JP2009513660A

JP2009513660A - 肺動脈性高血圧の治療用併用療法におけるファスジル

Info

Publication number: JP2009513660A
Application number: JP2008537949A
Authority: JP
Inventors: フオン，ベンソン
Original assignee: Asahi Kasei Pharma Corp
Current assignee: Asahi Kasei Pharma Corp
Priority date: 2005-10-26
Filing date: 2006-10-25
Publication date: 2009-04-02
Also published as: US20110171139A1; ATE551059T1; WO2007050783A3; US7893050B2; EP1951253A2; EP2111863B1; US20130005711A1; US8476259B2; WO2007050783A2; US20070111983A1; EP2111863A1

Abstract

本発明の好ましい実施形態は、肺動脈性肺高血圧症および／または安定狭心症を治療および／または予防するための、新規な治療薬の組合せおよび方法に関連する。より特定すれば、本発明の態様は、ファスジルなどのＲｈｏキナーゼ阻害剤と、イロプロストなどのプロスタサイクリン、エンドセリン受容体アンタゴニスト、ＰＤＥ阻害剤、カルシウムチャンネル遮断剤、サルポグレラートなどの５−ＨＴ_２Ａアンタゴニスト、フルオキセチンなどの選択的セロトニン再取込阻害剤、スタチン、およびグリベックなどの血管再構築調節剤からなる群から選択される１種または複数の追加化合物とを含む、治療用組合せに関連する。

Description

本出願は、その開示内容全体が参照により本明細書に明瞭に組み込まれる、２００５年１０月２６日出願の米国仮出願第６０／７３０２７３号の有益性を請求する。

本発明の実施形態は、肺動脈性肺高血圧症（「ＰＡＨ」）を治療および／または予防するために、ファスジルなどのＲｈｏキナーゼ阻害剤をイロプロストなどのプロスタサイクリンまたはプロスタサイクリンアゴニストと併用する治療製剤およびその方法に関連する。他の好ましい実施形態では、該Ｒｈｏキナーゼ阻害剤は、ＰＡＨおよび／または安定狭心症を治療および／または予防するために、例えば、エンドセリン受容体アンタゴニスト、ＰＤＥ阻害剤、カルシウムチャンネル遮断剤、５−ＨＴ_２Ａアンタゴニスト（サルポグレラートなど）、選択的セロトニン再取込阻害剤（フルオキセチンなど）、スタチン、および血管再構築調節剤（グリベックなど）などの他の作用剤との治療用組合せにおいて、使用してもよい。

肺動脈性肺高血圧症は、右心室不全および死に至る肺血管抵抗の増加を特徴とする衰弱性疾患である。原因の明らかでないＰＡＨは、原発性肺高血圧症（「ＰＰＨ」）と称する。血管収縮、血管再構築（即ち、肺抵抗血管の中膜、内膜両方の増殖）、および原位置の（in situ）血栓症を含めた、この障害に付随する多様な病態生理学的変化について、その特性が最近決定されてきた（例えば、D'Alonzo, G.E. et al. 1991 Ann Intern Med 115:343-349; Palevsky, H.I. et al. 1989 Circulation 80:1207-1221; Rubin, L.J. 1997 N Engl J Med 336:111-117; Wagenvoort, C.A. & Wagenvoort, N. 1970 Circulation 42:1163-1184; Wood, P. 1958 Br Heart J 20:557-570）。血管および内皮の恒常性の障害は、プロスタサイクリン（ＰＧＩ_２）合成の減少、トロンボキサン産生の増加、一酸化窒素形成の減少、およびエンドセリン１合成の増加から証明される（Giaid, A. & Saleh, D. 1995 N Engl J Med 333:214-221; Xue, C & Johns, R.A. 1995 N Engl J Med 333:1642-1644）。ＰＰＨにおける肺動脈の血管平滑筋細胞の細胞内遊離カルシウム濃度が、上昇すると報告されてきた。

肺高血圧症（「ＰＨ」）の病因は、複雑で多因子性の過程である。内皮の機能不全、内皮および平滑筋の細胞増殖、ならびに血管収縮の亢進を伴う肺動脈の病的変化は、微小肺血管系の内腔域を減少させ、肺血管抵抗の確たる上昇を起こす。こうした病理特徴はあらゆる形態のヒトＰＨに共通しているが、この異常な血管増殖に関与する機構は不明である。しかし、血管拡張剤および血管収縮剤の影響の不均衡を起こす内皮機能の障害が、ＰＨの発症および進行において中心的な役割を演じているようである。内皮機能を改善し、またはエンドセリン１受容体アンタゴニスト、プロスタサイクリン類縁体などの内皮由来の血管作用性メディエーターの変化した均衡を回復する薬物は、この疾患の治療に使用してある程度の成功を収めている。ＮＯ／ｃＧＭＰ系は、ＰＨを治療する主要標的とも見なされている。最近、５型ホスホジエステラーゼ阻害剤のシルデナフィルが、ＰＨに対する有望な治療剤として確認された。５型ホスホジエステラーゼは、肺血管系における主要なｃＧＭＰ分解ホスホジエステラーゼであり、ＰＨにおいて上方調節される。シルデナフィルは、慢性酸素欠乏マウスにおける右心室肥大、慢性酸素欠乏ラットにおける肺動脈圧を低下させ、モノクロタリン注射で誘発したＰＨラットにおいて生存率を改善する。ＰＨ患者における短期試験によれば、シルデナフィルは、有効な肺血管拡張剤であることが示唆される。

他方で、最近の薬理試験によれば、ＰＨ発現におけるセリン／スレオニンキナーゼのＲｈｏキナーゼの役割が示唆された。Ｒｈｏキナーゼ阻害剤（Ｙ−２７６３２またはファスジル）によるインビボでの静脈内または経口治療によって、慢性酸素欠乏ラットにおける高い肺動脈圧がほぼ正常化し、マウスにおける低酸素症誘発慢性ＰＨの発現が軽減し、ラットにおけるモノクロタリン誘発ＰＨモデルにおいて肺動脈病変が減少する（Abe K. et al., 2004 Circ. Res. 94:385-393; Fagan K.A. et al., 2004 Am. J. Physiol. Lung Cell Mol. Physiol. 287:L656-L664; Nagaoka et al., 2004 Am. J. Physiol. Lung Cell Mol. Physiol. 287:L665-L672）。その上、Ｙ−２７６３２またはファスジルの吸入は、慢性酸素欠乏ラットだけでなく、ｆａｗｎ−ｈｏｏｄｅｄラットにおけるモノクロタリン誘発肺高血圧症や自然発症肺高血圧症において持続的で選択的な肺血管拡張を起こす（Nagaoka et al. 2005 Am. J. Respir. Crit. Care Med. 171:494-499）。Ｒｈｏキナーゼは、広範囲の細胞機能を支配する調節厳密な分子スイッチとして機能する、低分子量Ｇタンパク質ＲｈｏＡの主要な下流エフェクターの１種である（Van Aelst & D'Souza-Schorey, 1997 Genes Dev. 11:2295-2322）。詳細に言えば、Ｒｈｏキナーゼは、平滑筋ミオシンホスファターゼのミオシンホスファターゼ標的サブユニット１（ＭＹＰＴ１）をＴｈｒ−６９６でリン酸化し、その活性を阻害する。この平滑筋ミオシンホスファターゼ活性の阻害は、平滑筋収縮のＣａ^２＋感作の主たる機構である。血管系におけるＲｈｏＡの重要な機能に関して、多数の証拠が今や得られており、ＲｈｏＡは、アクチン細胞骨格の組織化、収縮、遺伝子発現、分化などの血管細胞過程の調節に主要な役割を演じていることが示された。血管平滑筋細胞では、ＲｈｏＡは、ＮＯ／ｃＧＭＰ経路により調節されることが示された。ＲｈｏＡは、ｃＧＭＰ依存性プロテインキナーゼ（ＰＫＧ）によりリン酸化される（Sauzeau et al., 2000 J. Biol. Chem. 275:21722-21729）。このリン酸化は、活性なＧＴＰ結合ＲｈｏＡの膜への転移を阻止するが、この転移はその下流エフェクターの活性化にとって不可欠な段階である。したがって、ＮＯ／ｃＧＭＰ経路の活性化は、アクチン細胞骨格の組織化、収縮のＣａ^２＋感作、および遺伝子転写を含めたＲｈｏＡ依存性機能の阻害を起こす（Sauzeau et al., 2000 J. Biol. Chem. 275:21722-21729; Gudi et al., 2002 J. Biol. Chem. 277:37382-37393）。Ｒｈｏキナーゼ阻害剤のＰＨに対するこの有益な作用は、多重の機構に帰することができたが、それには、肺血管収縮に対する阻害作用（Robertson et al., 2000 Br J. Pharmacol. 131:5-9; Wang et al., 2001 Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. 25:628-635; Nagaoka et al., 2004 Am. J. Physiol. Lung Cell Mol. Physiol. 287:L665-L672）、成長因子の機械的ストレス誘発性発現の阻止（Wilson et al., 1993 J. Cell Biol. 123:741-747）、またはセロトニンのＲｈｏキナーゼ媒介マイトジェン作用の阻害（Liu et al., 2004 Circ. Res. 95: 579-586）および一酸化窒素シンターゼのＲｈｏキナーゼ媒介阻害（Takemoto et al., 2002 Circulation 106:57-62）が含まれる。

