JP2005038394A - 診療報酬明細書の審査支援方法、診療報酬明細書の審査支援装置および診療報酬明細書の審査支援装置用プログラム - Google Patents

Abstract

【課題】 診療報酬明細書の審査の効率化を図る。
【解決手段】 診療報酬明細書の審査を支援する診療報酬明細書の審査支援装置４００を
、複数の診療報酬明細書のデータを取得するデータ取得部１１０と、誤診療報酬の記載が
含まれる可能性が低い診療報酬明細書のデータを仕分けするための審査不要判定ルールの
うち、いずれか１のルールに適合する診療報酬明細書のデータを、取得した複数の診療報
酬明細書データから仕分けする診療報酬明細書データ仕分け部３２１と、誤診療報酬の記
載が含まれる可能性が高い診療報酬明細書のデータを抽出するための、要審査判定ルール
に適合する診療報酬明細書のデータを抽出し、このデータを、適合する要審査判定ルール
数が多い順に並べる診療報酬明細書データソート部１２１とを含んで構成した。
【選択図】 図１０

Description

本発明は、診療報酬明細書の審査支援方法、診療報酬明細書の審査支援装置および診療
報酬明細書の審査支援装置用プログラムに関する。

健康保険の被保険者は、一部負担金を支払うことにより、病院、診療所などの医療機関
で診察や治療などを受け、薬の入手や入院などをすることができる。また、医師の処方せ
んをもらった場合にも、一部負担金を支払うことにより、保険薬局で薬剤の調剤をしても
らうことができる。したがって、医療機関や保険薬局は、健康保険の保険者に対して保険
者が負担すべき負担金（以下、保険者負担金という）の支払いを請求することが必要とな
る。

ここで、医療機関や保険薬局による健康保険の保険者に対する保険者負担金の支払の請
求は、診療報酬明細書と呼ばれる請求書（以下、レセプトという）を介して行われる。レ
セプトには、被保険者に対しての処置の回数、投薬の種類や回数など、調剤の内容に関す
る事項が記載されており、健康保険の保険者は、この記載内容に従って保険者負担金の支
払を行う。

ところで、レセプトを介して行う保険者負担金の支払いは、医療機関や保険薬局から健
康保険への一方的な請求に対応して行われるものである。したがって、レセプトに対して
何ら監視を行わない場合、医療機関や保険薬局は、間違いを含む不当な請求や、不正な行
為によって保険者負担金を取得する可能性がある。そこで、不当な請求や不正な行為を排
除するため、医療機関や保険薬局と保険者との間にレセプトの審査機関である社会保険診
療報酬支払基金（以下、支払処理機構という）を介在させている。
ここで、不当な請求とは、例えばレセプトに診療期間に関する記載が無い場合や、必要
のない医療行為（投薬、注射など）が行われている場合であり、不正な行為とは、例えば
、実体のない診療行為について保険者負担金の支払の請求をする場合である。
本発明ではこれらの不当な請求や不正な行為があるレセプトを誤診療報酬（誤った診療
報酬）が記載されたレセプトと呼ぶ。

医療機関や保険薬局によって作成されたレセプトは、支払処理機構に集められ、審査担
当者の詳細な審査に先立ち、事務共助担当者によって明らかに記載漏れなどの間違いがあ
るレセプトや、誤診療報酬が記載されている疑いが強いレセプトが排除される。そして、
誤診療報酬が記載されている疑いが強いレセプトは充分な専門的や技術的知識を有する審
査担当者（医師など）による詳細な審査に付される。本発明ではこれを実審査と呼ぶ。実
審査の結果、適正であると確認されたレセプトのみが各保険者に対して送付され、それ以
外のレセプトは、医療機関や保険薬局に返送される。

しかしながら、このような事務共助担当者による事務共助では、医療機関から請求され
るすべてのレセプトに対し、事務共助担当者があらゆる角度からの点検を行って、誤診療
報酬が記載されている疑いがあるレセプトを抽出する必要がある。膨大な量のレセプトの
中から目視により誤診療報酬の記載されたレセプトを発見するという作業は、事務共助担
当者の勘や熟練度に依存することが大きいことから、効率的な事務共助作業を確保できな
いのみならず、間違いの発見自体が困難な場合もある。
加えて、このような審査担当者による審査では、各レセプトによって不正確さの程度や
これに対応して注力すべき程度が相当に異なるという実態があるにもかかわらず、同様に
人的資力を振り向けているのが実情である。また、事務共助担当者による明らかに誤った
診療報酬が記載されている疑いがあるレセプトの抽出が不充分なこともあり、審査担当者
の審査処理負担の軽減が充分に図られていない状況となっている。

なお、従来、このようなレセプトや保険の手続きに関するシステムや方法としては、保
険者がレセプトを受領すると、そのレセプトの請求を決済するかまたは医療機関に差し戻
すもの（特許文献１参照）がある。また、医療情報を保管している医療情報保管管理会社
のデータベースに被保険者ごとの保険証データを格納しておき、保険医療機関は保険証の
確認や保険者への請求は、この管理会社を介して行い、保険医療機関の負担軽減を図るも
の（特許文献２参照）がある。さらに、資格認証機関に被保険者の資格の有無を確認し、
保険者の医療費の損失を防止しようとするもの（特許文献３参照）がある。

特開２００１−３４４３３７号公報（［００１２］、図１） 特開２００２−４１６４９号公報（［００３４］、図７） 特開２００２−１０９０６９号公報（［００２０］〜［００２８］、 図１）

前記した特許文献に記載の発明のいずれもが、健康保険の保険者、被保険者、医療機関
および保険薬局における事務作業の効率の確保、処理負担の軽減という課題を解決しよう
とするものであり、支払処理機構における効率的な事務作業の確保、審査処理負担の軽減
といった問題を解決しようとするものではない。
本発明は前記事情に鑑みてなされたものであり、事務共助作業の効率向上および審査処
理負担の軽減効果が充分に得られるように、各レセプトにおける誤りの発見が容易に可能
となり、かつ、各レセプトの有する不正確さの程度や注力すべき程度に対応して人的資力
を的確に振り向けることが可能となるような、診療報酬明細書の審査支援方法、診療報酬
明細書の審査支援装置および診療報酬明細書の審査支援装置用プログラムを提供すること
を課題とする。

