JP2021181482A - 中枢神経系新生物における免疫チェックポイント阻害剤の使用 - Google Patents

Abstract

【課題】対象における神経膠腫の処置法を提供する。【解決手段】対象に抗プログラム細胞死−１(ＰＤ−１)抗体を投与することを含む方法、および、抗プログラム細胞死−１(ＰＤ−１)抗体である抗癌剤と、別の抗癌剤、例えば抗細胞傷害性Ｔリンパ球抗原−４(ＣＴＬＡ−４)抗体との組合せを該対象に投与することを含む方法に関する。【選択図】なし

Description

発明の背景
本出願には、種々の刊行物が、著者名および日付によって、または特許番号もしくは特許公開番号によって、括弧内に引用されている。これらの刊行物の開示内容は、本明細書に記載され、および特許請求された本発明の日付の時点で当業者に知られている技術水準をより完全に記載するために、本明細書中にその全体を引用により包含させる。

発明の分野
本発明は、抗プログラム細胞死−１(ＰＤ−１)抗体を対象に投与することを含む、該対象における神経膠腫（グリオーマ）の処置法に関する。特定の態様において、本発明は、抗プログラム細胞死−１(ＰＤ−１)抗体と抗細胞傷害性Ｔリンパ球抗原−４(ＣＴＬＡ−４)抗体などの別の抗癌剤との組合せを対象に投与することを含む、該対象における神経膠腫の処置法に関する。特定の態様において、神経膠腫は膠芽腫（ＧＢＭ）である。

発明の背景
神経膠腫は、脳または脊髄に生じる、最も一般的には脳内に生じる、新生物または腫瘍である。神経膠腫は、それらが組織学的特徴を共有する細胞型に対して名づけられる。ＧＢＭは、成人における最も高頻度の原発性脳腫瘍であり、全ての悪性神経膠腫の約６０〜７０％を占める(Wen P.Y. et al., N Engl J Med. 359(5):492-507 (2008))。ＧＢＭは、高い罹病率および死亡率を有する、とりわけ急速な臨床経過と関連している。米国だけでも、約１２〜１４，０００のＧＢＭの新たな症例が、毎年診断されている。

治療を受けていないＧＢＭの生存期間中央値は、４カ月半である。脳神経外科手術、放射線療法（ＲＴ）および／またはテモゾロミドによる標準的な第一選択治療にもかかわらず、生存期間中央値は、約１２〜１５か月であり、ほぼすべての症例が再発する (Chang S.M. at al. Neurosurg Focus. 20(4):E4 Review (2006); Johnson, D.R. and O’Neill, Ｂ．P., J. Neurooncol. 107(2):359-64 (2012))。アバスチン（ベバシズマブ）は、再発性ＧＢＭを処置するために承認された抗血管形成療法である。しかしながら、予備的治験では、アバスチン処置は無増悪生存期間を延ばす一方で、アバスチンを標準治療(放射線療法＋テモゾロミド)と組み合わせて使用する場合には、上記の新たに診断されたＧＢＭの全生存期間を延長せず、標準治療を超えないことが示された (Chinot et al., N Engl J Med 370:709-722 (2014); Gilbert et al., N Engl J Med 370:699-708 (2014))。さらに、ベバシズマブで処置された患者は、低下した認知機能およびＱＯＬを経験することが複数の治験で示されている。(http://www.mdanderson.org/newsroom/news-releases/2013/patients-treated-with-bevacizumab.htmlを参照のこと、最後の外来診は２０１５年１２月１５日である)。従って、ＧＢＭに対する既知の治癒的療法はない。さらに、ＧＢＭ処置は、いくつかの薬物が血液脳関門を通過できないため、特に治療が困難である。従って、ＧＢＭに罹患している患者の臨床転帰およびＱＯＬを改善するための新規な治療介入が緊急に必要とされている。

発明の概要
本発明は、神経膠腫に罹患している対象を処置する方法であって、プログラム細胞死−１（ＰＤ−１）受容体に特異的に結合し、ＰＤ−１活性を阻害する抗体（“抗ＰＤ−１抗体”）またはその抗原結合部位の治療的有効量を該対象に投与することを含む方法に関する。一態様において、神経膠腫は、星状細胞腫、脳幹神経膠腫、上衣腫、混合神経膠腫、乏突起膠腫、視神経神経膠腫、またはそれらの任意の組み合わせからなる群より選択される。別の態様において、神経膠腫はＧＢＭである。

他の態様において、抗ＰＤ−１抗体は、ヒトＰＤ−１に対する結合についてニボルマブと交差競合する。いくつかの態様において、抗ＰＤ−１抗体は、キメラ、ヒト化またはヒトモノクローナル抗ＰＤ−１抗体である。特定の態様において、抗ＰＤ−１抗体はニボルマブである。別の態様において、抗ＰＤ−１抗体はペンブロリズマブである。

いくつかの態様において、対象は、抗ＰＤ−１抗体の投与と同時に、その前に、またはその後に、抗癌療法でさらに治療される。いくつかの態様において、抗癌療法は、抗癌剤を投与することを含む。一態様において、抗癌療法は、放射線療法を含む。別の態様において、抗癌療法は、外科手術を含む。さらなる態様において、外科手術はＭＲＩ誘導レーザアブレーションを含む。

いくつかの態様において、抗癌剤は、第二の抗体もしくはその抗原結合部位を含む。一態様において、第二の抗体またはその抗原結合部位は、細胞傷害性Ｔリンパ球抗原−４（ＣＴＬＡ−４）に特異的に結合し、ＣＴＬＡ−４活性を阻害する（“抗ＣＴＬＡ−４抗体”）。別の態様において、抗ＣＴＬＡ−４抗体は、ヒトＣＴＬＡ−４に対する結合についてイピリムマブと交差競合する。他の態様において、抗ＣＴＬＡ−４抗体は、キメラ抗体、ヒト化抗体またはヒトモノクローナル抗体である。一態様において、抗ＣＴＬＡ−４抗体はイピリムマブである。

いくつかの態様において、抗ＰＤ−１抗体は、体重１ｋｇ当たり約３ｍｇの用量の単独療法として投与される。他の態様において、抗ＰＤ−１抗体は、体重１ｋｇ当たり約１ｍｇの用量で投与される抗ＣＴＬＡ−４抗体と組み合わせて、体重１ｋｇ当たり約３ｍｇの用量で投与される。

任意の態様において、本発明は、１）導入期：抗ＰＤ−１および抗ＣＴＬＡ−４抗体を、約２、３または４週間毎に少なくとも１回、１用量が体重１ｋｇ当たり約０．１ｍｇから約１０．０ｍｇの範囲であるものを、２、４、６、８または１０用量で組み合わせて投与する；２）その後の維持期：抗ＣＴＬＡ−４抗体を投与せず、抗ＰＤ−１抗体を、約２、３または４週間毎に少なくとも１回、体重１ｋｇ当たり約０．１ｍｇから約１０ｍｇの範囲の１用量を繰り返し投与する、
を含む、本明細書に記載の何れかの方法に関する。

図１は、コホート１の治験デザインの略図を示す。 図２は、コホート１ｂの治験デザインの略図を示す。 図３は、コホート２の治験デザインの略図を示す。 図４は、コホート１ Ｎ＋Ｉ群［ニボルマブ（１ｍｇ／Ｋｇ）＋イピリムマブ（３ｍｇ／ｋｇ）］対象（淡い棒グラフ）およびコホート１ Ｎ群［ニボルマブ（３ｍｇ／ｋｇ）単独療法］対象（濃い棒グラフ）の状態を示す。対象の状態は、安定した疾患（ＳＤ）、仮性疼痛（PseudoPrg）、進行性疾患（ＰＤ）、部分的応答（ＰＲ）、および死亡（Ｄ）を含む表示で示される。Ｎ＋Ｉ群からＮ群への変化（Ｎに変わる）または有害事象による治療の中止（Ｄ／Ｃ Ｔｘ ＡＥ）もまた、示される。 図５Ａ−５Ｄは、ニボルマブ単独療法後のＧＢＭの偽増悪（pseudoprogression）を示す対象の脳ＭＲＩ画像を示す。左の画像（図５Ａおよび５Ｂ）は、治験処置前に２つの異なる領域(セクション)で撮影された。右の画像（図５Ｃおよび５Ｄ）は、５用量のニボルマブ単独療法後の同様の切片で撮影された。対象は、同時にコルチコステロイド治療を受けなかった。 図６Ａ−６Ｃは、ニボルマブ単独療法後のＧＢＭ患者において、処置に関連した変化を示す対象における心室壊死組織（図６Ａ）および免疫細胞の大きな凝集物（図６Ｂ）を示す切除腫瘍組織の組織像を示す。図６Ｃは、この対象の脳ＭＲＩ画像を示す。

図７Ａ−７Ｃは、ニボルマブ単独療法後のＭＲＩ画像においてＧＢＭの偽増悪を生じる対象における、腫瘍内マクロファージ（図７Ａ）およびＣＤ４５陽性細胞凝集（図７Ｂ）を含む処置関連変化を示す切除腫瘍組織の組織像を示す。図７Ｃは、この対象の脳ＭＲＩ画像を示す。 図８Ａ−８Ｃは、ニボルマブ単独療法後にＧＢＭの偽増悪を生じる対象における、ＣＤ４５陽性細胞（図８Ａ）およびＣＤ３陽性細胞（図８Ｂ）を示す切除腫瘍組織の組織像を示す。脳ＭＲＩ画像を図８Ｃに示す。 図９Ａ−９Ｃは、ニボルマブ単独療法後にＧＢＭの偽増悪を生じる対象における、血管周囲性単核細胞浸潤（図９Ａ）および浸潤細胞、ならびにＣＤ４５陽性細胞の血管周囲性単核細胞浸潤（図９Ｂ）を示す切除腫瘍組織の組織像を示す。脳ＭＲＩ画像を図９Ｃに示す。 図１０Ａ−１０Ｃは、ニボルマブ単独療法後にＧＢＭの偽増悪を生じる対象における、腫瘍血管を覆うＣＤ４５陽性細胞（図１０Ａ）ならびに血管周囲性単核細胞浸潤およびＣＤ４５陽性細胞の腫瘍への浸潤（図１０Ｂ）を示す切除腫瘍組織の組織像を示す。脳ＭＲＩ画像を図１０Ｃに示す。 図１１Ａ−１１Ｄは、ニボルマブ単独療法後に部分的な応答を生じる対象の脳ＭＲＩ画像を示す。図１１Ａは、ベースラインを示し、図１１Ｂは、３用量のニボルマブ単独療法後の対象を示す。図１１Ｃおよび１１Ｄは、対象がニボルマブ処置中である２つの異なる時点でのフォローアップ脳ＭＲＩ画像を示す。 図１２は、放射線療法と組み合わせたニボルマブおよびテモゾロミドを比較する臨床治験の治験デザインを示す。 図１３は、サンプル収集を含む治療スケジュールを示す。 図１４は、ニボルマブ単独療法を受けている患者における疾患進行が疑われる場合の末梢血および腫瘍浸潤Ｔ細胞分析を示す。 図１５Ａおよび１５Ｂは、ニボルマブ±イピリムマブで処置された患者におけるＣＤ４＋（ａ）およびＣＤ８＋（ｂ）Ｔリンパ球の成熟プロファイルを示す。 図１６は、ニボルマブ＋イピリムマブで処置する患者における、ＣＤ８＋ＣＤ２８−Ｔ細胞増殖および活性化の継時変化を示す。 図１７Ａおよび１７Ｂは、ニボルマブ単独療法で処置した患者における、ＴＩＬＳ（ａ）およびＰＢＭＣ（ｂ）の抗ＴＡＡ活性を示す。

発明の詳細な説明
本発明は、神経膠腫患者を治療する方法であって、抗ＰＤ−１抗体を該患者に投与することを含む方法に関する。いくつかの態様において、本発明は、抗ＰＤ−１抗体で神経膠腫を治療する方法に関する。いくつかの態様において、抗ＰＤ−１抗体は、別の抗癌剤とともに投与される。

用語
本明細書の開示がより容易に理解され得るように、特定の用語が最初に定義される。本明細書で特に明記されている場合を除いて、本明細書で使用される以下の用語はそれぞれ、以下に示す意味を有するものとする。さらなる定義は、本明細書を通して説明される。

本明細書で用いる用語“および／または”は、２つの指定された特徴または構成要素のそれぞれが、他の特徴または構成要素を有するか否かを具体的に開示するものとして解釈されるべきである。従って、本明細書中、“Ａおよび／またはＢ”などの語句で使用される用語“および／または”は、“ＡおよびＢ”、“ＡまたはＢ”、“Ａ”（単独）、および“Ｂ”（単独）を包含することを意図する。同様に、“Ａ、Ｂ、および／またはＣ”などの語句で使用される用語“および／または”は、以下の面のそれぞれを包含することを意図する：Ａ、ＢおよびＣ；Ａ、ＢまたはＣ；ＡまたはＣ；ＡまたはＢ；ＢまたはＣ；ＡおよびＣ；ＡおよびＢ；ＢおよびＣ；Ａ（単独）；Ｂ（単独）；およびＣ（単独）。

用語“含む”を用いて本明細書に記載される面と、それとは別に“〜からなる”および／または“本質的に〜からなる”という用語で記載される類似の面もまた提供されることが理解される。

他に定義されない限り、本明細書で用いる全ての技術用語および科学用語は、本明細書の開示が関係する当業者によって一般的に理解されるのと同じ意味を有する。例えば、the Concise Dictionary of Biomedicine and Molecular Biology, Juo, Pei-Show, 2nd ed., 2002, CRC Press; The Dictionary of Cell and Molecular Biology, 3rd ed., 1999, Academic Press; および、the Oxford Dictionary Of Biochemistry And Molecular Biology, Revised, 2000, Oxford University Pressは、本明細書の開示において使用される多くの用語の一般的な辞書を当業者に提供する。

単位、接頭辞および記号は、それらの基本単位国際単位系（ＳＩ）に承認された形式で表される。数値範囲は、範囲を定義する数字を含む。本明細書で提供される見出しは、本本明細書の開示の様々な態様を限定するものではなく、明細書全体の参照用に記載することができる。従って、すぐ下に定義される用語は、本明細書全体を参照することによってより詳細に定義される。

“投与する”とは、当業者に公知の種々の方法および送達システムのいずれかを用いる、対象への治療剤の身体的導入を意味する。抗ＰＤ−１抗体の投与経路の例には、静脈内、筋肉内、皮下、腹腔内、脊髄または他の非経腸投与経路、例えば注射または点滴が含まれる。いくつかの態様において、投与経路は、脳または中枢神経系に直接的である。複数の態様において、脳または中枢神経系への投与は、脳室内（intracerebroventricular：ＩＣＶ）、脳室内（intraventricular）、髄腔内（ＩＴ）、間質性、硬膜外、大脳内または鼻腔内（嗅覚経路）投与である。本明細書で用いる語句“非経腸投与”は、経腸および局所投与以外の、通常は注射による投与経路を意味し、静脈内、筋肉内、動脈内、くも膜下腔内、胸腔内、病巣内、嚢内、眼窩内、心臓内、皮内、腹腔内、腱内、経気管、皮下、表皮下、関節内、嚢下、くも膜下、脊髄内、頭蓋内、胸腔内、硬膜外および胸骨内注射および点滴、ならびにインビボでのエレクトロポレーションを含むが、これらに限定されない。いくつかの態様において、治療剤は、非経腸ではない経路により、または経口的に投与される。他の非経腸ではない経路には、局所、上皮または粘膜投与経路が含まれ、例えば、鼻腔内、膣内、直腸内、舌下または局所的投与が含まれる。投与はまた、例えば、１回、複数回および／または１以上の延長期間にわたる投与で実行され得る。

本明細書で用いる“有害事象”（ＡＥ）は、医学的処置の使用に関連する、好ましくない、一般的に意図しないまたは望ましくない兆候（異常なラボラトリー見を含む）、症状または疾患である。治療は、１以上の関連するＡＥを有してもよく、各ＡＥは、同じか、または異なるレベルの重症度を有していてよい。“有害事象を変更する”ことができる方法とは、異なる処置レジメンの使用に関連する１つまたは複数のＡＥの発生率および／または重症度を低下させる処置レジメンを意味する。

“抗体”（Ａｂ）は、抗原に特異的に結合し、ジスルフィド結合によって相互連結された少なくとも２つの重（Ｈ）鎖および２つの軽（Ｌ）鎖、またはそれらの抗原結合部位を含む、糖タンパク質免疫グロブリンを含み得るが、これに限定されない。各Ｈ鎖は、重鎖可変領域（本明細書中、Ｖ_Ｈと略す）および重鎖定常領域を含む。重鎖定常領域は、３つの定常ドメイン、Ｃ_Ｈ１、Ｃ_Ｈ２およびＣ_Ｈ３を含む。各軽鎖は、閉鎖可変領域（本明細書中、Ｖ_Ｌと略す）および軽鎖定常領域を含む。軽鎖定常領域は、１つの定常ドメイン、Ｃ_Ｌを含む。Ｖ_ＨおよびＶ_Ｌ領域は、相補性決定領域（ＣＤＲ）と言われる超可変領域にさらに分けられ得て、その領域の間にフレームワーク領域（ＦＲ）と言われるより保存された領域が存在している。各Ｖ_ＨおよびＶ_Ｌは、３個のＣＤＲおよび４個のＦＲから構成され、以下の順序でアミノ末端からカルボキシ末端へと並べられる：ＦＲ１、ＣＤＲ１、ＦＲ２、ＣＤＲ２、ＦＲ３、ＣＤＲ３、ＦＲ４。重鎖および軽鎖の可変領域は、抗原と相互作用する結合ドメインを含む。上記抗体の定常領域は、宿主組織もしくは宿主因子（免疫系の種々の細胞（例えば、エフェクター細胞）および古典的補体系の第１成分（Ｃ１ｑ）を含む）への免疫グロブリンの結合を仲介し得る。

免疫グロブリンは、ＩｇＡ、分泌性ＩｇＡ、ＩｇＧおよびＩｇＭを含むが、これに限定されない、一般的に知られているアイソタイプのいずれかに由来し得る。ＩｇＧサブクラスはまた、当業者によく知られており、ヒトＩｇＧ１、ＩｇＧ２、ＩｇＧ３およびＩｇＧ４が含まれるが、これに限定されない。“アイソタイプ”は、重鎖定常領域遺伝子によってコードされる抗体クラスまたはサブクラス（例えば、ＩｇＭまたはＩｇＧ１）を意味する。用語“抗体”は、例として、天然抗体および非天然抗体の両方；モノクローナルおよびポリクローナル抗体；キメラおよびヒト化Ａｂ；ヒトまたは非ヒトＡｂ；完全合成Ａｂ；ならびに、一本鎖Ａｂを含む。非ヒト抗体は、ヒトにおけるその免疫原性を低下させるための組換え法によってヒト化され得る。明示的に他に記載されていない限り、そして文脈が他の意味を示さない限り、用語“抗体”はまた、上記の免疫グロブリンのいずれかの抗原結合断片または抗原結合部分を含み、一価および二価の断片もしくは部分、および一本鎖Ａｂを含む。

“単離した抗体”とは、異なる抗原特異性を有する他の抗体を実質的に含まない抗体を意味する（例えば、ＰＤ−１に特異的に結合する単離した抗体は、ＰＤ−１以外の抗原に特異的に結合する抗体を実質的に含まない）。しかしながら、ＰＤ−１に特異的に結合する単離した抗体は、異なる種由来のＰＤ−１分子などの他の抗原に対して交差反応性を有する。さらに、単離した抗体は、他の細胞性物質および／または化学物質を実質的に含まないものでもあり得る。

用語“モノクローナル抗体”（“ｍＡｂ”）は、単一分子組成物の抗体分子、すなわち、その一次配列が本質的に同一である抗体分子の非天然調製物を意味し、それは、単一の結合特性および特定のエピトープへの親和性を示す。ｍＡｂは、単離したＡｂの一例である。ｍＡｂは、ハイブリドーマ法、組み換え技術、遺伝子組み換え技術または他の当業者に公知の技術により産生され得る。

“ヒト”抗体（ＨｕＭＡｂ）は、フレームワーク領域およびＣＤＲ領域の両方がヒト生殖細胞系免疫グロブリン配列に由来する可変領域を有するＡｂを意味する。さらに、Ａｂが定常領域を含む場合、該定常領域はまた、ヒト生殖細胞系免疫グロブリン配列に由来する。本発明のヒト抗体は、ヒト生殖細胞系免疫グロブリン配列によりコードされないアミノ酸残基（例えば、インビトロにおけるランダムもしくは部位特異的変異誘発により、またはインビボにおける体細胞変異により導入される変異）を含み得る。しかしながら、本明細書で用いる用語“ヒト抗体”は、ＣＤＲ配列がマウスなどの別の哺乳動物種の生殖細胞系に由来し、それをヒトフレームワーク配列中に移植した抗体を含むことは意図していない。用語“ヒト”抗体および“完全ヒト”抗体は、同義語として使用される。

“ヒト化抗体”は、非ヒトＡｂのＣＤＲドメイン外のいくつか、殆どまたは全てのアミノ酸が、ヒト免疫グロブリンに由来する対応するアミノ酸で置換されているＡｂを意味する。Ａｂのヒト化形態の一態様において、ＣＤＲドメイン外のいくつか、殆どまたは全てのアミノ酸は、ヒト免疫グロブリン由来のアミノ酸で置換されているが、１または複数のＣＤＲ領域内のいくつか、殆どまたは全てのアミノ酸は不変である。アミノ酸の僅かな付加、欠失、挿入、置換または修飾は、それらが特定の抗原とＡｂが結合する能力を消失しない限り許容可能である。“ヒト化”Ａｂは、元のＡｂと同様の抗原特異性を保持する。

“キメラ抗体”とは、可変領域がある種に由来し、そして定常領域が別の種に由来するＡｂを意味し、例えば、可変領域がマウスＡｂに由来し、定常領域がヒトＡｂに由来する抗体（Ａｂ）を意味する。

“抗−抗原”Ａｂとは、抗原に特異的に結合するＡｂを意味する。例えば、抗ＰＤ−１ Ａｂは、ＰＤ−１に特異的に結合し、抗ＣＴＬＡ−４ Ａｂは、ＣＴＬＡ−４に特異的に結合する。

Ａｂの“抗原結合部分”（“抗原結合断片”とも言う）は、全長Ａｂにより結合される抗原に特異的に結合する能力を保持しているＡｂの１または複数の断片を意味する。

“癌”は、体内の異常な細胞の無制御の増殖により特徴付けられる広範な種々の疾患群を意味する。調節されていない細胞分裂および増殖分裂および増殖は、隣接組織に侵入し、またリンパ系または血流を通して体の遠隔部位に転移し得る、悪性腫瘍の形成をもたらす。

用語“神経膠腫”は、脳または脊髄で生じる、最も一般的には脳で生じる腫瘍を意味する。いくつかの態様において、神経膠腫は、星状細胞腫、脳幹神経膠腫、上衣腫、混合神経膠腫、乏突起膠腫または視神経神経膠腫である。特定の態様において、神経膠腫は、聴神経腫瘍、例えば、星状細胞腫：グレードＩ−毛様細胞性星細胞腫、グレードＩＩ−低悪性度星状細胞腫、グレードＩＩＩ−未分化星状細胞腫、グレードＩＶ−膠芽腫（ＧＢＭ）を含むが、これに限定されない。神経膠腫の他のタイプには、脊索腫、ＣＮＳリンパ腫、頭蓋咽頭腫、脳幹神経膠腫、上衣腫、混合神経膠腫、視神経神経膠腫、下垂体腫、髄芽腫、髄膜腫、転移性脳腫瘍、乏突起神経膠腫、下垂体腫瘍、原始神経外胚葉腫瘍（Primitive Neuroectodermal；ＰＮＥＴ）、シュワン細胞腫、若年性乳頭状星状細胞腫（ＪＰＡ）、松果体腫瘍、および／またはラブドイド腫瘍が挙げられるが、これらに限定されない。

特定の態様において、ＧＢＭは、腫瘍内Ｏ−６−メチルグアニンＤＮＡメチルトランスフェラーゼ（ＭＧＭＴ）ＧＢＭである。いくつかの態様において、ＭＧＭＴ ＧＢＭは、メチル化されている。他の態様において、ＭＧＭＴ ＧＢＭは、メチル化されていない。いくつかの態様において、本発明の方法のための抗ＰＤ−１抗体は、標準的療法、例えばアルキル化剤処置、例えばテメゾロミド処置に失敗した対象、または標準的療法、例えばアルキル化剤処置、例えばテメゾロミド処置に応答しないタイプのＧＢＭを有すると同定された対象を処置するために使用される。メチル化されていないＭＧＭＴ（腫瘍内Ｏ−６−メチルグアニンＤＮＡメチルトランスフェラーゼ）ＧＢＭの対象は、対象がアルキル化剤に対して応答性が低いため、満たされていない医療ニーズが最も高いＧＢＭ集団を代表する。これは、対象において発現されるメチル化されていないＭＧＭＴは、アルキル化剤、例えば、テモゾロミドによって引き起こされる腫瘍へのＤＮＡ損傷を修復することができるが、一方で、メチル化されたＭＧＭＴ ＧＢＭの対象において発現されるメチル化ＭＧＭＴは、腫瘍へのＤＮＡ損傷を修復することができないために、腫瘍をアルキル化剤に対してより感受性にし得るからである。

用語“膠芽腫”、“多形神経膠芽腫”または“ＧＢＭ”は、星状細胞腫のサブセットである癌タイプ、例えば、グレードＩＶの星状細胞腫を意味する。ＧＢＭには、ＧＢＭ変種：巨細胞性ＧＢＭおよび神経膠肉腫ならびにＧＢＭの４つのサブタイプ：古典的、神経性、前神経系（proneural）および間葉系が含まれる。ＧＢＭ腫瘍は、１次性（デノボ）または二次性であってもよい。

“細胞傷害性Ｔリンパ球抗原−４（ＣＴＬＡ−４）”は、ＣＤ２８ファミリーに属する免疫阻害性受容体を意味する。ＣＴＬＡ−４は、インビボでＴ細胞上にのみ発現され、２つのリガンド、ＣＤ８０およびＣＤ８６（それぞれ、Ｂ７−１およびＢ７−２とも言われる）に結合する。本明細書で用いる用語“ＣＴＬＡ−４”には、ヒトＣＴＬＡ−４（ｈＣＴＬＡ−４）、その変異体、アイソフォーム、およびｈＣＴＬＡ−４の種相同体、ならびにｈＣＴＬＡ−４と少なくとも１つの共通するエピトープを有する類縁体が含まれる。完全なｈＣＴＬＡ−４配列は、ＧｅｎＢａｎｋ受託番号ＡＡＢ５９３８５の下に見出すことができる。

用語“免疫療法”とは、免疫応答を誘導、増強、抑制あるいは改変することを含む方法によって、疾患に罹患しているか、または疾患の再発のリスクがあるか、もしくは疾患を再発した対象の処置を意味する。

対象の“処置”または“治療”とは、疾患に関連する症状、合併症もしくは病状、または生化学的徴候の発症、進行、重症度または再発を逆転、緩和、改善、阻害、遅延または予防する目的で、対象に対して実施されるか、または対象への活性剤の投与を行う、すべての介入またはプロセスを意味する。

“プログラムされた細胞死−１（ＰＤ−１）”は、ＣＤ２８ファミリーに属する免疫阻害性受容体を意味する。ＰＤ−１は、インビボで以前に活性化されたＴ細胞上に主に発現され、２つのリガンド、ＰＤ−Ｌ１およびＰＤ−Ｌ２に結合する。本明細書でも用いる用語“ＰＤ−１”には、ヒトＰＤ−１（ｈＰＤ−１）、その変異体、アイソフォーム、およびｈＰＤ−１の種相同体、ならびにｈＰＤ−１と少なくとも１つの共通するエピトープを有する類縁体が含まれる。完全なｈＰＤ−１配列は、ＧｅｎＢａｎｋ受託番号Ｕ６４８６３の下に見出すことができる。“ＰＤ−１”および“ＰＤ−１受容体”は、本明細書中、互換的に使用される。

“プログラムされた細胞死リガンド−１（ＰＤ−Ｌ１）”は、ＰＤ−１への結合によりＴ細胞活性化およびサイトカイン分泌を下方制御する、ＰＤ−１の２つの細胞表面糖タンパク質リガンドの１つである（もう１つは、ＰＤ−Ｌ２である）。本明細書で用いる用語“ＰＤ−Ｌ１”は、ヒトＰＤ−Ｌ１（ｈＰＤ−Ｌ１）、その変異体、アイソフォーム、およびｈＰＤ−Ｌ１の種相同体、および少なくとも１つのｈＰＤ−Ｌ１と共通するエピトープを有する類縁体を含む。完全なｈＰＤ−Ｌ１配列は、ＧｅｎＢａｎｋ受託番号Ｑ９ＮＺＱ７の下に見出すことができる。

“対象”には、すべてのヒトまたは非ヒト動物が含まれる。用語“非ヒト動物”には、非ヒト霊長動物、ヒツジ、イヌなどの脊椎動物、マウス、ラットおよびモルモットなどのげっ歯動物が含まれるが、これらに限定されない。いくつかの態様において、対象はヒトである。用語“対象”および“患者”は、本明細書中、互換的に用いられる。