肺高血圧症の現行療法は不十分である。こうした療法には、通常はカルシウムチャンネルアンタゴニスト、プロスタサイクリン、エンドセリン受容体アンタゴニスト、および抗凝血剤長期療法が含まれる。しかし、各治療には限界があり、副作用を伴う。

したがって、好ましくは、有害作用がこれまでより少ないか、全くなく（即ち、毒性が低下しており）、ＰＡＨの様々な病期にある患者において有効性の面で有利なプロファイルを示す活性剤をより低い用量で用いる、ＰＡＨを治療するための新たな併用薬剤に対する必要性があると久しく受け止められている。

ＰＡＨおよび／または狭心症を治療および／または予防するために、治療用組合せが本明細書に開示されている。開示された該組合せは、Ｒｈｏキナーゼ阻害剤の有効量と、プロスタサイクリン、エンドセリン受容体アンタゴニスト、ＰＤＥ阻害剤、カルシウムチャンネル遮断剤、５−ＨＴ_２Ａアンタゴニスト、選択的セロトニン再取込阻害剤、スタチンおよび血管再構築調節剤からなる群から選択される少なくとも１種の追加化合物とを含む。

好ましい実施形態では、Ｒｈｏキナーゼ阻害剤は、ファスジル、Ｈ−１１５２ＰおよびＹ−２７６３２からなる群から選択される。

好ましい実施形態では、プロスタサイクリンは、イロプロスト、トレプロスチニルおよびベラプロストからなる群から選択される。

好ましい実施形態では、エンドセリン受容体アンタゴニストは、ボセンタン、シタキセンタンおよびアンブリセンタンからなる群から選択される。

好ましい実施形態では、ＰＤＥ阻害剤は、エノキシモン、ミルリノン、アムリノン、シルデナフィル、タダラフィルおよびバルデナフィルからなる群から選択される。

好ましい実施形態では、カルシウムチャンネル遮断剤は、アムロジピン、ジルチアゼム、イスラジピン、ニカルジピン、ニフェジピン、ニモジピン、ニソルジピン、ニトレンジピンおよびベラパミルからなる群から選択される。

好ましい実施形態では、５−ＨＴ_２Ａアンタゴニストはサルポグレラートである。

好ましい実施形態では、選択的セロトニン再取込阻害剤は、フルオキセチン、セルツルレイン（ｓｅｒｔｒｌａｉｎｅ）、パロキセチンおよびベンラファキシンからなる群から選択される。

好ましい実施形態では、スタチンは、フルバスタチン、ピタバスタチン、プラバスタチンおよびアトルバスタチンからなる群から選択される。

好ましい実施形態では、血管再構築調節剤はグリベックである。

好ましい実施形態では、Ｒｈｏキナーゼ阻害剤および少なくとも１種の追加化合物は、一緒にまたは個別に処方してもよい。

最も好ましくは、Ｒｈｏキナーゼ阻害剤はファスジルである。

ファスジルは、吸入を介した投与のために処方してもよい。例えば、ファスジルは、乾燥粉末またはエアロゾール性溶液中に処方してもよい。

治療用組合せは、好ましい一実施形態に従って開示される。該組合せは、ファスジルおよびイロプロストまたはそれらの塩を含み、ファスジルおよびイロプロストまたはそれらの塩が、ＰＡＨに付随する少なくとも１つの症状の治療および／または予防のために、合わせれば十分な量で提供される。ファスジルおよびイロプロストの少なくとも一方は、吸入による投与のために処方されるのが好ましい。あるいは、ファスジルおよびイロプロストの両方が、吸入による投与のために処方されてもよい。好ましい組合せでは、エンドセリン受容体アンタゴニスト、ＰＤＥ阻害剤、カルシウムチャンネル遮断剤、選択的セロトニン再取込阻害剤、スタチンおよび血管再構築調節剤からなる群から選択される、少なくとも１種の追加化合物が含まれる。

ファスジルおよびサルポグレラートまたはそれらの塩を含み、ファスジルおよびサルポグレラートまたはそれらの塩が、ＰＡＨおよび／または安定狭心症に付随する少なくとも１つの症状の治療および／または予防のために、合わせれば十分な量で提供される、別の治療用組合せが開示される。ファスジルおよびサルポグレラートの少なくとも一方は、吸入による投与のために処方されるのが好ましい。あるいは、ファスジルおよびサルポグレラートの両方が、吸入による投与のために処方される。好ましい組合せでは、エンドセリン受容体アンタゴニスト、ＰＤＥ阻害剤、カルシウムチャンネル遮断剤、選択的セロトニン再取込阻害剤、スタチンおよび血管再構築調節剤からなる群から選択される、少なくとも１種の追加化合物が含まれる。

ＰＡＨおよび／または安定狭心症を治療および／または予防する方法も、開示される。該方法は、請求項１、１５または１８に記載の治療用組合せのいずれかの有効量を投与することを含む。

本発明のある実施形態では、ＰＡＨを治療および／または予防する併用療法が開示される。好ましい一実施形態では、該併用療法は、Ｒｈｏキナーゼ阻害剤、最も好ましくはファスジルの治療有効量を、少なくとも１種の追加活性剤の治療有効量と組み合わせて含む。一実施形態では、該Ｒｈｏキナーゼ阻害剤は、プロスタサイクリン、最も好ましくはイロプロストと組み合わせられる。別の実施形態では、該Ｒｈｏキナーゼ阻害剤およびプロスタサイクリンは、１種または複数の追加活性剤と更に組み合わせられる。該活性剤は、一緒に処方し、投与してもよく、または個別に処方し、投与してもよい。例えば、少なくとも１種の追加活性剤は、単一の錠剤もしくはカプセル、吸入用に処方した単一の乾燥粉末、またはエアロゾール化および吸入用に処方した溶液中に、Ｒｈｏキナーゼ阻害剤と共に処方してもよい。追加活性剤のいずれも、Ｒｈｏキナーゼ阻害剤とは別々に処方し、投与してもよい。好ましい一実施形態では、該Ｒｈｏキナーゼ阻害剤はエアロゾール化される。好ましい一実施形態では、該Ｒｈｏキナーゼ阻害剤は任意の経路により投与され、プロスタサイクリンは、吸入により、例えば、乾燥粉末またはエアロゾール化製剤として投与される。好ましい一実施形態では、ファスジル、イロプロスト両方の治療有効量を組み合わせ、乾燥粉末またはエアロゾール形態の吸入を介して一緒に投与される。