前記した課題を解決するため、本発明は、
（１）審査担当者が、誤った診療報酬が記載されている可能性が高いレセプトデータから
優先的に審査して審査処理負担の軽減が得られるように、過去の審査実績などから得られ
たルールに基づき、審査対象であるレセプトの電子データ（レセプトデータ）を誤った診
療報酬が記載されている可能性（疑い）が高い順に並べ替えるようにした。
（２）また、事務共助作業の効率向上を図り、審査担当者が実審査をする際には誤った診
療報酬が記載されている可能性があるレセプトデータに集中して審査を行えるように、過
去の審査実績などから得られたルールに基づき、レセプトデータから誤った診療報酬が記
載されている可能性が低いレセプトデータを仕分けするようにした。
（３）さらに、（１）で審査担当者が、審査対象レセプトデータから、誤った診療報酬が
記載されているレセプトデータを発見する確率を高くするため（２）の仕分けのあと、(
１)の並べ替えを行うようにした。

本発明によれば、事務共助作業の効率向上および審査処理負担の軽減効果が充分に得ら
れるように、各診療報酬明細書についての間違いの発見が容易に可能となり、かつ、各レ
セプトの有する不正確さの程度や注力すべき程度に対応して人的資力を的確に振り向ける
ことが可能になる。

図１は、本発明の各実施の形態における診療報酬明細書の審査支援方法、診療報酬明細
書の審査支援装置および診療報酬明細書の審査支援装置用プログラムを実現するモデルお
よびその利用主体との関係を説明するための図である。

診療報酬の請求は、病院や薬局などである医療機関１が、公的な機関である支払基金な
どの支払処理機構２に対して請求を行い、支払処理機構２は医療機関１から請求があった
診療報酬を集計し、適正であることを審査した後に各医療機関に診療報酬を支払い、患者
が被保険者として加入している保険者３（健康保険組合、地方自治体など）にその診療報
酬を請求する。保険者３は支払処理機構２に診療報酬を支払った後、支払処理機構２と同
様に審査を行い疑いのあるものに限って、再審査請求を支払処理機構２に対して行う。

医療機関１が支払処理機構２に対して行う診療報酬の請求は、患者ごと、診療ごとに作
成される診療報酬の請求申請書である診療報酬明細書（レセプト）に基づいて行われてい
る。医療機関１から提供されるレセプトには、手書きまたはパソコンなどにより印刷され
た紙ベースによるものが殆どであるので、まず、支払処理機構２は、レセプトを受け取る
と、そのレセプトをスキャナーなどで読み込み、画像化する。そして、その画像データと
、画像データをＯＣＲ（Optical Character Reader）やパンチによって電子データ化した
レセプトデータをレセプト管理部２００のレセプトＤＢ２１０に格納する。
レセプトが既に電子データ化されたものであった場合、つまり磁気レセプトであった場
合には、このレセプトはそのままレセプトＤＢ２１０に格納される。
したがって、このレセプトＤＢ２１０に格納されるレセプトデータは、テキスト情報と
して格納されるレセプトデータ（診療報酬明細書のデータ）のほか、画像データ（レセプ
ト画像データ）を含んでいるものとする。

一方、支払処理機構２は、前記したレセプト管理部２００のレセプトデータの事務的な
点検をコンピュータ（図示せず）で行った後に、審査支援装置（診療報酬明細書の審査支
援装置）を用いて、実審査を行うレセプトデータを抽出する（Ｓ０２）。
審査支援装置は、過去の審査実績などから誤った診療報酬が記載されている可能性が高
いレセプトデータを抽出し、仕分けする機能を有するが、この審査支援装置の機能の詳細
については、後記する第１の実施の形態で述べることとする。

そして、審査担当者は、抽出されたレセプトデータをコンピュータ画面上のレセプト画
像データとして表示させて、一つ一つ目視などにより審査し、審査結果を審査支援装置に
入力する（Ｓ０３）。
ここで、審査担当者は、誤った診療報酬が記載されたレセプトデータを発見し、審査対
象であるレセプトデータから誤った診療報酬が記載されたレセプトデータを除外する。そ
して、支払処理機構２は、審査対象であるレセプトデータから誤った診療報酬が記載され
たレセプトデータを除外したもの、すなわち、適正な診療報酬が記載されたレセプトデー
タのみを保険者３へ送信または送付し、医療機関１に診療報酬を支払い、保険者３に診療
報酬を請求する（Ｓ０４）。

（第１の実施の形態）
図２は、第１の実施の形態における審査支援装置を機能展開して示したブロック図であ
る。
前記したとおり、審査支援装置１００は、レセプトデータを格納したレセプト管理部２
００のレセプトＤＢ２１０から、審査対象であるレセプトデータを取得し、過去の審査実
績から得られたルールに基づき、このレセプトデータを誤った診療報酬が記載されている
可能性が高い順に並べ（並べ替え）、審査担当者が実審査をしやすいように支援するもの
である。
なお、レセプトデータは、レセプトに記載されている受診者の氏名、保険証の番号、傷
病名、診療開始日、診療行為の内容である投薬、注射、検査、手術などの情報を含んで構
成される。

図２に示されるように、審査支援装置１００は、レセプト管理部２００のレセプトＤＢ
２１０からレセプトデータを取得するデータ取得部１１０と、レセプトデータの並べ替え
などを行う処理部１２０と、レセプトデータの並べ替えなどを行うための各種ルールを記
憶するルール記憶部１０１と、レセプトデータやレセプトの画像データなどを表示する表
示部１７０と、各種ルールの追加やレセプトデータの並べ替えや選択や審査結果などの入
力を受け付ける入力部１８０とを含んで構成される。
表示部１７０は、液晶ディスプレイやＣＲＴ（Cathode Ray Tube）を利用したモニタな
どを使用することができる。入力部１８０は、キーボードやマウス、ペンタブレットなど
で構成される。