薬剤または治療剤の“治療的有効量”または“治療的有効投与量”とは、単独で、または別の治療剤と組み合わせて使用するとき、疾患の発症から対象を保護するか、あるいは疾患症状の重症度の低下、疾患症状のない期間の頻度および期間の増加、または疾患の苦痛による障害もしくは支障の予防によって明らかにされる疾患の緩解を促進する、薬剤の量である。疾患の緩解を促進する治療剤の能力は、例えば、臨床治験中のヒト対象において、ヒトにおける有効性を予測する動物モデル系において、またはインビトロアッセイにおける薬剤の活性のアッセイにより、当業者に公知の種々の方法を用いて評価することができる。

本明細書で用いる“治療量以下の用量”(subtheraputic dose)は、過増殖性疾患（例えば、癌）の処置のために単独で投与したとき、治療化合物（例えば、抗体）の通常のまたは一般的な用量未満である治療化合物の用量を意味する。

例として、“抗癌剤”は、対象における癌の緩解を促進する。いくつかの態様において、薬剤の治療的有効量は、癌を排除する時点まで癌の緩解を促進する。“癌の緩解を促進する”とは、有効量の薬剤を、単独で、または抗癌剤と組み合わせて投与することにより、腫瘍増殖またはサイズの縮小、腫瘍の壊死、少なくとも１つの疾患症状の重症度の低下、疾患症状のない期間の頻度および期間の増加、または疾患の苦痛による障害もしくは支障の予防をもたらすことを意味する。加えて、処置に関する用語“有効な”および“有効性”には、薬理学的有効性および生理的安全性の両方が含まれる。薬理学的有効性とは、患者の癌の緩解を促進する薬剤の能力を意味する。生理的安全性とは、薬物の投与によってもたらされる、細胞、臓器および／または生物レベルでの毒性または他の有害な生理的作用（有害作用）のレベルを意味する。

腫瘍の処置の例として、治療的有効量の抗癌剤は、未処置対象と比べて、少なくとも約２０％まで、少なくとも約３０％まで、少なくとも約４０％まで、少なくとも約５０％まで、少なくとも約６０％まで、少なくとも約７０％まで、または少なくとも約８０％まで、細胞増殖または腫瘍増殖を阻害する。

本発明の他の態様において、腫瘍の緩解が観察され得て、少なくとも約２０日、少なくとも約４０日、または少なくとも約６０日間継続され得る。治療有効性のこれらの究極的な測定にもかかわらず、免疫療法剤の評価はまた、“免疫関連”の応答パターンを考慮しなければならない。

“免疫関連”の応答パターンは、癌特異的免疫応答を誘導することによって、または天然免疫プロセスを改変することによって、抗腫瘍効果を生じる免疫療法剤で治療される癌患者においてしばしば観察される臨床応答パターンを意味する。この応答パターンは、従来の化学療法剤の評価において、疾患進行として分類され、薬物不全と同義である、腫瘍負荷の初期増加または新たな病変の出現に続く有益な治療効果を特徴とする。従って、免疫療法剤の適当な評価には、標的疾患に対するこれらの薬剤の効果の長期モニタリングが必要となり得る。

薬剤の治療的有効量には“予防的有効量”が含まれ、それは、癌を発症するリスクのある対象（例えば、前悪性状態（pre-malignant condition）の対象）または癌の再発を患っている対象に単独でまたは抗癌剤と組み合わせて投与されるとき、癌の発症または再発を阻害する薬剤の量である。いくつかの態様において、予防的有効量は、癌の発症または再発を完全に予防する。癌の発症または再発を“阻害する”とは、癌の発症または再発の可能性を軽減すること、または癌の発症または再発を完全に予防することを意味する。

本明細書で用いる用語“一定の用量（flat dose）”の使用は、患者の体重または体表面積（ＢＳＡ）に関係なく患者に投与される用量を意味する。従って、一定の用量は、薬剤（例えば、抗ＰＤ−１抗体）の、体重１ｋｇ当たりのｍｇ用量として提供されず、むしろ絶対量として提供される。例えば、６０ｋｇのヒトおよび１００ｋｇのヒトは、同じ用量の治療剤（例えば、２４０ｍｇの抗ＰＤ−１抗体）を受容し得る。

本明細書でいう用語“体重に基づく用量”は、患者に投与される用量が、該患者の体重に基づいて計算されることを意味する。例えば、体重６０ｋｇの患者が３ｍｇ／ｋｇの抗ＰＤ−１抗体を必要とするとき、当業者は、投与のために適当な量の抗ＰＤ−１抗体（すなわち、１８０ｍｇ）を計算し、使用することができる。

本発明の方法に関して用語“固定用量”の使用は、単一組成物中の２以上の異なる抗体が、組成物中に、互いに特定の（固定）比で存在することを意味する。いくつかの態様において、固定用量は、抗体の重量（例えば、ｍｇ）に基づく。特定の態様において、固定用量は、抗体の濃度（例えば、ｍｇ／ｍｌ）に基づく。いくつかの態様において、比は、少なくとも約１：１、約１：２、約１：３、約１：４、約１：５、約１：６、約１：７、約１：８、約１：９、約１：１０、約１：１５、約１：２０、約１：３０、約１：４０、約１：５０、約１：６０、約１：７０、約１：８０、約１：９０、約１：１００、約１：１２０、約１：１４０、約１：１６０、約１：１８０、約１：２００、約２００：１、約１８０：１、約１６０：１、約１４０：１、約１２０：１、約１００：１、約９０：１、約８０：１、約７０：１、約６０：１、約５０：１、約４０：１、約３０：１、約２０：１、約１５：１、約１０：１、約９：１、約８：１、約７：１、約６：１、約５：１、約４：１、約３：１、または約２：１の、第一の抗体（ｍｇ）：第二の抗体（ｍｇ）である。例えば、３：１の比の第一の抗体：第二の抗体は、バイアルが、約２４０ｍｇの第一の抗体および８０ｍｇの第二の抗体を含み得るか、または約３ｍｇ／ｍｌの第一の抗体および１ｍｇ／ｍｌの第二の抗体を含み得ることを意味いいし得る。

代替語（例えば、“または”）の使用は、代替物の一方、両方、またはそれらの組合せの何れかを意味すると理解されるべきである。本明細書で用いる、不定冠詞“ａ”または“ａｎ”は、“１以上”の任意の記載または列挙成分を意味することが理解されるべきである。

用語“約”または“本質的に含む”は、当業者によって決定された特定の値または組成の許容される誤差範囲内にある値または組成を意味し、それは、値または組成がどの方法で測定または決定されるか、すなわち、測定システムの限界に部分的に依存し得る。例えば、“約”または“本質的に含む”は、当技術分野における実施（practice）につき、１以内または２以上の標準偏差を意味し得る。あるいは、“約”または“本質的に含む”は、２０％までの範囲を意味し得る。さらに、特に生物学的システムまたはプロセスに関して、この用語は、値の一桁上まで、または５倍までを意味し得る。本願明細書および特許請求の範囲で特定の値または組成が提供されるとき、特記しない限り、“約”または“本質的に含む”の意味は、その特定の値または組成のための許容される誤差範囲内であると仮定されるべきである。

本明細書で用いる用語“約１週間に１回”、“約２週間に１回”または他の同様の投与間隔の用語は、凡その数を意味する。“約１週間に１回”は、７日±１日毎、すなわち、６日毎から８日毎を含み得る。“約２週間に１回”は、１４日±３日毎、すなわち、１１日毎から１７日毎を含み得る。同様の近似が、例えば、約３週間に１回、約４週間に１回、約５週間に１回、約６週間に１回、および約７週間に１回に適用される。いくつかの態様において、約６週間に１回または約１２週間に１回の投与間隔は、第一の用量を第１週の任意の日に投与することができ、次いで、次の用量を、それぞれ第６週または第１２週の任意の日に投与できることを意味する。他の態様において、約６週間に１回または約１２週間に１回の投与間隔は、第一の用量が第１週の特定の日（例えば、月曜）に投与され、次いで、次の用量がそれぞれ第６週または第１２週の同日（すなわち、月曜）に投与されることを意味する。

本明細書に記載される通り、濃度範囲、百分率範囲、比率範囲または整数範囲は、特記しない限り、記載された範囲内の任意の整数の値および適切な場合、その分数（ある整数の十分の一および百分の一など）を含むと理解されるべきである。

本発明の種々の面は、以下のサブセクションにおいてさらに詳細に記載される。

本発明の方法
本発明は、神経膠腫を処置する方法または神経膠腫に罹患している対象の処置法であって、該対象に治療的有効量のプログラム細胞死−１（ＰＤ−１）アンタゴニスト、例えば、ＰＤ−１に特異的に結合し、そしてＰＤ−１活性を阻害する抗体（“抗ＰＤ−１抗体”）またはその抗原結合部位、またはプログラム細胞死−リガンド１（ＰＤ−Ｌ１）アンタゴニスト、例えば、ＰＤ−Ｌ１に特異的に結合し、そしてＰＤ−Ｌ１活性を阻害する抗体（“抗ＰＤ−Ｌ１抗体”）またはその抗原結合部位を投与することを含む方法に関する。一態様において、神経膠腫は、星状細胞腫、脳幹神経膠腫、上衣腫、混合神経膠腫、乏突起膠腫および視神経神経膠腫から選択される。別の態様において、神経膠腫はＧＢＭである。他の態様において、神経膠腫は神経膠肉腫である。いくつかの態様において、神経膠腫は、新たに診断されたＧＢＭまたは神経膠肉腫である。特定の態様において、神経膠腫は、再発性悪性ＧＢＭである。特定の態様において、ＧＢＭはＭＧＭＴ（腫瘍性Ｏ−６−メチルグアニンＤＮＡメチルトランスフェラーゼ）ＧＢＭである。いくつかの態様において、ＭＧＭＴ ＧＢＭはメチル化されている。他の態様において、ＭＧＭＴ ＧＢＭは、メチル化されていない。いくつかの態様において、神経膠腫腫瘍は、ＰＤ−Ｌ１を発現する。他の態様において、神経膠腫腫瘍は、ＰＤ−Ｌ２を発現する。他の態様において、神経膠腫腫瘍は、ＰＤ−Ｌ１およびＰＤ−Ｌ２を発現する。いくつかの態様において、神経膠腫腫瘍は、ＰＤ−Ｌ１、ＰＤ−Ｌ２、またはその両方を発現しない。

いくつかの態様において、本発明は、神経膠腫または神経膠腫に罹患している対象の処置法であって、単独療法（抗ＰＤ−１抗体または抗ＰＤ−Ｌ１ Ａｂを投与すること）を含む方法を含む。

他の態様において、本発明は、神経膠腫または神経膠腫に罹患している対象の処置法であって、癌の処置のために、抗ＰＤ−１アンタゴニストもしくは抗ＰＤ−Ｌ１アンタゴニストまたは抗ＰＤ−１アンタゴニストもしくは抗ＰＤ−Ｌ１アンタゴニストと本明細書に記載の１以上の抗癌剤の組合せを投与することを含む方法を含む。いくつかの態様において、神経膠腫はＧＢＭである。本明細書で言及される“抗ＰＤ−１アンタゴニスト”または“抗ＰＤ−Ｌ１アンタゴニスト”は、ＰＤ−１／ＰＤ−Ｌ１のシグナル伝達経路が阻止されるように、ＰＤ−１（受容体）とＰＤ−Ｌ１（リガンド）との相互作用を阻害する分子を含む。一態様において、抗ＰＤ−１アンタゴニストは、抗ＰＤ−Ｌ１抗体である。別の態様において、抗ＰＤ−１アンタゴニストまたは抗ＰＤ−Ｌ１アンタゴニストは、可溶性ＰＤ−１タンパク質またはＰＤ−Ｌ１タンパク質である。他の態様において、抗ＰＤ−１アンタゴニストまたは抗ＰＤ−Ｌ１アンタゴニストは、ＰＤ−１−Ｆｃ融合タンパク質またはＰＤ−Ｌ１−Ｆｃ融合タンパク質である。特定の態様において、抗ＰＤ−１アンタゴニストまたは抗ＰＤ−Ｌ１アンタゴニストは、ＰＤ−１とＰＤ−Ｌ１の間の相互作用を阻害または阻止する、抗ＰＤ−１融合タンパク質、抗ＰＤ−Ｌ１融合タンパク質、アンチセンス分子、小分子、リボザイム、またはナノボディを含む。

特定の態様において、本発明は、併用療法を含む、神経膠腫または神経膠腫に罹患している対象の処置法を含む。一態様において、本発明は、神経膠腫または神経膠腫に罹患している対象の処置法であって、治療有効量の、（ａ）抗ＰＤ−１抗体または抗ＰＤ−Ｌ１抗体；および、（ｂ）別の抗癌療法、を組み合わせて対象へ投与することを含む方法に関する。別の態様において、本発明は、神経膠腫または神経膠腫に罹患している対象の処置法であって、治療有効量の、（ａ）抗ＰＤ−１抗体または抗ＰＤ−Ｌ１ Ａｂ；および（ｂ）本明細書の他の箇所に記載されるケア療法の標準的薬剤、を組み合わせて対象へ投与することを含む方法に関する。

いくつかの態様において、他の抗癌療法は、抗癌剤（例えば、本明細書に記載の、または当技術分野で公知の、化学療法剤または何れか他の治療剤）、放射線、外科手術、または第二の抗体もしくはその抗原結合部位である。いくつかの態様において、抗癌剤は、アルキル化剤、第二の抗体もしくはその抗原結合部位、またはその両方を含む。いくつかの態様において、アルキル化剤はテモゾロミドである。いくつかの態様において、抗癌剤は、白金ベースの二重化学療法、ＥＧＦＲを標的とするチロシンキナーゼ阻害剤、またはベバシズマブである。いくつかの態様において、第二の抗体またはその抗原結合部分は、ＣＴＬＡ−４に特異的に結合し、ＣＴＬＡ−４活性を阻害する、Ａｂまたはその抗原結合部位である。いくつかの態様において、第二の抗体またはその抗原結合部分は、抗ＣＴＬＡ−４抗体である。他の態様において、対象はヒト患者である。特定の態様において、対象は、化学療法未経験の患者（例えば、これまで化学療法を受けていない患者）である。他の態様において、対象は別の癌療法（例えば、化学療法）を受けたが、そのような別の癌療法に対して抵抗性または不応性である。特定の態様において、本発明は、ＭＲＩ誘導レーザアブレーションと組み合わせて抗ＰＤ−１抗体を投与することを含む、それを必要とする対象において再発性悪性神経膠腫を処置する方法を含む。特定の態様において、対象は、まず、腫瘍周囲の血液脳関門の破壊を引き起こし、それによって抗ＰＤ−１抗体または抗ＰＤ−Ｌ１抗体が血液脳関門を通過することを可能にするＭＲＩ誘導レーザアブレーションを受ける。

特定の態様において、抗ＰＤ−１抗体または抗ＰＤ−Ｌ１抗体は、１回少なくとも約１、約２または約３ＧＹ、１週間に約２、約３、約４、約５または約６回の局所放射線療法と組み合わせられる。いくつかの態様において、抗ＰＤ−１抗体または抗ＰＤ−Ｌ１抗体は、１回約２ＧＹ、週に約５回の局所放射線療法と組み合わせられる。他の態様において、放射線療法は、少なくとも約２、約３、約４、約５、約６、約７、約８、約９または約１０週間継続される。いくつかの態様において、放射線療法は約６週間継続される。

本発明の併用療法は、抗ＰＤ−１抗体もしくはその抗原結合部位または抗ＰＤ−Ｌ１抗体もしくはその抗原結合部位を、要すれば抗ＣＴＬＡ−４抗体もしくはその抗原結合部位および／または抗癌剤、例えばアルキル化剤、例えばテモゾロミドと組み合わせて投与することを含む、新たに診断された神経膠腫、例えば神経肉腫またはＧＢＭを処置する方法を含む。一態様において、本方法は、抗ＰＤ−１抗体または抗ＰＤ−Ｌ１抗体、抗ＣＴＬＡ−４抗体、またはテモゾロミドを投与する前に、対象に化学放射線を投与することをさらに含む。別の態様において、抗ＰＤ−１抗体または抗ＰＤ−Ｌ１抗体、抗ＣＴＬＡ−４抗体、および／またはテモゾロミドは、化学放射線療法終了後、１週間、２週間、３週間、４週間、５週間、６週間、７週間、８週間、または９週間以内に投与される。特定の態様において、抗ＰＤ−１抗体または抗ＰＤ−Ｌ１抗体は、局所放射線療法およびテモゾロマイドと組み合わせられる。いくつかの態様において、抗ＰＤ−１抗体または抗ＰＤ−Ｌ１抗体と、局所放射線療法およびテモゾロミドとの組み合わせに続いて、抗ＰＤ−１抗体または抗ＰＤ−Ｌ１抗体治療を維持療法として継続する。いくつかの態様において、抗ＰＤ−１抗体または抗ＰＤ−Ｌ１抗体と局所放射線療法およびテモゾロミドとの組み合わせに続いて、テモゾロミドが維持療法として継続される。

いくつかの態様において、ＰＤ−１抗体もしくはその抗原結合部位または抗ＰＤ−Ｌ１抗体もしくはその抗原結合部位および／または抗ＣＴＬＡ−４抗体もしくはその抗原結合部位は、ＬＡＧ３（リンパ球活性化遺伝子３タンパク質）アンタゴニスト（例えば、抗ＬＡＧ３抗体）、ＣＤ１３７アンタゴニスト（例えば、ウルレルマブ、例えば、ＢＭＳ−６６３５１３）、ＣＤ２７アンタゴニスト、ＫＩＲ（キラー細胞免疫グロブリン様受容体）アンタゴニスト（例えば、抗ＫＩＲ抗体、例えば、リリルマブまたはＩＰＨ２１０２／ＢＭＳ−９８６０１５）、ＩＤＯ（インドールアミン２，３−ジオキシゲナーゼ）阻害剤、ＴＧＦβ（トランスフォーミング増殖因子ベータ）アンタゴニスト、ＩＬ−１０（インターロイキン−１０）アンタゴニスト、ＶＥＧＦ（Ｒ）（血管内皮細胞増殖因子）アンタゴニスト、ＩＬ−２１（インターロイキン−２１）アンタゴニスト、ＧＭ−ＣＳＦ（顆粒球−マクロファージコロニー刺激因子；コロニー刺激因子２（ＣＳＦ２）としても公知）アンタゴニスト、ＴＬＲ−９（トール様受容体９）アゴニスト、およびそれらの任意の組合せからなる群より選択される１以上のさらなる抗癌剤と組み合わせて投与される。特定の態様において、抗癌剤は、抗腫瘍ワクチンに由来する。他の態様において、抗癌剤は、別の免疫チェックポイント阻害剤である。

本発明はまた、改善または回復した免疫細胞が対象において血液脳関門を通過し、従って神経膠腫を治療するように、神経膠腫に罹患している対象における抗腫瘍免疫応答を改善または回復させる方法であって、抗ＰＤ−１抗体または抗ＰＤ−Ｌ１抗体を単独療法または併用療法で投与することを含む方法を含む。他の態様において、抗ＰＤ−１抗体または抗ＰＤ−Ｌ１抗体は、神経膠腫を処置するために血液脳関門を通過する。

本発明は、抗ＰＤ−１抗体または抗ＰＤ−Ｌ１抗体をそれを必要とする対象に投与するとき、抗ＰＤ−１抗体または抗ＰＤ−Ｌ１抗体が、該対象の脳における免疫応答を誘導または改善できることを示す。一態様において、抗ＰＤ−１抗体または抗ＰＤ−Ｌ１抗体の投与は、以下の１以上の特徴：（１）腫瘍の近くまたは腫瘍中の免疫細胞の数を増加させる、（２）腫瘍の近くまたは腫瘍中の免疫細胞の大きな凝集を増加させる、（３）腫瘍の近くまたは腫瘍中の脳室周囲の壊死組織を誘導する、（４）腫瘍の近くまたは腫瘍中の腫瘍内マクロファージの誘導または増加；（５）腫瘍の近くまたは腫瘍中のＣＤ４５陽性細胞の誘導または増加；（６）ＣＤ３陽性細胞の誘導または増加；および、（７）腫瘍の近くまたは腫瘍中の血管周囲性単核細胞浸潤および／または浸潤細胞の誘導または増加、を示す。他の態様において、本発明の方法は、それを必要とする対象の脳における免疫応答を誘導または改善する方法であって、該対象に治療的有効量の抗ＰＤ−１抗体または抗ＰＤ−Ｌ１抗体を投与することを含む方法に関する。１以上のタイプの免疫応答は、上記の（１）から（７）から選択することができる。

いくつかの態様において、本発明の方法は、抗癌剤（または抗ＰＤ−１抗体もしくは抗ＰＤ−Ｌ１抗体）を脳に直接投与することなく、それを必要とする対象の脳における免疫応答を誘導または改善する方法であって、抗ＰＤ−１抗体または抗ＰＤ−Ｌ１抗体を該対象に静脈内投与することを含む方法を提供する。本発明は、驚くべきことに、抗ＰＤ−１抗体または抗ＰＤ−Ｌ１抗体が、脳に直接投与されることなく対象の脳において免疫応答を誘導し得ることを示す。如何なる理論にも縛られるものではないが、それを必要とする対象への抗ＰＤ−１抗体または抗ＰＤ−Ｌ１抗体の投与は、免疫応答（例えば、免疫細胞の活性化、免疫細胞の増殖、免疫細胞の数の増加、適切な部位への免疫細胞の動員など）を誘導または回復させ、それにより、誘導または活性化された免疫細胞が対象の血液脳関門を通過し、腫瘍細胞を排除することを可能にする。従って、抗ＰＤ−１抗体または抗ＰＤ−Ｌ１抗体の投与は、（１）腫瘍の近くまたは腫瘍中の免疫細胞の数を増加させ得る、（２）腫瘍の近くまたは腫瘍中の免疫細胞の大きな凝集を増加させ得る、（３）腫瘍の近くまたは腫瘍中の脳室周囲の壊死組織を誘導し得る、（４）腫瘍の近くまたは腫瘍中の腫瘍内マクロファージの誘導または増加させ得る；（５）腫瘍の近くまたは腫瘍中にＣＤ４５陽性細胞を誘導または増加させ得る；（６）ＣＤ３陽性細胞を誘導または増加させ得る；（７）腫瘍の近くまたは腫瘍中に血管周囲性単核細胞浸潤および／または浸潤細胞を誘導または増加させ得る、または（８）それらの任意の組合せであり得る。

特定の態様において、本発明の方法（例えば、抗ＰＤ−１抗体もしくは抗ＰＤ−Ｌ１抗体の投与または抗ＰＤ−１抗体もしくは抗ＰＤ−Ｌ１抗体の投与および別の抗癌療法）は、対象の生存期間を有効に増加させる。例えば、対象の生存期間は、別の療法剤（例えば、ベバシズマブまたはテモゾロミド）のみ、または（例えば、抗ＰＤ−１抗体単独）もしくは別の併用療法剤（すなわち、テモゾロマイドおよび放射線療法）で処置された別の対象と比べたとき、少なくとも約１か月、少なくとも約２か月、少なくとも約３カ月、少なくとも約４カ月、少なくとも約５か月、少なくとも約６カ月、少なくとも約７か月、少なくとも約８か月、少なくとも約９か月、少なくとも約１０か月、少なくとも約１１か月または少なくとも約１年もしくはそれ以上増加する。いくつかの態様において、生存期間は、少なくとも約２ヶ月増加する。特定の態様において、本発明の方法は、対象の無増悪生存期間を効果的に増加させる。例えば、対象の無増悪生存期間は、別の療法剤（例えば、ベバシズマブまたはテモゾロミド）のみ、または（例えば、抗ＰＤ−１抗体単独）もしくは別の併用療法剤（すなわち、テモゾロマイドおよび放射線療法）で処置された別の対象と比べたとき、少なくとも約１ヶ月、少なくとも約２ヶ月、少なくとも約３ヶ月、少なくとも約４ヶ月、少なくとも約５ヶ月、少なくとも約６ヶ月、少なくとも約７ヶ月、少なくとも約８ヶ月、少なくとも約９ヶ月、少なくとも約１０ヶ月、少なくとも約１１ヶ月または少なくとも約１年増加する。いくつかの態様において、無増悪生存期間は、少なくとも約２ヶ月増加する。特定の態様において、本発明の療法は、対象群における応答率を効果的に高める。例えば、対象群における応答率は、別の療法剤（例えば、ベバシズマブまたはテモゾロミド）のみ、または（例えば、抗ＰＤ−１抗体単独）もしくは別の併用療法剤（すなわち、テモゾロマイドおよび放射線療法）で処置された別の対象と比べたとき、少なくとも約２％、少なくとも約３％、少なくとも約４％、少なくとも約５％、少なくとも約１０％、少なくとも約１５％、少なくとも約２０％、少なくとも約２５％、少なくとも約３０％、少なくとも約３５％、少なくとも約４０％、少なくとも約４５％、少なくとも約５０％、少なくとも約５５％、少なくとも約６０％、少なくとも約７０％、少なくとも約７５％、少なくとも約８０％、少なくとも約８５％、少なくとも約９０％、少なくとも約９５％、少なくとも約９９％または少なくとも約１００％増加する。

特定の態様において、本発明は、新たに診断された、メチル化されていないＭＧＭＴ ＧＢＭの処置法であって、それを必要とする対象に約２４０ｍｇの抗ＰＤ−１抗体（すなわち、ニボルマブ）を約２週間毎に１回、１６週間の間、局所放射線療法（２グレイ 週５回×６週）と組み合わせて投与することを含む方法に関する。いくつかの態様において、方法はさらに、最初の１６週間の治療を完了した後４週目に、約４８０ｍｇのニボルマブを投与することを含む。

抗ＰＤ−１抗体
ＰＤ−１は、活性化Ｔ細胞およびＢ細胞により発現される重要な免疫チェックポイント受容体であり、免疫抑制を仲介する。ＰＤ−１は、ＣＤ２８、ＣＴＬＡ−４、ＩＣＯＳ、ＰＤ−１およびＢＴＬＡを含む、ＣＤ２８受容体ファミリーのメンバーである。ＰＤ−１の２つの細胞表面糖タンパク質リガンド、プログラムされた細胞死リガンド−１（ＰＤ−Ｌ１）およびプログラムされた細胞死リガンド−２（ＰＤ−Ｌ２）が同定されており、それらは抗原提示細胞上ならびに多くのヒト癌で発現され、ＰＤ−１に結合するとＴ細胞活性化およびサイトカイン分泌を下方制御することが示されている。ＰＤ−１／ＰＤ−Ｌ１相互作用の阻害は、前臨床モデルにおいて強力な抗腫瘍活性を媒介する。

高い親和性でＰＤ−１に特異的に結合するＨｕＭＡｂが、米国特許第８，００８，４４９号に記載されている。他の抗ＰＤ−１ ｍＡｂは、例えば、米国特許第６，８０８，７１０号、同第７，４８８，８０２号、同第８，１６８，７５７号および同第８，３５４，５０９号、ならびにＰＣＴ公開番号ＷＯ２０１２／１４５４９３に記載されている。米国特許第８，００８，４４９号に記載される抗ＰＤ−１ ＨｕＭＡｂのそれぞれは、以下の特徴の１以上を示すことが証明されている：（ａ）ビアコアバイオセンサーシステムを用いた表面プラズモン共鳴によって決定されるように、１×１０^−７Ｍ未満のＫＤでヒトＰＤ−１に結合する；（ｂ）ヒトＣＤ２８、ＣＴＬＡ−４またはＩＣＯＳに実質的に結合しない；（ｃ）混合リンパ球反応（ＭＬＲ）アッセイにおいてＴ細胞増殖を増加させる；（ｄ）ＭＬＲアッセイにおいてインターフェロン−γ産生を増加させる；（ｅ）ＭＬＲアッセイにおいてＩＬ−２分泌を増加させる；（ｆ）ヒトＰＤ−１およびカニクイザルＰＤ−１に結合する；（ｇ）ＰＤ−Ｌ１および／またはＰＤ−Ｌ２のＰＤ−１への結合を阻害する；（ｈ）抗原特異的記憶応答を刺激する；（ｉ）抗体応答を刺激する；および／または、（ｊ）インビボにて腫瘍細胞増殖を阻害する。本発明において使用可能な抗ＰＤ−１抗体には、ヒトＰＤ−１に特異的に結合し、上記特性の少なくとも１つ、少なくとも２つ、少なくとも３つ、少なくとも４つ、または少なくとも５つを示す、ｍＡｂが含まれる。

一態様において、抗ＰＤ−１抗体はニボルマブである。ニボルマブ（“ＯＰＤＩＶＯ(登録商標)”としても公知；以前は、５Ｃ４、ＢＭＳ−９３６５５８、ＭＤＸ−１１０６、またはＯＮＯ−４５３８と記載）は、ＰＤ−１リガンド（ＰＤ−Ｌ１およびＰＤ−Ｌ２）との相互作用を選択的に阻止し、それにより抗腫瘍Ｔ細胞機能の下方制御を阻止する、完全ヒトＩｇＧ４（Ｓ２２８Ｐ）ＰＤ−１免疫チェックポイント阻害剤抗体である（米国特許第８，００８，４４９号； Wang et al., 2014 Cancer Immunol Res. 2(9):846-56）。別の態様において、抗ＰＤ−１抗体またはその断片は、ニボルマブと交差競合する。他の態様において、抗ＰＤ−１抗体またはその断片は、ニボルマブと同じエピトープに結合する。特定の態様において、抗ＰＤ−１抗体は、ニボルマブと同じＣＤＲを有する。

