ES2695534T3 - Métodos de tratamiento usando fármacos de captación de amoniaco - Google Patents

Abstract

Un método para determinar una dosificación de HPN-100 (gliceril tri-[4-fenilbutirato]) para un paciente con necesidad de tratamiento para un trastorno de retención de nitrógeno, que comprende calcular la dosificación de HPN-100 en base a una eficiencia de utilización para la conversión de HPN 100 en fenilacetilglutamina (PAGN) del 60% al 75%.

Description

DESCRIPCION

Metodos de tratamiento usando farmacos de captacion de amoniaco

Campo tecnico

Esta invencion se refiere a compuestos que ayudan en la eliminacion de nitrogeno de desecho del cuerpo para su uso en el tratamiento de pacientes con estados de retencion de nitrogeno, en los trastornos particulares de ciclo de la urea (UCD) y cirrosis complicados por la encefalopatfa hepatica (HE). Los compuestos se pueden administrar oralmente farmacos de molecula pequena, y la invencion se refiere a la entrega de estos compuestos y metodos para la seleccion de dosificaciones adecuadas para un paciente.

Antecedentes de la tecnica

La dosificacion del farmaco generalmente se basa en la medicion de los niveles en sangre de la especie de farmaco activo en combinacion con la evaluacion clmica de la respuesta al tratamiento. Sin embargo, la presente invencion se basa en pruebas que para ciertos profarmacos de acido fenilacetico (PAA), es poco fiable la medicion del nivel en sangre del profarmaco (por ejemplo PBA) o de PAA formada del mismo. Ademas, la evaluacion del efecto del tratamiento midiendo los niveles de amomaco en la sangre es un inconveniente, ya que requiere la retirada de varias muestras de sangre en condiciones cuidadosamente controladas. Debido a que los niveles de amonio en sangre se ven afectados por varios factores, incluyendo protemas de la dieta, tambien fallan a la hora de proporcionar una medida directa de la cantidad de amomaco que el farmaco moviliza para su eliminacion. La invencion demuestra que los profarmacos de acido fenilbutmco (PBA) se comportan de manera similar a PBA de sodio, en que los niveles de p Ba de medicion es poco fiable para evaluar su eficacia. Esta invencion proporciona un nuevo procedimiento para la dosificacion en pacientes con estados de retencion de nitrogeno, en particular, los pacientes con enfermedad hepatica y las manifestaciones clmicas de la encefalopatfa hepatica y los pacientes con UCDs. Es particularmente aplicable a profarmacos que liberan o se metabolizan para formar acido fenilacetico, es decir, profarmacos de PAA, y aquellos profarmacos que se metabolizan para formar PBA.

La encefalopatfa hepatica hace referencia a un espectro de signos y smtomas neurologicos que se producen con frecuencia en pacientes con cirrosis o ciertos tipos de enfermedad hepatica.

Trastornos del ciclo de la urea se componen de varias deficiencias hereditarias de enzimas o transportadores necesarios para la smtesis de urea a partir de amoniaco. El ciclo de la urea se representa en la Figura 1, que tambien ilustra como ciertos farmacos de captacion de amomaco actuan para ayudar en la eliminacion de amomaco excesivo. Las enzimas, incluyendo sus numeros y modos de herencia de Comision de Enzimas (CE) incluyen los siguientes:

• Sintetasa de fosfato de carbamil (CPS; Numero CE 6.3.4.16; recesiva autosomica),

• Transcarbamilasa de ornitina (OTC; Numero CE 2.1.3.3; ligada a X),

• Sintetasa de argininosuccinato (ASS; Numero CE 6.3.4.5; recesiva autosomica),

• Liasa de argininosuccinato (ASL; Numero CE 4.3.2.1; recesiva autosomica),

• Arginasa (ARG; Numero CE 3.5.3.1; recesiva autosomica), y

• Sintetasa de glutamina de N-acetil (NAGS 1; Numero CE 2.3.1.1; recesiva autosomica)

Estados de deficiencia de transportador mitocondrial que imitan muchas caractensticas de deficiencias de la enzima de ciclo de la urea incluyen las siguientes:

• La deficiencia de translocasa de ornitina (hiperornitinemia, hiperamonemia, homocitrulinuria o Smdrome HHH)

• Deficiencia de citrina (transportador de glutamato de aspartato)

La caractenstica comun de UCD y encefalopatfa hepatica que les hace tratables por los metodos de la invencion es una acumulacion de exceso de nitrogeno de desechos en el cuerpo, y la hiperamonemia. En individuos normales, la capacidad intrmseca del organismo para la excrecion de nitrogeno residual es mayor que la produccion de residuos de nitrogeno del cuerpo, por lo que los residuos de nitrogeno no se acumulan y el amomaco no se acumula a niveles daninos. Para los pacientes con estados de retencion de nitrogeno, tales como UCD o HE, capacidad intrmseca del cuerpo para la excrecion de nitrogeno residual es menor que la produccion de nitrogeno de residuos del cuerpo en base a una dieta normal que contiene cantidades significativas de protema. Como resultado, el nitrogeno se acumula en el cuerpo de un paciente que tiene un trastorno de la retencion de nitrogeno, y por lo general resulta en exceso de amomaco en la sangre. Esto tiene varios efectos toxicos; farmacos que ayudan a eliminar el exceso de amomaco son una parte importante de una estrategia global de gestion para estos trastornos.

Para evitar la acumulacion de amoniaco a niveles toxicos en pacientes con estados de retencion de nitrogeno, la ingesta dietetica de protema (la fuente principal de nitrogeno residual exogeno) debe ser equilibrada por la capacidad del paciente para eliminar el exceso de amornaco. La protema dietetica puede ser limitada, pero una dieta saludable requiere una cantidad significativa de protema, en particular para la crianza de ninos; Asi, ademas de controlar la ingesta de protemas de la dieta, los farmacos que ayudan con la elimination de nitrogeno se utilizan para reducir la acumulacion de amoniaco (hiperamonemia). La capacidad para eliminar el exceso de amoniaco en los pacientes tratados puede ser considerada la suma de la capacidad endogena del paciente para la eliminacion de nitrogeno (si los hay) mas la cantidad de capacidad adicional de eliminacion de nitrogeno que es proporcionada por un farmaco de eliminacion de nitrogeno. Los metodos divulgados en la presente usan una variedad de diferentes farmacos que reducen el exceso de residuos de nitrogeno y amoniaco mediante la conversion a formas excretadas facilmente, tales como glutamina de fenilacetilo (PAGN). En algunas realizaciones, la invention se refiere a metodos para determinar o ajustar una dosis de un farmaco oral que forma PAA in vivo, que se convierte en PAGN, que se excreta despues en la orina y por lo tanto ayuda a eliminar el exceso de nitrogeno.

Basandose en estudios previos en pacientes UCD individuales (por ejemplo, Brusilow, Pediatric Research vol 29, 147-50 (1991);. Brusilow y Finkelstien, J. Metabolism, vol 42, 1336-39 (1993).) En el que 80-90% del fenilbutirato de sodio de nitrogeno se excreta en la orina como PAGN, guias de tratamiento actuales tipicamente asumen la conversion completa de fenilbutirato de sodio u otros profarmacos PAA a PAGN (por ejemplo, Berry et al., J. Pediatrics, vol. 138, S56-S61 (2001)) o no comentan sobre las implicaciones de la conversion incompleta de dosificacion (por ejemplo, Singh, Trastornos del Ciclo de la urea Grupo Conferencia 'Declaration de consenso de una Conferencia para la Gestion de pacientes con trastornos del ciclo de urea', Suppl a J Pediatrics vol. 138(1), Sl-S5 (2001)).

Pautas de tratamiento actuales recomiendan dosificacion 4 veces al dia, basandose en el hecho de que la PBA se absorbe rapidamente en el intestino cuando se administra en forma de PBA de sodio y exhibe una vida media corta en el torrente sangumeo ('Declaracion de Consenso' 2001 del Grupo de Conferencia de Trastornos del ciclo de la urea)

Las recomendaciones actuales para la dosificacion de fenilbutirato de sodio indican que la dosis no debe exceder de 600 mg/kg (para pacientes que pesen hasta 20 kg) o, en todo caso 20 gramos en total.

Divulgation de realizaciones de la invencion

La invencion proporciona un nuevo enfoque para determinar y ajustar el horario y la dosis de farmacos secuestradores de nitrogeno administrados oralmente, incluyendo elfenilburato de sodio y el glicerilo tri-[4-fenilbutirato] (NPH-100), en base a la excretion urinaria de la fenilacetilglutamina de metabolito del farmaco (PAGN) y/o nitrogeno urinario total. Se basa en parte en el descubrimiento de que la biodisponibilidad de este farmaco se evalua convencionalmente en funcion de los niveles sangumeos sistemicos de los farmacos mismos o de las especies activas producidas in vivo de estos farmacos no predicen con precision la eliminacion de nitrogeno residual o reduction de amoniaco en plasma en voluntarios humanos sanos, los adultos con enfermedad hepatica o pacientes con UCD que reciben amoniaco captado de estupefacientes, tal como se define a continuation y que la conversion de fenilbutirato se administran por via oral de sodio (NaPBA, o PBA de sodio) para PAGN a PAGN urinaria es incompleta, tipicamente alrededor de 60-75%. Los profarmacos de fenilbutirato (PBA, el ingrediente activo en BUPHENYL® (fenilbutirato de sodio), que es la sal de sodio de PBA junto con pequenas cantidades de ingredientes inertes), que es en si mismo un profarmaco de acido fenilacetico (PAA), son especialmente sujeta a los efectos descritos en el presente documento.

fenilbutirato OH

Acido fenilacetico

Fenilacetilglutamina

Tal como se usa en el presente documento se definen "farmacos de captacion de amomaco" de modo que se incluyen a todos los farmacos administrados por via oral en la clase que contiene o se metabolizan a fenilacetato. Por lo tanto, el termino incluye, al menos, fenilbutirato, BUPHENYL® (fenilbutirato de sodio), AMMONAPS®, butiroiloximetilo-4-fenilbutirato, glicerilo tri-[4-fenilbutirato] (NPH-100), esteres, eteres, y sales, acidos y derivados de los mismos. Estos farmacos reducen los altos niveles de amoniaco endogena proporcionando acido fenilacetico in vivo, que se metaboliza de manera eficiente para formar glutamina de fenilacetilo (PAGN). PAGN se excreta en la orina de manera eficiente, llevandose dos equivalentes de nitrogeno por mol de PAA convertido en PAGN. Las referencias en este documento a fenilbutirato de sodio se entienden para incluir una referencia al producto farmaceutico BUPHENYL®, y BUPHENYL® fue utilizado para los Ejemplos de este documento siempre que los sujetos de prueba fueron tratados con fenilbutirato de sodio. Por lo tanto las dosis de PBA de sodio utilizados en los ejemplos se refieren en general a una dosis de BUPHENYL®, y las cantidades de fenilbutirato de sodio en esos ejemplos se deben interpretar en consecuencia. Tenga en cuenta que los terminos "captador de amoniaco" y "captador de nitrogeno" se utilizan indistintamente en esta invencion, lo que refleja el hecho de que los farmacos descritos en este documento bajo el amoniaco en la sangre mediante la eliminacion de los residuos de nitrogeno en forma de PAGN.

