MX2015000237A - Proteinas de fusion ctla4 para el tratamiento de la diabetes. - Google Patents

Abstract

En el presente documento se proporciona un método para tratar, prevenir, o retrasar la progresión de la autoinmunidad de la diabetes mellitus tipo 1 al administrar una cantidad eficaz de una molécula de antígeno 4 asociado al linfocito T citotóxico (CTLA4, por sus siglas en inglés). La molécula CTLA4 puede ser una proteína de fusión de una región extracelular de CTLA4 y de una inmunoglobulina, como abatacept.

Description

PROTEÍNAS DE FUSIÓN CTLA4 PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES CAMPO DE LA INVENCION La presente invención se refiere generalmente al campo de enfermedad autommune y específicamente al tratamiento, prevención, o progresión retrasada de la diabetes mellitus Tipo 1 .

ANTECEDENTES La forma más común de diabetes mellitus Tipo 1 (T1 DM) es una enfermedad inmuno mediada en donde células b que secretan insulina se destruyen por una respuesta autoinmune. Existe un número de factores genéticos y ambientales asociados con el inicio de la enfermedad, lo que involucra la filtración inflamatoria progresiva de islotes pancreáticos que contienen inmunocitos enfocados específicamente a células b que secretan insulina. Esta patología se desarrolla durante un período de tiempo indeterminado (meses a años). Mientras el descubrimiento de insulina permitió el tratamiento de T1 DM, actualmente no hay cura. La forma más común de diabetes mellitus Tipo 1 es inmuno mediada, en la cual se destruyen las células b que producen insulina. I ncluso, al momento de diagnóstico, la mayoría de los pacientes aún tienen cantidades apreciables de producción de insulina. La conservación de la función de células b residual es altamente deseable debido a que puede reducir complicaciones a corto plazo y a largo plazo de la enfermedad.

Se han emprendido varias pruebas clínicas en un intento por detener autommunidad en diabetes Tipo 1 con agentes inmunomoduladores o tratamientos basados en antígeno. Muy notablemente, pruebas de anti-CD3, anti-CD20, y una vacuna de antígeno GAD-65 han mostrado alguna eficacia en la conservación de función de célula b como se evidenció por la secreción de péptido C estimulada. Las células T juegan una parte central en autoinmunidad asociada con diabetes Tipo 1.

Sin embargo, existe necesidad de nuevas terapias adicionales para diabetes mellitus Tipo 1 que son capaces de detener o desacelerar destrucción de célula b autoinmune que lleva a la conservación de función de célula b y secreción de péptico C, particularmente en pacientes recientemente diagnosticados con diabetes Tipo 1 .

BREVE DESCRIPCION DE LA INVENCION De acuerdo con ciertas modalidades de la presente invención que se refieren a métodos para tratar diabetes mellitus en un sujeto que comprende: administrar una cantidad eficaz de una composición de proteína de fusión que comprende un antagonista de co-estimulación de célula T y una porción de una molécula de inmunoglobulina.

En algunas modalidades, el antagonista de co-estlmulaclón de celula T comprende el dominio extracelular de CTLA4, un fragmento efectivo del dominio extracelular o variante inmunológicamente activa del dominio extracelular. El antagonista de co-estimulación de célula T puede enlazar un antígeno B7 expresado en células B u otras células de presentación de antígeno (APC). En algunas modalidades, el antígeno B7 es expresado en células B y en APC.

En algunas modalidades, la proteína de fusión es Abatacept. En algunas modalidades, la composición además comprende un portador a base de aceite tal como una emulsión de agua en aceite (por ejemplo I FA o Montanide ISA). La composición puede ser administrada por infusión intravenosa, tal como en aproximadamente 200 mi de solución salina fisiológica o en una dosis que varía de aproximadamente 5 mg/kg a aproximadamente 50 mg/kg o a una dosis que varía de aproximadamente 250 a 2000 mg, o a una dosis de 500 mg, 750 mg, o 1000 mg.

Los métodos como se describieron aquí también comprenden determinar niveles de péptico C en muestras de sangre tomadas del sujeto con el tiempo como un indicador de efectividad del tratamiento al inhibir activación de células T auto-agresivas. En algunas modalidades, la efectividad de la composición para inhibir la activación de células T auto-agresivas se indica por mantenimiento de producción de péptido C o un retraso en la reducción de producción de péptido C cuando se compara con un estándar o por HbA1 c mejorado o reducción en el uso de insulina por dicho sujeto cuando se compara con un estándar. Tales mediciones pueden hacerse ex vivo, tal como al analizar una muestra de sangre. La reducción de producción de péptido C en dicho sujeto puede retrasarse al menos por 3, 6, 12, o 18 meses, o 2, 3, 4, o más años.

En algunas modalidades, se trata una población de pacientes preferida. Por ejemplo, se trata a un paciente seleccionado de una población que tiene una velocidad de respuesta estadísticamente mayor, tal como un paciente caucásico.

Algunas modalidades proporcionadas con esto proporcionan un método para prevenir el inicio de diabetes en un sujeto en riesgo de diabetes mellitus que comprende administrar una cantidad eficaz de una composición de proteína de fusión que comprende un antagonista de co-estimulación de célula T y una porción de una molécula de inmunoglobulina. Algunas modalidades proporcionadas con esto proporcionan un método que retrasa el inicio de diabetes por al menos 3, 6, 9, 12, o 18 meses, o 2, 3, 4, o más años en un sujeto en riesgo de diabetes mellitus al administrar una cantidad eficaz de una composición de proteína de fusión que comprende un antagonista de co-estimulación de célula T y una porción de una molécula de inmunoglobulina.

Estas y otras características de las modalidades serán evidentes como de mencionó y describió aquí BREVE DESCRIPCION DE LOS DIBUJOS A continuación se proporciona una descripción detallada de varias modalidades con referencia, a manera de ejemplo, a los siguientes dibujos. El experto en la teenica entenderá que los dibujos, descritos a continuación, son para propósitos de ilustración únicamente. Los dibujos no pretenden limitar el alcance de las enseñanzas del solicitante de ninguna forma.

La Figura 1 es la media de población de media de AUC2-H de péptido C estimulado con el tiempo para cada grupo de tratamiento. Los estimados son del modelo ANCOVA que se ajusta para edad, sexo, valor de línea base de péptido C, y asignación de tratamiento. Eje Y está en una escala de logaritmo (y+1 ). Barras de error muestran 95% de intervalos de confianza (Cl). AUC = área bajo la curva.

La Figura 2 es la media de población prevista de media de AUC2-H de péptido C estimulada con el tiempo para cada grupo de tratamiento. Los estimados son a partir del análisis del modelo de efectos mezclados que se ajusta para edad, sexo, valor de línea base de péptido C, y asignación de tratamiento, e incluyendo un efecto fijo para tiempo como una línea lineal de la escala de logaritmo (y+1 ). AUC = área bajo la curva.

La Figura 3 es la proporción de participantes con péptido C pico 2-H que permanece en o por encima de 0-2 nmol/L con el tiempo para cada grupo de tratamiento.

Las Figuras 4A y 4B son la media de población de (A) HbAI c y (B) uso de insulina con el tiempo para cada grupo de tratamiento. Los estimados son del modelo ANCOVA que se ajusta para edad, sexo, valor de línea base de HbAlc, y asignación de tratamiento. Uso de insulina es por kilogramo de peso corporal, en intervalos de 3 meses. Barras de error muestran 95% de Cl . HbAlc, es hemoglobina glicosilada Ale.

La Figura 5 es la relación (abatacept a placebo) de efecto de tratamiento en media de AUC de péptido C estimulado de 2 años dentro de categorías de factores de línea base pre-especificados. Los estimados son de logaritmo de modelado ANCOVA del péptido C que se ajusta para edad, sexo, valor de línea base de péptido C, el factor clasificado indicado, asignación de tratamiento, y términos de interacción de tratamiento. La prueba de homogeneidad de efecto de tratamiento fue significativa para estado de alelo DR3 (p = 0.025 y raza (p=0.0003). AUC = área bajo la curva. HbAl c =hemoglobina glicosilada.

Se entenderá que los dibujos son ilustrativos únicamente y que toda la referencia a los dibujos se hace para el propósito de ilustración únicamente, y no pretende limitar el alcance de modalidades aquí descrito a continuación de ninguna forma.

DESCRIPCION DETALLADA Se ha encontrado que una combinación de una molécula de CTLA4 y cadena B de insulina en IFA puede utilizarse para el tratamiento, prevención, o progresión retrasada de diabetes mellitus Tipo 1 en un sujeto.

La conservación de la función de célula b residual (como medida por péptido C pico >0.2 nmol/L es altamente deseable debido a que puede reducir complicaciones a corto plazo y a largo plazo en la enfermedad. Varias pruebas clínicas han sido emprendidas en un intento por detener auto i nmunidad en diabetes Tipo 1 c on agentes inmuno moduladores o tratamientos basados en antígeno. Muy notablemente, pruebas de anti-CD3, anti-CD20, y una vacuna de antígeno GAD-65 han mostrado alguna eficacia en conservación de función de célula b como se evidenció por secreción de péptido C estimulada. El péptido C es una proteína que es producida en el cuerpo junto con insulina. En un páncreas sano, prepromsulina es secretada con una cadena A, péptido C, una cadena B, y una secuencia de señal. Esta secuencia de señal e s recortada, dejando proinsulina. Entonces el péptido C es recortado, dejando la cadena A y cadena B para formar insulina. Ya que el péptido C e insulina están presentes en cantidades equimolares, es un marcador altamente confiable para producción de insulina y la salud de las células b pancreáticas.