別の態様において、抗ＰＤ−１抗体またはその断片は、ペンブロリズマブと交差競合する。いくつかの態様において、抗ＰＤ−１抗体またはその断片は、ペンブロリズマブと同じエピトープに結合する。特定の態様において、抗ＰＤ−１抗体は、ペンブロリズマブと同じＣＤＲを有する。別の態様において、抗ＰＤ−１抗体はペンブロリズマブである。ペンブロリズマブ（“ＫＥＹＴＲＵＤＡ(登録商標)”、ランブロリズマブ、およびＭＫ−３４７５としても知られている）は、ヒト細胞表面受容体ＰＤ−１（プログラム細胞死−１（programmed death-1またはprogrammed cell death-1））に対するヒト化モノクローナルＩｇＧ４抗体である。ペンブロリズマブは、例えば、米国特許第８，９００，５８７号に記載されている；http://www.cancer.gov/drugdictionary-cdrid=695789 (最終アクセス：２０１４年１２月１４日)も参照のこと。ペンブロリズマブは、再発または難治性黒色腫の処置のためにＦＤＡにより承認されている。

他の態様において、抗ＰＤ−１抗体またはその断片は、ＭＥＤＩ０６０８と交差競合する。さらに他の態様において、抗ＰＤ−１抗体またはその断片は、ＭＥＤＩ０６０８と同じエピトープに結合する。特定の態様において、抗ＰＤ−１抗体は、ＭＥＤＩ０６０８と同じＣＤＲを有する。他の態様において、抗ＰＤ−１抗体は、ＰＤ−１受容体に対するモノクローナル抗体であるＭＥＤＩ０６０８（以前は、ＡＭＰ−５１４）である。ＭＥＤＩ０６０８は、例えば、米国特許第８，６０９，０８９，Ｂ２号またはhttp://www.cancer.gov/drugdictionary-cdrid=756047 (最終アクセス：２０１４年１２月１４日)に記載されている。

特定の態様において、抗ＰＤ−１アンタゴニストは、Ｂ７−ＤＣ Ｆｃ融合タンパク質であるＡＭＰ−２２４である。ＡＭＰ−２２４は、米国特許公開第２０１３／００１７１９９号またはhttp://www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-drug-cdrid=700595 (最終アクセス２０１５年７月８日)。

他の態様において、抗ＰＤ−１抗体またはその断片は、ＢＧＢ−Ａ３１７と交差競合する。いくつかの態様において、抗ＰＤ−１抗体またはその断片は、ＢＧＢ−Ａ３１７と同じエピトープに結合する。特定の態様において、抗ＰＤ−１抗体は、ＢＧＢ−Ａ３１７と同じＣＤＲを有する。特定の態様において、抗ＰＤ−１抗体は、ヒト化モノクローナル抗体であるＢＧＢ−Ａ３１７である。ＢＧＢ−Ａ３１７は、米国特許公開第２０１５／００７９１０９号に記載されている。

本明細書に記載の方法において使用可能な抗ＰＤ−１抗体にはまた、ヒトＰＤ−１に特異的に結合し、ヒトＰＤ−１とニボルマブとの結合に対して交差競合する、単離された抗体も含まれる（例えば、米国特許第８，００８，４４９号；ＷＯ２０１３／１７３２２３を参照のこと）。抗原に対する結合について交差競合する抗体の能力は、これらの抗体が抗原の同じエピトープ領域に結合し、その特定のエピトープ領域への他の交差競合抗体の結合を立体的に妨げることを示している。これらの交差競合抗体は、ＰＤ−１の同じエピトープへのそれらの結合により、ニボルマブの機能的特性と顕著に類似した機能的特性を有することが期待される。交差競合抗体は、Ｂｉａｃｏｒｅ分析、ＥＬＩＳＡアッセイまたはフローサイトメトリーなどの標準的なＰＤ−１結合アッセイにおいて、ニボルマブと交差競合するそれらの能力に基づいて容易に同定することができる（例えば、ＷＯ２０１３／１７３２２３を参照のこと）。

特定の態様において、ヒトＰＤ−１への結合に対してニボルマブと交差競合するか、またはニボルマブと同じヒトＰＤ−１のエピトープ領域に結合する抗体は、ｍＡｂである。ヒト対象への投与のために、これらの交差競合抗体はキメラ抗体であり得るか、またはヒト化抗体もしくはヒト抗体であり得る。かかるキメラ、ヒト化またはヒトｍＡｂは、当技術分野で周知の方法によって調製および単離され得る。

特定の態様において、抗ＰＤ−１抗体またはその抗原結合部位は、ヒトＩｇＧ１またはＩｇＧ４アイソタイプの重鎖定常領域を含む。ある他の態様において、抗ＰＤ−１抗体またはその抗原結合部位のＩｇＧ４重鎖定常領域の配列は、ヒンジ領域のセリン残基を、ＩｇＧ１アイソタイプ抗体の対応する位置に通常見出されるプロリン残基で置換する、Ｓ２２８Ｐ変異を含む。ニボルマブに存在するこの変異は、野生型ＩｇＧ４抗体と関係するＦｃ受容体を活性化する低親和性を保持しながら、内因性ＩｇＧ４抗体とのＦａｂアーム交換を阻止する（Wang et al., 2014）。さらに他の態様において、抗体は、ヒトκまたはλ定常領域である軽鎖定常領域を含む。他の態様において、抗ＰＤ−１抗体またはその抗原結合部位は、ｍＡｂまたはその抗原結合部位である。抗ＰＤ−１Ａｂの投与を含む本明細書に記載の治療法の何れかの任意の態様において、抗ＰＤ−１抗体はニボルマブである。

本発明の方法に使用可能な抗ＰＤ−１抗体にはまた、上記の抗体の抗原結合部分が含まれる。抗体の抗原結合機能は、完全長Ａｂの断片によって実行可能であることが実証されている。用語、抗体の“抗原結合部分”に包含される結合断片の例としては、（ｉ）ＶＬ、ＶＨ、ＣＬおよびＣＨ１ドメインからなる一価の断片であるＦａｂ断片；（ｉｉ）ヒンジ領域でジスルフィド架橋によって連結された２つのＦａｂ断片を含む二価の断片であるＦ（ａｂ’）２断片；（ｉｉｉ）ＶＨおよびＣＨ１ドメインからなるＦｄ断片；および、（ｉｖ）Ａｂの単一アームのＶＬおよびＶＨドメインからなるＦｖ断片、が挙げられる。

抗ＰＤ−Ｌ１抗体
特定の態様において、本発明の方法は、対象に抗ＰＤ−Ｌ１アンタゴニスト（例えば、抗ＰＤ−Ｌ１抗体）を投与することにより、それを必要とする対象において神経膠腫を処置する方法に関する。例えば、抗ＰＤ−Ｌ１抗体は、ＰＤ−１とＰＤ−Ｌ１との相互作用を阻止し、それにより、ＰＤ−１のシグナル伝達経路に同様の効果を奏する；従って、抗ＰＤ−Ｌ１抗体は、本明細書に記載の方法において抗ＰＤ−１抗体の使用に代えることができる。

他の態様において、抗ＰＤ−Ｌ１抗体は、ＢＭＳ−９３６５５９（以前は、１２Ａ４またはＭＤＸ−１１０５）（例えば、米国特許第７，９４３，７４３号；ＷＯ２０１３／１７３２２３を参照のこと）または米国特許第７，９４３，７４３号に記載の何れか他の抗ＰＤ−Ｌ１抗体である。いくつかの態様において、抗ＰＤ−Ｌ１抗体は、結合に関してＢＭＳ−９３６５５９と交差競合する抗体、または米国特許第７，９４３，７４３号に記載の抗ＰＤ−Ｌ１抗体である。他の態様において、抗ＰＤ−Ｌ１抗体は、ＢＭＳ−９３６５５９と同じエピトープに結合する抗体、または米国特許第７，９４３，７４３号に記載の抗ＰＤ−Ｌ１抗体である。

他の態様において、抗ＰＤ−Ｌ１抗体は、ＭＰＤＬ３２８０Ａ（ＲＧ７４４６としても知られている）（例えば、Ｈｅｒｂｓｔ；米国特許第８，２１７，１４９号を参照のこと）、ＭＥＤＩ４７３６（Ｄｕｒｖａｌｕｍａｂとも言う；Ｋｈｌｅｉｆ、２０１３、２０１４年５月６日出願の米国特許第８，７７９，１０８号またはＵＳ２０１４／０３５６３５３を参照のこと）、またはＭＳＢ００１０７１８Ｃ（Ａｖｅｌｕｍａｂとも言う；ＵＳ２０１４／０３４１９１７を参照のこと）である。いくつかの態様において、抗ＰＤ−Ｌ１抗体は、結合に関してＭＰＤＬ３２８０Ａ、ＭＥＤＩ４７３６、および／またはＭＳＢ００１０７１８Ｃと交差競合する抗体である。いくつかの態様において、抗ＰＤ−Ｌ１抗体は、ＭＰＤＬ３２８０Ａ、ＭＥＤＩ４７３６、および／またはＭＳＢ００１０７１８Ｃと同じエピトープに結合する抗体である。

特定の態様において、ヒトＰＤ−Ｌ１への結合に対して上記文献のＰＤ−Ｌ１抗体と交差競合するか、または上記文献のＰＤ−Ｌ１抗体と同じヒトＰＤ−Ｌ１のエピトープ領域に結合する抗体は、ｍＡｂである。ヒト対象への投与のために、これらの交差競合抗体はキメラ抗体であり得るか、またはヒト化抗体もしくはヒト抗体であり得る。かかるキメラ、ヒト化またはヒトｍＡｂは、当技術分野で周知の方法によって調製および単離され得る。

本発明の方法において使用可能な抗ＰＤ−Ｌ１抗体にはまた、上記抗体の抗原結合部分が含まれる。抗体の抗原結合機能は、完全長Ａｂの断片によって実行可能であることが実証されている。用語、抗体の“抗原結合部分”に包含される結合断片の例としては、（ｉ）ＶＬ、ＶＨ、ＣＬおよびＣＨ１ドメインからなる一価の断片であるＦａｂ断片；（ｉｉ）ヒンジ領域でジスルフィド架橋によって連結された２つのＦａｂ断片を含む二価の断片であるＦ（ａｂ’）２断片；（ｉｉｉ）ＶＨおよびＣＨ１ドメインからなるＦｄ断片；および、（ｉｖ）Ａｂの単一アームのＶＬおよびＶＨドメインからなるＦｖ断片、が挙げられる。

抗ＣＴＬＡ−４抗体
本発明に有用な抗ＣＴＬＡ−４抗体は、ＣＴＬＡ−４とヒトＢ７受容体との相互作用を破壊するようにヒトＣＴＬＡ−４に結合する。ＣＴＬＡ−４とＢ７の相互作用がＣＴＬＡ−４受容体を有するＴ細胞の不活性化を導くシグナルを伝達するため、相互作用の破壊は、そのようなＴ細胞の活性化を効果的に誘導、増強または延長し、それ故に、免疫応答が誘導され、増強され、または延長される。

高親和性でＣＴＬＡ−４に特異的に結合するＨｕＭＡｂは、米国特許第６，９８４，７２０号および同第７，６０５，２３８号に記載されている。他の抗ＣＴＬＡ−４ｍＡｂは、例えば、米国特許第５，９７７，３１８号、同第６，０５１，２２７号、同第６，６８２，７３６号、および同第７，０３４，１２１号に記載されている。米国特許第６，９８４，７２０号および同第７，６０５，２３８に記載されている抗ＣＴＬＡ−４ ＨｕＭＡｂは、以下の特徴の１以上を示すことが実証されている：（ａ）Ｂｉａｃｏｒｅ分析によって決定される、少なくとも約１０^７Ｍ^−１、または約１０^９Ｍ^−１、または約１０^１０Ｍ^−１から１０^１１Ｍ^−１またはそれ以上の平衡状態の結合定数（Ｋａ）により反映される結合親和性でヒトＣＴＬＡ−４に特異的に結合する；（ｂ）少なくとも約１０^３、約１０^４、または約１０^５ｍ^−１ｓ^−１の結合速度定数（kinetic association constant）（ｋａ）；（ｃ）少なくとも約１０^３、約１０^４、または約１０^５ｍ^−１ｓ^−１の解離速度定数（kinetic disassociation constant）（ｋｄ）；および、（ｄ）Ｂ７−１（ＣＤ８０）およびＢ７−２（ＣＤ８６）に対するＣＴＬＡ−４の結合を阻害する。本発明において使用可能な抗ＣＴＬＡ−４抗体には、ヒトＣＴＬＡ−４に特異的に結合し、上記の特徴の少なくとも１つ、少なくとも２つ、または少なくとも３つを示すｍＡｂが含まれる。

例示的な臨床用抗ＣＴＬＡ−４抗体は、米国特許第６，９８４，７２０号に記載されているヒトｍＡｂ１０Ｄ１である（現在は、イピリムマブとして知られ、ＹＥＲＶＯＹ(登録商標)として市販されている）。イピリムマブは、本明細書に記載の方法における使用のための抗ＣＴＬＡ−４抗体である。イピリムマブは、ＣＴＬＡ−４のそのＢ７リガンドへの結合を阻止し、それによりＴ細胞活性化を刺激し、進行性黒色腫患者の全生存期間（ＯＳ）を改善する、完全ヒト、ＩｇＧ１モノクローナル抗体である。

本発明の方法において使用可能な別の抗ＣＴＬＡ−４抗体は、トレメリムマブである（ＣＰ−６７５，２０６としても知られている）。トレメリムマブは、ヒトＩｇＧ２モノクローナル抗ＣＴＬＡ−４抗体である。トレメリムマブは、ＷＯ／２０１２／１２２４４４、米国特許出願公開第２０１２／２６３６７７号、またはＷＯ公開公報２００７／１１３６４８Ａ２に記載されている。

本明細書に記載の方法において使用可能な抗ＣＴＬＡ−４抗体にはまた、ヒトＣＴＬＡ−４に特異的に結合し、ヒトＣＴＬＡ−４への結合に対してイピリムマブまたはトレメリムマブと交差競合するか、またはイピリムマブまたはトレメリムマブと同じヒトＣＴＬＡ−４のエピトープ領域に結合する、単離された抗体が含まれる。特定の態様において、ヒトＣＴＬＡ−４への結合に対してイピリムマブまたはトレメリムマブと交差競合するか、またはイピリムマブまたはトレメリムマブと同じヒトＣＴＬＡ−４のエピトープ領域に結合する抗体は、ヒトＩｇＧ１アイソタイプの重鎖を含む抗体である。ヒト対象への投与のために、これらの交差競合抗体は、キメラ抗体であり得るか、またはヒト化抗体もしくはヒト抗体であり得る。使用可能な抗ＣＴＬＡ−４抗体にはまた、Ｆａｂ、Ｆ（ａｂ’）２、ＦｄまたはＦｖ断片などの上記の抗体の抗原結合部分が含まれる。

ＧＢＭの標準的治療法
本発明はまた、抗ＰＤ−１抗体または抗ＰＤ−Ｌ１抗体を用いる治療と神経膠腫の処置のための標準治療の併用療法も含む。標準治療は、抗ＰＤ−１抗体処置の前、処置中または処置後のいつでも対象に対して実行することができる。異なるタイプの癌に対する標準治療は、当業者によく知られている。例えば、全米にある主要な２１の癌センターが結成した全米総合癌センターネットワーク（ＮＣＣＮ）は、ＮＣＣＮ腫瘍学臨床診療ガイドライン(NCCN GUIDELINES(登録商標))を発表しており、それは、多種多様の癌の標準治療の詳細な最新情報を提供している (NCCN GUIDELINES(登録商標)、2014、http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.aspで利用可能、最終アクセス２０１４年５月１４日)

ＧＢＭは、腫瘍は、多くの種類の異なる細胞を含み、高度に悪性であるため、治療が困難であると広く認識されている。ＧＢＭの一次治療は、一般的に、可能な限り多くの腫瘍を除去するための外科手術であり、再発性ＧＢＭの治療の選択肢は、副作用および限定された効果を伴って困難である。一態様において、標準治療は、ＭＲＩ誘導レーザアブレーションである。

一態様において、本発明の方法は、抗ＰＤ−１抗体または抗ＰＤ−Ｌ１抗体をベバシズマブと共に投与することを含む。ベバシズマブ (AVASTIN(登録商標))、抗血管増殖因子（ＶＥＧＦ）ｍＡｂは、２００９年に再発性ＧＢＭの処置のために承認された。再発性ＧＢＭに対するベバシズマブの認証は、２つの単一アームの臨床治験、ＡＶＦ３７０８ｇおよびＮＣＩ０６−Ｃ−００６４Ｅに基づいていた。ＡＶＦ３７０８ｇは、以前に処置されたＧＢＭを有する患者における、ベバシズマブ単独療法およびベバシズマブとイリノテカンの併用療法の効果および安全性を評価するために設計された、オープンラベル、多施設、非比較、並行群間治験であった。合計１６７名の患者が登録された（ベバシズマブ群に８５名、ベバシズマブ＋イリノテカン群に８２名）。ベバシズマブの有効性は、ＷＨＯ放射線安全基準に基づいて応答評価を用いて実証された。応答は、患者の２５．９％（９５％ＣＩ：１７．０％、３６．１％）で観察された。応答期間の中央値は、４．２カ月（９５％ＣＩ：３．０、５．７カ月）であった。ＮＣＩ０６−Ｃ−００６４Ｅは、以前に処置された神経膠腫を有する患者におけるベバシズマブのシングルアーム、単一施設、ＮＣＩ支援治験であった。合計５６名の高悪性度神経膠腫を有する患者がこの治験に登録された。この治験で観察された客観的応答は、ＡＶＦ７０８ｇと同じ反応条件を用いて、１９．６％（９５％ＣＩ；１０．９％、３１．３％）であった。観察された応答期間の中央値は、３．９カ月（９５％ＣＩ：２．４、１７．４）であった (Friedman H.S. et al., J Clin Oncol 27:4733-40 (2009))。

再発の設定で用いられる、トポイソメラーゼ１阻害剤である単剤イリノテカン（ＣＰＴ−１１）は、１５％以下の応答率を生じさせる。再発性ＧＢＭにおいて、ＰＦＳ−６率は、一般的に、９％から２１％の範囲であり、ＯＳ中央値は３０週以下である(Friedman H.S. et al., J Clin Oncol 27:4733-40 (2009))。

高悪性度の腫瘍において、治療の選択肢はさらに、放射線単独療法、放射線と化学療法の併用療法、または放射線と化学療法の併用療法と、その後のさらなる化学療法を含む。再発性ＧＢＭの治療には、繰り返し行われた神経の外科的切除、放射線療法、化学療法および支持療法が含まれる。反復照射はより困難になり、潜在的な毒性には、脳壊死、進行性脳浮腫および永続性神経障害が含まれる(Cohen M.E. et al., Pediatr Neurol. 7(3):157-63 (1991))。このように、脳への反復照射は、再発性ＧＢＭを有する患者の少数に提供されている(Chang S.M. at al. Neurosurg Focus. 20(4):E4 Review (2006))。

ニトロソ尿素、カルボプラチン、エトポシドおよびイリノテカン、またはこれらの薬剤の組合せは、再発性ＧＢＭ患者に投与される共通のサルベージ療法薬である。テモゾロミドは、ＧＢＭの処置のために一般的に使用される化学療法剤の一形態であるが、多くの薬剤を使用することができる。ＧＢＭの処置に用いられるさらなる抗癌剤には、ニトロソウレア（例えば、カルムスチン［ＢＣＮＵ］）、ＭＧＭＴ阻害剤（例えば、Ｏ６−ベンジルグアニン）、シスプラチン、再発性神経膠腫のためのベバシズマブ（単独で、またはイリノテカンと共に）、チロシンキナーゼ阻害剤（例えば、ゲフィチニブ、エルロチニブ）、および他の治験治療薬（例えば、遺伝子治療、ペプチドおよび樹状細胞ワクチン、合成クロロトキシン、放射性標識された薬剤および抗体）が含まれる。

医薬組成物および投与量
本発明の治療剤は、組成物、例えば、抗体および薬学的に許容される担体を含む医薬組成物で構成され得る。本明細書で用いる“薬学的に許容される担体”には、生理学的に適合する、何れかまたは全ての溶媒、分散媒体、コーティング剤、抗菌剤および抗真菌剤、等張化剤および吸収遅延剤などが含まれる。いくつかの態様において、抗体を含む組成物用の担体は、静脈内投与、筋肉内投与、皮下投与、非経腸投与、脊髄投与または上皮投与（例えば、注射または点滴による）に適している。本発明の医薬組成物は、１以上の薬学的に許容される塩、抗酸化剤、水性および非水性担体、ならびに／または防腐剤、湿潤剤、乳化剤および分散剤などのアジュバントを含み得る。

投与量レジメンは、最適な所望の応答、例えば、最大の治療応答および／または最小の有害作用を提供するように調整される。別の抗癌剤と組み合わせて含む抗ＰＤ−１Ａｂの投与のために、投与量は、対象の体重１ｋｇ当たり、少なくとも約０．０１から少なくとも約２０ｍｇ、少なくとも約０．１から少なくとも約１０ｍｇの範囲であり得る。例えば、投与量は、体重１ｋｇ当たり、少なくとも約０．１ｍｇ、少なくとも約０．３ｍｇ、少なくとも約１ｍｇ、少なくとも約２ｍｇ、少なくとも約３ｍｇ、少なくとも約５ｍｇまたは少なくとも約１０ｍｇであり得る。投薬スケジュールは、一般的に、Ａｂの一般的な薬物動態学的特性に基づく持続的受容体占拠率（ＲＯ）をもたらす曝露を達成するように設計される。処置レジメンの例は、１週間に１回、２週間に１回、３週間に１回、４週間に１回、約１ヶ月に１回、約３から６ヶ月またはそれ以上に１回の投与を伴う。特定の態様において、ニボルマブなどの抗ＰＤ−１抗体は、対象に約２週間毎に１回投与される。他の態様において、抗体は、約３週間毎に１回投与される。投与量および投薬スケジュールは、処置経過中に変更可能である。例えば、抗ＰＤ−１単独療法のための投薬スケジュールは、以下のＡｂの投与を含み得る：（ｉ）６週間サイクルで２週間毎；（ｉｉ）６投与量を４週間毎、その後３カ月毎；（ｉｉｉ）３週間毎；（ｉｖ）３−１０ｍｇ／ｋｇを１回、次いで、２−３週間毎に１ｍｇ／ｋｇ。いくつかの態様において、本発明の抗ＰＤ−１抗体の投与量レジメンは、静脈内投与により、体重１ｋｇ当たり、約０．３−１０ｍｇ、約１−５ｍｇ、約１−３ｍｇを含み、完全な応答または進行性疾患が確認されるまで、６週または１２週までのサイクルで１４から２１日毎に抗体を投与する。いくつかの態様において、抗ＰＤ−１抗体は、体重に基づく用量で投与される。いくつかの態様において、抗ＰＤ−１抗体は、一定の用量で投与される。いくつかの態様において、抗ＰＤ−１抗体は、少なくとも約６０ｍｇ、約８０ｍｇ、約１００ｍｇ、約１２０ｍｇ、約１４０、約１６０ｍｇ、約１８０ｍｇ、約２００ｍｇ、約２２０ｍｇ、約２４０ｍｇ、約２６０ｍｇ、約２８０ｍｇ、約３００ｍｇ、約３２０ｍｇ、約３４０ｍｇ、約３６０ｍｇ、約３８０ｍｇ、約４００ｍｇ、約４２０ｍｇ、約４４０ｍｇ、約４６０ｍｇ、約４８０ｍｇ、約５００ｍｇ、または約５５０ｍｇの用量で投与される。いくつかの態様において、抗ＰＤ−１抗体は、２４０ｍｇ用量で投与される。他の態様において、抗ＰＤ−１抗体は、４８０ｍｇ用量で投与される。いくつかの態様において、ＰＤ−１抗体は、別の抗体と共に一定用量で投与される。いくつかの態様において、比は、ＰＤ−１抗体：第二の抗体（ｍｇ）が、少なくとも約１：１、約１：２、約１：３、約１：４、約１：５、約１：６、約１：７、約１：８、約１：９、約１：１０、約１：１５、約１：２０、約１：３０、約１：４０、約１：５０、約１：６０、約１：７０、約１：８０、約１：９０、約１：１００、約１：１２０、約１：１４０、約１：１６０、約１：１８０、約１：２００、約２００：１、約１８０：１、約１６０：１、約１４０：１、約１２０：１、約１００：１、約９０：１、約８０：１、約７０：１、約６０：１、約５０：１、約４０：１、約３０：１、約２０：１、約１５：１、約１０：１、約９：１、約８：１、約７：１、約６：１、約５：１、約４：１、約３：１、または約２：１ｍｇである。

他の抗癌剤と併用されるとき、抗ＰＤ−１抗体の投与量は、単独療法用量と比較して低下させることができる。一般的に３ｍｇ／ｋｇより低いが、０．００１ｍｇ／ｋｇ未満ではないニボルマブの投与量は、治療量以下の用量である。本明細書に記載の方法に使用する抗ＰＤ−１抗体の治療量以下の用量は、０．００１ｍｇ／ｋｇより高く、３ｍｇ／ｋｇより低い。いくつかの態様において、治療量以下の用量は、約０．００１ｍｇ／ｋｇから約１ｍｇ／ｋｇ、約０．０１ｍｇ／ｋｇから約１ｍｇ／ｋｇ、約０．１ｍｇ／ｋｇから約１ｍｇ／ｋｇ、または約０．００１ｍｇ／ｋｇから約０．１ｍｇ／ｋｇ体重である。いくつかの態様において、治療量以下の用量は、少なくとも約０．００１ｍｇ／ｋｇ、少なくとも約０．００５ｍｇ／ｋｇ、少なくとも約０．０１ｍｇ／ｋｇ、少なくとも約０．０５ｍｇ／ｋｇ、少なくとも約０．１ｍｇ／ｋｇ、少なくとも約０．５ｍｇ／ｋｇ、または少なくとも約１．０ｍｇ／ｋｇ体重である。０．３ｍｇ／ｋｇから１０ｍｇ／ｋｇ用量のニボルマブを受容した１５名の対象からの受容体占拠率データは、ＰＤ−１占拠率が、この用量範囲において用量依存的ではないことを示している。全ての用量に亘って、平均占拠率は８５％（範囲、７０％から９７％）であり、平均プラトー占拠率は７２％（範囲、５９％から８１％）であった。いくつかの態様において、０．３ｍｇ／ｋｇ用量は、最大の生物学的活性をもたらすのに十分な曝露を可能にし得る。

イピリムマブは、約３週間毎に１回、静脈内に少なくとも約３ｍｇ／ｋｇの用量を、４用量で、黒色腫の処置のために承認されている。従って、特定の態様において、少なくとも約３ｍｇ／ｋｇは、抗ＰＤ−１抗体と併用されるイピリムマブの最高の投与量であるにも関わらず、特定の態様において、イピリムマブなどの抗ＣＴＬＡ−４抗体は、ニボルマブと併用するとき、約２から３週間毎に少なくとも約０．３−１０ｍｇ／ｋｇ体重の範囲内の用量で投与され得る。約３ｍｇ／ｋｇを約３週間毎の承認された用量よりも顕著に低い、イピリムマブの投与量は、治療量以下の投与量とみなされる。本明細書に記載の方法で用いる抗ＣＴＬＡ４抗体の治療量以下の投与量は、０．００１ｍｇ／ｋｇよりも高く、３ｍｇ／ｋｇよりも低い。いくつかの態様において、治療用以下の用量は、約０．００１ｍｇ／ｋｇから約１ｍｇ／ｋｇ、約０．０１ｍｇ／ｋｇから約１ｍｇ／ｋｇ、約０．１ｍｇ／ｋｇから約１ｍｇ／ｋｇ、または約０．００１ｍｇ／ｋｇから約０．１ｍｇ／ｋｇ体重である。いくつかの態様において、治療用以下の用量は、少なくとも約０．００１ｍｇ／ｋｇ、少なくとも約０．００５ｍｇ／ｋｇ、少なくとも約０．０１ｍｇ／ｋｇ、少なくとも約０．０５ｍｇ／ｋｇ、少なくとも約０．１ｍｇ／ｋｇ、少なくとも約０．５ｍｇ／ｋｇ、または少なくとも約１．０ｍｇ／ｋｇ体重である。

いくつかの態様において、抗ＰＤ−１抗体の用量は、イピリムマブと併用するとき、約３ｍｇ／ｋｇを超えない。特定の態様において、リスク便益およびＰＫ−ＰＤ評価に基づき、使用される投与量は、少なくとも約１ｍｇ／ｋｇの用量のニボルマブと少なくとも約３ｍｇ／ｋｇの用量のイピリムマブの併用、少なくとも約３ｍｇ／ｋｇの用量のニボルマブと少なくとも約１ｍｇ／ｋｇの用量のイピリムマブの併用、または少なくとも約３ｍｇ／ｋｇのニボルマブと少なくとも約３ｍｇ／ｋｇのイピリムマブの組合せを含み、各々が、約２〜４週間毎に１回、約３週間毎に１回の投与頻度で投与される。特定の他の態様において、ニボルマブは、少なくとも約０．１、約０．３、約２、約３または約５ｍｇ／ｋｇの投与量で、少なくとも約０．１、約０．３、約１、約３または約５ｍｇ／ｋｇの投与量で投与されるイピリムマブと併用して、約２週間毎に１回、約３週間毎に１回、または約４週間毎に１回投与される。特定の態様において、ニボルマブは、少なくとも約３ｍｇ／ｋｇの投与量で、少なくとも約１ｍｇ／ｋｇのイピリムマブと併用して、約３週間毎に１回の投与頻度で、４用量を、投与される。

