ES2854933T3 - Instrumento quirúrgico - Google Patents

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ES2854933T3 ES17729866T ES17729866T ES2854933T3 ES 2854933 T3 ES2854933 T3 ES 2854933T3 ES 17729866 T ES17729866 T ES 17729866T ES 17729866 T ES17729866 T ES 17729866T ES 2854933 T3 ES2854933 T3 ES 2854933T3
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Charles Henry Knowles
Robin Kenneth Stewart Phillips
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Queen Mary University of London
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    • A61B2217/002—Auxiliary appliance
    • A61B2217/007—Auxiliary appliance with irrigation system

Abstract

Un instrumento quirúrgico (20) para su uso en el tratamiento de fístulas anales, incluyendo la herramienta: una sonda flexible alargada (22) que tiene un canal (29) que la atraviesa; un setón (24) unido a un extremo proximal (22p) de la sonda; un alambre (30) situado dentro del canal y que se puede mover a lo largo del canal; en donde: la sonda (22) tiene una primera rigidez y el alambre (30) tiene una segunda rigidez, siendo la primera rigidez menor que la segunda rigidez.

Description

DESCRIPCIÓN
Instrumento quirúrgico
Campo técnico de la invención
La presente invención se refiere a un instrumento quirúrgico que se puede utilizar en el tratamiento de fístulas anales, un setón formando parte del instrumento quirúrgico. El documento CN203693660U desvela un instrumento quirúrgico de este tipo.
Antecedentes de la invención
La sepsis anorrectal es una presentación muy común en los hospitales, que puede presentarse como una fístula. Una fístula consiste en un tracto primario que pasa de una abertura interna en el canal anal a una abertura externa en el perineo. En casos más complejos, los tractos secundarios pueden ramificarse desde el tracto primario. El dolor y la secreción de pus de la abertura externa pueden causar una gran incomodidad al paciente. Tras la evaluación clínica y radiológica, el tratamiento eficaz casi siempre requiere cirugía, cuyo éxito requiere la erradicación del tracto primario. En muchos pacientes, esto se logra abriendo la fístula en un proceso conocido como fistulotomía. Sin embargo, en muchos casos, una fistulotomía puede provocar una alteración de la continencia debido a la división del músculo del esfínter. A pesar de los avances en colas y tapones biológicos para sellar o bloquear el tracto primario, o nuevos métodos para ligarlo, el pilar de estos procedimientos sigue siendo utilizar un setón suelto para efectuar un drenaje controlado a lo largo del tracto, prevenir más exacerbaciones de la sepsis anal y permitir la curación de los tractos secundarios (Parks & Stitz, 1976[1]; Ramanujam y col., 1983[2]; Williams y col., 1991[3]; Lentner y col., 1996[4]). Los setones sueltos conocidos emplean un material de sutura no absorbible sintético, grueso tal como poliéster, por ejemplo, Ethibond, que pasa a través del tracto primario desde la abertura externa hasta la abertura interna, en la que se recupera y extrae del canal anal y se ata sin apretar.
Las Figuras 2A y 2B muestran imágenes "antes" y "después" de la inserción de un setón en una fístula adyacente a un absceso interesfinteriano. El proceso generalmente implica los siguientes pasos: en primer lugar, se examina el perineo para delimitar la patoanatomía, después se inyecta peróxido de hidrógeno (H2O2) en la abertura externa del tracto de la fístula para ayudar a identificar la abertura interna; se pasa una sonda de fístula a lo largo del tracto de la fístula y se pasa un setón a través de un ojal en el extremo de la sonda de fístula, o se avanza a lo largo de un surco en la sonda, y se extrae después la sonda del tracto. Finalmente se anudan los extremos del setón para evitar que se pierda. Para la mayoría de los casos, estos pasos son fácilmente posibles, aunque engorrosos, con experiencia y pericia quirúrgica. Sin embargo, en pacientes con tractos de fístula largos, altos o angulados, este procedimiento puede ser problemático, especialmente en relación con la identificación de la abertura interna y el paso de la sonda a través del tracto. Una sonda de fístula relativamente rígida debe atravesar el largo tracto angulado y también atravesar la deformidad en reloj de arena que se presenta con frecuencia (que se muestra en la Figura 3). Así mismo, el nailon puede ser intransitable o difícil de ubicar y recuperar profundamente en el canal anal.
La Figura 1 muestra algunos instrumentos que se utilizan actualmente en el proceso como se ha descrito anteriormente. Las sondas lagrimales son de diámetro estrecho y pueden atravesar fácilmente la deformidad en reloj de arena, delimitando así la anatomía de la fístula. Sin embargo, estas no facilitan el paso posterior del setón para el que se requieren sondas de fístula Lockhart-Mummery. Estas sondas, que también se muestran en la Figura 1 han estado en uso, prácticamente sin cambios, desde principios del siglo XX.
El documento WO 2005/096957 A1 describe un dispositivo médico para sondear y realizar una tracción elástica concomitante de una fístula, particularmente una fístula perineal.
Sumario de la invención
Para abordar los problemas descritos anteriormente, la presente invención proporciona un instrumento quirúrgico desechable para su uso en el tratamiento de fístulas anales de acuerdo con lo que se reivindica en la reivindicación 1. Las realizaciones preferidas de la invención se definen en las reivindicaciones dependientes 2-26. Una disposición de este tipo permite una reducción en los tiempos de operación y una reducción en el trauma iatrogénico potencial en el canal anal, y evita también la necesidad (y, por lo tanto, los costes) de esterilización del instrumental, y además obvia la necesidad de múltiples instrumentos, como es la práctica actual descrita anteriormente.
A lo largo de este texto, las expresiones "proximal" y "extremo proximal" se utilizan para describir un extremo de una característica particular que se encuentra en el extremo más cercano al cirujano durante el procedimiento como se ha descrito anteriormente. Similarmente, las expresiones "distal" y "extremo distal" se utilizan para describir el extremo de una característica particular que se encuentra más alejada de la mano del cirujano durante el procedimiento como se ha descrito anteriormente. Por ejemplo, el extremo proximal del tracto de la fístula corresponde a la abertura externa y el extremo distal del tracto de la fístula corresponde a la abertura interna. El término "setón" es bien conocido en este Campo técnico, y puede referirse a cualquier longitud de hilo, cordón o similar que se utiliza para mantener abiertas las paredes de la fístula, permitiendo así que cualquier fluido en la fístula se drene continuamente durante la curación.
