JP2022009374A

JP2022009374A - 脂肪肝に伴う希発排卵の治療

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Publication number: JP2022009374A
Application number: JP2021172610A
Authority: JP
Inventors: ルルドイバニェス; Ibaniez Lourdes; ツェハーフランシスデ; De Zegher Francis
Original assignee: Katholieke Universiteit Leuven; Hospital Sant Joan de Deu
Current assignee: Katholieke Universiteit Leuven; Hospital Sant Joan de Deu
Priority date: 2015-10-27
Filing date: 2021-10-21
Publication date: 2022-01-14
Also published as: TWI791420B; AU2016344737A9; MX2018005252A; US20240000804A1; AU2016344737A1; CA3003076C; PL3368044T3; WO2017072243A9; EP3368044A1; WO2017072243A1; US20190060328A1; RU2018119146A; RU2018119146A3; JP2019501113A; HUE055778T2; BR112018008496A2; KR102608158B1; IL258876A; MA43106A; CN108778285A

Abstract

【課題】思春期の少女又は出産可能年齢の女性における多嚢胞性卵巣症候群等の肝脂肪及び／又は内臓脂肪の低減により利益を得る病態の治療のために用いられる、方法及び組成物を提供する。
【解決手段】肝脂肪及び／又は内臓脂肪の低減により利益を得る病態の治療のために用いられる、スピロノラクトン、ピオグリタゾン及びメトホルミンを含む医薬組成物を使用する。
【選択図】なし

Description

特許法第３０条第２項適用申請有り（その１）公開日２０１６年９月１２日集会名、開催場所イーエスピーイー２０１６－ザフィフティーフィフスアニューアルイーエスピーイーミーティング

本発明は、思春期の少女又は出産可能年齢の女性における肝臓脂肪症と関連する低排卵
率に起因する低受胎の治療又は予防を含む、ＰＣＯＳ及びＰＣＯＳ様病態の治療又は予防
のために用いられる、方法及び組成物に関する。

多嚢胞性卵巣症候群（ＰＣＯＳ）の診断につながる症状である高インスリン血性アンド
ロゲン過剰は、思春期の少女における多毛症、座瘡、脂漏及び月経不順の最も一般的な原
因である^１。「高インスリン血性アンドロゲン過剰」という用語は、症候群の診断基準に
焦点を合わせる上で必要でも十分でもないとＮＩＨパネルにより批判を受けている「多嚢
胞性卵巣症候群」という用語の代わりに用いることができるものである。

卵巣アンドロゲン過剰は殆どの場合、脂肪組織、特に肝臓における絶対的又は相対的な
脂肪過剰、並びにその後のインスリン血及びゴナドトロピン分泌の上昇によって生じるよ
うである^２、３。さらに、女性における低受胎の主な原因である希発排卵アンドロゲン過
剰は、肥満とは無関係な脂肪肝にも関係している。

思春期の少女における高インスリン血性アンドロゲン過剰に対して認可されている療法
はない。一番の推奨は、ライフスタイル対策により身体の脂肪蓄積（adiposity）を低減
することである^４、５。経口エストロ（oestro）－プロゲストゲン避妊法（ＯＣ）の追加
が広く承認されたアプローチである^５、６。代替アプローチは、性的に活発でないアンド
ロゲン過剰の少女に対してインスリン感作（insulin-sensitising：インスリン抵抗性改
善）薬物を追加することである^７、８。アンドロゲン過剰を有する少女においてこれら２
つのアプローチを比較したこれまでの研究により、インスリン感作が、例えば内臓脂肪症
のマーカーである軽度の炎症及び心臓血管の健康、並びに細胞老化のマーカーである白血
球テロメア長に対してより大きな正常化効果をもたらすことが公表されている^９～１２。
しかしながら、試験薬物（フルタミド及び酢酸シプロテロン等）が多くの国々で利用可能
でないことから、これらのデータは適合性が限られている^{５、９、１０}。

本発明では、経口避妊を用いている又は用いていない高インスリン血性アンドロゲン過
剰を有する思春期の少女において、広く処方されているＯＣの効果と、低用量のスピロノ
ラクトン－ピオグリタゾン－メトホルミンの組合せ（ＳＰＩＯＭＥＴ）の使用を伴う新た
なインスリン感作治療の効果とを比較した初のランダム化研究を報告する。驚くべきこと
に、本発明のＳＰＩＯＭＥＴ治療が、代替インスリン感作治療の効果を調査した先行研究
において報告されているよりも大幅に内臓及び肝臓の脂肪含量を減少させることが観察さ
れた。さらに、内臓脂肪及び肝臓脂肪に対する本発明のＳＰＩＯＭＥＴ治療のプラス効果
の逆転は、治療の１年後も観察されなかった。この研究結果は、ＰＣＯＳの表現型におけ
る内臓脂肪、特に肝脂肪の重要な役割を考えると特に興味深い。本発明の治療は、脂肪肝
に伴うアンドロゲン過剰（ＰＣＯＳ）を患う思春期の少女又は若い女性の排卵率に対する
著しくプラスの効果を一貫して有し、このプラス効果は治療終了後も持続した。このよう
に、本発明の主な目的は、思春期の少女又は出産可能年齢の女性における肝臓脂肪症と関
連する低排卵率に起因する低受胎の治療又は予防を含む、ＰＣＯＳ及びＰＣＯＳ様病態の
治療に寄与することである。

本発明の第１の態様は、思春期の少女又は出産可能年齢の女性における肝臓脂肪症と関
連する低排卵率に起因する低受胎の治療又は予防を含む、ＰＣＯＳ及びＰＣＯＳ様病態の
治療のために用いられる、スピロノラクトン、ピオグリタゾン及びメトホルミンを含む医
薬組成物である。

本発明の別の態様は、思春期の少女又は出産可能年齢の女性における肝臓脂肪症と関連
する低排卵率に起因する低受胎の治療又は予防を含む、ＰＣＯＳ及びＰＣＯＳ様病態を治
療する方法であって、スピロノラクトン、ピオグリタゾン及びメトホルミンの組合せの投
与を含む、方法である。

本発明の更なる態様は、送達形態の個々の単位各々にスピロノラクトン、ピオグリタゾ
ン及びメトホルミンを含む医薬送達形態、好ましくは経口送達形態である。より好ましく
は、送達形態、好ましくは経口送達形態の個々の単位がスピロノラクトン、ピオグリタゾ
ン及びメトホルミンの各々の必要１日用量を含む。

肝脂肪の治療時の変化、及び遊離テストステロン血の治療後対治療前の変化と関連した治療後１２＋１２週間にわたる予想排卵回数を示す図である。ＯＣ少女（Ｎ＝１７）による結果を黒丸で示し、ＳＰＩＯＭＥＴ少女（Ｎ＝１７）による結果を白丸で示す。Ｐ値及びＲ値はピアソン相関によるものである。１２ヶ月間のＯＣ又はＳＰＩＯＭＥＴ治療を受けたＰＣＯＳを有する思春期の少女における月経歴、唾液プロゲステロン及び予想排卵の代表的な治療後パターンを示す図である。データは、治療後３ヶ月目～６ヶ月目及び更に治療後９ヶ月目～１２ヶ月目の２つの１２週間（更に２週間の月経歴）の時間窓で収集した。同様の月経歴を有する少女でも著しく異なる排卵率を有する可能性がある。１２ヶ月にわたりＯＣ（黒丸；Ｎ＝１７）又は低用量ＳＰＩＯＭＥＴ（白丸；Ｎ＝１７）を受け、続いて１２ヶ月間治療を受けなかったＰＣＯＳを有する思春期の少女における肝脂肪及び遊離アンドロゲン血Ｚスコアの長期的変化を示す図である。ＯＣ及びＳＰＩＯＭＥＴは肝脂肪に対して逆の作用を有していた。ＯＣはＳＰＩＯＭＥＴよりも急速に遊離アンドロゲン血を低下させたが、続いてより急速なリバウンドも生じた。結果を平均及びＳＥＭとして表す。ｐ値はサブグループ間の差を指す（０ヶ月目～２４ヶ月目）。Ｘ軸上の記号（^＊ｐ＜０．０５、＆ｐ＜０．０１、＃ｐ＜０．００１）は、０ヶ月目～６ヶ月目及び１２ヶ月目～１８ヶ月目の差次的変化を指す。思春期の少女における肝臓脂肪症と関連した低排卵率に起因する低受胎を予防又は治療する本発明の治療法を表すスキームである。出産可能年齢の女性における肝臓脂肪症と関連した低排卵率に起因する低受胎を予防又は治療する本発明の治療法を表すスキームである。実施例１の研究過程を表す流れ図である。多嚢胞性卵巣症候群を有する思春期の少女における治療後の排卵パターンの極値を示す図である。

