JP2005512946A - 選択的免疫調節法 - Google Patents

Abstract

本発明は、上皮炎症性障害を処置するために上皮組織中で選択的免疫調整を生成する方法に関する。本発明は、全身性の副作用を最小限にしつつ、喘息および炎症性腸障害を含む、上皮炎症性障害を処置するためにピメクロリムスを使用する方法を提供する。

Description

発明の詳細な説明

本出願は２００１年５月９日に出願した米国仮出願第６０／２８９,８４３号(全体的な出典明示により本明細書の一部とする)に優先権を主張する。

背景技術
技術分野
本発明は、体腔の内側を覆う組織の炎症が顕著な役割を担う疾患、すなわち“上皮炎症性障害”(ＥＩＤ)の処置のために、特定の種類の組織において選択的免疫調節を生成する新しい方法に関する。そのような組織の例は、気道上皮およびＧＩ粘膜である。特にこの発明は、唯一の抗炎症剤として、またはピメクロリムス(pimecrolimus)と、喘息の場合は吸入もしくは全身投与グルココルチコイドまたは気管支拡張剤との臨床的に有効な組合せでの、または炎症性腸疾患(ＩＢＤ)の場合にはグルココルチコイド、５−アミノサリチル酸製剤、またはアザチオプリン(ＡＺＡ)もしくはサイクロスポリンＡ(ＣｙＡ)のような免疫抑制剤との組合せでの、一つの成分として、喘息および炎症性腸疾患のような異常を処置するためのピメクロリムス(ＡＳＭ９８１もしくはＥＬＩＤＥＬ[商標]とも呼称される)の使用のための方法に関する。そのような組合せは大幅に減少したグルココルチコイドもしくは免疫抑制剤の用量を有し、それ故に、改善された副作用プロフィールを有する。

関連技術の説明
多くの疾患には、その病変の顕著な側面として、種々の器官系の上皮すなわち被蓋組織の炎症を伴う。これは、皮膚を形成する上皮組織、ならびに気道もしくは腸管の内張りを形成して粘膜もしくは粘液膜とも呼称され得るところの密接に関連した上皮組織の炎症を含む。これらのいわゆるＥＩＤはいくつかの理由により重要である。上皮組織はしばしば、代謝的にならびに内分泌器官および免疫器官の両方としてを含む多くの方式で生物学的に活性であり、そしてそれらは、温度調節、粘液分泌、ガス交換、液体および電解質の制御、および栄養物の吸収におけるように他のきわめて重要な役割を果たし得る。加えて、身体のどこの部分における上皮細胞に対する特定の薬物の作用は、身体の他の領域への同じ薬物の作用とは有意に異なり得ることがまた、今や発見されている。

喘息
喘息はＥＩＤの一例であり、男女が同様に罹患する極めてありふれた障害である。米国の成人人口の約５％が、喘息の診断に合致する徴候および症状を有している。大多数の症例は２５歳以前に発症するが、喘息は生涯を通していつでも発症し得る。

全世界における喘息の有病率は、１９７０年代後半より３０％以上増加した。喘息有病率の最大の増加は、“工業化された”ライフスタイルを最近採用した国で起こっている。加えて、重症の喘息の負担は、大都市中心部の社会経済学的に不利な立場にある居住者達に不均衡的にかかっている。喘息の全体的な増加もしくは大都市中心部における不均衡な症例の割合の理由は不明である。喘息は、今や医療を求める原因の最もありふれた原因の一つである。米国だけでも、喘息は、年間約１５００万人の外来患者の受診の原因であり、そして入院患者処置延べ日数は、年間２００万日に近い。喘息の直接的なおよび間接的な年間費用は６０億ドルを超し、これらの費用の８０％以上が医療の外来診察および喘息用意薬品に対する直接的な出費によるものである。

喘息の正確な病因は不明であるが、臨床症状は、三つの明確に異なる成分を特徴とすることが知られている：(１)自然にもしくは処置の結果として消失する気道閉塞の再発するエピソード；(２)喘息でない対象にはほとんどかもしくは全く影響のない刺激に対する過剰な気管支収縮応答で、気管過剰応答性として知られる現象；および(３)種々の基準により定義される気道の炎症、である。

気管支鏡検査およびバイオプシー研究で明らかにされた軽度喘息の病変は、粘膜の浮腫および充血を、ならびにＴ_Ｈ２表現型を保持するリンパ球、肥満細胞および好酸球による粘膜の浸潤を特徴とする。これらの細胞は、インターロイキンＩＬ−３、ＩＬ−４およびＩＬ−５を生産して、それにより重要なアレルギー性効果分子であるイムノグロブリンＥ(ＩｇＥ)の合成を促進する、微小環境を創り出す。上皮および炎症性細胞により生産されるエオタキシン、ＲＡＮＴＥＳ、ＭＩＰ１アルファおよびＩＬ−８のようなサイトカインは、気道内の炎症事象を増幅し永続させる役割を果たしている。

これらの炎症性侵襲の結果、気道壁は、真性基底膜下へのタイプＩＩＩおよびタイプＶコラーゲンの沈着により肥厚する。さらに重症の慢性喘息では、気道壁は、気道の腺および分泌細胞の肥大もしくは過形成、気道平滑筋の過形成、および粘膜下コラーゲンのさらなる沈着の結果として、肥厚する。気道上皮の脱落は、裸になった気道に至り得る。これらの変化は、軽度の間欠性喘息ではパッチ状に発生して、疾患がさらに慢性的かつ重症になるにつれてさらに広く広がってくる。喘息の対象からの気道の形態計測学的研究は、気流抵抗を増加させ気道応答性を促進するのに十分な程度の気道壁肥厚を立証している。重症の喘息では、気道壁は著しく肥厚する；加えて、超粘稠な粘液と脱落した気道上皮細胞の塊の混合によりまだら状の気道閉塞が起こる。

喘息発作は、気流に対する気道管腔の閉塞をもたらす偶発性の気道狭窄により起こる。炎症性細胞−特に好酸球−および肥満細胞による気道の浸潤が喘息で起こることは、今や十分確立されているが、これらの細胞および気道閉塞の理由を説明する病理生物学的プロセスとの間の関連は明らかにされていない。可能性はあるが、互いに排他的ではない、三つの関連が想定されている：(１)気道平滑筋の収縮；(２)気道上皮の肥厚；および(３)気道管腔領域内の液体の存在、である。これらのメカニズムの中で、生物活性なメディエーターもしくは神経伝達物質の局所的放出による気道平滑筋の収縮が、喘息発作における急性可逆性気道閉塞について最も広く受け入れられている説明である。気管支に活性を有するいくつかのメディエーターが、現在喘息患者における気道閉塞を生じる薬剤であると今や考えられている(Cecil 「医学テキストブック、第２１版」、Goldman and Bennett, Eds. W.B. Saunders Company, Philadelphia, PA, 第７４章, pp. 387-393 (2000)、を参照)。

圧倒的に炎症性の疾患としての喘息
基準時および疾患増悪時の両方における喘息性の気道狭窄が炎症によるという認識は、ヒトにおける二つのタイプの研究に基づいている。好酸球、マクロファージ、およびリンパ球を含む炎症性細胞の数の増加を、正常のヒトからのそれと比較して喘息の対象からの気管支肺胞洗浄液中に見出すことができる。

基準時に正常な肺機能を持ち、再発性の喘息増悪のない喘息患者でも、気道内に増加した数の好酸球および他の炎症性細胞を有することが見出されている。これは、アレルギー性および非アレルギー性喘息被検者の両方に当てはまる。アレルゲンでチャレンジした後には、アレルギー性喘息の対象では、炎症性細胞数のさらなる増加が気管支肺胞洗浄液中に見出される。

気管支肺胞洗浄液に加えて、肺バイオプシーが正常なおよび喘息の対象について行われている。正常な対象と比較して、喘息の対象は、増加した気道の厚さおよび肺組織への炎症性細胞の増加した流入を有している。この炎症の原因ははっきりとは判っていない。児童のおよそ５０％が、ただし成人では遥かに低いパーセンテージであるが、彼等の喘息に関連し得る、明確に特定されたアレルゲン曝露を有している。これらの患者では、アレルゲンに対する曝露は、即時型過敏症タイプの反応を介して、それらの喘息性炎症の原因と部分的にもしくは実質的になっている。恐らく、これらの反応はくすぶりのレベルにあって、軽度から中等度の炎症をもたらすが顕性の気管支収縮をもたらすことはできない。

成人の喘息患者の大多数、および喘息児童のおよそ５０％は、彼等の喘息に対する容易に同定可能なアレルギー性成分を有していない。しかしながら、ＩｇＥレベルの増加と喘息の有病率との間には相関があることを示す疫学的研究(例えば、Burrows et al., N. Engl. J. Med., Vol. 320, p. 271-277 (1989)、を参照)に基いて、喘息症例の実質的な大部分が実際には、標準的な皮膚試験もしくは血中の抗原特異的ＩｇＥの測定では容易に同定できないところのアレルギー成分を有することが可能である。

アレルギー性喘息は、喘息の一般的な研究のモデルとして使用されてきたが、その理由は一部には、適切なアレルゲンへの曝露により喘息発作が意のままに惹起できるからである。アレルギー性喘息のメカニズムの検討は、喘息一般に対する現在の治療的アプローチに対する根拠への洞察を提供する。肥満細胞は、アレルゲンへの曝露により活性化される。アレルゲン特異的ＩｇＥは、Ｆｃ受容体を介して肥満細胞に結合する。アレルゲンがＩｇＥと接触するときに、肥満細胞が活性化されて、多数の炎症性メディエーターを放出する。メカニズムは、顆粒の内容物の放出、種々の脂質膜由来の分子の合成、およびサイトカインのメッセンジャーＲＮＡ(ｍＲＮＡ)の転写の開始に続いて起こる多数のサイトカインの生産を含む。このようにして、莫大な種類のメディエーターがかくして放出されるが、それぞれのメディエーターは気道炎症に二つ以上の強力な作用を有する。

血管拡張、増加した血管透過性、および白血球への内皮細胞接着性の増加の結果が、炎症性細胞の血流から組織の中への流入である。リンパ球、好酸球およびマクロファージが圧倒的に多い。一旦これらの新たに動員された細胞が肺に到着すれば、これらは各自のメディエーターを放出し、それらがさらなる炎症作用を有する。

喘息の炎症は気管支の反応亢進を特徴とし、それ故に、肺炎のような他の異常で見られる炎症とは異なっている。慢性の結果は、気道浮腫、平滑筋肥厚、上皮剥脱、ならびに強い匂い、冷気、汚染物質およびヒスタミンのような非特異的刺激に対する気管支の反応亢進である。喘息の気道炎症は、副交感神経性緊張の増大をもたらし、結果として気管支狭窄をもたらし得る。

上述のスキームは、一つのメディエーターのみに作用する薬剤は実質的な利益となりそうにないことを予測させるが、それは、単に余りに多くのメディエーターが関与しているからである。例えば、ヒスタミンは明らかにアレルギー性喘息反応の間に放出される(Murray et al., N. Engl. J. Med., Vol. 315, pp. 800-804 (1986)、を参照)が、抗ヒスタミン剤はアレルギー性喘息にほとんどもしくは全く有益でない(Hogate, Clin. Rev. Allergy, Vol. 12, pp. 65-78 (1994)、を参照)。また、より広く喘息性炎症に対処する薬物は、気管支収縮自体にのみ対処する薬剤よりさらに大きな治療上の有益性を持つであろうことを予想することができる(Goodman & Gilman,「治療の薬理学的基礎、第９版」、McGraw-Hill, NY (1996)、特に第２８章、を参照)。

喘息の処置
喘息の処置は、二つの主なクラスの薬物、すなわち気管支拡張剤および抗炎症薬の投与を伴う。これらの薬物は、静脈注射(ｉ．ｖ．)、経口、もしくはエアロゾルの吸入による薬物の肺への局所投与により投与され得る。表１に喘息の処置に価値があり得る薬物を列挙する。

喘息の処置に使用される気管支拡張剤はいくつかのクラスがあり、そしてベータアドレナリン作動薬、抗コリン薬剤、ならびに二つの密接に関連した薬物である、テオフィリンおよびアミノフィリン、が挙げられる。気管支収縮自体に対する好ましい療法は、ベータアドレナリン作動薬の吸入である。これらの薬剤は、急性の重症な喘息の即時緩和に有効である。しかしながら、ベータアドレナリン作動薬の定期的な使用は、症状の急性制御をもたらすためのさらに時間の制限された使用とは異なり、遥かに議論の余地がある。ベータアドレナリン作動薬の慢性的使用は、気管支の過剰応答性を悪化させ得て、恐らく反復使用によりベータ−アドレナリン受容体数を減少させることによりタキフィラキシーを惹起するであろう。
過去において、抗コリン薬およびテオフィリンもしくはアミノフィリンの両方が気管支拡張を生成するために使用されてきたが、両クラスの薬物は効力に限りがありそして顕著な副作用を有する。

喘息における抗炎症剤の使用
過去において、二つのクラスの抗炎症剤が喘息の処置に利用可能であった：１)グルココルチコイドならびに２)クロモリンナトリウム(ＩＮＴＡＬ)および密接に関連した薬物のネドクロミルナトリウム(ＴＩＬＡＤＥ)、である。
クロモリンは気管支拡張能力を有していないが、この薬物は、抗原誘発性気管支痙攣ならびに感作肥満細胞からのヒスタミンおよび他のオータコイドの遊離を阻害することができる。これは、細胞に結合したＩｇＥおよび特異的抗原との間の相互作用を含む種々の刺激に応答して起こる肺細胞の脱粒の阻害によると考えられている。クロモリンは、米国では１９７１年以来喘息の処置に使用されてきている。しかしながら、クロモリンは、軽症から中等症の喘息を持つ患者にとっては有用な治療薬であることが証明されているけれども、比較的重症の喘息を持つ患者の処置におけるグルココルチコイド全身投与の必要性を減少もしくは除去できることは証明されていない。

グルココルチコイド
グルココルチコイドの全身投与は、重症の慢性喘息もしくは喘息の重症な急性増悪を処置するために長い間使用されてきている。より最近では、グルココルチコイドのエアロゾル製剤の開発がグルココルチコイド処置の安全性を向上させ、中等症の喘息へそれを使用することを可能にしている。ジプロピオン酸ベクロメタゾン、トリアムシノロンアセトニドおよびフルニソリドを使用するものを含む、いくつかの異なる種類のグルココルチコイド吸入剤が現在使用可能である。

より重症な急性増悪もしくは慢性の重症喘息の処置のためには、高用量のグルココルチコイドのかなり長期間の使用がしばしば必要である。例えば、これらの状態に対しては、全身投与のグルココルチコイドは、毎日４０〜６０ｍｇの用量でプレドニソンが５日もしくはそれ以上の間必要であり得る。グルココルチコイドはかなりの用量を長期間服用するときには、重度の副作用を生成することが知られている。これらの副作用としては；体液および電解質バランスの変化、体重増加、高血圧、感染に対する感受性増加、消化性潰瘍、筋障害、白内障、骨粗鬆症、成長遅延、ならびに精神病、うつ病、および自殺企図を含む精神医学的症状が挙げられる。

吸入グルココルチコイドは、一般的に受容される全身用量がさらに低いために、さらに安全である。しかしながら、吸入グルココルチコイドでさえ、児童における成長遅延、視床下部−下垂体副腎系の抑制、骨再吸収、炭水化物および脂質代謝の変化、白内障、皮膚の菲薄化、紫斑、言語障害、およびカンジダ症と関連している(Goodman & Gilman,「治療の薬理学的基礎、第９版」、McGraw-Hill, NY (1996)、特に第２８章および５９章、を参照)。

喘息のためにグルココルチコイドの全身投与もしくは吸入さえ受けなければならない患者における副作用の高い発生率は、これらの患者の処置法において、グルココルチコイドに完全に取って代わるか、もしくは少なくとも部分的に置き換わることのできる、さらに別の治療法が見出されることを非常に望ましいとしている。この後者はいわゆる“ステロイド減量”効果であり、重症および／もしくは慢性の喘息を持つ患者においてグルココルチコイドの用量のこの減量は、グルココルチコイドによる処置の重篤な長期の有害な結果を阻止しもしくは減少し得る。

したがって、先行技術上の上述の制限を克服し、特に長期間の高用量のグルココルチコイド投与により引き起こされる副作用を減少するところの喘息を処置する方法の必要性が存在する。特に、少ない全身的な免疫抑制作用を持つ薬物で喘息を処置する一方で、肺においては治療上有効な抗炎症応答をなお生成する方法の必要性が存在する。これらの薬物は単独でもしくは喘息処置に有効であることが知られている他の薬物と組み合わせて使用し得るであろうが、さらに重症なもしくは慢性の喘息の処置におけるグルココルチコイドの完全な廃止もしくは投与量の有意な減少を可能にするであろう。

炎症性腸疾患(ＩＢＤ)
ＩＢＤはまた、ＥＩＤの例であり、潰瘍性大腸炎(ＵＣ)およびクローン病(ＣＤ)を含む。これらは消化管(ＧＩ)の慢性炎症性疾患である。これらは、臨床的、内視鏡的および組織学的特色のセットにより診断されるが、いずれの単一の知見も一つの疾患もしくは他のものであるかの確定的な診断とはならない。さらに、或る患者は、二つの疾患の中間に該当する臨床像を示し、中間型大腸炎を有していると言われる。

ＵＣにおける炎症性応答は、大部分は粘膜および粘膜下組織に限定されているが、ＣＤにおいて炎症は粘膜で始まるが、重症な症例では粘膜から腸壁を通して漿膜に拡大し得る。ＵＣは結腸に限定されていて、結腸切除は治癒的手順である。対照的に、ＣＤは、小腸遠位部および結腸に最も一般的に関与するけれども、ＧＩ管のどの部分も伴い得る。炎症セグメントの切除は、ＣＤの治癒とはならないで、炎症は再発し易い。

