JP2009269923A - アミノグリコシド抗生物質の吸入投与のための方法および単位用量処方物 - Google Patents

アミノグリコシド抗生物質の吸入投与のための方法および単位用量処方物 Download PDF

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Abstract

【課題】アミノグリコシド抗生物質化合物を吸入によって患者へと送達して、投与コストを減少し、患者のコンプライアンスを増加させ、そして吸入療法の全体的有効性を増強するための、新規で改善された方法を提供すること。
【解決手段】上記方法は、１０分未満で約６０〜約２００ｍｇ／ｍｌのアミノグリコシド抗生物質を含有する、４．０ｍｌ未満の用量の噴霧エアロゾル処方物を患者に投与する工程を含む。一実施形態において、上記用量は、約３．７５ｍｌ未満または約３．５ｍｌ以下の噴霧エアロゾル処方物を含有する。また、一局面において、上記エアロゾル処方物は、約８０〜約１８０ｍｇ／ｍｌのアミノグリコシド抗生物質を含有する。
【選択図】なし

Description

本発明は、エアロゾル吸入による送達のためのアミノグリコシド抗生物質（例えば、トブラマイシン）の新規で改善された単位用量容器、および感受性の急性気管支内感染または慢性気管支内感染の処置のための改善された方法に関する。
進行性肺疾患は、嚢胞性線維症（ＣＦ）患者のうちの９０％を超える死亡原因である（非特許文献１；非特許文献２）。Ｐｓｅｕｄｏｍｏｎａｓ ａｅｒｕｇｉｎｏｓａは、ＣＦ肺疾患における最も重要な病原体である。８０％を超えるＣＦ患者が、最終的に、Ｐ．ａｅｒｕｇｉｎｏｓａによりコロニー形成される（非特許文献３）。Ｐ．ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ気管支内感染のための標準的治療は、１４日〜２１日間の非経口抗シュードモナス抗体（代表的には、アミノグリコシドを含む）である。しかし、非経口アミノグリコシドは、非常に極性の薬剤であるので、気管支内空間中にわずかしか浸透しない。非経口投与により感染部位で十分な薬物濃度を得るために、腎臓毒性、前庭毒性および耳毒性に関連する血清レベルに近い血清レベルが、必要とされる（「Ａｍｅｒｉｃａｎ Ａｃａｄｅｍｙ ｏｆ Ｏｔｏｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｙ．Ｇｕｉｄｅ ｆｏｒ ｔｈｅ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｈｅａｒｉｎｇ ｈａｎｄｉｃａｐ」ＪＡＭＡ ２４１（１９）：２０５５〜９（１９７９）；非特許文献４）。
アミノグリコシドのエアロゾル化投与は、魅力的な代替法を提供し、この方法は、気管支内空間中の感染部位に直接高濃度の抗生物質を送達し、同時に全身のバイオアベイラビリティを最小にする（非特許文献５；非特許文献６）。
トブラマイシンは、深刻なＰ．ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ感染の処置のために一般的に処方される。トブラマイシンは、放線菌類であるＳｔｒｅｐｔｏｍｙｃｅｓ ｔｅｎｅｂｒａｒｉｕｓにより産生される、アミノグリコシド抗生物質である。低濃度のトブラマイシン（＜４μｇ／ｍＬ）は、多くのグラム陰性細菌の増殖を阻害する際に有効であり、特定の条件下で、殺菌性であり得る（非特許文献７）。トブラマイシンは、粘膜表面を通ってはほとんど吸収されず、従来、非経口投与を必要とする。トブラマイシン活性は、化膿性痰により阻害され、高濃度の二価カチオン、酸性条件、イオン強度の増加、およびその薬物に結合する高分子は、すべて、この環境においてトブラマイシンを阻害する。５〜１０倍高濃度のトブラマイシンが、これらの阻害効果に打ち勝つために痰中で必要とされることが予想される（非特許文献８）。
ほとんど吸収されない抗生物質であるトブラマイシンを襄胞性線維症（ＣＦ）患者のエアロゾル経路により気道に送達することが、エアロゾル経路を使用して実証されている。この作業の多くは、襄胞性線維症（ＣＦ）患者における慢性的なＰ．ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ肺感染の処置に対して行われた。７１人のＣＦ患者におけるＰ．ａｅｒｕｇｉｎｏｓａに起因する気管支内感染のための６００ｍｇのエアロゾル化トブラマイシンの多中心二重盲検プラシーボコントロール交差試験は、痰密度におけるこの病原体の有意な減少、ならびに処置群における肺活量測定の改善を示した。トブラマイシンに対して非常に耐性（ＭＩＣ≧１２８μｇ／ｍＬとして規定される）のＰ．ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ株の出現は、プラシーボ群および処置群において匹敵する。痰中にトブラマイシンに対して固有に耐性であるＰ．ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ以外のグラム陰性生物が存在することは、トブラマイシンまたはプラシーボの投与の間に頻繁に等しく生じた（Ｒａｍｓｅｙ Ｂ．ら「Ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｔｏ Ｌｅｔｔｅｒ ｔｏ ｔｈｅ Ｅｄｉｔｏｒ：Ａｅｒｏｓｏｌｉｚｅｄ ｔｏｂｒａｍｙｃｉｎ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｃｙｓｔｉｃ ｆｉｂｒｏｓｉｓ」Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ ３２９：１６６０（１９９３））。
このレジメンは、安全でありかつ有効であることが見出されたが、このレジメンは、コストがかかり不便である。１９９３年にＣｈｉｌｄｒｅｎ’ｓ Ｈｏｓｐｉｒｔａｌ ＣＦ Ｃｅｎｔｅｒ，Ｓｅａｔｔｌｅ，Ｗａｓｈｉｎｇｔｏｎにおける患者の初期痰培養物からのＰ．ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ単離物についてＭＩＣを調査することにより、９０％の単離物が、ＭＩＣ≦１６μｇ／ｍＬを有し、全単離物のうちの９８％がＭＩＣ≦１２８μｇ／ｍＬを有することが、見出された。この調査は、痰トブラマイシン濃度１２８μｇ／ｍＬを達成すると、ＣＦ患者において気管支内感染が処置されるはずであることを示唆した（非特許文献８）。
ランダムな交差研究により、エアロゾル投与完了の１０分後に収集されたサンプル中のピーク痰トブラマイシン濃度を測定することによって、いくつかのネブライザーがトブラマイシンを送達する能力が比較された。この研究は、６０ｍｇ／ｍＬのトブラマイシンを５ｍＬの１／４通常生理食塩水中に含む、吸入用ＴＯＢＩ（登録商標）トブラマイシン溶液、ＰａｔｈｏＧｅｎｅｓｉｓ Ｃｏｒｐｏｒａｔｉｏｎ，Ｓｅａｔｔｌｅ，Ｗａｓｈｉｎｇｔｏｎ（現Ｃｈｉｒｏｎ Ｃｏｒｐｏｒａｔｉｏｎ，Ｅｍｅｒｙｖｉｌｌｅ，Ｃａｌｉｆｏｒｎｉａ）を、Ｐａｒｉ（登録商標）ＬＣジェットネブライザー、Ｐａｒｉ Ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ Ｅｑｕｉｐｍｅｎｔ，Ｉｎｃ．，Ｒｉｃｈｍｏｎｄ，Ｖｉｒｇｉｎｉａ）を使用して、投与した。この送達システムは、平均ピーク痰トブラマイシン濃度６７８．８μｇ／ｇ（標準偏差６６１．０μｇ／ｇ）およびピーク痰濃度中央値４３３．０μｇ／ｇを送達することが示された。たった１３％だけの患者が、痰レベル≦１２８μｇ／ｇを有し；８７％の患者が、痰レベル≧１２８μｇ／ｇを達成した（Ｅｉｓｅｎｂｅｒｇ，Ｊ．ら「Ａ Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ Ｐｅａｋ Ｓｐｕｔｕｍ Ｔｏｂｒａｍｙｃｉｎ Ｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎ ｉｎ Ｐａｔｉｅｎｔｓ Ｗｉｔｈ Ｃｙｓｔｉｃ Ｆｉｂｒｏｓｉｓ Ｕｓｉｎｇ Ｊｅｔ ａｎｄ Ｕｌｔｒａｓｏｎｉｃ Ｎｅｂｕｌｉｚｅｒ Ｓｙｓｔｅｍｓ．Ａｅｒｏｓｏｌｉｚｅｄ Ｔｏｂｒａｍｙｃｉｎ Ｓｔｕｄｙ Ｇｒｏｕｐ」Ｃｈｅｓｔ １１１（４）：９５５〜９６２（１９９７））。近年、Ｐａｒｉ（登録商標）ＬＣジェットネブライザーは、一方向フローバルブを付加して改変されて、Ｐａｒｉ（登録商標）ＬＣ ＰＬＵＳと改名されている。このＰａｒｉ（登録商標）ＬＣ ＰＬＵＳ中の一方向バルブは、Ｐａｒｉ（登録商標）ＬＣジェットネブライザーよりも多くの薬物の送達を可能にしつつ、偶然流出する可能性を減少させそして呼気フィルターの使用を可能にすると、記載されている。経験により、このＰａｒｉ ＬＣ ＰＬＵＳジェットネブライザーを使用して達成される平均ピーク痰トブラマイシン濃度は、Ｅｉｓｅｎｂｅｒｇら（１９９７）（前出）に記載されるＰａｒｉ（登録商標）ＬＣジェットネブライザーを使用して達成される平均痰ピークトブラマイシン濃度よりも有意に高いことが、示されている。
Ｐ．ａｅｒｕｇｉｎｏｓａに感染した襄胞性線維症患者において吸入されるトブラマイシンの間欠的投与をする、２回のプラシーボコントロール多中心ランダム二重盲検臨床試験が、Ｒａｍｓｅｙ，Ｂ．Ｗ．ら「Ｉｎｔｅｒｍｉｔｔｅｎｔ Ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ ｏｆ Ｉｎｈａｌｅｄ Ｔｏｂｒａｍｙｃｉｎ ｉｎ Ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ Ｃｙｓｔｉｃ Ｆｉｂｒｏｓｉｓ．Ｃｙｓｔｉｃ Ｆｉｂｒｏｓｉｓ Ｉｎｈａｌｅｄ Ｔｏｂｒａｍｙｃｉｎ Ｓｔｕｄｙ Ｇｒｏｕｐ．」Ｎ．Ｅｎｇｌ．Ｊ．Ｍｅｄ．３４０（１）：２３〜３０（１９９９）に報告されている。これらの研究において、５２０人の被験体が無作為化され、３００ｍｇの吸入されたトブラマイシンもしくはプラシーボのいずれかを１日２回２８日間受け、その後２８日間治験薬を止められた。被験体は、合計２４週間にわたる３回の「オン−オフ」サイクルの間に、処置またはプラシーボを受け続けた。効力変数は、痰Ｐ．ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ密度を含んだ。トブラマイシン処置された患者は、０週目から２０週目まで、平均０．８ｌｏｇ１０のＰ．ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ密度の減少を有し、これに比較して、プラシーボ処置された患者においては０．３ｌｏｇ１０のＰ．ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ密度の増加を有し（Ｐ＜０．００１）。トブラマイシン処置された患者は、０週目から４週目の間に、平均１．９ｌｏｇ１０のＰ．ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ密度の減少を有し、これに比較して、プラシーボ処置された患者において変化はなかった（Ｐ＜０．００１）。
ジェットネブライザーを介する投与のための、防腐剤を含まない安定で簡便なトブラマイシン処方物（ＴＯＢＩ（登録商標）吸入用トブラマイシン溶液；５ｍＬの１／４通常生理食塩水中６０ｍｇ／ｍＬのトブラマイシン）が、ＰａｔｈｏＧｅｎｅｓｉｓ Ｃｏｒｐｏｒａｔｉｏｎ，Ｓｅａｔｔｌｅ，Ｗａｓｈｉｎｇｔｏｎ（現Ｃｈｉｒｏｎ Ｃｏｒｐｏｒａｔｉｏｎ，Ｅｍｅｒｙｖｉｌｌｅ，Ｃａｌｉｆｏｒｎｉａ）により開発された。５ｍＬのＢＩＤ ＴＯＢＩ投与（３００ｍｇトブラマイシン）とＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳ／ＰｕｌｍｏＡｉｄｅコンプレッサー送達システムとの組み合わせが、１９９７年１２月に、ＣＦ患者におけるＰ．ａｅｒｕｇｉｎｏｓａの管理のためにＮＤＡ ５０−７５３の下に認可された。この組み合わせは、この目的のための産業上のスタンダードのままである。患者の気管支内空間中でのＰ．ａｅｒｕｇｉｎｏｓａの抑制のために１／４通常生理食塩水中に３００ｍｇのトブラマイシンを含む、５ｍｌ用量の処方物のエアロゾル投与が、特許文献１に開示されており、この開示は、その全体が参考として本明細書中に援用される。
現行の従来の送達システムは、臨床的に有効であることが示されているが、これらのシステムは、代表的には、抗生物質溶液を患者の気管支空間へと送達する際に比較的低い効率レベルに悩まされ、それにより、噴霧された抗生物質処方物のかなりの部分が浪費され、そして薬物送達コストがかなり増加される。現行の従来の送達システムの低い効率により、患者は、噴霧される抗生物質処方物の有効量を受けるために比較的長い時間示すことが必要とされ、これにより、患者のコンプライアンスの減少がもたらされ得る。従って、アミノグリコシド抗生物質化合物を吸入によって患者へと送達して、投与コストを減少し、患者のコンプライアンスを増加させ、そして吸入療法の全体的有効性を増強するための、新規で改善された方法およびデバイスについての需要が存在する。
米国特許第５，５０８，２６９号明細書
Ｋｏｃｈ，Ｃ．ら、「Ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ ｏｆ ｃｙｓｔｉｃ ｆｉｂｒｏｓｉｓ」Ｌａｎｃｅｔ（１９９３）３４１（８８５２）：１０６５〜９ Ｋｏｎｓｔａｎ Ｍ．Ｗ．ら「Ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｌｕｎｇ ｉｎ ｃｙｓｔｉｃ ｆｉｂｒｏｓｉｓ」Ｄａｖｉｓ ＰＢ編、Ｌｕｎｇ Ｂｉｏｌｏｇｙ ｉｎ Ｈｅａｌｔｈ ａｎｄ Ｄｉｓｅａｓｅ，（１９９３）Ｖｏｌ．６４，Ｎｅｗ Ｙｏｒｋ，ＮＹ；Ｄｅｋｋｅｒ：２１９〜７６ Ｆｉｔｚｓｉｍｍｏｎｓ Ｓ．Ｃ．「Ｔｈｅ ｃｈａｎｇｉｎｇ ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ ｏｆ ｃｙｓｔｉｃ ｆｉｂｒｏｓｉｓ」Ｊ Ｐｅｄｉａｔｒ（１９９３）１２２（１）：１〜９ Ｂｒｕｍｍｅｔｔ Ｒ．Ｅ．「Ｄｒｕｇ−ｉｎｄｕｃｅｄ ｏｔｏｔｏｘｉｃｉｔｙ」Ｄｒｕｇｓ（１９８０）１９：４１２〜２８ Ｔｏｕｗ Ｄ．Ｊ．ら「Ｉｎｈａｌａｔｉｏｎ ｏｆ ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓ ｉｎ ｃｙｓｔｉｃ ｆｉｂｒｏｓｉｓ」Ｅｕｒ Ｒｅｓｐｉｒ Ｊ（１９９５）８：１５９４〜６０４ Ｒｏｓｅｎｆｅｌｄ Ｍ．ら「Ａｅｒｏｓｏｌｉｚｅｄ ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓ ｆｏｒ ｂａｃｔｅｒｉａｌ ｌｏｗｅｒ ａｉｒｗａｙ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ：ｐｒｉｎｃｉｐｌｅｓ，ｅｆｆｉｃａｃｙ，ａｎｄ ｐｉｔｆａｌｌｓ」Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｐｕｌｍｏｎａｒｙ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ（１９９７）４（２）：１０１〜１２ Ｎｅｕ，Ｈ．Ｃ．「Ｔｏｂｒａｍｙｃｉｎ：ａｎ ｏｖｅｒｖｉｅｗ」Ｊ Ｉｎｆｅｃｔ Ｄｉｓ（１９７６）１３４：補遺：Ｓ３〜１９ Ｌｅｖｙ Ｊ．ら「Ｂｉｏａｃｔｉｖｉｔｙ ｏｆ ｇｅｎｔａｍｉｃｉｎ ｉｎ ｐｕｒｕｌｅｎｔ ｓｐｕｔｕｍ ｆｒｏｍ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｃｙｓｔｉｃ ｆｉｂｒｏｓｉｓ ｏｒ ｂｒｏｎｃｈｅｃｔａｓｉｓ：ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｗｉｔｈ ａｃｔｉｖｉｔｙ ｉｎ ｓｅｒｕｍ「Ｊ Ｉｎｆｅｃｔ Ｄｉｓ（１９８３）１４８（６）：１０６９〜７６
（発明の要旨）
気管支内感染に罹患した患者が、吸入のために噴霧されたエアロゾル処方物（約６０ｍｇ／ｍｌ〜約２００ｍｇ／ｍｌのアミノグリコシド抗生物質（例えば、トブラマイシン）を生理学的に受容可能なキャリア中に含む）約４．０ｍｌ未満の用量を、約１０分間未満、より好ましくは約８分間未満、なおより好ましくは約６分間未満の期間にて患者に投与することによって、有効かつ効率的に処置され得ることが、ここに発見された。他の局面において、投与される用量は、約３．７５ｍｌ未満または３．５ｍｌ以下であり得、そのアミノグリコシド抗生物質処方物は、約８０ｍｇ／ｍｌ〜約１８０ｍｇ／ｍｌのアミノグリコシド抗生物質を含み得るか、またはより好ましくは、約９０ｍｇ／ｍｌ〜約１５０ｍｇ／ｍｌのアミノグリコシド抗生物質を含み得る。
他の局面において、本発明は、高効率吸入システムと組み合わせて使用するために適合された、単位用量処方物およびデバイスを提供し、この単位用量デバイスは、比較的小容量の本発明のアミノグリコシド抗生物質処方物を保持し貯蔵し、そしてエアロゾル形態で患者に送達するための吸入デバイスにその処方物を送達するように設計された、容器を備える。１つの局面において、本発明の単位用量デバイスは、生理学的に受容可能なキャリア中に約６０ｍｇ／ｍｌ〜約２００ｍｇ／ｍｌのアミノグリコシド抗生物質を含む約４．０ｍｌ未満のアミノグリコシド抗生物質処方物を含む密封容器（例えば、アンプル）を備える。この密封容器は、好ましくは、エアロゾル化および患者による吸入のための高効率吸入デバイスにこのアミノグリコシド抗生物質処方物を送達するように適合される。他の局面において、その単位用量デバイスの容器は、約３．７５ｍｌ未満または３．５ｍｌ以下の上記アミノグリコシド抗生物質処方物を含み得、このアミノグリコシド抗生物質処方物は、約８０ｍｇ／ｍｌ〜約１８０ｍｇ／ｍｌまたは約９０ｍｇ／ｍｌ〜約１２０ｍｇ／ｍｌのアミノグリコシド抗生物質を含み得る。
なお他の局面において、本発明は、アミノグリコシド抗生物質処置の必要な患者にアミノグリコシド抗生物質処方物を送達するためのシステムに関し、このシステムは、上記に詳述されるような単位用量デバイスと、このアミノグリコシド抗生物質処方物を、患者による吸入のためにこの単位用量デバイスから約１０分間未満にエアロゾル化形態で送達するための手段とを備え、この単位用量デバイスは、生理学的に受容可能なキャリア中に約６０ｍｇ／ｍｌ〜約２００ｍｇ／ｍｌのアミノグリコシド抗生物質を含む約４．０ｍｌ未満のアミノグリコシド抗生物質処方物を含む容器を備える。
本発明の以下の局面および付随する利点の多くは、添付の図面とともにして上記の詳細な説明を参照することによってより良好に理解されるように、より容易に認識される。
したがって、本発明は、以下の項目を提供する：
（項目１）
処置を必要とする患者の処置方法であって、この方法は、１０分未満で約６０〜約２００ｍｇ／ｍｌのアミノグリコシド抗生物質を含有する、４．０ｍｌ未満の用量の噴霧エアロゾル処方物をこの患者に投与する工程を含む、方法。
（項目２）
上記用量が、約３．７５ｍｌ未満の噴霧エアロゾル処方物を含有する、項目１に記載の方法。
（項目３）
上記用量が、約３．５ｍｌ以下の噴霧エアロゾル処方物を含有する、項目１に記載の方法。
（項目４）
上記エアロゾル処方物が、約８０〜約１８０ｍｇ／ｍｌのアミノグリコシド抗生物質を含有する、項目１に記載の方法。
（項目５）
上記エアロゾル処方物が、約９０〜約１５０ｍｇ／ｍｌのアミノグリコシド抗生物質を含有する、項目１に記載の方法。
（項目６）
上記アミノグリコシド抗生物質がゲンタマイシン、アミカシン、カナマイシン、ストレプトマイシン、ネオマイシン、ネチルマイシンおよびトブラマイシンからなる群より選択される、項目１に記載の方法。
（項目７）
上記アミノグリコシド抗生物質がトブラマイシンである、項目６に記載の方法。
（項目８）
上記用量が、約８０〜約１８０ｍｇ／ｍｌのトブラマイシンを含有する、３．５ｍｌ以下の噴霧エアロゾル処方物を含む、項目７に記載の方法。
（項目９）
単位用量デバイスであって、このデバイスが生理学的に受容可能なキャリア中に約６０〜約２００ｍｇ／ｍｌのアミノグリコシド抗生物質を含有する、約４．０ｍｌ未満のアミノグリコシド抗生物質処方物を収容する容器を備える、デバイス。
（項目１０）
約３．７５ｍｌ未満の上記アミノグリコシド抗生物質処方物を含む、項目９に記載の単位用量デバイス。
（項目１１）
約３．５ｍｌ以下の上記アミノグリコシド抗生物質処方物を含む、項目９に記載の単位用量デバイス。
（項目１２）
上記アミノグリコシド抗生物質処方物が、約８０〜約１８０ｍｇ／ｍｌのアミノグリコシド抗生物質を含有する、項目９に記載の単位用量デバイス。
（項目１３）
上記アミノグリコシド抗生物質処方物が、約９０〜約１５０ｍｇ／ｍｌのアミノグリコシド抗生物質を含有する、項目９に記載の単位用量デバイス。
（項目１４）
上記アミノグリコシド抗生物質がゲンタマイシン、アミカシン、カナマイシン、ストレプトマイシン、ネオマイシン、ネチルマイシンおよびトブラマイシンからなる群より選択される、項目９に記載の単位用量デバイス。
（項目１５）
上記アミノグリコシド抗生物質がトブラマイシンである、項目１４に記載の単位用量デバイス。
（項目１６）
上記単位用量デバイスが約８０〜約１８０ｍｇ／ｍｌのトブラマイシンを含有する、約４．０ｍｌ未満のアミノグリコシド抗生物質処方物を含む、項目９に記載の単位用量デバイス。
（項目１７）
アミノグリコシド抗生物質処方物を、そのような処置を必要とする患者に対して送達するためのシステムであって、このシステムが、生理学的に受容可能なキャリア中に約６０〜約２００ｍｇ／ｍｌのアミノグリコシド抗生物質を含有する、約４．０ｍｌ未満のアミノグリコシド抗生物質処方物を収容する容器を備える単位用量デバイス、および約１０分未満でのエアロゾル化形態での患者による吸引のために、この単位用量デバイスからアミノグリコシド抗生物質処方物を送達するための手段を備える、システム。
図１は、実施例１に記載されるような、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳジェットネブライザー／ＰｕｌｍｏＡｉｄｅコンプレッサー送達システムを用いて３００ｍｇのトブラマイシンを投与する前から投与３０分間後まで、またはＡｅｒｏｄｏｓｅ呼吸作動ネブライザーを用いて３０ｍｇ、６０ｍｇ、もしくは９０ｍｇのトブラマイシンを投与する前から投与３０分間後までに予測される、ＦＥＶ１％の平均相対変化を示すグラフ表示である。 図２は、実施例１に記載されるような、図１のトブラマイシン処方物による投与からの時間による痰トブラマイシン濃度を示す、グラフ表示である。 図３は、実施例１に記載されるような、図１のトブラマイシン処方物による投与後の痰最大血漿濃度（Ｃｍａｘ）を示す、グラフ表示である。 図４は、実施例１に記載されるような、図１のトブラマイシン処方物による投与後の血漿濃度時間プロフィール下痰面積（ＡＵＣ０〜８）を示す、グラフ表示である。 図５は、実施例１に記載されるような、図１のトブラマイシン処方物による投与後の時間による、血清トブラマイシン濃度を示す、グラフ表示である。 図６は、実施例１に記載されるような、図１のトブラマイシン処方物による投与後の血清最大血漿濃度（Ｃｍａｘ）を示すグラフ表示である。 図７は、実施例１に記載されるような、図１のトブラマイシン処方物による投与後の血漿濃度時間プロフィール下血清面積（ＡＵＣ０〜８）を示す、グラフ表示である。 図８は、実施例１に記載されるような、図１の処方物による投与後０〜８時間、８〜２４時間および０〜２４時間の、尿からのトブラマイシンの平均回収を示す、グラフ表示である。 図９は、実施例１に記載されるような、図１の処方物による投与後の平均噴霧時間（分）を示す、グラフ表示である。 図１０は、実施例３に記載されるような、３００ｍｇトブラマイシン（ＴＯＢＩ）および４２０ｍｇ吸入用トブラマイシン溶液（ＴＳＩ）の投与後のトブラマイシンの平均血清−時間プロフィールを示す、グラフ表示である。 図１１は、実施例３に記載されるような、３００ｍｇトブラマイシン（ＴＯＢＩ）および４２０ｍｇ吸入用トブラマイシン溶液（ＴＳＩ）の投与後のトブラマイシンの平均痰−時間プロフィールを示す、グラフ表示である。
（好ましい実施形態の詳細な説明）
本発明に従って、処置の必要な患者（例えば、気管支内Ｐ．ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ感染に罹患している患者）を処置するための方法が提供され、この方法は、比較的短い時間にわたって比較的小容量のアミノグリコシド抗生物質処方物を、吸入のために患者に投与する工程を包含する。本発明のこの局面は、感受性微生物感染（例えば、Ｐｓｅｕｄｏｍｏｎａｓ ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ感染）を処置するために気管支内空間中へのアミノグリコシドの有効な送達のために望ましい１μｍと５μｍとの間のアミノグリコシドエアロゾル粒径を生じるために小容量の吸気作動性の高排出速度および高効率の吸入器によりエアロゾル化されるための、濃縮アミノグリコシド（例えば、トブラマイシン）処方物に特に適切である。この処方物は、好ましくは、最小の実用容量の生理学的に受容可能な溶液（例えば、患者により十分に許容されるが望ましくない二次副作用（例えば、気管支痙攣および咳）の発症を妨げるアミノグリコシドエアロゾル粒子の生成を可能にするように塩濃度調節された水性溶液）中に処方された、最小量であるがなお有効な量のアミノグリコシドを含む。本発明により提供されるアミノグリコシド処方物のより有効な投与によって、従来の投与レジメンよりも実質的に小容量のアミノグリコシドが、実質的により短い時間に投与され、それにより、投与コストおよび薬物浪費が減少され、そして患者のコンプライアンスの可能性が有意に増加される。