特定の態様において、抗ＰＤ−１抗体および抗ＣＴＬＡ−４抗体の組合せは、２、３または４回の投与のために約２または３週間毎に１回の導入期に対象に静脈内投与される。特定の態様において、ニボルマブおよびイピリムマブの組合せは、４回の投与のために約３週間毎の導入期に静脈内投与される。導入期に続いて、抗ＰＤ−１抗体のみが、処置が効果的であることが証明される限り継続して、または制御不能な毒性もしくは疾患の進行が生じるまで、約２または３週間毎に１回、少なくとも約０．１、約０．３、約１、約２、約３、約５または約１０ｍｇ／ｋｇの投与量で対象に投与される、維持期が続く。特定の態様において、ニボルマブは、少なくとも約３ｍｇ／ｋｇ体重の用量で、約２週間毎に１回、維持期中に投与される。

ニボルマブと他の抗癌剤との組合せについて、これらの薬剤は、その承認された用量で投与され得る。処置は、臨床的利益が観察される限り継続されるか、または許容できない毒性もしくは疾患の進行が生じるまで継続される。それにもかかわらず、特定の態様において、投与されるこれらの抗癌剤の投与量は、承認された投与量よりも顕著に低く、すなわち、該薬剤の治療量以下の投与量が、抗ＰＤ−１Ａｂと組み合わせて投与される。抗ＰＤ−１抗体は、臨床治験において単独療法として最高の有効性を生じることが示されている投与量で投与され得て、例えば、約３週間毎に１回投与される約３ｍｇ／ｋｇのニボルマブであるか(Topalian et al., 2012 N Engl J Med 366:2443-54; Topalian et al., 2012 Curr Opin Immunol 24:207-12)、または顕著に低い用量、すなわち、治療量以下の用量で投与され得る。

投与量および頻度は、対象における抗体の半減期に応じて変化する。一般的に、ヒト抗体は、最も長い半減期を示し、それにヒト化抗体、キメラ抗体および非ヒト抗体が続く。投与の投与量および頻度は、処置が予防的であるか、または治療的であるかによって変わり得る。予防的適用において、比較的低い投与量が、一般的に、長期間にわたって比較的低頻度の間隔で投与される。一部の患者は、自分たちの余命のための治療を受け続ける。治療的適用において、疾患の進行が減速または終了するまで、または、患者が、疾患の症状の部分的もしくは完全な改善を示すまで、比較的短い間隔で比較的高い用量が必要とされることがある。その後、患者は、予防的レジメンを投与され得る。

患者に過度に毒性を生じることなく、特定の患者、組成物、および投与様式に対する所望の治療応答を達成するのに有効な活性成分の量を得るように、本発明の医薬組成物における活性成分の実際の投与量レベルを変えることができる。選択される投与量レベルは、使用される本発明の特定の組成物の活性、投与経路、投与の時間、用いる特定の化合物の排泄速度、処置の期間、用いる特定の組成物と併用される他の薬物、化合物および／または材料、処置される患者の年齢、性別、体重、状態、全身の健康状態および病歴、ならびに医学分野で周知の因子などを含む、種々の薬物動態学的因子によって変化し得る。本発明の組成物は、当技術分野で周知の種々の方法の１以上を使用して、１以上の投与経路を介して投与され得る。当業者によって理解されるように、投与経路および／または投与様式は、所望の結果によって変わり得る。

抗ＰＤ−１抗体および抗ＰＤ−Ｌ１抗体は、本明細書に記載の方法における使用に適している
本明細書に記載の方法における使用に適する抗ＰＤ−１抗体は、高い特異性および親和性でＰＤ−１に結合する抗体、ＰＤ−Ｌ１および／またはＰＤ−Ｌ２の結合を阻止する抗体、およびＰＤ−１シグナル伝達経路の免疫抑制効果を阻害する抗体である。本明細書に記載の治療方法のいずれにおいても、抗ＰＤ−１または抗ＣＴＬＡ−４“抗体”は、それぞれＰＤ−１またはＣＴＬＡ−４受容体に結合する抗原結合部分もしくは断片を含み、そしてリガンド結合を阻害し、免疫系を情報制御する、全長抗体の機能的特性と同じ特性を示す。特定の態様において、抗ＰＤ−１抗体またはその抗原結合部位は、ヒトＰＤ−１に対する結合についてニボルマブと交差競合する。他の態様において、抗ＰＤ−１抗体またはその抗原結合部位は、キメラ抗体、ヒト化抗体またはヒトモノクローナル抗体またはそれらの部分である。ヒト対象を処置するための特定の態様において、抗体はヒト化Ａｂである。ヒト対象を処置するための他の態様において、抗体はヒトＡｂである。ＩｇＧ１、ＩｇＧ２、ＩｇＧ３またはＩｇＧ４アイソタイプの抗体を使用することができる。

抗ＰＤ−１および抗ＰＤ−Ｌ１は、同じシグナル伝達経路を標的とし、種々の癌において同様の効力レベルを示すことが臨床治験で示されているため(Brahmer et al., 2012 N Engl J Med 366:2455-65; Topalian et al., 2012a N Engl J Med 366:2443-54; WO 2013/173223を参照のこと)、抗ＰＤ−Ｌ１抗体は、本明細書に記載の治療法のいずれかにおいて、抗ＰＤ−１抗体の代わりに使用可能である。特定の態様において、抗ＰＤ−Ｌ１抗体はＢＭＳ−９３６５５９である(以前は、12A4またはMDX-1105と言われた) (例えば、米国特許第7,943,743号; WO 2013/173223を参照のこと)。他の態様において、抗ＰＤ−Ｌ１抗体は、ＭＰＤＬ３２８０Ａ（ＲＧ７４４６としても公知）(例えば、Herbst et al. 2013 J Clin Oncol 31(suppl):3000; 米国特許第8,217,149号を参照のこと)またはＭＥＤＩ４７３６(Khleif, 2013, In: Proceedings from the European Cancer Congress 2013; September 27-October 1, 2013; Amsterdam、The Netherlands. Abstract 802)である。

神経膠腫を処置するための抗ＰＤ−１抗体または抗ＰＤ−Ｌ１抗体と抗ＣＴＬＡ−４抗体との組合せ
抗ＰＤ−１抗体または抗ＰＤ−Ｌ１抗体および抗細胞傷害性Ｔリンパ球抗原−４（ＣＴＬＡ−４）抗体、すなわち、ＣＴＬＡ−４に特異的に結合し、そのＣＴＬＡ−４活性を阻害する抗体またはその抗原結合部位を投与することを含む、神経膠腫の処置法もまた本明細書に記載される。抗ＰＤ−１Ａｂ、ニボルマブ、および抗ＣＴＬＡ−４Ａｂ、イピリムマブの組合せは、膠芽腫患者において早期の耐久性のある抗腫瘍活性を生じることが、本明細書において実証されている（実施例１、６、７および８を参照のこと）。従って、特定の態様において、抗ＰＤ−１抗体と併用される抗ＣＴＬＡ−４抗体はイピリムマブである。いくつかの態様において、抗ＣＴＬＡ−４抗体はトレメリムマブである。特定の他の態様において、抗ＣＴＬＡ−４抗体またはその抗原結合部位は、キメラ、ヒト化またはヒトｍＡｂまたはそれらの部分である。さらに他の態様において、抗ＣＴＬＡ−４抗体またはその抗原結合部位は、ヒトＩｇＧ１またはＩｇＧ４アイソタイプの重鎖定常領域を含む。いくつかの態様において、抗ＣＴＬＡ−４抗体は、ヒトＩｇＧ１アイソタイプの重鎖定常領域を含む。

抗ＰＤ−１抗体または抗ＰＤ−Ｌ１抗体および抗ＣＴＬＡ−４Ａｂの組合せについて、投薬レジメンは、抗ＰＤ−１または抗ＰＤ−Ｌ１抗体および抗ＣＴＬＡ−４Ａｂの組合せ用量を、１回以上、２回以上、３回以上または４回以上患者に投与する導入期間（本明細書中、導入期とも言う）に続いて、抗ＰＤ−１抗体または抗ＰＤ−Ｌ１抗体のみの用量、すなわち、抗ＣＴＬＡ−４抗体を含まない用量を投与することを含む維持期間または維持期が続く。特定の態様において、この方法は、（ａ）抗ＰＤ−１または抗ＰＤ−Ｌ１および抗ＣＴＬＡ−４抗体またはその抗原結合部分を組み合わせて２、４、６、８または１０用量を投与し、各用量が少なくとも約０．１から少なくとも約１０．０ｍｇ／ｋｇ体重の範囲で、少なくとも約２週間毎に１回、約３週間毎に１回、または約４週間毎に１回投与する、導入期、次いで（ｂ）抗ＣＴＬＡ−４抗体またはその抗原結合部位が投与されず、抗ＰＤ−１抗体もしくはその抗原結合部位または抗ＰＤ−Ｌ１抗体もしくはその抗原結合部位が、約０．１から約１０ｍｇ／ｋｇの範囲の用量で、少なくとも約２週間毎に１回、約３週間毎に１回、または約４週間毎に１回繰り返し投与される、維持期、を含む。

特定の態様において、抗ＰＤ−１抗体もしくはその抗原結合部位または抗ＰＤ−Ｌ１抗体もしくはその抗原結合部位は、治療用以下の用量で投与される。特定の他の態様において、抗ＣＴＬＡ−４抗体またはその抗原結合部位は、治療用以下の用量で投与される。さらなる態様において、抗ＰＤ−１抗体もしくはその抗原結合部位または抗ＰＤ−Ｌ１抗体もしくはその抗原結合部位および抗ＣＴＬＡ−４抗体もしくはその抗原結合部位の両方は、それぞれ治療用以下の用量で投与される。ある態様において、抗ＰＤ−１抗体もしくはその抗原結合部位または抗ＰＤ−Ｌ１抗体もしくはその抗原結合部位および／または抗ＣＴＬＡ−４抗体もしくはその抗原結合部位は、治療用量で投与される。

特定の態様において、（ａ）導入期は、３週間間隔で少なくとも４用量の投与を含み、ここで、抗ＰＤ−１および抗ＣＴＬＡ−４Ａｂは、以下の投与量で投与される：（ｉ）少なくとも約１ｍｇ／ｋｇの抗ＰＤ−１抗体および少なくとも約３ｍｇ／ｋｇの抗ＣＴＬＡ−４Ａｂ；（ｉｉ）少なくとも約３ｍｇ／ｋｇの抗ＰＤ−１抗体および少なくとも約３ｍｇ／ｋｇの抗ＣＴＬＡ−４Ａｂ；（ｉｉｉ）少なくとも約１ｍｇ／ｋｇの抗ＰＤ−１抗体および少なくとも約３ｍｇ／ｋｇの抗ＣＴＬＡ−４Ａｂ；（ｉｖ）少なくとも約３ｍｇ／ｋｇの抗ＰＤ−１抗体および少なくとも約３ｍｇ／ｋｇの抗ＣＴＬＡ−４Ａｂ；（ｖ）少なくとも約１ｍｇ／ｋｇの抗ＰＤ−１抗体および少なくとも約１ｍｇ／ｋｇの抗ＣＴＬＡ−４Ａｂ；（ｖｉ）少なくとも約２ｍｇ／ｋｇの抗ＰＤ−１抗体および少なくとも約３ｍｇ／ｋｇの抗ＣＴＬＡ−４Ａｂ；（ｖｉｉ）少なくとも約３ｍｇ／ｋｇの抗ＰＤ−１抗体および少なくとも約２ｍｇ／ｋｇの抗ＣＴＬＡ−４Ａｂ；（ｖｉｉｉ）少なくとも約４ｍｇ／ｋｇの抗ＰＤ−１抗体および少なくとも約１ｍｇ／ｋｇの抗ＣＴＬＡ−４Ａｂ；（ｉｘ）少なくとも約５ｍｇ／ｋｇの抗ＰＤ−１抗体および少なくとも約１ｍｇ／ｋｇの抗ＣＴＬＡ−４Ａｂ；（ｘ）少なくとも約５ｍｇ／ｋｇの抗ＰＤ−１抗体および少なくとも約１ｍｇ／ｋｇの抗ＣＴＬＡ−４Ａｂ；（ｘｉ）少なくとも約６ｍｇ／ｋｇの抗ＰＤ−１抗体および少なくとも約１ｍｇ／ｋｇの抗ＣＴＬＡ−４Ａｂ；または、（ｘｉｉ）少なくとも約１０ｍｇ／ｋｇの抗ＰＤ−１抗体および少なくとも約１ｍｇ／ｋｇの抗ＣＴＬＡ−４Ａｂ、そして（ｂ）維持期は、少なくとも約３ｍｇ／ｋｇ用量の抗ＰＤ−１抗体を、約２週間に１回、繰り返して投与することを含む。

免疫チェックポイントの阻害による免疫療法で以前に実証された臨床効果の持続性のために（例えば、ＷＯ２０１３／１７３２２３を参照のこと）、維持期は、代替態様において、有限数の用量、例えば、１−１０用量を含んでいてよく、または長い間隔で、例えば、約３−６カ月毎に１回または約１−２年もしくはそれ以上の間隔で１回の投与を伴い得る。維持期は、臨床的利益が観察される限り、または制御不能な毒性もしくは疾患の進行が生じるまで、継続され得る。

過去１２週間に投与されたイピリムマブが黒色腫の臨床的利益に寄与しているかどうかの不確実性、および米国食品医薬品局（ＦＤＡ）−および欧州医薬品局（ＥＭＡ）−が、ＹＥＲＶＯＹ(登録商標)について承認したスケジュールが、３週間毎の全４用量の投与であるという事実を考慮して、ある態様において、抗ＣＴＬＡ−４抗体は、約３週間毎に１回、全部で４用量が、導入期に投与される。従って、特定の態様において、方法は、（ａ）３週間間隔で投与される４種の組合せからなる導入期、ここで（ｉ）抗ＰＤ−１抗体またはその抗原結合部位が、少なくとも約３ｍｇ／ｋｇ体重の用量で投与され、そして抗ＣＴＬＡ−４抗体またはその抗原結合部位が、少なくとも約１ｍｇ／ｋｇ体重の用量で投与される；（ｉｉ）抗ＰＤ−１抗体またはその抗原結合部位が、少なくとも約１ｍｇ／ｋｇ体重の用量で投与され、そして抗ＣＴＬＡ−４抗体またはその抗原結合部位が、少なくとも約３ｍｇ／ｋｇ体重の用量で投与される；（ｉｉｉ）抗ＰＤ−１抗体またはその抗原結合部位が、少なくとも約１ｍｇ／ｋｇ体重の用量で投与され、そして抗ＣＴＬＡ−４抗体またはその抗原結合部位が、少なくとも約１ｍｇ／ｋｇ体重の用量で投与される；または、（ｉｖ）抗ＰＤ−１抗体またはその抗原結合部位が、少なくとも約３ｍｇ／ｋｇ体重の用量で投与され、そして抗ＣＴＬＡ−４抗体またはその抗原結合部位が、少なくとも約３ｍｇ／ｋｇ体重の用量で投与される；ならびに、（ｂ）抗ＰＤ−１抗体またはその抗原結合部位を少なくとも約３ｍｇ／ｋｇの用量で約２週間毎に１回反復投与することを含む、維持期、を含む。これらの方法のさらなる態様において、維持期は、臨床的利益が観察される限り、または許容できない、もしくは制御不能な毒性もしくは疾患の進行が生じるまで、継続される。

特定の態様において、方法は、（ａ）３週間間隔で投与される４つの組合せ用量からなる、導入期、ここで、抗ＰＤ−１抗体またはその抗原結合部位は、少なくとも約３ｍｇ／ｋｇ体重の用量で投与され、抗ＣＴＬＡ−４抗体またはその抗原結合部位は、少なくとも約１ｍｇ／ｋｇ体重の用量で投与される；および、（ｂ）抗ＰＤ−１抗体またはその抗原結合部位を、少なくとも約３ｍｇ／ｋｇの用量で、約２週間毎に１回反復投与することを含む、維持期、を含む。

一般的に、抗ＰＤ−１または抗ＰＤ−Ｌ１および抗ＣＴＬＡ−４Ａｂは、静脈内投与用に製剤される。他の態様において、抗ＰＤ−１抗体または抗ＰＤ−Ｌ１抗体および／または抗ＣＴＬＡ抗体は、中枢神経系への直接投与のために製剤される。いくつかの態様において、抗ＰＤ−１抗体もしくはその抗原結合部位または抗ＰＤ−Ｌ１抗体もしくはその抗原結合部位および抗ＣＴＬＡ−４抗体もしくはその抗原結合部位の組合せは、単一組成物または別個の組成物として、同時に投与される。いくつかの態様において、抗ＰＤ−１または抗ＰＤ−Ｌ１および抗ＣＴＬＡ−４Ａｂは、連続して投与される。いくつかの態様において、抗ＰＤ−１または抗ＰＤ−Ｌ１および抗ＣＴＬＡ−４Ａｂは、導入期中に連続して投与される。特定の態様において、抗ＰＤ−１または抗ＰＤ−Ｌ１および抗ＣＴＬＡ−４Ａｂが組み合わせて投与されるとき、それらは、互いに３０分以内に投与される。いずれかの抗体が最初に投与され得て、すなわち、特定の態様において、抗ＰＤ−１抗体または抗ＰＤ−Ｌ１抗体が投与され、その後抗ＣＴＬＡ−４Ａｂが投与されるか、一方、他の態様において、抗ＣＴＬＡ−４抗体が投与され、その後抗ＰＤ−１抗体または抗ＰＤ−Ｌ１抗体が投与される。一般的に、各抗体は、静脈内点滴によって６０分かけて投与される。特定の態様において、抗ＰＤ−１または抗ＰＤ−Ｌ１および抗ＣＴＬＡ−４Ａｂは、同時に投与するために薬学的に許容される製剤中の単一組成物として混合されて投与されるか、または別々の組成物として、薬学的に許容される製剤中の各抗体と同時に投与される

本発明の方法の特定の態様は、（ａ）静脈内点滴によるニボルマブの投与、次いで４組合せ用量のための３週間毎の静脈内点滴によるイピリムマブの投与からなる、導入期、その後の（ｂ）４回目の導入療法投与の３週間後から開始する、または治療の遅延のために４回目の導入療法の投与が投与されていない場合は、１１３日後に開始する、２週間毎の静脈内点滴によって投与されるニボルマブによる維持用量投与、を含む。

キット
治療用途のための抗ＰＤ−１抗体および別の抗癌剤を含むキットもまた、本発明の範囲内である。キットは、一般的に、キットの内容物の意図される使用を示すラベルおよび使用説明書を含む。ラベルには、キットに供給される、またはキットに添付されている書面または記録物が含まれる。用語“ラベル”には、キット上もしくはキットと共に提供される、またはそれ以外の場合、キットに添付されている、書面または記録された資料を含む。従って、本発明は、神経膠腫に罹患している対象を処置するためのキットであって、以下を含むキットを提供する：（ａ）少なくとも約４ｍｇから少なくとも約５００ｍｇの範囲の量の抗ＰＤ−１抗体またはその抗原結合部位；または、（ｂ）本明細書に記載の別の抗癌剤の量、および（ｃ）本明細書に記載の併用治療法のいずれかにおける、抗ＰＤ−１抗体および他の抗癌剤の使用のための指示書。特定の態様において、抗ＰＤ−１Ａｂ、抗ＣＴＬＡ−４抗体および／または他の抗癌剤は、単位投与形態で共にパッケージングされてよい。ヒト患者の処置のための特定の態様において、キットは、本明細書に記載の抗ヒトＰＤ−１抗体、例えば、ニボルマブ、ペンブロリズマブ、ＭＥＤＩ０６０８（以前はＡＭＰ−５１４）、ＡＭＰ−２２４、またはＢＧＢ−Ａ３１７を含む。他の態様において、キットは、本明細書に記載の抗ヒトＣＴＬＡ−４抗体、例えば、イピリムマブまたはトレメリムマブを含む。

本発明は、以下の実施例によってさらに説明されるが、それらはさらなる限定を構成するものではない。本願を通して引用される全ての引用文献の内容は、引用により本明細書中に明示的に包含される。

実施例
実施例１
再発性ＧＢＭを有する成人対象における、イピリムマブと併用したニボルマブ対ベバシズマブの無作為化第３相オープンラベル治験およびイピリムマブと併用したニボルマブまたはニボルマブの安全性治験
本治験（治験）の目的は、１）安全性リードイン群（コホート１、１ｂ）において再発性ＧＢＭと診断された対象における、イピリムマブと組み合わせたニボルマブおよびニボルマブの安全性および耐容性を評価すること；および、２）無作為治験（コホート２）において再発性ＧＢＭと診断された対象における、ニボルマブ対標準治療剤（ベバシズマブ）の安全性、耐容性および有効性を評価すること、である。

これは、再発性ＧＢＭの対象における免疫チェックポイント阻害剤を標的とするモノクローナル抗体を治験する最初の治験である。ニボルマブ単独療法およびニボルマブとイピリムマブの併用療法が許容されるのを確実にするため、２種の異なる処置レジメンの耐容性を評価する安全性リードインコホート（コホート１、１ｂ）を、処置群をコホート２に進める前に、開始した。コホート１は、２週間毎に３ｍｇ／ｋｇを投与されるニボルマブ単独療法または３週間毎にニボルマブ１ｍｇ／ｋｇ＋イピリムマブ３ｍｇ／ｋｇの４回投与、その後２週間毎のニボルマブ３ｍｇ／ｋｇの投与の安全性および耐容性を無作為化して治験した。コホート１ｂは、無作為化されていない方法で、ニボルマブ３ｍｇ／ｋｇ＋イピリムマブ１ｍｇ／ｋｇを３週間毎に４回投与、その後ニボルマブ３ｍｇ／ｋｇを２週間毎に投与の安全性および耐容性を治験した。

コホート１におけるニボルマブ単独療法による処置は、プロトコールで予め定められた安全性および耐容性プロファイルを満たし（対象の３分の１未満が、４回の投与を受容する前に処置関連の有害事象により永続的な中断を必要とした）、ニボルマブ単独療法対ベバシズマブを比較するための無作為化された治験部分であるコホート２へ進んだ。併用療法の投与レジメンの評価がコホート１およびコホート１ｂで進行中であるため、コホート２は、ニボルマブ単独療法対ベバシズマブを評価するように設計された。コホート１およびコホート１ｂから無作為化治験に進むための適当な組み合わせ投与を選択するのに十分なデータが得られれば、ニボルマブ＋イピリムマブ併用療法の有効性の評価を別々に評価することができる。

コホート２におけるニボルマブ投与は、コホート１からの再発性ＧＢＭの対象における予備的臨床治験に基づく。ニボルマブ群の対象は、３ｍｇ／ｋｇを２週間毎に受容し、ベバシズマブ群の対象は、１０ｍｇ／ｋｇを２週間毎に投与される。対象は、腫瘍の進行、許容できない毒性、または本明細書に記載されている他の中止基準のいずれかが最初に確認されるまで、治験薬の受容を継続し得る。治療を中止すると、対象は、フォローアップ期に入り、全体の生存に関する情報を収集する。

本治験はまた、無増悪生存率、客観的奏功率、疾患進行のバイオマーカー、および健康成果に関するデータを提供する４回目の投与を完了する前に治療関連の有害事象によりニボルマブ＋イピリムマブを中止した併用群の対象は、治験実施者の事前承認を得て２週間毎に３ｍｇ／ｋｇのニボルマブ投与を開始し得る。

方法
治験デザイン
ニボルマブ単独療法対ベバシズマブの、無作為化、オープンラベル、多施設、第３相治験ならびにニボルマブおよびニボルマブとイピリムマブとの併用の安全性治験を、放射線療法およびテモゾロミド処置後のＧＢＭの最初の再発を伴う成人（１８歳以上）の対象に行った。ニボルマブおよびイピリムマブの使用は、ＧＢＭの対象で以前に治験されていないため、２つの処置群のそれぞれに約１０名の対象からなる安全性リードイン（コホート１）を、登録し、それぞれＮ群（ニボルマブ単独療法）またはＮ＋Ｉ群（ニボルマブとイピリムマブの併用）での処置に無作為化した。処置群の全ての対象が４回の投与を完了した後、または４回の投与を完了する前に投与を中止した後に、該群の耐容性および安全性を決定する。コホート１の安全性評価は、本明細書に記載の基準に基づいて各群について実施される。コホート１の治験デザインを図１にまとめる。

併用療法の予備安全性および耐容性をよりよく特徴付けるために、別の投与レジメンを評価するための追加の非無作為化安全性コホート（コホート１ｂ）を、併用療法（ニボルマブ３ｍｇ／ｋｇ＋イピリムマブ１ｍｇ／ｋｇを３週間毎に４サイクル、その後ニボルマブ３ｍｇ／ｋｇを投与）について開始する。コホート１ｂの治験デザインを図２にまとめる。ニボルマブ＋イピリムマブ併用療法の有効性の評価は別々に評価される。コホート１およびコホート１ｂにおける併用療法で処置された対象からの情報は、ＧＢＭの対象における将来の治験のための用量選択の基礎を提供する。

コホート２への登録は、安全性リードインの安全性および耐容性が評価され、かつ何れの処置群（Ｎ群および／またはＮ＋Ｉ群）が治験され得るかに関する決定後に開始されるよう設計される。コホート１におけるニボルマブ単独療法での処置は、プロトコールで予め定められた安全性および耐容性プロファイルを満たし（対象の３分の１未満が、４回の投与を受容する前に処置関連の有害事象により永続的な中断を必要とした）、ニボルマブ単独療法対ベバシズマブを比較するための無作為化された治験部分であるコホート２へ進んだ。コホート２の治験デザインを図３にまとめる。併用療法の第２回投与レジメンの評価は継続中であるため、この治験の無作為化部分（コホート２）は、ニボルマブ単独療法対ベバシズマブに限定される。コホート１およびコホート１ｂから無作為化治験に進むための適当な組み合わせ投与（ニボルマブ３ｍｇ／ｋｇ＋イピリムマブ１ｍｇ／ｋｇまたはニボルマブ１ｍｇ／ｋｇ＋イピリムマブ３ｍｇ／ｋｇのいずれか）を選択するのに十分なデータが得られれば、ニボルマブ＋イピリムマブ併用療法の有効性の評価を別々に評価することができる。

コホート１、１ｂ、および２における全ての対象は、安全性および耐容性、腫瘍の進行および全生存期間について追跡調査が継続され得る。腫瘍の進行または応答のエンドポイントは、本明細書に記載の神経腫瘍学基準の放射線学的評価（ＲＡＮＯ）を用いて評価される。治験薬による処置は、本明細書に記載の腫瘍の進行、許容できない毒性、または他の中止基準のいずれかが最初に確認されるまで続けられた。

治験フェーズ
本治験は、３つの期間（フェーズ）：スクリーニング、処置（コホート１、１ｂおよびコホート２）、およびフォローアップを含む。

スクリーニングフェーズ−スクリーニング期間は、対象の最初の適格性およびインフォームド・コンセント形式（ＩＣＦ）の署名によって確立される。対象は、対話型音声応答システム（ＩＶＲＳ）を用いて登録される。

処置フェーズ−処置フェーズは、ＩＶＲＳへの無作為化の電話から始まる。コホート１およびコホート２の対象は、治験コホートに基づいて処置群の１つに無作為に割り当てられる。コホート１ｂの対象は、Ｎ＋Ｉ＿１ｂ群に割り当てられる。処置の割り当てから３事業日以内に、対象は第１回の治験薬投与を受ける。Ｎ群（ニボルマブ単独療法）は、２週間毎にニボルマブ３ｍｇ／ｋｇを静脈内投与される。Ｎ＋Ｉ群（ニボルマブ＋イピリムマブ）は、３週間毎に４回、ニボルマブ１ｍｇ／ｋｇとイピリムマブ３ｍｇ／ｋｇを併用して静脈内投与され、その後、２週間毎にニボルマブ３ｍｇ／ｋｇを静脈内投与される（コホート１のみ）。Ｎ＋Ｉ＿１ｂ群（ニボルマブ＋イピリムマブ）は、３週間毎に４回、イピリムマブ１ｍｇ／ｋｇと併用してニボルマブ３ｍｇ／ｋｇを静脈内投与され、その後、２週間毎にニボルマブ３ｍｇ／ｋｇを静脈内投与される（コホート１ｂのみ）。Ｂ群（ベバシズマブ）コホート２は、２週間毎に１０ｍｇ／ｋｇのベバシズマブを受容し得る。治験中の各外来診時に、有害事象の評価が記録される。ＥＯＲＴＣ ＱＬＱ−Ｃ３０およびＢＮＳ２０およびＥＱ−５Ｄを用いるＱＯＬ（Quality of Life）評価は、第１週目の１日目に完了する。