ＣＤおよびＵＣの発生率および有病率は地理的な区域によって異なる；白人人口において最も高率な比率は北欧および北米にあり、そこではそれぞれの疾患の発生率は１０万人当たり約５人で、有病率は１０万人当り約５０人である。中欧および南欧における比率はさらに低く、南米、アジアおよびアフリカではなおさらに低い。ＣＤおよびＵＣの両方に、非ユダヤ人よりユダヤ人にさらに一般的である。米国では、黒人人口におけるＩＢＤの発生率は、白人人口の５分の１〜２分の１であるが、近年そのギャップは狭まってきている。北欧および北米においては、ＵＣの発生率は横ばい状態になっているが、ＣＤの発生率はまだ増加中である。両方の疾患とも発生率は男女で等しい。発症のピーク年齢は１５歳〜２５歳の間であり、２番目のより低いピークが５５歳〜６５歳の間にある。両方の疾患とも１５歳未満での発生率は低いけれども、小児で発生する。

ＩＢＤの最も重要なリスクファクターは陽性の家族歴である。ＩＢＤ患者のおよそ１５％が一親等の親戚に影響を与えていて、一親等の親戚間での発生率は一般人口のものの３０〜１００倍である。罹患したそれぞれの個人の一親等間で、ＩＢＤを生涯に発症するリスクの最も信頼できる推定値は３〜９％である。一親等間の発生率の増加は、患者の配偶者において発生率の増加がないことと対照的である。２卵生双生児は兄弟について予想されるのと同一の一致率を有しているが一方、一卵性双生児は両方の疾患についてさらに高い一致率を有している。ＣＤ感受性遺伝子座は第１６染色体上にマッピングされている。

ＩＢＤにおいては、粘膜固有層が、リンパ球、マクロファージ、おおび免疫系の他の細胞により浸潤を受ける。免疫応答の引き金になる抗原をついての徹底的な探索は未だ特定の微生物病原の同定に到っていない。意義不明の抗結腸抗体が、ＵＣ患者の血清中に同定されている。ＩＢＤはまた、管腔の抗原への慢性的曝露に応答しての腸の粘膜固有層の正常で、精妙に調節された、低レベルの慢性炎症を抑制する(もしくは下方調節する)能力の欠失と関連し得る。

抗原の引き金が何であるにせよ、活性化された粘膜固有層のＴ細胞がＩＢＤの病因に関与する。ＣＤにおいては、活性化されたリンパ球は主として、インターフェロン(ＩＦＮ)−γを生産するＴｈ１リンパ球のようである。インターロイキン(ＩＬ)−１および腫瘍壊死因子(ＴＮＦ)−αを含む炎症促進性サイトカインが免疫応答を増幅する。抗ＴＮＦ−α抗体の静脈内注入は、ＣＤにおいて臨床上有効である。多数の好中球が、ＩＬ−８およびロイコトリエンＢ４を含む走化性薬剤に誘引されて炎症を起こしている粘膜に入ってくる。ＩＢＤにおける上皮傷害は、好中球およびマクロファージからの活性酸素種に、ならびにＴＮＦ−αおよびＩＦＮ−γを含むサイトカインによるものと思われる。

ＩＬ−２、ＩＬ−１０もしくはＴＧＦβ１の遺伝子をノックアウトするときには、もしくは特定のＴ細胞変異株が存在するときには、マウスは大腸炎を発症し、そしてヒトＨＬＡ−Ｂ２７の遺伝子が導入されているならば、トランスジェニックラットは大腸炎を発症する。同じ動物を無菌の環境で飼育するならば、大腸炎は発症しない(Cecil 「医学テキストブック、第２１版」、Goldman and Bennett, Eds. W.B. Saunders Company, Philadelphia, PA, 第１３５章, pp. 722-729(2000)、を参照)。
ＵＣおよびＣＤは特徴的な病理学的様相を有するが、いずれの与えられた症例においても、病理像はそれらを識別するほど、もしくはそれらを他の疾患と区別するほど、十分に特異的ではないであろう。

ＵＣでは、炎症は直腸で始まって、近位的に特定の距離を拡大し、次いで罹患部および非罹患部の粘膜との間に明瞭な境界を持って突然止まる。ＵＣにおける病理学的知見の大部分は、粘膜および粘膜下組織に限定される。活動的なＵＣは、粘膜および粘膜下組織中の好中球で特徴づけられている。粘液枯渇、粘膜浮腫、限局性出血を伴う血管うっ血がある。

潰瘍性大腸炎(ＵＣ)
ＵＣにおける主要な症状は下痢であり、これは通常には便中に血液を伴う(表２参照)。炎症性の直腸の結果として便通は頻回であるが量は少ない。便意切迫感および失禁は、患者が社会で機能する能力を著しく制限し得る。貧血および白血球数増加および赤血球沈降速度増加のようなさらに別な症状は、重症疾患を確認しそして重症な増悪の臨床経過を追跡するのに有用である。

クローン病(ＣＤ)
ＣＤは三つの主要なパターンの一つを示す：１)回腸もしくは盲腸の疾患(患者の４０％；２)小腸限局性の疾患(３０％)；および３)結腸に限局した疾患(２５％)、である。
最も顕著な症状は下痢、腹痛および体重減少である。臨床検査知見は、多くは非特異的であって、貧血と中等度の白血球数増加を伴う。

表２ ＩＢＤの重症度判断基準

ＩＢＤの薬物処置
ＩＢＤに対する現行の薬物療法は、５つの見出しにより大まかに定義される：コルチコイド、アミノサリチラート(ＡＳＡ)、免疫抑制剤、抗生物質およびサイトカインに基づく療法、である。

ステロイド
コルチコステロイドは、中等症から重症のＩＢＤの処置に最もよく使用される薬剤である。治療上の利益は、全身作用および内在性副腎機能の抑制に帰せられる周知の副作用により相殺される。ＵＣにおいては、ステロイドは急性の療法に使用されて、再発防止には有効ではなくもしくは適応もない。ＣＤにおいては、主としてプレドニゾンおよびプレドニソロンが患者母集団の一定の割合においては中等症から重症の反跳作用に対して使用されるが一方で、それ以上の割合は処置に応答しない。長期間のステロイド使用の重症な副作用のため、多くの専門家は、可能ならばステロイドに代わる療法が探索されるべきだと今や感じていた。

５−アミノサリチル酸製剤
スルファサラジンは米国において最もよく処方されているＡＳＡである。しかしながら、患者の４５％および健康な対照対象の８０％までがスルファピリジン部分に関連した副作用を報告している。スルファピリジンを欠いた製剤は、坐剤もしくは放出を遅らせるための腸溶剤のようにして局部的に送達されなければならない。ＡＳＡは軽症もしくは中等症のＵＣのための一次療法である。しかしながら、それらは耐容性が十分でなく(コルチコイドの直腸投与に劣る)、そして重症ＵＣにおいては評価がなされていない。治療法におけるそれらの主要な価値は、寛解期を延長することである。ＣＤにおいては、ＡＳＡは、進行性の疾患においてステロイドの有効性には及ばないで、そして静止期において有益であるとの決定的な証拠は示されていない。

免疫抑制
アザチオプリン(ＡＺＡ)および６−メルカプトプリンは、デノボプリンリボヌクレオチドに対するチオイノシン酸の作用を通じて、細胞周期のＤＮＡ合成期を阻害する。ＵＣにおいては、これらは再発率を低下させるために使用され、そしてＡＺＡはステロイド減量剤として認識されている(Kirk et al., Br. Med. J., Clin. Res. Ed., Vol. 284, No. 6325, pp. 1291-1292 (1982)、を参照)。同様に、ＣＤにおいては、ＡＺＡは寛解を維持して、ステロイド消費を減少させるために使用されるが、何を犠牲にするであろうか？吐き気、発熱、発疹および白血球減少症はいずれも最初の１ヶ月間一般的であり、そして患者の３〜１５％は、膵炎もしくはさらに重症のアレルギー性反応を起こす。加えて、異形成症および大腸がんのリスクがある。

サイクロスポリンＡ
ＣｙＡは過去１０年間において重症ＵＣの管理において劇的なかつ激論された変化を引き起してきた(Sandborn、「炎症性大腸炎」、Vol. 1, pp. 48-63 (1995)、を参照)。患者の５０〜８０％は短期間処置で利益を受け、静脈投与のステロイドに応答しない４０％に対して手術に代わる手段を提供してきた。長期的には、４０〜５０％以上が、特にＡＺＡで維持療法を受けているときには、最終的な結腸切除を回避した。しかしながら、使用される用量は多くて、腎毒性および日和見感染がリスクである。ＣＤにおいては、ＣｙＡはＡＺＡの作用の遅延した開始の“繋ぎ”と見なされている。それは、ステロイドの補助剤としてもしくは寛解療法として有効でない。退薬による再発はごく普通に見られるようであり、ＡＺＡによる併用処置が必要である。

抗生物質
ＩＢＤにおける抗生物質の使用に対する証拠の大部分は状況的である。限られた量の利用可能な比較対照治験において、抗生物質(メトロンンジアゾール、シプロフロキサシン)は、急性ＣＤを持つ患者の中で寛解を誘導することにおいて、ステロイドとほぼ同等に有効であると示されている。しかしながら、これらはＵＣの経過にはほとんど効果を有していないようである。

サイトカインに目標を定めた療法
ＩＢＤに対しては、抗体療法が臨床現場で検討されている。キメラ抗ＴＮＦアルファ抗体のインフリキシマブ(REMICADE[商標])注入の効果は、従来の療法に抵抗性のＣＤ患者(中等症から重症)および瘻孔を有するもので十分確立されている。また、それは、維持療法としても検討中である。寛解が患者の６０％で達成されるが、しかしながら、全患者の６０％までが副作用(例えば、吐き気、上気道感染、腹痛および頭痛)を発生する。患者の１６％が重篤な注入反応に苦しみ、特にヒト抗キメラ抗体が発生した患者集団(１３〜３９％)で、その過半数は２回目の注入後に起った。ヒト化抗体および／もしくは抗体フラグメントは、免疫原性がより少なくて、耐容能がより良好であり得る。組換えヒトＩＬ−１０およびＩＬ−１１を用いた治験で、患者の４０〜５０％に寛解が見られている。全てのこのようなサイトカインに目標を定めた療法剤は、非経口的な注射もしくは注入で投与されなければならず、これは重大な欠点である。

組合せ
上記の薬物の組合せが現在ＩＢＤの処置に、例えば、５−ＡＳＡ＋抗生物質がＣＤの処置に、そして経口５−ＡＳＡ＋５−ＡＳＡ浣腸＋局所ヒドロコルチゾンがＵＣの処置に今や使用されている。

表３ ＩＢＤの処置に使用される薬剤

現行のＩＢＤ処置の副作用プロフィール
ＩＢＤの処置に使用される全ての薬物の副作用プロフィールは重大であり得、そしてこれら毒性のある薬物の取り扱いにおける患者にとっての問題は、ＩＢＤの慢性的な性質および、一つもしくは通常それ以上の薬物の組合せの長期使用に対する結果的な必要性により遥かにさらに悪くなっている。

ステロイド(全身もしくは局所)は、視床下部−下垂体系の抑制、骨粗鬆症および精神医学的事象を含む数多くの副作用を有している。使用されている一般的なステロイドは、デキサメタゾンであるが、しかしながら、表１に列挙したステロイドのいずれもＩＢＤの処置に潜在的に使用され得るであろう。５−ＡＳＡは、食欲不振、胃部不耐症、吐き気、頭痛および腎臓傷害を起こし得て、長期安全性に関する懸念がまたある。免疫が抑制された患者は、感染リスクの増加以外にも、肝毒性、腎機能障害に罹り得て、腫瘍の増大したリスクを有する。抗生物質は、痙攣、中毒性精神病、眩暈、うつ病、発疹および光毒性に関連している。臨床現場における比較的短期間のＴＮＡ−α阻害は、重篤な感染症および敗血症と関連し、この処置にまつわる何件かの死亡例に至っている。

ＩＢＤの現行の薬物処置に関連する困難および問題点を要約すれば：
・ＩＢＤは慢性疾患であって、しばしば頻回および／もしくは持続的薬剤処置を必要とする重症な異常である。
・一次選択および維持の薬物は入手可能であるが、しかしながら、現在使用可能な医薬品は次ぎの再発を遅らせるだけに過ぎないので、有効性ならびにさらに良好な耐容性が必要である。
・二次選択薬物は重大な毒性問題を有しており、それ故に、頻回の再発および高率の手術を阻止することはできない。
・開発中の既知化合物のほとんどは生物学的製剤であり、これらは、注射剤としては、慢性疾患の療法として普遍的に適している訳ではない。
・有効な経口薬物が好ましくて、患者によりさらに良く耐容される。

喘息患者の場合と同様に、上記薬物のいずれか、特にグルココルチコイドもしくは免疫抑制剤のいずれか、を服用しなければならないＩＢＤ患者における高率の副作用のため、これらの患者における処置法におけるグルココルチコイドもしくは免疫抑制剤に完全にもしくは少なくとも部分的に置き換わることのできるさらに別な療法が見つけることは大変望ましい。この後者は、いわゆるステロイド減量作用(steroid-sparing effect)であって、重症および／もしくは慢性のＩＢＤを持つ患者におけるグルココルチコイドもしくは免疫抑制剤の投与量のこの減量は、これらの薬物による処置の重篤な長期の有害な結果を阻止しもしくは減少し得る。

したがって、先行技術上の上の制限を克服し、そして特に長期間の高用量のグルココルチコイドもしくは免疫抑制剤投与により引き起される副作用を減少するところのＩＢＤを処置する方法の必要性が存在する。特に、全身的な免疫抑制作用は低いが、一方、なお消化管においては治療上有効な抗炎症応答を生成する薬物によるＩＢＤを処置する方法の必要性が存在する。これらの薬物は、単独でもしくはＩＢＤ処置に有効であることが知られている他の薬物と組み合わせて、使用されるであろうが、さらに重症なもしくは慢性のＩＢＤの処置におけるグルココルチコイドもしくは免疫抑制剤の完全な廃止もしくは投与量の顕著な減少を可能にするであろう。
本明細書における参考資料の考察もしくは引用は、そのような参考資料が本発明に対して先行技術であることの掲載承認として解釈されるべきではない。

発明の概要
本発明の組成物および方法の活性化合物は、ＡＳＭ９８１もしくはＥＬＩＤＥＬ[登録商標]としても知られているピメクロリムス(これらの用語は、本明細書において互換的に使用される)である。ピメクロリムスおよびピメクロリムスを含有する医薬組成物の調製は、国際公開第ＷＯ ０１／６０３４５ Ａ２号、第ＷＯ ９７／０３６５４号、第ＷＯ ９９／０１４５８号および第ＷＯ ０１／９０１１０ Ａ１号、米国特許第６,１９７,７８１号、第６,００４,９７３号および欧州特許第０ ４２７ ６８０ Ｂ１号(これらの全ては、全体的なおよび全ての目的のための出典明示により本明細書の一部とする)に開示されている。

ＥＩＤ(喘息およびＩＢＤを含むが、それらに制限されない)の処置におけるピメクロリムスの使用は、薬物作用を、例えば、肺の気道上皮もしくは消化管粘膜のような上皮組織に集中させる薬物の上皮選択的抗炎症作用のために、改善された治療係数(他の抗炎症剤と比較して)を提供する。この予期しない、以前には知られていなかったピメクロリムスの作用の特色は、ＥＩＤの処置における有意に増強された安全性域を提供し、そして全体的もしくは一般的な全身的免疫抑制作用および副作用を最小限にしつつ治療上有効な薬物作用を提供する用量のピメクロリムスの使用を可能にする。ピメクロリムスのこの上皮細胞選択的作用は、以前には認識されていなかった。この予期しない発見は、乾癬症の患者におけるピメクロリムスの臨症試験中に行われた遺伝子発現研究の結果およびＩＢＤのマウスモデルにおけるピメクロリムスの治験結果と組み合わせて、本発明に対する基盤を提供する。

ピメクロリムスの作用は、遺伝子産物が免疫過程に関与するかもしくはその原因となっていると知られるところの多数の遺伝子を効果的に下方調節すると現在知られており、それ故に、ピメクロリムスは、ＩＢＤを特徴づける消化管の炎症ならびに喘息を特徴づける気道上皮の炎症およびその結果として得られる気管支狭窄を含む、身体の種々の部位における上皮の炎症の処置に有効であろうに違いない。ピメクロリムスの強力でかつ選択的な抗炎症作用は、グルココルチコイドを必要とする処置法において全グルココルチコイド用量の全てもしくは一部に置き換わることができて、それ故に、さらに少ない全身性副作用を生成する。かくして、ピメクロリムスの添加は処置法におけるさらに少ないかつさらに重症度の低い副作用をもたらすことができる。

かくして、本発明は、全身性の免疫抑制作用およびその結果としての副作用の程度を最小限にしつつヒトにおける喘息もしくはＩＢＤのような、ＥＩＤを処置しもしくは予防する方法を提供し、その方法は、喘息もしくはＩＢＤのような、ＥＩＤの処置もしくは予防を必要とするヒトに、肺の気道上皮組織もしくは消化管を含むが、それらに限定されない、上皮細胞に有意な治療効果を生成するのに十分であるが、しかし全身性の免疫抑制作用もしくは副作用を生成するには十分でない、量のピメクロリムスを投与することを含む。本発明の好ましい実施態様では、全身的免疫抑制の程度は以下に説明されるＩＬ−２レポーター遺伝子アッセイにより測定し得て、例えば、本アッセイで５０％阻害を生じるに必要なピメクロリムスの濃度(ＩＣ_５０)は１．５ｎＭであると知られている。この濃度は、臨床的に有意な免疫抑制作用もしくは副作用を生成するのに必要なものより遥かに低い。投与されるピメクロリムスの量は、個別の患者の特色により異なるであろうが、しかしながら、典型的な用量は１０〜１００ｍｇ／日、好ましくは２０〜８０、例えば、４０、５０もしくは６０ｍｇ／日の範囲内であり、好ましくは１日２回(ｂ．ｉ．ｄ．)の等用量で投与される。ピメクロリムスは、静脈注入、経皮送達、エアロゾルの吸入により、または錠剤、カプセルもしくは懸濁液として経口により、または坐剤により直腸から投与され得る。

