JP2004512136A - 膝義足の位置を決定するシステム - Google Patents

Abstract

本発明は、膝義足の理想的な理論位置を決定するためのシステムであって、脛骨義足の位置を決定するために、脛骨の基部の形状およびその位置を、足首関節の中心に対して決定する手段と、脛骨プラトーの高位の点を決定する手段と、以下のパラメータ、すなわち義足の中心を通過する断面に対する垂線が、足首関節の中心も通過すること、断面が、固定される義足の高さに等しい前記高位の点からある距離をおいた位置にあること、義足の大きい脚部が、断面内で脛骨横断面の大きい端部の中心にあること、義足の小さい端部の前縁部が、断面内で脛骨横断面の小さい端部から一定距離の位置にあること、を考慮して、足首の位置、方向、および大きさを、脛骨義足および脛骨義足に対応する断面の脛骨に対して計算する手段と、義足の断面で、義足の大きい端部が膝の水平軸に平行になるように方向を決定する手段と、を備えるシステムに関する。

Description

【０００１】
本発明は、膝義足の装着に際し、手術室にあるコンピュータ・システムを使用して外科医を支援することのできる、義足の位置を決定するためのシステムに関する。
【０００２】
コンピュータ支援による膝手術の一般的な目的は、脛骨、大腿骨、およびおそらくは膝蓋骨で、幾何学的基準および動的基準に従って、義足の最適位置を決定すること、および義足を最適位置に効果的に配置することのできる装置を提供することである。理想として、伸ばした膝について股関節、膝、および足首の中心の位置合わせを回復させる試みがなされる一方、屈曲運動の際に、膝蓋骨の位置と靭帯の緊張とを均衡させ、義足を骨に十分に適合させる。場合によっては、膝の一部のみを、例えば大腿骨の２つの顆のうちの１つを交換することがあるが、基準は同一である。
【０００３】
従来の方法は、各患者の放射線データに従って調整することのできる機械補助装置を使用している。この方法は、不正確で、すべての場合に理想的な義足の装着を行うことができるわけではなく、時には外科医が義足の位置を順次調整することになるが、この調整は時間のかかる難しいものであり、または平均的に得られる品質に甘んじることになる。
【０００４】
これらの欠点を克服するために、位置センサ、コンピュータ、およびおそらくはロボットを使用するコンピュータ支援手術システムが開発されている。
【０００５】
一般に、従来のコンピュータ支援手術システムでは、測定マークとしても知られる、骨や解剖構造に取り付ける目立つ要素およびその動きを、位置決めシステムまたは三次元位置決めシステムとしても知られる位置センサが追っていく。このような位置センサは、少なくとも３つの赤外線ダイオードまたは反射マーカでそれぞれ形成された、測定マークの位置および方向を決定する一連のカメラであってもよい。解剖構造、手術器具、デジタル触診装置、または、Ｒ．Ｔａｙｌｏｒ編の書籍「Ｃｏｍｐｕｔｅｒ　Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ　Ｓｕｒｇｅｒｙ」（コンピュータ統合手術）、ＭＩＴ　Ｐｒｅｓｓ，１９９６の第１章、Ｒ．ＭｏｅｓｇｅｓおよびＳ．Ｌａｖａｌｌｅｅの「Ｍｕｌｔｉｍｏｄａｌ　Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　Ｃｏｍｐｕｔｅｒ−Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ　Ｓｕｒｇｅｒｙ」（コンピュータ統合手術のための多様な情報）、５〜２１ページに記載されているような様々なセンサに取り付けられた２つの位置マークの相対位置および方向を決定することのできる、多くの音響的、機械的、または磁気的技術を使用してもよい。小型磁気システムの場合のように、位置マークの１つを位置センサとして使用してもよい。これらの位置センサにより、触診装置を使用して、位置マークを取り付けた構造の表面の点をデジタル化することができ、位置マークを取り付けた２つの骨の間の動きを記録することもできる。
【０００６】
全膝義足の装着を支援する既存のコンピュータ支援手術システムの大半は、ＯＲＴＨＯＳＯＦＴ　Ｉｎｃ（ＷＯ９９／６０９３９）、Ｅｒｉｃ　Ｂｒｏｓｓｅａｕ他、またはＳｃｏｔｔ　Ｄｅｌｐ他（ＵＳ−Ａ−５６８２８８６）の特許に記載されているように、断面密度（ｔｏｍｏｄｅｎｓｉｍｅｔｒｉｃ）（ＴＤＭ）スキャナまたは磁気共鳴映像法（ＭＲＩ）等の強力な手段による介入前に得られた医療画像を使用する必要がある。医者はこれらの画像に基づいて、外科的介入を計画し、部分的にシミュレートすることができ、その後、患者の画像と手術台の患者の位置とを調整する複雑な技法により、計画した戦略をたどって再現することが可能となる。しかし、臨床業務の中でこのような画像を入手することは複雑で、かなりの費用がかかり、調整方法には誤りの危険性が伴い、スキャナの使用により患者にとってかなりの量のＸ線を生じることになる。さらに、このようなシステムは、手術の初期に容易に得ることのできる運動学的および動的情報を使用せず、従って義足の理想的な位置を直接かつ容易に得ることができない。
【０００７】
代替例は、手術の開始直前に位置センサにより得られた情報を使用することのみからなる。しかし、このような方法は、非常に単純な情報を収集して適当な時間制限まで残しておくことができるだけであるため、その使用が限定されている。
【０００８】
この分野では、最も広く使用されている方法は、例えばＡＮＤＲＯＮＩＣのＷＯ−Ａ−９５／０００７５およびＡＥＳＣＵＬＡＰのＷＯ−Ａ−９８／４００３７の文献に記載されているように、膝、股関節、脛骨の３つの回転中心の位置合わせをサーチすることに基づいている。しかし、このような方法では、介入を必要とする各膝の激しい解剖的変化により、膝中心の決定は困難かつ不正確となり、病的な膝の定義こそが討論および論争の主題となる。
【０００９】
本発明は、コンピュータ、画面、三次元位置決めシステム、関節の各骨に取り付けられた位置マーク、および穿孔ガイドに配置された位置マークを使用することを目的としている。
【００１０】
本発明の目的は、従来の脛骨および大腿骨義足等の、１つまたは複数の骨の断面に置かれた各移植片の最良の大きさ、位置、および方向を決定する自動システムを提供することである。
【００１１】
本発明の別の目的は、ＭＲＩ画像またはＴＤＭ画像を使用することなく、各骨の完全面が、手術室で一般的なモデルの変形により得られるシステムを提供することである。
【００１２】
