JP5792774B2 - Ｉｉ型糖原病の治療 - Google Patents

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Description

関連出願
本出願は、2000年７月18日に出願された米国仮出願第60/219,237号の利益を主張する。その出願の全体の教示が参考として本明細書中に援用される。
発明の背景
II型糖原病（GSD-II）（ポーンプ病または酸マルターゼ欠損症としても公知）は、酸α−グリコシダーゼ（GAA）、グリコーゲン分解リソソーム酵素の欠損により引き起こされ
る胎児遺伝性筋障害である（Hirschhorn, R., 「Glycogen storage disease type II: acidα-glucosidase (acid maltase) deficiency」、Scriver,C.R.ら、（編） The Metabolic and Molecular Basis of Inherited disease,第７版、McGraw-Hill, New York, 1995,
pp. 2443-2464）。前記欠損は、身体のほとんど全ての組織においてリリソームグリコーゲン蓄積をもたらし、心筋および骨格筋は最も重篤に影響する。GSD-IIの全ての型の組み合わせの発生率は、１：40,000であると見積もられており、前記疾患は民族的偏好を伴わず全ての群で発症する（Martiniuk, F. ら、Amer.J.Med.Genet. 79:69-72 (1998); Ausems, M.G.E.M. ら、Eur.J.Hum.Genet. 7:713-716 (1999) ）。
臨床的に、GSD-IIは、発症年齢、関わる器官および臨床重篤度により異なり、一般にGAA 活性の残余量に相関する一連の表現型を含む。その最も重篤な症状（幼児GSD-II、またはポーンプ病、ここで正常なGAA 活性の１％未満を示す）において、幼児は、心筋および骨格筋における大量のグリコーゲン蓄積に続く肥大性心筋症、全身的な筋肉の弱さならびに緊張低下を発症する（総説については、Hirschhorn、前出を参照）。前記疾患は、迅速に進行し、１年齢で通常生じる心不全による死を伴う。前記疾患の若年性（正常なGAA 活性の１〜10％）および成人発症（正常なGAA 活性の10〜40％）形態は、重篤な心臓への関与を伴わないこと、より遅い年齢での開始、およびより緩徐な進行により特徴づけられるが、最終的な呼吸器または手足の筋肉への関与は、発症個体について有意な罹患率および死亡率を生じる。
薬物治療ストラテジー、食事操作、および骨髄移植が、有意な成功を収めることなく、GSD-IIの治療手段として使用されている（Hug, G. ら、Birth Defects Org. Ser. 9:160-183 (1967); Slonim, A.E.ら、Neurology 33:34 (1983); Watson, J.G.ら、N. Engl. J. Med. 314:385 (1986) ）。酵素補充での早期の試みもまた成功しなかった（Hug, G. およびSchubert, W.K., J.Clin.Invest. 46:1073 (1967); de Barsy, T. ら、Birth Defects Orig.Art.Ser. 9:84-190 (1973); Williams, J.C. およびMurray, A.K., 「Enzyme replacement in Pompe disease with an alpha glucosidase low-density lipoprotein comlex」、Desnick, R.J. （編）、Enzyme Therapy in Genetic Diseases:2, New York, Alan R. Liss 1980;pp.415-423) ）。GSD-IIの効果的な治療が必要とされている。
Hirschhorn, R., 「Glycogen storage disease type II: acidα-glucosidase (acid maltase) deficiency」、Scriver,C.R.ら、（編） The Metabolic and Molecular Basis of Inherited disease,第７版、McGraw-Hill, New York, 1995, pp. 2443-2464 Martiniuk, F. ら、Amer.J.Med.Genet. 79:69-72 (1998) Ausems, M.G.E.M. ら、Eur.J.Hum.Genet. 7:713-716 (1999) Hug, G. ら、Birth Defects Org. Ser. 9:160-183 (1967) Slonim, A.E.ら、Neurology 33:34 (1983) Watson, J.G.ら、N. Engl. J. Med. 314:385 (1986) Hug, G. およびSchubert, W.K., J.Clin.Invest. 46:1073 (1967) de Barsy, T. ら、Birth Defects Orig.Art.Ser. 9:84-190 (1973) Williams, J.C. およびMurray, A.K., 「Enzyme replacement in Pompe disease with an alpha glucosidase low-density lipoprotein comlex」、Desnick, R.J. （編）、Enzyme Therapy in Genetic Diseases:2, New York, Alan R. Liss 1980;pp.415-423
本発明は、II型糖原病を有する個体を治療するための最初の有効な手段を提供することを目的とする。
本発明の要旨は、
II型糖原病の治療用組成物の投与のための指示書を含むラベルを有する容器内にヒト酸α−グルコシダーゼを含有してなる医薬組成物、
に関する。
発明の要旨