本発明の文脈において、スピロノラクトンは下記の構造を有する合成ステロイド化合物
及びその誘導体を指す。殆どの国では、スピロノラクトンはＡｌｄａｃｔｏｎｅ（商標）
という商品名の製剤中で販売されている。
スピロノラクトンの構造式：

スピロノラクトンの系統名：７α－アセチルチオ－３－オキソ－１７α－プレグナ－４－
エン－２１，１７－カルボラクトン又は１７－ヒドロキシ－７α－メルカプト－３－オキ
ソ－１７α－プレグナ－４－エン－２１－カルボン酸，γ－ラクトンアセテート

本発明の文脈において、ピオグリタゾンは下記の構造を有するチアゾリジンジオン群の
化合物及びその誘導体を指す。殆どの国では、ピオグリタゾンはＡｃｔｏｓ（商標）とい
う商品名の製剤中で販売されている。
ピオグリタゾンの構造式：

ピオグリタゾンの系統名：（ＲＳ）－５－（４－［２－（５－エチルピリジン－２－イル
）エトキシ］ベンジル）チアゾリジン－２，４－ジオン

本発明の文脈において、メトホルミンは下記の構造を有する化合物及びその誘導体を指
す。殆どの国では、メトホルミンはＭｅｔｆｏｒｍｉｎａ（商標）又はＧｌｕｃｏｐｈａ
ｇｅ（商標）という商品名の製剤中で販売されている。
メトホルミンの構造式：

メトホルミンの系統名：Ｎ，Ｎ－ジメチルイミドジカルボンイミド酸ジアミド（diamid）

本発明の文脈において、排卵率は所与の期間、例えば３ヶ月にわたる自然排卵の発生を
指す。低排卵率とは、１ヶ月当たりの排卵が０．７回未満、例えば０．６回未満、例えば
０．５回未満又は０．４回未満である状況を指す。

本発明の文脈において、肝臓脂肪症は肝臓内の脂肪の蓄積と関連する病態を指す。本発
明の特定の文脈において、肝臓脂肪症はアルコール摂取に関係せず、このタイプの肝臓脂
肪症は概して、非アルコール性脂肪性肝疾患（ＮＡＦＬＤ）と称される。

ヒトにおいては、女性の受胎能は２０代の前半及び半ばにピークに達し、その後ゆっく
りと下降し始め、より劇的な低下が３５歳前後に見られる。閉経、すなわち月経期の停止
は、概して４０代及び５０代に起こり、受胎能の停止を意味する。したがって、本発明の
文脈において、出産可能年齢は好ましくは２０歳～４５歳の年齢、より好ましくは２０歳
～３５歳の年齢を指す。

思春期の少女又は女性における希発排卵アンドロゲン過剰（ＮＩＨに従って多嚢胞性卵
巣症候群（ＰＣＯＳ）を指すために用いることができる更なる用語）は低受胎の主な原因
であり、肥満とは無関係に脂肪肝に関する。ＰＣＯＳは以下の症状：多毛症、座瘡、脂漏
及び月経不順の発生と更に関連する。早期介入が治療後の自然排卵率に影響を与えるかは
不明である。しかしながら、本発明においては、脂肪肝に伴うアンドロゲン過剰のランダ
ム化介入後に、スピロノラクトン、ピオグリタゾン及びメトホルミンの組合せで治療した
群の（主として非肥満の）思春期の少女／若い女性において、経口避妊薬の投与からなる
標準治療により治療した群と比較して、治療後排卵率の劇的な増大が本発明者らにより観
察された。

本発明では、ＰＣＯＳとも称される高インスリン血性アンドロゲン過剰を有する思春期
の少女において、広く処方されているＯＣの効果と、低用量のスピロノラクトン－ピオグ
リタゾン－メトホルミンの組合せ（ＳＰＩＯＭＥＴ）の使用を伴うインスリン感作治療の
効果とを比較した初のランダム化研究を報告する。驚くべきことに、本発明のＳＰＩＯＭ
ＥＴ治療がピオグリタゾン、フルタミド及びメトホルミンの併用投与のような代替インス
リン感作治療の効果を調査した先行研究^１７において報告されているよりも大幅に内臓及
び肝臓の脂肪含量を減少させることが観察された。加えて、本発明のＳＰＩＯＭＥＴ治療
は、内因性の規則的な月経の発生並びにアンドロゲン血及びインスリン血のマーカーを徐
々に正常化した（表３）。さらに、インスリン血マーカーである内臓脂肪及び肝臓脂肪に
対するＳＰＩＯＭＥＴ治療のプラス効果の逆転は、治療の１年後も観察されず、治療後の
高アンドロゲン血の再発は、標準ＯＣ治療の終了後に観察されるよりも著しく遅かった。
本発明の更に驚くべき重要な研究結果は、治療後の排卵率の正常化が肝臓脂肪の低減と有
意に相関していたということである（図１）。したがって、ＳＰＩＯＭＥＴ治療後の肝臓
脂肪の低減は、治療後１年間の排卵率の正常化と関連していた。この研究結果は、スピロ
ノラクトン又はピオグリタゾンの摂取時には受胎を回避すべきであるにも関わらず、ＰＣ
ＯＳと関連する低受胎又は不妊の予防又は治療の点から非常に重要である。実際に、長期
にわたる治療後の排卵率の正常化は、ＰＣＯＳ患者がＳＰＩＯＭＥＴ摂取の終了後に安全
な、好ましくは自然な受胎を試みるのに十分な時間をもたらす。さらに、過剰な肝臓脂肪
が排卵率の低減を引き起こし得るという観察結果から、不妊を患うＰＣＯＳに関係しない
肝臓脂肪症を有する女性、例えば過体重であり、及び／又は過剰な異所性脂肪沈着を有す
る女性において治療の選択肢が提供される。実際に、本発明によるＳＰＩＯＭＥＴ治療は
、この患者群において受胎能を回復させる、好ましくは体重減少を促進するライフスタイ
ル変化の採用及び好都合な身体活動の増加と組み合わせた治療の一環としても勧められる
。

本発明の第１の態様は、思春期の少女又は出産可能年齢の女性におけるＰＣＯＳ又は希
発排卵アンドロゲン過剰の予防又は治療のために用いられる、スピロノラクトン、ピオグ
リタゾン及びメトホルミンを含む医薬組成物である。通例、本発明の医薬組成物は、アン
ドロゲン過剰及び／又は高インスリン血、低アディポネクチン、高Ｃ反応性タンパク質レ
ベル及び／又は高ゴナドトロピンレベルも示す思春期の少女又は出産可能年齢の女性の治
療のために用いられる。概して、これらの少女及び出産可能年齢の女性は肝臓及び内臓脂
肪過剰、及び／又は脂質異常症も示す。これらのＰＣＯＳ症状の発生は、過体重又は肥満
と関連していても又は関連していなくてもよい。通例、本発明の第１の態様による上記医
薬組成物の使用は、上記ＰＣＯＳ関連症状の１つ、幾つか又は全てを緩和する。例えば、
上記使用は以下のＰＣＯＳ症状：高インスリン血、アンドロゲン過剰、過剰な肝臓脂肪、
過剰な内臓脂肪、内因性月経不順（irregular endogenous menses）及び低排卵率のいず
れか１つ、幾つか又は全てを緩和又は軽減し得る。さらに、上記症状のいずれか１つ、幾
つか又は全てのこの緩和又は軽減は、上記医薬組成物の使用の終了後も持続することが観
察された。特に、過剰な肝臓脂肪及び内臓脂肪の低減、並びに排卵率の正常化は治療後長
期間にわたって、例えば上記医薬組成物の使用の終了後６ヶ月間又は１２ヶ月間にわたっ
て維持された。

本発明の第２の態様は、思春期の少女又は出産可能年齢の女性における肝臓脂肪症に関
係する低排卵率の予防又は治療のために用いられる、スピロノラクトン、ピオグリタゾン
及びメトホルミンを組み合わせた医薬組成物である。治療中の集団において、この肝臓脂
肪症は過体重又は肥満と関連するとは限らない。通例、本発明の医薬組成物はアンドロゲ
ン過剰及び高インスリン血、低アディポネクチン、高Ｃ反応性タンパク質レベル及び／又
は高ゴナドトロピンレベルも示す思春期の少女又は出産可能年齢の女性の治療のために用
いられる。概して、これらの少女及び出産可能年齢の女性は肝臓及び内臓脂肪過剰、及び
／又は脂質異常症も示す。

