JP2012008636A - 電子カルテの指示文書作成装置 - Google Patents

Abstract

【課題】患者ごとの実施すべき処置内容、及び各処置内容の実施予定日（実施期限）や実施条件を記載した処置リストを作成することによって、スムーズな医療対応を実現する。
【解決手段】医療上の指示文書を作成する電子カルテの指示文書作成装置であって、患者ごとの実施すべき処置内容、及び各処置内容の実施予定日を入力する指示入力手段と、指示入力手段によって入力されたデータを実施予定日順に並べて表示する処置リスト表示手段と、処置リストの中から実施すべき項目を選択する指示選択手段と、指示選択手段によって選択された項目を確定指示として発行する指示発行手段と、指示発行手段によって発行された処置項目の実施予定日を次回の実施予定日に書換え、書換えた実施予定日に基づいて処置リストを並べ換える更新手段とを備えている。
【選択図】図２

Description

本発明は電子カルテの指示文書作成装置に関し、特に、患者ごとの実施すべき処置内容、及び各処置内容の実施予定日（実施期限）や実施条件を記載した処置リストを作成することによって、スムーズな医療対応を実現する電子カルテの指示文書作成装置に関する。

コンピュータの利用技術の拡大に伴い、医療機関においては作業の効率化や迅速化を目的とし、紙のカルテに代えて、コンピュータを利用した電子カルテの導入が進められている。医療上の各指示は、医師により、実施日時と実施すべき指示内容を含む電子的な文書として発行される。記載責任を明確にするため、この電子文書には、通常パスワードによる認証が行われ、作成者、作成日時が編集不可データとして記録される。この医療上の指示文書に基づき、医療スタッフは医療行為を実施する。最近は、クリニカルパスに基づき、治療計画に基づいた多数の指示文書を時系列で一挙に発行することも多い。
実施された指示文書の内容は、診療報酬請求システムに送信され、コスト計算が行われる。
このような電子カルテに関する技術として特許文献１〜３の技術が知られている。
特開２００８−２２５５４８号公報 特開２００９−１４６３４５号公報 特開２００３−１６１８４号公報

入院においては、患者が病棟内に常在しているため、時系列に基いた予定の医療上の指示を、日時確定で作成することができる。しかしながら、外来においては、患者の都合により来院日が変動するため、検査や注射などの医療上の指示文書を予め日時確定で発行することができない。このため、本来は３ヶ月に一度は行うように推奨されている胸レントゲン写真撮影や、半年おき推奨されている臨床上の状態をチェックすることによる病態や副作用の確認が、見過ごされて１年以上実施されていないなど医療事故の誘因となりかねない実施漏れの事態がしばしば見受けられる。
入院においても、条件付指示と呼ばれる、発熱や強度の疼痛などの一定の臨床状態が起こった際にのみ実施される医療上の指示に関しては、やはり予め実施日時が決定できない。夜間や休日などでは、担当医が病棟に不在であるため、担当医の認証付きの医療上の指示文書が作成できない。従って実施記録を紙などにメモしておき、担当医の出勤日に医療上の指示文書を、後から作成することになる。これは記録の即時性を損ない、二重の手間、文書作成漏れによる診療報酬の請求漏れなどによる経営悪化要因となるだけでなく、カルテ全体の信頼性を低下させることにつながりかねない。

本発明はかかる従来の問題点を解決するためになされたものであって、その目的とするところは、予め実施日が確定できない医療上の指示や記載文書様式毎に、日時や臨床状態などの実施条件を設定し、この医療上の指示と実施条件の対である条件付指示文書を、担当医の認証付きでリストとして保持して一覧表示可能としておき、実施条件が満たされれば、その医療上の指示を、その時点で実施日確定して発行することで、外来での実施漏れをなくし、さらに入院患者に対して認証のある条件付指示文書の即時発行を可能とする、電子カルテの指示文書作成装置を提供することにある。

前記目的を達成するための手段として請求項１記載の電子カルテの指示文書作成装置では、医療上の指示文書を作成する電子カルテの指示文書作成装置であって、（１）患者ごとに条件を設定して、その条件を満たした場合の処置内容を入力する指示入力手段と、（２）指示入力手段によって入力された処置リストの中から実施すべき項目を選択する指示選択手段と、（３）指示選択手段によって選択された項目を確定指示として発行する指示発行手段とを備えたことを特徴とする。