従って、本発明の１つの局面に従って、処置の必要な患者（例えば、気管支内Ｐ．ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ感染に罹患している患者）の処置のための方法が提供され、この方法は、約１０分間未満の時間に約６０ｍｇ／ｍｌ〜約２００ｍｇ／ｍｌのアミノグリコシド抗生物質を含む約４．０ｍｌ未満の用量の噴霧されたエアロゾル処方物を、吸入のために患者に投与する工程を包含する。他の局面において、その用量のエアロゾル処方物が、約８分間未満で患者に投与される。なお他の局面において、その用量のエアロゾル処方物が、約６分間未満で患者に投与される。
本発明の実施において投与されるエアロゾル処方物は、約６０ｍｇ／ｍｌ〜約２００ｍｇ／ｍｌのアミノグリコシド抗生物質を含み得る。本発明の他の局面において、本発明の実施において投与されるエアロゾル処方物は、約８０ｍｇ／ｍｌ〜約１８０ｍｇ／ｍｌのアミノグリコシド抗生物質を含み得る。本発明のなお他の局面において、本発明の実施において投与されるエアロゾル処方物は、約９０ｍｇ／ｍｌ〜約１５０ｍｇ／ｍｌのアミノグリコシド抗生物質を含み得る。
本発明の方法の実施において、従来の投与プロセスと比較して実質的に小さい容量のエアロゾル処方物が、患者に投与される。従って、１つの局面において、約４．０ｍｌ未満の用量の噴霧されたエアロゾル処方物が、患者に投与される。別の局面において、約３．７５ｍｌ未満の用量の噴霧されたエアロゾル処方物が、患者に投与される。なお別の局面において、３．５ｍｌ以下の用量の噴霧されたエアロゾル処方物が、患者に投与される。
なお他の局面において、本発明は、アミノグリコシド抗生物質による処置の必要がある患者に、アミノグリコシド抗生物質処方物を送達するためのシステムに関し、このシステムは、本明細書中に詳細に記載されるような単位用量デバイスを備え、このデバイスは、生理学的に受容可能なキャリア中に約６０ｍｇ／ｍｌ〜約２００ｍｇ／ｍｌのアミノグリコシド抗生物質を含む約４．０ｍｌ未満のアミノグリコシド抗生物質処方物を含む容器と、このアミノグリコシド抗生物質処方物を、患者による吸入のためにこの単位用量デバイスから約１０分間未満にエアロゾル化形態で送達するための手段とを備える。
本発明の比較的短い投薬期間において吸入するために、比較的高濃度のアミノグリコシド抗生物質処方物の比較的少量を患者に送達するために、抗生物質処方物は、好ましくは、比較的高速のエアロゾル排出を有する吸入デバイスの使用により投与される。有用なデバイスはまた、高放出用量効率（すなわち、デバイス中の低い残りの容量）を示し得る。システムの効率全体を増すために、放出は、さらに、患者による実際の吸入（すなわち、呼吸の開始）の時期に限定され得る。従って、従来のエアジェットネブライザーが３μｌ／秒の大きさでエアロゾル排出速度を示すが、本発明の実施における使用に有用な吸入デバイスは、代表的には、少なくとも約４μｌ／秒のエアロゾル排出速度を示す。いくつかの場合において、本発明の実施における使用に有用な吸入デバイスは、少なくとも約５μｌ／秒、または少なくとも約８μｌ／秒すらのエアロゾル排出速度を示す。さらに、従来のエアジェットネブライザーが比較的低放出用量効率を有し、代表的には、エアロゾルとして約５５％（以下）の名目上の用量を放出するが、本発明の実施における使用に有用な吸入デバイスは、患者による吸入のためのエアロゾルとして与えた用量の少なくとも約７５％、より好ましくは少なくとも約８０％、最も好ましくは少なくとも約８５％を放出し得る。他の局面において、従来のエアジェットネブライザーは、患者が吸息しているか、呼息しているか、または呼吸サイクルの静止状態にあるかにどうかにかかわらず、代表的には、送達期間の間全体にわたってエアロゾル化薬物を連続して放出し、それにより、与えた薬物用量の実質的な部分が無駄になる。いくつかの実施形態において、本発明における使用のための吸入デバイスは、呼吸により開始され、患者の実際の吸入時期にアミノグリコシド処方物のエアロゾル化粒子を送達することに制限される。上記の基準を満たし、かつ本発明の実施における使用に適切な１つの代表的吸入デバイスは、ＡｅｒｏｄｏｓｅＴＭ吸入器（Ａｅｒｏｇｅｎ，Ｉｎｃ．，Ｓｕｎｎｙｖａｌｅ，Ｃａｌｉｆｏｒｎｉａから市販される）である。このＡｅｒｏｄｏｓｅＴＭ吸入器は、圧電結晶発振器により駆動された多孔性膜を使用してエアロゾルを生成する。エアロゾル送達は、呼吸により開始され、呼吸サイクルの吸息相に制限される（すなわち、エアロゾル化は、呼吸サイクルの呼息相の間は生じない）。気流経路設計は、呼気保持吸入器（ｂｒｅａｔｈ−ｈｏｌｄ ｉｎｈａｌｅｒ）と比較して、通常の吸息−呼息呼吸を可能にする。さらに、このＡｅｒｏｄｏｓｅＴＭ吸入器は、携帯型の、自己充足のかつ容易に輸送される吸入器である。圧電結晶発振器エアロゾル生成器（例えば、ＡｅｒｏｄｏｓｅＴＭ吸入器）は、本発明の実施において使用するための１つの実施形態を示すが、他の吸入器またはネブライザーデバイスが使用され得、これは、上記の性能基準を満たし、比較的短時間に比較的高効率沈着速度で本発明の低投薬容量を送達することが可能である。本発明の他の実施形態において、本発明の濃縮アミノグリコシド処方物を送達するために有用なデバイスとしては、従来の排出圧力より高くすることが可能なコンプレッサーと連結した従来のエアジェットネブライザーが挙げられる。本発明の実施において有用な増強されたコンプレッサー排出圧力は、本明細書中に含まれる開示に鑑みて、当業者に容易に決定される。１つの代表例である、Ｉｎｖａｃａｒｅ ＭＯＢＩＬＡＩＲＥＴＭコンプレッサー（Ｉｎｖａｃａｒｅ Ｃｏｒｐｏｒａｔｉｏｎ，Ｅｌｙｒｉａ，Ｏｈｉｏ）により駆動されるＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳＴＭジェットネブライザー（ＰＡＲＩ ＧｍｂＨ，Ｓｔａｒｎｂｅｒｇ，Ｇｅｒｍａｎｙ）のように、約３５ｐｓｉの排出圧力の設定は、本明細書中以降、実施例３において詳細に記載されるように、３．５ｍｌの本発明の濃縮エアロゾル化アミノグリコシド処方物（例えば、トブラマイシン）を１０分以下で送達することが可能であることが見いだされた。
本発明の実施において有用なアミノグリコシド抗生物質としては、例えば、ゲンタマイシン、アミカシン、カナマイシン、ストレプトマイシン、ネオマイシン、ネチルマイシン、およびトブラマイシンが挙げられる。この目的で現在特に好ましいアミノグリコシド抗生物質は、トブラマイシンである。本発明に従う処方物は、代表的には、溶液１ｍｌあたり約６０〜約２００ｍｇ、より好ましくは約８０〜約１８０ｍｇ、最も好ましくは、約９０〜約１２０ｍｇのアミノグリコシドを含む。本発明のアミノグリコシド抗生物質は、滅菌水または生理学的に受容可能な溶液中に組み込まれ得る。他の成分は、所望であれば処方物中に含まれ得る。投与および気管支内空間との適合性を容易にするために、本発明のアミノグリコシド抗生物質は、好ましくは、患者により十分に寛容されるトブラマイシンエアロゾルの発生を可能にするが、気管支痙攣および咳のような所望でない二次的副作用の発生を防止するように調節された塩分を有する、希釈生理食塩水中（例えば、１／４強度の通常生理食塩水中）に処方される。代表的には、約９０〜約１２０ｍｇのアミノグリコシド抗生物質は、１ｍｌの希釈された、代表的には約０．２２５％のＮａＣｌを含有する１／４の通常生理食塩水中に溶解される。１／４通常生理食塩水（すなわち、０．２２５％の塩化ナトリウム）は、気管支内空間へのアミノグリコシドの送達のために、現在好ましいビヒクルである。
例として、エアロゾル投与によって肺に投与される高濃度のトブラマイシンは、トブラマイシンの痰レベルの最大化およびトブラマイシンの血清レベルの最小化を生じさせる。従って、エアロゾル投与によるトブラマイシンの投与は、全身毒性を減少させつつ痰に有効な濃度のトブラマイシンを提供するという利点を有する。気管支障壁は、エアロゾル化トブラマイシンの移動を制限し、そしてトブラマイシンが高い全身レベルに達するのを妨げる。
本発明の他の局面では、単位用量の処方物およびデバイスが、上記のような本発明の方法に従って、吸入器を用いて患者にアミノグリコシド抗生物質処方物を投与するために提供される。好ましい単位用量デバイスは、比較的小容量の本発明のアミノグリコシド抗生物質処方物を保持および保存し、かつエアロゾル形態で患者に送達するために吸入デバイスにこの処方物を送達するように設計された容器を備える。１つの局面では、本発明の単位用量容器は、本発明のアミノグリコシド抗生物質処方物を充填され、そして無菌条件下で密封されたプラスチックアンプルを含む。好ましくは、この単位用量アンプルは、このアンプルの開口および吸入デバイスへのアミノグリコシド抗生物質処方物の送達のために、ツイストオフタブ（ｔｗｉｓｔ−ｏｆｆ ｔａｂ）または他の容易に開口するデバイスを備える。薬物処方物を含むためのアンプルは、当業者に周知である（例えば、米国特許第５，４０９，１２５号、同第５，３７９，８９８号、同第５，２１３，８６０号、同第５，０４６，６２７号、同第４，９９５，５１９号、同第４，９７９，６３０号、同第４，９５１，８２２号、同第４，５０２，６１６号、および同第３，９９３，２２３号を参照のこと（これらの開示は、本明細書中で参考として援用される））。本発明の単位用量容器は、含まれるアミノグリコシド抗生物質処方物を吸入デバイスへと、そして最終的には患者へと送達するために、本発明の吸入デバイス中に直接的に挿入されるように設計され得る。
本発明のこの局面に従って、生理的に受容可能なキャリア中に約６０〜約２００ｍｇ／ｍｌのアミノグリコシド抗生物質を含有する約４．０ｍｌ未満のアミノグリコシド抗生物質処方物を含む密封容器を備えた単位用量デバイスが提供され、この密封容器は、このアミノグリコシド抗生物質処方物をエアロゾル投与のための吸入デバイスへと送達するように適合されている。本発明のこの局面に関連して使用するために適切なアミノグリコシド抗生物質としては、上記に詳細に記載されたアミノグリコシド抗生物質が挙げられる。現在好ましい実施形態では、本発明の単位用量デバイスに使用されるアミノグリコシド抗生物質は、トブラマイシンである。他の局面では、本発明の単位用量デバイスは、約３．７５ｍｌ未満のアミノグリコシド溶液を含む。他の局面では、本発明の単位用量デバイスは、３．５ｍｌ以下のアミノグリコシド溶液を含む。
本発明の他の局面では、本発明の単位用量デバイスは、約８０〜約１８０ｍｇ／ｍｌのアミノグリコシド抗生物質を含有するアミノグリコシド抗生物質処方物を含み得る。本発明のさらに他の局面では、本発明の単位用量デバイスは、約９０〜約１５０ｍｇ／ｍｌのアミノグリコシド抗生物質を含有するアミノグリコシド抗生物質処方物を含み得る。
本発明の好ましい単位用量処方物では、生理的に受容可能なキャリアは、患者に十分に耐容されるが気管支痙攣および咳のような望ましくない二次的副作用の発症を妨げるトブラマイシンエアロゾルの生成を可能にするように調整された塩分を有する生理的な生理食塩水（例えば、通常の生理食塩水の１／４の強度の溶液）を含み得る。
本発明のこれらの局面および他の局面は、以下の非限定的な実施例と絡めて、より良好に理解され得る。
（実施例１）
（インビボ研究１）
従来の用量および吸入デバイスシステム（滅菌注射用蒸留水中に３００ｍｇのトブラマイシンおよび１１．２５ｍｇの塩化ナトリウムを含む５ｍＬのアンプル（吸入用のＴＯＢＩ（登録商標）トブラマイシン溶液、Ｃｈｉｒｏｎ Ｃｏｒｐｏｒａｔｉｏｎ，Ｓｅａｔｔｌｅ，Ｗａｓｈｉｎｇｔｏｎ）、ｐＨ６．０；ＰｕｌｍｏＡｉｄｅコンプレッサーを備えたＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳＴＭジェットネブライザーで投与される）と、３回用量のＴＯＢＩ（０．５ｍＬ溶液中に３０ｍｇのトブラマイシン、１．０ｍＬ中に６０ｍｇ、および１．５ｍＬ中に９０ｍｇ）とを、ＡｅｒｏＤｏｓｅＴＭ吸入器デバイスを使用して、安全性、薬物動態、エアロゾル送達特性、および噴霧時間に関して比較した。
この研究は、オープンラベル（ｏｐｅｎ ｌａｂｅｌ）、無作為化、多中心性、単回用量、不平衡的、４回処置、３期間のクロスオーバー試験として設計された。各患者は、３つの単回用量のエアロゾル化抗生物質を受けた：１回目の処置期間の間における活性薬物コントロール処置、および２回のさらなる処置期間の間における３つの実験処置のうちの２つ。３回の処置期間の間における単回用量の投与は、１週間の間隔で行われた。
研究設計に従って、確定的な嚢胞性線維症の診断を有する１２歳以上の４８名の適格な男性および女性の患者がこの研究に登録され、そして活性コントロール処置を３回の処置期間のうちの第１または第２のいずれかに投与されるという拘束とともに、３つの各処置（１つの活性コントロールおよび２つの実験処置）の１２個の処置順序のいずれか１つに無作為に割り当てられた。実験処置は、３回すべての処置期間の間に投与された。各々の患者は、以下のように本発明に従って、エアロゾル化コントロールの単回用量および３つの実験処置のうちの２つを吸入した。
・コントロール送達処置（ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳジェットネブライザー＋ＰｕｌｍｏＡｉｄｅコンプレッサー）：
・５ｍＬ溶液中にＴＯＢＩ ３００ｍｇ。
・実験送達処置（ＡｅｒｏＤｏｓｅＴＭ吸入器呼吸始動型ネブライザー）：
・０．５ｍＬ溶液中にＴＯＢＩ ３０ｍｇ；
・１．０ｍＬ溶液中にＴＯＢＩ ６０ｍｇ；
・１．５ｍＬ溶液中にＴＯＢＩ ９０ｍｇ。
各患者についての研究参加期間は、短い（２日間〜１週間）スクリーニング期間、３回の１週間にわたる処置期間、および１回の１週間にわたる電話経過観察期間を含む約５週間であった。
（コントロール処置および実験処置）
各患者は、研究スタッフの監督の下で、研究の間に合計３回のエアロゾル化トブラマイシン単回投与を、自身で投与した。１交差処置期間につき１回投与した。患者は、この３つの処置期間のうちの期間１または期間２の間に、コントロール送達処置の単回投与を受けた。さらに、各患者は、残りの２つの処置期間の間に、上記の３回の実験送達処置のうちの２回の単回投与を受けた。コントロール送達処置および実験送達処置は、以下のように指定された。
（コントロール送達処置）
ＰｕｌｍｏＡｉｄｅコンプレッサーを伴うＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳジェットネブライザー：防腐剤を含まないトブラマイシン６０ｍｇ／ｍＬ（賦形剤は、ｐＨ６．０±０．５に調節した１／４通常生理食塩水５ｍＬ）；５ｍＬ中３００ｍｇ。
（実験送達処置）
３〜４μｍ質量中央径（ｍａｓｓ ｍｅｄｉｕｍ ｄｉａｍｅｔｅｒ）（ＭＭＤ）エアロゾル粒径を用いるＡｅｒｏｄｏｓｅ：防腐剤を含まないトブラマイシン６０ｍｇ／ｍＬ（賦形剤は、ｐＨ６．０±０．５に調節した１／４通常生理食塩水０．５ｍＬ）；０．５ｍＬ中３０ｍｇ。
３〜４μｍ ＭＭＤを用いるＡｅｒｏｄｏｓｅ：防腐剤を含まないトブラマイシン６０ｍｇ／ｍＬ（賦形剤は、ｐＨ６．０±０．５に調節した１／４通常生理食塩水１．０ｍＬ）；１．０ｍＬ中６０ｍｇ。
３〜４μｍ ＭＭＤを用いるＡｅｒｏｄｏｓｅ：防腐剤を含まないトブラマイシン６０ｍｇ／ｍＬ（賦形剤は、ｐＨ６．０±０．５に調節した１／４通常生理食塩水１．５ｍＬ）；１．５ｍＬ中９０ｍｇ。
患者を、座位または立位でまっすぐにして、通常の呼吸を促進した。そして患者に指示して、外鼻孔の上に鼻クリップを配置させ、ネブライザーにより生成されるすべてのミストがもはや存在しなくなるまで、口を通して通常に呼吸させた。エアロゾル送達は、完了するのに１５分間かかることが認識された。
薬剤師またはコーディネーターが、６０ｍｇ／ｍＬのＴＯＢＩ処方物０．５ｍＬを１ｍＬシリンジ中に引き込むことによって、３０ｍｇ用量のＴＯＢＩを調製した。各シリンジに、患者に識別番号を標識した。研究薬物を、Ａｅｒｏｄｏｓｅの使用指示書に示されるように、医薬レザバ中に分散させた。ＴＯＢＩの６０ｍｇ用量および９０ｍｇ用量を、それぞれ、０．５ｍＬアリコートを２つおよび３つ、ＴＯＢＩアンプルから２つおよび３つの１ｍＬシリンジ中に引き込むことによって、同様に調製した。
（エアロゾル送達システム）
コントロール送達システム（ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳジェットネブライザー）を、ＴＯＢＩ ３００ｍｇ（コントロール処置）の投与のための研究の間に患者１人につき１回使用した。実験送達システム（Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入器）を使用して、１用量のみの研究処置を送達した。
コントロールネブライザーである、ＤｅＶｉｌｂｉｓｓ ＰｕｌｍｏＡｉｄｅコンプレッサーを備えたＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳジェットネブライザーは、エアージェットシャーによってエアロゾルを生成する。実験デバイスとコントロールデバイスとの詳細な比較を、表１に提供する。
（表１．デバイスの比較）
Figure 2009269923
 （本研究における用量の選択）
ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳジェットネブライザーにより投与されＰｕｌｍｏＡｉｄｅコンプレッサーにより動力供給される、５ｍＬ溶液中の市販のＴＯＢＩ ６０ｍｇ／ｍＬは、活性薬物コントロール送達システムであった。このコントロール送達システムに対して、Ａｅｒｏｄｏｓｅ呼吸作動ネブライザーによるエアロゾル送達技術における潜在的改善点を、本実施例において比較した。
実験処置の用量（０．５ｍＬ溶液中ＴＯＢＩ ３０ｍｇ、１．０ｍＬ溶液中ＴＯＢＩ ６０ｍｇ、および１．５ｍＬ溶液中ＴＯＢＩ ９０ｍｇ）の選択は、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳネブライザーに対して比較するＡｅｒｏｄｏｓｅ吸入器の推定効率に関する経験的データに基づいた。用量の選択はまた、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳジェットネブライザーを介して送達されるＴＯＢＩは、投与される用量のうちの約１１．７％の全身吸収をもたらすという仮定にも基づいた（Ｐｉｔｌｉｃｋ，Ｎａｒｄｅｌｌａら、１９９９）。さらに、吸入１時間後の血清濃度の平均および標準偏差は、１．０μｇ／ｍＬ±０．５８であった。このことは、広範囲の沈着を示唆した（表５．２Ｃ，Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｙ，ＰａｔｈｏＧｅｎｅｓｉｓ ＮＤＡ，＃５０，７５３）。Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入器の設計特徴に起因して、その薬物のうちの５０％〜７０％が肺に送達されると推定された。この仮定は、噴霧される用量の推定効率に基づく。
患者を無作為に処置順序群に分けた。投与前手順（身体検査（スクリーニングの間に異常である場合のみ）、算入基準および排除基準の再チェック、暫定ヒストリーの再調査、肺活量測定、臨床評価、ならびに実験室試験用の血液検体および尿検体（スクリーニングの間に異常である場合のみ）を含む）を完了させた。患者によって規則正しく気管支拡張剤が使用される場合、その気管支拡張剤は投薬前に投与された。肺活量測定は、適用可能な場合は、気管支拡張剤の１５〜６０分間後に完了した。
患者は、３つの処置期間各々の間に研究処置の単回投与を受けた。処置の間は７日間の間隔を空けた。各期間の間に単回投与の時点で、患者に指示してまっすぐ座らせ、そしてエアロゾル投与の間鼻クリップを使用させた。
患者は、８時間の処置後手順（噴霧時間、肺活量測定、ならびにトブラマイシン決定用の痰検体、血清検体および尿検体）が完了するまで診療室に残った。その後、患者を診療質から退出させた。患者は、次回の来訪時（前回の来訪の７日後以前）に、その患者の８〜２４時間尿収集物を収集して戻るように期待された。患者は、輸送の間以外は、すべての時間で尿収集物を冷蔵すべきであった。
（安全性変数）
安全性を、気管支痙攣の発生率をモニターすること、および肺機能の定量的変化（推定したＦＥＶ１％の変化として測定した）、処置緊急有害事象の発生率、および異常に高い血清トブラマイシン結果（≧４μｇ／ｍＬ）の発生率、臨床的実験室試験結果の有意性、および臨床的評価結果の変化の有意性によって、評価した。
（気管支痙攣（気道反応性））
この研究の一目的は、コントロール送達システムと実験送達システムとの間の気管支痙攣（気道反応性）の発生率を比較することであった。気管支痙攣を、期間１、期間２、および期間３の間に、投与前から投与の３０分間後までの、１秒間における強制呼気量の変化［ＦＥＶ１（リットル）］により測定した。投与前から投与後までを経験した患者の数および割合は、ＦＥＶ１（リットル）が減少し≧１０％であった。≧２０％であった患者は、コントロール処置および実験処置の間で比較する気管支痙攣の発生率を評価するように決定された。≧２０％であったＦＥＶ１（リットル）の減少は、この研究の目的のために臨床的に有意であると見なした。さらに、処置前から処置後へのＦＥＶ１（リットル）≧３０％の急激な減少は、呼吸窮迫症候群であると見なした。この事象において、この研究における患者の継続は、調査者の自由裁量によった。
ＦＥＶ１についての標準を開発した。これらの標準は、肺患者の研究において一般的に使用される。この研究は、Ｋｎｕｄｓｏｎ式を使用した。このＫｎｕｄｓｏｎ式は、患者のＦＥＶ１値をあたかもその患者が肺機能疾患を有さないかのように推定するために、年齢、性別および身長を使用する。実際のＦＥＶ１値を、標準的値で除算し、そして得られた比に１００を乗算して、推定正常機能の割合を示す尺度を得る。この尺度は、一般的には、推定パーセントと呼ばれる。この変換は、
ＦＥＶ１推定パーセント＝（ＦＥＶ１実際値／ＦＥＶ１標準値）×１００
である。
ＦＥＶ１推定パーセントの相対変化は、投与前から投与３０分間後までのＦＥＶ１推定パーセントのパーセント変化として規定され、これは、
ＦＥＶ１推定パーセント＝［（ＦＥＶ１（投与３０分間後の推定パーセント）−ＦＥＶ１（投与前の推定パーセント））／ＦＥＶ１（投与前の推定パーセント）］×１００
の相対変化として計算される。
（臨床研究試験）
血清クレアチニン、血液尿素窒素（ＢＵＮ）およびディップスティック尿タンパク質の結果を、スクリーニングの間および処置期間３の間の投薬前に取り出された検体から得た。尿のディップスティック試験は常に、新鮮な検体に対して行われた。その場所で保持される必要がある血清検体および尿検体（例えば、積出しの集荷時間後、または金曜日もしくは土曜日に取り出された検体）は、次回の最も早い積出し時間での積出し時まで凍結された。積出しの間には、検体をドライアイスで覆った。
すべての範囲の研究結果にわたり、以下の分類スキームを使用して、研究者により、臨床的有意性および薬物との関連について評価した：
・臨床的非有意性；
・可能性ある（ｐｏｓｓｉｂｌｅ）試験投薬との関連；
・推定される（ｐｒｏｂａｂｌｅ）試験投薬との関連；
・試験投薬とは関係のない、並存する疾病との関連；
・試験投薬とは関係のない、他の並存する投薬との関連；
・その他（研究者による注釈）。
（エアロゾル送達の変数）
ＦＤＡに認可されたＰｕｌｍｏＡｉｄｅコンプレッサー装備型ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳジェットネブライザーの特徴との比較における、Ａｅｒｏｄｏｓｅ呼吸始動型ネブライザーののエアロゾル送達特徴の評価は、痰、尿および血清におけるトブラマイシン濃度の決定、特定の痰および血清の薬物動態学的パラメーターの算出、ならびに噴霧時間の測定に基づいた。
（痰におけるトブラマイシン濃度）
研究処置を投与する前に、患者に、強度の咳から生じる痰を、個々の検体容器中へと喀出させた。処置後すぐに、患者に、通常の生理食塩水３０ｍＬで３回にわたりそれらの口をゆすがせ、５〜１０秒間にわたりうがいさせ、そしてそのゆすいだ液を喀出させた。
痰におけるトブラマイシン濃度の決定のために、エアロゾル薬物投与の終了から１０分後、ならびに１時間後、２時間後、４時間後および８時間後に、通常の生理食塩水でうがいさせた後で、処置後の痰検体を収集した。痰検体は、処置後１０分間目の予定された収集時間の±２分間以内に収集された場合、および１時間目、２時間目、４時間目および８時間目の予定された収集時間の±１０分間以内に収集された場合に、受容可能であると判断された。収集後に、検体を、以後の痰中トブラマイシン濃度の決定のために、迅速に凍結させた。最少で１ｇの痰が、分析のために必要とされた。痰中におけるトブラマイシン濃度（痰ＬＯＱ＝２０．０μｇ／ｇ）を、ＨＰＬＣを使用することにより測定した。
（血清におけるトブラマイシン濃度）
全血を、投与終了から１０分間後、ならびに１時間後、２時間後、４時間後および８時間後に、静脈穿刺、留置ヘパリン／生理食塩水ロック、または永続的な静脈アクセスポートによって採血した。血液検体は、処置後１０分間目の予定された収集時間の±２分間以内に収集された場合、および１時間目、２時間目、４時間目および８時間目の予定された収集時間の±１０分間以内に収集された場合に、受容可能であると判断された。血液検体を３０分間で凝固させ、次いで、凝塊と血清とが分離されるまで、１０分間にわたり１５００×ｇで遠心分離した。血清サンプル（３ｍＬ）を、プラスチックバイアル中にピペッティングし、そして以後の血清中トブラマイシン濃度の決定のために、迅速に凍結させた。
血清中のトブラマイシン濃度を、Ａｂｂｏｔｔ ＴＤｘＦＬｘ（登録商標）アッセイ（Ａｂｂｏｔｔ Ｌａｂｏｒａｔｏｒｉｅｓ、Ａｂｂｏｔｔ Ｐａｒｋ，Ｉｌｌｉｎｏｉｓ）により測定した［血清の定量下限（ＬＯＱ）＝０．１８μｇ／ｍＬ］。
（尿のトブラマイシンの回収）