La invencion usa NPH-100: puede ser hidrolizado para liberar PBA, que a su vez se puede oxidar para formar FAA. Por lo tanto, NPH-100 es un profarmaco de PBA, y tambien un profarmaco de PAA. La evidencia clmica demuestra que NPH-100 se convierte en FAA en el cuerpo como se esperaba, y que FAA es entonces unido a una molecula de glutamina y se convierte en PAGN, que se elimina en la orina como se predijo. Este proceso se puede resumir de la siguiente manera:

NPH-100 ^ 3 PBA ^ 3 PAA

PAA glutamina ^ 07 PAGN.

PAGN se excreta principalmente en la orina del sujeto, y elimina dos moleculas de amomaco por molecula de PAGN excretada. Cada molecula NPH-100 forma tres moleculas de PAA, por lo que cada molecula de NPH-100 puede promover la excrecion de seis moleculas de amomaco. Los resultados clmicos sugieren que la conversion de la NPH-100 en PBA y PAA es eficiente y bastante rapida, pero es sorprendente que sugieren que alguna conversion de HPN a PAGN puede ocurrir antes de la NPH-100 (o PBA, o PAA derivada de PBA) entra en la circulacion sistemica. Como resultado, los niveles sistemicos de PAA o PBA no se correlacionan de forma fiable con la eficacia de NPH-100 como captador de amoniaco.

En algunas realizaciones, la invencion usa un profarmaco de PBA: NPH-100. El profarmaco de PBA es, por lo tanto, un profarmaco de un profarmaco, ya que la PBA actua para secuestrar amoniaco despues de que se convierta a PAA y por lo tanto se considera un profarmaco de PAA. El profarmaco de PBA es un ester de fenilbutirato, el profarmaco de PBA para su uso en la invencion es NPH-100. El compuesto puede ser realizado y utilizado por metodos descritos en la Patente de EE.UU. n° 5.968.979.

Cuando una cantidad 'molar equivalente' o 'equimolar' de un segundo farmaco se destina al uso junto con o en lugar de una cierta cantidad de primer farmaco, la cantidad de cada farmaco se calcula sobre una base molar, y la cantidad equimolar del segundo farmaco es la cantidad que produce una cantidad molar igual de farmaco activo in vivo. Cuando uno de las farmacos es un profarmaco, la cantidad de profarmaco tfpicamente se refiere a la cantidad molar de las especies activas formadas a partir de aquel profarmaco. Esa especie activa es por lo general PAA para los profarmacos descritos en este documento, y la cantidad molar de un profarmaco corresponde a la cantidad de PAA que se formana en el cuerpo de esa cantidad del profarmaco, suponiendo la conversion completa en PAA se produce in vivo. Asf, por ejemplo, una molecula de NPH-100 puede ser metabolizada por hidrolisis del ester, seguido de oxidacion para formar tres moleculas de PAA, por lo que un mol de NPH-100 podna considerarse equimolar a tres moles de PBA. Del mismo modo, ya que NPH-100 se hidroliza para formar tres moleculas de ^p B^a (y una molecula de glicerina), una cantidad equimolar de NPH-100 sena un tercio de la cantidad molar de PBA.

La siguiente tabla muestra las cantidades de NPH-100 que corresponden a cantidades equimolares de ciertas dosis pertinentes de BUPHENYL® (fenilbutirato de sodio). Tenga en cuenta que la conversion de la dosis PBA de sodio a la dosis de NPH-100 implica la correccion en sus diferentes formas qmmicas [es decir, NPH-100 consta de glicerol en enlace de ester con 3 moleculas de PBA y no contiene sodio; (sodio PBA [g] x 0,95 = NPH-100 [g])], asf como la correccion de la gravedad espedfica de la NPH-100, lo cual es de 1,1 g/RNL.

La presente invencion puede usar profarmacos de la formula (I):

en la que R1, R2, y R3 son independientemente, H,

y n es cero o un numero par, m es un numero par y al menos uno de Ri, R2, y R3 no es H. Para cada Rⁱ ,R2 o R3, la norma se selecciona independientemente, por lo que los grupos Ri,R2, y R3 en un compuesto de formula I no tienen que ser identicos. Los compuestos preferidos son aquellos en los que ninguno de Ri, R2 y R3 es H, y frecuentemente cada norma para una realizacion particular es la misma, es decir, Ri, R2y R3son todos iguales. La ventaja sobre la tecnica anterior de la dosificacion reducida es mayor con tales triesteres, y al tener los tres grupos acilo, la misma reduce los problemas relacionados con las mezclas de isomeros. Ademas, el esqueleto de prueba liberado por la hidrolisis de los esteres es el glicerol, un constituyente normal del triglicerido dietetico que no es toxico.

La presente invencion tambien utiliza profarmacos de fenilbutirato y fenilacetato de la formula II:

en la que R es un grupo alquilo C1-C10,

R4 es

y n es cero o un numero par, y m es un numero par.

En la Formula II, R puede ser, por ejemplo, etilo, propilo, isopropilo, n-butilo, y similares.

El compuesto de la invencion es un ester de un congenere de acido fenilalcanoico que tiene un numero par de atomos de carbono en la porcion de acido alcanoico, es un ester de acido fenilbutirico, que puede convertirse por procesos de beta-oxidacion eficientes a acido fenilacetico en el cuerpo. Son, por tanto, profarmacos para acido fenilacetico. La invencion usa NPH-100 (Formula III):

La dosificacion diaria total de un profarmaco a menudo se puede seleccionar de acuerdo con la cantidad necesaria para proporcionar una cantidad apropiada de la especie activa, si esa cantidad se conoce o se puede determinar. PBA es un profarmaco para PAA; por lo tanto, una dosis inicial de PBA se podna seleccionar si se conociera una dosificacion eficaz de PAA, teniendo en cuenta la fraccion de PBA que se convierte en PAA y en ultima instancia en PAGN. Si un sujeto se ha tratado con PAA o un profarmaco que se forma PAA en el cuerpo, la cantidad de farmaco utilizado anteriormente que era eficaz proporciona un posible punto de partida para la seleccion de una dosis de un nuevo profarmaco de pAa . En este mismo paciente, despues de que el nuevo profarmaco se administra a la equivalencia de dosis de PAA esperada, los niveles de PAA en la materia podnan ser supervisados y la dosis del profarmaco ajustado hasta que se consigue el mismo nivel en plasma de PAA que era eficaz con el tratamiento anterior. Sin embargo, la presente invencion se basa en parte en el descubrimiento de que plasma PAA y los niveles de PBA no se correlacionan bien con la dosis de un profarmaco de PBA administrado o con la eliminacion de amomaco; para el seguimiento de un nivel de dosificacion de un profarmaco de PBA, no se debe confiar en estos parametros para evaluar la eficacia del profarmaco. Aunque no este obligado por la teona subyacente, explicaciones para este efecto (es decir, la relacion entre captacion inconsistente de amomaco y PBA y/o los niveles sangumeos PAA) se proporcionan en este documento.

La siguiente Tabla proporciona los datos de tres grupos de pruebas clmicas que muestran la relacion inconsistente entre plasma PAA y niveles de PBA entre los voluntarios sanos, pacientes con cirrosis y pacientes con UCD, a pesar del hecho de que, tal como se describe en detalle mas adelante, todos los grupos exhibieron actividad de eliminacion de amoniaco similar basado en la excrecion urinaria de PAGN. En general, esto demuestra que PAGN urinaria proporciona un metodo conveniente para la eliminacion de monitoreo amomaco inducido por el farmaco administrado, que no requiere la extraccion de sangre y se relaciona directamente con la eliminacion de nitrogeno real proporcionado por el farmaco de eliminacion de nitrogeno administrado sin ser influenciado por los muchos otros factores que pueden afectar los niveles de amomaco en plasma.

Farmacocinetica en plasma de comparacion de PBA, PAA, y PAGN entre los estudios

La presente invencion se define en las reivindicaciones adjuntas. Aqu se divulga metodo para determinar y/o ajustar la dosis de un farmaco amoniaco de recuperacion en pacientes con UCD, por lo que la dosis se basa en la cantidad de protemas dietaria que el paciente esta consumiendo, el porcentaje de conversion anticipado del farmaco a PAGN, y la capacidad de urea residual del paciente sintetico, si lo hay. Los ajustes de dosis, si es necesario, se basan en la excrecion urinaria observada de PAGN y/o nitrogeno urinario total (TUN), la diferencia entre los dos refleja la capacidad endogena del paciente para la excrecion de nitrogeno residual. Esta capacidad endogena puede estar ausente en ciertos pacientes que tienen trastornos del ciclo de la urea innata debido a deficiencias metabolicas congenitas, pero los pacientes con trastornos de acumulacion de nitrogeno de comienzo tardfo en general, tienen una cierta capacidad endogena, a la que se refiere frecuentemente como su capacidad de smtesis de la urea residual. Vease Brusilow, los avances en las enfermedades del Imgado, cap. 12, pp. 293-309 (1995). El nivel de amomaco en plasma del sujeto tambien puede determinarse; este es un parametro cntico para el seguimiento de la eficacia de un programa de tratamiento global, pero refleja una variedad de factores, tales como protemas de la dieta y el estres fisiologico, asf como el efecto de un farmaco utilizado para promover la excrecion de nitrogeno.

