JP7466531B2

JP7466531B2 - カテーテル位置合わせ装置及び方法

Info

Publication number: JP7466531B2
Application number: JP2021517682A
Authority: JP
Inventors: デーヴィッドヒューゴディートン; トレントマシューメンゲル; ローワンオルンドヘッテル; ソフィーハンバート; カタリナウィチョレク; アニカグエン; マーカスウェンゼル
Original assignee: リムフロウ・ゲゼルシャフト・ミット・ベシュレンクテル・ハフツング
Priority date: 2018-10-09
Filing date: 2019-10-08
Publication date: 2024-04-12
Anticipated expiration: 2039-10-08
Also published as: US11116943B2; WO2020076833A1; AU2019359268A1; SG11202102500UA; CN112955207A; US11478614B2; JP2022503928A; US20220008693A1; US11311700B2; US20210322728A1; US20210220623A1; EP3863707A1; US11850379B2; EP3863707A4; US11129965B2; US20220152358A1; US20210220616A1; CA3112353A1

Description

本出願は、経皮介入手術において用いる方法及びシステムに関する。特に、本出願は、心腔及び血管等の体内通路を通る流体の流れを提供又は維持する方法及びシステムに関する。

［参照による援用］
本願は、２０１８年１０月９日に出願された米国仮特許出願第６２／７４３１０７号、２０１９年３月１２日に出願された米国仮特許出願第６２／８１７２１７号、及び２０１９年８月１５日に出願された米国仮特許出願第６２／８８７２７４号の優先権の利益を主張する。これらの出願のそれぞれは、引用することによりその全体が本明細書の一部をなす。

低侵襲性経皮手術又は「鍵穴」手術は、皮膚に切開された小さな孔を通して外科用装置が患者の体腔に挿入される手術法である。この手術形態は、従来の手術の利点を保持しつつも患者が手術による不快感にあまり耐えずにすむことを可能にすることから、普及が次第に高まってきている。そのような手術法によって処置される患者は、不快感、全身麻酔の必要性、外傷及び感染リスクを示す程度が低く、従来の外科処置に比べて回復時間を著しく短縮することができる。

鍵穴手術を例えば腹腔鏡手術に用いて心血管疾患を処置することができる。心血管疾患を処置する際、バルーンカテーテルが通常は患者の鼠蹊部近くで動脈に挿入されて患者の心臓にガイドされ、そこで、カテーテルの遠位部分におけるバルーンが膨張し、閉塞した血管を広げてすなわち拡大させて血流を心臓組織に戻すのに役立つバルーン血管形成術を、開心術の代替形態として、部分的に閉塞した冠動脈を処置するのに用いることができる。管状支持装置（例えばステント）を閉塞部位において展開させて、血管のその後の閉塞（再狭窄）又は圧潰を防止することができる。ステントは例えば、バルーンカテーテルのバルーンに担持された拡張可能な金属メッシュ管であっても、自己拡張型であってもよい。バルーン拡張可能なステントはバルーンが膨張すると拡張し、それによって、ステントが血管の壁に押し当たる。ステントは、その拡張位置に達すると、弾性スカフォールド又は弾性支持体を血管内に形成するように例えば塑性変形又は機械的なロック機構によってその拡張形状を保持するように構成されている。支持構造体（例えば、ステント）は、血管の壁を支持するとともに、血液が血管を通って流れる経路を維持するように血管の壁を拡張する。動脈を通して搬送するのに好適に適合したカテーテルによって圧潰状態に保持されるとともに、閉塞部位において展開すると拡張状態をとる自己拡張型ステントも利用可能である。カテーテルは例えば、ステントを圧縮状態すなわち非拡張状態に保持する保持スリーブを有することができる。スリーブをステントから抜去すると、ステントが拡張して血管の壁を支持して拡大させる。

例えば急性の場合及び冠動脈が完全に閉塞している場合、バルーン血管形成術は必ずしも適した措置でなない。これらの場合、通常の処置は冠動脈バイパスを用いることである。冠動脈バイパス手術は開胸処置又は開心処置であり、通常、閉塞部分をバイパスして冠動脈組織に血流を戻すように健全な血管の一部を冠動脈上に移植することを含む。健全な血管は通常、バイパス手術の間、患者の足又は腕から摘出した静脈である。処置を行うために、開胸し、胸骨を分離し、心臓の周囲の心膜を切開することによって、患者の心臓を露出させねばならない結果、著しい外科的外傷が生じる。

従来の冠動脈バイパス手術は必ずしも随意なものではない。いくらかの患者は、手術に起因して回復見込みが低いか又は著しい外傷による危険性が高く、感染リスクが高く、バイパス移植片として用いる健全な血管がなく、共存症が著しく、また、開胸手術に関連付けられた長期の煩雑な回復時間が予期されることにより、従来の冠動脈バイパス手術の候補者として不適切である。例えば、糖尿病、老齢、肥満症及び喫煙等の要因により、そのような治療を真に必要としている候補患者の一部が排除される可能性がある。

本出願は、いくつかの欠陥を克服する、及び／又は経皮方法及び経皮システムを改善する方法及びシステムを提供する。例えば、いくつかの実施形態によれば、本明細書に記載されている方法及びシステムは、治療実施（therapy administration）の標的化及び位置決定（localization）を改善することができ、より侵襲性の高い手術に不適格な患者への経皮法による処置を行い得ることが有利である。本明細書に記載されているいくつかの実施形態は、低侵襲性経皮手術法を用いてバイパスをつくり出すことによって、冠血管及び／又は末梢血管等の通路内に流体の流れを提供することができる。

いくつかの例では、第１の血管から第２の血管を標的化するための発射カテーテルは、近位部分と、平坦な放射線不透過性マーカーを含む遠位部分とを含むカテーテルを含む。放射線不透過性マーカーは、長方形とすることができる。カテーテルは、針開口を含むことができる。カテーテルは、針開口を通って延出するように構成された針を備えることができる。

カテーテルの遠位部分は、湾曲していてもよい。マーカーは、カテーテルの遠位部分の湾曲に従っていなくてもよい。針開口は、マーカーの近位にあってもよい。針開口は、マーカーの遠位にあってもよい。針開口は、マーカーと少なくとも部分的に重なっていてもよい。

針開口は、カテーテルの遠位部分の第１の側にあってもよい。マーカーは、カテーテルの遠位部分の第２の側にあってもよい。第１の側は、第２の側と同じであってもよい。第１の側は、第２の側の反対側であってもよい。針開口から延出する針の遠位端部は、放射線不透過性マーカーと長手方向に位置合わせすることができる。針は、プロファイルを含むことができる。針は、針管腔を通って滑ることができる。針管腔は、プロファイルに相補的な形状を含むことができる（例えば、針の前進中の針の長手方向の動きを低減するため）。

マーカーは、第１の放射線透過性材料と、第１の放射線透過性材料に結合された第２の放射線不透過性材料とを含むことができる。第２の放射線不透過性材料は、クラッディング、めっき、化学蒸着、原子層堆積、スクリーン印刷、コーティング、接着、又はスパッタリングのうちの１つ以上によって、第１の放射線透過性材料に結合することができる。第２の放射線不透過性材料は、第１の放射線透過性材料に結合された後に、研磨又は平坦化することができる。

マーカーの幅に対するマーカーの長さの比は、１／１～５／１であってもよい。

マーカーは、０．００１ｍｍ～１ｍｍの厚さを有してもよい。マーカーは、１ｎｍ～１０μｍの厚さを有してもよい。

キットは、発射カテーテル及び標的カテーテルを含むことができる。標的カテーテルは、拡張可能部材を含むことができる。拡張可能部材は、スネアを含むことができる。拡張可能部材は、メッシュを含むことができる。拡張可能部材は、放射線不透過性材料を含むことができる。標的カテーテルは、第１の放射線不透過性マーカーを含むことができる。標的カテーテルは、第１の放射線不透過性マーカーから長手方向に離間した第２の放射線不透過性マーカーを含むことができる。

いくつかの例では、第１の血管から第２の血管を標的化するための発射カテーテルは、近位部分と、針開口及び平坦な長方形の放射線不透過性マーカーを含む遠位部分とを含むカテーテルを含む。平坦な長方形の放射線不透過性マーカーは、回転時に蛍光透視法下で消え、発射カテーテルの回転アライメントに関する情報を提供する。発射カテーテルは、針開口を通って延出するように構成された針を更に含む。

いくつかの例では、カテーテルは、平坦な放射線不透過性マーカーを含む。カテーテルは、第１の血管から第２の血管を標的化するための発射カテーテルとすることができる。カテーテルは、平坦な放射線不透過性マーカーを含む遠位部分を含むことができる。放射線不透過性マーカーは、長方形とすることができる。カテーテルは、針開口を含むことができる。カテーテルは、針開口を通って延出するように構成された針を備えることができる。カテーテルの遠位部分は、湾曲していてもよい。マーカーは、カテーテルの遠位部分の湾曲に従っていなくてもよい。針開口は、マーカーの近位にあってもよい。針開口は、マーカーの遠位にあってもよい。針開口は、マーカーと少なくとも部分的に重なっていてもよい。針開口は、カテーテルの遠位部分の第１の側にあってもよい。マーカーは、カテーテルの遠位部分の第２の側にあってもよい。第１の側は、第２の側と同じであってもよい。第１の側は、第２の側の反対側であってもよい。針開口から延出する針の遠位端部は、放射線不透過性マーカーと長手方向に位置合わせすることができる。針は、プロファイルを含むことができる。針は、針管腔を通って滑ることができる。針管腔は、プロファイルに相補的な形状を含むことができる（例えば、針の前進中の針の長手方向の動きを低減するため）。キットは、発射カテーテル及び標的カテーテルを含むことができる。標的カテーテルは、拡張可能部材を含むことができる。拡張可能部材は、スネアを含むことができる。拡張可能部材は、メッシュを含むことができる。拡張可能部材は、放射線不透過性材料を含むことができる。標的カテーテルは、第１の放射線不透過性マーカーを含むことができる。標的カテーテルは、第１の放射線不透過性マーカーから長手方向に離間した第２の放射線不透過性マーカーを含むことができる。

いくつかの例では、カテーテルを位置合わせする方法は、第１の血管内でカテーテルを回転させることを含む。カテーテルは、平坦な放射線不透過性マーカーを含む。回転は、マーカーがカテーテルの回転位置合わせを示す厚さになるまで行われる。厚さは、蛍光透視法下で見ることができる。厚さは、一定値未満とすることができる。厚さは、細い（例えば、最小の厚さの）線によって示すことができる。放射線不透過性マーカーは、長方形とすることができる。

この方法は、マーカーが蛍光透視法下で厚さ（例えば、最小の厚さ）を有し且つカテーテルの側面に当たるまで、第１の血管内でカテーテルを回転させることを含むことができる。この方法は、マーカーが第２の血管内の第２のカテーテルに近接するまでカテーテルを長手方向に前進させることを更に含むことができる。第２のカテーテルは、蛍光透視法下で見える放射線不透過性特徴を含むことができる。蛍光透視法下で見える第２のカテーテルの放射線不透過性特徴は、拡張可能部材を含むことができる。拡張可能部材は、スネアを含むことができる。拡張可能部材はメッシュを含む。

この方法は、カテーテルを回転させた後、針をカテーテルから延出させることを更に含むことができる。針をカテーテルから延出させることは、第１の血管を出て、第１の血管とは異なる第２の血管に入ることを含むことができる。カテーテルの位置合わせは、針の位置合わせを含むことができる。針をカテーテルから延出させることは、第１の血管と第２の血管との間の間質組織を横断することを含むことができる。

この方法は、ガイドワイヤを針を通して第２の血管内に延出させることを更に含むことができる。この方法は、第２の血管内の第２のカテーテルにガイドワイヤを絡ませることを更に含むことができる。ガイドワイヤを絡ませることは、第２のカテーテルの拡張可能部材を閉塞することを含むことができる。この方法は、ガイドワイヤの対応する動きを検出するために第２のカテーテルを動かすことを更に含むことができる。この方法は、第２のカテーテルを動かしてガイドワイヤを第２の血管を通して動かすことを更に含むことができる。

カテーテルシステムは、管状体、及び管状体、拡張可能部材、又は流体注入ポートに結合された標的化システムのうちの少なくとも１つを含むことができる。

いくつかの実施形態では、血管内の分岐を識別するためのカテーテルシステムは、管状体と、管状体に結合された標的化システムと、血管の側壁を並置して拡張状態の血管を閉塞するように構成された拡張可能部材と、放射線不透過性流体が拡張可能部材に近接してプールし且つ血管及び分枝血管の視覚化を提供するように、拡張状態における拡張可能部材の近位の血管に放射線不透過性流体を注入するように構成された流体注入ポートと、を含むか、あるいは本質的にそれらから構成される。

拡張可能部材は、管状体に結合することができる。管状体は、流体注入ポートを含むことができる。カテーテルシステムは、第２の管状体を更に含むことができる。拡張可能部材は、第２の管状体に結合することができる。第２の管状体は、流体注入ポートを含むことができる。標的化システムは、超音波トランスデューサーを含むことができる。標的化システムは、無指向性超音波トランスデューサーを含むことができる。

いくつかの実施形態では、カテーテルシステムは、管状体と、管状体に結合された標的化システムと、拡張可能部材と、を含むか、あるいは本質的にそれらから構成される。

拡張可能部材は、管状体に結合することができる。カテーテルシステムは、第２の管状体を更に含むことができる。拡張可能部材は、第２の管状体に結合することができる。拡張可能部材は、血管の側壁を並置して血管を閉塞するように構成されてもよい。カテーテルシステムは、流体注入ポートを更に含むことができる。管状体は、流体注入ポートを含むことができる。カテーテルシステムは、流体注入ポートを含む第２の管状体を更に含むことができる。標的化システムは、超音波トランスデューサーを含むことができる。標的化システムは、無指向性超音波トランスデューサーを含むことができる。

いくつかの実施形態では、カテーテルシステムは、管状体と、管状体に結合された標的化システムと、流体注入ポートと、を含むか、あるいは本質的にそれらから構成される。

管状体は、流体注入ポートを含むことができる。カテーテルシステムは、流体注入ポートを含む第２の管状体を更に含むことができる。カテーテルシステムは、拡張可能部材を更に含むことができる。拡張可能部材は、管状体に結合することができる。カテーテルシステムは、第２の管状体を更に含むことができる。拡張可能部材は、第２の管状体に結合することができる。拡張可能部材は、血管の側壁を並置して血管を閉塞するように構成されてもよい。標的化システムは、超音波トランスデューサーを含むことができる。標的化システムは、無指向性超音波トランスデューサーを含むことができる。

いくつかの実施形態では、カテーテルシステムは、管状体と、流体注入ポートと、拡張可能部材と、を含むか、あるいは本質的にそれらから構成される。

管状体は、流体注入ポートを含むことができる。カテーテルシステムは、流体注入ポートを含む第２の管状体を更に含むことができる。拡張可能部材は、管状体に結合することができる。カテーテルシステムは、第２の管状体を更に含むことができる。拡張可能部材は、第２の管状体に結合することができる。拡張可能部材は、血管の側壁を並置して血管を閉塞するように構成されてもよい。カテーテルシステムは、標的化システムを更に含むことができる。標的化システムは、超音波トランスデューサーを含むことができる。標的化システムは、無指向性超音波トランスデューサーを含むことができる。分岐を識別する方法は、カテーテルシステムを第１の血管に挿入することと、カテーテルシステムを第１の位置に配置することと、拡張可能部材を拡張して第１の血管を閉塞することと、造影剤を第１の血管に送達することとを含むことができる。造影剤は、拡張可能部材の近くにプールすることができる。この方法は、蛍光透視法下で第１の血管内の造影剤の形状をレビューすることを更に含むことができる。

いくつかの実施形態では、分岐を識別する方法は、カテーテルシステムを第１の血管に挿入することと、カテーテルシステムを第１の位置に配置することと、を含むか、あるいは本質的にそれらから構成される。カテーテルシステムは、拡張可能部材及び流体注入ポートを含む。この方法は、拡張可能部材を拡張して第１の血管を閉塞することと、造影剤を流体注入ポートから送達することとを更に含む。造影剤は、拡張可能部材の近くにプールする。この方法は、蛍光透視法下で第１の血管内の造影剤の形状をレビューすることを更に含む。

単一のカテーテルは、拡張可能部材及び流体注入ポートを含むことができる。第１のカテーテルは、拡張可能部材を含むことができ、第２のカテーテルは、流体注入ポートを含むことができる。拡張可能部材を拡張することは、拡張可能部材と流体連通する際に、膨張管腔を通して流体の流れを提供することを含むことができる。拡張可能部材を拡張することは、第１の血管を拡張することを含むことができる。造影剤は、ヨウ素ベースの造影剤及び硫酸バリウムベースの造影剤のうちの少なくとも１つを含むことができる。造影剤を送達することは、第１の血管を拡張することを含むことができる。造影剤の形状をレビューすることは、分岐部及び分枝血管のうちの少なくとも１つの存在を特定することを含むことができる。この方法は、分岐部及び分枝血管の少なくとも１つが存在する場合、カテーテルシステムを再配置することを更に含むことができる。この方法は、分岐部及び分枝血管の少なくとも１つが存在しない場合、第２の血管内の別のカテーテルから針を延出させることを更に含むことができる。針を延出させることは、第２の血管を出て、第２の血管と第１の血管との間の間質組織を横断し、そして第１の血管に入ることを含むことができる。この方法は、針を通してガイドワイヤを前進させることを更に含むことができる。カテーテルシステムは、ガイドワイヤをガイドワイヤ管腔にガイドするように構成された捕捉要素を含むことができる。

カテーテルシステムは、標的化システムを含むことができる。カテーテルシステムを第１の位置に配置することは、第２の血管内の別のカテーテル上の相補的標的化システムから標的化システムを標的化することを含むことができる。標的化システムは、超音波受信器を含むことができる。相補的標的化システムは、超音波放射器を含むことができる。超音波受信器は、無指向性超音波トランスデューサーを含むことができる。超音波放射器は、指向性超音波トランスデューサーを含むことができる。この方法は、瘻孔を拡大することを更に含むことができる。

この方法は、第２の血管と第１の血管との間の瘻孔においてプロテーゼを少なくとも部分的に展開させることを更に含むことができる。プロテーゼを展開させた後、血液は、プロテーゼを通して第１の血管から第２の血管に迂回されてもよい。この方法は、プロテーゼを展開させた後、第１の血管の側副血管を覆うことを含むステントグラフトによって第１の血管を裏打ちすることを更に含むことができる。第１の血管をステントグラフトによって裏打ちすることは、第１の血管を複数のステントグラフトによって裏打ちすることを含むことができる。複数のステントグラフトによって第１の血管を裏打ちすることは、複数のステントグラフトの最も遠位のステントグラフトを最初に展開することと、複数のステントグラフトの最も近位のステントグラフトを最後に展開することと、を含むことができる。複数のステントグラフトによって第１の血管を裏打ちした後、複数のステントグラフトの最も遠位のステントグラフトの近位縁は、複数のステントグラフトの次に最も遠位のステントグラフトの遠位縁と重なることができる。複数のステントグラフトによって第１の血管を裏打ちした後、複数のステントグラフトの最も近位のステントグラフトの近位縁は、プロテーゼの遠位縁と重なることができる。

この方法は、第１の血管内の弁を無機能化することを更に含むことができる。第１の血管内の弁を無機能化することは、血管をステントグラフトによって裏打ちした後とすることができる。第１の血管内の弁を無機能化することは、プロテーゼを通して逆行の弁膜切開刀を前進させることと、弁を無効にするために第１の血管の逆行の弁膜切開刀を遠位に前進させることとを含むことができる。第１の血管内の弁を無機能化することは、径方向に圧縮された状態で弁に近接する双方向弁膜切開刀を前進させることと、双方向弁膜切開刀を径方向に拡張状態に径方向に拡張することと、径方向に拡張状態で、弁を無効にするために双方向弁膜切開刀を遠位に前進させること、及び第１の血管における双方向弁膜切開刀を近位に後退させることのうちの少なくとも１つとを含むことができる。双方向弁膜切開刀を径方向に拡張することは、シースを近位に後退させること、及び双方向弁膜切開刀を遠位に前進させることのうちの少なくとも１つを含むことができる。血管内の弁を無機能化する方法は、径方向に圧縮された状態で弁に近接する双方向弁膜切開刀を前進させることと、双方向弁膜切開刀を径方向に拡張状態に径方向に拡張することと、径方向に拡張状態で、弁を無効にするために血管内の双方向弁膜切開刀を遠位に前進させること、及び双方向弁膜切開刀を近位に後退させることのうちの少なくとも１つとを含むことができる。

いくつかの実施形態では、血管内の弁を無機能化し、血管の側副血管を覆うことを含む血管を改変する方法は、血管の側副血管を覆うことを含むステントグラフトによって血管を裏打ちすることと、血管をステントグラフトによって裏打ちした後に、血管内の弁を無機能化することと、を含むか、あるいは本質的にそれらから構成される。

この方法は、第２の血管と血管との間の瘻孔においてプロテーゼを少なくとも部分的に展開させることを更に含むことができる。プロテーゼを展開させた後、血液は、プロテーゼを通して第２の血管から血管に迂回されてもよい。血管をステントグラフトによって裏打ちすることは、プロテーゼを展開させた後とすることができる。この方法は、瘻孔を拡大することを更に含むことができる。この方法は、針を第２の血管から血管に前進させて瘻孔を形成することを更に含むことができる。針を前進させることは、血管内の第１のカテーテルを第２の血管内の第２のカテーテルによって標的化することを含むことができる。第２のカテーテルは、超音波放射器を含むことができる。第１のカテーテルは、超音波受信器を含むことができる。第２の血管内のカテーテルによって血管内のカテーテルを標的化することは、超音波放射器によって超音波受信器を標的化することを含むことができる。この方法は、針を通してガイドワイヤを前進させることを更に含むことができる。血管内のカテーテルシステムは、ガイドワイヤをガイドワイヤ管腔にガイドするように構成された捕捉要素を含むことができる。血管をステントグラフトによって裏打ちすることは、血管を複数のステントグラフトによって裏打ちすることを含むことができる。血管を複数のステントグラフトによって裏打ちすることは、複数のステントグラフトの最も遠位のステントグラフトを最初に展開することと、複数のステントグラフトの最も近位のステントグラフトを最後に展開することとを含むことができる。複数のステントグラフトによって血管を裏打ちした後、複数のステントグラフトの最も遠位のステントグラフトの近位縁は、複数のステントグラフトの次に最も遠位のステントグラフトの遠位縁と重なることができる。複数のステントグラフトによって血管を裏打ちした後、複数のステントグラフトの最も近位のステントグラフトの近位縁は、瘻孔内のプロテーゼの遠位縁と重なることができる。血管内の弁を無機能化することは、弁を無効にするために血管内の逆行の弁膜切開刀を遠位に前進させることを含むことができる。血管の弁を無機能化することは、径方向に圧縮された状態で弁に近接する双方向弁膜切開刀を前進させることと、双方向弁膜切開刀を径方向に拡張状態に径方向に拡張することと、径方向に拡張状態で、弁を無効にするために双方向弁膜切開刀を遠位に前進させること、及び血管における双方向弁膜切開刀を近位に後退させることのうちの少なくとも１つとを含むことができる。双方向弁膜切開刀を径方向に拡張することは、シースを近位に後退させること、及び双方向弁膜切開刀を遠位に前進させることのうちの少なくとも１つを含むことができる。この方法は、つま先への血液の逆行性灌流を促進することを更に含むことができる。つま先への血液の逆行性灌流を促進することは、内側足底静脈の第１の拡張可能部材を膨張させて内側足底静脈を閉塞することを含むことができる。つま先への血液の逆行性灌流を促進することは、外側足底静脈の第２の拡張可能部材を膨張させて外側足底静脈を閉塞することを含むことができる。つま先への血液の逆行性灌流を促進することは、深部足底静脈弓における静水圧を増加させることを含むことができる。深部足底静脈弓の静水圧を増加させることは、静脈弁を無効にし、中足骨静脈への血流の逆流を可能にすることを含むことができる。

いくつかの実施形態では、つま先への血液の逆行性灌流を促進する方法は、内側足底静脈の第１の拡張可能部材を膨張させて内側足底静脈を閉塞し、深部足底静脈弓の静水圧を増加させることを含むか、あるいは本質的にそれらから構成される。深部足底静脈弓の静水圧を増加させることは、静脈弁を無効にし、中足骨静脈への血流の逆流を可能にすることを含むことができる。この方法は、外側足底静脈内の第２の拡張可能部材を膨張させて外側足底静脈を閉塞することを更に含むことができる。

いくつかの実施形態では、つま先への血液の逆行性灌流を促進するためのカテーテルシステムは、内側足底静脈を閉塞するために内側足底静脈で拡張されるように構成された第１の拡張可能部材を含む第１のカテーテルと、外側足底静脈を閉塞するために外側足底静脈内で拡張されるように構成された第２の拡張可能部材を含む第２のカテーテルと、を含むか、あるいは本質的にそれらから構成される。

第１のカテーテルは、第２のカテーテル及び第２の拡張可能部材を通して長手方向に移動可能とすることができる。第１のカテーテルは、第１の拡張可能部材と流体連通する膨張管腔を含むことができる。第２のカテーテルは、第２の拡張可能部材と流体連通する膨張管腔を含むことができる。第１のカテーテルは、外側足底静脈の周りを内側足底静脈に湾曲するように構成されてもよい。

いくつかの実施形態では、双方向弁膜切開刀は、近位部分、遠位部分、及び近位部分と遠位部分との間の長手方向の中間部分を含むか、あるいは本質的にそれらから構成される。中間部分は、遠位に面するブレードと、近位に面するブレードとを含む。

中間部分は、遠位に面するブレード及び近位に面するブレードを含むストラットを含むことができる。中間部分は、複数のストラットを含むことができる。複数のストラットのうちの１つのストラットは、遠位に面するブレード及び近位に面するブレードを含むことができる。複数のストラットの各ストラットは、遠位に面するブレード及び近位に面するブレードを含むことができる。複数のストラットのうちの少なくとも１つのストラットは、遠位に面するブレードを含むことができる。複数のストラットのうちの少なくとも１つのストラットは、近位に面するブレードを含むことができる。中間部分は、３つのストラットを含むことができる。３つのストラットは、周方向に等間隔に離間して配置することができる。中間部分は、径方向に拡張可能とすることができる。中間部分は、シースから解放されると自己拡張することができる。近位部分は、プッシャ要素に結合することができる。中間部分は、レーザーカットすることができる（例えば、ハイポチューブ又はシートから）。遠位に面するブレード及び近位に面するブレードのうちの少なくとも１つは、中間部分の円周に対して回転させることができる。

いくつかの実施形態では、血管内の弁を無機能化する方法は、径方向に圧縮された状態で弁に近接する双方向弁膜切開刀を前進させることと、双方向弁膜切開刀を径方向に拡張状態に径方向に拡張することと、径方向に拡張状態で、弁を無効にするために血管内の双方向弁膜切開刀を遠位に前進させること、及び双方向弁膜切開刀を近位に後退させることのうちの少なくとも１つと、を含むか、あるいは本質的にそれらから構成される。

弁に近接する双方向弁膜切開刀を前進させることは、本来の流体の流れと反対の方向に双方向弁膜切開刀を前進させることを含むことができる。弁に近接する双方向弁膜切開刀を前進させることは、本来の流体の流れの方向に双方向弁膜切開刀を前進させることを含むことができる。弁に近接する双方向弁膜切開刀を前進させることは、弁の近位にある双方向弁膜切開刀を前進させることを含むことができる。弁に近接する双方向弁膜切開刀を前進させることは、弁の遠位にある双方向弁膜切開刀を前進させることを含むことができる。

いくつかの実施形態では、ガイドワイヤを捕捉するためのカテーテルは、カテーテル本体と、捕捉要素と、捕捉要素と連通しているガイドワイヤ管腔と、を含むか、あるいは本質的にそれらから構成される。

捕捉要素は、カテーテル本体の遠位端部から展開するように構成することができる。捕捉要素は、カテーテル本体の側面から展開するように構成することができる。捕捉要素は、圧潰状態と拡張状態とを有することができる。捕捉要素は、体温で拡張状態に変化するように構成された形状記憶材料を含むことができる。捕捉要素は、拡張状態で１１０°～１５０°の角度を有することができる。ガイドワイヤ管腔は、捕捉要素に近接する拡張部分を含むことができる。カテーテルは、捕捉要素を拡張するように構成された拡張可能要素を更に含むことができる。拡張可能要素は、膨張可能部材を含むことができる。カテーテル本体は、膨張可能部材と流体連通する膨張管腔を含むことができる。拡張可能要素は、カテーテル本体に対して移動可能とすることができる。

いくつかの実施形態において、弁を無機能化する方法は、第１の血管と第２の血管との間に瘻孔を形成することを含むか、又は代替的には本質的にこのように瘻孔を形成することからなる。第１の血管は動脈とすることができる。第２の血管は静脈とすることができる。瘻孔を形成することは、第１の血管に第１のカテーテルを挿入することを含む。第１のカテーテルは、超音波送信トランスデューサー（ultrasound emitting transducer：超音波放射トランスデューサー）と、第１のカテーテルから径方向に延出するように構成された針とを備える。瘻孔を形成することは、第２の血管に第２のカテーテルを挿入することを更に含む。第２のカテーテルは超音波受信トランスデューサーを備える。瘻孔を形成することは、超音波送信トランスデューサーから超音波信号を送信することと、超音波受信トランスデューサーによって超音波信号を受信した後、第１のカテーテルから針を延出させることとを更に含む。針を延出させることは、第１の血管から出ることと、第１の血管と第２の血管との間の間質組織を横断することと、第２の血管に入ることとを含む。本方法は、瘻孔においてプロテーゼを少なくとも部分的に展開させることを更に含む。埋め込み型プロテーゼを展開させた後、血液は、プロテーゼを通して第１の血管から第２の血管に迂回される。本方法は、第２の血管内の弁を無機能化することを更に含む。第２の血管内の弁を無機能化することは、逆行の弁膜切開刀を用いて弁を切除することと、第２の血管をステントで裏打ちすることとを含む。

ステントは、被覆材又はグラフトを備えることができる。第２の血管を裏打ちすることは、第２の血管の側副血管を覆うことを含むことができる。ステントは、プロテーゼと別個とすることができる。ステントは、第２の血管の長さに沿ってプロテーゼから離間することができる。ステントは、プロテーゼと一体とすることができる。

いくつかの実施形態において、弁を無機能化する方法は、第１の血管と第２の血管との間に瘻孔を形成することを含むか、又は代替的には本質的にこのように瘻孔を形成することからなる。瘻孔を形成することは、第１の血管にカテーテルを挿入することを含む。カテーテルは、第１のカテーテルから径方向に延出するように構成された針を備える。瘻孔を形成することは、第１のカテーテルから針を延出させることを更に含む。針を延出させることは、第１の血管から出ることと、第１の血管と第２の血管との間の間質組織を横断することと、第２の血管に入ることとを含む。本方法は、プロテーゼを第１の血管と第２の血管との間の瘻孔において少なくとも部分的に展開させることを更に含む。埋め込み型プロテーゼを展開させた後、血液は、プロテーゼを通して第１の血管から第２の血管に迂回される。本方法は、第２の血管内の弁を無機能化することを更に含む。第２の血管内の弁を無機能化することは、逆行の弁膜切開刀を用いて弁を切除すること、バルーンを膨張させること、一時的なステントを拡張させること及び第２の血管を埋め込み型ステントで裏打ちすることのうちの少なくとも１つを含む。

埋め込み型ステントは、被覆材又はグラフトを備えることができる。第２の血管を裏打ちすることは、第２の血管の側副血管を覆うことを含むことができる。埋め込み型ステントは、プロテーゼと別個とすることができる。埋め込み型ステントは、プロテーゼと一体とすることができる。第１のカテーテルは、超音波送信トランスデューサーを備えることができる。瘻孔を形成することは、第２の血管に、超音波受信トランスデューサーを備える第２のカテーテルを挿入することと、超音波送信トランスデューサーから超音波信号を送信することと、超音波受信トランスデューサーによって超音波信号を受信した後、第１のカテーテルから針を延出させることとを含むことができる。

いくつかの実施形態において、弁を無機能化する方法は、プロテーゼを第１の血管と第２の血管との間の瘻孔において少なくとも部分的に展開させることを含むか、又は代替的には本質的にこのようにプロテーゼを展開させることからなる。埋め込み型プロテーゼを展開させた後、血液は、プロテーゼを通して第１の血管から第２の血管に迂回される。本方法は、第２の血管内の弁を無機能化することを更に含む。

第２の血管内の弁を無機能化することは、逆行の弁膜切開刀を用いて弁を切除することを含むことができる。第２の血管内の弁を無機能化することは、第２の血管をステントで裏打ちすることを含むことができる。ステントは、被覆材又はグラフトを備えることができる。第２の血管を裏打ちすることは、第２の血管の側副血管を覆うことを含むことができる。ステントは、プロテーゼと別個とすることができる。ステントは、第２の血管の長さに沿ってプロテーゼから離間することができる。ステントの近位セグメントは、長手方向においてプロテーゼの遠位セグメントに重なることができる。ステントは、プロテーゼと一体とすることができる。第２の血管内の弁を無機能化することは、逆行の弁膜切開刀を用いて弁を切除することと、第２の血管をステントで裏打ちすることとを含むことができる。第２の血管内の弁を無機能化することは、バルーンを膨張させること及び一時的なステントを拡張させることのうちの少なくとも一方を含むことができる。第２の血管内の弁を無機能化することは、バルーンを膨張させることを含むことができる。第２の血管内の弁を無機能化することは、一時的なステントを拡張させることを含むことができる。

いくつかの実施形態において、第１の血管内の閉塞を処置する埋め込み型プロテーゼは、ともに織組構造体に織組された複数のフィラメントと、近位端部と、遠位端部と、近位端部と遠位端部との間の側壁と、側壁によって画定される内腔と、流体の流れを、実質的に側壁を通過して灌流することなく内腔を通過するよう方向付けるのに十分な孔隙率を含むか、又は代替的には本質的にこのように織組構造体に織組された複数のフィラメントと、近位端部と、遠位端部と、近位端部と遠位端部との間の側壁と、側壁によって画定される内腔と、流体の流れを、実質的に側壁を通過して灌流することなく内腔を通過するよう方向付けるのに十分な孔隙率から成る。

孔隙率は、約０％～約５０％とすることができる。孔隙率は、約５％～約５０％とすることができる。プロテーゼは、実質的にグラフト材を備えなくてもよい。プロテーゼは、上記孔隙率を有する第１の長手方向セグメントと、上記孔隙率とは異なる第２の孔隙率を有する第２の長手方向セグメントとを有することができる。第２の長手方向セグメントは、第１の長手方向セグメントとは異なるパラメーターを有することができる。パラメーターは、編組角度、フィラメント直径、フィラメント材料、織組構造体直径、織組構造体形状及び補助的な支持構造体のうちの少なくとも１つを含むことができる。プロテーゼは、第１の長手方向セグメントと第２の長手方向セグメントとの間の第３の長手方向セグメントを更に有することができる。第３の長手方向セグメントは、第１の長手方向セグメント及び第２の長手方向セグメントのうちの少なくとも一方とは異なるパラメーターを有することができる。パラメーターは、編組角度、フィラメント直径、フィラメント材料、織組構造体直径、織組構造体形状及び補助的な支持構造体のうちの少なくとも１つを含むことができる。プロテーゼは、補助的な支持構造体を更に備えることができる。補助的な支持構造体は、ともに第２の織組構造体に織組された第２の複数のフィラメントであって、上記複数のフィラメントとは異なるパラメーターを有する第２の複数のフィラメントを含むことができる。パラメーターは、編組角度、フィラメント直径、織組構造体直径及びフィラメント材料のうちの少なくとも１つを含むことができる。補助的な支持構造体は、カットされたハイポチューブを含むことができる。複数のフィラメントは、形状記憶材料（例えばニチノール）を含むフィラメントと、生体適合性ポリマー（例えば、Ｄａｃｒｏｎ（登録商標）、Ｋｅｖｌａｒ（登録商標））を含むプロテーゼとを含むことができる。

いくつかの実施形態において、第１の血管内の閉塞を処置する埋め込み型プロテーゼは、近位端部と、遠位端部と、近位端部と遠位端部との間の側壁と、側壁によって画定される内腔と、第１の腔内に留置するように構成された第１の長手方向セクションと、第２の腔内に留置するように構成された第２の長手方向セクションと、第１の長手方向セクションと第２の長手方向セクションとの間の第３の長手方向セクションとを備えるか、又は代替的には本質的にこのように近位端部と、遠位端部と、近位端部と遠位端部との間の側壁と、側壁によって画定される内腔と、第１の腔内に留置するように構成された第１の長手方向セクションと、第２の腔内に留置するように構成された第２の長手方向セクションと、第１の長手方向セクションと第２の長手方向セクションとの間の第３の長手方向セクションから成る。第１の長手方向セクション及び第３の長手方向セクションのうちの少なくとも一方は、流体の流れを、実質的に側壁を通過して灌流することなく内腔を通過するよう方向付けるのに十分な孔隙率を有する。

孔隙率は、約０％～約５０％とすることができる。孔隙率は、約５％～約５０％とすることができる。プロテーゼは、実質的にグラフト材を備えなくてもよい。第２の長手方向セグメントは、第１の長手方向セグメントとは異なるパラメーターを有することができる。パラメーターは、編組角度、フィラメント直径、フィラメント材料、直径、形状及び補助的な支持構造体のうちの少なくとも１つを含むことができる。第３の長手方向セグメントは、上記孔隙率とは異なる第２の孔隙率を有することができる。第１の長手方向セグメントは、バルーン拡張可能とすることができる。第２の長手方向セグメントは、自己拡張型とすることができる。プロテーゼは、ともに織組構造体に織組された複数のフィラメントを含むことができる。複数のフィラメントは、形状記憶材料（例えばニチノール）を含むフィラメントと、生体適合性ポリマー（例えば、Ｄａｃｒｏｎ（登録商標）、Ｋｅｖｌａｒ（登録商標））を含むプロテーゼとを含むことができる。第３の長手方向セクションは、第１の長手方向セクション及び第２の長手方向セクションのうちの少なくとも一方とは異なるパラメーターを有することができる。パラメーターは、編組角度、フィラメント直径、フィラメント材料、直径、形状及び補助的な支持構造体のうちの少なくとも１つを含むことができる。プロテーゼは、補助的な支持構造体を更に備えることができる。第１の長手方向セクションは実質的に円筒形とすることができ、第１の直径を有することができ、第２の長手方向セクションは実質的に円筒形とすることができ、第１の直径よりも大きい第２の直径を有することができ、第３の長手方向セクションは円錐台形とすることができ、第１の直径から第２の直径までテーパーを付けることができる。第１の長手方向セクションは実質的に円筒形とすることができ、第１の直径を有することができ、第２の長手方向セクション及び第３の長手方向セクションは円錐台形とし、第１の直径から、第１の直径よりも大きい第２の直径までテーパーを付けることができる。

いくつかの実施形態において、第１の血管内の閉塞を処置する埋め込み型プロテーゼは、ともに織組構造体に織組された複数のフィラメントと、近位端部と、遠位端部と、近位端部と遠位端部との間の側壁と、側壁によって画定される内腔と、約５％～約５０％の孔隙率とを備える。

孔隙率は、流体の流れを、実質的に内腔を通過するよう方向付けるように構成することができる。プロテーゼは、上記孔隙率を有する第１の長手方向セグメントと、上記孔隙率とは異なる第２の孔隙率を有する第２の長手方向セグメントとを有することができる。

いくつかの実施形態において、キットは、プロテーゼと瘻孔形成システムとを備える。本キットは、弁無力化装置を更に備えることができる。いくつかの実施形態において、キットは、プロテーゼと弁無力化装置とを備える。本キットは、プロテーゼを含むプロテーゼ送達システムを備えることができる。いくつかの実施形態において、方法は、プロテーゼを第１の血管と第２の血管との間の瘻孔において展開させることを含む。弁無力化装置は、逆行の弁膜切開刀を含むことができる。弁無力化装置は、バルーンを含むことができる。弁無力化装置は、静脈ステントを含むことができる。静脈ステントは、被覆材又はグラフトを備えることができる。静脈ステントは、プロテーゼと一体とすることができる。

いくつかの実施形態において、閉塞を含む第１の血管から第２の血管に流体の流れを迂回させる方法は、プロテーゼを第１の血管と第２の血管との間の瘻孔において少なくとも部分的に展開させることを含む。プロテーゼは、約５０％未満の孔隙率を有する、ともに織組構造体に織組された複数のフィラメントを備える。埋め込み型プロテーゼを展開させた後、血液は、プロテーゼを通して第１の血管から第２の血管に迂回させることができる。

第１の血管は動脈とすることができる。管路は静脈とすることができる。本方法は、瘻孔を拡大させることを含むことができる。第１の血管は、第２の血管に対して実質的に平行とすることができる。プロテーゼを展開させることは、プロテーゼを自己拡張させることを含むことができる。プロテーゼを展開させることは、バルーンがプロテーゼを拡張させることを含むことができる。プロテーゼを展開させることは、織組構造体を展開させることと、補助的な支持構造体を展開させることとを含むことができる。補助的な支持構造体を展開させることは、織組構造体を展開させる前に行うことができる。補助的な支持構造体を展開させることは、織組構造体を展開させた後に行うことができる。補助的な支持構造体は、第２の織組構造体に織組された第２の複数のフィラメントを含むことができる。補助的な支持構造体は、カットされたハイポチューブを含むことができる。本方法は、瘻孔を形成することを更に含むことができる。瘻孔を形成することは、第１の血管に発射カテーテルを挿入することと、第２の血管に標的カテーテルを挿入することとを含むことができる。発射カテーテルは、超音波送信トランスデューサーと、発射カテーテルから径方向に延出するように構成された針とを備えることができる。標的カテーテルは、超音波受信トランスデューサーを備えることができる。瘻孔を形成することは、超音波送信トランスデューサーから超音波信号を送信することと、超音波信号を送信している間、超音波信号が超音波受信トランスデューサーによって受信され得るまで、発射カテーテルを回転させること及び発射カテーテルを長手方向に移動させることのうちの少なくとも一方と、超音波受信トランスデューサーによって超音波信号を受信した後、発射カテーテルから針を延出させることであって、この針を延出させることは、第１の血管から出ることを含むことと、第１の血管と第２の血管との間の間質組織を横断することと、第２の血管に入ることとを含むことができる。本方法は、第２の血管内の弁を無機能化することを更に含むことができる。第２の血管内の弁を無機能化することは、逆行の弁膜切開刀を用いて弁を切除することを含むことができる。第２の血管内の弁を無機能化することは、バルーンを膨張させることを含むことができる。第２の血管内の弁を無機能化することは、ステントを拡張させることを含むことができる。第２の血管内の弁を無機能化することは、第２の血管をステントで裏打ちすることを含むことができる。ステントは、被覆材又はグラフトを備えることができる。第２の血管を裏打ちすることは、第２の血管の側副血管を覆うことを含むことができる。ステントは、プロテーゼと別個とすることができる。ステントは、第２の血管の長さに沿ってプロテーゼから離間することができる。ステントの端部は、プロテーゼの端部に当接することができる。ステントの一部は、長手方向においてプロテーゼの一部に重なることができる。ステントの上記部分は、プロテーゼの上記部分の径方向内側にあることができる。本方法は、プロテーゼを展開させた後にステントを拡張させることを含むことができる。プロテーゼの上記部分は、ステントの上記部分の径方向内側にあることができる。本方法は、プロテーゼを展開させる前にステントを拡張させることを含むことができる。ステントは、プロテーゼと一体とすることができる。

いくつかの実施形態において、下肢における動脈と静脈との間の吻合部の開存性を維持する埋め込み型プロテーゼは、下肢動脈内に滞留するように構成された第１のセクションと、下肢静脈内に滞留するように構成された第２のセクションと、長手方向において第１のセクションと第２のセクションとの間にある第３のセクションとを有する。第３のセクションは、動脈と静脈との間の吻合部の開存性を維持するように構成されている。

第１のセクションは、下肢動脈の壁を並置するように構成することができる。第１のセクションは返しを有することができる。第２のセクションは、下肢静脈の壁を並置するように構成することができる。第２のセクションは返しを有することができる。第１のセクション、第２のセクション及び第３のセクションのうちの少なくとも１つは、自己拡張型とすることができる。第１のセクション、第２のセクション及び第３のセクションのうちの少なくとも１つは、バルーン拡張可能とすることができる。第２のセクションの長さは、第１のセクションの長さよりも大きくすることができる。第２のセクションは、下肢静脈内の弁を無力化するように構成することができる。第２のセクションは、下肢静脈の側副血管を覆うように構成することができる。

いくつかの実施形態において、下肢において第１の血管から第２の血管に流体の流れを迂回させる方法は、第１の血管と第２の血管との間に孔を形成することと、孔を拡張して吻合部を形成することとを含む。

孔を形成することは、第１の血管から第２の血管内にワイヤを押し進めることを含むことができる。孔を形成することは、第１の血管から第２の血管内に針を横断させることを含むことができる。孔を拡張させることは、少なくとも１つのバルーンを用いて孔を拡大させることを含むことができる。孔を拡大させることは、徐々に大きい直径を有する複数のバルーンを用いることを含むことができる。複数のバルーンのうちの第１のバルーンは、約１．５ｍｍの直径を有することができ、複数のバルーンのうちの最後のバルーンは、約３ｍｍの直径を有することができる。複数のバルーンは、約１．５ｍｍの直径を有する第１のバルーンと、約２．０ｍｍの直径を有する第２のバルーンと、約２．５ｍｍの直径を有する第３のバルーンと、約３．０ｍｍの直径を有する第３のバルーンとを含むことができる。複数のバルーンを用いて孔を拡大させることは、徐々に高いバルーン膨張圧を用いることを含むことができる。本方法は、（例えば、ステント、グラフト、スキャフォールド又は他のプロテーゼを使用せず）プロテーゼを配置することを含まなくてもよい（例えば、プロテーゼを配置することを欠いても排除してもよい）。第１の血管及び第２の血管の位置は、第１の血管及び第２の血管を囲む解剖学的構造によって実質的に維持することができる。本方法は、吻合部にプロテーゼを配置することを更に含むことができる。吻合部にプロテーゼを配置することは、第１の血管及び第２の血管のうちの少なくとも一方内にプロテーゼを留置することを含むことができる。第１の血管は、外側足底動脈を含むことができる。第２の血管は、外側足底静脈を含むことができる。

いくつかの実施形態では、ガイドワイヤを捕捉するためのカテーテルは、シース及び拡張可能要素を含むか、あるいは本質的にそれらから構成される。拡張可能要素は、シース内にあるときは圧潰状態を有し、シース外にあるときは拡張状態を有する。拡張可能要素は、ガイドワイヤをスネアするように構成された複数のセルを含む。

カテーテルは、シース及び拡張可能要素を通って延出するガイドワイヤシースを更に含むことができる。拡張可能要素の近位端部は、ガイドワイヤシースに結合することができる。拡張可能要素は、展開時に血管を拡張するように構成することができる。拡張可能要素は、蛍光透視法下で見ることができる。拡張可能要素は、複数のセルを画定するストラットを含むことができる。ストラットは、針が接触すると偏向可能とすることができる。カテーテルは、超音波受信トランスデューサーを更に含むことができる。超音波受信トランスデューサーは、拡張可能要素の遠位にあることができる。超音波受信トランスデューサーは、拡張可能要素の近位端部と拡張可能要素の遠位端部との間に長手方向にあることができる。超音波受信トランスデューサーは、拡張可能要素の近位にあることができる。ガイドワイヤを捕捉する方法は、カテーテルを第１の血管に挿入することと、拡張可能要素を第１の血管で拡張状態に拡張することと、針を第２の血管から間質組織を通って拡張可能要素の近位端部と拡張可能要素の遠位端部との間の第１の血管に延出させることとを含むことができる。針を延出させることは、複数のセルのうちの１つのセルを通して延出させることを含むことができる。この方法は、ガイドワイヤを針を通して拡張可能要素内に延出させることと、拡張可能要素を圧潰状態に向かって圧潰することを更に含むことができる。拡張可能要素を圧潰することは、ガイドワイヤをスネアすることを含むことができる。

いくつかの実施形態では、ガイドワイヤを捕捉する方法は、拡張可能要素を第１の血管内で拡張状態に拡張することと、針を第２の血管から間質組織を通って拡張可能要素の近位端部と拡張可能要素の遠位端部との間の第１の血管内に延出させることと、を含むか、あるいは本質的にそれらから構成される。拡張可能要素は、複数のセルを含む。針を延出させることは、複数のセルのうちの１つのセルを通して延出させることを含む。この方法は、ガイドワイヤを針を通して拡張可能要素内に延出させることと、拡張可能要素を圧潰状態に向かって圧潰することとを更に含む。拡張可能要素を圧潰することは、ガイドワイヤをスネアすることを含む。

拡張可能要素を圧潰することは、拡張可能要素をねじることを含むことができる。拡張可能要素を拡張することは、第１の血管を拡張することを含むことができる。針を延出させることは、蛍光透視法下で拡張可能要素を標的化することを含むことができる。この方法は、拡張可能要素を近位に後退させることを更に含むことができる。拡張可能要素を近位に後退させることは、第１の血管を通してガイドワイヤをルーティングすることを含むことができる。

いくつかの実施形態では、管状構造を展開するための装置は、ハンドル本体と、ノブと、スライダと、を含むか、あるいは本質的にそれらから構成される。ハンドル本体は、ねじ山を含む第１のセグメントと、第１のセグメントに長手方向に隣接して近位にある第２のセグメントと、長手方向のスロットとを含む。第２のセグメントにはねじ山がない。ノブは、ねじ山を含む。ノブは、開始位置において第１のセグメントの遠位端部にある。スライダは、ノブに操作可能に接続されている。スライダは、シースに結合されている。ノブは、第１のセグメントのハンドル本体の周りを近位に回転するように構成され、第２のセグメントのハンドル本体に沿って近位にスライドするように構成されている。スライダは、ノブを回転させている間にシースを第１の量だけ近位に後退させるように構成され、ノブをスライドさせている間にシースを第２の量だけ近位に後退させるように構成されている。装置は、シースが第２の量だけ後退された後、管状構造を完全に展開するように構成されている。

第１の量は、第２の量よりも少なくすることができる。第１の量は、第２の量の１０％～５０％とすることができる。管状構造は、ステントを含むことができる。管状構造は、ステントグラフトを含むことができる。

いくつかの実施形態では、管状構造を展開する方法は、ハンドル本体の周りでノブを回転させることを含むか、あるいは本質的にそれらから構成される。ハンドル本体の周りでノブを回転させることは、シースを近位に後退させることと、第１の量の管状構造を展開することとを含む。この方法は、ノブをハンドル本体の周りで回転させた後、ハンドル本体に沿ってノブを近位にスライドさせることを更に含む。ハンドル本体に沿ってノブを近位にスライドさせることは、第２の量の管状構造を展開するシースを近位に後退させることを含む。第１の量及び第２の量は、管状構造の全量である。

いくつかの実施形態では、管状構造を展開するための装置は、シースと、ハンドル本体と、歯を含むウォームギアを含むノブと、シースに結合されたスライダと、を含むか、あるいは本質的にそれらから構成される。スライダは、ハンドル本体内の第１の部分と、ハンドル本体の外側の第２の部分と、ウォームギアの歯と相互作用するように構成された歯を含むウォームスクリューとを含む。スライダは、ノブを回転させている間にシースを第１の量だけ近位に後退させるように構成され、スライダをスライドさせている間にシースを第２の量だけ近位に後退させるように構成されている。装置は、シースが第２の量だけ後退された後、管状構造を完全に展開するように構成されている。

