JPH10261013A - 診療点数算定方法及び医療事務用コンピュータシステム - Google Patents

Abstract

(57)【要約】 【課題】 法令改正に際して厚生省が発行する「諮問
書」には歯科点数表の一項目が診療報酬明細書に記入す
べき情報の一項目に対応しているわけではない。歯科点
数表の複数の所定点数を合算して診療報酬明細書に記入
すべき請求点数を決定する場合には多くの組み合わせが
発生する。 【解決手段】 診療点数算定に必要な種々のテーブルを
記憶した記憶装置２と、記憶装置２に記憶されている診
療点数テーブルから一件のデータを抽出するための情報
を外部から入力する表示装置１と、入力された情報と各
テーブルの内容に従って診療点数を算定する中央処理制
御部３と、結果を表示出力する表示装置１及び印刷装置
６を備える。

Description

【発明の詳細な説明】

【０００１】

【発明の属する技術分野】本発明は診療点数算定方法及
び事務用コンピュータシステムに関し、特に医療診療報
酬請求に必要な書類作成を自動化する事務用コンピュー
タシステムに関する。

【０００２】

【従来の技術】診療報酬明細書に記入すべき情報は、医
師が治療に必要な情報源として手書きで作成した診療録
（カルテ）に基づき、医療事務の知識を有するオペレー
タが医療事務用コンピュータシステムに医療事務入力デ
ータとして入力している。また、二年毎に行なわれる法
令改正に際しては、医療事務用コンピュータシステムの
医療機関毎にカスタマイズされた全ての医療事務入力マ
スタファイルに対して、メーカが現状を把握し、医療事
務の専門家に問い合わせた後に変更作業を行っている。

【０００３】また、ある診療行為Ａに対する請求点数を
他のある診療行為Ｂに対する請求点数に準用する場合、
または診療行為Ａと同じ請求内容として更に他のある診
療行為Ｃの請求を行なう場合、それぞれの元になる診療
行為Ａと診療行為Ｂ，Ｃとは医療事務用コンピュータシ
ステムの内部ではまったく関係のない診療行為として扱
われている。

【０００４】更に、ある都道府県Ｘでは一項目として診
療報酬明細書に記入される情報が、他の都道府県Ｙでは
複数の項目に分割して記入される場合もある。このよう
な場合、都道府県Ｘ用と都道府県Ｙ用とでは医療事務用
コンピュータシステム内では異なる医療事務入力マスタ
ファイルとして取り扱う必要が生じる。

【０００５】

【発明が解決しようとする課題】第１の課題は以下の如
くである。法令改正に際しては厚生省はまず「諮問書」
を発行する。しかしこの諮問書には、診療報酬改正案と
して、医学的な診療行為に対して作成された「点数表」
に対する変更点等が記載されているのであって、たとえ
ば歯科点数表の一項目が診療報酬明細書に記入すべき情
報の一項目に対応しているわけではない。歯科点数表の
複数の所定点数を合算して診療報酬明細書に記入すべき
請求点数を決定する場合には多くの組み合わせが発生す
る。従って、法令改正に対応するためには、システム開
発者はまず各医療機関が現在どのようにしてデータベー
ス及びソフトウェアを使用しているかを把握し、その上
でデータベース及びソフトウェアの変更点を歯科医療事
務の専門家に問い合わせた後に変更作業を行なう必要が
あった。

【０００６】第２の課題は以下の如くである。上述のよ
うに、ある診療行為Ａに対する請求点数を他のある診療
行為Ｂに対する請求点数に準用する場合、または診療行
為Ａと同じ請求内容として更に他のある診療行為Ｃの請
求を行なう場合もある。このような場合、診療行為Ａと
診療行為Ｂ，Ｃとは医療事務用コンピュータシステム内
部では本来は全く無関係な診療行為として扱われている
ため、元になる診療行為Ａの請求点数が法令改正により
変更されると、それに伴って診療行為Ｂ，Ｃの請求点数
も個別に変更する必要が生じる。

【０００７】第３の課題は以下の如くである。前述のよ
うに、ある都道府県Ｘでは一項目として新療報酬明細書
に記入される情報が、他のある都道府県Ｙでは複数の項
目に分割して記入される場合もある。このため、法令改
正の際には都道府県毎に異なる変更を医療事務用コンピ
ュータシステムに対して行なう必要があった。

【０００８】以上のように、二年毎の法令改正の際に
は、医療事務用コンピュータシステムのソフトウェア部
品を法令改正の内容に適合するように変更するために多
大な労力が必要になっていたため、その改善が望まれて
いる。

【０００９】本発明はこのような事情に鑑みてなされた
ものであり、法令改正に際して、厚生省告示文書に従っ
て診療マスタファイルの修正作業を行なうのみで、診療
報酬明細書を作成するアプリケーションプログラムを法
令改正に対応させることを可能とした医療事務用コンピ
ュータシステム及びそのコンピュータプログラムを実現
するための診療点数算定方法の提供を目的とする。

【００１０】

【課題を解決するための手段】本発明に係る診療点数算
定方法は、診療内容と診療点数との関係を記述した診療
点数テーブルから一件のデータを抽出するための情報を
外部から入力する第１ステップと、診療点数テーブルと
第１ステップで得られた情報とを使用して診療内容を特
定し、診療点数を決定する第２ステップと、特定の病名
が入力されている場合にのみ保険で診療報酬を一部負担
する診療内容である保険診療であるか、または保険診療
としては認められない診療内容であるかを示す病名テー
ブルを参照して、第２ステップで特定された診療内容の
診療点数算定の可否を判定する第３ステップと、診療報
酬を請求可能な期間または部位に制限がある場合にその
制限内で診療報酬を請求可能な診療回数を算定する算定
単位テーブルを参照して、第２ステップで特定された診
療内容が算定回数を超えないか否かを調べ、診療点数算
定の可否を判定する第４ステップと、所定期間内に他の
診療と併せて行なった場合に診療点数を算定することが
出来ない診療を記述した算定不可テーブルを参照して、
第２ステップで特定された診療内容の既に入力されてい
る診療に応じた診療点数算定の可否を判定する第５ステ
ップと、事前に必要な治療を記述した算定必要テーブル
を参照して、第２ステップで特定された診療内容に先行
して必要な診療が行なわれているか否かに応じて診療点
数算定の可否を判定する第６ステップと、別の診療内容
として算定しなければならない可能性があるか否かを記
述した別名算定テーブルを参照して、第２ステップで特
定された診療内容の診療点数算定の可否を判定する第７
ステップと、第２ステップで特定された診療内容に別の
診療内容として算定しなければならない可能性がある場
合には、新たな診療内容としての前述の第２ステップ乃
至第６ステップの判定を反復する第８ステップと、同時
に算定すべき加減算を記述した同時算定テーブルを参照
して、第２ステップで特定された診療内容に関して、加
算等の付随して同時に算定可能な可能性がある診療料、
または減算しなければならない条件の有無を調べ、同時
に算定される可能性がある診療内容について、第２ステ
ップ乃至第６ステップの判定を反復する第９ステップと
を含むことを特徴とする。