以下、これらの構成要素について詳細に説明する。

（ルール記憶部）
ルール記憶部１０１は、前記したとおり、処理部１２０がレセプトデータの並べ替えや
表示などをするための基準である各種ルールを格納し、レセプトデータに誤った診療報酬
が記載されている可能性が高いと判断するための基準である要審査判定ルールを格納する
要審査判定ルール記憶部１４０と、レセプトデータを、ユーザが実審査をしやすいように
並べ替え、表示するための表示ルールを格納する表示ルール記憶部１５０とを含んで構成
される。

（要審査判定ルール）
要審査判定ルールとは、過去のレセプト審査実績や審査担当者の経験から、誤った診療
報酬が記載されている可能性が「高い」と判断できる基準を、レセプトに記載されている
キーワード（傷病名、検査、投薬など）の条件の組み合わせで表現したものである。

図３は、審査支援装置１００の表示部１７０の操作画面を例示した図である。図３の領
域１２０２に例示されるとおり、要審査判定ルールは、１以上の項目（条件）から構成さ
れている。
例えば、要審査判定ルール「Ａ１」の「『注射あり』∧『病院』」は、「注射あり」と
いう条件と、「病院」という条件から構成され、この２つの条件を両方とも含むレセプト
（レセプトデータ）は、過去の審査実績などから誤った診療報酬が記載されている可能性
が高い（実審査が必要である可能性が高い）と判断できることを示している。また、要審
査判定ルール「Ａ２」の「『検査あり』∧『病院』∧『傷病名６個以上』」は、「検査あ
り」という条件と、「病院」という条件と、「傷病名６個以上」という条件とから構成さ
れ、これは「病院が発行したレセプトで、傷病名の記載が６個以上あり、また診療行為と
して検査が行われたレセプト」を意味する。ここではこの３つの条件をすべて満たすレセ
プト（レセプトデータ）は、過去の審査実績などから誤った診療報酬が記載されている可
能性が高い、すなわち実審査が必要である可能性が高いと判断できることを示している。

そして、この要審査判定ルールは、「使用頻度」と、「信頼度」と、「支持度」とを含
んで構成される。「使用頻度」は過去に何回そのルールを使ってレセプトデータの仕分け
などを行ったかを示すデータである。「信頼度」は、過去に審査されたレセプトデータか
ら、このルールに適合するレセプトデータが、審査で誤った診療報酬が記載されていると
判断される可能性を示すデータである。「支持度」は、そのルールに適合するレセプトデ
ータがレセプトデータ全体の中で、どの程度含まれているかを示すデータである。

例えば、要審査判定ルール「Ａ１」は、過去に審査支援装置１００で「２２２回」使わ
れ、このルールに適合するレセプトデータに、誤った診療報酬が記載されている可能性は
「１０.０％」であり、このルールに適合するレセプトデータ数は、全体のレセプトデー
タ数の「２％」であることを示している。
レセプトデータソート部１２１は、適合する要審査判定ルールが多い順にレセプトデー
タを並べ替える。

（表示ルール）
表示ルールとは、ユーザが実審査をしやすいようにレセプトデータを並べ替えるための
条件を示したものであり、例えば図３の領域１２０３に例示されるような、レセプトデー
タを「医療機関別に並べる」といったルールである。この表示ルールを適用することによ
り、例えば、ユーザが同一医療機関の発行したレセプトをまとめて審査したい場合には、
その医療機関に絞り込んでレセプトデータのチェックを行うことも可能になる。

（処理部）
処理部１２０は、前記したとおり、ルール記憶部１０１に格納された各種ルールに基づ
いてレセプトデータの仕分けや並べ替えや、レセプトデータ（画像データ）の表示や、ユ
ーザから入力されたレセプトデータの審査結果を受け付ける機能を有し、レセプトデータ
ソート部（診療報酬明細書データソート部）１２１と、ルール更新部１２２とを含んで構
成される。

レセプトデータソート部１２１は、前記した要審査判定ルール記憶部１４０に格納され
た要審査判定ルールのうち、ユーザにより選択されたルールに基づき、レセプトＤＢ２１
０から抽出されたレセプトデータを、適合した要審査判定ルールが多い順に並べる（並べ
替える）機能を有する。すなわち、より多くの要審査判定ルールに適合したレセプトデー
タほど、誤った診療報酬が記載されたレセプトデータである可能性が高いので、ユーザが
優先的に実審査をするレセプトデータとして選択しやすくなる。

ルール更新部１２２は、入力部１８０からの入力を受けて、ルール記憶部１０１に格納
された各種ルールから所定のルールを選択したり、並べ替えをしたり、ルールの内容を更
新したり、新しいルールを作成したりする機能を有する。

図４は、審査支援装置において、要審査判定ルールの設定を行う際の表示部１７０の画
面を例示した図である。図４に例示されるとおり、「要審査判定ルール」（要審査判定ル
ール一覧）には、ユーザが要審査判定ルールを選択しやすいよう、要審査判定ルール記憶
部１４０に記憶されている要審査判定ルールの一覧が表示される。そして、この要審査判
定ルールの一覧の中に、それぞれのルールの「採否」をユーザに選択させるチェックボッ
クスも表示される。
また、この判定ルール一覧には、ユーザが要審査判定ルールを選択するときの目安とな
る、「使用頻度」、「信頼度」、「支持度」なども表示される。表示されるルールは、こ
の使用頻度や信頼度や支持度により、並べ替えや検索ができるようにしてもよい。