尿検体は、２４時間収集容器中において、処置前の１２時間の間（−１２〜０時間の期間）、ならびに処置後０〜８時間の収集期間の間および処置後８〜２４時間の収集期間の間に、研究マニュアル（Ｓｔｕｄｙ Ｍａｎｕａｌ）に提供された指示に従って、収集されそして合わせられた。収集期間の尿の総量を記録し、そして各尿収集物から１０ｍＬのアリコートを保持し、そして以後の尿トブラマイシン濃度の分析のために凍結させた。
０〜８時間の収集期間の間および８〜２４時間の収集期間の間での尿中トブラマイシンの回収（ｍｇ）を、以下のようにして算出した。
尿中のトブラマイシン回収（μｇ）
＝尿の容量（ｍＬ）・尿中のトブラマイシンの濃度（μｇ／ｍＬ）。
尿中のトブラマイシンの回収を、以下のようにしてＴＯＢＩ用量に従って、各収集期間について規格化した。
用量で規格化された尿中のトブラマイシン回収（μｇ／ｍｇ）
＝［尿中のトブラマイシン回収（μｇ）÷ＴＯＢＩ用量（ｍｇ）］。
処置後２４時間の期間において尿中に排出されたＴＯＢＩ用量のパーセントを、以下のようにして算出した。
尿中に排出されたトブラマイシンの％
＝［（尿中回収（μｇ）÷１０００μｇ／ｍｇ）÷ＴＯＢＩ用量（ｍｇ）］・１００％。
収集区間に尿容量または尿中トブラマイシン濃度のいずれかが欠損した場合、その区間について、尿中のトブラマイシン回収は算出され得なかった。算出される尿中トブラマイシン回収が、０〜８時間の収集区間または８〜２４時間の収集区間のいずれかについて欠損した場合、その０〜２４時間の尿中トブラマイシン回収は算出されなかった。欠損した尿中トブラマイシン回収値は、分析目的のために推定値により置換されることはなかった。
尿中のトブラマイシン濃度を、Ａｂｂｏｔｔ ＴＤｘＦＬｘ（登録商標）アッセイにより測定した［尿の定量下限（ＬＯＱ）＝１．０μｇ／ｍＬ］。
（薬物動態学的パラメーター）
８時間の処置後サンプル収集期間の間での痰および血清中における最大トブラマイシン濃度（Ｃｍａｘ）を、各処置期間の間に各患者について同定し、そしてＣｍａｘが観察された時間（Ｔｍａｘ）を記録した。
投与後８時間を通しての濃度−時間曲線の下方にある面積（ＡＵＣ０〜８）を、線形台形法（ｌｉｎｅａｒ ｔｒａｐｅｚｏｉｄａｌ ｍｅｔｈｏｄ）を使用して、痰および血清のトブラマイシン濃度から算出した。噴霧時間（詰め替え時間を除く）を、ＡＵＣ０〜８の算出のために、投与前と投与から１０分間後との間の時間に加えた。
無限値まで外挿された濃度−時間曲線の下方にある面積（ＡＵＣ０〜∞）を、以下のようにして、痰および血清について算出した。
ＡＵＣ０〜∞＝ＡＵＣ０〜最終＋Ｃ（最終）÷Ｋｅｌ
ここで、ＡＵＣ０〜最終は、投与前から最終の非ＢＱＬ時間までの曲線の下方にある面積であり、
Ｃ（最終）は、最終の非ＢＱＬ処置後濃度の結果であり、
Ｋｅｌは、排出速度定数（末期スロープ）であり、
そしてＫｅｌ＝ｌｏｇ２÷Ｔ１／２
ここで、Ｔ１／２は、患者の排出半減期である。
相対的な全身バイオアベイラビリティを、以下のようにして、コントロール群（ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳネブライザーにより送達される、ＴＯＢＩ ３００ｍｇ）および実験群（Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入器により送達される、ＴＯＢＩ ３０ｍｇ、６０ｍｇ、および９０ｍｇ）についての血清ＡＵＣ０〜８値に基づいて算出した。
相対的バイオアベイラビリティ（％）
＝実験群の血清ＡＵＣ０〜８÷コントロール群の血清ＡＵＣ０〜８。
トブラマイシン濃度が欠損した場合および０または定量可能限界（ＢＱＬ）未満として報告された場合には、いかなる推定値とも置換されなかった。すべての処置後トブラマイシン濃度が欠損した場合、０である場合またはＢＱＬである場合を除いて、ＣｍａｘおよびＡＵＣ０〜８は常に測定可能であった。研究を完遂した４９名の患者の中では、痰のＣｍａｘ値およびＡＵＣ０〜８値の欠損はみられなかった（詳細については、報告節９．３．１に言及する）。完遂した４名の患者は、各処置後サンプル収集時間についてのＢＱＬ血清結果に起因して、不確定の血清Ｃｍａｘ値およびＡＵＣ０〜８値を有した（詳細については、報告節９．４．１に言及する）。
（噴霧時間）
噴霧のタイミング（持続期間）は、デバイスを適所に置いた後での患者による最初の一回換気呼吸（ｔｉｄａｌ ｂｒｅａｔｈ）と共に開始され、そしてそのデバイスがもはやＴＯＢＩ溶液をエアロゾル化しなくなるまで続けられた。噴霧時間は、ＡｅｒｏＤｏｓｅＴＭ吸入器を繰り返し充填する間にネブライザーに薬物を注入するために必要とされるいかなる中断も時間も含まなかった。噴霧化におけるすべての中断の長さおよびその中断理由を記録した。
（安全性分析）
１０％以上および２０％以上と推定されるＦＥＶ１％の減少を、気管支痙攣（気道反応性）の発生の指標として使用した。一対比較のためのマクネマー検定（コクラン−マンテル−ヘンツェル（ＣＭＨ）検定に代えられる）を、１０％以上および２０％以上であると推定された、投与前から投与後３０分間目でのＦＥＶ１％の減少を有した患者の発生率に関するコントロール処置 対 実験処置の比較のために使用した。さらに、対様式ｔ検定を使用して、各々の実験処置とコントロール処置との間で投与前から投与後に推定された肺活量測定ＦＥＶ１％における相対的変化の平均を比較した。すべての統計分析は、０．０５有意性レベル（すなわち、α＝０．０５）で行われた両側検定を使用して実施された。すべての統計検定は、性質上予備的なものであったので、複数試験のためのｐ値の調整は行われなかった。生命徴候、体重、ならびに異常および／または臨床的に有意な研究試験結果および身体的試験結果の発生率における投与前から投与後での変化を記述的にまとめ、そして評価した。
個々の患者の血清トブラマイシン結果を、全身毒性の発生を潜在的に示し得る異常に高い値（４μｇ／ｍＬ以上）についてモニターした。
（エアロゾル送達分析）
痰および血清におけるトブラマイシン濃度に基づいたＡＵＣ０〜８、ＡＵＣ０〜∞、およびＣｍａｘの自然対数は、固定効果としての処置、順番、期間およびキャリーオーバー効果（ｃａｒｒｙｏｖｅｒ）、ならびに変量効果としての患者を含む、混合効果反復測定の分散分析モデルを使用して、統計分析された。予定された分散分析モデルでは、順番効果とキャリーオーバー（期間相互作用による処理）効果とが混同された。従って、分析のために使用された実際のモデルは、キャリーオーバー（すなわち、期間相互作用による処理）の評価を遂行し得るように、順番の条件を外すことによって改変された。ＡＵＣ０〜∞値を算出した場合に大きく離れた値が見られ、そしてこのパラメーターについての分析を外した。
３０ｍｇ、６０ｍｇ、または９０ｍｇのＴＯＢＩの実験送達処置が、３００ｍｇのＴＯＢＩのコントロール送達処置と等価であるか否かに関する３つの仮説が、このモデルにおいて試験された。ｌｏｇ ＡＵＣおよびＣｍａｘパラメーターの各々についての実験処置 対 コントロールの比は、９０％信頼区画（ＣＩ）を用いて推定された。次いで、ＣＩについての上限および下限は、そのパラメーターの元々のスケールに逆変換（ｂａｃｋ ｔｒａｎｓｆｏｒｍａｔｉｏｎ）することにより（すなわち、上限および下限のｌｏｇ値を累乗することによって）得られた。実験処置とコントロール処置の比についてのＣＩが１．０の値を含んだ場合、その処置は、９０％ＣＩについてα＝０．１で有意差がなかったと結論付けられた。
デモグラフィック特徴またはベースライン特徴が、すべての患者と比較して３つのＡｅｒｏＤｏｓｅＴＭ実験群の間で重要な見掛け上明らかな差異を示した場合、その矛盾因子および送達処置因子とのその相互作用を、その混合効果モデルに加えた。年齢、性別、体重およびベースライン肺機能（推定ＦＥＶ１％）の予備的評価は、薬物動態学的な結果に対して重要な効果を全く示さなかった。
（患者の性質）
合計５６名の患者が、９名の研究者らによってこの研究のためにスクリーニングされた。参加基準を満たす５３名の患者が、この研究に登録され、そして無作為化コードにおいて同定された１２個の順番の処置投与のうちの１つに無作為化された。合計３名の患者が参加基準を満たすことができず、この研究に登録されなかった：２名の患者は、参加のために必要とされる４０％の判断基準を下回るスクリーニングＦＥＶ１％推定結果を有し、そして１名の患者は、参加資格のない血清クレアチニン、ＢＵＮおよび／またはタンパク尿を示した。
９つの部位における５３名の無作為化された患者の増加は、以下の通りであった：３つの部位ではそれぞれ無作為化された８名の患者、２つの部位では無作為化された７名の患者、３つの部位では無作為化された４名の患者、および１つの部位では、無作為化された３名の患者。５２名の患者は少なくとも１回用量の研究処置を受け、そして１名の患者は、登録されそして無作為化されたが、スクリーニング後の努力呼気肺活量（ＦＥＶ）の有意な減少を伴う多咳（ｐｒｏｄｕｃｔｉｖｅ ｃｏｕｇｈ）の増加に起因して、最初の研究処置の前にこの研究から外された（両方の事象および付随する呼吸亢進は、その患者の入院によるＳＡＥと考えられた：研究データベースには含ませた）。
研究処置を受けた５２名の患者のうち、４９名の患者は研究を完遂し、そして３名の患者は、１回用量の研究処置を受けた後で外された。２名の外された患者は、コントロール処置期間（ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳネブライザーにより投与される、ＴＯＢＩ ３００ｍｇ）の間に研究を中断され、そして１名の患者は、ＡｅｒｏＤｏｓｅＴＭ吸入器によるＴＯＢＩ ９０ｍｇの処置期間の間に外された。
（ベースライン特徴）
登録された患者は、嚢胞性線維症の診断と一致する、詳細に記録された実験的証拠（定量的ピロカルピンイオン導入試験（ＱＰＩＴ）によって６０ｍＥｑ／Ｌ以上の汗塩化物および／または２つの同定可能な変異を有する遺伝子型）および臨床的証拠を有した。肺機能の参加要件（性別、年齢および身長に基づく推定値の４０％以上のＦＥＶ１）を適用されなかった１名の患者（この患者の推定スクリーニングＦＥＶ１％は３９．８７％であった）を除いて、患者らは、すべての内包基準および除外基準を満たした。無作為化されたすべての患者の推定ＦＥＶ１％の平均は、スクリーニングに際して６６．４％であり、約４０％〜１１６％の値域を有した。
患者は、アミノ配糖体に対して、いかなる公知の局所的過敏症も全身的過敏症も報告されなかった。患者は、研究処置前の７日間の間に、ループ利尿薬を摂取せず、いかなる形態のアミノ配糖体も摂取せず、そして研究処置前の２週間の間に、いかなる治験投薬も受けなかった。
プロトコールにより要求されるように、女性患者は、研究処置前に陰性の妊娠試験を有し、そして全ての患者が、第１来診スクリーニング（ｖｉｓｉｔ １ ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ）の際に、２．０ｍｇ／ｄＬ以下の血清クレアチニン、４０ｍｇ／ｄＬ未満のＢＵＮ、および２＋未満のタンパク尿を有した。スクリーニングまたは反復での血清クレアチニンおよびＢＵＮの結果は、研究処置前のこれらの試験で正常範囲内であった。スクリーニングまたは反復での尿タンパク質の結果は、３名の患者において１＋で陽性であったが、この結果は、この研究へのこれらの患者の参加を妨げなかった。
参加資格のない医学的病歴または身体的試験の知見は、第１来診スクリーニングにおいて見当たらなかった。スクリーニングおよび第１来診での投与前における生命徴候は、ほぼ全ての患者で注目されなかった。１名の患者は、（７２／４９ｍｍＨｇ）での低収縮期血圧および弛緩期血圧を示したが、これらの結果は、この研究へのこの患者の参加を妨げなかった。
（安全性評価）
（曝露の程度）
４９名の患者は、無作為化コードに従って３回すべての単回用量の研究処置を受け、そして研究から外された３名の患者は、１回用量の研究処置を受けた。これらの５２名の患者は、安全性評価に含まれた。５２名の患者のうちの５１名は、単回用量のＴＯＢＩ ３００ｍｇを受け、そして５２名の患者のうちの３４名、３２名および３３名がそれぞれ、単回用量のＴＯＢＩ ３０ｍｇ、６０ｍｇ、および９０ｍｇを受けた。完遂した４９名の患者のうちの３名は、吸入器の誤作動により処置を停止せねばならず、そしてその後、後日に処置期間を繰り返された。結果として、これらの３名の患者は、誤作動が生じた期間の間の部分的な用量のＴＯＢＩ（この部分的な用量の量は記録されなかった）および反復期間の間の完全な用量のＴＯＢＩを受けた。
（肺機能の結果）
（気管支痙攣）
１つの局面では、研究により、コントロール送達系と実験送達系との間で気管支痙攣（気道反応性）の発生率を比較した。気管支痙攣の発生を、３つの各処置期間において、投与前から投与後３０分間目までのＦＥＶ１（リットル）の変化のパーセントに基づいて定量的に決定した。この研究の目的のために、投与前から投与後での１０％以上および２０％以上のＦＥＶ１（リットル）の減少を、気管支痙攣として規定した：２０％以上のＦＥＶ１（リットル）の減少を、臨床的に有意とみなした。
１５名の患者（９名の男性および６名の女性）が、この研究の間に、２４症例の気管支痙攣を経験した。２症例の臨床的に有意な気管支痙攣が観察された（２０％以上のＦＥＶ１（リットル）の減少：ＴＯＢＩ ３００ｍｇ後の患者１０５−１０３４、およびＴＯＢＩ ６０ｍｇ後の患者１０２−１０４０）。気管支痙攣の全体的な発生数における統計的に有意な対様式の差異は、コントロール処置と実験処置との間で見当たらなかった。気管支痙攣の発生と、ＴＯＢＩの用量または送達系との間には、明確な相関は存在しないようであった（以下の表２を参照のこと）。
表２．処置による急性気管支痙攣の発生
Figure 2009269923
 １名の患者３４は、第１処置期間（第２来診）の間にＴＯＢＩ ３００ｍｇ用量を完遂してから３０分後に、臨床的に有意な気管支痙攣を経験した。この３２歳の男性患者のＦＥＶ１は、投与前には２．５５Ｌであり、そして投与から３０分後には１．９８Ｌ（２０％以上のＦＥＶ１（リットル）の減少）であった。彼は、中程度の胸苦しさを経験し、この胸苦しさは自然に解消された。この患者はまた、第２期間の間にＴＯＢＩ ６０ｍｇから３０分後に第２エピソードの気管支痙攣を経験した。ＦＥＶ１は、投与前には２．４７Ｌであり、そして投与から３０分後には２．１４Ｌ（１０％以上であるが２０％未満のＦＥＶ１（リットル）の減少）であった。総体的症状は、この事象の時点で報告されなかった。研究前におけるアミノ配糖体の使用は、この患者について記されていなかった。
１名の患者は、交差の第３期間（第４来診）の間のＴＯＢＩ ６０ｍｇから３０分後に、１症例の臨床的に有意な気管支痙攣を経験した。この３６歳の男性患者のＦＥＶ１は、投与前には２．２６Ｌであり、そして投与から３０分後（記録リスト３）には１．７５Ｌ（２０％以上のＦＥＶ１（リットル）の減少）であったが、彼には、この時点で他の総体的症状は報告されなかった。研究前におけるアミノ配糖体の使用は、この患者について記されていなかった。このエピソードの気管支痙攣は、非特徴的な高い投与前ＦＥＶ１値に一部起因するようであった。３０分間の処置後の値は、ＦＥＶ１の変化が気管支痙攣の定義を満たさない場合には、第２期間の間に得られた値と類似した。
臨床的に有意ではない気管支痙攣を経験した１３名の患者のなかで、１名の患者は、３つすべての研究用量が投与された後で、１０％以上であるが２０％未満のＦＥＶ１（リットル）の減少を経験し、６名の患者は、２回の用量の研究投薬後に１０％以上のＦＥＶ１（リットル）の減少を経験し、そして６名の患者は、単回症例の気管支痙攣を経験した。以下の表３は、患者、処置期間およびＴＯＢＩ用量による気管支痙攣の症例を列挙する。
Figure 2009269923
 気管支痙攣を有する１５人の患者のうちの３人は、処置関連症状を同時に報告した。１人の患者１５は、期間２の間にＴＯＢＩ ３０ｍｇの後に中程度のぜん鳴（喘息と記載される）を経験し、１人の患者４は、期間１の間にＴＯＢＩ ３００ｍｇの後に中程度の胸苦しさ（以前に報告された胸部痛と記載される）を経験し、そして１人の患者４１は、期間３の間にＴＯＢＩ ６０ｍｇの後に咳の増加を経験した。全ての事象は、自然に（胸苦しさ）、処置を用いて（ぜん鳴）、または治療を止め、そして再開することによって（咳の増加）のいずれかによって、消散した。有害な事象はいずれも、深刻な結果をもたらさなかった。
気管支痙攣を有する１５人の患者（および気管支痙攣を有さない１人の患者）のうちの４人は、有害な事象として「肺機能低下」（ＣＯＳＴＡＲＴ用語）を報告した。上記の表３において同定された気管支痙攣を有する４人の患者に加えて、気管支痙攣を経験していない１人の患者は、ＡｅｒｏＤｏｓｅＴＭ吸入器によって送達されたＴＯＢＩ ６０ｍｇ後に１回およびＴＯＢＩ ９０ｍｇ後に１回、肺機能低下を報告した。
気管支痙攣の最初の例は、交差研究（ｃｒｏｓｓｏｖｅｒ）の期間２または期間３の間よりも頻繁に期間１の間に起きた。１５人の患者のうちの９人は、気管支痙攣を第１処置期間の間（訪問２）に最初に経験し、５人の患者は第２処置期間の間に最初に経験し、そして１人の患者は第３処置期間の間に経験した。
気管支拡張剤を慣用的に用いた患者は、研究の間そうすることを続けさせた。気管支拡張剤用量は、研究処置の１５〜６０分間前に投与されるべきであった。研究の間に気管支痙攣を経験した１５人の患者のうちの９人は、研究処置が施される前に気管支拡張剤を用いた。
（推定のＦＥＶ１の％の相対変化）
推定のＦＥＶ１の％における相対変化の大きさは、研究の間の肺機能に対するＴＯＢＩ処置の影響の定量的尺度として算出された。４つの処置の間で統計的に有意な差はなく、そして期間の影響の存在の証拠もキャリーオーバー（期間相互作用による処置）影響の存在の証拠もなかった。コントロール処置と実験処置との間の対比較（ｐａｉｒｗｉｓｅ ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ）の結果を、表４にまとめる。処置全体の差は、統計学的に有意でなかったので、以下の表４におけるＴＯＢＩ ３００ｍｇ対ＴＯＢＩ ３０ｍｇの比較について有意なｐ値（ｐ＝０．０１９）は、決定的な差の証拠として解釈されるべきではない。図１は、各々の処置についての投薬前から投薬３０分後までの、推定のＦＥＶ１％における平均相対変化をグラフとして図示する。
Figure 2009269923
 （安全性の判定）
９人の男性および６人の女性は、研究の間に処置誘発性気管支痙攣を経験した。用量にかかわらず、コントロール送達システムと実験送達システムとの間に、ＴＯＢＩ誘発性気管支痙攣の発生割合の差は存在しなかった。気管支痙攣の発生は稀に、患者の症状と関連していた。薬物誘発性気管支痙攣を経験した、４人を除く全ての患者は、この研究の前に気管支拡張剤を処方された。このことは、彼らが、気道反応性の病歴を有したことを示唆する。気道反応性を経験した女性に対して不均衡な数の男性は、登録が約６０％女性および約４０％男性であったという事実を考慮すると、異常である。中枢の試験は、性別が、薬物誘発性気道反応性に対して影響を有さないことを示した。しかし、この所見を任意の結論の根拠とすることは、この研究における患者数が少なかったことに起因して、困難である。
処置によって発生する有害な事象は、因果関係にかかわらず、全ての処置群において生じた。処置によって発生する最も普通の経験は、系全体としての呼吸および身体（Ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ａｎｄ Ｂｏｄｙ ａｓ ａ Ｗｈｏｌｅ ｓｙｓｔｅｍｓ）に関連していた。最も普通の個々の事象は、咳の増加、鼻炎、痰の増加、喘息、胸部痛および頭痛であった。これらの事象もまた、患者の処置前症状に対して普通であり、患者の根本的な疾患を反映した。処置によって発生する有害な事象の大部分について、ＴＯＢＩ用量の間にも、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳネブライザーとＡｅｒｏＤｏｓｅＴＭ吸入器との間にも、意味のある差は存在しなかった。
報告された深刻な有害事象（ＳＡＥ）は、患者の根本的な疾患状態の増悪と主に関連していた。１つの処置関連ＳＡＥは、証明される場合、デバイスにも用量にもかかわらず生じた、可能な感受性反応を含んでいた。
臨床化学、生命徴候、および身体的所見の再検討は、ＴＯＢＩを投与するために用いられる用量または送達システムに関連する、何の臨床的に有意な安全性の問題も示さなかった。
全ての患者は、この研究全体を通して、彼らの疾患状態（嚢胞性線維症）、他の基礎となる病気、および年齢に適切な複数同時投薬が行われた。同時投薬は、研究薬物の安全性プロファイルにも、この研究の間のいずれのデバイスの安全性プロファイルにも、何の影響も有さないようであった。全体として、ＴＯＢＩについての臨床的に有意な安全性問題も、予想外の安全性問題も、この研究において同定されなかった。この研究は、用量にかかわらず、Ａｅｒｏｄｏｓｅ送達システムと比較して、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳ送達システムを介してＴＯＢＩを投与することの安全性プロファイルに意味のある差が存在しないことを示した。
（エアゾール送達結果）
（データ分析）
５２人の投薬患者のうちの４９人は、この研究を完了し、そして少なくとも２用量の研究処置を完了したという理由によって、薬物速度論について評価可能であった。これらの４９人の患者はまた、まとめの表において言及される、患者の「完了者（ｃｏｍｐｌｅｔｅｒ）」サブセットを構成した。５２人の投薬患者のうちの３人は、２用量の研究処置を完了する前に研究を中断し、そして薬物速度論について評価可能ではなかった。５２人の患者は全て、この研究のエアゾール送達目的（噴霧化時間）について評価可能であった。
（痰トブラマイシン濃度および薬物速度論パラメーター）
（標本収集必要要件のコンプライアンス）
４９人の完了した患者のうちの６人は、合計１１個の痰標本を採りそこなった。１処置時間あたり１以下の痰サンプルを採りそこなった（例えば、投薬１時間後でのＴＯＢＩ ３００ｍｇについて）。２人の患者は、この研究の間に２以上の痰サンプルを採りそこない、そして４人の患者は、１つの痰サンプルを採りそこなった。
１人の完了した患者は、ＴＯＢＩ ６０ｍｇ処置に関して何の痰薬物速度論データも提供しなかった。１人の患者は、ＴＯＢＩ ６０ｍｇ処置後１０分〜８時間までの痰サンプルを採りそこなった。データベースをロックした後、採りそこなった痰濃度の結果を位置決定した。１０分および１時間、２時間、４時間、および８時間での痰トブラマイシン濃度は、それぞれ、０．８２μｇ／ｇ、ＢＱＬ、０．０、０．０、および０．０であった。このデータベースをその後アンロックせずにこれらのデータを加えた。なぜなら、これらの値を含むことは、薬物速度論パラメーターの推定および分析に対して最小の影響を有したからである。結果として、Ｃｍａｘ（０．８２μｇ／ｇ）およびＴｍａｘ（１０分＝０．１７時間）の値のみが、ＴＯＢＩ ６０ｍｇのＰＫ推定および分析から除外された；ＡＵＣ値は、ＴＯＢＩ ６０ｍｇ処置後１時間から８時間までのＢＱＬトブラマイシン濃度に起因して計算不能であった。
（痰トブラマイシン濃度）
全ての完了した患者についての前処置痰トブラマイシン濃度は、この研究全体を通して定量化限界（ｌｉｍｉｔ ｏｆ ｑｕａｎｔｉｆｉａｂｉｌｉｔｙ：ＬＯＱ）未満であった。
投薬後、痰濃度は迅速に増加し、１０分以内に最大濃度に達し（図２を参照のこと）、その後減少し、半減期中央値は、４つの処置の間、約１．６時間〜約２．１時間の範囲であった。痰濃度は、患者間で大いに変動した。なぜなら、変動係数（平均時間（１００％）によって除算した標準偏差）が、全ての時点での各処置について１００％に近づいたかまたは１００％を超えたからである。
ＡｅｒｏＤｏｓｅＴＭ吸入器に関して、平均痰トブラマイシン濃度は、投薬後８時間の期間の間、各測定時間で、ＴＯＢＩ用量が増加するにつれて増加した。ＡｅｒｏＤｏｓｅＴＭ吸入器を用いたＴＯＢＩ ９０ｍｇ処置についての平均痰濃度は、８時間の期間全体を通して、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳネブライザーを用いたＴＯＢＩ ３００ｍｇ処置について得られた平均痰濃度に類似していた。
ＴＯＢＩ ３０ｍｇの終了後２時間まで、そしてＴＯＢＩ ６０ｍｇ処置、９０ｍｇ処置、および３００ｍｇ処置の後８時間まで、痰濃度は、患者の少なくとも半分においてＬＯＱ未満であった。痰トブラマイシン濃度に対する期間の影響は観察されなかった。
ＡｅｒｏＤｏｓｅＴＭ吸入器を用いたＴＯＢＩ投与後、最大血漿濃度（Ｃｍａｘ）および血漿濃度時間プロファイル下面積（ＡＵＣ０〜８）は、用量にともなって線形に増加し（以下の表５ならびに図３および４）、線形薬物速度論を示唆した。用量規格化ＣｍａｘおよびＡＵＣ値は、ＡｅｒｏＤｏｓｅＴＭ用量レベルの間で同等であり、用量比例を示した（ＡＵＣ値に基づく）。
デバイスを比較すると、ＡｅｒｏＤｏｓｅＴＭ吸入器によって送達されたＴＯＢＩ ９０ｍｇ処置に関する平均ＣｍａｘおよびＡＵＣ０〜８は、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳネブライザーによって送達されたＴＯＢＩ ３００ｍｇ処置によって得られた平均ＣｍａｘおよびＡＵＣ０〜８と同様のレベルを達成した。用量規格化ＣｍａｘおよびＡＵＣ０〜８の結果は、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳ処置の間よりもＡｅｒｏＤｏｓｅＴＭ処置の間の方がより高かった。このことは、ＡｅｒｏＤｏｓｅＴＭ吸入器が、より高い効率を示すことを示す。ＡｅｒｏＤｏｓｅＴＭデバイスのバイオアベイラビリティーは、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳネブライザーのバイオアベイラビリティーよりも約３倍高かった。