En particular, un primer aspecto de la presente invención proporciona un instrumento quirúrgico para su uso en el tratamiento de fístulas anales, incluyendo la herramienta:
una sonda flexible, alargada que tiene un canal que la atraviesa;
un setón unido a un extremo proximal de la sonda;
un alambre situado dentro del canal y que se puede mover a lo largo del canal;
en la que:
la sonda tiene una primera rigidez y el alambre tiene una segunda rigidez, siendo la primera rigidez menor que la segunda rigidez.
Las características opcionales de la presente invención se exponen a continuación. Estas características opcionales pueden aplicarse individualmente o en cualquier combinación con cualquier aspecto de la presente invención.
Una disposición de este tipo proporciona un instrumento quirúrgico que tiene una rigidez variable.
Más específicamente, durante su uso en un procedimiento como se ha descrito anteriormente, la sonda se puede insertar en una abertura externa del tracto de la fístula con el alambre en su lugar en el canal. En esta configuración, la sonda tiene una rigidez que se requiere para navegar por el tracto y alcanzar la abertura interna, lo que es especialmente ventajoso en los casos de tractos tortuosos o estrechos. Una vez que se ha situado un extremo distal de la sonda en la abertura interna, es decir, en el canal anal, el alambre se puede retraer a través del canal, dejando solo la sonda hueca en su lugar, que tiene una rigidez menor, es decir, es más flexible que la sonda con el alambre en su lugar. A continuación, al extraer la sonda flexible a través de la abertura interna del tracto de la fístula, el setón, mientras está aún unido a la sonda, se puede extraer a través de la totalidad del tracto con facilidad, utilizando la sonda. Por tanto, es preferible que además de poder moverse dentro del canal, el alambre sea completamente retráctil del canal. El término "retráctil" se refiere en el presente documento al caso en el que el alambre se puede retirar completamente del canal, preferentemente en su extremo proximal. Para evitar lesiones o daños al paciente durante la inserción de la sonda, el extremo distal de la sonda tiene preferentemente forma redondeada, por ejemplo, hemisférico. En particular, el extremo del alambre no está preferentemente expuesto ni puede exponerse desde el extremo distal de la sonda.
En una realización preferida, el setón se puede incorporar en el extremo proximal de la sonda. En ese caso, cuando el setón se ha extraído completamente a través del tracto de la fístula, la sonda puede cortarse y desecharse, y los dos extremos del setón pueden unirse para formar un bucle. En realizaciones alternativas, el setón se puede unir al eje de la sonda mediante unión adhesiva, unión por solvente, unión por fusión, soldadura ultrasónica, soldadura por calor, soldadura por inducción, soldadura por vibración, soldadura de gas caliente, fijación mecánica o ajuste por fricción.
La sonda está formada preferentemente de un material polimérico flexible. En las realizaciones preferidas, la sonda puede incluir un material basado en poliuretano, como el isoplast 2530 TPU extendido. La sonda y, de hecho, todos los demás componentes del instrumento quirúrgico pueden estar hechos de varios polímeros y metales. Dichos materiales están preferentemente certificados para uso médico y son adecuados para su esterilización, por ejemplo, usando óxido de etileno.
El diámetro exterior de la sonda es preferentemente no más de 5 mm, y más preferentemente no más de 2 mm, e incluso más preferentemente no más de 1,5 mm y lo más preferentemente no más de 1,2 mm. Una sonda estrecha como esta reduce al mínimo la incomodidad del paciente y permite una gestión más fácil del tracto durante la inserción de la sonda. La longitud de la sonda no puede ser inferior a 3 cm ni superior a 20 cm.
Al menos un extremo distal de la sonda incluye preferentemente un material fotoluminiscente o "que brilla en la oscuridad" para que el extremo de la sonda se identifique fácilmente al emerger de la abertura interna, que puede estar ubicada profundamente dentro del canal anal. En la presente solicitud, el término fotoluminiscente se usa para referirse a materiales que emiten luz en respuesta a la estimulación por ejemplo, luz visible o luz UV, pero que no retienen su brillo una vez que la luz estimulante deja de incidir sobre el material. Los materiales "que brillan en la oscuridad" son similares a los materiales fotoluminiscentes, excepto que conservan su brillo después de que la luz estimulante deja de incidir sobre el material. Los materiales fotoluminiscentes o que brillan en la oscuridad pueden formar un revestimiento en la sonda o pueden incorporarse al material que constituye la mayor parte de la sonda. La sonda incluye preferentemente un mango. El mango se ubica preferentemente en o cerca del extremo proximal de la sonda y preferentemente está unido al mismo. El mango permite al cirujano sujetar la sonda en su lugar mientras retrae el alambre del canal de la sonda y ayuda a manipular la sonda a lo largo del tracto. En las realizaciones preferidas, la posición del mango en el eje de la sonda es ajustable, o en otras palabras, el mango se puede mover a lo largo de la sonda y preferentemente incluye también un mecanismo de bloqueo para bloquear el mango en una posición seleccionada a lo largo de la sonda. Esto permite al cirujano cambiar la posición en la que se puede sujetar la sonda dependiendo de la longitud de la sonda que es necesaria para un procedimiento determinado.
El mango puede incluir una guía, a través de la que puede pasar la sonda cuando el mango se encuentra en la sonda. Para bloquear el mango en su lugar en la sonda, el mango puede incluir un mecanismo de bloqueo. En una realización, el mecanismo de bloqueo puede incluir un medio de actuación que se puede mover entre una posición bloqueada y una posición desbloqueada. Por ejemplo, cuando los medios de actuación se mueven de una posición desbloqueada a una bloqueada, esto puede hacer que la guía se estreche (por ejemplo, las paredes pueden acercarse entre sí) y, por lo tanto, sujetar la sonda lo suficientemente fuerte como para que el mango ya no pueda moverse hacia arriba ni hacia abajo de la guía. Los medios de actuación pueden tener la forma de una pestaña que se puede deslizar con respecto al resto del mango entre una primera posición bloqueada y una segunda posición abierta.
El mango puede incluir una porción de agarre, que puede tener una superficie estriada para aumentar el agarre, mejorando así el grado de control con el que se puede mover el mango, ya sea a lo largo de la sonda o para navegar a lo largo del tracto de la fístula. En las realizaciones preferidas, la porción de agarre puede funcionar también como la pestaña deslizante descrita en el párrafo anterior. Para impartir la mejor función de agarre, las crestas de la superficie de la porción de agarre/pestaña deslizante están, por lo tanto, preferentemente alineadas en una dirección perpendicular o sustancialmente perpendicular a la dirección de movimiento de la pestaña.