Las células T juegan una parte central de una autoinmunidad asociada con diabetes Tipo 1. Para volverse completamente activadas y auto-agresivas, se cree que las células T necesitan al menos dos señales cruciales. (Marelli-Berg FM, Okkenhaug , Mirenda V. A Trends Immunol 2007; 28: 267-73). La primera señal es una interacción entre un antígeno en la ranura de la molécula NHC en células que presentan antígeno y el receptor de célula T (TCR). La segunda señal más importante es la interacción entre CD80 y CD86 sobre las células que presentan antígeno (APC) y CD80 sobre las células T. Esta segunda señal co-estimulante es necesaria para la activación completa de células, y sin está las células T no se vuelven funcionales. Por lo tanto, se ha propuesto bloqueo de co estimulación como una modalidad terapéutica para auto inmunidad y trasplante. (Bluestone JA, St Clair EW, Turka LA. Immunity 2006; 24: 233-38).

El antígeno asociado al linfocito T citotóxico 4 (CTLA4), que también es conocido como CD152, es una proteína involucrada en la regulación del sistema inmune. CTLA4 que ocurre naturalmente se describe en las Patentes de E. U.A. Nos. 5,434, 131 , 5,844,095, y 5,851 ,795. Las proteínas de CTLA4 naturales son codificadas por el gen de CTLA4. CTLA4 es una proteína de superficie celular, que tiene un dominio extracelular de N-terminal, un dominio de transmembrana, y un dominio citoplásmico de C-terminal. El dominio extracelular se enlaza a y/o interfiere con antígenos objetivo, tal como CD80 y CD86, sirva para una ruptura natural de estimulación de célula T. En algunas modalidades, el dominio extracelular de la molécula de CTLA4 comienza con metionina en la posición +1 y termina en ácido aspártico en la posición +124; en otras modalidades, el dominio extracelular comienza con alanina en la g posición -1 y termina en ácido aspártico en la posición +124.

Una molecula de CTLA4 es una molécula que comprende un dominio extracelular de antígeno 4 asociado al linfocito T citotóxico (CTLA4). En algunas modalidades, el dominio extracelular de CTLA4 controla una porción de la proteína CTLA4 que reconoce y se enlaza al menos a un antígeno B7 (CD80/86) tal como un antígeno B7 expresado sobre células B y APC. El dominio extracelular también puede incluir fragmentos o derivados de CTLA4 que se enlazan un antígeno B7. El dominio extracelular CTLA4 también puede reconocer y enlazarse CD80 (B7-1 ) y/o CD86 (B7-2). El dominio extracelular también puede incluir fragmentos o derivados de CTLA4 que se enlazan a enlaces CD80 y/o CD86.

La molécula CTLA4 puede ser una proteína de fusión, en donde una proteína de fusión es definida como una o más secuencias de aminoácido unidas utilizando métodos bien conocidos en la téenica. Las secuencias de aminoácido unidas con ello forman una proteína de fusión. En algunas modalidades, la molécula CTLA4 contiene al menos una porción de una inmunoglobulina, tal como la porción Fe de una inmunoglobulina. En algunas modalidades, la molécula CTLA4 es una molécula CTLA4 aislada y purificada.

En algunas modalidades, la molécula CTLA4 es una proteína que contiene al menos una porción de una inmunoglobulina, tal como la porción Fe de una inmunoglobulina. En algunas modalidades, la molécula CTLA4 es una molécula CTLA4 aislada y purificada.

En una modalidad preferida, la molécula CTLA4 es abatacept.

Abatacept es una proteína de fusión soluble que consiste del dominio extracelular de CTLA-4 humano enlazados a la porción de Fe modificada (bisagra, dominio CH2 y CH3) de inmunoglobulina humana Gl (IgGI). Abatacept es producido por teenología de ADN recombinante en un sistema de expresión de célula mamífera. El peso molecular aparente de abatacept es 92 kilodaltons.

Abatacept se desarrolló para uso en artritis reumatoide adulta y artritis idiopática juvenil y se indica para reducir signos y síntomas, induciendo respuesta clínica principal, inhibiendo el progreso de daño estructural, y mejorando función física en pacientes adultos con artritis reumatoide moderada y severamente activa.

Abatacept se desarrolló por Bristol-Myers Squibb y se describe, por ejemplo, en la Patente de E. U.A. 5,851 ,795, Patente de E. U.A. 7,455,835, y Publicación de Patente de E. U.A. 2001 1 /31 1529. Abatacept, bajo el comercial ORENCIA, puede utilizarse como mono-terapia o concomitantemente con fármacos antirreumáticos que modifican enfermedad (DMARD) diferente a antagonistas de factor de necrosis de tumor (TNF). Abatacept también es indicado para reducir signos y síntomas en pacientes pediátricos de 6 años de edad o mayores con artritis idiopática juvenil poliarticular moderada a severamente activa. Abatacept puede utilizarse como mono-terapia o concomitantemente con metotrexato (MTX). Ya que abatacept es un modulador de co-estimulación selectivo e inhibe la co-estimulación de células T, no se debe administrar concomitantemente con antagonistas de TNF.

Abatacept se enlaza selectivamente a CD80 y CD86, bloqueando con ello la interacción con CD28 e interfiriendo con la activación de celula T. Inhibe la activación de célula T nativa, teniendo de esa forma el potencial para inhibir selectivamente la respuesta de célula T a antígenos específicos en lugar de inmunosupresión amplia. Respuestas de célula T de memoria de efector son menos dependientes sobre co-estimulación de CD28 y, presumiblemente, se inhiben menos por bloqueo de co-estimulación. (Lo DJ, Weaver TA, Stempora L, y otros, Am J Transplant 201 1 ; 1 1 :22-33.) Estudios tanto en animales como en seres humanos han mostrado que la interrupción de la segunda señal co-estimulante afecta benéficamente auto inmunidad. El bloqueo de co-estimulación con abatacept ha sido mostrado por tener efectividad clínica en psoriasis (Abrams JR, Lebwohl MG, Guzzo CA, y otros, J Clin Invest 1999; 103: 1243-52) y artritis psoriática (Mease P, Genovese MC, Gladstein G, y otros, A rthritis Rheum 201 1 ; 63:939-48) y se aprobó para tratamiento de artritis reumatoide, Genant H, Peterfy CG, Westhovens R, y otros, Ann Rheum Dis 2008; 67: 1084-89) incluyendo artritis reumatoide juvenil (Ruperto N , Lovell DJ, Quartier P, et al Lancet 2008; 372: 383-91 ) adicionalmente, el bloqueo de co estimulación ha sido efectivo en control de rechazo de alomjerto. (Vincenti F, Larsen C, Durrbach A. N Engl J Med 2005; 353: 770-81 ). Además, Lenschow y colegas (Lenschow DJ, Ho SC, Sattar H, y otros, J Exp Med 1995; 181 : 1 145-55) mostró que el bloqueo co- estimulante tanto con anticuerpo onoclonal anti B7-2 como una proteína de fusión de inmunoglobulina CTLA4 previnieron diabetes en el modelo de ratones NOD cuando se administró antes de 10 semanas de edad.

Ahora se ha mostrado que la modulación de co-estimulación con antagonistas co-estimulantes de celula T tal como composiciones de CTLA-4 y en particular abatacept, detiene o desacelera la destrucción de célula b autommune llevando a la conservación de secreción de péptido C en pacientes recientemente diagnosticados con diabetes Tipo 1 ai bloquear la generación de células T auto-agresivas (Orban y otros, Lancet 201 1 ; 378 (9789): 412-9).

De esa forma, se proporciona aquí un método para tratar, prevenir, o retrasar el progreso de diabetes mellitus al administrar una molécula de CTLA4. Los métodos de la invención pueden prevenir o retrasar el inicio de diabetes mellitus, o prevenir o retrasar la pérdida de masa de célula b residual, proporcionando un período de remisión más prolongado y retrasando el inicio de complicaciones relacionadas con diabetes en una etapa posterior de la vida.

T1 DM puede ser tratado por los métodos como se describe aquí. El tratamiento puede ser para sujetos con función de célula beta residual así como para aquellos que ya no tienen ninguna función de célula beta. El tratamiento también puede sugerirse para sujetos con células beta exógenas a través de trasplante o inyección u otras modalidades de reemplazo de célula beta (como terapias embrionarias u otras de célula madre u otras modalidades de reemplazo).

T1 DM puede prevenirse en un sujeto al seleccionar primero un sujeto que es susceptible a desarrollar diabetes y administrar una molécula de CTLA4 como se describió aquí. El sujeto que es susceptible a desarrollar diabetes puede seleccionarse por la expresión de uno o más de: auto-anticuerpos GAD65 (GAA), auto-anticuerpos I CA512 (ICA512AA), o auto-anticuerpos d e anti-insulina (IAA). Cada uno estos auto-anticuerpos está asociado con un riesgo de progreso a diabetes Tipo 1 autommune. Expresión de 2 o más de: auto-anticuerpos GAD65 (GAA), auto-anticuerpos ICA512 (ICA512AA), o auto-anticuerpos anti- insulina (IAA) está asociado con alto riesgo de progreso a diabetes Tipo 1 autoinmune. (Liping Yu y otros, Diabetes Agosto 2001 vol. 50 no. 8 1735-1740; Verge CF et al, Diabetes 45:926-933, 199; Verge CF. et al, Diabetes 47: 1857 1866, 1998; y Binglcy PJ, et al, Diabetes 43: 1304-7370, 1994).