本発明の別の目的は、骨面の画像のすべての点における正確度を色で示すシステムを提供することである。
【００１３】
本発明の別の目的は、靭帯情報を考慮して、膝関節の各骨の間の緊張を均衡させるシステムを提供することである。
【００１４】
本発明の別の目的は、特に簡単に配置することができて、断面ガイドの正確な位置決めを確実にする穿孔ガイドを設けるシステムを提供することである。
【００１５】
本発明の利点は、患者の膝中心の決定をなくすことができる点である。病的な膝の中心を股関節および足首の中心と合わせる代わりに、本発明では、病的な膝の義足の中心を股関節および足首の中心と合わせる。
【００１６】
本発明の別の利点は、すべての必須の基準を考慮して、外科医が、移植片の配置を可能にする手術行為を行う直前に、いわゆる理想基準に対してパラメータを変更するようにして、各骨に取り付けるすべての移植片の理想的な理論位置を自動的に決定することができる。
【００１７】
本発明の別の利点は、医療画像を入手および調整するＴＤＭまたはＭＲＩがすべて不要となる点である。
【００１８】
これらの目的を達成するために、本発明は、膝義足の理想的な理論位置を決定するためのシステムであって、脛骨義足の位置を決定するために、
脛骨の基部の形状およびその位置を、足首関節の中心に対して決定する手段と、
脛骨の上面の高位の点を決定する手段と、
以下のパラメータ、すなわち
−　義足の中心を横切る断面に対する垂線が、足首関節の中心も横切る、
−　断面が、取り付けられる義足の高さに等しい前記高位の点からある距離をおいた位置にある、
−　義足の大きい側が、断面内で脛骨断面の大きい側の中心にある、
−　義足の小さい側の前縁部が、断面内で脛骨断面の小さい側の前縁部から一定距離の位置にある、
を考慮して、位置、方向、および大きさを、脛骨義足および脛骨義足に対応する断面の脛骨に対して計算する手段と、
義足の断面で、義足の大きい側が膝の水平軸に平行になるように方向を決定する手段と、を備えるシステムを提供する。
【００１９】
本発明の実施形態によれば、システムは、大腿骨義足の位置を決定するために、
大腿骨の遠位部の相対位置を、股関節の中心に対して決定する手段と、
以下のパラメータ、すなわち
−　義足の中心を横切る断面に対する垂線が、股関節の中心も横切ること、
−　遠位断面が、取り付けられる義足の厚さに等しい顆の１つの最も遠位の点からある距離をおいた位置にあること、
−　後断面が、取り付けられる義足の厚さに等しい顆の１つの最も遠位の点からある距離をおいた位置にあること、
−　義足の大きい側が、断面内で大腿骨断面の大きい側の中心にあること、
−　義足の最大の大きさが、義足の縁部ができるだけ近くかつ大腿骨面の内側にあるような大きさであること、
を考慮して、位置、方向、および大きさを、大腿骨義足および大腿骨義足に対応する断面の大腿骨に対して計算する手段と、
義足の断面で、義足の大きい側が膝の水平軸に平行になるように方向を決定する手段と、をさらに備えるシステムを提供する。
【００２０】
本発明の実施形態によれば、大腿骨義足の方向および側方位置は、膝屈曲運動中に、膝蓋骨の外面に配置された位置マークにより、大腿骨義足の滑車面を、デジタル化された膝蓋骨の中心の軌跡に合わせることによって、調整される。
【００２１】
本発明の実施形態によれば、このシステムは、脛骨、大腿骨、足首中心、股関節中心の形状および位置を決定するために、
少なくとも脛骨と大腿骨とに取付け可能な、三次元位置決めシステム内の定位置に位置決定可能な要素と、
前記位置決定可能な要素に対する、脛骨と大腿骨の様々な点の位置を、前記三次元位置決めシステム内に定める、触診装置、超音波装置、および／または放射線装置と、
収集した位置情報を使用して、脚骨の事前設定されたモデルを調整する手段と、をさらに含む。
【００２２】
本発明の実施形態によれば、前記モデルは、膝関節の靭帯の取付け位置のモデリングを含み、このモデリングが骨面のモデルと同時に患者に適合され、前記モデルは、手術前の患者の脚を動かして既存の靭帯に関連する移動限界を定めることにより、実験的に決定される、各靭帯の最大の伸びの値を含む。
【００２３】
本発明の実施形態によれば、システムは、
大腿骨−脛骨アセンブリの画像上で、異なる屈曲位置および膝靭帯の位置に関して共に結合された義足の位置決めをシミュレートする手段と、
義足を装着した脚が既存の靭帯によって有する運動の限界をそこから導き出す手段と、
この情報を考慮して膝義足の理論上の理想位置を変更し、および／または靭帯の介入を提案する手段と、をさらに含む。
【００２４】
本発明の実施形態によれば、前記触診装置は球状の端部を有し、触診装置による位置決めは、解析する部分に対抗して前記球が移動するとき動的に行われ、三次元位置決めシステムは、球の中心の瞬間位置を決定するように設計され、変形可能なモデルから表面を再構成するシステムは、球の半径に対応する補正を行うように設計される。
【００２５】
本発明の実施形態によれば、調整されたモデルの画像が形成されること、およびこの画像は、様々な領域に、触診装置によりこの領域で見つけられた点の密度を特徴付ける色および厚さを割り当てることにより表示され、これが、対応する領域のモデルの正確度を示す。
【００２６】
本発明の実施形態によれば、システムは、
脛骨／大腿骨を穿孔して断面ガイドを収容する必要のある位置を計算することにより決定する手段と、
脛骨／大腿骨の表示された画像上でこれらの位置を指し示す手段と、
脛骨／大腿骨の修復された画像上に、前記三次元位置決めシステム内で位置決め手段を備えた穿孔ガイドの画像を永久的に表示する手段とを含み、このガイドが、骨に固定されたねじ山に組み立てられる予定の断面ガイドの管と同じ間隔で離された管を含み、
穿孔ガイドが、骨に当接し得る中心点を含み、その画像が、脛骨／大腿骨の表示された画像上に事前に位置付けされた標的点と一致する必要がある。
本発明の実施形態によれば、穿孔ガイドはさらに、ガイドがその位置に来たら操作可能となる調整手段を含む。
【００２７】
本発明の実施形態によれば、脛骨、大腿骨、およびセンサにそれぞれ関連した位置決定可能な要素が、幾何学的に識別される。
【００２８】
本発明の実施形態によれば、脛骨に関連した位置決定可能な要素はＴ字形であり、大腿骨に関連した位置決定可能な要素はＦ字形であり、触診装置に関連した位置決定可能な要素はＰ字形である。
【００２９】
本発明の実施形態によれば、義足の膝蓋骨部品の位置は、
三次元位置決めシステム内で、膝屈曲運動時に膝蓋骨の外面に取り付けられた位置決定可能な位置を有する要素の軌跡を決定する手段と、