そして、ユーザは要審査判定ルールの「採否」のチェックボックスにチェックを入れる
ことにより、要審査判定ルールの選択をする。そして、設定ボタンをクリックすると、ル
ール更新部１２２は、要審査判定ルール記憶部１４０から、チェックの入った要審査判定
ルールを選択する。
なお、この採否のチェックボックスは、ユーザが不要と判断した要審査判定ルールだけ
チェックを外せばよいように、あらかじめすべて採用となっているようにしてもよい。ま
た、ユーザがひとつひとつチェックを入れて要審査判定ルールを組み立てられるように、
チェックがすべて非採用となっているようにしてもよい。

また、ユーザが独自に作成した要審査判定ルールも追加できるよう「独自判定ルール追
加欄」も表示される。ユーザは、独自に作成した要審査判定ルールをこの欄に入力し、追
加ボタンをクリックすると、ルール更新部１２２が、要審査判定ルール記憶部１４０にこ
の判定ルールを追加する。追加された要審査判定ルールは、「要審査判定ルール」に表示
される。

図５は、審査支援装置１００において、表示ルールの設定を行うための画面を例示した
図である。要審査判定ルールの設定画面の場合と同様に、表示ルールの設定画面でもユー
ザが表示ルールを選択しやすいよう、表示ルール記憶部１５０に記憶されている表示ルー
ルの一覧が表示される。そして、ユーザにそれぞれのルールの採否を選択させるチェック
ボックスが表示される。ユーザは、表示ルールのチェックボックスにチェックを入れるこ
とにより、表示ルールの選択をする。

以上、本発明の第１の実施の形態の構成要素について説明した。
次に、図２から図５および図７を参照しつつ、図６のフローチャートを用いて、審査支
援装置１００の処理手順を説明する。

（ステップＳ１０１）
ステップＳ１０１では、審査支援装置１００のデータ取得部１１０が、ユーザにより、
図示しない入力画面から入力された審査支援装置１００の審査（処理）対象レセプトデー
タの選択を受け付け、この選択されたレセプトデータをレセプトデータＤＢ２１０から取
得する。
審査支援装置１００の審査（処理）対象であるレセプトデータが選択されると、ユーザ
が自分の選択したレセプトデータを確認できるように、図３の領域１２０１に、レセプト
データのファイル名などが表示される。

（ステップＳ１０２）
ステップＳ１０２では、審査支援装置１００のルール更新部１２２が、ユーザにより入
力された要審査判定ルールの選択を受け付け、このルールを要審査判定ルール記憶部１４
０から取得する。

図３の領域１２０２には、ユーザが要審査判定ルールを確認できるよう、要審査判定ル
ール記憶部１４０が格納する要審査判定ルールの一覧が表示される。そして、この一覧に
はユーザが要審査判定ルールを選択するときの目安となる、使用頻度、信頼度、支持度な
ども表示される。

そして、ユーザは図３の領域１２０２の要審査判定ルールの一覧を確認し、領域１２０
２に表示されている要審査判定ルールをそのまま適用する場合には、領域１２０４のルー
ル適用実行ボタンをクリックする。
要審査判定ルールをそのまま適用せず、何らかの設定をしたい場合には、画面のルール
設定ボタンをクリックして、前記した図４の要審査判定ルール設定画面で、ルールの設定
を行ってから領域１２０４のルール適用実行ボタンをクリックする。
ここでは、例えば要審査判定ルールＮｏ「Ａ１」と「Ａ２」と「Ａ３」とを選択したと
する。

（ステップＳ１０３）
ステップＳ１０３では、レセプトデータソート部１２１が、ユーザが優先的に実審査を
行うべきレセプトデータを抽出できるように、ステップＳ１０２で選択された要審査判定
ルールに基づいて、ステップＳ１０１で選択されたレセプトデータから要審査判定ルール
に適合するレセプトデータを抽出し、適合した要審査判定ルールが多い順に並べ替える。

例えば、図３の領域１２０１に例示されるように、誤った診療報酬が記載されている可
能性が高いレセプトデータが分かり易いよう、適合した要審査判定ルールが多いレセプト
データのファイル名が、図３の領域１２０１の上部（上位の部分）に表示される。また、
適合したルールの数（ヒットルール数）やルールＮｏ（番号）も表示される。
例えば、領域１２０１の例の場合、ファイル名「ＸＸＸＸ」は、適合したルールの数が
「３」で、適合したルールＮｏは「Ａ１、Ａ２、Ａ３」であることを示している。

（ステップＳ１０４）
ステップＳ１０４では、ユーザが、ステップＳ１０３で並べ替えられたレセプトデータ
などを確認して、すぐに実審査に取り掛かる場合（Ｙｅｓ）は、ステップＳ１０５へ進む
。さらにレセプトデータの並べ替えや選択（検索）を行いたい場合（Ｎｏ）は、Ｓ１０６
へ進む。

（ステップＳ１０５）
ステップＳ１０５では、審査支援装置１００の処理部１２０が、ユーザからレセプトデ
ータ（画像データ）の表示の指示入力を受け付け、この画像データを表示部１７０に表示
する。そして、入力部１８０からユーザの審査結果を受け付ける。

ここで、画像表示する（実審査を行う）レセプトデータの選択は、ユーザが、ステップ
Ｓ１０３で図３の領域１２０１で上位に表示された（多くの要審査判定ルールが適合した
）レセプトデータのファイル名などを参照して、ユーザがその場で画面を見ながら手動で
選択してもよいし、ユーザの審査業務計画に基づき、ユーザのその日の実審査作業量に応
じた数のレセプトデータを選択することとしてもよい。

図７は、ユーザが自己の審査業務計画にしたがって、実審査対象レセプトデータを取得
するよう指示入力するための審査業務計画画面を例示した図である。
図７の「前回実績」は、レセプトＤＢ２１０に記憶された前回の実審査作業の実績を示
し、「予定作業量」は、今回の（その日）の実審査の予定作業量を示し、「作業量入力」
は、その日の実審査作業量を入力する欄である。