Una vez que se ha determinado la capacidad endogena residual del paciente para la excrecion de nitrogeno residual, ya sea como la diferencia entre la produccion PAGN y la produccion total de nitrogeno o de produccion como nitrogeno total urinario en ausencia de un farmaco de amomaco de lavado, la cantidad tolerable de protemas de la dieta se puede calcular para ese paciente de acuerdo con la dosis del farmaco de captacion de amoniaco que se administra, o la dosificacion del farmaco de captacion amoniaco se puede ajustar o calcular para compensar una ingesta de protemas estimada.

Otra realizacion es un metodo para determinar y ajustar la dosis de un farmaco de captacion de amomaco (NPH-100) para administrate a un paciente con enfermedad hepatica, incluyendo la encefalopatia hepatica, por lo que la dosis inicial se basa en la cantidad de protema dietaria que el paciente esta consumiendo, la conversion anticipada del farmaco para PAGN, y la capacidad de urea residual del paciente sintetico, si lo hay. Mientras que la capacidad de smtesis de urea en pacientes con enfermedad hepatica sena generalmente mayor que para los pacientes con UCDs, se esperana que una considerable variabilidad entre pacientes entre los dos grupos en funcion, respectivamente, de la gravedad de su enfermedad hepatica y la gravedad de su defecto enzimatico heredado. Los ajustes de dosis en base a la excrecion urinaria observada de PAGN y nitrogeno total de residuos se ajustanan a estas caractensticas individuales del paciente.

Otra realizacion es un metodo para determinar o ajustar la protema dietetica permisible en la dieta de un paciente con UCD o con encefalopatia hepatica, que se esta tratando con un farmaco de recuperacion de amomaco formador de PAA oral, por el cual la cantidad de protema permisible se determinara por la cantidad de PAGN y nitrogeno total en la orina. La diferencia entre el total de nitrogeno residual en la orina y la cantidad de PAGN excretada es indicativa de la capacidad de procesamiento del nitrogeno residual endogeno del paciente. Una vez que se conoce la capacidad de procesamiento de nitrogeno endogeno del paciente, se puede usar la capacidad de procesamiento de nitrogeno endogeno del paciente para ajustar la ingesta de protemas en la dieta a la vez que se administra una dosis fija de un farmaco de recuperacion de amomaco, o la dosificacion del farmaco de recuperacion de amomaco puede determinarse de acuerdo con la cantidad necesaria para facilitar la eliminacion del nitrogeno residual de la protema dietetica del paciente. La ingesta de protemas dietetica debe determinarse o ajustarse de acuerdo con la cantidad de nitrogeno que el sujeto puede eliminar por encima de la cantidad que se elimina como PAGN, que resulta de la administracion del farmaco de recuperacion de amoniaco formador de PAA. Al realizar estos calculos o ajustes, es conveniente suponer que aproximadamente el 47% del nitrogeno en la protema se convertira en nitrogeno residual que debe ser excretado en la orina (la cantidad puede ser menor para los pacientes en crecimiento, que retienen una fraccion mayor de nitrogeno ingerido para apoyar el crecimiento corporal), y que aproximadamente el 16% de la protema, de media, es nitrogeno (ver Brusilow 1991).

Se ha supuesto generalmente para tales determinaciones que un profarmaco se convierte con una eficiencia del 100% en PAGN para la eliminacion [vease, por ejemplo, Berry et al., J Pediatrics 138(1), S56-S61 (2001), donde la Figura 1 asume conversion 100%]; y un informe encontro que alrededor del 8090% de PAA o PBA se excreta a partir de un individuo espedfico como PAGN. Brusilow, Pediatric Research 29 (2), 147 150 (1991). Ahora se ha encontrado que NPH-100 y fenilbutirato estan ambos convertidos en PAGN urinaria en un rendimiento global de aproximadamente 60% a aproximadamente 75%, en promedio, la eficiencia de conversion (alrededor de 60% se observo en pacientes UCD y una conversion de aproximadamente 75% se observo en pacientes de cirrotico, por ejemplo); en consecuencia, este factor de eficiencia se puede utilizar para calcular con mayor precision o determinar los niveles iniciales de dosificacion para estos farmacos, o los niveles de protema dieteticos aceptables para los pacientes que utilizan estos farmacos. Teniendo en cuenta este tipo de conversion, cada gramo de NPH-100 puede facilitar la eliminacion de nitrogeno residual de aproximadamente un gramo (1,3 gramos) de protemas de la dieta por dfa. Tenga en cuenta que PAGN se lleva dos moleculas de amomaco por molecula de PAGN. Ejemplos de calculos basados en estos parametros se proporcionan en los Ejemplos 9 y 10 en el presente documento.

En un aspecto, en la presente se proporciona un metodo para la transicion de un paciente de fenilacetato o fenilbutirato a NPH-100. El metodo implica la determinacion de la cantidad de sustitucion de NPH-100 que se selecciona en funcion de la dosis actual del paciente de fenilacetato o fenilbutirato, y se ajusta de acuerdo con los niveles de PAGN excretado que resultan cuando se administra el profarmaco.

En algunas realizaciones, la transicion de fenilbutirato puede emprenderse en mas de un solo paso y la excrecion urinaria de PAGN y nitrogeno total permitina el seguimiento de captacion de amomaco durante la transicion (por ejemplo, para pacientes clmicamente "fragiles" con una propension por hiperamonemia frecuente). Los metodos se pueden utilizar dos, tres, cuatro, cinco o mas de cinco pasos si se considera clmicamente prudente. En cada paso, una fraccion de la dosis inicial de fenilbutirato correspondiente al numero de pasos que se utilizan para la transicion se sustituye por una cantidad apropiada (es decir, la cantidad necesaria para entregar una cantidad equimolar de PBA) de NPH-100, por ejemplo, si la transicion se ha de hacer en tres pasos, alrededor de un tercio del fenilbutirato sena reemplazado con un profarmaco en cada paso.

Otra realizacion de la presente divulgacion se basa en las observaciones de que la administracion de PBA en la forma de un triester de glicerilo u otro profarmaco imparte caractensticas de liberacion lenta que permiten una mayor flexibilidad en el programa de dosificacion. El fenilbutirato de sodio (PBA de sodio), por ejemplo, se dosifica generalmente cada 4 a 8 horas, o incluso mas frecuentemente, para mantener un nivel de PAA en plasma adecuado. Este regimen refleja la rapida absorcion de fenilbutirato del tracto gastrointestinal y la rapida conversion metabolica en PAA. El HPN-100, , que es un tri-ester de glicerilo de fenilbutirato, se ha descubierto por el contrario que se absorbe solo un 40% tan rapido como el PBA de sodio, lo que permite dosificarlo tres veces al dfa, como con las comidas, o incluso dos veces al dfa, como a la manana y a la tarde. Esta flexibilidad de dosificacion se ve reforzada por el hecho de que las propiedades farmacocineticas (PK) y farmacodinamicas (PD) de HPN-100 son indistinguibles en los estados de alimentado o en ayunas. Por tanto, no es cntico que la frecuencia de administracion se mantenga ngidamente con los profarmacos de PBA en forma de un ester; el numero de dosis por dfa puede reducirse para mayor conveniencia, y las dosificaciones no tienen que estar vinculadas a los horarios de las comidas como se recomienda en la etiqueta para la PBA de sodio. De hecho, la farmacocinetica para la utilizacion de HPN-100 era muy similar cuando el HPN-100 se tomo con alimentos o sin alimentos, despues de un dfa en ayunas, por lo que el HPN-100 se puede tomar con alimentos o sin alimentos. Esto se traduce en un protocolo de tratamiento mas conveniente y un cumplimiento por parte del paciente mas alto sustituyendo el fenilbutirato o fenilacetato por HPN-100. Sorprendentemente, aunque el HPN-100 y PBA de sodio son ambos profarmacos de PAA, e1HPN-100 es eficaz cuando se administra con menos frecuencia que el PBA de sodio. Mientras que tfpicamente es necesario administrar dosis mas pequenas de PBA de sodio 3-6 veces al dfa para mantener un nivel estable de amomaco en plasma, se pueden lograr resultados similares con solo 2-3 dosis de HPN-100 al dfa. En algunas realizaciones tratadas con mayor detalle a continuacion, Hel PN-100 se administra en dos dosis al dfa (BID), y en algunas realizaciones se administra en tres dosis al dfa (TID).

Tambien se ha descubierto que debido a las caractensticas de liberacion lenta de1HPN-100, un paciente que toma HPN-100 tiene niveles plasmaticos de PBA y PAA mas sostenidos y a menudo mas bajos que un paciente que toma PBA de sodio por sf mismo. Se cree que esto es consistente con la mayor flexibilidad en la dosificacion que se trata con mas detalle en otra parte de esta solicitud (los niveles en plasma de PBA aumentan y disminuyen mas rapidamente despues de la administracion de PBA de sodio que despues de la administracion de HPN-100).

Otros aspectos de esta divulgacion se refieren a la observacion de que aparentemente no hay saturacion en la capacidad del cuerpo para convertir PBA de sodio o HPN-100 en PAGN urinario en un intervalo de dosis de varias veces, hasta e incluyendo, las dosis maximas de PBA de sodio recomendadas hasta la fecha. Esto debena permitir a un paciente tomar una dosis mas alta de HPN-100 que una cantidad equimolar en comparacion con la dosificacion de PBA del paciente. Sugiere que un paciente puede recibir una dosis mas alta de HPN-100 que las dosificaciones de PBA de sodio recomendadas hasta la fecha, lo que es especialmente util para los pacientes cuyos niveles de amomaco no fueron controlados adecuadamente por las dosificaciones etiquetadas mas altas de PBA de sodio. Tales pacientes pueden recibir dosis de HPN-100 que son mas altas que las dosis de PBA de sodio recomendadas anteriormente.

Otros aspectos de la invencion seran evidentes a partir de la siguiente descripcion detallada y los ejemplos proporcionados en este documento.