鑑別を伴うＣＢＣ、ＬＤＨ、ＡＳＴ、ＡＬＴ、ＡＬＰ、Ｔ．Ｂｉｌｉ、ＢＵＮまたは血清尿素レベル、クレアチニン、Ｃａ、Ｍｇ、Ｎａ、Ｋ、Ｃｌ、グルコース、アミラーゼ、リパーゼ、ＴＳＨ、再帰性（reflexive）遊離Ｔ４および遊離Ｔ３を含むが、これらに限定されない、ラボテスト値およびバイタルサインの全てを、治験薬投与の前に集める。ＰＫ、免疫原性、およびバイオマーカー血液サンプルも集める。治験薬の投与は、ある場合には、毒性のために遅れる。処置を受けた対象を、治験医により応答およびＲＡＮＯ基準に従って評価する。腫瘍の評価は、初回投与後６週目（±１週）の終わりから、１２週目（±１週）の終わりから、始め、疾患の進行または処置の中止のいずれかが生じる後まで８週間（±１週）毎に継続して行う。処置を受けた対象を、治験医により、およびＮＡＮＯスケール（コホート２のみ）に従って、神経機能について評価する。評価は、初回投与後第６週（±１週）の終わりから、第１２週（±１週）の終わりから、開始し、疾患の進行または処置の中止のいずれかが生じる後まで８週間（±１週）毎に継続して行う。処置を受けた対象を、治験医により、およびＣｏｇｓｔａｔｅ評価（コホート２のみ）に従って、神経認知機能について評価する。評価を、スクリーニング期、第１週、第１３週、第２１週、第４５週、第６９週、および処置の中止（以前のＣｏｇｓｔａｔｅ評価から４週間以内の場合）で実施する。

処置フェーズは、対象が、腫瘍進行、許容できない毒性、または他の中断基準のいずれかが生じたことが最初に確認されたときに終了する。

フォローアップフェーズ−フォローアップフェーズは、対象の治験薬療法を中止する決定が下されたときに開始される（治験でのさらなる処置なし）。２回のフォローアップ外来診には、ＰＫ／免疫原性サンプルの採取が含まれ、ＱＯＬについてのアンケートが完了している。腫瘍の進行以外の理由で処置を中止した対象は、腫瘍評価を、初回投与後第６週（±１週）の終わりから、第１２週（±１週）の終わりから、開始し、疾患の進行または同意の撤回まで８週間（±１週）毎に継続する。全ての放射線学的に決定された疾患の進行を、放射線学的進行の最初の評価の約１２週間後に、追加の確認的ＭＲＩスキャンによって確認する。治験医は、医学的に適当なように１２週間前に追加のフォローアップＭＲＩスキャンを得る。対象は、薬物関連毒性について、これらの毒性が解消され、ベースラインに戻り、または再発なしとみなされるまで、追跡される。すべての有害事象は、最終投与後、最低１００日間記録される。最初の２回のフォローアップ外来診の完了後、対象は生存について３ヶ月ごとに追跡される。

治験集団
治験集団には、ＷＨＯグレードＩＶ悪性神経膠腫（ＧＢＭまたは神経膠肉腫）の組織学的に確認された診断を有する１８歳以上の対象が含まれる。この集団には、少なくとも放射線療法およびテモゾロミドを用いる第一次処置を受けた対象が含まれる。ＲＡＮＯ基準毎の無作為化の２１日以内に実施された診断生検または造影増強ＭＲＩによってＧＢＭの最初の再発が記録された対照を、治験集団として選択する。

ＧＢＭの再発がＭＲＩによって最初に記録された場合、以前の放射線療法の終了後少なくとも１２週間の間隔が、以下の何れかがある場合に必要とされる：ｉ）再発性腫瘍の組織病理学的確認、またはｉｉ）放射線療法処置フィールドの外側のＭＲＩにおける新たな造影増強。全ての対象は、無作為化の前に外科的切除を行った後、少なくとも２８日間待って、完全な回復（すなわち、進行中の安全性の問題がない）を示す必要がある。対象は、ＧＢＭに対する他の処置の最後の投与から少なくとも４週間待つ。対象は、７０以上のＫａｒｎｏｆｓｋｙのパフォーマンスステータスを有し、少なくとも１２週間の平均余命を有することが必要である。

コホート１または１ｂに参加するには、対象は、以下の基準を満たす無作為化の前に、少なくとも１つの測定可能なＧＢＭ病変を有することが必要である：ｉ）コントラスト増強および明確に定義された２次元的に測定可能なマージン（margin）、およびｉｉ）＞１０ｍｍ × ＞１０ｍｍを測定する少なくとも２つの垂直直径。ＭＲＩ測定には、手術腔、嚢胞、または壊死領域は含まれない。

対象は、ＧＢＭの処置のための薬物または他の治験薬（すなわち、化学療法、ホルモン療法、免疫療法、放射線療法）およびベバシズマブ処置との禁忌薬との同時処置を禁じられる。

対象は、ＧＢＭの１回以上の再発を有するか、頭蓋外転移性または骨髄性疾患を有するか、または二次的ＧＢＭ（すなわち、低悪性度の拡散性星状細胞腫または未分化星状細胞腫から進行するＧＢＭ）と診断された場合、この治験から除外される。Ｂ型肝炎ウイルス表面抗原（ＨＢＶ ｓＡｇ）が陽性の対象、急性もしくは慢性感染を示す検出可能なＣ型肝炎ウイルスリボ核酸（ＨＣＶ ＲＮＡ）、またはヒト免疫不全ウイルス（ＨＩＶ）もしくは後天性免疫不全症候群（ＡＩＤＳ）について陽性であることが判明している既知の病歴を有する対象もまた、この治験からも除外される。

加えて、対象は、以下のいずれかの理由により除外される：
ａ）治験医の意見において、治験参加または治験薬投与に伴うリスクを増大させ得る、プロトコール治療を受ける対象の能力を害し得る、または治験結果の解釈を妨害し得る、重大なまたは制御されない医学的障害
ｂ）アクティブな、既知の、または疑いのある自己免疫疾患を有する対象。白斑症、Ｉ型真性糖尿病、ホルモン補充のみを必要とする自己免疫状態による後遺症としての甲状腺機能低下症、慢性および全身性免疫抑制処置を必要としない乾癬、または外部誘発因子がない場合に再発が予想されない状態を有する対象が、登録可能であった；
ｃ）標準放射線療法（すなわち、局所照射性放射線(focally directed radiation)）以外のものを用いる従来の放射線療法；
ｄ）無作為化で疾患を制御するためにコルチコステロイドの漸増または慢性超生理学的用量を必要とする対象は除外される；
ｅ）一次治療として、無作為化の少なくとも６ヶ月前に投与された場合を除いて、カルムスチンを成分としたウエハーによる以前の処置；
ｆ）以前のベバシズマブまたは他のＶＥＧＦもしくは抗血管形成処置剤（コホート２のみ）；
ｇ）ＰＤ−１またはＣＴＬＡ−４標的治療による以前の処置；
ｈ）ベースラインＭＲＩスキャンにおけるグレード１以上のＣＮＳ出血の証拠；
ｉ）最初の治験薬処置の２８日以内に不十分に制御された高血圧（収縮期血圧＞１５０ｍｍＨｇおよび／または拡張期血圧＞１００ｍｍＨｇとして定義される）；
ｊ）高血圧の危機、高血圧性脳症、可逆性後部白質脳症症候群（ＲＰＬＳ）の既往歴；
ｋ）消化管憩室炎、穿孔、または膿瘍の既往歴；
ｌ）臨床的に有意な（すなわち、アクティブな）心血管疾患、例えば、治験登録前６ヶ月未満の脳血管梗塞、治験登録前６ヶ月未満の心筋梗塞、不安定狭心症、ニューヨーク心臓協会（ＮＹＨＡ）グレードＩＩまたはそれ以上のうっ血性心不全、または投薬によって制御されないか、もしくはプロトコール処置を潜在的に妨害する重篤な心臓不整脈；
ｍ）投薬によって適切に制御されない場合、またはプロトコール処置を潜在的に妨害しない限り、癌に無関係の中枢神経系疾患（例えば、発作）の身体／神経学的検査の病歴または証拠；
ｎ）治験開始前６ヶ月以内での顕著な血管疾患（例えば、外科的修復を必要とする大動脈瘤または最近の動脈血栓症）。以前の静脈血栓塞栓症＞ＮＣＩ ＣＴＣＡＥグレード３；
ｏ）無作為化の１ヶ月以内での、肺グレード２以上の出血／喀血（エピソード当たり２．５ｍＬ以上の鮮血として定義される）の病歴；
ｐ）出血の危険性がある（すなわち、治療上の抗凝固作用がない）、遺伝性の出血性素質または重大な凝固障害の病歴または証拠；
ｑ）治験医の意見では、対象が出血の重大な危険に曝される、現在または最近（治験登録の１０日以内）の、抗凝血剤の使用。抗凝血剤の予防的使用は認められた。
ｒ）最初の治験処置の２８日前に外科的手順（開腹生検、外科的切除、創傷修復（wound revision）、または体腔への侵入を伴う他の大手術）または重大な外傷性傷害、または治験中の大手術の必要性の予測；
ｓ）軽度の外科的処置（例えば、最初の治験処置の７日以内の定位生検；最初の治験処置の２日以内の血管アクセス装置の配置）；
ｔ）無作為化前６ヶ月以内の頭蓋内膿瘍の病歴；
ｕ）無作為化前６ヶ月以内の活動性消化管出血の病歴；
ｖ）重篤で治癒しない創傷、活動性潰瘍、または未処置の骨折；および／または
ｗ）不可能である（例えば、ペースメーカまたはＩＣＤ装置などの既存の医学的状態のために）か、または頭部造影増強ＭＲＩを有することを望まない対象。

中止基準
ニボルマブおよび／またはイピリムマブでの処置は、局所療法に応答せず、再処置期間ＯＲ内にグレード１の重症度に改善しないグレード２の薬物関連ブドウ膜炎または眼の痛みまたは視力障害が全身処置を必要とする場合、永続的に中断されなければならない。グレード３の非皮膚、薬物関連有害事象（薬物関連のラボラトリー異常、ブドウ膜炎、肺炎、気管支痙攣、下痢、大腸炎、神経毒性、過敏性反応、および輸注反応を除く）が７日以上続く場合も、処置が中止される：
（ａ）任意の期間の、グレード３の薬物関連ブドウ膜炎、肺炎、気管支痙攣、下痢、大腸炎、神経毒性、過敏症反応、または輸注反応は中止を要する。
（ｂ）グレード３の薬物関連検査値異常は、以下を除いて、処置の中止を必要としない：
（ｉ）７日以上のグレード３の薬物関連血小板減少症またはそれに関連する出血は、中止を必要とする
（ｉｉ）次の基準を満たす薬物関連肝機能検査（ＬＦＴ）の異常は、中止を必要とする：
・ＡＳＴまたはＡＬＴ＞８×ＵＬＮ
・総ビリルビン＞５×ＵＬＮ
・同時の、ＡＳＴまたはＡＬＴ＞３×ＵＬＮおよび総ビリルビン＞２×ＵＬＮ。

中止を必要としない以下の事象を除いて、いずれかのグレード４の薬物関連有害事象または検査値異常がある場合もまた、処置を中止し得る：
（ａ）膵炎の症状または臨床症状と関連していないグレード４のアミラーゼまたはリパーゼ異常。グレード４のアミラーゼまたはリパーゼ異常については、ＢＭＳ医療モニターに相談することをお勧めする。
（ｂ）臨床後遺症に関連しておらず、発症の７２時間以内に補充処置／適切な処置で是正された、独立したグレード４の電解質の不均衡／異常。

以下の例外を除いて、最後の投与から６週間を超えて続く投薬中断があれば、処置は中止される：
（ａ）延長されたステロイド低減が薬物関連の有害事象を制御することを可能にするために投薬を中断することが可能である。６週間以上続く投薬中断を有する対象において処置を再開する前に、ＢＭＳ医学モニターに相談しなければならない。投薬が中断された場合でも、プロトコールに従って腫瘍評価を継続するべきである。
（ｂ）ＢＭＳ医学モニターによって承認されれば、薬物関連ではない理由で起こる最後の投与から６週間を超える投薬中断が許されることがある。６週間以上続く投薬中断を有する対象において処置を再開する前に、ＢＭＳ医学モニターに相談しなければならない。投薬が中断された場合でも、プロトコールに従って腫瘍評価を継続するべきである。

有害事象、検査値異常、または併発疾患が、治験医の判断で、継続してニボルマブまたはイピリムマブを投与される対象における実質的な臨床的リスクを提示する場合、処置は中止される。

加えて、ベバシズマブによる処置は、更新されたベバシズマブの添付文書に従って永続的に中断されなければならない。

対象が、グレード３またはグレード４の症状（例えば、重度の症状）を示す場合、処置は中止される。グレード３の症状には、長期の症状（すなわち、対症療法および／または点滴の短時間の中断にすばやく応答しない）；初期の改善後の症状の再発；または、他の臨床的続発症（例えば、腎障害、肺浸潤）のために示された入院が含まれる。グレード４には、生命を脅かす症状または示される圧迫もしくは換気のサポートが含まれる。

治験処置は、確認されたＸ線検査的進行または臨床的進行のいずれかが最初に起こる時点で中止されなければならない。Ｘ線検査的進行または臨床的進行の詳細を以下に記載する：

ＧＢＭの標準的な治療（放射線療法およびテモゾロミドを含む）は、治療の変化なしに最終的に降下する対象のサブセットにおける腫瘍増強（偽進行）の一時的な増加をもたらし得る。偽進行は真の腫瘍進行と区別することが難しく、患者管理に重要な意味を有し得る。いくつかの証拠がまた、免疫系刺激剤で処置された対象が、臨床目的応答および／または安定した疾患を実証する前に疾患の明らかな進行を生じ得ることも（常套の応答基準により）示している。この現象は、ニボルマブの第１相治験で対象の約１０％で観察され、また、イピリムマブ単独療法についても報告されている。

治験薬の早期の中断を最小限に抑え、偽進行を進行性疾患と区別するために、疾患進行の放射線基準を最初に満たす対象は、約１２週間後に行われるＭＲＩによる進行の確認が得られるまで治験薬を受け続け得る。

最初の放射線学的進行の評価後に治療を継続するためには、以下の基準を満たさなければならない：
（ａ）対象が、治験医が決定した臨床的有益性を示すと考えられる
（ｂ）対象が、治験薬に耐性を獲得しつつある。

（最初に評価された進行の約１２週間後に）確認された進行を有する対象は、治験薬投与を中止し、治験のフォローアップ／生存フェーズに入る。進行が確認された場合、疾患進行の日付は、対象が進行基準を満たした最初の日となる。

放射線学的進行が偽進行と区別できない場合、および組織病理のための腫瘍組織を得るための外科的切除が対象の最善の利益であるという治験医の意見がある場合、外科的切除は、ＢＭＳ医学モニターへの相談後に実行され得る。腫瘍生検サンプル（ブロックまたはスライド）を、神経病理学者による中央判定のために提出して、進行対組織関連変化の組織病理学的評価における観察者間の変動を最小にする必要がある。腫瘍病変が進行を確認する場合、対象は、治験中止基準に従って治験薬投与を中止され、進行の日はそれが最初に疑われた日となる。腫瘍の病態が治療関連の変化を明らかにし、疾患の進行を確認しない場合、対象は、治験薬投与を継続してよい。切除後ＭＲＩが、処置継続の前に必要とされる。対象は、その後、処置計画に従って、全ての処置中の腫瘍評価を継続し得る。

放射線学的進行が偽進行と区別できず、対象が組織病理学分析のための腫瘍組織を得るために生検または診断外科的切除を受ける場合、代表的な腫瘍組織サンプルは末端で検査され、神経病理学者による中央での判定のために提出される。進行対組織関連変化（偽進行）の中央および末端の神経病理学的決定の間に不一致がある場合、第２の中枢神経病理学的再検討が行われ、組織病理学的決定の最終決定として採用される。組織病理学の中央判定は、対象治療群の割り当てにブラインド的に行われる。中枢神経病理学的再検討のための腫瘍組織の提出の必要性に関する特定の指示が治験施設に提供される。

投薬情報
Ｎ（ニボルマブ）群およびＮ＋Ｉ（ニボルマブおよびイピリムマブ）群およびＢ（ベバシズマブ）群の投薬レジメンおよびスケジュールを、表１、表２、表３および表４に詳述する。ニボルマブおよびイピリムマブが同日に投与されるとき、別個の点滴バッグおよびフィルターが、各点滴に使用される。ニボルマブが最初に投与される。２回目の点滴は、通常、イピリムマブであり、それは、ニボルマブ点滴の完了後３０分以内に開始される。

投薬ウィンドウＮ＋Ｉ群（第１−１２週）
対象は、投与の間が１９日以上で、投与予定日の３日以内に投与される。第３日目以降のウィンドウで与えられる用量は用量遅延と考えられる。投与間隔は最大４２日とする。投薬が遅れる場合、ニボルマブとイピリムマブの両方が共に遅延する。遅延後に投薬を再開する場合、ニボルマブおよびイピリムマブの両方が同日に再開される。

投薬ウィンドウＮ群、Ｂ群およびＮ＋Ｉ群（第１３週およびその後）
対象は、投与の間が１２日以上で、投与予定日の３日以内に投与される。第３日目以降のウィンドウで与えられる用量は用量遅延と考えられる。投与間隔は最大４２日とする。

治験評価および方法は、表５に記載されている。特に、スクリーニング評価は表５Ａに記載されている；ニボルマブ（Ｎ）およびベバシズマブ（ｂ）群の治験中評価を表５Ｂに示す；ニボルマブ＋イピリムマブ（Ｎ＋Ｉ）群の治験中評価を表５Ｃに記載する；および、フォローアップ評価を表５Ｄに記載する。

有効性評価
頭部ＭＲＩ
全ての対象は、第７週第１日目、第１３週第１日目、およびその後８週（±１週）毎に１回の、造影脳ＭＲＩによる有効性評価を受けた。ＭＲＩは、予定された外来診の±７日目に行った。治験医は、医学的に示されたように、より頻繁なフォローアップＭＲＩスキャンを得る。

腫瘍測定の局所放射線評価を、臨床管理のための治験および治験医が評価した疾患の進行の間に用いた。放射線疾患の進行の疑いのある症例は、進行の最初の放射線評価の約１２週間後に行われたＭＲＩにより確認された。

安全性評価
ベースライン時に、関連する基礎疾患を捉えるために病歴が得られる。ベースライン検査には、体重、伸長、Ｋａｒｎｏｆｓｋｙのパフォーマンスステータス、ＢＰ、ＨＲ、温度、１２−誘導ＥＣＧならびに安静時および運動後のパルスオキシメトリーによる酸素飽和度が含まれる。ベースライン徴候および症状は、無作為化前の１４日以内に評価されるものである。併用療法は、治験処置期間を通して無作為化前の１４日以内に集められる。

ベースライン局所検査値評価は、無作為化前の１４日以内に行われ、以下を含む：鑑別を伴うＣＢＣ血液像、ＡＮＣ、血小板、Ｈｇｂ；ＡＬＴ、ＡＳＴ、総ビリルビン、アルカリホスファターゼ、ＢＵＮまたは血清尿素レベル、クレアチニン、Ｃａ、Ｍｇ、Ｎａ、Ｋ、Ｃｌ、ＬＤＨ、グルコース、アミラーゼ、リパーゼ、ＴＳＨ、遊離Ｔ４、遊離Ｔ３、ならびにＨｅｐ ＢおよびＣ検査（ＨＢＶ ｓＡｇ、ＨＣＶ抗体またはＨＣＶ ＲＮＡ）を含む化学パネル。ＷＯＣＢＰの妊娠検査（末端施行）は、ベースライン時の治験薬の初回投与前２４時間以内に行う必要がある。地域法令(local regulation)の規制により必要とされる場合は、ＨＩＶ検査も行わなければならない。

対象がいずれかの治験薬を受けた場合、対象は安全性について評価される。毒性評価は、処置フェーズおよび安全性フォローアップフェーズ中、継続する。有害事象および検査値は、ＮＣＩ−ＣＴＣＡＥバージョン４．０に従って評価される。

治験時の体重、Ｋａｒｎｏｆｓｋｙのパフォーマンスステータス、およびバイタルサインは、投薬前の各治験中の外来診時に評価される。バイタルサインは、投与前、投与中および投与後の管理基準に従っても測定され得る。安静時および運動後のパルスオキシメトリーによる酸素飽和度は、投薬前の各治験中外来診時に評価される。ベバシズマブに無作為化された対象について、投与前７２時間以内に尿検査（試験紙法）を行う。ニボルマブおよびイピリムマブ点滴ならびにベバシズマブ投与の開始時および停止時を記録する。身体検査は、医学的に指示された通りに行われるべきである。前回の治験以降に新たに臨床的に重大な変化があった場合は、適切な非重篤または重篤な有害事象のページに変化を報告する。

治験で必要とされていない検査を含む追加的測定は、臨床的に指示されているように実施されるか、または地方の法令の規制に従う。臨床的に指示されている場合、処置中に、１２−誘導ＥＣＧが実施される。全ての治験薬物に関連する毒性が消失するか、ベースラインに戻るか、または不可逆的であるとみなされるまで、検査毒性（例えば、薬物誘発性肝臓酵素上昇の疑い）を、現場／施設ラボを介して追跡監視する。

パルスオキシメトリーによる酸素飽和度試験は、ニボルマブの各投与前および対象が新規なまたは悪化した呼吸器症状を呈する場合にいつでも、実施される。安静時の読み取りは各時点で取得される。対象が、可能性のある肺有害事象と一致するパルスオキシメトリーの変化または他の肺関連徴候（例えば、低酸素症、発熱）もしくは症状（例えば呼吸困難、咳）を示す場合、対象は肺毒性を除外するために直ちに評価される。

全ての対象について、投与の７２時間前に尿検査を行わねばならない。ベバシズマブに無作為化された対象に対してのみ、処置時に尿検査を行う。２＋以上の尿タンパク質ディップスティック読み取り値を有する対象は、投与前に２４時間の採尿でさらに評価されなければならない。ベバシズマブは、２グラム以上の尿タンパク質／２４時間に対しては控えなければならず、尿タンパク質が２ｇｍ／２４時間未満となれば開始され得る。ネフローゼ症候群の患者では処置を中止する必要がある。

上記の評価項目のいくつかは、ｅＣＲＦ内のデータとして取り込まれないことがある。それらは、処置する医師による安全性モニタリングとして使用されることが意図されている。さらなる検査または評価を、それらは、治療する医師による安全監視として使用されることが意図されている。追加的な検査または評価は、臨床的に必要な場合、または施設もしくは地方法令の規制によって必要な場合に実行することができる。

治験のための画像評価
全ての対象は、安全性、腫瘍測定および頭部の３次元核磁気共鳴画像法（ＭＲＩ）を、無作為化前２１日以内に受ける。表５Ａを参照のこと。Ｎ群およびＢ群（コホート２）について、造影使用のＭＲＩを、第７週および第１３週の第１日目、その後８週間（＋／−１週）毎に実施する。表５Ｂを参照のこと。Ｎ＋Ｉ群について、造影増強ＭＲＩを、第７週および第１３週の第１日目、その後８週間（＋／−１週）毎に実施した。表５Ｃを参照のこと。全ての対象のフォローアップ評価のために、治験処置に続く抗癌療法を開始する対象を含めて、治験処置中に進行しなかった対象に対して腫瘍評価が必要とされた。フォローアップ評価では、第６週および第１２週（＋／−１週）の終わり、その後８週間（＋／−１週）毎に腫瘍評価が得られた。表５Ｄを参照のこと。

治験医は、医学的に必要なときは、より頻繁なフォローアップＭＲＩスキャンを得ることができる。この治験の放射線画像は全て、保存のために中央画像コアラボラトリーに送信され、治験主催者によって選ばれた独立画像評価委員会（ＩＲＲＣ）によって再検討される。プロトコールの目的に直接関連していない潜在的な臨床的関連性の偶発的所見は、標準的な医学的／臨床的判断に従って、治験医によって評価され処理されるべきである。治験現場では、安全性と有効性を読み取る目的で、画像結果へのローカルアクセスが維持される。治験医は、局所的なＭＲＩの結果を臨床的に適当であると見なし、潜在的な緊急の臨床状況が適宜に対応されるようにする。

臨床的に顕著な画像所見またはベースラインスキャンからの変化は、有害事象または重篤な有害事象としてコード化される。

有効性評価
治験の主要な有効性尺度は、全生存期間（ＯＳ）である。ＯＳは、無作為化の日付と何らかの原因による死亡の日との間の時間と定義される。ＯＳは、治験の生存フォローアップフェーズ中に、対面または電話により３カ月毎に接触して、継続的に追跡される。

治験医が評価した腫瘍応答は、公開されたＲＡＮＯ基準に基づく。腫瘍評価は、治験の画像評価で上記のように実施する。放射線画像応答を、処置前のベースラインおよび処置中のＭＲＩスキャンを比較することにより、評価した。放射線治療の進行は、処置前のベースラインまたは治験薬投与開始後のいずれかで最小の腫瘍測定値を使用することにより決定した。

必要とされる完全応答：少なくとも４週間持続した、全ての造影測定可能および測定不可能な疾患の完全な消失；新しい病変はない；安定な、または改善された非造影（Ｔ２／ＦＬＡＩＲ）病変；患者は、コルチコステロイドを中止（または生理的補充用量のみ）でなければならない；および、臨床的に安全または改善される。測定不可能な疾患を有する患者のみが、完全な応答を有し得ない；可能な最良の応答は、安定した疾患である。

必要とされる部分的応答：少なくとも４週間持続した全ての測定可能な造影病変の垂直直径の積和においてベースラインと比較して５０％以上の減少；測定不可能な疾患の進行がない；新たな病変がない；ベースラインスキャンと比較して、同一またはより低用量のコルチコステロイドの、安定なまたは改善された非造影（Ｔ２／ＦＬＡＩＲ）病変；スキャン評価時のコルチコステロイドの投与量は、ベースラインスキャン時の投与量以下でなければならない；および、臨床的に安全または改善される。測定不可能な疾患を有する患者のみが、部分的な応答を有し得ない；可能な最良の応答は、安定した疾患である。

必要とされる安定した疾患：完全な応答、部分的な応答、または進行に適格ではない。；および、ベースラインスキャンと比較して、同一またはより低用量のコルチコステロイドの、安定な非造影（Ｔ２／ＦＬＡＩＲ）病変。コルチコステロイドの投与量が、神経画像処理における疾患進行の確認なしに新たな症状および徴候のために増加し、その後のフォローアップ画像が、疾患の進行のためにこのコルチコステロイドの増加が必要であったことを示す場合、安定した疾患を示すとみなされる最近のスキャンは、コルチコステロイド投与量がベースライン投与量と同等であった時に得られたスキャンである。

進行は、以下の何れかにより定義される：コルチコステロイドの安定な用量（コルチコステロイドを服用していない対象を含む）または増加用量における、ベースライン（減少がない場合）または最良の応答のいずれかで得られた最小腫瘍測定値と比較して、造影病変部の垂直直径の積和の２５％以上の増加；ベースラインスキャンまたは併発事象（例えば、放射線療法、脱髄、虚血性傷害、感染、発作、術後変化、または他の処理効果）に起因しない治療の開始後の最良の応答と比較して、安定なまたは増加用量のコルチコステロイドでのＴ２／ＦＬＡＩＲ非造影病変における顕著な増加；新たな病変；腫瘍（例えば、発作、投薬副作用、治療の合併症、脳血管事象、感染など）またはコルチコステロイド用量の変化を除く他の原因に起因しない明らかな臨床的悪化；死亡または状態の悪化の結果としての評価のための復帰の失敗；または、測定不可能な疾患の明らかな進行。

ＮＡＮＯ評価
神経機能は、治験時に治験医によって投与される、神経腫瘍学における神経学的評価（ＮＡＮＯ）の総合スコアを用いて評価される。

ＮＡＮＯは、脳腫瘍を有する患者のための主要な９つのドメインの、客観的、迅速な、ユーザーフレンドリーな、かつ定量可能な評価である。ドメインは以下を含む：歩行、筋力、運動失調、感覚、視野、顔面の強さ、言語、意識レベル、行動および全体。各ドメインは０から３のスケールで評価され、０が正常を表し、３は最悪の重大度を表す。既存の条件、合併事象および／または同時薬物療法剤を原因として正確に評価することができない場合は、指定したドメインは評価不能と評価される。評価は、常套のオフィス外来診中に行われた直接観察／検査に基づいている。ＮＡＮＯスケールは、第１週第１日目の投与前（ベースライン）およびその後の各ＭＲＩ時（ただし、ＭＲＩスキャン結果のレビュー前に完了している）に治験医または指定された治験責任医師によって完了している。

有害事象
有害事象（ＡＥ）は、治験（医薬）製品を投与された臨床治験対象における、新たな不都合な医学的事象または既存の病状の悪化と定義され、この処置との因果関係を必ずしも有さない。従って、ＡＥは、治験薬に関連しているとみなされるか否かにかかわらず、治験薬の使用に一時的に関連する望ましくない意図しない徴候（異常なラボラトリー所見など）、症状または疾患であり得る。

治験薬に対する因果関係は医師によって決定され、すべての有害事象（ＡＥ）を評価するために使用されるべきである。因果関係は、以下のうちの１つであり得る：
（ａ）関連性あり：治験薬投与とＡＥとの間に合理的な因果関係がある。
（ｂ）関連性なし：治験薬投与とＡＥとの間に合理的な因果関係はない。

用語“合理的因果関係”とは、因果関係を示唆する証拠があることを意味する。有害事象は、対象の終わりのない質問、調査、または評価中に自発的に報告または誘発され得る（報告バイアスを防止するために、対象は、１以上のＡＥの特定の発生に関して質問されるべきではない）。