【００１１】このような本発明の診療点数算定方法で
は、カルテに記載されている医学的な診療内容のみに基
づいて、各ステップを実行することにより診療点数が算
定される。

【００１２】また本発明に係る診療点数算定方法は上述
の特徴に加えて、第３乃至第６ステップが、算定不可と
判断された場合に、特別に保険診療となる診療内容を記
述した特例テーブルを参照して、算定の可否を判定する
ステップをそれぞれ含むことを特徴とする。

【００１３】このような本発明の診療点数算定方法で
は、前述の第３乃至第６ステップにおいて算定不可と判
断された場合においても特例テーブルを参照することに
より再度算定可能になる場合には、特別に保険診療とし
て認められる。

【００１４】更に本発明に係る診療点数算定方法は前述
の特徴に加えて、診療点数テーブルが、第１の診療内容
に対する診療点数を第２の診療内容に対する診療点数と
して準用すべく、または第３の診療内容を第１の診療内
容と同一診療点数として算定すべく記述されており、第
１の診療内容に対する診療点数が変更された際に第２の
診療内容または第３の診療内容の診療点数も自動的に変
更されることを特徴とする。

【００１５】このような本発明の診療点数算定方法で
は、第１の診療内容に対する診療点数が第２の診療内容
に対して準用される場合、または第３の診療内容を第１
の診療内容と同一診療点数として算定される場合におい
て、第１の診療内容に対する診療点数が変更された際に
第２の診療内容または第３の診療内容の診療点数も自動
的に変更される。

【００１６】更に本発明に係る診療点数算定方法は前述
の特徴に加えて、診療点数テーブルは、一連の診療行為
を一診療点数とする第１の方式に対して、複数の診療点
数データを合算するための診療点数データ数が記述され
ており、一連の診療行為をその内訳に分割して個々に診
療点数を表す第２の方式に対して、複数の診療請求デー
タに分解するための分割診療請求データ数が記述されて
いることを特徴とする請求項１に記載の診療点数算定方
法。

【００１７】このような本発明の診療点数算定方法で
は、複数の診療点数データを合算するための診療点数デ
ータ数に従って一連の診療行為を一診療点数として算定
することが出来、また複数の診療請求データに分解する
ための分割診療請求データ数に従って一連の診療行為を
その内訳に分割して個々に診療点数を算定することも出
来る。

【００１８】本発明に係る医療事務用コンピュータシス
テムは、診療内容と診療点数との関係を記述した診療点
数テーブルと、特定の病名が入力されている場合にのみ
保険で診療報酬を一部負担する診療内容である保険診療
であるか、または保険診療としては認められない診療内
容であるかを示す病名テーブルと、診療報酬を請求可能
な期間または部位に制限がある場合にその制限内で診療
報酬を請求可能な診療回数を算定する算定単位テーブル
と、所定期間内に他の診療と併せて行なった場合に診療
点数を算定することが出来ない診療を記述した算定不可
テーブルと、事前に必要な治療を記述した算定必要テー
ブルと、別の診療内容として算定しなければならない可
能性があるか否かを記述した別名算定テーブルと、同時
に算定すべき加減算を記述した同時算定テーブルとを記
憶した記憶手段と、診療点数テーブルから一件のデータ
を抽出するための情報を外部から入力する第１手段と、
第１手段から入力された情報と、診療点数テーブルの内
容とを使用して診療内容を特定し、診療点数を決定する
第２手段と、病名テーブルを参照して、特定された診療
内容を調べる第３手段と、算定単位テーブルを参照し
て、特定された診療内容が算定回数を超えないか否かを
調べる第４手段と、算定不可テーブルを参照して、特定
された診療内容が既に入力されている診療により算定不
可にならないかを調べる第５手段と、算定必要テーブル
を参照して、特定された診療内容に先行して必要な診療
が行なわれているか否かを調べる第６手段と、別名算定
テーブルを参照して、特定された診療内容が別の診療内
容として算定しなければならない可能性があるか否かを
調べる第７手段と、特定された診療内容に別の診療内容
として算定しなければならない可能性がある場合には、
新たな診療内容としての前述の第２手段乃至第６手段に
よる判定を反復する第８手段と、同時算定テーブルを参
照して、特定された診療内容に関して、加算等の付随し
て同時に算定可能な可能性がある診療料、または減算し
なければならない条件の有無を調べ、同時に算定される
可能性がある診療内容について、第２手段乃至第６手段
による判定を反復する第９手段と、特定された診療内容
に関して、診療内容の所定点数と、加算点数が有る場合
には加算点数とを表示する表示手段とを備えたことを特
徴とする。

【００１９】このような本発明の医療事務用コンピュー
タシステムでは、カルテに記載されている医学的な診療
内容を入力手段である第１手段により入力するのみで、
各手段による処理が行なわれて診療点数が算定される。

【００２０】また本発明に係る医療事務用コンピュータ
システムは、上述の構成において、記憶手段が、第３乃
至第６手段において算定不可と判断された場合に特別に
保険診療となる診療内容を記述した特例テーブルを更に
記憶しており、第３乃至第６手段は、算定不可と判断し
た場合に、特例テーブルを参照して、算定の可否を判定
すべくなしてあること特徴とする。