本発明は、酸α−グリコシダーゼの治療有効量（例えば、体重の１kg当たり約15mg未満の酵素、好ましくは体重の１kg当たり約１〜10mgの酵素、より好ましくは体重の１kg当たり約10酵素または体重の１kg当たり約５mg酵素）を規則的な間隔（例えば、毎月、月に２回、毎週、週に２回、毎日）で個体に投与することによる個体におけるII型糖原病（幼児、若年または成人−発症）の治療方法に関する。酸α−グリコシダーゼは、ヒト酸α−グリコシダーゼ、好ましくは組換えヒト酸α−グリコシダーゼ、より好ましくはヒト酸α−グリコシダーゼの前駆体形態、およびさらにより好ましくはチャイニーズハムスター卵巣細胞において産生されるヒト酸α−グリコシダーゼの前駆体形態である。酸α−グリコシダーゼは、周期的（例えば、毎月、月に２回、毎週、週に２回、毎日）に投与される。好ましい態様では、酸α−グリコシダーゼは、静脈内；筋肉内；髄腔内；または脳室内に投与される。
本発明の方法は、II型糖原病を有する個体を治療するための最初の有効な手段を提供する。
図1A〜1Cは、酵素補充療法を与えた幼児ポーンプ病を有する３名の患者（患者１、図1A；患者２、図1B；患者３、図1C）におけるAlberta Infant Motor Scale（AIMS）（黒菱形）、および組換えヒト酸α−グリコシダーゼ（rhGAA ）に対する抗体の力価（白菱形）により評価される運動発達における長期的なデータ（最初の16ヶ月齢）を示す一連のグラフ図である。矢印は、酵素治療が開始されたときを示す。正常患者におけるAIMSスコアは、年齢に対して点線の曲線でプロットしている（下から上へ５、10、25、50、75および95パーセンタイル）。 図1A〜1Cは、酵素補充療法を与えた幼児ポーンプ病を有する３名の患者（患者１、図1A；患者２、図1B；患者３、図1C）におけるAlberta Infant Motor Scale（AIMS）（黒菱形）、および組換えヒト酸α−グリコシダーゼ（rhGAA ）に対する抗体の力価（白菱形）により評価される運動発達における長期的なデータ（最初の16ヶ月齢）を示す一連のグラフ図である。矢印は、酵素治療が開始されたときを示す。正常患者におけるAIMSスコアは、年齢に対して点線の曲線でプロットしている（下から上へ５、10、25、50、75および95パーセンタイル）。 図1A〜1Cは、酵素補充療法を与えた幼児ポーンプ病を有する３名の患者（患者１、図1A；患者２、図1B；患者３、図1C）におけるAlberta Infant Motor Scale（AIMS）（黒菱形）、および組換えヒト酸α−グリコシダーゼ（rhGAA ）に対する抗体の力価（白菱形）により評価される運動発達における長期的なデータ（最初の16ヶ月齢）を示す一連のグラフ図である。矢印は、酵素治療が開始されたときを示す。正常患者におけるAIMSスコアは、年齢に対して点線の曲線でプロットしている（下から上へ５、10、25、50、75および95パーセンタイル）。 図2A〜2Fは、酵素補充療法を与えた３名の幼児ポーンプ病患者（患者１、図2Aおよび2D；患者２、図2Bおよび2E；患者３、図2Cおよび2F）における左心房容積（図2A〜2C）および質量（図2D〜2F）の長期二次元心エコー測定を示す一連のグラフ図である。０週は、酵素治療の開始時の測定値を示す。白菱形、拡張終期容積測定値；黒菱形、収縮終期容積測定値。 図2A〜2Fは、酵素補充療法を与えた３名の幼児ポーンプ病患者（患者１、図2Aおよび2D；患者２、図2Bおよび2E；患者３、図2Cおよび2F）における左心房容積（図2A〜2C）および質量（図2D〜2F）の長期二次元心エコー測定を示す一連のグラフ図である。０週は、酵素治療の開始時の測定値を示す。白菱形、拡張終期容積測定値；黒菱形、収縮終期容積測定値。 図2A〜2Fは、酵素補充療法を与えた３名の幼児ポーンプ病患者（患者１、図2Aおよび2D；患者２、図2Bおよび2E；患者３、図2Cおよび2F）における左心房容積（図2A〜2C）および質量（図2D〜2F）の長期二次元心エコー測定を示す一連のグラフ図である。０週は、酵素治療の開始時の測定値を示す。白菱形、拡張終期容積測定値；黒菱形、収縮終期容積測定値。 図2A〜2Fは、酵素補充療法を与えた３名の幼児ポーンプ病患者（患者１、図2Aおよび2D；患者２、図2Bおよび2E；患者３、図2Cおよび2F）における左心房容積（図2A〜2C）および質量（図2D〜2F）の長期二次元心エコー測定を示す一連のグラフ図である。０週は、酵素治療の開始時の測定値を示す。白菱形、拡張終期容積測定値；黒菱形、収縮終期容積測定値。 図2A〜2Fは、酵素補充療法を与えた３名の幼児ポーンプ病患者（患者１、図2Aおよび2D；患者２、図2Bおよび2E；患者３、図2Cおよび2F）における左心房容積（図2A〜2C）および質量（図2D〜2F）の長期二次元心エコー測定を示す一連のグラフ図である。０週は、酵素治療の開始時の測定値を示す。白菱形、拡張終期容積測定値；黒菱形、収縮終期容積測定値。 図2A〜2Fは、酵素補充療法を与えた３名の幼児ポーンプ病患者（患者１、図2Aおよび2D；患者２、図2Bおよび2E；患者３、図2Cおよび2F）における左心房容積（図2A〜2C）および質量（図2D〜2F）の長期二次元心エコー測定を示す一連のグラフ図である。０週は、酵素治療の開始時の測定値を示す。白菱形、拡張終期容積測定値；黒菱形、収縮終期容積測定値。
発明の詳細な説明
本発明は、酵素、酸α−グリコシダーゼ（GAA ）を個体に投与することによる、個体におけるII型糖原病（GSD-II）の治療方法、ならびにII型糖原病の治療のための医薬の製造における酵素、GAA の使用に関する。本明細書に記載されるように、出願人は、規則基礎により幼児にGAA を投与することによりGSD-IIを患う幼児を首尾良く治療した；前記幼児は、心臓状態、肺機能、および神経発生の改善、ならびに組織におけるグリコーゲンレベルの減少を示した。
これらの知見の結果として、幼児、若年および成人−発症GSDII を含むGSD-IIを治療す