第１の量は、第２の量よりも少なくすることができる。第１の量は、第２の量の１０％～５０％とすることができる。管状構造は、ステントを含むことができる。管状構造は、ステントグラフトを含むことができる。ハンドル本体は、長手方向スロットを含むことができる。スライダは、長手方向スロットを通って延出する第３の部分を含むことができる。ハンドル本体は、第２の長手方向スロットを含むことができる。スライダは、ハンドル本体の外側の第４の部分と、第２の長手方向スロットを通って延出する第５の部分とを含むことができる。第４の部分は、第２の部分とはハンドル本体の反対側にあることができる。ハンドル本体は、シースが第１の量だけ近位に後退され得るまで、スライダの第２の部分を少なくとも部分的に覆うシェルを含むことができる。

いくつかの実施形態では、管状構造を展開する方法は、ノブを回転させることを含むか、あるいは本質的にそれらから構成される。ノブを回転させることは、シースを近位に後退させることと、第１の量の管状構造を展開することとを含む。この方法は、ノブを回転させた後、ハンドル本体に沿ってスライダを近位にスライドさせることを更に含む。ハンドル本体に沿ってスライダを近位にスライドさせることは、シースを第２の距離だけ近位に後退させることと、第２の量の管状構造を展開することとを含む。第１の量及び第２の量は、管状構造の全量である。

第１の量は、第２の量よりも少なくすることができる。第１の量は、第２の量の１０％～５０％とすることができる。管状構造は、ステントを含むことができる。管状構造は、ステントグラフトを含むことができる。ノブは、歯を含むウォームギアを含むことができる。スライダは、ウォームギアの歯と相互作用するように構成された歯を含むウォームスクリューを含むことができる。ハンドル本体は、長手方向スロットを含むことができる。スライダは、ハンドル本体内の第１の部分と、ハンドル本体の外側の第２の部分と、長手方向スロットを通って延出する第３の部分と、を含むことができる。ハンドル本体は、第２の長手方向スロットを含むことができる。スライダは、ハンドル本体の外側の第４の部分と、第２の長手方向スロットを通って延出する第５の部分とを含むことができる。第４の部分は、第２の部分とはハンドル本体の反対側にあることができる。スライダを近位に後退させることは、第２の部分及び第４の部分を把持することを含むことができる。ハンドル本体は、シースが第１の量だけ近位に後退され得るまで、スライダの第２の部分を少なくとも部分的に覆うシェルを含むことができる。ノブの回転軸は、ハンドル本体の長手方向軸を横切ることができる。

いくつかの実施形態では、対象の脛骨静脈にアクセスする方法は、第１の止血帯を脚の膝上方に配置することと、第２の止血帯を脚の足首上方に配置することと、中足静脈から一定量の造影剤を注入することと、蛍光透視法を使用して脚の足の静脈を画像化するために静脈造影図を作成することと、を含むか、あるいは本質的にそれらから構成される。

第１の止血帯は、第２の止血帯とは異なるタイプとすることができる。第１の止血帯は、第２の止血帯と同じタイプとすることができる。第１の止血帯は、第２の止血帯と同じサイズとすることができる。第１の止血帯は、第２の止血帯とは異なるサイズとすることができる。この方法は、対象を逆トレンデレンブルグ体位に配置することを更に含むことができる。この方法は、中足静脈を介して一定量の造影剤を注入した後、対象を平坦にすることを更に含むことができる。造影剤は、非イオン性造影剤を含むことができる。造影剤は、造影剤と生理食塩水との混合物を含むことができる。造影剤は、造影剤及び生理食塩水の５０／５０希釈を含むことができる。造影剤の量は、５ｍＬ～５０ｍＬの間を含むことができる。中足静脈は、背側中足静脈とすることができる。中足静脈は、足底中足静脈とすることができる。この方法は、中足静脈を触診することを更に含むことができる。この方法は、静脈造影図を使用して脛骨静脈を選択することを更に含むことができる。この方法は、ガイドワイヤを標的脛骨静脈に前進させることを更に含むことができる。この方法は、第２の止血帯を取り除くことを更に含むことができる。この方法は、ガイドワイヤ上で機能的カテーテルを追跡することを更に含むことができる。機能的カテーテルは、瘻孔を形成するためのカテーテル（例えば、標的カテーテル、発射カテーテル）を含むことができる。機能的カテーテルは、スネアを含むことができる。

いくつかの実施形態では、対象の外側足底静脈にアクセスする方法は、脚の足首上方に第１の止血帯を配置することと、脚の足のつま先に向かって背側内側足縁静脈に針を配置することと、第１のガイドワイヤを足の第１の中足静脈に前進させることと、一定量の造影剤を注入することと、蛍光透視法を使用して脚の足の静脈を画像化するために静脈造影図を作成することと、を含むか、あるいは本質的にそれらから構成される。

造影剤は、非イオン性造影剤を含むことができる。造影剤は、造影剤と生理食塩水との混合物を含むことができる。造影剤は、造影剤及び生理食塩水の５０／５０希釈を含むことができる。造影剤の量は、５ｍＬ～５０ｍＬの間を含むことができる。この方法は、静脈造影図を使用して、より大きな２つの外側足底静脈を選択することを更に含むことができる。この方法は、第１のガイドワイヤを交点の少なくとも１つ又は足首上方に前進させることと、超音波を使用して足の底の静脈を調査して第１のガイドワイヤの位置を観察することとを更に含むことができる。この方法は、第１のガイドワイヤを交点の少なくとも１つ又は足首上方に前進させることと、超音波を使用して足の底の静脈を調査して第１のガイドワイヤの位置を観察することと、第２のアクセス部位での足の足底弓において可能な限り遠位にある足の第１のガイドワイヤを含む外側足底静脈にアクセスすることとを更に含むことができる。この方法は、第２のガイドワイヤを外側足底静脈に前進させることを更に含むことができる。この方法は、第２のガイドワイヤを後脛骨静脈内に、そして交点まで前進させることを更に含むことができる。この方法は、第１のガイドワイヤを取り除くことを更に含むことができる。この方法は、止血帯を取り除くことを更に含むことができる。この方法は、ガイドワイヤ上で機能的カテーテルを追跡することを更に含むことができる。機能的カテーテルは、瘻孔を形成するためのカテーテル（例えば、標的カテーテル、発射カテーテル）を含むことができる。機能的カテーテルは、スネアを含むことができる。

いくつかの実施形態では、上行静脈造影処置を実行する方法は、第１の中足静脈から静脈血管系に一定量の造影剤を注入することを含むか、あるいは本質的にそれから構成される。

いくつかの実施形態では、下降静脈造影処置を実行する方法は、大伏在静脈から足に向かって静脈血管系に一定量の造影剤を注入することを含むか、あるいは本質的にそれから構成される。

いくつかの実施形態では、静脈動脈化処置のためにカテーテルを位置合わせする方法は、第１の血管に第１のカテーテルを挿入することを含む。第１のカテーテルは、針の第１の側にある針開口と、針開口の遠位にあり、第１の側とは反対側の第１のカテーテルの第２の側にある放射線不透過性マーカーと、針開口を通って延出するように構成された針とを含む。放射線不透過性マーカーは、蛍光透視法下で見ることができる。この方法は、第２のカテーテルを第２の血管に挿入することを更に含む。第２のカテーテルは、バルーンを含む。この方法は、バルーンを拡張することを更に含む。バルーンを拡張することは、蛍光透視法下で見える放射線不透過性材料によってバルーンを膨張させることを含む。この方法は、放射線不透過性マーカーが第２の血管内の第２のカテーテルに近接するまで第１のカテーテルを長手方向に前進させることと、第１のカテーテルの針開口を第２のカテーテルと位置合わせすることとを更に含む。針開口を位置合わせすることは、放射線不透過性マーカーが第１の位置と第２の位置との間で遷移するように、第１の血管内の第１のカテーテルを回転させることを含む。この方法は、放射線不透過性マーカーの第２の位置への回転を監視して、針開口と第２のカテーテルとの回転位置合わせを確認することと、回転位置合わせを確認した後、針を第１のカテーテルの針開口から延出させることとを更に含む。針を延出させることは、第１の血管を出て、第１の血管と第２の血管との間の間質組織を横断し、そして第２の血管に入ることを含む。

この方法は、針を通してガイドワイヤを第２の血管内に延出させることと、ガイドワイヤを第２の血管内の第２のカテーテルに絡ませることとを更に含むことができる。ガイドワイヤを絡ませることは、第２のカテーテルの拡張可能部材を閉塞することを含むことができる。この方法は、ガイドワイヤを延出させた後、第２のカテーテルを動かしてガイドワイヤの対応する動きを検出し、第２のカテーテルにおけるガイドワイヤの絡み合いを確認することを更に含むことができる。この方法は、第２のカテーテルを動かしてガイドワイヤを第２の血管を通して動かすことを更に含むことができる。第２のカテーテルを動かして第２の血管を通してガイドワイヤを動かすことは、足のある位置で第２の血管を出ることを含むことができる。

いくつかの実施形態では、静脈動脈化処置のためにカテーテルを位置合わせする方法は、第１の血管に第１のカテーテルを挿入することを含む。第１のカテーテルは、放射線不透過性マーカーと、延出経路に沿って延出可能な針とを含む。この方法は、第２のカテーテルを第２の血管に挿入することを更に含む。第２のカテーテルは、拡張可能部材を含む。拡張可能部材は、蛍光透視法下で見える放射線不透過性材料を含む。この方法は、拡張可能部材を拡張することと、第１のカテーテルの針を第２のカテーテルと位置合わせすることとを更に含む。針を位置合わせすることは、放射線不透過性マーカーが第１の位置と第２の位置との間で遷移するように、第１の血管内の第１のカテーテルを回転させることを含む。この方法は、放射線不透過性マーカーの第２の位置への回転を監視して、針延出経路と第２のカテーテルとの回転位置合わせを確認することと、回転位置合わせを確認した後、針を第１のカテーテルから延出経路に沿って延出させることとを更に含む。針を延出させることは、第１の血管を出て、第１の血管と第２の血管との間の間質組織を横断し、そして第２の血管に入ることを含む。

この方法は、ガイドワイヤを針を通して第２の血管内に延出させることを更に含むことができる。ガイドワイヤを延出させることは、第２のカテーテルの拡張可能部材にガイドワイヤを絡ませることを含むことができる。この方法は、第２の血管を通して拡張可能部材を後退させることを更に含むことができる。拡張可能部材を後退させることは、第２の血管を通してガイドワイヤを前進させることを含むことができる。ガイドワイヤを絡ませることは、第２のカテーテルの拡張可能部材を閉塞することを含むことができる。放射線不透過性マーカーは、針延出経路の反対側の第１のカテーテルの側にあることができる。放射線不透過性マーカーは、針出口開口の遠位にあることができる。第２のカテーテルは、バルーンを含むことができる。バルーンは、放射線不透過性材料によって膨張されてもよい。

いくつかの実施形態では、静脈動脈化処置のためにカテーテルを位置合わせする方法は、第１の血管に第１のカテーテルを挿入することを含む。第１のカテーテルは、放射線不透過性マーカーと、針とを含む。この方法は、第２のカテーテルを第２の血管に挿入することを更に含む。第２のカテーテルは、拡張可能部材を含む。この方法は、拡張可能部材を拡張することを更に含む。拡張された拡張可能部材は、放射線不透過性材料を含む。この方法は、放射線不透過性マーカー及び放射線不透過性材料を使用して針の延出経路を第２の血管と位置合わせすることと、針を第１の血管から、第１の血管と第２の血管との間の間質組織を通って第２の血管に延出させることとを更に含む。

この方法は、針を通してガイドワイヤを第２の血管内に延出させることと、ガイドワイヤを第２のカテーテルに絡ませることとを更に含むことができる。ガイドワイヤを絡ませることは、拡張可能部材を閉塞することを含むことができる。この方法は、第２のカテーテルを動かしてガイドワイヤを第２の血管を通して動かすことを更に含むことができる。針の延出経路を第２の血管と位置合わせすることは、放射線不透過性マーカーが第１の位置と第２の位置との間で遷移するように、第１の血管内の第１のカテーテルを回転させることを含むことができる。第１の位置は、蛍光透視法下で見える第１の厚さを含むことができる。第２の位置は、蛍光透視法下で見える第２の厚さを含むことができる。第１の厚さは、第２の厚さとは異なることができる。第１のカテーテルは、第１の側に針開口を含むことができる。放射線不透過性マーカーは、第１の側とは反対側の第１のカテーテルの第２の側にあることができる。第１のカテーテルは、放射線不透過性マーカーの近位に針開口を含むことができる。拡張可能部材は、バルーンを含むことができる。拡張可能部材を拡張することは、放射線不透過性材料によってバルーンを膨張させることを含むことができる。

いくつかの実施形態では、対象の脛骨静脈にアクセスする方法は、対象を逆トレンデレンブルグ体位に配置することと、第１の止血帯を脚の膝上方に配置することと、第２の止血帯を脚の足首上方に配置することと、中足静脈を介して一定量の造影剤を注入することと、中足静脈を介して一定量の造影剤を注入した後、対象を平坦にすることと、蛍光透視法を使用して脚の足の静脈を画像化するために静脈造影図を作成することと、静脈造影図を使用して脛骨静脈を選択することと、選択された脛骨静脈にガイドワイヤを前進させることと、第２の止血帯を取り外すことと、ガイドワイヤ上で機能的カテーテルを追跡することと、機能的カテーテルを使用して動脈から延出する第２のガイドワイヤをスネアすることと、第２のガイドワイヤを足から後退させることと、第２のガイドワイヤ上で第２の機能的カテーテルを追跡することとを含む。中足静脈は、背側中足静脈とすることができる。中足静脈は、足底中足静脈とすることができる。機能的カテーテルは、瘻孔を形成するためのカテーテル（例えば、標的カテーテル、発射カテーテル）を含むことができる。第２の機能的カテーテルは、弁無効化装置を含むことができる。弁無効化装置は、弁膜切開刀を含むことができる。弁無効化装置は、カットバルーンを含むことができる。弁無効化装置は、アテローム切除装置を含むことができる。

いくつかの実施形態では、対象の脛骨静脈にアクセスする方法は、中足静脈を介して一定量の造影剤を注入することと、蛍光透視法を使用して脚の足の静脈を画像化するために静脈造影図を作成することと、静脈造影図を使用して脛骨静脈を選択することと、選択された脛骨静脈にガイドワイヤを前進させることと、ガイドワイヤ上で機能的カテーテルを追跡することと、動脈から脛骨静脈に第２のガイドワイヤを延出させることと、機能的カテーテルを使用して第２のガイドワイヤをスネアすることと、第２のガイドワイヤを足から後退させることと、第２のガイドワイヤ上で第２の機能的カテーテルを追跡することとを含む。

中足静脈は、背側中足静脈とすることができる。中足静脈は、足底中足静脈とすることができる。機能的カテーテルは、瘻孔を形成するためのカテーテル（例えば、標的カテーテル、発射カテーテル）を含むことができる。第２の機能的カテーテルは、弁無効化装置を含むことができる。弁無効化装置は、弁膜切開刀を含むことができる。弁無効化装置は、カットバルーンを含むことができる。弁無効化装置は、アテローム切除装置を含むことができる。

いくつかの実施形態では、対象の脛骨静脈にアクセスする方法は、中足静脈を介して一定量の造影剤を注入することと、蛍光透視法を使用して脚の足の静脈を画像化するために静脈造影図を作成することと、静脈造影図を使用して脛骨静脈を選択することと、選択された脛骨静脈にガイドワイヤを前進させることと、ガイドワイヤ上で機能的カテーテルを追跡することとを含む。

中足静脈は、背側中足静脈とすることができる。中足静脈は、足底中足静脈とすることができる。機能的カテーテルは、ガイドワイヤをスネアするように構成された要素を含むことができる。この方法は、機能的カテーテルを使用して動脈から延出する第２のガイドワイヤをスネアすることと、第２のガイドワイヤを後退させることとを更に含むことができる。この方法は、第２のガイドワイヤ上で第２の機能的カテーテルを追跡することを更に含むことができる。機能的カテーテルは、瘻孔を形成するためのカテーテル（例えば、標的カテーテル、発射カテーテル）を含むことができる。第２の機能的カテーテルは、弁無効化装置を含むことができる。弁無効化装置は、弁膜切開刀を含むことができる。弁無効化装置は、カットバルーンを含むことができる。弁無効化装置は、アテローム切除装置を含むことができる。

いくつかの実施形態では、カッティングスネアシステムは、スネア構造と、弁膜切開刀構造とを含むか、又は本質的にそれらから構成される。

システムは、外側シースを更に含むことができる。スネア構造及び弁膜切開刀構造は、外側シースにおいて交換可能とすることができる。弁膜切開刀構造は、スネア構造の近位にあることができる。スネア構造は、外側シースの遠位端部から延出するように構成することができる。弁膜切開刀構造は、スネア構造とモノリシックとすることができる。外側シースは、複数の開口を含むことができる。弁膜切開刀構造は、外側シースから複数の開口を通って横方向に延出するように構成することができる。スネア構造は、ガイドワイヤを受け入れるように構成された複数のセルを含むことができる。スネア構造は、ガイドワイヤをスネアするように構成された複数のストラットを含むことができる。スネア構造は、ガイドワイヤをスネアするように構成された複数のワイヤを含むことができる。弁膜切開刀構造は、スネア構造の近位にあることができる。弁膜切開刀構造は、スネア構造の遠位にあることができる。弁膜切開刀構造は、スネア構造とモノリシックとすることができる。スネア構造は、第１の直径を有することができ、弁膜切開刀構造は、第１の直径よりも小さい第２の直径を有することができる。スネア構造は、スネア構造に長手方向の力を加えると、弁膜切開刀構造に反転するように構成することができる。弁膜切開刀構造は、スネア構造から分離することができる。弁膜切開刀構造は、スネア構造にはめ込むように構成することができる。スネア構造は、弁膜切開刀構造にはめ込むように構成することができる。弁膜切開刀構造は、スネア構造に径方向外向きの力を加えるように構成された拡張可能部材を含むことができる。弁膜切開刀構造は、複数のブレードを含むことができる。複数のブレードは、２つのブレードと８つのブレードとの間を含むことができる。複数のブレードは、３つのブレードを含むことができる。複数のブレードは、４つのブレードを含むことができる。複数のブレードは、近位に面することができる。複数のブレードは、遠位に面することができる。複数のブレードは、近位及び遠位に面することができる。

いくつかの実施形態では、カッティングスネアシステムは、ガイドワイヤを受け入れるように構成された複数のセルを含むスネア構造と、２つの近位に面するブレードと８つの近位に面するブレードとの間を含む弁膜切開刀構造と、外側シースとを含むか、又は本質的にそれらから構成される。スネア構造及び弁膜切開刀構造は、外側シースから拡張可能である。弁膜切開刀構造は、スネア構造とモノリシックとすることができる。

いくつかの実施形態では、対象の足底静脈にアクセスする方法は、対象を逆トレンデレンブルグ体位に配置することと、第１の止血帯を脚の膝上方に配置することと、第２の止血帯を脚の足首上方に配置することと、中足静脈を介して一定量の造影剤を注入することと、中足静脈を介して一定量の造影剤を注入した後、対象を平坦にすることと、蛍光透視法を使用して脚の足の静脈を画像化するために静脈造影図を作成することと、静脈造影図を使用して足底静脈を選択することと、選択された足底静脈にガイドワイヤを前進させることと、第２の止血帯を取り外すことと、ガイドワイヤ上で機能的カテーテルを追跡することと、機能的カテーテルを使用して動脈から延出する第２のガイドワイヤをスネアすることと、第２のガイドワイヤを足から後退させることと、第２のガイドワイヤ上で第２の機能的カテーテルを追跡することとを含む。

いくつかの実施形態では、対象の足底静脈にアクセスする方法は、中足静脈を介して一定量の造影剤を注入することと、蛍光透視法を使用して脚の足の静脈を画像化するために静脈造影図を作成することと、静脈造影図を使用して足底静脈を選択することと、選択された足底静脈にガイドワイヤを前進させることと、ガイドワイヤ上で機能的カテーテルを追跡することと、動脈から足底静脈に第２のガイドワイヤを延出させることと、機能的カテーテルを使用して第２のガイドワイヤをスネアすることと、第２のガイドワイヤを足から後退させることと、第２のガイドワイヤ上で第２の機能的カテーテルを追跡することとを含む。

いくつかの実施形態では、対象の足底静脈にアクセスする方法は、中足静脈を介して一定量の造影剤を注入することと、蛍光透視法を使用して脚の足の静脈を画像化するために静脈造影図を作成することと、静脈造影図を使用して足底静脈を選択することと、選択された足底静脈にガイドワイヤを前進させることと、ガイドワイヤ上で機能的カテーテルを追跡することとを含む。

いくつかの実施形態では、対象の足底静脈にアクセスする方法は、対象を逆トレンデレンブルグ体位に配置することと、第１の止血帯を脚の膝上方に配置することと、第２の止血帯を脚の足首上方に配置することと、中足静脈を介して一定量の造影剤を注入することと、中足静脈を介して一定量の造影剤を注入した後、対象を平坦にすることと、蛍光透視法を使用して脚の足の静脈を画像化するために静脈造影図を作成することと、静脈造影図を使用して足底静脈を選択することと、選択された足底静脈にガイドワイヤを前進させることと、第２の止血帯を取り外すことと、ガイドワイヤ上で機能的カテーテルを追跡することと、機能的カテーテルを使用して静脈から延出する第２のガイドワイヤをスネアすることと、第２のガイドワイヤを足から後退させることと、第２のガイドワイヤ上で第２の機能的カテーテルを追跡することとを含む。

中足静脈は、背側中足静脈とすることができる。中足静脈は、足底中足静脈とすることができる。機能的カテーテルは、瘻孔を形成するためのカテーテルを含むことができる。第２の機能的カテーテルは、弁無効化装置を含むことができる。弁無効化装置は、弁膜切開刀を含むことができる。

いくつかの実施形態では、対象の脛骨静脈にアクセスする方法は、第１の止血帯を脚の膝上方に配置することと、第２の止血帯を脚の足首上方に配置することと、中足静脈を介して一定量の造影剤を注入することと、蛍光透視法を使用して脚の足の静脈を画像化するために静脈造影図を作成することと、静脈造影図を使用して脛骨静脈を選択することと、選択された脛骨静脈にガイドワイヤを前進させることと、第２の止血帯を取り外すことと、ガイドワイヤ上で機能的カテーテルを追跡することとを含む。第１の止血帯は、第２の止血帯とは異なるタイプとすることができる。

いくつかの実施形態では、カテーテルを位置合わせする方法は、第１のカテーテルを第１の血管に配置することと、カテーテルを第２の血管に配置することとを含む。第１のカテーテルは、放射線不透過性材料を含む。カテーテルは、平坦な長方形の放射線不透過性マーカーを含む。この方法は、第１のカテーテル及びカテーテルが画像化平面内に入るまで画像化システムを回転させることを更に含む。画像化システムを回転させることは、第１のカテーテル上に第１の中心線を描画することと、カテーテル上に第２の中心線を描画することと、第１の中心線と第２の中心線との間の距離を最大化することと、第１のカテーテル及びカテーテルが画像化平面内にあるという信号を作成することとを含む。この方法は、平坦な長方形の放射線不透過性マーカーの厚さが最小になるまでカテーテルを回転させることを更に含む。カテーテルを回転させることは、平坦な長方形の放射線不透過性マーカーの第１の長い縁に沿って第１の線を描画することと、第１の長い縁とは反対側の平坦な長方形の放射線不透過性マーカーの第２の長い縁に沿って第２の線を描画することと、第１の長い線と第２の線との間の距離を最小化することと、厚さが最小であるという信号を作成することとを含む。この方法は、第２の血管内のカテーテルから第２の血管を出て第１の血管内に画像化平面で針を延出させることを更に含む。

いくつかの実施形態では、カテーテルを位置合わせする方法は、第１のカテーテルを第１の血管に配置することと、カテーテルを第２の血管に配置することとを含む。第１のカテーテルは、放射線不透過性材料を含む。カテーテルは、放射線不透過性マーカーを含む。この方法は、第１のカテーテル及びカテーテルが画像化平面内に入るまで画像化システムを回転させることと、放射線不透過性マーカーの厚さが最小になるまでカテーテルを回転させることとを更に含む。カテーテルを回転させることは、厚さが最小であるという信号を作成することを含む。

いくつかの実施形態では、カテーテルを位置合わせする方法は、放射線不透過性マーカーを含むカテーテルを血管内に配置することと、放射線不透過性マーカーの厚さが最小になるまでカテーテルを回転させることとを含む。カテーテルを回転させることは、厚さが最小であるという信号を作成することを含むことができる。

いくつかの実施形態では、第１の血管及び第２の血管を画像化平面に位置合わせする方法は、第１の血管に第１のカテーテルを配置することと、第２の血管に第２のカテーテルを配置することとを含む。第１のカテーテルは、放射線不透過性材料を含む。第２のカテーテルは、放射線不透過性マーカーを含む。この方法は、第１のカテーテル及び第２のカテーテルが画像化平面に入るまで画像化システムを回転させることを更に含む。画像化システムを回転させることは、第１のカテーテル上に第１の中心線を描画することと、第２のカテーテル上に第２の中心線を描画することと、第１の中心線と第２の中心線との間の距離を最大化することと、第１のカテーテル及びカテーテルが画像化平面内にあるという信号を作成することとを含む。

いくつかの実施形態では、カテーテルを位置合わせする方法は、第１の血管に造影剤を注入することと、第２の血管に造影剤を注入することと、第１の血管及び第２の血管が画像化平面に入るまで画像化システムを回転させることとを含む。画像化システムを回転させることは、第１の血管に沿って第１の線を描画することと、第２の血管に沿って第２の線を描画することと、第１の線と第２の線との間の面積を最大化することと、第１の血管及び第２の血管が画像化平面内にあるという信号を作成することとを含む。この方法は、カテーテルを第２の血管に配置することを更に含む。カテーテルは、平坦な長方形の放射線不透過性マーカーを含む。この方法は、平坦な長方形の放射線不透過性マーカーの厚さが最小になるまでカテーテルを回転させることを更に含む。第２のカテーテルを回転させることは、平坦な長方形の放射線不透過性マーカーの第１の長い縁に沿って第１の線を描画することと、第１の長い縁とは反対側の平坦な長方形の放射線不透過性マーカーの第２の長い縁に沿って第２の線を描画することと、第１の長い線と第２の線との間の距離を最小化することと、厚さが最小であるという信号を作成することとを含む。この方法は、第２の血管内のカテーテルから第２の血管を出て第１の血管内に画像化平面で針を延出させることを更に含む。

いくつかの実施形態では、カテーテルを位置合わせする方法は、第１の血管に造影剤を注入することと、第２の血管に造影剤を注入することと、第１の血管及び第２の血管が画像化平面に入るまで画像化システムを回転させることとを含む。画像化システムを回転させることは、第１の血管に沿って第１の線を描画することと、第２の血管に沿って第２の線を描画することと、第１の線と第２の線との間の面積又は距離を最大化することと、第１の血管及び第２の血管が画像化平面内にあるという信号を作成することとを含む。この方法は、カテーテルを第２の血管に配置することを更に含む。

いくつかの実施形態では、第１の血管及び第２の血管を画像化平面に位置合わせする方法は、第１の血管に造影剤を注入することと、第２の血管に造影剤を注入することと、第１の血管及び第２の血管が画像化平面内に入るまで画像化システムを回転させることとを含む。

いくつかの実施形態では、カテーテルを位置合わせする方法は、第１のカテーテルを第１の血管に配置することと、カテーテルを第２の血管に配置することとを含む。カテーテルは、放射線不透過性マーカーを含む。この方法は、放射線不透過性マーカーの厚さが最小になるまでカテーテルを回転させることと、厚さが最小であるという信号を作成することとを更に含む。

いくつかの実施形態では、カテーテルを位置合わせする方法は、第１のカテーテルを第１の血管に配置することと、カテーテルを第２の血管に配置することとを含む。カテーテルは、放射線不透過性マーカーを含む。この方法は、放射線不透過性マーカーの厚さがある値よりも小さくなるまでカテーテルを回転させることと、厚さがその値よりも小さいという信号を作成することとを更に含む。値は、３ｍｍ未満とすることができる。値は、１ｍｍ未満とすることができる。値は、１０μｍ未満とすることができる。

上記で概説するとともに以下で更に詳細に記載する方法は、一般医がとるいくつかの措置を記載しているが、他者がとるそれらの措置の指示を含むこともできることが理解されるであろう。したがって、「第１の血管内の弁を無機能化すること」等の措置は、「第１の血管内の弁を無機能化することを指示すること」を含む。

本発明と達成することができる利点とを概説する目的から、いくつかの目的及び利点を本明細書において説明する。そのような全ての目的又は利点は必ずしも、任意の特定の実施形態に従って達成される必要なない。いくつかの実施形態において、本発明は、１つの利点又は一群の利点を達成又は最適化することができるやり方で、必ずしも他の目的又は利点を達成する必要なく、具現することができるか又は行うことができる。

これらの実施形態の全ては、開示されている本明細書中の本発明の範囲内にあることが意図される。これらの実施形態及び他の実施形態は、本発明を任意の特定の開示された実施形態（複数の場合もある）に限定することなく、添付の図面を参照する以下の詳細な説明から明らかとなるであろう。いくつかの実施形態を参照しながら記載される任意の特徴及び／又は好ましい特徴を、他の実施形態と組み合わせて他の実施形態に組み入れることができる。特許及び特許出願を含む、本明細書において言及される全ての文献は、それらの全体が引用することにより本明細書の一部をなす。

本開示のこれらの特徴、態様及び利点、並びに他の特徴、態様及び利点を、いくつかの実施形態の図面を参照しながら説明し、それらの実施形態の図面は、いくつかの実施形態を示すことを意図されているが、本発明を限定せず、それらの図面において同様の参照符号は同様の特徴に用いられる。

第１の体腔からの信号を第２の体腔内の標的装置に導く発射装置の例示的な実施形態を概略的に示す図である。図１のＢ－Ｂの点線に沿った断面図である。発射装置の例示的な実施形態を概略的に示す図である。発射装置の例示的な実施形態を概略的に示す図である。発射装置の別の例示的な実施形態を概略的に示す図である。発射装置及び／又は標的装置用のセンタリング装置の例示的な実施形態を概略的に示す図である。動脈－静脈血管新生（arterialization：動脈化）等の処置に従って適所にあるプロテーゼを概略的に示す図である。流体の流れを提供する装置の例示的な実施形態の側面斜視図である。２つの血管の間のシャントとして用いられている、図８の装置を示す図である。流体の流れを提供する装置の別の例示的な実施形態の側面斜視図である。流体の流れを提供する装置のまた別の例示的な実施形態の側面斜視図である。流体の流れを提供する装置の更に別の例示的な実施形態の側面斜視図である。流体の流れを提供する装置の更にまた別の例示的な実施形態の側面斜視図である。超音波発射カテーテルの例示的な実施形態の概略側面断面図である。円１４Ｂ内の、図１４Ａの超音波発射カテーテルの遠位部部分の拡大概略側面断面図である。超音波標的カテーテルの例示的な実施形態の概略側面立面図である。円１５Ｂ内の、図１５Ａの超音波標的カテーテルの拡大概略側面断面図である。円１５Ｃ内の、図１５Ａの超音波標的カテーテルの拡大概略側面断面図である。カテーテルの位置合わせを検出するグラフの例示的な実施形態を示す図である。プロテーゼ送達システムの例示的な実施形態の概略側面立面図である。プロテーゼの例示的な実施形態の概略側面立面図である。プロテーゼの別の例示的な実施形態の概略側面立面図である。逆行性灌流を行う方法の例示的な実施形態を概略的に示す図である。逆行性灌流を行う方法の例示的な実施形態を概略的に示す図である。逆行性灌流を行う方法の例示的な実施形態を概略的に示す図である。逆行性灌流を行う方法の例示的な実施形態を概略的に示す図である。逆行性灌流を行う方法の例示的な実施形態を概略的に示す図である。逆行性灌流を行う方法の例示的な実施形態を概略的に示す図である。逆行性灌流を行う方法の例示的な実施形態を概略的に示す図である。逆行性灌流を行う方法の例示的な実施形態を概略的に示す図である。超音波受信トランスデューサーの例示的な実施形態の概略斜視図である。超音波受信トランスデューサーの別の例示的な実施形態の概略断面図である。弁膜切開刀の例示的な実施形態の概略斜視図である。逆行の弁膜切開刀の例示的な実施形態の概略斜視図である。ＬｅＭａｉｔｒｅ装置の例示的な実施形態の概略斜視図である。プロテーゼのまた別の例示的な実施形態の概略側面立面図である。プロテーゼの更に別の例示的な実施形態の概略側面立面図である。プロテーゼの更にまた別の例示的な実施形態の概略側面立面図である。逆行性灌流を行う方法の別の例示的な実施形態を概略的に示す図である。逆行性灌流を行う方法の別の例示的な実施形態を概略的に示す図である。プロテーゼの別の例示的な実施形態及び逆行性灌流を行う方法を概略的に示す図である。足の動脈を概略的に示す図である。足の静脈を概略的に示す図である。吻合装置の例示的な実施形態を概略的に示す図である。吻合装置によって結合される２つの血管の例示的な実施形態を概略的に示す図である。静脈ステントの例示的な実施形態とは別個の動静脈瘻孔ステントの例示的な実施形態を概略的に示す図である。静脈ステントが一体化されている動静脈瘻孔ステントの例示的な実施形態を概略的に示す図である。静脈ステントが一体化されている瘻孔ステントの例示的な実施形態を概略的に示す図である。経皮的バイパス処置において分岐部１１０４を識別及び回避するための例示的な方法及び装置を示す図である。経皮的バイパス処置において分岐部１１０４を識別及び回避するための例示的な方法及び装置を示す図である。経皮的バイパス処置において分岐部１１０４を識別及び回避するための例示的な方法及び装置を示す図である。経皮的バイパス処置において分岐部１１０４を識別及び回避するための例示的な方法及び装置を示す図である。間質組織を横断する針を用いた第１の血管及び第２の血管の以下の接続が実行され得る例示的な処置を概略的に示す図である。間質組織を横断する針を用いた第１の血管及び第２の血管の以下の接続が実行され得る例示的な処置を概略的に示す図である。ガイドワイヤが血管内にあるときに実行され得る例示的な処置を示す図である。ガイドワイヤが血管内にあるときに実行され得る例示的な処置を示す図である。ガイドワイヤが血管内にあるときに実行され得る例示的な処置を示す図である。ガイドワイヤが血管内にあるときに実行され得る例示的な処置を示す図である。ガイドワイヤが血管内にあるときに実行され得る例示的な処置を示す図である。ガイドワイヤが血管内にあるときに実行され得る例示的な処置を示す図である。ガイドワイヤが血管内にあるときに実行され得る例示的な処置を示す図である。ガイドワイヤが血管内にあるときに実行され得る例示的な処置を示す図である。ガイドワイヤが血管内にあるときに実行され得る例示的な処置を示す図である。ガイドワイヤが血管内にあるときに実行され得る例示的な処置を示す図である。ガイドワイヤが血管内にあるときに実行され得る例示的な処置を示す図である。ガイドワイヤが血管内にあるときに実行され得る例示的な処置を示す図である。静脈を通ってつま先への血液の逆行性灌流を促進する例示的な方法を示す図である。静脈を通ってつま先への血液の逆行性灌流を促進する例示的な方法を示す図である。静脈を通ってつま先への血液の逆行性灌流を促進する例示的な方法を示す図である。静脈を通ってつま先への血液の逆行性灌流を促進する例示的な方法を示す図である。径方向に拡張状態の弁無効化装置の例を示す図である。図３７Ａの弁無効化装置の平坦化された側面図である。図３７Ｂの円３７Ｃによって識別される領域における、図３７Ａの弁無効化装置の平坦化された側面図の拡大図である。図３７Ｂに示されるように平坦化された図３７Ａの弁無効化装置の端面図である。径方向に収縮状態の図３７Ａの弁無効化装置の端面図である。径方向に収縮状態の図３７Ａの弁無効化装置の側面図である。図３７Ｆと比較して、径方向に収縮状態で周方向に回転した、図３７Ａの弁無効化装置の別の側面図である。径方向に拡張状態の図３７Ａの弁無効化装置の側面図である。図３７Ｈと比較して、径方向に拡張され、周方向に回転された、図３７Ａの弁無効化装置の別の側面図である。図３７Ｈの線３７Ｊ－３７Ｊに沿って取られた、径方向に拡張状態の図３７Ａの弁無効化装置の断面端面図である。図３７Ａの弁無効化装置を使用して実行され得る例示的な処置を示す図である。図３７Ａの弁無効化装置を使用して実行され得る例示的な処置を示す図である。図３７Ａの弁無効化装置を使用して実行され得る例示的な処置を示す図である。図３７Ａの弁無効化装置を使用して実行され得る例示的な処置を示す図である。図３７Ａの弁無効化装置を使用して実行され得る例示的な処置を示す図である。図３７Ａの弁無効化装置を使用して実行され得る例示的な処置を示す図である。図３７Ａの弁無効化装置を使用して実行され得る例示的な処置を示す図である。図３７Ａの弁無効化装置を使用して実行され得る例示的な処置を示す図である。カテーテルの遠位端部の例を概略的に示す図である。

図３８Ａのカテーテルの遠位端部を使用して実行され得る例示的な処置を示す図である。図３８Ａのカテーテルの遠位端部を使用して実行され得る例示的な処置を示す図である。図３８Ａのカテーテルの遠位端部を使用して実行され得る例示的な処置を示す図である。カテーテルの遠位端部の例を示す図である。カテーテルの遠位端部の例を示す図である。カテーテルの一部の例を示す図である。カテーテルの一部の別の例を示す図である。標的カテーテルの一部の例の斜視図である。第１の状態の図３９Ａの標的カテーテルの側面図である。第２の状態の図３９Ａの標的カテーテルの側面図である。図３９Ａの標的カテーテルを使用する例示的な方法を概略的に示す図である。図３９Ａの標的カテーテルを使用する例示的な方法を概略的に示す図である。図３９Ａの標的カテーテルを使用する例示的な方法を概略的に示す図である。図３９Ａの標的カテーテルを使用する例示的な方法を概略的に示す図である。図３９Ａの標的カテーテルを使用する例示的な方法を概略的に示す図である。図３９Ａの標的カテーテルを使用する例示的な方法を概略的に示す図である。管状構造を展開するための例示的なハンドルの斜視図である。図４０Ａのハンドルの一部の拡大斜視断面図である。展開状態の図４０Ａのハンドルの斜視図である。展開状態の図４０Ａのハンドルの一部の拡大斜視断面図である。管状構造を展開するための例示的なハンドルの斜視図である。図４１Ａのハンドルの一部の拡大斜視部分透明図である。図４１Ａのハンドルを操作する例示的な方法を示す図である。図４１Ａのハンドルを操作する例示的な方法を示す図である。図４１Ａのハンドルを操作する例示的な方法を示す図である。図４１Ａのハンドルを操作する例示的な方法を示す図である。図４１Ａのハンドルを操作する例示的な方法を示す図である。図４１Ａのハンドルを操作する例示的な方法を示す図である。発射装置の例示的な実施形態の平面図である。図４２Ａの発射装置の遠位部分の概略上面、側面、及び遠位端部の斜視図である。例示的な放射線不透過性マーカーの概略側面図である。図４２Ａの発射装置の遠位部分の概略拡大平面図である。針に取り付けられたプロファイルを含む例示的なカテーテルを示す図である。針に取り付けられたプロファイルを含む例示的なカテーテルを示す図である。針に取り付けられたプロファイルを含む例示的なカテーテルを示す図である。図４２Ａの発射装置の遠位部分の概略側面図である。

図４２Ａの発射装置の遠位部分を含む発射装置を使用する例示的な方法を概略的に示す図である。図４２Ａの発射装置の遠位部分を含む発射装置を使用する例示的な方法を概略的に示す図である。図４２Ａの発射装置の遠位部分を含む発射装置を使用する例示的な方法を概略的に示す図である。図４２Ａの発射装置の遠位部分を含む発射装置を使用する例示的な方法を概略的に示す図である。図４２Ａの発射装置の遠位部分を含む発射装置を使用する例示的な方法を概略的に示す図である。図４２Ａの発射装置の遠位部分を含む発射装置を使用する例示的な方法を概略的に示す図である。図４２Ａの発射装置の遠位部分を含む発射装置を使用する例示的な方法を概略的に示す図である。図４２Ａの発射装置の遠位部分を含む発射装置を使用する例示的な方法を概略的に示す図である。図４２Ａの発射装置の遠位部分を含む発射装置を使用する例示的な方法を概略的に示す図である。図４２Ａの発射装置の遠位部分を含む発射装置を使用する例示的な方法を概略的に示す図である。図４２Ａの発射装置の遠位部分を含む発射装置を使用する例示的な方法を概略的に示す図である。図４２Ａの発射装置の遠位部分を含む発射装置を使用する例示的な方法を概略的に示す図である。図４２Ａの発射装置の遠位部分を含む発射装置を使用する例示的な方法を概略的に示す図である。ソフトウェアを使用した位置合わせの実装例を示す図である。ソフトウェアを使用した位置合わせの実装例を示す図である。ソフトウェアを使用した位置合わせの実装例を示す図である。ソフトウェアを使用した位置合わせの実装例を示す図である。ソフトウェアを使用した位置合わせの実装例を示す図である。ソフトウェアを使用した位置合わせの実装例を示す図である。例示的な足の解剖学的構造を概略的に示す図である。例示的な足の解剖学的構造を概略的に示す図である。例示的な足の解剖学的構造を概略的に示す図である。例示的な足の解剖学的構造を概略的に示す図である。例示的な足の解剖学的構造を概略的に示す図である。例示的な足の解剖学的構造を概略的に示す図である。ペダルアクセスに使用され得るキットの例示的なコンポーネントを示す図である。上行静脈造影を実行するための例示的な処置を示す図である。上行静脈造影を実行するための例示的な処置を示す図である。上行静脈造影を実行するための例示的な処置を示す図である。上行静脈造影を実行するための例示的な処置を示す図である。上行静脈造影を実行するための例示的な処置を示す図である。上行静脈造影を実行するための例示的な処置を示す図である。上行静脈造影を実行するための例示的な処置を示す図である。上行静脈造影を実行するための例示的な処置を示す図である。上行静脈造影を実行するための例示的な処置を示す図である。上行静脈造影を実行するための例示的な処置を示す図である。上行静脈造影を実行するための例示的な処置を示す図である。例示的なカッティングスネアシステムの一部の斜視図である。別の例示的なカッティングスネアシステムの側面図である。別の例示的なカッティングスネアシステムの側面図である。別の例示的なカッティングスネアシステムの側面図である。別の例示的なカッティングスネアシステムの側面図である。別の例示的なカッティングスネアシステムの側面図である。更に別の例示的なカッティングスネアシステムの側面図である。更に別の例示的なカッティングスネアシステムの側面図である。更に別の例示的なカッティングスネアシステムの側面図である。更に別の例示的なカッティングスネアシステムの側面図である。更に別の例示的なカッティングスネアシステムの側面図である。更に別の例示的なカッティングスネアシステムの側面図である。更に別の例示的なカッティングスネアシステムの側面図である。更に別の例示的なカッティングスネアシステムの側面図である。更に別の例示的なカッティングスネアシステムの側面図である。別の例示的なカッティングスネアシステムの側面図である。更に別の例示的なカッティングスネアシステムの側面図である。更に別の例示的なカッティングスネアシステムの側面図である。更に別の例示的なカッティングスネアシステムの側面図である。更に別の例示的なカッティングスネアシステムの側面図である。更に別の例示的なカッティングスネアシステムの側面図である。

いくつかの実施形態及び例を以下で説明するが、本発明は、具体的に開示された実施形態及び／又はその使用及び明白な変更及びその均等物以外にも及ぶ。開示される、本明細書における本発明の範囲は、以下で記載される任意の特定の実施形態（複数の場合もある）によって限定されないものとする。

低侵襲性手術により、標準外科法から現在排除されている手段を含む、より広範の患者を処置する手段を提供することができる。そのような１つの処置は、経皮による原位置での冠静脈血管新生（ＰＩＣＶＡ：Percutaneous In situ CoronaryVenous Arterialization）であり、この冠静脈血管新生は、冠動脈と隣接する冠静脈との間にチャネルを創出することによって患部動脈における閉塞部が「バイパス」される、カテーテルベースの冠動脈バイパス処置である。このようにして、動脈血を静脈系内に迂回させ、心臓組織を逆行方法（逆行性灌流）で灌流させることができ、血液供給を虚血組織に戻す。ＰＩＣＶＡのような処置を行ういくつかの例示的な装置及び方法は、ＰＣＴ国際公開第９９／０４９７９３号及び米国特許出願公開第２００４／０１３３２２５号に記載されており、上記ＰＣＴ出願及び米国特許出願は引用することによりそれらの全体が本明細書の一部をなす。

これまで、冠動脈から隣接する静脈に血流を迂回させる低侵襲性処置を首尾よく行うことは、多くの場合、動脈から静脈を適正に標的に定めることができないことに起因して、成功率が低かった。適切なシステム及び方法がなければ、そのような処置（例えば、Ｘ線蛍光法と、例えば米国特許出願公開第２００４／０１３３２２５号に記載されているカテーテルの遠位先端に位置付けられた画像形成超音波プローブとの組合せによって静脈を標的に定めようとする試み）は多くの場合、開始さえしないうちに失敗するはめになることが多い。実際、そのような構成により操作が困難となる可能性があり、隣接する静脈の場所が局限されていることにより臨床医側にかなりの技術が要求される可能性がある。本明細書に記載されているカテーテルを用いるシステム及び方法のような、標的を定めるシステム及び方法における改善により、一般にＰＩＣＶＡ及び経血管手術のような処置を可能にすることができる。そのような改善がなければ、そのような経皮法は、従来の外科的開心手術及び他のタイプのバイパス手術にとって重要な位置を占めないままであろう。

本出願は、いくつかの実施形態にしたがって、冠動脈性心疾患及び危機的四肢虚血等の症状を治療するのに従来手術の作業を減らすことができる、低侵襲性外科手術において有用な方法及びシステムを記載する。例えば、別の状況では冠動脈バイパス手術又は末梢動脈疾患バイパス手術等の手術を受けることが不可能であろう患者を治療することができ、外科的外傷の程度、感染リスク及び／又は回復時間を従来手術に比べて減らすことができるか又は著しく減らすことができる。

図１は、第１の３０体腔からの信号を第２の体腔３５内の標的装置２０に導く発射装置１０の例示的な実施形態を概略的に示す。発射装置１０は信号伝送器２１を備える。発射装置１０は、例えば、細長い可撓性ロッド状部分及び先端部分を有するカテーテルを備えることができ、また、患者の体内にて治療を施す導管を提供することができる。発射装置１０は、患者の体内の第１の体腔すなわち血管３０（例えば、心腔、冠動脈、冠静脈、末梢動脈、末梢静脈）を通る位置及び移動に適し得る。発射装置１０の細長い部分は、管腔１３を画定する、スペースを囲む外側シース１１を有する。管腔１３内のスペースは、発射装置１０の位置決め等を制御する、治療を施すチャネルを画定するように必要に応じて適切に区分又は細分することができる。そのような細分は例えば、軸方向に長手方向かつ同心に達成することができる。

発射装置１０は、信号トランスデューサー１２を備える。信号トランスデューサー１２は、発射装置１０から外側に方向付けられる信号４０を供給するか又は発するように構成されている。図１に示されている実施形態において、信号４０は、発射装置１０の長手方向軸に対して垂直な方向に発射装置１０から径方向外側に方向付けられる。以下でより詳細に述べるように、いくつかの実施形態において、信号４０の方向は、発射装置１０の長手方向軸に対して垂直である必要はなく、発射装置１０の長手方向軸に対して或る角度に方向付けることができる。それによって、信号トランスデューサー１２は、信号生成手段の少なくとも一部を形成することができる。

信号トランスデューサー１２は信号伝送器５０に接続される。信号伝送器５０は、超音波、又は、レーザー、マイクロ波放射／照射、電波等のような適切な電磁気源から好適に選択することができる。いくつかの実施形態において、以下で更に詳細に説明するように、信号伝送器５０は超音波信号を生成するように構成されており、この超音波信号が信号トランスデューサー１２に中継され、次に信号トランスデューサーが信号４０を第１の体腔３０から周囲組織内に方向付ける。

標的装置２０が、患者の体内の隣接する第２の体腔すなわち血管３２（例えば、心腔、冠動脈、冠静脈、末梢動脈、末梢静脈）内に位置付けられる。第１の体腔３０及び第２の体腔３２は、間質組織又は隔膜と呼ばれる場合がある介在組織３４によって隔てられている。第１の体腔３０及び第２の体腔３２は、そのそれぞれの長さの少なくとも一部にわたって互いに隣り合わせに平行に位置している。例えば、体の静脈及び動脈の多くは、その全長の少なくとも一部にわたって互いに平行に延びていることが知られている。

標的装置２０は、発射装置１０の構成と同様の構成とみなすことができる。例えば、標的装置２０は、細長い可撓性ロッド状部分及び先端部分を有するカテーテルを含むことができる。別の例の場合、体腔３２内での標的装置２０の微小な移動及び位置決めを達成することができる。更に別の例では、標的装置２０は、管腔２３を画定する、スペースを囲む外側シース２１を備えることができる。管腔２３は、例えば発射装置１０の場合と同様に好適に区分することができる。

標的装置２０は、発射装置１０のトランスデューサー１２から信号４０を受信するように構成された受信トランスデューサー２２を含む。受信トランスデューサー２２は、信号検出手段の少なくとも一部を構成する。使用の際、受信トランスデューサー２２は、信号トランスデューサー１２から送信された信号４０を受信すると、受信した信号を信号検出器６０に送信する。信号検出器６０は、例えば出力ディスプレイ６１を介して、システムのユーザーに出力読取りを提供するように構成されている。出力ディスプレイ６１は、視覚ディスプレイ、聴覚ディスプレイ（例えば、信号の受信時にビープ音を出すか又は何らかの他の音を発する）等とすることができる。

このようにして、指向性信号４０の伝送及び検出により、標的装置２０に対する発射装置１０の操作及び位置決めが可能になる。使用の際、発射装置１０及び標的装置２０を、信号４０が標的装置４０によって受信中であることを出力ディスプレイ６１が示すまでシステムのユーザーが操作することができる。

いくつかの実施形態において、信号４０は、超音波信号を含むか又は超音波信号である。信号４０は指向性であり、（例えば、信号トランスデューサー１２からの距離が長くなるにつれて信号帯域の幅が広くなる）幅狭の円錐又は円弧の形状で信号トランスデューサー１２によって発せられる。したがって、発射装置１０と標的装置２０との間の位置合わせの精度は、信号検出に左右されるだけでなく、距離が長くなるほど信号ビーム幅が広くなるため、上記２つの装置間の距離にも左右される。この誤差のレベルは「位置不確実性）」と呼ばれる。位置不確実性には或る特定の許容差レベルが存在し得るが、治療が正確に導かれることになる場合、不確実性の程度は低減するか又は最小限に抑えられるべきである。例えば、信号トランスデューサー１２の直径ｄが１ｍｍであり、超音波信号の周波数が３０ＭＨｚである場合、位置不確実性ｘ（例えば、中心線の両側における誤差の限界）は、発射装置１０と標的装置２０との間の５ｍｍの垂直な隔たりにおいて１ｍｍである。臨床用途の場合、位置不確実性は概して、（受信点において１０ｍｍの総信号ビーム幅に関して）約±５ｍｍを超えないものとする。いくつかの実施形態において、位置不確実性は、約±０．０１ｍｍ～約±４．５０ｍｍの間、又は約±０．１ｍｍ～約±２ｍｍの間である。いくつかの実施形態において、位置不確実性は約±１ｍｍを超えない。

信号４０の強度は、検出の際の因子とすることができ、信号強度は概して、発射装置１０と標的装置２０との間の距離が長くなるにつれて小さくなる。この距離は部分的には、上記装置１０、２０間の介在組織３４の量によって決まる。例として、信号４０が超音波信号である場合、発射装置１０及び標的装置２０が約２０ｍｍよりも大きい固体組織（例えば、介在組織３４）によって隔てられると、信号の著しい劣化が予測され得る。介在組織３４の密度もまた、距離を経るにつれて信号４０が劣化する際に影響を及ぼす可能性がある（例えば、密度のより高い組織は密度のより低い組織よりも信号を劣化させる）。

