált készítményben, bár ezek a labilis vaskomplexek viszonylag nagy mennyiségű ionizált vasat szabadítanak fel, ami toxicitáshoz vezet nagyobb mennyiségek intravénás adagolása esetén.

A továbbiakban a vaspreparátum mennyisége alatt mindig az adagolt vasionok [vas(lll)ionok] ekvivalens mennyiségét értjük. Ez az egységesítés lehetővé teszi bármely adott vaspreparátum mennyiségének kiszámítását annak ismert móltömege alapján. A vas(lll)-glükonát 2 H₂O esetében a vas mennyisége például 80,5 mg, ha az adagolt vaspreparátum mennyisége 695 mg.

A találmány értelmében eritropoietinpreparátumként olyan hatóanyagok alkalmazhatók, amelyek fiziológiai hatásuk szempontjából összehasonlíthatók a humán EPO-val. A megfelelő EPO-preparátumokra példaként említhető a rekombináns humán EPO (rhEPO, például EP 0 205 564 és EP 0 411 678 számú irat), és az ilyen fehérjék megfelelő módosulatai. Módosulatként alkalmazhatók a 34.000 D értéknél (a vizeletben található EPO móltömege) nagyobb vagy kisebb móltömegű fehérjék, valamint az enzim izoform módosulatai, és a különböző módon glikozilált fehérjék. Alkalmazhatók továbbá a PEG-gel (polietilénglikollal) kémiailag módosított fehérjék. Alkalmazhatók továbbá azok a fehérjék, amelyek a természetes EPO 166 aminosav hosszúságú aminosavszekvenciájából egy vagy több aminosav kiiktatásával, helyettesítésével vagy hozzáadásával származtathatók. Ezek a fehérjék lényegében azonos fiziológiai hatásokat váltanak ki, mint az rhEPO. Közelebbről, ezek a fehérjék biológiai hatásuk alapján indukálják a csontvelősejteket, és ezáltal fokozzák a retikulociták és vörösvérsejtek termelését és/vagy fokozzák a hemoglobin szintézisét vagy vasfelvételét. Az ilyen fehérjék mellett alkalmazhatók továbbá az olyan kis móltömegű anyagok, amelyeket EPO-mimetikumoknak neveznek, és amelyek ugyanazokhoz a biológiai receptorokhoz kötődnek. Ezeket a mimetikumokat előnyösen orálisan adagoljuk. Az ilyen fehérjék vagy mimetikumok adagolt mennyiségét az EPO-és az ilyen hatóanyagok biológiai hatásának összehasonlítása alapján határozzuk meg.

A hemodialízises betegek kezeléséhez a találmány szerinti kombinációs készítmények például 250-2.000 U, előnyösen 500-2.000 U EPO-készítményt tartalmaznak. (Az „U” rövidítés jelentése egység, és helyette alkalmazható az „IU” rövidítés is, melynek jelentése nemzetközi egység). Az előnyös mennyiségekre példaként említhető a 250 U, 500 U, 1.000 U, 2.000 U egyetlen dózisra vonatkoztatva. A vasionok mennyisége előnyösen legfeljebb 30 mg, különösen előnyösen 3-20 mg, ezen belül elsősorban 5-20 mg, például mintegy 10 mg. Anémiás betegek kezelése esetén az optimális dózis 500-2.000 U, előnyösen mintegy 1.000-2.000 U. Ebben az esetben a vasionok mennyisége előnyösen legfeljebb 30 mg, különösen előnyösen 3-15 mg, ezen belül elsősorban mintegy 5 mg.

A találmány értelmében alkalmazott EPO-preparátum és vaskomplex koncentrációja a kombinációban lehetővé teszi a hemodialízises vagy anémiás beteg

HU 226 204 Β1 optimális kontrollját és kezelését, és intravénás vasterápia esetén nem okoz akut fázisú reakciókat.