ユーザは、その日の実審査作業量を入力し、図７の計算ボタンをクリックすると、「予
定作業量」の「審査件数」に、入力された作業量に応じた実審査件数が表示される。そし
て、レセプトＤＢ２１０から、その実審査件数分のレセプトデータを抽出（選択）すると
きには、抽出実行ボタンをクリックする。そして、データ取得部１１０が、前記したユー
ザのレセプトデータの選択を受けて、レセプトＤＢ２１０から、ユーザのその日の実審査
作業量に応じた数（例えば１人日が２００件として、２人で作業する場合には４００件分
）のレセプトデータを、適合した要審査判定ルール数が多いものから順に、例えば上位４
００件分を抽出する。
抽出されたレセプトデータのファイル名等は、図３の領域１２０１に表示される。ユー
ザは、この領域１２０１に表示されたファイル名から、画像表示するレセプトデータのフ
ァイルを選択し、クリックする。そして、図３の領域１２０５の画面表示ボタンをクリッ
クすると、データ取得部１１０が、レセプトＤＢ２１０から、レセプトデータ（画像デー
タ）を抽出し、表示部１７０にレセプトデータの画像データを表示させる（図３の画面例
の領域１２０７参照）。
そして、ユーザは、このレセプトデータ（画像データ）を見ながら、ユーザが実際のレ
セプト（紙のレセプト）に記載された内容を目視で確認するのと似た状態で、レセプトデ
ータの実審査を行い、その審査結果を入力する。

なお、ユーザが、レセプトデータのどの部分を注視して実審査をすればよいのかが分か
り易くなるよう、表示されるレセプトデータ（画像データ）は、要審査判定ルールに含ま
れる条件（キーワードなど）に適合した部分が、色付き文字やアンダーラインで表示され
るようにしてもよい。

（ステップＳ１０６）
一方、ステップＳ１０６では、ルール更新部１２２が、ユーザにより入力された表示ル
ールの選択を受け付け、このルールを表示ルール記憶部１５０から取得する。

そして、ユーザは、図３の領域１２０３の表示ルールを確認し、領域１２０３に表示さ
れている表示ルールをそのまま適用する場合には、領域１２０４のルール適用実行ボタン
をクリックする。
表示ルールをそのまま適用せず、何らかの設定をしたい場合には、領域１２０４のルー
ル設定ボタンをクリックして、前記した図５の表示ルール設定画面でルールの設定を行っ
てから、領域１２０４のルール適用実行ボタンをクリックする。
なお、図３の領域１２０３の表示ルールは「医療機関別に並べる」のみ選択されている
が、２以上の表示ルールを選択してもよい。

（ステップＳ１０７）
ステップＳ１０７では、ユーザが優先的に実審査を行うべきレセプトデータを抽出でき
るよう、レセプトデータソート部１２１が、ステップＳ１０６で選択された表示ルールに
基づいて、同じくステップＳ１０６で絞り込んだレセプトデータの並べ替えなどを行う。
ユーザが見やすいよう、医療機関別に並べ替えられたレセプトデータのファイル名は、図
３の領域１２０１に表示される。

（ステップＳ１０８）
ステップＳ１０８では、ステップＳ１０５と同様に、処理部１２０がユーザからレセプ
トデータ（画像データ）の表示入力を受け付け、この画像データを表示部１７０に表示す
る。そして、ユーザの審査結果を受け付ける。

以上、本発明の第１の実施の形態について説明した。この実施の形態によれば、ユーザ
は誤った診療報酬の記載を含んでいる可能性が高いレセプトデータを抽出することができ
る。すなわち、審査担当者は、誤った診療報酬を含んでいる可能性が高いレセプトデータ
から優先的に実審査を行うことができ、審査処理負担の軽減および事務共助作業の効率向
上を図ることができる。また、判定ルールや表示ルールはユーザ自身でも設定できるので
、自己が審査しやすい形にレセプトデータを並べ替えるなど、ユーザは細やかな審査を行
うことができる。

（第２の実施の形態）
次に、本発明の第２の実施の形態について説明する。
図８は、本発明の第２の実施の形態における審査支援装置を機能展開して示したブロッ
ク図である。第１の実施の形態と同様の機能を有する構成要素は同じ符号を付して、説明
を省略する。
審査支援装置３００は、レセプト管理部２００のレセプトＤＢ２１０から取得した審査
（処理）対象のレセプトデータを、過去の審査実績から得られたルールに基づき、このレ
セプトデータから誤った診療報酬が記載されている可能性が「低い」ものを仕分けするこ
とにより、誤った診療報酬が記載されている可能性があるデータを抽出することを特徴と
する。

図８に示されるように、審査支援装置３００は、レセプトデータの仕分けや並べ替え、
検索などを行う処理部３２０と、レセプトデータの仕分けなどを行うための各種ルールを
記憶するルール記憶部３０１とを含んで構成される。

（ルール記憶部）
ルール記憶部３０１は、前記したとおり、処理部３２０が受信したレセプトデータの中
から誤った診療報酬が記載されている可能性が低いレセプトデータを仕分けし、所定の条
件に適合に適合するレセプトデータを表示させるための各種ルールを格納している。
したがって、誤った診療報酬が記載されている可能性が低いと判断するための基準、す
なわち詳細な実審査が不要である可能性が高いと判定するための基準である審査不要判定
ルールを格納する審査不要判定ルール記憶部１３０を含んで構成される。

（審査不要判定ルール）
審査不要判定ルールとは、過去のレセプト審査実績や審査担当者の経験から、誤った診
療報酬が記載されている可能性が「低い」と判断できる基準を、レセプトに記載されてい
るキーワード（傷病名、検査、投薬など）などの条件の組み合わせで表現したものである
。本発明では誤った診療報酬が記載されている可能性が「低い」と判断できる基準を、便
宜的に審査不要判定ルールと呼ぶが、これらの基準に該当するレセプトが必ずしも審査の
必要性が皆無なわけではない。あくまでこれらのレセプトは誤りの可能性が低いので、人
的資力を軽減した効率的な審査を行うことができ、余力を誤った診療報酬が記載されてい
るレセプトの審査に重点的に投入することで、より適正な人的配分を行うことができるの
である。