ることが初めてここで可能となった。本明細書中に記載される結果は、最も重篤な形態のGSD-II（幼児GSD-II）を有する個体を考察するが、この方法は、若年または成人発症GSD-IIを発症した個体において等しく有効であり、実際、若年性または成人発症GSD-IIを有する個体が、より高いレベルの残余GAA 活性（それぞれ、１〜10％、または10〜40％）を有し、それゆえ投与されるGAA により免疫学的寛容であるようである場合（例えば、それらは一般に、内因性GAA に対して交差反応性免疫反応性物質（CRIM）−陽性であり、その結果、それらの免疫系は「外来」タンパク質としてGAA を認識せず、それらは抗GAA 抗体を発生しない）、より効果的でさえありうると予想される。かかる個体における増強された効力は、CRIM−陰性患者１および２（抗GAA 抗体を発生した）において見られた変化しやすい課程とは対照的に、CRIM−陽性であり、抗−GAA抗体を発生せず、発育上の重大時点
の正常な進行を示した患者３において見られ得る。
本明細書中で使用される用語「治療する」および「治療」は、疾患に関連する１つまたはそれより多くの症状の改善、疾患の１つまたはそれより多くの症状の発症の防止または遅延、および／または疾患の１つまたはそれより多くの症状の重篤度または頻度の低減をいう。例えば、治療は、心臓の状態の改善（例えば、拡張終期および／または収縮終期の容積の増大、あるいはGSD-IIにおいて典型的に見出される進行性心筋症の減少、改善または防止）または肺機能の改善（例えば、ベースライン容量に対する泣き叫ぶ肺活量、および／または泣いている間の酸素不飽和化の規準化）；神経発生および／または運動スキル（motor skill ）における改善（例えば、AIMSスコアにおける増大）；疾患に罹った個体の組織におけるグリコーゲンレベルの減少；またはこれらの効果の任意の組み合わせをいい得る。１つの好ましい態様では、治療は、心臓の状態の改善、特にGSD-II関連心筋症の減少または防止を含む。本明細書中で使用される用語「改善」、「増大」、または「減少」は、本明細書中に記載される治療の開始の前の同じ個体における測定値、または本明細書中に記載される治療の非存在下での対照個体（または複数の対照個体）における測定値等のベースライン測定値と比べた値を示す。対照個体は、治療対象の個体と同じ形態のGSD-II（幼児、若年または成人発症のいずれか）に罹った個体であり、治療対象の個体とおおよそ等しい年齢である（治療個体および対照個体における疾患の段階が比較可能であることを確実にするために）。
治療対象の個体は、GSD-II（すなわち、幼児GSD-II、若年性GSD-II、または成人発症GSD-IIのいずれか）を有する個体（胎児、子供、青年、または成人のヒト）である。個体は、残余のGAA 活性を有するか、または測定可能な活性を有さない。例えば、GSD-IIを有する個体は、正常なGAA 活性の約１％未満（幼児GSD-II）であるGAA 活性、正常なGAA 活性の約１〜10％（若年GSD-II）であるGAA 活性、または正常なGAA 活性の10〜40％（成人GSD-II）であるGAA 活性を有しうる。個体は、内因性GAA に対してCRIM- 陽性またはCRIM- 陰性でありうる。好ましい態様では、個体は、内因性GAA に対してCRIM- 陽性である。別の好ましい態様では、個体は、疾患を最近診断した個体である。初期治療（診断後、可能な限りすぐに開始する治療）は、疾患の影響を最小化し、治療の利益を最大化するために重要である。
本発明の方法において、ヒト酸α- グリコシダーゼ（GAA ）は個体に投与される。GAA は、投与される場合、疾患を発症した組織（例えば、心臓、筋肉）等の組織を標的化する形態である。１つの好ましい態様では、ヒトGAA は、GAA の効率的なレセプター媒介性取り込みを可能にするモチーフを含むようなその前駆体形態で投与される。あるいは、GAA の効率的な取り込みを可能にするモチーフを含むように修飾されたヒトGAA の成熟形態が投与されうる。特に好ましい態様では、GAA は、組換えヒトGAA の前駆体形態である。
GAA は種々の供給源から得られうる。特に好ましい態様では、チャイニーズハムスター卵巣（CHO ）細胞培養で産生された組換えヒト酸α−グリコシダーゼ（rhGAA ）が使用さ
れる（例えば、Fuller,M. ら、Eur.J.Biochem. 234:903-909 (1995);Van Hove, J.L.K.ら、Proc.Natl.Acad.Sci.USA 93:65-70 (1996)を参照のこと；これらの参考文献の全教示が参考として本明細書中に援用される）。CHO 細胞におけるGAA の産生は、所望の組織（心臓および筋肉）におけるGAA の有意かつ効率的な取り込みを可能にするグリコシル化を有する産物を生じるようである；グリコシル化がトランスジェニックマウスおよびウサギのミルクにおいて産生されるGAA のグルコシル化とは異なることが仮定される（例えば、Bijvoet,A.G.A.ら、Hum.Mol.Genet. 7:1815-1824 (1998); Bijvoet,A.G.A.・ら、Hum.Mol.Genet. 8:2145-2153 (1999) を参照のこと）。
GAA は、約1.0-3.5 μmol/分/mg タンパク質の範囲、好ましくは約２〜3.5 μmol/分/mg タンパク質の範囲において比酵素活性を有する。１つの好ましい態様では、GAA は、少なくとも約1.0 μmol/分/mg タンパク質の比酵素活性；より好ましくは、少なくとも約2.0 μmol/分/mg タンパク質の比酵素活性；さらにより好ましくは、少なくとも約2.5 μmol/分/mg タンパク質の比酵素活性；なおより好ましくは、少なくとも約2.75μmol/分/mg タンパク質の比酵素活性を有する。
GAA は、本明細書中に記載されるように、単独で、またはGAA を含む組成物または医薬（例えば、疾患の治療のための医薬の製造における）で投与されうる。組成物は、生理学的に許容されるキャリアまたは賦形剤とともに製剤化されて医薬組成物が調製されうる。キャリアおよび組成物は無菌でありうる。製剤は、投与の様式に適合しなければならない。