一実施形態では、該Ｒｈｏキナーゼ阻害剤は、プロスタサイクリン、エンドセリン受容体アンタゴニスト、ＰＤＥ阻害剤、カルシウムチャンネル遮断剤、５−ＨＴ_２Ａアンタゴニスト、選択的セロトニン再取込阻害剤、スタチンおよび血管再構築調節剤からなる群から選択される１種または複数の追加活性剤と組み合わせてもよい。好ましくは、治療用組合せに使用される１種または複数の追加活性剤は、ファスジルとは異なる機構を介して肺動脈圧を調節する。好ましくは、該プロスタサイクリンは、トレプロスチニル（Ｒｅｍｏｄｕｌｉｎ（登録商標）、ＵｎｉｔｅｄＴｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓ）、ベラプロストおよびイロプロスト（Ｖｅｎｔａｖｉｓ（登録商標））からなる群から選択される。好ましくは、該エンドセリン受容体アンタゴニストは、ボセンタン（Ｔｒａｃｌｅｅｒ（商標）、Ａｃｔｅｌｉｏｎ）、アンブリセンタン（Ｍｙｏｇｅｎ）およびシタキセンタン（ＥｎｃｙｓｉｖｅＰｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌｓ）からなる群から選択される。好ましくは、該ＰＤＥ阻害剤は、エノキシモン、ミルリノン（Ｐｒｉｍａｃｏｒ（登録商標））、アムリノン（Ｉｎｏｃｏｒ（登録商標））、シルデナフィル（Ｖｉａｇｒａ（登録商標））、タダラフィル（Ｃｉａｌｉｓ（登録商標））およびバルデナフィル（ＬＥＶＩＴＲＡ（登録商標））からなる群から選択される。好ましくは、該カルシウムチャンネル遮断剤は、アムロジピン、ジルチアゼム、イスラジピン、ニカルジピン、ニフェジピン、ニモジピン、ニソルジピン、ニトレンジピンおよびベラパミルからなる群から選択される。好ましくは、該５−ＨＴ_２Ａアンタゴニストはサルポグレラートである。好ましくは、該選択的セロトニン再取込阻害剤（ＳＳＲＩ）は、フルオキセチン、セルツルレイン、パロキセチンおよびベンラファキシンからなる群から選択される。好ましくは、該スタチンは、フルバスタチン、ピタバスタチン、プラバスタチンおよびアトルバスタチンからなる群から選択される。好ましくは、該血管再構築調節剤はグリベックである。

他の好ましい実施形態では、安定狭心症を治療および／または予防するための治療用組合せが開示される。こうした組合せには、好ましくはＲｈｏキナーゼ阻害剤、好ましくはファスジルと、サルポグレラートとが含まれる。

Ｒｈｏキナーゼ阻害剤
Ｒｈｏキナーゼは、阻害剤Ｙ−２７６３２を用いて明らかにされたように、腫瘍侵襲、細胞接着、平滑筋収縮、フォーカルアドヒージョン線維の形成などの過程に関与している。別のＲｈｏキナーゼ阻害剤、１−（５−イソキノリンスルホニル）ホモピペラジン（ＨＡ−１０７７またはファスジル）は、脳血管痙攣の治療に現在使用されており、その関連ナノモル阻害剤Ｈ−１１５２Ｐは、選択性および効力が改善されている。ＲｈｏＡ／Ｒｈｏキナーゼシグナル伝達は、低酸素性肺高血圧のマウスモデルにおける血管収縮、血管再構築の双方に関与しており（Fagan L.A. et al. 2004 Am. J. Physiol. Lung Cell Mol. Physiol. 287:L656-L664）、Ｒｈｏキナーゼ媒介血管収縮は、低酸素性肺高血圧のラットモデルにおける肺血管抵抗の持続的上昇を実質的に助長する（Nagaoka et al., 2004 Am. J. Physiol. Lung Cell Mol. Physiol. 287:L665-L672）ことが、最近判明した。後者の研究では、慢性酸素欠乏ラットにおける、選択的Ｒｈｏキナーゼ阻害剤であるＹ−２７６３２の静脈内投与の急性作用は、顕著であった（即ち、上昇した肺動脈圧がほぼ正常値になった）。しかし、静脈内Ｙ−２７６３２は、肺血管選択性を示さず、全身性の血管拡張も起こした。Ｕｅｈａｔａ等（1997, Nature 389:990-994）は、Ｙ−２７６３２の経口投与が、全身性高血圧のラットモデルにおいて効力のある降圧作用を示すが、正常圧ラットにおいては、より弱い一過性作用を示すと報告した。Ｎａｇａｏｋａ等（2005 Am. J. Respir. Crit. Care Med. 171:494-499）は、Ｙ−２７６３２の５分間吸入が、全身動脈圧平均値を低下させずに、肺動脈圧平均値を低下させると報告した。低酸素性肺高血圧に対する吸入Ｙ−２７６３２の降圧作用は、吸入一酸化窒素の降圧作用より大きく、その作用は少なくとも５時間継続した。ファスジル（旭化成ファーマ社、東京、日本）もＲｈｏキナーゼ阻害剤であり、インビボでの経口投与後に、肝臓中で特異性のより高いＲｈｏキナーゼ阻害剤のヒドロキシファスジルに代謝される（Shimokawa H. et al. 1999 Cardiovasc. Res. 43:1029-1039）。ファスジルの吸入は、慢性酸素欠乏ラットだけでなく、ラットのモノクロタリン誘発肺高血圧および自然発症ＰＨにおいても、肺動脈圧平均値の選択的低下を起こした。重度の肺高血圧症患者において、静脈内投与をしたファスジルは、副作用なしに肺血管抵抗を有意に低下させた（Fukumoto Y. et al. 2005 Heart 91:391-392）。

Ｒｈｏキナーゼに対して１．６ｎＭのＫ（ｉ）値を有する、より選択的なＲｈｏキナーゼ阻害剤である、改良ＨＡ−１０７７類縁体の（Ｓ）−（＋）−２−メチル−１−［（４−メチル−５−イソキノリン）スルホニル］ホモピペラジン（Ｈ−１１５２Ｐ）が、Ｓａｓａｋｉ等（2002 Pharmacol Ther. 93:225-32）により合成された。更なる特異的Ｒｈｏキナーゼ阻害剤が、Ｔａｍｕｒａ等（2005 Biochim. Biophys. Acta）により合成された。

心血管医療および安定狭心症の治療におけるＲｈｏキナーゼの役割は、Shimokawa and Takeshita, 2005 (Arterioscler Thromb Vasc Biol 25:X-X)、およびHirooka and Shimokawa, 2005 (Am J Cardiovasc Drugs 5(1): 31-39) により記載されており、これらの参考文献は、その全体が参照により本明細書に組み込まれる。

スタチンの名で知られているＨＭＧ−ＣｏＡレダクターゼ阻害剤は、幾つかの系でＲｈｏキナーゼ活性を抑制することが示されてきた。例えば、その全体が参照により本明細書に組み込まれるTramontano et al. 2004 (Biochem Biophys Res Comm 320: 34-38) およびOhnaka et al. 2001(Biochem Biophys Res Comm 287: 337-342) を参照されたい。したがって、フルバスタチン、ピタバスタチン、プラバスタチン、アトルバスタチンなどのスタチンは、本明細書に開示したＲｈｏキナーゼ阻害剤の治療効果の増強、またはその有利な調節に有用となり得る。

エポプロステノール誘導体
プロスタサイクリン（Ｆｌｏｌａｎ（登録商標）、ＧｌａｘｏＳｍｉｔｈＫｌｉｎｅ）の連続注入は、重度の肺高血圧症患者に対する対照試験において、致死率を低下させることが示された最初の療法であった。しかし、その使用には幾つもの重大な欠点が伴う（Barst R.J. et al. 1996 N Engl J Med 334:296-301; Badesch D.B. et al. 2000 Ann Intern Med 132:425-434）。肺選択性の欠如は全身性副作用を起こし、耐容性は用量の累進的増加を招き、更に静脈カテーテルの感染を再発する恐れがある。代替薬として、吸入一酸化窒素は肺選択性を保持するが、肺血管系においてプロスタサイクリンほどの効力がない。その上、一酸化窒素の連続吸入を中断すると、肺高血圧症の反跳を起こす恐れがある。プロスタサイクリンの有益作用を吸入投与の有益作用と組み合わせるように設計した場合、エアロゾール化プロスタサイクリンは、急性呼吸器不全の患者における効力ある肺血管拡張剤であり、換気の良い肺領域で選択的に血管拡張を起こすことが判明した（Walmrath D. et al. 1993 Lancet 342:961-962; Walmrath D. et al. 1995 Am J Respir Crit Care Med 151:724-730; Walmrath D. et al. 1996 Am J Respir Crit Care Med 153:991-996; Zwissler B. et al. 1996 Am J Respir Crit Care Med 154:1671-1677）。同様な結果は、肺線維症および重度の肺高血圧症を罹っている自発呼吸患者においても得られた（Olschewski H. et al. 1999 Am J Respir Crit Care Med 160:600-607）。