図３の領域１２０６に例示されるとおり、審査不要判定ルールは、１以上の項目（条件
）から構成されている。例えば、審査不要判定ルール「Ｂ１」の「『処方せんあり』∧『
投薬なし』」という判定ルールは、「処方せんあり」という条件と、「投薬なし」という
条件とから構成され、この２つの条件の両方を満たすレセプト（レセプトデータ）は、過
去の審査実績などから誤った診療報酬が記載されている可能性が低い、すなわち実審査が
不要である可能性が高いと判断できることを示している。

また、この審査不要判定ルールも、前記した「使用頻度」と、「信頼度」と、「支持度
」とを含んで構成される。
したがって、審査不要判定ルール「Ｂ１」は、今まで審査支援装置３００で「１１１１
１１回」使われ、このルールに適合するレセプトデータに誤った診療報酬が記載されてい
ない可能性は「９９.０％」であり、このルールに適合するレセプトデータ数は、全体の
レセプトデータ数の「２％」であることを示している。
レセプトデータ仕分け部３２１は、この審査不要判定ルールに一つでも適合した（当て
はまる）レセプトデータを実審査が不要である可能性が高いレセプトデータとして仕分け
する。

処理部３２０のレセプトデータ仕分け部３２１は、前記した審査不要判定ルール記憶部
１３０に格納された審査不要判定ルールのうち、ユーザにより選択されたルールに基づき
、誤った診療報酬の記載が含まれる可能性が低いレセプトデータを仕分けして、誤った診
療報酬の記載が含まれる可能性があるレセプトデータを抽出する機能や、レセプトデータ
（画像データ）の表示や、ユーザから入力されたレセプトデータの審査結果を受け付ける
機能を有する。
ここで、レセプトデータ仕分け部３２１が誤診療報酬の記載が含まれる可能性が低いレ
セプトデータに仕分ける条件としては、ユーザに選択された複数の審査不要判定ルールの
うち、いずれか１つのルールに適合することを条件とするが、２以上のルールに適合する
ことを条件とするよう設定してもよい。

以上、本発明の第２の実施の形態の構成要素について説明した。
次に、図３、図８を参照しつつ、図９のフローチャートを用いて、審査支援装置３００
の処理手順を説明する。

ステップＳ２０１の動作は、第１の実施の形態に係る図６のステップＳ１０１の動作と
同様であるので説明を省略し、ステップＳ２０２から説明する。

（ステップＳ２０２）
ステップＳ２０２では、審査支援装置３００のルール更新部１２２が、第１の実施の形
態の場合と同様に、ユーザにより入力された審査不要判定ルールの選択を受け付け、この
ルールを審査不要判定ルール記憶部１３０から取得する。

図３の領域１２０６には、ユーザが審査不要判定ルールを確認できるよう、審査不要判
定ルール記憶部１３０が格納する審査不要判定ルールの一覧が表示される。そして、この
一覧にはユーザが審査不要判定ルールを選択するときの目安となる、使用頻度、信頼度、
支持度なども表示される。

そして、ユーザは、図３の領域１２０６の審査不要判定ルールの一覧を確認し、審査不
要判定ルールをそのまま適用せず、何らかの設定をしたい場合には、画面のルール設定ボ
タンをクリックして、審査不要判定ルール設定画面（図示せず）で、ルールの設定を行っ
てから領域１２０４のルール適用実行ボタンをクリックする。すると、レセプトデータソ
ート部１２１がルールの実行を行う。なお、審査不要判定ルール設定画面も審査不要判定
ルールの設定画面の場合と同様に、審査不要判定ルールの選択や、ユーザが作成したルー
ルの追加などができるようになっている。
ここでは、例えば審査不要判定ルールＮｏ「Ｂ１」と「Ｂ２」と「Ｂ３」とを選択した
とする。

（ステップＳ２０３）
ステップＳ２０３では、レセプトデータ仕分け部３２１が、ユーザが優先的に実審査を
行うべきレセプトデータを抽出できるように、ステップＳ２０１で選択されたレセプトデ
ータから、ステップＳ２０２で選択された審査不要判定ルールに基づいて、ステップＳ２
０２で選択された審査不要判定ルールのうち一つでも適合したレセプトデータ、すなわち
誤った診療報酬の記載が含まれる可能性が低いレセプトデータを仕分けし、これを除外し
たレセプトデータを抽出する。

例えば、審査不要判定ルールが一つも適合しなかったレセプトデータのファイル名が、
図３の領域１２０１に表示される。つまり、選択した審査不要判定ルールＮｏが「Ｂ１」
と「Ｂ２」と「Ｂ３」であった場合、「Ｂ１」と「Ｂ２」と「Ｂ３」のうち、１つでも適
合したレセプトデータのファイル名は、領域１２０１には表示されない。

（ステップＳ２０４）
ステップＳ２０４では、ユーザが、ステップＳ２０２で抽出したレセプトデータの数な
どを確認して、すぐに実審査に取り掛かる場合（Ｙｅｓ）は、ステップＳ２０５へ進む。
さらにレセプトデータの並べ替えや選択（検索）を行いたい場合（Ｎｏ）は、Ｓ２０６へ
進む。

（ステップＳ２０５）
ステップＳ２０５では、審査支援装置３００の処理部３２０が、ユーザからレセプトデ
ータ（画像データ）の表示の指示入力を受け付け、この画像データを表示部１７０に表示
する。そして、入力部１８０からユーザの審査結果を受け付ける。ここで、画像表示する
（実審査を行う）レセプトデータの選択は、ユーザが画面を見ながら手動で選択してもよ
いし、ユーザが自己の審査業務計画に基づき、ユーザのその日の実審査作業量に応じた数
のレセプトデータを選択することとしてもよい。