【００２１】このような本発明の医療事務用コンピュー
タシステムでは、前述の第３乃至第６手段による処理結
果で算定不可と判断された場合においても特例テーブル
を参照することにより再度算定可能になる場合には、特
別に保険診療として認められる。

【００２２】更に本発明に係る医療事務用コンピュータ
システムは、前述の構成において、診療点数テーブル
が、第１の診療内容に対する診療点数を第２の診療内容
に対する診療点数として準用すべく、または第３の診療
内容を第１の診療内容と同一診療点数として算定すべく
記述されており、第１の診療内容に対する診療点数が変
更された際に第２の診療内容または第３の診療内容の診
療点数も自動的に変更されることを特徴とする。

【００２３】このような本発明の医療事務用コンピュー
タシステムでは、第１の診療内容に対する診療点数が第
２の診療内容に対して準用される場合、または第３の診
療内容を第１の診療内容と同一診療点数として算定され
る場合において、第１の診療内容に対する診療点数が変
更された際に第２の診療内容または第３の診療内容の診
療点数も自動的に変更される。

【００２４】更に本発明に係る医療事務用コンピュータ
システムは、前述の構成において、診療点数テーブル
は、一連の診療行為を一診療点数とする第１の方式に対
して、複数の診療点数データを合算するための診療点数
データ数が記述されており、一連の診療行為をその内訳
に分割して個々に診療点数を表す第２の方式に対して、
複数の診療請求データに分解するための分割診療請求デ
ータ数が記述されていることを特徴とする。

【００２５】このような本発明の医療事務用コンピュー
タシステムでは、複数の診療点数データを合算するため
の診療点数データ数に従って一連の診療行為を一診療点
数として算定することが出来、また複数の診療請求デー
タに分解するための分割診療請求データ数に従って一連
の診療行為をその内訳に分割して個々に診療点数を算定
することも出来る。

【００２６】

【発明の実施の形態】以下、本発明をその実施の形態を
示す図面に基づいて詳述する。なお、以下に説明する実
施の形態においては、本発明の診療点数算定方法及び医
療事務用コンピュータシステムを歯科診療に適用した場
合について説明するが、これは一例であって、他の全て
の医療科目の診療に適用可能であることは言うまでもな
い。

【００２７】図１は本発明に係る医療事務用コンピュー
タシステム（以下、本発明システムという）のハードウ
ェア構成例を示すブロック図である。

【００２８】図１において、参照符号４がコンピュータ
システムの本体（以下、コンピュータ本体と言う）を示
しており、主として CPUで構成される中央処理制御部３
を内蔵している他、一般的なコンピュータシステムに備
えられているROM 31, RAM 32等も備えられており、バス
30により中央処理制御部３と接続されている。なお、こ
のコンピュータ本体４は第２乃至第９手段として機能す
る。

【００２９】コンピュータ本体４には、表示装置１，記
憶装置２，入力装置５, 印刷装置６及びコンピュータプ
ログラム記録媒体であるCD-ROMからコンピュータプログ
ラムを読み取るためのCD-ROMドライブ７等が接続されて
いる。

【００３０】表示装置１はたとえば CRT，液晶パネル等
を利用して種々のデータ等の表示に使用される。なおこ
の表示装置１は表示手段として機能する。

【００３１】記憶装置２はたとえばハードディスクドラ
イブ等であり、上述のCD-ROMドライブ７により読み取ら
れたこのシステムのアプリケーションプログラム，それ
に必要な種々のデータ（テーブル），成果物としてのデ
ータ（診療点数の算定結果）等を記憶する。

【００３２】入力装置５はたとえばキーボード，マウス
等が利用可能であり、第１手段として機能してオペレー
タがこのシステムに対して種々のデータを入力したり、
種々の指示を与えるために使用される。

【００３３】印刷装置６は成果物としてのデータ等のハ
ードコピーを得るために使用される。

【００３４】なお、上述の表示装置１, 記憶装置２, 入
力装置５, 印刷装置６及びCD-ROMドライブ７はコンピュ
ータ本体４内のバス30を介して中央処理制御部３と接続
している。また、上述のような本発明システムは、専用
のアプリケーションプログラムをインストールすれば基
本的には一般的なパーソナルコンピュータシステムで実
現可能であり、特別なハードウェアを必要とするもので
はない。

【００３５】このようなハードウェア構成の本発明シス
テムにおいて、医療事務の知識を有していないオペレー
タが表示装置１に表示される画像から得られる情報に対
して入力装置５から診療行為の情報を入力することによ
り、アプリケーションプログラが記憶装置２から取り出
したデータ（診療マスタファイル）に基づいて医療事務
書類を作成するための診療内容情報を記憶装置２に蓄積
する。オペレータが医療事務書類の印刷操作を入力装置
５を用いて行なった場合には、診療内容に基づいて印刷
装置６により書類が印刷される。

【００３６】図２は診療報酬の仕組みを表した模式図で
ある。ここで、参照符号11で示されている医療機関と
は、保険医療機関として認められている医療機関であ
る。参照符号12で示されている患者とは、国民保険また
は何らかの社会保険の被保険者及びその家族である。患
者12は保険料13を保険者14に対して支払い、一部負担金
15と称される診療報酬の一部分を医療機関11に来院の都
度支払う。診療報酬から一部負担金15を差し引いた金額
を診療報酬給付金16と称し、本来は保険者14から医療機
関11に対して支払われるものである。

【００３７】ところで、参照符号14で示されている保険
者とは、個々の国民保険または社会保険組織を指す。国
民保険は都道府県単位で国補連合会を組織し、社会保険
は支払基金を組織している。なお、図２においては国補
連合会と支払基金とが一括して参照符号18で示されてい
る。保険者14は保険者14個々に合計された請求金額17を
支払基金または国保連合会18に支払う。

【００３８】支払基金または国保連合会18は月単位で診
療報酬給付金16の支払いの代行と、診療報酬明細書とを
使用した請求明細書審査とを行なう。診療報酬明細書は
基本的には一枚の用紙であって、診療内容の内訳及び請
求点数，患者12個々の請求金額を表すものであり、その
限られた紙面に全ての診療内容を明記することは出来な
いため、通常は点数及び回数のみを記入し、特殊な事情
がある場合にのみ、理由及び薬剤名を記入することにな
っている。