A kombinált készítménnyel történő kezelést hetente általában 1-5 alkalommal, előnyösen legfeljebb 4 alkalommal alkalmazzuk, amikor is az egy betegnek adott vasíonok összes mennyisége hetente legfeljebb 30 mg. A találmány szerinti kombinált készítmény különleges előnye a klinikai gyakorlatban, hogy hemodialízises betegek vasterápiájában mind a javítási fázisban, mind a fenntartási fázisban alkalmazható toxicitás kiváltása nélkül. Korábban különböző mennyiségben adagolták a vasat, ahol kisebb dózisú vasiont adagoltak először a javítási fázisban a fenntartási fázishoz viszonyítva. Meglepő módon a találmány szerinti kombinált készítmény alkalmazásával többé nincs szükség különböző dózisok használatára, (gy az eritropoietinpreparátum és a vaspreparátum mennyisége optimálisan ki van egyensúlyozva a találmány szerinti kombinált készítményben, és ezért nincs szükség külön fenntartási dózis és külön javítási dózis alkalmazására. Ez növeli a beteg kezelésének biztonságát, mivel nem fordulhat elő a vaspreparátum optimális dózisának összekeverése.

A vaspreparátum optimális dózisa vonatkozásában tévedési lehetőségek már nem állnak fenn.

A találmány szerinti kombinált készítmény alkalmazásával az EPO-preparátum és a vaskomplex adagolható úgynevezett „rögzített kombinációban”, vagyis a két vegyületet egyszerre tartalmazó egységes adagolási formában. Ez lehet például injekciós oldat, infúziós oldat vagy liofilizátum, amelyeket például ampullákba töltöttünk. Ennek az adagolási formának az előnye, hogy az EPO-preparátumot stabilizálja a vaskomplex az adagolási forma gyártása és tárolása során. A két hatóanyagot liofilizátum formájában tartalmazó rögzített kombináció további előnye az egyszerű és biztonságos kezelés. A liofilizátumot az ampullában a szokásos farmakológiai injekciós közeg adagolásával feloldjuk, és intravénásán adagoljuk.

Az EPO-preparátum és a vaskomplex adagolható továbbá külön adagolási formák formájában is. Ezt általában olyan csomagolási egységben szereljük ki, amely két tárolóeszközt tartalmaz, melyek közül az első az eritropoietinpreparátum megfelelő adagolási formáját (liofilizátum, injekció vagy infúziós oldat), és a második a vaspreparátum megfelelő adagolási formáját tartalmazza. A csomagolási egység több egyedi eritropoietinpreparátumot vagy vaspreparátumot tartalmazó dózisból áll, és így egy csomagolási egység például meghatározott időtartamra szükséges számú egyedi adagolási formát tartalmazhat (például heti dózis).

A közös csomagolási egységben kiszerelt szabad kombináció előnye, hogy minden betegnek a közvetlenül felírt EPO-preparátum és vaspreparátum adagolható. Az ilyen kombinált készítmény további előnye, hogy a terápia sikere biztonságosabb, mivel az egyedi preparátumok optimálisan kiegyensúlyozott mennyisége minden esetben megállapítható, és így elkerülhető a különböző dózisokban forgalmazott egyedi preparátumok összekeverése. Megjegyezzük továbbá, hogy a nemzeti követelményeknek megfelelően, különböző országokban eltérő dózisok kerülnek forgalmazásra, ami növeli az egyes hatóanyagok (EPO-preparátum és vaskomplex) különböző arányait variáló dózisok összekeverését. Ezenkívül a találmány szerinti kombinációs készítmény minimalizálja a károsan nagy dózisú vas adagolásának veszélyét, ami könnyen előfordul akkor, ha külön gyógyszercsomagokban található szokásos vaspreparátumokat adagolnak eritropoletinpreparátummal együtt. A találmány szerinti kombinációs készítmény biztonságos terápiát biztosít, és a kezelőszemélyzet vagy öngyógyítás esetén a beteg által egyszerűen kezelhető. A találmány értelmében lehetőség van például arra, hogy az egyik hatóanyagot injekciós oldat formájában és a másik hatóanyagot (vaskomplexet) orálisan adagolható készítmény formájában szereljük ki.