加えて、本方法はさらに、該ヒトにさらに別な一つ以上の薬物をピメクロリムスと組み合わせて投与することを含み得る。この一つ以上の他の薬物は、表１の喘息薬の一つもしくはそれ以上であり得て、または喘息もしくはＩＢＤの処置に有用であることが知られているかもしくは発見された、グルココルチコイド、クロモリンナトリウムもしくはアルファ−アドレナリン作動薬を含むが、それらに限定されない、任意の一つ以上の薬物であり得て、またはＩＢＤの場合は、表３に示されているコルチコイド、５−ＡＳＡ酸製剤、抗生物質もしくはＡＺＡまたはＣｙＡのような免疫抑制剤を含むが、それらに限定されない、ＩＢＤの処置に現在使用されている薬物の一つもしくはそれ以上であり得る。

加えて、本発明は、また、処置法に必要とされるグルココルチコイドもしくは免疫抑制剤のいくらかをピメクロリムスの一定量と置き換えることを含む、喘息もしくはＩＢＤのような、ＥＩＤを処置する方法を提供し、そこではピメクロリムスとの組合せにおいて投与が必要なグルココルチコイドもしくは免疫抑制剤の量は、ピメクロリムスの添加無しで投与した場合に治療上有効であるために要求される量より実質的に少ない。かくして、グルココルチコイドもしくは他の免疫抑制剤により仲介される全身性の短期もしくは長期の副作用を実質的に減少した治療上有効な処置法が提供される。

さらに、ピメクロリムスの作用の上皮選択的態様を局所投与により増強し、促進することができる。かくして、ピメクロリムスを喘息の処置のために吸入投与用のエアロゾルとして処方することができて、そしてＩＢＤの処置の場合には、溶液もしくは懸濁液の形状で浣腸として(もしくは坐剤として)投与し得る。

ＣＤ４^＋ＣＤ４５ＲＢ^ＨｉＴ細胞で再構成したＳＣＩＤマウスにおけるピメクロリムス処理の体重(ＢＷ)の相対的減量に及ぼす影響 ＳＣＩＤマウスを２×１０^５個のＣＤ４^＋ＣＤ４５ＲＢ^ＨｉＴ細胞で再構成し、そしてピメクロリムス(固体懸濁物、説明文の括弧内の投与量はｍｇ／ｋｇ／日)もしくはプラセボによる経口処置を翌日開始した。処置は毎日行った。データは、ｎ＝７であるプラセボ群を除いてｎ＝８であるそれぞれのマウスの群について第０日のＢＷと比べての％ＢＷの平均値＋平均標準誤差として表わされる。この研究では、処置に関係なくＢＷは同様に変化したので、非導入(ＰＢＳ)マウスからの全ての値をまとめた。 ^＊ｐ＜０.０５、非導入マウスに比べて。

ＣＤ４^＋ＣＤ４５ＲＢ^ＨｉＴ細胞で再構成したＳＣＩＤマウスにおけるＣｙＡ処理の体重(ＢＷ)の相対的減量に及ぼす影響 ＳＣＩＤマウスを２×１０^５個のＣＤ４^＋ＣＤ４５ＲＢ^ＨｉＴ細胞で再構成し、そしてＳａｎｄｉｍｍｕｎ[登録商標]として提供されるＣｙＡ(説明文の括弧内の投与量は、２０ｇのマウスに対してｍｇ／ｋｇ／日)もしくはそのプラセボを含有する浸透圧ミニポンプ(Alzet)を翌日埋め込んだ。データは、ポンプを埋めこんだすぐ後でマウス１匹死亡したためにｎ＝７であるＣｙＡ(３０)群を除いて、ｎ＝８であるマウスのそれぞれの群について第０日のＢＷと比べての％ＢＷの平均値±平均標準誤差として表わされる。非導入(ＰＢＳ)マウスと比べて全ての導入群においてＢＷの減量は有意(ｐ＜０.０５)であった。この研究では処置に関係なくＢＷは同様に変化したので、非導入(ＰＢＳ)マウスからの全ての値をまとめた。

ピメクロリムス処置は、ＳＣＩＤマウス内への未成熟ＣＤ４^＋ＣＤ４５ＲＢ^ＨｉＴ細胞の導入により引き起される重症の大腸炎を阻止する ＳＣＩＤマウスを２×１０^５個のＣＤ４^＋ＣＤ４５ＲＢ^ＨｉＴ細胞で再構成し、１日後に処置を開始した。ピメクロリムスは毎日経口投与して、ＣｙＡ(Ｓａｎｄｉｍｍｕｎ[登録商標]として投与される)は浸透圧ミニポンプを介して投与された(ボックスプロットの上に示す全ての用量はｍｇ／ｋｇ／日で表されている)。全ての研究は２９日後に終了して、そのときに結腸の一片を洗浄してホルマリン溶液中で固定してパラフィン包埋し、３μｍの切片に切断し、Ｈ＆Ｅで染色し、そして０(大腸炎なし)〜８(重症)の尺度で採点した。最大のスコアは８であり、非導入マウスは０として採点された。ボックスプロットは、それぞれの群の個別のスコア(ｎ＝７もしくは８)の中央値、平均値および標準偏差を表す。

ピメクロリムスは、ＳＣＩＤ−ＩＢＤモデルにおいて急性期応答を阻害する ＳＣＩＤマウスを２×１０^５個のＣＤ４^＋ＣＤ４５ＲＢ^ＨｉＴ細胞で再構成し、１日後に処置を開始した。ピメクロリムスは毎日経口投与し、ＣｙＡ(Ｓａｎｄｉｍｍｕｎ[登録商標]として投与される)は浸透圧ミニポンプを介して投与された。両方の研究は２９日後に終了し、そのときに血液を採取して、マウスの急性期タンパク質であるハプトグロビンの血清レベルを測定した。２つのＳＣＩＤ−ＩＢＤ研究からの代表的なデータを上に示す。データは、一群当たりのｎ＝７もしくは８のマウスについての平均血清ハプトグロビン(ｍｇ／ｍｌ)±平均標準誤差として表わされる。 ^＊＊ｐ＜０.０１、^＊ｐ＜０.０５、対応する研究におけるプラセボ処置マウスに比べて。

ピメクロリムスは、ＣＤ４^＋ＣＤ４５ＲＢ^ＨｉＴ細胞で再構成したＳＣＩＤマウスの血液および脾臓中の好中球数を減少させるＳＣＩＤマウスを２×１０^５個のＣＤ４^＋ＣＤ４５ＲＢ^ＨｉＴ細胞で再構成し、１日後に処置を開始した。ピメクロリムスは毎日経口投与して、ＣｙＡ(Ｓａｎｄｉｍｍｕｎ[登録商標]として投与される)は浸透圧ミニポンプを介して投与された。全ての研究は２９日後に終了し、そのときに血液および脾臓を採取し、細胞懸濁液に加工し、そしてそれぞれのサンプル中の好中球の割合をＦＡＣＳで分析した。好中球を、Ｌｙ−６Ｇ(骨髄球分化抗原；好中球上に発現されている)に対する抗体に対して陽性に染まる細胞として、そしてその前方および側方散乱特性から、血中および脾臓細胞懸濁液中で同定した。好中球数を、それぞれのサンプル中の総細胞数およびそれに対する好中球の割合から計算した。データは、それぞれの群でｎ＝６もしくは８のマウスについての平均好中球数の平均±平均標準誤差として表わされる。 ^＊ｐ＜０.０５、対応する研究におけるプラセボ処置動物に対し計算して。

ＣＤ４^＋ＣＤ４５ＲＢ^ＨｉＴ細胞で再構成されたＳＣＩＤマウスの結腸中のＭＰＯ活性に及ぼすピメクロリムスもしくはＣｙＡ処置の影響 ＳＣＩＤマウスを２×１０^５個のＣＤ４^＋ＣＤ４５ＲＢ^ＨｉＴ細胞で再構成し、１日後に処置を開始した。ピメクロリムスは毎日経口投与し、ＣｙＡ(Ｓａｎｄｉｍｍｕｎ[登録商標]として投与される)は浸透圧ミニポンプを介して投与された。２９日後にマウスを屠殺し、そして結腸を取り出し、洗浄して、後の調製およびＭＰＯ活性分析用に瞬間凍結した。それぞれのバー(対応する報告中における動物数の詳細)は、６〜８匹の非導入マウスの平均バックグラウンド活性を差し引いた後の、６〜８匹のプラセボ処理マウスに比べて６〜８匹の処理マウスの平均活性のＭＰＯ活性の阻害％計算値(μｇタンパク質当りのミリユニット)を表す。 ^＊ｐ＜０.０５、それぞれの研究内で計算して。

ピメクロリムスは、皮膚炎症においてＣｙＡおよびＦＫ５０６より優れているが、全身的免疫抑制作用をほとんど有しない (最上段左のパネル)経口ピメクロリムスは、アレルギー性接触皮膚炎(ＡＣＤ)のマウスモデルにおいて２×９０ｍｇ／ｋｇの用量で経口ＣｙＡより２倍強だけ有効であり、そしてラットＡＣＤモデルでは４倍だけ有効であった(１２．５ｍｇ／ｋｇのピメクロリムスが５０ｍｇ／ｋｇのＣｙＡと同様であった)。さらに、同じ用量で、経口ピメクロムリスは、それぞれラットもしくはマウスのＡＣＤモデルにおいてＦＫ５０６より優れているか同等の活性であった(最下段左)。強力な抗炎症性質とは対照的に、ピメクロムリスは一連の移植およびワクチン接種モデルでＣｙＡ(最上段右)もしくはＦＫ５０６(最下段右)のいずれと比較しても最小限の免疫抑制作用を示した。

ＣＤ４^＋ＣＤ４５ＲＢ^ＨｉＴ細胞で再構成されたＳＣＩＤマウスの血液、脾臓およびＭＬＮ中のリンパ球数に及ぼすピメクロリムス処置の影響 ＳＣＩＤマウスを２×１０^５個のＣＤ４^＋ＣＤ４５ＲＢ^ＨｉＴ細胞で再構成し、１日後に処置を開始した。ピメクロリムスは毎日経口投与した。全ての研究は２９日後に終了し、そのときに血液、脾臓およびＭＬＮを採取し、細胞懸濁液に加工し、そしてそれぞれのサンプル中のリンパ球の割合をＦＡＣＳ分析した。それぞれのサンプル中の総細胞数が見出されて、それ故に、リンパ球数を計算できた。データは、それぞれの群でｎ＝６〜８のマウスについてのリンパ球数の平均値±平均標準誤差として表わされる。 ^＊＊ｐ＜０.０１、^＊ｐ＜０.０５、対応する研究におけるプラセボ処置動物に比べて計算して。

ＳＣＩＤ−ＩＢＤマウスの血液、脾臓およびＭＬＮ中のリンパ球数に及ぼすＣｙＡ処置の影響 ＳＣＩＤマウスを２×１０^５個のＣＤ４^＋ＣＤ４５ＲＢ^ＨｉＴ細胞で再構成し、１日後に処置を開始した。ＣｙＡ(Ｓａｎｄｉｍｍｕｎ[登録商標]として投与される)は浸透圧ミニポンプを介して投与された。全ての研究は２９日後に終了し、そのときに血液、脾臓およびＭＬＮを採取し、細胞懸濁液に加工し、そしてそれぞれのサンプル中のリンパ球の割合をＦＡＣＳ分析した。それぞれのサンプル中の総細胞数が見出され、それ故に、リンパ球数が計算できた。データは、それぞれの群でｎ＝６〜８のマウスについてのリンパ球数の平均値±平均標準誤差として表わされる。 ^＊＊ｐ＜０.０１、^＊ｐ＜０.０５、対応する研究におけるプラセボ処置マウスに比べて計算して。

ＣＤ４^＋ＣＤ４５ＲＢ^ＨｉＴ細胞により誘発されたＢＷの減量に及ぼすピメクロリムス(１００ｍｇ／ｋｇ／日経口)による遅延処置の影響 ＳＣＩＤマウスを２×１０^５個のＣＤ４^＋ＣＤ４５ＲＢ^ＨｉＴ細胞で再構成し、ピメクロリムス(１００ｍｇ／ｋｇ／日、経口)による処置を７、１４もしくは２１日後に開始し、４１日まで毎日続けた。プラセボ製剤による処置を７日後に開始した。ＢＷを初めの２週間は週１回、次いで週２回モニターした。データは、群当たりｎ＝９(ＰＢＳ)、ｎ＝８(ＡＳＭ(７日)およびＡＳＭ(２１日))およびｎ＝７(ＡＳＭ(１４日)およびプラセボ)について第０日の体重と比べてのＢＷ増加％の平均値±平均標準誤差として表わされる。ＰＢＳとは、非導入マウスを指し、それは、処置に依存した変化は見られなかったため、％ＢＷ値に関してはまとめられた。 ^＊＊ｐ＜０.０１、４１日目のプラセボ処置群に比べて。

ＣＤ４^＋ＣＤ４５ＲＢ^ＨｉＴ細胞で再構成したＳＣＩＤマウスにおける血清ハプトグロビンのレベルに及ぼすピメクロリムス(１００ｍｇ／ｋｇ／日)による遅延処置の影響 ＳＣＩＤマウスを２×１０^５個のＣＤ４^＋ＣＤ４５ＲＢ^ＨｉＴ細胞で再構成し、ピメクロリムス(１００ｍｇ／ｋｇ／日、経口)による処置を７、１４もしくは２１日後に開始し、４１日まで毎日続けた。プラセボ製剤による処置を７日後に開始した。４１日目にマウスを屠殺し、そして血清をハプトグロビンアッセイ用に保存した。データは、群当たりｎ＝９(ＰＢＳ)、ｎ＝８(ＡＳＭ(７日))およびｎ＝７(ＡＳＭ(１４日)、ＡＳＭ(２１日)およびプラセボ)についてハプトグロビン平均値(ｍｇ／ｍＬ)±平均標準誤差として表わされる。ＰＢＳとは、非導入マウスを指し、それは、処置に依存した変化は見られなかったため、ハプトグロビン値に関してはまとめられた。 ^＊＊ｐ＜０.０１、４１日目のプラセボ処置群に比べて。

ＣＤ４^＋ＣＤ４５ＲＢ^ＨｉＴ細胞で再構成したＳＣＩＤマウスにおける血液および脾臓中の好中球集団に及ぼすピメクロリムスの遅延処置の影響 ＳＣＩＤマウスを２×１０^５個のＣＤ４^＋ＣＤ４５ＲＢ^ＨｉＴ細胞で再構成し、ピメクロリムス(１００ｍｇ／ｋｇ／日、経口)による処置を７、１４もしくは２１日後に開始し、４１日まで毎日続けた。プラセボ製剤による処置を７日後に開始した。４１日目にマウスを屠殺し、血液と脾臓を取り出し、細胞懸濁液を調製し、そして相当する抗体でインキュベートして、ＦＡＣＳ分析により好中球集団を同定した。データは、群当りｎ匹のマウス(それぞれのバー中のｎ匹)について陽性細胞の％およびサンプル当りの総細胞数から計算した好中球数の平均値±平均標準誤差として表わされる。 ^＊ｐ＜０.０５、プラセボ処置群に比べて計算して。

発明の詳細な説明
本発明は、細菌、ウイルスもしくは真菌病原体により生成されるものような日和見感染、またはリンパ腫のようなリンパ球増殖性障害または他の悪性病変を含むが、それらに限定されない、副作用を最小限にしつつ、ヒトにおける喘息もしくはＩＢＤのような、ＥＩＤを処置しまたは予防する方法を包含し、その方法は、該ヒトに治療上有効な量のピメクロリムスを投与することを含む。この治療上有効な量のピメクロリムスは、喘息もしくはＩＢＤのような、ＥＩＤを処置しまたは予防するのには十分であるが、重要な一般的な全身的免疫抑制作用もしくは有害な副作用を生成するには十分でないであろう。一つの実施態様において、この用量は５ｍｇ／日〜１００ｍｇ／日の経口用量であり、より好ましい実施態様では経口用量は２０〜８０ｍｇ／日であり、最も好ましい実施態様では経口用量は３０〜６０ｍｇ／日の１回もしくは分割投与、好ましくは１日２回のスケジュールによるものであろう。

本発明のなおさらなる態様は、細菌、ウイルスもしくは真菌病原体により生成されるものような日和見感染、またはリンパ腫のようなリンパ球増殖性障害または他の悪性病変を含むが、それらに限定されない、全身性副作用を最小限にしもしくは減少しつつ、ヒトにおける喘息もしくはＩＢＤのような、ＥＩＤを処置しまたは予防する方法を含み、その方法は、該ヒトに治療上有効な量のピメクロリムスを投与することを含む。この治療上有効な量のピメクロリムスは、喘息もしくはＩＢＤのような、ＥＩＤの少なくとも一つの症状を予防しまたは改善するのには十分であるが、細菌、ウイルスもしくは真菌病原体により生成されるものような日和見感染、またはリンパ腫のようなリンパ球増殖性障害または他の悪性病変のような重要な一般的な全身的免疫抑制作用もしくは有害な副作用を生成するには十分でないであろう。上の方法におけるピメクロリムスの“治療上有効な量”は、好ましくはＥＩＤの処置には有効であるが、全身的に免疫抑制的でない量、例えば、例えば米国特許第５,８９７,９９０号に記載されているＩＬ−２レポーター遺伝子アッセイにおいてＩＣ_５０に相当するピメクロリムスの血中レベルをもたらさない量、例えば、＜１.５ｎｇ／ｍＬ、好ましくは<１.０ｎｇ／ｍＬ、より好ましくは０.５ｎｇ／ｍＬもしくはそれ未満の血中レベルである。至適用量は、処置を受ける個人および状態により若干異なり得るが、上に言及した異常の処置のための成人用のピメクロリムスの適当な総１日用量は、典型的に１０〜１００ｍｇ／日、好ましくは２０〜８０、最も好ましくは４０〜９０ｍｇ／日の程度であり、好ましくは等用量を１日２回投与する。

本発明のなおさらなる態様は、細菌、ウイルスもしくは真菌病原体によりより引き起されるものような日和見感染、またはリンパ腫のようなリンパ球増殖性障害または他の悪性病変を含むが、それらに限定されない、全身性副作用を最小限にしもしくは減少しつつ、ヒトにおける喘息もしくはＩＢＤのような、ＥＩＤを処置しまたは予防する方法を含み、その方法は該ヒトに治療上有効な量のピメクロリムスを投与することを含む。この治療上有効な量のピメクロリムスは喘息もしくはＩＢＤのような、ＥＩＤの少なくとも一つの症状を予防しまたは改善するのには十分であるが、重要な一般的な全身的免疫抑制作用もしくは有害な副作用を生成するには十分でないと思われる。一つの実施態様において、この用量は、定常状態での血清もしくは血中レベルの経時変化チャートにおいて、２４時間に亘って５００ｎｇ時間／ｍＬ未満の曲線下面積(ＡＵＣ)をもたらすところの単回もしくは２回以上の分割用量でのピメクロリムスの総１日用量であろう。