適切な薬学的に許容されうるキャリアとしては、水、塩溶液（例えば、NaCl）、生理食塩水、緩衝化生理食塩水、アルコール、グリセロール、エタノール、アラビアガム、植物油、ベンジルアルコール、ポリエチレングリコール、ゼラチン、ラクトース、アミロースまたはデンプン等の炭水化物、マンニトール、スクロース等の糖、ブドウ糖、ステアリン酸マグネシウム、タルク、ケイ酸、粘稠性パラフィン、芳香油、脂肪酸エステル、ヒドロキシメチルセルロース、ポリビニルピロリドン等、ならびにその組み合わせが挙げられるが、それらに限定されない。医薬調製物は、所望であれば、活性化合物と有害に反応しない補助薬剤、例えば、潤滑剤、保存剤、安定剤、湿潤剤、乳化剤、浸透圧に影響する塩、緩衝液、着色剤、香味料および／または芳香族物質等を混合することができる。好ましい態様では、静脈内投与に適切な水溶性キャリアが使用される。
組成物または医薬は、所望であれば、少量の湿潤剤または乳化剤、またはpH緩衝化剤も含みうる。組成物は、液体溶液、懸濁物、エマルジョン、タブレット、ピル、カプセル、持続放出製剤、または粉体でありうる。組成物はまた、伝統的な結合材およびトリグリセリド等のキャリアを有する坐薬として製剤化されうる。経口製剤は、医薬グレードのマンニトール、ラクトース、デンプン、ステアリン酸マグネシウム、ポリビニルピロリドン、サッカリンナトリウム、セルロース、炭酸マグネシウム等の標準的なキャリアを含みうる。
組成物または医薬は、ヒトへの投与に適した医薬組成物として日常的な手順に従って製剤化されうる。例えば、好ましい態様では、代表的な静脈内投与のための組成物は、無菌等張水性緩衝液中の溶液である。必要であれば、組成物はまた、注射の部位の痛みを和らげるために可溶性薬剤および局所麻酔薬を含みうる。一般に、成分は、別々にまたは例えば、活性薬剤の量を示すアンプルまたは匂い袋（sachette）等の密閉にして測定される容器中に凍結乾燥粉体または水非含有濃縮物として単位投薬形態で一緒に混合されるかのいずれかで供給される。組成物が注射で投与される場合、無菌医薬グレード水、生理食塩水またはブドウ糖／水を含有する注入ボトルに分配されうる。組成物が注射で投与される場合、注射のための無菌水または生理食塩水のアンプルは、投与の前に成分が混合されうる
ように提供されうる。
GAA は、中性または塩の形態として製剤化されうる。薬学的に許容されうる塩は、塩酸、リン酸、酢酸、シュウ酸、酒石酸等に由来する遊離アミノ基を用いて形成されるもの、およびナトリウム、カリウム、アンモニウム、カルシウム、水酸化第二鉄、イソプロピルアミン、トリエチルアミン、2−エチルアミノエタノール、ヒスチジン、プロカイン等に
由来するもの等の遊離カルボキシル基を用いて形成されるものが挙げられる。
GAA （またはGAA を含む組成物もしくは医薬）は、適切な経路で投与される。１つの態様では、GAA は静脈内投与される。他の態様では、GAA は、心臓または筋肉（例えば、筋肉内）等の標的組織または神経系（例えば、脳への直接注射；脳室内；髄腔内）への直接投与により投与される。所望であれば、１つより多くの経路が同時に使用されうる。
GAA （またはGAA を含む組成物または医薬）は、単独、あるいは抗ヒスタミン（例えば、ジフェンヒドラミン）もしくは免疫抑制剤または抗GAA 抗体を中和する他の免疫療法剤等の他の薬剤と組み合わせて投与されうる。用語「組み合わせて」は、薬剤がGAA （またはGAA を含む組成物）とおおよそ同時に投与されることを示す。例えば、薬剤は、GAA を含む組成物に混合され、それによりGAA と同時に投与されうる；あるいは、薬剤は混合することなく同時に投与される（例えば、GAA がまた投与される静脈ラインでの薬物の「ピギーバック（piggybacking）」送達、または逆も同様）。別の例では、薬物は、 GAAの投与の短い時間フレーム内（例えば、24時間内）に別々に投与されうる（例えば、混ぜないで）。１つの好ましい態様では、個体が内因性GAA についてCRIM陰性である場合、GAA （またはGAA を含む組成物）は、抗GAA 抗体の量を減少するように、または抗GAA 抗体の産生を防止するように設計された免疫抑制療法または免疫治療法と組み合わせて投与される。例えば、血友病患者において使用されるのと類似したプロトコル（Nilsson,I.M.ら、N.Engl.J.Med. 318:947-50 (1988))）が抗GAA 抗体を減少するために使用される。かかる療法はまた、内因性GAA に対してCRIM陽性であるが、抗GAA抗体を有するか、または有する
危険性がある個体において使用されうる。特に好ましい態様では免疫抑制療法または免疫治療法は、抗GAA 抗体の産生の可能性を最小化するためにGAA の最初の投与の前に始められる。
GAA （またはGAA を含む組成物もしくは医薬）は、治療有効量（すなわち、規則的間隔で投与される場合、上記のように、疾患に関連する症状を軽減し、疾患の発症を防止もしくは遅延し、および／または疾患の症状の重篤度もしくは頻度を低減することにもより、疾患を治療するのに十分である投薬量）で投与される。疾患の治療において治療的に有効である量は、疾患の影響の特性および程度に依存し、標準的な臨床技術により決定されうる。さらに、インビトロまたはインビボアッセイは、任意に、最適な用量範囲を同定することを補助するために使用されうる。使用される正確な用量はまた、投与の経路、疾患の重篤さに依存し、担当医の判断および各患者の状況により決定されるべきである。効果的な用量は、インビトロまたは動物モデル試験系に由来する用量応答曲線から推定されうる。好ましい態様では、治療有効量は、約15mg酵素/ 個体のkg体重未満、好ましくは約１〜10mg酵素/kg 体重の範囲、さらにより好ましくは約10mg酵素/kg 体重または約５mg酵素/kg 体重である。特定の個体に関する有効用量は、個体の必要性に応じて、時間経過とともに変化（例えば、増大または減少）しうる。例えば、物理的疾病もしくはストレスのときには、または抗GAA 抗体が存在するかもしくは増大する場合、または疾患症状が悪化した場合、量は増大されうる。