重篤な有害事象
重篤な有害事象（ＳＡＥ）は、任意の用量で：
（ａ）死に至る
（ｂ）生命を脅かす（事象の時点で対象が死亡の危険に曝された事象として定義される；それがより重篤な場合には死に至った可能性のある事象を意味するものではない）
（ｃ）入院が必要であるか、または既存入院の延長をもたらす（以下の特記（ＮＯＴＥ）を参照のこと）
（ｄ）永続的または重大な障害／就労不能をもたらす
（ｅ）先天性異常／先天性欠損である
（ｆ）重要な医療事象である（直ちに生命を脅かすことがないか、または死亡もしくは入院に至る可能性のある医療事象として定義されるが、適当な医学的および科学的判断に基づいて、上記の定義に列挙された他の重大な結果の１つを防止するために、対象を危険にさらすか、または［例えば、医療的、外科的］介入を必要とする可能性がある。このような事象の例としては、救急処置室または家庭でのアレルギー性気管支痙攣の集中治療;血液疾患または入院に至らない痙攣が含まれるが、これに限定されない。）可能性のある薬物性肝障害（ＤＩＬＩ）もまた、重要な医療事象と考えられている。

治験薬を介した感染因子（例えば、病原性または非病原性）の予期される伝播はＳＡＥである。Ａｌｔｈｏｕｇｈ 妊娠、過剰摂取、癌、および可能性のある薬物性肝障害（ＤＩＬＩ）は、規制の定義によって常に深刻なものではないが、これらの事象はＳＡＥとして扱われなければならない。治験治療に関連していると考えられる治験エンドポイントの要素（例えば、アナフィラキシーに起因して死亡した場合、死亡はエンドポイントであり、アナフィラキシーを報告しなければならない）は、ＳＡＥとして報告されるべきである。

以下の入院は、ＢＭＳ臨床治験におけるＳＡＥとは見なされない：
（ａ）入院に至らない、２４時間以内の救急処置室または他の病院への外来診（重要な医学的事象または生命にかかわる事象とはみなされない限り）
（ｂ）承諾に署名する前に計画された選択的な手術
（ｃ）計画された医療／外科処置のためのプロトコールによる入院
（ｄ）ベースライン／健康状態の傾向（例えば、常套の大腸内視鏡検査）に対する入院を必要とする常套の健康評価、
（ｅ）疾患の治癒以外の医療／外科的入院であり、治験に入る前に計画されている入院。これらの場合、適切な書類が必要である。
（ｆ）健康状態に関係せず、医療／外科的介入を必要としない別の生活環境（例えば、居住施設の不足、経済的貧困、介護者の休息、家族の状況、行政上の理由など）による入院
（ｇ）他のＳＡＥが存在しない場合の抗癌療法剤の投与のための入院。

バイオマーカー評価
バイオマーカー評価の理論および目的
イピリムマブを用いたこれまでの治験は、ＣＤ４＋細胞およびＣＤ８＋細胞における増殖および分裂マーカーの発現増加、ＣＤ４＋Ｔ細胞上のＣＣＲ７およびＩＬ−７Ｒの減少、およびＣＤ８＋Ｔ細胞中のグランザイムＢの上方制御が、イピリムマブの効果の薬力学的指標として用いられ得ることを示した。増加した活性化マーカーＩＣＯＳおよびエオメソデルミン（eomesodermin (EOMES)）は、より少ないＡＥおよび良好な結果の減少のそれぞれに有意に関連したが、ＥＯＭＥＳのベースライン上昇発現は、この分析において良好な再発のない生存率を予測することが明らかである。

ＩＣＯＳは、ＣＴＬＡ−４遮断後に生成されるＣＤ４＋Ｔ細胞応答の潜在的に有用なマーカーであり得る。ヒト白血球抗原（ＨＬＡ−ＤＲ）発現は、潜在的にＴ細胞マーカーとしても役立つ可能性もある。

以前の治験は、処置後３週目での、腫瘍におけるＣＤ８Ａ、ＧＺＭＡ、ＬＣＫ、ＣＸＣＬ−９、−１０、−１１、およびＣＸＣＲ３などの免疫関連遺伝子の発現が、全リンパ球浸潤、臨床的利益および全生存期間と関連することを示した。予備的結果は、高い既存の免疫活性が、療法に対する臨床応答に有利であることを示唆している。

末梢血および腫瘍組織は、治療前に集められる。末梢血サンプルは、処置の選択された時点でも集められる。進行または進行の疑い時に生検または外科的切除が行われる場合、腫瘍サンプル（ブロックまたはスライド）を分析のために提出する必要がある。バイオマーカーサンプルが採取されたが、治験薬（複数可）が投与されない場合、サンプルは保存され得る。各アッセイ系の詳細な説明は、以下に記載され、一連の薬力学的評価が行われる。治験薬が投与されない時点でのすべてのバイオマーカーのサンプル採取は任意である。

可溶性バイオマーカー
この治験において、治験に登録された対象からのベースライン時、処置中および処置後に血清サンプルを採取し、結果（応答、無増悪生存および全生存期間、毒性）についての予後および予測値と共に可能性のあるバイオマーカーを同定した。この治験の予備的結果は、第３相有効性治験の推定値を通知する。サイトカイン、ケモカイン、可溶性受容体、および腫瘍抗原に対する抗体などの可溶性因子は、血清における免疫アッセイにより特徴付けられ、定量化され得る。分析には、可溶性ＣＤ２５、可溶性ＰＤ−１、可溶性ＬＡＧ−３、およびＣＸＣＬ−９が含まれるが、必ずしも必要ではない。集めた血清サンプルは、どの抗腫瘍抗体が臨床応答に最も関連しているかを調べるために、単独療法および併用療法による処置後に誘発された腫瘍抗原特異的応答の評価にも使用され得る。癌検査抗原に対する抗体レベルは、マルチプレックスアッセイおよび酵素結合免疫吸着アッセイ（ＥＬＩＳＡ）により評価される。

免疫表現型検査
末梢血単核細胞（ＰＢＭＣ）調製物中の特異的リンパ球サブセットの割合およびＴ細胞共刺激マーカーの発現レベルを、フローサイトメトリーによって定量化する。分析物には、Ｔ細胞、Ｂ細胞およびＮＫ細胞の割合、顆粒球、記憶およびエフェクターＴ細胞サブセットの割合、ならびにＰＤ−１、ＰＤ−Ｌ１、他のＢ７ファミリーメンバー、ＩＣＯＳ、およびＫｉ６７の発現レベルが含まれ得るが、必ずしもこれらに限定される必要はない。

エクスビボ機能アッセイ
エーテル単独療法および／または併用療法がＴ細胞の活性化および機能を回復させるかどうかを調べるために、末梢血単核細胞（ＰＢＭＣ）を単離し、凍結保存し得る。インターフェロン−γ（ＩＦＮ−γ）およびＣＤ１０７のアッセイを含むが、これに限定されない、エフェクターＴ細胞の機能状態のアッセイが行われる。

ＧＢＭ癌幹細胞に対する末梢Ｔ細胞コンパートメントの探索はまた、いくつかの方法のうちの１つによって実施される。これらの方法は、不死化細胞株に由来するＧＢＭ癌幹細胞を用いた末梢血の再刺激と、その後のＥＬＩＳＰＯＴを用いたＩＦＮ−γなどのエフェクターサイトカインの測定を含む。あるいは、対象生検から精製された癌幹細胞は、末梢血Ｔ細胞を用いるエクスビボ細胞溶解アッセイに利用され得る。

末梢血の遺伝子発現
ニボルマブ単独療法およびニボルマブ／イピリムマブ併用療法に対する応答に関連する遺伝子の発現レベルは、マイクロアレイによるＡｆｆｙｍｅｔｒｉｘおよび／または全血サンプルにおける定量的逆転写ポリメラーゼ連鎖反応（ＲＴ−ＰＣＲ）分析などの分子法で定量化される。分析には、免疫関連経路、例えば、Ｔ細胞活性化および抗原プロセシングおよび提示、に関連する遺伝子が含まれ得るが、必ずしもそうである必要はない。

Ｔ細胞レパートリー分析
末梢Ｔ細胞コンパートメントの多様性が低いことは、転移性乳癌における全生存率が低いことと相関することが示されている。免疫腫瘍学における定説は、そのままのおよび耐用化されたＴ細胞の歪んだ(skewed)レパートリーと比べて、多様で活性化された免疫環境が腫瘍を根絶するのには優れていることを示唆している。多様なＴ細胞レパートリーが治療に対する応答を予測するかどうかを調べるために、末梢血および腫瘍組織から単離されたＤＮＡに対して次世代ハイスループットＤＮＡ配列決定を行い、単独療法および併用療法前および該療法中に、Ｔ細胞レパートリーの組成を定量する。

腫瘍サンプル
腫瘍に基づくバイオマーカー測定
腫瘍生検標本は、免疫細胞集団および選択された腫瘍マーカーの発現を特徴付けるために、ニボルマブ単独療法、ニボルマブ＋イピリムマブ併用療法、またはベバシズマブでの治療に先立ち、同意した対象から得られる。保存生検ブロックもしくはスライドまたは新鮮な生検を、無作為化の前に提出する必要がある。腫瘍組織が入手できない場合は、医療モニターに連絡して、プロトコールに対象が含まれる可能性について検討してください。治験前の新鮮な生検採取は、アクセス可能な病変を有する対象にとって好ましいが、必須ではない。治療中の生検サンプルは任意である。

治験医によりアクセス可能であり、かつ安全であるとみなされ、保存されたサンプルの提出よりも優先されるべきならば、新鮮な生検が、バイオマーカー分析のために提供され得る。新鮮な生検を得ることができない場合、および保存された組織が以下に記載の定義された基準を満たす場合、治療前の保存された生検が許容される。
（ａ）保存された生検（保存された生検）には腫瘍組織が含まれていなければならない。；
（ｂ）保存されたブロックが利用できない場合、腫瘍を含む１０以上のスライドが予備的使用のために利用可能である。

可能な限り、保存された腫瘍サンプルは、対象が他の全身療法（テモゾロマイドによる治療を含む）を完了した後の時点から、および無作為化前の、可能ならばいつでも、入手されるべきである。生検サンプルは、以下の評価に使用することができる：

腫瘍浸潤性リンパ球（ＴＩＬ）および腫瘍抗原の特徴付け
免疫組織化学（ＩＨＣ）を用いて、治療への暴露前後に、ホルマリン固定、パラフィン包埋（ＦＦＰＥ）腫瘍組織内に存在する免疫細胞サブセットを定義するために、浸潤免疫系細胞の数および組成を評価する。これらのＩＨＣ分析は、以下のマーカー：ＣＤ４、ＣＤ８、ＦＯＸｐ３、ＰＤ−１、ＰＤ−Ｌ１およびＰＤ−Ｌ２を含むが、必ずしもそうである必要はない。

ＩＨＣによる癌幹細胞の表現型検査もまた、生検における癌幹細胞の表現型、位置および密度を評価するために、実施される。

新鮮な腫瘍が治療前および／または処置中に利用可能である場合、腫瘍および間質細胞からのＴＩＬの分離および単離を行うことができる。単離されたＴＩＬを利用して、免疫細胞の遺伝子発現、表現型および機能を評価することができる。表現型、機能および特異性を特徴付けるために、ＴＩＬの次世代配列決定およびフローサイトメトリーなどの技術を実施可能である。

Ｔ細胞レパートリーの特徴付け
上記のように、Ｔ細胞レパートリーの組成を評価するために、治療前および治療後の腫瘍組織についてＤＮＡ配列決定を行う。ＤＮＡは、ＦＦＰＥ腫瘍ブロックから、またはＲＮＡｌａｔｅｒもしくは同等の調製物のいずれかから単離される。

遺伝子発現プロファイリング
ＲＮＡｌａｔｅｒもしくは同等の固定化物中に集めた腫瘍生検を、Ａｆｆｙｍｅｔｒｉｘ遺伝子アレイ技術および／または定量的リアルタイムポリメラーゼ連鎖反応（ｑＰＣＲ）によりｍＲＮＡ遺伝子発現について調査し、選択された免疫関連遺伝子の発現を検出する。

腫瘍遺伝子型決定、突然変異解析、および腫瘍抗原プロファイリング
腫瘍サンプル由来のＲＮＡおよびＤＮＡは、全エキソームおよびトランスクリプトーム配列決定を用いて分析されて、隣接する非形質転換細胞またはＰＢＭＣなどの正常な宿主組織と比べて所与のサンプル内に見出される変異の数を決定する。検出された変異は、ＮｅｔＭＨＣなどの予測アルゴリズムを用いてＭＨＣ ＩおよびＭＨＣ ＩＩタンパク質に結合する能力について分析される。ＭＨＣ分子に結合する腫瘍変異の能力を評価することにより、これらの変異が免疫系と認識され、潜在的な拒絶抗原である抗原としての役割を果たすという証拠が得られる。

腫瘍サンプル収集の詳細
新鮮な生検：
ベースライン時の新鮮な生検は、保存されたサンプルよりも優先されるべきであり、治療中に強く推奨される。

骨転移から得られた腫瘍サンプルは、ＰＤ−Ｌ１アッセイが脱灰工程を含まないため、ＰＤ−Ｌ１検査のために許容されるとは考えられない。どのような場合でも、利用可能な唯一の腫瘍組織が骨転移病変に由来する場合は、利用可能な唯一の腫瘍組織が骨転移病変に由来する場合は、治験のメディカル・モニターとさらに検討してください。

生検サンプルは、施設内で利用されるゲージ針を使用して、切除生検、切開生検またはコア針生検でなければならない。一般に、１６または１８ゲージの針がコア生検に使用される。

サンプルを１０％中性緩衝ホルマリン中で２４から４８時間固定することが推奨される。腫瘍組織サンプルは、配送中に固定温度および固定時間を制御することができないため、ホルマリン中では配送すべきではない。

スライドが提出される場合、推奨される組織切片の厚さは、４ミクロンであり、スライドは、正に帯電しなければならない。スライドは、２−８℃で冷蔵保存すべきである。

サンプルの出荷は、収集日、収集方法、原発／転移、部位、固定条件、および利用可能であれば病理学的報告書のコピーを含む記入済依頼書々式を含むべきである。

新鮮な生検を行う場合、４回までのコア針生検が推奨される。病理学者による生検品質の評価は、その手順の時点で強く推奨される。これらの生検から得られる腫瘍組織は、以下の優先順で、ＲＮＡ／ＤＮＡ抽出のためのＲＮＡＬａｔｅｒおよび腫瘍浸潤性リンパ球（ＴＩＬ）単離のための調製液における、ホルマリン固定化およびパラフィン包埋へ、３つの方法で分割される。

治験医は、放射線技師と相談の上、手順に伴うリスクの程度を決定し、それが許容されることを見出さなければならない。生検は、局所麻酔または意識鎮静下で行うことができる。生検の安全な実施のための施設ガイドラインに従わなければならない。切除生検を行って、腫瘍生検サンプルを得ることができる。全身麻酔を必要とする侵襲的方法は、生検標本を得るために行うべきではない。しかしながら、臨床的適応のために外科処置が行われた場合、過剰な腫瘍組織は、臨床的適応のために外科処置が行われた場合、余剰腫瘍組織は、対象の同意を得て研究目的で使用してもよい。

保存された生検：
少なくとも１つのホルマリン固定パラフィン包埋（ＦＦＰＥ）腫瘍組織ブロック（好ましい）または少なくとも１０個のＦＦＰＥ非染色切片が、ＰＤ−Ｌ１状態の評価および他のバイオマーカー評価に必要である。

標本片の取得、処理、羅べリング、貯蔵および配送の詳細な指示は、治験開始時に別個の手順書で提供される。

この治験に登録された患者の人口統計およびベースライン特性を、表７に示す。

実施例２
コホート１データの臨床レビュー
コホート１および１ｂにおけるニボルマブおよびイピリムマブについての提案された投与レジメンは、他の腫瘍タイプにおけるニボルマブおよびイピリムマブの使用による安全性および耐容性データに基づいていた。提案された投薬レジメンは、ＧＢＭの対象において許容されると予期されたが、本治験では、ニボルマブ単独療法 対 ベバシズマブ（コホート２）を比較する有効性治験の開始前に、最初に、２つの安全性リードインコホート（コホート１および１ｂ）を含んだ。およそ１０名の再発性ＧＢＭの対象を、コホート１の２つの治験処置グループ（Ｎ群およびＮ＋Ｉ群）のそれぞれに無作為化した。２０名までの再発性ＧＢＭの対象は、コホート１ｂ（Ｎ＋Ｉ＿１ｂ群）で処置され得る。

１群当りの全ての対象が、４回の投与を完了したかまたは４回の投与を完了する前に投与を中止した後に、処置群の耐容性および安全性を判定した。４回を超える耐容性もまた考慮され得る。コホート２に進めるために使用される耐容性の基準は、安全性リードインコホートの中止をもたらす薬物関連の有害事象に基づいており、以下を含む：
・所定の処置群中の対象の３分の１以下が、処置関連の有害事象により４回の投与を完了する前に治験薬を恒久的にに中止する場合、この用量コホートは耐容性があるとみなされ、コホート２への登録が進められる；
・処置群中の対象の３分の１以上が、処置関連の有害事象により４回の投与を完了する前に治験薬を恒久的に中止する場合、その処置群の安全性および耐容性は、さらなる対象を無作為化する前にＤＭＣと再検討され得る。登録を継続するかどうか、または何れの処置群をコホート２に進めるかの決定は、治験実施者によって行われ得る。

コホート１におけるニボルマブ単独療法による処置は、コホート２におけるベバシズマブと比較して、無作為化治験に進むために、上記に詳述したプロトコールで予め指定された安全性および耐容性プロファイルを満たした。

患者の内訳を表８に示す。ニボルマブ単独療法を受けた患者は、薬物毒性のために処置を中止した者はなかった。単独療法または併用療法群における薬物毒性による死亡はなかった。カットオフ（２０１５年９月９日）の時点で、ニボルマブ単独療法群の１名の患者が、１７．５カ月の処置後にニボルマブを受容し続けている。

ＲＡＮＯ基準毎の治験医が評価した客観的応答を表９に示す。ニボルマブ単独療法で処置された患者の多く（６／１０）が、安定した疾患またはそれより良好であった。併用群の４名の患者は、安定した疾患の最良の応答を達成した。全生存期間の予備的分析を表１０に示す。ＮＥ：推定なし。

実施例３
コホート１：偽進行の臨床例
６７歳の白人女性対象は、２０１３年４月に最初に右後頭部ＧＢＭと診断された。この対象は、２０１３年４月に適切な一時的切除を行い、その後、２０１３年５月から７月に化学放射線療法を受け、同時に２０１３年５月から８月にエベロリムスおよびテモゾロミドでの処置を受けた。対象は、２０１４年３月にＧＢＭの初めての再発を経験した。この体操は、ニボルマブ３ｍｇ／ｋｇ処置群に無作為化され、２０１４年４月に処置を開始した。対象は、１０回のニボルマブ３ｍｇ／ｋｇ投与を受けた。

ＧＢＭの疑いのある進行がＭＲＩによって観察された。ベースラインでは、ＧＢＭ病変は、１２ｍｍ×１０ｍｍと測定された。処置後、４３日目に、病変は、２０ｍｍ×１７ｍｍと測定された；７３日目に、病変は、２０ｍｍ×４０ｍｍと測定された。処置前の対象のＭＲＩ画像（図５Ａおよび５Ｂ）および５回のニボルマブ投与後の対象のＭＲＩ画像を図５Ｃおよび５Ｄに示す。ニボルマブ（３ｍｇ／ｋｇ Ｑ２Ｗ）の５回投与後のＭＲＩスキャンは、側頭葉病変の造影の増加および新しい脳室造影を示した。視力低下が報告された。４３日目および７３日目のＭＲＩは、進行の証拠を示唆した。切除された腫瘍の組織病理学は、処置関連の変化と一致する免疫浸潤を明らかにした。

腫瘍が進行したかまたは偽進行したかを決定するために、ＧＢＭを切除した。切除された脳室周囲壊死組織の組織学的分析および免疫細胞の大きな凝集（図６Ａ−Ｃ）；腫瘍内マクロファージおよびＣＤ４５陽性細胞凝集体（図７Ａ−Ｃ）；ＣＤ４５陽性細胞およびＣＤ３陽性細胞（図８Ａ−Ｃ）；ならびに、切除された腫瘍組織内の血管周囲性単核細胞浸潤および浸潤細胞（図９Ａ−Ｃ）。加えて、ＣＤ４５陽性細胞が、図１０Ａ−Ｃに示す通り、腫瘍血管を覆うことが観察された。この神経病理学は有意な処置関連変化と一致し、対象は、ニボルマブ３ｍｇ／ｋｇによる治療を再開した。

患者は、合計２２７日間治療を受けた。患者は、無作為化の３９７日後に死亡した。患者は、手術後にニボルマブを再開してから４ヵ月後に、海馬および右視床下部において遠隔での疾患の進行を有していた（病理学的に剖検で証明された）。

実施例４
コホート１：部分的応答の臨床例
４２歳白人男性対象は、２０１３年１０月に最初に左側頭葉ＧＢＭと診断された。この対象は、２０１３年１０月に外科的切除を受け、切除された組織は、ＭＧＭＴメチル化され、ＥＧＦＲｖＩＩＩ陽性であることが明らかとなった。対象は、２０１３年１１月から１２月に標準的な局所脳化学療法を受け、その後２０１４年２月に２サイクルのテモゾロミド補助療法を行った。２０１４年２月および３月初旬および下旬にＭＲＩにより進行性の悪化が観察され、相対脳血流量（ｒＣＢＶ）が増加していた。対象は、２０１４年３月３１日にＧＢＭの最初の再発を経験した。その後、対象は、ラモトリジンおよびアルプラゾラムでの処置を受けた。この対照は、ニボルマブ３ｍｇ／ｋｇ処置群に無作為化された。

対象は、ＲＡＮＯ基準による部分的応答を示した。ベースラインでは、ＧＢＭ病変は、２７ｍｍ×１０ｍｍと測定された。処置後、４４日目に、ＧＢＭ病変は、２６ｍｍ×９ｍｍと測定された；８５日目に、ＧＢＭ病変は、２３ｍｍ×４ｍｍと測定された。対象のＫａｒｎｏｓｋｙパフォーマンスステータスは、ベースライン時およびその後の全ての外来診時に９０であった。処置前、３回のニボルマブ投与後およびニボルマブでの継続治療後の２つの後の時点での、対象のＭＲＩ画像を図１１に示す。

実施例５
コホート１ Ｎ＋Ｉ群：ニボルマブ（１ｍｇ／ｋｇ）＋イピリムマブ（３ｍｇ／ｋｇ）での処置後の臨床例
４５歳女性対象は、２０１４年２月１２日にニボルマブ（１ｍｇ／ｋｇ）＋イピリムマブ（３ｍｇ／ｋｇ）の初回投与を受けた。対象は、３サイクルの処置を完了し、最終投与は、２０１４年４月２日であった。その後、重度の糖尿病性ケトアシドーシスのため処置を中止した。異なった時点での、処置におけるさらなるＡＥには、グレード２の肺炎、グレード４のリパーゼ上昇、グレード３のアミラーゼ上昇、およびグレード１のＡＳＴ／ＡＬＴ上昇が含まれた。２０１４年９月１０日の対象の脳ＭＲＩは、疾患の進行を示した。対象は、臨床的にも悪化していた。その後、対象は、ベバシズマブ単独療法を開始し、現在、臨床的に良好である。ニボルマブ単独療法へのコンパッショネート使用が承認され、処置が近づいている。

５７歳女性対象は、２０１４年４月１７日にニボルマブ（１ｍｇ／ｋｇ）＋イピリムマブ（３ｍｇ／ｋｇ）の初回投与を受けた。対象は、２０１４年５月１５日に、入院が必要な重度のグレード３のせん妄を発症した（Ｃ２ Ｄ８）。全ての感染検査および代謝検査は陰性であり、ＥＥＧのみが遅い脳波を示した。対象は、高用量のステロイド処置の２日後にベースラインに回復した。その後、対象は、２０１４年６月１９日にニボルマブ単独療法に切り替えられた。次いで、対象は、３回のニボルマブ３ｍｈ／ｋｇ投与を受け、２０１４年７月１７日に最後の用量が投与された。２０１４年７月３１日に、６回目のニボルマブ投与を受ける前に、対象は、グレード２の呼吸困難、疲労、および左側の衰弱を報告した。加えて、対象は、下痢のために漸減用量のプレドニゾン（２０ｍｇ／日）を投与した。対象の脳ＭＲＩは、造影およびＦＬＡＩＲシグナルにおける間隔の増加を示した。これらの変化は測定できなかった。処置は、対象の要求ごとに中止された。２０１４年８月１９日の反復脳ＭＲＩは、左片側不全麻痺および増強した画像を伴う臨床的悪化を示した。対象は、２０１４年８月２７日に外科的切除を受けた。切除した腫瘍組織の分析により、腫瘍の進行が示唆された。対象は治験を中止し、現在は、ベバシズマブ単独の治療中である。対象は、ＣＣＮＵの追加を拒否した。この治験の対象の他の毒性には、グレード３の無症候性のリパーゼ上昇、グレード２の下痢、グレード２の無症候性のＡＬＴの上昇、およびグレード１のＡＳＴの上昇が含まれた。

実施例６
コホート１ Ｎ群：ニボルマブ（３ｍｇ／ｋｇ）単独療法による治療後の臨床例
６７歳女性対象は、２０１４年３月２４日にニボルマブ３ｍｇ／ｋｇ単独療法の初回投与を受けた。対象は、１０回のニボルマブ投与を完了し、最後の投与が２０１４年１１月５日であった。３回の処置後、２０１４年５月５日の対象の脳ＭＲＩは、ＲＡＮＯによると、特に手術腔周辺および新しく脳室領域での疾患の進行を示した。対象は治療の継続に同意し、２０１４年５月７日に第４回および２０１４年５月２１日に第５回の、その後２回の点滴を受けた。２０１４年６月４日に、６回目の点滴前に、対象は、視野狭窄を示した。脳ＭＲＩでは、後頭部原発腫瘍のさらなる増大および脳室周囲部の異常所見が認められた。その時点では処置は施されておらず、対象は、２０１４年６月１２日に外科的切除を受けた。病理学的レビューでは、Ｔリンパ球が浸潤している後頭部由来のサンプルにおいて生存可能な腫瘍が示された。同じ領域に顕著な壊死（放射線壊死）があった。脳室周囲領域は、壊死および線維滲出物（放射線壊死）ならびに腫瘍のないリンパ球の大きな凝集のみを示した。

対象は手術から良好に回復した。切除４週間後の２０１４年７月１０日の脳ＭＲＩは、腫瘍の増殖を示さなかった。その後、対象は、ニボルマブ単独療法を再開して、２０１４年７月１５日に６回目および２０１４年７月３０日に７回目の投与を受けた。ニボルマブ単独療法を再開して約１週間後、対象は、視野狭窄の悪化を含む神経症状の悪化（グレード２）を報告した。対象は、その時点でステロイド処置を受けていなかった。脳ＭＲＩは、ＦＬＡＩＲシグナルの間隔増加および術後ベッドにおけるびまん性リム状の造影における増加を示した。治療の変更と一致した持続的な制限拡散があった。プロトコールごとに、治療は遅れた。対象は、デキサメサゾン４ｍｇ ＢＩＤで開始され、対象の臨床状態は改善した。２０１４年８月２８日の脳ＭＲＩは、以前のＭＲＩで指摘されたリム状の造影の解像度の改善が見られた。対象は、２０１４年９月２５日にニボルマブ単独療法を再開し、デキサメサゾン処置は、３ｍｇ／日まで漸減用量で投与され、顕著な神経学的変化なかった。対象の状態は、プロトコールごとにＭＲＩによるモニターを継続される。

実施例７
コホート１ｂ Ｎ＋Ｉ群（１ｂ）：ニボルマブ（３ｍｇ／ｋｇ）＋イピリムマブ（１ｍｇ／ｋｇ）による処置後の臨床例
４６歳男性対象は、２０１４年６月２７日にニボルマブ（３ｍｇ／ｋｇ）＋イピリムマブ（１ｍｇ／ｋｇ）の初回投与、２０１４年７月１８日に２回目投与、２０１４年８月１１日に３回目の投与、および２０１４年９月４日に４回目の投与を受けた。対象はさらに、４サイクルのニボルマブ単独療法を完了し、２０１４年１１月４日に最終用量を受けた。対象は、副作用なしに極めて良好な耐受性を示した。対象は、運動および認知において有意な臨床的改善を経験した。対象の脳ＭＲＩは、非常に大きな腫瘍から開始したにもかかわらず、腫瘍サイズの減少を示した（ＲＡＮＯ毎に安定していた）。対象は、デキサメサゾン１日４ｍｇと１日２ｍｇを交互に投与された。対象の状態は、プロトコールごとにＭＲＩによるモニターを継続される。

７４歳男性対象は、２０１４年７月９日にニボルマブ（３ｍｇ／ｋｇ）＋イピリムマブ（１ｍｇ／ｋｇ）の初回投与、２０１４年７月３１日に２回目の投与、２０１４年８月２１日に３回目の投与、および２０１４年９月１１日に４回目の投与を受けた。対象はさらに、３サイクルのニボルマブ単独療法を完了し、２０１４年１０月３０日に最終投与を受けた。異なる時点における処置の有害事象には、グレード２の発心および下痢、グレード２の肺炎、グレード１のリパーゼおよびＡＬＴ上昇、ならびに軽度のニューロパシーが含まれた。これらのＡＥは、高用量のステロイド処置で改善された。対象はまた、メチルプレドニゾロン３２ｍｇ／日を受容した。４サイクルの併用療法後かつニボルマブ単独療法の最初のサイクルの前、２０１４年９月２９日の対象の脳ＭＲＩは、疾患の進行を示した（ＲＡＮＯによる）。対象は治療を継続し、その後の脳ＭＲＩは安定していた。対象の状態は、プロトコールごとにＭＲＩによるモニターを継続される。