請求項２記載の電子カルテの指示文書作成装置では、請求項１記載の電子カルテの指示文書作成装置において、（１）患者ごとの実施すべき処置内容、及び各処置内容の実施予定日を入力する指示入力手段と、（２）指示入力手段によって入力されたデータを実施予定日順に並べて表示する処置リスト表示手段と、（３）処置リストの中から実施すべき項目を選択する指示選択手段と、（４）指示選択手段によって選択された項目を確定指示として発行する指示発行手段と、（５）指示発行手段によって発行された処置項目の実施予定日を次回の実施予定日に書換え、書換えた実施予定日に基づいて処置リストを並べ換える更新手段とを備えたことを特徴とする。

請求項３記載の電子カルテの指示文書作成装置では、請求項１記載の電子カルテの指示文書作成装置において、（１）患者ごとに予め予見される症状を設定し、その症状を満たした場合の処置内容を入力する指示入力手段と、（２）指示入力手段によって入力されたデータを患者ごとに表示する処置リスト表示手段と、（３）処置リストの中から患者の症状に応じた処置を選択する指示選択手段と、（４）指示選択手段によって選択された項目を確定指示として発行する指示発行手段とを備えたことを特徴とする。

請求項４記載の電子カルテの指示文書作成装置では、請求項１〜３いずれか記載の電子カルテの指示文書作成装置において、指示入力手段にはアクセス権限を確認する確認機能が備えられ、指示発行手段によって発行される指示には指示責任者の認証が付されることを特徴とする。

請求項５記載の電子カルテの指示文書作成装置では、請求項２記載の電子カルテの指示文書作成装置において、前記指示入力手段は各処置項目における処置期間の間隔、及び処置の実施総回数を入力する機能を有し、前記更新手段は、指示入力手段によって入力された各処置項目における処置期間の間隔、及び処置の実施総回数に基づき、処置リストを更新することを特徴とする。

本発明では、前記構成を採用しているので以下の効果を有する。
請求項１記載の電子カルテの指示文書作成装置においては、（１）患者ごとに条件を設定して、その条件を満たした場合の処置内容を入力する指示入力手段と、（２）指示入力手段によって入力された処置リストの中から実施すべき項目を選択する指示選択手段と、（３）指示選択手段によって選択された項目を確定指示として発行する指示発行手段とを備えているので、担当医が予め患者ごとに条件を満たした場合の処置を入力しておけば、その事態が発生した時に、即座に指示を発行して対処できる。

請求項２記載の電子カルテの指示文書作成装置においては、（１）患者ごとの実施すべき処置内容、及び各処置内容の実施予定日を入力する指示入力手段と、（２）指示入力手段によって入力されたデータを実施予定日順に並べて表示する処置リスト表示手段を備えているので、通院患者が来院した場合には受付にて患者の処置リストを表示確認することができる。そのため、受付時に処置リストにアクセスすれば、即座にその患者の期限の近い処置、あるいは期限が渡過した処置が確認される。
そして、（３）処置リストの中から実施すべき項目を選択する指示選択手段と、（４）指示選択手段によって選択された項目を確定指示として発行する指示発行手段を備えているので、前記受付の段階で処置リストの中から必要な処置項目の指示の発行を行うことができる。そのため患者を待たせずにスムーズな医療処置が可能となる。
さらに、（５）指示発行手段によって発行された処置項目の実施予定日を次回の実施予定日に書換え、書換えた実施予定日に基づいて処置リストを並べ換える更新手段とを備えるので、完了した処置については処置期限が繰り下げ表示され、期限の近い順番に一覧が形成される。

請求項３記載の電子カルテの指示文書作成装置においては、（１）患者ごとに予め予見される症状を設定し、その症状を満たした場合の処置内容を入力する指示入力手段と、（２）指示入力手段によって入力されたデータを患者ごとに表示する処置リスト表示手段を備えているので、入院患者に対して予め予想される症状とそれに対する処置のリスト一覧が作成される。
そして、（３）処置リストの中から患者の症状に応じた処置を選択する指示選択手段と、（４）指示選択手段によって選択された項目を確定指示として発行する指示発行手段を備えているので、予想された症状が発生した場合には、複雑な指示系統を経ることなく、それに対する処置を即座に発行して対処できる。