Por conveniencia, las cantidades de PAA (acido fenilacetico), de PBA (acido butmco de fenilo), o de NPH-100 para ser administradas a un sujeto como se describe aqrn, se refieren a una dosis diaria total. Debido a que estos compuestos se utilizan en cantidades relativamente grandes diarias, la dosis diaria total puede tomarse en dos, tres, cuatro, cinco, o seis, o mas de seis dosis diarias, y diferentes farmacos se pueden administrar en horarios diferentes. Asf, la dosificacion diaria total mejor describe un regimen de tratamiento con un farmaco para la comparacion con los tratamientos con farmacos relacionados.

Breve descripcion de los dibujos

La Figura 1 muestra la disposicion de residuos de nitrogeno a traves del ciclo de la urea y por la via auxiliar que involucra PAGN.

La Figura 2 muestra un modelo convencional para describir comportamiento farmocoquinetico (PK) de un profarmaco, el cual, en el caso de fenilbutirato, supone que PBA y PAA deben llegar a la circulacion sistemica con el fin de activarse; es decir, con el fin de convertirse en PAGN y de secuestrar amomaco.

La Figura 3 representa un modelo adaptado para describir el comportamiento de PK de PBA de sodio o de otros farmacos como la NPH-100 que se puede convertir en PBA y PAA, basandose en las observaciones descritas en el presente documento que muestra que el metabolismo deHPD-100 se traduce en menores niveles plasmaticos de PAA y PBA mientras que proporciona el efecto farmacologico equivalente. A diferencia del modelo convencional, este modelo permite la conversion 'presistemica' de PBA/PAA a PAGN y explica la relacion inconsistente entre los niveles sangumeos de estos metabolitos y la excrecion de nitrogeno residual mediada por PAGN.

La Figura 4 muestra como los niveles plasmaticos de PAA, PBA, y PAGN cambian a lo largo del tiempo tras la administracion de una dosis unica de PBA o NPH-100. Se muestra que el nivel maximo de PAA es mas bajo cuando se utilice el profarmaco de PBA, NPH-100, y el nivel de PAA a las 24 horas despues de la administracion es mayor con el profarmaco. Por lo tanto el profarmaco proporciona un nivel mas sostenido de plasma PAA.

La Figura 5 presenta datos sobre los niveles de amomaco a partir de las pruebas en el Ejemplo 3.

La Figura 6 presenta una representacion anatomica esquematica de los compartimentos sistemicos y presistemicos (representados por la vena porta). La Figura 6 proporciona una explicacion anatomica para las observaciones de que el profarmaco (PBA) se puede convertir a PAGN antes de alcanzar la circulacion sistemica (corresponde al modelo representado en la Figura 3). A diferencia del caso de la mayona de los farmacos que necesitan pasar a traves del tngado a la circulacion sistemica para ejercer un efecto, el PAA convertido a PAGN antes de alcanzar la circulacion sistemica (por ejemplo, en el tngado) todavfa es eficaz para eliminar el amomaco del cuerpo.

La Figura 7 muestra que los niveles de PBA fluctuan de forma relativamente rapida despues de la dosificacion en adultos sanos, mientras que los niveles de PAA y PAGN alcanzan un estado bastante estable despues de unos pocos dfas de tratamiento con fenilbutirato de sodio.

La Figura 8 muestra que los niveles de PBA, PAA y PAGN alcanzan estados estacionarios en diferentes momentos en los adultos sanos y PAA tarda mas tiempo en alcanzar un nivel de estado estacionario en pacientes con cirrosis

Las Figuras 9a, 9b y 9c, muestran que en los sujetos tratados con NPH-100, hay poca o ninguna correlacion entre la dosis de ⁿ PH-100 y los niveles plasmaticos tanto de PBA como de PAA en el sujeto. Sin embargo, tambien muestra que la excrecion urinaria de PAGN se correlaciona bien con la dosis de ⁿ PH-100.

La Figura 10 muestra los niveles de amonio en plasma [zona de tiempo normalizado bajo la curva o TN-AUC o area bajo la curva (AUC)] durante el dfa y la noche por 10 pacientes con UCD tratados durante siete dfas, ya sea con PBA de sodio o una dosis equimolar de NPH-100, e ilustra que NPH-100 proporciona un mejor control de los niveles de amoniaco que PBA: tanto el AUC (area bajo la curva), que es un mdice de la exposicion total de amomaco, y Cmax, que mide la concentracion maxima de amomaco, fueron mas bajos en los sujetos que recibieron NPH-100 que en los sujetos que recibieron una dosis equimolar de PBA.

La Figura 11 muestra que NPH-100 hizo un mejor trabajo que PBA de gestion de niveles plasmaticos de nitrogeno durante la noche.

La Figura 12 demuestra que en pacientes cuyos niveles de amoniaco fueron bien controlados con PBA de sodio, NPH-100 mantuvo el control. Por el contrario, los pacientes cuyos niveles de amoniaco fueron elevados a pesar del tratamiento con PBA de sodio exhibieron el mayor beneficio en terminos de un mejor control de amomaco a partir de NPH-100.

La Figura 13 resume los datos de la Figura 12 y proporciona una comparacion estadfstica de los niveles de amomaco para los pacientes en PBA de sodio y los de NPH-100. Tambien se muestra el rango normal para cada conjunto de pacientes.

Modos de llevar a cabo la invencion

En un aspecto, la invencion se reduce a la practica en la determinacion de la dosis, la pauta de administracion y ajustes de dosis necesarios para el tratamiento de estados de retencion de nitrogeno incluyendo trastornos del ciclo de la urea y la enfermedad hepatica complicada por la encefalopatfa hepatica. La dosis inicial y el calendario se basan en las consideraciones teoricas como el porcentaje estimado de conversion del farmaco a PAGN, el nitrogeno residual que resulta de protemas de la dieta del paciente y el porcentaje de farmaco convertido a y se excreta como PAGN. Una vez iniciado el tratamiento, posteriores ajustes de dosis entonces se hanan si es necesario, en la medida real de la produccion urinaria de PAGN, o un parametro correlacionado bien como el amomaco urinario total o la relacion de PAGN a creatinina.

En otro aspecto, se divulga en la presente un metodo para la transicion a un paciente de fenilbutirato o fenilacetato a un profarmaco de fenilbutirato (que es un profarmaco de PAA), que es NPH-100. Por una serie de razones, NPH-100 se considera un farmaco mas deseable que la PBA de sodio para muchos pacientes que tienen niveles altos de amomaco y requieren tratamiento con un farmaco de captacion de amoniaco. En particular, se evita el sabor desagradable asociado con PBA de sodio, y se reduce la ingesta de sodio potencialmente perjudicial, ya que el fenilbutirato se administra como una sal de sodio. Una gran mayona de los pacientes (nueve de cada diez pacientes UCD que participaron en el estudio clmico descrito en el ejemplo 3) prefirieron NPH-100 respecto a PBA de sodio en pruebas clmicas. Asf, muchos pacientes que han sido tratados con fenilbutirato como un farmaco de captacion de amoniaco pueden querer hacer la transicion desde el a NPH-100.

Parece logico que un medico transicione a un paciente de fenilbutirato de un profarmaco de fenilbutirato mediante el calculo de la cantidad del profarmaco que producina una cantidad de PBA que corresponde a la dosis de fenilbutirato previamente administrada al paciente. Esto era de esperar para producir el mismo nivel de plasma de sangre del ingrediente activo, PBA. La eficacia del nuevo tratamiento con el profarmaco podna entonces ser evaluada mediante el control de los niveles de fenilbutirato en la sangre, para establecer los mismos niveles alcanzados cuando se administro PBA. Como se discute mas adelante, sin embargo, este enfoque no es adecuado, ya que, sorprendentemente, los niveles plasmaticos de PBA no se correlacionan bien con las dosis administradas de NPH-100 o con la eficacia de una dosis de NPH-100 o PBA de sodio. (Tenga en cuenta que PBA de sodio es la forma acida de fenilbutirato, que es el nombre comun para el farmaco BUPHENYL®, y se administra tipicamente como BUPHENYL®, que es una sal sodica de PBA. Las referencias a tratamiento con PBA en el presente documento abarcan la administracion del compuesto neutral de fenitutirato o una sal de fenilbutirato. Tfpicamente, y en todos los ejemplos de trabajo del presente documento, PBA se administra como BUPHENYL®.)

Alternativamente, puesto que PBA es un profarmaco para PAA, la dosis de un profarmaco de fenilbutirato podna calcularse de acuerdo con la cantidad teoricamente formada de PAA, que debe ser la misma cantidad que la que se calcula a partir de la dosis PBA, ya que se espera que una molecula de PBA produzca una molecula de PAA. El peso molecular de PBA de sodio, la forma farmaceutica registrada de PBA (la sal de sodio de PBA), es 186; el peso molecular de NPH-100 es 530, y por supuesto NPH-100 proporciona tres equivalentes de PBA por molecula, por lo que se necesitanan solo una tercera parte de los moles de NPH-100 para reemplazar una cantidad molar de PBA o PAA. Asf, cada gramo de PBA de sodio podna ser sustituido por 0,95 gramos de NPH-100; y al ser NPH-100 un lfquido con una densidad de 1,1 g/ml, cada gramo de PBA de sodio sena sustituido por 0,87 ml de NPH-100, suponiendo que NPH-100 se utiliza como un lfquido sin diluir. Esto se puede utilizar para seleccionar una dosis de partida de NPH-100 para los pacientes que estan en transicion de PBA de sodio a NPH-100. Alternativamente, una dosis inicial de NPH-100 en un paciente que todavfa no esta tomando BUPHENYL® (fenilbutirato de sodio) tendna que tener en cuenta la observacion sorprendente descrita en mas detalle mas adelante (veanse los ejemplos 2 y 3) que la conversion de PBA, cuando se administra como NPH-100, en PAGN urinaria es incompleta y de promedio de 60-75%.