【００３９】ここで、請求点数について説明する。保険
医療機関に係る診療に要する費用の額は、診療報酬点数
に従って算定されることになっている。この診療報酬点
数は基本的には診療毎に診療報酬明細書に記入される。
しかし、一連の診療を組み合わせたものが一つの診療と
して診療報酬明細書に記入される場合がある。診療報酬
点数表には、処置料，薬剤料，医療材料料毎に点数が定
められている。一つの診療に対する点数はこれらの点数
を合計したものである。また、乳幼児加算等のような種
々の加算または減算の要素も存在する。診療報酬明細書
には、診療に影響する患者，医療機関の全ての要素を加
味した請求点数が記入される。

【００４０】診療報酬点数表においても、療養の明細毎
に独自の点数を明記しているものではない。技術的に同
等とみなされる療養に対しては、他の療養と同じ療養と
して扱ったり、ある療養に対する点数を準用する場合も
ある。

【００４１】請求明細書審査は診療報酬明細書の内容に
基づいて適正な医療行為が行なわれ、診療報酬の請求内
容が妥当であるか否かを審査するものである。その審査
内容は公開されてはいないが、たとえば歯科診療に関し
ては歯科点数表の解釈に基づいて都道府県毎に定められ
たルールがある。

【００４２】都道府県毎に定められたルールには部分的
に相違がある。たとえば、報酬の請求対象とする診療内
容に制限を付加する場合、請求項目，集計方針が異なる
場合等もある。また、特別な病名を必要とする場合、あ
るいは特別な但し書き (以下、摘要コメントと言う) を
必要とする場合もある。摘要コメントに関しても、都道
府県毎に、または内容毎に特定の書式が存在する。

【００４３】図３は診療マスタファイルのリレーション
シップを示す模式図である。診療マスタファイルは医療
事務用コンピュータシステムが診療内容から診療報酬を
計算するために使用するマスタファイルであり、診療点
数テーブル21，診療チェックテーブル22，診療請求テー
ブル23という三種類のテーブルにより構成されている。

【００４４】診療点数テーブル21は、歯科点数表の解釈
(厚生省保健医療課，厚生省老人福祉局老人保健課編，
社会保険研究所) で定められている診療名と点数とを診
療点数データとして表している。診療チェックテーブル
22は、歯科点数の解釈で定められている制限事項を診療
チェックデータとして表している。診療請求テーブル23
は、歯科点数表の解釈で定められている歯科診療報酬明
細書の請求項目を診療請求データいて表している。図３
に示されているように、診療マスタファイルは、診療点
数データを中心にして診療チェックデータと診療請求デ
ータとが関連付けられている。これにより、本発明シス
テムのようなシステムのメーカまたは販売店がデータベ
ースを構築する際には、診療点数テーブル21, 診療チェ
ックテーブル22及び診療請求テーブル23のいずれのデー
タも歯科点数表の解釈の記載内容に沿った入力が可能に
なる。

【００４５】表１は診療点数テーブル21の内容を示して
いる。診療点数テーブル21については、診療内容そのも
のの点数が記載されている場合のみならず、他の診療内
容と同じ診療内容とみなすと記載されている場合と、類
似しているために準じて診療点数を定めると記載されて
いる場合とがある。準じる場合には、準じた元の診療内
容は準じた先の診療内容とは異なるため、診療報酬明細
書にはその他の欄に記入する必要がある。

【００４６】

【表１】

【００４７】このような事情から、表１に示されている
ように、診療点数テーブル21の項目に準用区分を設け、
基本となる診療内容の場合には参照元点数，準用した点
数である場合には準用点数，ある診療内容とみなした場
合には算定点数という区分を登録するようにしている。
また、点数の登録作業を行なう場合、項目に参照元点数
を設定することにより、自動的にその点数が反映され
る。これにより、発明が解決しようとする課題の内の第
２番目の課題を解決することが出来る。

【００４８】表２は表１において点数条件及び加算要因
として使用する点数条件テーブルの内容を示している。
点数条件及び加算要因は創傷の長さ，対象歯牙数等の診
療内容毎の難易度等で点数が異なる場合の点数判定材料
である。

【００４９】

【表２】

【００５０】本発明システムのようなシステムのメーカ
においてソフトウェアの開発を行なう際に、プログラム
コードとして特定の診療内容に対する記述は行なわず、
データベースの項目を処理するためのソフトウェア部品
を作成する。このソフトウェア部品は、データベースの
項目自体も表１に示されている点数条件，加算要素，表
３に示されている診療請求テーブル23，更には分割診療
請求データ数のように、データベース操作アプリケーシ
ョンプログラムによりカスタマイズ可能なものである。

【００５１】

【表３】

【００５２】表４は表２において使用する点数条件の判
断対象データテーブルの内容を示している。条件の表現
方法の変更作業を行なう場合に、新たな点数条件の判断
対象名称を作成する必要があれば、表４に示されている
点数条件の判断対象名称を追加し、表２に示されている
点数条件データを登録する。点数条件の値への対応を変
更する必要が生じた場合には診療内容に関してのみ条件
を変更する。

【００５３】

【表４】

【００５４】診療内容の新設作業を行なう場合は、診療
点数テーブル21に診療点数データを追加した後に診療チ
ェックテーブル22に診療チェックデータを、診療請求テ
ーブル23に診療請求データをそれぞれ追加する。逆に、
診療内容の削除作業を行なう場合は、診療チェックデー
タ, 診療請求データから削除する診療点数データを差し
引いて診療点数データを削除する。但し、診療点数デー
タの削除は通常は行なわず、請求点数を０点にする。

【００５５】表５は診療チェックテーブル22の種類と内
容とを表している。診療内容単独では、同じ行為であっ
ても一連の診療としては請求できない場合がある。その
結果、診療チェックテーブル22は表５に示されているよ
うな複数のテーブルを使用して診療内容が請求可能であ
るか否かの検証内容を登録する必要がある。記載内容を
各データに振り分ける作業は、医療事務の知識が無い人
でも文末の動詞をキーワードとして行なうことが可能で
ある。