超音波信号の周波数もまた、信号トランスデューサーの厚みに影響を及ぼす可能性があり、信号トランスデューサーの厚みは、標準の超音波セラミックトランスデューサー（例えば、圧電トランスデューサー（ＰＺＴ））の場合、３０ＭＨｚで０．０７５ｍｍである。

図２は、図１のＢ－Ｂの点線に沿った断面図である。治療が施される場所を配向線４１が定めることができるため、標的装置に対する発射装置の正しい配向は、検出の際の因子とすることができる。指向性信号４０が治療送達手段に連関する（例えば、平行であり、長手方向にオフセットされる）場合、患者に治療を正確に配置する臨床的な必要性がより良好に機能することができる。例えば、このようにして、システムのユーザーは、発射装置１０及び標的装置２０が信号４０の送受信により正しく位置決めされることを確実にすることによって正しい場所にて治療を施すことができる。図２における配向線４１は、信号進行の方向だけでなく経路も示し、その経路に沿って治療を患者に施すことができる。

図３は、発射装置１０の例示的な実施形態を概略的に示す。発射装置１０は、発射装置１０の長手方向軸に対して斜角に向き付けられている信号トランスデューサー１２０を備える。信号４０は、発射装置１０が体腔３０（図１及び図２）に入る際、発射装置１０の進行方向（例えば、前方進行、横断進行）の或る角度で送信される。いくつかの実施形態において、ビーム角度は、発射装置１０の長手方向軸に対して略垂直である。いくつかの実施形態において、ビーム角度は、０度が進行方向における発射装置１０の長手方向軸に相当する場合、垂線に対して約２０度～約６０度の間、垂線に対して約３０度～約５０度の間、又は垂線に対して約４５度である。

発射装置１０は、治療を施す例示的な手段である中空針又はカニューレ１７を備える。発射装置１０の進行中、中空針１７は、発射装置１０の管腔１３内に非展開状態すなわち収縮状態で位置している。中空針１７は、ユーザーが適切とみなした時点（例えば、標的装置２０によって信号４０が検出された時点）で外側シース１１内の孔１６を介して発射装置１０から展開／拡張することができる。孔１６により、管腔１３と体腔３０（図１）との間での流体連通を可能にすることができる。図３の例示的な実施形態によって示されているように、中空針１７は、信号４０の方向に対して平行である経路に沿って進むことができる。中空針１７を用いて介在組織３４（図１）を穿刺することができる。いくつかの実施形態において、中空針１７は介在組織３４全体を横切り、横切る際、発射装置１０が第２の体腔３２（図２）にアクセスすることを可能にする。所望であれば、中空針１７が介在組織３４を通ることによってつくり出される経路を、第１の体腔３０と第２の体腔３２との間の流体連通を可能にするように後で広げることができる。

いくつかの実施形態において用いるのに適した治療手段は、例えば、カニューレ、レーザー、放射線放射装置、プローブ、ドリル、ブレード、ワイヤ、針、それらの適当な組合せ等からなる群から選択される装置及び／又は器具を含むことができる。

いくつかの実施形態において、中空針１７はセンサー１９を備え、このセンサー１９は、発射装置１０に対する中空針１７の先端の位置情報を更に確定するのに役立つことができる。いくつかの実施形態において、センサー１９は、静水圧の変化を検出するように構成されている。本明細書に記載されているシステム及び方法において用いるのに適した他のセンサーとして、温度センサー、酸素処理センサー及び／又は色覚センサーを挙げることができる。

任意選択的には、中空針１７は、更なる信号トランスデューサー１２２を備えることができる。図３に示されている実施形態において、信号トランスデューサー１２２は、中空針１７の先端近くでガイドワイヤ１４の一端に位置付けられる。信号トランスデューサー１２２は付加的に又は代替的に、所望であれば中空針１７に位置付けることもできる。使用の際、信号トランスデューサー１２２は、指向性信号パルス又は非指向性信号パルスを生成する短い伝送パルスにより駆動される。信号パルスは、標的装置２０に取り付けられている受信トランスデューサー２２によって検出することができる。ガイドワイヤ１４又は中空針１７から受信トランスデューサー２２、したがって標的装置２０までの距離は、信号トランスデューサー１２２からの信号パルスの送信と受信トランスデューサー２２側での信号パルスの受信との間の遅延に基づいて少なくとも部分的に決定される時間とすることができる。

図４は、標的装置２０の例示的な実施形態を概略的に示す。図４に示されている実施形態において、標的装置２０は体腔３２内に位置付けられている。上述したように、標的装置２０は、信号４０を受信する受信トランスデューサー２２を備える。受信トランスデューサー２２は、一方向性である（例えば、１つの方向のみから信号を受信することが可能である）か、又は、無指向性である（例えば、いかなる方向からも信号を受信することが可能である）ものとすることができる。矢印Ａは、動脈－静脈血管新生（ＰＩＣＶＡとも呼ばれる）が行われた後の逆方向の血流を示す。標的装置２０は、無指向性超音波信号受信トランスデューサー６０を備える。任意選択的な反射コーン６０１が信号４０をディスク形状の受信トランスデューサー６０上に方向付けることができる。音響的透明窓６０２が、反射コーン６０１を受信トランスデューサー６０から隔てることができる。いくつかの実施形態において、無指向性超音波信号受信トランスデューサーは、標的装置２０の外側シースの周囲にポリビニルジフルオリド（ＰＶＤＦ）等の可撓性圧電材料のシリンダーを位置付けることによって得ることができる。そのようにして、シリンダーは、受信トランスデューサー６０と同様又は同等の方法で作用することができる。

図４に示されている実施形態において、標的装置２０は、治療薬等の薬剤を患者に投与するのに用いる任意選択的なチャネル２５を有する。いくつかの実施形態において、チャネル２５は、体腔３２を少なくとも部分的に塞ぐか又は閉塞するように働くブロック材２５１の適用を可能にする導管として機能する。ブロック材２５１は、ゲルベース物質から適切に選択することができる。ブロック材２５１は付加的に又は代替的に、塞栓部材（例えば、バルーン、自己拡張型ステント等）を含む。ブロック材２５１の配置は、標的装置２０の移動によって導くことができる。標的装置２０の管腔２３内にガイド部材２４があることにより、ユーザーが所望に応じて標的装置２０の位置を正確に操作することを可能にすることができる。

再び図２を参照すると、発射装置１０は信号トランスデューサー１２を備え、この信号トランスデューサー１２を任意選択的に、信号４０が信号トランスデューサー１２に対して垂直以外の角度で送信されるように配向させることができる。図５は、発射装置１０の別の例示的な実施形態を概略的に示す。いくつかの実施形態において、図５に示されている例示的な発射装置１０の場合、信号トランスデューサーはシングルトランスデューサーアレイ１２３の形態である。信号トランスデューサーアレイ１２３は、発射装置１０に対して信号ビーム幅及び角度を少なくとも部分的に画定するように集合的に配向させることができる複数の信号トランスデューサー素子１２４を含む。素子１２４のサイズがより小さいことにより、信号トランスデューサーアレイ１２３が発射装置１０の管腔１３のかなりの割合を占めないことを可能にすることができる。

図５に示されている実施形態は、超音波ビーム形成信号伝達に有用であるものとすることができる。図５は、遅延装置５１を介して伝送器５０に別個に接続されているアレイ状の信号トランスデューサー素子１２４を示しており、遅延装置５１は、各素子１２４に対する信号を互いに対して遅延させることを可能にする。遅延装置により、各素子１２４からの超音波波形を整合させて所望の角度で超音波ビーム４０を生成することを提供するか又は確実にすることができる。例えば信号４０が可視光を含む、いくつかの実施形態において、アレイ状のＬＥＤを付加的に又は代替的に用いることができる。

図６は、発射装置１０及び／又は標的装置２０用のセンタリング装置の例示的な実施形態を概略的に示す。第１の体腔３０内の発射装置１０と第２の体腔３２内の標的装置２０との位置合わせの過程に役立たせるために、装置１０、２０のうちの一方又は双方は、各装置をそれぞれの体腔内にセンタリングする手段を有することができる。

いくつかの実施形態において、センタリング手段は、非展開状態にある場合に管腔１３、２３内に位置付けられているとともに装置１０、２０が患者の体内の所望の場所に達すると膨張することができる膨張可能なブラダー又はバルーン１１１を含む。バルーン１１１は、外側シース１１、２１の外面に配置することができる。バルーン１１１は、トロイダル状又はドーナッツ状の様式で装置１０、２０を少なくとも部分的に囲むように形状が環状とすることができる。バルーン１１１は、装置１０、２０の片側でのみ又は２つの対向する両側で膨張するように配置することができる。図６に示されているように、バルーン１１１は発射装置１０の片側で展開している。

いくつかの実施形態において、センタリング手段は、非展開状態すなわち収縮状態にある場合に、管腔１３、２３内、又は、外側シース１１、２１に内に形成された凹部内に位置付けられている１つ又は複数のループ構造体１１２を含む。装置１０、２０が患者の体内の所望の場所に達すると、１つ又は複数のループ構造体１１２は装置１０、２０から径方向外側に拡張し、それによって、装置１０、２０を体腔３０、３２内でセンタリングすることができる。ループ構造体１１２の外側拡張は、例えば、外側シース１１、２１から外側に弓形に曲がるように或る長さのワイヤを圧縮することによって適切に行うことができる。この立体配置を採り入れているセンタリング装置は、外側シース１１、２１の外周に径方向に離間した間隔で平行に配置されたワイヤ又は他の適した可撓性材料の複数の圧縮可能な長さを有することができる。複数のワイヤの圧縮は、複数のワイヤの両端近くに近位に及び／又は遠位に位置付けられた摺動部材（図示せず）によって促すことができる。摺動部材は、装置１０、２０の長手方向軸に沿って並進移動可能である。図６に示されているように、標的装置２０は、標的装置２０を体腔３２内でセンタリングすることを可能にしている完全に展開したセンタリング手段１１２を備える。

装置１０、２０を体腔３０、３２内でセンタリングする他の考えられ得る手段として、拡張可能な提灯式装置、可逆拡張可能なステント、コイル、へリックス、伸縮可能なプローブ又は脚部、それらの組合せ等が挙げられるがそれらに限定されない。

いくつかの実施形態において、センタリング手段又は他の手段（例えば、バルーン、種々の長さを有する金属スタンドオフ等）を用いて、装置１０、２０を体腔３０、３２内で体腔の中心又は実質的に中心以外に配向することができる。例えば、装置１０を、体腔３０のうち針１７が体腔３０から出る壁に近接して配向することができ、これにより、例えば、針１７が腔内スペースを横断することに起因して、より短い超音波信号経路をつくり出し、及び／又は誤差を減らすことができる。別の例では、装置１０を、体腔３０のうち針１７が体腔３０から出る壁に対向する壁に近接して配向することができ、これにより、例えば、針１７が押し当たる堅固な表面をつくり出すことができる。更に別の例の場合、装置２０を、体腔３２のうち針１７が体腔３２に入る壁に近接して配向することができ、これにより、例えば、より短い超音波信号経路をもたらすことができる。血管壁の中心にも近位にも位置しない、他の装置の配向も考えられ得る（例えば、壁から、及び／又は管腔の中心から、１／２、１／３、１／４等のように、直径の一部だけ離れている）。

例
本明細書に記載される方法及びシステムは、いくつかの実施形態に従って心臓血管手術において特定の有用性を示す。いくつかの態様が以下の非限定的な例によって更に示され、そこでは、システムは、冠動脈の閉塞後の心臓組織の逆行性灌流を可能にするように動脈と静脈との接続処置（ＰＩＣＶＡ）を行う臨床医によって用いられる。

発射カテーテル１０が、標準の鍵穴手術法（例えば、ガイドワイヤ上の追跡、ガイドカテーテル内部の追跡）によって、閉塞した冠動脈に挿入される。標的カテーテル２０が、標準の鍵穴手術法（例えば、ガイドワイヤ上の追跡、ガイドカテーテル内部の追跡）によって、冠動脈に対して平行に延びる冠静脈に挿入される。冠静脈は閉塞しておらず、したがって、心筋への血流のための代替的なチャネルを提供することで、冠動脈における閉塞部をバイパスすることを効果的に可能にする。

発射カテーテル１０は、ＰＺＴ超音波トランスデューサー１２（例えば、ニューメキシコ州所在のAlbuquerque社のＣＴＳ圧電製品から入手可能である）を備え、ＰＺＴ超音波トランスデューサー１２は、指向性超音波ビームがこの例では（発射装置の長手方向軸に対して）４５度の角度で、好ましくは動脈３０内の血流の方向に伝送されるように向き付けられているが、約９０度を含む他の角度も考えられ得る。超音波トランスデューサー１２が起動し、この例では、３０ＭＨｚ指向性超音波信号４０が発射カテーテル１０から送信されるが、他の周波数もまた考えられ得る。標的カテーテル２０は、無指向性超音波受信トランスデューサー６０を備える。発射カテーテル１０及び標的カテーテル２０の双方の位置決定に役立たせるために、カテーテル１０、２０は双方とも、この例では環状の膨張可能なバルーン１１１の形態のセンタリング手段又は配向手段を備えるが、他のセンタリング手段若しくは配向手段も考えられ得るか、又は、それらの手段がないことも考えられ得る。発射カテーテル１０側のセンタリング手段１１１は、発射カテーテル１０が冠動脈３０内の閉塞部位の近くの適切な場所にあるとみなされると臨床医によって展開される。これは、標準の蛍光画像形成法及び／又は物理的抵抗により決定することができる。標的カテーテル２０を次に、指向性超音波信号４０が信号受信トランスデューサー６０によって検出されるまで、隣接する冠静脈３２内に移動させる。発射カテーテル１０と標的カテーテル２０とのより正確な位置合わせを可能にするために、標的カテーテル２０側のセンタリング手段１１１を、信号４０が検出される前又は検出された後に展開させることができる。

臨床医は、送信された信号４０を受信すると、発射カテーテル１０及び標的カテーテル２０が、それぞれの各血管３０、３２内に回転方向かつ長手方向の双方に正しく位置付けられて、動脈と静脈との接続処置を開始することが可能になっていることを確信することができる。標的カテーテル２０を用いて、標的カテーテル２０内のチャネル２５を通してのゲルブロック材２５１の適用により冠静脈３２内の血流をブロックすることができる。ブロック材２５１を、信号受信トランスデューサー６０の場所に対して静脈血流に関して下流にある冠静脈３２内の位置において適用することができる。

次に、臨床医は、冠動脈３０と冠静脈３２との間の介在組織３４を通る超音波信号４０がとる経路に平行してその経路の近くにある経路に実質的に沿って、発射カテーテル１０から中空針１７を展開させることによって動脈－静脈接続を開始することができるか、又は、中空針１７は、冠静脈３２内の或る地点における超音波信号の経路を遮る経路を横断することができる。中空針１７は任意選択的には、その先端近くにセンサー１９を備え、センサー１９は、中空針１７が２つの血管３０、３２を通る際の動脈圧から静脈圧にかけての移行をユーザーがモニタリングすることができるように静水圧又はドップラー流の変化を検出するように構成されている。中空針１７は任意選択的には、展開時に中空針１７の内腔すなわち管腔内にガイドワイヤ１４を備える。中空針１７及びガイドワイヤ１４が介在組織３４を横断すると、中空針１７は、ガイドワイヤ１４を適所に残したまま、後退して発射カテーテル１０の管腔１３内に戻ることができる。いくつかの実施形態において、中空針１７が介在組織３４を横断すると、ユーザーは、ガイドワイヤ１４を中空針１７の内腔すなわち管腔に別個に通し、針１７を発射カテーテル１０内に後退させることができる。

臨床医は、ガイドワイヤ１４を適所に残したまま、発射カテーテル１０を患者から引き抜く。次に、更なるカテーテル装置をガイドワイヤ１４に沿って摺動させる。図７は、適所にある拡張可能なステント２６等のプロテーゼ２６を動脈－静脈血管新生等の処置に従って概略的に示す。ステント及びステントグラフトを含む考えられ得るプロテーゼに関する更なる詳細を以下で示す。ステント２６は展開して、冠動脈３０と冠静脈３２との間の介在組織３４における穿孔を広げることができ、ここでは割込み矢印Ａは、第１の体腔３０と第２の体腔３２との間のステント２６を通る血流の方向を示す（例えば、このようにステント２６を通ることよって動脈血が静脈系に迂回して心筋組織を逆行性灌流することが可能になる）。ステント２６は体腔３２内での上流への流れをブロックし、体腔３２内の血流を体腔３０内の血流と同じ方向に押し流すことができる。ステント２６のグラフト材料は、体腔３０と体腔３２との間に液密の管腔を形成することができる。標的カテーテル２０は、ブロック材２５１を所定位置に残したまま、患者から引き抜かれる。任意選択的には、本明細書において更に詳述するように、更なるブロック又は縫合糸を冠静脈に挿入して動脈血流の逆流を阻止又は防止することができる。

上述した特定の例は心臓血管手術に関するものであるが、本明細書に記載される方法及びシステムは、他の手術形態における広範に及ぶ用途を有することができる。例えば、一方の体腔から別の隣接する体腔に向けて治療を導く必要性を伴う（例えば、末梢動脈疾患の治療のための）いかなる手術も考慮することができる。そのようなものとして、神経外科手術、泌尿器科手術及び一般的な血管手術の分野における用途も考えられ得る。治療のタイプによって、体腔間のチャネルの形成を制限する必要はない。例えば、本明細書に記載される方法及びシステムは、カテーテルアブレーション、心腔の非接触型マッピング、体の厳密な部位への薬剤送達等の技法を導く際に用いることもできる。

経皮手術によって動脈内の閉塞部を効果的にバイパスするいくつかの技法は上記で説明している。これらの技法は、閉塞部の上流の動脈、静脈又は心腔等の第１の通路と、第１の通路に近接した動脈、静脈又は心腔等の第２の通路との間にチャネルすなわち通路をつくり出して、第３の通路によって第１の通路と第２の通路とを相互接続することを含む。血液等の流体を相互接続用の第３の通路によって第１の通路から第２の通路に迂回させることができる。第１の通路が動脈を含むとともに第２の通路が静脈を含む実施形態において、動脈血は組織内に逆行式に灌流することができる（逆行性灌流）。

上述したように、第１の体腔通路と第２の体腔通路との間の相互接続通路は、例えば、第１の通路内に位置付けられている第１のカテーテルから針を外側に展開させることによってつくり出すことができ、それによって、針が第１の通路と第２の通路との間の間質組織すなわち隔膜を横断する。第１のカテーテルから送信された信号、例えば超音波信号を受信する標的装置を提供する第２のカテーテルを第２の通路に位置付けることができる。受信した信号をモニタリングすることによって、針が正しい位置及び配向で展開して第１の通路と第２の通路との間に流体の流れのための通路をつくり出すことを保証するように第２のカテーテルに対する第１のカテーテルの位置を決定することができる。

相互接続通路すなわち相互接続チャネルを通る血液の流れを提供又は維持するために、管腔を有する構造体を通路に挿入して間質組織を支持する、及び／又は通路が閉鎖するのを阻止若しくは防止することができる。管は例えば、本明細書に記載されているように、バルーンカテーテルを用いてチャネル内で拡張させるステントを含んでも、自己拡張型ステントを含んでもよい。構造体を送達するためのカテーテル、例えば、バルーンカテーテル又は自己拡張させるカテーテルを、第１のカテーテルによって通路内で展開させたガイドワイヤによってチャネル内にガイドさせることができる。

動脈、静脈及び心腔等の通路は、例えば、心臓壁の動き、末梢四肢の動き、及び／又は、通路自体内の圧力の変動に起因して、心臓が拍動する際に脈動する可能性がある。この脈動により通路が互いに対して動く可能性があり、これにより、それらの通路間の相互接続通路内の構造体に応力がかかる可能性がある。この応力は、単一通路内の構造体が受ける応力に比べて大きい可能性がある。応力により、例えばステントストラットの疲労破損によって、構造体の早期破損を招く可能性がある。構造体が破損する結果、間質組織が損傷し、及び／又は相互接続通路が閉塞することになり、これにより、著しい合併症又は治療の完全な失敗を招く可能性がある。

図８は、少なくとも１つの通路を通る流体の流れを提供又は維持する装置すなわちインプラント又はプロテーゼ１００を示す。装置１００は、第１の端部分すなわち近位端部分１０２と、第２の端部分すなわち遠位端部分１０４と、近位端部分１０２と遠位端部分１０４との間の中間部分１０６とを有する。装置は、装置１００を流体が通る内腔すなわち管腔１１０を有する。装置１００、例えば装置１００の少なくとも中間部分１０６は、可撓性ポリマー管１０８を含む。可撓性ポリマー管は、管腔１１０を少なくとも部分的に画定することができる。

装置１００は、メッシュ１１２及びメッシュ１１４を含む支持構造体（例えば、少なくとも１つのステント）を有する。いくつかの実施形態において、メッシュ１１２の少なくとも一部分は、装置１００の近位端部分１０２に近接して管１０８の外壁内に埋め込まれる。いくつかの実施形態において、メッシュ１１４、例えばワイヤ又はストラットの、少なくとも一部分は、装置１００の遠位端部分１０４に近接して管１０８の外壁内に埋め込まれる。メッシュ１１２、１１４は、ステンレス鋼等の生体適合性金属及び／又はニチノール若しくはコバルトクロム等の形状記憶材料を含むことができる。

ワイヤメッシュ１１２、１１４は、端部分１０２、１０４をそれぞれ補剛することができる。中間部分１０６がメッシュを含まないいくつかの実施形態において、中間部分１０６は、端部分１０２、１０４に比べて比較的可撓性とすることができ、及び／又は、端部分１０２、１０４は、径方向の剛性が比較的高いものとすることができる。

いくつかの実施形態において、装置１００の端部分１０２、１０４は直径方向に拡張可能である。例えば、ワイヤメッシュ１１２、１１４は形成後すなわち製造後では、装置１００が中で展開する通路、例えば血管よりも小さい直径を有し得る。装置１００が通路内の所定位置にくると、端部分１０２、１０４を拡張させる、すなわち外側に変形させることができ、それにより、端部分１０２、１０４のそれぞれの直径が増大して、例えば通路の内側側壁に当接する。端部分１０２、１０４は、メッシュ１１２、１１４の材料（例えばワイヤ、ストラット）の塑性変形によって、及び／又はメッシュ１１２、１１４を拡張位置に機械的にロックするように配置されたロック機構の措置によって、拡張した直径に無期限に維持されるように構成されている。装置１００の中間部分１０６は、例えば管１０８の塑性変形によって、直径方向に拡張可能とすることができる。

図９は、第１の通路１１６と第２の通路１１８との間に流体流路を提供するように展開させた、図８の装置１００を示す。通路１１６、１１８は、冠血管、例えば冠動脈１１６及び冠静脈１１８、又はその逆に冠静脈１１６及び冠動脈１１８を含むことができる。通路１１６、１１８は、末梢血管（例えば、四肢における血管）、例えば大腿動脈又は他の末梢動脈１１６及び大腿静脈又は他の末梢静脈１１８、又はその逆に大腿静脈又は他の末梢静脈１１６及び大腿動脈又は他の末梢動脈１１８を含むことができる。装置１００の端部分１０２、１０４及び中間部分１０６は、通路１１６、１１８の内壁と合流して内壁に押し当たるように拡張している。装置１００の遠位端部分１０４は、第２の通路１１８内に位置付けられ、装置１００の近位端部分１０２は、第１の通路１１６内に位置付けられる。中間部分１０６は、通路１１６と通路１１８との間に手術により形成された開口すなわち相互接続通路１３０を通って延びる。

装置１００の拡張した端部分１０２、１０４は弾性であり、通路１１６、１１８の内壁に外向きの径方向力を与える。装置１００の端部分１０２、１０４の径方向の剛性によって、端部分１０２、１０４は、それぞれの通路１１６、１１８内の適所に保持されるか又は留置される。それによって、通路１１６、１１８内で装置１００がずれることが防止されるか又は低減される。このようにして、装置１００の端部分１０２、１０４は、使用の際、管１０８（図８）の管腔１１０を通る流体の流れを提供又は維持しつつ、装置１００を所定位置に留置又は固定することができる。このようにして、装置１００は、第１の通路１１６と第２の通路１１８との間のシャントとして働くことができる。

装置１００の中間部分１０６は可撓性とすることができることで、例えば、中間部分１０６が、第１の通路１１６と、第２の通路１１８と、相互接続通路１３０（図９）とを組み合わせることによって形成される「Ｓ」字状を形成することを可能にする。可撓性の中間部分１０６により、装置１００の端部分１０２、１０４が通路１１６、１１８の相対的な動きに応じて互いに対して動くことを可能にすることができる。

中間部分１０６がワイヤメッシュを含まないが管１０８の可撓性ポリマー材料を含む実施形態において、中間部分１０６は、例えば、通路１１６、１１８の相対的な動きによって与えられる周期的な応力又は他の応力によるメッシュ疲労に起因する損傷を受けにくいものとすることができる。

装置１００の中間部分１０６は、相互接続通路１３０の拡大を維持するのに十分な弾性を有しており、そのため、相互接続通路１３０は、管１０８（図８）の管腔１１０によって動脈１１６から静脈１１８への血流の経路を提供又は維持するように開いたままである。それによって、相互接続通路１３０による、動脈１１６から静脈１１８への血流を、管１０８の管腔１１０を通して提供又は維持することができる。装置１００は、動脈１１６、静脈１１８及び相互接続通路１３０を少なくとも部分的に支持して、装置１００を通る流体連通のための経路を提供する。

装置１００の近位端部分１０２及び遠位端部分１０４は、例えば図９に示されているように、装置１００の遠位端部分１０４が静脈１１８内で、かつ、装置１００の近位端部分１０２が動脈１１６内で展開した場合に、拡張した遠位端部分１０４の直径が静脈１１８内で遠位端部分１０４を保持するのに十分であるように、また、拡張した近位端部分１０２の直径が動脈１１６内で近位端部分１０２を保持するのに十分であるように構成されている。したがって、近位端部分１０２の直径は遠位端部分１０４の直径とは異なるものとすることができる。端部分１０２、１０４及び中間部分１０６に適した直径を選択することによって、装置１００は、或る特定の解剖学的構造及び／又は個々の患者の解剖学的構造に合うように作製することができる。

例えば図９に示されているように、閉塞した動脈１１６と静脈１１８との（例えば、冠動脈１１６と冠静脈１１８との、又は末梢動脈１１６と末梢静脈１１８との）間にシャントを提供するように図８の装置１００を位置決めして動脈血の逆行性灌流を達成する例示的な処置をここで説明する。

カテーテルを、通常は患者の鼠径領域内に切開した小さな孔を介して、患者の動脈系に挿入することができる。カテーテルは動脈１１６に給送され、例えば、静脈１１８に近接した、静脈１１８に対して平行又は実質的に平行な部位における、閉塞部位の上流位置にガイドされる。中空針をカテーテルから展開させて、動脈１１６の壁に通し、動脈１１６と静脈１１８とを隔てている間質組織１３２に通し、かつ静脈１１８の壁に通す。針のこの経路により、相互接続通路すなわち開口１３０がつくり出され、これにより、血液が動脈１１６と静脈１１８との間を流れることが可能になる。針の展開は、例えば、本明細書に記載されているように、動脈１１６内のカテーテルに接続された送信器（例えば、指向性超音波送信器）と、静脈１１８内のカテーテルに接続された受信器（例えば、無指向性超音波受信器）とによって、又はその逆に静脈１１６内のカテーテルに接続された受信器と、動脈１１８内のカテーテルに接続された送信器とによって、また、米国特許出願第１１／６６２１２８号におけるようにガイドすることができる。開口１３０を形成する他の方法もまた考えられ得る（例えば、指向性超音波ガイドを用いるかどうかを問わず、静脈から動脈への、本明細書に記載されているような他のタイプのガイドを用いる等）。

中空針を通路１３０から引き抜く前に、ガイドワイヤ（例えば、図３のガイドワイヤ１４に関して説明されているような）が針に挿通され、静脈１１８に挿入される。次に、ガイドワイヤを動脈１１６、通路１３０及び静脈１１８内の適所に残したまま、針を後退させる。次に、針を担持しているカテーテルを患者の体から引き抜くことができる。ガイドワイヤを用いて、カテーテルを動脈１１６と静脈１１８との間の相互接続通路１３０に更にガイドすることができる。

非拡張状態の装置１００を担持しているカテーテルは、例えば迅速な交換管腔によって又は管腔１１０を通して、ガイドワイヤによってガイドされて、相互接続通路１３０に向かって前進する。カテーテルは例えば、装置１００の少なくとも一部分を拡張させるように構成されたバルーンカテーテル、及び／又は、装置１００の少なくとも一部分を自己拡張させるように構成されたカテーテルを含むことができる。装置１００の遠位端部分１０４は、相互接続通路１３０を通過して静脈１１８内に入り、近位端部分１０２は動脈１１６に残ったままである。装置１００の中間部分１０６は、少なくとも部分的に通路１３０内にあり、少なくとも部分的に動脈１１６及び静脈１１８内にある。中間部分１０６は、該当部位の解剖学的構造に応じて、湾曲構成すなわち「Ｓ」字状構成をとるように曲がる。そのような湾曲をとることにより、相互接続通路１３０を通って任意選択的に通路１１６、１１８のうちの少なくとも一方の内部に延びる中間部分１０６の形状を、少なくとも相互接続通路１３０の形状に合致させることができる。

装置１００の遠位端部分１０４を、例えばバルーン膨張によって又は自己拡張によって、遠位端部分１０４の直径を増大させるとともに静脈１１８の内壁に対して遠位端部分１０４を留置させるように拡張させる。カテーテルを、例えばバルーン膨張によって装置１００の中間部分１０６を拡張させるように適合させることができ、それによって、相互接続通路１３０を広げる、すなわち拡大させて、動脈１１６から静脈１１８への血流（例えば、十分な血流）を得ることができる。装置１００の近位端部分１０２を、例えばバルーンを膨張させることによって又は自己拡張によって、近位端部分１０２の直径を増大させるとともに動脈１１６の内壁に対して近位端部分１０２を留置させるように拡張させる。

例えば自己拡張及び／又はバルーン拡張により、装置１００の端部分１０２、１０４を拡張させた後、展開後の拡張を増大させるか否かにかかわらず、カテーテル及びガイドワイヤを患者の体から引き抜く。このようにして、図９に示されているように、装置１００を静脈１１８、動脈１１６及び相互接続通路１３０内の所定位置に留置又は固定させる。装置１００がステントグラフトを含む実施形態において、動脈１１６と静脈１１８との間に液密な通路を形成することができるグラフトにより、そのような通路がブロックされるため、静脈１１８内での血液の順行性の流れを阻止又は防止することができ、グラフトは、静脈１１８内のブロック材の付加的又は代替的なものとすることができる。

カテーテルを、例えば、２つ以上の別個の膨張可能なバルーン又はバルーン部分、装置１００の全ての部分を同時に拡張させるように構成された単一バルーン、又は装置１００の１つ又は複数の選択された部分を拡張させるように構成された単一バルーンの措置によって、装置１００の近位端部分１０２、遠位端部分１０４及び／又は中間部分１０６を個別に又は組み合わせて選択的に拡張させるように適合させることができる。例えば、端部分１０２、１０４は自己拡張型とすることができ、中間部分１０６はバルーンによって拡張させて通路１３０を拡大させることができる。バルーン拡張を含むいくつかの実施形態において、装置１００の全ての部分又は選択された部分を、例えば、装置１００の全長にわたるバルーンによって同時に、又は、装置１００の選択された部分を選択的に膨張させるように長手方向に離間した複数のバルーンによって、及び／又は、１つのバルーン又は複数のバルーンによって順次に、拡張させることができる。少なくとも部分的な自己拡張を含むいくつかの実施形態において、装置１００の全ての部分又は選択された部分を、例えば、装置１００を覆っているか又は囲んでいるシースを近位に後退させることによって、拡張させることができ、これにより、シースが近位に後退する際に装置１００を遠位から近位にかけて展開させることができる。装置１００を近位から遠位にかけて展開させること、及び、装置１００を先に中間から展開させて次に両端にかけて展開させることも可能である。いくつかの実施形態、例えば、装置１００が少なくとも部分的に円錐状であるか又はテーパーが付けられている実施形態において、円錐状又はテーパー付きのバルーンを用いて、装置１００を少なくとも部分的に拡張させることができる。いくつかのそのような実施形態において、バルーンのうち静脈１１８に近接した部分は、バルーンのうち動脈１１６に近接した部分よりも直径が大きいものとすることができ、そのため、例えば、装置１００は、静脈１１８内の圧力又は血流のいかなる増大によっても静脈の直径を変えるようになっているものとすることができる。

処置には他の工程も含めることができる。例えば、装置１００を展開させる前に、バルーンカテーテルを相互接続通路１３０にガイドし、カテーテルの膨張可能なバルーン部分が相互接続通路１３０内にくるように位置決めすることができる。バルーンの膨張時、バルーンは相互接続通路１３０の壁に押し当たって相互接続通路１３０を広げる、すなわち拡大させることで、装置１００のその後の挿入を容易にする。

図１０は、少なくとも１つの通路を通る流体の流れを提供する別の装置１３４を示す。装置１３４は、メッシュ１３６及びポリマー管１０８を有する。メッシュ１３６は、ポリマー管１０８の外側にあるものとして示されているが、本明細書に記載されているように、付加的に又は代替的に、ポリマー管の内側に、及び／又はポリマー管１０８内にあってもよい。装置１００に関して記載したように、装置１３４は、近位端部分１０２と、遠位端部分１０４と、中間部分１０６とを有する。図１０に示されている実施形態において、メッシュ１３６は、中間部分１０６に沿うことを含め、装置１３４の全長に沿って延びる。

いくつかの実施形態において、メッシュ１３６のフィラメント又はストラットの間隔は、装置１３４の長さに沿って様々である。例えば、織組フィラメントメッシュ又は層化フィラメントメッシュの巻回密度を様々とすることができ、及び／又はカットメッシュの窓サイズパターンを様々とすることができる。

いくつかの実施形態において、間隔は、近位端部分１０２及び遠位端部分１０４において比較的小さいものとすることができ、中間部分１０６において比較的大きいものとすることができる。換言すれば、メッシュ１３６の密度又は窓サイズは、中間部分１０６において比較的小さいものとすることができ、端部分１０２、１０４において比較的大きいものとすることができる。いくつかのそのような実施形態において、中間部分１０６は、端部分１０２、１０４に比べて可撓性があるものとすることができる。比較的剛性な端部分１０２、１０４は通路と係合して通路内に留置することができる。中間部分１０６におけるメッシュ１３６は、使用の際、繰返し応力等の応力を受ける可能性があるが、低い密度又は窓サイズに起因して中間部分１０６の可撓性が比較的高いことにより、中間部分１０６が応力に応じて撓むことができることから応力の衝撃が小さいものとなることが可能になる。したがって、装置１３４、特に、メッシュ１３６のフィラメント又はストラット１３８の疲労破損の危険性を、全長に沿って均一な可撓性を有する装置に比べて減らすことができる。

いくつかの実施形態において、間隔は、近位端部分１０２及び遠位端部分１０４において比較的大きいものとすることができ、中間部分１０６において比較的小さいものとすることができる。換言すれば、メッシュ１３６の密度は、中間部分１０６において比較的高いものとすることができ（又はメッシュ１３６の窓サイズは比較的小さいものとすることができ）、端部分１０２、１０４において比較的小さいものとすることができる（又はメッシュ１３６の窓サイズは比較的大きいものとすることができる）。いくつかのそのような実施形態において、中間部分１０６は、通路１３０の圧潰を阻止又は防止するのに十分な径方向の剛性を有することができるが、依然として、繰返し応力等の応力に応じて撓むのに十分な可撓性を有することができる。端部分１０２、１０４は通路と係合して通路内に留置することができる。

図１１は、少なくとも１つの通路を通る流体の流れを提供する別の装置すなわちインプラント又はプロテーゼ１４０を示す。装置１００に関して記載したように、装置１４０は、近位端部分１０２、遠位端部分１０４及び中間部分１０６を有する。装置１４０は、ポリマー管１０８と、第１のメッシュ１４２及び第２のメッシュ１４４を有する支持構造部とを備える。第１のメッシュ１４２は、近位端部分１０２から中間部分１０６に向かって（例えば中間部分１０６内に）、また、任意選択的に遠位端部分１０４内に延びる。第２のメッシュ１４４は、遠位端部分１０４から中間部分１０６に向かって（例えば中間部分１０６内に）、また、任意選択的に近位端部分１０２内に延びる。それによって、メッシュ１４２、１４４は少なくとも中間部分１０６において互いに重なり合う。メッシュ１４２、１４４は双方とも、管１０８の外側にあるか、管１０８の内側にあるか、又は管１０８内に埋め込まれるものとすることができるか、或いは、一方のメッシュが、管１０８の外側にあるか、管１０８の内側にあるか、又は管１０８内に埋め込まれるものとすることができるとともに、他方のメッシュが、一方のメッシュとは異なるように、管１０８の外側にあるか、管１０８の内側にあるか、又は管１０８内に埋め込まれる（例えば、一方のメッシュが管１０８の内側にあり、他方のメッシュが管１０８の外側にある）。メッシュ１４２、１４４は、例えば、ポリマー管１０８の周囲又は内側に格子構成でワイヤを編組することによって、ポリマー管１０８の周囲又は内側にカット管を配置することによって、ポリマー管１０８内に埋め込まれることによって、それらの組合せによって等、形成することができる。

いくつかの実施形態において、メッシュ１４２、１４４の密度は、そのそれぞれの端部分１０２、１０４において比較的高く（すなわち、メッシュ１４２、１４４の窓サイズは比較的小さく）、中間部分１０６に向かって密度が低くなる（すなわち、窓サイズが大きくなる）。総合編組密度（例えば、ともに合わされた双方のメッシュ１４２、１４４の編組密度）は、端部分１０２、１０４におけるよりも中間部分１０６において低いものとすることができ、すなわち、総合窓サイズ（例えば、ともに合わされた双方のメッシュ１４２、１４４の窓サイズ）は、端部分１０２、１０４におけるよりも中間部分１０６において大きいものとすることができる。いくつかのそのような実施形態において、中間部分１０６は、端部分１０２、１０４に比べて比較的可撓性である。いくつかの実施形態において、メッシュ１４２、１４４は中間部分内には延びず、メッシュがないことにより、中間部分１０６を端部分１０２、１０４に比べて比較的可撓性にすることができる。いくつかの実施形態において、窓サイズが（例えば、装置１４０のテーパー付き部分に沿って長手方向に）増大するにつれて、密度が低くなり、メッシュのカバー範囲が減り、及び／又は孔隙率が増すが、その理由は、ストラット及び／又はフィラメントの幅が、実質的に一定であるか若しくは一定であるか、又は、窓サイズと同じ比率では増大せず、このため、長手方向の長さに沿っての可撓性の変化がもたらされる可能性がある。

第１のメッシュ１４２及び第２のメッシュ１４４は種々の材料を含むことができ、これにより、装置１４０の特定用途のために、装置１４０の各遠位端部分１０２及び近位端部分１０４のそれぞれの特性を最適化することを可能にすることができる。例えば、装置１４０の遠位端部分１０４における第２のメッシュ１４４は、２つの血管の間の相互接続通路への挿通を容易にするように比較的可撓性の金属合金を含むことができるのに対し、装置１４０の近位端部分１０２における第１のメッシュ１４２は、装置１４０を所定位置にしっかりと留置するために近位端部分１０４に高度の耐性を提供するように比較的非弾性の金属合金を含むことができる。第１のメッシュ１４２及び第２のメッシュ１４４は、同じ材料組成（例えば、双方ともニチノールを含む）であるが異なるワイヤ直径（ゲージ）又はストラット厚を有することができる。

図１２は、少なくとも１つの通路を通る流体の流れを提供する別の装置すなわちインプラント又はプロテーゼ１５０を示す。装置１５０は、支持構造体（例えば、ステント）１５２及びグラフト１５４を有する。装置１００に関して説明したように、装置１５０は、近位端部分１０２と、遠位端部分１０４と、中間部分１０６とを有する。近位端部分１０２は、円筒形又は実質的に円筒形の部分を有し、遠位端部分１０４は、円筒形又は実質的に円筒形の部分を有する。近位端部分１０２の直径は遠位端部分１０４の直径よりも小さい。いくつかの実施形態において、近位端部分１０２の直径は遠位端部分１０４の直径よりも大きい。中間部分１０６は、近位端部分１０２と遠位端部分１０４との間でテーパー付き又は円錐台形の形状を有する。ステント１５２は、フィラメント（例えば、織組、層化）、カット管若しくはカットシート及び／又はそれらの組合せを含むことができる。

ステント１５２のパラメーターは、一部分及び／又は複数の部分にわたって均一又は実質的に均一であってもよく、又は、一部分内及び／又は複数の部分間で様々であってもよい。例えば、ステント１５２は近位端部分１０２においてカット管又はカットシートを含んでもよく、ステント１５２は遠位端部分１０２においてカット管又はカットシートを含んでもよく、ステント１５２は中間部分１０６においてフィラメント（例えば、織組又は層化）を含んでもよい。いくつかのそのような実施形態は、近位端部分１０２及び遠位端部分１０４による優れた留置と、中間部分１０６の優れたフレキシビリティ（例えば、第３の通路のサイズ及び動的応力への適応性）をもたらすことができる。

ステント１５２は、種々の部分において種々の材料を含むことができる。例えば、ステント１５２は近位端部分１０２においてコバルトクロム及び／又はタンタルを含むことができ、ステント１５２は遠位端部分１０４においてニチノールを含むことができ、ステント１５２は中間部分１０６においてニチノールを含むことができる。いくつかのそのような実施形態は、各展開領域（例えば、動脈の側壁と係合する近位端部分１０２、静脈の側壁と係合する遠位端部分１０４、及び、動脈と静脈との間の通路の側壁と係合する中間部分１０６）において装置１５０による優れた留置及び／又は壁並置をもたらすことができる。遠位端部分１０４が自己拡張型であるいくつかの実施形態において、遠位端部分１０４は、（例えば、圧力又は血流が増大することにより静脈径が増大する場合）例えば更なる自己拡張によって血管径を変えることにより適合させることができる。

支持構造体の材料とタイプとの組合せも考えられ得る。例えば、ステント１５２は近位部分において、コバルトクロム及び／又はタンタルを含むカット管若しくはカットシートを含んでもよく、ステント１５２は遠位端部分１０４において、ニチノールを含むカット管若しくはカットシートを含んでもよく、ステント１５２は中間部分１０６において、ニチノールを含むフィラメントを含んでもよい。

実施形態において、ステント１５２は、カット管若しくはカットシートを含む少なくとも一部分を有し、カットパターンが同じであってもよい。例えば、カットパターンは、近位端部分１０２及び遠位端部分１０４において同じあってもよいが、直径の変化に比例する。いくつかの実施形態において、窓サイズ又はストラット密度は、部分１０２、１０４、１０６の内部で、部分１０２、１０４、１０６のうちの２つ以上の内部で、及び／又はステント１５２の一端からステント１５２の他端にかけて、均一又は実質的に均一である。ステント１５２が、フィラメントを含む少なくとも１つの部分を有する実施形態において、巻回が同じであってもよい。例えば、巻回は近位端部分１０２及び遠位端部分１０４において同じであってもよいが、直径の変化により変わる。いくつかの実施形態において、巻回密度又は孔隙率は、部分１０２、１０４、１０６の内部で、部分１０２、１０４、１０６のうちの２つ以上の内部で、及び／又はステント１５２の一端からステント１５２の他端にかけて、均一又は実質的に均一である。ステント１５２が、カット管又はカットシートを含む少なくとも１つの部分と、フィラメントを含む少なくとも１つの部分とを有する実施形態において、カットパターン及び巻回は、均一又は実質的に均一な密度を得るように構成されてもよい。例えば、本明細書に記載されているように、不均一性も考えられ得る。

グラフト１５４は、管１０８に対して説明したような材料とステント１５２へのアタッチメントとを含むことができる。グラフト１５４は概して、装置１５０の少なくとも一部分の液密の通路を形成する。グラフト１５４は、中間部分１０６の回りだけにあるものとして示されているが、装置１５０の全長に延びていてもよく、又は円筒形の端部分１０２、１０４のうちの少なくとも一方の中に部分的に重なっていてもよい。

図１３は、少なくとも１つの通路を通る流体の流れを提供する別の装置１６０を示す。装置１６０は、支持構造体（例えば、ステント）とグラフト１６４とを有する。装置１００に関して説明したように、装置１６０は、近位端部分１０２と、遠位端部分１０４と、中間部分１０６とを有する。近位端部分１０２は、テーパー付き又は円錐台形の部分を有し、遠位端部分１０４は、テーパー付き又は円錐台形の部分を有する。近位端部分１０２の近位端の直径は、遠位端部分１０４の遠位端の直径よりも小さい。いくつかの実施形態において、近位端部分１０２の近位端の直径は、遠位端部分１０４の遠位端の直径よりも大きい。中間部分１０６は、近位端部分１０２と遠位端部分１０４との間にテーパー付き又は円錐台形の形状を有する。いくつかの実施形態において、部分１０２、１０４、１０６の傾斜角度は、（例えば、図１３に示されているように）同じか又は実質的に同じである。いくつかの実施形態において、少なくとも１つの部分の傾斜角度は、少なくとも１つの他の部分よりも鋭利である、すなわち、少なくとも１つの他の部分よりも狭い。円錐台形の近位端部分１０２及び遠位端部分１０４により、体内通路内におけるより優れた留置を可能にすることができ、この理由は例えば、動脈は心臓から離れるにつれてテーパーが付き、静脈は心臓に向かうにつれてテーパーが付き、端部分１０２、１０４は、そのような解剖学的テーパーに少なくとも部分的に対応するように構成することができる。

図１２は、第１の円筒形すなわち直線状の部分と、円錐形すなわちテーパー付きの部分と、第２の円筒形すなわち直線状の部分とを有する装置１５０を示す。図１３は、１つ又は複数の円錐形すなわちテーパー付きのセクションを有する装置１６０を示す（例えば、装置１６０全体が円錐形すなわちテーパー付きであるか、又は、複数の円錐形すなわちテーパー付きのセクションを有する）。いくつかの実施形態において、装置１５０、１６０の組合せが考えられ得る。例えば、装置は円筒形すなわち直線状の部分を有してもよく、装置の残りの部分が円錐形すなわちテーパー付きの部分を有してもよい。いくつかのそのような実施形態において、装置は、約１ｃｍ～約１０ｃｍ（例えば、約５ｃｍ）の長さを有することができ、約１ｍｍ～約５ｍｍ（例えば、約３ｍｍ）の直径及び約０．５ｃｍ～約４ｃｍ（例えば、約２ｃｍ）の長さを有する円筒形すなわち直線状の部分と、円筒形すなわち直線状の部分の直径から約３ｍｍ～約１０ｍｍ（例えば、約５ｍｍ）の直径まで漸増する直径及び約１ｃｍ～約６ｃｍ（例えば、約３ｃｍ）の長さを有する円錐形すなわちテーパー付きの部分とを有する。そのような装置は、その後に続く別の円筒形の部分又は円錐形の部分がなくてもよい。

支持構造体１５２に関して上述したように、支持構造体１６２は、フィラメント（例えば、織組、層化）、カット管又はカットシート、同じ材料、異なる材料及びそれらの組合せを含むことができる。

グラフト１６４は、管１０８に対して説明したような材料とステント１６２へのアタッチメントとを含むことができる。グラフト１６４は概して、装置１６０の少なくとも一部分の液密の通路を形成する。グラフト１６４は、中間部分１０６の回りだけにあるものとして示されているが、装置１６０の全長に延びていてもよく、又は円錐台形の端部分１０２、１０４のうちの少なくとも一方の中に部分的に重なっていてもよい。

いくつかの実施形態において、装置１５０と装置１６０との組合せが考えられ得る。例えば、近位端部分１０２を（例えば、装置１５０におけるように）円筒形又は実質的に円筒形とすることができ、遠位端部分１０４を（例えば、装置１６０におけるように）テーパー付き又は円錐台形とすることができ、近位端部分１０２は遠位端部分１０４の遠位端よりも大きい直径を有する。別の例の場合、近位端部分１０２を（例えば、装置１６０におけるように）テーパー付き又は円錐台形とすることができ、遠位端部分１０４を（例えば、装置１５０におけるように）円筒形又は実質的に円筒形とすることができ、近位端部分１０２の近位端は遠位端部分１０４よりも大きい直径を有する。各例において、中間部分１０６は、近位端部分１０２と遠位端部分１０４との間にテーパー付き又は円錐台形の形状を有することができる。

本明細書に記載されている埋め込み型装置の例示的な展開装置が、２００９年８月２４日に出願された米国特許出願第１２／５４５９８２号、及び２０１２年６月１日に出願された米国特許出願第１３／４８６２４９号に記載されており、それらの米国特許出願のそれぞれの内容全体は、引用することにより本明細書の一部をなす。装置は概して、近位端において、ユーザーが作動させることが可能なトリガーを有するハンドルを有し、遠位端において、装置を解放させるためにトリガーの作動の際に押される及び／又は引かれるように構成された管状部材の組合せを有する。他の送達装置も考えられ得る。送達装置は、ガイドワイヤ（例えば、組織横断針により動脈と静脈との間で操られている）上を摺動可能な部分を有することができ、及び／又はカテーテルの管腔を通して追跡可能とすることができる。

いくつかの実施形態及び例を本明細書において詳細に示し又は記載してきたが、それらの実施形態の具体的な特徴及び態様の種々の組合せ、部分的組合せ、変更、変形、置換及び省略が考えることができるが、ここではその一部を単なる例として説明する。

装置、例えば、装置のステント、装置のメッシュ、装置の支持構造体等は、自己拡張型とすることができる。例えば、メッシュは、変形を受けた後で予め設定された形状に戻ることが可能である、ニチノール等の形状記憶材料を含むことができる。いくつかの実施形態において、ステントは、拡張形態において所望される形状に作製してもよく、カテーテルを通じて血管部位に搬送されるよう、スリーブの内側にフィットするように圧縮可能である。ステントを展開及び拡張させるには、スリーブをステントから引っ込めて形状記憶材料が予め設定された形状に戻ることを可能にし、それにより、ステントを通路内に留置することができ、また、ステントが十分に径方向強度を有する場合は通路を拡大させることができる。バルーンカテーテルの使用は、完全自己拡張型のステントを拡張させるには必要とされないが、例えば、展開を高めるか又は最適化させるのに用いることができる。

装置は、１つ又は複数の自己拡張部分と、例えばバルーンカテーテルを用いての変形によって拡張可能な１つ又は複数の部分とを有することができる。例えば、図１１に示されている実施形態において、第１のメッシュ１４２は、バルーンカテーテルによって拡張可能なステンレス鋼を含んでいてもよく、第２のメッシュ１４４は、拡張時に自己拡張するためにニチノールを含んでいてもよい。