予備分析は、痰薬物速度論の結果が、処置を始める前に存在した特徴（スクリーニング時の年齢、性別、体重、推定のＦＥＶ１％）によって影響を受けず、そして処置開始後に示された事象（デバイスの故障、ＦＥＶ１における≧１０％の減少として規定される気管支痙攣の発生、および推定のＦＥＶ１％における相対変化）によって影響を受けないことを示唆した。
Figure 2009269923
 ＣｍａｘおよびＡＵＣ０〜８における処置群の間の差（上記の表５；図３および図４）は、統計的に有意であり（ｐ＜０．００１）、期間の影響の証拠もキャリーオーバー（期間相互作用による処置）効果の証拠もなかった。対比較では、ＣｍａｘおよびＡＵＣ０〜８は、ＴＯＢＩ ３０ｍｇについておよびＴＯＢＩ ６０ｍｇについてよりもＴＯＢＩ ３００ｍｇについて有意に大きかったが、ＴＯＢＩ ９０ｍｇについては大きくなかった（Ｃｍａｘについての９０％ ＣＩ＝（０．７２，１．３０）；ＡＵＣ０〜８についての９０％ ＣＩ＝（０．７２，１．１４））。
ＡｅｒｏＤｏｓｅＴＭ吸入器は、ＴＯＢＩ用量にかかわらず、用量規格化痰ＣｍａｘおよびＡＵＣ０〜８の結果に基づいて、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳネブライザーよりも効率的であった。これらの薬物速度論パラメーターについての用量規格化手段は、ＡｅｒｏＤｏｓｅＴＭ処置の間では同様であったが、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳネブライザーによって送達されたＴＯＢＩ ３００ｍｇの後での用量規格化結果よりもほぼ３倍高かった（表５を参照のこと）。
最大痰トブラマイシン濃度になるまでの時間（上記の表５におけるＴｍａｘ）は、全ての処置群について類似し、そしてＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳを用いたＴＯＢＩ ３００ｍｇ処置についての０．２６時間と比較して、ＡｅｒｏＤｏｓｅＴＭ用量について平均して０．２４時間と０．３８時間との間に達し、排出半減期（表５中のＴ１／２中央値）もまた、ＡｅｒｏＤｏｓｅＴＭ処置の間で類似し、ＴＯＢＩ ３００ｍｇについての１．７１時間と比較して、平均して１．６０時間〜２．０６時間に達した。
予備分析は、痰薬物速度論の結果と、処置前に存在した患者の特徴（スクリーニング時の年齢、性別、体重、肺機能［推定のＦＥＶ１％］）との間にも、痰薬物速度論の結果と、処置開始後の出現事象（デバイスの故障、気管支痙攣の発生［投薬前から投薬後３０分までのＦＥＶ１における≧１０％の減少］、ＦＥＶ１における相対変化）との間にも、実質的関連がないことを示した。
（血清トブラマイシン濃度および薬物速度論パラメーター）
４９人の完了した患者のうちの４４人は、３つの処置期間のいずれにおいても投薬前に測定可能な血清トブラマイシン濃度を有さず、そして５人の患者は、以下の表６に示される期間における低い方のＬＯＱよりも上の測定可能な投薬前血清トブラマイシンを示した。
Figure 2009269923
 表６はまた、期間２、期間３について、または５人の患者のうちの４人において測定可能なトブラマイシンを有した両方についての投薬前血清標本を同定する。これらの所見はまた、期間２および３における投薬前トブラマイシン濃度の０ではない平均量に反映される。５人の患者のうちの３人は、すぐ前の研究期間の間にＴＯＢＩ ３００ｍｇを受けた後に測定可能な血清トブラマイシンを示した。
これらの測定可能な投薬前結果は、先の処置からのキャリーオーバーまたは非特異的アッセイ干渉を示し得るが、低頻度および小さな大きさの結果は、処置後分析に対する実質的影響がありそうにないを示唆する。
４つのＴＯＢＩ処置の各々の後に、血清トブラマイシン濃度は徐々に増加し、投薬後１時間で最大に達し（図５）、その後低下し、半減期中央値は、２．７３時間〜４．２７時間の範囲であった（以下の表７）。
Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入器に関して、平均血清トブラマイシン濃度は、処置後８時間の期間の間の各時間で、ＴＯＢＩ用量が増加するにつれて増加したが、ＴＯＢＩ ９０ｍｇについての平均値は、各処置後時間で、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳネブライザーを用いてＴＯＢＩ ３００ｍｇについて見られた平均値よりも低かった。
ＴＯＢＩ ３０ｍｇの終了後４時間まで、およびＴＯＢＩ ６０ｍｇ処置および９０ｍｇ処置後８時間まで、血清濃度は、患者の少なくとも半分においてＬＯＱよりも低かった［（５０番目の百分位数）血清濃度中央値＝０．０μｇ／ｍＬ］。ＴＯＢＩ ３００ｍｇ患者のうちの半分より多くの患者は、処置後８時間で血清ＬＯＱよりも上のままであった。４処置のいずれについても、期間から期間までの処置後血清トブラマイシン濃度における明らかな変化のパターンは存在せず、そして処置後結果におけるキャリーオーバー（期間相互作用による処置）影響の存在の明らかな指標は存在しなかった。
（血清薬物速度論パラメーター）
Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入器を用いたＴＯＢＩ投与後、平均ＣｍａｘおよびＡＵＣの結果は、３０ｍｇ用量、６０ｍｇ用量および９０ｍｇ用量の投与後、用量に伴って線形に増大した（表７）。このことは、線形薬物速度論を示唆する。用量規格化ＡＵＣ結果は、Ａｅｒｏｄｏｓｅ用量レベルの間で類似した。このことは、用量の比例を示唆する。
デバイスを比較すると、Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入器を用いたＴＯＢＩ ９０ｍｇ用量についてのＣｍａｘおよびＡＵＣ０〜８は、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳネブライザーを用いてＴＯＢＩ ３００ｍｇの用量によって達成された結果ほど高くなかった。しかし、用量規格化パラメーターは、３つ全てのＴＯＢＩ用量レベルでＡｅｒｏｄｏｓｅ吸入器に関して、より高かった。このことは、新たなデバイスのより良好な効率を示す。痰データと同様に、相対バイオアベイラビリティーは、ＰＡＲＩネブライザーと比較してＡｅｒｏｄｏｓｅ吸入器について約３倍高かった。ＡＵＣに基づく変動性は、両方のデバイスについて類似であった。
予備分析は、血清薬物速度論の結果が、処置開始前に存在する特徴（スクリーニング時の年齢、性別、体重、推定のＦＥＶ１％）によって影響を受けず、そして処置開始後に示された事象（デバイスの故障、ＦＥＶ１における≧１０％の減少として規定される気管支痙攣の発生、および推定のＦＥＶ１％における相対変化）の影響を受けないことを示唆した。
Figure 2009269923
 血清ＣｍａｘおよびＡＵＣ０−８における処置群間の差異（上記の表７；図６および７）は、全体の分析において期間もキャリーオーバー効果もなく、統計的に有意であった（ｐ＜０．００１）。対の比較では、ＣｍａｘおよびＡＵＣ０−８は、Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入器を用いるＴＯＢＩ ３０ｍｇとＴＯＢＩ６０ｍｇについてよりも、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳを用いるＴＯＢＩ ３００ｍｇについて有意に大きかった（各比較においてｐ＜０．００１）。Ｃｍａｘは、ＴＯＢＩ ９０ｍｇ投与に比較してＴＯＢＩ ３００ｍｇについて有意により高く（ｐ＝０．０２７）、そしてＡＵＣ０−８は、ＴＯＢＩ ９０ｍｇについてより、ＴＯＢＩ ３００ｍｇについて、有意ではないが、わずかに高かった（ｐ＝０．１６５）。
このＡｅｒｏｄｏｓｅ吸入器は、用量で規格化した痰のＣｍａｘおよびＡＵＣ０−８結果に基けば、ＴＯＢＩ用量にかかわらず、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳネブライザーより効果的であった。これらの薬物動態学的パラメーターに関する用量規格化平均は、Ａｅｒｏｄｏｓｅ処置の間で類似であったが、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳネブライザーにより送達されたＴＯＢＩ ３００ｍｇ後の規格化された結果より約３倍高かった（表７）。
Ｔｍａｘ（表７）は４つの処置について類似であり、平均は、Ａｅｒｏｄｏｓｅ処置について０．９８時間と１．１４時間との間、そしてＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳを用いるＴＯＢＩ ３００ｍｇについて１．０５時間であった。Ｔ１／２中央値は、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳネブライザーを用いるＴＯＢＩ ３００ｍｇについての３．１４時間と比較して、Ａｅｒｏｄｏｓｅ用量レベルの間で２．７３〜４．２７時間の範囲であった。Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸引器を用いるＴ１／２中央値の結果は、ＴＯＢＩ用量を増加するとともに減少するように見えたが、これは、より低いＴＯＢＩ用量レベルで（より多いＢＱＬ結果に起因して）Ｔ１／２値がなくなる、より高い頻度に関する人為的結果と考えられた。
調査のための分析は、血清薬物動態学結果と、処置前に存在する患者の特徴（スクリーニング時の年令、性、体重、肺機能［推定ＦＥＶ１％］）または処置の開始後の緊急事象（デバイス故障、気管支麻痺の発症［投与前から投与後３０分までのＦＥＶ１における１０％以上の減少］）、ＦＥＶ１における相対変化との間に実質的関連はないことを示した。
（トブラマイシンの尿中回収率）
４９人の終了した患者の３９人は、３つの処理期間のいずれにおいても投与前に測定可能な尿中トブラマイシン濃度を有さず、そして１０人の患者は、以下の表８に示された期間中に低いＬＯＱを超える測定可能な投与前の尿中トブラマイシンを示した。
Figure 2009269923
 表８は、測定可能な尿中トブラマイシンが、すべての１０人の患者について、測定可能な尿中トブラマイシンが、期間２、３または両方において、投与前に回収されたことを示す。１０人の患者の９人が、先立つ研究期間の間のＴＯＢＩ ３００ｍｇ処置後に、測定可能な投与前尿中トブラマイシンを有していた。１人の患者は、投与前血清と投与前尿において測定可能なトブラマイシンを示し、そしてこれら事象は、両者とも、先の期間の間のＴＯＢＩ ３００ｍｇ投与に続いた。
キャリーオーバー効果を除外することはできないけれども、全体の結果は、このような効果はありそうにないことを示唆する。痰における排出半減期は、１．６０〜２．０６時間の範囲であり、そして血清では、２．７３〜４．２７時間の範囲であり、４つの処置の間には実質的な差異はなかった。さらに、尿中に排泄されるトブラマイシンの量は、８〜２４時間の期間に比較して０〜８時間の期間の間でより大きく、トブラマイシンの短いＴ１／２と一致した。より重要なことには、患者における臨床フェーズＩＩＩ研究において、複数の毎日の投与は、蓄積を生じなかった。従って、このようなキャリーオーバー効果は、アッセイの非特異性に起因する可能性が最も高いと結論され得る。
血清データと一致して、尿中に排泄されるトブラマイシンの量は、ＴＯＢＩ ９０ｍｇに比較してＴＯＢＩ ３００ｍｇについてより高かった（以下の表９）。しかし、尿中に排泄された用量の％は、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳネブライザーに比較して、すべての用量レベル（１６〜１８％）でＡｅｒｏｄｏｓｅ吸入器について３倍より高かった。
Figure 2009269923
Figure 2009269923
Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入器について、尿からのトブラマイシンの２４時間回収の平均は、研究の間、ＴＯＢＩ用量の増加とともに増加した（上記表９；図８）。トブラマイシン回収は、Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入器について用量に比例するように見え、用量について規格化した、平均の２４時間回収はＡｅｒｏｄｏｓｅ処置の間で類似であった。
デバイスを比較したとき、ＴＯＢＩ ９０ｍｇ処置についての平均の回収は、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳネブライザーを用いるＴＯＢＩ ３００ｍｇについて見られた平均の回収より少なかった。しかし、投与されたＴＯＢＩ用量の大部分のパーセントは、ＴＯＢＩ用量に関係なく、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳネブライザーで投与された患者から回収されたより（投与されたＴＯＢＩ ３００ｍｇ用量の６．０％）、Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入器で投与された患者の尿中で回収された（それぞれ、１８．８％、１６．３％、および１６．２％）。
トブラマイシンの最も多い量が、投与後の最初の８時間の間で回収された。４つの処置のいずれについても、処置後尿中トブラマイシン回収における期間毎の変化の見かけ上のパターンはなかった。投与前尿中の測定可能なトブラマイシンの回収に起因する、患者の約２０％における可能なキャリーオーバーを排除することはできないけれども、処置後の結果におけるキャリーオーバー（期間の相互作用による処置）効果の存在の明瞭な兆候はなかった。
投与後２４時間にわたって尿中に回収された投与用量のパーセントは、肺のバイオアベイラビリティーまたは純粋なバイオアベイラビリティーについての送達用量を表さない。肺に沈着された用量の相当量が投与後２４時間で身体内になお残存することが理解される。
（噴霧時間）
平均の総噴霧時間は、ＴＯＢＩ用量が増加するとともに増加し（以下の表１０；図９）、そしてＡｅｒｏｄｏｓｅ吸入器を各ＴＯＢＩ用量レベルで用いたときに、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳネブライザーを用いたとき（平均±ＳＤは、ＴＯＢＩ ３００ｍｇについて１７．７±４．７分）より実質的に少なかった（平均±ＳＤは、ＴＯＢＩ ３０ｍｇについて２．８±１．０分；ＴＯＢＩ ６０ｍｇについて５．４±２．１分；ＴＯＢＩ ９０ｍｇについて８．０±２．５分）。
Figure 2009269923
 （結論）
Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入器は、認可されたＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳネブライザーに比較して、投与されたＴＯＢＩ用量を噴霧するために必要な時間量を実質的に低減し、そして噴霧時間は、ＴＯＢＩ用量の増加とともに増加した（ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳにより送達されたＴＯＢＩ ３００ｍｇ平均＝１７．７分に対し、ＴＯＢＩ ３０ｍｇ、６０ｍｇ、および９０ｍｇについて、それぞれ、２．８分、５．４分、および８．０分）。
投与後８時間のサンプリング期間を通じて、痰トブラマイシン濃度は、Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入器により送達された９０ｍｇを通じて、ＴＯＢＩ用量が増加するにつれて増加したが、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳネブライザーにより送達されたＴＯＢＩ ９０ｍｇおよびＴＯＢＩ ３００ｍｇについての結果は、実質的または一貫して異ならなかった。痰トブラマイシン結果は、高度に変動し、すべての時点において各処置について１００％に近づくか、または１００％を超える変動係数を有した。平均して、痰濃度は、４つの処置の各々の１０分後でそれらの最大に達した。ＴＯＢＩ ３０ｍｇの２時間後までに、そしてＴＯＢＩ ６０ｍｇ、９０ｍｇ、および３００ｍｇの８時間後までに、痰濃度は、患者の少なくとも半分で、定量可能性（ＬＯＱ）の下限未満であった。
最大痰濃度の平均は、ＴＯＢＩ ３００ｍｇ後（平均＝９８５．６５μｇ／ｇｍ）であり、ＴＯＢＩ ３０ｍｇ後（３２９．０５μｇ／ｇｍ：ｐ＜０．００１）およびＴＯＢＩ ６０ｍｇ後（５７７．８３μｇ／ｇｍ：ｐ＝０．００２）より有意に大きいが、ＴＯＢＩ ９０ｍｇ後とでは有意ではなかった（９５８．００μｇ／ｇｍ：ｐ＝０．８５６；ＴＯＢＩ ９０ｍｇ／ＴＯＢＩ ３００ｍｇＣｍａｘ＝０．７２の比率についての９０％ＣＩ、１．３０）。Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入器は、投与されたＴＯＢＩ用量について調節された痰Ｃｍａｘ結果に基くと、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳネブライザーより効率的であった（ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳを用いたＴＯＢＩ ３００ｍｇ：用量規格化平均Ｃｍａｘ＝３．２９（μｇ／ｇｍ）／ｍｇ；Ａｅｒｏｄｏｓｅを用いたＴＯＢＩ ３０、６０および９０ｍｇ＝それぞれ、１０．９７、９．６３、および１０．６４（μｇ／ｇｍ）／ｍｇ）。
平均痰Ｔｍａｘは、ＴＯＢＩ ３００ｍｇ（平均＝０．２６時間）およびＴＯＢＩ ３０ｍｇ（０．２４時間）について事実上同一であったが、ＴＯＢＩ ６０ｍｇ（０．３８時間）およびＴＯＢＩ ９０ｍｇ（０．３３時間）についてのＴｍａｘよりわずかに少なかった。
平均痰ＡＵＣ０−８は、ＴＯＢＩ ３００ｍｇ後（平均＝１４７１．１６時間・μｇ／ｇｍ）であり、ＴＯＢＩ ３０ｍｇ後（３６０．７９時間・μｇ／ｇｍ：ｐ＜０．００１）およびＴＯＢＩ ６０ｍｇ後（８０４．７８時間・μｇ／ｇｍ：ｐ＜０．００１）より有意に大きく、しかしＴＯＢＩ ９０ｍｇ後とでは有意ではなかった（１２７５．２３時間・μｇ／ｇｍ：ｐ＝０．４６５；ＴＯＢＩ ９０ｍｇ／ＴＯＢＩ ３００ｍｇＡＵＣ０−８＝０．７２に対する比率についての９０％ＣＩ、１．１４）。Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入器のより大きな効率はまた、用量規格化したＡＵＣ０−８結果においても見られた（ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳを用いたＴＯＢＩ ３００ｍｇ＝４．９０［時間・μｇ／ｇｍ］／ｍｇ；Ａｅｒｏｄｏｓｅを用いたＴＯＢＩ ３０、６０および９０ｍｇ＝それぞれ、１２．０３、１３．４１、および１４．１７［時間・μｇ／ｇｍ］／ｍｇ）。
痰ＡＵＣ０−∞の推測分析は、ＴＯＢＩ用量の増加につれて増加した高い変動性に起因して、実施しなかった。
血清トブラマイシン濃度もまた、８時間の処置後観察期間の間の各時間において、ＴＯＢＩ用量の増加につれて増加した。平均の血清トブラマイシン濃度は、各処置後１時間でそれらの最大に到達した。ＴＯＢＩ ３０ｍｇ後４時間までに、そしてＴＯＢＩ ６０ｍｇおよびＴＯＢＩ ９０ｍｇ後８時間までに、血清濃度は、少なくとも半分の患者でＬＯＱ未満であった。ＴＯＢＩ ３００ｍｇ患者の半分以上は、処置後８時間で血清ＬＯＱを超えたままであった。
平均血清Ｃｍａｘは、ＴＯＢＩ ３００ｍｇ後（平均＝１．１２μｇ／ｍＬ）であり、他の３つの処置後（ＴＯＢＩ ３０ｍｇ＝０．３８μｇ／ｍＬ、ｐ＜０．００１；ＴＯＢＩ ６０ｍｇ＝０．６９μｇ／ｍＬ、ｐ＜０．００１；ＴＯＢＩ ９０ｍｇ＝０．９６μｇ／ｍＬ、ｐ＝０．０２７）より有意に大きかった。Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入器はまた、投与されたＴＯＢＩ用量について調節された血清Ｃｍａｘ結果に基づくと、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳネブライザーより効率的であった（ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳを用いたＴＯＢＩ ３００ｍｇ：用量規格化平均Ｃｍａｘ＝０．００３７（μｇ／ｍＬ）／ｍｇ；Ａｅｒｏｄｏｓｅを用いたＴＯＢＩ ３０、６０および９０ｍｇ＝それぞれ、０．０１２７、０．０１１６、および０．０１０６（μｇ／ｍＬ）／ｍｇ）。
平均血清Ｔｍａｘは、４つの処置で類似していた（ＴＯＢＩ ３００ｍｇ、３０ｍｇ、６０ｍｇ、および９０ｍｇについて、平均＝１．０５時間、１．０２時間、０．９８時間、および１．１４時間）。
平均血清ＡＵＣ０−８は、ＴＯＢＩ ３００ｍｇ後（平均＝４．９６時間・μｇ／ｍＬ）であり、ＴＯＢＩ ３０ｍｇ後（１．４３時間・μｇ／ｍＬ：ｐ＜０．００１）およびＴＯＢＩ ６０ｍｇ後（２．９８時間・μｇ／ｍＬ：ｐ＜０．００１）より有意に大きく、しかしＴＯＢＩ ９０ｍｇ後とでは有意ではなかった（３．９４時間・μｇ／ｍＬ：ｐ＝０．１６５；ＴＯＢＩ ９０ｍｇ／ＴＯＢＩ ３００ｍｇＡＵＣ０−８＝０．７５の比率についての９０％ＣＩ、１．０３）。Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入器のより大きな効率はまた、用量規格化されたＡＵＣ０−８結果においても見られた（ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳを用いてＴＯＢＩ ３００ｍｇ＝０．０１６６［時間・μｇ／ｇｍ］／ｍｇ；Ａｅｒｏｄｏｓｅを用いたＴＯＢＩ ３０、６０および９０ｍｇ＝それぞれ、０．０４７８、０．０４９６、および０．０４３８［時間・μｇ／ｇｍ］／ｍｇ）。
血清ＡＵＣ（０−∞）は、高い変動性に起因して統計的に分析しなかったが、ＴＯＢＩ用量が増加するにつれほぼ増加するようである。
投与後２４時間以内の尿からのトブラマイシンの回収は、研究の間のＴＯＢＩ用量の増加につれて増加した（ｍｇ［ｍｇ＝μｇ／１０００］で表して、平均尿トブラマイシン回収＝ＴＯＢＩ ３００ｍｇ後、ＴＯＢＩ ３０ｍｇ後、ＴＯＢＩ ６０ｍｇ後、およびＴＯＢＩ ９０ｍｇ後についてそれぞれ、１８．１ｍｇ、５．６ｍｇ、９．８ｍｇ、および１４．６ｍｇ）。トブラマイシンの大部分は、投与の後の最初の８時間以内に回収された。用量について規格化し、２４時間以内の尿のトブラマイシンの回収は、投与されたＴＯＢＩ ３００ｍｇ、ＴＯＢＩ ３０ｍｇ、ＴＯＢＩ ６０ｍｇ、およびＴＯＢＩ ９０ｍｇについてそれぞれ、６．０％、１８．８％、１６．３％、および１６．２％であった。
本研究の結果は、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳネブライザー（コントロール送達システム）により送達されたＴＯＢＩ ３００ｍｇおよびＡｅｒｏｄｏｓｅ吸入器により送達されたＴＯＢＩ ３０ｍｇ、６０ｍｇ、および９０ｍｇ（実験送達システム）は安全で、かつ男性および女性の嚢胞性線維症患者により良好に耐容性であったことを示した。１５人の患者（９人の男性および６人の女性）は、気管支痙攣の２４例を経験した（１０％以上のＦＥＶ１（リットル）の減少）。気管支痙攣の発生率において、コントロールと任意の実験的処置との間に統計的に有意な差異はなかった。投与前から投与３０分後の測定時間までのＦＥＶ１における量的変化についての全体の処置の差異はなかった。
この研究は、ＣＦ患者が、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳジェットネブライザーにより送達された単回のＴＯＢＩ ３００ｍｇ用量に比較して、３０ｍｇ、６０ｍｇまたは９０ｍｇの単回の吸入ＴＯＢＩ用量を吸入することの原因によりリスクが増加した証拠を、見出さなかった。最も頻繁に報告された、処置の緊急の副作用事象（増加した咳、鼻炎、増加した痰、胸の痛み、喘息、および頭痛）ならびに患者の４人により報告されたＳＡＥは、主に、患者に内在するＣＦ疾患および関連する医療状態と関連した。研究の処置の前後のこれら事象の発生率は、ＴＯＢＩ用量レベルもコントロール吸入器および実験的吸入器のいずれも、患者の内在する医療状態と関連する、進行中の症候学を変えなかったことを示唆する。臨床的実験室試験の結果にも、生命兆候にも、身体的知見にも、反映された臨床的に有意な安全性問題もまた、なかった。
この例では、Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入器が、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳジェットネブライザーを用いる認可されたＴＯＢＩ ３００ｍｇ送達システムの噴霧時間に比較して、ＴＯＢＩの３つのすべての用量レベル（３０ｍｇ、６０ｍｇ、および９０ｍｇ）の噴霧に必要な時間を実質的に低減させた。平均の噴霧時間は、Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入器を用いてＴＯＢＩ ３０ｍｇ、６０ｍｇ、および９０ｍｇを送達するのに、それぞれ２．８分、５．４分、および８．０分であったのに対し、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳネブライザーを用いＴＯＢＩ ３００ｍｇを送達するための１７．７分であった。従って、本研究において、このＡｅｒｏｄｏｓｅ吸入器は、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳネブライザーに比較して、ＴＯＢＩ ９０ｍｇ用量の噴霧時間を５０％より多く削減し、そしてより低ＴＯＢＩ用量の噴霧時間を、なおより大きな量で低減させた。推定のベースラインＦＥＶ１％が４０％以上である、１２歳以上のＣＦ患者における本研究の噴霧時間結果は、以下の実施例２の健康な成人男性および女性のボランティアの肺におけるトブラマイシン沈着のＴＯＢＩ γシンチグラフィー研究において、Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入器を用いるＴＯＢＩ ６０ｍｇの単一用量後得られた結果（平均＝５．７分）と一致したが、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳネブライザーを用いるＴＯＢＩ ３００ｍｇ結果（平均＝２０．４分）よりわずかに少ない。