本明細書において使用されるように、“ＡＵＣ”とは、患者が定期的な、例えば１日１回(ｑ．ｄ．)もしくは１日２回．もしくはそれより多くの用量の医薬品の投与を受けている間の薬物の血清もしくは血中レベルの経時変化での曲線下面積を意味する。このＡＵＣは、投与間隔すなわち投与の間の時間、一般的には２４、１２、８、もしくは６時間、にしたがって計算され得るかまたは投与間隔に関係なく定常状態の間２４時間に亘って計算され得る。

本発明のなおさらなる態様は、細菌、ウイルスもしくは真菌病原体により引き起されるものような日和見感染、またはリンパ腫のようなリンパ球増殖性障害または他の悪性病変を含むが、それらに限定されない、全身性副作用を最小限にしもしくは減少しつつ、ヒトにおける喘息もしくはＩＢＤのような、ＥＩＤを処置しまたは予防する方法を含み、その方法は、該ヒトに治療上有効な量のピメクロリムスを投与することを含む。この治療上有効な量のピメクロリムスは、喘息もしくはＩＢＤのような、ＥＩＤの少なくとも一つの症状を予防しまたは改善するのには十分であるが、細菌、ウイルスもしくは真菌病原体により生成されるものような日和見感染、またはリンパ腫のようなリンパ球増殖性障害もしくは他の悪性病変のような重要な一般的な全身的免疫抑制作用もしくは有害な副作用を生成するには十分でないであろう。上記の方法におけるピメクロリムスの“治療上有効な量”は、好ましくはＥＩＤの処置には有効であるが、全身的に免疫抑制的でない量、例えば、７ｎｇ／ｍＬを超えるが２０ｎｇ／ｍＬ未満の最低トラフ血清レベルをもたらす量である。これらのトラフレベルをもたらす至適用量は、処置を受ける個人および状態により若干異なり得るが、上に言及した異常の処置のための成人用のピメクロリムスの適当な総１日用量は、典型的に１０〜１００ｍｇ／日、好ましくは２０〜８０、最も好ましくは４０〜９０ｍｇ／日の程度であり、好ましくは等用量を１日２回投与する。

本発明のなおさらなる態様は、細菌、ウイルスもしくは真菌病原体により引き起されるものような日和見感染、またはリンパ腫のようなリンパ球増殖性障害または他の悪性病変を含むが、それらに限定されない、全身性副作用を最小限にしもしくは減少しつつ、ヒトにおける喘息もしくはＩＢＤのような、ＥＩＤを処置しまたは予防する方法を含み、その方法は、該ヒトに治療上有効な量のピメクロリムスを投与することを含む。この治療上有効な量のピメクロリムスは喘息もしくはＩＢＤのような、ＥＩＤの少なくとも一つの症状を予防しもしくは改善するのには十分であるが、重要な一般的な全身的免疫抑制作用もしくは有害な副作用を生成するには十分でないであろう。上の方法におけるピメクロリムスの“治療上有効な量”は、好ましくはＥＩＤの処置には有効であるが、全身的に免疫抑制的でない量、例えば、６０ｎｇ／ｍＬのＣ_ｍａｘレベルをもたらす量である。これらのＣ_ｍａｘレベルを生成する至適用量は処置を受ける個人および状態により若干異なり得るが、上に言及した異常の処置のための成人用のピメクロリムスの適当な総１日用量は、典型的に１０〜１００ｍｇ／日、好ましくは２０〜８０、最も好ましくは４０〜９０ｍｇ／日の程度であり、好ましくは等用量を１日２回投与する。

本明細書において使用されるように、用語“細菌、ウイルスもしくは真菌病原体により生成される日和見感染”とは、完全に無傷の免疫系を有している個人は一般に罹らないが、何らかの理由により低下した免疫系の機能を有している個人に発生するところの細菌、ウイルスもしくは真菌病原体によりも引き起される任意の感染を意味する。これら日和見感染の性質および原因となる病原体は当分野において周知であり、単純ヘルペスウイルス、水痘帯状疱疹ウイルス、サイトメガロウイルス、ニューモシスチス−カリニ、肺炎連鎖球菌、好血インフルエンザ菌、カンジダ、緑膿菌、黄色ブドウ球菌およびクロストリジウム−ディフィシレ；が挙げられるが、これらに限定されない。

本明細書において使用されるように、“リンパ球増殖性障害”、もしくは“リンパ腫または他の悪性病変”とは免疫抑制療法を受けている患者でリスクが増大している多種類のがんのいずれかも意味し、これらには、皮膚もしくは軟組織のリンパ腫、膀胱がん、白血病、腎臓のまたは肝臓の腫瘍が挙げられるが、これらに限定されない(Cecil 「医学テキストブック、第２１版」、Goldman and Bennett, Eds. W.B. Saunders Company, Philadelphia, PA, pp. 1045-1046 (2000)、を参照)。
本明細書において使用されるように、用語“Ｃ_ｍａｘ”とは、一定用量の薬物投与後に生じる最大血中レベルを意味する。投与後にＣ_ｍａｘに到達するまでの時間は、特定薬物の吸収速度および半減期に依存する。

本発明のさらなる態様は、ヒトにおける喘息もしくはＩＢＤのような、ＥＩＤを治療しまたは予防する一方で、グルココルチコイドもしくは他の免疫抑制剤投与の必要性を減少しまたは廃止する方法を含む。かくして、この実施態様では、ピメクロリムスおよび喘息の場合には表１に列挙された薬物の一つもしくはそれ以上、またはＩＢＤについては表３に列挙された薬物の一つもしくはそれ以上との組合せを使用して、そのような処置を必要とする患者のＥＩＤを処置しまたは予防することができる。ピメクロリムスの用量は、本明細書に開示される任意の方法にしたがって決定することができるであろう。同等もしくはさらに優れた効果を組合せにより維持しつつ、グルココルチコイドもしくは他の免疫抑制剤の用量(複数を含む)を減少することができるであろう。

当業者は、患者の臨床状態の評価によりグルココルチコイドもしくは他の免疫抑制剤の用量(複数を含む)の正確な減少量を決定することができるであろう。この組合せ処置の生成において、グルココルチコイドもしくは他の免疫抑制剤でまず開始し、次いでピメクロリムスで置き換え得るか、またはピメクロリムスでまず開始し、グルココルチコイドもしくは他の免疫抑制剤を次いで添加して組合せ療法を形成し得る。もう一つの実施態様では、組合せ療法の成分を同時に開始し、患者の臨床評価に基づいて用量調節を行うこともできるであろう。

そのような組合せの使用は、ＥＩＤの有効な処置を可能にするであろうが、グルココルチコイドもしくは他の免疫抑制剤の必要性の減少のため、全体的な組合せは全身的な免疫抑制作用を減少させ、そして細菌、ウイルスもしくは真菌病原体により生成されるものような日和見感染、またはリンパ腫のようなリンパ球増殖性障害もしくは他の悪性病変を含むが、それらに限定されない、有害な副作用を生成する可能性を減少させているであろう。

本発明のさらなる態様は、細菌、ウイルスもしくは真菌病原体により引き起されるものような日和見感染、またはリンパ腫のようなリンパ球増殖性障害または他の悪性病変を含むが、それらに限定されない、全身性副作用を最小限にしもしくは減少しつつ、ヒトにおける喘息もしくはＩＢＤのような、ＥＩＤを処置または予防する方法を含み、その方法は、ＥＩＤの少なくとも一つの症状を改善するのには十分であるが、コルチコイドもしくは他の免疫抑制剤の同等に有効な量よりはより少ない全身的免疫抑制をもたらす量のピメクロリムスを投与することを含む。それ故に、この方法は、身体の上皮組織におけるピメクロリムスの増強された作用のために起こるピメクロリムスの“治療域(therapeutic window)”効果を活用するものである。この作用のために、ＥＩＤの症状の一つもしくはそれ以上を改善し、減少しもしくは消失させるが、上皮標的組織において同等の治療効果をもたらすに十分強力なコルチコステロイドまたはＣｙＡもしくはタクロリムス(ＦＫ５０６)のような免疫抑制剤の用量よりもより少ない全身的免疫抑制作用を生じるための、ＥＩＤに関与している上皮領域において治療上有効であるところのピメクロリムスの用量を見つけ出すことが可能である。

本明細書において、コルチコイドの特定用量の免疫抑制作用のピメクロリムスの免疫抑制作用に対する比較とは、経口活性のコルチコイドおよびピメクロリムスの経口用量との間の比較を指すが、これは吸入もしくは他の局所的に活性なコルチコステロイドはこのクラスの薬剤の経口活性なバージョンとは大きく異なり得るからである。

具体的にはこの方法は、ＥＩＤの少なくとも一つの症状を改善するか、または障害の全てもしくはほとんどの症状を減少しまたは消滅させるに十分であるが、ＥＩＤの症状に対して同等の治療効果を生じるに十分なステロイドもしくは他の免疫抑制剤の用量より少ない全身的免疫抑制をもたらすピメクロリムスの用量で患者を処置することを伴う。好ましい態様においては、さらに別な治療により生成される全身的免疫抑制の程度は、例えば、以下に説明されるＩＬ−２レポーター遺伝子アッセイにより測定されるであろう。

この方法の一つの実施態様において、喘息もしくはＩＢＤのような、ＥＩＤを持つ患者は、ＥＩＤの少なくとも一つの症状を改善するのに十分な用量レベルのピメクロリムスで処置される。この用量の全身的免疫抑制作用は、以下に説明されるＩＬ−２レポーターアッセイを用いてアッセイされる。この全身的免疫抑制作用は、少なくとも一つの症状の同等な改善を生成するのに必要なコルチコイドもしくは他の免疫抑制剤の用量により生成されるものと比較される。ピメクロリムスの用量は、ＥＩＤの症状に対して同等の効果を生じるのに必要なコルチコイドもしくは他の免疫抑制剤の用量により生成されるものより少ない全身的免疫抑制作用を生成するように選択される。

もう一つの実施態様において、喘息もしくはＩＢＤのような、ＥＩＤの処置のためにコルチコステロイドおよび／または免疫抑制剤の維持用量を服用している患者は、疾患の症状の制御を維持するのに十分であるが、コルチコイドおよび／もしくは免疫抑制剤の用量を減量し、例えば以下に説明されるＩＬ−２レポーターアッセイの使用による測定される、ピメクロリムスならびにコルチコステロイドおよび／もしくは免疫抑制剤の組合せの総全身的免疫抑制作用が、以前のコルチコステロイドおよび／もしくは免疫抑制剤のみのより高い用量によりもたらされるものより少ないようにすることを可能にする用量レベルのピメクロリムスで処置される。この方法においては、上皮組織に対するピメクロリムスの選択的作用を使用して、全体としての治療法に関して“ステロイド減量効果”を生成し、それ故に、さらに少ない全身的免疫抑制作用を生じて、それ故に患者に対してさらに少なくかつさらに重篤でない副作用をもたらす。

本明細書で使用される限りでは、用語“ＥＩＤ”とは、一つもしくはそれ以上の体腔を内張りする組織の炎症が顕著な役割を演ずる任意の疾患をも意味し、そのような組織の例としては、皮膚もしくは気道の上皮および消化管の粘膜もしくは粘液膜が挙げられるが、これらに限定されない。

本明細書で使用される限りでは、用語“全身的免疫抑制性の血中レベル”とは、ピメクロリムスが、移植抑制もしくは組織拒絶または細菌、ウイルスもしくは真菌病原体により生成されるものような日和見感染、またはリンパ腫のようなリンパ球増殖性障害もしくは他の悪性病変を含むが、それらに限定されない、特徴的な免疫抑制剤の有害副作用のような一般的な全身的免疫抑制作用を起こすことの証拠を示すところの血中レベルを意味する。このレベルは、日常的な臨床検査を用いて当業者により個別の患者で容易に測定されることができよう。

ピメクロリムスによる喘息の処置
喘息のマウスおよびラットモデルの両方を伴う研究において、ピメクロリムスは単回および複数回チャレンジモデルの両方でアレルゲン誘発性の気道の好酸球増加症ならびにＩＬ−４サイトカイン生成を阻害すると示されている。

ピメクロリムスの抗炎症活性および気道反応亢進に及ぼす影響、なかんずく肺の気道上皮の炎症を緩和し、元に戻しもしくは阻止するその特異的な作用を考慮すれば、ピメクロリムスは特に、閉塞性のまたは炎症性の気道疾患の予防的処置に有効である。かくして、長期間に亘る継続したかつ規則的な投与により、ピメクロリムスは、気管支収縮または閉塞性のもしくは炎症性の気道疾患の結果として起こる他の対症的攻撃の再発に対する事前防御を提供するのに、またはそのような疾患の基底状態の制御、改善もしくは元に戻すために有効である。
消化管上皮に対するピメクロリムスの抗炎症活性を考慮すれば、それはまた、ＩＢＤ(例えばＵＣおよびＣＤ)を処置することに有効である。

炎症性疾患の処置においては、その目的は、炎症過程の進行を予防しもしくは妨害し、ならびに存在する炎症を元に戻すことであり、かくして、本明細書を通して使用される用語“処置”および“処置する”は、治療の予防的および対症的モードの両方を包含するものとして理解されるべきである。

本発明が適用される閉塞性のもしくは炎症性の気道疾患としては、喘息、塵肺症、慢性閉塞性気道もしくは肺疾患(ＣＯＡＤもしくはＣＯＰＤ)、成人呼吸窮迫症候群(ＡＲＤＳ)、ならびに季節性アレルギー性鼻炎およびアレルギー性喘息を含むアレルゲン誘発性気道炎症、ならびに他の薬物療法、例えばアスピリンもしくはベータ作動薬療法の結果として起こる気道反応亢進の増悪が挙げられる。

本発明は、内因性および特に外因性喘息を含む任意のタイプもしくは起源の喘息の処置に適用可能である。それは、アレルギー性(アトピー性／ＩｇＥ仲介性)喘息の処置に適用可能である。それはまた、例えば、気管支炎性、運動誘発性および職業性喘息、細菌感染から誘発された喘息、および他のアレルギー性喘息を含む非アトピー性喘息に適用可能である。それはさらに、喘鳴乳児症候群(乳児、内因性喘息)の処置に適用可能である。
本発明は、例えば、アルミニウム沈着症、炭粉沈着症、石綿沈着症、石粉症、睫毛脱落症、鉄沈着症、珪肺症、タバコ肺症、および綿線維肺沈着症を含む任意のタイプもしくは起源の塵肺症にも適用可能である。

本発明は慢性気管支炎、肺気腫もしくはそれらに関連する呼吸困難を含むＣＯＰＤまたはＣＯＡＤの処置に適用可能である。
本発明はまた、例えば、急性、アラキン酸性、カタル性、慢性、クループ性もしくは消耗性気管支炎等を含む任意のタイプもしくは起源の気管支炎の処置に適用可能である。

その抗炎症活性を考慮して、特に好中球活性化阻害との関連で、ピクロリムスはまた、好酸球関連障害、例えば、気道および／もしくは肺に影響を及ぼす好酸球増加症を含む好酸球増加症、特に例えば、肺組織への病的好酸球浸潤を伴う気道の好酸球関連障害、ならびに、例えば、レフラー症候群の結果もしくは同時に起こる気道の好酸球関連障害、好酸球性肺炎、熱帯性好酸球増加症、気管支肺アスペルギルス症を含む寄生虫、特に後生動物感染症、チャーグ−ストラウス症候群を含む結節性多発性動脈炎、好酸球性肉芽腫および薬物反応により引き起される気道に作用する好酸球関連障害の処置に有用である。

免疫抑制のおよび／もしくは抗炎症の原薬と相乗的に相互作用するその能力を考慮して、ピメクロリムスはまた、そのような薬物と組み合わせて使用するための併用療法剤として、例えば、そのような薬剤の治療活性の増強剤として、またはそのような薬物の必要量もしくは潜在性の副作用を減少する手段として有用である。気道の炎症異常の処置のためにピメクロリムスが適切に併用投与することのできる原薬としては、表１に示す薬剤、例えば、グルココルチコイドおよびコルチコステロイド、非ステロイド系抗炎症剤ならびに気管支拡張剤が挙げられる。ピメクロリムスがＩＢＤの処置のために適切に併用投与することができる原薬としては、表３に示す薬剤、特にコルチコステロイドが挙げられる。そのような併用療法が適用できる疾患としては、例えば、例えば、これまで先に示した抗炎症剤療法を必要とするいずれの疾患もしくは異常が挙げられる。特に、ピメクロリムスは、例えば、Ａに示すような抗炎症もしくは抗ヒスタミン処置の目的で、ステロイド減量効果を達成するために、前述のような併用療法での使用に適している。

それ故に、前述の事項にしたがって本発明は：
Ａ．例えば、これまで先に示したようなＥＩＤ、特に気道上皮もしくは消化管上皮の炎症を特徴とする障害を、それを必要とする対象において、処理する方法であって、該対象にピメクロリムスの有効量を投与することを含む方法、例えば、
それを必要とする対象において気道反応亢進を処置する；気管支拡張をもたらす；閉塞性のもしくは炎症性の気道疾患を処置する；またはＵＣもしくはＣＤを含むＩＢＤを処置する方法であり、その方法は該対象にピメクロリムスの有効量を投与することを含む、方法を
提供する。

例えば、Ａに規定されたような本発明の方法はさらに、例えば表１もしくは３に示す一つもしくはそれ以上の薬物の併用をさらに含み得る。例えば、ピメクロリムスは、コルチコイド処置を受けている患者においてコルチコイド投与レベルを減少するために、コルチコイドと組み合わせて使用され得る。