選択された角度屈曲領域のための、大腿骨の義足の溝の中心によりよく一致する内側膝蓋骨面の点を決定する手段と、
前記点に向かって穿孔ねじ山の配置をガイドする手段と、により得られる。
【００３０】
本発明の前記の目的、特徴、および利点について、以下の特定の実施形態の非限定的な記載において、添付図面に関連して詳細に説明する。
【００３１】
本発明による介入を行うために、三次元位置決めシステムの領域に骨を配置する。次に、図１Ａの側面図と図１Ｂの正面図に示すように、患者の大腿骨１および脛骨２にそれぞれ取り付けられた、三次元位置決めシステムにより位置決定可能な要素３、４が解析される。これらの位置決定可能な要素は、一般に骨にねじ止めされた点であり、その一端には反射ディスク、反射球、または赤外線ダイオードであり得るマーカが設けられている。図２に示すように、誤りの危険性を避けるために、本発明は、大腿骨に取り付けられる位置決定可能な要素３をＦ字形にして設け、Ｆ字の枝部の端部および隅部に少なくとも３つのマーカを取り付けている。この装置により、最大可能文字を有することができるので、起こり得る混乱が回避され、できる限り離れたマーカを有し、それにより小型に形成しながらシステムの正確さを上げることができる。同様に、脛骨に取り付けられた位置決定可能な要素は、Ｔ字形であって、Ｔ字の枝部の端部に３つのマーカが取り付けられている。このように、位置決定可能な要素をすべて、文字に関連させることができ、触診装置にはＰ、膝蓋骨にはＲ、上腕骨にはＨ等として、枝部の端部および隅部にマーカを含むようにすることができる。
【００３２】
符号５は、大腿骨と腸骨との間の股関節の回転中心を示し、符号６は脛骨と足との間の足首の中心を示し、符号７は大腿骨と脛骨との間の膝関節を示す。図１Ｂでは、膝蓋骨は符号８で示され、膝蓋骨の外面に取り付けられた位置決定可能な要素は符号９で示されている。
【００３３】
本発明は、一般的なモデルの変形を判定して本物の骨の上でデジタル化した点をたどる手段を使用することを提供する。モデルは一般に、縁部および頂点に互いに接続された、一組の数百個の三角形の切り子面から形成される。Ｔｏｇａ編の書籍「Ｂｒａｉｎ　Ｗａｒｐｉｎｇ」（脳のゆがみ）、Ａｃａｄｅｍｉｃ　Ｐｒｅｓｓ，１９９９の第１６章、Ｓ．Ｌａｖａｌｌｅｅ等の「Ｅｌａｓｔｉｃ　ｒｅｇｉｓｔｒａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｉｎｔｅｒｆｅｒｅｎｃｅ　ｕｓｉｎｇ　Ｏｃｔ−Ｔｒｅｅ　Ｓｐｌｉｎｅｓ（８分木スプラインを使用する弾性重ね合わせおよび干渉）」、２８２〜２９６ページに記載の方法を使用することができ、この方法は、デジタル化した面の点に沿って取り囲んで進むボリューム・メッシングの変形をできる限り少なくして、これらの点をモデル面と一致させ、その後このようにして得られた変換関数を反転させて、一般的なモデルをデジタル化した点に向かって変形させることからなる。この方法では、まず、ユーザにより触診される特定の解剖学的な点のいくつかを、モデルの相同の点に持ってくる一般的な変形をサーチして、その後、すべての触診点とモデル面との距離の平方の和を次第に減少させることにより、変形を改善させる。点と三角形の切り子面により示される面との距離の計算方法は、コンピュータ三次元幾何学の文献では広く知られている。位置参照システムで表される点の座標（Ｘ、Ｙ、Ｚ）を、モデルに関連した参照システムで表される点の座標（Ｘ’、Ｙ’、Ｚ’）に変換する変形関数Ｆが、これにより得られる。変形したモデルを得るために、関数Ｆによるモデルの各点（ＸＭ、ＹＭ、ＺＭ）の前項点（Ｘ、Ｙ、Ｚ）を、（ＸＭ、ＹＭ、ＺＭ）とＦ（Ｘ、Ｙ、Ｚ）との間隔と、モデル点の間の等比結合とを、繰り返し最小限にすることによりサーチする。Ｍ．ＦｌｅｕｔｅおよびＳ．Ｌａｖａｌｌｅｅの記事「Ｂｕｉｌｄｉｎｇ　ａ　ｃｏｍｐｌｅｔｅ　ｓｕｒｆａｃｅ　ｍｏｄｅｌ　ｆｒｏｍ　ｓｐａｒｓｅ　ｄａｔａ　ｕｓｉｎｇ　ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ　ｓｈａｐｅ　ｍｏｄｅｌｓ：ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｔｏ　ｃｏｍｐｕｔｅｒ　ａｓｓｉｓｔｅｄ　ｋｎｅｅ　ｓｕｒｇｅｒｙ」（統計的形状モデルを使用する、少ないデータからの完全面モデルの作成−コンピュータ支援膝手術への適用）、Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｉｍａｇｅ　Ｃｏｍｐｕｔｉｎｇ　Ａｎｄ　Ｃｏｍｐｕｔｅｒ−Ａｓｓｉｓｔｅｄ　Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ刊−ＭＩＣＣＡＩ　’９８，Ｓｐｒｉｎｇｅｒ−Ｖｅｒｌａｇ　ＬＮＳＣ　Ｓｅｒｉｅｓ、８８０〜８８７ページ、１９９８年１０月に記載された方法を使用することもできる。このような方法は、統計的なモデルを使用するため、エラーに強い。次に、少ない点により、従って容易かつ迅速に、複雑な面を構築することを可能にする、点のインテリジェントな補間が達成される。前記のＦｌｅｕｔｅの記事に記載された方法により、統計モデルの変形のサーチから開始して、次に前記の書籍「Ｂｒａｉｎ　Ｗａｒｐｉｎｇ」で公開されたＳ．Ｌａｖａｌｌｅｅの記事に記載された方法により、ボリューム・メッシングの変形を続けることにより、前記の２つの手法を組み合わせることもできる。
【００３４】
骨面の点を決定しデジタル化するために、三次元位置決めシステムで位置決定可能な触診装置を使用する。従来は、尖った先端を持つ触診装置を使用して、面上の点を十分正確に得ているが、このような触診装置は骨にくっつき、フライの多くの点をデジタル化することは難しい。
【００３５】
本発明は、図２Ａ、２Ｂに示すように、検出する領域に接触する端部を有するセンサ１０を使用することを提供している。この領域は、０．５ｍｍよりも大きくすることのできる（好ましくは０．５ｍｍ〜３ｍｍの）半径を持つ特定部分を含む。外科医または別の手術者が、足または手の制御に加わる圧力により、または声の制御により命令を送るときから、骨面の球状部分を摺動させることによりフライ上の多くの点をデジタル化することができるが、本物の面の外側の球の半径に等しい値によって移動された点が記録される。この移動を補償する必要がある。センサ球の半径を補償するために、本発明は、各点とモデル面との距離の和を次第に最小限にする手段を提供する。この和から、表面までの距離が表面外側で正であり表面内側で負である場合に、センサ半径の値を引く。
【００３６】