６２歳男性対象は、２０１４年７月２８日にニボルマブ（３ｍｇ／ｋｇ）＋イピリムマブ（１ｍｇ／ｋｇ）の初回投与、２０１４年８月２５日に２回目の投与、２０１４年９月８日に３回目の投与、および２０１４年１０月２１日に４回目の投与を受けた。処置の有害事象には、グレード３の発心およびグレード２の疲労が含まれ、これらの両方とも、ステロイド処置後に治った。第３サイクルの前の、２０１４年９月８日の対象の脳ＭＲＩは、ＲＡＮＯによる疾患の進行を示した。対象は治療の継続を選択した。しかしながら、対象は決定に時間を要した。８週の時点での反復脳ＭＲＩは、最後のＭＲＩから安定した疾患が示された。しかしながら、この結果は、依然としてベースラインからの進行と考えられ、対象は、２０１４年１１月１２日に腫瘍の外科的切除を選択した。対象は、切除の結果に基づいて治療を継続するかどうかを決定する。

実施例８
ニボルマブ±イピリムマブで処置したＧＢＭ患者におけるＴ細胞成熟、活性化および機能を評価した。そして、ニボルマブ±イピリムマブで処置したＧＢＭ患者におけるＴｒｅｇおよび骨髄由来サプレッサー細胞の頻度および機能を決定した。

所定の時点で患者から採血した末梢血について分析を行い（図１３）、進行時または進行が疑われる時に切除を行った場合には腫瘍組織サンプルを得た。ベースラインおよび治療中のサンプルは、１：１に無作為化した患者（ｎ＝２０）に、ニボルマブ３ｍｇ／ｋｇを２週間毎（Ｑ２Ｗ）またはニボルマブ１ｍｇ／ｋｇ＋イピリムマブ３ｍｇ／ｋｇを３週間毎のいずれかを投与し、その後ニボルマブ３ｍｇ／ｋｇをＱ２Ｗで投与して、得た（図１３）。表現型決定、成熟および増殖分析を、集団特異的抗体パネルを用いるフローサイトメトリーを用いて行った（表１１）。サイトカイン放出分析は、選別されたＴｒｅｇ（ＣＤ４＋ＣＤ２５＋ＣＤ１２７-）±刺激（ＰＭＡ＋イオノマイシン）からの上清に対して行った。末梢血単核細胞（ＰＢＭＣ）および腫瘍浸潤性リンパ球（ＴＩＬ）の抗腫瘍関連抗原（ＴＡＡ）活性を評価した。細胞をインターロイキン（ＩＬ）−２、ＩＬ−１５、およびＴＡＡペプチドで刺激した；ＩＬ−２およびＩＬ−１５との培養の９日後、細胞を、ＩＬ−２、ＩＬ−１５およびＴＡＡペプチドで再度刺激した。インターフェロン（ＩＦＮ）γ／グランザイムＢの産生を、二色性フルオロスポットアッセイを用いて分析した。

フローサイトメトリー分析は、末梢血および腫瘍標本の両方で、ＣＤ４ Ｔ細胞、ＣＤ８ Ｔ細胞、およびＴｒｅｇの均一な集団を同定した（図１４）。固有の免疫プロファイルが、ＣＤ８：Ｃｄ４比の顕著な質的差異を含む、進行対偽進行（progress v. psudoprogression）を経験した患者からの免疫浸潤において観察された（図１４）。ニボルマブ＋イピリムマブで処置した患者は、ニボルマブ単独療法で処置した患者と比較して、ＣＤＤ＋ＣＤ２８＋Ｔリンパ球の相対頻度の減少を経験した（図１５）。ニボルマブ＋イピリムマブでの処置は、ベースラインを超えて、ＣＤ８＋ＣＤ２８− Ｔ細胞の増殖および活性化を増加させた（図１６）。再刺激により、ニボルマブ単独療法で処置した患者から単離されたＴＩＬＳおよびＰＢＭＣは、増加した抗ＴＡＡ活性を示した（図１７）。

ニボルマブ処置は、ＴＲＥＧＳによるＩＦＮγの産生を増加させ、免疫抑制性活性の低下が示唆される。ニボルマブによる処置は、ＴＩＬおよびＰＢＭＣの両方において、ＴＡＡに対する機能的応答をもたらした。腫瘍浸潤性Ｔ細胞の免疫プロファイルは、ニボルマブ処置に対する腫瘍における免疫関連処置効果を経験する１名の患者において、高度に特徴的であった。

実施例９
新たに診断されたＧＢＭまたは神経膠肉腫を有する患者の、テモゾロミドとイピリムマブおよび／またはニボルマブとの併用処置
この無作為化第Ｉ相治験は、新たに診断されたＧＢＭまたは神経膠肉腫を有する患者を処置する際に、イピリムマブ、ニボルマブ、または両方の併用と共に投与されるときの、テモゾロミドの安全性および最良の有効性を検討する。テモゾロミドなどの化学療法に使用される薬物は、細胞を殺すか、細胞分裂を止めるか、または細胞の拡散を止めることにより、腫瘍細胞の増殖を停止させる種々の方法で作用する。イピリムマブおよびニボルマブなどのモノクローナル抗体は、特定の細胞を標的とすることによって異なる方法で腫瘍増殖を阻止し得る。テモゾロミドと、イピリムマブ、ニボルマブ、または両方の併用との組合せが、ＧＢＭまたは神経膠肉腫のより良い治療法であるかどうかはまだ分かっていない。

本治験は、新たに診断されたＧＢＭの維持療法中にテモゾロミドを投与されたときに、イピリムマブ、ニボルマブおよび組合せによる単剤治療薬の最適用量を決定することである。

さらなる目的は、（ａ）新たに診断されたＧＢＭに対して維持期中にテモゾロミドを投与された場合、ニボルマブ単独療法およびイピリムマブとニボルマブの併用療法による副作用プロファイルを収集し記録すること、および（ｂ）腫瘍サンプル内の免疫細胞のパイロット治験、例えば、診断用腫瘍ブロックから腫瘍組織を調べることにより、腫瘍浸潤性リンパ球（ＴＩＬ）の表現型を決定することを行うこと、である。

第一の評価項目には、（ａ）ニボルマブ単独療法での免疫関連ＤＬＴ［期間：８週まで］；または、（ｂ）テモゾロミド投与時の、イピリムマブおよびニボルマブの併用投与での免疫関連ＤＬＴ［期間：８週まで］。

第二の評価項目には、米国国立癌研究所の有害事象共通用語規準バージョン４．０を用いて評価された有害事象の発生が含まれる［期間：処置後１か月まで］。治験医は、新たに診断されたＧＢＭの維持期間中にテモゾロミドを投与された場合、ニボルマブ単独療法およびイピリムマブとニボルマブの併用療法による副作用プロファイルを収集し記録する。第二の評価項目にはまた、標準的な免疫組織化学を用いた腫瘍サンプル内の免疫細胞のバイオマーカー分析も含まれる［期間：処置後１か月まで］。アッセイのこのバッテリーの結果は、その後の無作為化され、統計的に検出された比較臨床治験の準備において、再現性のある結果を得る上でパイロットデータおよび実現可能性の評価を得るために使用される。

治験群
治験：Ｉ群（テモゾロミドおよびニボルマブ）
化学放射線療法の完了後５週間以内に、患者は、１〜５日目にテモゾロミドのＰＯ投与を受ける。疾患の進行がない、または許容されない毒性がない場合に、２８日毎に６コースまでで処置を繰り返す。患者はまた、許容されない毒性がなければ、２週間毎に１回９０分を２４週間、その後、２週間毎に１回を４２週間に亘り、ニボルマブをＩＶ投与する。

治験：ＩＩ群（テモゾロミド、ニボルマブ、イピリムマブ）
化学放射線療法の完了後５週間以内に、患者は、１〜５日目にテモゾロミドのＰＯ投与を受ける。疾患の進行がない、または許容されない毒性がない場合に、２８日毎に６コースまでで処置を繰り返す。患者はまた、許容されない毒性がなければ、４週間毎に１回９０分を６コースに亘り、イピリムマブをＩＶ投与され、および２週間毎に１回９０分を４８週間に亘り、ニボルマブをＩＶ投与される。

治験処置終了後、患者を１ヶ月間追跡し、その後３ヶ月毎に１年間、４ヶ月毎に１年間、その後６ヶ月毎に追跡する。

治験に参加する対象は１８歳以上であるべきである。治験の対象となる基準は次のとおりである。
（ａ）登録前７日以内に、病理組織学的にＧＢＭまたは神経膠肉腫の診断が証明されていること；
（ｂ）腫瘍は一病巣であって、テント上（supratentorial）区画に限定されていなければならず、肉眼的に腫瘍が全くない（gross total resection）か、またはそれに近い腫瘍を有すること；
（ｃ）ホルマリン固定、パラフィン包埋（ＦＦＰＥ）腫瘍組織ブロックは、登録後に遡及的中央病理検査（retrospective central pathology review）のために送付することが可能でなければならないこと；
（ｄ）患者は、化学放射線療法終了後２８日以内に登録されなければならないこと；
（ｅ）登録前７日以内に病歴／身体検査をすること；
（ｆ）患者は、放射線を完了してから２８日以内で、かつ登録前７日以内に、磁気共鳴映像法（ＭＲＩ）による評価を受けていなければならないこと；ＭＲＩは、腫瘍の進行を証明してはならない。
（ｇ）登録前７日以内にＫａｒｎｏｆｓｋｙパフォーマンスステータス＞＝７０であること；
（ｈ）絶対好中球数＞＝１，５００細胞／ｍｍ^３であること；
（ｉ）血小板数＞＝１００，０００細胞／ｍｍ^３であること；
（ｊ）血液尿素窒素＝＜３０ｍｇ／ｄｌであること；
（ｋ）血清クレアチニン＝＜１．７ｍｇ／ｄｌであること；
（ｌ）全ビリルビン（ギルバート症候群患者であって、総ビリルビン適格基準を除いて治験対象となる患者を除く）＝＜２．０ｍｇ／ｄｌであること；
（ｍ）アラニンアミノトランスフェラーゼ（ＡＬＴ）およびアスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（ＡＳＴ）＝＜正常の２．５倍上限（ＵＬＮ）であること；
（ｎ）患者は、以前の放射線療法腫瘍群（ＲＴＯＧ）／ＮＲＧ腫瘍治験によって確立された標準的ケア内で化学療法放射線を以下の通り完了していなければならない(全てのコホート)：
（ｉ）放射線療法
・治療用モダリティ：３次元（３Ｄ）または強度変調放射線療法（ＩＭＲＴ）、または陽子線治療が可能である；
・開始時期：放射線療法は、手術後３５日以内(３５日を含む)に開始しなければならない。
・標的の容量：標的の容積の定義は、術後強磁気共鳴画像法（ＭＲＩ）に基づく；必要に応じて、術前の画像を用いて相関関係および改善された同定を行うべきである。
・用量ガイドライン：当初標的容量は、２３分画で４６グレイで処置される；４６グレイ後、減少または増加標的は、各２グレイのさらに７分画が追加されて（１４グレイ増量）、合計６０グレイで処置される。
（ｉｉ）同時放射線療法中のテモゾロミド
・テモゾロミドは、放射線療法の１日目から放射線療法の最終日まで、７５ｍｇ／ｍ^２の１日経口用量で最大４９日間連続して投与されなければならない。
（ｏ）患者は、１日あたり、３０ｍｇのコルチゾンまたはそれに相当する量として定義される生理的補充用量（replacement dosing）よりも多いコルチコステロイド用量であってはならない；および
（ｐ）患者は、治験に入る前に、治験特有のインフォームド・コンセントを提供しなければならない。

除外基準には、以下が含まれる：
（ａ）進行性疾患の確定的な臨床的または放射線学的証拠；
（ｂ）Ｇｌｉａｄｅｌウエハーまたは局所近接照射療法の事前設置；
（ｃ）ワクチン療法、樹状細胞ワクチン療法または治療剤の腹腔内送達もしくは対流増加送達(convectional enhanced delivery)などの免疫療法の使用；
（ｄ）最低３年間無病にもかかわらず、以前の侵襲性悪性腫瘍（非黒色腫皮膚癌を除く）；
（ｅ）登録前の最後の６ヶ月以内の不安定狭心症；
（ｆ）登録前の最後の６ヶ月以内の貫壁性心筋梗塞；
（ｇ）登録前７日以内に行われた心電図（ＥＫＧ）の分析を用いる、２ｍｍ以上の上昇の知見による最近の心筋梗塞または虚血の証拠；
（ｈ）登録前１２か月以内に入院を必要とする、ニューヨーク心臓協会（NYHA）分類でグレードＩＩ度以上のうっ血性心不全；
（ｉ）登録前６カ月以内の、脳卒中、脳血管傷害（ＣＶＡ）または一過性虚血性発作の既往歴；
（ｊ）重篤かつ不十分に制御された心臓不整脈；
（ｋ）重大な血管疾患（例えば、大動脈瘤、大動脈解離の病歴）または臨床的に重要な末梢血管疾患；
（ｌ）出血性素因または凝固障害の証拠；
（ｍ）切除のための開頭術を除き、登録前２８日以内の、重傷もしくは治癒しない創傷、潰瘍、または骨折もしくは腹部瘻の既往歴、胃腸管穿孔、腹腔内膿瘍大手術、開腹生検または重大な外傷性損傷；
（ｎ）登録時に静脈内抗生物質を必要とする急性細菌感染または真菌感染；
（ｏ）登録時に入院を必要とする、または治験を不可能にする、慢性閉塞性肺疾患の悪化または他の呼吸器疾患；
（ｐ）臨床的黄疸および／または凝固異常をもたらす肝不全；しかしながら、さらなる肝臓機能検査および凝固パラメーターのラボテストは、このプロトコールへの参加のために必要とされないことに留意されたい；
（ｑ）現在の疾病管理予防センター（ＣＤＣ）の定義に基づく後天性免疫不全症候群（ＡＩＤＳ）；しかしながら、ヒト免疫不全ウイルス（ＨＩＶ）検査は、このプロトコールへの参加のために必要とされないことに留意されたい；
（ｒ）担当医の意見では、患者を免疫学的毒性の危険性が高い状態にし得る、狼瘡または強皮症などの能動的結合組織障害；
（ｓ）重要な臓器機能に影響を与える全身性コルチコステロイドを含む免疫抑制治療を必要とする可能性のある自己免疫疾患または自己免疫疾患の病歴を有する患者は除外すべきである；これらには、免疫関連神経疾患、多発性硬化症、自己免疫性（脱髄）ニューロパシー、ギランバレー症候群もしくは慢性炎症性脱髄性多発ニューロパシー（ＣＩＤＰ）、重症筋無力症の病歴を有する患者；全身性エリテマトーデス（ＳＬＥ）、結合組織疾患、強皮症、炎症性腸疾患（ＩＢＤ）、クローン病、潰瘍性大腸炎、肝炎などの全身性自己免疫疾患の病歴を有する患者；および、中毒性表皮壊死症（ＴＥＮ）、スティーブンス・ジョンソン症候群、またはリン脂質症候群の病歴を有する患者が含まれるが、それに限定されない；
（ｉ）注目すべきは、白斑症、生理的コルチコステロイドを含む補充ホルモンで管理される甲状腺炎を含む内分泌欠乏症を有する患者は、適格である；リウマチ性関節炎および他の関節症、シェーグレン症候群および局所薬物療法によって制御される乾癬を有する患者ならびに抗核抗体（ＡＮＡ）、抗甲状腺抗体などの血清学的検査陽性を有する患者は、標的臓器の関与の有無および全身治療の潜在的可能性が評価されるべきであるが、そうでなければ適格でなければならない；
（ｔ）治験医の意見において、プロトコール療法の投与または完了を妨げるその他の主要な医学的疾患または精神障害；
（ｕ）妊娠または授乳中の女性；妊娠の可能性のある女性は、登録前７日以内に血清妊娠検査陰性でなければならない；
（ｖ）ＨＩＶ陽性の患者は適格ではない；ＨＩＶ検査は、このプロトコールの適格性に必要ではないことにも留意されたい；しかしながら、ＨＩＶの病歴は、不適格である；および
（ｗ）任意のモノクローナル抗体に対する重度の過敏症反応の病歴。

実施例１０
新たに診断された非メチル化ＭＧＭＴ（腫瘍内Ｏ−６−メチルグアニンＤＮＡメチルトランスフェラーゼ）ＧＢＭを有する成人対象における放射線療法と組み合わせた、ニボルマブまたはテモゾロミドそれぞれの、無作為化第３相オープンラベル治験
本治験の第一の目的は、外科的切除後の、新たに診断されたＧＢＭおよび非メチル化ＭＧＭＴ腫瘍を有する対象において、ニボルマブ＋放射線療法（ＲＴ＋ニボルマブ） 対 テモゾロミド＋放射線療法（ＲＴ＋ＴＭＺ）を受けた対象の全生存期間（ＯＳ）の比較をすることである。非メチル化ＭＧＭＴ対象は、未だ最も満たされていない医療ニーズを有するＧＢＭ集団を代表する。化学放射線療法を受けた新たに診断されたＧＢＭ患者後ろ向き研究では、非メチル化ＭＧＭＴ ＧＢＭ腫瘍を有する対象は、急速に進行し、平均生存期間はわずか１２−１５か月であった（これに対して、メチル化ＭＧＭＴは、平均ＯＳが２２−２６カ月であった）。

この治験の第二の目的は、１）ＲＴ＋ニボルマブ 対 ＲＴ＋ＴＭＺの治験医により評価された無増悪生存期間（ＰＦＳ）を比較すること、および２）全生存期間を２４か月と推定すること（ＲＴ＋ニボルマブ 対 ＲＴ＋ＴＭＺのＯＳ［２４］）、である。

図１２および表７から明らかなように、ニボルマブは、２週間毎に１６週間、３０分間の点滴により２４０ｍｇがＩＶ投与され、その後、第１７週から開始して、４週間毎に、３０分間の点滴により４８０ｍｇのニボルマブが投与され、これは進行まで、許容されない毒性まで、同意の撤回まで、または治験終了までのいずれか早くまで行われ、またはテモゾロミドは、放射線療法中に７５ｍｇ／ｍ^２が連日経口投与され、その後、４週間の休薬後、６サイクル（２８日毎）のテモゾロミドが、サイクル１で１−５日目に１５０ｍｇ／ｍ^２が投与され、６サイクルまで耐用量の２００ｍｇ／ｍ^２までの増加用量で投与される。

ニボルマブに対して無作為化された対象は、無作為化の３日以内に治療を開始すべきであり、進行、許容できない毒性、同意の撤回、または治験終了のいずれか早いところまで、２週間毎に各処置サイクルの１日目に２４０ｍｇの用量を３０分間のＩＶ点滴として投与を継続される。ＲＴ＋ニボルマブ群に対して無作為化された対象は、１６週間のニボルマブ療法はそのままで、ニボルマブ４８０ｍｇを、第１７週から開始して４週間毎（ｑ４ｗ）に３０分間ＩＶ点滴する投与に移行する。臨床スケジュールに必要であれば、対象に、スケジュールされた日の前後３日まで、すなわち、１２日以上または１７日以内の間隔で投与される。意図された投与日から３日以上経過した投与量は、遅延とみなされる。その後の投与量は、以前の薬物の投与量の実際の投与日に基づくべきである。

ＲＴ＋ＴＭＺを受容する対象は、ＲＴ中に、テモゾロミド（ＴＭＺ、ＴＥＭＯＤＡＲ(登録商標)）を連日投与し、維持療法として６サイクル投与する。テモゾロミド（ＴＭＺ）は、ＲＴを継続しながら、一般的に４２日間、同時ＲＴ＋ＴＭＺ投薬中に最大４９日間、１日１回、７５ｍｇ／ｍ^２で投与される。ＲＴの完了後、４週間の休薬がある。対象は、テモゾロミド１日１回×５日を２８日毎のサイクルを６サイクル受容する。ＴＭＺ維持単独療法の用量レベルを表１３に示す。

毒性
第一の維持サイクルで、ＴＭＺは、１５０ｍｇ／ｍ^２の投与量で与えられ、その後、以下の通り、サイクル２で２００ｍｇ／ｍ^２まで増大される：第一のサイクル中、観察された全ての非血液学的ＡＥはグレード２未満であり（脱毛症、吐き気および嘔吐を除く）、血小板≧１００×１０^９／ＬおよびＡＮＣ≧１．５×１０^９／Ｌであり、その後、テモゾロミドの用量を用量レベル１に段階的に上げ、この用量を次のサイクルの開始用量として使用する必要がある。サイクル１後の処置は、グレード２以上の非血液学的ＡＥが進行中であるため遅れなければならない場合、漸増（エスカレーション）は不可能である。サイクル２で用量が増量されなかった場合、有害事象に基づいてさらなるサイクルで用量を漸増させるべきではない。ＲＴとの併用期間中に以前の用量の減少があった場合、用量−１は、その後のサイクルの開始用量でなければならない。

維持療法は、ＲＴ後４週間の治療休止後に開始する。ＴＭＺ処置は、血小板数（３日以内に得られた）が、ＡＮＣ≧１．５×１０^９／Ｌ、血小板数≧１００×１０^９／Ｌおよびグレード３以上の非血液学的ＡＥ（脱毛症を除く（グレード１以下にされていなければならない））であれば、処置が開始される。ＡＥが持続する場合、処置は、４週間連続して１週間遅れるべきである。４週間の遅延後、全てのＡＥが依然としてグレード１以下に解決されていない場合は、テモゾロミドによるさらなるアジュバント処置を中止するべきである。

治験の予備的目的は、１）ＲＴ＋ニボルマブおよびＲＴ＋ＴＭＺ処置群の安全性を評価すること；２）ＥＱ−５Ｄおよび欧州がん治療研究機構が開発した一般癌モジュール（ＱＬＱ−Ｃ３０）および脳腫瘍モジュール（ＱＬＱ−ＢＮ２０）を用いて健康関連ＱＯＬを評価すること；３）神経腫瘍学における神経学的評価（ＮＡＮＯ）スケールを用いてＲＴ＋ニボルマブおよびＲＴ＋ＴＭＺ処置群における神経機能を評価すること；４）Ｃｏｇｓｔａｔｅツールを用いてＲＴ＋ニボルマブおよびＲＴ＋ＴＭＺ処置群における認知を評価すること；５）フローサイトメトリー、免疫組織化学、可溶性因子分析および遺伝子発現（マイクロアレイ技術、定量的ＲＴ−ＰＣＲ）によって測定される末梢血および腫瘍組織におけるニボルマブの薬力学的活性を評価すること；７）ニボルマブで処置された新たに診断されたＧＢＭの対象に対する、安全性と有効性と共に、ＰＤ−Ｌ１発現などの末梢血および腫瘍組織におけるバイオマーカー環の関連性を調査すること；８）ニボルマブのＰＫを特徴づけて、暴露−応答の関係を探索すること；および、９）この設定でニボルマブの免疫原性を特徴付けること、である。

本治験は、腫瘍の外科的切除後に、新たに診断されたＧＢＭの対象を登録する。インフォームド・コンセントが得られた後、対象は、スクリーニングフェーズに入る。腫瘍組織は、中央ラボアッセイによってＭＧＭＴメチル化について評価される。対象となる５５０名の対象を無作為化するために、合計約１２００名の対象が腫瘍スクリーニングを有すると予想され、そのうち、約６００名の対象が、非メチル化ＭＧＭＴ腫瘍を有すると予想される。

非メチル化ＭＧＭＴの中央ラボ結果を有する対象は、スクリーニングフェーズで継続してもよく、無作為化の適格性が記録され、ベースラインにおける人口統計学情報および疾患情報が提出される（詳細について）。ランダム化の適格性が記録され、ベースラインの人口統計学および疾患情報が提出される。詳細については。スクリーニングフェーズ中、手術後４８時間以内（好ましくは２４時間以内）に造影増強ＭＲＩを入手しなければならない。

治験処置を開始する準備ができたとき、対象は治験の処置フェーズへと進む。処置フェーズに入る全ての対象、すなわち、全ての無作為化された対象は、安全性および耐容性、腫瘍の進行および生存のために追跡される。造影増強ＭＲＩは、放射線療法完了後４週間、その後は８週間（±１週）毎に、処置スケジュールに関係なく進行するまで、実施すべきである。腫瘍の進行は、神経腫瘍学基準（ＲＡＮＯ）における放射線学的評価を用いて評価される。認知機能、神経機能、バイオマーカー、および患者が報告したＱＯＬのアウトカムについて、追加の評価が行われる。

何らかの理由による治験処置の中止の後、全ての無作為化対象は、フォローアップフェーズに入る。短期的には、治療関連の有害事象の報告のための外来診が定義される。治験処置が中止された時点で疾患の進行が検出されなかった全ての対象は、造影増強ＭＲＩと共に進行について、８週間（±１週間）毎に、注意深く経過観察される。進行後、その後の処置が報告される。全ての無作為化された対象は、生存のために追跡されなければならない（一次エンドポイント）。

診断的手術からＲＴの開始までの合計時間は、無作為化からＲＴの開始までの最大７日間を含めて、４２日を超えてはならない。ＲＴ＋ニボルマブ群の対象は、無作為化後３日以内にニボルマブを開始すべきであり、臨床的に適切なように、ＲＴ開始前の任意の時点で与えることができる。ＲＴ＋ＴＭＺ群に無作為化された対象は、臨床的に適切なように、無作為化後７日目までに同日に化学放射線療法の併用を開始する。

放射線療法は、外科的切除からの実質的な回復後、手術後４２日以内に開始されるべきである。６０グレイの総線量のために体外照射ＲＴは、２グレイの日用量で、一般的には、６〜７週間に亘る、適当な、５日間のオン／２日間のオフのスケジュールで投与される。ＲＴは、放射線腫瘍医の指示に従って、術前腫瘍体積＋２〜３ｃｍのマージンに投与される。ＲＴ後１２週間以内に起こる予期される進行は、“偽進行”であり得る；この設定では、予期される進行は、処置の中止前に確認されるべきである。

フォローアップフェーズは、有害事象、最大の臨床的利益（治験医判断）、対象の要求、ＴＭＺ維持療法（６サイクル）の完了、疾患の進行、または別の理由のためを含む、対象に対する治験処置を中止する決定がなされたときに始まる。

対象は、中止後最低１００日間の記録された、最後の投与後３５日（±７日）および１１５日（±７日）での外来診で有害事象について評価されるが、薬物関連毒性は、それらが解決するまで、ベースラインに戻るまで、または不可逆的であるとみなされるまで、経過観察を継続されるべきである。

疾患の進行以外の理由で処置を中止する対象は、進行まで、腫瘍評価およびＮＡＮＯスケールを受け続ける（二次治験エンドポイント）。進行がない場合の、抗腫瘍処置の導入は、強く推奨されない。

全ての対象は、生存について追跡されなければならない（一次治験エンドポイント）。その後の処置は、存在するならば、報告される。

編入基準は以下の通りである：
・署名した書面による同意：
○ プロトコールに関連する手続きを行う前に、対象本人／法定代理人から得られたインフォームド・コンセントおよびＨＩＰＡＡ承認（米国の対象者のみに適用）の書面；
○ 対象は、予定された外来診、処置スケジュール、ラボテスト、および治験の他の要件を遵守することができなければならない。
・標的集団：
○ 新たに診断された組織学的に確認された胸部原発性ＧＢＭ（神経膠肉腫を含む、世界保健機構によるグレード４の悪性神経膠腫）
ａ）外科手術以外のＧＢＭの処置法がない；
ｂ）外科的切除の４８時間以内（好ましくは２４時間以内）の術後ベースラインＭＲＩ
○ 外科的切除からの完全な回復；
ａ）手術後の主だった安全性の問題がない
ｂ）２０ｍｇ以下のプレドニゾンまたは３ｍｇ以下のデキサメサゾン（または同等量）を連日投与
○ 中央で確認された非メチル化ＭＧＭＴ ＧＢＭ；
○ Ｋａｒｎｏｆｓｋｙのパフォーマンスステータスが７０以上；
○ ＮＣＣＮガイドラインに基づく放射線療法の対象である
○ 対象は、治験に再登録可能である。
・年齢および生殖状態：
○ 男性および女性の年齢１８歳以上；
○ 妊娠可能性のある女性（ＷＯＣＢＰ）は、治験薬の開始前２４時間以内に陰性の血清または尿の妊娠検査（ＨＣＧ最小検出感度が２５ＩＵ／Ｌまたはそれと同等）を有しなければならない；
○ 女性は母乳育児であってはならない；
○ 妊娠可能性のある女性（ＷＯＣＢＰ）は、３０日間（排卵周期）と調査薬物の５回の半減期を経るのに要する期間を避ける方法(複数可)の指示に従うことに同意しなければならない。ニボルマブの終末相半減期は、最大２５日である。テモゾロミドの終末相半減期は、１．２時間である。
・ニボルマブを受容するために無作為化されたＷＯＣＢＰは、調査薬物の最終投与後、２３週間（３０日間＋ニボルマブの５回の半減期を経るのに要する期間）の間、妊娠を避けるために適切な方法を用いなければならない。テモゾロミドを投与するために無作為化されたＷＯＣＢＰは、テモゾロミドの最終投与後６週間（３０日間＋テモゾロミドの５回の半減期を経るのに要する時間）の間、妊娠を避けるために適切な方法を用いなければならない。
○ ＷＯＣＢＰと性的に活発な男性は、９０日間（精子のターンオーバー期間）と調査薬物の５回の半減期を経るのに要する期間を避ける方法(複数可)の指示に従うことに同意しなければならない。ニボルマブの終末相半減期は、最大２５日である
・ＷＯＣＢＰと性的に活発なニボルマブを受容するために無作為化された男性は、調査薬物の最終投与後、３１週間（９０日間＋ニボルマブの５回の半減期を経るのに要する期間）の間、避妊を継続しなければならない。テモゾロミドに無作為化された男性は、 最終用量を受容後６カ月までに子供の父親にならないようにアドバイスを受け、ＴＭＺによる治療に起因する不可逆的な不妊症の可能性があるため、処置前に精子の凍結保存に関するアドバイスを求めるべきである。
○ 継続的に異性間で性的に活発ではない無精子症の男性およびＷＯＣＢＰは、避妊要件を免除される。しかしながら、ＷＯＣＢＰは、このセクションで記載した通り、依然として妊娠検査を受けなければならない。
○ 治験医は、ＷＯＣＢＰおよびＷＯＣＢＰと性的に活発な男性対象に対して、妊娠の予防の重要性および予期せぬ妊娠の影響について助言しなければならない。治験医は、ＷＯＣＢＰおよびＷＯＣＢＰと性的に活発な男性対象に対して、非常に効果的な避妊方法の使用について助言しなければならない。非常に効果的な避妊方法は、一貫して正しく使用された場合、１％未満の失敗率である。
○ 最低限、対象は２つの避妊法の使用に同意しなければならず、１つの方法は非常に効果的であり、もう１つの方法はインフォームド・コンセントで見られるように非常に効果的であるかまたは効果が低い。
・身体的およびラボテスト所見：
○ ＷＢＣ≧２，０００／μＬ；
○ 好中球≧１，５００／μＬ；
○ 血小板≧１００×１０^３／μＬ；
○ ヘモグロビン≧９．０ｇ／ｄＬ；
○ 血清クレアチニン≦１．５×ＵＬＮまたはクレアチニンクリアランス（ＣｒＣｌ）≧５０ｍＬ／分（Ｃｏｃｋｃｒｏｆｔ−Ｇａｕｌｔの式を用いて）
・女性のＣｒＣｌ＝（１４０−年齢）×体重（ｋｇ）×０．８５
７２×血清クレアチニン（ｍｇ／ｄＬ）
・男性のＣｒＣｌ＝（１４０−年齢）×体重（ｋｇ）×１．００
７２×血清クレアチニン（ｍｇ／ｄＬ）
○ ＡＳＴ≦３．０×ＵＬＮ；
○ ＡＬＴ≦３．０×ＵＬＮ；
○ 総ビリルビン≦１．５×ＵＬＮ（総ビリルビン＜３．０×ＵＬＮを有し得るギルバート症候群の対象を除く）。