本発明はまた、任意の方法のための医薬品の調製における、またはこれまで先に示した、例えば、Ａに規定したような任意の疾患もしくは異常の処置におけるピメクロリムスの使用、例えば、ＥＩＤ、例えば、気道上皮もしくは消化管上皮の炎症を特徴とする障害、の処置用の医薬品の調製におけるピメクロリムスの使用、例えば気道反応亢進処置のため；気管支拡張をもたらすため；閉塞性のもしくは炎症性の気道疾患を処置するため；またはＵＣもしくはＣＤを含むＩＢＤを処置するため、の医薬品の調製におけるピメクロリムスの使用を提供する。
加えて、本発明は、ＥＩＤ処置に有効であるが全身的に免疫抑制的でない量で患者に投与するための、例えば、上述の疾患もしくは異常を処置するための、医薬品の製造におけるピメクロリムスの使用を提供する。

本発明はさらに、これまで先に示した、例えば、上記Ａに規定した方法または疾患もしくは異常の処置における使用のためのピクロリムスを含む医薬組成物、例えば、ＥＩＤＳ、例えば気道上皮もしくは消化管上皮の炎症を特徴とする障害の処置のためのピクロリムスを含む医薬組成物、例えば、気道反応亢進処置のため；気管支拡張をもたらすため；喘息のような閉塞性のもしくは炎症性の気道疾患を処置するため；またはＵＣもしくはＣＤを含むＩＢＤを処置するためのピメクロリムスを含む医薬組成物を提供する。

加えて、本発明は、ＥＩＤ処置に有効であるが全身的に免疫抑制的でない量で患者に投与するための、例えば、上述の疾患もしくは異常を処置するための、ピメクロリムスを含む医薬組成物を提供する。

ピクロリムス
ピクロリムス(ＡＳＭ９８１およびＥＬＩＤＬ[登録商標]とも呼称される)は、抗炎症的性質を有するアスコマイシンマクロラクタムの誘導体であり、化学名は、３３−エピクロロ−３３−デスオキシ−アスコマイシンである。ピメクロリムスは元来、アトピー性皮膚炎および乾癬のような炎症性皮膚疾患の局所のおよび経口の処置のために開発されたアスコマイシンマクロラクタムの誘導体である。ピメクロリムスは、マクロフィリン−１２に結合して、Ｃａ依存性ホスファターゼであるカルシニューリンを阻害する。その結果、それは、Ｔ細胞活性化を阻害して、Ｔｈ１およびＴｈ２の炎症性サイトカインの両方の転写および放出をブロックする。ピメクロリムスは、局所および全身の両方の投与後に、皮膚炎症の動物モデルにおいて高レベルの抗炎症活性を示す。ＣｙＡおよびＦＫ５０６とは対照的に、ラットの移植片対宿主反応、ヒツジ赤血球および腎臓移植に対する抗体生成に示されるように(図７)、ピメクロリムスは、全身的免疫応答を障害する低い潜在性だけを有していて、免疫抑制活性に対してその抗炎症活性に関するピメクロリムスの治療域が増大していることを示している。

ピメクロリムスの消失は、圧倒的にＣＹＰ３Ａ酵素サブファミリーにより触媒される酸化的メカニズムを伴う代謝を介してであり；その結果、このファミリーにより代謝される化合物との薬物相互作用の潜在性が存在する。多回経口投与は、血液もしくは組織中における薬物蓄積にも、もしくは肝臓において薬物代謝酵素の誘導にも至らない。ピメクロリムスは、６０ｍｇ(すなわち３０ｍｇ１日２回)までを２８日間経口投与した後で、ヒトに十分耐容性である。

さらに最近、１％クリームの形状の局所用ピメクロリムスが乾癬、アトピー性皮膚炎、および接触皮膚炎の処置において大成功裏に使用されている。研究において、中等症から重症の尋常性乾癬の患者の経口処置はまた、非常に上首尾と証明された。ピメクロリムスはマクロラクタム誘導体ファミリーに属し、そしてこのファミリーの他のメンバーと共にマクロフィリン１２に結合して、カルシニューリンを阻害する。ピクロリムスは、Ｔ細胞および肥満細胞の両方の活性化ならびに炎症性サイトカインの合成および放出をブロックすることができる。ピメクロリムスならびに組み合せ製剤および経口製剤は、米国特許第６,１９７,７８１号および第６,００４,９７３号および欧州特許第０ ４２７ ６８０ Ｂ１号、第ＷＯ ０１／９０１１０ Ａ１号および第ＷＯ ９７／０３６５４号(これらは全て、全ての目的のための出典明示により本明細書の一部とする)に開示されている。

“３３−エピクロロ−３３−デスオキシ−アスコマイシン”(ピメクロリムス)の構造

ピメクロリムスは、局所用製剤を用いて、炎症性皮膚疾患に対して動物モデルおよび臨床試験で成功裏に試験されている。

実施例１
乾癬症患者におけるピメクロリムスの遺伝子発現研究
乾癬症患者を処置するためにピメクロリムスの経口製剤による臨床試験が開始された。ピメクロリムスは、４週間の臨床試験の間に６０ｍｇ(３０ｍｇ１日２回)の経口用量を用いる乾癬症の処置として評価された。コホートは１０人の患者を含み；８人は処置を受けて、２人はプラセボを受けた。基準値の遺伝子発現を確かめるために第１回投与の前に、およびピメクロリムスもしくはプラセボ処置後１３日もしくは１４日目に血液サンプルを採取し、そして化合物の作用メカニズムに対する洞察を得るために遺伝子発現分析に供した。臨床データは、８人のピメクロリムス処置患者における乾癬の縮小を実証している。

ピメクロリムスの経口製剤
この研究に使用したピメクロリムスの経口製剤を以下に示すように処方した。ピメクロリムスの“固体分散体”製剤は、ピメクロリムス(２０％)、ポロキサマー１８８(１０％)およびＨＰＭＣ(７０％)より成り、この製剤の製造は、米国特許第６,００４,９７３および第６,１９７,７８１号(これらの両方は、全体的なおよび全ての目的のための出典明示により本明細書の一部とする)に開示されている通りである。加えて、ピメクロリムスならびに組合せ製剤および経口製剤は、米国特許第６,１９７,７８１号および第６,００４,９７３号および欧州特許第０ ４２７ ６８０ Ｂ１号、第ＷＯ ０１／９０１１０ Ａ１号および第ＷＯ ９７／０３６５４号(これらは全て、全ての目的のための出展明示により本明細書の一部とする)に開示されている。

ピメクロリムスは、２つの偽多型、水和型(Ａ型)および無水型(Ｂ型)、で存在するマクロライドである。両方の型を使用して、固体分散体を調製することができて、以下の経口製剤では水和型(Ａ型)が使用される。好ましい実施態様では、ピメクロリムスの無水型(Ｂ型)はＷＯ ９９／０１４５８(全体的な出典明示により本明細書の一部とする)に開示されているように使用される。

この研究で使用した経口製剤は、次の表の成分より成る２０ｍｇ錠剤であった。

２０ｍｇの活性錠剤に対応するプラセボ錠剤は次の表のように処方された：

この研究で使用した用量は、６０ｍｇ／日であり、３０ｍｇを１日２回投与した。この用量を作成するために、専用のカッター(Tablettenteiler ＮＲ．９６)を用いて、３０ｍｇのピメクロリムスもしくは対応する量のプラセボを得るように２０ｍｇ錠剤を半分に割った。

ピメクロリムスの薬物動態
ヒト患者に種々の用量のピメクロリムスの多回経口投与を伴うこの研究において、最大血中レベル(Ｃ_ｍａｘ)および血中レベル時間曲線下面積(ＡＵＣτ)(ＡＵＣは特定の投与間隔に亘ってもしくは２４時間の期間に亘って測定し得る)の両方は、用量に比例した(下の表４を参照)。２０ｍｇ１日１回および２０ｍｇ１日２回の投与群についての平均Ｃ_ｍａｘおよびＡＵＣτはほぼ同じであった。ＡＵＣτが３０ｍｇ１日２回投与群において朝の投与と夕方の投与の両方で同一であると想定すれば、定常状態における２４時間に亘る平均ＡＵＣは１３日目には約５９０ｎｇ・ｈ／ｍＬ、２８日目には５６２ｎｇ・ｈ／ｍＬと計算される。

この研究において、ピメクロリムスは迅速に吸収され、全ての用量群および採取日でｔ_ｍａｘの中央値は０.８〜２.０時間であった。定常状態(トラフ濃度から評価)への到達時間は約６〜１３日であり、最終投与後に記録された長い最終相半減期の５０〜１００時間と整合している。ピメクロリムスの見かけ上のクリアランスに対する年齢もしくは体重の影響はなかった。

この研究において、約４００ｎｇ・ｈ／ｍＬ以上のＡＵＣ_{(０〜２４)}は、標的上皮組織における有意な臨床応答と関連していた。ピメクロリムスの３０ｍｇ１日２回の用量について１３日目に測定した２４時間に亘るＡＵＣは、５９０ｎｇ・ｈ／ｍＬであり、これは、高度に有意な臨床上の改善、および最小限の副作用もしくは全身的免疫抑制の徴候、および細菌、ウイルスもしくは真菌病原体により生成されるものような日和見感染、またはリンパ腫のようなリンパ球増殖性障害または他の悪性病変のような有害な副作用の証拠のないことと関連していた。

この研究においてまた、臨床結果に対するトラフ濃度の関係を測定した。約７ｎｇ／ｍＬ以上のトラフ濃度は、標的上皮組織における重要な臨床応答と関連していた。しかしながら、試験中に到達したトラフ濃度の最も高い中央値、すなわち３０ｍｇ１日２回のスケジュールの２１日目における１８ｎｇ／ｍｌ、さえも、いかなる重要な副作用もしくは細菌、ウイルスもしくは真菌病原体により生成されるものような日和見感染、もしくはリンパ腫のようなリンパ球増殖性障害または他の悪性病変のような全身的な免疫抑制の徴候をもたらさなかった。

表４に示した用量レベル、Ｃ_ｍａｘおよびＡＵＣにおいて、この研究のいずれの患者においても重篤な有害作用はなかった。具体的には、いずれの用量、Ｃ_ｍａｘもしくはＡＵＣレベルにおいても、臨床的に有意な変化は観察されなかった；身体的検査、血圧、心電図、安全性臨床検査(血清化学)もしくは血清ＢＵＮおよびクレアチニンレベルを含む腎機能においてであり、そして一般的な全身的免疫抑制もしくは免疫抑制剤の特徴的な有害副作用、すなわち細菌、ウイルスもしくは真菌病原体により生成されるものような日和見感染、もしくはリンパ腫のようなリンパ球増殖性障害または他の悪性病変の証拠はなかった。

本明細書において、用語“血中レベル”および“血清レベル”は互換的に使用され、そして両方とも検査室での測定に便利なように赤血球および白血球を分離した後の患者の血液サンプルについて標準的検査法により日常的に測定される薬物のレベルを意味する。

遺伝子発現研究
この試験において、それぞれの患者から採取された血液サンプルからＲＮＡを抽出して、個別のＤＮＡマイクロアレイ上で試験し、かくして、それぞれの患者について、ピメクロリムス処置前後の遺伝子発現の比較を可能にした。主な目的は、炎症状態一般におけるピメクロリムスの臨床効果および薬物の潜在的副作用の理解に資するために、遺伝子調節のプロフィールを確立することであった。一貫して調節された遺伝子を機能的カテゴリーに分類した。

遺伝子発現プロフィール
近年、いくつかの技術の進歩が、細胞内の多数の遺伝子転写物の発現レベルを一回でいつでもモニターすることを可能にしたが、これは“遺伝子発現プロファイリング”と呼称される。完全なゲノムが知られている生物においては、細胞内の全ての遺伝子の転写物を分析することが可能である。ゲノムについての増大しつつある知識がある、ヒトのような、他の生物においては、細胞内の多数の遺伝子 (例えば、Schena et al., Science, Vol. 270, pp. 467-470 (1995); Lockhart et al., Nature Biotech., Vol. 14, 1675-1680 (1996); Blanchard et a., Nature Biotech., Vol. 14, p. 1649 (1996); Ashby et al., 米国特許第５,５６９,５８８号、１９９６年１０月２９日発行)、を参照)およびタンパク質(例えば、McCormack et al., Anal. Chem., Vol. 69, pp. 767-776 (1997); Chait-BT, Nature Biotech., Vol. 14, p. 1544 (1996)、を参照)を同時にモニターすることが可能である。

この技術の応用としては、例えば、種々の生理学的状態、特に疾患状態において上方もしくは下方調節される遺伝子の同定が挙げられている。転写アレイのさらに別な使用としては、情報伝達経路のメンバーの分析および種々の薬物に対する標的の同定が挙げられている。そのような応用は、細胞内のｍＲＮＡ種のような細胞構成物の発生量は、細胞の生物学的状態もしくは環境の事実上任意の変化にも応答して変化するという知識に基づいている。そのような変化は、特定の薬物処置もしくは処置法を含む。

かくして、これらの遺伝子発現プロフィールの測定は、その発現が特定の薬物への曝露により非調節もしくは下方調節され得る多数の遺伝子の翻訳活性についても同時的な情報を提供する。それ故に、これらのプロフィールは、特定の薬物の性質および作用についての豊富な情報を含有していて、加えて、そのような遺伝子発現プロフィールは、特定の薬物による処置の特性により一義的に決定されるであろう。

ピメクロリムスの作用の研究との関連で実施された遺伝子発現プロファイリングは、ピメクロリムスの一貫した遺伝子プロフィール(約１６０個の遺伝子)を生成した。この化合物は、マクロラクタムの標的経路に属する遺伝子の発現(マクロフィリン１２)、血液細胞の中で細胞活性化および増殖(ヒストン２、ヒストン３．３、サイクリンＤ２)を下方調節すると、ならびに炎症メディエーター(ロイコトリエンＡ４加水分解酵素、プロスタグランジンエンドパーオキシド合成酵素)の発現を強力に下方調節すると示された。臨床的に観察されたようなピメクロリムスの効果はまた、ＬＦＡ−１、Ｐ−セレクチンリガンドおよびＬ−セレクチンを含む走化性ならびに炎症部位への細胞移動に必要な遺伝子の劇的な下方調節によるのであろう。

この研究において特に興味があるのは、ピメクロリムスの一般的な強力な抗炎症作用に加えて、喘息およびＩＢＤの病態生理学に関与すると知られているいくつかの遺伝子が、ピメクロリムス投与により特異的かつ有意に下方調節されたという知見であった。喘息関連遺伝子は次のものを含んでいた：
・ＲＡＮＴＥＳ、アトピー性喘息患者の好酸球で発現され(Raychaudhuri et al.m Acta. Derm. Venereol., Vol.1, pp. 9-11 (1992)、を参照)、そして肺の炎症および喘息で存在する(Chihara et al., J. Allergy Clin. Immunol., Vol. 100, No.6, Part 2, pp. S52-S55 (1997), Alam et al., Am. J. Respir. Crit. Care Med., Vol. 153, No. 153, No. 4, Part 1, pp. 1398-1404 (1996)、を参照)。加えて、ＲＡＮＴＥＳに対する拮抗は、喘息のマウスモデルにおいて過剰反応性および好酸球動員をブロックすると示されている(Gonzalo et al., J. Exp. Med., Vol. 188, No. 1, pp. 157-167 (1998)、を参照)。
・ＧＡＬＥＣＴＩＮ−３、喘息で上方制御される(Monteseirin et al., J. Exp. Med., Vol. 183, No. 6, pp. 2571-2579 (1996)、を参照)。
・トロンボキサンＡ２受容体、喘息において気管支収縮を惹き起こす(Shen et al., J. Biomed. Sci., Vol. 5, No. 3, pp. 153-172 (1998)、を参照)。
・グルタチオンペルオキシダーゼ、喘息患者の血中で好中球数と共に増加する(Misso et al., J. Leukoc. Biol., Vol. 63, No. 1, pp. 124-130 (1998)、を参照)。

これらの知見は、ピメクロリムスが、喘息ならびにＩＢＤを含む他の炎症性疾患の高度に効果的な処置であるであろうことを強く示唆する。処置前後の患者からの末梢血のゲノム分析は、一貫したピメクロリムスのゲノム署名(genomic signature)を示した。データは、ピメクロリムスが複数の標的を介して作用し、そして強力かつ広範ベースの抗炎症活性を有することを示した。ピメクロリムス処置後の発現プロファイリングにより同定されたマーカーの多くは、ピメクロリムスが喘息およびＩＢＤの高度に有効な処置であろうことを示している。
炎症の発生はその部位への細胞の移動を必要として、ピメクロリムスは、化学誘引、白血球ローリング、内皮への強固な接着および血管外遊走のような、複数の移動ステップを阻害する。

化学誘引物質ＲＡＮＴＥＳの下方調節は、新しい炎症性細胞が炎症部位に到達するのを阻止する傾向があるであろう。ＲＡＮＴＥＳ発現の下方調節は、それがピメクロリムスのインビトロで報告されている作用、すなわち、炎症メディエーター放出の阻害、ＩｇＥプロモーター活性の減少、Ｔ細胞活性化および増殖の減少と完全に対応するので、特に興味深い(Bochelen et al., J. Pharmacol. Exp. Ther., Vol. 288, No. 2, pp. 653-659 (1999)、を参照)。

白血球ローリングにおける重要な分子であるＬ−セレクチンおよびＰ−セレクチンリガンドはまた、下方調節される。Ｐ−セレクチンリガンドは、種々のレクチンに結合して、細胞／内皮相互作用に関与することができる。このタンパク質は翻訳後修飾を受けて、その修飾体の一つは皮膚リンパ球抗原(ＣＬＡ)として知られている。ＣＬＡは、リンパ球を皮膚もしくは他の上皮組織にターゲッティングする役割をしていると考えられている。ＣＬＡの下方調節はまた、血管外遊走の部位においてリンパ球移動を阻害するであろう。

ピメクロリムスはまた、細胞骨格タンパク質の合成を下方調節し、かくして、細胞の運動性を阻害する。加えて、プロスタグランジンエンドペルオキシダーゼ合成酵素およびロイコトリエンＡ４加水分解酵素のような主要酵素が下方調節される。キニン生成の阻害剤であるカリスタチンは上方制御される。かくして、ピメクロリムスの作用は、循環している細胞の炎症潜在能力を効果的にブロックすることと思われる。