本明細書に記載されている実施形態のいずれかに関して、グラフト１５４、１６４を有するポリマー管１０８は、ＰＴＦＥ、シリコーン、ポリエチレンテレフタレート（ＰＥＴ）、ポリカーボネート系の芳香族生体耐久性熱可塑性ポリウレタンエラストマー（例えば、マサチューセッツ州ウィルミントン所在のAdvanSource Biomaterials社から入手可能なＣｈｒｏｎｏＦｌｅｘＣ（登録商標）８０Ａ及び５５Ｄ医療グレード）等のポリウレタン、それらの組合せ等のような任意の適したコンプライアント又は可撓性ポリマーを含むことができる。ポリマー管１０８は、生分解性ポリマー、生体吸収性ポリマー又は生体適合性ポリマー（例えば、ポリ乳酸（ＰＬＡ）、ポリグリコール酸（ＰＧＡ）、ポリグリコール乳酸（ＰＬＧＡ）、ポリカプロラクトン（ＰＣＬ）、ポリオルトエステル、ポリ無水物、それらの組合せ等）を含むことができる。ポリマーは、支持構造体（例えば、ステント）と相互作用する前に管形態であってもよく、又は、支持構造体（例えば、ステント）の上、内部及び／又は回りに形成されてもよい。例えば、ポリマーは、紡糸繊維、浸漬コーティング、それらの組合せ等を含むことができる。いくつかの実施形態において、例えば装置を単一の血管内で展開させることになる場合、装置には管が省かれてもよい。いくつかのそのような実施形態において、ステントの中間部分は、低い巻回密度又は高い窓サイズを有するメッシュを有してもよく、その一方、ステントの端部分は、より高い巻回密度又はより低い窓サイズを有するメッシュを有し、メッシュは、メッシュの中心を通る流体の流れのための経路を画定するように概ね管状である。いくつかの実施形態において、ポリマー管１０８は、（例えば、同じ材料又は異なる材料を含む）リップを有し、リップは、ポリマー管１０８と体内通路との間に液密のシールを形成するのを助けることができる。シールは、例えば体内通路間にポリマー管１０８の斜めの位置決めのために角度を付けられていてもよい。いくつかの実施形態において、ポリマー管１０８は、少なくとも１つの方向において支持構造体を超えて長手方向に延出してもよく、超えて延出する部分は、支持構造体によって支持される。

メッシュは、ニッケル、チタン、クロム、コバルト、タンタル、白金、タングステン、鉄、マンガン、モリブデン、それらの組合せ（例えば、ニチノール、コバルトクロム、ステンレス鋼）等のような任意の適した材料を含むことができる。メッシュは、生分解性ポリマー、生体吸収性ポリマー又は生体適合性ポリマー（例えば、ポリ乳酸（ＰＬＡ）、ポリグリコール酸（ＰＧＡ）、ポリグリコール乳酸（ＰＬＧＡ）、ポリカプロラクトン（ＰＣＬ）、ポリオルトエステル、ポリ無水物、それらの組合せ等）及び／又はガラスを含むことができ、金属はなくてもよい。例えば図１１を参照しながら前述したように、メッシュのいくつかの部分に又は同じメッシュ内に種々の材料を用いてもよい。例えば、装置１００の遠位端部分１０４におけるメッシュ１１４及び近位端部分１０２におけるメッシュ１１２は、異なる材料を含んでいてもよい。別の例の場合、メッシュ１１２及び／又はメッシュ１１４は、種々のタイプの金属合金（例えば、非形状記憶合金と組み合わせた形状記憶合金、第１の形状記憶合金であって、第１の形状記憶合金とは異なる第２の形状記憶合金と組み合わせた第１の形状記憶合金、クラッド材料（例えば、チタン、タンタル、レニウム、ビスマス、銀、金、白金、イリジウム、タングステン等のような放射線不透過性材料を含むコアを含む））と組み合わせた金属合金（例えば、コバルト、クロム、ニッケル、チタン、それらの組合せ等を含む）、及び／又はポリマー（例えば、ポリエステル繊維）等の非金属材料、炭素、及び／又は生体吸収性ガラス繊維を含んでいてもよい。いくつかの実施形態において、少なくとも一方のメッシュ１１２、１１４は、ニチノール及びステンレス鋼を含む。ニチノールは、何らかの自己拡張（例えば、部分自己拡張及び／又は完全自己拡張）を可能にすることができ、その場合、メッシュは例えばバルーンを用いて更に拡張させることができる。

織組フィラメントメッシュとして図８、図１０及び図１１に概して示されているが、所望の弾性度を提供することができる任意の他の構造体も用いられ得る。例えば、逆方向に巻回されたフィラメントの層を、拡張可能な構造体を提供するようにフィラメントの両端において溶融することができる。別の例の場合、金属シートをカット（例えば、レーザーカット、化学的エッチング、プラズマカット等）して穿孔を形成し、次に管状形成体内でヒートセットしてもよく、又は、金属管（例えば、ハイポチューブ）をカット（例えば、レーザーカット、化学的エッチング、プラズマカット等）して穿孔を形成してもよい。拡張形態を与えるようにカット管（巻いて管にしたカットシートを含む）をヒートセットすることができる。

織組若しくは編組又は層状又は別様に構成することができるフィラメント又はワイヤ又はリボンは概ね細長く、円形、楕円形、正方形、矩形等の横断面を有する。例示的な不織フィラメントは、第１の方向に巻回された第１のフィラメント層と、第２の方向に巻回された第２のフィラメント層とを有することができ、フィラメント端の少なくとも一部は、（例えば、拡張可能なリングに結合することよって）ともに結合される。例示的な編組パターンとして、１本の上下に１本、１本の上下に２本、２本の上下に２本及び／又はそれらの組合せが挙げられるが、他の編組パターンも考えられ得る。フィラメント交点において、フィラメントは、螺旋状に巻き付けることができ、摺動関係で交わることができ、及び／又はそれらの組合せとすることができる。フィラメントは、ばらの状態であってよく（例えば、織組によってともに合わされる）、及び／又は溶接部、スリーブ等の結合要素、及び／又はそれらの組合せとすることができる。フィラメントの両端を反り返らせ、リングに圧着（例えば、放射線不透過性マーカーとしても作用することができる、チタン、タンタル、レニウム、ビスマス、銀、金、白金、イリジウム、タングステン等のような放射線不透過性材料による、端圧着）、撚り、ボール溶接、それらの組合せ等を行うことができる。織端は、フィラメント端及び／又は反り返しフィラメントを含むことができ、連続気泡、固定フィラメント若しくは未固定フィラメント、溶接部、接着剤又は他の溶融手段、放射線不透過性マーカー、それらの組合せ等を有することができる。フィラメントのパラメーターは、一部分及び／又は複数の部分にわたって均一又は実質的に均一であってもよく、一部分内及び／又は複数の部分間で様々であってもよい。例えば、近位端部分１０２は第１のパラメーターを有してもよく、遠位端部分１０４は第１の編組パターンとは異なる第２のパラメーターを有してもよい。別の例の場合、近位端部分１０２及び遠位端部分１０４はそれぞれ、第１のパラメーターを有してもよく、中間部分１０６は第１のパラメーターとは異なる第２のパラメーターを有してもよい。更に別の例の場合、近位端部分１０２、遠位端部分１０４及び中間部分１０６のうちの少なくとも１つは、第１のパラメーター、及び第１のパラメーターとは異なる第２のパラメーターを双方とも有してもよい。フィラメントパラメーターは例えば、フィラメントタイプ、フィラメント厚さ、フィラメント材料、フィラメントの量、織組パターン、層化、巻回方向、ピッチ、角度、交差タイプ、フィラメント結合又はその欠如、フィラメント端処理、織組端処理、層化端処理、層の量、溶接部の有無、放射線不透過性、編組パターン、密度、孔隙率、フィラメント角度、編組径、巻回径及び形状設定を含み得る。

管又はシートは、ストラットパターン又はセルパターンを形成するようにカットすることができ、ストラットは、管又はシートのうちカット後に残された部分であり、セル又は穿孔又は窓は、切り離された部分である。管（例えば、ハイポチューブ）を直接カットしてもよく、又はシートをカットしてから巻いて管にしてもよい。管又はシートはカット前に設定された形状であってもカット後に設定された形状であってもよい。管又はシートは、自身に、別の管又はシートに、フィラメントに、グラフト材等に溶接又は別様に結合させてもよい。カッティングはレーザー、化学エッチング液、プラズマ、それらの組合せ等によってなされてもよい。例示的なカットパターンは、螺旋スパイラル状、織組状、コイル状、個々のリング状、連続リング状、連続気泡状、独立気泡状、それらの組合せ等を含む。連続リングを含む実施形態において、リングは、可撓性コネクタ、非可撓性コネクタ及び／又はそれらの組合せを用いて連結させることができる。連続リングを含む実施形態において、リングのコネクタ（例えば、可撓性、非可撓性及び／又はそれらの組合せ）は、リングの山同士、リングの谷同士、ストラットの中間部分同士及び／又はそれらの組合せ（例えば、山と山、谷と谷、中間と中間、山と谷、山と中間、谷と中間、谷と山、中間と山、中間と谷）とを交差する。その管又はシート又はセクションは、カット前に研削及び／又は研摩されてもカット後に研削及び／又は研摩されてもよい。例えば流体の流れを補助するために、内部リッジを形成してもよい。カット管又はカットシートのパラメーターは、一部分及び／又は複数の部分にわたって均一又は実質的に均一であってもよく、一部分内及び／又は複数の部分間で様々であってもよい。例えば、近位端部分１０２は第１のパラメーターを有してもよく、遠位端部分１０４は第１のパラメーターとは異なる第２のパラメーターを有してもよい。別の例の場合、近位端部分１０２及び遠位端部分１０４はそれぞれ、第１のパラメーターを有してもよく、中間部分１０６は第１のパラメーターとは異なる第２のパラメーターを有してもよい。更に別の例の場合、近位端部分１０２、遠位端部分１０４及び中間部分１０６のうちの少なくとも１つは、第１のパラメーター、及び第１のパラメーターとは異なる第２のパラメーターを双方とも有してもよい。カット管パラメーター又はシートパラメーターは例えば、径方向のストラット厚さ、周方向のストラット幅、ストラット形状、セル形状、カットパターン、カットタイプ、材料、密度、孔隙率、管径及び形状設定を含み得る。

いくつかの実施形態において、穿孔により、比較的可撓性の中間部分と比較的剛性の端部分とを有するメッシュをもたらしてもよい。代わりに支持構造体が、管内に配置される連続気泡発泡体であってもよい。

ステントのフィラメント、ステントグラフト、若しくはその一部、及び／又はカットステントのストラット、ステントグラフト、若しくはその一部は、例えば、血栓症改質剤、流体流改質剤、抗生物質等のような薬剤を担持するように改質された表面とすることができる。ステントのフィラメント、ステントグラフト、若しくはその一部、及び／又は、カットステントのストラット、ステントグラフト、若しくはその一部は、例えば、ポリマー管１０８と同じであっても異なっていてもよい１つのポリマー層又は一連のポリマー層に埋め込まれた、血栓症改質剤、流体流改質剤、抗生物質等のような薬剤を含むコーティングによって少なくとも部分的に覆うことができる。

ステント、ステントグラフト、若しくはそれらの一部分のフィラメント、及び／又はカットステント、ステントグラフト、若しくはそれらの一部分のストラットの厚さ（例えば、直径）は、約０．０００５インチ～約０．０２インチ、約０．０００５インチ～約０．０１５インチ、約０．０００５インチ～約０．０１インチ、約０．０００５インチ～約０．００８インチ、約０．０００５インチ～約０．００７インチ、約０．０００５インチ～約０．００６インチ、約０．０００５インチ～約０．００５インチ、約０．０００５インチ～約０．００４インチ、約０．０００５インチ～約０．００３インチ、約０．０００５インチ～約０．００２インチ、約０．０００５インチ～約０．００１インチ、約０．００１インチ～約０．０２インチ、約０．００１インチ～約０．０１５インチ、約０．００１インチ～約０．０１インチ、約０．００１インチ～約０．００８インチ、約０．００１インチ～約０．００７インチ、約０．００１インチ～約０．００６インチ、約０．００１インチ～約０．００５インチ、約０．００１インチ～約０．００４インチ、約０．００１インチ～約０．００３インチ、約０．００１インチ～約０．００２インチ、約０．００２インチ～約０．０２インチ、約０．００２インチ～約０．０１５インチ、約０．００２インチ～約０．０１インチ、約０．００２インチ～約０．００８インチ、約０．００２インチ～約０．００７インチ、約０．００２インチ～約０．００６インチ、約０．００２インチ～約０．００５インチ、約０．００２インチ～約０．００４インチ、約０．００２インチ～約０．００３インチ、約０．００３インチ～約０．０２インチ、約０．００３インチ～約０．０１５インチ、約０．００３インチ～約０．０１インチ、約０．００３インチ～約０．００８インチ、約０．００３インチ～約０．００７インチ、約０．００３インチ～約０．００６インチ、約０．００３インチ～約０．００５インチ、約０．００３インチ～約０．００４インチ、約０．００４インチ～約０．０２インチ、約０．００４インチ～約０．０１５インチ、約０．００４インチ～約０．０１インチ、約０．００４インチ～約０．００８インチ、約０．００４インチ～約０．００７インチ、約０．００４インチ～約０．００６インチ、約０．００４インチ～約０．００５インチ、約０．００５インチ～約０．０２インチ、約０．００５インチ～約０．０１５インチ、約０．００５インチ～約０．０１インチ、約０．００５インチ～約０．００８インチ、約０．００５インチ～約０．００７インチ、約０．００５インチ～約０．００６インチ、約０．００６インチ～約０．０２インチ、約０．００６インチ～約０．０１５インチ、約０．００６インチ～約０．０１インチ、約０．００６インチ～約０．００８インチ、約０．００６インチ～約０．００７インチ、約０．００７インチ～約０．０２インチ、約０．００７インチ～約０．０１５インチ、約０．００７インチ～約０．０１インチ、約０．００７インチ～約０．００８インチ、約０．００８インチ～約０．０２インチ、約０．００８インチ～約０．０１５インチ、約０．００８インチ～約０．０１インチ、約０．０１インチ～約０．０２インチ、約０．０１インチ～約０．０１５インチ、又は約０．０１５インチ～約０．０２インチであり得る。特定された厚さよりも大きいか又は小さい厚さを含め、他の厚さも考えられ得る。いくつかの材料（例えば、生体分解性材料、復元力の小さい材料等）を含むフィラメント及び／又はストラットは、特定された厚さよりも厚くてもよい。

フィラメント及び／又はストラットの厚さは、例えば、装置若しくは装置部分サイズ（例えば、直径及び／又は長さ）、孔隙率、径方向強度、材料、フィラメント及び／又はストラットの量、カットパターン、織組パターン、層化パターン等のうちの少なくとも１つに基づくことができる。例えば、冠血管等の大きな血管を処置するのに用いられる大きな装置又は装置部分には、より大きいフィラメント及び／又はストラットの厚さ（例えば、約０．００６インチを超える）が有用であり、末梢血管等の中間サイズの血管を処置するのに用いられる中間サイズの装置又は装置部分には、中間サイズのフィラメント及び／又はストラットの厚さ（例えば、約０．００３インチ～約０．００６インチ）が有用であり、静脈及び神経血管等の小さい血管を処置するのに用いられる小さい装置又は装置部分には、小さいフィラメント及び／又はストラットの厚さ（例えば、約０．００３インチ未満）が有用であり得る。

ステント、ステントグラフト、又は、ステントの第１の端部分、第２の端部分、中間部分若しくはサブ部分の内径若しくは外径は、例えばフィラメント又はストラットの厚さを考慮に入れると、約１ｍｍ～約１２ｍｍ、約１ｍｍ～約１０ｍｍ、約１ｍｍ～約８ｍｍ、約１ｍｍ～約６ｍｍ、約１ｍｍ～約４ｍｍ、約１ｍｍ～約２ｍｍ、約２ｍｍ～約１２ｍｍ、約２ｍｍ～約１０ｍｍ、約２ｍｍ～約８ｍｍ、約２ｍｍ～約６ｍｍ、約２ｍｍ～約４ｍｍ、約４ｍｍ～約１２ｍｍ、約４ｍｍ～約１０ｍｍ、約４ｍｍ～約８ｍｍ、約４ｍｍ～約６ｍｍ、約６ｍｍ～約１２ｍｍ、約６ｍｍ～約１０ｍｍ、約６ｍｍ～約８ｍｍ、約８ｍｍ～約１２ｍｍ、約８ｍｍ～約１０ｍｍ又は約１０ｍｍ～約１２ｍｍとすることができる。いくつかのそのような直径は、例えば冠血管を処置するのに適し得る。ステント、ステントグラフト、又は、ステントの部分の内径若しくは外径は、例えばフィラメント又はストラットの厚さを考慮に入れると、約１ｍｍ～約１０ｍｍ、約１ｍｍ～約８ｍｍ、約１ｍｍ～約６ｍｍ、約１ｍｍ～約４ｍｍ、約１ｍｍ～約２ｍｍ、約２ｍｍ～約１０ｍｍ、約２ｍｍ～約８ｍｍ、約２ｍｍ～約６ｍｍ、約２ｍｍ～約４ｍｍ、約４ｍｍ～約１０ｍｍ、約４ｍｍ～約８ｍｍ、約４ｍｍ～約６ｍｍ、約６ｍｍ～約１０ｍｍ、約６ｍｍ～約８ｍｍ又は約８ｍｍ～約１０ｍｍとすることができる。いくつかのそのような直径は、例えば静脈を処置するのに適し得る。ステント、ステントグラフト、又は、ステントの部分の内径若しくは外径は、例えばフィラメント又はストラットの厚さを考慮に入れると、約６ｍｍ～約２５ｍｍ、約６ｍｍ～約２０ｍｍ、約６ｍｍ～約１５ｍｍ、約６ｍｍ～約１２ｍｍ、約６ｍｍ～約９ｍｍ、約９ｍｍ～約２５ｍｍ、約９ｍｍ～約２０ｍｍ、約９ｍｍ～約１５ｍｍ、約９ｍｍ～約１２ｍｍ、約１２ｍｍ～約２５ｍｍ、約１２ｍｍ～約２０ｍｍ、約１２ｍｍ～約１５ｍｍ、約１５ｍｍ～約２５ｍｍ、約１５ｍｍ～約２０ｍｍ又は約２０ｍｍ～約２５ｍｍとすることができる。いくつかのそのような直径は、例えば末梢血管を処置するのに適し得る。ステント、ステントグラフト、又は、ステントの部分の内径若しくは外径は、例えばフィラメント又はストラットの厚さを考慮に入れると、約２０ｍｍ～約５０ｍｍ、約２０ｍｍ～約４０ｍｍ、約２０ｍｍ～約３５ｍｍ、約２０ｍｍ～約３０ｍｍ、約３０ｍｍ～約５０ｍｍ、約３０ｍｍ～約４０ｍｍ、約３０ｍｍ～約３５ｍｍ、約３５ｍｍ～約５０ｍｍ、約３５ｍｍ～約４０ｍｍ又は約４０ｍｍ～約５０ｍｍとすることができる。いくつかのそのような直径は、例えば大動脈を処置するのに適し得る。特定された直径よりも大きいか又は小さい直径を含む他の直径も考えられ得る。装置の直径は、第１の端部分、第２の端部分又は中間部分の直径を示し得り、そのそれぞれは、拡張形態又は非拡張形態であってもよい。装置の直径は、装置の全ての部分が拡張形態又は非拡張形態である場合、装置の平均直径を示し得る。

ステント、ステントグラフト、又は、ステントの第１の端部分、第２の端部分、中間部分若しくはサブ部分の長さは、約５ｍｍ～約１５０ｍｍ、約５ｍｍ～約１１０ｍｍ、約５ｍｍ～約７０ｍｍ、約５ｍｍ～約５０ｍｍ、約５ｍｍ～約２５ｍｍ、約５ｍｍ～約２０ｍｍ、約５ｍｍ～約１０ｍｍ、約１０ｍｍ～約１５０ｍｍ、約１０ｍｍ～約１１０ｍｍ、約１０ｍｍ～約７０ｍｍ、約１０ｍｍ～約５０ｍｍ、約１０ｍｍ～約２５ｍｍ、約１０ｍｍ～約２０ｍｍ、約２０ｍｍ～約１５０ｍｍ、約２０ｍｍ～約１１０ｍｍ、約２０ｍｍ～約７０ｍｍ、約２０ｍ～約５０ｍｍ、約２０ｍｍ～約２５ｍｍ、約２５ｍｍ～約１５０ｍｍ、約２５ｍｍ～約１１０ｍｍ、約２５ｍｍ～約７０ｍｍ、約２５ｍ～約５０ｍｍ、約５０ｍｍ～約１５０ｍｍ、約５０ｍｍ～約１１０ｍｍ、約５０ｍｍ～約７０ｍｍ、約７０ｍｍ～約１５０ｍｍ、約７０ｍｍ～約１１０ｍｍ又は約１１０ｍｍ～約１５０ｍｍとすることができる。特定された長さよりも長いか又は短い長さを含む他の長さも考えられ得る。

ステント、ステントグラフト、又は、ステントの第１の端部分、第２の端部分、中間部分若しくはサブ部分の孔隙率は、約５％～約９５％、約５％～約５０％、約５％～約２５％、約５％～約１０％、約１０％～約５０％、約１０％～約２５％、約２５％～約５０％、約５０％～約９５％、約５０％～約７５％、約５０％～約６０％、約６０％～約９５％、約７５％～約９０％、約６０％～約７５％及びそれらの組合せとすることができる。ステントの密度はステントの孔隙率に反比例し得る。グラフトによって覆われるステントの一部分の孔隙率は約０％とすることができる。孔隙率は、ステントのいくつかの部分の目的によって様々とすることができる。例えば、中間部分は、装置を通る流体の流れを増大させるように低い孔隙率を有してもよく、その一方、端部分は、可撓性及び壁並置を増大させるようにより低い孔隙率を有してもよい。

図２５Ａは、プロテーゼ５００の更に別の例示的な実施形態の概略側面立面図である。プロテーゼ又はステント又は装置５００は、ともに織組構造体に織組された複数のフィラメント５０２を備える、及び／又は本質的にそのような複数のフィラメント５０２からなる。ステント５００は、以下で更に詳細に説明するように、グラフト材がなくてもよい。

ワイヤ、リボン、ストランド等と述べることもできるフィラメント５０２は、織組、編組、層状又は別様に交差方式で構成することができる。フィラメント５０２は概ね細長く、円形、楕円形、正方形、矩形等の横断面を有する。例示的な不織フィラメントは、第１の方向に巻回された第１のフィラメント層と、第２の方向に巻回された第２のフィラメント層とを有することができ、フィラメント端の少なくとも一部は、（例えば、拡張可能なリングに結合することによって）ともに結合される。例示的な織組パターンとして、１本の上下に１本（例えば図２５Ａに示す）、１本の上下に２本、２本の上下に２本及び／又はそれらの組合せが挙げられるが、他の織組パターンも考えられ得る。フィラメント５０２の交点において、フィラメント５０２は、螺旋状に巻き付けることができ、摺動関係で交わることができ、及び／又はそれらの組合せとすることができる。フィラメント５０２は、ばらの状態であってよく（例えば、織組によってともに合わされる）、及び／又は溶接部、スリーブ等の結合要素、及び／又はそれらの組合せを含むことができる。フィラメント５０２の両端を反り返らせ、リングに圧着（例えば、放射線不透過性マーカーとしても作用することができる、チタン、タンタル、レニウム、ビスマス、銀、金、白金、イリジウム、タングステン等のような放射線不透過性材料による、端圧着）、撚り、ボール溶接、結合、それらの組合せ等を行うことができる。織端は、フィラメント５０２の端及び／又は反り返しフィラメント５０２を含むことができ、連続気泡、固定フィラメント若しくは未固定フィラメント５０２、溶接部、接着剤又は他の溶融手段、放射線不透過性マーカー、それらの組合せ等を有することができる。

ステント５００は、細孔５０４又はフィラメント５０２間の開放した非被覆領域を有する。ステント５００の孔隙率は、細孔５０４の外表面積をステント５００の総外表面積で除算したものとして計算することができる。孔隙率は、例えば、フィラメント５０２の数、編組角度５０６、フィラメント５０２のサイズ（例えば直径）及びそれらの組合せ等のパラメーターによって影響を受ける場合がある。

ステント５００の孔隙率は、約５０％未満（例えば開放面積よりも僅かに被覆面積が大きい）、約０％（例えば、開放面積がほとんどない）～約５０％、約０％～約４５％、約０％～約４０％、約０％～約３５％、約０％～約３０％、約０％～約２５％、約０％～約２０％、約０％～約１５％、約０％～約１０％、約０％～約５％、約５％～約５０％、約５％～約４５％、約５％～約４０％、約５％～約３５％、約５％～約３０％、約５％～約２５％、約５％～約２０％、約５％～約１５％、約５％～約１０％、約１０％～約５０％、約１０％～約４５％、約１０％～約４０％、約１０％～約３５％、約１０％～約３０％、約１０％～約２５％、約１０％～約２０％、約１０％～約１５％、約１５％～約５０％、約１５％～約４５％、約１５％～約４０％、約１５％～約３５％、約１５％～約２５％、約１５％～約２０％、約２０％～約５０％、約２０％～約４５％、約２０％～約４０％、約２０％～約３５％、約２０％～約２５％、約２５％～約５０％、約２５％～約４５％、約２５％～約４０％、約２５％～約３５％、約３０％～約５０％、約３０％～約４５％、約３０％～約４０％、約３０％～約３５％、約３５％～約５０％、約３５％～約４５％、約３５％～約４０％、約４０％～約５０％、約４０％～約４５％、約４５％～約５０％及びそれらの組合せとすることができる。

孔隙率が約５０％未満であるいくつかの実施形態において、通常の血管圧（例えば、血管にわたる圧力損失、輸入管から輸出管にかけての圧力損失）下で、血液がステント５００の側壁を通過して灌流するのを不可能にすることができる。或る特定のそのような実施形態において、ステント５００の近位端部に流れ込む血液を、グラフト材を用いずに（例えば実質的に用いずに、グラフト材を備えずに、実質的に備えずに）、しかし依然としてステント５００の側壁を通した血液損失又は実質的な血液損失を生じることなく、ステント５００の内腔を通過するようステント５００の遠位端部に方向付けることができる。対照的に、或る特定のいわゆる「フローダイバーターステント（flow diverting stents）」では、孔隙率は、輸出管への灌流を確実にするために約５０％超であるように特に設計される。

ステント５００の密度は、孔隙率に反比例するもの（例えば、フィラメント５０２の外表面積をステント５００の総外表面積で除算したもの）とすることができる。ステント５００の密度は、１００％から、上記で示した孔隙率の値を減算したものとすることができる。

フィラメント５０２は、ステント５００の長手軸に対して垂直の軸（例えば図２５Ａにおいて例示的な破線で示す）に対して或る編組角度５０６にある。編組角度５０６は、まさに９０度超～まさに１８０度未満の範囲とすることができる。編組角度５０６は、鋭角又は鈍角とすることができる。いくつかの実施形態において、編組角度５０６は、約９０度～約１８０度、約１２０度～約１８０度、約１５０度～約１８０度、約１６０度～約１８０度、約１７０度～約１８０度、約１６０度～約１７０度、約１６５度～約１７５度、それらの組合せ等である。いくつかの実施形態において、編組角度５０６が１８０度に近いほど、ステント５００の径方向強度が大きくなる。径方向強度がより大きい装置５００は、瘻孔（例えば本明細書に記載のように形成される）を開放又は開存させて維持することを援助することができる。フィラメント５０２の直径、フィラメント５０２の材料、フィラメント５０２の数等のような他の因子も、径方向強度に影響を与えることができる。

フィラメント５０２の全てが同じであってもよいし、一部のフィラメント５０２が異なるパラメーター（例えば、材料、寸法、それらの組合せ等）を有してもよい。いくつかの実施形態において、一部のフィラメント５０２が形状記憶材料を含み（例えばニチノールを含む）、他のフィラメント５０２が別の材料を含む（例えば、アラミド繊維（例えば、Ｋｅｖｌａｒ（登録商標））、Ｄａｃｒｏｎ（登録商標）、生体適合性ポリマー等を含む）。形状記憶材料が機械的構造を提供することができ、他の材料が（例えば側壁の寸法が厚いことにより）低孔隙率を提供することができる。

図２５Ｂは、プロテーゼ５２０のまた更に別の例示的な実施形態の概略側面立面図である。プロテーゼ又はステント又は装置５２０は、ともに第１の織組構造体に織組された第１の複数のフィラメント５２２と、ともに第２の織組構造体に織組された第２の複数のフィラメント５２４とを含む、及び／又は本質的にこれらのフィラメントからなる。ステント５２０は、本明細書において更に詳細に説明するように、グラフト材がなくてもよい。第１の複数のフィラメント５２２は、図２５Ａに関して記載したステント５００のフィラメント５０２と同様とすることができる。いくつかの実施形態において、フィラメント５２２は、瘻孔を開放させて維持する及び／又は動脈及び／又は静脈の側壁を並置するのに十分な径方向力を有しない場合がある。或る特定のそのような実施形態において、フィラメント５２４は、径方向力を提供する補助的な支持構造体として機能することができる。フィラメント５２４は、フィラメント５２２の径方向外側にある（例えば図２５Ｂに示す）、フィラメント５２２の径方向内側にある及び／又はフィラメント５２２に一体化する（例えば、それにより第１の織組構造体及び第２の織組構造体が容易に分離可能でないようにする）ことができる。フィラメント５２４を、フィラメント５２２と同じ又は異なる材料、フィラメント５２２と同じ又は異なる厚さ等としてもよく、及び／又は、フィラメント５２４を、フィラメント５２２と同じ又はフィラメント５２４がより大きい径方向力を得るように異なるパラメーター（例えば、編組角度）で編組してもよい。フィラメント５２４は、フィラメント５２２に結合してもよいし（例えば、単一の展開型ステント５２０にする）、別個に展開してもよい。例えば、フィラメント５２４が展開された後にフィラメント５２２が展開される場合、フィラメント５２４は瘻孔を開放させたまま維持し、フィラメント５２２を、フィラメント５２４によって形成される内腔内で実質的に反力を受けずに拡張させることができる。別の例では、フィラメント５２２が展開された後にフィラメント５２４が展開される場合、フィラメント５２４は、拡張力が必要とされるフィラメント５２２の部分に対して拡張力として作用することができる。

図２５Ｂでは第２の織組構造体を備えるように示しているが、補助的な支持構造体は、螺旋コイル、カットされたハイポチューブ、それらの組合せ等を追加で又は代替的に備えることができる。プロテーゼ５２０の孔隙率の決定は、補助的な支持構造体が主に径方向力（例えば、瘻孔を開放又は開存させて維持するのに十分な力）を提供するように設計することができるように、主に第１の織組構造体の孔隙率に基づくことができる。

ステント５００の長さにわたって均一又は実質的に均一として示しているが、ステント５００及びフィラメント５０２のパラメーターは、ステント５００にわたって変化してもよく、これは例えば図２５Ｃに関して記載される。均一性は、製造費用の減少、正確な配置の必要性の減少及び／又は他の利点を有することができる。非均一性は、様々な長さに沿った特定の性質及び／又は機能のための特殊化又はカスタマイズを可能にすることができ、及び／又は他の利点を有することができる。

図２５Ｃは、プロテーゼ５４０のまた別の例示的な実施形態の概略側面立面図である。プロテーゼ又はステント又は装置５４０は、ともに織組構造体に織組された複数のフィラメント５４２を備える、及び／又は本質的にそのような複数のフィラメント５４２からなる。ステント５４０は、本明細書において更に詳細に説明するように、グラフト材がなくてもよい。ステント５４０は、第１の長手方向セクション又はセグメント又は部分５４４と、第２の長手方向セクション又はセグメント又は部分５４６とを有する。例えば、孔隙率（例えば図２５Ｂに示す）、編組角度、編組タイプ、フィラメント５４２のパラメーター（例えば、直径、材料等）、補助的な支持構造体（例えば、補助的な支持構造体）の存在、ステント直径、ステント形状（例えば、円筒形、円錐台形）、それらの組合せ等のパラメーターは、第１の長手方向セクション５４４と第２の長手方向セクション５４６とで異なってもよい。孔隙率は、ステント５４０の或る特定の部分の目的によって変化してもよい。例えば、第１の長手方向セクション５４４は、動脈及び瘻孔に配置されるように構成することができ、低孔隙率（例えば、図２５Ａのステント５００に関して記載したように約５０％未満）を有し、ステント５００を通る流体の流れを増大させることができる。一方、第２の長手方向セクションは、静脈に配置するように構成することができ、より高い孔隙率を有し、可撓性及び壁の並置を向上させることができる。

いくつかの実施形態において、ステントは、動脈から瘻孔に流れを迂回させるように構成された低孔隙率の織組体を備え、及び／又は本質的にそのような織組体からなり、補助的な支持構造体を備えない、第１の長手方向セクションと、血液の流れを瘻孔に通して迂回させるように構成された低孔隙率の織組体を備え、及び／又は本質的にそのような織組体からなり、瘻孔を開放させて維持するように構成された補助的な支持構造体を備える、第２の長手方向セクションと、瘻孔から静脈に流れを迂回させるように構成された低孔隙率の織組体を備える、及び／又は本質的にそのような織組体からなる、第３の長手方向セクションとを有する。或る特定のそのような実施形態において、第１の長手方向セクションは、図２５Ａのステント５００として構成することができ、第３の長手方向セクションは、図２５Ａのステント５００として又は図２５Ｃのステント５４０として構成することができる。

第１の長手方向セクション５４４と第２の長手方向セクション５４６との間の差異は、製造中に（例えば、編組パラメーター、形状設定等により）及び／又はｉｎｓｉｔｕで（例えば、展開中及び／又は展開後（例えばステントパッキングにより））与えることができる。

例えば、本明細書に記載の第１の長手方向セクション５４４と第２の長手方向セクション５４６との間の他の差異（例えば、レーザーカット部、更なる長手方向セクション等を含む）も考えられ得る。いくつかの実施形態において、ステントは、動脈から瘻孔に流れを迂回させるように構成された低孔隙率の織組体を備える、及び／又は本質的にそのような織組体からなる第１の長手方向セクションと、瘻孔に配置され、血液を瘻孔に通して迂回させる及び／又は瘻孔を開放させて維持するように構成された低孔隙率のレーザーカット部を備える、及び／又は本質的にそのようなレーザーカット部からなる、第２の長手方向セクションと、瘻孔から静脈に流れを迂回させるように構成された低孔隙率の織組体を備える、及び／又は本質的にそのような織組体からなる、第３の長手方向セクションとを有する。或る特定のそのような実施形態において、第１の長手方向セクションは、図２５Ａのステント５００として構成することができ、第３の長手方向セクションは、図２５Ａのステント５００として又は図２５Ｃのステント５４０として構成することができる。

図２７は、プロテーゼ７２０の例示的な実施形態を概略的に示す。図２７の解剖学的構造に関して、このプロテーゼ７２０を以下で更に詳細に説明する。プロテーゼ７２０は、第１の長手方向セクション７２２と、第２の長手方向セクション７２４と、第１の長手方向セクション７２２と第２の長手方向セクション７２４との間の第３の長手方向セクション７２６とを有する。プロテーゼ７２０の孔隙率は、実質的にグラフト材を欠いている場合であっても、例えば低孔隙率の織組構造体により、流体が、実質的に側壁を通過して灌流することなく実質的にプロテーゼ７２０の内腔を通過して流れることを可能にすることができる。

プロテーゼ７２０が末梢血管系において用いられる実施形態において、第１の長手方向セクション７２２は動脈セクションと述べることができ、第２の長手方向セクション７２４は静脈セクションと述べることができ、第３の長手方向セクション７２６は遷移セクションと述べることができる。第１の長手方向セクション７２２は、動脈７００又は別の腔の側壁を並置するように構成されている。例えば、いくつかの末梢動脈の場合、第１の長手方向セクション７２２は、約２ｍｍ～約４ｍｍ（例えば約３ｍｍ）の拡張直径を有することができる。第２の長手方向セクション７２４は、静脈７０２又は別の腔の側壁を並置するように構成されている。例えば、いくつかの末梢静脈の場合、第２の長手方向セクション７２４は、約５ｍｍ～約７ｍｍ（例えば約６ｍｍ）の拡張直径を有することができる。いくつかの実施形態において、第２の長手方向セクション７２４及び第３の長手方向セクション７２６は、図２７に示すように実質的に円筒形であるのではなく、第１の長手方向セクション７２２のより小さい直径からより大きい直径までテーパーが付いている円錐台形を含む形状とすることができる。

プロテーゼ７２０の長さは、（例えば、プロテーゼ７２０の長手方向における移動又は転位を阻止又は防止するのに十分に）動脈７００及び／又は静脈７０２内にプロテーゼ７２０を留置し、動脈７００と静脈７０２との間の間質組織Ｔをまたぐ構成又はサイズとすることができる。例えば、いくつかの末梢動脈の場合、拡張又は展開状態における第１の長手方向セクション７２２の長さは、約２０ｍｍ～約４０ｍｍ（例えば約３０ｍｍ）とすることができる。別の例では、いくつかの末梢静脈の場合、拡張又は展開状態における第２の長手方向セクション７２４の長さは、約１０ｍｍ～約３０ｍｍ（例えば約２０ｍｍ）とすることができる。更に別の例では、いくつかの末梢血管系の場合、拡張又は展開状態における第３の長手方向セクション７２６の長さは、約５ｍｍ～約１５ｍｍ（例えば約１０ｍｍ）とすることができる。拡張又は展開状態におけるプロテーゼ７２０の全長は、約３０ｍｍ～約１００ｍｍ、約４５ｍｍ～約７５ｍｍ（例えば約６０ｍｍ）とすることができる。間質組織Ｔの厚さは約２ｍｍとして示しているが、展開位置の特定の解剖学的構造に応じて他の寸法が考えられ得る。例えば、本明細書に記載のプロテーゼ７２０、第１の長手方向セクション７２２及び／又は第２の長手方向セクション７２４の他の寸法も考えられ得る。

第３の長手方向セクション７２６は、第１の長手方向セクション７２２のより小さい直径から第２の長手方向セクション７２４にかけて拡張する円錐台形又はテーパー形状を有する。長手方向セクション７２２、７２４、７２６間の遷移点は、明確に区別されるものでも明確に区別されないものでもよい。例えば、遷移セクションは、第１の長手方向セクション７２２及び第３の長手方向セクション７２６の一部を含むと述べることもできるし、第３の長手方向セクション７２６は、第１の長手方向セクション７２２と同じ直径を有する円筒形部分を含むと述べることもできる。長手方向セクション７２２、７２４、７２６は、上述した形状及び寸法とは異なってもよい及び／又は他の点（例えば、材料、パターン等）が異なってもよい。例えば、１つ又は複数の部分を、図１２、図１３及び図２７に示し本明細書に記載したような円筒形、円錐台形等としてもよい。

第１の長手方向セクション７２２及び／又は第３の長手方向セクション７２６は、比較的高い径方向力、例えば瘻孔を開存させて維持するように構成される力を有することができ、第２の長手方向セクション７２４は、比較的低い径方向力を有することができる。いくつかの実施形態において、第１の長手方向セクション７２２及び／又は第３の長手方向セクション７２６は、バルーン拡張可能なステント、編組角度が高い織組ステント等を備える。いくつかの実施形態において、第２の長手方向セクション７２４は、自己拡張型ステント、編組角度が低い織組ステント等を備える。レーザーカットステント、織組ステント、異なるカットパターン、異なる織組パターン等の組合せが本明細書において更に詳細に記載される。いくつかの実施形態において、長手方向セクション７２２、７２４、７２６は一体でも別個でもよい。第２の長手方向セクション７２４は、例えば比較的低い径方向力を有しながら比較的可撓性とすることができ、これにより、血流パルス中に第２の長手方向セクション７２４が解剖学的構造とともに撓むのを助けることができる。

いくつかの実施形態において、第２の長手方向セクション７２４及び／又は第３の長手方向セクション７２６は、いくつかのグラフト材（例えばシリコーンを含む）を備えることができる。グラフト材は、プロテーゼ７２０の側壁を通過する流れを阻止若しくは防止することができ、及び／又は薬剤を担持するのに用いることができる。例えば、グラフト材は、グラフト材の目的に応じて、プロテーゼ７２０の部分の細孔を閉塞又は実質的に閉塞してもしなくてもよい。

プロテーゼ７２０の近位端部及び／又は遠位端部は、例えば端処理、低い編組角度、小さいフィラメント直径、それらの組合せ等を有することで非外傷性とすることができる。

ステント、ステントグラフト、又は、ステントの第１の端部分、第２の端部分、中間部分若しくはサブ部分の径方向強度又は圧縮抵抗は、約０．１Ｎ／ｍｍ～約０．５Ｎ／ｍｍ、約０．２Ｎ／ｍｍ～約０．５Ｎ／ｍｍ、約０．３Ｎ／ｍｍ～約０．５Ｎ／ｍｍ、約０．１Ｎ／ｍｍ～約０．３Ｎ／ｍｍ、約０．１Ｎ／ｍｍ～約０．２Ｎ／ｍｍ、約０．２Ｎ／ｍｍ～約０．５Ｎ／ｍｍ、約０．２Ｎ／ｍｍ～約０．３Ｎ／ｍｍ又は約０．３Ｎ／ｍｍ～約０．５Ｎ／ｍｍとすることができる。

ステント、ステントグラフト、又は、ステントの第１の端部分、第２の端部分、中間部分若しくはサブ部分のいくつかのパラメーターの値同士は連関する（例えば、比例）ことができる。例えば、ストラット又はフィラメントの厚さとストラット又はフィラメントを有する装置部分の直径との比は、約１：１０～約１：２５０、約１：２５～約１：１７５又は約１：５０～約１：１００とすることができる。別の例の場合、装置又は装置部分の長さと装置又は装置部分の直径との比は、約１：１～約５０：１、約５：１～約２５：１又は約１０：１～約２０：１であってもよい。

装置の部分は放射線不透過性材料を含むことができる。例えば、ステント、ステントグラフト、又は、ステントの第１の端部分、第２の端部分、中間部分若しくはサブ部分のフィラメント及び／又はストラットは、チタン、タンタル、レニウム、ビスマス、銀、金、白金、イリジウム、タングステン及びそれらの組合せ等を含む（例えば、それらから少なくとも部分的に作製する）ことができる。別の例の場合、ステント、ステントグラフト又はステントの一部分のフィラメント及び／又はストラットは、立方センチメートル当たり約９グラムを超える密度を有する材料を含む（例えば、それらから少なくとも部分的に作製する）ことができる。別個の放射線不透過性マーカーを装置のいくつかの部分に取り付けることができる。例えば、放射線不透過性マーカーは、装置又は装置部分の近位端（例えば、中間部分の近位部、遠位部分の近位部）、装置又は装置部分の遠位端（例えば、中間部分の遠位部、近位部分の遠位部）及び／又は他の部分に付加することができる。装置の端同士の間の放射線不透過性マーカーは、例えば、材料同士、部分同士等の遷移部を区別するのに有用であり得る。放射線不透過性は、装置の長さにわたって様々とすることができる。例えば、近位部分は、第１の放射線不透過性（例えば、遠位部分材料及び／又は別個のマーカーに起因する）を有することができ、遠位部分は、第１の放射線不透過性とは異なる第２の放射線不透過性（例えば、遠位部分材料及び／又は別個のマーカーに起因する）を有することができる。バルーンなどの膨張可能部材は、放射線不透過性の流体によって満たすことができる。バルーンなどの膨張可能部材は、それに結合及び／又は統合された放射線不透過性マーカーを含むことができる（例えば、膨張可能部材の外面上に）．

いくつかの実施形態において、装置はポリマー管を有し、支持構造体は設けられない。そのような装置の中間部分は、例えば、中間部分内のポリマー管の肉厚を減らすことによって、端部分よりも比較的可撓性が高いものとすることができる。

メッシュ又は他の支持構造体がポリマー管と組み合わせて設けられる場合、支持構造体は、管の外側の回りに位置付けることができるか、管の内腔内に位置付けることができるか、又は管の壁内に埋め込むことができる。２つ以上の支持構造体を設けることができ、その場合、各支持構造体は管に対する位置が異なっていてもよい。

装置の端部分のうちの一方又は双方は、血管の内側壁を捕捉又は把持するように構成されたフック、突起又は返し等の留置要素を有することができる。拡張後の端部分の径方向力は、留置要素を用いることなく血管の内側壁を捕捉又は把持するのに十分とすることができる。

中間部分と端部分との間に十分に画定された遷移部がある必要はない。例えば、メッシュタイプ、材料、肉厚、可撓性等は、端部分から中間部分に向かって、又は中間部分から端部分に向かって漸次的に変化してもよい。

装置の可撓性は、例えば装置１３４、１４０に関して記載したように、端部分から中間部分に向かって移動するにつれて漸増してもよい。可撓性の変化は、メッシュ密度（例えば、巻回密度、窓サイズ）、管の厚さ又は他の因子の変化に起因し得る。装置の可撓性は、支持構造体（例えば、ステント）の全長にわたって、又は支持構造体のいくつかの部分にわたって（例えば、端部分全体にわたって、中間部分全体にわたって、一方の端部分及び中間部分にわたって、ただし他方の端部分にはわたらない等）、均一又は実質的に均一とすることができる。

本明細書に記載の装置は、経皮手術における経血管シャントとして用いるのに特に適することができ、多くの他の医療用途に用いることができる。例えば、装置は、蛇行状又は屈折した経路を有する閉塞した血管の処置のための、又は血管がステントの位置において若しくはその位置付近で撓み又は変形を受ける可能性がある場合の血管形成術に用いることができる。ステントは、例えば、大動脈グラフト処置において又は経皮処置時の穿孔後に、損傷した血管の修復に用いることもできる。いくつかのそのような場合、装置の中間部分により、装置が血管の形状に合致するとともに血管の動きに応じて変形することを可能にすることができ、端部分によって所定位置に固定又は留置されたまま、疲労破損のリスクが低減する。別の例の場合、装置を用いて、健全な動脈と健全な静脈との間に、透析アクセス、及び／又は薬剤投与（例えば、血管に損傷を与える可能性がある、癌治療の間欠注射）に用いるアクセスのためのシャントを形成することができる。

再び図４及び図７を参照すると、ブロック材２５１を用いて動脈血流の逆流を阻止又は防止するのを助けることができる。ここで更に詳細に説明するように、付加的な方法及びシステム又は他の方法及びシステムを用いて、動脈血流の逆流を阻止又は防止する、すなわち、別の言い方をすれば、ここで静脈に流れ込む動脈血の流れが静脈内の血流の通常の処置前方向に流れることを阻止又は防止することができ、それによって、酸素化血液を足等の組織の下流にバイパスさせる。

処置がなければ、末梢血管疾患（ＰＶＤ）は危機的四肢虚血（ＣＬＩ）に進行する可能性があり、このＣＬＩは深刻な慢性的疼痛及び広範囲の組織欠損を特徴とし、この組織欠損により、血管再生の選択肢が限られ、切断につながることが多い。ＣＬＩは、一年当たり１０００００件につき約５０～１００件の発症率を有するものと推定され、発症後６ヶ月で２０％もの死亡率が伴う。

介入放射線医は、慢性全閉塞（ＣＴＯ）を完全に開く試みによって、又は、ＣＴＯに近接した内膜下空間内にワイヤを通してから閉塞部の遠位の血管に再入させることを試みる、ＭｅｄｔｒｏｎｉｃＰｉｏｎｅｅｒカテーテルのような製品を用いての内膜下空間内へのＣＴＯのバイパスによって、ＣＬＩを処置しようと積極的に試みてきた。ワイヤが適所にくると、ユーザーは任意選択的に、より広いチャネルをつくり出し、次に、閉塞部を通過するバイパス導管をもたらすようにステントを配置することができる。ＰＡＤを処置するための経皮経管的血管形成術（ＰＴＡ）、ステント法及び薬剤溶出型バルーン（ＤＥＢ）のような従来のアプローチは付加的に又は代替的に、ワイヤが閉塞部を横断することができる場合にＣＬＩ処置に用いることができる。

amputee-calition.orgのウェブサイトによれば、ＣＬＴの問題に関するいくつかの統計は以下の通りである：
米国合衆国における肢喪失者は２００万人近くである。
肢喪失者のうち、主な原因は以下である：
血管疾患（５４％）（糖尿病及び末梢動脈疾患（ＰＡＤ））、
外傷（４５％）、及び、
癌（２％未満）。
毎年、合衆国において約１８５０００件の切断が行われている。
肢切断に伴う入院費は２００７年において総計６５億ドルを超えた。
切断後の生存率は多様な要因に基づき様々である。血管疾患（ＰＡＤ及び糖尿病を含む）に起因する切断を受けた者は、３０日での死亡率が９％～１５％と報告されており、長期生存率は１年が６０％、３年が４２％及び５年が３５％～４５％である。
血行障害（dysvascular disease）で肢を喪失した者の半数近くが５年以内に死亡する。これは、結腸直腸癌、乳癌及び前立腺癌を患った者が被る５年死亡率よりも高い。
糖尿病を患った者のうち下肢切断を受けた者は、最大５５％まで、２年～３年以内にもう一本の脚の切断が必要となる。

ＣＬＩは、１９００年代初期から開肢による静脈の動脈化によって外科的に処置されてきた。Lu他著の「Meta-analysisof the clinical effectiveness of venous arterialization for salvage ofcritically ischemic limbs」と題する２００６メタアナリシス論文（European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, vol. 31, pp.493-499）によって概説されているような開肢手術アプローチ等を用いる、少数の一連の臨床試験が長年にわたって公開されてきた。上記論文は以下の結果及び結論に至っている：
結果：
包括的な検討のために総計５６の試験が選択された。特定されたランダム化比較試験（ＲＣＴ）はなかった。２２８人の患者を含む７つの患者群が選択基準と合致した。１年全体の肢温存は７１％（９５％ＣＩ：６４％～７７％）であり、１年の二次開存率は４６％（９５％ＣＩ：３９％～５３％）であった。大切断術を回避した患者の大部分は首尾よく創傷治癒し、休息痛が現れず、深刻な合併症がなかった。
結論：
限定された証拠に基づき、静脈の動脈化は、「手術不能な」慢性重症虚血肢を患った患者に大切断術を行う前の実行可能な代案とみなすことができる。

本明細書に記載した他の疾患のうち、本明細書に記載した方法及びシステムは、血管内の低襲性アプローチを用いて膝下（ＢＫＴ）血管系内で動脈と静脈（ＡＶ）との間に瘻孔を創出することができる。そのような方法は、（ｉ）Ｒｕｔｈｅｒｆｏｒｄ５又は６（重症虚血潰瘍又は明らかな壊疽）によって定義されるような症候性の重症四肢虚血の臨床診断を有し、（ｉｉ）血管外科医及び介入者（interventionist）によって評価され、外科的治療又は血管内治療が可能ではないと判断され、及び／又は（ｉｉｉ）大切断術にはっきりとした特効がある患者に適し得る。

いくつかの実施形態において、システム又はキットは任意選択的に、以下の構成部材：第１の超音波カテーテル（例えば、動脈カテーテル、針を有する発射カテーテル等）、第２の超音波カテーテル（例えば、静脈カテーテル、標的カテーテル等）、及びプロテーゼ（例えば、送達システム（例えば、７Ｆｒ（およそ２．３ｍｍ）送達システム）における被覆ニチノールステントグラフト）のうちの１つ又は複数を含む。システム又はキットは任意選択的に、超音波システム、制御システム（例えば、コンピューター）を更に含む。ユーザーによっては、超音波カテーテル（複数の場合もある）に接続することができる適切な超音波システムを既に有している場合もある。上述したカテーテル及びプロテーゼはシステム又はキットにおいて用いることができ、他の、付加的な、及び／又は改変された、考えられ得る構成部材の詳細は下記で説明する。

図１４Ａは、針１７２を有する超音波発射カテーテル１７０（例えば、第１の超音波カテーテル、動脈カテーテル（例えば、動脈から静脈内に針を延出させる場合）、静脈カテーテル（例えば、静脈から動脈内に針を延出させる場合））の例示的な実施形態の概略側面断面図である。カテーテル１７０は、針１７２がカテーテル１７０の管腔内部で後退した状態にある状態で動脈内に配置される。カテーテル１７０は、ガイドワイヤ（例えば、０．０１４インチ（およそ０．３６ｍｍ）のガイドワイヤ）上を追跡し、及び／又は動脈（例えば、大腿動脈）内にシースを通して配置し、動脈（脛骨動脈における）の全閉塞地点まで前進させることができる。カテーテル１７０は、プッシャリング１７６を有するハンドル１７４を有する。プッシャリング１７６が長手方向又は遠位に前進することにより、本明細書に記載されているように、針１７２がカテーテル１７０の管腔から動脈を出て静脈内へと前進することができる。針１７２の他の前進機構も考えられ得る（例えば、回転式、電動式等）。針を前進させる前、前進させた後及び／又は前進させている間、ガイドワイヤ（例えば、０．０１４インチ（およそ０．３６ｍｍ）のガイドワイヤ）を（例えば、図３のガイドワイヤ１４に関して説明したように）針１７２を通して配置することができ、このガイドワイヤは交差ワイヤと呼ぶことができる。