請求項４記載の電子カルテの指示文書作成装置においては、指示入力手段にはアクセス権限を確認する確認機能が備えられているので、医師等のアクセス権限を有する者のみが指示を入力できる。
また、指示発行手段によって発行される指示には指示責任者の認証が付される構成としたので、発行された指示には指示権限のある医師の認証が付される。

請求項５記載の電子カルテの指示文書作成装置においては、更新手段は、指示入力手段によって入力された各処置項目における処置期間の間隔、及び処置の実施総回数に基づき、処置リストを更新するので、予め設定した処置期間と実施総回数に基づき、次回実施日を自動的に演算して処置リストが更新される。

本発明を実施するための最良の形態を説明する。
本発明の電子カルテの指示文書作成装置は図１に示すように、特定の処理を実行するサーバーと、そのサーバーからのサービスを受けるクライアントで構成され、それらはネットワークシステムを構成し、それぞれのコンピュータには、入力装置、制御装置、メモリ装置及び外部記憶装置が備えられている。
ネットワーク上には複数のコンピュータが接続されているため、このシステムを介して医師から医療スタッフへの医療行為の指示、医療スタッフから医師への処置報告がなされる。

以下、本発明の具体的実施例を説明する。
図２は外来患者（斉藤○○）に対する医療上の指示であり、後述する指示発行手段に基づいて発行されたディスプレイ画面、あるいはその印刷書面である。
項目（ａ１）は指示文書の種別（ここでは血液尿検査）、項目（ｂ１）は入院/外来の区別、項目（ｃ１）はＩＤ番号、氏名、性別、生年月日、現在の年齢などの患者情報を示す。項目（ｄ１）は、この指示が実行されるべき日時を示す。項目（ｅ１）はこの指示の作成責任者である主治医である。ＩＤとパスワードによる認証が行われているので（確認機能）、この部は編集不可領域として自動的に表示される。
領域（ｆ１）は、指示の内容であり、ここでは血液尿検査の具体的内容を示している。
項目（ｇ１）は、個々の血液尿検査の内容を列挙している。
項目（ｈ１）は、検査実施上の留意点を示しており、ここでは採血後1時間以内に結果を報告することを求めている。
医療スタッフは、図２に示す情報をコンピュータネットワークを介して受け取り、この医師からの指示に基づき、採血行為、検査行為を実行し、結果を医師に報告する。
なお、この指示発行手段に基づいて発行された指示内容は、様々な電子カルテで表示例があり、図２では、実施の一例を示している。

図３は、図２の指示内容を作成するに当たって表示される前段階の処置リストを示している。
図３の処置リストは、コンピュータに入力された処置内容、及び各処置内容の実施予定日の電子データを実施予定日順に並べて表示する処置リスト表示手段を介して生成されたものである。
前記処置内容、及び各処置内容の実施予定日（実施期限）の電子データの入力は、キーボード、マウスそれらに付属するソフト、ハードウェアから構成される指示入力手段によって行われる。

図３は、日時を実施条件とする、条件付き指示文書リスト表示の一例である。タブ（ａ２）、（ｂ２）は、各々、来院時指示および条件付指示の切り替タブであり、図３では、日時を実施条件とする、来院時指示のタブが選択されている。領域（ｃ２）には項目（ｅ２）、（ｆ２）が設定され、項目（ｅ２）、（ｆ２）は、日時を実施条件とする、条件付き指示文書のリストを、次回実施予定日（ｊ２）の早い順に表示している。
ここでは、図２で示した血液検査の指示（ｅ２）と、単純Ｘｐ撮影指示（ｆ２）を具体例として図示している。日時を実施条件とする、条件付き指示文書（ｅ２）は、指示の内容を表示する項目（ｈ２）と、日時を用いた実施条件を表示する項目（ｇ２）からなる。日時を用いた実施条件は、実施間隔（ｉ２）、次回実施予定日（ｊ２）、残り実施回数（実施総回数（ｋ２））からなる。