本発明の第２の態様の特定の実施形態は、希発排卵アンドロゲン過剰又はＰＣＯＳを患
う思春期の少女又は出産可能年齢の女性における低排卵率の予防又は治療のために用いら
れる、スピロノラクトン、ピオグリタゾン及びメトホルミンを組み合わせた医薬組成物で
ある。排卵率に対するこの医薬組成物の使用のプラス効果は、先行する肝臓脂肪の低減と
明らかに相関していた。結果として、上記医薬組成物のこの使用は、過剰な肝臓脂肪又は
肝臓脂肪症を有するＰＣＯＳ患者における低排卵率の治療に特に適している。

本発明の第２の態様の更なる実施形態は、希発排卵アンドロゲン過剰又はＰＣＯＳを患
うとみなされない思春期の少女又は出産可能年齢の女性における肝臓脂肪症と関連する低
排卵率の予防又は治療のために用いられる、スピロノラクトン、ピオグリタゾン及びメト
ホルミンを組み合わせた医薬組成物である。通例、この患者群の思春期の少女又は出産可
能年齢の女性は過体重であり、及び／又は過剰な異所性脂肪沈着、特に過剰な内臓及び肝
臓脂肪沈着を示す。

本発明の第３の態様は、肝脂肪及び／又は内臓脂肪の低減により利益を得る病態の治療
のために用いられる、スピロノラクトン、ピオグリタゾン及びメトホルミンを含む医薬組
成物である。特定の実施形態では、かかる肝脂肪及び／又は内臓脂肪の低減は同時の総体
重、体重、除脂肪量（lean mass）及び／又は総体脂肪量（total fat mass）の低減なし
に起こる。病態は多嚢胞性卵巣症候群、正常体重肥満症候群（ＤｅＬｏｒｅｎｚｏ症候
群）、メタボリックシンドローム、肥満又は過体重であり得る。この治療は、バランスの
取れた食事及び好都合な身体活動の増加を含むライフスタイルの採用と組み合わせるのが
好ましい。

本発明の第３の態様の特定の実施形態は、思春期の少女又は出産可能年齢の女性におけ
る肝脂肪及び／又は内臓脂肪の低減により利益を得る病態の治療のために用いられる、ス
ピロノラクトン、ピオグリタゾン及びメトホルミンを含む医薬組成物である。特定の実施
形態では、かかる肝脂肪及び／又は内臓脂肪の低減は同時の総体重、体重、除脂肪量及び
／又は総体脂肪量の低減なしに起こる。病態は多嚢胞性卵巣症候群、正常体重肥満症候群
（ＤｅＬｏｒｅｎｚｏ症候群）、メタボリックシンドローム、肥満又は過体重であり得
る。この治療は、バランスの取れた食事及び好都合な身体活動の増加を含むライフスタイ
ルの採用と組み合わせるのが好ましい。

「過体重」という用語は、アメリカ国立衛生研究所（ＮＩＨ）及び世界保健機関（ＷＨ
Ｏ）により白人、ヒスパニック及び黒人については２５以上のＢＭＩとして規定されてい
る。アジア人については、「過体重」は２３～２９．９のＢＭＩとして規定される。小児
及び青少年については、年齢、性別、民族及び／又は国に特有の基準を考慮する必要があ
り、小児及び青少年の「過体重」は概して、８５パーセンタイル値を超えるＢＭＩに相当
する。

「肥満」は全ての群で３０以上のＢＭＩとして規定されている。しかしながら、小児及
び青少年については、「肥満」は９５パーセンタイル値以上のＢＭＩとして規定される。

アメリカＮＩＨによると、「メタボリックシンドローム」は心臓病、並びに糖尿病及び
脳卒中等の他の健康問題のリスクを増大させる危険因子群に対する名称である。「メタボ
リック」という用語は、身体の正常機能に関与する生化学過程を指す。危険因子は、疾患
を発症する可能性を増大する形質、身体状態（conditions）又は習慣である。メタボリッ
クシンドロームと診断するには、少なくとも３つの代謝危険因子を有している必要がある
。これらとしては、太い胴回り又は腹部肥満；高トリグリセリドレベル；低ＨＤＬコレス
テロールレベル；高血圧；及び高空腹時血糖が挙げられる。

本発明に従って使用される上記医薬組成物を、上記思春期の少女又は出産可能年齢の女
性による経口又は非経口避妊療法の使用と組み合わせるのが好ましい。特定の実施形態で
は、避妊法は非経口避妊法、例えば子宮内避妊具、例えば子宮内コイル（intra-uterine
coil）である。

本発明に従って使用される医薬組成物は通例、該組成物の１日用量中に少なくとも２５
ｍｇ、好ましくは少なくとも３０ｍｇ、例えば少なくとも４０ｍｇ又は少なくとも４５ｍ
ｇのスピロノラクトンを含む。加えて、本発明に従って使用される医薬組成物は通例、該
組成物の１日用量中に多くとも１００ｍｇ、好ましくは多くとも７５ｍｇ、例えば多くと
も７０ｍｇ又は６０ｍｇのスピロノラクトンを含む。特定の実施形態では、本発明に従っ
て使用される医薬組成物は、該組成物の１日用量中に５０ｍｇのスピロノラクトンを含む
。

本発明に従って使用される医薬組成物は通例、該組成物の１日用量中に少なくとも２．
５ｍｇ、好ましくは少なくとも５ｍｇ、例えば少なくとも６ｍｇ又は少なくとも７ｍｇの
ピオグリタゾンを含む。加えて、本発明に従って使用される医薬組成物は通例、該組成物
の１日用量中に多くとも１５ｍｇ、好ましくは多くとも１０ｍｇ、例えば多くとも９ｍｇ
又は８ｍｇのピオグリタゾンを含む。特定の実施形態では、本発明に従って使用される医
薬組成物は、該組成物の１日用量中に７．５ｍｇのピオグリタゾンを含む。

本発明に従って使用される医薬組成物は通例、該組成物の１日用量中に少なくとも５０
０ｍｇ、好ましくは少なくとも６００ｍｇ、例えば少なくとも７００ｍｇ又は少なくとも
８００ｍｇのメトホルミンを含む。加えて、本発明に従って使用される医薬組成物は通例
、該組成物の１日用量中に多くとも１５００ｍｇ、好ましくは多くとも１２００ｍｇ、例
えば多くとも１０００ｍｇ又は９００ｍｇのメトホルミンを含む。特定の実施形態では、
本発明に従って使用される医薬組成物は、該組成物の１日用量中に８５０ｍｇのメトホル
ミンを含む。

スピロノラクトン、ピオグリタゾン及びメトホルミンの各々の必要１日用量を含む本発
明による医薬組成物の１日用量が、容易に摂取することのできる単一単位の経口送達形態
、例えば単一の錠剤又はカプセルに配合されるのが更に好ましい。

このように、本発明による医薬組成物の使用は、上記思春期の少女が成人期及び出産可
能年齢に達した後の受胎、好ましくは自然受胎に寄与する可能性がある（図４を参照され
たい）。出産可能年齢の女性、特に脂肪肝に関係する希発排卵アンドロゲン過剰を患う女
性において、本発明による医薬組成物の使用は異所性脂肪、特に肝脂肪の低減に続いて希
発排卵低受胎の軽減をもたらす（図５）。思春期の少女又は出産可能年齢の女性における
本発明による医薬組成物の使用は、十分な異所性脂肪の低減が観察されるまで維持するの
が好ましい。かかる十分な異所性脂肪の低減は、治療開始時の推定肝臓脂肪含量と比較し
て少なくとも１０％、より好ましくは少なくとも２０％又は３０％の推定肝臓脂肪含量の
低減、例えば４０％又は５０％以上の低減に相当するのが好ましい。通例、かかる十分な
異所性脂肪の低減は、治療開始時の推定内臓脂肪と比較して少なくとも１０％、より好ま
しくは少なくとも１５％の推定内臓脂肪の低減、例えば２０％又は３０％以上の低減と関
連する。排卵率に対する本発明による医薬組成物の使用の促進効果が該組成物の摂取を終
了した後も持続することを考えると、その摂取は、これらの化合物の胚又は胎児発生への
推定される任意の干渉を回避するために、好ましくはかかる十分な異所性脂肪の低減が達
成された後に受胎が望まれる場合に終了されると考えることができる。