El inicio de T1 DM puede ser retrasado por los métodos como se describió aquí de manera que insulina no es necesaria por el sujeto por una longitud de tiempo mayor. Alternativamente o además, el presente método puede extender la “fase de luna de miel” en un sujeto ya diabético. La fase de luna de miel es en donde la insulina es secretada por el páncreas, causando altos niveles de azúcar en sangre que disminuyen, y resultando en niveles de glucosa normales o casi normales debido a respuestas a inyecciones de insulina y tratamiento.

Las moleculas de CTLA4 como se describe aquí pueden administrarse en combinación con un portador farmacéuticamente aceptable y administrarse como una composición farmacéutica. El término “portador farmacéuticamente aceptable” incluye cualquiera y todos los solventes, diluyentes, y otro vehículo líquido, auxiliares de dispersión o suspensión, agentes activos de superficie, agentes isotónicos, agentes espesantes o emulsificante, conservadores, aglutinantes sólidos, lubricantes y similares, como es adecuado para forma de dosificación particular deseada. Pharmaceutical-Sciences de Remington, decimosexta edición, E. W. Martin (Mack Publishing Co. , Easton, Pa. , 1980), describe varios portadores utilizados al formular composiciones farmacéuticas y téenicas conocidas para la preparación de las mismas. Excepto siempre y cuando cualquier medio portador convencional sea incompatible con los compuestos aquí proporcionados, tal como al producir cualquier efecto biológico indeseable o de otra forma interactuar en una forma nociva con cualquier otro componente(s) de la composición farmacéutica, su uso se contempla para estar dentro del alcance de esta invención. Algunos ejemplos de materiales que pueden servir como portadores farmacéuticamente aceptables incluyen, pero no están limitados a, azúcares tales como lactosa, glucosa y sacarosa; almidones tales como almidón de maíz y almidón de papa; celulosa y sus derivados tal como carboximetilcelulosa de sodio, etilcelulosa y acetato de celulosa; tragacanto en polvo; malta; gelatina; talco, excipientes tales como mantequilla de cacao y ceras de supositorio; aceites tales como aceite de cacahuate, aceite de semilla de algodón; aceite de cártamo, aceite de ajonjolí; aceite de olivo; aceite de maíz y aceite de soja; glicoles; tal como propileno glicol; esteres tal como etil oleato y etil laurato; agar; agentes de pH tales como hidróxido de magnesio e hidróxido de aluminio; ácido alg ínico; agua libre de pirógeno; solución salina isotónica; solución de Ringer; alcohol etílico, soluciones reguladoras de pH de fosfato, así como otros lubricantes compatibles no tóxicos tales como lauril sulfato de sodio y estearato de magnesio, así como agentes colorantes, agentes de liberación, agentes de revestimiento, edulcorantes, agentes de sabor y de perfume, conservadores y antioxidantes también pueden estar presentes en la composición, de acuerdo con el juicio del formulador.

Los compuestos aquí descritos que incluyen portadores farmacéuticamente aceptables pueden ser suministrados a un paciente utilizando una gran variedad de rutas o modos de administración. Rutas adecuadas de administración incluyen, pero no están limitadas a, inhalación, administración transdérmica, oral, rectal, transmucosa, intestinal y parenteral, incluyendo inyecciones intramusculares, subcutáneas e intravenosas.

Las composiciones como se describe aquí pueden ser administradas con un adyuvante. El término “adyuvante” puede ser un compuesto que carece de actividad significativa administrada sola pero puede potenciar la actividad de otro agente terapéutico. En algunas modalidades, un adyuvante se selecciona del grupo que consiste de reguladores de pH, agentes conservadores antimicrobianos, tensoactivos, antioxidantes, reguladores tónicos, antisépticos, espesantes y mejoradores de viscosidad. En algunas modalidades, el adyuvante es IFA u otro adyuvante a base de aceite que está presente entre 30-70%, preferiblemente entre 40-60%, más preferiblemente entre 45-55% de proporción en peso por peso (p/p). En algunas modalidades, CTLA4 e IFA u otro adyuvante a base de aceite están presentes en aproximadamente una relación 50/50 en peso por peso. En algunas modalidades, la composición farmacéutica está libre de contaminantes, por ejemplo, pirógenos.

Para administración oral, los compuestos pueden ser formulados fácilmente al combinar la molécula de CTLA con uno o más portadores farmacéuticamente aceptables bien conocidos en la téenica. Tales portadores permiten que los compuestos de la invención sean formulados como tabletas, píldoras, grajeas, cápsulas, líquidos, geles, jarabes, lechadas, suspensiones y similares, para ingesta oral por un paciente que va a ser tratado. Preparaciones farmacéuticas para uso oral pueden ser excipiente sólido obtenido, opcionalmente moliendo una mezcla resultante, y procesando la mezcla de gránulos, después de agregar auxiliares adecuados, si se desea para obtener tabletas o núcleos de grajea. Los excipientes adecuados son, en particular, rellenos tales como azúcares, incluyendo lactosa, sacarosa, manitol, o sorbitol; preparaciones de celulosa tal como, por ejemplo, almidón de maíz, almidón de trigo, almidón de arroz, almidón de papa, gelatina, goma de tragacanto, metil cceelluulloossaa,, hidroxipropilmetilcelulosa, carboximetilcelulosa de sodio, y/o polivinilpirrolidona (PVP). Si se desea, pueden agregarse agentes de desintegración, tales como la polivinilpirrolidona entrelazada, agar, o ácido alg ínico o una sal de los mismos tal como alginato de sodio.

El compuesto puede ser formulado para administración parenteral por inyección, por ejemplo, por inyección de bolo o infusión continua. La i nyección es un método preferido de administración para las composiciones de la presente invención. Las formulaciones por inyección puede ser presentadas en forma de dosificación de unidad, por ejemplo, en ampolletas o en contenedores de dosis múltiple, con un conservador agregado. Las composiciones pueden tomar tales formas como suspensiones, soluciones, emulsiones en vehículos aceitosos o acuosos, y pueden contener agentes de formulación tales como agentes de suspensión, de estabilizador y/o dispersión que pueden agregarse, tal como la polivinilpirrolidona entrelazada, agar, o ácido algínico o una sal de los mismos tal como alginato de sodio. De esa forma, en algunas modalidades, la composición puede ser una emulsión de agua en aceite. En otras modalidades, la composición puede ser una emulsión de aceite en agua. Tales emulsiones de aceite en agua pueden ser particularmente útiles para controlar el perfil de liberación y proporcionar una liberación lenta del fármaco activo, que puede absorberse potencialmente sin alterar de tal emulsión.

Las formulaciones farmacéuticas para administración parenteral incluyen soluciones acuosas de los compuestos activos en forma soluble en agua. Adicionalmente, pueden prepararse suspensiones dé los compuestos activos como suspensiones de inyección aceitosas apropiadas. Solventes lipofílicos o vehículos adecuados incluyen ácidos grasos tal como aceite de ajonjolí, o ésteres de ácido graso sintéticos, tal como etil oleato o triglicéridos, o liposomas. Suspensiones de inyección acuosa puede contener sustancias, que aumenta la viscosidad de la suspensión, tal como carboximetilcelulosa de sodio, sorbitol, o dextrana. Opcionalmente, la suspensión también puede contener estabilizadores adecuados o agentes, que aumentan la solubilidad de los compuestos para permitir la preparación de soluciones altamente concentradas. Para inyección, los agentes de la invención pueden ser formulados de soluciones acuosas, preferiblemente en reguladores de pH fisiológicamente compatibles tales como solución de Hanks, solución de Ringer, o regulador de pH de solución salina fisiológico. Alternativamente, el ingrediente activo puede estar en forma de polvo para constitución con un vehículo adecuado, por ejemplo, agua libre de pirógeno esterilizada, antes de uso.

En algunas modalidades, la composición que comprende una molécula de CTLA4 también incluye un portador a base de aceite.

El portador a base de aceite es una composición que incluye al menos 10% en peso de un aceite natural o sintético adecuado para administración a un humano en conjunto con un agente terapéutico. En modalidades preferidas, el portador incluye al menos 20, 30, 50, 70, 80, 90, 95, 98, o 99% de aceite en peso. En algunas modalidades, el portador a base de aceite puede incluir menos de 70, 60, 50, 40, 30, o 20% de aceite en peso. En modalidades preferidas, el aceite estará en el rango de 10 a 95%, preferiblemente 20 a 90% o 30 a 70% de aceite en peso. El aceite debe elegirse de manera que proporcione liberación sostenida de una sustancia dispersada dentro de este cuando se administra a un sujeto. Los aceites adecuados incluyen aceite mineral (por ejemplo, aceite mineral Drakeol 6 VR), aceite vegetal, escualeno, o parafina líquida. En algunas modalidades, el portador a base de aceite puede contener más de un tipo de aceite. En algunas modalidades, el portador a base de aceite puede incluir un inmunoestimulador, por ejemplo, un glucano inmunoestimulante, pero es muy preferido que el portador a base de aceite no incluya un inmunoestimulador, por ejemplo, un glucano inmunoestimulante, un componente bacteriano, por ejemplo, un componente micobacteriano. En una modalidad preferida, el portador a base de aceite no incluye un componente de alumbre.

Aunque no se desea limitar por teoría, se cree que un portador a base de aceite funciona al activar las células inmunocompetentes, que están relacionadas con la capacidad inflamatoria así como protectora. Un portador a base de aceite también puede actuar como un vehículo de antígeno y un dispositivo de presentación de antígeno de liberación lenta o a largo plazo. Cuando se inyecta en un sujeto, un portador a base de aceite y composición de antígeno pueden formar un depósito de antígeno en el sitio de inyección, protegiendo con ello el antígeno de degradación. A partir de este depósito el antígeno puede ser liberado lentamente en el sistema y proporciona una presentación de antígeno prolongada así como área de superficie de contacto total expandida y la atracción de celulas inflamatorias. Macrófagos pueden digerir la mayoría de los materiales incorporados y presentar los antígenos procesados sobre su superficie. A partir de este depósito el antígeno puede ser liberado lentamente en el sistema y proporciona un suministro de antígeno prolongado para actuar como modulador co-estimulante.