Alternativamente, el medico podna medir los niveles en plasma de cualquiera de PBA o PAA en un sujeto que reciba una cantidad eficaz de PBA, y determinar una dosis de un profarmaco de PBA mediante la administracion suficiente del profarmaco para producir los mismos niveles en plasma de PBA o PAA. El medico podna entonces controlar la cantidad de cualquiera de PBA o PAA en la sangre para asegurarse de que la cantidad apropiada de farmaco activo se produda en el cuerpo. Se podna esperar que un profarmaco de fenilbutirato proporcionana una concentracion ligeramente inferior de plasma sangumeo de PAA o PBA de fenilbutirato, y por lo tanto un efecto de captacion de nitrogeno inferior, ya que la conversion del profarmaco en el farmaco activo puede ser de menos de 100% de eficiencia. Por lo tanto el seguimiento de PAA o los niveles plasmaticos de PBA y el aumento de la dosis de profarmaco para llevar los niveles hasta los obtenidos mediante la administracion de fenilbutirato podna esperarse para producir el mismo efecto fisiologico como la dosis de fenilbutirato. Sin embargo, se ha descubierto que no es necesario que el nivel plasmatico de PAA o PBA observado tras la administracion de un profarmaco de fenilbutirato coincida con la producida por una cantidad eficaz de fenilbutirato, con el fin de lograr el mismo efecto de eliminacion de amoniaco. Mas bien, la eficacia del profarmaco NPH-100 correlaciona con los niveles urinarios PAGN, no con los niveles plasmaticos de PAA o PBA.

Se han desarrollado modelos para describir como se espera que los farmacos o profarmacos de captacion de amomaco se comportan en vivo. Un modelo, el cual se muestra en la Figura 2, refleja los enfoques convencionales de la evaluacion de la eficacia del farmaco como se aplica a NPH-100 basandose en los niveles sangumeos de PAA o PBA. Las pruebas clmicas han demostrado que NPH-100 no produce los niveles plasmaticos de PAA y PBA que se podna esperar a partir de este modelo, sin embargo, a pesar de que es al menos tan eficaz en una base equimolar como PBA para controlar los niveles de amoniaco en sangre, y para eliminar amomaco como PAGN a traves de la orina. Asf, el modelo convencional no tiene en cuenta algunas diferencias metabolicas importantes entre PBA y NPH-100. Se planteo la hipotesis de que, en comparacion con PBA de sodio, un mayor porcentaje de PBA derivado de NPH-100 se convierte en PAGN para la eliminacion (o PAA o PBA derivada de ella) antes de entrar en la circulacion sistemica (el "compartimento central" en la Figura 2). El reconocimiento de esta diferencia importante e inesperada subyace en ciertos aspectos de la presente invencion.

Un modelo de trabajo refinado en base a las observaciones descritas en el presente documento y como se indica en esta descripcion se representa en la Figura 3. Se apoya la conclusion de que PBA derivada de NPH-100, asf como de PBA de sodio puede ser convertida en PAGN sin entrar en circulacion sistemica; presumiblemente, NPH-100 o sus productos metabolicos iniciales (por ejemplo, un compuesto de formula I en la que uno o dos de R1-R3 representan grupos de fenilbutirilo, y el uno o dos de R1-R3 restantes representan H - los productos esperados de la hidrolisis parcial de NPH-100) puede llegar al tngado y ser convertidos en PAGN, antes de alcanzar la circulacion sistemica. Por otra parte, la conversion fraccional de PBA derivada de NPH-100 es mayor que para PBA absorbida cuando PBA se administra en forma de sal, una observacion que explica los bajos niveles en sangre de PBA tras la administracion de NPH-100 en comparacion con PBA de sodio a pesar de actividad de captacion de amomaco equivalente o potencialmente superior. Esta observacion dio lugar al reconocimiento de que los niveles plasmaticos de PAA o PBA no son indicadores fiables de la eficacia de un profarmaco de PBA como NPH-100, y no debe confiarse en ella para establecer o ajustar las dosis de tales compuestos de profarmaco de PBA. Los datos presentados en este documento, por ejemplo, tal como se resume en la Figura 9, demuestran este efecto. Los metodos alternativos para la monitorizacion de un sujeto tratado con NPH-100 son necesarios, y se proporcionan en este documento.

Ademas, el modelado PK/PD, como se refleja por consideraciones y representado en las figuras 3 y 6, demuestran que NPH-100 solo se absorbe aproximadamente el 40% tan rapidamente como PBA cuando se dosifica por via oral. Como resultado, NPH-100 proporciona un efecto de suministro de liberacion lenta, a pesar de que parece metabolizar a PBA rapidamente una vez absorbido. Esto proporciona gran flexibilidad en la dosificacion y explica por que NPH-100 se puede dosificar, por ejemplo, tres veces al dfa o incluso dos veces al dfa para proporcionar los niveles de amomaco de manera similarmente estables que requieren cuatro o mas dosis de PBA para lograrse.

A la vista de estas observaciones del comportamiento farmacocinetico inesperado, plasma PAA y los niveles de PBA no deben utilizarse para evaluar o controlar el tratamiento de un sujeto con NPH-100 o PBA de sodio. Se necesitan metodos alternativos, y se proporcionan en el presente documento, para el seguimiento de un sujeto tratado con NPH-100. Por un lado, se ha encontrado que entre 50 y 85% de NPH-100 se convierte en PAGN urinaria, tfpicamente de aproximadamente 60% a aproximadamente 75%. Esta eficiencia de conversion de NPH-100 y PBA de sodio en pacientes con UCD es sorprendente a la luz de las referencias anteriores que por lo general han supuesto que la eficiencia de conversion de PBA de sodio era alrededor de 100%. PAGN urinaria se ha demostrado que se correlaciona inversamente con los niveles de nitrogeno de residuos, por ejemplo, amomaco, en la sangre, por lo tanto eficacia de NPH-100 se puede evaluar mediante la medicion de PAGN urinaria. Tambien se ha encontrado que NPH-100 tiene poco o ningun efecto en los niveles de creatinina. Ademas, debido a los niveles de creatinina en los adultos sanos y pacientes con estados de retencion de nitrogeno son normalmente bastante estables, la medicion de la produccion PAGN en la orina con el tiempo, o la medicion de la relacion de las concentraciones de PAGN a creatinina, que pueden hacerse facilmente en las pruebas de punto, proporcionan una manera de monitorear la efectividad de NPH-100. En un aspecto, se divulga en la presente un metodo para evaluar la eficacia de un tratamiento con NPH-100, que comprende determinar la relacion de PAGN a creatinina en una prueba de "punto orina'. Los estudios clmicos demuestran que la excrecion urinaria de PAGN, y la relacion de PAGN a creatinina en la orina, se correlacionan bien con los niveles de amoniaco en sangre: un aumento de PAGN o de la relacion de PAGN/creatinina se correlaciona con la disminucion de los niveles de amomaco plasma. En consecuencia, en un metodo, pacientes NPH-100 tratados son supervisados por medicion de la produccion PAGN urinaria, o mediante la medicion de la relacion de PAGN a creatinina en las pruebas de punto de orina. Este metodo se puede utilizar para controlar el tratamiento de un paciente sin tratamiento previo, o de un paciente que esta en transicion de PBA a NPH-100, o un paciente que esta siendo tratado con NPH-100. El aumento de los niveles de produccion PAGN urinaria, o un aumento en la proporcion de PAGN a creatinina en las pruebas de punto proporciona una manera de determinar si un regimen de dosificacion que utiliza NPH-100 u otro profarmaco de PBA esta promoviendo la eliminacion del exceso de amomaco, y para comparar dos metodos de tratamiento para determinar cual es mas eficaz para el sujeto en particular.

Si bien los niveles de amomaco de plasma se utilizan a menudo para evaluar el control de la enfermedad en pacientes UCD, a menudo es un inconveniente para confiar en los niveles de amomaco de plasma para optimizar la dosificacion de NPH-100 fuera de un entorno clmico. Por otra parte, los niveles de amomaco en plasma se ven afectados por muchos factores y pueden resultar elevados independientemente de lo bien que funcione el tratamiento de farmacos; refleja la dieta y otros factores, asf como la adecuacion de una dosis del farmaco que se utiliza. Amoniaco en plasma vana mucho, incluso cuando este relativamente bien controlado, basado en horario de las comidas, el tiempo de farmacos, y varios otros factores. Por lo tanto para reflejar de manera significativa el efecto del farmaco, los niveles plasmaticos de amomaco necesitan que supervisa el tiempo por muestreos de sangre repetidos, que no es practico para el control rutinario de algunos pacientes y que no proporciona informacion directa acerca de si un farmaco de captacion de amoniaco esta trabajando. Las mediciones de PAGN urinaria, por otra parte, se pueden hacer mas convenientemente como un metodo de monitoreo de rutina, ya que no requieren la asistencia medica para recoger las muestras para la prueba. Por otra parte, PAGN urinaria mide espedficamente la separacion de nitrogeno residual proporcionada por el agente de captacion, mientras que muchos otros factores que afectan los niveles de amomaco pueden causar control de amoniaco para inducir a error en relacion con el efecto real del farmaco de eliminacion de nitrogeno. Asf, aunque en teona un numero de diferentes parametros se pudo medir para evaluar la eficacia de una dosis de NPH-100, solo las mediciones basadas en PAGN urinaria son a la vez convenientes y fiables como una medida directa del efecto del farmaco de eliminacion de nitrogeno.

Por tanto, en una realizacion, se divulga en la presente un metodo para monitorizar la efectividad del tratamiento de un paciente con UCD con HPN-100, donde la monitorizacion consiste esencialmente en monitorizar la excrecion de PAGN urinaria del paciente, y opcionalmente verificar los niveles de amomaco en plasma. Los niveles de PAGN en orina comparables a los alcanzados con un regimen de dosificacion de PBA anterior se consideranan pruebas de que el tratamiento con HPN-100 fue igual de eficaz que el tratamiento con PBA al que reemplazo. Alternativamente, un nivel de amomaco en plasma inferior a aproximadamente 40 pmol/l, o no superior a 35 pmol/l indicana que el tratamiento fue eficaz. En algunas realizaciones, en lugar de usar la produccion de PAGN urinaria medida a lo largo del tiempo, se puede usar la proporcion de PAGN a creatinina en la orina, en una prueba local.

En otro aspecto, la invencion proporciona un factor de eficiencia de utilizacion de NPH-100 sobre 60% a aproximadamente 75%, que se puede utilizar para determinar con mas precision una dosis de partida inicial de cualquiera de los farmacos y/o correlacionar la ingesta de protemas de la dieta con PAGN urinaria proyectada .