【００５６】

【表５】

【００５７】表６乃至表14は表５に示されている診療チ
ェックテーブル22の各テーブル毎の内容を表している。
システムが診療マスタファイルを識別するための情報と
は、診療点数テーブル21のシステム内部コードのことで
ある。

【００５８】

【表６】

【００５９】

【表７】

【００６０】

【表８】

【００６１】

【表９】

【００６２】

【表１０】

【００６３】

【表１１】

【００６４】

【表１２】

【００６５】

【表１３】

【００６６】

【表１４】

【００６７】表３は診療報酬明細書項目テーブル (診療
請求テーブル23) の内容を表している。診療請求データ
は複数の診療点数データを合算して一つの診療請求デー
タを作成する場合と、一つの診療点数データまたは複数
の診療点数データを合算した後に複数の診療請求データ
に分解する場合とがある。複数の診療点数データを合算
するためには診療点数データ数を使用し、複数の診療請
求データに分解するためには分割診療請求データ数を使
用する。これにより、本発明が解決しようとする課題の
第３番目の課題を解決することが出来る。

【００６８】図４はオペレータが診療内容を入力するた
めの表示装置１の画面の表示例を示す模式図である。具
体的には、オペレータが表１に示されている点数条件を
入力することにより、診療点数テーブル21から一件のデ
ータを抽出するための入力画面である。左側の列には点
数条件の名称が表示されている。点数条件の名称の数は
表１に示されている点数条件数に依存する。右側の候補
リストから項目を選択すると、中央の列にその内容が表
示される。この図４に示されている例では以下の第１手
順乃至第８手順の操作を行なう。

【００６９】第１手順：診療分類と処置分類 (全ての診
療に対して共通の点数条件) の見出しが表示される。

【００７０】第２手順：診療分類を候補リストを使用し
て「歯冠修復・欠損補綴」に決定する。

【００７１】第３手順：処置分類を候補リストを使用し
て「充填」に決定する。

【００７２】第４手順：「充填」の点数条件である対象
面，使用材料，EE, EBの見出しが表示される。

【００７３】第５手順：対象面を候補リストを使用して
「M, O」に決定する。

【００７４】第６手順：使用材料を候補リストを使用し
て「アマルガム」に決定する。

【００７５】第７手順：EEを候補リストを使用して「行
った」に決定する。

【００７６】第８手順：EBを候補リストを使用して「行
った」に決定する。

【００７７】図５は診療点数テーブル21と他の診療マス
タファイルとのリレーションの一例を示す模式図であ
る。この図５に示されているように、診療点数テーブル
21と他の診療マスタファイルとは診療点数テーブル21の
内部コードにより関連付けられている。

【００７８】図６は診療チェックテーブル22の使用例を
示すフローチャートである。図６に示されているよう
に、オペレータによるデータ入力が行なわれると (ステ
ップS31)、診療点数テーブル21が検索され (ステップS3
2)、その内部コードにより個々の診療チェックテーブル
22のデータから該当する行が取り出され (ステップS33,
S34) 、診療チェックテーブル22のデータ内の各項目と
オペレータが入力した内容とが一致するか否か、部位単
位数のように数値に関しては上下関係を調べ、チェック
条件に適合するか否かが調べられる (ステップS35, S3
6, S37)。この結果、算定可能な場合 (ステップS38)と
算定不可能な場合とに判定される (ステップS38, S39)
。

【００７９】図７は入力された診療内容に対して、診療
報酬を決定するための手順を示すフローチャートであ
る。オペレータは患者の保険証等の情報，診療内容を入
力する。診療内容の入力内容は医学的に記録しておきた
いことのみでよい。

【００８０】まずステップS1において、オペレータは診
療点数テーブル21から一件のデータを抽出するための情
報をシステムに入力する。ユーザコードを入力するか、
または診療名称リストから診療名称を選択する場合は、
診療内容が直接決定される。診療名称のあいまいな検
索，または点数による検索，点数条件による検索等を行
なう場合は、診療点数テーブル21から一件のデータを抽
出するための条件を複数入力する必要がある。

【００８１】ステップS2においては、システムは表１に
示されている診療点数テーブル21と上述のようにして得
られた情報とを使用して診療内容を特定し、点数を決定
する。

【００８２】ステップS3において、システムは特別な病
名が入力されている場合にのみ保険で診療報酬を一部負
担する診療内容 (以下、保険診療と言う) であるか、ま
たは保険診療としては認められない診療内容であるかを
表12に示されている病名テーブルを参照して調べる。病
名テーブルの内容からは保険診療としては認められない
場合には、特別に保険診療となるかを表11に示されてい
る特例テーブルを参照して調べる (ステップS21)。

【００８３】たとえば、「C1」という病名である場合に
は、歯牙番号が「８」である場合に限って「抜歯」と言
う診療が保険診療になる。この場合、診療料が「抜歯」
の行が存在することを検索し、病名「C1」，歯牙番号
「８」，歯牙状態「永久歯」という内容と、診療対象の
病名，歯牙番号，歯牙状態とが一致すれば、保険診療と
して請求可能になる。

【００８４】ステップS4において、システムは表６に示
されている算定単位テーブルと表14に示されている算定
単位グループテーブルとを参照して算定回数を超えない
か否かを調べる。算定回数を超えている場合、特別に保
険診療となるか否かを表11に示されている特例テーブル
を参照して調べる (ステップS21)。

【００８５】たとえば、「抜歯」という診療は同じ歯牙
に対して一度のみ行なうことが可能な診療である。しか
し、前回の抜歯が途中で中止された場合に限っては再度
行なうことが可能である。この場合、表６に示されてい
る算定単位テーブルは診療料「抜歯」，期間単位「１診
療期間」，部位単位「１歯」，算定回数「１回」となっ
ている。更に、表11に示されている特例テーブルには、
診療料１「抜歯」，診療料２「抜歯中止」，期間単位
「１診療期間」となっている。

【００８６】ステップS5においては、システムは表７に
示されている算定不可テーブルと表８に示されている包
含テーブルとを参照して、既に入力されている診療によ
り算定不可にならないかを調べる。その結果、保険診療
として認められない場合には、特別に保険診療となるか
を表11に示されている特例テーブルを参照して調べる。