Los portadores a base de aceite opcionalmente incluyen un emulsificante o componentes de agente tensoactivo. El emulsificante o agente tensoactivo (y la cantidad emulsificante o agente tensoactivo) se elige de manera que facilite la mezcla o dispersión de una sustancia, por ejemplo, una preparación de antígeno, con el aceite. Un portador a base de aceite puede incluir 0.1 a 50%, preferiblemente 1 a 30%, más preferiblemente 5 a 20% en peso de un agente tensoactivo o emulsificante. Ejemplos de emulsificante o agentes tensoactivos incluyen Arlacel A, oleato de manida (por ejemplo, mono oleato de Montanide 80-manida), manitol anhídrido/éster de ácido oleico, polioxietileno o polioxipropileno.

Un portador a base de aceite o adyuvante típicamente consiste de dos componentes: (1 ) un aceite, y (2) un emulsificante o agente tensoactivo, mezclado con agua. Aceites y emulsificantes adecuados se conocen en la téenica. Por ejemplo, el aceite puede ser aceite mineral, aceite vegetal, escualeno o parafina líquida. El emulsificante o agente tensoactivo puede ser, por ejemplo, Arlacel A, oleato de manido, manitol anhídrido/éster de ácido oleico, polioxietileno o polioxipropileno. Los adyuvantes a base de aceite ilustrativos incluyen IFA convencional, ayudantes de Montanide ISA, adyuvante TiterMax de Hunter. En modalidades preferidas, el adyuvante incluye 20 a 95%, preferiblemente 30 a 90%, más preferiblemente 40 a 70% en peso de una fase de aceite, y 0.1 a 50%, preferiblemente 1 a 30%, más preferiblemente 5 a 20% en peso de un tensoactivo o emulsificante. Se describen varios tipos de ayudantes a base de aceite, por ejemplo, en la Patente de E. U.A. No. 5,814,321 , Patente de E. U.A. No. 6,299,884, Patente de E.U.A. No. 6,235,282, y Patente de E. U.A. No. 5,976, 538.

IFA típicamente es una mezcla de un aceite no metabolizable (por ejemplo, aceite mineral), agua, y un tensoactivo (por ejemplo, Arlacel A). Diferente al Adyuvante de Freund completo (CFA), IFA no contiene un componente bacteriano, por ejemplo, micobacteria. Las primeras vacunas a gran escala que utilizan I FA en humanos se llevan a cabo en personal militar de E. U.A. (Davenport (1968) Ann Allergy 26:288-292; Beebe y otros, (1972) Am J Epidemiol 95:337-346; Salk & Salk (1977) Science 195:834-847). Los hallazgos fueron esencialmente negativos con respecto a mal, enfermedades alérgicas y colagenosis, pero hubo evidencia que algunos hombres tuvieron una reacción similar a quiste en el sitio de inoculación. Estudios de seguimiento mostraron que estos eventos adversos fueron debido a administración incorrecta del compuesto, es decir, se proporcionó s.c. en lugar de i.m. A partir de estos experimentos, se consideró IFA por algunos como inadecuado para propósitos humanos, aunque permaneció muy utilizado en investigación animal. En años recientes, formas más nuevas de IFA han sido mostradas seguras para uso humano en inmunoterapia de VI H o vacunas terapeuticas (Turner y otros, (1994) Al DS 8: 1429-1435; Trauger y otros, (1995) J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 10 Supp2:S74-82; Trauger y otros, (1994) J Infecí Dis 169: 1256-1264).

Adyuvantes Montanide ISA (Seppic, París, Francia) son un grupo de adyuvantes a base de aceite/tensoactivo en los cuales se combinan diferentes tensoactivos con cualquiera de un aceite mineral no metabolizable como un aceite metabolizable, o una mezcla de los dos. Se preparan para uso como una emulsión con solución de Ag acuosa. El tensoactivo para Montanide ISA 50 (ISA = Adyuvante Seppic incompleto) es oleato de manido, un componente principal del tensoactivo en ayudantes de Freund. Los tensoactivos del grupo de Montanide se someten a control de calidad estricto para proteger contra contaminación por cualquiera de las sustancias que podrían causar inflamación excesiva, como se ha encontrado para algunos lotes de Arlacel A utilizado en adyuvante de Freund. Los varios grupos de Montanide ISA de adyuvante se utilizan como emulsiones de agua en aceite, emulsiones de aceite en agua, o emulsiones de agua en aceite en agua. Los diferentes adyuvantes incorporan diferentes relaciones de fase acuosa/fase de aceite, debido a la variedad de combinaciones de tensoactivo y aceite.

TiterMax de Hunter (CytRx Corp., Norcross, Ga.) es un adyuvante a base de aceite/tensoactivo preparado como una emulsión de agua en aceite en una forma similar a aquella utilizada para ayudantes de Freund convencionales. Sin embargo, utiliza un aceite metabolizable (escualeno) y un tensoactivo no iónico que tiene buena capacidad de enlace de antígeno así como actividad adyuvante. La actividad adyuvante puede referirse, en parte, a la capacidad de tensoactivo para activar complemento y componentes de complemento de enlace, ya que ayuda a enfocar el Ag a células dendríticas foliculares en el bazo y nodos linfáticos. El tensoactivo utilizado en el adyuvante comercialmente disponible es uno de un número de polímeros de bloque no iónico sintéticos de polioxietileno y polioxipropileno desarrollados por Hunter (Hunter y otros, 1991 Vaccine 9:250-256). La utilización de micropartículas revestidas con copolímero para estabilizar la emulsión permite formación de emulsiones estables con menos de 20% de aceite, un factor importante al minimizar adyuvante total inyectado.

Un adyuvante puede ser utilizado con antígenos para evitar inmunidad mediada por célula y la producción de anticuerpos de isotipos protectores ( I g G2 en ratones e I g G 1 en primates). Tipos diferentes de adyuvantes comparten efectos secundarios similares, tal como una reacción en el sitio inyección y pirogenicidad. Alumbre, un adyuvante comúnmente utilizado para vacuna humana también produce una respuesta granulomatosa apreciabie en el sitio de inyección (Allison & Byars (1991 ) Mol Immunol 28:279-284). El modo de acción de un adyuvante de Freund incompleto puede involucrar respuestas inmunes no específicas así como específicas. I FA parece funcionar al activar las celulas inmunocompetentes, que están relacionadas con la capacidad inflamatoria así como protectora. IFA también actúa como un vehículo de antígeno y un dispositivo de presentación de antígeno de liberación lenta o a largo plazo. Inyectar a un paciente con IFA y compuesto de antígeno, forma un depósito de antígeno en el sitio de inyección, protegiendo con ello el antígeno de degradación. A partir de ese depósito se libera lentamente el antígeno dentro del sistema y proporciona una presentación de antígeno prolongada así como área de superficie contacto total expandido y la tracción de células inflamatorias. Los macrófagos digieren la mayoría de los materiales incorporados y presentan los antígenos procesados sobre su superficie. A partir de este depósito el antígeno puede liberarse lentamente en el sistema y proporciona un suministro de antígeno prolongado para actuar como modulador co-estimulante.

El efecto potenciador específico del IFA en la inmunogenicidad de antígeno se ha encontrado que lleva inmunidad humoral aumentada (preferencialmente producción de anticuerpo protectora; I g C 1 en humanos e lgG2a en ratones) y para evitar inmunidad mediada por célula específica (preferencialmente tipo Th2). Específicamente, cadena B de insulina recombinante humana en IFA resulta en patrón de citosina Th2 en islotes de ratones NOD (Ramiya y otros, (1996) J Autoimnlun 9:349-356). IFA es único entre adyuvantes que intentaron prevención de diabetes en modelos animales. Ramiya y colegas (anteriormente) concluyeron que tanto alumbre como DPT como ayudantes tienen efectos protectores ‘no específicos' no relacionados con el antígeno utilizado, mientras IFA es el único con efecto protector específico de antígeno para prevención de diabetes en animales.

IFA, preferiblemente un IFA aprobado para uso humano, por ejemplo Montanide (por ejemplo, Montanide ISA51 , Seppic Inc., Francia) o una composición equivalente, es un adyuvante preferido para uso en los metodos y vacunas aquí descritos. Montanide ISA51 ha mostrado efectos secundarios locales no sistémicos o significativos en nuestros estudios animales o humanos.

Para administración oral, los compuestos pueden ser formulados fácilmente al combinar el compuesto(s) activo con portadores farmacéuticamente aceptables bien conocidos en la téenica. Tales portadores permiten que los compuestos de la invención sean formulados como tabletas, píldoras, grajeas, cápsulas, líquidos, geles, jarabes, lechadas, suspensiones y similares, para ingesta oral por un paciente que va a ser tratado. Preparaciones farmacéuticas para uso oral pueden ser excipiente sólido obtenido, opcionalmente moliendo una mezcla resultante, y procesando la mezcla de gránulos, después de agregar auxiliares adecuados, si se desea para obtener tabletas o núcleos de grajea. Excipientes adecuados son, en particular, rellenos tales como azúcares, incluyendo lactosa, sacarosa, manitol, o sorbitol; preparaciones de celulosa tales como, por ejemplo, almidón de maíz, almidón de trigo, almidón de arroz, almidón de papa, gelatina, goma de tragacanto, metil celulosa, hidroxipropilmetilcelulosa, carboximetilcelulosa de sodio, y/o polivinilpirrolidona (PVP). Si se desea, pueden agregarse agentes de desintegración, tal como la polivinilpirrolidona entrelazada, agar, o ácido alg ínico o una sal de los mismos tal como alginato de sodio.