例えば本日この指示をリストに加えたとすると、本日を基準日として、実施間隔（ｉ２）から、次回実施予定日（ｊ２）を計算し表示する。この次回実施予定日は、必ずしも厳格なものではなく、必要に応じて自由に後から編集し任意の日付に設定できる。予定日、あるいはその近傍の日時に、実際に患者が来院して指示を実施する際は、当該指示領域（例えば（ｅ２））をクリックしてハイライトさせた後、確定ボタン（ｍ２）をクリックする。
処置項目をハイライトさせることによりその処置項目が選択され（指示選択手段）、確定ボタン（ｍ２）をクリックすることにより処置項目が発行される（指示発行手段）。

本リストは、次回実施予定日（ｊ２）が早い順に上から表示されているので、上位の指示から確認してゆき、当該指示の次回予定日（ｊ２）が患者来院日か、それ以前の日付になっていれば、その指示は日付条件に合致するため、実施すべきものとなる。もし未だ実施予定日に達していなかったとしても、極近傍であるなら、確認のうえ実施は合理化されるので、確定ボタン（ｍ２）をクリックしても良い。

前記確定ボタン（ｍ２）のクリック操作は指示発行手段を作動させるものであり、このクリック操作が行われると、図２で示される指示文書が、当日の日付で発行され、ネットワークを介して医療スタッフに伝達される。同時に、当日を基準日として次回実施予定日（ｊ２）が実施間隔（ｉ２）から計算される。また、残り実施回数（ｋ２）から１を減じる。更新ボタン（ｎ２）をクリックすると、次回実施予定日の早い順番に（ｅ２）、（ｆ２）以下が並べ替えられて表示される（更新手段）。未来日付に予定日が更新された条件付文書は、後の方に繰り下がることになる。なお、残り実施回数（ｋ２）は、０になると実施終了で本リストから消失ということになるが、漫然と同一指示を継続しないための一応の目安であり、必要があれば何時でも新たな残り実施回数に変更できる。

ここで、本実施例では確定ボタン（ｍ２）のクリック操作により、次回の実施予定日が書き換えられる構成としたが、指示発行手段により指示が発行された時点で更新手段が共に作動して実施予定日の近い順番に処置リストを並べ替える構成としても良い。
さらに、更新ボタン（ｎ２）をクリックした時に、指示発行手段によって発行された処置項目の実施予定日を次回の実施予定日に書換え、書換えた実施予定日に基づいて処置リストを並べ換える構成とすることも可能である。

日時を実施条件とする条件付き指示文書を、患者ごとにその都度定義するのは大変である。幸い、疾患などの特性によって、指示のパターンは決まっていることが多いので、予め、いくつかの指示を名前付で登録しておいて、必要に応じて再利用するようにすると効率が良い。項目（ｌ２）は、その指示の登録名を示す。項目（ｅ２）の指示は、整形外科.関節リウマチ；血液検査とあるが、整形外科グループの中の、関節リウマチサブグループに属する、血液検査という名前で登録されていることが判る。項目（ｆ２）は、同様に、整形外科グループの中の、関節リウマチサブグループに属する、Ｘｐ検査という名前で登録されていることが判る。領域（ｄ２）はこれ等の文例を登録したもので、ツリー状に表示したものである。「.」は、ツリー階層におけるディレクトリーを示し、「；」以下の表示は、末端の葉要素であることを示す。領域（ｄ２）のツリー構造表記において、末端の葉に当たるオブジェクトを、領域（ｃ２）にドラーグ＆ドロップすると、その指示文書が、領域（ｃ２）に展開される。このドラーグ＆ドロップ機能により指示入力手段の簡易化が実現されている。より上位のディレクトリーレベル、例えば図３の領域（ｄ２）において、ディレクトリーである「関節リウマチ」に対してドラーグ＆ドロップを実行すると、そのディレクトリー内に含まれている指示文書（ｅ２）および（ｆ２）が、領域（ｃ２）に展開することになる。

ここで、新規の指示文例登録や、登録済指示文例のドラーグ＆ドロップ、また、指示内容の編集、例えば、実施間隔や、次回実施日、場合によっては、領域（ｈ２）の指示内容自体を、当該患者に併せて編集すること等などは、権限を持つ医師のみ可能である。なぜなら、医療法で、指示を出す権限は、医師にしか与えられてないからである。その他のスタッフは、その指示内容を変更することはできず、確定ボタン（ｍ２）をクリックして確定することしか許されていない。図２の項目（ｅ１）と図３の項目（ｏ２）において、権限を持つ責任者の医師名が、各指示に明記されている。