En las realizaciones preferidas, el mango puede ser extraíble, o en otras palabras, el mango puede estar unido de forma extraíble a la sonda. Por tanto, después de que se haya localizado la abertura interna del tracto de la fístula, se puede quitar el mango, y después la sonda y el setón pueden extraer a través del tracto hasta que el setón haya emergido de la abertura interna para unirse. El mango se puede extraer de un extremo proximal del setón, deslizándose a lo largo de la longitud del setón. Como alternativa, el mango puede incluir dos partes cooperantes, que cuando están acopladas entre sí, Hacen que el mango se fije a la sonda. Por ejemplo, el mango puede tener forma de clip. A continuación, se puede desechar el mango o, en otras realizaciones, el mango puede esterilizarse y reutilizarse. El mango está hecho preferentemente de un material basado en polímero, por ejemplo, polietileno, polipropileno, poliestireno, poliéster, policarbonato, cloruro de polivinilo, poliétersulfona, poliacrilato, polisulfona, polieteretercetona, fluoropolímeros o poliamida. En términos generales, el mango tiene preferentemente una alta resistencia a la tracción, se forma preferentemente a partir de un material que se moldea por inyección y se mecaniza fácilmente. También es preferible que el mango permita un buen agarre del eje de la sonda, y que no absorba agua, para evitar la expansión y por tanto la fricción con el alambre.
El alambre incluye preferentemente una porción de mango, preferentemente ubicada en o cerca de su extremo proximal. Esto mejora el control con el que se puede sujetar el alambre durante la retracción e inserción del alambre en el canal de la sonda. Así mismo, una porción de mango mejora la facilidad con la que se puede girar el alambre dentro del canal para navegar por el tracto de la fístula. La porción de mango puede ser una porción del extremo proximal del alambre que se curva hacia atrás sobre sí mismo para formar un bucle en el extremo. En otras realizaciones, la porción de mango puede incluir una porción de pestaña ya sea integral con o unida en o cerca del extremo proximal del alambre.
Así mismo, el alambre (preferentemente su extremo distal) puede tener una forma curva. En algunas realizaciones, el alambre puede ser deformable o maleable, por ejemplo, plásticamente deformable, de modo que antes de la inserción de la sonda a través del tracto de la fístula, el cirujano puede doblar el alambre en una forma apropiada para permitir la mayor facilidad de paso del alambre desde la abertura externa a la interna. En estas realizaciones, el alambre es preferentemente lo suficientemente rígido para mantener su forma mientras se pasa a través del tracto de la fístula.
En realizaciones alternativas, el alambre se puede "doblar previamente" en una forma curva deseada y lo suficientemente rígida para no deformarse durante su uso.
El alambre es preferentemente rígido, con una resistencia a la tracción relativamente alta y maleable.
En algunas realizaciones, que pueden denominarse en el presente documento estructuras "de múltiples alambres", el instrumento quirúrgico puede incluir un primer alambre, que tiene la segunda rigidez (por ejemplo, como se ha descrito anteriormente) y un segundo alambre que tiene una tercera rigidez. El primer y segundo alambres pueden ser idénticos o sustancialmente idénticos y, en particular, la segunda rigidez puede ser igual o sustancialmente igual a la tercera rigidez. Sin embargo, en otras realizaciones, la segunda rigidez puede ser mayor o menor que la tercera rigidez. Las características opcionales del primer alambre que se exponen anteriormente pueden aplicarse también de forma equivalente al segundo alambre, y por concisión no se repiten en el presente documento.
En las realizaciones preferidas, la sonda incluye un primer canal en el que se ubica el primer alambre y un segundo canal en el que se ubica el segundo alambre. El primer y segundo alambres se pueden mover preferentemente a lo largo del primer y segundo canales respectivamente, y más preferentemente, Se pueden mover entre sí. De esta forma, la rigidez de una región dada de la sonda es ajustable entre tres rigideces: una rigidez cuando tanto el primer como el segundo alambres están situados en sus respectivos canales en ese punto a lo largo del alambre, una rigidez cuando solo uno del primer y segundo alambres está situado en su canal respectivo en el punto a lo largo del alambre, y una rigidez cuando ninguno de los alambres está situado en su canal respectivo en ese punto a lo largo del alambre. Esto permite un mayor control del alambre durante el proceso de inserción.
En realizaciones que tienen un solo canal en la sonda, el diámetro exterior máximo de dicho canal es preferentemente no más de 2,5 mm, y más preferentemente no más de 1,5 mm, e incluso más preferentemente no más de 1 mm y lo más preferentemente no más de 0,8 mm. En realizaciones que tienen un primer canal y un segundo canal, el diámetro de cada uno o ambos canales es preferentemente no más de 2 mm, y más preferentemente no más de 1 mm, y lo más preferentemente no más de 0,75 mm.
Los alambres pueden tener una sección transversal circular. Sin embargo, en otras realizaciones preferidas, los alambres pueden tener una sección transversal no circular. Más específicamente, los canales y los alambres tienen una forma tal que el giro del alambre alrededor de su eje longitudinal hace que una porción del alambre se acople con una superficie interna del canal, para provocar el correspondiente giro de la propia sonda. De esta forma, cuando el alambre está torcido (por ejemplo, usando una porción de mango), en lugar de que el alambre gire simplemente dentro del canal, se puede ejercer un par en la sonda, haciendo que la sonda gire para navegar por el tracto de la fístula. En otras palabras, se mejora la estabilidad torsional de la sonda. Esto puede resultar especialmente ventajoso en casos de tractos particularmente tortuosos. La sección transversal del alambre puede, por ejemplo, ser elíptica, cuadrada o rectangular. En las realizaciones preferidas, sin embargo, los alambres pueden tener secciones transversales en forma de D o semicirculares, y los canales pueden tener secciones transversales en forma de D o semicirculares correspondientes. En las realizaciones preferidas, en sección transversal, los bordes rectos de los canales en forma de D o semicirculares están enfrentados entre sí, y los bordes curvos están situados hacia el borde externo de la sonda. Por tanto, la propia sonda puede tener una sección transversal circular o sustancialmente circular.