Los compuestos pueden ser formulados para administración parenteral por inyección, por ejemplo, por inyección de bolo o infusión continua. La i nyección es un método preferido de administración para las composiciones de la presente invención. Las formulaciones por inyección pueden ser presentadas en forma de dosificación de unidad, por ejemplo, en ampolletas o en contenedores de dosis múltiple, con un conservador agregado. Las composiciones pueden tomar tales formas como suspensiones, soluciones, emulsiones en vehículos aceitosos o acuosos, y pueden contener agentes de formulación tales como agentes de suspensión, de estabilizador y/o dispersión que pueden agregarse, tal como la polivinilpirrolidona entrelazada, agar, o ácido algínico o una sal de los mismos tal como alginato de sodio.

Las formulaciones farmacéuticas para administración parenteral incluyen soluciones acuosas de los compuestos activos en forma soluble en agua. Adicionalmente, pueden prepararse suspensiones de los compuestos activos como suspensiones de inyección aceitosas apropiadas. Solventes lipofílicos o vehículos adecuados incluyen ácidos grasos tales como aceite de ajonjolí, o ásteres de ácido graso sinteticos, tales como etil oleato o triglicéridos, o liposomas. Suspensiones de inyección acuosa pueden contener sustancias, que aumenta la viscosidad de la suspensión, tal como carboximetilcelulosa de sodio, sorbitol, o dextrana. Opcionalmente, la suspensión también puede contener estabilizadores adecuados o agentes, que aumentan la solubilidad de los compuestos para permitir la preparación de soluciones altamente concentradas. Para inyección, los agentes de la invención pueden ser formulados de soluciones acuosas, preferiblemente en reguladores de pH fisiológicamente compatibles tales como solución de Hanks, solución de Ringer, o regulador de pH de solución salina fisiológico. Alternativamente, el ingrediente activo puede estar en forma de polvo para constitución con un vehículo adecuado, por ejemplo, agua libre de pirógeno esterilizada, antes de uso.

La cantidad de la combinación de una molécula de CTLA4 proporcionada al sujeto dependerá tanto del tamaño como del peso del sujeto así como el progreso de la enfermedad. Para los compuestos aquí descritos, la cantidad terapéuticamente efectiva puede determinarse inicialmente a partir de ensayos in vitro. Ya que los compuestos de la presente invención pueden tener una baja absorción y baja biodisponibilidad, la cantidad terapéuticamente efectiva puede determinarse a partir de, por ejemplo, nivel de sangre de los compuestos o metabolitos del mismo o concentración fecal de los compuestos o metabolitos de los mismos. Como es bien sabido en la teenica, cantidades terapéuticamente efectivas para uso en humanos también pueden determinarse a partir de modelos animales. Una dosis terapéuticamente efectiva también puede determinarse a partir de datos humanos para compuestos que son conocidos por exhibir actividades farmacológicas similares. La dosis aplicada puede ser ajustada basándose la potencia relativa del compuesto administrado cuando se compara con el compuesto conocido.

Las dosis de paciente para administración parenteral de los compuestos aquí descritos, típicamente varían de aproximadamente 1 mg/día a aproximadamente 10,000 mg/día, más típicamente de próximamente 10 mg/día a aproximadamente 1000 mg/día y muy típicamente de aproximadamente 50 mg/día a aproximadamente 500 mg/día. Dicho en términos de peso corporal del paciente, dosificaciones típicas varían desde próximamente 0.01 a aproximadamente 150 mg/kg/día, más típicamente desde aproximadamente 0.1 a aproximadamente 15 mg/kg/día, y muy típicamente de aproximadamente 1 a aproximadamente 10 mg/kg/día, por ejemplo 5 mg/kg/día o 3 mg/kg/día.

La molécula de CTLA4 puede ser administrada en una dosis diaria individual o puede ser administrada múltiples veces por día. Alternativamente, puede administrarse menos de una vez al día. La dosificación puede ser durante un periodo de tiempo, tal como una vez al mes, una vez cada 28 días. En algunas modalidades, pueden proporcionarse dosis adicionales (por ejemplo, dosificación de bolo) al inicio de tratamiento. En algunas modalidades, una dosis que contiene aproximadamente 5, 10, 20, 30, 50, 100 mg/kg de la molécula de CTLA.

Las definiciones de términos aquí utilizados pretenden incorporar las presentes definiciones de estado de la téenica reconocidas para cada término en los campos químico y farmacéutico. En donde sea apropiado, se proporciona ejemplificación. Las definiciones aplican a los términos como se utilizan a través de esta especificación, al menos que se limite de otra forma en casos específicos, ya sea individualmente o como parte de un grupo más grande.

Como se utiliza aquí, los términos “administrar” o “administración” pretenden abarcar todos los medios para suministrar directa o indirectamente un compuesto a su sitio deseado de acción.

La frase “farmacéuticamente aceptable” se refiere a aditivos o composiciones que son fisiológicamente tolerables y típicamente no producen una reacción inconveniente alérgica o similar, tal como dolor gástrico, mareo y similares, cuando se administra a un animal, tal como un mamífero (por ejemplo, un humano). El término “portador farmacéuticamente aceptable” incluye cualquiera y todos los solventes, diluyentes, u otro vehículo líquido, auxiliares de dispersión o suspensión, agentes activos en superficie, agentes isotónicos, agentes espesantes o emulsificante, conservadores, aglutinantes sólidos, lubricantes y similares, como sea adecuado para la forma de dosificación particular deseada. The Science and Practice of Pharmacy de Remington, (Gennaro, A. R. , ed. , 19a edición, 1995, Mack Pub. Co.), describe varios portadores utilizados al formular composiciones farmaceuticas y téenicas conocidas para la preparación de las mismas. Excepto siempre y cuando cualquier medio portador convencional sea incompatible con los compuestos aquí proporcionados, tal como producir cualquier efecto biológico indeseable u otra forma ¡nteractuar en una forma nociva con cualquier otro componente(s) de la composición farmacéutica, su uso es contemplado para estar dentro del alcance de esta invención. Algunos ejemplos de materiales que puede servir como portadores farmacéuticamente aceptables incluyen, pero no están limitados a, azúcares tales como lactosa, glucosa y sacarosa; almidones tales como almidón de maíz y almidón de papa; celulosa y sus derivados tal como carboximetilcelulosa de sodio, etilcelulosa y acetato de celulosa; tragacanto en polvo; malta; gelatina; talco. Excipientes tales como mantequilla de cacao y ceras de supositorio; aceites tales como aceite de cacahuate, aceite de semilla de algodón; aceite de cártamo, aceite de ajonjolí; aceite de olivo, aceite de maíz y aceite de soja; glicoles; tal como propilen glicol; ésteres tal como etil oleato y etil laureato; agar; agentes reguladores de pH tal como hidróxido de magnesio e hidróxido de aluminio; ácido algínico; agua libre de pirógeno; solución salina isotónica: solución de Ringer; alcohol etílico, soluciones reguladoras de pH de fosfato, así como otros lubricantes compatibles no tóxicos tal como lauril sulfato de sodio y estearato de magnesio, así como agentes colorantes, agentes de liberación, agentes de revestimiento, edulcorante, agentes de sabor y de perfume, conservadores y antioxidantes también pueden estar presentes en la composición, de acuerdo con el juicio del formulador.

El término “composición farmacéutica” se refiere a una composición aquí descrita, o sales farmacéuticamente aceptables de la misma, con otros agentes tales como portadores y/o excipientes. Preferiblemente, una composición farmacéutica tendrá el agente activo presente al menos en 95% de pureza, o 98% de pureza, o 99% de pureza, o más.

Como se utiliza aquí, el término “sujeto" es un humano u otro animal, que tiene diabetes, pre-diabetes, o una predisposición a diabetes. De esa forma, en algunas modalidades el sujeto necesitará tratamiento terapéutico como se proporciona aquí. Pacientes preferidos son mamíferos. Ejemplos de pacientes incluyen pero no están limitados a, humanos, caballos, monos, perros, gatos, ratones, ratas, vacas, cerdos, cabras y ovejas. En algunas modalidades, “sujetos" generalmente son pacientes humanos que tienen diabetes. En algunas modalidades, “sujetos" son pacientes humanos que han sido diagnosticados con T1 DM en los últimos 200, 100, o 50 días. En algunas modalidades, “sujetos" son pacientes humanos que han sido recientemente diagnosticados con diabetes mellitus pero aún tienen función de célula beta residual. En algunas de tales modalidades la función de célula beta residual es detectable o al menos 10%, 20%, 30%, 40%, 50%, 60%, o más de las células beta en un páncreas que nciona completamente.

El termino “cantidad terapéuticamente efectiva" se refiere a una cantidad eficaz, a dosificaciones y por períodos de tiempo necesarios, para lograr la respuesta biológica o medicinal deseada en un cultivo celular, sistema tejido, animal, o humano (por ejemplo, el resultado terapéutico deseado. Una cantidad terapéuticamente efectiva de la composición puede variar de acuerdo con factores tales como el estado de enfermedad, edad, sexo, y peso del individuo, y la capacidad de la molécula de CTLA4 para evitar una respuesta deseada en el individuo. Una cantidad terapéuticamente efectiva también es una en la cual son ponderados cualquiera de los efectos tóxicos o nocivos del agente farmacológico por los efectos terapéuticamente benéficos. En algunas modalidades, la respuesta incluye alivio y/o retraso del inicio de uno o más síntomas de la enfermedad, condición, o trastorno que es tratado.