本発明による医薬組成物の使用は、経口避妊薬又は非経口避妊法、特に子宮内避妊具等
の非経口避妊法の使用と組み合わせるのが好ましい。上記非経口避妊法の使用は、上記組
成物中に含有される医薬化合物の摂取時に受胎及び妊娠が回避されるため、これらの化合
物の胚及び／又は胎児発生への推定される任意の干渉が回避されるという利点を有する。
好ましくは十分な異所性脂肪の低減が達成された後に、また受胎が望まれる場合に、上記
経口避妊薬又は非経口避妊法、好ましくは非経口避妊法の使用を上記組成物によるスピロ
ノラクトン、ピオグリタゾン及びメトホルミンの併用投与の終了後に中止することができ
る。

本発明の第４の態様は、思春期の少女又は女性における希発排卵アンドロゲン過剰又は
ＰＣＯＳを予防又は治療する方法であって、スピロノラクトン、ピオグリタゾン及びメト
ホルミンの併用投与を含む、方法である。通例、本発明のこの方法は、高インスリン血、
低アディポネクチン、高Ｃ反応性タンパク質レベル及び／又は高ゴナドトロピンレベルも
示す思春期の少女又は出産可能年齢の女性の治療のために用いられる。概して、これらの
少女及び出産可能年齢の女性は肝臓及び内臓脂肪過剰、及び／又は脂質異常症も示す。こ
れらのＰＣＯＳ症状の発生は、過体重又は肥満と関連していても又は関連していなくても
よい。通例、本発明のこの第３の態様による方法は、上記ＰＣＯＳ関連症状の１つ、幾つ
か又は全てを緩和する。例えば、上記方法は以下のＰＣＯＳ症状：高インスリン血、アン
ドロゲン過剰、過剰な肝臓脂肪、過剰な内臓脂肪、内因性月経不順及び低排卵率のいずれ
か１つ、幾つか又は全てを緩和又は軽減し得る。さらに、上記症状のいずれか１つ、幾つ
か又は全てのこの緩和又は軽減は、上記医薬組成物の使用の終了後も持続することが観察
された。特に、過剰な肝臓脂肪及び内臓脂肪の低減、並びに排卵率の正常化が治療後長期
間にわたって、例えばスピロノラクトン、ピオグリタゾン及びメトホルミンの投与の終了
後６ヶ月間又は１２ヶ月間にわたって維持された。

本発明の第５の態様は、思春期の少女又は出産可能年齢の女性における肝臓脂肪症と関
連する低排卵率を予防又は治療する方法であって、スピロノラクトン、ピオグリタゾン及
びメトホルミンの組合せの投与を含む、方法を提供する。

本発明の第５の態様の特定の実施形態は、希発排卵アンドロゲン過剰又はＰＣＯＳを患
う思春期の少女又は出産可能年齢の女性における低排卵率を予防又は治療する方法であっ
て、スピロノラクトン、ピオグリタゾン及びメトホルミンの併用投与を含む、方法である
。この方法の排卵率に対するプラス効果は、治療に関連した先行する肝臓脂肪の低減と明
らかに相関していた。結果として、この方法は、過剰な肝臓脂肪又は肝臓脂肪症を有する
ＰＣＯＳ患者における低排卵率の治療に特に適している。

本発明の第５の態様の更なる実施形態は、希発排卵アンドロゲン過剰又はＰＣＯＳを患
うとみなされない思春期の少女又は出産可能年齢の女性における肝臓脂肪症と関連する低
排卵率を予防又は治療する方法であって、スピロノラクトン、ピオグリタゾン及びメトホ
ルミンの併用投与を含む、方法である。通例、この患者群の思春期の少女又は出産可能年
齢の女性は過体重であり、及び／又は過剰な異所性脂肪沈着、特に過剰な内臓及び肝臓脂
肪沈着を示す。

本発明の第６の態様は、肝脂肪及び／又は内臓脂肪の低減により利益を得る病態を治療
する方法であって、スピロノラクトン、ピオグリタゾン及びメトホルミンの併用投与を含
む、方法である。特定の実施形態では、かかる肝脂肪及び／又は内臓脂肪の低減は同時の
総体重、体重、除脂肪量及び／又は総体脂肪量の低減なしに起こる。病態は正常体重肥満
症候群（ＤｅＬｏｒｅｎｚｏ症候群）、メタボリックシンドローム、肥満又は過体重で
あり得る。この治療は、バランスの取れた食事及び好都合な身体活動の増加を含むライフ
スタイルの採用と組み合わせるのが好ましい。

本発明の第６の態様の特定の実施形態は、思春期の少女又は出産可能年齢の女性におけ
る肝脂肪及び／又は内臓脂肪の低減により利益を得る病態を治療する方法であって、スピ
ロノラクトン、ピオグリタゾン及びメトホルミンの併用投与を含む、方法である。特定の
実施形態では、かかる肝脂肪及び／又は内臓脂肪の低減は同時の総体重、体重、除脂肪量
及び／又は総体脂肪量の低減なしに起こる。病態は多嚢胞性卵巣症候群、正常体重肥満症
候群（ＤｅＬｏｒｅｎｚｏ症候群）、メタボリックシンドローム、肥満又は過体重であ
り得る。この治療は、バランスの取れた食事及び好都合な身体活動の増加を含むライフス
タイルの採用と組み合わせるのが好ましい。

思春期の少女、特に高インスリン血性アンドロゲン過剰の症状を示す少女において、本
発明による治療法は異所性脂肪、特に肝脂肪の低減、及び（早期）成人期における低排卵
率に伴う低受胎の軽減をもたらす。このように、本発明の治療法は、上記思春期の少女が
成人期及び出産可能年齢に達した後の受胎、好ましくは自然受胎に寄与する可能性がある
（図４を参照されたい）。出産可能年齢の女性、特に脂肪肝に関係する希発排卵アンドロ
ゲン過剰を患う女性において、本発明による治療法は異所性脂肪、特に肝脂肪の低減に続
いて希発排卵低受胎の軽減をもたらす（図５）。本発明の治療法による思春期の少女及び
／又は出産可能年齢の女性の治療は、十分な異所性脂肪の低減が観察されるまでスピロノ
ラクトン、ピオグリタゾン及びメトホルミンの組合せの投与を維持することを含むのが好
ましい。かかる十分な異所性脂肪の低減は、治療開始時の推定肝臓脂肪含量と比較して少
なくとも１０％、より好ましくは少なくとも２０％又は３０％の推定肝臓脂肪含量の低減
、例えば４０％又は５０％以上の低減に相当するのが好ましい。通例、かかる十分な異所
性脂肪の低減は、治療開始時の推定肝臓脂肪と比較して少なくとも１０％、より好ましく
は少なくとも１５％の推定内臓脂肪の低減、例えば２０％又は３０％以上の低減と関連す
る。排卵率に対する本発明による治療の促進効果がスピロノラクトン、ピオグリタゾン及
びメトホルミンの組合せの摂取を終了した後も持続することを考えると、これらの化合物
の摂取は、これらの化合物の胚又は胎児発生への推定される任意の干渉を回避するために
、好ましくはかかる十分な異所性脂肪の低減が達成された後に、受胎が望まれる場合に終
了されると考えることができる。

本発明の治療法は、肝臓脂肪症を示す思春期の少女及び／又は出産可能年齢の女性にお
いて、それが肥満又は過体重と関連するか否かに関わらず、効果的であるとみなされる。

本発明の方法は、アンドロゲン過剰及び高インスリン血、更には（next to）低アディ
ポネクチン、高Ｃ反応性タンパク質レベル及び／又は高ゴナドトロピンレベルを示す思春
期の少女又は出産可能年齢の女性の治療に用いることができる。概して、これらの思春期
の少女及び出産可能年齢の女性は内臓脂肪過剰及び／又は脂質異常症も示す。

本発明の治療法は通例、少なくとも２５ｍｇ、好ましくは少なくとも３０ｍｇ、例えば
少なくとも４０ｍｇ又は少なくとも４５ｍｇのスピロノラクトンの連日投与を含む。加え
て、本発明の治療法は通例、多くとも１００ｍｇ、好ましくは多くとも７５ｍｇ、例えば
多くとも７０ｍｇ又は６０ｍｇのスピロノラクトンの連日投与を含む。特定の実施形態で
は、本発明の治療法は５０ｍｇのスピロノラクトンの連日投与を含む。