これらを総合すれば、データはピメクロリムスが
・マクロフィリン調節経路
・細胞活性および増殖
・ＨＬＡ発現
・炎症部位への細胞移動
・炎症
を下方調節できることを示した。

明らかな毒性作用は発現プロフィール中に観察され得なかった。可能性ある有害作用もしくは毒性経路に関連した遺伝子は、調節を受けていると見出されなかった。ＲＡＮＴＥＳ、接着分子およびトロンボキサンＡ２受容体(喘息における気管支収縮に役割を果たしている)のような炎症性タンパク質に対する強力な影響の組合せは、ピメクロリムスが喘息の処置に有効であろうことを示している。

喘息におけるピメクロリムスの有効性の直接的な証拠は、肺好酸球増加症ラットに対する作用を示す研究により提供される。一つの研究は、感作マウスの肺の中への空中アレルゲン誘発性好酸球の流入に対するピメクロリムスの阻害作用を検討した。この研究は、経口投与後にピメクロリムスが肺の好酸球数および好酸球のペルオキシダーゼ活性を減少させ得ることを見出した。
もう一つの研究は、能動感作したブラウンノルウェーラットにおける抗原誘発性肺好酸球に及ぼすピメクロリムス経口投与の影響を検討した。この研究は、ピメクロリムスをマイクロエマルジョンとしてまたＮｅｏｒａｌ[登録商標]プラセボ中に溶解して経口投与したときに有効であることを見出した。

ピメクロリムスが喘息の病態生理に関与していると知られている多数の遺伝子を下方調節するという知見に加えて、以前には知られていなかったピメクロリムスの性質の予期せぬ発見が、この薬物の臨床試験中になされた。この発見は、ピメクロリムスの性質に関わるものであって、これは、この薬が喘息およびＩＢＤのようなＥＩＤ一般に対して独特の有効な処置となるであろうし、喘息もしくはＩＢＤの処置法におけるグルココルチコイドもしくはコルチコステロイドまたは免疫抑制剤の一部もしくは全てに置き換わることができ、それ故に、重症もしくは慢性の喘息またはＩＢＤを制御するためのこれらの薬剤の使用による副作用を実質的に減少できることを示唆している。この発見は、一般的な全身的作用と対比しての、上皮組織における抗炎症作用発揮に対するピクロリムスの顕著な優先的選択である。乾癬症におけるピメクロリムスの研究において、この薬物が皮膚選択的抗炎症作用を有すること、およびそれがその親油性を含むが、それに限定されない、ユニークな分子特性により皮膚および上皮細胞一般に優先的親和性を有することが示された。

ピメクロリムスは、局所おおび全身の両方の投与後に皮膚炎症の動物モデルにおいて高度に活性である。局所投与したときに、ピメクロリムスは、例えば、ＦＫ５０６およびコルチコイドよりもそれぞれ９倍および６０〜１２０倍の係数でヒト(および動物)の皮膚に浸透しにくく、全身循環に入り、かくして、全身的副作用を示す潜在能力がさらに低いことを示す。周知のように、グルココルチコイドは非選択的薬剤であって、それ故に、局所もしくは全身投与のいずれであれ、多くの全身作用および広範な副作用に関連する。これはピメクロリムスと対照的である。

ピメクロリムスの予期しない上皮選択性の例を図７に示すが、これはＡＣＤのマウスモデルならびに腎臓移植、移植片対宿主反応および抗体生産のような全身的免疫抑制の一連の動物モデルにおける、ＣｙＡおよびＦＫ５０６に対するピメクロリムスの比較を示している。最上段左のパネルにおいて、経口ピメクロリムスは、ＡＣＤにおいて経口ＣｙＡより２倍以上効果があり、そして(最下段左)ＦＫ５０６より優れている。しかしながら、ピメクロリムスは、一連の移植およびワクチン接種モデルにおいてＣｙＡ(最上段右)もしくはＦＫ５０６(最下段右)のいずれかと比較しても最小限の一般的な全身的免疫抑制作用を示す。

ラットにおける比較研究は、ピメクロリムス(１日１回皮下投与)はＦＫ５０６のような他の薬剤と比較して、全身的免疫抑制に対して皮膚における抗炎症活性の明らかに増大した治療域を有することを示している。全身的免疫抑制の３つのモデルのうちの２つは皮下投与(＝１００％経皮送達を模倣)を含んでいたので、これらの結果は局所投与についても該当する。
ピメクロリムスおよびＦＫ５０６の単回および多回経口投与後のラットにおける組織分布のさらに別な研究は、ＦＫ５０６と比較すると、体内で任意の他の臓器に対するよりも皮膚に対してピメクロリムスのより高い親和性を見出した。

ピメクロリムスおよびＦＫ５０６の間の差を探索するために、そしてこれらの差が異なる組織分布と関連しているかもしれないか否かを決定するためにデザインされたもう一つの研究において、経口投与後の種々の臓器中のピメクロリムスおよびＦＫ５０６への曝露を測定した。動物は、２５ｋｇ／ｋｇの経口投与を２回、２時間間隔で受けた。濃度を、最終投与の２、６および２４時間後に種々の組織(真皮、皮下組織、血液、腎臓、リンパ節を含む)中でＨＰＬＣ−ＭＳにより測定して、ＡＵＣ−時間曲線を計算した。ピメクロリムスは、一貫してＦＫ５０６より高い皮膚／血中濃度比を有すると見出された(２時間後：７.３対２.８；６時間後：１３対１.６；２４時間後：３６対６.０)。皮膚においてピメクロリムスについて計算されたＡＵＣ_{０〜２４時間}は、ＦＫ５０６についてよりも２倍高かった。血液、リンパ節および腎臓を含む他の全ての組織において、ピメクロリムスへの曝露はＦＫ５０６へより低かった。

結論として、これらのデータは、ピメクロリムスが皮膚に対してＦＫ５０６より高い親和性を有することを示唆しており、そしてこの知見は観察されているピメクロリムスの皮膚選択的な薬理学的プロフィールと軌を一にする(Stuetz et al., Sem. Cutan. Med. Surg., Vol. 20, pp. 233-241 (2001)、を参照)。
ここで得られる増大した治療域はまた、ＡＣＤの感作期および誘発期における皮膚炎症およびリンパ節に対するピメクロリムスとＦＫ５０６の作用を比較して、ピメクロリムスが主として皮膚の炎症を妨害する一方で、ＦＫ５０６は主として皮下のリンパ組織に作用することを示す最近の研究において、確認されている(Meingassner et al., J. Invest. Dermatol., 印刷中(2002)、を参照)。

薬理学的観察と軌を一にして、ラットにおける分布研究(経口投与)は、ピメクロリムスがＦＫ５０６よりも皮膚に対してより高い親和性を、およびリンパ節に対してより低い親和性を有することを示している。化合物は皮膚を浸透後全身循環に入るので、これらの分布特色は経口のみでなく局所投与にも該当する。
総合すれば、これらのデータは、ピメクロリムスが他の免疫抑制剤、例えばＦＫ５０６、と比較して明らかな差をもって、皮膚選択的分布パターンおよび局所もしくは経口投与後に皮膚において有意に大きな抗炎症活性を有することを実証する。

喘息およびＩＢＤのような、ＥＩＤ一般の処置のために大変重要なことは、ピメクロリムスの皮膚上皮組織に対する選択的作用が、肺の気道を裏打ちしている上皮組織および消化管を裏打ちしている上皮組織もしくは粘膜のような他の組織にも当てはまるという知見である。これは予期しない知見であって、ピメクロリムスの臨床研究においてのみ見出されることができた。

この知見は、ピメクロリムスの特筆すべき性質を示唆しており、そしてピメクロリムスの全身もしくは局所投与のどちらか、すなわち喘息においては吸入による、ＩＢＤにおいては浣腸もしくは坐剤による投与、が肺もしくは消化管の上皮組織において、一般的な全身的抗炎症作用もしくは全身的副作用と比較して、有意に大きな抗炎症作用をもたらすであろうことを意味している。この差別的な作用は、ピメクロリムスが乾癬症の処置で明確に実証しているように、同じタイプの増大した抗炎症活性の治療域を、喘息処置にける肺において、もしくはＩＢＤの処置における消化管において、もたらすであろう。

かくして、経口または吸入もしくは経直腸のいずれかの投与であれ、与えられた用量の薬物は、肺もしくは消化管の上皮組織において効果的な抗炎症作用を生成するが、一般的な全身的作用もしくは全身的副作用は遥かに少ない。これは、以前には用量レベルが全身的な副作用のために限定されていた喘息もしくはＩＢＤのような、ＥＩＤを持つ患者におけるさらに高い用量のピメクロリムスの投与を可能にするであろう。かくして、ピメクロリムスは、喘息もしくはＩＢＤのような、ＥＩＤの処置のためにグルココルチコイドまたは他の免疫抑制剤と同等もしくはより有効である一方で、より少ない全般的副作用を有するに違いない。

加えて、ピメクロリムスは、ＩＢＤもしくは喘息のようなＥＩＤに対するグルココルチコイドおよび／または免疫抑制剤を必要とする確立された処置法において、さもなければ必要なグルココルチコイドまたは免疫抑制剤の全てもしくは少なくとも一部に置き換わることができて、それ故に、同等もしくはむしろより大きな効果でより低用量のグルココルチコイドおよび／もしくは免疫抑制剤を使用することを可能にするに違いない。このいわゆる“ステロイド減量効果”もしくは多分“免疫抑制剤減量効果”は、グルココルチコイドまたは免疫抑制剤療法の副作用を最小限にするためにそのような大きな価値を有しているであろう。

かくして、下方調節される炎症関連遺伝子の大きなパネルならびに上皮および関連組織での選択的作用は、ピメクロリムスがまた、上皮組織で起きている炎症過程が症状もしくは病的状態の原因であるか、または粘膜もしくは粘液膜のような上皮または関連組織の炎症が疾患の病変または病因に顕著な役割を果たしている、任意の他の疾患、すなわちＥＩＤ、に対しても独特の有効な処置になるであろうことを実証する。

ピメクロリムスのこの新規かつ予期しない性質は、炎症性上皮もしくは関連組織において有意な治療効果が達成される一方で、有害な副作用を含む最小限の全身的作用を生成する“治療域”を生成することによって、そのような“ＥＩＤ”の処置におけるピメクロリムスの使用にこれまで認識されていなかった利点を生成するであろう。ピメクロリムスのこの治療上の利点は、ピメクロリムスの上皮組織選択性を有しない任意の他の抗炎症もしくは免疫抑制剤の投与による、与えられたＥＩＤにおける同等な治療効果の生成と対比されるであろう。これには、コルチコイド、ＣｙＡもしくはＦＫ５０６のような、他の免疫抑制剤が挙げられるが、これらに限定されない。

実施例２
ＩＢＤの動物モデルのピメクロリムス処置
経口投与したピメクロリムスは、上述のようにヒトにおける乾癬症の処置に有効である。乾癬症およびＩＢＤ、すなわちＣＤおよびＵＣ、は疾患誘起性であるＴｈ１クラスのＴ細胞の活性化および増殖を伴う、共通の基礎となる病理学的メカニズムを共有する。これは、ユニークなＩＢＤのマウスモデルにおいてピメクロリムスの現存の経口形態について研究を行う根拠を提供した。

上で議論したように、ピメクロリムスの作用の“上皮選択的”態様は、ピメクロリムスが皮膚炎症の動物モデルにおいて高い抗炎症活性を示すが、ＣｙＡおよびＦＫ５０６と対照的に、それは全身的免疫抑制について低い潜在能力しか有しないという観察によって示されていた。

十分確立されたＩＢＤの動物モデルが存在する(Leach et al., Am. J. Pathol. Vol. 148, No. 5, pp. 1503-1515 (1996) and Powrie et al., Int. Immunol. Vol. 5, No. 11, pp. 1461-1471 (1993)、を参照)。同遺伝子型の未成熟Ｔリンパ球(ＣＤ４^＋ＣＤ４５ＲＢ^ＨＩ)のＳＣＩＤマウスへの導入が、重症の大腸炎および消耗性疾患であるＳＣＩＤ−ＩＢＤをもたらすことが知られている。組織病理学的には、ＣＤおよびＵＣの両方の特徴がこのモデルに表現されていて、それを１９９０年代を通して使用して、ヒトにおけるこの免疫調節不全疾患の病因の理解を現在の状態に導いた。メカニズムにおいておよび臨床的処置の妥当性においての両方で、ヒトの疾患と適合すると考えられる、他のＩＢＤ動物モデルはない。現在まで、このモデルを用いて、ＴＮＦ−α、ＩＬ−２およびＩＦＮ−γに対する阻止抗体は部分的かつ一過性の保護作用を有することが示されている。より最近では、ＣＤ１３４リガンドに対する抗体(ＯＸ４０Ｌ)、ＣＤ１４５およびβ７インテグリンもしくはＭＡｄＣＡＭ−１に対する抗体について、有益な作用が報告されている。ＣｙＡおよびデキサメタゾン処置の両方ともこのモデルで大腸炎を阻止するが、重篤な毒性作用に関連する用量においてである。加えて、ＣｙＡ処置はリンパ球数の一般的な減少に関連しており、このモデルにおけるその強力な免疫抑制活性を反映している。

この研究においては、ＣＤ４^＋ＣＤ４５ＲＢ^ＨｉＴ細胞で再構成したＳＣＩＤマウスを使用した。これらのマウスは、上述のように、ヒトＩＢＤに似た特徴をもつ慢性大腸炎を発症すると知られている。ピメクロリムスは、炎症性皮膚疾患の動物モデルにおよびアトピー性皮膚炎もしくは乾癬症の患者において証明済みの有効性を有する一方で、上で議論したように、ＦＫ５０６もしくはＣｙＡに関連する全身的免疫抑制作用を欠く免疫調節因子である。この研究の意図は、ＳＣＩＤ−ＩＢＤモデルにおけるピメクロリムスの効果を評価すること、およびまたこの疾患におけるピメクロリムスの“上皮選択的”作用を評価するためにＣｙＡと比較することであった。

この研究においては、ＳＣＩＤマウスをＣＤ４^＋ＣＤ４５ＲＢ^ＨｉＴ細胞で再構成し、そして次いでピメクロリムス(３０、６０および１００ｍｇ／ｋｇ／日)もしくはビークルの１日１回の経口投与で４週間処置した。比較の目的のために、もう１群のマウスは、ＣｙＡ(１５,３０および６０ｍｇ／ｋｇ／日)を浸透圧ミニポンプを介する皮下投与で受けた。ＢＷを期間を通じてモニターした。終了後に、血液を採取して、脾臓、腸間膜リンパ節(ＭＬＮ)および結腸を取り出した。血清ハプトグロビンのレベルを測定し(ＥＬＩＳＡ)、大腸炎を組織学的に評価し、そしてリンパ球および好中球数を血液、脾臓およびＮＬＮの細胞懸濁液のＦＡＣＳ分析から計算した。

この研究の結果は、３つの研究(ｎ＝２４匹のマウス)における対照ＳＣＩＤ−ＩＢＤマウスはＴ細胞導入の４週間後に元のＢＷの１５〜１８％を減量したことを示した。ピメクロリムス処置(３０、６０もしくは１００ｍｇ／ｋｇ／日)したマウスは７.１、８.８もしくは３.２％を減量したが、ＣｙＡ処置は非導入ＳＣＩＤマウスにおいてさえＢＷの減量を引き起した。

それ故に、このマウスモデルでは、疾患誘発性Ｔ細胞の導入直後にピメクロリムスの４週間の経口投与は、疾患に関連する激しいＢＷの減量を３０〜１００ｍｇ／ｋｇ／日の用量範囲に亘って用量応答的に阻止した。これに比較して、ＣｙＡは用量依存的に(６０、３０および１５ｍｇ／ｋｇ／日、ミニポンプを介して)ＢＷの減量をさらに悪化させた(図１および２を参照)。

ＳＣＩＤ−ＩＢＤマウスで腸粘膜損傷の阻止におけるＡＳＭ９８１処置の有効性を測定するために、結腸切片の組織学的検査を定められた形態学的パラメータにしたがって実施した。全ての結腸切片を、細胞浸潤および炎症の程度により支配される重症の度合いに最大で８のスコアを与えるスキームにしたがって評価した。

プラセボ処置したＳＣＩＤ−ＩＢＤマウスにおいて観察された重症の大腸炎は、ＡＳＭ９８１処置により有意に阻止された。ＡＳＭ９８１で処置したマウスは、１０ｍｇ／ｋｇ／日の用量ではごく軽度に炎症を起こした結腸を有することが再現性よく見出された一方で、６０および３０ｍｇ／ｋｇ／日による処置はそれぞれ中等症、および中等症〜重症の炎症をもたらした。６０ｍｇ／ｋｇ／日の高用量のＣｙＡによる処置はまた、有効であり軽度の炎症スコアをもたらしたが、一方で３０ｍｇ／ｋｇ／日による処置は軽症〜重症の炎症をもたらした。３０ｍｇ／ｋｇ／日より低い用量は大腸炎を有意に阻害することができなかった(図３を参照)。

また、デキサメタゾン処置は大腸炎を阻止したが、必要とされた用量(３および１０ｍｇ／ｋｇ／日、経口)はステロイド関連性のＢＷの促進された減量に関連していた。加えて、ＣｙＡおよびデキサメタゾンの両方は、血液、脾臓およびＭＬＮ中のリンパ球数を強く阻害し、この作用は、ピメクロリムスで観察されなかったものであり、ピメクロリムスは１００ｍｇ／ｋｇ／日で進行中の大腸炎に高度に有効である一方で、ＣｙＡおよびデキサメタゾンの一般的な免疫抑制的性質を有しないことを示している。