Ha az EPO-preparátumot liofilizátum formájában alkalmazzuk, akkor a csomagolási egység (kombinált csomagolás) a megfelelő mennyiségű EPO-preparátumot üvegampullákban tartalmazza. A vaspreparátum alkalmazható szilárd formában (például tabletta, por, granulátum vagy liofilizátum), valamint folyékony formában egy külön tárolóeszközben. Ezenkívül a csomagolási egység előnyösen tartalmaz egy olyan helyreállító oldatot, amelyben a liofilizált hatóanyag önmagában vagy a szilárd vaspreparátummal együtt oldható. Ha a vaspreparátumot felhasználásra kész oldat formájában alkalmazzuk, akkor az oldat az EPO-oldattal összekeverhető, ha az EPO-és a vaspreparátum együttes adagolására van szükség. A vaspreparátum alkalmazható továbbá a szokásos infúziós oldatokhoz szükséges koncentrátum formájában, amikor is az adagolás lassan, néhány óra alatt lehetséges. Ebben az esetben kis térfogatban vaskomplexet tartalmazó oldatot (mintegy 0,5-10 ml) adunk a felhasználásra kész injekciós oldathoz (mintegy 500-1.000 ml).

A találmány értelmében a kombinált készítmény kiszerelhető továbbá olyan csomagolási egység formájában, amely heti adagoláshoz szükséges EPO-preparátumot és vaspreparátumot tartalmaz. Az EPO-preparátum előnyös heti dózisa 7.000-15.000 U. Ezt a teljes dózist előnyösen a napi adagolásokhoz szükséges részdózisokra osztjuk (hetente hét csomagolás) vagy hetente egy-hat részletben történő adagoláshoz szükséges részekre osztjuk. Az egy hét alatt adagolt vaspreparátum mennyisége szintén kiszerelhető a teljes heti dózist tartalmazó egyszeri mennyiségben vagy az eritropoletinpreparátummal együtt adagolható több külön részletben.

A találmány értelmében egy további lehetőség, hogy az eritropoietinpreparátumot és a vaspreparátumot független gyógyszerkészítményekként külön szereljük ki, ahol az egyes preparátumokat úgy szereljük ki, hogy azok az egyes hatóanyagokat a találmány szerinti kombinációhoz szükséges mennyiségben tartalmazzák. A csomagolt gyógyszerkészítmény általában tartalmaz egy olyan tájékoztatót, amely megfelelő információt ad a szükséges mennyiségű EPO-és vaspreparátum kombinált adagolásához. Ez az információ közvetlenül rányomtatható a gyógyszerkészítmény csoma5

HU 226 204 Β1 golására (szekunder csomagolás) vagy a primer csomagolásra (ampulla). így például a 250-2.000 U EPO értékű eritropoietint tartalmazó gyógyszerkészítménynél megjegyezzük, hogy a készítményt előnyösen 1-30 mg vasat, különösen 5-30 mg vasat tartalmazó vaskomplex-preparátummal együtt adagoljuk, ahol a heti dózis 5-30 mg vas(lll) és 7.000-15.000 U EPO. Ugyanígy, a vaspreparátummal kapcsolatban megjegyezzük, hogy heti dózisban 7.000-15.000 U eritropoietinpreparátummal kombinálva adagolható.

A gyógyszerkészítményt a galenikus technológiában szokásos eljárásokkal és a standard gyógyszerészeti segédanyagokkal állítjuk elő.