球の使用にかかわらず、骨面の有用な部分をすべてデジタル化するように手術者に依頼することは退屈である。これは、かなりの手作業を必要とし、再構築された面は非常に不正確で、誤りも生じ得る。
【００３７】
Ｒ．Ｔａｙｌｏｒ編の書籍「Ｃｏｍｐｕｔｅｒ　Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ　Ｓｕｒｇｅｒｙ」（コンピュータ統合手術）、ＭＩＴ　Ｐｒｅｓｓ，１９９６の第３２章、Ｓ．Ｌａｖａｌｌｅｅ等の「Ｃｏｍｐｕｔｅｒ−ａｓｓｉｓｔｅｄ　ｓｐｉｎａｌ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｕｓｉｎｇ　ａｎａｔｏｍｙ−ｂａｓｅｄ　ｒｅｇｉｓｔｒａｔｉｏｎ」（解剖学に基づく重ね合わせを使用するコンピュータ支援脊椎手術）、４３４〜４３７ページに記載されているように、表面の点に直接接触することができない場合、位置マークを備えた超音波検査プローブを使用して、皮膚を通して骨の上に点を位置決めすることができる。手術室または放射線室で得られた数少ない放射線画像を使用することにより、表面を構築することもできる。手術室の外で得られた放射線写真を使用する場合、このように再構築されたモデルを、その後手術データ上で調整する必要がある。このような技法は、Ｍ．ＦｌｅｕｔｅおよびＳ．Ｌａｖａｌｌｅｅの記事「Ｎｏｎｒｉｇｉｄ　３Ｄ／２Ｄ　ｒｅｇｉｓｔｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｉｍａｇｅｓ　ｕｓｉｎｇ　ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ　ｍｏｄｅｌｓ」（統計モデルを使用する画像の軟質３次元／２次元重ね合わせ）、Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｉｍａｇｅ　Ｃｏｍｐｕｔｉｎｇ　Ａｎｄ　Ｃｏｍｐｕｔｅｒ−Ａｓｓｉｓｔｅｄ　Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ刊−ＭＩＣＣＡＩ　’９９，Ｓｐｒｉｎｇｅｒ−Ｖｅｒｌａｇ　ＬＮＳＣ　Ｓｅｒｉｅｓ　１６７９、１３８〜１４７ページ、１９９９年１０月に記載されている。この記事は、放射線情報と位置情報を組み合わせて３次元面を構築する方法についても記載している。
【００３８】
変形方法により再構築される面は完全ではなく、特に点が触診されなかった領域に不正確さが残る。表面再構築が不正確であることを外科医に知らせることは重要である。図３Ａに示すように、この不正確さを外科医に対して表示するために、本発明は、コンピュータのスクリーン上に、推定された不正確さに従って表面に色付けして３次元に再構築された表面を表示することを提供する。例えば、義足にとって重要な領域２１では、多くの点が触診され、表面が第１の色になっている。義足にとって重要性のより低い領域２２、２３では、より少ない点が触診され、表面は第２の色となっている。大腿骨の残りの部分について、感知がほとんどまたは全く行われない領域２４では、画像が、概ね別の倍率の初期モデルの画像であり、これは第３の色で表示される。デジタル化された点の周りのＸｍｍの球に含まれる表面部分も色付けすることができる。従って、多かれ少なかれ明るく色づけされた領域が、感知量に従って得られる。Ｘの値の増加に伴って、色のグラデーションが割り当てられ、連続した効果を得ることができる。表面の再構築の不正確さの値は、他の手段によって得ることもでき、重要なのは、外科医に対してその認識を与えることである。
【００３９】
再構築面の平面の断面が表示されるときに、不正確さを示す色をさらに、平面と表面との間の交差輪郭の部分に表示することができる。好ましくは、輪郭は、輪郭にすべて沿って、考慮された領域内の推定された面の不正確さに応じた厚さを持つ、計算された交差輪郭の周りに表示される。図３Ｂに示すように、平面と表面との間の交差輪郭の点がＸｍｍの不正確さを有する場合、Ｘｍｍの厚さがこの点の輪郭に与えられる。
【００４０】
図４に示すように、モデル化された骨構造の表面に取り付けられた、靭帯構造（腱、筋肉、軟骨等も含む）のモデルを画定し構築することが知られている。このようなモデルは、本物にかなり忠実に似せたものであり、Ｅ．Ｃｈｅｎ等の記事「Ａ　ｓｔｒａｉｎ−ｅｎｅｒｇｙ　ｍｏｄｅｌ　ｏｆ　ｐａｓｓｉｖｅ　ｋｎｅｅ　ｋｉｎｅｍａｔｉｃｓ　ｏｆ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ　ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ」（外科手術移植戦略の受動的な膝運動学のひずみエネルギー・モデル）、Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｉｍａｇｅ　Ｃｏｍｐｕｔｉｎｇ　Ａｎｄ　Ｃｏｍｐｕｔｅｒ−Ａｓｓｉｓｔｅｄ　Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ刊−ＭＩＣＣＡＩ　’２０００，Ｓｐｉｎｇｅｒ−Ｖｅｒｌａｇ　ＬＮＣＳ　Ｓｅｒｉｅｓ　１９３５、１０８６〜１０９５ページ、２０００年１０月に記載されているように、義足の様々な位置により、膝構造の一般的な動作を予測することができる。公知の方法の主な問題は、各患者に適合したモデルの構築である。靭帯の取付け点をＭＲＩ画像上で突き止めることができるが、これは不正確で緩慢であり、靭帯の弾性特性を提供するものではなく、位置付けられていないすべての小構造の和を含む膝の一般的な動作を伝えない。簡単にするために、靭帯３１、３２、３３により共に結合された大腿骨１および脛骨２から形成されるモデルを考える。例えば、外側靭帯、交差靭帯、および後側被膜の靭帯を、単純な直線もしくは弾性曲線により、あるいは直線または曲線の束により、各直線、曲線または線維の最大の伸びを持って、モデル化することができる。前記の方法を使用して、本物の骨の上のデジタル化された表面の点の上でモデルを変形させると、変形の結果が、モデルの各骨の靭帯構造の取付け点に適用されるので、それらが各骨に関連した参照システムでわかるようになる。モデルが非常に不正確であり、個々の変化が著しい場合、モデルの靭帯の弾性パラメータの使用、およびこれをそのまま患者のデータに適用することは不正確となる。このような誤りを避けるため、介入前に、位置マークが各骨の定位置におかれると、外科医または別の手術者は、脛骨上ですべての可能な方向に、複数回の膝の屈曲に関する運動を行って、大腿骨に対して脛骨の複数の末端位置に到達させる。