GAA （またはGAA を含む組成物もしくは医薬）の治療有効量は、疾患の影響の特性および程度、および進行基礎に応じて、規則的な間隔で投与される。本明細書中で使用される「規則的な間隔」での投与は、治療有効量が周期的（一回の用量とは区別されるように）
に投与されることを示す。間隔は標準的な臨床技術により決定されうる。好ましい態様では、GAA は、毎月、月に２回；毎週；週に２回；または毎日投与される。単独の個体に関する投与間隔は、固定された間隔を必要とはしないが、個体の必要性に応じて時間経過にともなって変化しうる。例えば、物理的疾病またはストレスのときには、抗GAA 抗体が存在するようになるかもしくは増大する場合、または疾患症状が悪化する場合、投薬間の間隔は減少されうる。
１つの好ましい態様では、10mgの酵素/kg 体重の治療有効量が毎週投与される。別の好ましい態様では、５mgの酵素/kg 体重の治療有効量が週に２回投与される。
本発明はさらに、本明細書中に記載される方法などによるII型糖原病の治療用組成物の投与のための使用説明書を含むラベルを有する容器（例えば、バイアル、ボトル、静脈投与のためのバッグ、シリンジなど）中に、本明細書中に記載されるように、ヒト酸α−グルコシダーゼを含む医薬組成物に関する。
本発明はさらに、以下の実施例によってさらに、かつより詳細に記載される。
実施例：組換えヒト酸α−グルコシダーゼの使用の第I ／II相試験
材料および方法
患者：包含基準は、GAA 活性が事実上ない（皮膚線維芽細胞および／または筋肉生検において正常の1%未満）幼児性GSD −IIに罹患している幼児ならびに１歳未満の幼児であった。排除基準としては、ベースラインでの重篤な心肺機能不全および／または生存を減少するような他の医学状態を挙げた。診断後の疾患の限られた生存期待に起因して、プラセボ対照を使用しなかった。歴史的な対照データは、事実上全ての患者が１歳前に死亡することを示した（表１）。
Figure 0005792774
幼児性GSD −IIに罹患している３人の幼児（皮膚線維芽細胞および／または筋肉生検において正常の1%未満まで減少した酸α−グルコシダーゼ活性によって証明される）を、本研究に登録した。タンパク質レベルにおいて、患者１および２の両者は、検出可能なGAA タンパク質を有していなかったが、患者３は免疫ブロット分析によって検出すると、GAA タンパク質のレベルが減少していた。治療の開始前のベースライン臨床データを、表２にまとめる。
Figure 0005792774
患者１は、２ヶ月齢で鼡径ヘルニアの人工外科的修復中に心停止を示した。彼が４ヶ月齢時の次の評価は、３週齢の運動発達と等価であると評価される運動発達年齢を伴う重篤な低血圧の兆候を示した。彼はまた、重篤な心筋症および左肺の部分的無気肺を生じる左主気管支の圧迫に伴う重篤な心臓肥大、および摂食困難および成長不全を有していた。患者２および３は、出生前にポーンプ病と診断された；重要なことに、それぞれは、幼児性GSD −IIに典型的に寄与する症状で死亡した兄弟姉妹を以前に有していた。両患者は、運動遅延の兆候を有していた；さらに患者２は、摂食困難、成長不全および重篤な心筋症を有していた。
基本設計：本研究を、第I ／II相、オープンラベル、単一用量、幼児性ポーンプ病に罹
患する３人の患者における週２回投与のrhGAA の安全性および有効性研究として設計した。本研究は、倫理調査委員会によって承認され、そして親の十分な説明に基づく同意を得た。
本研究は、初期スクリーニング相、13週治療相、および追跡治療相からなった。スクリーニング相中、患者の初期臨床状態を評価し；さらに、GAA およびグリコーゲンレベルを骨格筋生検サンプルにおいて測定した。治療相中、患者は、週２回rhGAA の静脈注入（5mg/kg）を受けた。患者を、酵素注入に対する任意の有害反応について、およびrhGAA 投与が幼児性GSD −IIの臨床的進行上有する任意の影響について綿密にモニターした。一般的な臨床評価としては、慣用的な物理的試験、完全な尿で補った分析、血液分析、および臨床的化学分析（電解質、グルコース、クレアチニン、BUN 、CO2 、タンパク質、アルブミン、ALT 、AST 、ビリルビン、アルカリホスファターゼ、ＣＫおよびアイソザイム、尿酸）が挙げられる。徹底的な神経学的評価および運動機能評価としては、手動筋肉強度試験、デンバー発達試験、およびAIMS（Alberta Infant Motor Scale；Piper, M.C. およびDarrah, J., Motor Assessment of the Developing Infant, WB Sanders Company, Philadelphia, 1994 を参照のこと）が挙げられる。二次元、M −モードおよびドップラー心エコー検査を使用して、左心室質量、壁厚みならびに収縮期機能および拡張期機能を評価した。さらに、種々の肺機能（泣いているときの肺活量、トレンド（trend ）パルスオキシメトリーおよび一回呼吸後（end tidal ）二酸化炭素測定、および陰性吸入力操作（negative inspiratory force maneuver ））を、研究を通してモニターした。13週治療相のまとめとして、前治療生検の反対の外大腿（contra-lateral thigh）四頭筋から得た筋肉生検のGAA 活性、グリコーゲンレベルおよび組織病理学を測定した。この筋肉生検をrhGAA 注入後３日目に採取した。
酵素供給源：rhGAA 分泌CHO 細胞の培養培地から精製したrhGAA （Van Hove, J.L.K.ら、Proc. Natl. Acad. Sci. USA 93:65-70(1996) ）を、GMP −グレード滅菌および無色溶液として提供した（Synpac(North Carolina), Inc., （99 Alexander Drive, Suite NW20, Research Triangle Park, North Carolina 27709）製）。rhGAA を、2.77〜3.02μmol/分/mg タンパク質の特異的酵素活性を有する110kD 前駆体タンパク質として最初に精製した。