A kombinációs terápiának a találmány szerinti kombinációs készítménnyel történő megvalósítása során egyszerűen meghatározhatjuk a heti maximális dózist, amelyhez mérjük a vas állapotát jelző diagnosztikai paramétereket, elsősorban a vas-, transzferrin-, transzferrintelítettség- és ferritinparamétereket. A beteg a javítási és a fenntartási fázisban akkor tekinthető optimálisan szabályozottnak, ha a ferritin értéke 100-300 pg/l, ami 800-1.200 mg tárolt vas(lll)ionnak felel meg, és a transzferrintelítettség értéke 20-40%. A ferritinkoncentráció előnyösen legalább 125 pg/l, különösen előnyösen legalább 150 pg/l, és legfeljebb 270 pg/l, különösen előnyösen legfeljebb 250 pg/l. A vaskoncentráció előnyösen 10-20 pmol/l (ami mintegy 56-112 pg/dl értéknek felel meg), és a transzferrinkoncentráció előnyösen 30-60 pmol/l (ami mintegy 240-480 pg/dl értéknek felel meg). A transzferrintelítettség a szérum/plazma vaskoncentráció és a szérum/plazma transzferrinkoncentráció aránya, amit 1,41 értékű korrekciós faktorral szorzunk meg. Ez egy dimenzió nélküli szám, ami független a beteg vízfelvételétől. A transzferrintelítettséget az alábbi képlettel számoljuk:

Transzferrintelítettség (%)= (vas)[pg/dl]· 100)/(transzferrin[mg/dl]· 1,41).

A beteg optimális kezelése esetén a transzferrintelítettség (%) és a ferritinkoncentráció (pg/l) aránya az 5-40% tartományba esik. Ez a paraméter a transzferrin/ferritin telítettség (TfF telítettség), amit az alábbi képlettel számolunk:

TfF telltettség= (transzferrintelítettség [%])-100/(ferritin fag/l]).

A paraméter értéke előnyösen 10-40, különösen előnyösen 15-25 (%-1/pg).

Ezt a paramétert a diagnosztikában a beteg optimális állapotának ellenőrzésére alkalmazzuk.

A nemkívánatos mellékhatások kizárása érdekében mérjük az akut fázisú CRP-paramétert (5 mg/l±100%) [CRP=C-reakcióképes fehérje]. Pillanatnyilag a CRP-t tekintik a gyulladásos reakció legjobb fehérjemarkerjének. Emellett meghatározható a májra jellemző GPT(glutamát-piruvát transzamináz), GOT- (glutamát-oxalo-acetát transzamináz) és γ-GT- (gamma-glutamiltranszferáz) érték, melyek optimális tartománya (37 ’C hőmérsékleten meghatározva) GPT<50 U/l, GOT<50 U/l és y-GT<40 U/l. Pillanatnyilag a GPT a májdiagnózis primer paramétere.

Alkalmazhatók továbbá a hematológiai kontrollparaméterek, így hematokrit (vörösvérsejtek az össztérfogat arányában) vagy a hipokrom eritrociták növekedése. Ha a kontrollparamétereknél viszonylag nagymértékű növekedést tapasztalunk, akkor a heti vasdózlst csökkenteni kell, és ezután további rhEPO-t kell adagolni. Ha a kontrollparaméterek értéke, elsősorban a transzferrintelítettség értéke túl alacsony, akkor a heti vasdózist növelni kell.

Meglepő módon azt találtuk továbbá, hogy az adott betegnél az anémia kezelésére alkalmazott optimális egyedi terápiás EPO- és vasiondózis meghatározható az oldható TfR (transzferrin receptor) mérésével. Az EPO-és a vas(lll)ion optimális terápiás dózisát akkor értük el, ha az oldható TfR koncentrációja tovább nem növekszik. A megfelelő mennyiségű mobilizálható vas biztosítása érdekében az iv. vasdózist és az EPO-dőzist váltakozva addig növeljük, míg egy platót érünk el. Ez 1.500-2.000 pg/l TfR koncentrációnak felel meg.