Además de un primer canal (y un segundo canal, en las realizaciones en las que se incluye), la sonda puede incluir también un canal de suministro de líquido, que está dispuesto para suministrar un líquido desde un extremo proximal, por ejemplo, desde una jeringa o similar, hasta un extremo distal de la sonda. Por consiguiente, el canal de suministro de líquido termina preferentemente en una abertura en o cerca del extremo distal de la sonda. Durante su uso, el canal de suministro de líquido puede utilizarse para el suministro de peróxido de hidrógeno o similar, para identificar la abertura interna del tracto de la fístula cuando se pasa la sonda. Se usa peróxido de hidrógeno puesto que forma espuma en la abertura interna de la fístula y es más fácil de ver que los tintes simples. También se pueden usar tintes fluorescentes. El canal de suministro de líquido puede estar situado entre el primer y segundo canales. El canal de suministro de líquido puede tener las mismas dimensiones que el primer canal y/o el segundo canal, es decir, el canal de líquido puede tener un diámetro exterior máximo de no más de 2 mm, y más preferentemente no más de 1 mm, y lo más preferentemente no más de 0,75 mm.
El propio setón puede incluir cualquiera de las siguientes características que se detallan a continuación.
Una función principal del setón, cuyos extremos están unidos y que quedan dentro del paciente después de la cirugía, es permitir el drenaje de los líquidos que puedan acumularse en el tracto de la fístula. Por tanto, es preferible que el setón no tape el tracto de la fístula, o en otras palabras, que la forma de la sección transversal del setón se seleccione de modo que no toda la superficie externa del setón esté en contacto con la superficie interna del tracto de la fístula, cuando el setón está colocado dentro del tracto de la fístula. Preferentemente, cuando el setón está colocado dentro del tracto de la fístula, hay canales formados entre la superficie externa del setón y la superficie interna del tracto de la fístula que permiten que el fluido fluya fuera del tracto de la fístula, es decir, para asegurar que sea posible un drenaje constante. Hay una serie de secciones transversales de formas diferentes que puede tener el setón para lograr esto. En todos los casos, es preferible que la sección transversal del setón no tenga bordes afilados y que todas las esquinas o vértices estén redondeados o biselados.
En las realizaciones preferidas, el setón tiene preferentemente un diámetro exterior máximo de 5 mm, y preferentemente no más de 3 mm.
En una realización, la sección transversal del setón puede ser circular, sustancialmente circular, elíptica o sustancialmente elíptica, con una porción recortada. La sección transversal puede tener una pluralidad de porciones recortadas. En esta realización, en el supuesto de que el tracto de la fístula tenga una sección transversal sustancialmente circular, la porción circular/elíptica del perímetro de la sección transversal puede estar en contacto con la pared del tracto de la fístula, pero habrá un espacio (es decir, un canal) definido entre la superficie externa de la porción recortada y la pared del tracto de la fístula. En realizaciones preferidas, puede haber más de una porción recortada, por ejemplo, puede haber dos, tres o cuatro porciones recortadas. En realizaciones preferidas que tienen múltiples porciones recortadas, es preferible que las porciones recortadas estén uniformemente distribuidas circunferencialmente alrededor de la sección transversal del setón.
En realizaciones alternativa, pero similares a las descritas en el párrafo anterior, la sección transversal puede incluir una pluralidad de brazos radiales que se extienden desde el centro hasta un borde externo de la sección transversal. Por ejemplo, puede haber tres brazos circunferencialmente distribuidos uniformemente, para parecerse a un aerogenerador, o cuatro brazos dispuestos en forma de cruz. En lugar de ser rectos, los brazos pueden tener forma de lóbulo, es decir, la sección transversal del setón puede incluir una pluralidad de lóbulos radiales para dar a la sección transversal del setón una apariencia en forma de flor, en forma de trébol, en forma de maza o en forma de trifolio. Estas secciones transversales se describen con más detalle más adelante en la solicitud, cuando pueden entenderse mejor con referencia a las Figuras 11A a 11K. En cada uno de los casos descritos anteriormente, durante su uso, se pueden definir varios canales entre la superficie externa del setón y la pared del tracto de la fístula. Como alternativa, el setón puede ser helicoidal, en ese caso, cuando está en su lugar, el fluido acumulado dentro del fluido podría drenarse desde un canal helicoidal, por ejemplo, como con un tornillo de Arquímedes.
El setón comprende preferentemente un material basado en polímero para mejorar la comodidad. Por ejemplo, el setón puede comprender un compuesto basado en poliuretano, tal como TPU alifático de carbotano extruido. El material del que está hecho el setón presenta preferentemente una o más de las siguientes propiedades: maleabilidad, flexibilidad, alta resistencia a la tracción, elasticidad, memoria de forma, resistencia al retorcimiento, resistencia al par, bajo coeficiente de fricción, resistencia a la presión, facilidad de soldadura, facilidad de unión, facilidad de extrusión. Por consiguiente, el setón se puede producir por extrusión o por moldeo por inyección.
Una parte clave del procedimiento en el que se puede emplear el instrumento quirúrgico de la presente invención, es la unión de los dos extremos del setón (es decir, uno en la abertura interna y otro en la abertura externa) para formar un bucle suelto, después de que se haya extraído el setón a través del tracto de la fístula. Con setones conocidos, los extremos generalmente se aseguran mediante nudos. Sin embargo, muchos pacientes encuentran que el nudo es una fuente de gran irritación, particularmente cuando están sentados. Por lo tanto, es muy deseable producir una unión sin nudos, de bajo perfil o sin costuras entre los dos extremos. En realizaciones preferidas de la presente invención, esto se logra mejor proporcionando un setón que tenga extremos proximal y distal cooperantes. Más específicamente, un extremo del setón puede incluir un rebaje, configurado para recibir, acoplarse o cooperar con el otro extremo del setón, o como alternativa con una proyección que está dispuesta en dicho otro extremo.
En realizaciones en las que el extremo distal del setón se une, por ejemplo, mediante incorporación al extremo proximal de la sonda, el setón debe cortarse para separarlo de la sonda. Así pues, cuando el rebaje se debe ubicar en el extremo distal del setón, el setón puede tener una porción hueca en una porción de corte (es decir, una longitud del setón que debe cortarse para separarlo de la sonda) ubicada en o cerca del extremo distal. Cuando se corta la porción hueca, se expone después el hueco. Sin embargo, para facilitar la fabricación, es preferible que el rebaje esté situado en el extremo proximal (libre), y que el rebaje esté configurado para recibir, enganchar o cooperar con el extremo distal del setón, en particular, el extremo distal del setón que surge como resultado del corte.