この例は、Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入器により送達されたＴＯＢＩ ９０ｍｇ（しかし、ＴＯＢＩ ６０ｍｇまたはＴＯＢＩ ３０ｍｇではない）が、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳネブライザーにより送達されたＴＯＢＩ ３００ｍｇ用量の投与により達成されたのと類似の、トブラマイシンの実際の肺沈着、全身性吸収、および尿回収を達成したことを示す。ＴＯＢＩ用量について規格化すると、Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入器は、肺および全身循環へのエアロゾル化トブラマイシンの送達において、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳネブライザーより実質的により効率的であった。
トブラマイシンの肺沈着は、痰トブラマイシン濃度の決定により、および痰薬物動態学パラメーターの算出により測定した。最大痰トブラマイシン濃度は、各処置の投与後１０分までに到達し、そして濃度は、ＴＯＢＩ ３０ｍｇの２時間後およびＴＯＢＩ ６０ｍｇ、９０ｍｇ、および３００ｍｇの８時間後に、患者の半分以上においてＬＯＱ未満であった。最大痰濃度および痰ＡＵＣ０−８結果により測定したように、トブラマイシンの肺沈着の程度は、９０ｍｇを通じてＴＯＢＩ用量が増加するにつれて増加したが、ＴＯＢＩ ９０ｍｇとＴＯＢＩ ３００ｍｇとは統計学的に異ならなかった（それぞれ、平均痰Ｃｍａｘ＝９５８．００μｇ／ｇｍおよび９８５．６５μｇ／ｇｍ；平均痰ＡＵＣ０−８＝１２７５．２３時間・μｇ／ｇｍおよび１４７１．１６時間・μｇ／ｇｍ）。ＴＯＢＩ ３０ｍｇ用量およびＴＯＢＩ ６０ｍｇ用量後の平均痰Ｃｍａｘ結果は、ＴＯＢＩ ３００ｍｇ用量の結果より有意に少なかった。単回のＴＯＢＩ ３００ｍｇ用量後達成された本研究の痰Ｃｍａｘ結果は、先に実施された２つの大きなフェーズＩＩＩの中心的な臨床試行における、単回のＴＯＢＩ ３００ｍｇ用量後１０分で達成された痰トブラマイシン濃度（平均痰トブラマイシン濃度＝１２３７μｇ／ｇｍ、中央値＝１０９０μｇ／ｇｍ）よりわずかに少なかった。
この実施例の結果は、実験的なＡｅｒｏｄｏｓｅ吸入器により送達された３つのＴＯＢＩ用量の少なくとも１つ（ＴＯＢＩ ９０ｍｇ）が、類似の実際の痰トブラマイシン濃度を達成し、しかも、これらの結果が、次いで、市販のＴＯＢＩ製品を支持する先の中心的な研究で得られた痰の結果に類似であった。本研究の痰の結果は、実験的Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入器が、ＴＯＢＩ用量にかかわらず、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳジェットネブライザーより、肺へのエアロゾル化トブラマイシンの送達において実質的により効率的であったことを示したことがまた重要である。用量−規格化痰Ｃｍａｘは、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳにより送達したＴＯＢＩ ３００ｍｇについての３．２９（μｇ／ｇｍ）／ｍｇと比較して、Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入器により送達したＴＯＢＩ ３０ｍｇ、６０ｍｇ、および９０ｍｇについて、それぞれ、１０．９７、９．６３、および１０．６４（μｇ／ｇｍ）／ｍｇであった。同様に、用量−規格化痰ＡＵＣ０−８は、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳにより送達したＴＯＢＩ ３００ｍｇについての４．９０［時間・μｇ／ｇｍ］／ｍｇと比較して、Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入器により送達したＴＯＢＩ ３０ｍｇ、６０ｍｇ、および９０ｍｇについて、それぞれ、１２．０３、１３．４１、および１４．１７［時間・μｇ／ｇｍ］／ｍｇであった。
トブラマイシンの全身性吸収を、血清トブラマイシン濃度の決定により、および血清薬物動態学的パラメーターの計算により測定した。最大の血清トブラマイシン濃度は、４つのＴＯＢＩ処置の各々の１時間後に達成され、そして濃度は、ＴＯＢＩ ３０ｍｇの４時間後まで、ならびにＴＯＢＩ ６０ｍｇおよびＴＯＢＩ ９０ｍｇの８時間後までに、半数以上の患者においてＬＯＱを下回った。ＴＯＢＩ ３００ｍｇで、半数を超える患者は、投薬の８時間後に測定可能な血清トブラマイシンを有した。血清Ｃｍａｘ結果により測定した場合、トブラマイシンの吸収の程度は、ＴＯＢＩ用量の増加と共に増加した。なぜならば、Ｃｍａｘは、より低いＴＯＢＩ用量（ＴＯＢＩ ３０ｍｇ用量、６０ｍｇ用量、および９０ｍｇ用量について、それぞれ、平均＝０．３８、０．６９、および０．９６μｇ／ｍＬ）の各々の後よりも、ＴＯＢＩ ３００ｍｇ（平均＝１．１２μｇ／ｍＬ）の後に有意に高かったからである。本研究におけるＴＯＢＩ ３００ｍｇについての血清Ｃｍａｘは、ＴＯＢＩ ＮＤＡ（０．９５±０．５０μｇ／ｍＬ）において、ＴＯＢＩ３００ｍｇの１時間後に報告された平均血清トブラマイシン濃度よりも、わずかに高かった（平均±ＳＤ＝１．１０±０．４４μｇ／ｍＬおよび１．０５時間の平均Ｔｍａｘ）。現在の研究におけるＴＯＢＩ ９０ｍｇ用量レベルでのＡｅｒｏｄｏｓｅ吸入器により達成される血清Ｃｍａｘは、ＴＯＢＩ ３００ｍｇ（平均＝０．９６±０．３７μｇ／ｍＬ）の１時間後のＮＤＡ血清濃度に実際に一致したが、これは、現在のＴＯＢＩ ３００ｍｇよりも有意に低かった（Ｐ＝０．０２７）。
従って、本発明の血清トブラマイシンの結果は、Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入器によって送達したＴＯＢＩ ９０ｍｇが、ＴＯＢＩ市販製品を支持する本研究および以前の重要な研究において、ＴＯＢＩ ３００ｍｇをＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳネブライザーによって送達した後に得られた結果と類似（ＡＵＣ０−８）したかまたはほぼ類似（Ｃｍａｘ）したことを示した。本発明の血清の結果はまた、実験的Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入器が、エアロゾル化トブラマイシンの体循環への送達の際に、ＴＯＢＩ用量に関わらず、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳジェットネブライザーよりも実質的により効率的であったことを示した。ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳによって送達したＴＯＢＩ ３００ｍｇついてのＣｍａｘである０．００３７（μｇ／ｍＬ）／ｍｇに比べて、用量規格化血清のＣｍａｘは、Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入器によって送達したＴＯＢＩ ３０ｍｇ、ＴＯＢＩ ６０ｍｇ、およびＴＯＢＩ ９０ｍｇについて、それぞれ０．０１２７（μｇ／ｍＬ）／ｍｇ、０．０１１６（μｇ／ｍＬ）／ｍｇ、および０．０１０６（μｇ／ｍＬ）／ｍｇであった。同様に、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳによって送達したＴＯＢＩ ３００ｍｇについてのＡＵＣ０−８である０．０１６６［時間・μｇ／ｍＬ］／ｍｇに比べて、用量規格化血清のＡＵＣ０−８は、Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入器によって送達したＴＯＢＩ ３０ｍｇ、ＴＯＢＩ ６０ｍｇ、およびＴＯＢＩ ９０ｍｇについて、それぞれ０．０４７８［時間・μｇ／ｍＬ］／ｍｇ、０．０４９６［時間・μｇ／ｍＬ］／ｍｇ、および０．０４３８［時間・μｇ／ｍＬ］／ｍｇであった。本発明の血清トブラマイシンの結果において観察されるＡｅｒｏｄｏｓｅ吸入器のより高い効率は、以前の研究において観察されるトブラマイシン用量のより高い効率およびより低い消耗と一致する。
トブラマイシンの尿への回収率を、投与後２４時間にわたって回収した尿において回収したトブラマイシンの累積量を決定することによって測定した。投与後２４時間以内に、回収した尿中のトブラマイシンの量は、ＴＯＢＩ投与量の増加に従って増加した（ｍｇ［ｍｇ＝μｇ／１０００］で表される、ＴＯＢＩ ３０ｍｇ後、ＴＯＢＩ ６０ｍｇ後、ＴＯＢＩ ９０ｍｇ後、およびＴＯＢＩ ３００ｍｇ後の、平均尿トブラマイシン回収＝５．６ｍｇのトブラマイシン、９．８ｍｇのトブラマイシン、１４．６ｍｇのトブラマイシン、および１８．１ｍｇのトブラマイシン）。この結果は、統計的に試験されておらず、そして、尿トブラマイシンの２４時間の回収についての、ＴＯＢＩ ９０ｍｇおよびＴＯＢＩ ３００ｍｇの結果が類似したか異なったかを決定することは可能ではなかった。
回収されたトブラマイシンの平均量を投与したＴＯＢＩの名目量で割ることによって用量を平均化する場合、トブラマイシンの尿中回収率は、ＴＯＢＩ３０ｍｇ投与量、ＴＯＢＩ６０ｍｇ投与量、ＴＯＢＩ９０ｍｇ投与量、およびＴＯＢＩ３００ｍｇ投与量の、それぞれ約１８．８％、約１６．３％、約１６．２％、および約６．０％であった。
本研究の間、測定可能なトブラマイシン（すなわち、アッセイの計量可能性［ＬＯＱ］の下限より上のトブラマイシン）は、全１０人の患者における投与前１２時間の尿回収物において検出され、この全１０人の患者は、第１期における研究処置の第１の投与の前の５人の患者、ならびに第２期および第３期またはこれら両方における第２の投与および第３の投与の前の全１０人の患者を含む。同様に、測定可能なトブラマイシンは、全５人の患者における投与前の血清標本において検出され、この全５人の患者は、第１期における研究処置の第１の投与の前の３人の患者、ならびに第２期もしくは第３期またはこれら両方における投与の前の４人の患者を含む。単一患者が、尿および血清の両方において測定可能なトブラマイシンを有した。
正常な腎機能を有する患者においてでさえ、摂取の速度および範囲、腎蓄積、ならびにアミノ配糖体抗生物質の排出において、患者間での実質的な変動性が、生じることは、既知である。これらの各因子は、アミノ配糖体抗生物質の測定可能な濃度が血清および尿において検出され得る総時間を延長し得る。本研究は、クロスオーバー処置期間の間に、前回の処方したアミノ配糖体抗生物質の使用から７日間の研究前洗浄間隔およびＴＯＢＩ（アミノ配糖体抗生物質）の３回の単回用量の間での７日間の間隔を使用した。本研究における研究前の洗浄間隔、および研究中の洗浄間隔が、以前に投与した残存トブラマイシン（もしある場合）の完全な排出のために非常に短くあり得ることは、もっともらしいことである。これらの患者についての測定可能なトブラマイシンの量は、研究結果に対してほとんど効果を生じなかった。なぜなら、検出された量および濃度は、ほとんど全ての場合において非常に小さく、そして異常に高い血清トブラマイシンの結果または尿トブラマイシンの結果が、研究の間注目されたからであった。
Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入器は、本研究の間の、ＴＯＢＩのための安全かつ有効なエアロゾル化および送達デバイスであった。
（実施例２）
（シンチグラフィ研究）
ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳＴＭジェットネブライザー／ＤｅＶｉｌｂｉｓｓ ＰｕｌｍｏＡｉｄｅ（登録商標）圧縮機送達システム（現在の商業的送達システム）を使用して吸入された３００ｍｇのトブラマイシン（ＴＯＢＩ（登録商標））のインビボ肺沈着を、本発明に従うＡｅｒｏＤｏｓｅＴＭ吸入器を使用した６０ｍｇのトブラマイシン（ＴＯＢＩ（登録商標））の沈着と比較して評価するために、γシンチグラフィ研究を実施した。γシンチグラフィの画像化技術は、十分に確立された方法であり１０−１２、この方法は、肺へ送達された薬物の正確な定量化を提供する１３。異なる肺領域（肺周辺領域、肺中間領域および肺中央領域（それぞれ、小気道、中気道および大気道に対応する１４））に沈着した薬物の分布の評価がまた、提供される。γシンチグラフィーは、この型の情報を得るための現在利用可能な唯一の非侵襲的方法である。
この例の研究を、健康な成人ボランティアにおける、開放標識、ランダム化、単一中心、単回用量、エアロゾル送達特性の２期クロスオーバー第１期研究、および２つの吸入デバイスの安全性として設計した。１８才から６５才の年齢の、最大で１４人の健康な男性ボランティアまたは妊娠も泌乳もしていない女性ボランティアは、滅菌した放射性トレーサー（ジエチレントリアミンペンタ酢酸に結合したテクネチウム：９９ｍＴｃ ＤＴＰＡ）と混合されたエアロゾル化抗生物質の２回の単回用量を、この２回の投与の間を少なくとも４４時間の洗浄間隔によって区切って、ランダムな順序で受容した。放射標識したエアロゾルは、コントロール送達システム（ＰｕｌｍｏＡｉｄｅ圧縮機を備えるＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳジェットネブライザー）によって送達されるＴＯＢＩの５ｍＬ溶液中の３００ｍｇの単回用量、および実験的送達システム（Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入器）によって送達されるＴＯＢＩの１ｍＬ溶液中の６０ｍｇの単回用量から構成される。
コントロール送達システムおよび実験的送達システムのエアロゾル送達特性を、γシンチグラフィによって決定される放射標識されたトブラマイシンの肺沈着、エアロゾル化された用量の噴霧化を完了する時間、Ａｂｂｏｔｔ ＴＤｘＦＬｘアッセイによって決定されるトブラマイシンの血清濃度、および血清トブラマイシン薬物動態学パラメーターに基づいて比較した。
コントロールＴＯＢＩ送達システムおよび実験的ＴＯＢＩ送達システムの安全性を、肺機能の変化、突発的な逆事象の処置の発生率、臨床的に重要な実験室的評価および臨床的評価の出現、ならびに異常に高い血清トブラマイシン濃度の出現に基づいて比較した。
各被験体についての研究関与の継続期間は、継続期間において３週間までのスクリーニング期間、少なくとも４４時間の洗浄間隔によって区切られた、各約９時間の２回の処置期間、および投与終了後の２週間の追跡期間を含めて、約５週間であった。
（処置）
ＴＯＢＩ（登録商標）を、研究の間、各被験体に対して、３００ｍｇの単回用量および６０ｍｇの単回用量として、吸入によって投与した。３００ｍｇ用量を、ＴＯＢＩの商業用アンプルとして調達した。研究所の職員が、ＴＯＢＩの３００ｍｇ／５ｍＬの商業用アンプルから１．０ｍＬ溶液を、各０．５ｍＬを含む２単位用量のシリンジへ引き抜くことによって、６０ｍｇ用量のトブラマイシン溶液を調製した。
滅菌した９９ｍＴｃ ＤＴＰＡを、ネブライザーに吸入する前に、研究室で放射性トレーサとして、３００ｍｇ溶液および６０ｍｇ溶液の両方に添加した。十分な９９ｍＴｃ ＤＴＰＡを、３００ｍｇ用量および６０ｍｇ用量の両方に添加し、その結果、各単回用量を投与された患者に、１０ＭＢｑを以下の９９ｍＴｃ ＤＴＰＡを送達した。
コントロールエアロゾル送達システムおよび実験的エアロゾル送達システムを使用して、各被験体は、本研究のためのランダム化スキームに従って、放射標識された（９９ｍＴｃ ＤＴＰＡ）ＴＯＢＩの２回の単回エアロゾル化用量を、２回のクロスオーバー処置期間の各々で単回用量、自己投与した。被験体は、鼻クリップを使用しかつ正常な呼吸パターンで呼吸するように指示される一方で、各吸入麻酔器を使用するための指示に従って、薬物を吸入する。
コントロール治療送達システムおよび実験的治療送達システムを、以下のように明確に記載した。
コントロール治療送達システム：３００ｍｇ（５ｍＬ）のＴＯＢＩを送達するＤｅＶｉｌｂｉｓｓ ＰｕｌｍｏＡｉｄｅ圧縮機を備えるＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳジェットネブライザー。
実験的治療送達システム：６０ｍｇ（１ｍＬ）のＴＯＢＩを送達するＡｅｒｏｄｏｓｅ吸入器。
ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳネブライザーを使用する場合、５ｍＬの放射標識されたＴＯＢＩを、薬物レザバに添加し、そしてネブライザーレザバが乾燥するまで中断することなく噴霧した。ＰＡＲＩシステムは、被験体による呼気が周囲の雰囲気への放射性エアロゾルの漏れを生じないように構成された。噴出された飛沫を、吸入器の側面にＴ部分によって取り付けられたフィルターを使用して回収した。さらに、排気（ｓｃａｖｅｎｇｅｒ）フィルターを、吸入器の上に配置した。この排気フィルターを、次に、真空ポンプに連結した。排気システムを、吸入器から漏れた放射標識飛沫を全て回収するために使用した。
Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入器を使用した場合、放射標識されたＴＯＢＩの０．５ｍＬのアリコートを１つ、薬物レザバに添加し、乾燥状態まで噴霧した。次いで、第２の０．５ｍＬ用量を、このレザバに添加し、乾燥状態まで噴霧した。吸入器を、排出された空気回収箱で取り囲んだ。空気を、真空ポンプを使用して、箱の背面のフィルターを通して吸引した。
Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入器およびＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳ吸入器の両方についての噴霧開始時間および終了時間を、ＣＲＦに記録した。Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入器についての噴霧時間は、プロトコルに従って薬物レザバを再充填するために必要とされる時間を含まなかった。
登録されたボランティアを、ランダム化スキームに従って、以下に示されるような２つの処置順序群にランダムに指定した。
（ＰＡＲＩ ３００ｍｇ／Ａｅｒｏｄｏｓｅ ６０ｍｇ：）
・第１期：ＴＯＢＩ ３００ｍｇを用いるＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳ
・第２期：ＴＯＢＩ ６０ｍｇを用いるＡｅｒｏｄｏｓｅ。
（Ａｅｒｏｄｏｓｅ ６０ｍｇ／ＰＡＲＩ ３００ｍｇ：）
・第１期：ＴＯＢＩ ６０ｍｇを用いるＡｅｒｏｄｏｓｅ
・第２期：ＴＯＢＩ ３００ｍｇを用いるＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳ。
単一の処置シーケンスの群にランダムに指定された被験体の全ては、研究の間、同一の順序のコントロール処置および実験的処置を受け、一方で、他の処置シーケンス群に指定された被験体は、その逆の順序の処置を受けた。以下の表１１は、ランダム化プロセスを介する本研究の間に使用された治療投与の２つの順序を示す。
（表１１．本研究における治療順序群および治療の順序）
Figure 2009269923
 １被験体を、２つの治療順序群にランダムに指定した。
２ＣおよびＥは、以下：
Ｃ＝ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳジェットネブライザー（６０ｍｇ／ｍＬ；５ｍＬ中３００ｍｇ）
Ｅ＝Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入器（６０ｍｇ／ｍＬ；１．０ｍＬ中６０ｍｇ）
のように、研究の間に投与されたコントロール治療および実験的治療をいう。
投与の前に、ＴＯＢＩ処方物を、γシンチグラフィーのための調製物において９９ｍＴｃ ＤＴＰＡで放射標識し、肺における処置後トブラマイシン沈着を決定した。被験体は、正常な生理食塩水で満たされたコントロールデバイスおよび実験的デバイスの両方を用いて吸入手順を実践した。被験体が正しい吸入技術を再現性よく実施し得ることを研究者が満足した場合、吸入器を放射標識した処方物で充填し、そしてネブライザーが乾燥しかつ噴霧化が停止するまで、被験体は、放射標識された用量を吸入した。
放射標識され、エアロゾル化されたトブラマイシンの吸入の直後、シンチグラフィーの画像を記録して、肺および口腔咽頭のトブラマイシン沈着に関係する放射能、および外部部材（例えば、ネブライザー部分、マウスピース、フィルター、および被験体によって使用される組織）に関係する放射能を、決定した。最近５年以内に前もって実施されていなかった場合、被験体が放射性不活性気体（８１ｍＫｒ）を吸入した後、後部肺喚起スキャンもまた、本研究の間実施して、肺の輪郭を決定し、放射標識されたトブラマイシンの局所沈着の決定を容易にした。
（トブラマイシンの沈着）
ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳ送達システムとＡｅｒｏｄｏｓｅ送達システムとの間のトブラマイシン沈着パターンの評価および比較は、本研究において第１の目標であった。吸入された放射標識されたトブラマイシンの沈着パターンを、シンチグラフィ画像化方法論を使用して決定した。肺放射能、口腔咽頭放射能、および（必要な場合）腹部放射能を、各単回用量の放射標識トブラマイシンの吸入直後、４０ｃｍの視野を有し、低エネルギー平行ホールコリメーターを備えるガンマカメラ（Ｇｅｎｅｒａｌ Ｅｌｅｃｔｒｉｃ Ｍａｘｉｃａｍｅｒａ）を使用して得られた画像から測定した。以下に記載するような画像を得た：
・胸の背面図；
・胸の前面図；
・口腔咽頭部の右側面図；
・腹部の前面図および背面図（必要な場合、すなわち、胸の画像のいずれかにおける視野以外に放射能が腸管を通って広がった場合）；
・以下のような被験体の体外の部材：
・ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳシステムについて：
・ネブライザーカップ
・マウスピース
・呼気フィルターおよびＴ部分
・排気フィルター
・被験体によって使用される任意の組織
・Ａｅｒｏｄｏｓｅシステムについて：
・Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入器
・発散された空気を閉じ込める箱およびフィルター
・ボランティアによって使用される任意の組織。
さらに、前方肺排気スキャンを、放射性希ガス（クリプトン（８１ｍＫｒ））を使用して実施し、肺の外形を決定した。この肺の外形を使用して、これらの各領域に沈着したエアロゾル化トブラマイシンの量を決定するために、各被験体の肺の画像を、中央肺領域、中間肺領域、および周辺肺領域に分割した１７。以前の研究に参加した被験体に対して取られた肺排気スキャンは、このスキャンが、最近５年以内に撮られたものであり、そしてこの被験体が、介在期間に重篤な肺疾患の記録を有さない場合に、本研究での使用に許容可能であった。
シンチグラフィー画像における目的の沈着領域を、口腔咽頭部、食道、および胃（小腸における任意の放射能を含む）の周辺でさらに得た。目的の全ての領域内で得られた計数を、バックグラウンド放射能、放射性崩壊、および組織減衰について補正した１８。前面画像および背面画像の両方が記録された領域において、両画像における計数の幾何学的平均を計算し、その後、組織減衰について補正した。口腔咽頭部における用量沈着のパーセンテージの決定は、口および口腔咽頭部に吸着した放射能、ならびに食道、胃、および小腸において検出された嚥下した活性（ｓｗａｌｌｏｗｅｄ ａｃｔｉｖｉｔｙ）を含んだ。
全ての画像を、ＵＮＩＸ（登録商標）ベースのコンピューターシステムにインストールされたＭｉｃａｓ Ｘ ｐｌｕｓソフトウェアを使用して記録した。画像を、次の分析およびアーカイビングのためにディジタルオーディオテープ（ＤＡＴ）上に保存した。シンチグラフィーデータを、Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ Ｐｒｏｆｉｌｅｓ Ｌｔｄ．（ＰＰＬ）によって、ＰＰＬ標準操作手順Ｎ １０１３「肺定量化データ分析」に従って分析した。このデータを、以下のパラメーターを得るために要約した：
・全肺沈着（計量された用量の％）；
・中央肺領域沈着（計量された用量の％）；
・中間肺領域沈着（計量された用量の％）；
・周辺肺領域沈着（計量された用量の％）；
・周辺領域沈着と中央領域沈着との比（肺透過指数）；
・口腔咽頭部沈着（食道および胃を含む）（計量された用量の％）；
・吸入沈着（ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳまたはＡｅｒｏＤｏｓｅ）（計量された用量の％）；
・呼気の放射性エアロゾル（フィルター）（計量された用量の％）；
・ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳマウスピース、Ｔ部分、排気フィルターおよび被験体組織における放射性エアロゾル（計量された用量の％）；
・Ａｅｒｏｄｏｓｅ発散空気閉じ込め箱および被験体組織における放射性エアロゾル（計量された用量の％）。