Az anémia kezelésére szolgáló kombinációs terápiának a találmány szerinti kombinációs készítménnyel történő megvalósítása során egyszerűen meghatározható a heti maximális dózis, ha diagnosztikai paraméterként mérjük a transzferrinreceptor- (TfR), valamint ferritinszintet, és TfR/ferritin arányt. Optimális kezelésnél a javítási fázisban és a fenntartási fázisban a ferritinérték 100-300 pg/l, (ami 500-1.200 mg tárolt vas(lll)ionnak felel meg), és a TfR/ferritin arány >15. A TfR koncentráció előnyösen 1.500-2.500 pg/l. A TfR (pg/l) és a ferritin (pg/l) arány előnyösen 15-35, különösen előnyösen legalább 20.

A beteg optimális kezelését diagnosztikallag ellenőrizhetjük a fenti paraméterek alapján, például hetente 1-6 ampulla, előnyösen 3,4 vagy 5 ampulla adagolása esetén (egy ampulla például 3.000 U rhEPO-t és 5 mg vaskomplexet tartalmaz). Ebben az esetben elsősorban nem hemolízises betegekről van szó, hanem olyan betegekről, akik EPO- és/vagy vaspreparátum-kezelést kapnak különböző eredetű anémia kezelésére.

A nemkívánatos mellékhatások kizárása érdekében mérjük az akut fázisú CRP-paramétert (2-10 mg/l) [CRP=C-reakcióképes fehérje]. Emellett mérhető a májra jellemző GPT- (glutamát-piruvát transzamináz) érték, ami előnyösen <50 U/l 37 °C hőmérsékleten mérve, illetve <30 U/l 25 °C hőmérsékleten mérve. Alkalmazhatók továbbá az olyan hematológiai kontrollparaméterek, mint a hematokrit (vörösvérsejt az össztérfogat arányában) vagy a hipokróm eritrociták növekedése. Ebben az esetben a retikulociták száma elérheti a 15/1.000 30/1.000 értéket. A jellemző hemoglobinkoncentráció 12-18 g/dl. Ha az oldható TfR értéke jelentős növekedést mutat, akkor a heti vasdózist 35 mg értékre kell növelni. Ha az oldható TfR értéke csökken, akkor a heti EPO-dózist kell növelni.

A vastartalomra jellemző értékeket az adott beteg testfolyadékaiból (vér, szérum vagy vizelet) vett minták analízisével határozzuk meg. A teljes kép kialakításához előnyösen mérjük a vaskoncentrációt, transzferrinkoncentrációt, ferritinkoncentrációt, transzferrinreceptor-koncentrációt, transzferrintelítettséget és transzfer6

HU 226 204 Β1 rin/ferritin telítettséget. Hemodialízises betegeknél előnyösen a vaskoncentrációt, transzferrinkoncentrációt, ferritinkoncentrációt, a transzferrintelítettséget mérjük. Különösen hasznos a transzferrin/ferritin telítettség meghatározása. Anémiás betegeknél, akiknél az anémiát nem a hemodialízis okozta, előnyösen a ferritinkoncentrációt és a transzferrinreceptor-koncentrációt mérjük. Különösen hasznos a transzferrinreceptor/ferrítin arány (transzferrinreceptor/ferritin telítettség érték) meghatározása.

A klinikai kémiában a vér vaskoncentrációját és a vasmegkötő képességet használják a vasmetabolizmus vizsgálatához. Mindig célszerű mindkét vizsgálatot elvégezni, mivel a mért értékek egymáshoz viszonyított aránya fontos. A normál szérumvasszint férfiaknál általában 75-150 mg/dl, és nőknél 60-140 mg/dl. Az összvasmegkötő képesség 250-450 mg/dl. A szérumvas szintje a nap folyamán változik. Csökken vashiány és krónikus betegségek fokozta anémia esetében. Növekszik hemolízis és vastúlterhelés-szindróma (például hemokromatózis vagy hemosziderózis) esetén. Az orális adagolás formájában vassal kezelt betegek normál szérumvasszintet mutatnak, de ennek ellenére gyakorlatilag vashiányban szenvednek. Az összvasmegkötő képesség (=transzferrin*2) nő vashiány esetében, és csökken krónikus betegségek okozta anémia esetében.