本発明の治療法は通例、少なくとも２．５ｍｇ、好ましくは少なくとも５ｍｇ、例えば
少なくとも６ｍｇ又は少なくとも７ｍｇのピオグリタゾンの連日投与を含む。加えて、本
発明の治療法は通例、多くとも１５ｍｇ、好ましくは多くとも１０ｍｇ、例えば多くとも
９ｍｇ又は８ｍｇのピオグリタゾンの連日投与を含む。特定の実施形態では、本発明の治
療法は、上記組成物の１日用量中に７．５ｍｇのピオグリタゾンの連日投与を含む。

本発明の治療法は通例、上記組成物の１日用量中に少なくとも５００ｍｇ、好ましくは
少なくとも６００ｍｇ、例えば少なくとも７００ｍｇ又は少なくとも８００ｍｇのメトホ
ルミンの連日投与を含む。加えて、本発明の治療法は通例、上記組成物の１日用量中に多
くとも１５００ｍｇ、好ましくは多くとも１２００ｍｇ、例えば多くとも１０００ｍｇ又
は９００ｍｇのメトホルミンの連日投与を含む。特定の実施形態では、本発明の治療法は
、上記組成物の１日用量中に８５０ｍｇのメトホルミンの連日投与を含む。

好ましい実施形態では、本発明は６０ｍｇ～７０ｍｇのスピロノラクトン、８ｍｇ～９
ｍｇのピオグリタゾン及び８００ｍｇ～９０００ｍｇのメトホルミンの連日投与を含む。
本発明は５０ｍｇのスピロノラクトン、７．５ｍｇのピオグリタゾン及び８５０ｍｇのメ
トホルミンの連日投与を含むのが好ましい。

本発明の治療法が、経口送達形態の個々の単位の各々に、例えば個々の錠剤又はカプセ
ルの各々にスピロノラクトン、ピオグリタゾン及びメトホルミンを含む経口送達形態であ
る医薬組成物の投与を含むのが更に好ましい。上記経口送達形態の個々の単位がスピロノ
ラクトン、ピオグリタゾン及びメトホルミンの各々の必要１日用量を含むのがより好まし
い。通例、上記経口送達形態の個々の単位、例えば単一の錠剤又はカプセルは容易に摂取
することができる。錠剤又はカプセルは、当業者により当該技術分野で既知の任意の方法
に従って調製される、フィルムコートされたカプセル又は錠剤であってもよい。カプセル
又は錠剤は即時放出送達形態として配合されるのが好ましい。

本発明の更なる実施形態では、スピロノラクトン、ピオグリタゾン及びメトホルミンの
各々が別個の送達形態で順次に投与される。別個の送達形態のスピロノラクトン、ピオグ
リタゾン及びメトホルミンが組合せを形成してもよい。

また更なる実施形態では、スピロノラクトン、ピオグリタゾン及びメトホルミンのうち
２つが単一送達形態で投与され、残りの化合物が別個の送達形態で投与される。

単一送達形態は同時に、又は５分～１時間の間隔、好ましくは１５分～３０分の間隔で
投与することができる。本発明の治療法であるスピロノラクトン、ピオグリタゾン及びメ
トホルミンの併用投与は、避妊療法、特に子宮内避妊具等の非経口避妊法の使用と組み合
わせるのが好ましい。

本発明の更なる実施形態では、スピロノラクトン、ピオグリタゾン及びメトホルミンの
併用投与を単一送達形態の経口避妊薬と組み合わせる。

更なる実施形態では、スピロノラクトン、ピオグリタゾン、メトホルミン及び経口避妊
薬のうち２つ又は３つを単一送達形態で投与し、残りの化合物を別個の送達形態で投与す
る。

避妊療法の使用は、上記医薬化合物の摂取時に妊娠が回避されるため、これらの化合物
の胚及び／又は胎児発生への推定される任意の干渉が回避されるという利点を有する。好
ましくは十分な異所性脂肪の低減が達成された後に、また受胎が望まれる場合に、上記非
経口避妊法の使用をスピロノラクトン、ピオグリタゾン及びメトホルミンの併用投与の終
了後に中止することができる。

本発明の更なる態様は、２５ｍｇ～１００ｍｇのスピロノラクトン及び／又は５ｍｇ～
１５ｍｇのピオグリタゾン及び／又は５００ｍｇ～１５００ｍｇのメトホルミンを含む医
薬組成物である。一実施形態では、医薬組成物は、２５ｍｇ～１００ｍｇのスピロノラク
トン及び５ｍｇ～１５ｍｇのピオグリタゾンを含む。

更なる実施形態では、上記医薬組成物の１日用量が２５ｍｇ～１００ｍｇのスピロノラ
クトン、５ｍｇ～１５ｍｇのピオグリタゾン及び５００ｍｇ～１５００ｍｇのメトホルミ
ンを含む。特に好ましい実施形態では、医薬組成物の１日用量が５０ｍｇのスピロノラク
トン、７．５ｍｇのピオグリタゾン及び８５０ｍｇのメトホルミンを含む。

一実施形態では、医薬組成物は経口送達形態であり、経口送達形態の個々の単位は２５
ｍｇ～１００ｍｇのスピロノラクトン、５ｍｇ～１５ｍｇのピオグリタゾン及び５００ｍ
ｇ～１５００ｍｇのメトホルミンを含む。好ましい実施形態では、経口送達形態の個々の
単位は錠剤又はカプセルである。

実施例１：高インスリン血性アンドロゲン過剰を有する思春期の少女／若い女性に対する
低用量スピロノラクトン－ピオグリタゾン－メトホルミン治療
方法
研究設計及び集団
表１に２４ヶ月にわたるこのランダム化単一施設非盲検研究の設計をまとめる。

研究集団は、多毛症（Ｆｅｒｒｉｍａｎ－Ｇａｌｌｗｅｙスケールで８を超えるスコア
）、希発月経（４５日を超える月経間隔）、２．０年を超える婦人科年齢（又は初経後の
期間）、及び性行為がないこと（避妊の必要なし）という４つの組み入れ基準を満たす３
６人のカタロニア人少女からなるものであった。

少女は、Sant Joan de Deu University Hospital（Barcelona，Spain）の思春期内分泌
科（Adolescent Endocrinology Unit）において２０１３年１月から２０１４年５月の間
に募集された（ＣＯＮＳＯＲＴ流れ図；図６）。本状況では、過体重／肥満の思春期の少
女は主に思春期内分泌科ではなく肥満科（Obesity Unit）に回されることから、募集は過
体重／肥満に対して偏っていた。

４つの組み入れ基準を満たす全ての少女が、いずれも以下の基準の１つによって除外さ
れなかったために登録された：２１－水酸化酵素欠損症（卵胞期における２００ｎｇ／ｄ
Ｌ以上の１７－ＯＨ－プロゲステロン血から又は２ヶ月の無月経後に判断される）；耐糖
能異常又は糖尿病；甲状腺、肝臓又は腎臓機能障害の徴候；高プロラクチン血；生殖腺若
しくは副腎機能、又は炭水化物若しくは脂質代謝に影響を及ぼす薬物の任意の以前の使用
^１７。

エンドポイント
主要エンドポイントは治療後の排卵率とした。二次転帰は多毛症及び座瘡スコア、身体
組成、腹部脂肪分配（partitioning）（皮下脂肪、内臓脂肪及び肝脂肪）、頸動脈内膜中
膜厚（ｃＩＭＴ）、並びに循環インスリン、テストステロン、アンドロステンジオン、Ｃ
反応性タンパク質（ＣＲＰ）、脂質及び高分子量（ＨＭＷ）アディポネクチンとした。

研究登録及び倫理
研究はＩＳＲＣＴＮ２９２３４５１５として登録され、Sant Joan de Deu University
Hospitalの施設内倫理委員会による認可、親の承諾書、及び指標値を得ることができる健
常対照を含む各々の対象少女による同意の後に行われた。元の研究登録の更新は、特に思
春期のＰＣＯＳの診断^６、研究期間（資金援助の延長が得られた後の６ヶ月から１２ヶ月
への治療後期間の延長）、及び循環アンドロゲンの測定（液体クロマトグラフィー－タン
デム質量分析への切替え）における２０１２年８月以来に起こった変化を反映するもので
ある。