抗rhGAA 抗体に対するELISA ：抗rhGAA 抗体に対するELISA は、Phoenix International Life Sciences, Inc.(Saint-Laurent, Quebec)によって実施される標準的なサンドイッチアッセイであった。簡単には、マイクロタイタープレートを2.0 μg/mlのrhGAA を用いて一晩コーティングし、次いでウシIgG を用いてブロックした。患者血清（1 ：100 に希釈し、次いで1 ：2 で連続して希釈する）を、プレート上でrhGAA と反応させた。結合抗体の量を、ホースラディシュペルオキシダーゼ結合体化ヤギ抗ヒト二次抗体およびテトラメチルベンジジン基質を用いて、450nm での吸光度を測定することによって検出した。陽性サンプルを、陰性カットオフよりも高い吸光度を有するとして規定した。これは、正常なヒト血清陰性対照のA450値の２倍として規定した。力価を、陰性カットオフ値より上のA450読み取り値をさらに有する血清の希釈として規定した。
GAA 活性、グリコーゲン含有量およびウエスタンブロット分析：GAA 活性を、以前に記載（Reuser, A.J.J.ら、Am, J. Hum. Genet. 30:132-143(1978) ）されたようにpH4.3 での4−メチル−アンベリフェリル（umbelliferyl）−α−D−グルコシド切断の測定によって評価した。初期標準として、酸−β−ガラクトシダーゼ活性を、基質として4−メチル
−アンベリフェリル（umbillliferyl ）誘導体を用いて同様にアッセイした（Wenger, D.A.およびWilliams, C., 「Screening for lysosomaldisorders 」, Hommes, F.A.（編）,
Techniques in diagnostic human biochemical genetics: a laboratory manual, Wiley-Liss, New York, 1991, pp.587-617）。グリコーゲン含有量を、A. nigerアミログルコ
シダーゼを用いた組織抽出物の処理およびグルコース放出の測定によって測定した（Van Hove, J.L.K.ら、Proc. Natl. Acad, Sci. USA 93:65-70(1996) ）。ウエスタンブロット分析を、精製胎盤GAA に対してウサギにおいて惹起した抗体を用いて実施した（Van Hove, J.L.K.ら、前出）。
組織学：筋肉の１検体を、トラガカントゴムを有するチャック上にマウントし、液体窒素で冷却したイソペンテン中で急速冷凍した。5 ミクロンの切片を得、ヘマトキシリンおよびエオシン、修飾ゴモリトリクローム、ATPase（pH4.35および9.4 ）、ニコチンアミドデヒドロゲナーゼテトラゾリウム（tetrazolinm ）ブルーレダクターゼ、ならびにホスホリラーゼで染色した。第二検体をインサイチュでクランプして、2.5%グルタルアルデヒド中に置いた。この組織を、グリコーゲンの損失を防ぐため、一括して（en bloc ）染色せずに酢酸ウラニルで処理した。やや薄い（semithin）切片（0.5 ミクロン）を、トルイジンブルーで染色して、薄い切片を酢酸ウラニルおよびクエン酸鉛で染色して、電子顕微鏡検査のために銅のグリッド上にマウントした。
結果
治療に対する患者の反応：幼児性ポーンプ病に罹患している３人の患者は、21〜25ヶ月間、週２回、rhGAA の静脈注入を受けた。重篤なアレルギー反応は、酵素治療中に生じなかった。しかし、軽い発熱および被刺激性の増加を伴う皮膚発疹の３つのエピソードが、２人の患者において生じた（患者１は２つのエピソード、患者２は１つのエピソード）。これらの症状は、ジフェニルヒドラミンの静脈投与後に直ちに回復した。皮膚発疹の第二エピソード後、患者１に、さらなるエピソードを防ぐため、全ての引き続くrhGAA 注入の直前に経口用ジフェニルヒドラミンで前投与した。患者２に、さらなるエピソードを防ぐため、全ての引き続く注入の直前に経口用ジフェニルヒドラミンで同様に前投与した。全ての治療患者において、複数の血液学的パラメータ、肝機能、腎機能、および尿検査は全て、治療期間を通して正常な範囲であった。
IgG クラスの抗rhGAA 抗体を、酵素治療の開始後３週間ほどで患者１および２において検出した（図1A〜1C）。抗rhGAA 抗体力価は、患者１において16週で1 ：1600まで（図1A）、患者２において11〜19週間で1 ：6400〜1 ：12,800までに増加した（図1B）。抗rhGAA 抗体力価が増加する場合、本発明者らは、臨床的な改善（治療中の初期に示される−以下参照）はもはや進展していないと言及した。面倒な影響も抗rhGAA 抗体のいずれも、患者３においては検出されなかった（図1C）。
心臓状態：
酵素治療の開始前、患者１および２は、左心室（LV）質量の増加、心室壁の同心性肥厚および心室腔のサイズの減少に関連する重篤な肥大性心筋症、を有していた（図2B、患者２における腔は、収縮期の終わりにほとんど閉塞されている）。これらの特性全ては、幼児型ポーンプ病に罹患している未治療患者に典型的に見られる。さらに、患者２は、超動的短縮を反映した増加したLV駆出画分（短縮画分、84% ）を有することを示した。しかし、患者は、心室流出路の閉塞の兆候を全く有していなかった。患者において評価したrhGAA の最初の３ヶ月間の縦断心エコーデータを、図2A〜2Cに示す。治療期間中、患者１および２の両者において、LV拡張終期容積および収縮終期容積（2D測定）は、治療相中に測定した値と比較して連続的に増加し、治療の３ヶ月終了までにほぼ2 〜3 倍まで増加した（それぞれ、図2Aおよび2B）。類似の増加を、M モード分析によって示した（データは示さない）。二次元LV質量測定（図2D〜2F）は、LV容積が増加するように初めは増加したが、次いで治療中に着実に、治療前LV質量値未満まで減少した（治療前レベルベースラインの60〜70% まで減少）。質量の初期増加は、LV壁厚みにおける変化ではなく、LV容積における増加にほとんど起因するようであった。心臓パラメータにおけるこれら全般的な改善を、最後の追跡評価を通して維持したが、患者１は、ウイルス性肺炎によってLV質量がさらに増加して、心機能に障害が生じた10日間、集中的な毎日の酵素注入を必要とした。一方