図１４Ｂは、図１４Ａの円１４Ｂ内の超音波発射カテーテル１７０の遠位部分の拡張した概略側面断面図である。針１７２は、前進又は発進すると、カテーテル１７０の管腔１７３から径方向外側に延出する。いくつかの実施形態において、管腔１７３は、超音波送信装置１７８に近接して終端している。針１７２は、超音波送信装置１７８によって送信された指向性超音波信号の経路と整合する（例えばその経路に対して平行な）経路に沿って延出することができる。図１４Ｂは、カテーテル１７０を所望の位置まで追跡させるガイドワイヤを収容するのに用いることができる管腔１７５も示す。

図１５Ａは、超音波標的カテーテル１８０（例えば、第２の超音波カテーテル、動脈カテーテル（例えば、静脈から動脈内に針を延出させる場合）、静脈カテーテル（例えば、動脈から静脈内に針を延出させる場合））の例示的な実施形態の概略側面図である。図１５Ｂは、図１５Ａの円１５Ｂ内の超音波標的カテーテル１８０の拡張概略側面断面図である。図１５Ｃは、図１５Ａの円１５Ｃ内の超音波標的カテーテル１８０の拡張概略側面断面図である。カテーテル１８０は、ガイドワイヤ（例えば、０．０１４インチ（約０．３６ｍｍ）のガイドワイヤ）上を追跡し、及び／又は静脈（例えば、大腿静脈）内にシースを通して配置し、カテーテル１７０の遠位端に近接した、及び／又はカテーテル１７０の遠位端に対して平行な或る地点（例えば、脛骨動脈における）及び／又は動脈内の閉塞部まで前進させることができる。カテーテル１８０は、カテーテル１７０の針１７２を位置合わせさせるように静脈における標的として働くことができる超音波受信トランスデューサー１８２（例えば、無指向性超音波受信トランスデューサー）を有する。カテーテル１８０は、適所に残されたままとすることができるか、又は、静止若しくは実質的に静止したままの状態とすることができ、その一方、カテーテル１７０は、針１７２がカテーテル１８０とカテーテル１８０の方向に位置合わせされていることを示す良好又は最適な超音波信号を得るように回転するとともに長手方向に移動する。

カテーテル１７０、１８０は、コンピューター実行送受信器ソフトウェアに接続されるとともにコンピューター実行送受信器ソフトウェアによって制御される超音波送受信器に接続されてもよい。本明細書において更に詳細に記載されるように、カテーテル１７０は、カテーテル１７０の管腔１７３からの前進時に小さい角度の広がり又はタイトなビーム（例えば、小さいビーム幅）を有する超音波信号を針１７２の経路の方向に送信するように構成されたフラット超音波送信器１７８又は指向性超音波送信器１７８を有する。カテーテル１８０は、カテーテル１７０の指向性送信器１７８によって送信された超音波信号の標的として働くように構成された無指向性（３６０度）超音波受信器１８２を有する。カテーテル１７０は、（例えば、ハンドル１７４のリング１７６を長手方向に前進させることによる）針１７２の延出時に、針１７２が、カテーテル１７０が滞留している動脈から出て、間質組織を通って、カテーテル１８０が滞留している静脈内へと進むことができるように、針１７２がカテーテル１８０と位置合わせしていることを示すピーク超音波信号が表示されるまで回転する。

図１６は、超音波システムのディスプレイ装置（例えば、ラップトップ、タブレットコンピューター、スマートフォン、それらの組合せ等）上に表示することができるものとしてカテーテルの位置合わせを検出するグラフの例示的な実施形態である。図１６におけるグラフは、静脈内の送信カテーテルから発信する信号が静脈内の受信カテーテルによって受信されていることを示す。右側の第２の周波数包絡線は受信信号である。図示の画面の左側から第２の周波数包絡線の前縁までの距離は、カテーテル間の距離を示し得る。操作者は、例えば、第２の包絡線が最大になるまで（これは、カテーテルが正確に配向されていることを示す）、回転方向及び長手方向の双方に動脈内でカテーテルを移動させることができる。

図１７は、プロテーゼ（例えば、ステント、ステントグラフト）送達システム１９０の例示的な実施形態の概略側面立面図である。いくつかの実施形態において、送達システム１９０は７Ｆｒ（およそ２．３ｍｍ）送達システムである。図１８は、プロテーゼ（例えば、ステント、ステントグラフト）２００の例示的な実施形態の概略側面立面図である。図１７において、プロテーゼ（例えば、プロテーゼ２００、本明細書に記載の他のプロテーゼ等）が、送達システム１９０の遠位端１９２に近接した圧縮状態又は圧着状態にある。いくつかの実施形態において、プロテーゼ２００は、例えば上述したようなグラフト材によって覆われた形状記憶ステントを含む。交差ワイヤが動脈から静脈に延出すると、本明細書に記載したように、例えば、針１７２を通って前進する結果、送達システム１９０は、交差ワイヤ上を前進することができる。プロテーゼ２００は、例えば、送達システム１９０のトリガーハンドル１９４を握ることで、外側カバーシースにプロテーゼ２００を近位に後退及び／又は遠位に前進させることによって、送達システム１９０から展開させることができる。プロテーゼ２００は、動脈と静脈との間に、間質組織を通る流路をつくり出すことができる。送達システム及びプロテーゼの他のタイプも考えられ得る。

再び図１７を参照すると、送達システム１９０のいくつかの非限定的な例示的な寸法が提示されている。トリガーハンドル１９４の移動距離１９６は例えば、約０．４インチ（およそ１ｃｍ）～約１２インチ（およそ３０ｃｍ）、約１インチ（およそ２．５ｃｍ）～約８インチ（およそ２０ｍｍ）又は約２インチ（およそ５ｃｍ）～約６インチ（およそ１５ｍｍ）（例えば、約２インチ（およそ５ｃｍ））とすることができる。いくつかの実施形態において、トリガーハンドル１９４の移動距離１９６は、（例えば、径方向に拡張した状態に）展開されるプロテーゼ２００の長さと少なくとも同じ長さである。いくつかの実施形態において、（例えば、径方向に拡張した状態に）展開されるプロテーゼ２００の長さ未満にトリガーハンドル１９４の移動距離１９６を短縮するのに伝動装置又は他の機構を用いてもよい。距離１９６は例えば、展開されるプロテーゼ２００の長さ、展開されるプロテーゼ２００を縮める程度、展開の仕組み（例えば、外側シースを近位に後退させるのか、プロテーゼ２００を遠位前方に押すのか、又はそれらの双方を行うのか、送達システム１９０が伝動機構等を含むのかどうか）、それらの組合せ等のうちの少なくとも１つに基づいて、調整することができる。外側シース又はカテーテル部分の長さ１９７は例えば、約４０インチ（およそ１０２０ｍｍ）～約５０インチ（およそ１２７０ｍｍ）、約４６インチ（およそ１１７０ｍｍ）～約４７インチ（およそ１１９０ｍｍ）又は約４６．４８インチ（およそ１１８０ｍｍ）～約４６．７インチ（およそ１１８６ｍｍ）とすることができる。近位先端から遠位先端にかけての送達システム１９０の全長１９８は例えば、約４０インチ（およそ１０００ｍｍ）～約６０インチ（およそ１５００ｍｍ）とすることができる。長さ１９７、１９８は例えば、展開されるプロテーゼ２００の長さ、展開されるプロテーゼ２００を縮める程度、患者の身長、処置される閉塞部の場所、それらの組合せ等のうちの少なくとも１つに基づいて、調整することができる。いくつかの実施形態において、例えば約１０ｃｍ～約３０ｃｍ（例えば、少なくとも約２０ｃｍ）だけ、血管アクセス点からトリガーハンドル１９４を離間させることにより、ユーザーによる取扱い又は管理がより容易となり得ることが有利である。いくつかのそのような実施形態において、長さ１９７は、約１２０ｃｍ～約１３０ｃｍ（例えば、順行性アプローチの場合）であっても約１５０ｃｍ～約１８０ｃｍ（例えば、対側性アプローチの場合）であってもよい。

再び図１８を参照すると、少なくとも圧縮状態の情況に応じて、プロテーゼ２００のいくつかの非限定的な例示的な寸法が提示されている。構造ストラットの厚さ２０１は例えば、約０．０５ｍｍ～約０．５ｍｍ又は約０．１ｍｍ～約０．２ｍｍ（例えば、約０．１４３ｍｍ）とすることができる。構造ストラットのストラット間の間隔２０２は例えば、約０．００５ｍｍ～約０．０５ｍｍ又は約０．０１ｍｍ～約０．０３ｍｍ（例えば、約０．０２５ｍｍ）とすることができる。連結ストラットの厚さ２０３は例えば、約０．０５ｍｍ～約０．５ｍｍ又は約０．１ｍｍ～約０．２ｍｍ（例えば、約０．１３３ｍｍ）とすることができる。構造構成部材の長手方向長さ２０４は例えば、約１ｍｍ～約５ｍｍ又は約２．５ｍｍ～約３ｍｍ（例えば、約２．８ｍｍ）とすることができる。構造構成部材間の長手方向長さ２０５は例えば、約０．２５ｍｍ～約１ｍｍ又は約０．５ｍｍ～約０．６ｍｍ（例えば、約０．５６５ｍｍ）とすることができる。前後に巻回する全ての部分を含む、構造構成部材内のストラットの長さ２０６は例えば、約２５ｍｍ～約１００ｍｍ又は約６５ｍｍ～約７０ｍｍ（例えば、約６７．６２ｍｍ）とすることができる。プロテーゼ２００の長手方向の全長は例えば、約２５ｍｍ～約１５０ｍｍ又は約５０ｍｍ～約７０ｍｍ（例えば、約６２ｍｍ）とすることができる。本明細書に記載されているように、種々の寸法を含む、広く多様なレーザーカットステント、織組ステント及びそれらの組合せも考えられ得る。本明細書に記載されているストラットは、ワイヤ若しくはフィラメント、又はハイポチューブ若しくはシートからカットされない部分を含み得る。

プロテーゼ２００の近位端及び／又は遠位端は任意選択的には、リング２１０を有してもよい。リング２１０は例えば、動脈及び／又は静脈内にプロテーゼ２００を留置するのを助けることができる。リング２１０の周方向幅２１１は例えば、約０．２５ｍｍ～約１ｍｍ又は約０．５ｍｍ～約０．７５ｍｍ（例えば、０．６３ｍｍ）とすることができる。リング２１０の長手方向長さ２１２は例えば、約０．２５ｍｍ～約２ｍｍ又は約０．５ｍｍ～約１ｍｍ（例えば、０．７８５ｍｍ）とすることができる。いくつかの実施形態において、プロテーゼ２００の全長とリング２１０の長手方向長さ２１２との比は、約５０：１～約１００：１（例えば、約７９：１）とすることができる。リング２１０の寸法２１１、２１２は例えば、ストラット厚さ、プロテーゼの直径（例えば血管に対する）、プロテーゼの全長、材料、形状設定特性、それらの組合せ等のうちの少なくとも１つに基づいて、調整することができる。

図１９は、別の例示的な実施形態のプロテーゼ２２０の概略側面立面図である。プロテーゼ２００は、（例えば、送達システム１９０から展開させると）例えば径方向に拡張した状態のプロテーゼ２２０の形状を有することができる。図１９は、第１の部分２２１及び第２の部分２２５を有するプロテーゼ２２０の例示的な形状を示す。第１の部分２２１は、約１５ｍｍ～約２５ｍｍ（例えば、約２１ｍｍ）の長さ２２２及び約２．５ｍｍ～約５ｍｍ（例えば、約３．５ｍｍ）の直径２２３を有する実質的に円筒形又は円筒形の形状を有する。第２の部分２２５は、約３０ｍｍ～約５０ｍｍ（例えば、約４１ｍｍ）の長さ２２６及び約４ｍｍ～約１０ｍｍ、約４ｍｍ～約７ｍｍ（例えば、約５．５ｍｍ）等の最も広い直径２２７を有する実質的に円錐台形又は円錐台形の形状を有する。第１の部分２２１から離れる第２の部分２２５のテーパー角度は、約０．０２度～約０．０３度（例えば、約０．０２４度）とすることができる。

本明細書に記載されている方法及びシステムに従って用いることができるプロテーゼに関する更なる詳細は、２０１３年３月８日に出願された米国特許出願第１３／７９１１８５号に記載されており、この米国特許出願はその全体が、引用することにより本明細書の一部をなす。

図２０Ａ～図２０Ｈは概略的に、逆行性灌流を行う方法の例示的な実施形態を示す。この方法は、下肢等の末梢血管系に関して記載されているが、他の体腔（例えば、心臓、他の末梢等）の必要に応じて適合させることもできる。麻酔、特定部位の切開、縫合等のようないくつかの工程は明確であることから省くことができる。いくつかの実施形態において、本方法は、（例えば、以下に記載の静脈カテーテルによって）静脈から動脈に行うことができる。

大腿動脈及び大腿静脈へのアクセスが得られる。例えば、セルディンガー法を用いて、イントロデューサーシース（例えば、７Ｆｒ（およそ２．３ｍｍ））が大腿動脈に挿入され、イントロデューサーシース（例えば、６Ｆｒ（およそ２ｍｍ））が大腿静脈に挿入される。ガイドワイヤ（例えば、０．０１４インチ（およそ０．３６ｍｍ）、０．０３５インチ（およそ０．８９ｍｍ）、０．０３８インチ（およそ０．９７ｍｍ））が大腿動脈内のイントロデューサーシースに挿通され、患部の後脛骨動脈又は前脛骨動脈３００の遠位部分内にガイドされる。第２のガイドワイヤ（例えば、０．０１４インチ（およそ０．３６ｍｍ）、０．０３５インチ（およそ０．８９ｍｍ）、０．０３８インチ（およそ０．９７ｍｍ））又はスネアが大腿動脈内のイントロデューサーシースに挿通される。スネアが用いられる実施形態において、本明細書に記載されている第３のガイドワイヤ、第４のガイドワイヤ等は、番号付けが順次でない場合であっても的確である。

静脈アクセス針が、標的静脈、例えば、脛骨静脈（例えば、脛骨近位静脈（ＰＴＶ））に経皮挿入される。いくつかの実施形態において、静脈アクセス針は超音波下でガイドされてもよい。いくつかの実施形態において、造影剤を足側の伏在静脈内に注入し（逆行性）、次にＰＴＶ内に流す。この流路は、超音波ではなく又は超音波に加えて蛍光透視法によって静脈アクセス針をガイドさせることができるように蛍光透視法を用いて捉えることができる。

標的静脈は、発射カテーテル３１０が置かれるべき箇所の下から（例えば数インチ又は数センチメートル）近位及び遠位にアクセスすることができる。いくつかの実施形態において、標的静脈は足首内にあってもよい。静脈アクセス針が静脈内にくると、第３のガイドワイヤ（又は第２のガイドワイヤの代わりにスネアが用いられる場合の「第２の」ガイドワイヤ）を静脈アクセス針に挿入し、標的静脈内で大腿静脈まで順行に前進させる。このアクセス方法は、静脈弁を横切ってワイヤを逆行に前進させることに起因する問題を低減させ得ることが有利であり、このことは以下で詳細に説明される。第３のガイドワイヤを、例えば、蛍光透視法ガイドを用いてスネアリングし、大腿静脈シースに引き通す。標的カテーテル３２０を、スネアリングした第３のガイドワイヤを通じて大腿静脈シースに挿入する。図２０Ａに示されているように、標的カテーテル３２０が患部の後脛骨動脈又は前脛骨動脈の遠位部分においてガイドワイヤに近接する及び／又はガイドワイヤと平行になる及び／又は閉塞部３０４に近接するまで、標的カテーテルを、第３のガイドワイヤ上を静脈系内に前進させる。

いくつかの実施形態において、第３のガイドワイヤは、発射カテーテル３１０によって送信された信号の標的を設けるように取り付けられた超音波受信トランスデューサー（例えば無指向性）を有してもよく、又は、第３のガイドワイヤ上を、標的カテーテル３２０を追跡させることができ、これらのいずれかにより、いくつかの技法（例えば、大腿静脈アクセス、静脈イントロデューサーシースの導入、第２のガイドワイヤの挿入、大腿静脈までの第３のガイドワイヤの順行前進、第３のガイドワイヤのスネアリング、第３のガイドワイヤ上の標的カテーテル３２０の前進）の省略が可能になり得る。

いくつかの実施形態において、例えば、超音波を用いてＰＴＶに直接アクセスしてもよく、これにより、例えば小さなシースを用いて標的カテーテル３２０をＰＴＶに直接配置することが可能にすることができ、これにより、いくつかの技法（例えば、大腿静脈アクセス、静脈イントロデューサーシースの導入、第２のガイドワイヤの挿入、大腿静脈までの第３のガイドワイヤの順行前進）の省略が可能になり得る。

いくつかの実施形態において、カテーテル３２０は、オーバーザワイヤ式カテーテルではなく、ガイドワイヤ及び超音波受信トランスデューサー（例えば無指向性）を含む。カテーテル３２０は、上述したように第３のガイドワイヤとして、第２のガイドワイヤとして、又は、ＰＴＶに直接アクセスする際に小さなシースを通るガイドワイヤとして挿入することができる。

超音波トランスデューサーは概して、セラミックによって離間した表面を有する、振動することができる２つの電極を有する。着信又は受信した超音波信号波形は結合して、図２１に示されているように長さ延長モードになる。図２１は、超音波受信トランスデューサー３５０の例示的な実施形態の概略斜視図である。トランスデューサー３５０の近位端すなわち上端３５２及びトランスデューサーの遠位端すなわち下端３５４が導電性であり、ワイヤと電気的に接続する場合、トランスデューサーは超音波信号を受信することができる。いくつかの実施形態において、トランスデューサー３５０は、約０．１ｍｍ～約０．４ｍｍ（例えば、約０．２５ｍｍ）の長さ３５６を有する。いくつかの実施形態において、トランスデューサー３５０は、約０．１ｍｍ～約０．３ｍｍ（例えば、約０．２ｍｍ）の重なる長さ３５８を有する。いくつかの実施形態において、トランスデューサー３５０は、トランスデューサー３５０が取り付けられているガイドワイヤと同様であるか、実質的に同様であるか、又は同じである直径を有する。いくつかの実施形態において、アレイ状又は一連の積層板により、トランスデューサー３５０の信号受信能力を高めてもよい。

いくつかの実施形態において、超音波受信トランスデューサーを有するガイドワイヤは、圧電フィルム（例えば、プラスチックを含む）を有することができ、これにより、トランスデューサーの信号受信能力を高めることができる。図２２は、超音波受信トランスデューサー３６０の別の例示的な実施形態の概略断面図である。図２２に示されている超音波受信トランスデューサー３６０は、任意選択の管腔３６８を有する。超音波受信トランスデューサー３６０は、一連の層３６２、３６４、３６６を有する。層３６２は、ポリマー（例えば、ポリフッ化ビニリデン（ＰＶＤＦ））層を含み得る。層３６４は、無機化合物（例えば、炭化タングステン）層を含み得る。層３６６は、ポリマー（例えば、ポリイミド）層を含み得る。層３６６は、約２５マイクロメートル（μｍすなわちミクロン）～約２５０μｍ（例えば、少なくとも約５０μｍ）の厚さを有し得る。

発射カテーテル３１０は、図２０Ｂに示されているように、閉塞部３０４に近接した、閉塞部３０４の近位の大腿動脈及び脛骨動脈内でガイドワイヤ上を追跡する。カテーテル３１０は、逆行性灌流プロセスの解剖学的構造のその部分における適合性に応じて、閉塞部３０４のより近位にあってもよい。いくつかの実施形態において、カテーテル３１０は、例えばカテーテル３２０に近接して、後脛骨動脈又は前脛骨動脈の遠位部分に位置決めされてもよい。いくつかの実施形態において、カテーテル３１０は、足首の数インチ又は数センチメートル内に位置決めされてもよい。

発射カテーテル３１０は、指向性超音波信号を送信する。図２０Ｃにおける矢印３１１、３１２によって示されているように、発射カテーテル３１０は、信号が標的カテーテル３２０によって受信されるまで、回転するとともに長手方向に移動する。信号が受信されると、これにより位置合わせが示され、それによって、発射カテーテル３１０から針が延出することにより、静脈が首尾よくアクセスされ、図２０Ｄに示されているように、交差針３１４がカテーテル３１０から前進して脛骨動脈３００から脛骨静脈３０２に入る。動脈３００と静脈３０２との間に瘻孔を形成するように交差針３１４を配置する精度は、例えば造影剤及び蛍光透視法を用いて確認することができる。

いくつかの実施形態において、超音波信号は、動脈３００と静脈３０２との間の距離を判定するのに用いることができる。再び図１６を参照すると、図示の画面の左側から第２の周波数包絡線の前縁にかけての距離は、カテーテル間の距離の指標として用いることができる。

図１６を再び参照すると、ディスプレイ装置が、ユーザーが整合位置を判定することを可能にするように信号整合ピークをグラフで示すことができる。いくつかの実施形態において、信号整合は、閾値を超えるか又は閾値未満の場合、色を例えば赤から緑に変えることができる。いくつかの実施形態において、例えば整合信号が閾値を超えると、可聴信号が送信され、これにより、ユーザーが画面を略連続的にモニタリングするのではなく患者への注視を続けることを可能にすることができる。

いくつかの実施形態において、画面上の水平線は、処置中のその地点までに達成された最大信号すなわちピークを示すまで移動することができる。この線は「ピークホールド」と呼ぶことができる。より大きい信号値が達成される場合、水平線はそのより高い値に一致するように移動する。操作により水平線を超えてピークを引き上げることができない場合、それが最大整合を示し得る。信号ピークが水平線よりも或る特定量下がる場合、カテーテルが移動しており、カテーテルをもはや適正に位置合わせさせることができない。水平線によって示される整合レベルが処置時に予め達成されているため、ユーザーは、そのような整合レベルを更なる回転及び／又は長手方向の操作によって達成することができることが分かる。

第４のガイドワイヤ３１６（例えば、０．０１４インチ（およそ０．３６ｍｍ））（又は第２のガイドワイヤの代わりにスネアが用いられる場合の「第３の」ガイドワイヤ）を、図２０Ｅに示されているように、カテーテル３１０の交差針３１４の管腔に通して足側の（静脈３０２の）逆行方向に脛骨静脈３０２内に配置する。外側カフ圧を、針交点の上から加え、動脈３００内における流れを低減させて血腫の形成を阻止又は防止させる、及び／又は弁の交差を容易にするように静脈を充溢させることができる。ガイドワイヤ３１６を適所に残したままカテーテル３１０、３２０を移動させ、大腿動脈内のイントロデューサーシースから延出させて動脈樹を通して脛骨静脈３０２内に入れることができる。

本明細書に記載されている指向性超音波技法の代わりに又はその指向性超音波技法に加えて、動脈３００から静脈３０２へとガイドワイヤ３１６を交差させるいくつかの技法を用いてもよい。

いくつかの実施形態において、止血帯を脚に適用することができ、これにより、静脈径を増大させることができる。いくつかの実施形態において、ブロック材（例えば、図４及び図７に関して説明したように、ブロックバルーン等）を用いて静脈径を増大させてもよい。例えば、静脈流が滞ることで静脈を拡大させることができる。静脈径がより大きいことで交差針３１４の標的をより大きくすることができ、静脈３００が交差針３１４によってアクセスされ易くなる。

いくつかの実施形態において、ＰＴＡバルーンを標的静脈内に用いることができ、針カテーテル（例えば、Cordis社から入手可能なＯｕｔｂａｃｋ）が、蛍光透視法下でＰＴＡバルーンを標的にすることができる。交差針３１４はＰＴＡバルーンを穿刺することができ、ＰＴＡバルーンの圧力低下により、交差針３１４の適正な位置合わせを確認することができる。ＰＴＡバルーンは、静脈径を増大させることができることで交差針３１４の標的をより大きくし、静脈３００が交差針３１４によってアクセスされ易くなる。ガイドワイヤ３１６は、交差針３１４を通ってＰＴＡバルーンへと前進することができる。

いくつかの実施形態において、ＰＴＡバルーンは、例えばバルーンのポリマー内に埋め込まれたメッシュ（例えば織組メッシュ）を有する。そのようなメッシュを有しないバルーンが穿刺されると、バルーン材が破損して塞栓（例えば、バルーンの断片が下流に流される）を引き起こす可能性がある。メッシュにより、バルーン材の引裂きを抑えるのを助けることができ、これにより、バルーン材が塞栓を引き起こすことを阻止又は防止することができる。In some implementations, a balloonwithout a mesh can be configured to snare a guidewire upon being collapsed(e.g., by entangling the guidewire in folds of the balloon), whether or notpunctured.

いくつかの実施形態において、カテーテルの軸に沿って長手方向に離間した２つのＰＴＡバルーンを標的静脈内で用いることができ、針カテーテルがＰＴＡバルーンのうちの１つを標的にすることができる。交差針３１４によってＰＴＡバルーンのうちの１つを穿刺すると、穿刺されたＰＴＡバルーンはもはや造影剤の堰としての役割を果たさないため、バルーン間のウェル内の造影剤が放出され得る。造影剤の放出は、蛍光透視法を用いてモニタリングすることができる。ＰＴＡバルーンは、同じカテーテル側にあることも異なるカテーテル側にあることもできる。

いくつかの実施形態において、カテーテルの軸に沿って長手方向に離間した２つのＰＴＡバルーンを標的静脈内で用いることができ、針カテーテルがＰＴＡバルーン間のスペース又はウェルを標的にすることができる。交差針３１４によってウェルを穿刺すると、ウェル内の造影剤が揺動し（disturbed）得る。造影剤の揺動は、蛍光透視法を用いてモニタリングすることができる。ＰＴＡバルーンは、同じカテーテル側にあることも異なるカテーテル側にあることもできる。

ＰＴＡバルーンが標的静脈内で超音波標的と組み合わせて用いられ得るいくつかの実施形態において、ＰＡバルーンカテーテルは、ＰＴＡバルーン及び超音波受信トランスデューサー（例えば無指向性）を有する。いくつかのそのような実施形態において、発射カテーテル３１０は、本明細書において説明したように、蛍光透視法下でＰＴＡバルーンを標的にすることができ、及び／又は超音波受信トランスデューサーを標的にすることができる。交差針３１４はＰＴＡバルーンを穿刺することができ、ＰＴＡバルーンの圧力低下により、交差針３１４の適正な位置合わせを確認することができる。ＰＴＡバルーンが静脈径を増大させることができることで交差針３１４の標的がより大きくなり、静脈３００が交差針３１４によってアクセスされ易くなる。ガイドワイヤ３１６は、交差針３１４を通ってＰＴＡバルーンへと前進することができる。

いくつかの実施形態において、ＬｅＭａｉｔｒｅ装置（例えば、マサチューセッツ州バーリントン所在のLeMaitre Vascular社から入手可能なＵｎＢａｌｌｏｏｎ（商標）Ｎｏｎ－ＯｃｃｌｕｓｉｖｅＭｏｄｅｌｉｎｇＣａｔｈｅｔｅｒ）を標的静脈内で用いることができる。いくつかの実施形態において、ＬｅＭａｉｔｒｅ装置は静脈径を増大させることができる。静脈径がより大きいことで交差針３１４の標的をより大きくすることができ、静脈３００が交差針３１４によってアクセスされ易くなる。いくつかの実施形態において、針３１４は、ＬｅＭａｉｔｒｅ装置に貫入することができる。いくつかのそのような実施形態において、ＬｅＭａｉｔｒｅ装置は、交差針３１４のメッシュ標的（例えば、蛍光透視法下で可視の放射線不透過性材料を含む）としての役割を果たすことができる。ＬｅＭａｉｔｒｅ装置のメッシュは、メッシュの近位部分を遠位に前進させることによって、及び／又はメッシュの遠位部分を近位に後退させること（例えば、傘のように両端をともに押すこと）によって、及び／又はメッシュを（例えば、メッシュの少なくとも一部分が形状記憶材料を含む実施形態において）自己拡張させることを可能にすることによって、径方向に拡張させることができる。いくつかの実施形態において、ＬｅＭａｉｔｒｅ装置は、閉じる際、交差ワイヤを標的静脈内に保持するように交差ワイヤを把持することができる。

いくつかの実施形態において、発射カテーテル３１０は、第１の極性を有する第１の磁石を備えることができ、標的カテーテル３２０は、第２の極性を有する第２の磁石を備えることができる。磁石がカテーテル３１０、３２０のうちの一方又は双方を移動させる磁気力に十分に近くにある場合、交差カテーテル３１４を前進させて動脈３００と静脈３０２との間に瘻孔を創出することができる。いくつかの実施形態において、第１の磁石は、交差針３１４と周方向に位置合わせすることができ、及び／又は、発射カテーテル３１０は、回転による位置合わせを行うように磁気遮蔽することができる。いくつかの実施形態において、第２の磁石は、長手方向の位置合わせを行うように長手方向に比較的薄いものとすることができる。いくつかの実施形態において、交差針３１４及び／又はガイドワイヤ３１６は、動脈３００から静脈３０２に、又はその逆に静脈３０２から動脈３００に磁気により引くことができる。いくつかのシステムは、超音波ガイド及び磁気ガイドの双方を有することができる。例えば、超音波ガイドは初めの位置合わせに用いることができ、磁気ガイドは精密な位置合わせに用いることができる。

再び図２０Ａ～図２０Ｈを参照すると、図２０Ｆに示されているように、プロテーゼ３４９を保有するプロテーゼ送達システム３３０が、動脈３００と静脈３０２との間の間隙スペースを通ってガイドワイヤ３１６上を追跡する。いくつかの実施形態において、プロテーゼ送達システム３３０を導入する前に、動脈３００と静脈３０２との間の瘻孔を予め拡張させるように、別個のＰＴＡバルーンカテーテル（例えば、約２ｍｍ）を、ガイドワイヤ３１６上を追跡させることができる。ＰＴＡバルーンカテーテルの使用は、例えば、プロテーゼ３４０の径方向力に応じて決まり得る。

プロテーゼ３４０は、例えば、トリガーハンドル１９４（図１７）を操作することによって、プロテーゼ送達システム３３０から展開させる。いくつかの実施形態において、例えばプロテーゼ３４０が拡張及び／又は前進することができない場合、プロテーゼ送達システム３３０を抜去し、ＰＴＡカテーテル（例えば、約２ｍｍ）を、ガイドワイヤ３１６上を前進させ、動脈３００と静脈３０２との間の瘻孔を拡大させるか又は更に拡大させるよう試みることができる。その後、プロテーゼ３４０の展開を（例えば、自己拡張、バルーン拡張等によって）再び試みることができる。いくつかの実施形態において、プロテーゼ３４０の展開により、血管をリモデリングすることで、少なくとも約１０％、少なくとも約２０％、少なくとも約３０％又はそれ以上、約０％～約１０％、約０％～約２０％、約０％～約３０％又はそれ以上、血管の直径を拡張させることができる。プロテーゼ３４０が自己拡張型である実施形態において、リモデリングの程度は経時により変わる可能性があり、例えば、プロテーゼ３４０は、血管が拡張する際に拡張し血管が収縮すると収縮する。

図２０Ｇに示されているように、プロテーゼ３４０が展開すると、瘻孔をＰＴＡカテーテルによって拡大させることができる。ＰＴＡカテーテルの直径（例えば、約３ｍｍ～約６ｍｍ）は、動脈３００の直径、静脈３０２の直径、間質組織の組成、プロテーゼ３４０の特性、それらの組合せ等に少なくとも部分的に基づいて選択することができる。いくつかの実施形態において、プロテーゼ送達システム３３０は、本明細書に記載されている任意選択のＰＴＡバルーンカテーテル技法のうちの１つ、複数又は全てに有用なＰＴＡバルーンカテーテル（例えば、プロテーゼ３４０に近位又は遠位である）を備えていてもよい。プロテーゼが円錐部分を有する実施形態において、ＰＴＡバルーンは円錐部分を有することができる。プロテーゼ３４０が適所にくると、図２０Ｈに示されているように、プロテーゼ送達システム３３０を抜去することができる。それによって、動脈３００と静脈３０２との間にＡＶ瘻孔が形成される。静脈カテーテル３１０、３２０、３３０及びプロテーゼ３４０の配置の確認は、造影剤注入を用いての蛍光透視法下での処置の一部又は全体を通じて確認することができる。

いくつかの実施形態において、マーカー（例えば、クリップ、ランセット、鋏、ペンシル等）を皮膚に施して（例えば、接着、上に置く等）、プロテーゼ３４０を展開させる前に、交差針３１４によって動脈３００と静脈３０２との間に形成された瘻孔の場所を概ねマークすることができる。ユーザーが出血を回避するために瘻孔の上で膨張させる血圧計を用いる実施形態において、血流がないことにより、瘻孔部位の視覚化又は評価さえも困難にさせる可能性があるが、マーカーによりそのような特定を行うことができる。瘻孔形成後に送信カテーテル／受信カテーテルが抜去される実施形態において、交差点は、ユーザーが感覚で捉え難いか又は判断し難い可能性があるが、マーカーによりそのような特定を行うことができる。瘻孔が拡大される場合、（例えば、間質スペース貫通穴を増大又は最大化するために）拡大バルーンの中間点を瘻孔の中間点と位置合わせさせ得ることが好ましい。いくつかの実施形態において、マーカーを蛍光透視法下（例えば、放射線不透過線材料を含む）で可視化して、ユーザーがプロテーゼ３４０を展開させる前に蛍光透視法下で瘻孔の場所を確かめて覚えておくことを可能にすることができる。

プロテーゼ３４０が適所にくると、静脈３０２を通って足へと流れる血液の障害物は静脈内の弁である。静脈弁を横切ってガイドワイヤを操ることは、例えば、動脈からの圧力が、静脈を拡張させ弁を無機能化させるには不十分である可能性があるため、困難であり得る。以下で更に詳細に説明するように、ＰＴＡカテーテル、ステント（例えば、被覆ステント、ステントグラフト等）及び弁膜切開刀等の多様な技法のうちの１つ又は複数を用いて、ＡＶ瘻孔の遠位の静脈弁を無力化又は無機能化させることができることが見出されている。静脈弁を無力化することにより、ＣＬＩ患者において酸素化血液を足に供給するために、大腿動脈からの逆行性灌流、静脈３０２内での逆行、並びに細静脈及び毛細血管への静脈内での逆行を介して、足の静脈循環の遠位部に血液を流すことを可能にすることができる。

いくつかの実施形態において、高圧ＰＴＡバルーンカテーテルを用いて（例えば、約１０ａｔｍ（およそ１０１３キロパスカル（ｋＰａ））を超えるように膨張させた場合）、静脈弁を無機能化させることができる。

いくつかの実施形態において、１つ又は複数のステントを１つ又は複数の静脈弁を横切って配置してそれらの弁を無機能化させることができる。例えば、そのようなステントは、弁を開いたままにする十分な径方向力を有するべきである。ステントは、強制的に弁を引き裂くことができる。いくつかの実施形態において、ステントは、被覆材又はグラフトを備える。或る特定のそのような実施形態は、静脈側副血管を覆うことができる。いくつかの実施形態において、ステントは裸である、すなわち被覆材又はグラフトを備えない。或る特定のそのような実施形態は、費用を低減することができる。静脈ステントは、静脈の或る長さ（例えば全長）に沿って延びることができる。例えば、いくつかの実施形態において、ＰＴＶの全長が、静脈側副血管を覆い、静脈弁を引き裂く被覆ステントで裏打ちされる。

いくつかの実施形態において、静脈ステントは瘻孔プロテーゼと別個である。別個の静脈ステントは、寸法（例えば、長さ、直径）、材料（例えば、被覆材又はグラフトを備えるか又は備えないか）等の特性及び他の特性に関して更なる融通性を可能にすることができる。図３１Ａは、静脈ステント３４２の例示的な実施形態と別個の動静脈瘻孔ステント３４０の例示的な実施形態を概略的に示す。静脈ステント３４２は、瘻孔ステント３４０から離間し（例えば図３１Ａに示す）、瘻孔ステント３４０に当接するか、又は、瘻孔ステント３４０に対して重なるか、入れ子になるか、若しくは同軸にしてもよい（例えば、瘻孔ステント３４０の遠位セグメントが少なくとも部分的に静脈ステント３４２の近位セグメントの内側にある、又は、静脈ステント３４２の近位セグメントが少なくとも部分的に瘻孔ステント３４０の遠位セグメントの内側にある）。瘻孔ステント３４０と静脈ステント３４２とが重なり合う実施形態では、まず、静脈ステント３４２の配置により、逆行血流の方向に向く静脈ステント３４２の近位端部が瘻孔ステント３４０で覆われ、静脈ステント３４２の遠位端部のために発生し得る血流の途絶を減少又はなくすことができる。瘻孔ステント３４０と静脈ステント３４２とが重なり合う実施形態では、次に、双方のステント３４０、３４２が少なくとも１つの展開パラメーターを共有することができるように（例えば、同じガイドワイヤ上のステント展開装置を追跡することで）静脈ステント３４２を瘻孔ステント３４０に通して配置することができる。静脈ステント３４２は、瘻孔ステント３４０の前又は後に展開させることができる。静脈ステント３４２は、約２ｃｍ～約３０ｃｍ（例えば、約２ｃｍ、約３ｃｍ、約４ｃｍ、約５ｃｍ、約６ｃｍ、約７ｃｍ、約８ｃｍ、約９ｃｍ、約１０ｃｍ、約１１ｃｍ、約１２ｃｍ、約１３ｃｍ、約１４ｃｍ、約１５ｃｍ、約１６ｃｍ、約１７ｃｍ、約１８ｃｍ、約１９ｃｍ、約２０ｃｍ、約２１ｃｍ、約２２ｃｍ、約２３ｃｍ、約２４ｃｍ、約２５ｃｍ、約２６ｃｍ、約２７ｃｍ、約２８ｃｍ、約２９ｃｍ、約３０ｃｍ、このような値間の範囲等）の長さを有することができる。

いくつかの実施形態において、静脈ステントは瘻孔プロテーゼと一体である。一体化された静脈ステントは、寸法（例えば、長さ、直径）、材料（例えば被覆材又はグラフトを備えるか又は備えないか）等の特性及び他の特性に関して更なる融通性を可能にすることができる。図３１Ｂは、静脈ステントが一体化された動静脈瘻孔ステント３４４の例示的な実施形態を概略的に示す。図３１Ｃは、静脈ステントが一体化された瘻孔ステント３４４の例示的な実施形態を概略的に示す。ステント３４４は、動脈内に留置するように構成された第１の部分３４６と、静脈の或る長さ内に留置してその長さを裏打ちするように構成された第２の部分３５０と、長手方向において第１の部分３４６と第２の部分３５０との間にある第３の部分３４８とを有する。第１の部分３４６と第２の部分３５０とが異なる直径を有する実施形態（例えば図３１Ｃに示す）において、第３の部分３４８はテーパー付きとすることができる。いくつかの実施形態において、第２の部分３５０の静脈を裏打ちするように構成された部分は、第２の部分３５０の他の部分とは異なる特性（例えば、直径、材料、径方向の剛性、それらの組合せ等）を有する。第２のセクション３５０の長さは、第１のセクション３４６の長さよりも大きくすることができる。例えば、第２のセクション３５０は、ＰＴＶ等の血管を裏打ちするように構成された長さを有することができる。第２のセクション３５０は、約２ｃｍ～約３０ｃｍ（例えば、約２ｃｍ、約３ｃｍ、約４ｃｍ、約５ｃｍ、約６ｃｍ、約７ｃｍ、約８ｃｍ、約９ｃｍ、約１０ｃｍ、約１１ｃｍ、約１２ｃｍ、約１３ｃｍ、約１４ｃｍ、約１５ｃｍ、約１６ｃｍ、約１７ｃｍ、約１８ｃｍ、約１９ｃｍ、約２０ｃｍ、約２１ｃｍ、約２２ｃｍ、約２３ｃｍ、約２４ｃｍ、約２５ｃｍ、約２６ｃｍ、約２７ｃｍ、約２８ｃｍ、約２９ｃｍ、約３０ｃｍ、このような値間の範囲等）の長さを有することができる。

一部のｉｎｓｉｔｕバイパス処置において、伏在静脈を上肢の動脈及び下肢の別の動脈に取り付けることで、動脈内の全ての閉塞部をバイパスする。いくつかのそのような処置において、静脈を患者から剥離し、長手方向に反転し、プロテーゼとして用いるのではなく、血流が（静脈の弁に対して）逆行するように配置したまま残す。標準的な弁膜切開刀は、下から伏在静脈内に配置し、圧潰状態で頂部に前進させ、開放させ、次に開放状態で後方に引き、その行程中で静脈弁を切開することができる。そのような弁膜切開刀の切開面は、これらの処置時に後退する際に切開するように後方に面している。図２３Ａは、そのような処置とともに用いることができる、近位に面するブレード４０２を有する弁膜切開刀４００の例示的な実施形態の概略斜視図である。

本明細書に記載されている方法のいくつかの実施形態において、静脈弁の遠位のアクセスは利用することができず、そのため、弁膜切開刀を後方に引くことが不可能であるが、本明細書に記載されているように逆行の弁膜切開刀を前方に押すことが可能である。図２３Ｂは、そのような処置とともに用いることができる弁膜切開刀４１０の例示的な実施形態の概略斜視図である。逆行の弁膜切開刀４１０は、逆行の弁膜切開刀４１０が遠位に前進するにつれて弁を切開することができるように前方すなわち遠位に面する１つ又は複数のブレード４１２（例えば、２つ～５つのブレード（例えば３つのブレード））を有する。少なくとも、無力化される静脈への逆行アクセスはこれまで問題として認識されてこなかったため、弁膜切開刀のブレードの方向を逆にして、本明細書に記載されているような逆行の弁膜切開刀４１０をつくり出すという動機は従来存在していなかった。逆行の弁膜切開刀４１０は、ガイドワイヤ４１４上を追跡することができ、これにより、静脈弁を無機能化するために静脈内に進むことができる。本明細書に記載されたように動脈と静脈との間に瘻孔を形成した後、静脈内での流体の流れは、静脈内での流体の流れの元の方向すなわち通常の方向すなわち処置前の方向とは逆の方向にあり、そのため、逆行の弁膜切開刀４１０を押すことは、元の流体の流れとは逆の方向であるが、瘻孔形成後の流体の流れの方向である。

静脈内の弁を無機能化させる他のシステム及び方法（例えば、カッティングバルーン、アテレクトミー、レーザー切除、超音波切除、加熱、高周波（ＲＦ）切除、外傷性すなわち非外傷性でない先端（例えばイントロデューサーシース）が前進及び／又は後退するカテーテル、それらの組合せ等）も考えられ得る。

静脈内の弁を無機能化させる前にそのような弁を逆行式に交差させることもまた、困難であり得る。図２４は、静脈、したがってその弁を径方向に拡張させるのに用いることができるＬｅＭａｉｔｒｅ装置４２０の例示的な実施形態の概略斜視図である。ＬｅＭａｉｔｒｅ装置４２０は、例えば自己拡張型ニチノールメッシュである、拡張型の楕円又は長円の葉形４２２を有する。いくつかの実施形態において、ＰＴＡバルーンカテーテルを用いて、静脈、したがってその弁を径方向に拡張させることができる。いくつかの実施形態において、脚に止血帯を適用することにより、静脈、したがってその弁を径方向に拡張させることができる。径方向の拡張時、ガイドワイヤを伸縮弁（複数の場合もある）を介して（例えば、ＬｅＭａｉｔｒｅ装置等の拡張装置を介して）前進させることができ、カテーテル（例えば、ＰＴＡ、ステント送達、アテレクトミー等(e.g., directional, orbital,laser, etc.), etc.)）又は他のオーバーザワイヤ装置を、ガイドワイヤ上を前進させることができる。

図２６Ａ及び図２６Ｂは、逆行性灌流を行う方法の別の例示的な実施形態を概略的に示す。再び図２０Ｅを参照すると、本明細書に記載の１つ又は複数の技法及び／又は他の技法を用いて、ガイドワイヤ６０６を挿通することにより、閉塞部６０４を含む動脈６００と静脈６０２との間に瘻孔を形成することができる。図２６Ａに示されているように、プロテーゼ６２０を保有するプロテーゼ送達システムが、動脈６００と静脈６０２との間の間隙スペースを通ってガイドワイヤ６０６上を追跡する。いくつかの実施形態において、プロテーゼ送達システムを導入する前に、動脈６００と静脈６０２との間の瘻孔を予め拡張させるように、別個のＰＴＡバルーンカテーテル（例えば、約２ｍｍ）を、ガイドワイヤ６０６上を追跡させることができる。ＰＴＡバルーンカテーテルの使用は、例えば、プロテーゼ６２０の径方向力に応じて決まり得る。プロテーゼ６２０は、血液の流れを迂回させるように構成された、被覆していない低孔隙率の織組フィラメントを含む、図２５Ａ～図２５Ｃのステント５００、５２０、５４０又はそれらの変形（例えば図２５Ｃに関して記載）とすることができる。

被覆していない織組フィラメントの流れ迂回特性は、血管腔の或る特定の血液動態特性によって決まり得る。例えば、閉塞部６０４が完全なものではなく、プロテーゼ６２０の内腔と、動脈６００の閉塞部６０４とプロテーゼ６２０との間の部分との間でいくらかの圧力損失が生じ得るようになっている場合、血液は、瘻孔ではなくプロテーゼ６２０の側壁を通過して流れる可能性があり得る。再び図４及びブロック材２５１の説明を参照すると、動脈６００を更に閉塞するように、ブロック材６０８を任意選択的に動脈６００に設けることができ、これにより、プロテーゼ６２０の側壁を通過する血液の流れを引き起こす及び／又は可能にし得る血液動態学的作用を阻止することができる。別の例では、動脈６００と静脈６０２との間での圧力損失が、逆行性灌流を行うようにプロテーゼの内腔を通過するのではなく、静脈の通常の血流方向にプロテーゼの側壁を通過する血液の流れを引き起こす及び／又は可能にし得る。再び図４及びブロック材２５１の説明を参照すると、通常の静脈の流れ下にある静脈６０２の瘻孔の下流の部分を閉塞するように、ブロック材６１０を任意選択的に静脈６０２内に設けることができ、これにより、プロテーゼ６２０の側壁を通過する血液の流れを引き起こす及び／又は可能にし得る血液動態学的作用を阻止することができる。

プロテーゼ６２０は、例えば、トリガーハンドル１９４（図１７）を操作することによって、プロテーゼ送達システムから展開させる。いくつかの実施形態において、例えばプロテーゼ６２０が拡張及び／又は前進することができない場合、プロテーゼ送達システムを抜去し、ＰＴＡカテーテル（例えば、約２ｍｍ）を、ガイドワイヤ６２０上を前進させ、動脈６００と静脈６０２との間の瘻孔を拡大させるか又は更に拡大させるよう試みることができる。その後、プロテーゼ６２０の展開を（例えば、自己拡張、バルーン拡張等によって）再び試みることができる。プロテーゼ６２０が自己拡張型である実施形態において、リモデリングの程度は経時により変わる可能性があり、例えば、プロテーゼ６２０は、血管が拡張する際に拡張するか又は血管が収縮すると収縮する。プロテーゼ６２０は、プロテーゼ６２０が展開される解剖学的構造に相似し得る。例えば、テーブル上又はベンチトップでの拡張状態において、プロテーゼ６２０は実質的に円筒形とすることができるが、プロテーゼ６２０は、血管の直径及びプロテーゼ６２０が展開される瘻孔の直径に適合することができ、プロテーゼは、異なる長手方向セグメント、テーパー部、非円筒形状部、それらの組合せ等において、異なる直径を有することができるようになっている。

プロテーゼ６２０が補助的な支持構造体を備えるいくつかの実施形態（例えば図２５Ｂに関して記載）において、プロテーゼの展開は、第１の織組構造体を展開させることと、第１の織組構造体を展開させる前、展開させている間及び／又は展開させた後に、補助的な支持構造体を展開させることとを含むことができる。

任意選択的に、プロテーゼ６２０を展開させる前、展開させている間及び／又は展開させた後、瘻孔をＰＴＡカテーテルによって拡大させることができる。ＰＴＡカテーテルの直径（例えば、約３ｍｍ～約６ｍｍ）は、動脈６００の直径、静脈６０２の直径、間質組織の組成、プロテーゼ６２０の特性、それらの組合せ等に少なくとも部分的に基づいて選択することができる。

プロテーゼ６２０が適所にくると、図２６Ｂに示されているように、プロテーゼ送達システムを抜去することができる。それによって、動脈６００と静脈６０２との間にＡＶ瘻孔が形成される。プロテーゼがグラフト材を欠いているか又は備えない場合であっても、低孔隙率（例えば、約５０％未満の孔隙率又は本明細書に記載の他の値）の血液動態学的作用により、血液はプロテーゼ６２０の内腔を通過して流れる。図２６Ｂは、ブロック材６０８、６１０を使用しない実施態様を示す。プロテーゼ６２０が適所にくると、例えば本明細書に記載されているように、静脈内の弁を無機能化することができる。

プロテーゼ６２０が（例えば図２５Ｂの或る特定の実施形態に関して記載したように）別個に展開させることができる２つの複数のフィラメントを含む実施形態では、複数のフィラメントを、少なくとも部分的に同時に展開させるか、介入ステップを伴わずに順次展開させるか、又は本明細書に記載のＰＴＡステップ等の介入ステップを伴って順次展開させることができる。

図２７は、プロテーゼ７２０の別の例示的な実施形態及び逆行性灌流を行う方法を概略的に示す。いくつかの寸法及び更には「１０ｍｍ」という例示的な縮尺が与えられているが、図２７に示す特徴部の形状、寸法、位置関係等は変更することができる。プロテーゼ７２０は、閉塞部７０４を含む動脈７００と静脈７０２との間の間質組織Ｔをまたいで、動脈７００、静脈７０２内に配置される。プロテーゼ７２０は、例えば本明細書に記載されているように及び／又は他の方法を用いて配置することができる。いくつかの実施形態において、プロテーゼ７２０は、５Ｆｒ（１．６７ｍｍ）の内径を有する送達システムを通して、２Ｆｒ（０．６７ｍｍ）の外径を有するガイドワイヤ上で送達される。

いくつかの実施形態において、第１の長手方向セクション７２２、第２の長手方向セクション７２４及び／又は第３の長手方向セクション７２６、又はそれらの１つ若しくは複数の部分の孔隙率は、例えば本明細書に記載されているように、約０％～約５０％とすることができ、その間の範囲で様々である。動脈７００からの血液の流れは、例えば動脈７００と静脈７０２との間の圧力差等の血液動態的な力により、プロテーゼ７２０を通過して静脈７０２内に迂回させることができる。プロテーゼ７２０の低孔隙率により、流体が、実質的にプロテーゼ７２０の側壁を通過して灌流することなく実質的にプロテーゼ７２０の内腔を通過して流れることを可能にすることができる。いくつかの実施形態において、プロテーゼ７２０の端部の方の、例えば孔隙率がより低い近位部分及び／又は遠位部分は、血液がこれらの部分を通過して流れにくいため、血管の側壁を並置するように構成することができる。

本明細書に記載の技法は、心臓付近、末梢部、又は更には足底弓等の下肢における２つの体腔の間に瘻孔を形成するのに有用とすることができる。図２８Ａ及び図２８Ｂは、足の動脈及び静脈をそれぞれ概略的に示す。足の２つの血管の間に瘻孔又は吻合部を形成することができる。１つの例において、中外側足底（mid-lateral plantar）の外側足底動脈から外側足底静脈にかけて、動脈から静脈への通路が形成される。