En un aspecto, en la presente se divulga un metodo para la transicion de un paciente de fenilbutirato a NPH-100 u otros esteres o profarmacos de fenilbutirato. El metodo implica la determinacion de la dosis inicial de NPH-100 que se selecciona en funcion de la dosis actual del paciente de fenilbutirato. Por ejemplo, la cantidad de NPH-100 necesaria para proporcionar una cantidad molar igual de PBA se calculana (una cantidad equimolar), y esta cantidad equimolar se administra al paciente. La excrecion urinaria de los niveles de amomaco PAGN o plasma sena supervisada, y la dosis de HPN se aumenta o disminuye segun sea necesario para establecer un nivel de excrecion de PAGN que es aproximadamente el mismo que el proporcionado por una cantidad eficaz utilizada previamente de fenilbutirato u otro nitrogeno de captacion de farmacos. Por lo general, un sujeto realiza la migracion de PAA u otro profarmaco de PAA a NPH-100 usando este metodo sena examinado para la produccion PAGN urinaria antes de la transicion y despues, y la dosis de NPH-100 se ajustana segun sea necesario para que coincida con la produccion PAGN urinaria de este paciente cuando se trata con el farmaco PAA anterior o profarmaco, suponiendo que el tratamiento de profarmaco de PAA anterior se considero eficaz. Esto proporciona una transicion mas segura y mas eficaz para NPH-100 que los metodos que se basan en el uso de una cantidad equimolar y sin el seguimiento de los efectos in vivo de esa cantidad del nuevo farmaco. Tambien se evita el riesgo de una dosificacion incorrecta y sobretratamiento potencial que podna resultar si se monitoreaba PAA o PBA y trataron de ajustar la dosis NPH-100 para que coincidiera con el nivel de PAA o PBA al nivel correspondiente segun lo dispuesto mediante la administracion de fenilbutirato de sodio en st

En algunas realizaciones, la transicion de fenilbutirato podna llevarse a cabo en mas de un solo paso y la excrecion urinaria de nitrogeno total y PAGN permitina el seguimiento de captacion de amomaco durante la transicion. En algunas realizaciones, un paciente que toma una dosis inicial de fenilbutirato se transiciona de fenilbutirato a NPH-100 en pasos. Los metodos pueden utilizar dos, tres, cuatro, cinco, o mas de cinco pasos. En cada paso, una fraccion de la dosis inicial de fenilbutirato correspondiente al numero de pasos que se utilizan para la transicion se sustituye por una cantidad apropiada de NPH-100. La cantidad apropiada para cada paso puede ser aproximadamente una cantidad suficiente para proporcionar una cantidad molar igual de PBA si se supone que el profarmaco se convierte cuantitativamente en p Ba . Nota, tambien, que BUPHENYL® (fenilbutirato de sodio) contiene aproximadamente 6% de ingredientes inactivos, por lo que es adecuado para los calculos de base sobre el contenido de PBA del farmaco en lugar de en el peso del farmaco formulado. Se controla entonces el paciente para determinar la cantidad de efecto de captacion de amomaco que se ha proporcionado. La cantidad de NPH-100 puede entonces ajustarse para producir aproximadamente la misma cantidad de excrecion de amoniaco en forma de PAGN excretada que se logro por la dosis inicial de fenilbutirato, si el paciente estaba bien controlado.

Un medico que esta cambiando a un paciente de PBA a NPH-100 deben ser conscientes de que una cantidad efectiva de NPH-100 no produce necesariamente un nivel de PAA o de PBA que es tan alto como los que se observan cuando se administra fenilbutirato de sodio. Se ha informado de que PAA exhibe cierta toxicidad a altas concentraciones de plasma. Thibault, et al, Cancer Research, 54(7): 1690-94 (1994) y Cancer, 75(12):2932-38 (2005). Dado esto, y teniendo en cuenta las propiedades unicas de NPH-100 descrito anteriormente, es particularmente importante que un medico no utilice los niveles plasmaticos de PAA o PBA para medir la eficacia de NPH-100. Si se administra NPH-100 en cantidades suficientes para que coincida con plasma PBA o los niveles de PAA proporcionados mediante la administracion de fenilbutirato, por ejemplo, la dosis de NPH-100 puede ser innecesariamente alta.

El paciente sin tratamiento previo es uno que no recibe actualmente un tratamiento farmaceutico de eliminacion de amoniaco para controlar los niveles de nitrogeno. Si bien no se recomiendan niveles de dosificacion para farmacos de captacion de nitrogeno en muchos casos, la dosis correcta para un paciente ingenuo puede ser inferior a esas gamas, por ejemplo, y, con menor frecuencia, puede estar por encima de una cantidad equimolar en comparacion con las dosis recomendadas para PBA de sodio. La dosis inicial de PAA o un profarmaco del PAA puede ser calculada por metodos conocidos en la tecnica una vez la ingesta dietetica de un paciente de la protema se conoce, y suponiendo que el paciente tiene una funcion hepatica relativamente normal. Saul W Bmsilow, "Fenilacetilglutamina puede sustituir a la urea como un vehmulo para la excrecion de nitrogeno residual," Pediatric Research 29: 147-150, (1991). Tambien se conocen metodos para medir la cantidad total de nitrogeno excretado en la orina; en el caso de un sujeto que toma un farmaco que actua proporcionando PAA, el nitrogeno total de residuos incluira PAGN excretada.

Se estima que alrededor del 47% de nitrogeno en las protemas consumidas se convertira en nitrogeno residual, y que cerca del 16% de protema en promedio es nitrogeno. El uso de estas figuras, y suponiendo NPH-100 se convierte de manera eficiente a PAGN, una dosis diaria de alrededor de 19 g de NPH-100 proporcionana un vehmulo para excretar el nitrogeno residual de aproximadamente 43 g de protemas de la dieta; cada gramo de NPH-100 sena capaz eliminar nitrogeno residual de aproximadamente 2 g de protema dietetica. Ademas, si se estima que eficiencia de utilizacion de NPH-100 es de entre aproximadamente 50% y 85% en varios pacientes individuales (como se describe aqrn, se ha encontrado que aproximadamente el 60-75% de NPH-100 se convierte en PAGN urinaria en promedio), lo cual es consistente con las observaciones clmicas hasta la fecha, y estos factores pueden utilizarse para refinar aun mas la relacion entre la ingesta de protemas de la dieta y los niveles de dosificacion NPH-100 para un sujeto dado. Con este refinamiento, cada gramo de NPH-100 ayudana con la eliminacion de residuos de nitrogeno durante alrededor de 1 gramo (~1,3 gramos) de protemas de la dieta. Este factor puede ser usado para calcular una dosis adecuada de NPH-100 si la ingesta de protemas de la dieta se conoce o controla, y que puede ser utilizado para calcular una ingesta de protemas de la dieta tolerable para un sujeto que recibe NPH-100.

Este metodo tambien se puede utilizar para establecer una ingesta de protemas de la dieta diaria recomendada para un paciente, mediante la determinacion de la capacidad de eliminacion de nitrogeno endogeno del paciente, el calculo de una cantidad de protemas de la dieta que esta capacidad endogena permite al paciente procesar sin la ayuda de un farmaco de eliminacion de nitrogeno, y la adicion a la cantidad de protemas de la dieta del paciente puede procesar una cantidad de protema que el paciente sena capaz de procesar cuando se utiliza una dosificacion particular de PBA o un profarmaco de PBA como NPH-100. Utilizando NPH-100 como un ejemplo, una dosis maxima diaria de alrededor de 19 gramos de NPH-100, utilizada en una eficacia estimada de 60%, permitina al paciente tratado eliminar los residuos de nitrogeno que corresponde a aproximadamente 40 g de protemas de la dieta.

En algunas realizaciones, sino que tambien es util para medir la excrecion PAGN, que representa alrededor del nitrogeno total de residuos excretados cuando PAA o un profarmaco de la FAA esta trabajando. El nitrogeno total de residuos excretados menos la cantidad de PAGN excretado representa la capacidad endogena del paciente para excretar los desechos de nitrogeno a traves del ciclo de la urea u otros mecanismos, y es util para determinar la cantidad de la ingesta de protemas que el paciente puede administrar en una dosis determinada farmaco, y tambien para la comprension de si el paciente requiere extremadamente estrecha vigilancia. La capacidad endogena para excretar los desechos nitrogenados sera espedfica muy paciente. La dosificacion de NPH-100 entonces puede establecerse mediante la determinacion de la capacidad endogena del sujeto para eliminar el nitrogeno de residuos; restando la cantidad de protemas de la dieta correspondiente a la capacidad de eliminacion de nitrogeno endogeno del sujeto; y proporcionar una dosificacion de NPH-100 suficiente para permitir al objeto de manejar el equilibrio de nitrogeno residual, basado en la ingesta de protemas de la dieta del sujeto.

El plasma o nivel en sangre de amomaco esta determinado tambien opcionalmente, ademas de medir PAGN urinaria, para evaluar la eficacia del farmaco en general, el regimen dietetico para un paciente particular. Si el control de amoniaco es inadecuado, puede que sea necesario aumentar la dosis de farmacos de eliminacion de nitrogeno en el caso de que se pueda hacer, o la ingesta de protemas de la dieta del paciente se puede disminuir si eso es factible.