、両患者における心室機能は、正常であり、かつ最終追跡で正常なままであった。従って、治療されていない幼児性ポーンプ病に通常示される進行性心臓病的状態を明らかに防いだ。
患者３は、64g/β2 （正常な上限は65）のLv質量を有していたが、他の点では治療開始時で正常なベースライン心臓評価であり、治療後7 ヶ月まで正常（現在33 g/ β2 のLV質量）でありつづけた。
肺機能：治療の初期２ヶ月において、肺機能の改善が、ベースライン肺活量を超えての泣いているときの肺活量増加（患者１および２において、それぞれ28% および70% より大きな改善）ならびに泣いている間のO 2 脱飽和の正常化（最大に泣いている間、患者１において70% のO 2 飽和および患者２において81% ）によって明白であった。呼吸筋強度の減少もまた、-45cmH2 O の陰性吸入力操作（NIFM）によって、治療前の患者１において証明した。治療によって、NIFMは-55 cmH 2 O まで増加した。しかし、両患者の肺機能において示された初期改善は、次の2 〜3 ヶ月にわたってプラトーであり、その後抗rhGAA 抗体の上昇に伴って衰えた。次いで両患者は、呼吸不全に陥ったウイルス性肺炎のエピソード後、人工呼吸器依存となった。
患者３は、治療初期では正常な肺機能を有しており、最終追跡で正常な肺機能試験を示すまで続いた。
神経発達および運動評価：Alberta Infant Motor Scale（AIMS）を使用して、幼児において運動発達を評価した。3 人の患者全てに対するAIMSスコアは、年齢に対して5 パーセンタイルより下で開始した（図1A〜1C）。患者１は、5 パーセンタイルより下を維持したが、治療13週での減退が始まる前は範囲内の増加を示した（図1A）。患者２は、5 週で25パーセンタイルまで上昇し、スキルが増加しているにも関わらず７週後、結局5 パーセンタイルより下まで後退し、次いで13週と17週との間で急速な減少およびスキルの損失を示した（図1B）。臨床的な減少の始まりは再び、抗rhGAA 抗体の上昇を伴った（図1A、1B）。
同時に投与された神経学的評価およびデンバー発達評価は、患者１において、進行性のはなはだしい運動遅延を伴うがプラトーおよび次の後退が明らかになる10週までに改善するはなはだしい運動遅延を有する、正常な個人社会（personal-social ）領域、言語領域、および良好な運動発達領域を示した。重要なことに、はなはだしい運動スキルは、10週まで有意な進行を示しているが、決して正常に達していない。患者２は、後退が生じる14〜16週まで、良好な運動領域、個人社会領域、および言語領域における正常な発達スキルの達成を伴うだけの、はなはだしい運動範囲（motor sphere）における中程度の発達遅延を示した。現今、両患者は、年齢に対して正常な個人社会発達を有するが、他全ての領域においては遅延している。
患者３は、AIMSスコアの安定した増加を示し、治療11週までに10パーセンタイル以上に上昇し、20週までに25パーセンタイルより上に上昇し（図1C）、そして最終追跡では90パーセンタイルより上に上昇した。９ヶ月齢で、彼は自主的に座りつづけ、移動のために相互にはい、そして手で掴むことで立ちつづけた。著しく、彼は12ヶ月齢までに自主的に歩き、14ヶ月齢までに手を使わずにしゃがみ、立つことができた。現今、彼はまた、全ての領域において歳相応の正常な神経学的評価およびデンバー発達評価である。
筋肉GAA 活性およびグリコーゲン含有量：筋肉生検を、rhGAA 治療の開始２ヶ月前の診断と同時になされた生検を有する患者１を除いてrhGAA 治療の開始１週間前にベースラインで実施した。rhGAA 治療４ヵ月後、筋肉生検を、酵素注入3 日後に反対の外側四頭筋から得た（谷（trough）レベル）。rhGAA 治療で、GAA 活性は、患者１および２の両者にお
いてベースライン治療前レベルより2 〜3 倍以上増加し、患者３においては18倍増加した（表３）。
Figure 0005792774
GAA 活性の絶対レベルは、正常筋肉に
見られるGAA 活性の8%に近づいた。患者１および２において筋肉グリコーゲン含有量には目に見えるほどの変化はなかったが、グリコーゲンレベルは、患者３において正常な範囲内まで減少した。
組織学：全ての患者の治療前生検は、冷凍切片において筋線維の著しい空胞化を示した。やや薄い切片の評価は、線維がグリコーゲンたまり（lake）の形成を伴ったグリコーゲンによって膨脹していることを示した。いくつかの線維においては、残りの膜のかすかな輪郭を認め得た。電子顕微鏡検査により、膨脹したリソソームおよび細胞質中で溶解してなくなった（lying free）リソソームの両方においてグリコーゲンの存在を確認した。患者３からの生検は、他の２人の患者よりもリソソーム内にグリコーゲンが残留した（データは示さない）。
患者１および２の治療後４ヶ月の生検は、グリコーゲン蓄積の点で治療前生検と類似していた。しかし、患者３の治療後生検は、可視（visible ）グリコーゲンにおいて著しい減少があり、そしてほとんどの筋線維において本質的に正常な組織学であった。電子顕微鏡検査により、多くの残留膨脹リソソームにおいてグリコーゲンが枯渇していることを示した。いくつかのグリコーゲンたまりおよびグリコーゲンリッチリソソームが残っていた。
ウエスタンブロット分析
抗rhGAA 抗体が患者１および２において発達するが患者３においては発達しない理由を研究するため、本発明者らは、各患者由来の線維芽細胞において発現された（しかし、非