各領域における計数を、計量された用量の％として示し、この％を、全身カウントと吸入器および発散フィルターに沈着したカウントとの和から決定した。２つの吸入器の各々に配置されたＴＯＢＩの体積が異なるので、沈着値％の直接の比較は、問題があった。データ解釈の補助のために、沈着値％を、名目上計量された用量（ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳについて３００ｍｇおよびＡｅｒｏｄｏｓｅ吸入器について６０ｍｇ）を掛け、上に列挙される沈着パラメーターの各々について、薬物沈着のミリグラム量を得た。
（噴霧時間）
ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳ送達システムとＡｅｒｏｄｏｓｅ送達システムとの間の噴霧時間の評価および比較は、本研究の別の目的であった。噴霧の開始（吸入器を置いた後の被験体の最初の１回呼吸として定義される）からＴＯＢＩ溶液が吸入器によってエアロゾル化されなくなるまでの所要時間を、ストップウォッチを使用して部位において研究者が測定した。噴霧時間は、Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入器の繰り返しの充填の間に、ネブライザーへの薬物の滴下に必要な時間を含まなかった。噴霧中の任意の中断の長さおよびその中断の理由を記録した。
血清トブラマイシン濃度を、本研究のために決定し、そして薬物動態学的パラメーターを計算し、市販の３００ｍｇのＴＯＢＩ処方物のバイオアベイラビリティーと比較した、Ａｅｒｏｄｏｓｅシステムによって送達された６０ｍｇのＴＯＢＩのバイオアベイラビリティーの予備的評価を提供した。さらに、異常に高い血清トブラマイシンの結果（≧４μｇ／ｍＬ）を、研究の間の重要な安全値であるとみなした。
血清トブラマイシン濃度の決定のための静脈血サンプル（８ｍＬ）を、ＴＯＢＩの各単回投薬の前、ならびに投薬完了３０分後、１時間後、２時間後、４時間後、および８時間後に、静脈内カニューレまたは静脈穿刺によって回収した。カニューレから抜き取られた最初の１ｍｌの血液を捨て、そして次の７ｍＬを、血清サンプルチューブに抜き取った。カニューレを、処置日の進行の間、生理食塩水で頻繁に洗い流した。
血液サンプルを、４℃で約１６００ｇにて１０分間遠心分離した。得られた血清画分を、前もって標識した２つのポリプロピレンスクリューキャップチューブにピペッティングすることによって、２つのアリコートに分割した。チューブを、各研究期間にわたって−２０℃で保存し、次いで、−７０℃の冷凍庫に移した。
最大トブラマイシン濃度（Ｃｍａｘ）およびＣｍａｘに到達するまでの時間（Ｔｍａｘ）は、測定された値であった。排出速度定数（ｋｅｌ：ＡＵＣ０−∞を計算するために使用される；次の段落を参照のこと）を、最後の測定可能な２つの濃度を使用して、血漿濃度の対数対時間プロットの負の傾きとして計算した。ＴｍａｘにおいてまたはＴｍａｘ後に２つより多い濃度を使用することは、排出速度定数の計算に好ましい；しかし、幾人かの被験体は、Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入器を使用したＴＯＢＩ ６０ｍｇの後の終期に、２つのみの測定可能なトブラマイシン濃度を有した。最後の測定可能な２つの濃度を使用したｋｅｌの計算の代替的な方法を、第１期および第２期の両方について、全ての被験体に使用した。
投薬後８時間の間の曲線の下の領域（ＡＵＣ０−８）および無限大に外挿した曲線の下の領域（ＡＵＣ０−∞）を、線形台形法則を使用して、血清トブラマイシン濃度について計算した。ＡＵＣ０−８を計算する場合、実際の噴霧時間を、投薬前と吸入の終了３０分後のとの間の時間に加えた。ＡＵＣ０−∞を、最後の測定可能な濃度から無限大時間まで、排出速度定数（ｋｅｌ）で割った最後の測定可能な濃度に等しい量を加えることによって外挿した。
（プロトコルで計画された統計的方法）
シンチグラフィーのデータを、ＰＰＬ標準操作手順Ｎ １０１３「肺定量化データ分析」の現在のバージョンに従って、分析した。放射能カウントの取り扱いおよび計算を、目的の領域についてカスタム改作したプログラムを使用して達成した。この目的の領域は、中央、中間、周辺、および胃／小腸（必要な場合）であった。数値データを、Ｐａｒｋ Ｍｅｄｉｃａｌコンピュータからカスタマイズしたスプレッドシートに自動的にダウンロードした。
本研究における被験体の数が少ないことに起因して、統計的な分析を、全肺沈着データおよび選択された薬物動態学的パラメーターのみに対して実施した。全ての他の研究データを、説明的に要約した。定量的データについての説明的要約は、サンプルの大きさ、平均、標準偏差、中間値、最小値、最大値、および／または範囲の値を適切に含んだ。定量的データすなわち絶対的データについての説明的要約は、その特徴を有する被験体の数および％を含んだ。全ての臨床的データの取り扱い、分析、要約、および変換は、ＳＡＳのバージョン６．１２２０−２２を使用した。
（エアロゾル送達分析）
全肺沈着は、その分析についての１次終末点であった。ウィルコクソン一標本マッチドペア符号付き順位検定を使用して、２つの吸入器についての全肺沈着パターン（測定された沈着用量の割合および量）間の差が有意であるか否かを決定した。危険率を、α＝０．０５に設定した。
血清薬物動態学パラメータ（Ｃｍａｘ、ＡＵＣ０〜８およびＡＵＣ０〜∞）を、分散の反復測定分析を使用して、送達システム間の差異について分析した。この統計的モデルは、研究期間ならびに等効果としての送達システムおよび変量効果としての被験体を含んだ。１処置期間の１から２へのキャリーオーバー効果もまた、調査した。危険率をα＝０．０５に設定した。そして有意性の検定は、両側であった。
目的のさらなる沈着測定値、噴霧時間、血清トブラマイシン濃度および薬物動態学パラメーターを要約し、そしてエアロゾル送達システム間の明らかな差異について、記述的に評価した。
（治験薬投与）
全ての被験体は、研究のために無作為化スケジュールに従って首尾良く投薬され、そして全ての被験体は、両方の吸入投与を受け、完了した。全ての被験体は、この研究の間、単回投与のＴＯＢＩ ３００ｍｇおよびＴＯＢＩ ６０ｍｇを受けた。
（放射標識されたトブラマイシンの沈着）
トブラマイシン沈着結果は、Ａｅｒｏｄｏｓｅシステムが、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳシステムよりも効率的であることを示した。ＴＯＢＩ ６０ｍｇを用いるＡｅｒｏｄｏｓｅシステム（平均値±標準偏差＝３４．８±１０．１％）は、ＴＯＢＩ ３００ｍｇを用いるＰＡＲＩシステム（８．２±３．６％）に比べ、その容量のより大きい割合を肺へ送達し、そしてこの差異は、統計学的に有意（ｐ＝０．００５）であった（以下の表１２を参照のこと）。一人の患者由来のデータを排除したこの分析（ｎ＝９）からの結果は、類似していた（平均値は、ＡｅｒｏｄｏｓｅシステムおよびＰＡＲＩシステムについて、それぞれ３５．４％および９．１％；ｐ＝０．００８）。
肺に送達された薬物の実際量（以下の表１３）はＰＡＲＩ吸入器を使用する（２４．５±１０．７ｍｇ）よりもＡｅｒｏｄｏｓｅ吸入器を使用する（２０．９±６．０ｍｇ）ほうがわずかに（しかし有意ではない）少なかった（ｐ＝０．２０２）。被験体１００７を除いて、この分析は、ＰＡＲＩ ３００ｍｇ投薬（２７．２ｍｇ）よりも有意に少ない（ｐ＝０．０４）Ａｅｒｏｄｏｓｅ ６０ｍｇ投薬（２１．２ｍｇ）の沈着を示した。
Figure 2009269923
 このＡｅｒｏｄｏｓｅ吸入器は、口腔咽頭部よりも肺において、比例的に多い（上記の表１２）トブラマイシンを沈着した（６０ｍｇ用量のうち、平均３４．８％ 対 ３１．５％）が、一方、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳネブライザーは、口腔咽頭部よりも肺において少ないトブラマイシンを沈着した（３００ｍｇ用量のうち、平均８．２％ 対 １４．４％）。口腔咽頭部沈着に対する肺沈着の比率（上記の表１２における全肺沈着÷口腔咽頭部沈着）は、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳネブライザーについては約０．６であったのに比べ、Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入器については、約１．１であった。
肺内の局所沈着は、主に周辺性であり、そして両方の吸入器について、非常に類似していた（中心領域に対する周辺領域の放射能の比率：Ａｅｒｏｄｏｓｅ＝１．４±０．４；ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳ＝１．２±０．５）。
ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳネブライザー（４２．６±６．７％；１２７．８±２０．０ｍｇ）およびフィルター（３１．６±１０．９％；９４．８±３２．７ｍｇ）よりも、Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入器（それぞれ、１５．２±８．４％；９．１±５．１ｍｇ；表４および表５）および呼息フィルター（１６．９±５．６％；１０．１±３．３ｍｇ）の方が実質的少ないトブラマイシンしか沈着しなかった。測定された用量のうちの２％以下が、被験体によって使用される吸入器特有の表面またはティッシュペーパー上に沈着された。
Figure 2009269923
 （噴霧時間）
噴霧時間（すなわち、最初の呼吸から、ネブライザーが乾燥を実行するまでに必要な時間）は、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳシステムについて（平均値±標準偏差＝２０．４０±３．４７分）よりもＡｅｒｏｄｏｓｅ送達システムについて（５．７０±１．１６分）の方が有意に短かった（ｐ＝０．００５）（以下の表１４）。
Figure 2009269923
 （血清トブラマイシン濃度および薬物動態学パラメータ）
ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳ送達システムを使用するＴＯＢＩ ３００ｍｇの投与は、Ａｅｒｏｄｏｓｅ送達システムを使用するＴＯＢＩ ６０ｍｇの投与よりもより高い平均血清トブラマイシン濃度、より高い平均Ｃｍａｘ、およびより大きいＡＵＣ（０〜８）を生じた。最大トブラマイシン濃度までの平均時間（Ｔｍａｘ）は、２つの送達システムについて同様であった。
全ての被験体についての血清トブラマイシン濃度は、期間１および期間２の両方において投薬の前では、定量可能な限界未満であった。図１〜２０は、全ての個々の被験体についての期間１の投薬および期間２の投薬の前および後における血清トブラマイシン濃度を図示する。
投薬後、二人の被験体は、その２つの処置期間のうちの１つの間に測定し得ない（すなわち、結果が、０．２０μｇ／ｍＬの定量可能限界未満であった）血清トブラマイシン濃度を有していた。これらの二人の被験体は、示された期間の間薬物動態学分析について評価し得なかったが、代わりの期間について評価可能な結果を提供した。
Ａｅｒｏｄｏｓｅシステムの高い効率と一致して、平均血清トブラマイシン濃度は、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳシステムを使用するＴＯＢＩ ３００ｍｇの送達後よりも、Ａｅｒｏｄｏｓｅシステムを使用するＴＯＢＩ ６０ｍｇの送達後の方が、８時間の投薬後観察期間を通してわずかに低かった（以下の表１５）。両方のレジメンについての最大血清濃度には、吸入の終了後２時間以内に到達した（ＴＯＢＩ ３００ｍｇおよびＰＡＲＩ吸入器：１時間および２時間平均値＝０．６３μｇ／ｍＬ；ＴＯＢＩ ６０ｍｇおよびＡｅｒｏｄｏｓｅ吸入器；２時間平均値＝０．４８μｇ／ｍＬ）。吸入の終了後８時間までに、この血清濃度は、Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入後の５人の被験体およびＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳ噴霧後の２人の被験体において、定量の限界未満となった。
Figure 2009269923
 （薬物動態学結果）
全ての被験体についての最大トブラマイシン濃度（上記の表１５におけるＣｍａｘ）の平均値は、ＡｅｒｏｄｏｓｅシステムによるＴＯＢＩ ６０ｍｇの送達後（平均値±標準偏差＝０．４８２±０．２０１μｇ／ｍＬ）よりも、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳシステムによるＴＯＢＩ ３００ｍｇの送達後（０．６７７±０．２７９μｇ／ｍＬ）の方が大きかった。ｌｏｇＣｍａｘにおけるこの平均値の差異は、統計学的に有意（ｐ＝０．００１８）であり、Ｃｍａｘ（ｐ＝０．６４００）におけるキャリーオーバー効果の存在を示唆するための証拠は存在しなかった。投与されたＴＯＢＩ用量について調節されたＣｍａｘ結果に基づくと、Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入器は、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳネブライザーよりもより効率的であった（ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳによるＴＯＢＩ ３００ｍｇ＝０．００２±０．００１（μｇ／ｍＬ）／ｍｇ；ＡｅｒｏｄｏｓｅによるＴＯＢＩ ６０ｍｇ＝０．００８±０．００３（μｇ／ｍＬ）／ｍｇ）。
最大トブラマイシン濃度までの時間（Ｔｍａｘ）は、２つの送達システムについて実質的に同一であった（ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳについての平均値＝２．２１３時間、およびＡｅｒｏｄｏｓｅシステムについての平均値＝２．２０７時間（上記の表１５））。本研究におけるＴｍａｘ結果は、ピーク血清トブラマイシン濃度が吸入後１〜２時間で生じた以前の研究１５における観察と一致した。
平均放出半減期（Ｔ１／２）は、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳシステムについては４．２６９時間であり、Ａｅｒｏｄｏｓｅシステムについては、６．０７１時間であった（表７）。
投薬後８時間にわたる血清濃度−時間曲線下平均面積（ＡＵＣ（０〜８））は、ＡｅｒｏｄｏｓｅシステムによるＴＯＢＩ ６０ｍｇの送達後（２．５５３±０．９８９μｇ／ｍＬ・時間）よりもＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳシステムによるＴＯＢＩ ３００ｍｇの送達後（３．６２２±１．３１９μｇ／ｍＬ・時間）の方が有意に大きかった（ｌｏｇＡＵＣ（０〜８）においてｐ＝０．０００２）。ＡＵＣ（０〜８）におけるキャリーオーバー効果の存在を示唆する証拠は存在しなかった（ｐ＝０．７８５８）。Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入のより高い効率はまた、用量規格化ＡＵＣ（０〜８）結果に見られた（ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳを用いるＴＯＢＩ ３００ｍｇ＝０．０１２±０．００４［μｇ／ｍＬ・時間］／ｍｇ；Ａｅｒｏｄｏｓｅを用いるＴＯＢＩ ６０ｍｇ＝０．０４３±０．１６［μｇ／ｍＬ・時間］／ｍｇ）。
無限まで外挿された時間曲線による血清濃度下における平均面積（上記の表７中のＡＵＣ（０〜∞））は、ＡｅｒｏｄｏｓｅシステムによるＴＯＢＩ ６０ｍｇの投与後（４．６３０±０．９６７μｇ／ｍＬ・時間）とＰＡＲＩシステムによるＴＯＢＩ ３００ｍｇの投与後（５．２７３±１．６９９μｇ／ｍＬ・時間）では、有意には異ならなかった（ｌｏｇＡＵＣ（０〜∞）においてｐ＝０．５４７７）。キャリーオーバー効果は、検出されなかった（ｐ＝０．６００６）。Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入のより高い効率は、用量規格化ＡＵＣ（０〜∞）結果において同様に見られた（ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳを用いるＴＯＢＩ ３００ｍｇ＝０．０１８±０．００６［μｇ／ｍＬ・時間］／ｍｇ；Ａｅｒｏｄｏｓｅを用いるＴＯＢＩ ６０ｍｇ＝０．０７７±０．１６［μｇ／ｍＬ・時間］／ｍｇ）。
無計画な探求分析は、ＴＯＢＩ ３００ｍｇ処置およびＴＯＢＩ ６０ｍｇ処置の両方の後に、男性被験体よりも女性の被験体のほうが、わずかに高いＣｍａｘ、ＡＵＣ（０〜８）およびＡＵＣ（０〜∞）を達成することを示唆した。
（曝露の程度）
治験薬への曝露の持続時間および治験薬の投薬は、本研究において変化させなかった。１０人全ての被験体は、１つの機会においてＤｅＶｉｌｂｉｓｓ ＰｕｌｍｏＡｉｄｅ コンプレッサー送達システム（コントロール処置）を用いるＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳジェットネブライザーを使用して、単回の３００ｍｇ（５ｍＬ）ＴＯＢＩ用量を受け、そして第２の機会においてＡｅｒｏｄｏｓｅ吸入器（実験的処置）を使用して単回の６０ｍｇ（１ｍＬ）ＴＯＢＩ用量を受けた。各容量は、１０ＭＢｑまでの９９ｍＴｃ−ＤＴＰＡによって放射標識され、そして４４時間の最短洗浄期間によって分けられた、無作為な二方向交差様式で投与された。
ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳネブライザーを使用する、平均全肺沈着は、３００ｍｇ ＴＯＢＩ用量のうちの８．２％（２４．５ｍｇ）であった。Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入器を使用する、平均全肺沈着は、６０ｍｇ ＴＯＢＩ用量のうちの３４．８％（２０．９ｍｇ）であった。対応する用量の平均１４．４％（４３．３ｍｇ）および３１．５％（１８．９ｍｇ）が、それぞれ、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳおよびＡｅｒｏｄｏｓｅ吸入器を使用して、口腔咽頭部に沈着された。両方の吸入システムは、各被験体の吐き出した物質が収集され、そして放射活性エアロゾルによって周囲の環境へ漏れ出さないように構成された。このＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳネブライザーはまた、ネブライザーから漏れるすべての放射標識された液滴を収集するためのシステムも備える。
（気管支痙攣）
本研究において、各送達システムによる、投薬前測定から投薬３０分後測定までの相対的ＦＥＶ１％における減少を、１０％以上（２０％未満である場合は、臨床的に有意ではない）および２０％以上（臨床的に有意である）であると予測された、気管支痙攣（気道反応性）の指標として使用した。２０％以上であると予測されたＦＥＶ１％における減少は、本研究の目的のために、臨床的に有意であると考えられた。どの被験体も、この研究の間、送達システムに関係なく投薬前から投薬後まで１０％以上であると予想されたＦＥＶ１％の液滴を有さなかった。
（考察および全体的な結論）
この実施例の研究は、ＡｅｒｏＤｏｓｅＴＭ吸入器が、ＤｅＶｉｌｂｉｓｓ ＰｕｌｍｏＡｉｄｅコンプレッサーを伴う承認されたＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳジェットネブライザーよりも、健康な成人ボランティアの肺に対するエアロゾル化されたトブラマイシンの送達においてより効率的であったことを示す。このＡｅｒｏｄｏｓｅ吸入器は、呼吸によって作動され、呼息の間のみエアロゾルを生成するので、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳによって送達される用量よりも、比例的に多いＡｅｒｏｄｏｓｅ用量が、肺に送達され、そして呼息の間のエアロゾル化または薬物レザバの内容物の不完全なエアロゾル化による、最小の薬物消耗しか存在しない。
この研究の間、Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入器は、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳネブライザーよりも、肺に対して有意に高い割合の用量を送達した（平均３４．８％ 対 ８．２％：ｐ＝０．００５）。肺に沈着された用量の実際量は、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳネブライザーを使用するよりも、Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入器を使用する方が、わずか（しかし有意ではない）に低かった（２０．９ｍｇ 対 ２４．５ｍｇ：ｐ＝０．２０２）。これらのデータは、Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入器が、トブラマイシンの量の１／５を噴霧するにも拘らず、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳネブライザーが送達するトブラマイシンの５分の１の量とほぼ同じ量のトブラマイシンを肺へ送達したことを示す。
Ａｅｒｏｄｏｓｅ用量の約３２％が、合わされた吸入器および呼息フィルターにおいて消費された。対照的に、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳ用量のうちの７４％より多くが、吸入器および呼息フィルター上への沈着によって消費された。
Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入器が使用される場合、６０ｍｇ ＴＯＢＩ用量の１５．２％（９．１ｍｇ）が吸入器上に沈着されたままであり、そして１６．９％（１０．１ｍｇ）が、呼息フィルター上に沈着された。Ａｅｒｏｄｏｓｅが使用される場合、呼息の間、エアロゾル化が生じなかったため、観察された沈着は、口−吸入器シールを通る漏れ、または吸入されるがすぐに吐き出される放射標識されたトブラマイシンの残渣のみに起因しており、そして肺または口腔咽頭部（食道および胃を含む）のいずれにも沈着されなかった。４人の被験体が、Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入器のマウスピース周辺のシールを維持することの、経験された問題を有することを記述されたが、またはその吸入器が用量溶液の２つのアリコートのうちの１つを噴霧するのに失敗したことを報告されたかのいずれかであった。これらの被験体は、組み合わせられた吸入器および呼息フィルター上に、６０ｍｇ用量のうち、それぞれ、約４７％、１９％、５３％、および２６％を沈着された。これらの値のうちの最も高い２つは、残りの被験体験について記された範囲（組み合わせられた吸入器および呼息フィルター上に沈着された、１７％〜４０％の範囲）より大きかった。不完全な噴霧または被験体の吸入有効性の広範な変動による問題は、本研究におけるＡｅｒｏｄｏｓｅ利用の間の薬物の消耗量に寄与し得る。
比較すると、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳジェットネブライザーが使用された場合、３００ｍｇ ＴＯＢＩ用量のうち４２．６％（１２７．８ｍｇ）が吸入器上に沈着されたままであり、そして３１．６％（９４．８ｍｇ）が、呼息フィルター上に沈着された。おそらく、ほとんどまたは全ての呼息フィルター沈着は、被験体が吸入している間の薬物の連続的なエアロゾル化および結果的な損失に起因した。
従って、Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入器およびＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳネブライザーの両方は、吸入器上もしくは吸入器中の放射標識薬物の保持または呼息フィルター上の薬物の沈着が原因で本研究中の薬物産物を廃棄した（Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入器が使用された場合は平均約６０ｍｇ中１９ｍｇが浪費され、そしてＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳネブライザーが使用された場合は約３００ｍｇ中２２３ｍｇが浪費された）。Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入器を使用して浪費された総用量割合は、承認されたＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳネブライザーを使用して浪費された割合の半分未満であった。
Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入器はまた、嚢胞性線維症患者において、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳよりもより良い「標的化」または肺（通常Ｐ．ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ感染の標的部位）への用量送達を示すようであった。このＡｅｒｏｄｏｓｅ吸入器は、口腔咽頭部、食道、および胃よりもわずかに多いトブラマイシンを肺において沈着した（６０ｍｇの用量のうち肺３４．８％ 対 ３１．５％）。比較すると、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳネブライザーは、口腔咽頭部、食道、および胃よりも肺において用量のうちの比例的にわずかしか沈着しなかった（３００ｍｇ用量のうち肺８．２％ 対 １４．４％）。この口腔咽頭部、食道、および胃を合わせたものに対する肺の比は、Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入器については約１．１、そしてＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳネブライザーについては０．６であった。