En algunas realizaciones, para garantizar una unión segura entre los extremos distal y proximal del setón, uno o ambos de los extremos proximal y distal pueden incluir un adhesivo, y preferentemente un adhesivo de curado por UV, que se puede curar usando un soplete de UV o similar después de unir los extremos. Los adhesivos como Superglue, por ejemplo, cianoacrilatos de Loctite (que son de grado médico probados de acuerdo con la normativa ISO 10993). Se puede usar también termosellado o sutura para unir los dos extremos.
Breve descripción de los dibujos
A continuación, se describirán las realizaciones de la invención haciendo referencia a los dibujos, en los que:
La Figura 1 muestra una selección de instrumentos quirúrgicos utilizados en el despliegue de setones para el tratamiento de fístulas anales.
Las Figuras 2A y 2B muestran una sección transversal coronal de la región que rodea el canal anal, y muestra también un absceso interesfinteriano y una fístula con un setón en su lugar.
La Figura 3 muestra otra sección transversal coronal de la región que rodea el canal anal, incluyendo una deformidad en forma de reloj de arena en el tracto de la fístula.
La Figura 4 muestra una vista en perspectiva de un instrumento quirúrgico de acuerdo con una realización de la presente invención.
Las Figuras 5A y 5B muestran respectivamente vistas en primer plano y en perspectiva de los extremos proximal y distal de la sonda.
Las Figuras 6A y 6B muestran vistas en perspectiva de un instrumento quirúrgico de acuerdo con otra realización de la presente invención.
Las Figuras 7A y 7B muestran vistas en perspectiva de un instrumento quirúrgico de acuerdo con otra realización adicional de la presente invención.
Las Figuras 8A y 8B muestran vistas en primer plano y en perspectiva de la estructura de canal interno de las sondas que pueden utilizarse en realizaciones de la presente invención.
La Figura 9 muestra una vista en perspectiva del extremo proximal de la sonda como se muestra en la Figura 8B, con los alambres en forma de D y el setón en su lugar.
Las Figuras 10A a 10C muestran varias vistas del mango (y cómo se puede usar) situado en la sonda, que puede utilizarse en realizaciones de la presente invención.
Las Figuras 11A a 11K muestran secciones transversales de varios setones que pueden utilizarse en realizaciones de la presente invención.
Las Figuras 12A y 12B muestran vistas en primer plano y en perspectiva del extremo distal y proximal de un setón que puede utilizarse en realizaciones de la presente invención.
Las Figuras 13 y 14 muestran formas de unir los extremos del setón una vez que se ha extraído a través del tracto de la fístula (el tracto no se muestra).
Descripción detallada de los dibujos
La Figura 1 muestra una selección de instrumentos conocidos utilizados en el despliegue de setones en fístulas anales. El retractor anal de Eisenhammer 1 se utiliza para abrir el ano durante el procedimiento. Antes de que el setón pase a la fístula, se debe pasar una sonda para establecer la ubicación de la abertura interna del tracto de la fístula dentro del canal anal. Las sondas de fístula Lockhart-Mummery 2a-d se pueden utilizar para este fin y, de hecho, se han utilizado desde principios del siglo XX. Como se muestra en la Figura 1, las sondas Lockhart-Mummery 2a-d pueden estar provistas de una serie de extremos de diferentes formas, dependiendo de la geometría de la propia fístula; tienen una maleabilidad limitada (varía ligeramente entre sondas). Una alternativa a las sondas Lockhart-Mummery 2a-d son las sondas lagrimales 3a-c, que tienen un diámetro más estrecho, lo que puede facilitar la navegación por fístulas estrechas o deformidades en forma de reloj de arena (ver, por ejemplo, la Figura 3). A diferencia de las sondas Lockhart-Mummery, las sondas lagrimales 3a-c son fácilmente maleables, por lo que se pueden doblar en la forma deseada antes de su inserción en el tracto de la fístula. Como quedará claro, ninguno de los instrumentos 1, 2, 3 como se muestra en la Figura 1 incluye un punto de fijación para un setón, ni muestran un setón fijado, alambres retráctiles o un canal de inyección.
Las Figuras 2A y 2B son diagramas esquemáticos que muestran la anatomía del área de interés. En la Figura 2A, un absceso interesfinteriano se encuentra entre los músculos del esfínter interno y externo, que contiene una acumulación de líquidos tal como pus, dentro de un tracto F de la fístula. Una acumulación de este tipo de líquido puede provocar malestar y secreción para el paciente. Por lo tanto, es deseable drenar el líquido del tracto F de la fístula. La Figura 2B muestra un tracto F' de la fístula (que tiene una abertura interna I y una abertura externa E) con un setón S en su lugar. Los extremos del setón S se atan juntos en un nudo K, que, como se ha mencionado anteriormente, puede provocar también incomodidad cuando el paciente está sentado. Tener el setón S en su lugar permite que el fluido acumulado se drene continuamente. La Figura 3 muestra un ejemplo de la deformidad en reloj de arena, de nuevo en un plano coronal, en el que el tracto de la fístula F tiene una porción estrecha entre la abertura interna I y la abertura externa E. Esta parte puede ser particularmente difícil de navegar utilizando las sondas Lockhart-Mummery 2a-d como se muestra en la Figura 1.
La Figura 4 muestra un ejemplo de un instrumento quirúrgico 20 de un solo alambre de acuerdo con una realización de la presente invención. El instrumento quirúrgico de un solo alambre 20 incluye una sonda 22 (que tiene un extremo distal 22d y un extremo proximal 22p), cuyo extremo proximal 22p está prensado en el extremo proximal 24d de un setón 24. El mango 26 está situado en la sonda 22 y se puede mover a lo largo (es decir, en una dirección del extremo proximal 22p al extremo distal 22d, en el presente documento "ida y vuelta") de la sonda 22. La sonda contiene un solo canal 29 (no se muestra en este dibujo) que contiene un alambre de soporte de acero inoxidable 30 (tampoco se muestra, y en el presente documento solo "alambre"), que puede estar en la dirección del eje longitudinal de la sonda, a lo largo del canal (denominado en presente documento movimiento de "ida y vuelta"), y puede retraerse completamente del canal. En el extremo proximal 30p del alambre hay una porción de mango 32, que se utiliza para efectuar este movimiento de ida y vuelta. Las Figuras 5A y 5B muestran respectivamente vistas en primer plano del extremo proximal 22p y del extremo distal 22d de la sonda 22. En la Figura 5A, el canal 29, a través del que puede pasar el alambre 30. En las realizaciones mostradas en los dibujos, la sonda está hecha de TPU isoplast 2530 extruido, aunque se pueden utilizar otros materiales. La sonda en esta realización puede incluir también un revestimiento fotoluminiscente de modo que se pueda detectar más fácilmente tras emerger de la abertura interna. En la Figura 5B, se muestra el extremo distal 22d de la sonda 22. Para minimizar el riesgo de lesiones al paciente, el extremo distal 22d tiene una forma redondeada, que en la presente realización incluye una porción semiesférica 34. También se muestra el extremo distal 29d del canal 29, y se puede ver que es más estrecho aquí que en la Figura 5A.