ＰＡＨの治療において、３種のエポプロステノール類縁体、トレプロスチニル（Ｒｅｍｏｄｕｌｉｎ（登録商標）、ＵｎｉｔｅｄＴｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓ）、ベラプロストおよびイロプロストが調査されてきた。トレプロスチニルは、連続的に皮下投与される安定なエポプロステノール類縁体である。用量の増加は、注入部位における相当程度の疼痛のために制限されてきた。したがって、多くの患者は治療用量を受容していない。ベラプロストは、経口で活性があり、ＰＡＨの試験で３ヶ月および６ヶ月に有益性を示したが、９ヶ月または１２ヶ月にはそれを示さなかった（Barst, R.J. 2003 J. Am. Coll. Cardiol. 41:2119-25）。イロプロストは、静脈内に、または噴霧器により投与することができる。噴霧器送達法の利点は、全身循環に達するその物質が減少することである（「疑似選択的」肺血管拡張剤）。イロプロストは、一般に１日６〜９回投与されるため、患者の生活様式を乱す恐れがある。用量頻度は、イロプロストを、異なる機構を介して肺高血圧症に対し治療作用を有し、恐らくは相乗的に作用する作用剤と組み合わせることにより、減少させ得る。

最近、ＡｂｅＫ．等（2005 J Cardiovasc Pharmacol 45:120-124）は、プロスタサイクリンおよびベラプロストが、ラットに投与した際、Ｒｈｏキナーゼに対する阻害作用を欠如していることを示し、プロスタサイクリンおよびＲｈｏキナーゼ阻害剤を用いる併用療法が、肺高血圧症に対して更に有益な効果を及ぼし得るのではないかと示唆した。

イロプロスト
イロプロスト（例えば、その全体が参照により本明細書に組み込まれる米国特許第４６９２４６４号を参照されたい）は、血管拡張期間の延長と関連する安定なプロスタサイクリン類縁体である（Fitscha P. et al. 1987 Adv Prostaglandin Thromboxane Leukot Res 17:450-454）。肺高血圧症患者にエアロゾール化によって投与した場合、その肺血管拡張効力はプロスタサイクリンと同程度であったが、その作用は、プロスタサイクリンの僅か１５分と比較して、３０〜９０分持続した（Hoeper M.M. et al. 2000 J Am Coll Cardiol 35:176-182; Olschewski H. et al. 1999 Am J Respir Crit Care Med 160:600-607; Olschewski H. et al. 1996 Ann Intern Med 124:820-824; Gessler T. et al. 2001 Eur Respir J 17:14-19; Wensel R. et al. 2000 Circulation 101:2388-2392）。重度の肺高血圧症患者に関する幾つかの非盲検・非対照試験によれば、エアロゾール化イロプロストの長期使用は、実質的な臨床的改善を生じることが示唆された（Olschewski H. et al. 1999 Am J Respir Crit Care Med 160:600-607; Olschewski H. et al. 1996 Ann Intern Med 124:820-824; Hoeper M.M. et al. 2000 N Engl J Med 342:1866-1870; Olschewski H. et al. 1998 Intensive Care Med 24:631-634; Stricker H. et al. 1999 Schweiz Med Wochenschr 129:923-927; Olschewski H. et al. 2000 Ann Intern Med 132:435-443; Beghetti M. et al. 2001 Heart 86:E10-E10）。重度ＰＡＨ患者に関する多施設でのランダム化プラシーボ対照試験によって、プラシーボ受容患者に比してイロプロスト受容患者において運動能力の改善が実証された（Olschewski H. et a 2002 NEJM 345:322-9）。

サルポグレラート
サルポグレラート（（φ−アミノアルコキシ）フェニルエチルエチルベンゼン）は、セロトニン遮断薬であり、より特定すれば、選択的な５−ヒドロキシトリプタミン受容体サブタイプ２Ａ（５−ＨＴ_２Ａ）のアンタゴニストである。これはラセミ体Ｍ−１に代謝され、Ｍ−１の両対掌体も、５−ＨＴ_２Ａ受容体のアンタゴニストである。サルポグレラートは、血小板凝集、血管収縮、血管平滑筋増殖などの、５−ＨＴ_２Ａ受容体が媒介する５−ＨＴに対する応答を阻害する。サルポグレラートは、血栓症、冠動脈痙攣、アテローム性動脈硬化、再狭窄、末梢血管疾患、肺高血圧症、虚血性心疾患、心筋梗塞、糖尿病および腎疾患の動物モデルにおいて有効である（Doggrell S.A. 2004 Expert Opin. Investig. Drugs 13:7865-874）。ラットにおけるモノクロタリンで誘発される肺高血圧症の汎用モデルにおいて、小肺動脈と、右心室／左心室および中隔部との中膜厚さで判定した肺高血圧症の重度が、サルポグレラートによる治療で減少した（Myata M. et al. 2000 Lung 178:63-73）。サルポグレラートは、肺胞壁の肥厚および炎症細胞の間質性浸潤も低下させた。増殖性細胞核抗原陽性の細胞数も、サルポグレラートにより減少した（Myata M. et al. 2000 Lung 178:63-73）。

肺高血圧症のモノクロタリンモデルにおけるサルポグレラートの有益性は、確認された。モノクロタリン注射直後に、サルポグレラートは、重度の肺血管再構築および右側心不全を抑制し、致死率を低下させた（Hironaka E. et al. 2003 Cardiovasc. Res. 60:692-629）。しかし、サルポグレラートによる後期治療では、確立した肺高血圧症を好転させることができなかった。サルポグレラートは、肺塞栓症／肺高血圧症のラットモデルにおいても試験された。そのモデルでは、ＩＬ−６注射を受けたラットは、血液凝固亢進および線溶亢進と共に、肺に広範な微小動脈血栓症を発現する。このラットにおいてサルポグレラートにより同時治療すると、小肺動脈中膜の厚さのＩＬ−６誘発増加、および右心室の肥大を防止した（Myata M. et al. 2001 Chest 119:554-561; Saini H.K. et al. 2004 Caardiovasc. Drug Rev. 22:27-54）。サルポグレラートは、自然発症PHラットの収縮期血圧または心重量には何ら作用しない（Setoguchi Y. et al. 2002 Pharmacol. 64:71-75）。

臨床試験では、サルポグレラートは、レイノー現象および全身性硬化症の患者において呼吸器不全および肺動脈圧平均値を有意に低減した（Kato S. et al. 2000 Respirology 5:27-32; Kato S. et al. 2000 J. Int. Med. Res. 28:258-268）。

その上、サルポグレラートは、安定狭心症の有効な治療剤としても報告されてきた。Ｋｉｎｕｇａｗａ等（Am Heart J 2002;144:e1で、その全体が参照により本明細書に組み込まれる）は、５−ＨＴ２Ａ受容体アンタゴニストのサルポグレラートを単回経口投与すると、側副血行路が良好に発達している狭心症患者の運動能力を改善し得ることを既に示していた。当研究者等は、狭心症患者の狭心症症状および運動能力に対する、２週間のサルポグレラート治療の有効性を更に調査した。

血管造影法で安定狭心症と証明された患者２０名において、２週間のサルポグレラート使用（１日につき１００ｍｇを３回）または不使用後に、トレッドミル運動負荷試験を繰り返した。狭心症症状および１日身体活動も、身体活動指数（ＳＡＳ）によって評価した。サルポグレラートによる治療で、ＳＡＳ評点が有意に増加し、０．１ｍＶのＳＴ低下の開始までの運動時間が延長した。側副血行路が良好に発達している患者亜群（ｎ＝８）においてデータを解析すると、サルポグレラートによる治療によって、狭心症発作の回数が減少し（対照対サルポグレラートは、２週当たり３．０±２．８対０．９±１．１、Ｐ＜．０５）、ＳＡＳ評点が増加し（５．２±１．６対６．２±１．３ＭＥＴＳ、Ｐ＜．０５）、０．１ｍＶのＳＴ低下の開始までの時間が増加した（２３５±８４対２９５±１２７秒、Ｐ＜．０５）。その上、０．１ｍＶのＳＴ低下の開始時における二重積が、サルポグレラートの後では１５％（Ｐ＜．０５）増加した。対照的に、側副血行路が良好に発達していない患者（ｎ＝１２）におけるサルポグレラート治療の後では、全てのパラメーターが有意に変化しなかった。こうした知見は、狭心症患者、特に側副血行路が良好に発達している患者に対して、サルポグレラートが治療上有効であることを示している。

エンドセリン受容体アンタゴニスト（ＥＴＲＡ）
エンドセリン１は、肺動脈性肺高血圧症が発病する上で役割を有しており、エンドセリン受容体の遮断は有益となり得るという証拠が、増加している。エンドセリン１は、肺動脈性肺高血圧症患者の血漿および肺組織で過剰発現される、効力ある内因性血管収縮剤であり、平滑筋マイトジェンである。エンドセリン受容体には２種類、エンドセリンＡ、ＥＴ−Ａ受容体およびエンドセリンＢ、ＥＴ−Ｂ受容体があって、血管径の調節に相当に異なった役割を演じている。平滑筋細胞上にあるＥＴ−Ａ受容体にエンドセリンが結合すると、血管収縮が起こるのに対し、血管内皮上にあるＥＴ−Ｂ受容体にエンドセリンが結合すると、一酸化窒素の産生を介して血管拡張が起こる。この後者のＥＴ−Ｂ受容体活性は、逆調節性であると考えられており、過度の血管収縮から防護している。