肺への薬物のより多くの送達および比較的より多くの肺標的化による高い効率に加えて、Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入器はまた、肺の中央領域よりむしろ肺の末梢にトブラマイシンを比較的多く送達するので、より効率的であることが予想された。Ａｅｒｏｄｏｓｅ粒子のＭＭＤ（平均ＭＭＤ＝４．０μｍ）は、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳネブライザーにより作製される粒子のＭＭＤ（平均ＭＭＤ＝４．８μｍ）より小さく、従って、このＡｅｒｏｄｏｓｅ吸入器が、吸入の間、末梢気道において、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳより高い割合の作製されるエアロゾルを沈着させることが予想された。研究の間、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳネブライザーは末梢気道において６０ｍｇの用量のうち３．１％（９．３ｍｇ）しか沈着しなかったが、Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入器は末梢気道において１３．２％（７．９ｍｇ）を沈着した。Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入器は、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳネブライザーより比較的高い末梢沈着を達成したが、両方の吸入器は、理論的考察に基づき末梢沈着について予想される量（Ａｅｒｏｄｏｓｅは、６０ｍｇ用量（＝１．０ｍＬの充填容量・０．９５のエアロゾル化・０．６２の呼吸可能粒子）のうち６０％（３６ｍｇ）を末梢に沈着させると予測される；ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳは、３００ｍｇ用量（＝５．０ｍＬの充填容量・０．６４のエアロゾル化・０．４４呼吸可能粒子）のうち１６％（４８ｍｇ）を末梢に沈着させると予測される）より少なかった。
この研究の結果はまた、Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入器が、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳネブライザーより有意に少ない噴霧時間しか必要としないこと（各々、平均２０．４分 対 平均５．７分）を示した。Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入器についての５．７分間の平均噴霧時間は、第２のアリコートの噴霧の前に薬物レザバを充填するのに必要とされる時間を含まなかった。噴霧時間の結果および吸入器の他の特徴（携帯可能であること、使いやすさ、およびコンプレッサーの必要性の欠如を含む）に基づき、Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入器は、患者のコンプライアンスを改善することが予想される。
血清トブラマイシンの濃度、最大濃度、および吸収の程度は、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳネブライザーを用いるＴＯＢＩ ３００ｍｇの投与後において、Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入器を用いるＴＯＢＩ ６０ｍｇの投与の後より高かった。これらの結果は、肺と口腔咽頭部（食道および胃を含む）との組み合わせ（ここで全身の吸収が起こる）中に沈着されたトブラマイシンの量と整合するようである（組み合わせた肺および口腔咽頭部中の沈着した平均トブラマイシン＝ＴＯＢＩ ３００ｍｇ後に６７．８ｍｇ；平均＝ＴＯＢＩ ６０ｍｇ後に３９．８ｍｇ）。平均の血清トブラマイシン濃度は、８時間の観察期間を通して、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳネブライザーを用いるＴＯＢＩ ３００ｍｇの投与後において、Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入器を用いるＴＯＢＩ ６０ｍｇの投与後より高かった。平均Ｃｍａｘ値は、ＴＯＢＩ ３００ｍｇおよびＴＯＢＩ ６０ｍｇについて各々０．６７７μｇ／ｍＬおよび０．４８２μｇ／ｍＬであった（統計的有意性：ｐ＝０．００１８）。両方の吸入器についての平均Ｔｍａｘの結果は、実質的に同一であった（各々、２．２１３時間および２．２０７時間）。明らかなトブラマイシンの吸収は、ＴＯＢＩ ３００ｍｇの投与後８時間の間、ＴＯＢＩ ６０ｍｇ後よりも有意に高かったが（平均ＡＵＣ０〜８は、各々、３．６２２μｇ／ｍＬ・時間および２．５５３μｇ／ｍＬ・時間；統計的有意性は：ｐ＝０．０００２）、ＡＵＣ０〜∞における処置による差異は、示されなかった（ＴＯＢＩ ３００ｍｇおよびＴＯＢＩ ６０ｍｇの平均は、各々５．２７３μｇ／ｍＬ・時間および４．６３０μｇ／ｍＬ・時間；ｐ＝０．５４９９）。
現在の結果は、Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入器を用いてエアロゾル化した６０ｍｇのＴＯＢＩ用量が、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳネブライザーを用いる認可されたＴＯＢＩ ３００ｍｇの用量のエアロゾル化後に得られる結果より有意または実質的に少ないトブラマイシンの沈着および血清トブラマイシン濃度の結果を生じることを示唆した。投与された用量に対して標準化すると、Ａｅｒｏｄｏｓｅ吸入器は、全身の循環系へのトブラマイシンの送達における単位ミリグラム当たりで、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳネブライザーより実質的に効率的である。これらの結果は、肺におけるより高い沈着（単位ミリグラムに対する）と一致する。
この研究の結果はまた、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳジェットネブライザーを用いて送達された単回用量のＴＯＢＩ ３００ｍｇおよびＡｅｒｏｄｏｓｅ呼吸始動型（ｂｒｅａｔｈ ａｃｔｕａｔｅｄ）ネブライザーを用いて送達された単回容量のＴＯＢＩ ６０ｍｇの単回用量が、安全であり、かつ健康な成人の男性および女性の志願者に十分に耐性であることを示した。気管支痙攣の例は、全く観察されず、肺機能における注意すべき量的変化も見出されなかった。被験体からの注意すべき有害な事象（ＡＥ）は、全く報告されず、そして任意のＡＥの発生率において処置群の間で明らかな差異は存在しなかった。処置による緊急の６回のＡＥが、４人の被験体により報告されたが、これらすべての事象は、その強度において温和であった。２つの頭痛の例が、可能性としてかまたは明確に処置に関連すると考えられた。臨床的に有意な実験室的結果または結果の変化は観察されなかった。有害な生命徴候、体重、身体学的知見、または心電図の結果は、観察されなかった。異常に高い血清トブラマイシン濃度により測定されるような全身性の毒性の証拠は、観察されなかった。
（実施例３）
（インビボ研究２）
比較を、従来の用量および吸入送達系（注射用滅菌水中に３００ｍｇのトブラマイシンおよび１１．２５ｍｇの塩化ナトリウムを含む５ｍＬのアンプル（吸入用ＴＯＢＩ（登録商標）トブラマイシン溶液、Ｃｈｉｒｏｎ Ｃｏｒｐｏｒａｔｉｏｎ、Ｓｅａｔｔｌｅ、Ｗａｓｈｉｎｇｔｏｎ）、ｐＨ ６．０；２０ｐｓｉの出力圧力を送達するように設定したＤｅＶｉｌｂｉｓｓ ＰｕｌｍｏＡｉｄｅＴＭコンプレッサーを有するＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳＴＭジェットネブライザーを用いて投与する−「コントロール送達系」）と、３５ｐｓｉの出力圧力を送達するように設定したＩｎｖａｃａｒｅ ＭＯＢＩＬＡＩＲＥＴＭコンプレッサーを有するＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳＴＭジェットネブライザーにより送達される１２０ｍｇ／ｍＬの４２０ｍｇの吸入用トブラマイシン溶液の用量（ｐＨ６．０±０．５に調整された１／４ノーマルセーラインの賦形剤３．５ｍＬ；３．５ｍｌ中４２０ｍｇ）（「実験送達系」）との安全性、薬物速度論、エアロゾル送達特性、および噴霧時間について行った。
この研究を、オープンラベル（ｏｐｅｎ ｌａｂｅｌ）、ランダム化、単回投与、マルチセンター（ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒ）、２つの処置、活性コントロール、の並行の試験として設計した。各々の患者に、エアロゾル化した単回用量の研究薬物を、コントロール送達系または実験送達系のいずれかを用いて投与した。研究の設計に従って、嚢胞性線維症との診断が確認された１２歳以上の合計３６人の好適な男性患者および女性患者を、各々の部位につき最低４人の患者で登録した。２：１の確率化の比を、処置群への患者の割り当てのために使用した。調査者または研究コーディネーターがいる状態で、各々の患者に、以下に列挙するように、コントロール送達処置での単回用量の３００ｍｇのＴＯＢＩ（登録商標）、または実験送達処置での、単回用量の４２０ｍｇの吸入用トブラマイシン溶液のいずれかを自己投与させた。
（コントロール処置）
以下のエアロゾル化された３００ｍｇのＴＯＢＩ（登録商標）を、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳジェットネブライザー／ＤｅＶｉｌｂｉｓｓ ＰｕｌｍｏＡｉｄｅコンプレッサーにより送達した：防腐剤を含まない吸入用のトブラマイシン６０ｍｇ／ｍＬ（ｐＨ６．０±０．５に調整した１／４のノーマルセーラインの賦形剤５ｍＬ）；５ｍＬ中３００ｍｇ；ロット番号０３Ｋ１Ｃ（６０ｍｇ／ｍＬでのＴＯＢＩ（登録商標））。
（実験処置（４２０ｍｇ吸入用トブラマイシン溶液（すなわち「ＴＳＩ」））
以下のエアロゾル化された４２０ｍｇの吸入用トブラマイシン溶液（ＴＳＩ）を、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳジェットネブライザー／Ｉｎｖａｃａｒｅ ＭＯＢＩＬＡＩＲＥコンプレッサーにより送達した：防腐剤を含まない吸入用トブラマイシン１２０ｍｇ／ｍＬ（ｐＨ６．０±０．５に調整した１／４のノーマルセーラインの賦形剤３．５ｍＬ）；３．５ｍＬ中４２０ｍｇ。
３００ｍｇのＴＯＢＩ（登録商標）および４２０ｍｇの吸入用トブラマイシン溶液の両方は、エアロゾル化のために調製された、滅菌の、非発熱性で、防腐剤を含まない抗生物質である。ＴＯＢＩ（登録商標）の各々１ｍＬは、注射用滅菌水中の６０ｍｇのトブラマイシンおよび２．２５ｍｇの塩化ナトリウムを含む（ｐＨ６．０±０．５）（コントロール処置）。ＴＳＩの各々１ｍＬは、注射用滅菌水中の１２０ｍｇのトブラマイシンおよび２．２５ｍｇの塩化ナトリウムを含む（ｐＨ６．０±０．５）（試験処置）。本研究の薬物供給は、Ａｕｔｏｍａｔｅｄ Ｌｉｑｕｉｄ Ｐａｃｋａｇｉｎｇ（ＡＬＰ）、Ｗｏｏｄｓｔｏｃｋ、ＩＬにより製造された。臨床使用のための全ての再包装、標識、および分配は、Ｐａｃｋａｇｉｎｇ Ｃｏｏｒｄｉｎａｔｏｒｓ，Ｉｎｃ．（ＰＣＩ）、Ｐｈｉｌａｄｅｌｐｈｉａ、ＰＡにより提供された。本研究において登録された各々の患者のための研究用の薬物およびデバイスの供給は、Ｃｈｉｒｏｎ Ｃｏｒｐｏｒａｔｉｏｎ、Ｅｍｅｒｙｖｉｌｌｅ、ＣＡより提供された。
各々の患者について研究参加の継続期間は、短期の（処置の１日間〜１週間前）スクリーニング期間、１日間の処置期間、および処置後の１週間の追跡調査を含み約２週間であった。研究処置を、単回用量処置の投与の日に投与後８時間まで、安全性およびエアロゾル送達特性について評価した。患者を、処置後７日間にわたる安全性の追跡評価のために診療室に戻した。中間の安全性分析は、計画しなかった。
（評価基準）
（安全性）
・気管支痙攣の発生を、投与前から投与の３０分後での≧１０％のＦＥＶ１の減少および２０％≧のＦＥＶ１の減少として規定する；
・研究の薬物の単回の投与の後の、気道応答（ＦＥＶ１）の相対変化および絶対変化；
・安全性の実験室的測定（臨床的実験室的試験、肺活量測定試験）；
・処置による緊急の有害事象の発生。
（エアロゾル送達）
・痰および血清のトブラマイシン濃度の薬物速度論的評価；
−痰を、投与前、ならびに投与の１５分後、１時間後、２時間後、４時間後、および８時間後に回収した；
−血清を、投与前、ならびに投与の１０分後、１時間後、２時間後、４時間後、６時間後および８時間後に回収した；
・噴霧時間。
（統計学的方法）
研究処置の投与を受けた全ての患者を、安全性およびエアロゾル送達特性について評価した。
投与前から投与の３０分後での≧１０％のＦＥＶ１％の相対的減少および２０％≧のＦＥＶ１％の相対的減少を有する患者の％により測定した気管支痙攣の割合をまとめ、そしてフィッシャーの正確確率検定を用いて処置間で比較した。
２サンプルｔ検定を用いて、投与前から投与後３０分後の、実験処置とコントロール処置との間でＦＥＶ１の％の相対変化を比較した。ＦＥＶ１の相対変化および絶対変化についての概要の統計を、処置によって作表した。
痰および血清の曲線の下の面積（ＡＵＣ０〜８）および最大濃度（Ｃｍａｘ）をまとめ、そして一般的な線形モデル分散分析（ＡＮＯＶＡ）を用いて、処置による差異について分析した。薬物速度論パラメーターを、非コンパートメントモデルを用いて算出した。痰および血清の濃度をまとめ、そして処置によってグラフで例示した。
安全性および処置による緊急の有害事象の発生率の実験室的測定をまとめ、そして処置間で、記述的に比較した。
噴霧時間を記録し、そして２つの送達処置の各々についてまとめた。
（安全性変数）
エアロゾル送達の変数は、痰および血清中のトブラマイシン濃度、痰および血清のトブラマイシン薬物速度論パラメーター、ならびにエアロゾル噴霧時間であった。安全性変数は、投与後３０分以内での１秒間の努力呼気肺活量（ＦＥＶ１）の≧１０％の減少および≧２０％の減少を経験する患者の数として測定した、気管支痙攣の発生率および重篤度（≧２０％のＦＥＶ１の減少を臨床的に有意とみなした）、処置による緊急の有害事象（ＡＥ）の発生、臨床実験室的試験の結果、≧４μｇ／ｍＬの血清トブラマイシン濃度を有する患者の数、身体的実験の知見および生命徴候の結果であった。
（第一のエアロゾル送達変数）
ＦＤＡ認可ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳＴＭ／ＤｅＶｉｌｂｉｓｓ ＰｕｌｍｏＡｉｄｅＴＭ送達系により６０ｍｇ／ｍＬで送達された３００ｍｇのＴＯＢＩ（登録商標）と比較した、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳＴＭ／Ｉｎｖａｃａｒｅ ＭＯＢＩＬＡＩＲＥＴＭ送達系により１２０ｍｇ／ｍＬで送達された４２０ｍｇ吸入用トブラマイシン溶液のエアロゾル送達特性の評価は、痰および血清のトブラマイシン濃度の決定、痰および血清の薬物速度論パラメーターの算出、ならびに噴霧時間の測定に基づいた。
（痰のトブラマイシン濃度）
痰サンプルを、患者により強い咳から喀出させ、そして投与１日前（投与前）ならびに噴霧期間終了の０．２５時間後、１時間後、２時間後、４時間後、および８時間後に収集した。痰サンプルを、特定された時間の可能な限り近くで収集し、そしてそれらは、処置の１５分後の収集について±２分間の時間で、そして処置の１時間後、２時間後、４時間後、および８時間後の収集については±１０分間の時間で取り出されたとみなされた。これらの間隔の外で回収されるサンプルを、プロトコルの偏差であるとみなした。最小で１００ｍｇの痰（唾液ではない）のサンプルを、研究の処置の単回の投与の前に収集して、ベースラインのトブラマイシン濃度を決定した。投与直後に、患者に３０ｍＬのノーマルセーラインを用いて口をすすがせ、５〜１０秒間うがいをさせ、そしてそのすすぎ水を喀出させた。この一連の処置後のすすぎを、合計３回のすすぎについて繰り返した。痰サンプルを、分析まで−７０℃以下で貯蔵した。トブラマイシンの濃度を、紫外線検出をあわせた逆相高速液体クロマトグラフィー（ＨＰＬＣ）を用いて分析した。患者の痰のサンプルを、最初に０．２Ｎ ＮａＯＨで液化し、そしてＴｒｉｓ緩衝液（２０．０ｇのＴｒｉｚｍａ塩基／Ｌ）で希釈した。痰の標準サンプルを、ＣＦ患者由来の希釈しプールした痰を痰１ｇあたり０μｇ、痰１ｇあたり２０μｇ、痰１ｇあたり４０μｇ、痰１ｇあたり１００μｇ、痰１ｇあたり２００μｇ、痰１ｇあたり４００μｇおよび痰１ｇあたり１００μｇの最終濃度までのトブラマイシンでスパイクすることにより調製した。アッセイの品質管理サンプルを、４０μｇ／ｇ、３００μｇ／ｇおよび８００μｇ／ｇを含むように希釈しプールされた痰をスパイクすることによって調製した。内部標準シソマイシン（１００μＬ、Ｔｒｉｓ緩衝液中０．１５ｍｇ／ｍＬ）を、１００μＬの各々の標準サンプル、コントロールサンプル、および被験サンプルに添加し、引き続き、４００μＬのアセトニトリルおよび５０μＬの２，４−ジニトロフルオロベンゼン（０．１７ｇ／ｍＬ）に添加した。これらのサンプル反応混合物を、ドライブロックヒーター中で、８０℃で、１時間、加熱した。６００μＬの６０／４０アセトニトリル／水（ｖ／ｖ）の添加後、５０μＬを、ＨＰＬＣにより分析した。サンプルを、６００Ｅポンプ、４８６または２４８７紫外線検出器（λｍａｘ＝３６０ｎｍ）および７１７Ｐｌｕｓオートサンプラーと合わせてＷａｔｅｒｓ ＨＰＬＣに接続したＷａｔｅｒｓ Ｎｏｖａ−Ｐａｋ（登録商標）Ｃ−１８、３．９×１５０ｍｍ、４μｍカラム上に注入した。アセトニトリル中の０．２％酢酸（３９／６１、ｖ／ｖ）からなる移動相を、１．５ｍＬ／分の速度で５分間ポンピングし、さらにその経路の長さに依存して、９分間または１０分間にわたり２．０ｍＬ／分でポンピングした。Ｗａｔｅｒｓ Ｍｉｌｅｎｎｉｕｍ−３２ Ｃ／Ｓ ＬＣ Ｓｏｆｔｗａｒｅ（バージョン３．２０）を用いて、Ｗａｔｅｒｓ ＨＰＬＣ器具を操作し、そして生データを得、加工し、コンピュータ計算し、そして分析結果を報告した。内部標準シソマイシンに対するトブラマイシンのピークの高さの比（ＰＨＲ）を算出した。このアッセイを、８回の実行で完成させた。４．２分間〜４．４分間、および１０．８分間〜１１．８分間の保持時間の範囲を、各々トブラマイシンおよびシソマイシンについて観察した。ＰＨＲと痰についての２０〜１０００μｇ／ｇの濃度との間で線形の関係が存在した。回帰モデルは、１／ｘで重みづけた、ＰＨＲ＝Ｂｘ＋Ａ（ｘ＝トブラマイシン濃度）であった。定量の下限は、２０μｇ／ｇであった。標準サンプルの濃度は、名目上の濃度の９７％〜１０５％の中であり、３．４％以下の分散の係数を有した。品質管理サンプルのＣＶにより反映させたアッセイの精度（ｐｒｅｃｉｓｉｏｎ）は、４０μｇ／ｇ、３００μｇ／ｇ、および８００μｇ／ｇのサンプルについて、各々、２．３％、２．２％および２．６％であった。品質管理サンプルのアッセイ間での回復により反映させた、この方法の精度（ａｃｃｕｒａｃｙ）は、４０μｇ／ｇ、３００μｇ／ｇ、および８００μｇ／ｇの品質管理サンプルについて、各々、１０３％、９９％および９８％であった。概して、本方法は、薬物速度論分析について適切な精度（ａｃｃｕｒａｃｙ）および精度（ｐｒｅｃｉｓｉｏｎ）を示した。
（血清トブラマイシン濃度）
血液サンプルを、投与前ならびに噴霧期間終了の０．１６７時間後、１時間後、２時間後、４時間後、６時間後、および８時間後に収集した。サンプルを、特定された時間の可能な限り近くで収集し、そしてそれらは、処置の１０分後の収集について±２分間の時間で、そして処置の１時間後、２時間後、４時間後、６間後、および８時間後の収集については±１０分間の時間で取り出されたとみなされた。これらの間隔の外で回収されるサンプルを、プロトコルの偏差であるとみなした。血清を回収し、そして分析まで−７０℃以下で貯蔵した。血清中のトブラマイシンの濃度を、Ａｂｂｏｔｔ ＴＤｘ（登録商標）／ＴＤｘＦＬｘ（登録商標）システムを用いる改変した蛍光偏光免疫測定法（ＦＰＩＡ）を用いて分析した。サンプルを、サンプルカートリッジの希釈ウェルに直接添加した。正味の偏光を、ＴＤｘ（登録商標）／ＴＤｘＦＬｘ（登録商標）装置により得、そして手動でＯｒａｃｌｅデータベースに入力した。重みづけた４パラメーターのロジスティック方程式を用いて、トブラマイシンの濃度を算出した。トブラマイシンの濃度を、遊離の塩基等量を用いて報告した。本研究の被験サンプルをアッセイするために、検定標準（０．０５０μｇ／ｍＬ、０．１００μｇ／ｍＬ、０．２００μｇ／ｍＬ、０．４００μｇ／ｍＬ、０．６００μｇ／ｍＬ、０．８００μｇ／ｍＬ、１．０００μｇ／ｍＬ）および品質管理サンプル（０．１５０μｇ／ｍＬ、０．４００μｇ／ｍＬ、および０．７５０μｇ／ｍＬ）を、自社で調製した。このアッセイを、８回の実行で完了した。偏光応答と０．０５０μｇ／ｍＬ〜１．００μｇ／ｍＬの濃度との間で線形の関係が存在した。定量の下限は、０．０５０μｇ／ｍＬであった。品質管理サンプルのＣＶにより反映させたアッセイの精度（ｐｒｅｃｉｓｉｏｎ）は、０．１５０μｇ／ｍＬ、０．４００μｇ／ｍＬ、および０．７５０μｇ／ｍＬのサンプルについて、各々、３．３％、４．９％および４．９％であった。品質管理サンプルの平均のアッセイ間回復により反映させた、この方法の精度（ａｃｃｕｒａｃｙ）は、０．１５０μｇ／ｍＬ、０．４００μｇ／ｍＬ、および０．７５０μｇ／ｍＬのサンプルについて、各々、１０１％、１０３％および１０４％であった。概して、本方法は、薬物速度論分析について適切な精度（ａｃｃｕｒａｃｙ）および精度（ｐｒｅｃｉｓｉｏｎ）を示した。
（噴霧時間）
噴霧時間を、患者の最初の１回呼吸の開始からエアロゾル投与の完了までの時間の長さとして規定した。ネブライザーがスパッターを開始するとき、エアロゾル投与は完了した。エアロゾル投与が任意の理由により中断された場合、連続的エアロゾル投与の中断時間ならびに開始時間および終了時間を記録した。投与が中断される場合、噴霧時間を、算出不可能であるとみなした。
（ネブライザー中の残留トブラマイシン）
エアロゾル投与の完了後にネブライザーに残っている残留トブラマイシン溶液の量を、ネブライザー、フィルターバルブ、および研究薬物を含むネブライザーシステムの処置前と処置後の重量を記録することにより決定した。本調査のコーディネーターは、患者の情報を標識したバイアル中に、エアロゾル投与後にネブライザー中に残る残留研究薬物を収集した。このバイアルを、ネブライザーからの薬物のアウトプットの量の測定およびネブライザー中に残る研究薬物の濃度の程度の決定のために戻した。
（安全性変数）
（気管支痙攣）
本研究のプロトコルは、嚢胞性線維症を有する患者に特に関連する、エアロゾル化した抗生物質の吸入に対する有害な気道の応答として気管支痙攣を予測して識別した。この研究処置が気管支痙攣を引き起こすか否かを決定するために、患者に、プロトコルに記載される方法に従って、研究処置投与の前およびその完了の３０分後にＦＥＶ１を測定するために肺活量測定（肺機能）試験を実施した。本研究の薬物に対する気道の応答を、投与前から処置終了の３０分後でのＦＥＶ１の相対％の変化を、以下の式を用いて評価すること（ｅｖａｌｕａｔｉｎｇ）により評価（ａｓｓｅｓｓ）した。
Figure 2009269923
 気管支痙攣を、投与前の結果と比較した、投与の３０分後での≧１０％のＦＥＶ１の減少として規定した。≧２０％のＦＥＶ１の減少が、臨床的に有意な気管支痙攣を表すとみなした。さらに、処置後に≧３０％のＦＥＶ１の減少があった場合、肺活量測定は、ＦＥＶ１減少が、投与前の結果より＜１０％低くなるまで繰り返した。≧３０％のＦＥＶ１の減少および肺機能の変化に関連する全ての症状を、有害事象として記録した。このプロトコルは、Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｃａｎｃｅｒ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ（ＮＣＩ）Ｃｏｍｍｏｎ Ｔｏｘｉｃｉｔｙ Ｃｒｉｔｅｒｉａ Ａｄｖｅｒｓｅ Ｅｖｅｎｔｓ Ｇｒａｄｉｎｇ Ｓｃａｌｅに一部基いて、ＦＥＶ１減少の重篤度を規定した。しかし、気管支痙攣のプロトコルの定義とＦＥＶ１変化の重篤度のプロトコルの定義とにおけるわずかな不一致を、この分析および報告の準備の間に記した。これらの差異を解決するために、投与前の結果と比較したＦＥＶ１の変化の重篤度を分類するために分析の間に用いられた実際の系を以下に列挙する。
（表１６．気道応答（ＦＥＶ１）（気管支痙攣）ＦＥＶ１ ％は、投与前（ＰＲＥＤＯＳＥ）値より低く減少する）
重篤度 プロトコール分類 分析分類
軽度： ≧１０％〜≦２０％ ≧１０％〜＜２０％
中程度： ＞２０％〜≦３０％ ≧２０％〜＜３０％
重篤： ＞３０％ ≧３０％
（臨床研究室試験）
スクリーニングについて、研究室試験を実行して、血清クレアチニン、血液尿素窒素（ＢＵＮ）、尿タンパク質（検量棒によるタンパク尿）を測定し、そして妊娠する可能性のある女性において妊娠を検出した。スクリーニングで異常であった場合、血清クレアチニン、ＢＵＮ、および尿タンパク質試験を、投薬の前に繰り返した。最終的な試験結果を、研究の８日目に追跡のための来訪時に採血した標本に基づいて得た。