手術者は、強いが適度な力を骨に加え、靭帯をその最大の伸び近くに位置させる。コンピュータは、これらの運動の間、大腿骨に対する脛骨のすべての相対位置を記憶する。次に、大腿骨の点Ａを脛骨の点Ａ’に結合する各靭帯に関し、記憶された相対位置のそれぞれについて点ＡとＡ’との間のすべての距離を計算する。最大距離のみが保持される。この距離は最大靭帯長さに対応するものである。このステップの最後に、各靭帯モデルが、大腿骨および脛骨の２つの取付け点によって、および伸展時の最大長さによってわかる。伸展位置での靭帯の最大長さに基づいて、外科医が手で靭帯に掛けるひずみが概ねわかるものと想定し、生体力学で知られるモデルを靭帯の伸展に適用して、これらを、緊張ひずみによる伸長を特徴付ける非線形の曲線に割り当てることができるが、このような非常に完全なモデルは、定性的なまま残す必要があるだけであり、最大の伸びモデルは一般的に使用されるものである。実際に、本発明によるシステムは、異なる角度の膝屈曲領域の靭帯の最大伸展を記憶して、各領域の靭帯取付け位置に関連した誤りを補償する手段を含み、これらの角度領域は、屈曲領域０〜１０゜、屈曲領域１０〜３０゜、屈曲領域７０〜１２０゜とすることができる。各領域では、この領域に関連するとわかる靭帯のモデルのみを再構築することもできる。
【００４１】
後に続くものに必要なデータの取得を完了するために、足首の中心位置を脛骨の参照システム内で決定する必要があり、股関節の中心を大腿骨の参照システム内で決定する必要がある。この最後の点に関し、公知の方法、例えばＰ．Ｃｉｎｑｕｉｎ他のフランス特許出願ＦＲ−Ａ−２７８５５１７「Ｐｒｏｃｅｄｅ　ｅｔ　ｄｉｓｐｏｓｉｔｉｆ　ｄｅ　ｄｅｔｅｒｍｉｎａｔｉｏｎ　ｄｕ　ｃｅｎｔｒｅ　ｄ’ｕｎｅ　ａｒｔｉｃｕｌａｔｉｏｎ」（関節の中心を決定する方法および装置）に記載された方法を使用する。足首の中心を決定するために、本発明は、足首の特徴的な点をデジタル化すること、および手術前の放射線写真上で得られたデータの補数として、これらの特徴的な点を使用する幾何学的な規則により足首の中心を定義することを提供する。例えば、内くるぶしおよび外くるぶしの隆起を触診した後、足首の中心を、足首の前側の放射線写真で測定された相対距離に等しい相対距離を持つ右側の点とみなすことができる。
【００４２】
本発明は、大腿骨および脛骨の移植片の理想的な理論位置を決定するために、前記の様々な測定および位置決定手段を使用することを提供する。様々なステップの順序を、各外科技術に従って様々に変更することができることは明らかである。
【００４３】
図５Ａ〜５Ｃに示すように、骨の上の義足の部分の位置、例えば脛骨義足４１がまず設定される。前記義足は、一般に脛骨４２の固定または可動上面から形成され、その位置は、断面を定義する３つのパラメータにより、および断面での移植片の位置を定義する３つのパラメータにより定義される（２つは並進、１つは回転）。移植片の大きさは、より広いまたは狭い範囲の中から選択しなければならない。
【００４４】
まず初めに、脛骨義足は、義足の構築により機械的にわかる中心Ｔを有する。脛骨義足は、それが当接する断面に対応する主面を有する。義足中心Ｔを横切る、断面に垂直な直線が、足首Ｃの中心を横切るように強制される。次に脛骨義足の面は、足首中心Ｃの中心にある球に一点で接するように強制される。この強制により、６つのパラメータのうちの２つが設定される。
【００４５】
その後、基準点ＰＴを脛骨上で触診して、断面を点ＰＴからある距離Ｅをおいて配置する。Ｅの値は脛骨の上面の厚さに等しい。この強制により、６つのパラメータのうちの１つが設定される。
【００４６】
断面内で移植片の理想位置を決定することが残っている。膝の２つの末端である屈曲位置と伸展位置との間で回転軸をサーチすることにより、または、直接触診することにより定義した、もしくは患者に合わせて調整したモデルで定義した、上顆等の２つの特定の解剖学的な点を接続することにより、膝の水平軸をまず決定する。この膝の軸と脛骨義足の軸との間の角度は、０゜の既定値により確立される。２つの残りの並進パラメータは、各考慮した断面の幾何学的な大きさを考慮して設定される。
【００４７】
図６Ａに示すように、最小の、所与の義足の大きさについて、義足の任意の初期位置が与えられ、表面と、対応する断面との交差輪郭を計算して、この面の義足の輪郭と比較する。２つの輪郭のそれぞれについて、すべての輪郭点を取り囲む最小の大きさの矩形を計算し、水平軸ＡＨに平行な矩形の縁部の方向性を与える。２つの矩形のそれぞれの縁部の間隔を最小にすることにより、断面内に義足の新しい位置が与えられ、このプロセスはそれが収束するまで繰り返される。従って、義足の側縁部と表面断面の輪郭の側縁部との間で、ＸおよびＸ’の値が測定され、側方位置が調整されてＸとＸ’とを等しくする。同様に、後部から前部までの距離Ｙを調整して、義足が交差輪郭の前縁部からＹｍｍのところにくるようにする。Ｙは外科医によって既定値により設定された値である。すべてのプロセスが繰り返され、義足のすべての縁部が、後縁部を含む交差輪郭の縁部の内側にくる、最大の大きさをサーチする。従って、脛骨義足の位置、大きさ、方向が完全に自動的に決定される。必要であれば、その後手術者は、好ましくはタッチ式画面（またはその他のマウス相当品）を使用して、各パラメータを動かして、各外科手術技法の勧めに従って、選択した値に合わせることができる。
【００４８】
大腿骨義足の位置は、足首の中心の代わりに股関節の中心Ｈを考慮して、ほぼ同様の方法で決定される。図６Ｂに示すように、義足の前後方向位置は自動的に計算されて、義足の後顆の厚さＥｐを、義足の後断面ＰＣＰと、外科医により選択された膝の２つの後顆のうちの１つの表面の最も後方の点ＰＰとの間で計算された距離Ｄｐと等しくする。後方の点ＰＰは、モデルに基づいて考慮し患者に合わせた、後側から前側へベクトルＹの方向で最小の座標Ｙを有する、顆の点として、コンピュータにより自動的に決定される。この原理は、所与の方向のすべての最端点をサーチするのに適用することができる。最大の義足の大きさは、義足の最も基部にある最端点Ｅとの距離が大腿骨面に近くなり、この面の内側にとどまるように、コンピュータによって決定される。この基準は、記憶された義足の最端点と、表面を形成するすべての三角形の切り子面との間の距離を繰返し最小にすることにより達成される。義足の遠位置がコンピュータにより決定されて、義足の遠位顆の厚さＥｐを、義足の遠位断面と、外科医により選択された膝の２つの遠位顆のうちの１つの表面の最も遠位の点との間で計算された距離Ｄｐと等しくする。