したがって、肺高血圧症の治療に対する別の魅力的手法は、これらのエンドセリン受容体の遮断となっている。２種のＥＴＲＡ、即ちＥＴ−Ａ、ＥＴ−Ｂ双方に対する受容体を遮断する二重ＥＴＲＡ、およびＥＴ−Ａ受容体だけを遮断する選択的ＥＴＲＡが開発されてきた。

ａ）二重エンドセリン受容体アンタゴニスト
第一世代のＥＴＲＡは、非選択的であり、ＥＴ−Ａ、ＥＴ−Ｂ双方の受容体を遮断する。ボセンタン（Ｔｒａｃｌｅｅｒ（商標））は、最初のＦＤＡ認可ＥＴＲＡである（その全体が参照により本明細書に組み込まれる、米国特許第５２９２７４０号を参照されたい）。ボセンタン（エンドセリン受容体ＡおよびＢアンタゴニスト）の２つのプラシーボ対照試験が、これまで行われた（Channick R.N. et al. 2001 Lancet 358:1119-1123; Rubin L.J. et al. 2002 N Engl J Med 346:896-903）。６分間歩行試験は一群全体で改善したが、使用する薬物の用量を上げると、改善が増加した。しかし、その増加用量で肝毒性が発生した。

ｂ）選択的エンドセリン受容体アンタゴニスト
第二世代のＥＴＲＡは、ＥＴ−Ｂ受容体に優先してＥＴ−Ａ受容体に結合する。現在、２種の選択的ＥＴＲＡ、シタキセンタンおよびアンブリセンタン（ＢＳＦ２０８０７５）が臨床試験中である。純粋なエンドセリンＡアンタゴニストのシタキセンタンは、公開の予備試験で使用されてきた。これは、６分間歩行試験の改善、および肺血管抵抗性の３０％減少を示した（Barst R.J. et al. 2000 Circulation 102:II-427）。

効力がより高いエンドセリン化合物、ＴＢＣ３７１１（ＥｎｃｙｓｉｖｅＰｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌｓ）は、２００１年１２月にＩ相試験に入った。この薬物は、慢性心不全および本態性高血圧の治療に可能性を秘めている。

肺高血圧症の治療に他の薬剤を既に使用している患者において、ボセンタンを使用した小規模臨床試験が存在する（Hoeper M.M. et al. 2003 in: "Pulmonary Hypertension: Clinical", Abstr. A275, May 18, 2003; Pulmonary Hypertension Roundtable 2002, Phassociation.org/medical/advances in PH/spring 2002）。本発明の好ましい実施形態では、その併用療法は、肺高血圧症の治療のために、異なる作用機構、好ましくは相乗作用により組み合わさって作用するファスジル、イロプロストおよびボセンタンを含む。更に別の好ましい実施形態では、イロプロストとファスジルの両剤を使用し、さらにシタキセンタンと組み合わされる。更に別の実施形態では、イロプロストとファスジルの両剤を使用し、さらにアンブリセンタンと組み合わされる。更に別の実施形態では、ファスジルおよび／またはイロプロストが、エアロゾール化され、ボセンタンまたはシタキセンタンまたはアンブリセンタンと組み合わせて投与される。別の実施形態では、ファスジルおよびイロプロストが、肺高血圧症の併用療法でＴＢＣ３７１１と組み合わされる。

一酸化窒素の産生
内皮の一酸化窒素産生が、肺高血圧症と共に減退すると、この欠乏を好転させる試みが、有効ではあるが投与し難い一酸化窒素の連続的吸入、または一酸化窒素用基質のＬ−アルギニンの増加によって促される（Nagaya N. et al. 2001 Am J Respir Crit Care Med 163:887-891）。Ｌ−アルギニン補助試験は、現在進行中である。

ＰＤＥ阻害剤
一酸化窒素供給量の増加以外に、平滑筋細胞中の環状ヌクレオチド第二メッセンジャーを直接増量する試みが、なされてきた。勃起機能不全に使用されるシルデナフィルは、陰茎海綿体および更に肺にも存在するホスホジエステラーゼ５型酵素を遮断する。このために、ホスホジエステラーゼ阻害剤、好ましくはシルデナフィルなどのＰＤＥ５型阻害剤は、相対的に選択的な肺血管拡張剤になり得るという可能性が高まる。本発明者が併用療法の標的化合物としてＰＤＥ阻害剤を選択したことを支持する、実験的証拠が存在する（例えば、その開示内容の全体が参照により本明細書に組み込まれる、Michelakis E. et al. 2002 Circulation 105:2398-2403; Ghofrani H. et al. 2002 Lancet 360:895-900を参照されたい）。

選択的な肺血管拡張のために、上記考察のようにエアロゾール化プロスタサイクリン（ＰＧＩ_２）を提案したが、噴霧終了後、その作用は速やかに横ばいとなる。噴霧ＰＧＩ_２に対する血管拡張応答を増幅させる戦略として、ホスホジエステラーゼ（ＰＤＥ）阻害によるｃＡＭＰ第二メッセンジャーの安定化が提案されてきた。特異的ＰＤＥ阻害剤の閾値未満用量の血管内または経気管支的投与で実現される肺ＰＤＥ３／４の阻害は、吸入ＰＧＩ_２に対する肺血管拡張応答を相乗的に増幅させ、同時に換気血流の均衡化が改善し、肺浮腫の形成が減少した。したがって、噴霧ＰＧＩ_２およびファスジルとＰＤＥ３／４阻害との併用は、呼吸器不全および肺高血圧症において、ガス交換の維持を伴う選択的な肺血管拡張の新たな概念を提示し得る（Schermuly R.T. et al. 2000 J Pharmacol Exp Ther 292:512-20）。肺高血圧症の治療においてこのような併用療法が有効となり得ることを示す、小規模臨床試験に関する報告が幾つかある（Ghofrani et al. 2002 Crit Care Med 30:2489-92; Ghofrani et al. 2003 J Am Coll Cardiol 42:158-164; Ghofrani et al. 2002 Ann Intern Med 136:515-22）。

サイクリック−３’，５’−ヌクレオチドホスホジエステラーゼ（ＰＤＥ）のアイソザイムは、サイクリック−３’，５’−アデノシン一リン酸（ｃＡＭＰ）プロテインキナーゼＡ（ＰＫＡ）シグナル伝達経路の決定的に重要な成分である。ＰＤＥアイソザイムのスーパーファミリーは、少なくとも９種の遺伝子ファミリー（型）ＰＤＥ１〜ＰＤＥ９からなる。幾つかのＰＤＥファミリーは、非常に多様であり、数種のサブタイプおよび多数のＰＤＥアイソフォーム−スプライス変異体からなる。ＰＤＥアイソザイムは、分子構造、触媒性、細胞内の調節および配置、ならびに選択的阻害剤に対する感受性、更には多様な細胞型における差別的発現に差異がある。

本明細書では、ホスホジエステラーゼ（ＰＤＥ）阻害剤は、肺動脈性肺高血圧症の治療に使用され、サイクリックＡＭＰの不活性化の阻止により作用する任意の薬物と定義される。ホスホジエステラーゼ（ＰＤＥ）には主要なサブタイプが５種あり、その薬物として、エノキシモン（ＰＤＥＩＶを阻害する）およびミルリノン（Ｐｒｉｍａｃｏｒ（登録商標））（ＰＤＥＩＩＩｃを阻害する）が医療に最も汎用されている。他のホスホジエステラーゼ阻害剤には、心筋機能、肺および全身の血管拡張の改善に使用されるアムリノン（Ｉｎｏｃｏｒ（登録商標））と、シルデナフィル（Ｖｉａｇｒａ（登録商標））、タダラフィル（Ｃｉａｌｉｓ（登録商標））およびバルデナフィル（ＬＥＶＩＴＲＡ（登録商標））が含まれるが、これらは選択的なホスホジエステラーゼＶ阻害剤である。