La Figura 6A muestra un ejemplo de un instrumento quirúrgico 40 de múltiples alambres de acuerdo con otra realización de la presente invención. El instrumento quirúrgico de múltiples alambres 40 incluye una sonda 42 (que tiene un extremo distal 42d y un extremo proximal 42p), cuyo extremo proximal 42p está prensado en el extremo proximal 44d de un setón 44. El mango 46 está situado en la sonda 42 y se puede mover a lo largo en una dirección de ida y vuelta a lo largo de la sonda 42, como se ha descrito anteriormente. La Figura 6B muestra el mango 46 moviéndose entre tres posiciones X, Y y Z en la sonda 44. A diferencia de la Figura 4, la sonda contiene los canales 49a y 49b, para alojar alambres de soporte de acero inoxidable 50a y 50b respectivamente, que se pueden mover y retraer desde el extremo proximal de sus respectivos canales. El movimiento de los alambres 50a, 50b a lo largo de los canales 49a, 49b puede efectuarse mediante las porciones de mango 52a, 52b ubicadas en los extremos distales de cada alambre 50a, 50b.
La Figura 7A muestra un ejemplo modificado 40' de la realización mostrada en la Figura 6, en el que también está presente un canal de suministro de líquido 55 en la sonda 42. Durante su uso, se puede inyectar peróxido de hidrógeno en el canal de suministro de líquido 55 usando una jeringa 56. El canal de suministro de líquido 54 se extiende a lo largo de toda la longitud (es decir, desde el extremo proximal 42p hasta el extremo distal 42d) de la sonda 42 y termina en la abertura 58. Cuando la sonda 42 está colocada dentro de un tracto de la fístula (por ejemplo, F, como se muestra en la Figura 2A), y ha emergido al canal anal desde la abertura interna (por ejemplo, I, como se muestra en la Figura 1), el peróxido de hidrógeno se inyecta a través de la sonda 42 de modo que se pueda señalar la ubicación de la abertura interna. En la presente realización, la abertura 58 está ubicada en un lado de la porción hemisférica 54 del extremo distal 42d de la sonda 42, pero en otras realizaciones, puede estar ubicada en el punto más distal de la sonda 42. La abertura 58 se muestra con más detalle en la Figura 7B.
Las Figuras 8A y 8B muestran versiones más detalladas de la estructura de canal interno de la realización mostrada en las Figuras 7a y 7B. En la Figura 8A, los canales 49a, 49b, y el canal de suministro de líquido 55 son todos canales cilíndricos, mostrado en sección transversal (circular) en la vista en corte de la Figura 8A. En ejemplos tales como este, los alambres son preferentemente también cilíndricos, para asegurar un ajuste lo más empotrado posible en sus respectivos canales 49a, 49b. En la Figura 8B, los canales 49a', 49b' tienen forma de D y están dispuestos para acomodar alambres 50a', 50b' que tienen una sección transversal en forma de D. Tales alambres tienen una rigidez incrementada y proporcionan una estabilidad torsional mejorada a la disposición. Como puede verse, los canales en forma de D 49a', 49b' están dispuestos con sus lados rectos enfrentados y en un ángulo de aproximadamente 20° entre sí. Esto significa que el canal de suministro de líquido 55' encaja en el espacio en forma de V entre los dos. Cabe señalar que en las Figuras 8A y 8B, los canales 49a, 49b, 55, 49a', 49b', 55' se forman en una sonda sólida, en lugar de dentro de una carcasa externa fina. En los dibujos solo se muestran las carcasas o superficies para enfatizar que los canales 49a, 49b, 55, 49a', 49b', 55' tienen una longitud y no son solo orificios o hendiduras en la superficie de extremo.
La Figura 9 muestra el extremo proximal 42p de la sonda cuando los alambres en forma de D 50a', 50b' están en su lugar en los canales 49a', 49b'. En la Figura 9, los alambres 50a', 50b' se extienden hacia fuera a 90° desde el eje longitudinal de la sonda 42. Los brazos 51a', 51b' están conectados a las porciones de mango 52a, 52b como se muestra, por ejemplo, en la Figura 6. El extremo proximal del canal de suministro de líquido 55' forma también una abertura 59 en la que se puede insertar una jeringa 56 o similar para proporcionar peróxido de hidrógeno u otro líquido al canal de suministro de líquido 55'. El extremo distal 44d del setón 44 se muestra también en la Figura 9, conectado a una superficie de extremo 57 de la sonda 42.
Las Figuras 10A y 10B muestran algunas de las características del mango 46 con más detalle, aunque toda la descripción a continuación se relaciona igualmente bien con el mango 26. Más específicamente, la Figura 10A muestra vistas en planta y laterales del mango 46, incluyendo las dimensiones del mismo en una realización preferida, y la Figura 10B ilustra el mecanismo de bloqueo del mango. El mango 46 incluye una base 100, sobre la que se monta una pestaña deslizante 102. En la parte inferior de la pestaña 102 hay una proyección (no mostrada), que está configurada para encajar dentro del canal de guía 104, que se forma en la superficie superior de la base 100 y es paralelo a los bordes de la misma. El canal de guía 104 asegura que la pestaña 102 solo pueda moverse en una dirección que sea paralela o sustancialmente paralela a la dirección de ida y vuelta definida anteriormente. También se forma en la superficie de la base 100 un segundo canal oblicuo 106, que define una lengüeta 108 sustancialmente triangular, que puede moverse ligeramente en una dirección perpendicular al canal de guía 104. Una segunda proyección (que tampoco se muestra) se forma en la parte inferior de la pestaña 102 y descansa dentro del canal oblicuo 106. A diferencia de la primera proyección, la segunda proyección puede flexionarse ligeramente de lado a lado. La sonda 42 descansa en un canal de sonda 110, que está limitado por un lado por una superficie rígida de la base 100 y por el otro lado por una pared lateral de la lengüeta 108.