【００４９】
大腿骨義足の側方位置を調整するため、脛骨に関して記載したように、側縁部を使用することができる。優先的には、本発明は、完全な伸展から始まる膝の屈曲運動の際に、膝蓋骨面の中点Ｒの軌跡を記憶することを提供する。小さく薄く浅いピンにより膝蓋骨の外部に取り付けられる小さく軽い位置マークを、このために使用する。大腿骨１上に近い膝蓋骨８の位置（例えば手術の初期に得られる）については、大腿骨に対する膝蓋骨マークの動きが記録される。従って、点Ｒは、大腿骨参照システムによってわかる軌跡を描く。大腿骨義足は、膝の屈曲中に膝蓋骨を収容する溝を含む。溝の中央は平面内にある。
【００５０】
図６Ｃに示すように、大腿骨義足の位置を決定して、溝の平面を点Ｒの軌跡に最適に一致させる。回転パラメータを使用してこの位置合わせを最適化することができる。すべての基準を同時に最適化するために、プロセスは、サーチされた解に近い、実験的に決定された任意の初期位置から始まり、次いで、もっともそれに影響を与える義足の位置、方向または大きさのパラメータの値を変更することにより、移植片の理想的な位置、方向および大きさの安定した収束が得られるまで、基準を１つずつ繰返し最小にする。複数のパラメータが基準に影響を与えるときは、数学の文献でよく知られる多次元最適化方法が使用される。
【００５１】
現在まで、脛骨の位置と大腿骨の位置とは独立していると想定されていた。実際には、大腿骨と脛骨の義足は、屈曲から伸展まで、少なくとも３つまたは４つの屈曲位置、例えば０゜、３０゜、９０゜、１２０゜で、大腿骨義足上の脛骨義足の理想軌跡を画定することにより設計される。これらの角のそれぞれについて、義足の大腿骨部品と脛骨部品との間の理想相対位置が、完全に決定される。義足には、非合同と言われる、大腿骨部品に対する脛骨部品の屈曲の単純な軌跡よりも複雑な運動に備えたものがあるが、平均的な中立運動学は、サーチされた理想的な部品についてかなり記載しており、本発明により実施される方法で、中立運動学に関する間隔を考慮することもできる。この段階で、考慮された義足に従って選択された異なる運動について、移植片および骨のすべての相対位置をシミュレートすることができる。その後、モデルにより、靭帯がこれらのすべての相対位置に関する限定値を超えることはないと予測することが可能になる。限界を超える靭帯がある場合、外科医はこの情報を使用して、靭帯を外科的に弛緩させる。外科医はいつでも靭帯に介入して、再び末端位置を無作為に入手し、靭帯のパラメータを再較正して予測を再開することができる。
【００５２】
すべての全体位置で、本発明は、顆に存在する接触点を中心に回転させることにより脛骨と大腿骨との相対動をシミュレートして、靭帯の最大の伸びの測定の際に加えられた力とほぼ等しい強度および方向の力を加えると、靭帯が最大の伸びにある位置をシミュレートすることを提供する。従って、運動の振幅、および中立位置の周りの起こりうる運動の非対称を特徴とする様々な屈曲角度について、靭帯の均衡を予測することができる。
【００５３】
次に、外科医は、骨の断面を作ることなく、靭帯の均衡の設定にもっとも影響を与える必須のパラメータを自由に決定することができる。外科医は、例えば、伸展時に股関節の中心と足首の中心とを義足中心に完全に一致させるが、断面に垂直な線を機械軸に対して傾斜させることにより、義足の間に傾斜した中間線を生成して維持することを選択することができる。これにより、すべてのタイプの外科手術技法を、本発明によるシステムを使用してシミュレートすることができる。
【００５４】
骨（脛骨または大腿骨）の各断面が決定されると、この骨に断面ガイドが取り付けられる。この断面ガイドでは、のこ刃が係合されて、コンピュータにより決定された角度（恐らくは外科医によって変更される）に従って正確に断面で動作する。一般に、断面ガイドは、骨に固定されたねじ山を配置することのできる、少なくとも２つの円筒形ブッシュを含む。断面ガイドはかなり大きくて重い器具であり、これらの断面ガイドを保持し配置することができるように、ねじ、車輪、およびくさびで調整可能な支持体を使用する必要がある。前記支持体は、重く大きく、しばしば観血的、すなわち健康な部分の骨をかなり悪化させる、様々なロッドにより患者に取り付けられる。理想的には、このような支持体の使用を避けて断面ガイドを直接配置することができることが望ましいが、これを手で行うことは非常に難しい。理想面上の面または理想固体上の固体を直接位置合わせすることは、様々な図形表示モードにより各構造の本当の位置および所望の位置を示す画面上での視覚的な位置合わせを使用しても、細心の注意を要する作業である。本発明は、断面ガイドを直接位置決めしようとするのではなく、横断面ガイドと機械的制約として使用される点との間隔と全く同一の間隔を有する２つの円筒形ブッシュを含む穿孔ガイドを先に使用することを提供する。
【００５５】
図７は、本発明の実施形態による穿孔ガイドを示す。この穿孔ガイドはハンドル５１を含む。２つの円筒形ブッシュは、符号５２、５３により示される。この穿孔ガイドには、手術場面をモニタする三次元位置決めシステムにより見ることのできる位置マーク５５がしっかりと関連付けられている。マーク５５は、例えば３つの反射マーカを備え、Ｙ字形である。本発明の重要な特徴によれば、穿孔ガイドは尖った点５４を含む。この穿孔ガイドの一般的な形、すなわち、Ｙ字形位置マークでの点５４とブッシュ５２、５３との相対位置が、コンピュータに記憶され、考慮された骨に対する断面の位置および方向を決定するのに使用される。図８に示すように、このコンピュータは、中央標的Ｃ１と側方標的Ｃ２、Ｃ３とを含む標的を表示する。標的Ｃ１の表示は点軸方向の平行な斜視図である。標的Ｃ２、Ｃ３の表示はブッシュ軸方向の平行な斜視図である。まず、点５４の画像を標的Ｃ１の中心に正確に持ってこなければならない。このために、２つの並進運動により、点を骨面上で摺動させる必要があるが、これは容易である。点の良好な位置が見つかると、点はごくわずかに骨の中へと動かされて、以後安定したままとどまる。すべてのガイドの動きは、この固定点を中心に回転させるものである。次に、ブッシュ５２、５３の画像を側方標的Ｃ２、Ｃ３に持ってくるが、これは固定および機械的安定点を中心とした３回の回転を設定することにより容易に行われる。これらの操作は、外科医または別の手術者により、骨の上の穿孔ガイドを移動させ、図８Ａにほぼ示されたコンピュータ上の画像をモニタすることによって行われる。従って、図８Ｂのステップでは、点５４が中央標的６１に接触している。図８Ｃのステップでは、ブッシュ５２、５３が標的Ｃ２、Ｃ３の前に持ってこられ、図８Ｄのステップでは、ブッシュが適切な垂直方向に従って配置される。穿孔ガイドが定位置につくと、ブッシュ５２、５３に挿入されたねじ山が骨に固定される。