カルシウムチャンネル遮断剤
本発明の一実施形態に従えば、Ｒｈｏキナーゼ阻害剤、好ましくはファスジルは、カルシウムチャンネル遮断剤である第２の作用剤と組み合わせて投与される。カルシウムチャンネルの遮断剤またはアンタゴニストは、心臓収縮が減少し、動脈が拡張するように、心臓および動脈の筋細胞中にカルシウムが進入するのを阻止することにより、作用する。動脈の拡張と共に、動脈圧が低下することにより、心臓の血液送出が容易になる。これにより、心臓の酸素必要量も減少する。カルシウムチャンネル遮断剤は、ＰＰＨの治療に有用である。血圧降下作用のために、カルシウムチャンネル遮断剤は、高血圧の治療にも有用である。心拍数を低下させるため、カルシウムチャンネル遮断剤は、心房細動などの迅速な心律動の治療に使用してもよい。カルシウムチャンネル遮断剤は、心臓発作後の患者にも投与され、また動脈硬化の治療を助長し得る。

本発明の範囲に入るカルシウムチャンネル遮断剤には、それだけに限らないが、アムロジピン（米国特許第４５７２９０９号）、ベプリジル（米国特許第３９６２２３８号）、クレンチアゼム（米国特許第４５６７１７５号）、ジルチアゼム（米国特許第３５６２２５７号）、フェンジリン（米国特許第３２６２９７７号）、ガロパミル（米国特許第３２６１８５９号）、ミベフラジル（米国特許第４８０８６０５号）、プレニルアミン（米国特許第３１５２１７３号）、セモチアジル（米国特許第４７８６６３５号）、テロジリン（米国特許第３３７１０１４号）、ベラパミル（米国特許第３２６１８５９号）、アラニジピン（米国特許第４４４６３２５号）、バミジピン（米国特許第４２２０６４９号）、ベニジピン（欧州特許出願公開第１０６２７５号）、シルニジピン（米国特許第４６７２０６８号）、エフォニジピン（米国特許第４８８５２８４号）、エルゴジピン（米国特許第４９５２５９２号）、フェロジピン（米国特許第４２６４６１１号）、イスラジピン（米国特許第４４６６９７２号）、ラシジピン（米国特許第４８０１５９９号）、レルカニジピン（米国特許第４７０５７９７号）、マニジピン（米国特許第４８９２８７５号）、ニカルジピン（米国特許第３９８５７５８号）、ニフェジピン（米国特許第３４８５８４７号）、ニルバジピン（米国特許第４３３８３２２号）、ニモジピン（米国特許第３７９９９３４号）、ニソルジピン（米国特許第４１５４８３９号）、ニトレンジピン（米国特許第３７９９９３４号）、シナリジン（米国特許第２８８２２７１号）、フルナリジン（米国特許第３７７３９３９号）、リドフラジン（米国特許第３２６７１０４号）、ロメリジン（米国特許第４６６３３２５号）、ベンシクラン（ハンガリー特許第１５１８６５号）、エタフェノン（ドイツ特許第１２６５７５８号）、およびペルヘキシリン（英国特許第１０２５５７８号）が挙げられる。このような特許および特許出願全ての開示内容は、参照により本明細書に組み込まれる。

好ましいカルシウムチャンネル遮断剤は、アムロジピン、ジルチアゼム、イスラジピン、ニカルジピン、ニフェジピン、ニモジピン、ニソルジピン、ニトレンジピンおよびベラパミル、または、例えば特定のカルシウムチャンネル遮断剤に応じて、医薬として許容可能なその塩を包含する。

組み合わせる該化合物は、医薬として許容可能な塩として存在することができる。こうした化合物が、例えば少なくとも１個の塩基中心を有する場合、酸付加塩を形成することができる。所望であれば、追加として存在する塩基中心を有する対応酸付加塩も形成することができる。少なくとも１個の酸性基（例えばＣＯＯＨ）を有する該化合物も、塩基と塩を形成することができる。処方の化合物が、例えばカルボキシ基、アミノ基双方を含む場合、対応内部塩を更に形成してもよい。

本併用療法の好ましい一実施形態に従えば、ファスジルおよびイロプロストは、アムロジピンなどの第二世代カルシウムアンタゴニストと共に投与される。その組合せは、持続放出剤形で投与してもよい。好ましくは、その組合せの投与および放出形態は、高血圧患者の治療のために最適化される。

グリベック
最近、進行性の肺動脈性高血圧症の十分に確立された実験モデル２種において、グリベック（イマチニブ）が、使用して好結果をもたらすことが示された。この治療は、肺血管再構築、肺高血圧症および右心室肥大のほぼ完全な好転をもたらすことが判明した。

ＮｅｗＥｎｇｌａｎｄＪｏｕｒｎａｌｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅの２００５年９月２９日号に、進行疾患例に罹っている６１歳の男性は、他の薬剤ではいずれも改善しなかったにも関わらず、グリベック（イマチニブ）投与を受けた後、体調が改善し、安定化することを認めた。「グリベックの追加だけが、更に悪化するのを防止することができ、彼の体調を改善さえもした」と、ドイツ、ギーセン大学病院の共同研究者ＨｏｓｓｅｉｎＡ．Ｇｈｏｆｒａｎｉ博士が語った。一例の報告では、肺高血圧症のためにグリベックを広範に使用できることを保証することにはならないが、この報告書を作成したドイツ人研究者たちは、大規模な臨床試験を現在計画していると語った。したがって、本出願人は、本明細書に開示した併用療法において、グリベックが潜在的な追加成分であると判断している。

本明細書に開示した、ＰＡＨおよび／または安定狭心症の治療および／または予防をするための治療用組合せは、既知薬物の組合せである。これらの薬物の薬理学的性質は、熟練した実践医には周知のことである。その組合せは、ＰＡＨおよび／または安定狭心症に付随する少なくとも１つの症状を治療および／または予防するために併用する際、該組合せ中の各薬物の相対量が十分となるように、処方してもよいし、または個別に投与してもよい。ＰＡＨおよび安定狭心症の症状は、良く知られている。更に、こうした病態の動物モデルを使用して、投与量を最適化してもよい（例えば、引用され、本明細書に組み込まれる参考文献を参照されたい）。熟練した実践医であれば、過度の実験をすることなく最適投与量を決定することができよう。イロプロストまたはサルポグレラートと組み合わせる、例えばファスジルの使用投与量は、個々の該作用剤が相加的または相乗的に相互作用することもあり得るし、好ましくは個々の該作用剤は独自の作用機構を対象にするので、前記組合せでは減少させ得るようである。

前記併用療法のための潜在的候補として開示した薬物は全て、遊離型またはその塩として使用し得ることは理解されている。治療用組合せおよび治療法に関する言及には、開示した候補薬物について当技術分野で公知である、インビボで形成される活性代謝産物が包含されることも理解されている。

前記治療用組合せ中の薬物は、それだけに限らないが、注射、坐薬、鼻腔スプレー、適時放出性埋め込み剤、経皮パッチなどを含めた、多数の標準的方法のいずれかにより、本明細書に記載のように投与することができる。特に好ましい実施形態では、該組合せ中の薬物の少なくとも１種は、経口（例えば、シロップ、カプセルもしくは錠剤として）、または吸入（乾燥粉末製剤、噴霧製剤のいずれかとして）により投与される。好ましい一実施形態では、ファスジル、ヒドロキシファスジルまたはその塩は、経口で投与し得る。より好ましくは、ファスジル、ヒドロキシファスジルまたはその塩は、持続放出製剤として投与することにより、血漿半減期を延長し、投与間の血漿濃度の山と谷を最小限に抑えることができる。このような製剤は、当技術分野で周知であり、薬物の生体利用率を高め得る。好ましい別の実施形態では、ファスジル、ヒドロキシファスジルまたはその塩は、吸入で投与してもよい。

より一般的に言えば、注射用製剤には、水性または油性媒体中の活性成分の滅菌した懸濁液、溶液または乳濁液が含まれる。該組成物は、懸濁剤、安定剤および／または分散剤などの配合剤を含有してもよい。注射用製剤は、例えばアンプル中または多回用量容器中の単位剤形で提供してもよく、添加する防腐剤を含有してもよい。

あるいは、該注射用製剤は、それだけに限らないが、滅菌した発熱物質非含有の水、緩衝液、デキストロース溶液などを含めた適当な媒体で、使用前に液戻しするための粉末形態で提供してもよい。この目的のために、保存製剤は、単位剤形で供給し、インビボで使用する前に液戻しすることができる。