処置群の間の平均体重の差異がＣｈｉｒｏｎの職員に知られた後、推定のクレアチニンクリアランスを、以下のＣｏｃｋｒｏｆｔ−Ｇａｕｌｔ式を用いて患者について計算して２つの群の腎臓のクリアランス特性を評価し、そして研究の薬物動態学的結果を明らかにした。
（男性患者）
推定のクレアチニン
クリアランス（ｍＬ／分）＝（１４０−年齢［年］）（体重［ｋｇ］）／７２＊（血清クレアアチニン［ｍｇ／ｄＬ］）。
（女性患者）
推定のクレアチニン
クリアランス（ｍＬ／分）＝０．８５＊（（１４０−年齢［年］）（体重［ｋｇ］）／７２＊（血清クレアチニン［ｍｇ／ｄＬ］）。
研究への登録時に存在するか、または研究の間に生じるかにかかわらず、全ての異常な研究室試験結果を、臨床的優位性および薬物研究との関連について研究者によって評価した。異常な結果が薬物研究と無関係とみなした場合に、研究者らは、結果の可能性のある原因を同定した。著しく異常かつ臨床的に有意であるとみなされる研究室の結果は、ＢＵＮ＞１６ｍｍｏｌｅ／ｌ（＞４５ｍｇ／ｄｌ）、血清クレアチニン＞１７７μｍｏｌｅ／ｌ（＞２ｍｇ／ｄｌ）、およびタンパク尿≧３＋であった。
（他の安全性変数）
血清アッセイの結果を、研究処置が完結した後、１０分間から８時間で回収した標本からの≧４μｇ／ｍＬのトブラマイシン濃度についてスクリーニングした。平行して、患者の記録およびＣＲＦを、上昇したトブラマイシンレベルと潜在的に関連した全身性の毒性の証拠について試験した。アッセイの結果は、研究から患者を開放した後まで利用可能ではなく、そのため、普通ではない高濃度の血清トブラマイシンおよび全身毒性の証拠についてのスクリーニングを、全ての患者の結果を受け取った際に実施した。
（薬物動態学）
痰と血清トブライマイシンの両方についての薬物動態学的パラメーターを誘導して、コントロール処置および実験処置のエアロゾル送達能力を特徴づけた。時間（ｔ）に対する濃度（Ｃ）のデータ（列挙１６．２．５．２および１６．２．５．３）を、モデル非依存性の方法によって分析して薬物動態学的パラメーターを得た。０時（投薬前）から無限大までの血漿濃度−時間曲線下面積（ＡＵＣ）、および血漿濃度−時間曲線下面積（ＡＵＭＣ）を、台形法則によって得、無限大に外挿した。最終的な速度定数（λＺ）を、最終期の対数線形回帰によって決定した。最大濃度（Ｃｍａｘ）および噴霧期間の終末の後の最大までの時間（ｔｍａＸ）を、検査によって得た。さらに、以下のパラメーターを計算した：
ｔ１／２＝ｌｎ（２）／λｚ
ＣＬ／Ｆ＝Ｄ／ＡＵＣ
Ｖｚ／Ｆ＝ＣＬｐｏ／λｚ
ここで、ｔ１／２は、最終的な半減期であり、ＣＬ／Ｆは、全体の身体クリアランスであり、そしてＶｚ／Ｆは、最終的な分配の用量であるｉ。本研究で使用される２つの処方物におけるトブラマイシン（Ｆ）の絶対バイオアベイラビリティは、未知であるため、計算されたクリアランスおよび分配の容量は、２つの処方物間のバイオアベイラビリティにおける差異を明らかにしないハイブリッドパラメーターである。全てのパラメーターを、血清について計算し；ＡＵＣ、Ｃｍａｘ、ｔｍａｘ、λｚ、およびｔ１／２のみを、痰について計算した。
定量の下限よりも低い濃度を、全ての計算について０として処理した。以下の時点においてトブラマイシンをアッセイするのにマトリックスの量が不十分であるため、これらを、薬物動態学的分析から除外した。
（表１７．薬物動態学的分析からの除外）
Figure 2009269923
 （データ操作）
データからの症例報告を、Ｃｈｉｒｏｎ Ｃｏｒｐｏｒａｔｉｏｎの生物統計学および臨床データ管理（ＢＣＤＭ）部門によるＣｌｉｎｔｒｉａｌＴＭデータベースに同時に入力した。データの質の確認を、ＰＬ／ＳＱＬおよびＳＡＳＴＭ ６．１２またはより高度なソフトウェア（ＳＡＳ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ，Ｃａｒｙ，ＮＣ）を用いて実行した。Ｃｈｉｒｏｎ Ｃｏｒｐｏｒａｔｉｏｎによって開発された所定の分析計画に基づいてＳＡＳバージョン６．１２またはより高度なソフトウェアを用いて、分析をＣｈｉｒｏｎ Ｃｏｒｐｏｒａｔｉｏｎにより実行した。推定の全てのデータベースのエラー比率は、０．ｘｘ％であり、０．ｘｘ％の上の信頼限界は９５％であった。この信頼限界の上限は、以下の０．５％の部門標準よりも下であった。
（統計学的方法およびサンプルサイズの決定）
統計学的計画および分析学的計画：気管支痙攣の徴候である血清および痰の薬物動態学的パラメーター、および予測される投薬後３０分のＦＥＶ１％における投薬前からの相対的変化を、統計学的に分析して、試験処理と参照処理との間の任意の明らかな差異の有意性を評価した。以下の節に記載される全ての統計学的試験は、有意性の両側検定であり、そして統計学的有意性についての基準は、特に示されない限りα＝０．０５と設定した。
（一次エアロゾル送達分析）
試験処置または参照処置の単回投薬を受けた全ての患者は、エアロゾル送達特性の分析および評価に含められた。エアロゾル送達を、血清および痰トブラマイシン濃度に基づいて特徴づけし、血清および痰の薬物動態学的パラメーター、ならびに噴霧時間を誘導した。血清中のトブラマイシンのＡＵＣ、Ｃｍａｘ、λｚ、ＣＬ／ＦおよびＶｚ／Ｆ、ならびに痰中のトブラマイシンのＡＵＣ、Ｃｍａｘおよびλｚにおける処置の効果（３００ ｍｇ ＴＯＢＩ 対 ４２０ ｍｇ ＴＳＩ）、性別および年齢群（１８歳未満、１８歳以上）を、３元配置分散分析によって分析した。さらに、体重と血清中のトブラマイシンのＡＵＣ、Ｃｍａｘ、ＣＬ／ＦおよびＶＺ／Ｆとの間の関係、ならびに体重と痰中のトブラマイシンのＡＵＣおよびＣｍａｘとの間の関係を、回帰分析によって分析した。全ての試験は、有意なレベルα＝０．０５で行った。全てのパラメーターは、平均±ＳＤとして表される。調和した半減期を以下のように推定した：
Figure 2009269923
 ここで、
Figure 2009269923
 は、各投薬量での最終速度定数の算術的な平均である。調和した半減期の標準偏差
Figure 2009269923
 を、以下のように得た：
Figure 2009269923
 ここで、
Figure 2009269923
 は、各投薬量での平均最終速度定数の標準誤差である。
（安全性分析）
（気道応答の分析）
一次安全性変数は、気管支痙攣の率であり、投薬前から研究の１日目での処置後３０分までのＦＥＶ１における１０％以上の減少として定義した。二次安全性変数は、（ａ）臨床的に有意な気管支痙攣の率（投薬前から研究の１日目での処置後３０分までのＦＥＶ１における２０％以上の減少として定義した）および（ｂ）投薬前から１日目の処置後３０分までのＦＥＶ１における相対変化であった。気管支痙攣の全ての例の発症率（ＦＥＶ１％が≧１０％減少する）および臨床的に有意な気管支痙攣の全ての例の発症率（ＦＥＶ１が％≧２０％減少する）を分析して、フィッシャーの直接確立検定を用いて検定対参照の処置の差異の統計学的有意性を評価した。このプロトコルは、気管支痙攣の発症における処置の差異が、Ｃｏｃｈｒａｎ−Ｍａｎｔｅｌ−Ｈａｅｎｓｚｅｌ検定を用いて統計学的有意性について試験されることを明記した。登録された患者における気管支痙攣の低い発症率に起因して、フィッシャーの直接確立検定をこの分析について使用した。なぜならば、これは、最小限の予測された細胞頻度に関する仮説を立てないからである。この試験 対 投薬後３０分の予測されるＦＥＶ１ ％における投薬前からの平均相対変化における参照の処置の差異を、２サンプルｔ検定を用いて統計学的有意性について試験した。
（有害事象）
個々の処置緊急有害事象の総発生率（研究処置の間または後に少なくとも１回事象を経験した患者の％）を、試験処置と参照処置との間の任意の顕著な差異について詳細に評価した。ＡＥをまた、重篤度（軽度、中程度、重篤）、ならびにび試験処置および参照処置についての薬物関連性（関連しない、関連の可能性がある）によって要約した。
（被験体の性質）
全部で４０人の患者を、８人の研究者らによって研究についてスクリーニングした。登録基準にあった４０人のスクリーニングした患者のうち３８人を、研究に登録し（表１８）、そして２つの処置のうち１方に無作為化した。８つの部位での３８人の患者の登録および無作為化を、以下の表１８に要約した。
（表１８．部位および処置による登録および無作為化）
Figure 2009269923
 ４０人のスクリーニングされた患者のうちの２人は、登録基準にあわず、研究に登録されなかった：１人の患者は、患者が２５％以上のＦＥＶ１％の予測されたスクリーニングの結果を有することを要求する、プロトコール参入の基準にあわず；そして１人の患者は、患者が研究の処置投与の前の７日以内に吸入または静脈内アミノグリコシドを摂取していないことを要求する、除外基準にあわなかった。３８人の患者は、全ての登録基準にあい、そして処置のために無作為化された。３８人の無作為化された患者のうち３７人は、研究処置の１つの投薬をうけた（表１８）。１人の患者は、登録され、そして無作為化されたが、職員が投薬の１日前（来診２）採血のために静脈へアクセスすることができなかったことに起因して投薬前に研究から外した。３７人の無作為化され、そして投薬された患者は、治療目的（ｉｎｔｅｎｔ ｔｏ ｔｒｅａｔ）（ＩＴＴ）の集団を構成した。研究処置を受けた３７人の患者全ては、研究を完結した。
（エアロゾル送達評価）
（データセット分析）
ＩＴＴ集団（すなわち、無作為化され、そして研究処置の投薬を受けた集団）における３７人の患者全ては、プロトコルのエアロゾル送達目的について評価可能であった。２４人の患者は、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳＴＭ／Ｉｎｖａｃａｒｅ ＭＯＢＩＬＡＩＲＥＴＭ送達システムを用いて４２０ ｍｇのＴＳＩの投薬を受け、そして１３人の患者が、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳＴＭ／ＤｅＶｉｌｂｉｓｓ ＰｕＩｍｏＡｉｄｅＴＭ送達システムを用いて３００ ｍｇのＴＯＢＩ（登録商標）の投薬を受けた。患者０８／１３７を、投薬前の研究からの外したことに起因して全てのエアロゾル送達評価から除外した。
（人口統計学的特徴および他の基線特徴）
（人口統計学的特徴）
１２〜４４歳の年齢および嚢胞性線維症と診断された１９人の男性と１８人の女性が、ＩＴＴ集団を構成した。３１人の患者が白人、４人の患者がラテンアメリカ系、そして２人の患者が黒人であった。性別および人種の分配は、４２０ ｍｇのＴＳＩおよび３００ ｍｇのＴＯＢＩ（登録商標）処置群の間で同様であった。平均して、３００ ｍｇのＴＯＢＩ（登録商標）群におけるＩＴＴ患者は、スクリーニング（来診１）で４２０ ｍｇのＴＳＩ群におけるＩＴＴ患者よりも約２．７歳年をとっており、４．９ｃｍ背が高く、そして１０．７ｋｇ重かった。平均体重における同様の処置の差異は、投薬の１日前（来診２）に明らかであり、そしてスクリーニングと１日目との間で平均体重における顕著な変化は、示されなかった。
（エアロゾル送達の分析）
（１次エアロゾル送達分析）
血清における両方の処方物についての平均血漿濃度−時間プロットの試験（図１０）は、トブラマイシンが迅速に吸収され：全ての被験体が、１０分間〜４時間の時間間隔で最大の濃度に達することを示す。消失期はまた、濃度−時間プロファイルにおいて観察され、半減期の個々の推定は、１．１時間〜６．８時間範囲であった。痰（図１１）において、最大濃度は、１５分〜２時間の間に達し、そして半減期の個々の推定は、０．４８時間〜９．４７時間の範囲であった。これらの推定は、以前の研究と一致する。
血清および痰の薬物動態学的パラメーターは、以下の表１９および２０に要約される。
（表１９．３００ ｍｇ ＴＯＢＩおよび４２０ ｍｇ ＴＳＩの投与後のトブラマイシンの血清薬物動態学的パラメーター（平均±ＳＤ））
Figure 2009269923
 （表２０．３００ ｍｇ ＴＯＢＩおよび４２０ ｍｇ ＴＳＩの投与後のトブラマイシンの痰薬物動態学的パラメーター（平均±ＳＤ））
Figure 2009269923
 両方の処置のための血清および痰の濃度−時間曲線を、実質的に重ね合わせた（図１０および１１；表１９および２０）。血清パラメーター（Ｃｍａｘ、ｔｍａｘ、ＡＵＣ、ＣＬ／Ｆ、Ｖｚ／Ｆ）は、処置群間に統計学的に有意な差異を示さなかった（表１９）。痰パラメーター（ＡＵＣ、Ｃｍａｘ、およびλｚ）もまた、統計学的に有意な処置の差異を示さなかった（表２０）。年齢または体重のいずれもこれらの薬物動態学的パラメーターにおいて統計学的に有意な効果を有さなかった。さらに、痰と血清ＡＵＣとの間、および血清と痰Ｃｍａｘとの間に統計学的に有意な相関は存在しなかった。血清および痰における薬物動態学的パラメーターの可変性は、以前の治験と類似していた。要約すると、これらの知見は、４２０ｍｇのＴＳＩ処方物を使用することによって３００ｍｇのＴＯＢＩ（登録商標）処方物に匹敵するトブラマイシンの血清レベルおよび痰レベルを達成し得ることを示す。
（２次エアロゾル送達分析）
噴霧時間：噴霧時間は、市販の３００ｍｇのＴＯＢＩ（登録商標）処方物の投与の間に観察されるよりも低く、４２０ｍｇの試験ＴＳＩ処方物の投与の間に実質的に減少した。平均±ＳＤの総噴霧時間は、３００ｍｇのＴＯＢＩ（登録商標）投与の間１８．１±３．６分間と比較して、４２０ｍｇのＴＳＩ投与の間は９．７±３．０分間であった（表２１）。これらの知見は、４２０ｍｇのＴＳＩ処置において使用される減少された噴霧時間が、市販の３００ｍｇのＴＯＢＩ（登録商標）処方物と比較したトブラマイシンの薬物動態学を変化させないことを示す。
（表２１．平均（ＳＤ）噴霧時間）
Figure 2009269923
 供給源：表１４．２．２．１．
注釈：
ａ 参照処置＝ＰｕｌｍｏＡｉｄｅコンプレッサーを備えたＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳネブライザーによって送達されるＴＯＢＩ ３００ｍｇ。
投薬の中および記録されていない停止／開始時間に起因して、患者０７／１３２の噴霧時間は未確定。
ｂ 試験処置＝ＭＯＢＩＬＡＩＲＥコンプレッサーを備えたＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳネブライザーによって送達されるＴＳＩ ４２０ｍｇ。投薬の中断および記録されていない停止／開始時間に起因して、患者０７／１２６の噴霧時間は未確定。
ネブライザー重量：投薬前後のネブライザーの重量変化は、４２０ｍｇの試験ＴＳＩ処方物が、３００ｍｇの市販のＴＯＢＩ（登録商標）処方物よりも少ない産物を患者に送達したことを示した。患者に送達された生成物の平均±ＳＤの量は、以下の表１１．４−４に要約されるように、４２０ｍｇのＴＳＩ投与の間１．８６±０．５３ｇｍであり、そして３００ｍｇのＴＯＢＩ（登録商標）投与の間２．７４±１．６４ｇｍであった（表１４．２．２．２）。これらの知見は、５ｍＬの用量のＴＯＢＩ（登録商標）処方物と比較して、ネブライザーにおけるより少ない３．５ｍＬ用量のＴＳＩ処方物を反映する傾向がある。
（表２２ 平均（ＳＤ）のネブライザー重量および重量の変化）
Figure 2009269923
 記：
ａ 参照の処置＝ＰｌｕｍｏＡｉｄｅコンプレッサーを用いた、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳネブライザーにより送達されたＴＯＢＩ ３００ｍｇ。
ｂ 試験の処置＝ＭＯＢＩＬＡＩＲＥコンプレッサーを用いた、ＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳネブライザーにより送達されたＴＳＩ ４２０ｍｇ。患者０２／１１６に対するネブライザー重量を投薬後に記録しなかった。
ｃ 患者０７／１３２に対する処置後のネブライザー重量は、フィルター重量を含み、そしてネブライザー重量の処置前〜処置後の変化は、２．２０ｇｍの増加であった。この誤った値を除外して、−３．１６（ ）ｇｍの平均（ＳＤ）変化を得る。
（考察）
エアロゾル送達の知見は、４２０ｍｇのＴＳＩ処方物の使用により、３００ｍｇのＴＯＢＩ（登録商標）処方物に匹敵するトブラマイシンの血清レベルおよび痰レベルを達成することが可能であることを示す。本発明の知見はまた、低減した噴霧時間および４２０ｍｇのＴＳＩ処置の投与の間に患者に送達される低減した量の生成物が、市販の３００ｍｇのＴＯＢＩ（登録商標）処方物と比較して、トブラマイシンの薬物動態を変更しなかったことを示す。
両方の処方物についての平均の血清トブラマイシン濃度−時間のプロットは、トブラマイシンが速やかに吸収されることを示す：全ての被験体は１０分〜４時間のタイムスパン内で最大濃度を達成した。排出期もまた、濃度−時間プロフィールで観察し、半減期の個々の推定値は、１．１〜６．８時間の範囲であった。痰において、最大濃度は、１５分と２時間との間に達成され、そして半減期の個々の推定値は、０．４８時間〜９．４７時間の範囲であった。
本研究の両方の処置についての血清の濃度−時間曲線および痰の濃度−時間曲線は、実質的に重なり可能で（ｓｕｐｅｒｉｍｐｏｓａｂｌｅ）あった。血清パラメーター（Ｃｍａｘ、ｔｍａｘ、ＡＵＣ、ＣＬ／Ｆ、Ｖｚ／Ｆ）は、処置群の間で統計学上有意な差異を全く示さなかった。４２０ｍｇのＴＳＩ群および３００ｍｇのＴＯＢＩ（登録商標）群の両方についての平均（±ＳＤ）血清Ｃｍａｘの結果（それぞれ、０．９０６±０．５４２μｇ／ｍＬ 対 ０．８６１±０．３４４μｇ／ｍＬ）は、以前の研究５、４０、４１からの結果と一致した。ＣＦ患者による単回の３００ｍｇ用量のＴＯＢＩ（登録商標）の吸入の１時間後のトブラマイシンの平均血清濃度は、０．９５μｇ／ｍＬであった５。ＴＯＢＩ（登録商標）レジメンでの治療の２０週後、投薬１時間後の平均血清トブラマイシン濃度は、１．０５μｇ／ｍＬであった。
痰のパラメーター（ＡＵＣ、ＣｍａｘおよびλＺ）もまた、本研究において統計学上有意な処置の差異を全く示さなかった。４２０ｍｇのＴＳＩ群および３００ｍｇのＴＯＢＩ（登録商標）群の両方についての平均（±ＳＤ）痰Ｃｍａｘの結果（それぞれ、９３５±１０４０μｇ／ｇ 対 ９３０±７９５μｇ／ｇ）は、以前の研究５、４０、４１からの結果と一致した。本研究における痰の結果は、非常に変動性であった。比較として、痰中のトブラマイシン濃度の高い変動性をまた、両方の第三相臨床試験において観察した２９、３０。第三相臨床試験における３００ｍｇ用量のＴＯＢＩ（登録商標）の吸引の１０分後、痰中のトブラマイシンの平均濃度は１２３７μｇ／ｇ（３５〜７４１４μｇ／ｇにわたる）であった。トブラマイシンは痰中には蓄積しなかった；ＴＯＢＩ（登録商標）レジメンを用いた治療の２０週後、吸引１０分後でのトブラマイシンの平均濃度は１１５４μｇ／ｇ（３９〜８０８５μｇ／ｇにわたる）であった。吸引の２時間後、痰濃度は、吸引１０分後に測定されるトブラマイシンレベルの約１４％に低下した。
年齢も体重も、血清薬物動態パラメーターおよび痰薬物動態パラメーターに対して統計学上有意な作用を有さなかった。さらに、血清ＡＵＣと痰ＡＵＣとの間にも、血清Ｃｍａｘと痰Ｃｍａｘとの間にも、統計学上有意な相関は全く存在しなかった。
試験の４２０ｍｇのＴＳＩ処方物についての噴霧時間は、市販の３００ｍｇのＴＯＢＩ（登録商標）処方物の投与の間に観察される時間未満に実質的に低下した（それぞれ、平均±ＳＤ＝９．７±３．０分 対 １８．１±３．６分）。市販の３００ｍｇのＴＯＢＩ（登録商標）処方物についての噴霧時間は、以前の研究と一致した４０、４１。従って、本研究は、代替の送達システム（Ｉｎｖａｃａｒｅ ＭＯＢＩＬＡＩＲＥＴＭコンプレッサーによって駆動されるＰＡＲＩ ＬＣ ＰＬＵＳＴＭジェットネブライザーを使用して送達される、３．５ｍＬの１２０ｍｇ／ｍＬ（総量４２０ｍｇのトブラマイシン）の吸引用トブラマイシン溶液（ＴＳＩ）から構成される）が、噴霧時間を平均で１０分未満に低減することの実証により、重要な基準をもたらした。
最終的に、本発明の知見は、４２０ｍｇのＴＳＩ処置の投与の間の低減した噴霧時間が、市販の３００ｍｇのＴＯＢＩ（登録商標）処方物と比較して、トブラマイシンの薬物動態を変化させなかったことを示す。
安全性の知見は、単回用量の４２０ｍｇのＴＳＩ処置物および単回用量の市販の３００ｍｇのＴＯＢＩ（登録商標）処方物の両方が、嚢胞性線維症を患う患者によって十分許容されたことを示す。気管支痙攣（１０％以上のＦＥＶ１相対的低下）の発生率は、各々の処置（２人の４２０ｍｇのＴＳＩ患者および１人の３００ｍｇのＴＯＢＩ（登録商標）患者）について約８％であり；３００ｍｇのＴＯＢＩ（登録商標）群の１人の患者は、臨床上有意な気管支痙攣（１０％以上のＦＥＶ１の相対的低下）を有した。ＦＥＶ１の処置平均の相対的低下は、４２０ｍｇのＴＳＩについては−３．３６±５．４７％、および３００ｍｇのＴＯＢＩ（登録商標）については−２．１４±９．６２％であった。
比較として、ＴＯＢＩ（登録商標）の第三相試験において、研究薬物の最初の用量を投与した３０分後のＦＥＶ１の中央値の変化は、トブラマイシンの群において−１．８％であった。２０週で、ＦＥＶ１の中央値の変化は、トブラマイシンの群において−２．０％であった。ＣＦ患者の９５％までが、気管支拡張応答性気流閉塞症を有しており、そしてＣＦ患者における肺機能試験についての被験体内での変動性は、通常の患者におけるものよりも大きいことが実証されているので、２０％以上のＦＥＶ１の低下が臨床上有意であると見なされた３３。ＴＯＢＩ（登録商標）患者２５８人のうち１２人（４．７％）は、ＴＯＢＩ（登録商標）投与によりＦＥＶ１の２０％以上の低下を有した。これらの患者のうちの僅か２人のみが急性症状を示し、そして１回より多くのＴＯＢＩ（登録商標）により、２０％以上のＦＥＶ１の低下を有した患者はいなかった。
本研究はまた、処置に関連した他の有害事象の発生率が非常に低く（ＴＳＩ患者２４人中２人、およびＴＯＢＩ（登録商標）患者１３人中１人＝８％）、そして処置間で異ならなかったことを示した。３人の患者全員が、穏やか〜中程度の低下した肺機能試験結果を報告し、そして３人の患者のうち１人は重篤な咳も報告した。全ての処置により発生したＡＥの中で、４２０ｍｇのＴＳＩ患者により最も高頻度に報告された事象は、咳（４患者＝１７％）、捻髪音および咽喉炎（１３％）、ならびに発熱、鼻のうっ血、鼻漏および痰の増加（８％）であった。３００ｍｇのＴＯＢＩ（登録商標）患者によって最も高頻度に報告されたＡＥは、咳（３患者＝２３％）ならびに咽喉炎、呼吸困難（ｄｙｓｐｎｏｅａ）および鼻漏（１５％）であった。これらの事象は、強度においてはほどんどは弱い〜中程度であり（２例は重篤な咳）、嚢胞性線維症および他の医療学的状態を患う患者に最も関連する可能性があり、そして以前の大規模な第三相研究の結果と一致した２９、３０。１人の患者が、ＣＦの悪化を示唆する深刻な非薬物関連症状（ＳＡＥ）を経験した。この研究における患者はいずれもＡＥに起因する中止を受けず、そして他の臨床上有意な知見は、身体試験にもバイタルサインにも、研究処置の投与という理由による患者に対する危険性の増加を表す他の安全性測定においても示されなかった。
（結論）
本研究の知見は、４２０ｍｇのＴＳＩ処方物を使用することにより、３００ｍｇのＴＯＢＩ（登録商標）処方物に匹敵するトブラマイシンの血清レベルおよび痰レベルをもたらすことが可能であることを示す。本知見はまた、４２０ｍｇのＴＳＩ処置物において使用される低下した噴霧時間が、市販の３００ｍｇのＴＯＢＩ（登録商標）に関連したトブラマイシンの薬物動態を変更しなかったことを示す。血清中の両方の処方物についての平均血漿濃度−時間のプロットは、トブラマイシンが速やかに吸収されることを示す：全ての被験体は１０分〜４時間の時間範囲に最大濃度を達成した。排出相はまた、濃度−時間特性において観察され、半減期の個々の推定値は１．１時間〜６．８時間にわたる。痰において、最大濃度は１５分と２時間との間に達成され、そして半減期の個々の推定値は０．４８時間〜９．４７時間に及んだ。これらの推定値は以前の研究と一致する。
両方の処置のついての血清の濃度−時間曲線および痰の濃度−時間曲線は、見かけ上、重なり可能であった。血清パラメーター（Ｃｍａｘ、ｔｍａｘ、ＡＵＣ、ＣＬ／Ｆ、Ｖｚ／Ｆ）は、処置群の間で統計学上有意な差異を全く示さなかった。痰のパラメーター（ＡＵＣ、ＣｍａｘおよびλＺ）もまた、本研究において統計学上有意な処置の差異を全く示さなかった。年齢も体重も、これらの薬物動態パラメーターに対して統計学上有意な作用を有さなかった。さらに、血清ＡＵＣと痰ＡＵＣとの間にも、血清Ｃｍａｘと痰Ｃｍａｘとの間にも、統計学上有意な相関は全く存在しなかった。
試験の４２０ｍｇのＴＳＩ処方物の投与の間、噴霧時間は、市販の３００ｍｇのＴＯＢＩ（登録商標）処方物の投与の間に観察される時間未満に、実質的に低減した（それぞれ、平均±ＳＤ＝９．７±３．０分 対 １８．１±３．６分）。ネブライザー重量の変化における見かけの処置差異は、ネブライザー中のＴＳＩ処方物およびＴＯＢＩ（登録商標）処方物の異なる出発容量を反映したようである（それぞれ、平均±ＳＤ＝１．８６±０．５３ｇ 対 ２．７４±１．６４ｇ）。
エアロゾル送達の知見は、４２０ｍｇのＴＳＩ処方物を使用することによって、３００ｍｇのＴＯＢＩ（登録商標）に匹敵するトブラマイシンの血清レベルおよび痰レベルをもたらすことが可能であることを示した。本知見はまた、４２０ｍｇのＴＳＩ処置物の投与の間の低下した噴霧時間が、市販の３００ｍｇのＴＯＢＩ（登録商標）処方物に関連したトブラマイシンの薬物動態を変化しなかったことを示す。
本発明の好ましい実施形態が例示されそして記載されたが、種々の変更が、本発明の本質および範囲から逸脱することなく本明細書中で成され得ることが、理解される。
限定的な特性または恩恵が請求される本発明の実施形態は、添付の特許請求の範囲のように規定される。

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  1. 本明細書に記載される、患者に対して抗生物質を送達する方法。
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