ピメクロリムス処置はまた、重症の大腸炎を特徴とする下痢を用量依存的に改善した。１００ｍｇ／ｋｇ／日群のマウスのおよそ半数が肉眼的に正常な糞を有していた。概略すれば、ＳＣＩＤ−ＩＢＤマウスのピメクロリムス処置は、大腸炎の重症度を用量依存的に減少させた。対照的に、ＣｙＡは、毒性の全身的副作用をもたらした高用量でのみ有効であった(図３を参照：ＳＣＩＤマウスを２×１０^５個のＣＤ４^＋ＣＤ４５ＲＢ^ＨｉＴ細胞で再構成して、１日後に処置を開始した。ピメクロリムスは毎日経口投与し、ＣｙＡ(Ｓａｎｄｉｍｍｕｎ[登録商標]として提供)は浸透圧ミニポンプを介して投与した。全ての研究は２９日後に終了し、そのときに結腸の一片を洗浄してホルマリン溶液中で固定して、パラフィン包埋し、３μｍの切片に切断し、Ｈ＆Ｅで染色し、そして０(作用なし)〜８(重症)の段階で採点した。最大のスコアは８であって、非導入マウスは０として採点した。ボックスプロットはそれぞれの群の個別のスコア(ｎ＝７もしくは８)の中央値、平均、および標準偏差を表す)。
急性期反応タンパク質(血清ハプトグロビンレベル)によりおよび血液および脾臓中の好中球増加として測定した、全身的炎症は、ピメクロリムス処置により強く阻止された。

ＳＣＩＤ−ＩＢＤマウスで上昇しているハプトグロビン生成は、ピメクロリムス処置したマウスでは、３０〜１００ｍｇ／ｋｇ／日の用量範囲に亘って６８〜９２％だけ有意に減少し、同様に血液および脾臓の好中球増加はそれぞれ８５〜９６％だけおよび７４〜８３％だけ減少した。ＣｙＡ処置は同様のレベルの阻止を誘発したが、３０および６０ｍｇ／ｋｇ／日の最高用量においてのみ有意であった(図４および５を参照)。

結腸への好中球浸潤は、ヒトにおけるＩＢＤおよびＳＣＩＤ−ＩＢＤモデル両方の特徴である。結腸ホモジネートにおけるミエロペルオキシダーゼ活性の測定値は、結腸中の好中球数と相関する。この技法を用いて、結腸への好中球浸潤が１００ｍｇ／ｋｇ／日のピメクロリムスでは完全に、そして６０ｍｇ／ｋｇ／日では７２％だけブロックされることが見出された(図６を参照)。ＣｙＡ処置はまた、炎症性結腸におけるＭＰＯ活性を有意に減少させた。３０、１５および７.５ｍｇ／ｋｇ／日の用量で、ＭＰＯ活性はそれぞれ７９.８％、６６.５％および３０.２％だけ阻止された(図６を参照)。

ピメクロリムス処置の全身作用および選択的治療効果との間の明白な差は、これらの研究においてピメクロリムスが１００ｍｇ／ｋｇ／日までの濃度で血液もしくは脾臓におけるリンパ球数に有意に影響しないが、リンパ球数の有意な減少がＭＬＮ中で測定されたという事実によって示される。対照的に、ＣｙＡ処置マウスは、６０、３０および１５ｍｇ／ｋｇ／日の用量で、血液、脾臓およびＭＬＮにおける減少したリンパ球数を有していた(図８および９を参照)。この結果は、治療用量のピメクロリムスは、ＣｙＡの強力な一般的な全身的免疫抑制作用および副作用を有していないことを示唆する。
これらの結果は、ピメクロリムスは、上皮組織、この場合には消化管の粘膜、へのこの化合物の選択的インビボ分布により、ＣｙＡの一般的な免疫抑制作用を有していないことを示す。

遅延処理の結果
一旦ＩＢＤが確立した後で、ピメクロリムスがまた有効であるか否かを測定するために、疾患誘発性ＣＤ４^＋細胞の導入後の７、１４および２１日目にＳＣＩＤマウスを１００ｍｇ／ｋｇ／日の用量レベルでピメクロリムスで処置した。４１日後、すなわちマウスがそれぞれ３３、２６および１９日間処置された後に、研究を終了した。結果を図１０〜１２に示し、以下に説明される。

図１０は、ピメクロリムスが、確立された／進行中の軽症〜重症の大腸炎に関連するＢＷの減量を元に戻すのに高度に効果的であることを示している。ＳＣＩＤマウスを２×１０^５個のＣＤ４^＋ＣＤ４５ＲＢ^ＨｉＴ細胞で再構成し、ピメクロリムス(１００ｍｇ／ｋｇ／日、経口)による処置を７、１４もしくは２１日後に開始して、４１日まで毎日続けた。プラセボ製剤による処置を７日後に開始した。ＢＷは初めの２週間は週１回、以後は週２回モニターした。データは、一群当たり、ｎ＝９(ＰＢＳ)、ｎ＝８(ＡＳＭ(７日)およびＡＳＭ(２１日))およびｎ＝７(ＡＳＭ(１４日)およびプラセボ)について、第０日の体重と比較してのＢＷの増加％の平均値±平均標準誤差で表す。ＰＢＳとは、非導入マウスを指し、処置に依存した変化は見られなかったので、％ＢＷ値に関してはまとめた。ｐ＜０.０１、４１日目のプラセボ処置群に対して。

図１１は、ピメクロリムスは、確立されたＩＢＤを有するＳＣＩＤマウスにおける進行性の急性期反応を、ハプトグロビンの阻止で示されるように、阻止することを示す。ＳＣＩＤマウスを２×１０^５個のＣＤ４^＋ＣＤ４５ＲＢ^ＨｉＴ細胞で再構成し、ピメクロリムス(１００ｍｇ／ｋｇ／日、経口)による処置を７、１４もしくは２１日後に開始して、４１日まで毎日続けた。プラセボ製剤による処置を７日後に開始した。４１日目にマウスを屠殺して、血清をハプトグロビンアッセイ用に保存した。データは、一群当たり、ｎ＝９(ＰＢＳ)、ｎ＝８(ＡＳＭ(７日))およびｎ＝７(ＡＳＭ(１４日)、ＡＳＭ(２１日)およびプラセボ)についてハプトグロビンの平均値(ｍｇ／ｍＬ)±平均標準誤差で表す。ＰＢＳとは、非導入マウスを指し、処置に依存した変化は見られなかったため、ハプトグロビン値に関してはまとめた。ｐ＜０.０１、４１日目のプラセボ処置群に対して。

図１２は、ピメクロリムスが、確立された／進行中の大腸炎に関連する血液および脾臓の好中球増加を強力に阻止することを示す。ＳＣＩＤマウスを２×１０^５個のＣＤ４^＋ＣＤ４５ＲＢ^ＨｉＴ細胞で再構成して、ピメクロリムス(１００ｍｇ／ｋｇ／日、経口)による処置を７、１４もしくは２１日後に開始して、４１日まで毎日続けた。プラセボ製剤による処置を７日後に開始した。４１日目にマウスを屠殺して、血液と脾臓を取り出し、細胞懸濁液を調製し、そして相当する抗体でインキュベートして、ＦＡＣＳ分析による好中球集団を同定した。データは、一群当りｎ匹のマウス(それぞれのバー中のｎ)について、陽性細胞の％およびサンプル当りの総細胞数から計算した好中球数の平均値±平均標準誤差で表す。ｐ＜０.０５、プラセボ処置群に比べて計算して。

この研究の全体的な結論は、ピメクロリムス投与は、ＣｙＡとは対照的に、ＳＣＩＤ−ＩＢＤマウスにおいて循環リンパ球の増殖的機能を抑制することなく疾患を用量依存的に低下したということであり、この知見は乾癬の臨床試験で見られたピメクロリムスの上皮選択的作用と一致する。ピメクロリムスの強力かつ選択的な抗炎症作用は、ＩＢＤにおけるピメクロリムスの大きな、そして以前には認識されていなかった治療的潜在能力を示す(Moore et al.、「ピメクロリムスはＳＣＩＤマウスモデルにおいて有意なＩＢＤ阻止作用を所有する」、第１１回国際粘膜免疫学会、June 16-20, 2002, Orland, FL, USA、で発表)。

喘息の臨床的評価
本発明の方法の一部として、症状の臨床状態および程度を以下に概説するプロトコールにしたがって評価し得る。

喘息の重症度の測定
任意の与えられた患者において、喘息の重症度の臨床的評価は、それぞれのエピソードの性質および重症度の客観的測定、ならびに喘息のエピソードの数および頻度の考慮を伴う。臨床医は、喘息の発作の任意の与えられたエピソードの重症度を評価するために多数の評価基準に依存する。この評価は臨床医に周知であり、以下に概説するステップに従う。この評価プロトコールは、Cecil 「医学テキストブック、第２１版」、Goldman and Bennett, Eds. W.B. Saunders Company, Philadelphia, PA, 第７４章(2000)からのものである。

身体的および臨床検査
身体的検査において、臨床医は早い呼吸速度(しばしば１分間当り２５〜４０回)、頻脈および奇脈(収縮圧の過大な吸気性低下)を含む急性喘息発作の共通な特性の多くに気づくであろう。脈拍の大きさは発作の重症度と関連している。

患者の胸部検査は、患者が換気の補助的筋肉を使用していることを露呈し得る。もしこれが起こっていれば、胸郭の上の皮膚は、吸気中に肋間腔中に引き込まれ得る。これは、重症な喘息発作の徴候である。加えて、胸が過膨張しているのが見られ、そして呼気相は吸気相に比べて延長しているであろう。胸郭の打診は共鳴亢進を示し、横隔膜運動による濁音の正常な変化が消失している。胸の打診は喘鳴を露呈するが、これは喘息における重要な身体的知見である。喘鳴は、通常呼気中に大きいが吸気中にも聞こえて、２つ以上の音の高さが同時に聞こえる多声を特徴とする。付随する偶発性の音は、気道管腔中の自由分泌を示唆する水泡音、または局所的感染もしくは心不全を示すラッセル音を含み得る。喘息患者における呼吸音の強度の損失もしくは不在は、重症の気道閉塞の徴候であり、それ故に、重症のエピソードである。

喘息のエピソードの重症度の評価はまた、臨床医により臨床検査の評価を含み、恐らくこれらの検査で最も重要なのは、一連の肺機能検査の結果であろう。これらの検査の解釈は、肺活量全体を通しての空気流速の減少が喘息エピソード中の重要な肺機能異常であるという、基本的な理解により単純化される。ピーク呼気速度(ＰＥＦＲ)、一秒量(ＦＥＶ_１)および最大呼気中間流量(ＭＭＥＦＲ)は全て、喘息において減少し、そして正常(その患者についての)からの変化の程度は、重症度の最も正確な指標である。

非常に重症な喘息においては、呼吸困難は、患者が完全なスパイログラムを行うのを阻止するほど非常に重症であり得る。この場合には、もし２秒の強制排気を記録することができるならば、ＰＥＦＲおよびＦＥＹについての有用な値を得ることができる。発作の重症度の評価は、表５に示すように、空気流の客観的な測定によって評価されなければならない。発作が収まるにつれて、ＰＥＦＲおよびＦＥＶ_１は揃って正常の方向に増加し、一方でＭＭＥＦＲは実質的に抑制されたままである；発作がさらに収まるにつれて、ＦＥＶ_１およびＰＥＦＲは正常化し得るが、一方でＭＭＥＦＲは抑制されたままである。発作が臨床的に収まったときでさえ、ＭＭＥＦＲの残留する抑制は珍しくなく、この抑制は長期の処置コースに亘って収まり得る。患者が協力的で肺機能のさらに完全な測定を行うことができるならば、肺気量の測定は総肺気量(ＴＬＣ)および残気量(ＲＶ)の両方において増加することを実証するであろう；ＴＬＣおよびＲＶの変化は処置により収まる。

動脈血ガス
重症の喘息の場合には、動脈血ガスの測定が重症の或るさらに別な徴候を提供し得る。血液ガス分析は、軽症の喘息を持つ個人については実施する必要はない。もし喘息が十分重症ならば、血液ガス分析が適応であって、そして多分低酸素血症および低炭酸症を示すであろう。室内の空気を呼吸している対象では、ＣＯ_２圧は通常５５〜７０ｍｍＨｇであって、そしてＣＯ_２圧は２５〜３５ｍｍＨｇである。発作の発症時においては、適切な純粋な呼吸性アルカリ血症が通常明らかである；長期間の発作と共にｐＨは、代償性の代謝性酸性血症の結果として正常になる。中等症から重症の気流閉塞を有する患者における正常なＣＯ_２圧は懸念の理由であり、それは呼吸器への機械的負担が換気筋により維持することができるより大きいこと、そして呼吸不全が切迫していることを示し得るからである。

そのような状況でＣＯ_２圧が上昇するときには、長期の先行する呼吸性アルカリ血症に対する腎臓の代償の結果として、重炭酸塩の貯えが枯渇するので、ｐＨは迅速に低下する。この一連の事象は迅速に起こり得るので、“正常”なＣＯ_２圧および中等症〜重症の気流閉塞を持つ喘息患者には細心の観察が適応される。

他の臨床知見は、特定のエピソードの重症度を測定するのにはさらに価値が低いが、しかしながら、それらは、さらに慢性の状態の評価には有用であり得る。喘息の対象はしばしばアトピーを有していて、かくして、血中好酸球増加症が一般的である。加えて、上昇したＩｇＥレベルの血清レベルがしばしば記録され、そして慢性の指標として役立ち得るが、これは低いＩｇＥレベルを持つ対象では、喘息はめったにないことを疫学的研究が示しているからである。同じ線で、特定の有害な抗原に対して向けられたＩｇＥを測定する、特異的な放射性アレルゲン吸着試験(ＲＡＳＴ)を実施することができる。重症の喘息発作中で稀な場合に、アミノトランスフェラーゼ、乳酸脱水素酵素、筋クレアチンキナーゼ、オルニチントランスカルバミラーゼ、および抗利尿ホルモンの血清濃度が上昇し得る。

喘息を持つ対象の胸部Ｘ線像はしばしば正常であり、それ故に、重症度の評価に殆んど有用でない。しかしながら、重症の喘息は、横隔膜の低下および異常に光る肺野により示されるように、過膨張に関連しており、そしてこれを、胸部Ｘ線像から測定することができる。加えて、縦隔気腫もしくは気胸症を含む重症喘息の合併症はＸ線造影的に検出され得る。

心電図はまた、洞性頻脈を除いて、急性喘息において通常は正常である。しかしながら、重症の喘息の間には、右軸変位、右脚ブロック、“肺性Ｐ”もしくはＳＴ−Ｔ波異常さえも生じ得て、発作が収まるにつれて収まって、そしてこれらの知見を重症度の決定に使用することができる。

合併した医学的症状がなく、血中好酸球増加を伴う、増悪および緩解を繰り返す気道狭窄を有する若い患者では、喘息を認めるのは容易である。気管支拡張剤処置に対する迅速な応答が通常は、診断を確定するために必要とされる全てである。重症の程度を、上記の技法の使用により評価することができるが、遥かに最も重要な方法は、その解釈が表１に与えられている、肺機能試験を実施することである。

医薬組成物
本発明の医薬組成物は、好ましくは、治療剤を一つもしくはそれ以上の薬学的に許容される担体との組み合わせで含有する組成物として、投与される。組成物を、単独で、もしくは生理食塩液、緩衝化生理食塩液、デキストロースおよび水を含むが、それらに限定されない、任意の無菌かつ生体適合性の医薬担体中で投与し得るところの安定化化合物のような、少なくとも一つの他の薬剤との組み合わせで、投与し得る。組成物を、単独または他の薬剤、薬物もしくはホルモンとの組み合わせで、投与し得る。

本発明の医薬組成物を、経口的、エアロゾルもしくは粉末形態の吸入、静脈内、筋肉内(ｉ.ｍ.)、関節内、動脈内、脊髄内、クモ膜下、脳室内、経皮、皮内、腹腔内、鼻腔内、経腸内、局所的、舌下または直腸内手段を含むが、それらに限定されない、多数の経路により、投与し得る。

活性成分に加えて、これらの医薬組成物は、薬学的に使用し得る製剤内への活性化合物の加工を促進するところの添加物および補助剤を含む、適当な薬学的に許容される担体を含有し得る。好ましい実施態様では、添加剤としては、無水乳糖、ポリビニルポリピロリドンＸＬおよびステアリン酸マグネシウムが、挙げられる。処方および投与のための技法に関するさらなる詳細は、Remingtonの「薬剤学」、Maack Publishing Co., Easton, PA、の最新版に見られ得る。

経口投与するための医薬組成物を、当分野において周知の薬学的に許容される担体を用いて、経口投与に適する投与量において処方し得る。そのような担体は、患者による摂取のために、錠剤、丸薬、エアロゾル、乾燥粉末、糖衣錠、カプセル、液体、ゲル、シロップ、スラリー、懸濁液等として、医薬組成物を処方することを可能にする。
経口的使用のための医薬製剤を、活性化合物を固体添加物と組合わせて、得られた混合物を任意に粉砕し、顆粒の混合物を、所望されるならば、適当な補助剤を添加した後、錠剤もしくは糖衣錠芯を得るために加工することにより、取得することができる。

本発明の方法で使用されるピメクロリムスの好ましい経口的製剤を、上に示すように処方し得る。ピメクロリムスの“固体分散”製剤は、ピメクロリムス(２０％)、ポロキサマー１８８(１０％)およびＨＰＭＣ(７０％)から成り、そしてこの製剤の製造は、米国特許第６,００４,９７３号および第６,１９７,７８１号(その両方を、全体的なかつ全ての目的のための出典明示により本明細書の一部とする)で開示されるようなものである。加えて、ピメクロリムスならびに組成物および経口的製剤は、米国特許第６,１９７,７８１号および第６,００４,９７３号ならびにＥＰ ０ ４２７ ６８０ Ｂ１、ＷＯ ０１／９０１１０ Ａ１およびＷＯ ９７／０３６５４(それらの全てを、全ての目的のための出典明示により本明細書の一部とする)、に開示されている。

さらに、ピメクロリムスは、二つの偽多型、水和型(Ａ型)および無水型(Ｂ型)、で存在するマクロライドである。両方の型を使用して、固体分散体を調製することができて、以下の経口製剤では水和型(Ａ型)が使用される。好ましい実施態様では、ピメクロリムスの無水型(Ｂ型)はＷＯ ９９／０１４５８(全体的な出典明示により本明細書の一部とする)に開示されているように使用される。