En algunos casos, la dosis de NPH-100 puede estar limitada a las dosis que no superen los niveles de dosificacion recomendados para fenilbutirato, ajustando por el hecho de que cada mol de NPH-100 puede producir tres moles de fenilbutirato. La etiqueta para el uso de PBA de sodio para el tratamiento cronico de UCDs recomienda una dosis diaria que no exceda de 20 g; una dosificacion diaria en una gama de 9,9-13,0 g/m2 establecida de acuerdo con el tamano del sujeto para los sujetos de mas de 20 kg de peso; y se indica una dosis dentro de un rango de 450-600 mg/kg para los sujetos con un peso inferior o igual a 20 kg. Mientras que dosis mas bajas de NPH-100 pueden proporcionar captacion de amomaco comparable a PBA sobre una base equivalente molar, pudiendose ser adecuado para seleccionar una dosis mas alta de NPH-100 para lograr el control de amoniaco adecuado para ciertos sujetos. Tfpicamente, la dosis no superara los rangos recomendados para las dosis de fenilbutirato para una indicacion dada. Por tanto, puede ser apropiado administrar NPH-100 a una dosis diaria que no exceda de una cantidad de NPH-100 que corresponde a las cantidades molares de fenilbutirato descritas anteriormente (y de corregir por el hecho de que NPH-100 puede proporcionar tres moleculas de PBA). Para un sujeto que pesa mas de 20 kg, un intervalo de dosificacion para la NPH-100 estana entre 8,6 y 11,2 ml/m2. Para un sujeto que pesa menos de 20 kg, un intervalo de dosificacion de alrededor de 390 a 520 pL/kg por dfa de NPH-100 sena apropiado, basandose en el uso de una cantidad equirnolar en comparacion con las dosis recomendadas de NPH-100. No hay evidencia a sugerir que NPH-100 producina efectos adversos a una velocidad superior a la de una cantidad equimolar de PBA de sodio, por lo que el lfmite superior diaria recomendada de 20 g por dfa de PBA de sodio sugiere que un lfmite de dosis diaria de NPH-100 basada en las recomendaciones para la PBA de sodio se corresponded con una cantidad equimolar de NPH-100, o alrededor de 19 g o 17,4 ml.

Por tanto, en una realizacion, la invencion proporciona un metodo para monitorizar la eficacia de un tratamiento de un paciente con UCD con HPN-100, donde la monitorizacion consiste en, o consiste esencialmente en monitorizar la excrecion de PAGN urinaria del paciente y/o los niveles de amomaco en plasma. Los niveles de PAGN en orina comparables a los alcanzados con un regimen de dosificacion de PBA anterior se consideranan pruebas de que el tratamiento con HPN-100 fue igual de eficaz que el tratamiento con PBA al que reemplazo. Alternativamente, un nivel de amomaco en plasma que era normal, por ejemplo, un nivel de menos de aproximadamente 40 pmol/l, o de no mas de 35 pmol/l, indicana que el tratamiento fue eficaz. En algunas realizaciones, en lugar de usar la produccion de PAGn urinaria medida a lo largo del tiempo, se puede usar la proporcion de PAGN a creatinina en la orina, en una prueba local.

Sin embargo, tambien se ha descubierto que NPH-100 no exhibe indicaciones de toxicidad a dosis equimolares en comparacion con la dosis PBA aprobada de 20 g/dfa y es poco probable que una dosis 2-3 veces el equivalente a 20 gramos de PBA produzca niveles de PAA en sangre que den lugar a reacciones adversas. Ademas, la tolerabilidad de tomar NPH-100 es mucho mayor que para PBA y una relacion lineal se ha observado entre la dosis de NPH-100 y la produccion de PAGN hasta dosis de 17,4 ml. En algunos pacientes o entornos clmicos, se espera que una dosis NPH-100 muy por encima de la dosis de PBA aprobada pueda ser beneficiosa; por ejemplo, en pacientes con UCD que exhiben hiperamonemia recurrente incluso en dosis maximas de PBA de sodio, en pacientes con UCD que necesitan un aumento de protemas en la dieta para apoyar las exigencias del cuerpo, o en pacientes con otros estados de retencion de nitrogeno.

Por tanto, en otra realizacion, la invencion proporciona metodos para tratar a un sujeto que tiene HE o UCD, con una dosificacion de HPN-100 que corresponde a entre el 100 y el 300% de la cantidad equimolar de la dosis mas alta recomendada de PBA. En algunas realizaciones, la dosificacion adecuada estara entre aproximadamente el 120% y el 180% de la dosis mas alta recomendada de PBA; en otras realizaciones estara entre el 120-140% o del 140-160% o del 160-180% de la cantidad equimolar de la dosis mas alta recomendada de PBA. De acuerdo con este aspecto, la dosificacion diaria de HPN-100 podna ser de hasta 57 g, o hasta aproximadamente 38 g, o hasta aproximadamente 33 g, o hasta aproximadamente 30 g, o hasta aproximadamente 25 g.

En un aspecto, se divulga en la presente un metodo para identificar la dosis inicial o el intervalo de dosis y para ajustar individualmente la dosis o el intervalo de dosis de un farmaco de captacion de nitrogeno que comprende PAA o un profarmaco de PAA (incluyendo HPN-100) utilizado para la gestion de un paciente sin tratamiento, tal metodo comprende los pasos de:

a) administrar una dosis inicial del farmaco estimada de acuerdo con la carga de protemas en la dieta del paciente, teniendo en cuenta el porcentaje de conversion esperado a PAGN;

b) medir la cantidad de nitrogeno residual total excretado despues de la administracion del farmaco de captacion de nitrogeno que comprende PAA o un profarmaco de PAA;

c) medir el amomaco en sangre para determinar si el aumento en la excrecion urinaria de nitrogeno residual total es suficiente para controlar los niveles de amomaco en la sangre; y

d) ajustar la dosificacion inicial para proporcionar una dosificacion ajustada del farmaco de captacion de nitrogeno que comprende PAA o un profarmaco de PAA en base al control de amomaco, protema dietetica y la cantidad de nitrogeno residual total excretado por el paciente, o la cantidad de PAGN residual excretado. Cualquiera o cada uno de estos parametros se puede monitorizar para evaluar la dosis de HPN-100 u otro farmaco de captacion de nitrogeno que se esta administrando. Opcionalmente, el metodo tambien incluye determinar la capacidad de eliminacion de nitrogeno endogeno del sujeto (capacidad de smtesis de urea residual) para ayudar aun mas a determinar una dosis inicial de HPN-100.

La dosis inicial de la NPH-100 para un paciente sin tratamiento previo se puede calcular como la cantidad de nitrogeno de desecho que debe ser eliminada en base a la ingesta de protemas de la dieta del paciente. Esta cantidad puede ser reducida por una cantidad equivalente al nitrogeno residual que el paciente puede eliminar mediante el uso de la capacidad endogena de eliminacion de nitrogeno residual del paciente, que puede medirse como se describe en el presente documento. La dosis de partida adecuada de NPH-100 se puede calcular mediante la estimacion de la ingesta de protemas de la dieta que necesita ser gestionada a traves del farmaco de eliminacion de nitrogeno, y proporcionar una dosis de farmaco que asciende a aproximadamente 1 g de NPH-100 por 1-2 gramos de protema de la dieta en exceso de la cantidad que la capacidad endogena de eliminacion de nitrogeno del paciente puede manejar, teniendo en cuenta el porcentaje esperado de conversion de la PBA administrada a PAGN urinaria. El metodo incluye ademas opcionalmente la evaluacion de la produccion de orina PAGN para ver si se da cuenta de la cantidad esperada de nitrogeno residual, y opcionalmente puede incluir la medicion de los niveles plasmaticos de amomaco en el objeto de asegurar que un nivel aceptable de amoniaco se ha logrado. La comprobacion de los niveles de amomaco de plasma del paciente proporciona una medida de la eficacia del programa de tratamiento global, incluyendo la dieta y la dosificacion del farmaco.

La siguiente tabla resume la cantidad de protemas en la dieta que las dosis de NPH-100 por debajo de (dosis 1), dentro de (dosis 2) y superior a (dosis 3) las correspondientes a las dosis recomendadas de PBA de sodio que se esperana "cubrir" (es decir, median que resulta en excrecion de nitrogeno residual), teniendo en cuenta los siguientes supuestos: 1 gramo de PAA media la excrecion de ~0,18 gramos de nitrogeno residual si estan completamente convertidos a PAGN; 60% de la PAA entregada como el profarmaco de PBA liberado de NPH-100 se convierte en PAGN; 47% de protemas de la dieta se excreta como nitrogeno residual, y 16% de protemas de la dieta consiste en nitrogeno (Brusilow 1991; Calloway 1971). Estos factores se pueden utilizar cuando se relaciona la ingesta de protemas de la dieta, la dosificacion del farmaco y la eliminacion de nitrogeno de desechos para los propositos de la presente invencion.

Dosis de NPH-100 y excrecion de nitrogeno de desechos esperada a base de proterna dietetica

Como se usan en la presente memoria, los niveles plasmaticos de amomaco son aceptables cuando estan en o por debajo de un nivel considerado normal para el sujeto, y por lo general este nivel significana que el amoniaco en plasma esta por debajo de alrededor de 40 pmol/L. En ciertas pruebas clmicas descritas en el presente documento el Kmite superior de la normalidad para los sujetos se encontraba entre 26 y 35 pmol/L, y se reconoce en la tecnica que un nivel normal de amoniaco variara dependiendo de exactamente como se mide; por lo tanto, como se usa para describir los niveles de amomaco en el presente documento, "aproximadamente" significa que el valor es aproximado, y tfpicamente dentro de 10% del valor numerico indicado.

En otros aspectos, en la presente se divulga un metodo para identificar una dosis de inicio o un intervalo de dosis adecuados para un paciente con UCD o HE y para ajustar individualmente la dosis o el intervalo de dosis de un nuevo farmaco de captacion de nitrogeno usado para la gestion de un paciente ya tratado con un farmaco de captacion de nitrogeno anterior, dicho metodo comprende los pasos de:

a) administrar una dosificacion inicial del nuevo farmaco de captacion de nitrogeno (que puede estimarse de acuerdo con la carga de protemas en la dieta del paciente y/o la dosis del nuevo farmaco que se espera que produzca la misma cantidad de excrecion de PAGN urinaria que un farmaco de captacion de nitrogeno utilizado anteriormente);

b) medir la cantidad de nitrogeno residual total y/o de PAGN excretado despues de la administracion del nuevo farmaco;

c) opcionalmente, medir el amomaco en sangre para determinar si la dosificacion inicial es suficiente para controlar los niveles de amomaco en sangre, o para establecer un nivel de amomaco medio adecuado; y d) ajustar la dosificacion inicial del nuevo farmaco segun sea necesario para proporcionar una dosificacion ajustada basada en el control del amomaco, proteina dietetica y la cantidad de nitrogeno residual total excretado por el paciente. El ajuste de la dosificacion inicial se realiza en base a la cantidad de PAGN en orina, sin depender de los niveles en plasma de PAA, PBA o PAGN, y preferiblemente sin depender de los niveles en plasma de amomaco.