機能的）GAA タンパク質の検出に特異的なウエスタンブロット分析を実施した。GAA タンパク質は、患者１および２の線維芽細胞において検出されず、一方、GAA タンパク質の容易に検出可能な前駆体（110kD ）形態を患者３において見出した。これらのパターンは、幼児性GSD-IIに罹患している他の患者において以前に見られていた（Van der Ploeg, A.T. ら、Am. J. Hum. Genet. 44:787-793(1989) ）。予期される正常な線維芽細胞は、主として95kDおよび76kDのGAAタンパク質を有する。
さらなる研究
さらに3 人の患者を、さらなる研究に登録した。3 人全てがCRIM陽性である。3 〜6 週間の治療（10mg/kg 体重、rhGAA の毎週静脈注入）後、心機能、筋強度、および運動発達の改善が見られた。
本明細書中に引用される全ての広報の教示は、その全体が参考として本明細書中に援用される。
本発明は、詳細に示され、その好ましい実施形態を参照して記載されるが、形態および詳細における種々の変更が、添付の特許請求の範囲によって定義される本発明の趣旨および範囲から逸脱せずになされ得ることが当業者によって理解される。
本発明の態様として、以下のものが挙げられる。
［１］ ヒト酸α−グリコシダーゼの治療有効量を規則的な間隔で個体に投与することを含む、個体におけるII型糖原病の治療方法。
［２］ ヒト酸α−グリコシダーゼの治療有効量を規則的な間隔で個体に投与することを含む、個体におけるII型糖原病に関連する心筋症の治療方法。
［３］ II型糖原病が、幼児II型糖原病、若年性II型糖原病、または成人発症II型糖原病である、［１］または［２］記載の方法。
［４］ ヒト酸α−グリコシダーゼの治療有効量が個体の体重の１キログラム当たり約15mg未満の酸α−グリコシダーゼである、［１］または［２］記載の方法。
［５］ ヒト酸α−グリコシダーゼが組換えヒト酸α−グリコシダーゼおよび／または組換えヒト酸α−グリコシダーゼの前駆体である、［１］または［２］記載の方法。
［６］ 組換えヒト酸α−グリコシダーゼがチャイニーズハムスター卵巣細胞において産生される、［５］記載の方法。
［７］ 規則的な間隔が、毎月、月に２回、毎週、週に２回または毎日である、［１］または［２］記載の方法。
［８］ ヒト酸α−グリコシダーゼが、静脈内、筋肉内、髄腔内および脳室内からなる群より選ばれた経路によって投与される、［１］または［２］記載の方法。
［９］ ヒト酸α−グリコシダーゼが、免疫抑制剤の投与に組み合わせて、または引き続いて投与される、［１］または［２］記載の方法。
［１０］ II型糖原病の治療用組成物の投与のための指示書を含むラベルを有する容器内にヒト酸α−グリコシダーゼを含有してなる医薬組成物。
［１１］ 個体におけるII型糖原病の治療のための医薬の製造のための治療有効量のヒト酸α−グリコシダーゼの使用。
［１２］ 個体におけるII型糖原病に関連する心筋症の治療のための医薬の製造のための治療有効量のヒト酸α−グリコシダーゼの使用。
［１３］ ヒト酸α−グリコシダーゼの治療有効量が、個体の体重の１キログラム当たり約15mg未満の酸α−グリコシダーゼである、［１１］または［１２］記載の使用。
［１４］ ヒト酸α−グリコシダーゼが、組換えヒト酸α−グリコシダーゼおよび／または組換えヒト酸α−グリコシダーゼの前駆体である、［１１］または［１２］記載の使用。
［１５］ 組換えヒト酸α−グリコシダーゼがチャイニーズハムスター卵巣細胞において産生される、［１４］記載の使用。
［１６］ 医薬が、毎月、月に２回、毎週、週に２回または毎日の規則的な間隔で投与さ
れるように調製される、［１１］または［１２］記載の使用。
［１７］ 医薬が、静脈内、筋肉内、髄腔内および脳室内からなる群より選ばれた経路で投与されるように調製される、［１１］または［１２］記載の使用。
［１８］ 医薬が免疫抑制剤をさらに含んでなる、［１１］または［１２］記載の使用。

Claims (8)

  1. チャイニーズハムスター卵巣細胞培養物において産生されるヒト酸α−グルコシダーゼを含む、ＩＩ型糖原病を有するヒトの治療、またはＩＩ型糖原病に関連する心筋症を有するヒトの治療のための医薬であって、
    ここにおいて、前記ヒトは内因性酸α−グルコシダーゼに対して交差反応性免疫反応性物質（ＣＲＩＭ）−陽性であり、そして
    ここにおいて、医薬は静脈内経路によって投与されるように調製される、
    前記医薬。
  2. チャイニーズハムスター卵巣細胞培養物において産生されるヒト酸α−グルコシダーゼを含む、ＩＩ型糖原病を有するヒトの治療、またはＩＩ型糖原病に関連する心筋症を有するヒトの治療のための医薬であって、
    ここにおいて、前記治療は、治療されるヒトが内因性酸α−グルコシダーゼに対して交差反応性免疫反応性物質（ＣＲＩＭ）−陽性であるか、を決定することを含み、
    前記ヒトがＣＲＩＭ−陽性の場合、前記医薬を静脈内経路によって投与される、
    前記医薬。
  3. ＩＩ型糖原病が、幼児ＩＩ型糖原病、若年性ＩＩ型糖原病、または成人発症ＩＩ型糖原病である、請求項１又は２に記載の医薬。
  4. ＩＩ型糖原病が、幼児ＩＩ型糖原病である、請求項１又は２に記載の医薬。
  5. ヒト酸α−グルコシダーゼが、体重の１キログラム当たり１５ｍｇ未満の酸α−グルコシダーゼの投与に適した形態で提供される、請求項１−３のいずれか１項に記載の医薬。
  6. ヒト酸α−グルコシダーゼが、体重の１キログラム当たり１〜１０ｍｇの酸α−グルコシダーゼの投与に適した形態で提供される、請求項５記載の医薬。
  7. ヒト酸α−グルコシダーゼが、チャイニーズハムスター卵巣細胞培養物において産生される組換えヒト酸α−グルコシダーゼの前駆体である、請求項１−６いずれか記載の医薬。
  8. 毎月、月に２回、毎週、週に２回または毎日である規則的な間隔で投与される、請求項１−７いずれか記載の医薬。
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