ステップＳ２０６からステップＳ２０８までの動作は、第１の実施の形態に係る図６の
ステップＳ１０５からステップＳ１０８までの動作と同様であるので説明を省略する。

以上、本発明の第２の実施の形態について説明した。この実施の形態によれば、ユーザ
は誤った診療報酬を含んでいる可能性が低いレセプトデータを仕分けすることにより、誤
った診療報酬が記載されている可能性があるデータを抽出して、レセプトデータの審査の
効率化を図ることができる。また事務共助作業の効率向上および審査担当者が実審査する
際の審査処理負担の軽減をすることができる。

（第３の実施の形態）
次に、本発明の第３の実施の形態について説明する。
図１０は、本発明の第３の実施の形態における審査支援装置を機能展開して示したブロ
ック図である。第１の実施の形態および第２の実施の形態と同様の機能を有する構成要素
は、同じ符号を付して説明を省略する。

審査支援装置４００は、前記した第１の実施の形態における構成要素と、第２の実施の
形態における構成要素を組み合わせたものである。すなわち、処理部４２０は、レセプト
データ仕分け部（診療報酬明細書データ仕分け部）３２１と、レセプトデータソート部１
２１と、ルール更新部１２２とを含んで構成される。また、ルール記憶部４０１は、要審
査判定ルール記憶部１３０と、審査不要判定ルール記憶部１４０と、表示ルール記憶部１
５０とを含んで構成される。

各構成要素の機能は、それぞれ第１の実施の形態および第２の実施の形態で述べた機能
と同様であるので説明を省略し、この審査支援装置４００の処理手順について説明する。
第３の実施の形態では、（１）まず、審査対象のレセプトデータから第２の実施の形態
で述べた、誤った診療報酬が記載されている可能性が低いレセプトデータの仕分けを行い
、（２）次に、残ったレセプトデータを第１の実施の形態で述べた、誤った診療報酬が記
載されている可能性が高い順にレセプトデータの並べ替えを行うことを特徴とする。

図１１は、審査支援装置４００の処理手順を模式的に示した図である。図１１に示され
るように、まずステップＳ３０１では、審査支援装置４００のレセプトデータ仕分け部３
２１が、審査対象であるレセプトデータ５１０を、審査不要判定ルールを用いて誤った診
療報酬が記載されている可能性が「低い」グループ５２０と、誤った診療報酬が記載され
ている可能性が「高い」グループ５３０とに仕分ける。

ステップＳ３０２では、レセプトデータ仕分け部３２１が、審査対象であるレセプトデ
ータ５１０から、誤った診療報酬が記載されている可能性が「低い」グループ５２０を除
外し、誤った診療報酬が記載されている可能性が「高い」グループ５３０を抽出する。

ステップＳ３０３では、レセプトデータソート部１２１が、誤った診療報酬が記載され
ている可能性があるグループ５３０から、誤った診療報酬が記載されている可能性が高い
順に並べ替えたレセプトデータ群５４０を作成する。

ステップＳ３０４では、レセプトデータソート部１２１がレセプトデータ群５４０のう
ち、誤った診療報酬が記載されている可能性が「特に高い」グループ５５０を抽出し、ユ
ーザが実審査で審査すべきレセプトデータを抽出する。
ここで、誤った診療報酬が記載されている可能性が特に高いグループ５５０を抽出は、
前記した第１の実施の形態のステップＳ１０５のように、ユーザがその場で手動選択して
もよいし、ユーザの審査業務計画に基づき、ユーザのその日の実審査作業量に応じた数の
レセプトデータを、誤った診療報酬が記載されている可能性が高いものを上位から順に、
選択することとしてもよい。

次に、第３の実施の形態における、審査支援装置４００の動作を、図１１を参照しつつ
、図１２のフローチャートを用いて説明する。

ステップＳ４０１からステップＳ４０３までの動作は、第２の実施の形態に係る図９の
ステップＳ２０１からステップＳ２０３までの動作と同様であり、ステップＳ４０４の動
作も、第１の実施の形態に係る図６のステップＳ１０２の動作と同様であるので説明を省
略し、ステップＳ４０５から説明する。

ステップＳ４０５では、ユーザが優先的に実審査を行うべきレセプトデータを抽出でき
るように、レセプトデータソート部１２１が、ステップＳ４０４で選択された要審査判定
ルールに基づいて、ステップＳ４０３で抽出された誤った診療報酬が記載されている可能
性がある（可能性が高い）レセプトデータを、適合（ヒット）した要審査判定ルールが多
い順に並べ替える。すなわち、誤診療報酬の記載が含まれる可能性が低いレセプトデータ
を除外したレセプトデータを、誤診療報酬を記載している可能性が高い順に並べる。

ステップＳ４０６からステップＳ４１０までの動作は、第１の実施の形態に係る図６の
ステップＳ１０４からステップＳ１０８までの動作と同様であるので説明を省略する。

以上、第３の実施の形態について説明した。この実施の形態によれば、審査支援装置は
、最初に誤った診療報酬が記載されている可能性が低いレセプトデータを除外してから、
誤った診療報酬が記載されている可能性が高い順にレセプトデータを並べるので、誤った
診療報酬が記載されているレセプトデータを発見する可能性が高くなり、審査担当者が実
審査する際の審査処理負担の軽減を図ることができる。また、事務共助作業の効率向上も
図ることができる。

以上、本発明について好適な実施の形態の例を示したが、本発明は前記した実施の形態
に限定されず、本発明の趣旨を逸脱しない範囲で適宜変更が可能である。例えば、審査支
援装置は、レセプトデータ（診療報酬明細書のデータ）の審査支援を行うものとしたが、
クレジットカードの入会審査や、犯罪捜査や、各種資格試験の採点など、各種審査に応用
可能である。