足に血液を供給する動脈が閉塞され、内膜下の空間が石灰化（calcific）していた。ワイヤを遠位から推進し、隣接する静脈内に横断させた。動脈と静脈との間の穴は、例えば、小さい動静脈瘻孔がその位置においてかつその位置内で患者に（損傷を与えたとしても）大きな損傷を与えるべきではないので、１．５ｍｍバルーンを用いて拡大させた。拡大後、血液は漏出することなく動脈から静脈に流れ始めた。そのような流れが確認された後、より高圧（例えば、２０ａｔｍ～３０ａｔｍ）のより大きいバルーン（２．０ｍｍ、２．５ｍｍ、３．０ｍｍ）を用いて、空間の更なる拡大を行った。驚くべきことに、ステント、グラフト、スキャフォールド又は他のタイプの装置を配置しなくても、漏出は最小限であるか又は存在しなかった。プロテーゼを含まない手技は、費用、製造時間、複雑性、それらの組合せ等を低減することができる。外側足底静脈は、前足部の静脈弓に直接通じているので、足のその部分に血液を供給するための非常に良い候補である。患者は、この手技の前は足にかなりの疼痛があったが、この手技の後は足の疼痛がなくなった。これは、本明細書に記載されているように、静脈逆行によって血液を供給することが可能になったことを示す。末端又は下肢動脈及び静脈が周囲組織に「くっついている（glued）」（例えば、中外側足底動脈及び静脈）と述べられ得る場合の血液透析等、或る特定の状況に関して、瘻孔又は吻合部維持装置は任意選択的に省いてもよい。

いくつかの状況において、瘻孔又は吻合部維持装置を任意選択的に使用することができる。複数の瘻孔維持装置を本明細書に記載する。図２９は、吻合装置８００の例示的な実施形態を概略的に示す。吻合装置は、第１のセクション８０２と、第２のセクション８０４と、任意選択的に、長手方向において第１のセクション８０２と第２のセクション８０４との間にある第３のセクション８０６とを有する。第１のセクション８０２は、第１の体腔（例えば、動脈又は静脈等の血管）内に留置するように構成することができる。第１のセクション８０２は、拡張可能な部材、返し等を有することができる。第２のセクション８０４は、第２の体腔（例えば、第１の体腔とは反対のタイプであり得る、動脈又は静脈等の血管）内に留置するように構成することができる。第３のセクション８０６は、第１の体腔及び第２の体腔の内腔の間をまたぐように構成することができる。いくつかの実施形態において、第１の体腔及び第２の体腔の内腔の間の空間が一般に血管壁を含み、第３のセクション８０６の寸法を小さくするか又は更には第３のセクション８０６を省くことができるようになっている。

より大きい血管において穴を処置するためのいくつかの吻合装置が入手可能である、及び／又は開発されている（例えば、MedtronicのＳｐｙｄｅｒ、Johnson and JohnsonのＣｏｒＬｉｎｋ、St. Jude MedicalのＳｙｍｍｅｔｒｙ、CardicaのＰＡＳ－Ｐｏｒｔ及びROX MedicalのＲＯＸＣｏｕｐｌｅｒ）。このような装置は、例えばリサイズ及び／又は再構成される場合、末梢部又は下肢における使用に適し得る。他の装置も考えられ得る。

図３０は、血管９０２、９０４の壁をまたぐ吻合装置８００によってともに結合される２つの血管９０２及び９０４の例示的な実施形態を概略的に示す。血管９０２は、厚い壁を有することによって概略的に示すように動脈であり、血管９０４は静脈である。血管及び他の体腔の他の組合せも考えられ得る。第１の血管９０２と第２の血管９０４との間に通路９０６が形成された後、例えば本明細書に記載されているように（例えば、ワイヤ、展開型の針、１つ又は複数のバルーン等を用いて）吻合装置８００が展開される。例えば、吻合装置８００展開システムの遠位端部は、第１の血管９０２内に滞留し、部分的に通路９０６に挿通することができる。吻合装置８００の第１のセクション８０２は、通路９０６に通して第２の血管９０４内に展開させることができる。展開時、第１のセクション８０２は、例えば第２の血管９０４の壁を並置するように自己拡張することができる。吻合装置８００の第３のセクション８０６は、通路９０６に通して展開させることができる。展開時、第３のセクション８０６は、例えば、通路９０６の周囲の組織を並置するとともに通路９０６を通して開存性を維持するように自己拡張することができる。吻合装置８００の第２のセクション８０４は、第１の血管９０２内に展開させることができる。展開時、第２のセクション８０４は、例えば第１の血管９０２の壁を並置するように自己拡張することができる。第１のセクション８０２、第２のセクション８０４及び第３のセクション８０６のうちの１つ又は複数は、バルーンを用いて拡張させることができる。吻合装置８００の異なるセクション８０２、８０４、８０６について、異なるバルーン又は一連のバルーンを用いることができる。

図３２Ａから３２Ｄは、経皮的バイパス処置において分岐部１１０４を識別及び回避するための例示的な方法及び装置を示している。第１の血管１０００（例えば、動脈）は、閉塞部１００８によって閉塞される。閉塞部１００８は、部分的であっても、完全であってもよい（例えば、重大な肢虚血を引き起こす）。例えば本明細書に記載されるような経皮的処置は、第２の血管１００２（例えば、静脈）を使用して、閉塞部１００８をバイパスすることができる。第１のカテーテル１０１０は、第１の血管１０００内に存在する。第２のカテーテル１０２０は、第２の血管１００２内に存在する。第２の血管１００２は、分枝又は側副血管１００６との接合部に分岐部１００４を含む。第１のカテーテル１０１０は、例えば本明細書に記載されるように、第２の血管１００２内の第２のカテーテル１０２０の超音波受信器１０２２（例えば、無指向性受信）に信号１０１４を送信するように構成された超音波送信機１０１２（例えば、指向性送信機）を含む。針１０１６（図３２Ｄ）は、第１のカテーテル１０１０から第２の血管１００２に向かって延出することができる。図３２Ａに示される構成において、針１０１６が、例えば本明細書に記載されるように（例えば、図３）、信号１０１４と同じ角度で延出する場合、針１０１６は、分岐部１００４及び分枝血管１００６内に延出することができる。針１０１６の管腔を通るガイドワイヤのその後のナビゲーションは、不利なことに、第２の血管１００２ではなく分枝血管１００６に入る場合がある。第２の血管１００２ではなく分枝血管１００６内へのナビゲーションは、ユーザーによって検出するのが難しい場合がある。

図３２Ｂは、分岐部１００４の存在及び／又は位置を診断する例示的な方法の第１のステップを示している。拡張可能部材１０２４は、例えば、拡張可能部材と流体連通している膨張管腔１０２６を通る流体の流れ（例えば、生理食塩水、造影剤など）を提供することによって拡張される。図３２Ａ～図３２Ｄでは、第２のカテーテル１０２０は、一体型の拡張可能部材１０２４（例えば、バルーンを含む）及び膨張管腔１０２６を含む。拡張可能部材を含む別個のカテーテルが第２の血管１００２において使用されることができる。拡張可能部材１０２４の拡張は、第２の血管１００２を閉塞する。矢印１０２７によって示されるように、血液は、第２の血管１００２の近位端部及び分枝血管１００６の双方から、拡張可能部材１０２０に向かって依然として流れている。第２の血管１００２の閉塞及び第２の血管１００２に依然として流入している血液は、第２の血管１００２を拡張させることができる。第２の血管１００２の拡張は、第２の血管を標的化し、及び／又は針１０１６によって穿刺することをより容易にすることができる。

図３２Ｃは、第２の血管１００２への造影剤１０２８の導入を示している。造影剤１０２８は、第２のカテーテル１０２０と一体の注入ポートを介して、及び／又は第２の血管１００２内の別個のカテーテルを使用して送達することができる。造影剤１０２８は、例えば、ヨウ素ベース、硫酸バリウムベース（例えば、腎機能障害のある対象）、それらの組み合わせなどを含む蛍光透視法を改善するように構成された造影剤又は造影媒体を含むことができる。造影剤１０２８は、第２の血管１００２の拡張に寄与することができる。造影剤１０２８は、拡張可能部材１０２４に到達するまで流れ、その後、拡張可能部材１０２４の近くに集まり始める。造影剤１０２８の一部は、分岐部１００４に集まり、分岐部１００４及び／又は分枝血管１００６の存在及び位置を蛍光透視法下で可視化することができる。拡張可能部材１０２４がなければ、造影剤１０２８は、分岐部１００４及び／又は分枝血管１００６を示すことなく、第２の血管１００２を通って流れるであろう。針１０１６の角度、及び第１のカテーテル１０１０の位置の知識により、ユーザーは、針１０１６が分岐部１００４及び／又は分枝血管１００６内に延出するかどうかを判定することができる。この状況は、一般に効果のないバイパスをもたらすため、瘻孔を形成するための異なる穿刺部位を選択することができる。

図３２Ｄでは、第１のカテーテル１０１０は、距離１０１８だけ後退されている。第１のカテーテル１０１０からの超音波信号１０１４（図３２Ａ）を使用して、第２のカテーテル１０２０を標的化することができる。図３２Ｂ及び図３２Ｃに示される処置は、例えば、別の分岐部を探すために繰り返すことができる。針１０１６が第２の血管１００２ではなく分枝血管への前進を阻害又は防止するために分岐のない位置において第２の血管１００２を穿刺することにユーザーが満足すると、針１０１６は、第１のカテーテル１０１０から、第１の血管１０００を出て、第１の血管１０００と第２の血管１００２との間の間質組織を通って、第２の血管１００２が分岐部又は分枝血管を含まない位置で第２の血管１００２に延出することができる。針１０１６は、拡張可能部材１０２４が膨張もしくは収縮状態で、又は第２のカテーテル１０２０が第２の血管１００２から取り外された状態であっても延出することができる。いくつかの実施形態では、例えば本明細書に記載されるように（例えば、図４）、恒久的な閉鎖栓を第２の血管１００２内に配置することができる。ガイドワイヤは、針１０１６の管腔を通して追跡することができ、（例えば、第１の血管１０００を通って、瘻孔を通って、次に第２の血管１００２を通って）ガイドワイヤを介してカテーテルを追跡することによって、本明細書に記載される他の処置、例えば、瘻孔拡大、瘻孔プロテーゼの展開、ステントグラフトの展開、逆行の弁膜切開刀の使用などを実行することができる。いくつかの実施形態では、本明細書に記載の装置及び方法を使用して、ユーザーが望む場合、針を分岐部及び／又は分枝血管にガイドすることができる。

図３３Ａ及び図３３Ｂは、間質組織１１０１を横断する針１１１６を用いた第１の血管１１００（例えば、動脈）及び第２の血管１１０２（例えば、静脈）の以下の接続を実行され得る例示的な処置を概略的に示している。針１１１６は、第１の血管１１００内の第１のカテーテル１１１０から延出する。第１の血管１１００は、閉塞部１１０８によって閉塞されている。図３３Ａでは、ガイドワイヤ１１１８は、針１１１６内の管腔を通って延出し、次いで、第２の血管１１０２を通ってナビゲートされ得る。針１１１６は、ガイドワイヤ１１１８の配置時に後退することができ、第１のカテーテル１１１０は、第１の血管１１００から後退することができる。図３３Ｂに示されるように、第２のカテーテル１１２０は、第１の血管１１００を通り、間質組織１１０１を通り、第２の血管１１０２内にガイドワイヤ１１１８上を追跡され得る。図３３Ｂでは、第２のカテーテル１１２０は、バルーン１１２２（例えば、ＰＴＡバルーン）を含むバルーンカテーテルを含む。バルーン１１２２の膨張は、第１の血管１１００と第２の血管１１０２との間に形成された瘻孔を拡大することができる。間質組織１１０１及び／又は血管１１００、１１０２の開口の拡大は、瘻孔にわたるプロテーゼの配置など、後の処置を強化することができる。

図３４Ａから図３５Ｆは、ガイドワイヤ１１１８が血管１１０２（例えば、静脈）内にあるときに実行することができる例示的な処置を示している。図３４Ａでは、プロテーゼ１１２４は、第２の血管１１０２内の第１の血管１１００の間の間質組織１１０１にわたって配置されている。プロテーゼ１１２４を配置するための展開システムは、ガイドワイヤ１１１８を介して追跡していてもよい。カテーテル１１３０Ａは、プロテーゼ１１２４の遠位にあるガイドワイヤ１１１８上で追跡される。図３４Ｂに示されるように、カテーテル１１３０Ａは、対象の踵１１０３に向かってずっと追跡することができる。

図３４Ｃに示されるように、カテーテル１１３０Ａは、例えば、上述したように、第２の血管１１０２を裏打ちし、第２の血管１１０２の弁を無効化し、第２の血管１１０２の分枝血管を閉塞するなどすることができる第１のステントグラフト１１３２Ａを送達するように構成されている。図３４Ｄでは、カテーテル１１３０Ａは、後退されており、別のカテーテル１１３０Ｂがガイドワイヤ１１１８上で追跡されている。図３４Ｄはまた、第１の血管１１００内の閉塞部１１０８が終端することができる例を示しており、これは、（例えば、閉塞部１１０８をバイパスするために）第１の血管１１００と第２の血管１１０２との間に別の瘻孔が形成された場合に有用とすることができる。第２の瘻孔を形成することは、第１の瘻孔を形成することと同じであっても異なっていてもよい（例えば、超音波ガイダンスの少なくとも１つの使用、針の延出、及び本明細書に記載のプロテーゼ展開）。図３４Ｅでは、カテーテル１１３０Ｂは、領域１１３３において第１のステントグラフト１１３２Ａと少なくとも部分的に重なることができる第２のステントグラフト１１３２Ｂを送達している。いくつかの実施形態では、第２のステントグラフト１１３２Ｂの遠位端部は、第１のステントグラフト１１３２Ａの近位端部と重なるように構成することができる。いくつかの実施形態では、第１のステントグラフト１１３２Ａの近位端部は、第２のステントグラフト１１３２Ｂの遠位端部と重なるように構成することができる。いくつかの実施形態では、例えば、第２のステントグラフト１１３２Ｂが最初に配置される場合、第１のステントグラフト１１３２Ａの近位端部は、第２のステントグラフト１１３２Ｂの遠位端部と重なるように構成することができる。第２のステントグラフト１１３２Ｂは、例えば、長手方向の間隔が十分に小さく、その間隔の位置に分枝血管及び／又は弁が存在する可能性が低い場合、第１のステントグラフト１１３２Ａから長手方向に間隔を空けることができる。

図３４Ｆでは、第２のステントグラフト１１３２Ｂは、少なくとも部分的にプロテーゼ１１２４と重なっている。いくつかの実施形態では、第２のステントグラフト１１３２Ａの近位端部は、プロテーゼ１１２４の遠位端部と重なるように構成することができる。いくつかの実施形態では、プロテーゼの遠位端部は、第２のステントグラフト１１３２Ｂの近位端部と重なるように構成することができる。第２のステントグラフト１１３２Ｂは、例えば、長手方向の間隔が十分に小さく、その間隔の位置に分枝血管及び／又は弁が存在する可能性が低い場合、プロテーゼ１１２４から長手方向に間隔を空けることができる。図３４Ｆはまた、血管系から後退したカテーテル１１３２Ｂを示している。この実施例では２つのステントグラフト１１３２Ａ、１１３２Ｂが記載されているが、１つ、２つ、３つ、又はそれ以上のステントグラフトを、例えば、プロテーゼ１１２４の遠位の第２の血管１１０２の長さ、ステントグラフトの長さ、分枝血管の可能性又は存在などに応じて使用することができる。

図３５Ａは、第１のステントグラフト１１３２Ａの遠位にある第２の血管１１０２を示している。第２の血管１１０２は、血液１１１１が第１の弁１１０５Ａの遠位に流れるのを阻害又は防止する第１の弁１１０５Ａを含む。図３５Ｂでは、カテーテル１１４０は、ステントグラフト１１３２Ａを通って第１の弁１１０５Ａに向かってガイドワイヤ１１１８上で追跡されている。カテーテル１１４０は、弁無効化装置を含む。図３５Ｃでは、カテーテル１１４０は、例えば本明細書に記載されているような逆行の弁膜切開刀１１４２と、シース１１４４とを含むものとして示されている。再び図３５Ｂを参照すると、逆行の弁膜切開刀１１４２がシース１１４４内にあるとき、逆行の弁膜切開刀１１４２は、径方向に収縮状態にある。図３５Ｃに示されるように、シース１１４４が近位に後退し、及び／又は逆行の弁膜切開刀１１４２が遠位に前進すると、逆行の弁膜切開刀１１４２は、遠位前進時に弁をカットするように構成された状態に径方向に拡張する。図３５Ｄでは、逆行の弁膜切開刀１１４２の１つ又は複数のブレードは、第１の弁１１０５Ａの弁尖を切除又は切断又は断切し、血液１１１１が第１の弁１１０５Ａの遠位に流れることを可能にする。

図３５Ｅを参照すると、第１の弁１１０５Ａが無効にされた後、逆行の弁膜切開刀１１４２は、第２の血管１１０２に影響を与えることなく更に遠位に前進するために、外側シース１１４４内で径方向に圧縮され得る。図３５Ｆに示されるように、第２の弁１１０５Ｂに遭遇すると、逆行の弁膜切開刀１１４２がシース１１４４から延出し、次いで遠位に前進して第２の弁１１０５Ｂを無効にし、血液１１１１が第２の弁１１０５Ｂの遠位に流れることを可能にする。逆行の弁膜切開刀１１４２の使用は、ユーザーが望むように、第２の血管１１０２内の弁の数だけ繰り返すことができる。いくつかの実施形態では、逆行の弁膜切開刀１１４２は、ステントグラフト１１３２Ａ、１１３２Ｂの配置の前に使用することができる。例えば、本明細書に記載の双方向弁膜切開刀１３００に限定されないが、逆行の弁膜切開刀以外の弁無効化装置もまた使用されてもよく、又は代替的に使用されてもよい。

図３６Ａから図３６Ｄは、静脈を通ってつま先への血液の逆行性灌流を促進する方法を示している。図３６Ａでは、図示された血管系は、外側足底静脈１２００、深部足底静脈弓１２０２、中足静脈１２０４、及び内側足底静脈１２０６を含む。矢印１２０１によって示されるように、外側足底静脈１２００を通る血流は、例えば、動脈から外側足底静脈１２００の上流の静脈への経皮的バイパスによって引き起こされる逆行性灌流のために、血流の通常の方向と反対である。血液は、矢印１２０３によって示されるように血管系を通って流れ続け、ここで、血液は、矢印１２０５によって示されるように、中足静脈１２０４を通る血流の通常の方向につま先から離れて流れる血液によって結合される。内側足底静脈１２０６は、血液を心臓に向けて戻すように構成されているため、矢印１２０７によって示されるように、正常な血流が維持される。図３６Ａに示されるように、血液が優先的に流れることがあり、これは、逆行性灌流の意図された効果が酸素化された血液をつま先に灌流することである場合は望ましくない。

図３６Ｂは、中足静脈１２０４を通るつま先への血流を促進するために使用されることができる装置の例示的な実施形態を示している。第１の拡張可能部材１２１２（例えば、バルーン）を含む第１のカテーテル１２１０は、３方向フィッティングを含む６フレンチ閉塞カテーテルを含むことができる。拡張可能部材１２１２は、外側足底静脈１２００内で膨張している。第１のカテーテル１２１０と同軸である第２のカテーテル１２２０は、拡張可能部材１２１２を通って、深部足底静脈弓１２０２を通って、内側足底静脈１２０６内に延出している。第２のカテーテル１２２０は、内側足底静脈１２０６内で膨張させることができる拡張可能部材１２２２（例えば、バルーン）を含む。その時点で、内側平面静脈１２０６は、部分的又は完全に閉塞され、内側足底静脈１２０６を通る血流は阻害又は防止される。矢印１２０５の持続性によって示されるように、血液は、つま先から中足静脈１２０４を通って流れ続けることができる。血液は、出口経路を有しないため、静水圧が深部足底静脈弓１２０２に蓄積する場合があり、これにより、正常な血流を促進するように構成された弁及び／又は他の構造が無効になる可能性がある。必要に応じて、第１の拡張可能部材１２１２は、逆行性灌流血液が流れることを可能にすることができ、これは、深部足底静脈弓１２０２内に更に圧力を構築することができる。血流は、通常、外側足底静脈１２００における逆行性灌流の方向と反対に灌流するが、拡張可能部材１２１２は、そのような流れを阻害又は防止することができる。

いくつかの実施形態では、単一のカテーテルを含む装置を使用して、中足静脈１２０４を通るつま先への血流を促進することができる。装置は、第１の拡張可能部材及び第２の拡張可能部材を含むことができる。例えば、装置は、第１のバルーンと、第１のバルーンの遠位にある第２のバルーンとを有する二重バルーンカテーテルを含むことができる。

装置は、第１及び第２の拡張可能部材のうちの一方が、他の拡張可能部材とは独立して膨張することを可能にすることができる。例えば、いくつかの実施形態では、装置は、少なくとも第１の管腔及び第２の管腔を含むことができる。第１の管腔は、第２の拡張可能部材とは独立して第１の拡張可能部材を膨張させるように構成することができる。第２の管腔は、第１の拡張可能部材とは独立して第２の拡張可能部材を膨張させるように構成することができる。装置は、第１及び第２の拡張可能部材の双方を膨張させるように構成された単一の管腔を含むことができる。装置は、第１及び第２の拡張可能部材のうちの少なくとも１つを膨張させるように構成された１つ以上の膨張ポートを含むことができる。

装置は、拡張可能部材の少なくとも１つが膨張する前に、拡張可能部材間の距離を調整するように構成することができる。装置は、本明細書に記載されるように、拡張可能部材が患者固有の治療領域を隔離し、静脈を通ってつま先への血液の逆行性灌流を促進することを可能にすることができる。例えば、装置は、外側足底静脈１２００への第１の拡張可能部材の配置及び内側足底静脈１２０６への第２の拡張可能部材の配置、及び／又はその逆を可能にすることができる。装置は、装置の様々な部分の動きを制御するように構成された１つ以上のハンドルを含むことができる。例えば、装置は、第１及び第２の拡張可能部材の双方の動きを制御するための第１のハンドルを含むことができる。いくつかの実施形態では、装置は、第２の拡張可能部材とは独立して第１の拡張可能部材の動きを制御するように構成された第２のハンドルを含むことができる。第２のハンドルは、装置が、第２の拡張可能部材に対して近位方向に第１の拡張可能部材を第１の位置から第２の位置に前進させることを可能にすることができる。第１の拡張可能部材が第２の位置に前進された後、第２のハンドルは、装置が第１の拡張可能部材を遠位方向に第１の位置に前進させることを可能にすることができる。

装置は、第１及び第２の拡張可能部材によって画定される治療領域に流体を注入するように構成された注入ポートを含むことができる。例えば、治療領域は、深部足底静脈弓１２０２を含むことができる。第１及び第２の拡張可能部材が膨張した後、内側足底静脈１２０６を通る血流が阻害又は防止される。次に、注入ポートは、装置が治療領域に流体を注入することを可能にすることができる。流体の注入は、治療領域内の静水圧を増加させる可能性がある。静水圧は、膨張した第１及び第２の拡張可能部材が、注入された流体が内側足底静脈１２０６及び／又は外側足底静脈１２００を通って治療領域の外に流れるのを妨げるために増加する。注入ポートは、装置が弁及び／又は他の構造を無効にすることができるように、治療領域内の静水圧が十分に増加するように構成することができる。例えば、注入ポートは、つま先への血流を促進するために静水圧を増加させるのに十分な量の流体を注入するようなサイズにすることができる。

図３６Ｃでは、矢印１２０１によって示されるように、血流は、拡張可能部材１２１２を通過することが可能であるが、膨張可能部材１２１２は、深部足底静脈弓１２０２における正常な血流を阻害する。制限された流れによる圧力は、深部足底静脈弓１２０２に蓄積する。圧力の蓄積は、必要に応じて、外側足底静脈１２００からの血流と組み合わせて、矢印１２０９によって示されるように、中足静脈１２０４への血流の逆流を引き起こすことができる。

図３６Ｄでは、第１のカテーテル１２１０及び第２のカテーテル１２２０が取り外されている。深部足底静脈弓１２０２における正常な血管系の無効化は、矢印１２０９の維持によって示されるように、中足静脈１２０４を通る血液の継続的な逆行性灌流を引き起こす。少量の酸素化された血液が内側足底静脈１２０６を通って流れることができる。いくつかの実施形態では、内側足底静脈１２０６は、拡張可能部材１２２２（例えば、カテーテル１２２０から取り外し可能）又は異なる閉鎖栓を使用して閉塞されたままとすることができる。いくつかの実施形態では、血液は、通常の血流とは反対の方向に足底静脈１２０６を通って流れることができる。

図３７Ａは、径方向に拡張状態の弁無効化装置１３００の例を示している。弁無効化装置１３００は、径方向に拡張した状態での後退及び／又は前進時に、弁（例えば、静脈弁）の弁尖を切断又は切除又は断切又は無効化するように構成されている。弁無効化装置１３００は、近位部分１３０８と、遠位部分１３０６と、近位部分１３０８と遠位部分１３０６との間の中間部分１３０２とを含む。近位部分１３０８は、管状要素を含む。遠位部分１３０６は、管状部分を含む。装置１３００は、ハイポチューブをカット（例えば、レーザーカット）し、平坦なシートをカットしてハイポチューブに圧延し、装置１３００の部品を形成し、次いで部品を一体に結合し、形状設定し、それらの組み合わせなどによって形成されることができる。遠位部分１３０６の管状要素及び／又は近位部分１３０８の管状要素は、ハイポチューブ又はシートのカットされていない部分を含むことができる。

近位部分１３０８は、プッシャ要素１３２０に結合することができる。プッシャ要素は、例えば、ガイドワイヤにわたって前進するように構成された管腔を含むことができる。装置１３００は、シース１３０４に閉じ込められているときは径方向に圧縮状態にあることができ、シース１３０４に閉じ込められていないときは径方向に拡張状態にあることができる。装置１３００は、シース１３０４を近位に後退させることによって、及び／又はプッシャ要素１３２０、それによって装置１３００を遠位に前進させることによって、径方向に拡張することができる。装置１３００は、シース１３０４を遠位に前進させることによって、及び／又はプッシャ要素１３２０、それによって装置１３００を近位に後退させることによって、径方向に圧縮することができる。径方向に拡張状態では、中間部分１３０２は、径方向に拡張され得るが、近位部分１３０８及び遠位部分１３０６は、径方向に拡張しない（例えば、図３７Ａに示されるように）。

中間部分１３０２は、ハイポチューブ又はシートのカット部分を含むことができる。中間部分１３０２は、近位部分１３０８と遠位部分１３０６との間に延出する１つ以上のストラット１３１６を含むことができる。中間部分１３０２は、約１本のストラット～約８本のストラット（例えば、１本のストラット、２本のストラット、３本のストラット（例えば、図３７Ａに示す）、４本のストラット、５本のストラット、６本のストラット、７本のストラット、８本のストラット、これらの値の間の範囲など）を含むことができる。ストラット１３１６は、例えば、任意の周方向に均一なカッティングを提供するために、周方向にほぼ等間隔に配置することができる。例えば、３つのストラット１３１６は、周方向に約１２０°離間することができる。ストラット１３１６は、例えば、特定の円周領域により多くのカッティングを提供するために、周方向に不等間隔に配置することができる。例えば、第１のストラット１３１６は、第２のストラット１３１６から周方向に約１３５°離間することができ、第３のストラット１３１６から約１３５°離間することができ、第２のストラット１３１６は、第３のストラット１３１６から約９０°離間することができる。

ストラット１３１６は、約１個～約４個のブレード（例えば、１個のブレード、２個のブレード（例えば、図３７Ａに示される）、３個のブレード、４個のブレード、これらの値の間の範囲など）を含むことができる。図３７Ａに示されるストラット１３１６は、第１のブレード１３１２及び第２のブレード１３１４を含む。第１のブレード１３１２は、近位に面しており、装置１３００が近位に後退するときにカットするように構成されている。第２のブレード１３１４は、遠位に面しており、装置１３００が遠位に前進するときにカットするように構成されている。近位に面するブレード１３１２及び遠位に面するブレード１３１４は、装置１３００が、近位に後退したとき、及び／又は遠位に前進したときに弁を無効にすることを可能にし、双方向弁膜切開刀としての柔軟性を提供する。他の構成も可能である。例えば、第１のストラット１３１６は、近位に面するブレード１３１２を含むことができ、第２のストラット１３１６は、遠位に面するブレード１３１４を含むことができる。別の例では、第１のストラット１３１６は、複数の近位に面するブレード１３１２を含むことができ、第２のストラット１３１６は、複数の遠位に面するブレード１３１４を含むことができる。別の例では、第１のストラット１３１６は、近位に面するブレード１３１２及び遠位に面するブレード１３１４を含むことができ、第２のストラット１３１６は、０個のブレードを含むか、又はブレードがないか又は欠いていてもよい。別の例では、第１のストラット１３１６は、近位に面するブレード１３１２及び遠位に面するブレード１３１４を含むことができ、第２のストラット１３１６は、遠位に面するブレード１３１４を含むことができる。別の例では、第１のストラット１３１６は、２つの近位に面するブレード１３１２及び１つの遠位に面するブレード１３１４を含むことができる。

図３７Ｂは、図３７Ａの弁無効化装置１３００の平坦化された側面図である。装置１３００は、ハイポチューブに巻かれる平坦なシートからカットされ得る。図３７Ｂは、装置１３００を形成するために使用され得る例示的なカットパターンを提供している。図３７Ｂに示されているカットパターンはまた、丸いハイポチューブ上にあることもできる。図３７Ｂは、装置１３００のいくつかの例示的な寸法を提供している。遠位部分１３０６の長さ１３４０は、約０．１ｍｍ～約３ｍｍとすることができる（例えば、約０．１ｍｍ、約０．５ｍｍ、約１ｍｍ、約１．５ｍｍ、約２ｍｍ、約３ｍｍ、これらの値の間の範囲など）。遠位部分１３０６は、ストラット１３１６の遠位端部に安定したジョイントを提供するように構成された長さ１３４０を有することができる。遠位部分１３０６の周方向の長さ１３４２は、約１．５ｍｍ～約５ｍｍとすることができる（例えば、約１．５ｍｍ、約２ｍｍ、約２．５ｍｍ、約３ｍｍ、約３．５ｍｍ、約４ｍｍ、約５ｍｍ、これらの値の間の範囲など）。遠位部分１３０６の周方向の長さ１３４２は、無効化装置１３００又はその拡張を形成するために使用されるハイポチューブの円周に対応することができる。ストラット１３１６間の空間の長さ１３４４は、約０．１ｍｍ～約１ｍｍとすることができる（例えば、約０．１ｍｍ、約０．２ｍｍ、約０．３ｍｍ、約０．４ｍｍ、約０．５ｍｍ、約０．７ｍｍ、約０．８ｍｍ、約０．９ｍｍ、約１ｍｍ、これらの値の間の範囲など）。ストラット１３１６間の空間の長さ１３４４は、遠位部分１３０６の周方向の長さ１３４０の約２％～約６７％とすることができる（例えば、約２％、約５％、約１０％、約１５％、約２０％、約２５％、約３５％、約５０％、約６７％、これらの値の間の範囲など）。ストラット１３１６の周方向の厚さ１３４６は、約０．１ｍｍ～約１ｍｍとすることができる（例えば、約０．１ｍｍ、約０．２ｍｍ、約０．３ｍｍ、約０．４ｍｍ、約０．５ｍｍ、約０．７ｍｍ、約０．８ｍｍ、約０．９ｍｍ、約１ｍｍ、これらの値の間の範囲など）。ストラット１３１６の周方向の厚さ１３４６は、遠位部分１３０６の周方向の長さ１３４０の約２％～約６７％とすることができる（例えば、約２％、約５％、約１０％、約１５％、約２０％、約２５％、約３５％、約５０％、約６７％、これらの値の間の範囲など）。より厚いストラット１３１６及び／又はストラット１３１６間のより狭い間隔は、より薄いストラット１３１６よりも高い剛性及びカッティングを提供することができる。より薄いストラット１３１６及び／又はストラット１３１６間のより広い間隔は、径方向の拡張及び／又は収縮のためにより少ない力を使用することができる。ストラット１３１６間の空間が丸みを帯びた近位縁を有する場合、近位部分１３０８と中間部分１３０２との間の界面における曲率半径１３５０は、約０．１ｍｍ～約０．５ｍｍとすることができる（例えば、約０．１ｍｍ、約０．２ｍｍ、約０．３ｍｍ、約０．４ｍｍ、約０．５ｍｍ、これらの値の間の範囲など）。ストラット１３１６間の空間が丸みを帯びた遠位縁を有する場合、中間部分の遠位部分１３０６との間の界面における曲率半径は、約０．１ｍｍ～約０．５ｍｍとすることができる（例えば、約０．１ｍｍ、約０．２ｍｍ、約０．３ｍｍ、約０．４ｍｍ、約０．５ｍｍ、これらの値の間の範囲など）。近位及び遠位の界面での曲率半径は、同じであっても異なっていてもよい。ストラット１３１６は、曲率半径ではなく、近位部分１３０８及び／又は遠位部分１３０６に角度を付けて交差することができる。近位部分１３０８の長さ１３４８は、約０．１ｍｍ～約８ｍｍとすることができる（例えば、約０．１ｍｍ、約０．５ｍｍ、約１ｍｍ、約２ｍｍ、約３ｍｍ、約４ｍｍ、約５ｍｍ、約６ｍｍ、約８ｍｍ、これらの値の間の範囲など）。近位部分１３０８は、ストラット１３１６の近位端部に安定したジョイントを提供するように構成された長さ１３４８を有することができる。近位部分１３０８は、プッシャ要素１３２０に結合されるように構成された長さ１３４８を有することができる。近位部分１３０８の周方向の長さは、無効化装置１３００又はその拡張を形成するために使用されるハイポチューブの円周に対応することができる。近位部分１３０８の周方向の長さは、遠位部分１３０６の周方向の長さ１３４２と同じであっても異なっていてもよい。例えば、装置１３００がハイポチューブからカットされ、近位部分１３０８及び遠位部分１３０６がハイポチューブのカットされていない部分を含む場合、近位部分１３０８及び遠位部分１３０６は、同じ周方向の長さを有していても、一方が他方に対して拡張されていてもよい（例えば、形状設定プロセス、プッシャ要素１３２０の外向きの力による拡張などによる）。

図３７Ｃは、図３７Ｂの円３７Ｃによって識別される領域における、図３７Ａの弁無効化装置１３００の平坦化された側面図の拡大図である。図３７Ｃは、装置１３００のいくつかの例示的な寸法を示している。ブレード１３１４の曲率半径１３５６は、約０．１ｍｍ～約１ｍｍとすることができる（例えば、約０．１ｍｍ、約０．２ｍｍ、約０．３ｍｍ、約０．４ｍｍ、約０．５ｍｍ、約０．７ｍｍ、約０．８ｍｍ、約０．９ｍｍ、約１ｍｍ、これらの値の間の範囲など）。ブレード１３１４の縁とストラット１３１６との間の距離１３５８は、約０．１ｍｍ～約２ｍｍとすることができる（例えば、約０．１ｍｍ、約０．２５ｍｍ、約０．５ｍｍ、約０．７５ｍｍ、約１ｍｍ、約１．２５ｍｍ、約１．５ｍｍ、これらの値の間の範囲など）。ストラット１３１６とブレードとを合わせた厚さ１３６０は、約０．１ｍｍ～約３ｍｍとすることができる（例えば、約０．１ｍｍ、約０．５ｍｍ、約１ｍｍ、約１．５ｍｍ、約２ｍｍ、約３ｍｍ、これらの値の間の範囲など）。図３７Ｃのストラット１３１６上のブレード１３１２の寸法は、図３７Ｃのブレード１３１４の寸法と同じであっても異なっていてもよい。他のブレード１３１４の寸法は、図３７Ｃのブレード１３１４の寸法と同じであっても異なっていてもよい。

図３７Ｄは、図３７Ｂに示されるように平坦化された図３７Ａの弁無効化装置１３００の端面図である。図３７Ｄは、装置１３００のいくつかの例示的な寸法を示している。厚さ１３６２は、約０．０５ｍｍ～約０．２５ｍｍとすることができる（例えば、約０．０５ｍｍ、約０．１ｍｍ、約０．１５ｍｍ、約０．２ｍｍ、約０．２５ｍｍ、これらの値の間の範囲など）。厚さ１３６２がより厚いと、より多くの剛性及びカッティング力を提供することができる。厚さ１３６２がより薄いと、径方向の拡張及び／又は収縮のためにより少ない力を使用することができる。装置１３００がハイポチューブから形成される場合、厚さ１３６２は、ハイポチューブの内径とハイポチューブの外径との間の差、又はハイポチューブ壁の厚さとすることができる。上述したように、周方向の距離１３４２は、約１．５ｍｍ及び約５ｍｍとすることができる（例えば、約１．５ｍｍ、約２ｍｍ、約２．５ｍｍ、約３ｍｍ、約３．５ｍｍ、約４ｍｍ、約５ｍｍ、これらの値の間の範囲など）。

図３７Ｅは、径方向に収縮状態の図３７Ａの弁無効化装置１３００の端面図である。図３７は、径方向に収縮状態の装置１３００のいくつかの例示的な寸法を示している。外径１３５２は、０．６ｍｍ～約１．５ｍｍとすることができる（例えば、約０．６ｍｍ、約０．８ｍｍ、約１ｍｍ、約１．２ｍｍ、約１．５ｍｍ、これらの値の間の範囲など）。外径１３５２は、内径１３５４よりも大きい。内径１３５４は、約０．５ｍｍ～約１．４ｍｍとすることができる（例えば、約０．５ｍｍ、約０．７５ｍｍ、約１ｍｍ、約１．２５ｍｍ、約１．４ｍｍ、これらの値の間の範囲など）。再び図３７Ｄを参照すると、厚さ１３６２は、外径１３５２と内径１３５４との間の差を２で割ったものに対応することができる。例えば、外径１３５２が１ｍｍであり、内径１３５４が０．８ｍｍである場合、厚さ１３６２は、（１ｍｍ－０．８ｍｍ）／２＝０．１ｍｍになる。

図３７Ｆは、径方向に収縮状態の図３７Ａの弁無効化装置１３００の側面図である。図３７Ｇは、図３７Ｆと比較して、径方向に収縮状態で周方向に回転した、図３７Ａの弁無効化装置１３００の別の側面図である。図３７Ｆ及び図３７Ｇは、径方向に収縮状態の装置１３００のいくつかの例示的な寸法を示している。遠位部分１３０６の遠位端部と近位部分１３０８の近位端部との間の長さ１３６４は、約１５ｍｍ～約２７ｍｍとすることができる（例えば、約１５ｍｍ、約１８ｍｍ、約２１ｍｍ、約２４ｍｍ、約２７ｍｍ、これらの値の間の範囲など）。再び図３７Ｂを参照すると、遠位部分１３０６の長さ１３４０及び近位部分１３０８の長さ１３４８を、長さ１３６４から差し引いて、中間部分１３０２の長さを計算することができる。ブレード１３１４の端部と近位部分１３０８の遠位端部との間の長さ１３６６は、約５ｍｍ～約１０ｍｍとすることができる（例えば、約５ｍｍ、約６ｍｍ、約７ｍｍ、約８ｍｍ、約９ｍｍ、約１０ｍｍ、これらの値の間の範囲など）。長さ１３６６は、径方向に拡張状態のブレード１３１４の直径に影響を及ぼし、及び／又はそれに基づくことができる。

図３７Ｈは、径方向に拡張状態の図３７Ａの弁無効化装置１３００の側面図である。図３７Ｉは、図３７Ｈと比較して、径方向に拡張され、周方向に回転された、図３７Ａの弁無効化装置１３００の別の側面図である。図３７Ｈ及び図３７Ｇは、径方向に拡張状態の装置１３００のいくつかの例示的な寸法を示している。図３７Ｈ及び図３７Ｇに示される径方向に拡張状態は、完全に拡張されてもよく（例えば、外力がない場合の装置１３００の形状）、又は部分的に径方向に拡張状態であってもよい。装置１３００の中心を通る長手方向軸１３６７と拡張された中間部分１３０２の外周との間の長さ又は半径１３６８は、約０．５ｍｍ～約７ｍｍとすることができる（例えば、約０．５ｍｍ、約１ｍｍ、約１．５ｍｍ、約２ｍｍ、約２．５ｍｍ、約３ｍｍ、約４ｍｍ、約５ｍｍ、約６ｍｍ、約７ｍｍ、これらの値の間の範囲など）。遠位部分１３０６の遠位端部と近位部分１３０８の近位端部との間の長さ１３７０は、１０ｍｍ～約２５ｍｍとすることができる（例えば、約１０ｍｍ、約１５ｍｍ、約１８ｍｍ、約２０ｍｍ、約２２ｍｍ、約２５ｍｍ、これらの値の間の範囲など）。再び図３７Ｆを参照すると、径方向に収縮状態の長さ１３６４は、径方向に拡張した状態の長さ１３７０よりも長くすることができる。長さ１３７０と長さ１３６４との差は、約０．１ｍｍ～約１ｍｍとすることができる（例えば、約０．１ｍｍ、約０．２ｍｍ、約０．３ｍｍ、約０．４ｍｍ、約０．５ｍｍ、約０．６ｍｍ、約０．７ｍｍ、約０．８ｍｍ、約０．９ｍｍ、約１ｍｍ、これらの値の間の範囲など）。再び図３７Ｂを参照すると、遠位部分１３０６の長さ１３４０及び近位部分１３０８の長さ１３４８を、長さ１３７０から差し引いて、実際に拡張状態の中間部分１３０２の長さを計算することができる。装置１３００の長手方向軸１３６７を横切って取られた、第１のブレード１３１４の先端部と第２のブレード１３１４との間の長さ１３７２は、約２ｍｍ～約４ｍｍとすることができる（例えば、約２ｍｍ、約２．５ｍｍ、約３ｍｍ、約３．５ｍｍ、約４ｍｍ、これらの値の間の範囲など）。

図３７Ｊは、図３７Ｈの線３７Ｊ－３７Ｊに沿って取られた、径方向に拡張状態の図３７Ａの弁無効化装置１３００の断面端面図である。図３７Ｊは、矢印１３２１によって示されるように、ブレード１３１４がストラット１３１６に対して回転することができることを示している。各ブレード１３１４は、同じ量だけ及び同じ方向に回転してもよく、異なるブレード１３１４が、異なる量だけ及び／又は異なる方向に回転してもよい。ブレード１３１２はまた、図３７Ｊのブレード１３１４について示されているのと同じ方法及び／又は異なる方法（例えば、反対方向）で回転させることができる。

図３７Ｋｉから図３７Ｎｉｉは、図３７Ａの弁無効化装置１３００を使用して実行され得る例示的な処置を示している。処置は、相互に排他的ではなく、例えば、ユーザーの好み、解剖学的構造、血管アクセスポイント、実行されている他の処置、それらの組み合わせなどに基づいて実行され得る。

図３７Ｋｉは、弁１３０５を有する血管１３０１を通して追跡されている装置１３００を示している。装置１３００は、弁１３０５を通ってナビゲートされたガイドワイヤ１３１８を介して追跡することができる。装置１３００は、径方向に収縮状態でガイドワイヤ１３１８上を前進することができ、中間部分１３０２は、シース１３０４内で圧潰されている。図３７Ｋｉｉでは、矢印１３２３によって示されるように、シース１３０４が後退し、これは、矢印１３２５によって示されるように、中間部分１３０２が径方向に拡張することを可能にする。次に、装置１３００は、矢印１３２７によって示されるように、遠位に前進することができる。遠位に面するブレード１３１４は、弁１３０５と相互作用して、弁１３０５の弁尖を切断もしくは切除するか、又は無効にすることができる。中間部分１３０２は、装置１３００をシース１３０４内に近位に後退させることによって、及び／又は装置１３００上でシース１３０４を遠位に前進させることによって、実際に圧縮することができる。次に、装置１３００を使用して、別の弁を無効にするか、又は必要に応じて引き抜くことができる。

図３７Ｌｉは、弁１３０５を含む血管１３０１を、空洞を介して追跡する装置１３００を示している。装置１３００は、ガイドワイヤ１３１８上で径方向に収縮状態で、弁１３０５の遠位に前進している。図３７Ｌｉｉでは、シース１３０４は、矢印１３２３によって示されるように、近位に後退し、これは、矢印１３２５によって示されるように、装置１３００の中間部分１３０２が径方向に拡張することを可能にする。次に、装置１３００は、矢印１３２９によって示されるように、近位に後退することができ、これは、近位に面するブレード１３１２が弁１３０５を無効にすることを可能にする。中間部分１３０２は、装置１３００をシース１３０４内に近位に後退させることによって、及び／又は装置１３００上でシース１３０４を遠位に前進させることによって、実際に圧縮することができる。次に、装置１３００を使用して、別の弁を無効にするか、又は必要に応じて引き抜くことができる。

図３７Ｍｉは、弁１３０５を有する血管１３０１を通して追跡されている装置１３００を示している。装置１３００は、弁１３０５を通ってナビゲートされたガイドワイヤ１３１８を介して追跡することができる。装置１３００は、径方向に収縮状態でガイドワイヤ１３１８上を前進することができ、中間部分１３０２は、シース１３０４内で圧潰されている。図３７Ｍｉｉでは、矢印１３２３によって示されるように、シース１３０４が後退し、これは、矢印１３２５によって示されるように、中間部分１３０２が径方向に拡張することを可能にする。次に、装置１３００は、矢印１３２７によって示されるように、遠位に前進することができる。遠位に面するブレード１３１４は、弁１３０５と相互作用して、弁１３０５の弁尖を切断もしくは切除するか、又は無効にすることができる。中間部分１３０２は、装置１３００をシース１３０４内に近位に後退させることによって、及び／又は装置１３００上でシース１３０４を遠位に前進させることによって、実際に圧縮することができる。次に、装置１３００を使用して、別の弁を無効にするか、又は必要に応じて引き抜くことができる。図３７Ｋｉ及び図３７Ｋｉｉと比較すると、図３７Ｍｉ及び図３７Ｍｉｉに示されている方法は反対方向からのものである。一方の方向は上流とすることができ、他方の方向は下流とすることができる。一方の方向は正常な血流の方向とすることができ、他方の方向は逆行性灌流後の血流の方向とすることができる。

図３７Ｎｉは、弁１３０５を含む血管１３０１を、空洞を通して追跡する装置１３００を示している。装置１３００は、ガイドワイヤ１３１８上で径方向に収縮状態で、弁１３０５の遠位に前進している。図３７Ｎｉｉでは、シース１３０４は、矢印１３２３によって示されるように、近位に後退し、これは、矢印１３２５によって示されるように、装置１３００の中間部分１３０２が径方向に拡張することを可能にする。次に、装置１３００は、矢印１３２９によって示されるように、近位に後退することができ、これは、近位に面するブレード１３１２が弁１３０５を無効にすることを可能にする。中間部分１３０２は、装置１３００をシース１３０４内に近位に後退させることによって、及び／又は装置１３００上でシース１３０４を遠位に前進させることによって、実際に圧縮することができる。次に、装置１３００を使用して、別の弁を無効にするか、又は必要に応じて引き抜くことができる。図３７Ｌｉ及び図３７Ｌｉｉと比較すると、図３７Ｎｉ及び図３７Ｎｉｉに示されている方法は反対方向からのものである。一方の方向は上流とすることができ、他方の方向は下流とすることができる。一方の方向は正常な血流の方向とすることができ、他方の方向は逆行性灌流後の血流の方向とすることができる。

図３８Ａは、カテーテル１４００の遠位端部の例を概略的に示している。カテーテル１４００は、超音波トランスデューサー又は他の標的装置を含むことができる。カテーテル１４００は、第１の血管内の別のカテーテル（例えば、超音波トランスデューサーを含む）によって標的化され得る第２の血管（例えば、静脈）において使用されることができる。カテーテル１４００の遠位端部は、管状要素１４０２の遠位に延出する漏斗形状を有する捕捉要素１４０４を含む。捕捉要素１４０４は、例えば、温度による（例えば、体温対室温による）相変化を受けると所定の形状をとるように構成された形状記憶材料を含むことによって、ハンドル及び捕捉要素１４０４に結合された作動機構に起因して、拡張可能部材（例えば、膨張可能なバルーン）による拡張に起因して、及び／又は他の機構に起因して、管状要素１４０２から延出することができる。捕捉要素１４０４は、約９０°～約１７０°の角度を有することができる（例えば、約９０°、約１１０°、約１３０°、約１５０°、約１７０°、これらの値の間の範囲など）。管状部材１４０２は、捕捉要素１４０４によって捕捉されたガイドワイヤを、カテーテル１４００を介してガイドするために、少なくとも部分的にそれを通って延出する管腔１４０８を含むことができる。カテーテル１４００を通してガイドワイヤをガイドすることは、ガイドワイヤが、意図しない分枝部又は側副血管ではなく、カテーテル１４００と同じ血管を通って前進することを確実にすることができる。管腔１４０８は、管状部材１４０２の内部にある拡張部分１４０９を含むことができる。

図３８Ｂから図３８Ｄは、図３８Ａのカテーテル１４００の遠位端部を使用して実行され得る例示的な処置を示している。図３８Ｂは、針１０１６が第１の血管１０００から間質組織を通って第２の血管１００２に通過したという点で図３２Ｄと同様である。図３８Ａのカテーテル１４００は、第２の血管１００２内にある。カテーテル１４００は、第１の血管１０００内のカテーテル１０１０によって首尾よく標的化された後、例えば矢印１４０３によって示されるように、近位に後退することができる。標的化が成功した後のカテーテル１４００の後退距離は、（例えば、カテーテル１４００の遠位端部とカテーテル１４００のトランスデューサーとの間の距離に基づいて）事前に決定することができる、及び／又はユーザー経験、蛍光透視法、それらの組み合わせなどに基づくことができる。図３８Ｃでは、捕捉要素１４０４は、カテーテル１４００の遠位端部から拡張されている。捕捉要素１４０４は、針１０１６からカテーテル１４００内に延出するガイドワイヤをガイドする漏斗として機能することができる。図３８Ｄでは、ガイドワイヤ１４０６は、例えば本明細書に記載されるように、針１０１６から延出し、捕捉要素１４０４によって捕捉され、次いで、部分１４０９によって管腔１４０８内にガイドされる。ガイドワイヤ１４０６が更に遠位に前進すると、ガイドワイヤ１４０６が分枝血管１００６及び／又は他の分枝血管を通って延出する可能性とは対照的に、管腔１４０８内に更に延出する。ガイドワイヤ１４０６上を追跡することによって実行される処置（例えば、弁の無効化、グラフトの配置、バルーンの拡張など）は、そのような処置が意図された血管で実行されることを確実にし、より良く、より予測可能な逆行性灌流を提供することができる。

図３８Ｅｉ及び図３８Ｅｉｉは、カテーテル１４４０の遠位端部の例を示している。カテーテル１４４０は、カテーテル１４００と同様とすることができる。カテーテル１４４０は、膨張管腔１４４５及び拡張可能部材１４４６（例えば、バルーンを含む）を含む。カテーテル１４４０が適切な位置、例えば、図３８Ｂに示されるような位置にある場合、拡張可能部材１４４４は、拡張することができ、捕捉要素１４４４は、拡張可能部材１４４６によって拡張することができる。図３８Ｅｉと比較して、図３８Ｅｉｉは、捕捉要素１４４４を径方向外側に押すために、僅かに遠位に前進した後に拡張された拡張可能部材１４４６を示している。拡張可能部材１４４６は、遠位に前進することなく捕捉要素１４４４を拡張するように配置及び／又は成形することができる。上述したように、捕捉要素１４４４を拡張する他の方法も可能である。