La Figura 10B muestra que la pestaña se puede mover entre una posición bloqueada y una posición desbloqueada. El mecanismo de bloqueo surge de una combinación de la segunda proyección y el movimiento de lado a lado de la lengüeta 108. En la posición desbloqueada, la pestaña 102 está ubicada en un extremo proximal 46p del mango 46. En este caso, la segunda proyección descansa sobre el canal oblicuo 106 en una posición no flexionada. Sin embargo, cuando la pestaña 102 se mueve del extremo proximal 46p al extremo distal 46d, se ve obligada a flexionarse hacia abajo (en las coordenadas de la vista superior en la Figura 10A) y, por lo tanto, ejerce una fuerza en la dirección hacia arriba (nuevamente en las coordenadas de la vista superior en la Figura 10A) sobre la lengüeta 108. Esta fuerza hacia arriba hace que la pared lateral de la lengüeta 108, que limita el canal de la sonda 110 se mueva hacia arriba, haciendo que pellizque y sujete la sonda 42, impidiendo que el mango 46 se mueva de ida y vuelta a lo largo de la sonda 42. En la posición desbloqueada, como se muestra en la Figura 11, el mango 46 puede deslizarse a lo largo de la sonda 42, a lo largo del setón 44 (ambos pasan a través del canal 110 de la sonda del mango 46, que no es sujetado por la lengüeta 108 cuando la pestaña 102 está en la posición desbloqueada) y fuera del extremo proximal 44p del setón 44. De esta forma, una vez que la sonda 42 ha pasado completamente a través de un tracto de la fístula, usando el mango 46 para un mejor control, el mango se puede desbloquear y retirar, de modo que el setón 44 pueda atravesar el tracto de la fístula. La Figura 10C muestra un proceso en el que primero un alambre, por ejemplo, 50a, y después el mango 46 se pueden retirar.
Las Figuras 11A a K muestran posibles secciones transversales para los setones 24, 44. En particular, las Figuras 11A, B y C muestran setones que tienen una sección transversal sustancialmente circular, salvo las secciones recortadas. Las Figuras 11A, B y C muestran secciones transversales de setones con uno, dos y tres secciones recortadas respectivamente, aunque es posible tener cuatro o más secciones recortadas en la sección transversal, para proporcionar aún más drenaje. En los ejemplos representados, las secciones recortadas están dispuestas circunferencialmente uniformemente, aunque en otras realizaciones, este puede no ser el caso.
Las Figuras 11D, E, F y G muestran secciones transversales que tienen una pluralidad de brazos radiales. De nuevo, como con las secciones recortadas descritas en el párrafo anterior, los brazos radiales están dispuestos circunferencialmente uniformemente, pero este puede no ser el caso en realizaciones alternativas (no mostradas). En la Figura 12B se muestra una vista en perspectiva de la estructura de cuatro brazos, o sección transversal en forma de cruz.
Las Figuras 11H, J y K muestran secciones transversales con brazos en forma de lóbulos. La Figura 11H tiene tres lóbulos y puede referirse, por ejemplo, como forma de trébol o forma de maza; La Figura 11J puede referirse, por ejemplo, como forma de trébol o forma de trifolio; La Figura 11K tiene seis lóbulos. Aunque no se muestra, también se prevén realizaciones que tienen cinco lóbulos o más de seis lóbulos. Las secciones transversales con la forma de estas pueden también denominarse secciones transversales en forma de flor (independientemente del número de lóbulos).
La Figura 12A muestra un ejemplo de una conexión alternativa entre el extremo distal 24d, 44d del setón 24, 44 y el extremo proximal 22d, 42d de la sonda 22, 42. En esta realización, en lugar de incorporar el setón 24, 44 y la sonda 22, 42 juntos, el extremo proximal 24d, 44d del setón tiene una punta puntiaguda 25, 45, que está configurada para encajar perfectamente dentro de un canal 29, 49 de la sonda 22, 42. La punta puntiaguda 25, 45 (aunque no se muestra en los dibujos presentes) puede tener un anillo elevado que está configurado para cooperar con un rebaje circunferencial en la superficie interna del canal 29, 49 para proporcionar una conexión de "encaje a presión" para un ajuste más seguro. Por el contrario, el rebaje puede estar en la punta puntiaguda 25, 45 y el reborde elevado puede estar en la superficie interna del canal 29, 49. Como también se muestra en la Figura 12A, el canal 29 no solo necesita utilizarse con un setón como se describe en esta solicitud. Como alternativa, como se muestra, se puede usar un hilo regular 27, 47 en lugar del setón 24, 44, con el mismo efecto. Se puede colocar una punta puntiaguda 25, 45 en el extremo distal 27d, 47d de dicho hilo 27, 47.
La Figura 13 muestra cómo se pueden unir los extremos del setón 24, 44 después de extraerlo a través del tracto de la fístula. En la realización mostrada, el extremo proximal 24d, 44d es un extremo hembra, que contiene un rebaje 70. En esta realización, el setón 24, 44 tiene una sección transversal en forma de flor de cuatro lóbulos. Después de la inserción, el setón 24, 44 se corta en su extremo distal 24d, 44d desde el extremo proximal 22p, 42p de la sonda 22, 42. La sonda 22, 42 y el resto del setón 24, 44 pueden desecharse después. El extremo distal 24d, 44d del setón cortado 24, 44 representa un extremo macho que tiene una forma correspondiente al rebaje 70. Para unir los extremos, el extremo macho se inserta en el extremo hembra. A continuación, opcionalmente se puede atar seda alrededor de la unión, para asegurarla. La Figura 14 muestra una realización en la que el extremo proximal 24p, 44p del setón 24, 44 se cubre primero con una pestaña 72 para proteger un adhesivo que está precargado en el extremo hembra, para proporcionar una unión más fuerte al insertar el extremo macho. Como se ha mencionado anteriormente en la solicitud, el adhesivo puede ser un adhesivo curable por UV.
Si bien la invención se ha descrito junto con las realizaciones a modo de ejemplo descritas anteriormente, muchas modificaciones y variaciones equivalentes serán evidentes para los expertos en la materia cuando se les proporcione esta divulgación. Por consiguiente, las realizaciones a modo de ejemplo de la invención expuestas anteriormente se consideran ilustrativas y no limitantes.

Claims (1)

  1. REIVINDICACIONES
    1. Un instrumento quirúrgico (20) para su uso en el tratamiento de fístulas anales, incluyendo la herramienta: una sonda flexible alargada (22) que tiene un canal (29) que la atraviesa;
    un setón (24) unido a un extremo proximal (22p) de la sonda;
    un alambre (30) situado dentro del canal y que se puede mover a lo largo del canal;
    en donde:
    la sonda (22) tiene una primera rigidez y el alambre (30) tiene una segunda rigidez, siendo la primera rigidez menor que la segunda rigidez.