【００５６】
図９は図７の穿孔ガイドの代替形態であり、定位置で閉鎖して、骨にねじ山が配置されると摺動を回避する手段が設けられている。このために、ハンドル５１上には、水平フレーム６１が組み立てられ、この水平フレーム６１はハンドル５１の両側の２つの端部で、２つの補助垂直ブッシュ６２、６３を担持している。各ブッシュ６２、６３は、このブッシュを横切る尖った各ロッド６４、６５を受ける。フレーム６１の内側には、ボタン６７により操作される閉鎖手段を設ける。このような閉鎖は、ロッド上で圧力を維持するばねにより行うことができる。ボタンが押されると、ロッド６４、６５はブッシュ６２、６３内を自由に摺動する。従って、ロッドは、これらが上に配置される骨に当たって止まるまで下降する。ボタン６７が解放されるとすぐに、ロッドは定位置に閉鎖される。外科医は、図８Ｄに示す位置に到達するとすぐに、コンピュータ画面に表示される標的をモニタし続ける必要なく、穿孔ガイドが３つの固定点に当接するためその位置にとどまっていることを確認しながら、ねじ山を組み立てることができる。
【００５７】
穿孔ねじ山が骨に位置決めされると、穿孔ガイドは取り外され、第１の断面ガイドが、設定されたばかりのねじ山に組み立てられる。複数の断面を含む大腿骨等の義足には、義足の当接面に対応し、骨に配置された２つの基準ねじ山を支持するすべての断面で、動作するように較正された一連の断面ガイドを加えてもよい。これらの各断面ガイドについて、保持ねじ山および断面を含むように意図した２つのブッシュの相対位置が正確にわかる。これに関し、点が、表面に接触しているため、断面の自由度を与えることに注目することは重要である。従って、点位置の選択は、それによって義足の最終位置が決まるため非常に重要である。
【００５８】
図１０は、大腿骨義足に特に適用可能な別の穿孔ガイド７０を示し、ここでは保持点７１が穿孔ブッシュ７２、７３に対して中心からずれ、大腿骨１の前面に当接し、穿孔ガイドが義足の前位置を正確に考慮するように機械的に強制する。
【００５９】
図１１は、大腿骨義足に特に適用可能な別の穿孔ガイド８０を示し、ここでは保持点８１が穿孔ブッシュ８２、８３に対して中心からずれ、大腿骨１の２つの顆の１つの後面に当接し、穿孔ガイドが義足の後位置を正確に考慮するように機械的に強制する。
【００６０】
勿論、この構造は、当業者が到達するであろう様々な代替形態および変更形態を有する可能性がある。例えば、複数の点と１つの閉鎖ロッドを設けることができる。本発明に記載されたすべての穿孔ガイドは、できるだけ軽く、容易に扱うことのできる形状および材質で作られる。
【００６１】
いくつかの断面が形成されると、大腿骨と脛骨との間にくさびを導入することができる。このくさびは、これらの断面に大腿骨の２つの顆の高さで当接し、義足が配置されると、靭帯の均衡が正しいことを調べる。従来、外科医は脛骨を左から右へ機械的に移動させてその角の遊びを評価するが、この測定には不正確さが残る。本発明によるシステムでは、角度変化を正確に測定し、コンピュータ画面にそれを表示することができる。静止時の膝の中立位置に対して左右に極端に移動することにより得られる２つの符号付きの角Ｂｄ、Ｂｇが表示される。２つの角Ｂｄ、Ｂｇの絶対値の差は、左から右への靭帯の不均衡の測定値である。２つの角Ｂｄ、Ｂｇの絶対値の和は、一般的な靭帯均衡の測定値である。様々な屈曲角度について、指標Ｂｄ＋Ｂｇ、Ｂｄ−Ｂｇが測定され表示される。優先的には、角Ｂｄ、Ｂｇは、中立位置に対応する直線の垂直線分において、中立線分に頂点で交差しかつ中立線分を持つ角度値Ｂｄ、Ｂｇを形成する２つの線分により、スクリーンに図形表示される。これらの測定値により、外科医は靭帯を伸展もしくは弛緩させることができ、または、大腿骨の義足と脛骨の義足との間の厚さを加算もしくは減算して、すべての屈曲度について良好な均衡を得ることができる。
【００６２】
別の優先的な実施形態によれば、本発明は、膝が左から右へ揺れるという外的ストレスを受けたときに、２つの顆のそれぞれについて、および複数の屈曲角について、シミュレートされたまたは本物の義足を装着した大腿骨および脛骨で、対向する最も近い点の間の距離を表示することを提供する。
【００６３】
大腿骨義足が定位置におかれると、多くの外科手術技法では、ボタン型の小さな義足を膝蓋骨の内面に配置するように勧める。本発明によるシステムは、この膝蓋骨ボタンの理想位置を決定することを可能にする。大腿骨義足の溝の位置は、事前に予測した位置を使用すること、または装着された義足の触診により溝を精密にデジタル化することにより、大腿骨に関連した位置参照システムで決定することができる。膝蓋骨に取り付けられた位置マークの相対位置がわかり、複数の屈曲角に関して記憶される。選択された屈曲位置について、デジタル化された溝の位置を、内側の膝蓋骨面に対応する図に投影することにより、画面上に表示させることができる。反対に、すべての屈曲について得られた膝蓋骨軌跡は、大腿骨滑車の軸方向図または前面図により得ることができる。外科医は、膝蓋骨をその厚さにわたって従来の方法で切断した後、全体的に、または所与の角度屈曲領域に対して、穿孔ガイドを使用し、大腿骨の溝に一致する膝蓋骨の内面の点に照準を当てることができるので、膝蓋骨は屈曲度約２０度の溝の中央で貫通し、膝蓋骨義足と大腿骨義足との間に加えられる横方向の力を均衡させる。この骨への穿孔は、次に中心位置決めとして使用され、最後の膝蓋骨ボタンを配置する。
【００６４】
本発明に記載された方法およびシステムは、すべてのタイプの膝義足に適用することができ、ほとんどの外科手術膝義足設定技法と両立でき、肘または肩等の他の関節にも広げることができる。
【図面の簡単な説明】
【図１Ａ】
大腿骨−脛骨アセンブリの正面図である。
【図１Ｂ】
大腿骨−脛骨アセンブリの側面図である。
【図２Ａ】
大腿骨と関連するセンサとを示す図である。
【図２Ｂ】
大腿骨と関連するセンサとを示す図である。
【図３Ａ】
大腿骨の遠位端部と、その上の色付き領域とを示す図である。
【図３Ｂ】
大腿骨の遠位端部と、その上の色付き領域とを示す図である。
【図４】
大腿骨−脛骨アセンブリと関連する靭帯のモデルを示す図である。
【図５Ａ】
本発明による義足のアセンブリを示す図である。
【図５Ｂ】
本発明による義足のアセンブリを示す図である。
【図５Ｃ】
本発明による義足のアセンブリを示す図である。
【図６Ａ】