図３８Ｆは、カテーテル１４２０の一部の例を示している。カテーテル１４２０は、超音波トランスデューサー１４２２を含む。カテーテル１４２０は、カテーテル１４２０の側面から延出する捕捉要素１４２４を含む。捕捉要素１４２４は、管腔１４２８につながる漏斗を含むことができ、これは、必要に応じて、拡張部分１４２９を含むことができる。捕捉要素１４２４は、ガイドワイヤ１４０６を捕捉し、ガイドワイヤ１４０６を管腔１４２８にガイドするように構成されている。捕捉要素１４２４は、トランスデューサー１４２２に近接して配置することができる。本明細書に記載の特定の標的化システムによれば、針１０１６は、針１０１６から延出するガイドワイヤ１４０６がトランスデューサー１４２２に近接し、したがって捕捉要素１４２４に近接するように、トランスデューサー１４２２に向かって延出することができる。捕捉要素１４２４は、トランスデューサー１４２２の近位にあることができる。

図３８Ｇは、カテーテル１４３０の一部の別の例を示している。カテーテル１４３０は、トランスデューサー１４２２を含む。カテーテル１４３０は、カテーテル１４３０の側面から延出する捕捉要素１４３４を含む。捕捉要素１４３４は、管腔１４３８につながる部分漏斗を含むことができ、これは、必要に応じて、拡張部分１４３９を含むことができる。捕捉要素１４３４は、カテーテル１４３０の円周の周りに部分的又は完全に延出することができる。捕捉要素１４３４は、ガイドワイヤ１４０６を、拡張部分１４３９を含むことができる管腔１４３８にガイドするように構成されている。捕捉要素１４３４は、例えば、捕捉要素１４３４が拡張するときに、体温に到達すると変形して管腔１４３８への開口を開くカテーテル１４３０の一部を含むことができる。捕捉要素１４３４は、カテーテル１４３０が存在する血管の側壁を並置するように構成することができる。カテーテル１４００、１４２０、１４３０、１４４０の特徴は、カテーテル１０２０又は本明細書に記載の他のカテーテルの特徴と組み合わせることができる。

図３９Ａは、標的カテーテル１５００の一部の例の斜視図である。標的カテーテル１５００は、シース１５０２及び拡張可能構造１５０４を含む。拡張可能構造１５０４は、圧潰状態と拡張状態とを含む。図３９Ａは、拡張状態の拡張可能構造１５０４を示している。拡張可能構造１５０４は、拡張状態で近位端部１５０６に向かって先細になる複数のストラットを含む。ストラットは、複数のセルを形成する。いくつかの例では、ガイドワイヤシース１５０８は、シース１５０２及び拡張可能構造１５０４を通って延出する。標的カテーテル１５００は、ガイドワイヤシース１５０８を通って延出する第１のガイドワイヤ上で追跡することができる。

図３９Ｂは、第１の状態の図３９Ａの標的カテーテル１５００の側面図である。第１の状態は、閉塞状態又は送達状態と見なすことができる。第１の状態では、拡張可能構造１５０４は、シース１５０２内で圧潰状態にある。いくつかの例では、ガイドワイヤシース１５０８は、シース１５０２の遠位端部から突出している。標的カテーテルの近位端部は、フラッシュポート、ガイドワイヤポートなどを含むことができる。カテーテルの遠位端部は、標的化センサー（例えば、超音波受信器）、診断センサー（例えば、圧力センサー）、それらの組み合わせなどを含むことができる。いくつかの例では、標的化センサーは、圧潰状態及び／又は拡張状態で、拡張可能構造１５０４の近位にある。いくつかの例では、標的化センサーは、圧潰状態及び／又は拡張状態で、拡張可能構造１５０４の遠位にある。いくつかの例では、標的化センサーは、圧潰状態及び／又は拡張状態で、拡張可能構造１５０４の近位端部と拡張可能構造１５０４の遠位端部との間において長手方向にある。

図３９Ｃは、第２の状態の図３９Ａの標的カテーテル１５００の側面図である。第２の状態は、開放状態又は展開状態と見なすことができる。拡張可能構造１５０４は、拡張可能構造１５０４を遠位に前進させることによって、及び／又はシース１５０２を近位に後退させることによって、シース１５０２から展開することができる。図３９Ｃは、矢印１５１０によってシース１５０２と拡張可能構造１５０４との間の相対的な動き、及び矢印１５１２によって拡張可能構造１５０４の対応する径方向の拡張を示している。いくつかの例では、拡張可能構造１５０４は、自己拡張型であり（例えば、ニチノールなどの形状記憶材料を含む）、シース１５０２によって閉じ込められていないときに拡張状態をとることができる。拡張可能構造１５０４は、シース１５０２を遠位に前進させることによって、及び／又は拡張可能構造１５０４を近位に後退させることによって、シース１５０２内に回収することができる。

図３９Ｄ～図３９Ｉは、図３９Ａの標的カテーテル１５００を使用する例示的な方法を概略的に示している。図３９Ｄでは、第１のカテーテル１０１０は、例えば本明細書に記載されるように、閉塞部を含む第１の血管１０００内で前進する。標的カテーテル１５００は、第２の血管１００２内で前進される。例えば、標的カテーテルは、第２の血管１００２を通って前進している第１のガイドワイヤ上で追跡することができる。シース１５０２の遠位端部は、閉塞部に長手方向に近接していてもよい。図３９Ｅでは、拡張可能構造１５０４は、矢印１５１４によって示されるように、径方向に拡張されている。いくつかの例では、拡張可能構造１５０４の拡張は、矢印１５１６によって示されるように、血管１００２を径方向に拡張する。血管１００２の拡張は、第１のカテーテル１０１０から延出する針の標的を増加させることを可能にする。第２の血管１００２が静脈であるいくつかの例では、血管１００２の拡張は、静脈を開いたままにすることを可能にし、これにより、潜在的又は最終的なけいれんの影響を回避することができる。

図３９Ｆでは、針１０１６は、第１のカテーテル１０１０から、第１の血管１０００を出て、間質組織を通って第２の血管１００２に延出する。第２の血管１００２において、針１０１６は、拡張可能構造１５０４の近位端部と拡張可能構造１５０４の遠位端部との間に延出する。針１０１６は、拡張可能構造１５０４のセルを通って延出することができる。針１０１６が最初に拡張可能構造１５０４のストラットに接触すると、ストラットは、針１０１６がセルを通って延出するように偏向することができる。第２の血管１００２が斜めに貫通されたとしても、針１０１６は、ある角度で拡張可能構造１５０４内に延出することができ、その後、展開された第２のガイドワイヤ１４０６は、拡張可能構造１５０４によってスネアすることができることから、針１０１６の先端は、第２の血管１０１０の中心を必ずしも貫通する必要はない。針１０１６の延出は、標的化システム（例えば、本明細書に記載されるような指向性超音波標的化システム）を使用してガイドすることができる。いくつかの例では、針は、例えば、標的化システムの有無にかかわらず蛍光透視法を使用して、拡張可能構造１５０４に向かって延出することができる。特定のそのような例では、拡張可能構造１５０４は、放射線不透過性マーカーを含むことができ、及び／又は拡張可能構造１５０４の材料は、放射線不透過性とすることができる（例えば、拡張可能構造は、拡張（例えば、膨張）状態の放射線不透過性流体を含むことができる）。

図３９Ｇでは、第２のガイドワイヤ１４０６は、第１のカテーテル１０１０及び針１０１６を通って第２の血管１００２に前進する。針１０１６は、拡張可能構造１５０４内に延出するため、第２のガイドワイヤ１４０６は、拡張可能構造１５０４内に延出する。図３９Ｈでは、拡張可能構造１５０４は、例えば、拡張可能構造１５０４をシース１５０２内に少なくとも部分的に後退させることによって圧潰されている。拡張可能構造１５０４を圧潰すると、第２のガイドワイヤ１４０６を把持するか又はスネアする。いくつかの例では、拡張可能構造１５０４は、第２のガイドワイヤ１４０６をスネアするのを助けるために、必要に応じてねじるか又はトルクをかけることができる。図３９Ｉでは、標的カテーテル１５００は、近位に後退している。第２のガイドワイヤ１４０６は、拡張可能構造１５０４によってスネアされるため、第２のガイドワイヤ１４０６は、例えば、第２の血管１００２から標的カテーテル１５００を取り外す間に、第２の血管１００２を通って前進する。弁膜切開刀、ステントグラフトなどを含むカテーテルは、例えば本明細書に記載されるように、第２のガイドワイヤ１４０６上で及び第２の血管１００２を通して追跡することができる。

図４０Ａは、管状構造を展開するための例示的なハンドル１６００の斜視図である。管状構造は、ステント１１２２などのステント、又はステントグラフト１１３２などのステントグラフトを含むことができる。いくつかの例では、ハンドル１６００を使用して、弁膜切開刀１１４２、１３００などの弁膜切開刀、拡張可能構造１５０４などの拡張可能構造などを展開することができる。ハンドル１６００は、本体１６０２及びノブ１６０４を含む。本体１６０２は、ねじ山１６０７を含む第１のセグメント１６０６を含む。本体１６０２は、ねじ山のない第２のセグメント１６０８を含む。スロット１６０９は、本体１６０２の近位部分から本体１６０２の遠位部分まで延出する。

図４０Ｂは、図４０Ａのハンドル１６００の一部の拡大斜視断面図である。ノブ１６０４は、ねじ山１６０７と相互作用するように構成されたねじ山１６１７を含む。スライダ１６１０は、スロット１６０９を通って延出する。スライダ１６１０は、スライダ１６１０の近位方向の動きが外側シースを近位に後退させるように、外側シースに結合されたコネクタ１６１２を含む。ノブ１６０４が回転すると、スライダ１６１０は、近位に後退し、これは、外側シースを近位に後退させる。管状構造が外側シースから展開されるにつれて、管状構造と外側シースとの間の摩擦が減少するため、管状構造の最初の展開は、後の展開よりも大きな力を必要とする場合がある。ねじ山１６０７、１６１７は、回転力を長手方向の力に変換することによって、より高い力を伝達するのを助けることができる。ノブ１６０４がねじ山１６０７の近位に後退すると、ノブ１６０４は、近位に引っ張られ、スライダ１６１０、したがって外側シースを引っ張ることができる。いくつかの例では、初期の力の量は、近位に引っ張ることによって実施することは非常に困難であるが、ノブ１６０４の回転によって達成することができる。いくつかの例では、ノブ１６０４を回転させると、第１の量の管状構造が展開され、ノブ１６０４をスライドさせると、第２の量の管状構造が展開される。第１及び第２の量は、管状構造全体の総量である。いくつかの例では、第１の量は、第２の量よりも少ない。例えば、第１の量は、第２の量の約１０％～約６０％とすることができる（例えば、約１０％、約２０％、約３０％、約４０％、約５０％、約６０％、これらの値の間の範囲など）。

いくつかの例では、第１の量と第２の量との間の遷移は、ほぼピークの展開力に対応する。ピーク展開力は、例えば、管状構造の設計（例えば、長さ、直径、径方向の力、材料）、外側シースの設計（例えば、直径、材料、コーティング）、それらの組み合わせなどに基づいて変化することができる。いくつかの例では、遷移は、管状構造の長さの少なくとも約３分の１である。いくつかの例では、遷移は、管状構造の長さの少なくとも約半分である。いくつかの例では、第１の量と第２の量との間の比は、ねじ山（例えば、長さ及び／又はピッチ）を調整することによって調整することができる。

図４０Ｃは、展開状態の図４０Ａのハンドル１６００の斜視図である。図４０Ｄは、展開状態の図４０Ａのハンドル１６００の一部の拡大斜視断面図である。ノブ１６０４は、回転した後、近位に後退している。ハンドル１６００の遠位に、管状構造が展開される。例えば、ステントは、第１の血管から、間質組織を通って、第２の血管に展開することができる。

図４１Ａは、管状構造を展開するための例示的なハンドル１７００の斜視図である。管状構造は、ステント１１２２などのステント、又はステントグラフト１１３２などのステントグラフトを含むことができる。いくつかの例では、ハンドル１７００を使用して、弁膜切開刀１１４２、１３００などの弁膜切開刀、拡張可能構造１５０４などの拡張可能構造などを展開することができる。ハンドル１７００は、本体１７０２及びノブ１７０４を含む。本体１７０２は、必要に応じてシェル１７１６を含む。スロット１７０９は、本体１７０２の近位部分から本体１７０２の遠位部分まで延出する。

図４１Ｂは、図４１Ａのハンドル１７００の一部の拡大斜視部分透明図である。図４１Ｂは、図４１Ａと比較した反対側からのハンドル１７００を示している。ノブ１７０４は、スライダ部材又はウォームもしくはウォームねじ１７１０の歯１７０７と相互作用するように構成された歯１７１７を有する歯車又はウォーム歯車又はウォームホイール１７０６に結合されている。本体１７０２は、内側シャフトアセンブリに固定可能に結合されている。スライダ部材１７１０は、外側シースに固定可能に結合されている。いくつかの例では、内側シャフトアセンブリは、管状構造のポケットを見えるようにすることができる複数の放射線不透過性マーカーバンドを含む遠位端部を有する。内側シャフトアセンブリに固定された近位放射線不透過性マーカーは、外側シースが近位に後退している間、管状構造の長手方向位置を維持するためのプッシャとして機能することができる。本体１７０２に対するスライダ部材１７１０の動きは、内側シャフトアセンブリに対する外側シースの動きを引き起こす。スライダ１７１０は、第１の部分１７１２と、第２の部分１７１３と、第３の部分１７１４とを含む。第１の部分１７１２は、外側シースに固定可能に結合している。第１の部分１７１２は、本体１７０２の内側にある。第２の部分１７１３は、スロット１７０９を通って突出している。第３の部分１７１４は、第２の部分１７１３よりも幅が広い。第３の部分１７１４は、シェル１７１６を含む例を除いて、本体１７０２の外側にある。スライダ部材１７１０が近位に引っ張られる位置にあると、ユーザーは、第３の部分１７１４と相互作用する。本体１７０２は、例えば、互いに周方向に対向する２つのスロット１７０９を含むことができる。特定のそのような例では、スライダ部材１７１０は、２つの第２の部分１７１３及び２つの第３の部分１７１４を含むことができる（例えば、図４１Ｂに示されるように）。２つの第３の部分１７１４は、ユーザーがスライダ部材１７１０の両側を把持することを可能にし、片側よりも良好な把持を提供することができる。いくつかの例では、第３の部分１７１４は、把持を強化するための特徴（例えば、テクスチャ加工された表面、くぼみ、フランジなど）を含むことができる。

図４１Ｃから図４１Ｅｉｉｉは、図４１Ａのハンドル１７００を操作する例示的な方法を示している。図４１Ｃでは、ノブ１７０４の回転により、歯１７１７を含む歯車１７０６が回転する。歯１７１７は、スライダ１７１０の歯１７０７と相互作用して、回転力を長手方向の力に変換し、スライダ部材１７１０を近位に後退させ、これは、外側シースを近位に後退させる。管状構造が外側シースから展開されるにつれて、管状構造と外側シースとの間の摩擦が減少するため、管状構造の最初の展開は、後の展開よりも大きな力を必要とする場合がある。シェル１７１６は、管状構造の残りの量を展開するのに大きな力を必要としない量の管状構造が展開されるまで、ユーザーがスライダ部材１７１０を近位に後退させようとすることを妨げることができる。シェル１７１６は、近位方向の後退時にスライダが出ることができる近位の開口１７１８を含む。

図４１Ｄｉでは、ノブ１７０４は、スライダ部材１７１０が近位位置でシェル１７１６から出るまで回転されている。露出したスライダ部材１７１０は、近位に引っ張られることができ、それにより、外側シースを引っ張ることができる。いくつかの例では、初期の力の量は、近位に引っ張ることによって実施することは非常に困難であるが、ノブ１７０４の回転によって達成することができる。図４１Ｄｉｉは、例示的な外側シース１７２２から展開されている例示的な管状構造１７２０を示している。図４１Ｄｉｉは、スライダ部材１７１０が近位に後退する位置にある（例えば、シェル１７１６から出る）までノブ１７０４を回転した後の、管状構造１７２０及び外側シース１７２２の位置を示している。管状構造１７２０の第１の部分１７２４は、外側シース１７２２から展開されている。

図４１Ｅｉは、後退位置にある図４１Ａのハンドル１７００の斜視図である。図４１Ｅｉｉは、後退位置にある図４１Ａのハンドル１７００の斜視断面図である。スライダ部材１７１０は、本体１７０２の遠位部分に近位に後退しており、管状構造全体を展開するのに十分な量だけ外側シースを近位に後退させている。図４１Ｅｉｉｉは、スライダ部材１７１０が本体１７０２の遠位部分に近位に後退された後の管状構造１７２０及び外側シース１７２２の位置を示している。管状構造１７２０の第２の部分１７２６は、外側シース１７２２から展開されている。第１の部分１７２４及び第２の部分１７２６は、管状構造１７２０の全長とすることができる。

いくつかの例では、ノブ１７０４を回転させると、第１の量の管状構造が展開され、スライダ部材１７１０をスライドさせると、第２の量の管状構造が展開される。第１及び第２の量は、管状構造全体の総量とすることができる。いくつかの実施形態では、第１及び第２の量に加えて、第３の量、第４の量などを管状構造全体の総量とすることができる。第３の量、第４の量などは、必要に応じて他の特徴を使用して展開されてもよい。いくつかの例では、第１の量は、第２の量よりも少ない。例えば、第１の量は、第２の量の約１０％～約７０％とすることができる（例えば、約１０％、約２０％、約３０％、約４０％、約５０％、約６０％、約７０％、これらの値の間の範囲など）。いくつかの例では、第１の量と第２の量との比は、約１：５～約５：３である（例えば、約１：５、約２：５、約３：５、約４：５、約５：５、約５：４、約５：３、これらの値の間の範囲など）。

管状構造が展開された状態で、ハンドル１７００に結合されたカテーテルを対象から取り外すことができる。管状構造が内側シャフトアセンブリの遠位端部に結合されているいくつかの例では、スライダ部材１７１０を遠位に前進させて、管状構造の第１の部分を捕捉することができる。いくつかの例では、管状構造の第１の部分を捕捉することは、ハンドル１７００に結合されたカテーテルを対象から安全に取り外すのに十分な量である。次に、いくつかの例では、ノブ１７０４を回転させて、管状構造の第２の部分を捕捉することができる。

図４２Ａは、発射装置４２００の例示的な実施形態の平面図である。発射装置４２００は、近位部分４２０２及び遠位部分４２０４を含む。遠位部分４２０４は、カテーテル４２０６を含む。カテーテルは、例えば、約３Ｆｒ～約１０Ｆｒ（例えば、約３Ｆｒ、約４Ｆｒ、約５Ｆｒ、約６Ｆｒ、約７Ｆｒ、約８Ｆｒ、約９Ｆｒ、約１０Ｆｒ、これらの値の間の範囲など）の外径を有することができる。カテーテル４２０６は、針管腔４２０８を含む。針４２１６は、針管腔４２０８から延出するように構成されている。近位部分４２０２は、ハンドル４２１１及びアクチュエータ４２１２を含む。アクチュエータ４２１２が遠位に前進するとき、及び／又はハンドル４２１１が近位に後退するとき、針４２１６は、例えば、針４２１６に関して本明細書に記載されるように、針開口４２０８から延出する。アクチュエータ４２１２が近位に後退するとき、及び／又はハンドル４２１１が遠位に前進するとき、針４２１６は、針開口４２０８に引き戻される。他のタイプのハンドル又は近位コンポーネントも可能である。例えば、近位部分４２０２は、アクティベータが作動されるときのように、アクティベータスイッチ、レバー、ノブなどを含むことができる。別の例では、近位部分４２０２は、伸縮要素間の相対的な長手方向の動きの際に針４２１６が針開口４２０８から延出するように、ユーザーによって把持可能な伸縮要素（例えば、カテーテル又はそれに結合された部材の近位部分）を含むことができる。

遠位部分４２０４は、放射線不透過性マーカー４２１０を含む。放射線不透過性マーカー４２１０は、放射線不透過性材料（例えば、タンタル、チタン、ニッケル、タングステン、白金、金、銀、イリジウム、パラジウム、スズ、ジルコニウム、レニウム、ビスマス、モリブデン、硫酸バリウム、タングステン粉末、亜炭酸ビスマス、オキシ塩化ビスマス、イオヘキソール（例えば、ＧＥヘルスケアの一部門であるアマシャムヘルスから入手可能なＯｍｎｉｐａｑｕｅ（登録商標））などのヨウ素含有剤、それらの組み合わせなど）を含む。

図４２Ｂは、図４２Ａの発射装置４２００の遠位部分４２０４の概略上面、側面、及び遠位端部の斜視図である。放射線不透過性マーカー４２１０は、平坦な長方形（例えば、正方形）のマーカーを含む。放射線不透過性マーカー４２１０は、カテーテル４２０６の弧状の外面に適合しない。放射線不透過性マーカー４２１０は、長方形とすることができ、これは、互いに約９０°である隣接する辺を有し、角が鋭いか丸みを帯びているかにかかわらず、互いに実質的に平行である少なくとも２つの対向する辺（例えば、平行四辺形、台形）などを有する長方形、正方形を含むことができる。長方形以外の形状も可能であるが、放射線不透過性マーカー４２１０は、好ましくは薄くて平坦である。放射線不透過性マーカー４２１０は、平坦とすることができ、これは、例えば本明細書に記載されるように、特定の量よりも薄い厚さを有することを含むことができる。放射線不透過性マーカー４２１０が平坦面上に配置される場合、厚さは、最高点と最低点との間とすることができる（例えば、（例えば、カテーテルの外面の輪郭に沿って）丸みを帯びた放射線不透過性マーカーは、エッジポイントよりも高い中心点を有し、平坦と見なされるべきではない）。平坦な放射線不透過性マーカー４２１０は、約１／３，０００～約１／３の最短の横方向長さに対する厚さの比を有することができる（例えば、約１／３，０００、約１／２，０００、約１／１，０００、約１／５００、約１／２５０、約１／２００、約１／１００、約１／５０、約１／２５、約１／１２、約１／１０、約１／５、約１／４、約１／３、これらの値の間の範囲など）。平坦な放射線不透過性マーカー４２１０は、約１／３，０００から約１／３の間の最長の横方向長さに対する厚さの比を有することができる（例えば、約１／３，０００、約１／２０００、約１／１，０００、約１／５００、約１／２５０、約１／２００、約１／１５０、約１／１００、約１／５０、約１／２５、約１／１２、約１／１０、約１／５、約１／４、約１／３、これらの値の間の範囲など）。平坦な放射線不透過性マーカー４２１０は、放射線不透過性マーカー４２１０が画像化平面に垂直であるときに蛍光透視法で放射線不透過性マーカー４２１０が実質的に消失するような厚さを有することができる。

図４２Ｂはまた、マーカー４２１０の長さ４２３０、幅４２３２、及び厚さ４２３４を示している。いくつかの例では、放射線不透過性マーカー４２１０は、約１ｍｍ～約３ｍｍの長さ４２３０を有する（例えば、約１ｍｍ、約２ｍｍ、約２．５ｍｍ、約３ｍｍ、約３．５ｍｍ、約４ｍｍ、約５ｍｍ、これらの値の間の範囲など）。いくつかの例では、放射線不透過性マーカー４２１０は、約０．２５ｍｍ～約３ｍｍの幅４２３２を有する（例えば、約０．２５ｍｍ、約０．５ｍｍ、約１ｍｍ、約１．５ｍｍ、約２ｍｍ、約３ｍｍ、これらの値の間の範囲など）。いくつかの実施形態では、幅４２３２に対する長さ４２３０の比は、約１／１～約５／１である（例えば、約１／１、約２／１、約２．５／１、約３／１、約３．５／１、約４／１、約５／１、これらの値の間の範囲など）。いくつかの例では、放射線不透過性マーカー４２１０は、約０．００１ｍｍ～約１ｍｍの厚さ４２３４を有する（例えば、約０．００１ｍｍ、約０．００２ｍｍ、約０．００３ｍｍ、約０．００５ｍｍ、約０．０１ｍｍ、約０．０１５ｍｍ、約０．０２ｍｍ、約０．０２５ｍｍ、約０．０３ｍｍ、約０．０５ｍｍ、約０．０７５ｍｍ、約０．１ｍｍ、約０．１５ｍｍ、約０．２ｍｍ、約０．２５ｍｍ、約０．３ｍｍ、約０．５ｍｍ、約１ｍｍ、これらの値の間の範囲など）。

図４２Ｂｉは、別の例示的な放射線不透過性マーカー４２５０の概略側面図である。放射線不透過性マーカー４２５０は、放射線不透過性メーカー４２１０と同じ又は類似の特徴を含むことができ、同じ又は類似のシステム及び方法で使用することができる。放射線不透過性マーカー４２５０は、放射線不透過性マーカー４２５０の大部分を構成する第１の材料４２５０ａと、第１の材料４２５０ａに結合された第２の材料４２５０ｂとを含む。いくつかの例では、放射線不透過性マーカー４２５０の径方向外向きの表面は、第２の材料４２５０ｂからなる。第２の材料４２５０ｂは、第１の材料４２５０ａよりも放射線不透過性とすることができる（例えば、蛍光透視法下で第２の材料４２５０ｂを識別するのに十分な差を有する）。いくつかの例では、第２の材料４２５０ｂは、放射線不透過性であり、第１の材料４２５０ａは、放射線透過性である。第２の材料４２５０ｂは、クラッディング、めっき、化学蒸着、原子層堆積、スクリーン印刷、コーティング（例えば、ディップコーティング、スプレーコーティング）、接着、スパッタリングなどを介して第１の材料４２５０ａに結合することができる。特定のそのような例では、第２の材料４２５０ｂは、放射線不透過性マーカー４２５０全体の大部分よりも薄くすることができる。第１の材料４２５０ａは、例えば、それに結合された第２の材料４２５０ｂの平坦度を高めるために、第２の材料４２５０ｂを結合する前に、研磨又は他の方法で平坦化することができる。第２の材料４２５０ｂは、カテーテルの位置合わせに使用される材料であるため、第２の材料４２５０ｂ（例えば、放射線不透過性マーカー４２５０の全体ではなく、第１の材料４２５０ａではない）は、それ自体が放射線不透過性マーカーと見なされることができる。

いくつかの例では、放射線不透過性マーカー４２５０の第２の材料４２５０ｂは、約２μｍ未満の厚さ４２３６を有する。いくつかの例では、放射線不透過性マーカー４２５０の第２の材料４２５０ｂは、約１ｎｍ～約１０μｍの厚さ４２３６を有する（例えば、約１ｎｍ、約２ｎｍ、約３ｎｍ、約５ｎｍ、約１０ｎｍ、約５０ｎｍ、約１００ｎｍ、約５００ｎｍ、約１μｍ、約２μｍ、約３μｍ、約５μｍ、約１０μｍ、これらの値の間の範囲など）。第２の材料４２５０ｂの厚さ４２３６は、第２の材料４２５０ｂの組成及び／又は結合技術に依存することができる。例えば、金属化ニッケル層は、約１μｍ～約２μｍとすることができる。別の例では、金の層は、約１ｎｍ～約５ｎｍ、又は約１μｍ～約３μｍとすることができる。材料の他の層も可能である。例えば、放射線透過性材料（例えば、ポリマー）は、第２の材料４２５０ｂの腐食を抑制するため、通常は生体適合性がないと考えられる第２の材料４２５０ｂの使用を可能にするため、カテーテルの輪郭に従わせるため、及び／又はその他の理由のために、第２の材料４２５０ｂ上にコーティングすることができる。材料は、放射線透過性であるため、本明細書に記載の方法は影響を受けない。

寸法例、特に厚さは、血管鏡又はＸ線又は蛍光透視機でのシャドウイング効果を制限する可能性がある。本明細書の議論から理解されるように、薄い放射線不透過性マーカー４２１０、４２５０の正確な識別が、カテーテル４２００の位置合わせに使用される。シャドウ効果は、ユーザーが薄さを検出する能力を妨げる場合がある。

放射線不透過性マーカー４２１０は、例えば、直径又は半径に沿っているのとは対照的に、カテーテル４２００の側面にある。いくつかの実施形態では、放射線不透過性マーカー４２１０は、針開口４２０８と同じ側にある。いくつかの実施形態では、放射線不透過性マーカー４２１０は、針開口４２０８の反対側にある。放射線不透過性マーカー４２１０の位置に応じて、ユーザーの目標は、放射線不透過性マーカーを標的カテーテルに近接させるか、又は標的カテーテルから遠ざけることとすることができる。

図４２Ｃは、図４２Ａの発射装置４２００の遠位部分４２０４の概略拡大平面図である。図４２Ｄは、図４２Ａの発射装置４２００の遠位部分４２０４の概略側面図である。図４２Ｃ及び図４２Ｄでは、針４２１６は、例えば、発射装置４２００の位置合わせ後に、針開口４２０８から延出されている。いくつかの実施形態では、針４２１６は、ハンドル４２１１に対してアクチュエータ４２１２を操作することによって延出することができる。他の機構も可能である（例えば、スイッチ、スライダ、ホイールなど）。機構又はハンドル４２１１を有しない近位部分４２０２が可能である（例えば、針４２１６の近位端部及びカテーテル４２０６の近位端部は、各近位端部を保持するユーザーによって互いに対して移動可能である）。針開口４２０８は、放射線不透過性マーカー４２１０の近位に示されているが、他のオプションも可能である。例えば、針開口４２０８は、放射線不透過性マーカー４２１０の遠位にあってもよい。別の例では、針開口４２０８は、放射線不透過性マーカー４２１０と長手方向に（例えば、径方向外側に）位置合わせされてもよい。

いくつかの例では、針４２１６は、放射線不透過性マーカー４２１０と長手方向に位置合わせされ、放射線不透過性マーカー４２１０の細軸に垂直な平面内に延出することができる。針４２１６の横方向の動きを制限することにより、放射線不透過性マーカー４２１０の位置合わせが正しい場合でも、そうでなければ生じる可能性のある位置決めエラーを減らすことができる。例えば、放射線不透過性マーカー４２１０が完全に位置合わせされている場合でも、放射線不透過性マーカー４２１０に対して予測可能に延出されない針４２１６は、位置合わせを無意味にする可能性がある。

図４２Ｃｉ～図４２Ｃｉｉｉは、針４２１６に取り付けられたプロファイル４２６０を含む例示的なカテーテルを示している。プロファイル４２６０は、成形された管腔内をスライドし、これは、針４２１６の横方向及び／又は回転運動を低減又は最小化するためのスロット及びキーシステムとして機能することができる。プロファイル４２６０及び対応する管腔は、少なくとも１つの径方向軸において非対称の形状を有することができる。例えば、プロファイル４２６０のＣ形状は、管腔のＣ形状の表面と相互作用して、プロファイル４２６０に取り付けられた針４２１６が横方向に動くのを阻害又は防止する。いくつかの例では、管腔のＣ形状の表面は、ガイドワイヤ管腔の外面を含むことができる（例えば、カテーテル４２００が追跡されるガイドワイヤ４２１７の場合）。放射線不透過性マーカー４２１０を含むカテーテル４２００の文脈で示されているが、プロファイル４２６０を使用して、本明細書に記載の他のカテーテル（例えば、超音波トランスデューサーを含むカテーテル）の針を横方向に安定化することができる。対称形状も可能である。一部の実装は、スライディングラップジョイントを含むことができる。一部の実装は、インターロッキングチューブを含むことができる。

例えば、図４２Ｄに示されるように、カテーテル４２００が放射線不透過性マーカー４２１０の主軸に平行な視野角で配置される場合、マーカー４２１０の最小領域が視認可能であり、これは、例えば、標的カテーテルとの位置合わせを示すことができる。角度を変えるたびに可視領域の増加をもたらし、ユーザーの目標は、可視領域を低減又は最小化することである。平坦でない（例えば、カテーテル又はステントの曲率に従う）放射線不透過性マーカーは、そのマーカーの曲率及び周方向の広がりによって厚さが制限されるため、薄い状態を達成することができない。放射線不透過性マーカーが平坦でない場合であっても、本明細書に記載の方法のいくつかと一致して使用されることができる（例えば、可視マーカーの量を低減又は最小化するか、逆に増加又は最大化することによって）。位置合わせが検出されると、針４２１６は、針開口４２０８から、カテーテル４２００が存在する第１の血管（例えば、動脈）を出て、間質組織を通って、例えば、標的カテーテルが存在する第２の血管（例えば、静脈）に延出することができる。次に、本明細書に記載のプロセスが実行され得る（例えば、針４２１６を通してガイドワイヤを追跡し、拡大、ステント送達、弁膜切開刀などのためにガイドワイヤを使用する）。放射線不透過性マーカー４２１０、４２５０の使用は、超音波、電場、及び磁石などのより複雑及び／又は高価な位置合わせシステムの使用を削減又は排除することができるが、それでもなお針４２１６が隣接する血管内に延出するという保証をユーザーに提供する。

２つの放射線不透過性コンポーネントを位置合わせする必要があるシステムと比較して（例えば、カテーテルの反対側の放射線不透過性コンポーネント、カテーテルの側面の１つの放射線不透過性コンポーネント及びカテーテルの中央の放射線不透過性コンポーネント、拡張可能部材上の１つの放射線不透過性コンポーネント及びカテーテルの他の場所の放射線不透過性コンポーネント）、放射線不透過性マーカー４２１０、４２５０は、位置合わせについての疑いを少なくすることができる。例えば、ユーザーは、放射線不透過性コンポーネントの１つが、位置合わせされているのではなく、画像化平面に見えないかどうかを疑問に思う場合があるが、放射線不透過性マーカー４２１０、４２５０は、位置合わせされておらず、実質的に見えない場合、又は位置合わせされ、小さな回転によって確認可能である場合に最小の厚さで視認可能である。形状（例えば、１つの形状を形成する２つの放射線不透過性コンポーネント）、バー（例えば、重なり合う又は分離する複数の放射線不透過性コンポーネント）などの使用は、主観的とすることができるが、放射線不透過性マーカー４２１０、４２５０は、任意の追加の回転が放射線不透過性マーカー４２１０、４２５０を多かれ少なかれ視認可能にするかどうかの実質的に客観的な尺度を提供する。特定のそのような形状ベースの放射線不透過性コンポーネントシステムはまた、形状を、例えば、１８０°離れた２つ以上の位置において形成することができるが、放射線不透過性マーカー４２１０、４２５０が所望の側に明確に配向されているため、位置合わせの方向に関する情報を提供することができない場合がある。回転後に形状が分離したり、ずれたりしても、形状の分離は、方向に関して直感的ではない。特定のそのような形状ベースのシステムは、位置合わせに関係なく回転が発生したことを単に確認する。カテーテルの側面にある放射線不透過性ドットは、長さと幅の寸法がなく、全ての回転方向で同様の限られた視認性を提供する可能性があるが、放射線不透過性マーカー４２１０、４２５０は、位置合わせされていない場合に目立つように表示される。形状の主観的な位置合わせ又は幅の評価（最小の厚さの客観的な評価とは対照的に）は、数度のずれを引き起こし、第１の血管から第２の血管に交差するときに針が第２の血管を逃す可能性がある。例えばカテーテルの円周の周りの放射線不透過性フープは、カテーテルに対する画像化システムの位置に関する情報（例えば、カテーテルに対して平行か垂直か）を提供することができるが、カテーテルに関する回転情報を提供せず、その結果、円形パターンから線形パターンへの変更は、カテーテルを回転的に位置合わせするのに有用でない。放射線不透過性マーカー４２１０、４２５０の優れた性質は、例えば、複雑な形状及び位置を回避することができるため、製造コストを削減することができる。

図４３Ａ～図４３Ｎは、図４２Ａの発射装置４２００の遠位部分４２０４を含む発射装置を使用する例示的な方法を概略的に示している。図４３Ａ～図４３Ｇでは、放射線不透過性マーカー４２１０が拡大図で示されている。いくつかの実施形態では、方法は、図３９Ａ～図３９Ｅの方法を実行した後に開始することができ（例えば、標的カテーテルの拡張可能構造又はスネア１５０４を拡張する）、特定の特徴を方法間で共有することができる。

図４３Ａでは、遠位部分４２０４は、第１の血管内で、スネア１５０４に長手方向に近接する位置まで長手方向に前進している。この例のスネア１５０４は、放射線不透過性であり、標的カテーテルとして使用することができる。放射線不透過性材料で満たされたバルーンなどを含む、例えばカテーテル上に放射線不透過性マーカー（例えば、第２の放射線不透過性マーカーから長手方向に離間した第１の放射線不透過性マーカー、いくつかの実施形態では、マーカーバンドを含むマーカー）を有する他の標的カテーテルも可能である。ユーザーは、蛍光透視法下で標的カテーテルの放射線不透過性マーカー４２１０及び放射線不透過性特徴を見ることができる。

図４３Ｂでは、矢印４３０２によって示されるように、遠位部分４２０４が回転している。回転中、放射線不透過性マーカー４２１０は薄くなる。図４３Ｃでは、矢印４３０４によって示されるように、遠位部分４２０４が更に回転している。回転中、放射線不透過性マーカー４２１０は薄くなる。この時点で、ユーザーは、薄い放射線不透過性マーカー４２１０が位置合わせを示していると考える場合があるが、放射線不透過性マーカー４２１０は、スネア１５０４の反対側の発射カテーテルの側にある。放射線不透過性マーカー４２１０が針開口４２０８と同じ側にあるこの配置では、放射線不透過性マーカー４２１０は、スネア１５０４に近接しているべきである。スネア１５０４に比較的近接している又は離れている放射線不透過性マーカー４２１０は、回転中に見ることができる。いくつかの実施形態では、放射線不透過性を有するガイドワイヤは、放射線不透過性マーカー４２１０の側面を判定するのを助けることができる。放射線不透過性マーカー４２１０は薄いが、図４３Ｃでは反対側にあるため、ユーザーは、位置合わせを続ける。

図４３Ｄでは、矢印４３０６によって示されるように、遠位部分４２０４が更に回転している。回転中、放射線不透過性マーカー４２１０は、より厚くなる。図４３Ｅでは、矢印４３０８によって示されるように、遠位部分４２０４が更に回転している。回転中、放射線不透過性マーカー４２１０は薄くなる。図４３Ｆでは、矢印４３１０によって示されるように、遠位部分４２０４が更に回転している。回転中、放射線不透過性マーカー４２１０は薄くなる。放射線不透過性マーカー４２１０は、ここではスネア１５０４に近接しており、薄く、位置合わせを示している。いくつかの実施形態では、位置合わせは、この時点で停止することができる。

図４３Ｇでは、遠位部分４２０４は、矢印４３１２によって示される方向に回転し続けるか、又は過剰回転している。回転中、放射線不透過性マーカー４２１０は、より厚くなり、更なる回転が位置合わせを悪化させていることを示している。図４３Ｈでは、遠位部分４２０４は、矢印４３１４によって示されるように、反対方向に回転している。回転中、放射線不透過性マーカー４２１０は薄くなる。放射線不透過性マーカー４２１０は、再びスネア１５０４に近接しており、薄く、位置合わせを示している。図４３Ｇ及び図４３Ｈの更なる回転は、位置合わせが正しい（例えば、最適化されている）ことをユーザーに保証するのに役立つことができる。遠位部分４２０４の回転及び放射線不透過性マーカー４２１０の表示は、ユーザーが粗調整及び微調整を行うことができるカメラの焦点合わせと同様とすることができる。例えば、粗調整は、放射線不透過性マーカー４２１０がスネア１５０４に近接する側にあるかどうかを判定することとすることができ、微調整は、放射線不透過性マーカー４２１０の面積を減少させることとすることができる。位置合わせは、ユーザーが遠位部分４２０４を前後に回転させて、放射線不透過性マーカー４２１０の薄い又は最小の厚さを見つける振り子として説明することもできる。したがって、位置合わせを確認するために、過剰回転、過剰スイング、オーバーシュートなどを含む場合がある。

図４３Ｈｉは、回転位置合わせプロセスによる放射線不透過性マーカーの位置合わせを概略的に示している。放射線不透過性マーカーを含むカテーテルは、標的血管に近接又は隣接する第１の血管内にある。カテーテルは、放射線不透過性材料を含むガイドワイヤ４２１７上で追跡される。放射線不透過性マーカーがガイドワイヤ４２１７と重なると、放射線不透過性マーカーの前面又は背面（又は第１の側及び反対側の第２の側）のいずれかが見える。この例では、放射線不透過性マーカーは、カテーテルの針の開口と同じ側にある。ガイドワイヤ４２１７が放射線不透過性マーカーと標的との間にあるとき、カテーテルは、約９０°～約２７０°だけ回転的にずれている。例えば、図４３Ｈｉの右端図に示されるように、放射線不透過性マーカーが薄い場合であっても、カテーテルの位置は１８０°ずれる。放射線不透過性マーカーがガイドワイヤ４２１７と標的との間にあるとき、カテーテルは、カテーテルの正しい側で回転する。図４３Ｈｉの左端図に示されるように、カテーテルの正しい側にあり、薄い場合、カテーテルは、位置合わせされている。放射線不透過性マーカーが十分に薄い場合、放射線不透過性マーカーは、細線であるか、蛍光透視法下から消えることさえもある。放射線不透過性マーカーが針開口としてカテーテルの反対側にある場合、プロセスは、ガイドワイヤ４２１７に関して反対になることになる。このプロセスは、ガイドワイヤ４２１７がなくても、又はガイドワイヤ４２１７が放射線不透過性でない場合にも可能であり、ユーザーは、回転中に標的の近く又は遠くにある放射線不透過性マーカーを視覚化することができる。両側が薄い放射線不透過性マーカーを含む一連の回転位置による視覚化により、１８０°のミスアライメントを抑制、最小化、又は防止することができる。

発射カテーテルが位置合わせされると、図４３Ｉに示されるように、針４２１６を延出させることができる。針を延出させることは、遠位部分４２０４が存在する第１の血管を出て、間質組織を横断し、そしてスネア１５０４が存在する第２の血管に入ることを含むことができる。実施形態では、針４２１６は、スネア１５０４に交差する。図４３Ｊでは、ガイドワイヤ４２１８は、針４２１６を通って延出されている。それにより、ガイドワイヤ４２１８は、第１の血管を通って、間質組織を通って、第２の血管内に延出する。

図４３Ｋでは、矢印４３１６によって示されるように、スネア１５０４は、遠位に移動する。ガイドワイヤ４２１８も遠位に移動し、ガイドワイヤ４２１８がスネア１５０４によって捕捉又は絡み合っていることを示している。スネア１５０４が針４２１６の後退の前に遠位に動かされる場合、針４２１６の遠位の動きは、スネア１５０４との係合及び／又は標的血管の内部にあることを確認することができる。針４２１６を使用する検証は、ガイドワイヤ４２１８を前進させる前又は後に行うことができる。いくつかの例では、針４２１６を検証することができ、次にガイドワイヤ４２１８を前進させることができ、ガイドワイヤ４２１８を検証することができる。図４３Ｌでは、シース１５０２は、矢印４３１８によって示されるように遠位に前進し、スネア１５０４及びスネア１５０４と絡み合ったガイドワイヤ４２１８を捕捉する。図４３Ｍでは、シース１５０２は、矢印４３２０によって示されるように、更に遠位に前進し、スネア１５０４を更に捕捉する。いくつかの実施形態では、スネア１５０４は、例えば、ガイドワイヤ４２１８との絡み合いのために、シース１５０２に完全に回収されることができない場合がある。それにもかかわらず、スネア１５０４は、第２の血管を通って移動するのに十分に径方向に圧縮され得る。

図４３Ｎでは、矢印４３２２によって示されるように、スネア１５０４は、近位に後退している。ガイドワイヤ４２１８は、スネア１５０４と絡み合っているため、ガイドワイヤ４２１８はまた、第２の血管内で近位に後退するか、又は第１の血管に対して遠位に前進する。本明細書に記載されるように、例えば、スネア技術は、ガイドワイヤ４２１８を、例えば、弁及び他の困難な血管系を通過して、第２の血管を通してナビゲートするのを助けることができる。弁膜切開刀、ステントグラフトなどを含むカテーテルは、例えば本明細書に記載されるように、ガイドワイヤ４２１８上及び第２の血管を通して追跡することができる。

放射線不透過性マーカー４２１０の検出を支援するためにソフトウェアを実装することができる。ソフトウェアは、例えば、第１及び第２のカテーテル及び／又は血管の間（例えば、第１のカテーテルと第２のカテーテルとの間、第１の血管と第２の血管との間、第１の血管内の第１のカテーテルと第２の血管との間）に「交差面」を確立することができる。「交差面にある」とは、一般に、限定されないが、ユーザーが第１の血管から第２の血管に針を前進させるとき、針が第２の血管に入るということを意味する。この交差は、好ましくは、流体が血管間を流れるように処置を実行することを可能にする。交差面は、蛍光透視法又は他の画像化システムを介して、例えば、関心のある２つの血管（又は一方又は双方の血管内のカテーテル）が互いからの最大距離に実質的に位置するまで画像化ヘッド（例えば、「Ｃアーム」）を回転させることによって得ることができる。第１の血管及び第２の血管が平行であり、最大距離にあるとき、それらは、現在表示されている「交差面」にあると言うことができる。血管／カテーテル間の測定は、通常、原始的であるか、「目で」行われるため、これは困難な作業になる可能性がある。ソフトウェアソリューションを使用すると、プロセスをより正確に、ユーザー主導のエラーを減らして（例えば、精度及び信頼性を向上させる）、場合によってはより迅速に行うことができる。

ソフトウェアは、他のソフトウェア（例えば、画像化ソフトウェア）と並行して実行することができる。図４３Ｏｉ～図４３Ｏｖｉは、ソフトウェアを使用した位置合わせの実装例を示している。図４３Ｏｉでは、第１のカテーテル４２００は、第１の血管４３３０内で前進し、第２のカテーテル１５００は、意図された交点に近接する（例えば、第１の血管４３３０内の閉塞に近接する及び／又は上流の）第２の血管４３３２内で前進する。第１の血管４３３０は、動脈とすることができる。第２の血管４３３２は、静脈とすることができる。画像化システムの「Ｃアーム」又は他のホルダは、血管４３３０、４３３２及び／又はカテーテル４２００、１５００の適切なビューを即座に提供しないように配置することができる。図４３Ｏｉｉでは、ソフトウェアは、第１のカテーテル４２００の中心線４３３４と第２のカテーテル１５００の中心線４３３６との間の距離４３３８を測定する。Ｃアームが回転すると、画像化平面が変化するため、距離４３３８が変化する。システムは、Ｃアームを制御することができ、及び／又はＣアームを動かすユーザーに応答することができる。距離４３３８が最大である、及び／又は特定の量よりも大きい場合、ソフトウェアは交差面を識別する。検出は、倍率に依存する場合がある。交差面が識別されると、システムは、ユーザーに信号を送信することができる（例えば、ビープ音などの可聴、中心線４３３４、４３３６の色、破線、太さの変更などの視覚、ハンドルの振動などの触覚、リモートコンピューティング装置への信号の送信、それらの組み合わせなど）。システムは、完全に又は部分的に自動化され得る（例えば、ユーザーの相互作用なしに、又はユーザーの相互作用時にのみ次のステップに進む）。線画及び／又は測定方法／ソフトウェアの組み合わせを使用することができる。図４３Ｏｉｉｉでは、交差面の画像は、必要に応じて、所望の通りに方向付けることができる（例えば、血管４３３０、４３３２が観察領域の横方向の縁に平行になるように）。いくつかの実装では、血管４３３０、４３３２は、観察領域において造影剤によって満たすことができ、それらの中心線間の距離又は造影剤によって満たされた血管４３３０、４３３２間の領域は、交差面を識別するために最大化される及び／又は特定の値よりも大きくすることができる。そのような技術は、非平行血管４３３０、４３３２に特に適することができる。画像化システムによっては、例えば、血管４３３０、４３３２を造影剤なしで識別することができる場合などには、造影剤が省略されてもよい。カテーテル識別及び／又は血管識別の組み合わせを使用することができる。

第１のカテーテル４２００は、放射線不透過性マーカー４２１０が最小の厚さ又は特定の値よりも低い厚さを有するまで、矢印４３４０によって示されるように回転することができる。ソフトウェアは、エッジ検出又は他の方法を使用して、回転中の放射線不透過性マーカー４２１０の厚さを識別することができる。図４３Ｏｖは、放射線不透過性マーカー４２１０の厚さをエッジライン間の距離として測定するために使用されるエッジライン４３４２、４３４４を示している。ソフトウェアは、図４３Ｏｉｉの中心線４３３４、４３３６を識別するのと同じ又は同様のルーチンを使用して、放射線不透過性マーカー４２１０のエッジを識別することができる。ソフトウェアは、同じ又は類似のルーチンを使用して、図４３Ｏｉｉの中心線４３３４、４３３６間の距離４３３８として、エッジライン４３４２、４３４４間の距離を測定することができる。いくつかの実装では、ピクセルカウントを使用することができる。上述したように、ソフトウェアはまた、第２の血管の位置を考慮し、したがって、薄い放射線不透過性マーカーが第２の血管に面しているかどうか（又はその逆）を確立することができる。放射線不透過性マーカー４２１０の厚さが、第１のカテーテル４２００が適切に位置合わせされ、第１のカテーテル４２００が第２の血管４３３２に面していることをソフトウェアが確立すると、針４２１６は、第１のカテーテル４２００から、第１の血管４３３０を出て、第２の血管４３３２に延出することができる。回転位置合わせが識別されると（例えば、カテーテルが正しい方向を向いていること、及び交差針が「交差面内」にあること）、システムは、ユーザーに信号を送信することができる（例えば、ビープ音などの可聴、エッジライン４３４２、４３４４の色、破線、太さなどの変更などの視覚、ハンドルの振動などの触覚、リモートコンピューティング装置への信号の送信、それらの組み合わせなど）。針の延出は、信号を受信した後、ユーザーが開始することができる。針の延出は、位置合わせを示すと自動的に行うことができる。システムは、完全に又は部分的に自動化され得る（例えば、ユーザーの相互作用なしに、又はユーザーの相互作用時にのみ次のステップに進む）。第２のカテーテル１５００は、例えば本明細書に記載されるように、針４２１６が第２のカテーテル１５００の拡張可能部材に穿刺したことを確認するために針を動かすために長手方向に動かすことができる。

逆流性静脈アクセスのためのガイドワイヤのナビゲーション（例えば、通常の血流の方向に対する）は、例えば、静脈逆流を防ぐことを目的とした静脈弁及び多くの支流及び平行な静脈構造のために、困難又は不可能でさえあり得る。静脈の逆行性ガイドワイヤナビゲーションは、枝への迂回、弁の結果としての閉塞をもたらす可能性があり、そのいずれか又は双方がけいれん及び／又は穿孔を引き起こす可能性がある。例えば、ガイドワイヤを、脛骨静脈シース挿入点を越えて遠位に前進させると、時間がかかる可能性があり、ロードマップを提供するためにペダル／脛骨静脈造影図なしで数時間かかる場合があり、及び／又は末梢血管系、特に心臓の遠位にあるため、人によって異なる。アクセスシースとガイドワイヤを脛骨静脈に保持すると、静脈に張力をかけたりテントを張ったりして、交換カテーテルと逆行性ガイドワイヤを脛骨アクセスシースの遠位に通すことができる。静脈内に留まることができないと、穿孔につながりかねず、これが、静脈のけいれんを引き起こす可能性があり、ユーザーが足にアクセスできないために処置を中止する必要がある場合がある。

静脈造影図やロードマップなしでペダルアーチの周りでガイドワイヤを前進させると、静脈に孔が開いたり、静脈のけいれんを引き起こしたりする可能性がある。静脈に孔を開けると、静脈の周りに区画ができて、本質的に静脈が平坦になり、ナビゲーションが妨げられたり、ナビゲーションが不可能になったりする可能性がある。穿孔後、１５～２０分待って穿孔が解消されたかどうかを確認したり、別の静脈経路を選択したり、処置を中止したりすることができる。ユーザーは、例えば穿孔を解決する必要がある場合など、数日後に再試行することを選択することができる。ガイドワイヤを足に前進させるとき、ユーザーは、足を曲げたり、逆トレンデレンブルグ体位（頭を足よりも上に上げる）を使用したり、及び／又は足首上方に止血帯を当てて静脈圧を上げたりし、それにより、静脈の直径を広げて静脈内の弁を介したナビゲーションを容易にするが、これらは、穿孔リスクに完全には対処することができない場合がある。