    2. Un instrumento quirúrgico (20) de acuerdo con la reivindicación 1, en donde el alambre (30) se puede retraer completamente del canal (29).
    3. Un instrumento quirúrgico (20) de acuerdo con la reivindicación 1 o la reivindicación 2, en donde un extremo distal (22d) de la sonda (22) está redondeado.
    4. Un instrumento quirúrgico (20) de acuerdo con una cualquiera de las reivindicaciones 1 a 3, en donde un extremo proximal del alambre (30) incluye una porción de mango (32).
    5. Un instrumento quirúrgico (20) de acuerdo con una cualquiera de las reivindicaciones 1 a 4, en donde la sonda (22) comprende además un material fotoluminiscente o que brilla en la oscuridad.
    6. Un instrumento quirúrgico (20) de acuerdo con una cualquiera de las reivindicaciones 1 a 5, en donde la longitud de la sonda (22) no es inferior a 3 cm ni superior a 20 cm.
    7. Un instrumento quirúrgico (20) de acuerdo con una cualquiera de las reivindicaciones 1 a 6, en donde el diámetro exterior de la sonda (22) no supera los 5 mm.
    8. Un instrumento quirúrgico (20) de acuerdo con una cualquiera de las reivindicaciones 1 a 7, que incluye además un mango (26) situado en o cerca del extremo proximal (22p) de la sonda (22).
    9. Un instrumento quirúrgico (20) de acuerdo con la reivindicación 8, en donde el mango (26) se puede mover a lo largo de la sonda (22).
    10. Un instrumento quirúrgico (20) de acuerdo con la reivindicación 8 o la reivindicación 9, en donde el mango (26) está unido de forma extraíble a la sonda (22).
    11. Un instrumento quirúrgico (40) de acuerdo con una cualquiera de las reivindicaciones 8 a 10, en donde el mango (46) incluye un mecanismo de bloqueo (102, 104, 106, 108) para bloquear el mango (46) en una posición seleccionada a lo largo de la sonda (22).
    12. Un instrumento quirúrgico (20) de acuerdo con la reivindicación 11, en donde el mecanismo de bloqueo (102, 104, 106, 108) incluye un medio de actuación (102) que se puede mover entre una posición bloqueada y una posición desbloqueada.
    13. Un instrumento quirúrgico (20) de acuerdo con una cualquiera de las reivindicaciones 1 a 12, en donde el alambre (30) tiene forma curvada.
    14. Un instrumento quirúrgico (20) de acuerdo con una cualquiera de las reivindicaciones 1 a 12, en donde el alambre (30) es deformable en la medida en que puede mantener su forma después de la deformación en una configuración dada.
    15. Un instrumento quirúrgico (40) de acuerdo con una cualquiera de las reivindicaciones 1 a 14, en donde el alambre es un primer alambre (50a) que tiene el segundo espesor e incluye además un segundo alambre (50b) que tiene un tercer espesor.
    16. Un instrumento quirúrgico (40) de acuerdo con la reivindicación 15, en donde la sonda (42) incluye:
    un primer canal (49a), y
    un segundo canal (49b), y
    el primer alambre (50a) está situado en el interior y se puede mover a lo largo del primer canal (49a); y el segundo alambre (50b) está situado en el interior y se puede mover a lo largo del segundo canal (50b).
    17. Un instrumento quirúrgico (40) de acuerdo con la reivindicación 15 o la reivindicación 16, en donde uno o ambos del primer alambre (50a) y el segundo alambre (50b) tienen una sección transversal en forma de D o sustancialmente en forma de D.
    18. Un instrumento quirúrgico (40) de acuerdo con la reivindicación 16 o la reivindicación 17, en donde uno o ambos del primer canal (49a) y el segundo canal (49b) tienen una sección transversal en forma de D o sustancialmente en forma de D.
    19. Un instrumento quirúrgico (40) de acuerdo con una cualquiera de las reivindicaciones 1 a 18, en donde la sonda
    (42) incluye además un canal de suministro de líquido (55), dispuesto para recibir líquido en un extremo proximal, y que termina en una abertura en su extremo distal (58), el canal de suministro de líquido (55) dispuesto, durante su uso, para suministrar líquido a una región que rodea el extremo distal de la sonda (42).
    20. Un instrumento quirúrgico (20) de acuerdo con una cualquiera de las reivindicaciones 1 a 19, en donde una sección transversal del setón (24) tiene una forma tal que, cuando el setón (24) está colocado dentro de un tracto de la fístula, no todo el perímetro o circunferencia de la sección transversal está en contacto con una pared del tracto de la fístula.
    21. Un instrumento quirúrgico (20) de acuerdo con la reivindicación 20, en donde la sección transversal del setón
    (24) es circular, sustancialmente circular, elíptica o sustancialmente circular, o sustancialmente elíptica, e incluye una porción recortada.
    22. Un instrumento quirúrgico (20) de acuerdo con la reivindicación 20, en donde cualquiera de:
    (a) una sección transversal del setón (24) incluye una pluralidad de brazos radiales;
    (b) una sección transversal del setón (24) incluye una pluralidad de lóbulos radiales; o
    (c) una sección transversal del setón (24) tiene forma de flor, forma de trébol, forma de maza o forma de trifolio.
    23. Un instrumento quirúrgico (20) de acuerdo con una cualquiera de las reivindicaciones 1 a 22, en donde el setón
    (24) tiene extremos proximal (24p) y distal (24d) cooperantes.
    24. Un instrumento quirúrgico (20) de acuerdo con la reivindicación 23, en donde uno del extremo proximal (24p) y del extremo distal (24d) del setón (24) tiene una proyección (25), o forma una proyección (25), y el otro del extremo proximal (24p) y del extremo distal (24d) del setón (24) tiene un rebaje (29) configurado para recibir dicha proyección (25) .
    25. Un instrumento quirúrgico (20) de acuerdo con la reivindicación 23 o la reivindicación 24, en donde el extremo proximal (24d) del setón (24) tiene el rebaje (29) y el extremo distal (24d) del setón (24) tiene o forma la proyección (25).
    26. Un instrumento quirúrgico (20) de acuerdo con una cualquiera de las reivindicaciones 1 a 25, en donde uno del extremo proximal (24p) o del extremo distal (24d) del setón (24) incluye un adhesivo.
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