送達期間の延長のために、活性成分は、埋め込みによる投与、例えば、皮下、皮内または筋肉内注入のためのデポー製剤として処方することができる。したがって、例えば、活性成分は、適当なポリマー性もしくは疎水性物質（例えば、許容可能な油中の乳濁液として）またはイオン交換樹脂と共に、あるいは難溶性誘導体、例えば、候補薬物の難溶性塩形態として処方してもよい。

あるいは、接着性の円板またはパッチとして製造され、経皮吸収のために活性成分を徐放する経皮送達系を使用してもよい。この目的のために、透過性増強剤を使用して、活性成分の経皮浸透を促進してもよい。

経口投与のためには、該医薬組成物は、医薬として許容可能な賦形剤と共に従来手段により調製される、例えば錠剤またはカプセルの形態を取ってもよいが、そのような賦形剤としては、結合剤（例えば、予備ゼラチン化トウモロコシ澱粉、ポリビニルピロリドンもしくはヒドロキシプロピルメチルセルロース）、充填剤（例えば、ラクトース、微結晶セルロースもしくはリン酸水素カルシウム）、潤滑剤（例えば、ステアリン酸マグネシウム、タルクもしくはシリカ）、崩壊剤（例えば、ジャガイモ澱粉もしくは澱粉グリコール酸ナトリウム）、または湿潤剤（例えば、ラウリル硫酸ナトリウム）などがある。該錠剤は、当技術分野で周知の方法によりコーティングしてもよい。経口投与用の液体製剤は、例えば、溶液、シロップもしくは懸濁液の形態を取ってもよく、または該製剤は、使用前に水もしくは他の適当な媒体で構成するための乾燥品として提供してもよい。このような液体製剤は、医薬として許容可能な添加剤と共に従来手段により調製してもよいが、そのような添加剤としては、懸濁剤（例えば、ソルビトールシロップ、セルロース誘導体または水素化食用脂肪）、乳化剤（例えば、レシチンまたはアラビアゴム）、非水性媒体（例えば、アーモンド油、油性エステル、エチルアルコールまたは分別植物油）、および防腐剤（例えば、ｐ−ヒドロキシ安息香酸メチルもしくはプロピル、またはソルビン酸）などがある。該製剤は、緩衝塩、香味剤、着色剤および甘味剤を適宜含有してもよい。経口投与用製剤は、活性化合物を制御放出するように、適切に処方してもよい。

口腔投与のためには、該組成物は、従来どおりに処方した錠剤またはトローチの形態を取り得る。直腸および経膣投与経路のためには、活性成分は、溶液（保持浣腸用の）、坐剤または軟膏として処方し得る。

吸入による投与のためには、活性成分は、加圧パックまたは噴霧器からのエアロゾールスプレーの供給形態で、適切な高圧ガス、例えばジクロロジフルオロメタン、トリクロロフルオロメタン、ジクロロテトラフルオロエタン、二酸化炭素、または他の適切なガスを使用して都合良く送達することができる。加圧エアロゾールの場合、投与量単位は、定量を送達するためのバルブを備えることにより、決定し得る。吸入器またはガス注入器に使用する、例えばゼラチンのカプセルまたはカートリッジは、該化合物、およびラクトースや澱粉などの適切な粉末基剤の粉末混合物を含有するように、処方し得る。

該組成物は、所望であれば、活性成分を含有する１種または複数の単位剤形を収容し得るパックまたはディスペンサー用具中に提供してもよい。該パックは、ブリスターパックのように、例えば金属製またはプラスチック製ホイルを含んでもよい。該パックまたはディスペンサー用具は、投与に対する使用説明書を伴う場合もある。

分離したＰＡ環
小さな（第４または第５分枝）肺動脈（ＳＰＡ、２００〜３００μｍのＩＤ）を、３〜４週間長期の低酸素状態（約１０％酸素）に曝したラットから分離した。手短に言えば、ペントバルビタールナトリウム（ｉｐで３０ｍｇ）で麻酔し、ヘパリン処理（１００ＩＵ）した後、心臓および肺を塊として取り出し、解剖顕微鏡下でＳＰＡを分離した。内皮を損傷しないように注意した。ＳＰＡ環は、力変換器に取り付けた鋼線上に配置し、生理食塩水（ＰＳＳ）１０ｍｌを含有する水浴中に３７℃で浮遊させた。静止受動力を予め決定した最適張力に調節した（８０ｍＭＫＣｌに対する上限反応で決定した値：正常血圧肺（ＮＬ）のＳＰＡに対して４００ｍｇ、および低酸素症高血圧肺（ＨＬ）のＳＰＡに対して７５０ｍｇ）。各環を２１％Ｏ_２−５％ＣＯ_２−７４％Ｎ_２でガス処理し、６０分間平衡化させた。次いで、その動脈環をエンドセリン１（ＥＴ−１）（３ｎＭ）＋トロンボキサン類縁体Ｕ４６６１９（３０ｎＭ）＋５−ＨＴ（３μＭ）の組合せで収縮させた。肺動脈環の血管収縮剤誘発収縮が水平域に到達した後、各種血管拡張剤（イロプロスト、ボセンタン、シルデナフィル（Ｖｉａｇｒａ（商標））またはファスジル）をその筋肉浴へ個別に添加することにより、計算済み濃度を実現した。最初の薬物濃度に対する血管拡張剤への反応が水平域に到達したとき、追加の血管拡張剤をその浴へ添加することにより、より高い次の濃度を実現し、同じ操作を、使用する最高濃度に達し、各化合物個別の用量反応曲線が得られるまで、繰り返した。次いで、イロプロスト、ボセンタンおよびシルデナフィルの各最高濃度を試験した後、その同じ浴へファスジルを、その濃度を増加させながら順次添加することにより、該試験化合物存在下でのファスジルの用量反応曲線を得た。図１〜３は、得られた用量反応曲線を示す。

分離したＰＡ環
本質的に上記のように実験を行うが、その各環は各血管収縮剤で個別に収縮させる。イロプロストとファスジルの両剤の使用、ボセンタンとファスジルの両剤の使用、シルデナフィルとファスジルの両剤の使用の用量反応曲線は、ＰＡ環の弛緩に対する相乗作用を示す。

意識あるカテーテル挿入ラット
ＣＯ_２、ＮＨ_３およびＨ_２Ｏの蓄積防止のために室内空気で継続的にフラッシュ洗浄したチャンバー中、低圧低酸素状態（気圧４１０ｍｍＨｇ、吸入Ｏ_２分圧７６ｍｍＨｇ）に３〜４週間曝した慢性低酸素症の肺高血圧ラット一群を用いて実験を行う。低圧曝露は２４時間／日であったが、例外は、ラットを取り出すか、ケージを浄化し、更に食料および水を補給するために、隔日に１０〜１５分間チャンバーを開放したときである。全ラットを明所−暗所１２時間ずつのサイクルに曝し、標準的なラット食料および水には自由に接することができるようにする。

慢性低酸素症ラットをケタミン（１００ｍｇ／ｋｇ）およびキシラジン（１５ｍｇ／ｋｇ）で麻酔し、右側頚静脈ならびに肺動脈および右側頚動脈中にカテーテルを配置する（Oka M. 2001 Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 280:L432-L435）。ラットを室内空気中、４８時間回復させる。回復後、意識あるラットを換気されたプラスチック箱内に入れ、肺および全身の動脈圧を圧力変換器で測定する。心拍出量は、標準的な色素希釈法により決定し、全肺血管抵抗（ＴＰＲ）は、ＰＡ圧平均値（ＭＰＡＰ）を心拍出量で割ることにより算出する。次いで、単独、またはファスジルと組み合わせたイロプロスト、ボセンタンまたはシルデナフィルなどの血管拡張剤を様々な用量で投与間隔３０分で、ラットに注射する。各用量の注射から１０分後、血圧を測定する。心拍出量の測定は、各化合物に対して試験した最低用量および最高用量の注射から１０分後に繰り返す。最終用量の後、ラットを低酸素状態に１０分間再度曝す。当該組合せは、慢性低酸素症ラットのＭＰＡＰおよびＴＰＲに対して相乗作用を示す。