局所的もしくは経鼻的投与のためには、特定の浸透すべき障壁に対して適切な浸透剤を製剤において用いる。そのような浸透剤は、当分野において一般的に公知である。ピメクロリムスをまた、当分野において公知の技法を用いて、吸入投与のためのエアロゾルとして処方し得る。本発明の医薬組成物を、当分野において公知であるところの様式で、例えば、従来の混合、溶解、顆粒化、糖衣錠−作製、湿式粉砕、乳化、カプセル化、捕捉もしくは凍結乾燥方法の手段により、製造し得る。医薬組成物を調整した後に、それらを適当な容器中に入れて、適用される異常を処置するためにラベル付けすることができる。そのようなラベル付けは、投与の量、頻度、および方法を含むであろう。

ＩＬ−２レポーター遺伝子アッセイ
このアッセイ方法は、米国特許第５,８９７,９９０号(全体的なかつ全ての目的のための出典明示により本明細書の一部とする)において開示され、可能となった。全身性免疫抑制作用の量、すなわち、処置中の患者の体液中に存在するピメクロリムス、ＣｙＡ、ＦＫ５０６もしくはコルチコステロイドのような特定の免疫抑制剤の濃度、を測定するために、ピメクロリムスのようなアスコマイシンを含むが、それに限定されない、遺伝子発現に影響を与える免疫抑制剤の体液中における活性をモニターするために；レポーター遺伝子アッセイ、例えば、免疫抑性シクロスポリン、コルチコステロイドおよびアスコマイシンについてのＩＬ−２レポーター遺伝子アッセイもしくは免疫抑制性ラパマイシンについてのｃ−ｊｕｎレポーター遺伝子アッセイ、を用いる、アッセイ方法を使用する。

本発明の方法で用いるレポーター遺伝子アッセイでは、キメラ遺伝子構築物を、免疫抑制剤、例えば、モニターすべきピメクロリムス、ＣｙＡ、ＦＫ５０６、ＡＺＡもしくはコルチコステロイドによって影響されるサイトカインのためのヒトプロモーター遺伝子の転写制御下にあるレポーター遺伝子を含めて創製し、そしてこの構築物を適当な細胞株に組み込む。細胞株は、優先的には、ヒトＴ−細胞もしくはマクロファージ細胞株、例えば、Jurkat細胞株であり、好ましくは、例えばＩＬ−２レポーター遺伝子アッセイの場合では、刺激に応答してＩＬ−２を生産する、所望の遺伝子生成物の高度に自然的な生産のために選択される。レポーター遺伝子は、容易に観察可能な生成物を発現する任意の遺伝子、例えば、β−ガラクトシダーゼもしくはルシフェラーゼのような酵素マーカー、または任意の他の適当な酵素マーカー、である。例えば、酵素マーカーがβ−ガラクトシダーゼである場合には、レポーター遺伝子は、例えば、細菌性ｌａｃＺ遺伝子であり；酵素マーカーがルシフェラーゼである場合には、遺伝子は、例えば、Phorinusルシフェラーゼ遺伝子である。さらに別な適当なマーカーは、例えば、Chalfie et al., Science, Vol. 263, pp. 802-805 (1994)、に記載されるように、生物発光クラゲによって生産される緑色蛍光タンパク質に対する遺伝子である。プロモーター遺伝子は、転写がモニターすべき薬物により刺激もしくは抑制されているところの、サイトカインもしくはタンパク質に対するプロモーター遺伝子である。

例えば、モニターすべき免疫抑制作用が、ピメクロリムス、ＣｙＡ、ＦＫ５０６、ＡＺＡもしくはコルチコステロイドによって生成される場合には、プロモーター遺伝子は、哺乳動物のＩＬ−２、ＴＧＦ−β、ＩＦＮ−γもしくはＩＬ−４に対するプロモーター遺伝子であり得るが、これは、これらの薬物が哺乳動物において、これらのサイトカインの遺伝子発現を阻害することが見出されているからである。好ましくは、モニターすべき免疫抑制作用が、ピメクロリムス、ＣｙＡ、ＦＫ５０６、ＡＺＡもしくはコルチコステロイドによって生成される場合では、プロモーター遺伝子は、ヒトＩＬ−２に対するプロモーターである。

患者からの血液試料を希釈し、上記のシステムにおける遺伝子発現に対するそれらの効果を測定し、そして免疫抑制物質の既知濃度を用いてアッセイを標準化する。遺伝子発現の阻害は、低濃度においては用量−依存性であり、そしてピメクロリムスを、例えば、このシステムを用いて、０.０１ｎｇ／ｍＬ以下の濃度で測定し得る。このアッセイにおいては、ピメクロリムスに対して５０％阻害のために必要とされる濃度(ＩＣ_５０値)は、ＦＫ５０６に対する１.０ｎＭのＩＣ_５０値と比較して、１.５ｎＭである。かくして、このＩＬ−２受容体アッセイ技法を用いて、種々の薬物によって生成される免疫抑制の一般的な全身的レベルおよび、ピメクロリムス、ＣｙＡ、ＦＫ５０６、ＡＺＡもしくはコルチコステロイドを含むが、それらに限定されない、特異的免疫抑制剤の濃度を測定して、比較することができる。

このアッセイ方法のさらなる態様では、患者が免疫抑制薬剤の組合せ剤を服用している場合には、例えば、特異的抗体(ポリクローナルもしくはモノクローナル、好ましくはモノクローナル)またはそのような免疫抑制剤 (例えば、ＣｙＡのためのシクロフィリン、ＦＫ−５０６もしくはラパマイシンのためのＦＫＢＰ−１２、またはコルチコステロイドのための特異的受容体) に対する特異的受容体を使用する特異的アフィニティー分離技法を用いる他の免疫抑制剤の除去もしくは阻害により、および次いで残存する免疫抑制剤の測定によって、レポーター遺伝子アッセイ法を、特定の免疫抑制剤に標的を定めさせ得る。特に患者をコルチコステロイドとピメクロリムス、ＣｙＡ、ＦＫ５０６のような、ＩＬ−２を抑制する免疫抑制剤との組合せ剤で処置するときには、コルチコステロイドを除外することが先ず望ましい。

例えば、患者、例えば喘息もしくはＩＢＤ患者、が、ピメクロリムスおよび加えてコルチコステロイド、例えばプレドニゾロン、を服用している場合には、患者から血液を採取し、その血液をプレドニゾロンに対するモノクローナル抗体でコーティングしたビーズと接触させ、次いで血液をビーズから分離して、血液存在下でのＩＬ−２レポーター遺伝子アッセイにおいてＩＬ−２遺伝子発現の抑制を測定し、そして抑制のレベルを既知濃度のピメクロリムスの存在下で観測されたものと比較することによって、ピメクロリムスのレベルを測定することができる。シクロスポリンもしくはアスコマイシンとの組合せで使用し得る他の薬物、例えば、ＡＺＡ、ブレキナール、デスオキシスペルグアリンおよびラパマイシン、は、治療的な、例えば、低ナノモルの、濃度においてＩＬ−２レポーター遺伝子アッセイに影響を与えず、それ故に、除去される必要がない。

ピメクロリムスおよびラパマイシンを含む、アスコマイシンは、細胞中でマクロフィリン(例えば、ＦＫ−結合タンパク質もしくはＦＫＢＰ−１２)に結合し、そしてシクロスポリンは、シクロフィリンに結合する。これらの化合物を、非免疫抑制性のイムノフィリン−結合性競合体による処置により、もしくはイムノフィリンの変性化により、例えば熱処理により、それらのそれぞれのイムノフィリンから遊離させ得る。ラパマイシンおよびアスコマイシンのような免疫抑制性マクロライドに対する結合競合体としての使用に適当な非−免疫抑制性シクロフィリン−結合性マクロライドの例は、ＷＯ ９４／１８２０７(全体的な出典明示により本明細書の一部とする)に記載されている。

ＩＬ−２レポーター遺伝子アッセイに加えて、ピメクロリムスおよびＦＫ５０６のような免疫抑制剤の濃度を、混合−リンパ球反応(「マウスにおける混合−リンパ球反応」、Immunological Methods, Lefkovits and Pernis, Eds., p. 227 Academic Press, NY、を参照)によって測定することができる。混合−リンパ球反応アッセイでは、ピメクロリムスに対するＩＣ_５０値は９.０ｎＭであり、一方で、ＦＫ５０６に対するものは、９倍差の１.０ｎＭである。

引用される参考文献
本明細書において引用される参考文献の全ては、あたかも個別の出版物または特許もしくは特許出願が特異的にかつ個別的に全体的なかつ全ての目的のための出典明示により本明細書の一部とされたと示されたかのように同じ程度に全体的なかつ全ての目的のための出典明示により本明細書の一部とする。本明細書における参考文献の議論は、著者により成された主張を単に概略することを意図するものであり、そして、いずれの参考文献も先行技術を構成するという、転載許可を受けていない。出願人は、引用された参考文献の正確性および適切性に挑戦する権利を保有する。

本発明は、本発明の個別な態様の単一の例示として意図される、本出願で説明される特定の実施態様の面で限定されるものではない。本発明の多くの変形例および変更例は、当業者に明らかであろうように、その精神および範囲を逸脱することなく行われることができる。本発明の範囲内の機能的に同等な方法および装置は、本明細書において列挙されたものに加えて、前述の説明および付随する図から当業者に明らかであろう。そのような変形例および変更例は、添付された特許請求の範囲の範囲に該当するものである。本発明は、添付された特許請求の範囲の項目ならびにそのような特許請求の範囲の表題のついた同等物の完全な範囲によってのみ限定されるものである。

Claims (53)

1. 全身性の免疫抑制作用の程度を最小限にしつつヒトにおける上皮炎症性障害(ＥＩＤ)の処置もしくは予防用の医薬品の調製におけるピメクロリムスの使用であって、ＥＩＤのそのような処置もしくは予防を必要とするヒトに、EＩＤの少なくとも一つの症状を改善するのには十分であるが、全身性の免疫抑制作用を臨床的に同一に有効な用量のコルチコステロイドより少なく生成する量の該医薬品を投与することを含む、使用。
2. ＥＩＤが喘息である、請求項１に記載の方法。
3. ＥＩＤが炎症性腸障害である、請求項１に記載の方法。
4. 全身性の免疫抑制作用の程度がＩＬ−２レポーター遺伝子アッセイにより測定される、請求項２もしくは３に記載の方法。
5. 投与されるピメクロリムスの該量が５〜１００ｍｇ／日である、請求項１に記載の方法。
6. 請求項１に記載の方法であって、該医薬品が、錠剤、カプセルもしくは懸濁液または溶液として経口により、静脈注入、経皮送達、エアロゾルの吸入により、または浣腸剤もしくは坐剤により直腸から投与される、方法。
7. 該ヒトに表１に列挙された喘息薬の一つもしくはそれ以上を投与することをさらに含む、請求項２に記載の方法。
8. 該喘息薬がグルココルチコイドである、請求項７に記載の方法。
9. 該喘息薬がクロモリンナトリウムである、請求項７に記載の方法。
10. 該喘息薬がアルファアドレナリン作動薬である、請求項７に記載の方法。
11. 請求項８に記載の方法であって、投与されたグルココルチコイドの量がピメクロリムスの添加無しで投与される場合に治療的に有効であるように必要とされる量より少ない、方法。
12. 該ヒトに表２に列挙された炎症性腸疾患(ＩＢＤ)処置薬の一つもしくはそれ以上を投与することをさらに含む、請求項３に記載の方法。
13. 該ＩＢＤ薬がグルココルチコイドである、請求項１２に記載の方法。
14. 該ＩＢＤ薬がシクロスポリンＡである、請求項１２に記載の方法。
15. 該ＩＢＤ薬がアミノサリチラートである、請求項１２に記載の方法。
16. 該ＩＢＤ薬がアザチオプリンである、請求項１２に記載の方法。
17. 該ＩＢＤ薬がサイトカインに目標を定めた治療薬である、請求項１２に記載の方法。
18. サイトカインに目標を定めた治療薬がインフリキシマブである、請求項１７に記載の方法。
19. 請求項１３に記載の方法であって、投与されたグルココルチコイドの量がピメクロリムスの添加無しで投与される場合に治療的に有効であるように必要とされる量より少ない、方法。
20. 全身性の免疫抑制作用の程度を最小限にしつつヒトにおける上皮炎症性障害の処置もしくは予防用の医薬品の調製におけるピメクロリムスの使用であって、上皮炎症性障害のそのような処置もしくは予防を必要とするヒトに、上皮炎症性障害の少なくとも一つの症状を改善するのには十分であるが、全身性の免疫抑制作用を生成するのに必要するピメクロリムスの血中レベルより少ない、それを生成する量の該医薬品を投与することを含む、使用。
21. 上皮炎症性障害が喘息である、請求項２０に記載の方法。
22. 上皮炎症性障害がＩＢＤである、請求項２０に記載の方法。
23. ピメクロリムスの血中レベルがＩＬ−２レポーター遺伝子アッセイのＩＣ_５０より少ない、請求項２１もしくは２２に記載の方法。
24. ピメクロリムスの血中レベルが２.０ｎｇ／ｍｌ以下である、請求項２１もしくは２２に記載の方法。
25. ピメクロリムスの血中レベルが１.５ｎｇ／ｍｌ以下である、請求項２１もしくは２２に記載の方法。
26. ピメクロリムスの血中レベルが１.０ｎｇ／ｍｌ以下である、請求項２１もしくは２２に記載の方法。
27. ピメクロリムスの血中レベルが０.７５ｎｇ／ｍｌ以下である、請求項２１もしくは２２に記載の方法。
28. ピメクロリムスの血中レベルが０.５ｎｇ／ｍｌ以下である、請求項２１もしくは２２に記載の方法。
29. ピメクロリムスの血中レベルが０.２５ｎｇ／ｍｌ以下である、請求項２１もしくは２２に記載の方法。
30. 全身性の免疫抑制作用の程度を最小限にしつつヒトにおける上皮炎症性障害の処置もしくは予防用の医薬品の調製におけるピメクロリムスの使用であって、上皮炎症性障害のそのような処置もしくは予防を必要とするヒトに、上皮炎症性障害の少なくとも一つの症状を改善するのには十分であるが、細菌、ウイルスもしくは真菌病原体により生成される日和見感染、またはリンパ球増殖性障害もしくはリンパ腫または他の悪性病変の有害な副作用のいずれかを生成するのに必要するピメクロリムスの血中レベルより少ない、それを生成する量の該医薬品を投与することを含む、使用。
31. 上皮炎症性障害が喘息である、請求項３０に記載の方法。
32. 上皮炎症性障害がＩＢＤである、請求項３０に記載の方法。
33. 全身性の免疫抑制作用の程度を最小限にしつつヒトにおける上皮炎症性障害の処置もしくは予防用の医薬品の調製におけるピメクロリムスの使用であって、上皮炎症性障害のそのような処置もしくは予防を必要とするヒトに、上皮炎症性障害の少なくとも一つの症状を改善するのには十分であるが、１０００ｎｇ ｈ／ｍｌの２４時間に亘る平均定常状態ＡＵＣを生成するのに必要するピメクロリムスの血中レベルより少ない、それを生成する量の該医薬品を投与することを含む、使用。
34. 上皮炎症性障害が喘息である、請求項３３に記載の方法。
35. 上皮炎症性障害がＩＢＤである、請求項３３に記載の方法。
36. ピメクロリムスの血中レベルが６００ｎｇ ｈ／ｍｌの２４時間に亘る平均定常状態ＡＵＣを生成するのに必要するものより少ない、請求項３４もしくは３５に記載の方法。
37. ピメクロリムスの血中レベルが４００ｎｇ ｈ／ｍｌの２４時間に亘る平均定常状態ＡＵＣを生成するのに必要するものより少ない、請求項３４もしくは３５に記載の方法。
38. ピメクロリムスの血中レベルが２００ｎｇ ｈ／ｍｌの２４時間に亘る平均定常状態ＡＵＣを生成するのに必要するものより少ない、請求項３４もしくは３５に記載の方法。
39. 全身性の免疫抑制作用の程度を最小限にしつつヒトにおける上皮炎症性障害の処置もしくは予防用の医薬品の調製におけるピメクロリムスの使用であって、上皮炎症性障害のそのような処置もしくは予防を必要とするヒトに、上皮炎症性障害の少なくとも一つの症状を改善するのには十分であるが、７ｎｇ／ｍｌより大きいが１８ｎｇ／ｍｌより少ない定常状態条件におけるトラフのレベルを持つピメクロリムスの血中レベルを生成する量の該医薬品を投与することを含む、使用。
40. トラフのレベルが１５ｎｇ／ｍｌ以下である、請求項３９に記載の方法。
41. （なし）
42. トラフのレベルが１０ｎｇ／ｍｌ以下である、請求項３９に記載の方法。
43. 上皮炎症性障害が喘息である、請求項４０もしくは４１に記載の方法。
44. 上皮炎症性障害がＩＢＤである、請求項４０もしくは４１に記載の方法。
45. 全身性の免疫抑制作用の程度を最小限にしつつヒトにおける上皮炎症性障害の処置もしくは予防用の医薬品の調製におけるピメクロリムスの使用であって、上皮炎症性障害のそのような処置もしくは予防を必要とするヒトに、上皮炎症性障害の少なくとも一つの症状を改善するのには十分であるが、定常状態条件において、Ｃｍａｘが７０ｎｇ／ｍｌ以下である、血中レベルを生成する量の該医薬品を投与することを含む、使用。
46. 上皮炎症性障害が喘息である、請求項４５に記載の方法。
47. 上皮炎症性障害がＩＢＤである、請求項４５に記載の方法。
48. Ｃｍａｘが６０ｎｇ／ｍｌ以下である、請求項４６もしくは４７に記載の方法。
49. Ｃｍａｘが５０ｎｇ／ｍｌ以下である、請求項４６もしくは４７に記載の方法。
50. Ｃｍａｘが４０ｎｇ／ｍｌ以下である、請求項４６もしくは４７に記載の方法。
51. 全身性の免疫抑制作用の程度を最小限にしつつヒトにおける上皮炎症性障害の処置もしくは予防用の医薬品の調製におけるピメクロリムスの使用であって、上皮炎症性障害のそのような処置もしくは予防を必要とするヒトに、上皮炎症性障害の少なくとも一つの症状を改善するのには十分である量の該医薬品を投与することを含む、使用。
52. 上皮炎症性障害が喘息である、請求項５１に記載の方法。
53. 上皮炎症性障害が炎症性腸疾患である、請求項５１に記載の方法。
    

Images