Meghatározzuk továbbá a szérumferritinszintet. A ferritin egy vastároló glükoprotein, ami a szövetekben általában izoferritin formájában fordul elő, ami immunológiailag meghatározható a szérumban, például radioimmunoassay (RIA) és turbidimetriás módszerrel. A ferritinérték jelzi a szövetben tárolt vas mennyiségét. A legtöbb laboratóriumban a normálérték 30-300 ng/ml, és a geometriai átlag férfiaknál 88, és nőknél 49. A szérumferritinszint közeli összefüggésben van a szervezetben tárolt összvasmennyiséggel. Ezért csökkent szérumferritinszint csak vashiány esetén jelentkezik. A megnövekedett szérumferritinszint vastúlterhelésre utal. Megnövekedett szérumferritinszint mérhető továbbá májsérülés vagy egyes neopláziabetegségek esetén, ahol a ferritin az akut fázisú fehérjékhez is kötődhet. A szérumtranszferrin-receptor meghatározható továbbá enzimamplifikált immunoabszorpciós vizsgálattal (enzimmel kapcsolt immunoabszorbens vizsgálat=ELISA). Ennél a módszernél az oldható receptorra specifikus monoklonális antitestet alkalmazzuk. A referenciatartomány 0,5-3 mg/l. A szint nő, ha enyhe hiány mutatkozik a vastartalékokban. A specifikus eritrocitaferritinkoncentráció meghatározásával jellemezhetjük a vastartalékokat, különösen akkor, ha a szérumferritinszint nem használható szövetsérülés vagy akut fázisú reakciók miatt.

A vasmetabolizmus vizsgálatához mérhető továbbá az eritrocitaferritin-szint. A heparinozott véreritrocitákat centrifugálással elválasztjuk a leukocitáktól és trombocitáktól (amelyek tartalmazzák a ferritint is). Az eritrocitákat ezután roncsoljuk, és a tárolt ferritint immunológiailag mérjük. Az eritrocitaferritin-szint mutatja a vastartalékok állapotát az elmúlt 3 hónapra (vagyis az eritrociták élettartamára) vonatkozóan. A normálérték általában 5—48 attogramm/eritrocita. Vashiányos anémia esetén az érték 5 alá csökken, míg növekszik (gyakran>100) vastúlterhelés (például hemokromatózis) esetén. Hasonlóan használható a cinkprotoporfirinszint mérése.

Klinikai vizsgálatok

Betegeket heti 5-30 mg vas(lll)komplex-dózissal és heti összesen 7.000-15.000 U EPO-dózissal kezeltünk. A két készítményt minden esetben ugyanazon a napon adagoljuk. A betegek vasellátásának vizsgálatához diagnosztikai paraméterként mérjük a transzferrin-, transzferrintelítettség-, CRP-, GOT/GPT és γ-GT-értékeket. Ha a ferritinérték a <500 pg/l normáltartományban van, akkor a beteg kezelése optimális.

Claims (3)

1. SZABADALMI IGÉNYPONTOK

   1. Legfeljebb 2.000 U EPO-értékben kis dózisú eritropoietinpreparátum és 1-30 mg vas(lll)iont tartalmazó, fiziológiailag alkalmazható kis dózisú vaspreparátum alkalmazása 500 pg/l alatti normál ferritinérték eléréséig hemodialízises betegek kezelésére, és anémia kezelésére alkalmas kombinált gyógyszerkészítmény előállítására, ahol a kombinált gyógyszerkészítmény a vasterápiában mind a javítási fázisban, mind a fenntartási fázisban mennyiségi változtatás nélkül alkalmazható, és a heti dózis értéke 5-30 mg vas(lll) és 7.000-15.000 U EPO.
2. 2. Az 1. igénypont szerinti alkalmazás, ahol vaspreparátumként 30.000-100.000 D móltömegű komplexet, előnyösen vas(lll)-szacharátot alkalmazunk.
3. 3. Az 1. igénypont szerinti alkalmazás, ahol vaspreparátumként vas(lll)-glükonátot alkalmazunk.