本発明の各実施の形態における診療報酬明細書の審査支援方法、診療報酬明 細書の審査支援装置および診療報酬明細書の審査支援装置用プログラムを実現するモ デルおよびその利用主体との関係を説明する図である。 本発明の第１の実施の形態における審査支援装置を機能展開して示したブロ ック図である。 本発明の各実施の形態における審査支援装置の操作画面を例示した図である 本発明の第１の実施の形態と第３の実施の形態における審査支援装置で、要 審査判定ルールの設定を行うための画面を例示した図である。 本発明の各実施の形態において、表示ルールの設定を行うための画面を例示 した図である。 本発明の第１の実施の形態における審査支援装置１００の動作を説明したフ ローチャートである。 本発明の各実施の形態において、ユーザが自己の審査業務計画にしたがって 、審査対象レセプトデータを抽出（選択）するための、審査業務計画画面を例示した 図である。 本発明の第２の実施の形態における審査支援装置を機能展開して示したブロ ック図である。 本発明の第１の実施の形態における審査支援装置の処理手順を説明したフロ ーチャートである。 本発明の第３の実施の形態における審査支援装置を機能展開して示したブ ロック図である。 本発明の第３の実施の形態における、審査支援装置の処理手順を模式的に 示した図である。 本発明の第３の実施の形態における審査支援装置の処理手順を説明したフ ローチャートである。

符号の説明

１００ 審査支援装置
１０１ ルール記憶部
１１０ データ取得部
１２０ 処理部
１２１ レセプトデータソート部
１２２ ルール更新部
１３０ 審査不要判定ルール記憶部
１４０ 要審査判定ルール記憶部
３００ 審査支援装置
３２１ レセプトデータ仕分け部
４００ 審査支援装置

Claims (6)

1. 診療報酬明細書の審査を、コンピュータを用いて支援する診療報酬明細書の審査支援方法であって、
   前記コンピュータは、誤診療報酬の記載が含まれる可能性が低い前記明細書のデータを仕分けするための１以上の審査不要判定ルールを記憶した記憶部と、診療報酬明細書のデータを取得するデータ取得部と、処理部とを備え、
   前記処理部が、前記審査不要判定ルールに基づいて、データ取得部から取得した複数の診療報酬明細書のデータから誤診療報酬の記載を含む可能性が低い診療報酬明細書のデータを仕分けするステップと、
   複数の診療報酬明細書のデータから、誤診療報酬の記載が含まれる可能性が低い診療報酬明細書のデータを除外した１以上の診療報酬明細書のデータを、誤診療報酬を記載している可能性が高い順に並べるステップと、
   を備えることを特徴とする診療報酬明細書の審査支援方法。
2. 診療報酬明細書の審査を支援する診療報酬明細書の審査支援装置であって、
   複数の診療報酬明細書のデータを取得するデータ取得部と、
   誤診療報酬の記載が含まれる可能性が低い診療報酬明細書のデータを仕分けするための１以上の項目から構成される審査不要判定ルールを複数記憶する審査不要判定ルール記憶部と、
   前記審査不要判定ルールのうち、いずれか１のルールに適合する診療報酬明細書のデータを、取得した複数の診療報酬明細書データから仕分けする診療報酬明細書データ仕分け部と、
   を備えることを特徴とする診療報酬明細書の審査支援装置。
3. 診療報酬明細書の審査を支援する診療報酬明細書の審査支援装置であって、
   複数の診療報酬明細書のデータを取得するデータ取得部と、
   誤診療報酬の記載が含まれる可能性が高い診療報酬明細書のデータを抽出するための、１以上の項目から構成される要審査判定ルールを複数記憶する要審査判定ルール記憶部と、
   取得した診療報酬明細書のデータから、前記要審査判定ルールに適合するデータを抽出し、このデータを、適合する要審査判定ルール数が多い順に並べる診療報酬明細書データソート部と、
   を備えることを特徴とする診療報酬明細書の審査支援装置。
4. 診療報酬明細書の審査を支援する診療報酬明細書の審査支援装置であって、
   複数の診療報酬明細書のデータを取得するデータ取得部と、
   誤診療報酬の記載が含まれる可能性が低い診療報酬明細書のデータを仕分けするための、１以上の項目から構成される審査不要判定ルールを複数記憶する審査不要判定ルール記憶部と、
   前記審査不要判定ルールのうち、いずれか１のルールに適合する診療報酬明細書のデータを、取得した複数の診療報酬明細書データから仕分けする診療報酬明細書データ仕分け部と、
   誤診療報酬の記載が含まれる可能性が高い診療報酬明細書のデータを抽出するための、１以上の項目から構成される要審査判定ルールを複数記憶する要審査判定ルール記憶部と、
   前記要審査判定ルールに適合する診療報酬明細書のデータを抽出し、このデータを、適合する要審査判定ルール数が多い順に並べる診療報酬明細書データソート部と、
   を備えることを特徴とする診療報酬明細書の審査支援装置。
5. 請求項１に記載の各ステップをコンピュータに実行させることを特徴とする診療報酬明細書の審査支援装置用プログラム。
6. 診療報酬明細書の審査を、コンピュータを用いて支援する診療報酬明細書の審査支援装置用プログラムであって、
   コンピュータに、
   診療報酬明細書のデータを取得するステップと、
   誤診療報酬の記載が含まれる可能性が低い診療報酬明細書のデータを仕分けするための１以上の項目から構成される複数の審査不要判定ルールから、ユーザが審査不要判定ルールを選択することを促すステップと、
   選択された審査不要判定ルールのうち、いずれか１のルールに適合する診療報酬明細書のデータを、取得した診療報酬明細書データから仕分けするステップと、
   誤診療報酬の記載が含まれる可能性が高い診療報酬明細書のデータを抽出するための、１以上の項目から構成される複数の要審査判定ルールから、ユーザが要審査判定ルールを選択することを促すステップと、
   選択された要審査判定ルールに適合する診療報酬明細書のデータを抽出し、このデータを、適合する要審査判定ルール数が多い順に並べるステップと、
   を実行させることを特徴とする診療報酬明細書の審査支援装置用プログラム。
   
   

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