ランダム化及び対象薬物
地中海式ダイエット及び定期的な運動を全ての少女に推奨した。対象薬物のランダム化
（１：１）は、年齢（１６．０歳未満又は１６．０歳以上）及び肥満度指数（ＢＭＩ、２
４．０Ｋｇ／ｍ^２未満又は２４．０Ｋｇ／ｍ^２以上）の層によるランダム置換ブロックを
用いたウェブベースのものとした（http://www.SealedEnvelope.com）。少女を、１日１
回夕食時にＬｏｅｔｔｅＤｉａｒｉｏ（Pfizer，Madrid，Spain；２１／２８日間の２
０ｍｃｇのエチニルエストラジオール＋１００ｍｇのレボノルゲストレル、及び７／２８
日間の偽薬）、又は３つの別個のジェネリック医薬品の低用量の組合せであるＳＰＩＯＭ
ＥＴ：５０ｍｇのスピロノラクトン（Pfizer（Madrid，Spain）製のＡｌｄａｃｔｏｎｅ
の１００ｍｇ錠の半分）、７．５ｍｇのピオグリタゾン（Takeda（Madrid，Spain）製の
Ａｃｔｏｓの１５ｍｇ錠の半分）及び８５０ｍｇのメトホルミン（Sandoz（Barcelona，S
pain）製のＭｅｔｆｏｒｍｉｎａの８５０ｍｇ錠）のいずれかが与えられるようにランダ
ムに割り当てた。

治療遵守は、各臨床評価での治療歴及び対象薬物を供給する薬局におけるピル数によっ
て審査した。

臨床評価及び内分泌代謝評価
１人の研究者（ＬＩ、治療に非盲検）が体重、身長（Ｈａｒｐｅｎｄｅｎ身長計）及び
胴囲を測定し、多毛症（Ｆｅｒｒｉｍａｎ－Ｇａｌｌｗｅｙ）及び座瘡（Ｌｅｅｄｓ評価
スケール）の存在についてスコアリングし、副作用を審査した。収縮期及び拡張期血圧は
、少女を仰臥位にし、電子血圧計（７６７シリーズ、Welch Allyn，Spain）を用いて５分
間の安静後に右腕で記録した。

内分泌代謝評価は、月経周期３日目～７日目（１人を除く全ての少女）又は２ヶ月の無
月経の後（１人の少女）で早朝に行った。空腹時血糖及び循環インスリン（合わせてイン
スリン抵抗性のホメオスタシスモデル評価（ＨＯＭＡ－ＩＲ）の算出が可能となる）、性
ホルモン結合グロブリン（ＳＨＢＧ）、テストステロン、アンドロステンジオン、ＬＤＬ
コレステロール及びＨＤＬコレステロール、トリグリセリド、ＨＭＷアディポネクチン、
並びにＣＲＰを、安全性マーカーであるアラニントランスアミナーゼ（ＡＬＴ）、アスパ
ラギン酸トランスアミナーゼ（ＡＳＴ）及びγグルタミルトランスフェラーゼ（ＧＧＴ）
と併せて評価した。付加的な安全性マーカーは血球数、並びに循環尿素及びクレアチニン
とした（データは示さない）。７５ｇのグルコースを用いた経口ブドウ糖負荷試験（ｏＧ
ＴＴ）を、グルコース及びインスリンの測定のために３日間の高炭水化物食（３００ｇ／
日）及び一晩の絶食後にグルコース摂取前、並びにその３０分後、６０分後、９０分後及
び１２０分後の採血により行い、それから平均血糖及びインスリン血Ｚスコアを導き出し
た^１７。

頸動脈内膜中膜厚（ｃＩＭＴ）
頸動脈の縦波超音波スキャンは、１人の研究者（ＧＳ、治療に盲検）により高分解能装
置（ＡｃｕｓｏｎＳｅｑｕｏｉａ５１２ＳＨＡ、Medisales，Los Alamitos，CA）
を用いて得られた。左側３回、右側３回のｃＩＭＴ測定の平均値を平均化した^１７。

身体組成及び腹部脂肪分配
身体組成を、ＬｕｎａｒＰｒｏｄｉｇｙ及びＬｕｎａｒソフトウェア（バージョン３
．４／３．５、Lunar Corp，WI）を用いた二重Ｘ線吸光光度法（ＤＸＡ）によって評価し
た^１７。

腹部脂肪の皮下及び内臓分配を、マルチスライスＭＲＩ１．５Ｔｅｓｌａスキャン
（ＳｉｇｎａＬＸＥｃｈｏＳｐｅｅｄＰｌｕｓＥｘｃｉｔｅ、General Electr
ic，Milwaukee，WI）^１７を用いた核磁気共鳴画像法（ＭＲＩ）によって評価した。ＭＲ
Ｉを用いて、脾臓が脂肪を含まないと仮定して肝臓の強度と皮下脂肪及び脾臓の強度とを
比較することにより、肝脂肪（％）も評価した。スキャンは１人の操作者により行われ、
画像は１人の放射線科医（ＬｄＲ）により分析されたが、両者とも治療に盲検とした。

アッセイ
血清グルコースはグルコースオキシダーゼ法によって測定した。循環インスリン及びＳ
ＨＢＧは、免疫化学発光（ＩＭＭＵＬＩＴＥ２０００、Diagnostic Products，Los Ang
eles，CA）によってアッセイした。ＨＯＭＡ－ＩＲは、（空腹時インスリン（ｍＵ／Ｌ）
）×（空腹時グルコース（ｍｇ／ｄＬ））／４０５として算出した。ＣＲＰは、高感度法
（Ａｒｃｈｉｔｅｃｔｃ８０００；Abbott，Wiesbaden，Germany）によって測定した。
ＨＭＷアディポネクチンは、ＥＬＩＳＡ（Linco，St. Louis，MO）によって評価した。循
環テストステロン及びアンドロステンジオンは、記載の方法に基づくアプローチを用いた
液体クロマトグラフィー－タンデム質量分析によって測定した^１９。簡潔に述べると、５
０μＬのサンプルを、タンパク質沈殿のために２０μＬのＩＳＴＤ混合物（テストステロ
ン－ｄ３５ｎｇ／ｍＬ）及び１５０μＬのアセトニトリルと混合した。サンプルを遠心
分離し、上清の蒸発（窒素流下で４０℃）後に１ｍＬの水を添加した。混合物を３ｍＬの
ターブチルメチルエーテルで抽出し、有機層を分離し、蒸発乾固させた。抽出物を１００
μＬの脱イオン水：メタノールの混合物（１：１、ｖ／ｖ）で再構成し、１０μＬを液体
クロマトグラフィー－タンデム質量分析システム（Ｘｅｖｏ三連四重極質量分析計に接続
したＡｃｑｕｉｔｙＵＰＬＣ、Waters）に投入した。液体クロマトグラフィー分離を、
勾配プログラムを用いて行った。有機溶媒の割合を以下のように線形変化させた：０分、
７０％；０．５分、７０％；３分、９５％；３．５分、９５％；３．６分、９５％；５分
、７０％。アンドロゲンは、各分析物について２つの遷移（テストステロンについては２
８９→９７及び２８９→１０９、アンドロステンジオンについては２８７→９７及び２８
７→１０９、並びに内部標準については２９２→９７及び２９２→１０９）を取得するこ
とによる選択反応モニタリング法によって決定した。両方の遷移を用いて定量的データを
得た。５つの濃度レベルの溶媒標準を定量化目的で使用した。ＭａｓｓＬｙｎｘソフトウ
ェアをデータ管理に使用した。テストステロン及びアンドロステンジオンの自由指標（Fr
ee indices）は、性ホルモン結合グロブリン（ＳＨＢＧ、ｎｍｏｌ／Ｌ単位）に対する循
環アンドロゲン濃度（ｎｍｏｌ／Ｌ単位）の比率の１００倍として算出した。（これらの
方法を用いて、この年齢範囲内で、またこの民族集団内で）正常値がない場合は、遊離ア
ンドロゲンＺスコアは、規則的な月経を有する同様の年齢及び民族的背景の健常少女にお
いて同じ方法を用いて得られた結果から導いた（表２）。この標示集団の相対的均一性は
比較的小さな標準偏差をもたらし、本研究集団における比較的高いＺスコア偏差を解釈す
る際にこれらを考慮するものとする。