除外基準は以下の通りである：
・対象疾患の例外：
○ ＧＢＭの前処置（外科的切除以外）；
○ 再発性ＧＢＭ；
○ ＭＧＭＴメチル化、部分的メチル化、または不確定ＧＭＢ；
○ ２０％未満の切除として定義される手術時のＧＢＭの生検のみ；
○ 頭蓋内の血腫による圧迫作用（mass effect）のための、２０ｍｇ以上のプレドニゾンまたは３ｍｇ以上のデキサメサゾン（または同等量）の連日投与として定義される、生理的ステロイドを超える量の継続的な要求；
○ その後、解決したために記録されていないが、ベースラインＭＲＩスキャンでグレード１以上のＣＮＳ出血；
○ 既知の転移性の頭蓋外疾患または軟膜疾患；
○ 二次ＧＢＭ（すなわち、以前の低悪性度または未分化星状細胞腫からの進行）；および
○ 既知のＩＤＨ変異腫瘍（利用可能であれば；検査不要）。
・病歴および併発疾患：
○ 治験医の意見で、治験参加または治験薬投与に伴うリスクを増大させる可能性のある重大なまたは制御されない医学的障害は、対象がプロトコール治療を受ける能力を損なうか、または治験結果の解釈を妨害する；
○ 抗ＰＤ−１、抗ＰＤ−Ｌ１、抗ＰＤ−Ｌ２、抗ＣＴＬＡ−４抗体またはＴ細胞共刺激経路または免疫チェックポイント経路を特異的に標的とする何れか他の抗体もしくは薬物による以前の処置；
○ 活動性、既知または疑いのある自己免疫疾患を有する対象。Ｉ型真性糖尿病、ホルモン補充のみを必要とする甲状腺機能低下症、全身的処置を必要としない皮膚障害（白斑症、乾癬または脱毛症など）、または外部トリガーがない場合に再発することが予想されない症状を有する対象は、登録することができる；
○ 無作為化の１４日以内に、コルチコステロイド（２０ｍｇ以上のプレドニゾンまたは３ｍｇ以上のデキサメサゾンまたは同等量の連日投与）または他の免疫抑制剤の何れかでの全身処置を必要とする状態の対象。吸入もしくは局所ステロイド剤、および副腎代替ステロイド剤（２０ｍｇ以上のプレドニゾンまたは３ｍｇ以上のデキサメサゾンまたは同等量の連日投与）は、活動性自己免疫疾患がない場合に許容される；
○ 症候性であるか、または予期される薬物関連肺毒素の検出または管理を妨げる可能性のある、間質性肺疾患を有する対象；
○ 別の病状に対する以前の免疫グロブリン処置（医療モニターの書面による承認を受けた、再発する可能性が低いと考えられる対象を除く）または他の治療薬成分に関連する過敏反応を含む生命を脅かす毒性の病歴を有する対象；
○ 薬物療法によって適切に制御されているか、またはプロトコール処置に潜在的に干渉しないと考えられる限り、癌に関連しない他の中枢神経系の状態（例えば、発作、膿瘍）の身体的／神経学的検査による病歴または証拠；
○ 治験処置の７日以上前の外科的処置、血管アクセス装置の制限なし；
○ 不安定な（例えば、ペースメーカまたはＩＣＤ装置のために）または頭部の造影強調ＭＲＩを受けるのを望まない、対象；
○ 治験薬成分に対するアレルギーまたは過敏症の病歴；
○ 経口薬の飲み込み不可能、または胃腸疾患、または治験薬の吸収に影響を与える可能性のある外科手術。
・身体的所見およびラボテスト所見：
○ Ｂ型肝炎ウイルスまたはＣ型肝炎ウイルスの陽性検査；
○ ヒト免疫不全ウイルス（ＨＩＶ）または既知の後天性免疫不全症候群（ＡＩＤＳ）の陽性検査の既知の病歴。特記：ＨＩＶ検査は、地方の法令によって義務付けられている場所で実施しなければならない。
・薬物アレルギーおよび薬物有害反応：
○ 治験薬成分に対するアレルギーまたは過敏症の病歴
・その他の除外基準：
○ 囚人または不本意に投獄された対象（特記：ある特定の状況下では、投獄された人は、対象として継続することが認められているか、または許可されている可能性がある。厳しい条件が適用され、承認が必要である。）；
○ 精神疾患または身体疾患（例えば、感染症）のいずれかの処置のために強制的に抑留された対象。

併用療法。登録された対象は、スクリーニングフェーズで臨床的に適当な速さの勾配で全身性コルチコステロイドを受容し、可能であれば、無作為化の前に中止されることが期待される。全ての疾患関連または処置関連の有害事象の支持療法は、この治験のすべての対象について最大限にすべきである。

禁止された、および／または制限された処置。他の化学療法剤、免疫療法剤、追加の放射線療法剤またはＧＢＭの処置のための治験薬を含む、併用抗腫瘍療法剤は、処置フェーズ中は禁止されている。ＧＢＭの処置のための追加の非侵襲的な医療機器（例えば、ｎｏｖｏＴＴＦ、ＯＰＴＵＮＥ(登録商標)）の使用は、禁止されている。

全身性コルチコステロイドを含む免疫抑制剤は、薬物関連有害事象を処置するために利用されない限り、治験処置中は禁止される。コルチコステロイド（１日当たり２０ｍｇ以上のプレドニゾンまたは３ｍｇ以上のデキサメサゾン（または同等量の投与））または他の免疫抑制剤（無作為化の１４日以内を含む）のいずれかで全身処置が必要な状態の対象は、除外される。超生理的ステロイド（１日当たり２０ｍｇ以上のプレドニゾンまたは３ｍｇ以上のデキサメサゾンまたは同等量）を必要とする対象は、無作為化され得ない。吸入または局所ステロイド剤、および副腎代替ステロイド剤（１日当たり２０ｍｇ以下のプレドニゾンまたは３ｍｇ以下のデキサメサゾンまたは同等量）が、活動性自己免疫疾患がない場合に許容される。

バルプロ酸の使用は、ＲＴ＋ＴＭＺ群で禁止されている；対象は、別の抗けいれん剤に移行しなければならない。

治験薬による処置後の対象の中止。対象は、以下のいずれかの理由により、治験薬製品（および治験医の裁量により非治験薬製品）を中止しなければならない
・他にこれと異なる記載がある場合を除き、疾患の進行；
・治験医が決定した、最大の臨床効果；
・治験医の意見で、治験への継続的な参加が対象にとって最善の利益ではないことが示される、臨床的有害事象（ＡＥ）、検査値異常または併発疾患；
・治験処置を中止するという対象の要求；
・６サイクルのＴＭＺ維持療法の完了；
・Bristol-Myers Squibb （ＢＭＳ）による治験の終了；
・投獄または不本意な投獄による、精神医学的または身体的（例えば、感染症）の病気の治療のための同意を自由に与える能力の喪失；
・無作為化以外の抗腫瘍療法の開始。

これが生存治験であるために、治験治療を中止した対象は、進行および死亡の記録のための治験にとどまる。

治験評価：
安全性評価：有害事象は、治験中および最後の処置後１００日間連続して評価される。有害事象は、ＭｅｄＤＲＡの最新バージョンを用いてコード化され、可能性のある顕著性および重要性について検討される。有害事象は、ＮＣＩ ＣＴＣＡＥバージョン４．０３にしたがって評価される。対象は、全ての処置関連有害事象がベースラインまで回復したか、または治験医により不可逆的であるとみなされるまで、追跡されるべきである。

有効性評価：手術後４８時間以内（好ましくは２４時間以内）のベースライン造影強調ＭＲＩは、治験特異的取得パラメーターを満たすために認定されたＭＲＩで実施される。腫瘍画像評価は、放射線療法の完了後４週間、その後８週間（＋／−１週間）毎に、疾患が進行するまで行われる。加えて、ＮＡＮＯスケールは、第１週第１日目に投与される前、その後、各ＭＲＩと共に完了される。対象は、許容されない毒性または疾患進行まで処置される。治療の中止後、安全性は、処置後フォローアップ外来診２の期間（最後の投与から１００日まで）を通して評価される。生存状況は、フォローアップ外来診が完了してから３ヶ月毎に評価され、電話または対面外来診で完了され得る。

統計的考察：
サンプルサイズ：約５５０名の対象を、２つの群（ＲＴ＋ニボルマブ 対 ＲＴ＋ＴＭＺ）に１：１比で無作為化し、ベースラインで完全切除または部分切除により層別化する。

本治験は、全体のタイプ１エラーが０．０５（両側）で０．７２のハザード比（ＨＲ）を検出するために検出力９０％を提供するために、少なくとも２９８事例（全ＯＳ事象の７５％）後の中間分析を含む、少なくとも３９７事例（すなわち、死亡）を必要とする。中間分析および最終分析における停止境界は、Ｏ’Ｂｒｉｅｎ−Ｆｌｅｍｉｎｇの境界と共にＬａｎ ＤｅＭｅｔｓ ａｌｐｈａ消費関数を用いて、分析の時点でのＯＳ事象の実際の数に基づいている。中間分析および最終分析が、予定された事例数で正確に行われる場合、予測されるアルファレベルは、中間分析および最終分析のそれぞれについて、０．０１９および０．０４４となる。これは、０．７６２（ＯＳの中央値が１３．０ 対 １７．０カ月）および０．８１７（ＯＳの中央値が、１３．０ 対 １５．９カ月）の観察されたＨＲに相当し、または中間分析および最終分析のそれぞれで統計的に有意な改善をもたらすには小さい。

ＰＦＳのみの二次エンドポイントは、階層的に治験される。

エンドポイント：一次エンドポイントは、全生存期間（ＯＳ）である。ＯＳは、無作為化の日と何らかの原因による死亡日との間の期間として定義される。死亡していない対象は、最後に知られている生存日に打ち切られる（censored）。対象が治験薬を服用している間、および治験の生存フォローアップ期間中に、３ヶ月毎に対面または電話で連絡を受けて、ＯＳを継続的に追跡する。

ＰＦＳの二次エンドポイントは、無作為化の日から、最初に記録された腫瘍進行の日または任意の原因による死亡の日までの期間として定義される。進行が報告されることなく死亡した対象は、死亡日に進行したとみなされ得る。疾患進行を有さない、または死亡していない対象は、最後の腫瘍評価の日に打ち切られる。治験の腫瘍評価を受けておらず、死亡しなかった対象は、無作為化日に打ち切られる。以前に報告された進行を伴わずにその後の抗癌療法を開始した対象は、その後の抗癌療法の開始前に、最後の腫瘍評価において打ち切られる。治験処置開始後に外科的切除を受けた対象は、外科的切除の開始前の最後の腫瘍評価日に打ち切られる。ＰＦＳは、ＲＡＮＯ基準に基づいて治験医が報告した応答によって決定される。

２４月での生存率の二次エンドポイントは、２４か月でのＫａｐｌａｎ−Ｍｅｉｅｒ生存率として定義される。

分析：
ＯＳの一次エンドポイントならびにＰＦＳおよびＯＳ［２４］の二次エンドポイントの分析は、全ての無作為化された対象に基づいて行われる。グループ逐次検定手順をＯＳに適用して、暫定的および最終的な分析から全体のタイプＩエラーを制御する。ＯＳの優位性が実証されている場合、ＰＦＳの二次エンドポイントに対する階層的仮説検定手順を用いて、治験群間(study-wise)のタイプＩエラー率を０．０５に保つ。ＯＳ［２４］は、Ｋａｐｌａｎ Ｍｅｉｅｒ法を用いて概算される。

全ての無作為化対象におけるＯＳおよびＰＦＳ分布を、両側層別ログランク検定を用いて処置群間で比較する。ハザード比（ＨＲ）および対応する両側１００×（１−調製α）％信頼区間（ＣＩ）を、Ｃｏｘ比例ハザードモデルにおいて、単一共変量(covariates)としての処置を用いて概算する。ベースライン時の完全切除または部分切除により層別化される。

ＯＳおよびＰＦＳ曲線は、Ｋａｐｌａｎ−Ｍｅｉｅｒ製品限界法を用いて概算される。ｌｏｇ−ｌｏｇ変換を用いる対応する両側９５％ＣＩと共に、ＯＳ中央値およびＰＦＳが計算される。

ｌｏｇ−ｌｏｇ変換を用いるＯＳ［２４］および対応する９５％ＣＩは、全ての対象が少なくとも２４月のフォローアップを行った後に計算される。

エンドポイント
一次エンドポイント（複数可）。一次エンドポイントは、全生存期間である（ＯＳ）。ＯＳは、無作為化の日と何らかの原因による死亡日との間の期間として定義される。死亡していない対象は、最後に知られている生存日に打ち切られ得る。対象が治験薬を服用している間、および治験の生存フォローアップ期間中に、３ヶ月毎に対面または電話で連絡を受けて、ＯＳを継続的に追跡する。

二次エンドポイント（複数可）。第一の副次目的（ＲＴ＋ニボルマブ群とＲＴ＋ＴＭＺ群との間のＰＦＳを比較すること）は、ＰＦＳのエンドポイントによって測定される。ＰＦＳは、無作為化から最初に記録された腫瘍進行の日または任意の原因による死亡日までの期間として定義される。進行が報告されることなく死亡した対象は、死亡日に進行したとみなされ得る。疾患進行を有さない、または死亡していない対象は、最後の腫瘍評価の日に打ち切られる。治験の腫瘍評価を受けておらず、死亡しなかった対象は、無作為化日に打ち切られる。以前に報告された進行を伴わずにその後の抗癌療法を開始した対象は、その後の抗癌療法の開始前に、最後の腫瘍評価において打ち切られる。治験処置開始後に外科的切除を受けた対象は、外科的切除の開始前の最後の腫瘍評価日に打ち切られる。ＰＦＳは、ＲＡＮＯ基準に基づいて治験医が報告した応答によって決定される。

予備的エンドポイント
・安全性および耐容性は、有害事象、重篤な有害事象、死亡およびラボラトリー異常の発生によって測定される。
・ＮＡＮＯの評価は、各ドメインの機能スコア（function score）のレベルにおけるベースラインからの変化の分布によって測定される。
・薬物動態学パラメーターは、血清濃度−時間データを用いて算出される。ＨＲＱｏＬの評価は、ＥＯＲＴＣ−ＱＬＱ−Ｃ３０の全体的な健康状態／ＱｏＬすく合スケールにおけるベースラインからの変化により、および残余ＥＯＲＴＣ ＱＬＱ−Ｃ３０およびＢＮ−２０スケールにおけるベースラインからの変化により測定される。すべてのスケールおよび複数の単一項目は、カテゴリースケールでスコア化され、そしてより高いレベルの機能を表す高スコアの機能的尺度（functional scale）、より高いレベルの全身的健康状態／ＱＯＬを表すより高スコアの全身健康状態／ＱＯＬ、およびより高いレベルの症状を表すより高スコアの症状で、０−１００スケールに直線的に変換される。一般的な健康状態に関するＨＲＱｏＬの評価は、ＥＱ−５Ｄスケールにおけるベースラインからの変化により測定される。
・認知は、Ｃｏｇｓｔａｔｅを用いる神経認知機能、認知障害および／または遂行機能におけるベースラインからの変化を用いて評価される。神経機能は、ＮＡＮＯスケールを用いて評価される。

本願は、２０１４年１２月１６日出願の米国仮特許出願第６２／０９２，７８３号および２０１５年１１月３０日出願の同第６２／２６１，１３０号に基づく優先権の利益を主張する；それらは、引用によりその全体を本明細書中に包含させる。

Claims (54)

1. 神経膠腫に罹患している対象を処置する方法であって、プログラム細胞死−１(ＰＤ−１)受容体に特異的に結合し、ＰＤ−１活性を阻害する抗体(“抗ＰＤ−１抗体”)またはその抗原結合部位の治療的有効量を該対象に投与することを含む、方法。
2. 神経膠腫が、星状細胞腫、脳幹神経膠腫、上衣腫、混合神経膠腫、乏突起膠腫および視神経神経膠腫からなる群より選択される、請求項１に記載の方法。
3. 神経膠腫が膠芽腫である、請求項１または２に記載の方法。
4. 膠芽腫が、古典的、神経系、前神経系（proneural）および間葉系の各サブタイプから選択される、請求項３に記載の方法。
5. 抗ＰＤ−１抗体が、ヒトＰＤ−１に対する結合についてニボルマブと交差競合する、請求項１から４のいずれか一項に記載の方法。
6. 抗ＰＤ−１抗体が、ヒトＩｇＧ１またはＩｇＧ４アイソタイプの重鎖定常領域を含む、請求項１から５のいずれか一項に記載の方法。
7. 抗ＰＤ−１抗体が、キメラ、ヒト化またはヒトモノクローナル抗ＰＤ−１抗体もしくはそれらの抗原結合部位である、請求項１から６のいずれか一項に記載の方法。
8. 抗ＰＤ−１抗体がニボルマブである、請求項１から７のいずれか一項に記載の方法。
9. 抗ＰＤ−１抗体がペンブロリズマブである、請求項１から７のいずれか一項に記載の方法。
10. 対象が、該投与と同時に、投与前に、または投与後に、抗癌療法でさらに処置される、請求項１から９のいずれか一項に記載の方法。
11. 抗癌療法が抗癌剤の投与を含む、請求項１０に記載の方法。
12. 抗癌療法が放射線療法を含む、請求項１０に記載の方法。
13. 抗癌療法が外科手術を含む、請求項１０に記載の方法。
14. 外科手術が、ＭＲＩ誘導レーザアブレーションを含む、請求項１３に記載の方法。
15. 抗癌剤が、アルキル化剤、第二の抗体もしくはその抗原結合部位、または両方を含む、請求項１１に記載の方法。
16. アルキル化剤がテモゾロミドを含む、請求項１５に記載の方法。
17. 抗癌剤が、第二の抗体もしくはその抗原結合部位を含む、請求項１１に記載の方法。
18. 第二の抗体またはその抗原結合部位が、細胞傷害性Ｔリンパ球抗原−４(ＣＴＬＡ−４)に特異的に結合し、ＣＴＬＡ−４活性を阻害する抗体(“抗ＣＴＬＡ−４抗体”)である、請求項１７に記載の方法。
19. 抗ＣＴＬＡ−４抗体またはその抗原結合部位が、ヒトＣＴＬＡ−４に対する結合についてイピリムマブと交差競合する、請求項１８に記載の方法。
20. 抗ＣＴＬＡ−４抗体またはその抗原結合部分が、キメラ、ヒト化またはヒトモノクローナル抗体もしくはそれらの抗原結合部位である、請求項１８または１９に記載の方法。
21. 抗ＣＴＬＡ−４抗体またはその抗原結合部分が、ヒトＩｇＧ１アイソタイプの重鎖定常領域を含む、請求項１８から２０のいずれか一項に記載の方法。
22. 抗ＣＴＬＡ−４抗体がイピリムマブである、請求項１８から２１のいずれか一項に記載の方法。
23. 抗ＰＤ−１抗体またはその抗原結合部位と抗ＣＴＬＡ−４抗体またはその抗原結合部位との組合せが、神経膠腫の処置に相乗効果を示す、請求項１８から２２のいずれか一項に記載の方法。
24. 抗ＰＤ−１抗体またはその抗原結合部位が、体重１ｋｇ当たり、約０．１ｍｇから約１０ｍｇの用量で投与される、請求項１から２３のいずれか一項に記載の方法。
25. 抗ＰＤ−１抗体またはその抗原結合部位が、体重１ｋｇ当たり、約１ｍｇから約５ｍｇの用量で投与される、請求項１から２４のいずれか一項に記載の方法。
26. 抗ＰＤ−１抗体またはその抗原結合部位が、体重１ｋｇ当たり、約３ｍｇの用量で投与される、請求項１から２５のいずれか一項に記載の方法。
27. 抗ＰＤ−１抗体またはその抗原結合部位が、体重１ｋｇ当たり、約１ｍｇの用量で投与される、請求項１から２５のいずれか一項に記載の方法。
28. 抗ＰＤ−１抗体またはその抗原結合部位が、約１、２、３または４週間毎に１回投与される、請求項１から２７のいずれか一項に記載の方法。
29. 抗ＰＤ−１抗体またはその抗原結合部位が、約２週間毎に１回投与される、請求項１から２８のいずれか一項に記載の方法。
30. 抗ＰＤ−１抗体またはその抗原結合部位が、約３週間毎に１回投与される、請求項１から２８のいずれか一項に記載の方法。
31. 抗ＣＴＬＡ−４抗体またはその抗原結合部位が、体重１ｋｇ当たり、約０．１ｍｇから約１０ｍｇの用量で投与される、請求項１８から３０のいずれか一項に記載の方法。
32. 抗ＣＴＬＡ−４抗体またはその抗原結合部位が、体重１ｋｇ当たり、約１ｍｇから約５ｍｇの用量で投与される、請求項１８から３１のいずれか一項に記載の方法。
33. 抗ＣＴＬＡ−４抗体またはその抗原結合部位が、体重１ｋｇ当たり、約３ｍｇの用量で投与される、請求項１８から３２のいずれか一項に記載の方法。
34. 抗ＣＴＬＡ−４抗体またはその抗原結合部位が、体重１ｋｇ当たり、約１ｍｇの用量で投与される、請求項１８から３２のいずれか一項に記載の方法。
35. 抗ＣＴＬＡ−４抗体またはその抗原結合部位が、約１、２、３または４週間毎に１回投与される、請求項１８から３４のいずれか一項に記載の方法。
36. 抗ＣＴＬＡ−４抗体またはその抗原結合部位が、約２週間毎に１回投与される、請求項１８から３５のいずれか一項に記載の方法。
37. 抗ＣＴＬＡ−４抗体またはその抗原結合部位が、約３週間毎に１回投与される、請求項１８から３５のいずれか一項に記載の方法。
38. 抗ＰＤ−１抗体またはその抗原結合部位が、体重１ｋｇ当たり、約３ｍｇの用量で投与され、抗ＣＴＬＡ−４抗体またはその抗原結合部位が、体重１ｋｇ当たり、約１ｍｇの用量で投与される、請求項１８から２３のいずれか一項に記載の方法。
39. ａ．導入期中、抗ＰＤ−１および抗ＣＴＬＡ−４抗体またはそれらの抗原結合部位を、約２、３または４週間毎に少なくとも１回、各用量が体重１ｋｇ当たり約０．１ｍｇから約１０．０ｍｇの範囲であるものを、２、４、６、８または１０用量組み合わせて投与し；
    ｂ．その後の維持期中、抗ＣＴＬＡ−４抗体またはその抗原結合部分を投与せず、抗ＰＤ−１抗体またはその抗原結合部分を、約２、３または４週間毎に少なくとも１回、体重１ｋｇ当たり約０．１ｍｇから約１０ｍｇの範囲の１用量を繰り返し投与すること、
    を含む、請求項１８から２３のいずれか一項に記載の方法。
40. ａ．導入期中、約３週間毎に１回、４用量を投与し、抗ＰＤ−１抗体またはその抗原結合部位が体重１ｋｇ当たり約１ｍｇ投与され、および抗ＣＴＬＡ−４抗体またはその抗原結合部位は体重１ｋｇ当たり約３ｍｇ投与され；
    ｂ．維持期中、抗ＰＤ−１抗体またはその抗原結合部位を、約２週間毎に少なくとも１回、体重１ｋｇ当たり約３ｍｇの１用量を繰り返し投与する；
    請求項３９に記載の方法。
41. ａ．導入期中、約３週間毎に１回、４用量を投与し、抗ＰＤ−１抗体またはその抗原結合部位が体重１ｋｇ当たり約３ｍｇ投与され、抗ＣＴＬＡ−４抗体またはその抗原結合部位が体重１ｋｇ当たり約１ｍｇ投与され；
    ｂ．維持期中、抗ＰＤ−１抗体またはその抗原結合部位を、約２週間毎に少なくとも１回、体重１ｋｇ当たり、約３ｍｇの１用量を繰り返し投与する、
    請求項３９に記載の方法。
42. 維持期における抗ＰＤ−１抗体またはその抗原結合部位の投与を、臨床的利益が観察される限り、または制御不能な毒性もしくは疾患の進行が生じるまで継続する、請求項３９から４１のいずれか一項に記載の方法。
43. 抗ＰＤ−１および抗ＣＴＬＡ−４抗体またはそれらの抗原結合部位が、静脈内投与用に剤形化される、請求項１８から４２のいずれか一項に記載の方法。
44. 抗ＰＤ−１抗体またはその抗原結合部位と抗ＣＴＬＡ−４抗体またはその抗原結合部位との組合せを、単一組成物として、または別個の組成物として、同時に投与する、請求項１８から４３のいずれか一項に記載の方法。
45. 抗ＰＤ−１抗体またはその抗原結合部位と抗ＣＴＬＡ−４抗体またはその抗原結合部位との組合せを連続投与する、請求項１８から４３のいずれか一項に記載の方法。
46. 抗ＰＤ−１抗体またはその抗原結合部位および抗ＣＴＬＡ−４抗体またはその抗原結合部位を、導入期中に対象に連続的に投与する、請求項３９から４３のいずれか一項に記載の方法。
47. 抗ＰＤ−１抗体またはその抗原結合部位および抗ＣＴＬＡ−４抗体またはその抗原結合部位を、互いに３０分以内に投与する、請求項１８から４３のいずれか一項に記載の方法。
48. 抗ＰＤ−１抗体またはその抗原結合部位を、治療量以下の用量で投与する、請求項１から２３の何れかに記載の方法。
49. 抗ＰＤ−１抗体またはその抗原結合部位を治療用量で投与する、請求項１から２３の何れかに記載の方法。
50. 抗ＣＴＬＡ−４抗体またはその抗原結合部位を、治療量以下の用量で投与する、請求項１８から３０の何れかに記載の方法。
51. 抗ＣＴＬＡ−４抗体またはその抗原結合部位を治療用量で投与する、請求項１８から３０の何れかに記載の方法。
52. 神経膠腫に罹患している対象を処置するためのキットであって、
    （ａ）体重１ｋｇ当たり、約０．１ｍｇから約１０ｍｇの範囲の投与量の抗ＰＤ−１抗体またはその抗原結合部位;
    （ｂ）抗癌剤の投与量であって、該抗癌剤が、
    （ｉ）テモゾロミド；または
    （ｉｉ）体重１ｋｇ当たり約０．１ｍｇから約１０．０ｍｇの範囲の投与量の抗ＣＴＬＡ−４抗体またはその抗原結合部位；および
    （ｃ）請求項１６または１８から５１のいずれか一項に記載の方法における、抗ＰＤ−１抗体またはその抗原結合部位および抗癌剤の使用のための指示書
    を含む、キット。
53. 膠芽腫が、非メチル化腫瘍内Ｏ−６−メチルグアニンＤＮＡメチルトランスフェラーゼ（ＭＧＭＴ）膠芽腫である、請求項３から５１のいずれか一項に記載の方法。
54. 膠芽腫が、メチル化ＭＧＭＴ膠芽腫である、請求項３から５１のいずれか一項に記載の方法。

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