本発明によるシステムによって実施されるステップを示す図である。
【図６Ｂ】
本発明によるシステムによって実施されるステップを示す図である。
【図６Ｃ】
本発明によるシステムによって実施されるステップを示す図である。
【図７】
本発明による穿孔ツールを示す図である。
【図８】
本発明による穿孔対象物の位置を決定するための標的を示す図である。
【図９】
本発明による穿孔ツールの代替形態を示す図である。
【図１０】
本発明による穿孔ツールの別の代替形態を示す図である。
【図１１】
本発明による穿孔ツールの別の代替形態を示す図である。

Claims (13)

1. 膝義足の理想的な理論位置を決定するためのシステムであって、脛骨義足の位置を決定するために、
   脛骨の基部の形状およびその位置を、足首関節の中心に対して決定する手段と、
   脛骨の上面の高位の点を決定する手段と、
   以下のパラメータ、すなわち
   −　義足の中心を横切る断面に対する垂線が、足首関節の中心も横切ること、
   −　断面が、取り付けられる義足の高さに等しい前記高位の点からある距離をおいた位置にあること、
   −　義足の大きい側が、断面内で脛骨断面の大きい側の中心にあること、
   −　義足の小さい側の前縁部が、断面内で脛骨断面の小さい側の前縁部から一定距離の位置にあること、
   を考慮して、位置、方向、および大きさを、脛骨義足および脛骨義足に対応する断面の脛骨に対して計算する手段と、
   義足の断面で、義足の大きい側が膝の水平軸に平行になるように方向を決定する手段と、を備えるシステム。
2. 大腿骨義足の位置を決定するために、
   大腿骨の遠位部の相対位置を、股関節の中心に対して決定する手段と、
   以下のパラメータ、すなわち
   −　義足の中心を横切る断面に対する垂線が、股関節の中心も横切ること、
   −　遠位断面が、取り付けられる義足の厚さに等しい顆の１つの最も遠位の点からある距離をおいた位置にあること、
   −　後断面が、取り付けられる義足の厚さに等しい顆の１つの最も遠位の点からある距離をおいた位置にあること、
   −　義足の大きい側が、断面内で大腿骨断面の大きい側の中心にあること、
   −　義足の最大の大きさが、義足の縁部ができるだけ近くかつ大腿骨面の内側にあるような大きさであること、
   を考慮して、位置、方向、および大きさを、大腿骨義足および大腿骨義足に対応する断面の大腿骨に対して計算する手段と、
   義足の断面で、義足の大きい側が膝の水平軸に平行になるように方向を決定する手段と、
   をさらに備える、請求項１に記載のシステム。
3. 大腿骨義足の方向および側方位置は、膝屈曲運動中に、膝蓋骨の外面に配置された位置マークにより、大腿骨義足の滑車面を、デジタル化された膝蓋骨の中心の軌跡に合わせることによって、調整されることを特徴とする、請求項２に記載のシステム。
4. 脛骨、大腿骨、足首中心、股関節中心の形状および位置を決定するために、
   少なくとも脛骨と大腿骨とに取付け可能な、三次元位置決めシステム内の定位置に位置決定可能な要素と、
   前記位置決定可能な要素に対する、脛骨と大腿骨の様々な点の位置を、前記三次元位置決めシステム内に定める、触診装置、超音波装置、および／または放射線装置と、
   収集した位置情報を使用して、脚骨の事前設定されたモデルを調整する手段と、
   をさらに含むことを特徴とする、請求項２に記載のシステム。
5. 前記モデルが、膝関節の靭帯の取付け位置のモデリングを含み、このモデリングが骨面のモデルと同時に患者に適合され、前記モデルが、手術前の患者の脚を動かして既存の靭帯に関連する移動限界を定めることにより、実験的に決定される、各靭帯の最大の伸びの値を含むことを特徴とする、請求項４に記載のシステム。
6. 大腿骨−脛骨アセンブリの画像上で、異なる屈曲位置および膝靭帯の位置に関して共に結合された義足の位置決めをシミュレートする手段と、
   義足を装着した脚が既存の靭帯によって有する運動の限界をそこから導き出す手段と、
   この情報を考慮して膝義足の理論上の理想位置を変更し、および／または靭帯の介入を提案する手段と、
   をさらに含む、請求項５に記載のシステム。
7. 前記触診装置は球状の端部を有し、触診装置による位置決めは、解析する部分に対抗して前記球が移動するとき動的に行われ、三次元位置決めシステムは、球の中心の瞬間位置を決定するように設計され、変形可能なモデルから表面を再構成するシステムは、球の半径に対応する補正を行うように設計されることを特徴とする、請求項４に記載のシステム。
8. 調整されたモデルの画像が形成されること、およびこの画像は、様々な領域に、触診装置によりこの領域で見つけられた点の密度を特徴付ける色および厚さを割り当てることにより表示され、これが、対応する領域のモデルの正確度を示すことを特徴とする、請求項４に記載のシステム。
9. 脛骨／大腿骨を穿孔して断面ガイドを収容する必要のある位置を計算することにより決定する手段と、
   脛骨／大腿骨の表示された画像上でこれらの位置を指し示す手段と、
   脛骨／大腿骨の修復された画像上に、前記三次元位置決めシステム内で位置決め手段を備えた穿孔ガイドの画像を永久的に表示する手段とを含み、このガイドが、骨に固定されたねじ山に組み立てられる予定の断面ガイドの管と同じ間隔で離された管を含むシステムであって、
   穿孔ガイドが、骨に当接し得る中心点を含み、その画像が、脛骨／大腿骨の表示された画像上に事前に位置付けされた標的点と一致する必要があることを特徴とする、請求項４に記載のシステム。
10. 穿孔ガイドはさらに、ガイドがその位置に来たら操作可能となる調整手段を含むことを特徴とする、請求項９に記載のシステム。
11. 脛骨、大腿骨、およびセンサにそれぞれ関連した位置決定可能な要素が、幾何学的に識別されることを特徴とする、請求項４に記載のシステム。
12. 脛骨に関連した位置決定可能な要素はＴ字形であり、大腿骨に関連した位置決定可能な要素はＦ字形であり、触診装置に関連した位置決定可能な要素はＰ字形であることを特徴とする、請求項１１に記載のシステム。
13. 義足の膝蓋骨部品の位置は、
    三次元位置決めシステム内で、膝屈曲運動時に膝蓋骨の外面に取り付けられた位置決定可能な位置を有する要素の軌跡を決定する手段と、
    選択された角度屈曲領域のための、大腿骨の義足の溝の中心によりよく一致する内側膝蓋骨面の点を決定する手段と、
    前記点に向かって穿孔ねじ山の配置をガイドする手段と、
    により得られることを特徴とする、請求項２に記載のシステム。