排卵
排卵は、月経日誌及び唾液プロゲステロン測定からのエビデンスを組み合わせることに
よって予想した。プロゲステロン濃度を、治療後１年目の第２及び第４四半期（trimeste
rs）（研究月１５～１８及び２１～２４、表１中）に得られる唾液中で測定した。唾液サ
ンプルを、各四半期の連続１２週間にわたって週１回（同じ曜日に）、患者１人当たり合
計２４個のサンプルで収集した。サンプル（各々およそ５ｍＬ）は真水で口をすすいだ後
、食品摂取前にプラスチックコレクター内に唾を吐くことによって得た。唾液分泌刺激デ
バイスの使用は避けた。患者の家庭用冷凍庫内に保管する前に各コレクターにラベル（名
前及び日付）を付けた。各１２週間の唾液収集の終了後に、唾液サンプルは各少女によっ
て付けられた１４週間（１２週間の唾液収集後の２週間を含む）にわたる月経日誌と共に
恒温バッグに入れて病院に運ばれた。受け取り後にサンプルを融解し、ポリプロピレンチ
ューブに移し、３０００ｒｐｍで１５分間遠心分離して細胞残屑を除去した後、アッセイ
まで－２０℃で最大３ヶ月間保管した。唾液サンプルを、ＥＬＩＳＡ（Novatec, Immundi
agnostica，Dietzenbach，Germany）によるプロゲステロン測定の日に再び解凍及び遠心
分離した。アッセイ内及びアッセイ間変動係数は５．５％及び６．０％であり、検出限界
は３．８ｐｇ／ｍＬであった。候補排卵は、アッセイのメーカーによって推奨されるよう
に９９ｐｇ／ｍＬの下限プロゲステロンカットオフを用いて特定した。月経が該当唾液サ
ンプルを得る２週間前までに開始せず、その後２週間以内に開始したことが月経日誌によ
り示されている場合に、候補排卵を確認した。この２工程プロセスにおいて確認された排
卵の全てが、１５０ｐｇ／ｍＬを超える唾液プロゲステロン濃度と関連することが証明さ
れ、逆に、濃度が１５０ｐｇ／ｍＬを超える候補排卵のいずれも月経パターンにより無効
（infirmed）とならなかった。

統計
分析はＳＰＳＳ２２．０（SPSS，Chicago，IL）を用いて行った。群間の定量的変数
の長期的変化を、反復測定一般線形モデルによって比較した。群間の長期的変化の差を、
被験体間及び被験体内効果における相互作用項によって試験した。排卵回数の群間差をマ
ン－ホイットニーのＵ検定、標準排卵（normovulatory）割合の群間差をフィッシャーの
正確確率検定によって求めた。定量的変数間の関連性を相関分析によって求めた。Ｐ＜０
．０５を統計的に有意であるとみなした。

結果
研究完了、治療遵守、副作用
研究完了率は９４％であった（各群において１人の治療後脱落）。治療遵守は治療歴及
びピル数により判断すると、９７％超と推定された。注目すべき副作用は最初の１ヶ月に
おける出血（ＯＣ少女の１７％）、及び最初の１ヶ月における時折の／軽い腹部不快感（
ＳＰＩＯＭＥＴ少女の１１％）であった。

主要転帰：治療後排卵
ＳＰＩＯＭＥＴ治療は、ＯＣよりも２．５倍高い排卵率及び６倍高い標準排卵少女の割
合をもたらした（表２）。希発－無排卵の絶対リスクは、ＳＰＩＯＭＥＴ後にＯＣよりも
６５％低かった（９５％信頼区間、４０％～８９％）。標準排卵を有する付加的な１人の
ＰＣＯＳ少女を観察するためのＳＰＩＯＭＥＴによる治療必要数は、２であった（９５％
信頼区間、１．１～２．５）。

治療後排卵率は、ＢＭＩ及び総体脂肪量の変化の調整後も肝脂肪の治療時の変化、及び
遊離テストステロン血の治療後対治療前の変化（図１）と関連していた。

月経歴及び唾液プロゲステロンの代表的なパターン（図２）から、ＯＣ又はＳＰＩＯＭ
ＥＴ後に同様の月経歴を有する少女が著しく異なる排卵率を有し得ることが説明される。
低排卵回数（１２＋１２週間にわたって０回又は１回）はＯＣ後のみに見られ（これらの
少女の３５％）、高排卵回数（５回又は６回）はＳＰＩＯＭＥＴ後のみに見られた（これ
らの少女の５９％）（図７）。

二次転帰
ＳＰＩＯＭＥＴ治療は、例えば肝脂肪（図３）、内臓脂肪、胴囲、並びに循環インスリ
ン、ＣＲＰ及びＨＭＷアディポネクチンに対する様々な正常化効果を伴っていた（表３）
。肝脂肪及び内臓脂肪、並びにグルコース刺激性インスリン血は、ＳＰＩＯＭＥＴ後にＯ
Ｃ後よりも正常のままであった（表４）。高アンドロゲン血は、ＳＰＩＯＭＥＴ時にＯＣ
治療よりもゆっくりと正常化したが、同様にＳＰＩＯＭＥＴ後によりゆっくりとリバウン
ドした（図３）。ＢＭＩ、除脂肪量及び腹部皮下脂肪量は、どちらの群においても研究全
体を通して安定していた。

結論
思春期のＰＣＯＳ少女に対するランダム化治療は、著しく異なる排卵率をもたらした。
治療時の肝脂肪過剰のより大きな減少は、より正常な治療後排卵率と関連していた。

本研究における一連の研究結果は、肝－内臓脂肪及び／又は高インスリン血が、神経内
分泌レベルでのゴナドトロピン分泌の上方調節^２０及び卵巣レベルでのアンドロゲン放出
の上方調節^２１を含む多数のレベルで協奏的作用を有する重要なＰＣＯＳの推進要因であ
るという考え^{７、８、９}を裏付けるものである。

肝脂肪及び内臓脂肪のＳＰＩＯＭＥＴに関連した正常化は体重、除脂肪量又は総脂肪の
検出可能な変化なしに生じたことから、中心性／異所性デポ（depots：脂肪貯蔵場所）（
肝臓及び内臓）から末梢性／正所性デポ（皮下脂肪組織）への脂肪の移動によって引き起
こされた可能性があり、おそらくは異所性脂肪貯蔵に関係する任意の同時罹患率が低減す
る^{２２、２３}。

治療時の中心性脂肪過剰、特に肝臓脂肪のより大きな減少は、より多くの治療後排卵を
もたらした。このため、ＰＣＯＳにおける希発－無排卵は、長い間中心性脂肪欠乏と関連
付けられてきた一流のアスリートにおける希発－無排卵とは正反対であり得る^２４。「排
卵のための適正体重」という考え^２５を、Ｕ字型曲線により肝－内臓脂肪の量（Ｘ軸上）
と希発－無排卵の罹患率（Ｙ軸上）との間の関係が表される「排卵のための肝－内臓脂肪
の適正量」という考え^７へと更新すべきときが来たようである。ＬＨ上昇、アンドロゲン
過剰及び無排卵を有する殆どのＰＣＯＳ女性は卵巣障害を有しないが、肝－内臓脂肪の個
々の閾値を超えて誘発され、中心性肥満（fatness）を低減するフィードバック機構^２６
及び高リスク妊娠を予防する防御機構^２７として進化的に保存された内分泌状態にある可
能性がある。早期メトホルミン治療（年齢８歳～１２歳）により思春期のＰＣＯＳを遅ら
せることは、肝臓脂肪及び内臓脂肪過剰の複合的低減にも関連していた^{２８、２９}。この
ため、進化的推測及び個体発生的エビデンスは共に（concord）、ＰＣＯＳが卵巣症候群
ではなく疑似－卵巣中心性肥満症候群（sequence）（ｐｃｏｓ）であると示唆している。

本結果により体重、除脂肪量、総体脂肪量及び腹部皮下脂肪量とは無関係な肝臓脂肪と
排卵機能との間の関連性が明らかになった（図１）。本研究結果が主としてＰＣＯＳを有
する体重が安定した非肥満青少年において得られたにも関わらず、これにより、より健康
的なライフスタイル及び／又は体重減少が、ＰＣＯＳを有する肥満青少年及び女性におい
て自然排卵機能（又は排卵誘発への反応性）を改善するのに同様に効果的であることの理
由を説明することができる。肝臓は、より健康的なライフスタイル及び／又は体重減少の
開始後に脂肪が減る最初のデポであるようであり、内臓が次のデポであるようである^３０
^、３１。実際に、低カロリーダイエット中の肥満者において、およそ１０％の体重減少は
およそ６０％の肝脂肪、２０％の内臓脂肪及び僅か１０％の皮下脂肪の低減を伴う^３１。

ＰＣＯＳの表現型における肝－内臓脂肪の重要な役割の認識により、ＰＣＯＳを有する
非肥満青少年がやや低い出生体重を有する傾向があることの理由が説明される^７、９。よ
り低い出生体重を有する少女は、（ＢＭＩとは無関係に）より多くの肝臓脂肪及び内臓脂
肪を有する傾向があり、この傾向は幼少期から見られる^{３２、３３}。