次に図４に、入院患者（斉藤ＯＯ）に対する、臨床状態（症状）を実施条件とする指示のリストの一部を示す。図４の処置リストは、指示入力手段によって入力された、患者ごとに予め予見される症状、その症状を満たした場合の処置内容のデータを、処置リスト表示手段を介して表示したものである。
この図４を入力する際の文例サンプルは、条件付指示への切り替タブ（ｂ３）をクリックすることによって得られる。
領域（ｃ３）には、臨床症状を実施条件とする指示の処置リスト（項目）が４つ表示されている。ここでは、不眠に関して２つ（ｅ３）、疼痛に対して２つ（ｆ３）の指示項目が表示されている。

領域（ｄ３）は、条件付指示文書の文例をツリーの階層構造で示したもので、大きく整形外科、内科の最上位階層があり、内科の下に、通常入院、認知症入院などの第２階層があり、通常入院の下に、不眠時、疼痛時などの第３階層、さらにその下に、葉に当たる指示文書が展開されている。医師は、条件付指示文書を作成する際に、ディレクトリーは「.」、葉は「；」で内容がわかりやすいように名前を付けてゆけば、システム側で、自動的に領域（ｄ３）に示すようなツリー状に表示するようにしている。ここで、疼痛時や不眠時などが実施条件となる臨床症状を示す。複数あるのは、最初の指示を実施して、効果が無ければ次の指示を実施するようにしたものである。
文例セットの項目の中から必要な項目をディスプレイ上でマウスで選択して、領域（ｃ３）にドラッグすると図４に示される項目が表示される。そして、必要事項をテキスト入力または書換編集して保存する。その作業を繰り返すと患者（斎藤○○）に対する処置項目が上下に並列表示される。

図３と同様、項目（ｇ３）は実施条件、項目（ｈ３）は、指示内容を示す。臨床状態を実施条件とする指示の場合、図３と異なり、日付の設定はない。残り回数（ｋ３）は、図３と同様、漫然として実施を続けることを避けるため、０に近くなったら引き続き実施するか再考するためのきっかけとなることを期待している。

夜間など、医師が不在であっても、実施条件（ｌ３）に合致する臨床状態であれば、確定保存ボタン（ｍ３）をクリックすることにより、責任医師の認証つきの実施指示が、図２のように発行される。これに基づいて指示が実施され、その行為は診療報酬請求コンピュータに自動送信される。このため、深夜に担当医がわざわざ指示を入力するために来院する必要もなくなるし、医事科職員が翌朝に請求データを入力する必要もなくなる。
図４は、医師の権限でカルテを開いているため、内容編集（ｐ３）、選択の削除（ｑ３），全て削除（ｒ３）などのボタンが表示されている。これは、特定の指示文書をハイライトした後に、内容編集（ｐ３）をクリックすれば、その指示内容を編集できる。また、選択の削除（ｑ３）では、ハイライトして選択した文書を、リストから削除できる。全て削除（ｒ３）では、無条件にすべての条件付指示文書を削除する。これは、患者が退院して、臨床状態を実施条件とする指示が不要となった際に実行する。看護師などの一般スタッフがログインした場合は、これらの編集ボタンは、図３のように表示されず、あくまで該当条件つき指示をハイライトして、確定ボタン（ｍ３）をクリックすることしか出来ない。

本発明は、個人診療所などでは、一台のコンピュータ上で完結することもあるが、通常はサーバーコンピュータと呼ばれるデータ管理コンピュータと、現場に散在する複数のクライアントコンピュータをＬＡＮと呼ばれるネットワークで連結した形で提供される。さらに今後は、SaaSあるいはクラウドと呼ばれるように、インターネット上に構築された仮想的なサーバーコンピュータを、インターネットブラウザを介してサービス利用する形態が増加すると思われる。