分離・潅流した肺
肺高血圧ラットを低圧チャンバーから取り出し、ペントバルビタールナトリウム（ｉ．ｐ．で３０ｍｇ）で麻酔した後、肺を分離し、血管反応性試験のために潅流する。肺の分離、換気および潅流の技法は、他所で詳細に記載された（Morio Y. & McMurtry I.F. 2002 J Appl Physiol 92:527-534）。潅流液はＰＳＳ２０ｍｌである。フィコール（４ｇ／１００ｍｌ、タイプ７０、Ｓｉｇｍａ）をコロイドとして含ませ、３．１μＭメクロフェナメート（Ｓｉｇｍａ）の添加により、血管拡張剤のプロスタグランディンの合成を抑制する。潅流速度は、０．０４ｍｌ／ｇ体重／分である。ＰＳＳで潅流した低酸素症高血圧肺（ＨＬ）は、８％Ｏ_２−５％ＣＯ_２−８７％Ｎ_２で換気中に３７℃、２０分間平衡化する。平衡化の後、低酸素血管反応性を誘発するために、１０分の正常酸素換気で隔てた０％Ｏ_２−５％ＣＯ_２−９５％Ｎ_２および３％Ｏ_２−５％ＣＯ_２−９２％Ｎ_２で１０分換気することにより、２つの低酸素性昇圧反応を引き出す。当該薬物を潅流液貯留槽に添加することにより、循環濃度計算値を実現する。血管収縮は、ＮＯシンターゼ（ＮＯＳ）阻害剤のノメガ−ニトロ−Ｌ−アルギニン（Ｌ−ＮＮＡ）により実現される。Ｌ−ＮＮＡ誘発血管収縮の発現後、イロプロスト、ボセンタン、シルデナフィルもしくはファスジルを単独で、またはイロプロスト、ボセンタン、シルデナフィル各々をファスジルと組み合わせて、個別の肺の潅流液に１０分間隔で累積的に添加する。基準潅流圧は、血管拡張剤の前後に測定する。試験した薬物の組合せは、基準潅流圧の低下に対して相乗作用を示した。

本発明の幾つもの好ましい実施形態およびその変形形態を詳細に記述してきたが、開示した治療用組合せを用いる他の改変および方法は、当業者であれば明らかとなろう。したがって、本発明の趣旨または特許請求の範囲から逸脱せずに、等価物の多様な適用、改変および代用をなし得ることを理解されたい。更に、本発明は、例示のために本明細書に提示した実施形態に限定されず、添付した特許請求の範囲の各要素がその資格を有する等価性の全範囲を含めて、その公正な読解によってのみ規定すべきであることも理解されたい。

参考文献
1. Kato et al. (2000) Respirology 5: 27-32.
2. Kato et al. (2000) J. Int. Med. Res. 28: 258-268.
3. Doggrell (2004) Expert Opin. Investig. Drugs 13: 7865-874.
4. Saini et al (2004) Cardiovasc. Drug Rev. 22: 27-54.
5. Abe et al. (2005) J Cardiovasc Pharmacol 45:120-124.
6. Nagaoka et al. (2004) Am. J. Physiol. Lung Cell Mol. Physiol. 287: L665-L672.
7. Fukumoto et al. (2005) Heart 91: 391-392.
8. Takemoto et al. (2002) Circulation 106: 57-62.
9. Abe et al. (2004) Circ Res 94: 385-393.
10. Tramontano et al. (2004) Biochem Biophys Res Comm 320: 34-38.
11. Ohnaka et al. (2001) Biochem Biophys Res Comm 287: 337-342.
12. Shimokawa et al. (2005) Cardiovasc. Res. 43:1029-1039.
13. Hirooka et al. (2005) Am J Cardiovasc Drugs 5(1): 31-39.

本明細書で引用した参考文献は全て、その全体が参照により組み込まれる。

（Ａ、ＢおよびＣ）血管収縮した小肺動脈環の弛緩に対するファスジル（Ａ）、イロプロスト（Ｂ）、およびイロプロスト１０^−６Ｍに続くファスジル（Ｃ）の作用の用量反応曲線を示す図である。（Ａ、ＢおよびＣ）血管収縮した小肺動脈環の弛緩に対するファスジル（Ａ）、ボセンタン（Ｂ）、およびボセンタン５×１０^−５Ｍに続くファスジル（Ｃ）の作用の用量反応曲線を示す図である。（Ａ、ＢおよびＣ）血管収縮した小肺動脈環の弛緩に対するファスジル（Ａ）、Ｖｉａｇｒａ（商標）（Ｂ）、およびＶｉａｇｒａ（商標）１０^−５Ｍに続くファスジル（Ｃ）の作用の用量反応曲線を示す図である。

Claims

Ｒｈｏキナーゼ阻害剤の有効量と、プロスタサイクリン、エンドセリン受容体アンタゴニスト、ＰＤＥ阻害剤、カルシウムチャンネル遮断剤、５−ＨＴ_２Ａアンタゴニスト、選択的セロトニン再取込阻害剤、スタチンおよび血管再構築調節剤からなる群から選択される少なくとも１種の追加化合物とを含む、治療用組合せ。
Ｒｈｏキナーゼ阻害剤が、ファスジル、Ｈ−１１５２ＰおよびＹ−２７６３２からなる群から選択される、請求項１に記載の治療用組合せ。
プロスタサイクリンが、イロプロスト、トレプロスチニルおよびベラプロストからなる群から選択される、請求項１に記載の治療用組合せ。
エンドセリン受容体アンタゴニストが、ボセンタン、シタキセンタンおよびアンブリセンタンからなる群から選択される、請求項１に記載の治療用組合せ。
ＰＤＥ阻害剤が、エノキシモン、ミルリノン、アムリノン、シルデナフィル、タダラフィルおよびバルデナフィルからなる群から選択される、請求項１に記載の治療用組合せ。
カルシウムチャンネル遮断剤が、アムロジピン、ジルチアゼム、イスラジピン、ニカルジピン、ニフェジピン、ニモジピン、ニソルジピン、ニトレンジピンおよびベラパミルからなる群から選択される、請求項１に記載の治療用組合せ。
５−ＨＴ_２Ａアンタゴニストがサルポグレラートである、請求項１に記載の治療用組合せ。
選択的セロトニン再取込阻害剤が、フルオキセチン、セルツルレイン、パロキセチンおよびベンラファキシンからなる群から選択される、請求項１に記載の治療用組合せ。
スタチンが、フルバスタチン、ピタバスタチン、プラバスタチンおよびアトルバスタチンからなる群から選択される、請求項１に記載の治療用組合せ。
血管再構築調節剤がグリベックである、請求項１に記載の治療用組合せ。
Ｒｈｏキナーゼ阻害剤および少なくとも１種の追加化合物が、一緒にまたは個別に処方し得る、請求項１に記載の治療用組合せ。
Ｒｈｏキナーゼ阻害剤がファスジルである、請求項１に記載の治療用組合せ。
ファスジルが、吸入を介した投与のために処方される、請求項１２に記載の治療用組合せ。
ファスジルが、乾燥粉末またはエアロゾール性溶液中に処方される、請求項１３に記載の治療用組合せ。
ファスジルおよびイロプロストまたはそれらの塩を含み、ファスジルおよびイロプロストまたはそれらの塩が、ＰＡＨに付随する少なくとも１つの症状の治療および／または予防のために、合わせれば十分な量で提供される、治療用組合せ。
ファスジルおよびイロプロストの少なくとも一方が、吸入による投与のために処方される、請求項１５に記載の治療用組合せ。
ファスジルおよびイロプロストの両方が、吸入による投与のために処方される、請求項１５に記載の治療用組合せ。
ファスジルおよびサルポグレラートまたはそれらの塩を含み、ファスジルおよびサルポグレラートまたはそれらの塩が、ＰＡＨおよび／または安定狭心症に付随する少なくとも１つの症状の治療および／または予防のために、合わせれば十分な量で提供される、治療用組合せ。
ファスジルおよびサルポグレラートの少なくとも一方が、吸入による投与のために処方される、請求項１８に記載の治療用組合せ。
ファスジルおよびサルポグレラートの両方が、吸入による投与のために処方される、請求項１８に記載の治療用組合せ。
エンドセリン受容体アンタゴニスト、ＰＤＥ阻害剤、カルシウムチャンネル遮断剤、選択的セロトニン再取込阻害剤、スタチンおよび血管再構築調節剤からなる群から選択される、少なくとも１種の追加化合物を更に含む、請求項１５または１８に記載の治療用組合せ。
請求項１、１５または１８に記載の治療用組合せのいずれかの有効量を投与することを含む、ＰＡＨおよび／または安定狭心症を治療および／または予防する方法。
ＰＡＨおよび／または安定狭心症を治療および／または予防するための薬剤の調製における、請求項１、１５または１８に記載の治療用組合せの使用。