El término “tratamiento” o “tratar” como se utiliza aquí se define como la aplicación o administración de los agentes terapéuticos a un sujeto, o aplicación o administración de los agentes terapéuticos a un tejido aislado o línea celular de un sujeto que tiene diabetes, un síntoma de enfermedad o una predisposición hacia una enfermedad. El tratamiento pretende abarcar prevenir el inicio, desacelerar el progreso, invertir o de otra forma mitigar, mejorar, los síntomas o la predisposición a la enfermedad. Por ejemplo, el tratamiento de un sujeto, por ejemplo, un sujeto humano, con una composición aquí descrita, puede desacelerar, mejorar, o detener la autommunidad continua, por ejemplo, una reacción contra celulas b pancreáticas, en un sujeto antes, durante, o después del Inicio clínico de diabetes Tipo 1.

El término “alrededor de” o “aproximadamente” significa dentro de un rango de error aceptable para el valor particular como se determinó por una persona con conocimientos básicos en la téenica, que dependerá en parte de cómo se mide o determina el valor, por ejemplo, las limitaciones del sistema de medición, o el grado de precisión requerido para un propósito particular. Por ejemplo, “aproximadamente” puede significar dentro de 1 o dentro de 2 desviaciones estándares, de acuerdo con la práctica en la técnica. Alternativamente, “aproximadamente” puede significar un rango de hasta 20%, preferiblemente hasta 10%, y más preferiblemente hasta 5% de un valor dado. En donde se describen valores particulares en la aplicación y reivindicaciones, a menos que se mencione de otra forma, el término “aproximadamente” significa dentro de un rango de error aceptable para el valor particular que debe asumirse.

Como se utiliza aquí y en las reivindicaciones anexas, las formas singulares “un”, “uno”, y “el” incluyen referentes plurales a menos que el contexto claramente lo indique de otra forma. De esa forma, por ejemplo, referencia a “una molécula” incluye una o más de tales moléculas, “una resina” incluye una o más de tales resinas y referencia a “el método” incluye referencia a pasos equivalentes y métodos conocidos por aquellos con conocimientos básicos en la técnica que podrían ser modificados o sustituidos para los métodos aquí descritos.

Aunque la descripción anterior proporciona ejemplos y detalles específicos de varias modalidades, se apreciará que algunas características y/o funciones de las modalidades descritas admiten la modificación sin apartarse del alcance de las modalidades descritas. La descripción anterior pretende ser ilustrativa de la invención, cuyo alcance está limitado únicamente por el lenguaje de las reivindicaciones anexas a esto.

EJEMPLOS Los aspectos de las enseñanzas del solicitante además pueden entenderse en vista de los siguientes ejemplos, que no deben interpretarse como limitando el alcance de las enseñanzas del solicitante de ninguna forma.

Ejemplo 1 - Administración de Abatacept Pacientes (edades de 6-45 años) diagnosticados con diabetes Tipo 1 en los últimos 100 días fueron filtrados en paralelo para este estudio. Los pacientes fueron elegibles para participar en el estudio si tuvieron al menos un auto-anticuerpo relacionado con diabetes (anticuerpos de insulina microensayados [si la duración de terapia de insulina fue menor que 7 días]; anticuerpos de descarboxilasa-65 de ácido glutámico [GAD-65]; anticuerpos de antígeno 512 de célula de islote [ICA-512]; o auto-anticuerpos de célula de islote) y tuvieron concentraciones de péptido C estimuladas de 0.2 nmol/L o superior medido durante una prueba de tolerancia de comida mezclada (MMTT) hecha al menos 21 días después de diagnóstico de diabetes y dentro de 37 días de colocación de forma aleatoria.

Gente cuyas muestras de sangre filtraron positivo para anticuerpos de suero para antígeno de superficie de hepatitis B, hepatitis C, o V1H se excluyeron de participación. También se probaron muestras para virus de Epstein-Barr (EBV). I ndividuos que tuvieron evidencia de infección de EBV activa al momento de filtrado fueron no elegibles. Los participantes que mostraron evidencia de infección EBV activa después de colocación de forma aleatoria no recibieron fármaco de estudio adicional a esta resolución.

Los pacientes se asignaron de manera aleatoria en una relación 2: 1 , se estratificaron por el sitio participante, para recibir tratamiento experimental con abatacept o placebo utilizando un protocolo ciego doble. El Cuadro 1 proporciona las características demográficas y de laboratorio de línea base de participantes.

Cuadro 1 Los datos fueron n (%), media (SD), o mediana (rango). AUC = área bajo la curva. HbA1 c = A1 c de hemoglobina glicosilada.

* Excluye participantes con datos faltantes de variable indicada (número faltante: raza, 1 ; HbA1 c, 2; uso de insulina, 1 ; estado de alelo de HLA, 4). † auto-anticuerpos de célula de islote por inmunofluorescencia no probada en 16 pacientes (considerado negativo para conteo). $ Rango 51 -108 para grupo de abatacept y 38-107 para placebo.

Ejemplo 2 - Procedimientos Abatacept (Orencia, Bristol-Myers Squibb, Princeton, NJ, E. U.A.) se proporcionó en los días 1 , 14, y 28, y entonces cada 28 días con la última dosis en el día 700 (27 dosis totales) como una infusión intravenosa de 30 minutos a una dosis de 10 mg/kilogramo (máximo 1000 mg por dosis) en 100 mi de infusión de cloruro de sodio a 0.9%. Se utilizó infusión salina normal como placebo. Los pacientes no recibieron ningún medicamento previo.

Todos los pacientes recibieron manejo de diabetes intensivo. La meta fue lograr control glicemico intensivo como se recomendó por la Asociación Norteamericana de diabetes. (Asociación norteamericana de diabetes. Diabetes Care 201 1 ; 33 (suppl 1 ): S 1 1 -61 ). Los pacientes utilizaron ya sea múltiples inyecciones de insulina diarias o una bomba de insulina. La verificación de glucosa en sangre se realizó por medio de verificación de glucosa en sangre diario frecuente. No se permitió el uso de farmacéuticos sin insulina que afectan control glicémico.

Se analizaron muestras de sangre centralmente. Se midieron concentraciones de péptido C a partir de plasma congelado con un ensayo de inmunoenzimométrico de dos sitios (Tosoh Bioscience, Sur de San Francisco, CA, E. U.A.). La hemoglobina glicosilada A1 c (HbA1 c) se midió con cromatografía líquida de alto desempeño de intercambio de ion (Variante II , Bio-Rad Diagnostics, Hercules, CA, E. U.A.). Coeficientes de confiabilidad para cada ensayo fueron mayores que 0- 99 de muestras duplicadas por división. Auto-anticuerpos bioquímicos (anticuerpos de insulina microensayados, anticuerpos GAD-65, anticuerpos ICA-512) se midieron con ensayos de radio inmunoenlace y auto-anticuerpos de célula del islote (ICA) con inmunofluorescencia indirecta. Se realizó un panel de química de rutina ((Roche Diagnostics [Indianapolis, I N , E. U.A.] Analizador Hitachi 917 y reactivo). Se midieron alelos clase I I de HLA con amplificación de PCR e hibridización específica a secuencia. Se evaluó la función de célula b por secreción de péptido C estimulada. El resultado primario pre-especificado de esta prueba fue una comparación de área bajo la curva (AUC) de respuesta de péptido C estimulada durante las primeras 2 horas de un MMTT2 de 4 horas, hecho en una visita de 24 meses. Los MMTT de 4 h se realizaron en línea base y en 24 meses; se obtuvieron MMTT 2h a 3, 6, 12, y 18 meses. Los pacientes que completaron su MMTT de visita de 2 años se incluyeron en la evaluación de resultado primario. Después del término de la fase de tratamiento de 2 años, los pacientes ingresaron a una fase de seguimiento de 2 años (el estudio permaneció doble ciego) para continuar evaluando seguridad y eficacia, incluyendo un MMTT cada 6 meses. Resultados secundarios pre-especificados incluyeron: inclinación de péptido C con el tiempo, diferencia entre grupos en incidencia de pérdida de péptido C pico a menos de 0-2 nmol/L, diferencias en HbA1 c y dosis de insulina con el tiempo, y seguridad. Factores de subgrupo pre-especificados incluyen edad, sexo, raza, péptido C de línea base, uso de insulina de línea base, HbA1 c, de línea base, y tipo de HLA.

Ejemplo 3 - Análisis Estadísticos Para todos los análisis se utilizó Spotfire S+ 8.1 , un software de análisis estadístico. Un tamaño de muestra de 108 participantes de plano para proporcionar 85% de energ ía para detectar 50% de aumento en péptido C de media geométrica con relación al gripo de placebo utilizando una prueba en el nivel 0 05 (de un lado), con 10% de pérdida para seguimiento y una distribución de 2: 1 para tratamiento contra control (basándose en una media estimada de 0-248 y SD de 0- 179, sobre la escala transformada). Todos los análisis se basaron en la intención pre-especificada para tratar el conjunto con medidas conocidas. Se asumieron valores faltantes para faltar de forma aleatoria. Los valores p asociados con comparaciones de tratamiento de intención a tratar de los puntos finales primarios y secundarios fueron de dos lados, aunque el diseño de la prueba también se basó en una prueba de hipótesis de un dado. Se realizó análisis intermedio para efecto de tratamiento punto final y reportó a los datos y consejo de verificación de seguridad una vez de acuerdo con el método de Lan y DeMets con límites de O'Brien-Fleming. (Lan G, DeMets DL. Biometrika 1983; 70:659-63.). El método de análisis pre-especificado para AUC de medio de péptido C, HbA1 c, y dosis de insulina diaria total fue un análisis de modelo de covarianza ajustando para edad, sexo, y valor de línea base de la variable dependiente, y asignación de tratamiento. Las medias previstas e intervalos de 95% de confianza asociados (Cl) para cada grupo de tratamientos se establecieron en las medias de las otras co-variables. Los niveles de importancia asociados con el efecto de tratamiento fueron de la prueba Wald (del modelo ajustado). Una transformación de normalización de logaritmo (XC-Pep + 1 ) fue pre-especificada para media de AUC de péptido C, y gráficas normales de los residuales sugirieron que fue adecuado.