【００８７】たとえば、「知覚過敏処置」と言う診療を
保険請求したい場合、同時に「歯冠形成」という診療を
「１来院」の間に保険診療として算定している場合に
は、「０回」しか算定できない。つまり、「１来院」の
間に「歯冠形成」という診療を保険診療として行なって
いる場合には、「知覚過敏処置」という診療を算定する
ことは出来ない。

【００８８】ステップS6において、システムは表９に示
されている算定必要テーブルを参照して必要な診療が行
なわれているか否かを調べる。その結果、保険診療とし
て認められない場合には、特別に保険診療となるかを表
11に示されている特例テーブルを参照して調べる。たと
えば、「治療計画書作成」という診療を「１診療期間」
に行なっている必要がある。

【００８９】ステップS7において、システムは表13に示
されている別名算定テーブルを参照して別の診療内容と
して算定しなければならない可能性があるか否かを調べ
る。たとえば、「充填」という診療を行なった場合、同
時に「硬組織処置」，「窩洞形成」の診療を行なってい
れば、「即日充填処理」という保険診療として算定す
る。

【００９０】ステップS8において、システムは別の診療
内容として算定しなければならない可能性がある場合に
は、新たな診療内容としての前述のステップS2乃至ステ
ップS6の判定を反復する。その結果、新たに診療内容と
判断してよい場合には、新たな診療内容に含まれる診療
内容が存在するか否かを調べる。新たな診療内容に含ま
れる診療内容が存在する場合、その診療内容に対する診
療点数を算定不可とする (ステップS22)。たとえば、
「充填」という診療を「即日充填処置」という保険診療
として算定する場合、「窩洞形成」という診療は算定不
可能になる。

【００９１】ステップS9において、システムは表10に示
されている同時算定テーブルを参照して加算等の付随し
て同時に算定可能な可能性がある診療料、または減算し
なければならない条件の有無を調べる。たとえば、「補
綴時加算料」という診療を行なった場合、「有床義歯加
算」という保険診療を同時に算定することが出来る可能
性がある。

【００９２】ステップS10 において、システムは同時に
算定する可能性がある診療内容について、ステップS2乃
至ステップS6の判断を反復する。その結果、同時に算定
する可能性がある診療内容があれば、加算点数として認
識する。

【００９３】以上の結果、システムは診療内容の所定点
数と加算数とがある場合は加算点数をオペレータに通知
する (ステップS22)。診療内容が算定不可である場合に
は、その旨と本来の所定点数とを通知する (ステップS2
3)。

【００９４】オペレータはシステムが示した点数を承認
するか、または承認できない場合は入力内容を修正す
る。算定不可となっている場合は、算定不可となってい
る原因に基づいて不足条件の追加等の入力内容を修正す
る。ここで、医療機関独自の条件を表２に示されている
点数条件または加算要素、あるいは表４に示されている
診療点数テーブル21，分割診療請求テーブルに追加する
ことも可能である。

【００９５】法令改正に際してのメーカによる作業時に
は、点数表改正の解説（社会保険研究所）の記載内容に
沿った変更入力を行なう。法令改正による変更の種類
は、点数の変更，診療所名の変更，診療の難易度等を表
す条件の値の変更・追加・削除，条件の表現方法の変
更，診療内容の新設，削除等が考えられる。

【００９６】点数の変更作業を行なう場合、表１におい
て項目に参照元点数を設定することにより、準じる場合
も、また同じ診療内容とみなす場合も共に元になる診療
元点数のみを変更することにより、自動的にその点数が
反映できる仕組みとする。

【００９７】診療名称の変更作業を行なう場合は、表１
に示されている診療所名の内容を変更する。

【００９８】条件の変更・追加・削除作業の内、点数条
件に関する作業を行なう場合は、表２に示されている点
数条件テーブルの内容を変更する。点数条件の値への対
応を変更しなければならない診療内容のみ条件の値を変
更する。診療チェックに関する作業を行なう場合は、表
６乃至表14に示されている内容を変更する。診療報酬明
細書項目に関する作業を行なう場合は、表３に示されて
いる内容を変更する。これらの作業を行なうことによ
り、本発明が解決しようとする課題の第１番目の課題を
解決することが可能になる。

【００９９】なお、上述の実施の形態においては、本発
明システムを歯科診療に適用した場合について具体的に
説明したが、それに限定されるのもではなく、他のあら
ゆる科目の医療診療に対しても本発明システムは適用可
能である。

【０１００】ところで、前述のように本発明の医療事務
用コンピュータシステムでは記録媒体としてのCD-ROMに
記録されているコンピュータプログラムをCD-ROMドライ
ブ７が読み取って一旦記憶装置２に格納し、それが必要
に応じてRAM 32に記憶されて実行される。従って、CD-R
OMには図８に示されているような本発明の診療点数算定
方法をソフトウェア化した前述のステップS1乃至ステッ
プS10 の処理内容がコンピュータプログラムが記録され
ている。

【０１０１】なお、本発明の診療点数算定方法をソフト
ウェア化したコンピュータプログラムを記録する記録媒
体としては、上述のようなCD-ROMのみならず、フレキシ
ブルディスクFD, ROMカード, ROMチップ等を利用する
ことが可能であり、それぞれに応じて適宜の読み取り装
置を備えればよい。