結論として、ＳＰＩＯＭＥＴは、ＰＣＯＳを有する思春期の少女の治療後排卵率をＯＣ
よりも正常化する。異所性脂肪、特に肝臓脂肪の早期低減に対する再焦点化ＰＣＯＳ治療
は、その後の希発－無排卵性低受胎の一部を予防する可能性がある。

実施例２：医薬錠剤
医薬錠剤の製造のために、活性物質スピロノラクトン、メトホルミン及びピオグリタゾ
ンをポリビニルピロリドンと混合する。低剪断湿式造粒を行い、顆粒を乾燥させ、摩砕し
た。残りの賦形剤（クロスカルメロースナトリウム、微結晶性セルロース、ステアリン酸
マグネシウム及びポリビニルアルコール）を摩砕した顆粒とブレンドし、潤滑剤ポリビニ
ルアルコールと完全に混合した。ブレンドを最後に以下の組成を有する錠剤へと圧縮した
。

得られる錠剤コアは以下のものを含有していた。

一実施形態では、錠剤をフィルムコーティングによりコーティングした。

参考文献

Claims

肝脂肪及び／又は内臓脂肪の低減により利益を得る病態の治療のために用いられる、ス
ピロノラクトン、ピオグリタゾン及びメトホルミンを含む医薬組成物。
思春期の少女又は出産可能年齢の女性における肝脂肪及び／又は内臓脂肪の低減により
利益を得る病態の治療のために用いられる、請求項１に記載の医薬組成物。
前記病態が多嚢胞性卵巣症候群、正常体重肥満症候群、メタボリックシンドローム、肥
満又は過体重を含む群から選択される、請求項１又は２に記載の医薬組成物。
思春期の少女又は出産可能年齢の女性における多嚢胞性卵巣症候群の予防又は治療のた
めに用いられる、スピロノラクトン、ピオグリタゾン及びメトホルミンを含む医薬組成物
。
思春期の少女又は出産可能年齢の女性における肝臓脂肪症と関連する低排卵率の予防又
は治療のために用いられる、スピロノラクトン、ピオグリタゾン及びメトホルミンを組み
合わせた医薬組成物。
スピロノラクトン、ピオグリタゾン及びメトホルミンの各々が別個の単一送達形態で順
次に投与される、請求項１～５のいずれか一項に記載の医薬組成物。
スピロノラクトン、ピオグリタゾン及びメトホルミンのうち２つが単一送達形態で投与
され、残りの化合物が別個の送達形態で投与される、請求項１～５のいずれか一項に記載
の医薬組成物。
前記単一送達形態が同時に、又は５分～１時間の間隔、好ましくは１５分～３０分の間
隔で投与される、請求項６又は７に記載の医薬組成物。
前記肝臓脂肪症が過体重又は肥満と関連しない、請求項５に記載の医薬組成物。
前記思春期の少女又は出産可能年齢の女性がアンドロゲン過剰を示す、請求項５又は９
に記載の医薬組成物。
前記思春期の少女又は出産可能年齢の女性が高インスリン血、低アディポネクチン、高
Ｃ反応性タンパク質レベル及び／又は高ゴナドトロピンレベルを示す、請求項５、９又は
１０に記載の医薬組成物。
前記思春期の少女又は出産可能年齢の女性が内臓脂肪過剰及び／又は脂質異常症を示す
、請求項５、９、１０又は１１に記載の医薬組成物。
前記思春期の少女又は出産可能年齢の女性が経口避妊薬又は非経口避妊法を使用してい
る、請求項２～１２のいずれか一項に記載の医薬組成物。
前記非経口避妊法が子宮内避妊具である、請求項１３に記載の医薬組成物。
前記医薬組成物の１日用量が２５ｍｇ～１００ｍｇのスピロノラクトンを含む、請求項
１～１４のいずれか一項に記載の医薬組成物。
前記組成物の１日用量が５ｍｇ～１５ｍｇのピオグリタゾンを含む、請求項１～１５の
いずれか一項に記載の医薬組成物。
前記組成物の１日用量が５００ｍｇ～１５００ｍｇのメトホルミンを含む、請求項１～
１６のいずれか一項に記載の医薬組成物。
肝脂肪及び／又は内臓脂肪の低減により利益を得る病態を治療する方法であって、スピ
ロノラクトン、ピオグリタゾン及びメトホルミンの併用投与を含む、方法。
思春期の少女又は出産可能年齢の女性における肝脂肪及び／又は内臓脂肪の低減により
利益を得る病態を治療する、請求項１８に記載の方法。
前記病態が多嚢胞性卵巣症候群、正常体重肥満症候群、メタボリックシンドローム、肥
満又は過体重を含む群から選択される、請求項１８又は１９に記載の方法。
思春期の少女又は出産可能年齢の女性における多嚢胞性卵巣症候群を予防又は治療する
方法であって、スピロノラクトン、ピオグリタゾン及びメトホルミンの併用投与を含む、
方法。
思春期の少女又は出産可能年齢の女性における肝臓脂肪症と関連する低排卵率を予防又
は治療する方法であって、スピロノラクトン、ピオグリタゾン及びメトホルミンの併用投
与を含む、方法。
スピロノラクトン、ピオグリタゾン及びメトホルミンの各々が別個の単一送達形態で順
次に投与される、請求項１８～２２のいずれか一項に記載の方法。
スピロノラクトン、ピオグリタゾン及びメトホルミンのうち２つが単一送達形態で投与
され、残りの化合物が別個の送達形態で投与される、請求項１８～２２のいずれか一項に
記載の方法。
前記単一送達形態が同時に、又は５分～１時間の間隔、好ましくは１５分～３０分の間
隔で投与される、請求項２３又は２４に記載の方法。
前記肝臓脂肪症が過体重又は肥満と関連しない、請求項２２に記載の方法。
前記思春期の少女又は出産可能年齢の女性がアンドロゲン過剰を示す、請求項２２又は
２６に記載の方法。
前記思春期の少女又は出産可能年齢の女性が高インスリン血、低アディポネクチン、高
Ｃ反応性タンパク質レベル及び／又は高ゴナドトロピンレベルを示す、請求項２２、２６
又は２７に記載の方法。
前記思春期の少女又は出産可能年齢の女性が内臓脂肪過剰及び／又は脂質異常症を示す
、請求項２２、２６、２７又は２８に記載の方法。
２５ｍｇ～１００ｍｇのスピロノラクトンの連日投与を含む、請求項１８～２９のいず
れか一項に記載の方法。
５ｍｇ～１５ｍｇのピオグリタゾンの連日投与を含む、請求項１８～３０のいずれか一
項に記載の方法。
５００ｍｇ～１５００ｍｇのメトホルミンの連日投与を含む、請求項１８～３１のいず
れか一項に記載の方法。
前記思春期の少女又は出産可能年齢の女性が経口避妊薬又は非経口避妊法を使用してい
る、請求項１９～３２のいずれか一項に記載の方法。
前記非経口避妊法が子宮内避妊具である、請求項３３に記載の方法。
受胎を可能とするために前記スピロノラクトン、ピオグリタゾン及びメトホルミンの併
用投与の終了後に前記非経口避妊法を止めることを更に含む、請求項３３又は３４に記載
の方法。
２５ｍｇ～１００ｍｇのスピロノラクトン及び／又は５ｍｇ～１５ｍｇのピオグリタゾ
ン及び／又は５００ｍｇ～１５００ｍｇのメトホルミンを含む医薬組成物。
２５ｍｇ～１００ｍｇのスピロノラクトン及び５ｍｇ～１５ｍｇのピオグリタゾンを含
む、請求項３６に記載の医薬組成物。
前記医薬組成物の１日用量が２５ｍｇ～１００ｍｇのスピロノラクトン、５ｍｇ～１５
ｍｇのピオグリタゾン及び５００ｍｇ～１５００ｍｇのメトホルミンを含む、請求項３６
に記載の医薬組成物。
前記医薬組成物の１日用量が５０ｍｇのスピロノラクトン、７．５ｍｇのピオグリタゾ
ン及び８５０ｍｇのメトホルミンを含む、請求項３８に記載の医薬組成物。
経口送達形態である、請求項３６～３９のいずれか一項に記載の医薬組成物。
前記経口送達形態が錠剤又はカプセルである、請求項４０に記載の医薬組成物。