La A UC de media de péptido C equivale a I a A UC dividido entre e I intervalo de 2h (es decir, AUC/120). La AUC se calculó utilizando la regla trapezoidal de las mediciones cronometradas de péptido C durante el MMTT. El tiempo para primer péptido C de pico estimulado de menos de 0-2 nmol/L (un nivel sobre el cual se asoció con riesgo disminuido de complicaciones) se analizó con métodos de supervivencia estándares (modelo Cox y método de Kaplan-Meier). Se analizaron grados de evento adverso con la prueba de suma de rango de Wilcoxon. (Análisis de datos categóricos de Agresti A. Nueva York, N.Y. , E. U. A: John Wilcy and Sons, 1990). La velocidad media de cambio de AUC de media de péptido C de 6 a 24 meses se estimó con un modelo de efectos mezclados tanto con intercepción aleatoria como con inclinación que ajusta para edad, sexo, AUC media de péptido C de linea base, y asignación de tratamiento. El ajuste inicial incluyó un efecto de interacción fijo de tratamiento y tiempo, pero se removió debido a la ausencia de cualquier evidencia estadística que es diferente a cero. Para evaluar el efecto de tratamiento sobre todo el periodo de tiempo, ajustamos un modelo mezclado similar a los datos con las diferencias que definimos como tiempo sin estructura y agrupamos con intervalos de 6 meses.

Ejemplo 4- Resultados De los 1 12 pacientes involucrados en el estudio, 77 se asignaron aleatoriamente para recibir tratamiento experimental con abatacept y 35 se asignaron para recibir placebo. El Cuadro 1 resume las características de línea base de los dos grupos. Los únicos desbalances notables fueron la mayor proporción de hombres en el grupo de placebo que en el grupo de abatacept y HbA1 c media superior en el grupo de placebo. El número de infusión es realmente administrado por el grupo de tratamiento se comparó utilizando prueba de suma de rango de Wilcoxon; ninguna diferencia significativa se detectó (p=0.61 ). En general, 2514 (83%) de 3024 infusiones potenciales se proporcionaron, y muchos que no se proporcionaron fueron pro protocolo (por ejemplo, el paciente desarrolló infección por EBV o se embarazó). Se realizaron 689 (93%) de 738 MMTT esperados. En el análisis primario a 2 años, los participantes asignados a abatacept tuvieron un péptido C estimulado de media geométrica de AUC 2-h de 0- 375 nmol/L (95% de Cl 0-290-O-465) contra 0-266 nmol/L (0- 171 -0- 368) para aquellos asignados a placebo. La AUC de 2-h media de péptido C de población ajustada a 2 años fue 0- 378 nmol/L para el grupo de abatacept y 0-238 nmol/L para el grupo de placebo; de esa forma, AUC de péptido C en 2 años fue 59% (95% de Cl 6 - 1 -1 12) superior con abatacept (p = 0- 0029). En el resultado permaneció sin cambios y significativo (p = 0- 0028) cuando se agregó HbA1 c de línea base como una co-variante. Para abordar la diferencia en concentraciones de péptido C de línea base a las evaluaciones de 2 años (punto final primario), resultados de péptido C para 3, 6, 12, y 18 meses se modelaron de manera separada.

La Figura 1 la AUC de 2-h media de péptido C de población ajustada por 2 años. Los pacientes que recibieron abatacept tuvieron una AUC media significativamente superior a 6, 12, y 18 meses de los que tuvieron aquellos asignados a placebo, y sobre todo los puntos de tiempo en el agregado (p = 0 0022). Para calcular el efecto de tratamiento al retrasar la producción de péptido C, calculamos la media de población prevista de media AUC de péptido C por grupo de tratamiento con el tiempo (Figura 2). Las líneas se basan en el ajuste de un modelo linear mezclado utilizando todos los datos disponibles de MMTT a 6, 12, 18, y 24 meses. Cuando se prueba la mejor en el ajuste del término de interacción de inclinación y tratamiento (es decir, probando la evidencia que los dos grupos de tratamiento tuvieron diferentes índices de calidad de péptido C), este resultado no fue significativo (p = 0- 85). En consecuencia, se utilizó un modelo más simple que asume inclinaciones idénticas y la Figura 2 muestra estos resultados. De esa forma, el tiempo de retraso estimado en las medias del grupo de abatacept para caer al mismo nivel como aquellos del grupo de placebo fue 9 6 meses (95% de Cl 3-47-15-6). Por la evaluación de 24 meses, (32%) pacientes en el grupo de abatacept tuvieron un péptido C estimulado de pico AUC menor que 0-2 nmol/L, comparado con 15 (43%) de pacientes en placebo (Figura 3). El riesgo relativo ajustado (grupos de abatacept a placebo) de péptido C pico que cae bajo 2- 2 nmol/L fue 0-433 (95% de Cl 0-280-0- 861 ). Durante los 24 meses de seguimiento, el grupo de abatacept tuvo un HbA1 c medio ajustado inferior (Figura 4A) de lo que lo tuvo el grupo de placebo (para todos los puntos de tiempo en el agregado, p = 0 002), aunque HbA1 c tambien fue inferior en la línea base. No obstante, incluso después de ajuste para la diferencia en la línea base, la diferencia del grupo de tratamiento durante 24 meses persiste (p = 0 0071 ). Al final del estudio, 34 (47%) de pacientes en abatacept y HbA1 c inferior a 7% comparado con ocho (26%) en placebo. Esto es particularmente notable ya que 86% de todos los pacientes eran menores de 18 años de edad; en este grupo este HbA1 c es mejor que el HbA1 c objetivo específico de edad de ADA. Los participantes en el grupo de abatacept tuvieron dosis de insulina inferiores en algunos puntos de tiempo (6 y 12 meses) durante el estudio, pero en 24 meses, las dosis de insulina en los dos grupos fueron similares (Figura 4; p = NS a 24 meses, pero debido a las diferencias en los primeros puntos de tiempo, p = 0 040 para todos los puntos de tiempo en el agregado).

La Figura 5 muestra los resultados de una prueba de homogeneidad de efecto de tratamiento en edad, sexo, raza, péptido C de línea base, uso de insulina línea base, HbA1 c de línea base, y tipo de HLA. El efecto adverso aparente de abatacept en participantes no caucásicos puede ser generador de hipótesis, sin embargo el tamaño del grupo fue pequeño.

El Cuadro 2 y Cuadro 3 resumen seguridad y eventos adversos. Abatacept fue bien tolerado. Eventos adversos relacionados con infusión ocurrieron con baja frecuencia (47 de 2514 infusiones [2 %] involucrando 27 pacientes) y no fueron clínicamente significativos. De estas, 36 reacciones ocurrieron en 17 (22%) de 77 pacientes en abatacept y 1 1 reacciones en 6 (17%) de 35 pacientes en placebo (p = 0-62 para proporción de participantes por prueba exacta de Fisher). El índice de evento adverso general (incluyendo anormalidades de laboratorio) fue bajo sin ninguna diferencia entre los dos grupos. Específicamente, no hubo ningún aumento en infecciones (incluyendo EBV) o en neutropenia (que ocurrió en 7 [9%] de pacientes en abatacept, 5 [14%] en placebo). Existieron 7 episodios de hipoglicemia reportados como un evento adverso, 2 de los cuales fueron hipoglicemia severa (uno en cada grupo).

Cuadro 2: Número de pacientes por peor grado de efectos adversos Los datos son n (%). Peor grado por grupo de tratamiento no fue estadísticamente diferente con una prueba de Suma de Rango de Wilcoxon. * Muerte accidental, no relacionada con estudio.

Cuadro 3: Número de eventos y pacientes por tipo de evento adverso Datos son n o n (%). La categoría de efecto adverso por grupo de tratamiento se probó con prueba exacta de Fisher de un lado (alternativa de frecuencia superior en grupo de abatacept); síntomas únicamente constitucionales fueron significativos (p = 0 049).

* Muerte accidental, no relacionada con estudio. † Diferente a hipoglicemia.

Ejemplo 5- Discusión Los resultados muestran que durante 2 años de modulación de có-estimulación con abatacept desacelera la reducción en fusión de celula b en diabetes Tipo 1 de inicio reciente por 9- 6 meses. El efecto benéfico temprano sugiere que la activación de célula T aún ocurre aproximadamente al momento de diagnóstico clínico de diabetes Tipo 1 , incluso aunque el curso de enfermedad presumiblemente ha estado en progreso por varios años. Sin embargo, a pesar de la administración continua de abatacept durante 24 meses, la caída en función de célula b en el grupo de abatacept es paralela a aquella en el grupo de placebo en la base de los resultados de modelo mezclado que incluyeron el intervalo de tiempo de 6 a 24 meses. Esta reducción subsecuente en fusión de célula b nos causa especular que continuar con activación de célula T disminuye a medida que progresa el curso clínico de la enfermedad. No obstante, la diferencia del grupo de placebo se mantiene durante administración de fármaco. La observación adicional establecerá si el efecto benéfico continúa después de paro de infusiones mensuales de abatacept. El seguimiento de estos pacientes muestra que el efecto benéfico de fármaco dura más allá de la administración de fármaco por al menos 1 año.