【０１０２】なお、CD-ROMはコンピュータプログラムを
記録した記録媒体は以下のような特徴を有する。 (1) 診療内容と診療点数との関係を記述した診療点数テ
ーブルから一件のデータを抽出するための情報を外部か
ら入力する第１ステップと、前記診療点数テーブルと前
記第１ステップで得られた情報とを使用して診療内容を
特定し、診療点数を決定する第２ステップと、特定の病
名が入力されている場合にのみ保険で診療報酬を一部負
担する診療内容である保険診療であるか、または保険診
療としては認められない診療内容であるかを示す病名テ
ーブルを参照して、前記第２ステップで特定された診療
内容の診療点数算定の可否を判定する第３ステップと、
診療報酬を請求可能な期間または部位に制限がある場合
にその制限内で診療報酬を請求可能な診療回数を算定す
る算定単位テーブルを参照して、前記第２ステップで特
定された診療内容が算定回数を超えないか否かを調べ、
診療点数算定の可否を判定する第４ステップと、所定期
間内に他の診療と併せて行なった場合に診療点数を算定
することが出来ない診療を記述した算定不可テーブルを
参照して、前記第２ステップで特定された診療内容の既
に入力されている診療に応じた診療点数算定の可否を判
定する第５ステップと、事前に必要な治療を記述した算
定必要テーブルを参照して、前記第２ステップで特定さ
れた診療内容に先行して必要な診療が行なわれているか
否かに応じて診療点数算定の可否を判定する第６ステッ
プと、別の診療内容として算定しなければならない可能
性があるか否かを記述した別名算定テーブルを参照し
て、前記第２ステップで特定された診療内容の診療点数
算定の可否を判定する第７ステップと、前記第２ステッ
プで特定された診療内容に別の診療内容として算定しな
ければならない可能性がある場合には、新たな診療内容
としての前述の第２ステップ乃至第６ステップの判定を
反復する第８ステップと、同時に算定すべき加減算を記
述した同時算定テーブルを参照して、前記第２ステップ
で特定された診療内容に関して、加算等の付随して同時
に算定可能な可能性がある診療料、または減算しなけれ
ばならない条件の有無を調べ、同時に算定される可能性
がある診療内容について、第２ステップ乃至第６ステッ
プの判定を反復する第９ステップとを含むコンピュータ
プログラムを記録したことを特徴とする。

【０１０３】(2) 前記(1) において、前記第３乃至第６
ステップは、算定不可と判断された場合に、特別に保険
診療となる診療内容を記述した特例テーブルを参照し
て、算定の可否を判定するステップをそれぞれ含むこと
を特徴とする。

【０１０４】(3) 前記(1) において、前記診療点数テー
ブルは、第１の診療内容に対する診療点数を第２の診療
内容に対する診療点数として準用すべく、または第３の
診療内容を前記第１の診療内容と同一診療点数として算
定すべく記述されており、前記第１の診療内容に対する
診療点数が変更された際に前記第２の診療内容または前
記第３の診療内容の診療点数も自動的に変更されること
を特徴とする。

【０１０５】(4) 前記(1) において、前記診療点数テー
ブルは、一連の診療行為を一診療点数とする第１の方式
に対して、複数の診療点数データを合算するための診療
点数データ数が記述されており、前記一連の診療行為を
その内訳に分割して個々に診療点数を表す第２の方式に
対して、複数の診療請求データに分解するための分割診
療請求データ数が記述されていることを特徴とする。

【０１０６】

【発明の効果】以上に詳述したように本発明のシステム
によれば、法令改正への対応は医療事務の専門家に変更
点を問い合わせることなく、通達文書の内容を通達文書
の記述に従ってデータベースに入力することにより、容
易に可能になる。

【０１０７】また、ある診療行為Ａに対する請求点数を
他のある診療行為Ｂに対する請求点数に準用する場合、
または診療行為Ａと同じ請求内容として更に他のある診
療行為Ｃの請求を行なう場合等には、元になる診療行為
Ａの請求点数が変更されると自動的に診療行為Ｂ，Ｃの
請求点数を変更することが可能になる。

【０１０８】更に、ある都道府県Ｘでは一項目として診
療報酬明細書に記入される情報が、他の都道府県Ｙでは
複数の項目に分割して記入される場合があった。このよ
うな場合、都道府県ＸとＹとでは、変更内容は同じであ
り、都道府県毎の特別仕様のシステムを開発する必要が
無くなる。

【０１０９】以上のように、本発明によれば法令改正の
際には、医療事務装置のソフトウェア部品を法令改正の
内容に適合させる作業が、医療事務の知識が無い人が診
療マスタファイルの内容を修正することにより可能にな
る。

【図面の簡単な説明】

【図１】本発明に係る医療事務用コンピュータシステム
のハードウェア構成例を示すブロック図である。

【図２】診療報酬の仕組みを表した模式図である。

【図３】診療マスタファイルのリレーションシップを示
す模式図である。

【図４】オペレータが診療内容を入力するための画面の
表示例を示す模式図である。

【図５】診療点数テーブルと他の診療マスタファイルと
のリレーションの一例を示す模式図である。

【図６】診療チェックテーブルの使用例を示すフローチ
ャートである。

【図７】入力された診療内容に対して診療報酬を決定す
るための手順を示すフローチャートである。

【図８】CD-ROMに記録されている本発明の診療点数算定
方法をソフトウェア化したコンピュータプログラムの内
容を示す模式図である。

【符号の説明】

１ 表示装置 ２ 記憶装置 ３ 中央処理制御部 ４ コンピュータ本体 ５ 入力装置 S1 第１ステップ S2 第２ステップ S3 第３ステップ S4 第４ステップ S5 第５ステップ S6 第６ステップ S7 第７ステップ S8 第８ステップ S9 第９ステップ S10 第１０ステップ

Claims (8)