なお、発行された指示に対して、指示を受けた医療スタッフが、指示の実施状況を報告する文書を、当該指示に関連して発行すれば、指示の実施状況が把握できるので、より望ましい構成となる。
本実施例では、医療スタッフに対する医師からの指示文書の発行を例に取ったが、例えば、定期的に関節リウマチの臨床活動度を評価する評価表書式であっても良い。この場合は、指示の受手は医師自身となり、いったん発行した文書を編集して、臨床症状の記載を行えばよい。こうすれば定期的な病状評価が漏れなく行われ、見落としによる医療事故の予防が可能となり、カルテの学術的価値も向上する。
以上、実施例を説明したが、本発明の具体的な構成は前記実施例に限定されるものではなく、発明の要旨を逸脱しない範囲の設計変更等があっても本発明に含まれる。

電子カルテの指示文書作成装置を適用したネットワークの概略説明図である。 指示発行手段によって発行された指示文書のディスプレイ表示画面である。 外来患者に対する処置リストのディスプレイ表示画面である。 入院患者に対する処置リストのディスプレイ表示画面である。

ａ１ 指示文書の種別の項目
ｂ１ 入院/外来の区別の項目
ｃ１ 患者情報の項目
ｄ１ 日時の項目
ｅ１ 作成責任者の項目
ｆ１ 指示内容の領域
ｇ１ 処置詳細の項目
ｈ１ 留意点の項目
ａ２ 来院時指示のタブ
ｂ２ 条件付き指示のタブ
ｃ２ 処置内容の領域
ｄ２ 文例の領域
ｅ２ 血液検査の指示の項目
ｆ２ 単純Ｘｐ撮影指示の項目
ｇ２ 実施条件を表示する項目
ｈ２ 指示の内容を表示する項目
ｉ２ 実施間隔の項目
ｊ２ 次回実施予定日の項目
ｋ２ 残り実施回数の項目
ｍ２ 確定ボタン
ｎ２ 更新ボタン
ｂ３ 条件付き指示のタブ
ｃ３ 処置内容の領域
ｄ３ 文例の領域
ｅ３ 処置内容の項目
ｆ３ 処置内容の項目
ｇ３ 実施条件の項目
ｈ３ 指示内容の項目
ｋ３ 残り実施回数の項目
ｌ３ 実施条件の項目
ｍ３ 確定保存ボタン
ｐ３ 内容編集ボタン
ｑ３ 選択の削除ボタン
ｒ３ 全て削除ボタン

Claims (5)

1. 医療上の指示文書を作成する電子カルテの指示文書作成装置であって、
   （１）患者ごとに条件を設定して、その条件を満たした場合の処置内容を入力する指示入力手段と、
   （２）指示入力手段によって入力された処置リストの中から実施すべき項目を選択する指示選択手段と、
   （３）指示選択手段によって選択された項目を確定指示として発行する指示発行手段とを備えたことを特徴とする電子カルテの指示文書作成装置。
2. （１）患者ごとの実施すべき処置内容、及び各処置内容の実施予定日を入力する指示入力手段と、
   （２）指示入力手段によって入力されたデータを実施予定日順に並べて表示する処置リスト表示手段と、
   （３）処置リストの中から実施すべき項目を選択する指示選択手段と、
   （４）指示選択手段によって選択された項目を確定指示として発行する指示発行手段と、
   （５）指示発行手段によって発行された処置項目の実施予定日を次回の実施予定日に書換え、書換えた実施予定日に基づいて処置リストを並べ換える更新手段とを備えたことを特徴とする請求項１記載の電子カルテの指示文書作成装置。
3. （１）患者ごとに予め予見される症状を設定し、その症状を満たした場合の処置内容を入力する指示入力手段と、
   （２）指示入力手段によって入力されたデータを患者ごとに表示する処置リスト表示手段と、
   （３）処置リストの中から患者の症状に応じた処置を選択する指示選択手段と、
   （４）指示選択手段によって選択された項目を確定指示として発行する指示発行手段とを備えたことを特徴とする請求項１記載の電子カルテの指示文書作成装置。
4. 指示入力手段にはアクセス権限を確認する確認機能が備えられ、指示発行手段によって発行される指示には指示責任者の認証が付されることを特徴とする請求項１〜３いずれか記載の電子カルテの指示文書作成装置。
5. 前記指示入力手段は各処置項目における処置期間の間隔、及び処置の実施総回数を入力する機能を有し、
   前記更新手段は、指示入力手段によって入力された各処置項目における処置期間の間隔、及び処置の実施総回数に基づき、処置リストを更新することを特徴とする請求項２記載の電子カルテの指示文書作成装置。

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