Abatacept fue bien tolerado, sin ninguna diferencia entre los dos grupos en eventos adversos. Sin embargo, una limitación potencial a aplicabilidad clínica es que las vacunas vivas no pueden utilizarse dentro de 3 meses de tratamiento de abatacept. Este factor puede ser importante en vista de la edad joven de la población objetivo. El efecto principal parece ocurrir antes después de inicio de tratamiento con resumen subsecuente de la caída en función de célula b. Este patrón es reminiscente de los efectos de anti-CD3, anti-CD20, y una vacuna GAD-65, de las cuales todos mostraron alguna eficacia seguida después por una reducción en función de célula b paralela a aquella en el grupo de control. Sin embargo este aspecto permanece ya que tiene pocos efectos secundarios o no apreciable es diferente a otras intervenciones enlistadas. Este hallazgo es consistente con la noción que hubo una ventana temprana de oportunidades después diagnóstico en la cual la activación de célula T es prominente. El péptido C de AUC medio 59% superior con abatacept que con placebo a 24 meses en el estudio es similar a aquello observado con aquellas otras intervenciones, aunque la comparación directa de estudios es difícil debido a diferencias en características de línea base importantes, incluyendo edad, duración de enfermedad al momento de colocación de forma aleatoria, y HbA1 c de línea base. Además, nuestro estudio difiere de aquellos estudios en cuanto a que abatacept se administró continuamente durante todo el estudio, mientras que en el caso de anti-CD3, anti-CD20, y vacuna GAD-65, se completó la administración de fármaco dentro de 2-4 semanas después de la colocación en forma aleatoria. Crucialmente, el estudio no fue diseñado para establecer si un protocolo de tratamiento breve sería suficiente para mantener la secreción de péptido C mejorada durante 2 años o si es necesario una continuación de tratamiento más allá de 2 años. Con todos los pacientes habiendo contemplado su curso de abatacept, la fase de seguimiento continuo del estudio investigará si la secreción de peptido C mejorada se sostiene después de suspensión del fármaco y por cuanto tiempo. El seguimiento a largo plazo de pacientes en una prueba anti-CD3 mostró diferencia decreciente en la secreción de péptido C entre el grupo tratado y el placebo después de 3 años. Este no es el caso para abatacept ya que el tratamiento fuera de 1 año de edad de datos muestra que se mantiene el efecto benéfico, la diferencia en conservación de péptido C entre el grupo tratado con abatacept y el placebo no disminuyó (62% más péptico C en el grupo de abatacept en 3 años que el grupo de placebo). Además, el HbA1 c del grupo tratado con abatacept permaneció significativamente mejor incluso después de un año después de tratamiento.

En el grupo de abatacept, HbA1 c medio fue inferior que en el grupo de placebo durante la prueba, aunque también fue inferior en la línea base. El mantenimiento de HbA1 c inferior a 7% durante 18 meses en el grupo tratado con abatacept es importante debido a que 96 (86%) participantes del estudio fueron de 18 años o más jóvenes. La importancia clínica de HbA1 c en este nivel ha sido bien documentada. (The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl. J Med 1993; 329: 977-86). El uso de insulina fue similar en los dos grupos y de esa forma no contribuyó la diferencia en HbA1 c. En nuestra prueba, ios pacientes tratados con abatacept con diabetes Tipo 1 de inicio reciente tuvieron más producción de insulina endógena, medida por péptido C, durante los 2 años de administración de fármaco de estudio. La duración de estos efectos después de suspensión de abatacept se está probando en seguimiento continuo de estos pacientes. Los datos de terapia de más de un año muestran que los efectos benéficos de abatacept persisten al menos por un año más allá de la administración de fármaco. Los pacientes están siendo seguidos adicionalmente. Abatacept administrado durante 2 años mostró un excelente perfil de seguridad en pacientes con diabetes Tipo 1 . Su efecto principal parece ocurrir justo después del inicio de tratamiento, sin embargo son necesarios estudios adicionales para probar que tan lejos puede ser efectivo en el proceso autommune de este fármaco al desacelerar la auto-inmunidad. Estos aspectos pueden ser más fácilmente probados con una versión subcutánea de abatacept.

Los encabezados de sección aquí utilizados son para propósitos de organización únicamente y no para interpretarse como limitando el tema descrito de ninguna forma.

Aunque las enseñanzas del solicitante se describen en conjunto con varias modalidades, no se pretende que las enseñanzas del solicitante estén limitadas a tales modalidades. Por el contrario, las enseñanzas del solicitante abarcan varias alternativas, modificaciones, y equivalentes como se apreciará por aquellos expertos en la téenica.

Claims (27)

REIVINDICACIONES

1 .- Un método para tratar diabetes mellitus en un sujeto que comprende administrar una cantidad eficaz de una proteína de fusión que comprende un antagonista de co-estimulación de célula T y una porción de una molécula de inmunoglobulina.

2.- El método de acuerdo con la reivindicación 1 , en donde el antagonista de co-estimulación de célula T comprende el dominio extracelular de CTLA4, un fragmento efectivo del dominio extracelular o variante inmunológicamente activa del dominio extracelular.

3.- El método de acuerdo con la reivindicación 1 o reivindicación 2, en donde el antagonista de co-estimulación de célula T se enlaza a un antígeno B7 expresada en células B y/o en células de presentación de antígeno (APC).

4.- El método de acuerdo con cualquiera de las reivindicaciones precedentes, en donde la composición comprende abatacept.

5.- El método de acuerdo con cualquiera de las reivindicaciones precedentes, en donde la composición es administrada como una sal farmacéuticamente aceptable.

6.- El método de acuerdo con cualquiera de las reivindicaciones precedentes, en donde la composición además comprende un portador a base de aceite.

7.- El método de acuerdo con la reivindicación 6, en donde el portador a base de aceite es una emulsión de agua en aceite.

8.- El método de acuerdo con la reivindicación 6, en donde el portador a base de aceite es una emulsión de aceite en agua.

9.- El método de acuerdo con la reivindicación 6, en donde el portador a base de aceite es IFA.

10.- El método de acuerdo con la reivindicación 6, en donde el portador a base de aceite es Montanide ISA.

1 1 .- El método de acuerdo con cualquiera de las reivindicaciones precedentes, en donde la composición es administrada por infusión intravenosa.

12. El método de acuerdo con cualquiera de las reivindicaciones precedentes, en donde la composición es administrada por infusión intravenosa en aproximadamente 50 a 200 mi de solución salida fisiológica.

13.- El método de acuerdo con cualquiera de las reivindicaciones precedentes, en donde la composición es administrada a una dosis que varía de aproximadamente 5 m g/kg a aproximadamente 50 mg/Kg.

14.- El método de acuerdo con la reivindicación 1 1 , en donde la infusión intravenosa de la composición es repetida con el tiempo.

15.- El método de acuerdo con la reivindicación 1 1 , en donde la infusión intravenosa de la composición es repetida al menos una vez después de un intervalo de tiempo que varía de aproximadamente una semana a aproximadamente dos meses.

16.- El método de acuerdo con la reivindicación 1 1 , en donde la composición es administrada a una dosis que varía de aproximadamente 250 hasta 2000 mg.

17.- El método de acuerdo con la reivindicación 16, en donde la composición es administrada a una dosis de 500 mg.

18.- El método de acuerdo con la reivindicación 16, en donde la composición es administrada a una dosis de 750 mg.

19.- El método de acuerdo con la reivindicación 16, en donde la composición es administrada a una dosis de 1000 mg.

20.- El método de acuerdo con cualquiera de las reivindicaciones precedentes, en donde el método además comprende determinar niveles de péptido C en muestras de sangre tomadas del sujeto con el tiempo como un indicador de efectividad del tratamiento para inhibir la activación de células T auto-agresivas.

21 .- El método de acuerdo con la reivindicación 20, en donde la efectividad de la composición para inhibir la activación de células T auto-agresivas se indica por el mantenimiento de producción de péptido C o un retraso en la reducción de producción de péptido C cuando se compara con un estándar.

22.- El método de acuerdo con la reivindicación 20, en donde la efectividad de la composición para inhibir la activación de células T auto-agresivas se indica por HbA1 c mejorado o reducción en el uso de insulina por dicho sujeto cuando se compara con un estándar.

23.- El método de acuerdo con la reivindicación 20, en donde la reducción de producción de péptido C en dicho sujeto se retrasa al menos por seis meses.

24.- El método de acuerdo con la reivindicación 20, en donde la reducción de producción de péptido C en dicho sujeto se retrasa al menos por nueve meses.

25.- El método de acuerdo con cualquiera de las reivindicaciones precedentes, en donde el sujeto es caucásico.

26.- El método de acuerdo con cualquiera de las reivindicaciones precedentes, en donde dicho tratamiento de diabetes mellitus en un sujeto comprende prevenir el inicio de diabetes en un sujeto en riesgo de diabetes mellitus.

27.- El método de acuerdo con cualquiera de las reivindicaciones precedentes, en donde dicho tratamiento de diabetes mellitus en un sujeto comprende retrasar el inicio de diabetes al menos por seis meses en un sujeto en riesgo de diabetes mellitus.