【特許請求の範囲】
1. 【請求項１】 診療内容と診療点数との関係を記述した
   診療点数テーブルから一件のデータを抽出するための情
   報を外部から入力する第１ステップと、 前記診療点数テーブルと前記第１ステップで得られた情
   報とを使用して診療内容を特定し、診療点数を決定する
   第２ステップと、 特定の病名が入力されている場合にのみ保険で診療報酬
   を一部負担する診療内容である保険診療であるか、また
   は保険診療としては認められない診療内容であるかを示
   す病名テーブルを参照して、前記第２ステップで特定さ
   れた診療内容の診療点数算定の可否を判定する第３ステ
   ップと、 診療報酬を請求可能な期間または部位に制限がある場合
   にその制限内で診療報酬を請求可能な診療回数を算定す
   る算定単位テーブルを参照して、前記第２ステップで特
   定された診療内容が算定回数を超えないか否かを調べ、
   診療点数算定の可否を判定する第４ステップと、 所定期間内に他の診療と併せて行なった場合に診療点数
   を算定することが出来ない診療を記述した算定不可テー
   ブルを参照して、前記第２ステップで特定された診療内
   容の既に入力されている診療に応じた診療点数算定の可
   否を判定する第５ステップと、 事前に必要な治療を記述した算定必要テーブルを参照し
   て、前記第２ステップで特定された診療内容に先行して
   必要な診療が行なわれているか否かに応じて診療点数算
   定の可否を判定する第６ステップと、 別の診療内容として算定しなければならない可能性があ
   るか否かを記述した別名算定テーブルを参照して、前記
   第２ステップで特定された診療内容の診療点数算定の可
   否を判定する第７ステップと、 前記第２ステップで特定された診療内容に別の診療内容
   として算定しなければならない可能性がある場合には、
   新たな診療内容としての前述の第２ステップ乃至第６ス
   テップの判定を反復する第８ステップと、 同時に算定すべき加減算を記述した同時算定テーブルを
   参照して、前記第２ステップで特定された診療内容に関
   して、加算等の付随して同時に算定可能な可能性がある
   診療料、または減算しなければならない条件の有無を調
   べ、同時に算定される可能性がある診療内容について、
   第２ステップ乃至第６ステップの判定を反復する第９ス
   テップとを含むことを特徴とする診療点数算定方法。
2. 【請求項２】 前記第３乃至第６ステップは、算定不可
   と判断された場合に、特別に保険診療となる診療内容を
   記述した特例テーブルを参照して、算定の可否を判定す
   るステップをそれぞれ含むことを特徴とする請求項１に
   記載の診療点数算定方法。
3. 【請求項３】 前記診療点数テーブルは、第１の診療内
   容に対する診療点数を第２の診療内容に対する診療点数
   として準用すべく、または第３の診療内容を前記第１の
   診療内容と同一診療点数として算定すべく記述されてお
   り、前記第１の診療内容に対する診療点数が変更された
   際に前記第２の診療内容または前記第３の診療内容の診
   療点数も自動的に変更されることを特徴とする請求項１
   に記載の診療点数算定方法。
4. 【請求項４】 前記診療点数テーブルは、一連の診療行
   為を一診療点数とする第１の方式に対して、複数の診療
   点数データを合算するための診療点数データ数が記述さ
   れており、前記一連の診療行為をその内訳に分割して個
   々に診療点数を表す第２の方式に対して、複数の診療請
   求データに分解するための分割診療請求データ数が記述
   されていることを特徴とする請求項１に記載の診療点数
   算定方法。
5. 【請求項５】 診療内容と診療点数との関係を記述した
   診療点数テーブルと、特定の病名が入力されている場合
   にのみ保険で診療報酬を一部負担する診療内容である保
   険診療であるか、または保険診療としては認められない
   診療内容であるかを示す病名テーブルと、診療報酬を請
   求可能な期間または部位に制限がある場合にその制限内
   で診療報酬を請求可能な診療回数を算定する算定単位テ
   ーブルと、所定期間内に他の診療と併せて行なった場合
   に診療点数を算定することが出来ない診療を記述した算
   定不可テーブルと、事前に必要な治療を記述した算定必
   要テーブルと、別の診療内容として算定しなければなら
   ない可能性があるか否かを記述した別名算定テーブル
   と、同時に算定すべき加減算を記述した同時算定テーブ
   ルとを記憶した記憶手段と、 前記診療点数テーブルから一件のデータを抽出するため
   の情報を外部から入力する第１手段と、 前記第１手段から入力された情報と、前記診療点数テー
   ブルの内容とを使用して診療内容を特定し、診療点数を
   決定する第２手段と、 前記病名テーブルを参照して、前記特定された診療内容
   を調べる第３手段と、 前記算定単位テーブルを参照して、前記特定された診療
   内容が算定回数を超えないか否かを調べる第４手段と、 前記算定不可テーブルを参照して、前記特定された診療
   内容が既に入力されている診療により算定不可にならな
   いかを調べる第５手段と、 前記算定必要テーブルを参照して、前記特定された診療
   内容に先行して必要な診療が行なわれているか否かを調
   べる第６手段と、 前記別名算定テーブルを参照して、前記特定された診療
   内容が別の診療内容として算定しなければならない可能
   性があるか否かを調べる第７手段と、 前記特定された診療内容に別の診療内容として算定しな
   ければならない可能性がある場合には、新たな診療内容
   としての前述の第２手段乃至第６手段による判定を反復
   する第８手段と、 前記同時算定テーブルを参照して、前記特定された診療
   内容に関して、加算等の付随して同時に算定可能な可能
   性がある診療料、または減算しなければならない条件の
   有無を調べ、同時に算定される可能性がある診療内容に
   ついて、第２手段乃至第６手段による判定を反復する第
   ９手段と、 前記特定された診療内容に関して、診療内容の所定点数
   と、加算点数が有る場合には加算点数とを表示する表示
   手段とを備えたことを特徴とする医療事務用コンピュー
   タシステム。
6. 【請求項６】 前記記憶手段は、前記第３乃至第６手段
   において算定不可と判断された場合に特別に保険診療と
   なる診療内容を記述した特例テーブルを更に記憶してお
   り、 前記第３乃至第６手段は、算定不可と判断した場合に、
   前記特例テーブルを参照して、算定の可否を判定すべく
   なしてあること特徴とする請求項５に記載の医療事務用
   コンピュータシステム。
7. 【請求項７】 前記診療点数テーブルは、第１の診療内
   容に対する診療点数を第２の診療内容に対する診療点数
   として準用すべく、または第３の診療内容を前記第１の
   診療内容と同一診療点数として算定すべく記述されてお
   り、前記第１の診療内容に対する診療点数が変更された
   際に前記第２の診療内容または前記第３の診療内容の診
   療点数も自動的に変更されることを特徴とする請求項５
   に記載の医療事務用コンピュータシステム。
8. 【請求項８】 前記診療点数テーブルは、一連の診療行
   為を一診療点数とする第１の方式に対して、複数の診療
   点数データを合算するための診療点数データ数が記述さ
   れており、前記一連の診療行為をその内訳に分割して個
   々に診療点数を表す第２の方式に対して、複数の診療請
   求データに分解するための分割診療請求データ数が記述
   されていることを特徴とする請求項５に医療事務用コン
   ピュータシステム。