順行性ペダルアクセスは、弁閉塞及び分枝血管への迂回の合併症なしに、ペダル静脈画像化の機会と選択された血管内のガイドワイヤの通過の双方を提供する。一貫した順行性ペダル静脈アクセスを実行するための技術は、例えば、超音波の使用、静脈拡大のための技術、及び／又は透視画像化を含むことができる。

ペダル静脈血管系への逆行性アクセスが望まれる場合、例えば、ガイドワイヤが静脈の流れの自然な流れをたどっていることから、標的ペダル静脈構造からの最初の順行性アクセスによって、静脈弁閉塞なしに、ガイドワイヤの通過を可能にすることができる。この方法で導入された中心線に位置合わせするように設計された適切な形状のガイドワイヤは、複数の側枝、穿通枝、及び平行な静脈構造に迂回する可能性が少ない。ガイドワイヤがこの順行性の方法でペダル標的静脈から導入されると、他のカテーテル及び装置は、ガイドワイヤによって無効にされる弁からの閉塞部及び／又は分枝血管への迂回のリスクを制限するか又は伴わずに逆行的に導入することができる。

足首上方から交点までの後方脛骨静脈にアクセスし、交差ガイドワイヤを逆行的に動かして脛骨鞘を通過し、足の静脈弓に到達しようとすると、困難になるか、特定の解剖学的構造が与えられる可能性があり、不可能でさえもあり得る。足の解剖学的構造を理解すると、例えば、ユーザーはガイドワイヤを接続する脛骨静脈に通し、交点まで通して、潜在的な経路の混乱をなくすことから、ユーザーが足の目的の静脈にアクセスするのに役立つ。

図４４Ａは、例示的な足４４００の血管の解剖学的構造を示している。足４４００は、内側足縁静脈４４０２を含む。内側足縁静脈４４０２は、大伏在静脈４４０１として心臓に向かって続いている。図４４Ｅ及び図４４Ｆは、大伏在静脈４４０１も示している。足４４００は、くるぶし下静脈４４０３、舟状骨静脈４４０４、クネア静脈４４０５を含む内側足縁静脈４４０２に供給する穿孔静脈又は分枝静脈、及びこれらの静脈に供給する穿孔静脈又は分枝静脈を含む。足４４００は、第１の中足骨間腔穿孔静脈４４０６を含む。くるぶし下静脈４４０３、舟状骨静脈４４０４、クネア静脈４４０５、及び第１の中足骨間腔穿孔静脈４４０６は、内側足底静脈４４０７に接続されている。第１の中足骨間腔穿孔静脈４４０６は、足４４００の上部又は背側から足４４００の下部又は足底側への一貫した静脈接続を提供する。足４４００の外側機能ユニットは、外側足底静脈４４０８及び踵骨穿孔静脈４４０９を含む。足４４００の後部において、外側足底静脈４４０８及び踵骨穿孔静脈４４０９は、叢状後脛骨静脈４０１０を発生させる２つの合流点を形成する。

図４４Ｂは、例示的な足４４００の血管の解剖学的構造を更に示している。図４４Ａにも示されているように、足４４００は、内側足底静脈４４０７及び外側足底静脈４４０８を含む。足４４００の底部は、第１中足骨間腔４４０６の穿通枝を含む。足４４００は、第１の指静脈４４１４及び第４の指静脈４４１６を含むつま先静脈を含む。足４４００は、立方骨穿通枝４４１８を含む。足４４００は、くるぶし穿通枝４４２０を含む。足４４００は、舟状骨穿通枝４４２２を含む。

図４４Ｃは、第１の背側中足骨動脈４４２４、及び伸筋４４２６、足の親指及び第２の足指への指動脈４４２８、深腓骨神経４４３０、及び背静脈４４３２を示している。図４４Ｄは、足底中足静脈４４３４、内側足底静脈４４０７、後脛骨静脈４４３８、外側足底静脈４４０８、及び深部足底静脈弓４４４２を示している。図４４Ｄは、足底を背静脈に接続する最初の中足骨穿通枝４４０６も示している。図４４Ｅは、後脛骨静脈４４３８、外側足底静脈４４０８、内側足底静脈４４０７、及び内側足縁静脈４４０２を示している。

足の深部静脈動脈化の特定の技術は、ペダル静脈のレベルでの動脈流入及び静脈ペダルアーチへの逆流を標的にすることができ、これは、第１の中足骨間腔穿通枝を通って前脛骨静脈への外側又は内側足底静脈の継続である。

図４５は、ペダルアクセスに使用されることができるキット４５００の例示的なコンポーネントを示している。キット４５００は、止血帯４５０２と、超音波プローブ４５０４と、穿刺セット４５０６とを含む。止血帯４５０２は、空気圧止血帯４５０２ａを含むことができる。止血帯４５０２は、エスマルヒ駆血帯４５０２ｂを含むことができる。キット４５００は、様々なサイズを有する一連の止血帯４５０２（例えば、図４５に示される）及び／又は様々なタイプの止血帯４５０２（例えば、図４５に示される）を含むことができる。超音波プローブ４５０４は、標的ペダル血管の高精細静脈画像化に適切な超音波を含むことができる。キット４５００は、超音波プローブ４５０４とともに使用するように構成された液体又はゲルを含むことができる。穿刺セット４５０６は、エコー源性針４５０８及びガイドワイヤ４５１０を含むことができる。針４５０８は、ガイドワイヤ４５１０の直径と互換性があり、ペダル静脈構造の深さ及び解剖学的制限に基づいて選択することができる。針４５０８は、血液の逆流を防ぐためにＴｕｏｈｙ－Ｂｏｒｓｔアダプタを取り付けることができる。ガイドワイヤ４５１０は、例えば、０．０１８インチとすることができる。穿刺セット４５０６は、拡大器（例えば、注射のためにサイドアーム内に取り付けられた２．９Ｆｒの内部拡大器）を含むことができる。キット４５００は、複数の記載されたコンポーネント、追加のコンポーネントを含むことができ、及び／又は記載されたコンポーネントのうちの１つ以上を欠くことができる。キットのコンポーネントの一部又は全ては無菌とすることができる。例えば、超音波プローブ４５０４は、滅菌バッグによって覆われもよいが、使用される穿刺セット４５０６は、滅菌する必要がある。

例えばキット４５００を使用する例示的な処置は、足の表面上で超音波プローブ４５０４を使用して、針４５０８で穿刺器をガイドすることを含む。次に、ガイドワイヤ４５１０が針４５０８を通して挿入される。いくつかの実施形態では、必要に応じて注射用のサイドアームを含む拡大器４５１２を、必要に応じてガイドワイヤ４５１０上で追跡することができる。次に、ガイドワイヤ４５１０が取り外される。造影剤は、拡大器４５１２に注入される（例えば、オプションのサイドアームを介して）。造影剤の量は、例えば、約５ｍＬ～約５０ｍＬとすることができる（例えば、約５ｍＬ、約１０ｍＬ、約１５ｍＬ、約２０ｍＬ、約２５ｍＬ、約３０ｍＬ、約３５ｍＬ、約４０ｍＬ、約４５ｍＬ、約５０ｍＬ、これらの値の間の範囲など）。造影剤は、溶液、例えば、約５０％の造影剤及び約５０％の生理食塩水とすることができる。造影剤は、足の上部、足の底部、足首に向かって延出する静脈に広がり、足の静脈血管系のロードマップを提供する。次に、同じ又は異なるガイドワイヤ４５１０を拡大器４５１２に挿入し、既知の全ての静脈に基づいてユーザーが選択した静脈の解剖学的構造にナビゲートすることができる。

いくつかの例では、対象を逆トレンデレンブルグ体位に設定することができ、頭を足より上に、例えば、約３０度～約４５度高くする。例えば、足の静脈の全ての画像／経路を含む大きな（例えば、最大）フレームサイズを選択する蛍光透視法（例えば、デジタルサブトラクション画像化（ＤＳＩ））を使用して、処置の態様を視覚化することができる。

第１の止血帯は、膝上方に配置することができ、第２の止血帯は、対象の脚の足首上方に配置することができる。第１の止血帯は、膝の下の静脈の拡張に少なくとも部分的に寄与することができる。第２の止血帯は、足首の下の静脈の拡張に少なくとも部分的に寄与することができる。第１の止血帯は、第２の止血帯と同じタイプ及び／又はサイズにすることができる（例えば、双方とも空気圧式止血帯、双方ともエスマルヒ駆血帯など）。第１の止血帯は、サイズ及び／又はタイプが第２の止血帯と異なっていてもよい（例えば、一方は空気圧止血帯で、他方はエスマルヒ止血帯である、双方とも異なるサイズの空気圧止血帯であるなど）。第２の止血帯は、造影剤が表在静脈に入るのを阻止し、造影剤を深部静脈に押し込むことができる。

いくつかの実施形態では、中足静脈４４３４、背側又は足底を、造影剤の注入に使用することができる。対象の静脈を指で触診又は軽くたたくと、静脈拡大の成功率を向上させることができる。中足静脈４４３４が正常にカニューレ挿入されると、その足首の周りの第２の止血帯がきつくなるか、きつく保たれる必要がある。対象は、テーブル上で平坦にすることができる（例えば、元々逆トレンデレンブルグ体位であった場合）。造影剤は、中足静脈４６１０から静脈血管系に注入することができる（例えば、上行静脈造影処置のために）。造影剤は、大伏在静脈から足に向かって静脈血管系に注入することができる（例えば、下行静脈造影処置の場合）。止血帯の一方又は双方は、造影剤が表在静脈に入るのを阻止し、造影剤を深部静脈に押し込むことができる。前後（ＡＰ）及び側面のビューは、蛍光透視法下で撮ることができる。

非イオン造影剤を使用することができる。造影剤は、使いやすさのために温めてもよいが、体温よりも高く温めないことが好ましい。造影剤は、５０／５０の混合物又は希釈を含むことができる。例えば、造影剤は、１５ｍＬの生理食塩水で希釈された約１５ｍＬの造影剤を含むことができる。造影剤は、約５ｍＬ～約５０ｍＬの総容量注入を含むことができる（例えば、約５ｍＬ、約１０ｍＬ、約１５ｍＬ、約２０ｍＬ、約２５ｍＬ、約３０ｍＬ、約３５ｍＬ、約４０ｍＬ、約４５ｍＬ、約５０ｍＬ、これらの値の間の範囲など）。ペダルアクセスに使用される可能性のある足の静脈の全て又は実質的に全ては、この量の造影剤によってマッピングすることができる。対象に基づいて多かれ少なかれ造影剤を使用することができる（例えば、大きな対象には多く、小さな対象や部分的な足のある対象には少なく）。足首の周りの第２の止血帯は、足の静脈をマッピングした後に取り外され、膝上方の第１の止血帯を所定の位置に維持することができる。

注入部位は、対象の足の軟組織への造影剤の血管外漏出の可能性について継続的に監視することができる。造影剤の血管外漏出が検出された場合、ユーザーは、アクセス部位に僅かな圧力を加えて血管外漏出を減速／停止し、監視を続けることができる。

閉塞部が前脛骨動脈にある場合、ペダルアクセスは、前脛骨静脈を標的にすることができる。止血帯は、最初に足首上方に配置される（例えば、静脈を拡張するため）。超音波によってガイドされて、（脚に向かって）上行する静脈アクセスは、背側第１中足静脈４６１０（内側静脈と位置合わせしている）の針で得ることができる。例えば、２１ゲージの針が０．０１８インチのガイドワイヤに対応することができる。非外傷性ガイドワイヤ（例えば、Ｊ字型の先端を有する）は、第１中足静脈４６１０内に前進することができる。ガイドワイヤが第１中足静脈４６１０に入ると、針を取り外して、カニューレを残すか、又は内部拡大器を挿入することができる。次に、第１の中足静脈４６１０を、ヘパリン化生理食塩水でサイドアームを通して洗い流すことができる。カニューレが第１の中足静脈に適切に配置されていない場合、皮膚は、生理食塩水で水疱を形成する。ポジショニングをチェックする別の方法は、少量の造影媒体を注入することである（例えば、造影剤が静脈を流れる場合、造影剤が静脈の周りに溜まる場合）。ポジショニングをチェックする別の方法は、血液が出てくるかどうかを確認するために吸引することである。好ましくは、大量の造影媒体を注入する前に、カニューレが静脈内に適切に配置されていることを確認するために、少なくとも１つのチェックが実行される。背側及び足底静脈造影は、造影媒体（例えば、約５ｍＬ～約５０ｍＬ）の注入で実施することができる。静脈造影図を使用して標的脛骨静脈を選択し、ガイドワイヤを標的脛骨静脈まで前進させる。ガイドワイヤが標的脛骨静脈に入ると、止血帯を取り外すことができる。次に、ガイドワイヤを使用して、標的脛骨静脈を通して装置（例えば、瘻孔を形成するための標的カテーテル）を追跡することができる。

前脛骨動脈よりも一般的である後脛骨動脈に閉塞がある場合、ペダルアクセスは、外側足底静脈を標的にすることができる。止血帯は、最初に足首上方に配置される（例えば、静脈を拡張するため）。超音波によってガイドされて、（足に向かって）上行する静脈アクセスは、背側内側足縁静脈４４０２（つま先に向かって）の針で得ることができる。例えば、２１ゲージの針が０．０１８インチのガイドワイヤに対応することができる。非外傷性の第１のガイドワイヤ（例えば、Ｊ字型の先端を有する）は、第１の中足静脈に前進することができる。第１のガイドワイヤが第１の中足静脈に入ると、針を取り外してカニューレを残すか、内部拡大器を挿入することができる。次に、背側内側足縁静脈４４０２を、ヘパリン化生理食塩水でサイドアームを通して洗い流すことができる。カニューレが背側内側足縁静脈４４０２に適切に配置されていない場合、皮膚は、生理食塩水で水疱を形成する。ポジショニングをチェックする別の方法は、少量の造影媒体を注入して何が起こるかを確認することである（例えば、造影剤が静脈を流れる場合、造影剤が静脈の周りに溜まる場合）。位置を確認する別の方法は、血液が出てくるかどうかを確認するために流体を吸引することである。好ましくは、大量の造影媒体を注入する前に、カニューレが静脈内に適切に配置されていることを確認するために、少なくとも１つのチェックが実行される。背側及び足底静脈造影は、造影媒体（例えば、約５ｍＬ～約５０ｍＬ）の注入で実施することができる。

閉塞部は後脛骨動脈にあるため、本明細書に記載の方法は、酸素化された血液を後脛骨動脈から後脛骨静脈に迂回させることができる。２つの外側足底静脈のうち大きい方が静脈造影を使用して選択され、第１のガイドワイヤが交点又は少なくとも足首上方まで前進する。再び皮膚の超音波ガイダンスを使用して、足底静脈を足の底部から調査して、第１のガイドワイヤの位置を確認することができる。

第２のアクセスは、第１のガイドワイヤが入った外側足底静脈に針を入れて、足底弓のできるだけ遠位に行う必要がある。例えば、２１ゲージの針が０．０１８インチのガイドワイヤに対応することができる。非外傷性の第２のガイドワイヤ（例えば、Ｊ字型の先端を有する）は、外側足底静脈に、次に後脛骨静脈に、そして交点まで前進することができる。２回目のアクセスが行われると、第１のガイドワイヤを取り外すことができる。いくつかの例では、第２のアクセスポイントが選択されると、第１のガイドワイヤを取り外すことができる。第２のガイドワイヤが標的後脛骨静脈に入ると、足首止血帯を取り外すことができる。次に、第２のガイドワイヤを使用して、標的後脛骨静脈を通して装置（例えば、瘻孔を形成するための標的カテーテル）を追跡することができる。ユーザーが第１のガイドワイヤを足の上部から後脛骨静脈に前進させようとすると、第１のガイドワイヤは、弱い位置にあり、組織を引き裂く可能性がある。第２のガイドワイヤは、静脈が大きい足の底部にあり、より堅牢なアクセスを提供する。

上行静脈造影、背側又は足底の処置を実行するための例示的な処置が、図４４Ａ～図４４Ｆに記載されている解剖学的構造及び図４５のキット４５００を参照して、図４６Ａ～図４６Ｈに記載されている。

図４６Ａでは、止血帯４６０２が足首上方に配置されて、足の静脈圧を増加させている。図４６Ｂでは、大伏在静脈４４０１が配置されている。いくつかの例では、脛骨の下端によって形成される足首の内側の隆起である内側くるぶし４６０４を使用して、大伏在静脈４４０１を見つけるのを助けることができる。図４６Ｃでは、大伏在静脈４４０１がつま先に向かって追跡されている。大伏在静脈４４０１は、内側足縁静脈４４０２に通じている。大伏在静脈４４０１と内側足縁静脈４４０２との間の交点は、図４６Ｄにおいて赤いＸでマークされた第１のアクセス部位４６０６の位置である。図４６Ｅに概略的に示されているように、例えばユーザーの指で内側足縁静脈４４０２を軽くたたくと、血管拡大を増加させることができる。図４６Ｅは、依然として第１のアクセス部位４６０６を示している。

図４６Ｆでは、第１の針４６０８が、アクセス部位４６０６で使用されて、つま先に向かって内側足縁静脈４４０２にアクセスする。いくつかの例では、第１の針４６０８は、２１ゲージの針を含むことができる。一定量の造影流体が第１の針４６０８を通して注入される。いくつかの例では、造影流体は、生理食塩水で希釈された造影剤を含む。いくつかの例では、量は、約５ｍＬ～約５０ｍＬを含む（例えば、約５ｍＬ、約１０ｍＬ、約１５ｍＬ、約２０ｍＬ、約２５ｍＬ、約３０ｍＬ、約３５ｍＬ、約４０ｍＬ、約４５ｍＬ、約５０ｍＬ、これらの値の間の範囲など）。造影剤は、第２の評価部位を特定するためのロードマップ静脈造影を提供する。

図４６Ｇでは、第１の中足骨穿通枝４４０６は、足の底部の足底静脈を足の上部の背静脈に接続している。図４６Ｈでは、第２の針４６０９が、第１の中足骨穿通枝４４０６に近接する第２のアクセス部位４６１０で使用されて、第５趾に向かって外側足底静脈４４０８にアクセスする。いくつかの例では、第２の針４６０９は、２１ゲージの針を含むことができる。図４６Ｉでは、ガイドワイヤ４６１２を使用して、例えば、ガイドワイヤ４６１２の先端が脱出した状態で、外側足底静脈４４０８にアクセスする。いくつかの例では、ガイドワイヤ４６１２は、１８ゲージのガイドワイヤを含むことができる。１８ゲージのガイドワイヤ４６１２は、２１ゲージの針の管腔に適合することができる。図４６Ｊでは、ガイドワイヤ４６１２は、外側足底静脈４４０８を通って後脛骨静脈４４３８内に前進する。

止血帯４６０２は、取り外すことができる。いくつかの例では、止血帯４６０２又は別の止血帯を膝上方に配置することができる。超音波ガイド下で、図４６Ｋに示されるように、ガイドワイヤ４６１２をその中に含む脛骨静脈４６１４を、脛骨アクセスシースの配置のために選択することができる。いくつかの例では、脛骨アクセスシースは、５Ｆｒシースを含む。ガイドワイヤ４６１２は、例えば本明細書に記載されるように、静脈標的化処置に使用することができる。ガイドワイヤ４６１２は、本明細書に記載されるように、瘻孔形成（例えば、標的カテーテル、発射カテーテル）、プロテーゼの配置、弁の無効化、血管の裏打ちなどのオーバーザワイヤ処置に使用することができる。本明細書に記載のペダルアクセス処置は、有利には、足血管へのより多くのアクセスを提供することができる独特のアクセスポイントを提供することができ、これは、処置におけるより多くの柔軟性及び／又は血管に影響を与えるためのより多くのアクセスを提供することができる。

いくつかの例では、方法は、再突入カテーテル（例えば、Ｃｏｒｄｉｓから入手可能なＯｕｔｂａｃｋ）をペダル静脈に挿入して脛骨静脈にアクセスすることと、スネア装置を動脈血管系に挿入することと、脛骨静脈に隣接する脛骨動脈までスネア装置を追跡することと、再突入カテーテルの針を脛骨静脈から脛骨動脈のスネアに向かって前進させることと、針を通してワイヤを前進させることと、ワイヤをスネアすることと、スネアを動脈血管系から後退させることとを含む。ワイヤは、例えば本明細書に記載されるように、例えば、瘻孔を作成するために、プロテーゼ又は複数のプロテーゼを配置するために、弁を無効にするために使用することができる。

本出願は、第１の血管から第２の血管へと瘻孔を通って前進したガイドワイヤがスネアによって捕捉されるいくつかの例について議論している。いくつかの例では、ガイドワイヤがスネアによって血管を通して引っ張られた後、弁膜切開刀（例えば、逆行の弁膜切開刀又は双方向弁膜切開刀）がガイドワイヤ上を前進する。いくつかの例では、弁膜切開刀又はカッティング装置は、カッティングスネアシステムのスネアと統合されるか、さもなければ組み込まれることができる。カッティングスネアシステムは、処置の全体的なステップ数の削減、装置交換の数の削減、処置時間の削減、弁膜切開刀の有効性の改善、処置コンポーネントの削減、商品の処置コストの改善などの利点、及び／又はその他の利点を提供することができる。

図４７Ａは、例示的なカッティングスネアシステム４７００の一部の斜視図である。カッティングスネアシステム４７００は、スネアメッシュ４７０２及びカッティングブレード４７０６を含む。スネアメッシュ４７０２は、ハイポチューブから切断されて、ガイドワイヤを受け入れることができるか又はそのように構成されたセル（例えば、スネアされるガイドワイヤの直径よりも大きい面積を有する）及びガイドワイヤを捕捉することができるか又はそのように構成されたストラットを形成することができる。カッティングスネアシステム４７００は、ガイドワイヤを介して（例えば、外側シースを用いて）追跡することができるか、又はカテーテル（例えば、外側シースとして機能するカテーテル）の管腔を通して追跡することができる。

図示のカッティングスネアシステム４７００は、周方向に約９０°間隔で配置された４つのカッティングブレード４７０６を含む。他の量のブレード４７０６も可能である。例えば、カッティングスネアシステム４７００は、１つから８つのカッティングブレード４７０６を含むことができる（例えば、１つのブレード、２つのブレード、３つのブレード、４つのブレード、５つのブレード、６つのブレード、７つのブレード、８つのブレード、及びこれらの値の間の範囲）。８つ以上のカッティングブレード４７０６も可能である。いくつかの例では（例えば、図４７Ａに示されるように）、カッティングブレード４７０６は、長手方向に位置合わせすることができる。いくつかの例では、カッティングブレード４７０６は、長手方向にオフセットすることができる。いくつかの例では（例えば、図４７Ａに示されるように）、カッティングブレード４７０６は、周方向に等間隔に配置することができる（例えば、２つのブレードは、周方向に約１８０°間隔で配置することができ、３つのブレードは、周方向に約１２０°間隔で配置することができ、４つのブレードは、周方向に約９０°間隔で配置することができ、５つのブレードは、周方向に約７２°間隔で配置することができ、６つのブレードは、周方向に約６０°間隔で配置することができ、７つのブレードは、周方向に約５１°間隔で配置することができ、８つのブレードは、周方向に約４５°間隔で配置することができるなど）。いくつかの例では、カッティングブレード４７０６は、周方向に不均一に分布していてもよい。

スネアメッシュ４７０２は、第１の外径を有し、カッティングブレード４７０６は、第２の外径を有する。いくつかの例では、第２の外径は、第１の外径よりも小さく、これにより、カッティングブレード４７０６が第２の血管の側壁を切断することなく、スネアメッシュ４７０２が第２の血管の側壁を並置することができる。第２の血管内の弁の切断が望まれる場合、弁は第２の血管内に延出し、カッティングブレード４７０６によって切断することができる。

カッティングスネアシステム４７００は、拡張状態及び圧縮状態を有する。カッティングスネアシステム４７００は、形状記憶（例えば、超弾性）材料（例えば、ニチノール、クロムコバルトなど）を含むことができる。カッティングスネアシステム４７００は、ステンレス鋼を含むことができる。カッティングスネアシステム４７００は、ポリマーを含むことができる。カッティングスネアシステム４７００は、径方向内向きの力がない場合（例えば、シースから）、圧縮状態から拡張状態に向かって拡張するように構成することができる。いくつかの実施形態では、カッティングスネアシステム４７００は、カッティングスネアシステム４７００の別の部分（例えば、遠位端部又は近位端部）に対して、カッティングスネアシステム４７００の一部（例えば、近位端部又は遠位端部）に長手方向の力を加えると拡張することができる。

スネアメッシュ４７０２は、例えば、本明細書の他の処置に関して説明されるように、ガイドワイヤを捕捉することができる。ガイドワイヤを捕捉することは、スネアメッシュ４７０２を圧縮状態に向かって径方向に圧縮することを含むことができる（例えば、カッティングスネアシステム４７００の近位部分をシース内に捕捉することによって、長手方向の拡張力を逆転させることなどによって）。次に、カッティングスネアシステム４７００は、矢印４７０７によって示されるように、近位に引っ張られる。カッティングスネアシステム４７００が第２の血管を通して引っ張られると、カッティングブレード４７０６は、同じ動き又は物理的行為を使用して第２の血管の弁を切断することができる。いくつかの例では、カッティングスネアシステム４７００は、切断を増加させるために、弁を横切って複数回操作されることができる。

図４７Ｂｉ及び図４７Ｂｉｉは、別の例示的なカッティングスネアシステム４７１０の側面図である。カッティングスネアシステム４７１０は、直列のスネア構造４７１２及び弁膜切開刀構造４７１４を含む。スネア構造４７１２は、弁膜切開刀構造４７１４の近位にあることができる（例えば、図４７Ｂｉに示されるように）。スネア構造４７１２は、弁膜切開刀構造４７１４の遠位にあることができる（例えば、図４７Ｂｉに示されるように）。スネア構造４７１２は、モノリシックであっても、弁膜切開刀構造４７１４と一体的に形成されてもよい（例えば、図４７Ｂｉに示されるように）。例えば、スネア構造４７１２及び弁膜切開刀構造４７１４は、同じハイポチューブからカットされてもよい。モノリシックスネア構造４７１２及び弁膜切開刀構造４７１４は、例えば、製造の複雑さを軽減し、スネア構造４７１２と弁膜切開刀構造４７１４との間の接合部に強度を提供することができるなどである。いくつかの実装では、スネア構造４７１２及び弁膜切開刀構造４７１４は、別々に形成されて一体に結合されてもよい。別々に形成されたスネア構造４７１２及び弁膜切開刀構造４７１４は、例えば、材料に柔軟性を提供し、製造方法に柔軟性を提供することができるなどである（例えば、異なるカッティング又は形状設定方法、スループットを高めるための独立した作製）。カッティングスネアシステム４７１０は、ガイドワイヤを介して（例えば、外側シース４７１８を用いて）追跡することができるか、又はカテーテル（例えば、外側シース４７１８として機能するカテーテル）の管腔を通して追跡することができる。スネア構造４７１２及び／又は弁膜切開刀構造４７１４は、本明細書に記載の他のスネア構造及び弁膜切開刀構造、例えば、ガイドワイヤ、カッティングブレード４７１６などを捕捉するように構成されたセル４７１３と同じ又は類似の特徴を有することができる。

いくつかの実装では、スネア構造４７１２は、弁を切断するために弁膜切開刀構造４７１４が近位に後退されたときに、弁膜切開刀構造４７１４を拡張したまま、外側シース４７１８に捕捉することができる。いくつかの実装では、スネア構造４７１２は、弁膜切開刀構造４７１４が近位に後退されて弁を切断するときに、少なくとも部分的に外側シース４７１８から外れることができる。いくつかの実装では、カッティングスネアシステム４７１０は、例えば、弁膜切開刀構造４７１４のみを拡張することによって（例えば、図４７Ｂｉｉに示されるように）、弁膜切開刀としてのみ使用することができる。

スネア構造４７１２は、第１の外径を有し、弁膜切開刀構造４７１４及び／又はブレード４７１６は、第２の外径を有する。いくつかの例では、第２の外径は、第１の外径よりも小さく、これにより、スネア構造４７１２は、カッティングブレード４７１６が第２の血管の側壁を切断することなく、第２の血管の側壁を並置することができる。第２の血管内の弁の切断が望まれる場合、弁は第２の血管内に延出し、カッティングブレード４７１６によって切断することができる。

図４７Ｃｉ～図４７Ｃｉｉｉは、別の例示的なカッティングスネアシステム４７２０の側面図である。図４７Ｃｉｖは、更に別の例示的なカッティングスネアシステム４７２１の側面図である。カッティングスネアシステム４７２０、４７２１は、直列になるように構成されたスネア構造４７２２及び弁膜切開刀構造４７２４を含む。弁膜切開刀構造４７２４は、スネア構造４７２２の内側に伸縮することができる（例えば、図４７Ｃｉに示されるように）。スネア構造４７２２は、弁膜切開刀構造４７２４の内側に伸縮することができる（例えば、図４７Ｃｉｖに示されるように）。カッティングスネアシステム４７２０、４７２１は、ガイドワイヤを介して（例えば、外側シース４７２８を用いて）追跡することができるか、又はカテーテル（例えば、外側シース４７２８として機能するカテーテル）の管腔を通して追跡することができる。図４７Ｃｉｉは、ガイドワイヤ上及び／又はカテーテルを通して追跡するために、外側シース４７２８によって被覆されたスネア構造４７２２及び弁膜切開刀構造４７２４を示している。スネア構造４７２２及び／又は弁膜切開刀構造４７２４は、本明細書に記載の他のスネア構造及び弁膜切開刀構造、例えば、ガイドワイヤ、カッティングブレード４７２６などを捕捉するように構成されたセル４７２３と同じ又は類似の特徴を有することができる。

いくつかの実装では、スネア構造４７２２は、弁膜切開刀構造４７２４が近位に後退されて弁を切断するときに、少なくとも部分的に外側シース４７２８から外れることができる。いくつかの実装では、カッティングスネアシステム４７２０、４７２１は、例えば、カッティングスネアシステム４７２０のために弁膜切開刀構造４７２４のみを拡張することによって（例えば、図４７Ｃｉｉｉに示されるように）、及び／又はカッティングスネアシステム４７２１のスネア構造４７２２を拡張しないことによって、弁膜切開刀としてのみ使用されることができる。

カッティングスネアシステム４７２０において、スネア構造４７２２は、第１の外径を有し、弁膜切開刀構造４７２４及び／又はブレード４７２６は、第２の外径を有する。いくつかの例では、第２の外径は、第１の外径よりも小さく、これにより、カッティングブレード４７２６が第２の血管の側壁を切断することなく、スネア構造４７２２が第２の血管の側壁を並置することができる。第２の血管内の弁の切断が望まれる場合、弁は第２の血管内に延出し、カッティングブレード４７２６によって切断することができる。

カッティングスネアシステム４７２１において、スネア構造４７２２は、第１の外径を有し、弁膜切開刀構造４７２４及び／又はブレード４７２６は、第２の外径を有する。いくつかの例では、第２の外径は、第１の外径よりも大きく、これにより、例えば、弁膜切開刀構造４７２８が外側シース４７２８内にあり、第２の血管の側壁を切断することができない場合、スネア構造４７２２が第２の血管の側壁を並置することができる。第２の血管内の弁の切断が望まれる場合、弁は第２の血管内に延出し、カッティングブレード４７２６によって切断することができる。第２の直径が第１の直径よりも大きいことにより、カッティングブレード４７２６は、より多くの弁を切断することができる。

図４７Ｄｉ～図４７Ｄｖは、更に別の例示的なカッティングスネアシステム４７３０の側面図である。カッティングスネアシステム４７３０は、図４７Ｄｉに示されるスネア構造４７３２と、図４７Ｄｉｉに示される弁膜切開刀構造４７３４とを含む。スネア構造４７３２及び／又は弁膜切開刀構造４７３４は、本明細書に記載の他のスネア構造及び弁膜切開刀構造、例えば、ガイドワイヤ、カッティングブレード４７３６などを捕捉するように構成されたセル４７３３と同じ又は類似の特徴を有することができる。スネア構造４７３２及び／又は弁膜切開刀構造４７３４は、非外傷性の遠位先端、例えば先細りの鼻を含むことができる。

外側シース４７３８は、例えば、本明細書に記載の別の処置の後に、所定の位置に残すことができる。カッティングスネアシステム４７３０は、カッティングスネアシステム４７３０の外側シースとして機能するカテーテル４７３８の１つ又は複数の管腔を通して追跡することができる。図４７Ｄｉｖは、外側シース４７３８の遠位端部から延出するスネア構造４７３２を示している。スネア構造４７３２は、例えば本明細書に記載されるように、ガイドワイヤをスネアすることができる。いくつかの実装では、スネア構造４７３２は、スネア構造４７３２及び捕捉されたガイドワイヤが、外側シース４７３８の近位端部から近位に後退され得るようなサイズにされる。図４７Ｄｖは、外側シース４７３８の遠位端部から延出する弁膜切開刀構造４７３４を示している。弁膜切開刀構造４７３２は、例えば本明細書に記載されるように、弁を切断するために方向４７３７において近位に後退することができる。

図４７Ｅｉ～図４７Ｅｉｉｉは、更に別の例示的なカッティングスネアシステム４７４０の側面図である。図４７Ｅｉｖは、別の例示的なカッティングスネアシステム４７４１の側面図である。カッティングスネアシステム４７４０は、スネア構造４７４２と、スネア構造４７４２の径方向内側にある拡張可能部材４７４４とを含む。カッティングスネアシステム４７４０は、ガイドワイヤを介して（例えば、外側シース４７４８を用いて）追跡することができるか、又はカテーテル（例えば、外側シース４７４８として機能するカテーテル）の管腔を通して追跡することができる。

スネア構造４７４２は、本明細書に記載の他のスネア構造、例えば、ガイドワイヤなどを捕捉するように構成されたセル４７４３と同じ又は類似の特徴を有することができる。スネア構造４７４２は、非外傷性の遠位先端部、例えば先細りの鼻を含むことができる。拡張可能構造４７４４は、例えば、バルーン及び／又は複数の拡張可能なワイヤを含む。いくつかの実装では、拡張可能構造４７４４は、スネア構造４７４２に結合されている（例えば、図４７Ｅｉ～４７Ｅｉｉｉに示されるように）。これは、例えば、以下に説明するように、切断力を加えるときにスネア構造４７４２と拡張可能構造４７４４との位置合わせを確実にするのに役立つことができる。いくつかの実装では、拡張可能構造４７４４は、スネア構造４７４２から分離されている（例えば、図４７Ｅｉｖに示されるように）。これは、例えば、スネア中のガイドワイヤのためのより多くのスペースを可能にし、様々なタイプの拡張可能部材（例えば、特定の血管用に選択された）の使用を可能にすることができる。

外側シース４７４８は、例えば、本明細書に記載の別の処置の後に、所定の位置に残すことができる。カッティングスネアシステム４７４０は、カッティングスネアシステム４７４０の外側シースとして機能するカテーテル４７４８の１つ又は複数の管腔を通して追跡することができる。図４７Ｅｉｉは、外側シース４７４８の遠位端部から延出するスネア構造４７４２を示している。スネア構造４７４２は、例えば本明細書に記載されるように、ガイドワイヤをスネアすることができる。いくつかの実装では、スネア構造４７４２は、スネア構造４７４２及び捕捉されたガイドワイヤが、外側シース４７４８の近位端部から近位に後退され得るようなサイズにされる。カッティングスネアシステム４７４０が外側シース４７４８の近位端部から近位に後退した後、カッティングスネアシステム４７４０は、外側シース４７４８内（例えば、図４７Ｅｉｉｉに示されるように）及び／又はガイドワイヤ上に再挿入することができる。いくつかの実装では、別個のカッティングスネアシステム４７４０は、外側シース４７４８内及び／又はガイドワイヤ上に挿入することができる。

図４７Ｅｉｉ及び図４７Ｅｉｉｉは、外側シース４７４８の遠位端部から延出するカッティングスネアシステム４７４０を示している。いくつかの実装では、カッティングスネアシステム４７４０は、弁を横切っている（例えば、静脈内）。図４７Ｅｉｉでは、拡張可能構造４７４４は、スネア構造４７４２内で部分的に拡張されている（例えば、膨張している）。図４７Ｅｉｉｉでは、拡張可能構造４７４４が、矢印４７４７によって示されるように、スネア構造に径方向外向きの力を加えるまで、拡張可能構造４７４４は、スネア構造４７４２内で更に拡張（例えば、膨張）される。力は、スネア構造４７４２のストラット又はメッシュを弁尖に押し込むことができ、これは、弁尖を切断し、及び／又は弁を無効にすることができる。

拡張圧力の量は、切断機構（例えば、ブレード、ワイヤなど）の鋭さ又は攻撃性に関連することができる。拡張圧力は、約４気圧（約４０５ｋＰａ）～約２０気圧（約２，０２６ｋＰａ）とすることができる（例えば、約４気圧（約４０５ｋＰａ）、７気圧（約７０９ｋＰａ）、１０気圧（約１，０１３ｋＰａ）、１５気圧（約１，５２０ｋＰａ）、２０気圧（約２，０２６ｋＰａ）、これらの値の間の範囲など）。切断機構によっては、記載されている圧力よりも高い圧力と低い圧力が発生する可能性がある。

鋭くて攻撃的なカッティングブレードは、より低い圧力が有用であり得る。いくつかの例では、より攻撃的なブレードを備えた低圧バルーンは、周囲の血管組織への外傷を少なくしつつ、弁を切断するという利点を潜在的に有する。ブレードと弁の最初の接触では、力はブレードに局所化される。ブレードが鋭いほど、必要な力は少なくなる。バルーンが壁に係合するとき、より低い力が維持され、静脈への膨満を少なくする。

穏やかなカッティングワイヤの場合又はワイヤが全くない場合は、より高い圧力が有用であり得る。いくつかの例では、弁組織の機械的特性により、弁は従来のバルーンに対して非常に耐性がある。より高圧のバルーン（例えば、切断するかどうか）は、弁を打ち負かすために必要となる可能性のあるより多くの力を及ぼす可能性がある。カッティングバルーンのブレードは、切断を開始することができるが、バルーンは、これらの切断を更に伝播することができる。より大きな力は、切断のより大きな伝播を可能にし、より効果的に弁を無効にすることができる。

拡張可能部材４７４４は、収縮又は縮小することができ、カッティングスネアシステム４７４０は、例えば、第２の弁を横切って延出するように移動することができる。拡張可能構造４７４４は、第２の弁を無効にするために再び拡張（例えば、膨張）することができる。このプロセスは、無効にしようと所望する数の弁に対して繰り返すことができる。

図４７Ｆｉ及び図４７Ｆｉｉは、更に別の例示的なカッティングスネアシステム４７５０の側面図である。カッティングスネアシステム４７５０は、第１の状態及び／又は第２の状態でガイドワイヤをスネアし、第２の状態で弁を切断することができる構造４７５２を含む。図４７Ｆｉは、構造４７５２が一般に楕円形を有する、第１の状態の構造４７５２を示している。構造４７５２は、例えば本明細書に記載されるように、第１の状態でガイドワイヤをスネアすることができる。

図４７Ｆｉｉは、構造４７５２が近位カッティング要素４７５４を含む、第２の状態の構造４７５２を示している。第２の状態の構造４７５２は、例えば、本明細書に記載されるように、弁を切断することができる。第２の状態の構造４７５２は、例えば本明細書に記載されるように、ガイドワイヤをスネアすることができる。特定の実装では、構造４７５２がスネアされたガイドワイヤによって近位に後退されている間、構造４７５２は、弁を切断することができる。いくつかの実装では、ガイドワイヤは、第１の状態で構造４７５２によってスネアされ、構造４７５２は、第２の状態で弁を切断するために再挿入され得る。

いくつかの実装では、構造４７５２は、構造４７５２に長手方向の力４７５５を加えることによって、例えば、構造４７５２の近位端部に対して構造の遠位端部を近位に後退させることによって、第１の状態から第２の状態に変化することができる。他の力も可能である。例えば、ねじり力又はトルクをかける力、温度によって誘発されるマルテンサイトの使用などである。

図４７Ｇｉ～図４７Ｇｉｉｉは、更に別の例示的なカッティングスネアシステム４７６０の側面図である。スネアカッティングシステム４７６０は、例えば、図４７Ｃｉｖのカッティングスネアシステム４７２１に示されるように、直列のスネア構造４７６２及び弁膜切開刀構造４７６４を含むことができる。スネア構造４７６２及び／又は弁膜切開刀構造４７６４は、本明細書に記載の他のスネア構造及び弁膜切開刀構造、例えば、ガイドワイヤ、カッティングブレードなどを捕捉するように構成されたセルと同じ又は類似の特徴を有することができる。

図４７Ｇｉでは、スネア構造４７６２及び弁膜切開刀構造４７６４は、外側シース４７６８の内側で圧潰されている。図４７Ｇｉでは、スネア構造４７６２は、外側シース４７６８に対して遠位に前進している。スネア構造４７６２は、例えば本明細書に記載されるように、ガイドワイヤをスネアすることができる。

スネアカッティングシステム４７６０は、複数の細長開口４７６５を含む外側シース４７６８を含む。図４７Ｇｉｉでは、弁膜切開刀構造４７６４が開口４７６５を通して見える。図４７Ｇｉｉｉでは、弁膜切開刀構造４７６４は、図４７Ｇｉｉｉに示されるように、弁膜切開刀構造４７６４のストラットが、外側シース４７６８の遠位端部に近位の外側シース４７６８の中間部分から横方向に延出することができるように、外側シース４７６８に対して回転している。弁膜切開刀構造４７６４は、例えば本明細書に記載されるように、弁を無効にするために方向４７６７において近位に後退することができる。

いくつかの例示的な実施形態を本明細書において詳細に開示してきたが、これは、例として単なる例示の目的からなされている。上記の実施形態は、以下の添付の特許請求の範囲の範囲に関して限定されることを意図されない。特許請求の範囲によって規定されるような本発明の趣旨及び範囲から逸脱することなく、種々の置換、代替及び変更を本発明に対し行うことができることが本発明者らによって意図される。例えば、針を含むカテーテルの位置合わせに関して本明細書に記載されているが、本明細書に記載のシステム及び方法は、他のタイプのカテーテル、例えば、分岐、塞栓物質（例えば、コイル）送達カテーテル、方向性粥腫切除カテーテル、神経を標的化するために回転方向を有しなければならない神経刺激又はアブレーションカテーテルなどを含む血管系をナビゲートするガイドカテーテルを位置合わせするために使用されることができる。別の例として、血管カテーテルに関して本明細書に記載されているが、本明細書に記載のシステム及び方法は、内視鏡、経皮装置などを位置合わせするために使用することができる。更に別の例として、特定の処置は、動脈から静脈への針の交差に関して記載することができるが、第１の動脈から第２の動脈への交差、第１の静脈から第２の静脈への交差、静脈から動脈への交差、第１の血管から第２の血管への交差、第１の空洞から第２の空洞への交差、空洞から血管への交差、及び血管から空洞への交差が可能である。

本明細書に記載されている装置は、装置を通って流れる流体が血液等の液体である用途において用いることができるが、付加的に又は代替的に、流体が空気等の気体である気管手術又は気管支手術等の用途に用いることができる。いくつかの実施形態において、流体は、固体物質、例えば塞栓物を含んでもよく、又は、胃の手術において、流体は食品片を含む。

本発明は種々の変更及び代替形態を可能にすることができるが、本発明は特定の例を図面において示し、本明細書において詳細に説明を行ってきた。しかしながら、本発明は、開示されている特定の形態又は方法に限定されることを意図されず、逆に、記載されている種々の実施形態及び添付の特許請求の範囲の趣旨及び範囲内にある全ての変更物、均等物及び代替物を包含するものである。本明細書に開示されている方法はいずれも、記載順で行われる必要はない。本明細書に開示されている方法は、実施者がとるいくつかの措置を含むが、明確に又は示唆的に、それらの措置の第３者の指示をいずれも含むこともできる。例えば、「第１の血管内の弁を無機能化する」ような措置は、「第１の血管内の弁を無機能化することを指示すること」を含む。本明細書において開示された範囲は、全ての包含、サブ範囲及びそれらの組合せも包含する。「まで」、「少なくとも」、「を超える」、「未満」、「の間」等のような語は記載の数字を含む。「約」又は「およそ」等の用語が先行する数字は、記載の数字を含む。例えば、「約１０ｍｍ」は「１０ｍｍ」を含む。「実質的に」のような語が先行する用語又は句は、記載の用語又は句を含む。例えば、「実質的に平行な」は「平行」を含む。

Claims

第１の血管から第２の血管を標的とするための発射カテーテルであって、
カテーテルであって、
長手方向軸と、
近位部分と、
遠位部分であって、
針開口と、
前記カテーテルの側面にある平らな放射線不透過性マーカーであって、前記発射カテーテルの回転方向に関する情報を提供するために蛍光透視法下で監視可能であり、前記カテーテルが前記長手方向軸周りに回転するに伴って、蛍光透視法下で視認される厚さが変化するように構成され、前記カテーテルの前記側面が画像化平面に対面するか、離れるとより厚く現れ、前記カテーテルの前記側面が前記画像化平面に対して垂直であるとより薄く現れ、ガイドワイヤの内腔と前記第２の血管との間でより薄く現れるか消えることで、前記針開口が前記第２の血管に位置合わせされていることを示す、放射線不透過性マーカーと
を備える遠位部分と
を備えるカテーテルと、
前記針開口を介して延びるように構成された針と
を備え、
前記放射線不透過性マーカーは、前記延びた針の回転方向を示すように構成される、
発射カテーテル。
第１の血管から第２の血管を標的とするための発射カテーテルであって、
カテーテルであって、
長手方向軸と、
近位部分と、
遠位部分であって、
針開口と、
前記カテーテルの側面にある平らな放射線不透過性マーカーであって、前記発射カテーテルの回転方向に関する情報を提供するために蛍光透視法下で監視可能であり、前記カテーテルが前記長手方向軸周りに回転するに伴って、蛍光透視法下で視認される厚さが変化するように構成され、前記カテーテルの前記側面が画像化平面に対面するか、離れるとより厚く現れ、前記カテーテルの前記側面が前記画像化平面に対して垂直であるとより薄く現れる、放射線不透過性マーカーと
を備える遠位部分と
を備えるカテーテルと、
前記針開口を介して延びるように構成された針と
を備え、
前記カテーテルの遠位部分は曲率を有し、前記放射線不透過性マーカーは、前記曲率に従っておらず、
前記放射線不透過性マーカーは、前記延びた針の回転方向を示すように構成される、
発射カテーテル。
第１の血管から第２の血管を標的とするための発射カテーテルであって、
カテーテルであって、
長手方向軸と、
近位部分と、
遠位部分であって、
針開口と、
前記カテーテルの側面にある平らな長方形の放射線不透過性マーカーであって、前記発射カテーテルの回転方向に関する情報を提供するために蛍光透視法下で監視可能であり、前記カテーテルが前記長手方向軸周りに回転するに伴って、蛍光透視法下で視認される厚さが変化するように構成され、前記カテーテルの前記側面が画像化平面に対面するか、離れるとより厚く現れ、前記カテーテルの前記側面が前記画像化平面に対して垂直であるとより薄く現れる、放射線不透過性マーカーと
を備える遠位部分と
を備えるカテーテルと、
前記針開口を介して延びるように構成された針と
を備え、
前記カテーテルの遠位部分は曲率を有し、前記放射線不透過性マーカーは、前記曲率に従っておらず、
前記放射線不透過性マーカーは、前記延びた針の回転方向を示すように構成される、
発射カテーテル。
前記放射線不透過性マーカーの幅に対する長さの比率は、１／１から５／１である、
請求項１から３のいずれか１項に記載の発射カテーテル。
前記放射線不透過性マーカーの厚みは、０．００１ｍｍから１ｍｍである、
請求項１から４のいずれか１項に記載の発射カテーテル。
前記放射線不透過性マーカーは、長方形である、
請求項１から５のいずれか１項に記載の発射カテーテル。
第１の血管から第２の血管を標的とするための発射カテーテルであって、
カテーテルであって、
長手方向軸と、
近位部分と、
遠位部分であって、
針開口と、
前記カテーテルの側面にある平らな放射線不透過性マーカーであって、前記発射カテーテルの回転方向に関する情報を提供するために蛍光透視法下で監視可能であり、前記カテーテルが前記長手方向軸周りに回転するに伴って、蛍光透視法下で視認される厚さが変化するように構成され、前記カテーテルの前記側面が画像化平面に対面するか、離れるとより厚く現れ、前記カテーテルの前記側面が前記画像化平面に対して垂直であるとより薄く現れる、長方形の放射線不透過性マーカーと
を備える遠位部分と
を備えるカテーテルと、
前記針開口を介して延びるように構成された針と
を備え、
前記放射線不透過性マーカーの幅に対する長さの比率は、１／１から５／１であり、
前記放射線不透過性マーカーの厚みは、０．００１ｍｍから１ｍｍであり、
前記放射線不透過性マーカーは、前記延びた針の回転方向を示すように構成される、
発射カテーテル。
前記カテーテルの遠位部分は曲率を有し、前記放射線不透過性マーカーは、前記曲率に従っていない、
請求項７に記載の発射カテーテル。
前記針開口は、前記放射線不透過性マーカーの近位にある、
請求項１から８のいずれか１項に記載の発射カテーテル。
前記針開口は、前記放射線不透過性マーカーの遠位にある、
請求項１から８のいずれか１項に記載の発射カテーテル。
前記針開口は、前記カテーテルの遠位部分の第１の側にあり、前記放射線不透過性マーカーは、前記カテーテルの近位部分の第２の側にあり、前記第１の側と前記第２の側とは、同じである、請求項１から１０のいずれか１項に記載の発射カテーテル。
前記針開口は、前記カテーテルの遠位部分の第１の側にあり、前記放射線不透過性マーカーは、前記カテーテルの近位部分の第２の側にあり、前記第１の側と前記第２の側とは、反対側にある、請求項１から１０のいずれか１項に記載の発射カテーテル。
前記針開口から延出した前記針は、前記放射線不透過性マーカーと長手方向に位置合わせされ、前記放射線不透過性マーカーの軸に垂直な平面内に延びる、請求項１から１２のいずれか１項に記載の発射カテーテル。
前記針は、プロファイルを含み、針管腔内を摺動し、前記針管腔は、前記プロファイルと相補的な形状を有し、前記針の前進中、前記針の長手方向の動きを低減させる、請求項１から１３のいずれか１項に記載の発射カテーテル。
前記放射線不透過性マーカーは、第１の放射線透過材料と、前記第１の放射線透過材料に結合された第２の放射線不透過材料とを含む、請求項１から１４のいずれか１項に記載の発射カテーテル。
前記第２の放射線不透過材料は、クラッディング、めっき、化学蒸着、原子層堆積、スクリーン印刷、コーティング、接着、又はスパッタリングのうちの１つ以上によって、前記第１の放射線透過性材料に結合される、請求項１５に記載の発射カテーテル。
前記第２の放射線不透過材料は、前記第１の放射線透過性材料に結合された後に、研磨又は平坦化される、請求項１５に記載の発射カテーテル。
前記放射線不透過性マーカーの厚みは、１ｎｍから１０μｍである、請求項１から１７のいずれか１項に記載の発射カテーテル。
第１の血管から第２の血管を標的とするための発射カテーテルであって、長方形の放射線不透過性マーカーを備え、前記放射線不透過性マーカーの幅に対する長さの比率は、１／１から５／１であり、前記放射線不透過性マーカーの厚みは、０．００１ｍｍから１ｍｍである、発射カテーテル。
カテーテルに使用される長方形の放射線不透過性マーカーであって、幅に対する長さの比率が１／１から５／１であり、厚みが０．００１ｍｍから１ｍｍである、放射線不透過性マーカー。