Cuando el paciente ha sido previamente tratado con PAA o un profarmaco del PAA, el medico que aplica el tratamiento podna depender, en todo o en parte, en el tratamiento previo para establecer una dosificacion para un nuevo profarmaco de PAA, o un profarmaco del PBA, para ser administrado al mismo paciente. Si el farmaco anterior fue razonablemente eficaz para la gestion de la condicion del paciente, el medico puede ajustar la dosis de un nuevo profarmaco de PAA o PBA por referencia a la anterior, de modo que el nuevo farmaco se administra a una dosificacion que proporciona la misma dosis de PAA para el paciente, asumiendo la conversion completa de cada profarmaco en PAA.

De nuevo, como se discutio anteriormente, a veces es deseable medir PAGN excretada ademas de nitrogeno total de residuos excretados. El nitrogeno total de residuos excretados menos la cantidad de PAGN excretada representa la capacidad endogena del paciente para excretar los desechos de nitrogeno a traves del ciclo de la urea u otros mecanismos, y es util para determinar la cantidad de la ingesta de protemas que el paciente puede administrar en una dosis de farmaco determinada, y tambien para la comprension si el paciente requiere vigilancia extremadamente estrecha. La capacidad endogena para excretar los desechos nitrogenados sera muy espedfica al paciente.

En otro aspecto, se divulga en la presente un metodo para identificar la cantidad de protema dietetica que un sujeto con un trastorno de la acumulacion de nitrogeno podna ingerir de manera segura, incluyendo la encefalopatfa hepatica y la UCD, donde el paciente toma un farmaco de captacion de amomaco y que comprende PAA o un profarmaco de PAA, dicho metodo comprende los pasos de:

a) medir la cantidad de nitrogeno residual excretado despues de la administracion del medicamento, b) determinar la cantidad de protema dietetica calculada para producir una cantidad de nitrogeno residual menor o igual al nitrogeno residual urinario; y

c) ajustar la dosificacion de protema y/o farmaco dieteticos segun sea apropiado en base a la medicion del amomaco en sangre y la excrecion de nitrogeno residual total.

Cuando el sujeto este recibiendo tratamiento con un farmaco de eliminacion de nitrogeno, puede ser necesario volver a evaluar la ingesta dietetica del paciente de la protema periodicamente, ya que muchos factores pueden afectar el equilibrio entre la ingesta de nitrogeno, la excrecion de nitrogeno, y la dosis de un farmaco de captacion de nitrogeno. En la presente se divulgan metodos para determinar la cantidad de protemas que la dieta de un paciente puede manejar, basandose en la medicion de los niveles de excrecion de nitrogeno del paciente. Ademas, puede ser util para medir el nivel de PAGN del paciente como se discutio anteriormente, para ayudar a determinar la capacidad endogena del paciente para la excrecion de desechos de nitrogeno a traves del ciclo de la urea u otros mecanismos.

En los metodos anteriores, el paciente puede ser uno que tenga un trastorno del ciclo de la urea, u otros trastornos de acumulacion de nitrogeno. En muchas realizaciones, los metodos son aplicables a pacientes que tienen un trastorno de ciclo de la urea, pero una funcion hepatica relativamente normal.

Los metodos anteriores se pueden poner en practica con una variedad de profarmacos de PAA o PBA. En algunas realizaciones, el HPN-100 es el profarmaco de PBA de eleccion para estos metodos.

En otro aspecto, se proporciona aqu un metodo para hacer la transicion a un paciente de tratamiento con una cantidad inicial de fenilacetato o fenilbutirato a una cantidad final de NPH-100, que comprende:

a) la determinacion de una cantidad de reemplazo de NPH-100 para reemplazar al menos una parte del fenilacetato o fenilbutirato;

b) la sustitucion de la cantidad de sustitucion de NPH-100 para la porcion de fenilacetato o fenilbutirato; y c) el control de la cantidad de PAGN excretada por el paciente para evaluar la eficacia de la cantidad de sustitucion NPH-100.

Opcionalmente, este metodo comprende el ajuste de la cantidad de NPH-100 y la administracion de una cantidad ajustada de NPH-100, entonces el seguimiento posterior de excrecion de PAGN para evaluar la eficacia de la cantidad ajustada de NPH-100. La cantidad de sustitucion de NPH-100 puede ser aproximadamente una cantidad equimolar a la cantidad de PBA que se sustituye.

Por razones que se discuten ampliamente en el presente documento, es enganoso confiar en los niveles de PAA al administrar un profarmaco a un paciente (o un nuevo profarmaco) de PAA o PBA. La disponibilidad de mecanismos basados en el tngado para una rapida conversion de un profarmaco en PAGN sin entrar necesariamente en el sistema sistemico hace que los niveles plasmaticos de PAA y PBA sean insuficientes como predictores de eficacia, por lo que el metodo se basa en la PAGN excretada para evaluar y monitorear el tratamiento con un profarmaco de PAA o PBA que se va a dar al paciente.

En muchos casos, sera posible hacer la transicion de un paciente directamente de, por ejemplo, fenilbutirato a NPH-100 en una sola etapa, en lugar de en pasos incrementales. Por lo tanto todo el PAA o profarmaco de PAA utilizado anteriormente puede ser reemplazado con una cantidad de sustitucion adecuada de NPH-100. Sin embargo, en algunas situaciones (por ejemplo, "pacientes fragiles ", los pacientes que toman dosis en o cerca de los lfmites recomendados de PAA o profarmaco de PAA, y para pacientes que tienen la capacidad endogena muy limitada para la excrecion de desechos de nitrogeno, o en situaciones donde la capacidad del paciente para metabolizar o excretar el farmaco es incierta), puede ser preferible para la transicion del farmaco inicial a NPH-100 en dos o mas etapas o pasos. Asf, la transicion se puede hacer en 2, 3, 4 o 5 pasos, y en cada paso una fraccion del farmaco original ("por ejemplo, aproximadamente la mitad de una transicion de dos pasos, alrededor de un tercio de una transicion de tres pasos, etc.) se sustituye por el NPH-100 a administrarse. Este enfoque puede ser apropiado para un paciente UCD "fragil" que se sabe es susceptible de episodios repetidos de hiperamonemia mientras recibe tratamiento o mientras se hace una gran cantidad de farmaco que promueve la eliminacion de nitrogeno.

Por tanto, en otro aspecto, se divulga en la presente un metodo para hacer la transicion de un paciente con UCD desde el tratamiento con una cantidad inicial de fenilacetato o fenilbutirato a una cantidad final de un profarmaco de PBA, que comprende:

a) determinar una cantidad de reemplazo de un profarmaco de PBA para reemplazar al menos una parte del fenilacetato o fenilbutirato;

b) sustituir la cantidad de reemplazo del profarmaco por el fenilacetato o fenilbutirato; y

c) monitorizar el nivel en plasma de amomaco en el paciente para evaluar la efectividad de la cantidad de reemplazo del profarmaco.

En algunas realizaciones, la cantidad de reemplazo del profarmaco es una cantidad equimolar en comparacion con la cantidad de PBA que se esta reemplazando.

Durante el paso de monitorizacion, el paciente esta siendo tratado con una mezcla de fenilacetato o fenilbutirato mas el nuevo profarmaco. La proporcion depende del paso de la transicion en el que se encuentre el paciente. El medico tambien puede usar informacion sobre los efectos de un primer paso para establecer la cantidad de reemplazo del profarmaco para su uso en los pasos posteriores; por tanto, si el profarmaco es significativamente mas eficaz de lo previsto cuando la cantidad estimada usada como cantidad de reemplazo se administra en un primer paso, la cantidad de reemplazo usada en un paso posterior de la transicion puede reducirse proporcionalmente.

En otro aspecto, se divulga en la presente un metodo para iniciar el tratamiento con fenilacetato, fenilbutirato o un profarmaco de PBA de manera escalonada, como podna ser apropiado para un "paciente fragil" (un paciente con UCD con un historial de hiperamonemia sintomatica frecuente y/o enfermedad de aparicion neonatal que presumiblemente no tiene capacidad sintetica de urea, o un paciente con una funcion hepatica gravemente comprometida cuya capacidad de metabolizar el farmaco puede ser incierta). Este proceso puede ser mas complejo, ya que el profarmaco dependera de que la funcion hepatica se active y funcione; por tanto, el metodo se realiza preferiblemente de manera escalonada, ejemplificado por los siguientes pasos:

a) estimar o medir la ingesta de nitrogeno en la dieta del paciente; y/o

b) estimar la necesidad del paciente de excrecion de nitrogeno residual urinario; luego

c) administrar una dosis inicial del farmaco estimada para proporcionar una fraccion de la depuracion de nitrogeno residual necesaria como PAGN excretado; y

d) aumentar la dosis del farmaco segun corresponda, y repetir los pasos anteriores para alcanzar una dosis de mantenimiento del farmaco.

Los metodos tambien incluyen opcionalmente medir el nitrogeno urinario y PAGN urinario totales despues de al menos 3 dfas de administracion del farmaco, momento en el que se ha alcanzado un estado estable. Tambien puede incluir calcular la cantidad de farmaco convertido a PAGN, que se espera que sea de al menos el 50%, para determinar si el farmaco esta teniendo el efecto deseado. Una dosificacion adecuada del medicamento se identificara como aquella en la que la cantidad de PAGN excretada es suficiente para depurar la cantidad esperada de nitrogeno residual de la ingesta dietetica de protemas, que puede ajustarse para tener en cuenta la capacidad de eliminacion de nitrogeno endogena del paciente.

La fraccion de residuos de nitrogeno que se depurara en un solo paso puede seleccionarse teniendo en cuenta la gravedad de la afeccion del paciente (trastorno de acumulacion de nitrogeno). En algunas realizaciones, sera apropiado apuntar a la eliminacion de aproximadamente el 50% del nitrogeno residual para el que se necesita asistencia de depuracion. En algunas realizaciones, el metodo apuntara a la eliminacion de aproximadamente el 100% del nitrogeno residual.

En otro aspecto, en la presente se divulga un metodo para hacer la transicion de un paciente que toma una dosificacion diaria inicial de fenilbutirato, de fenilbutirato a HPN-100, que comprende

a) determinar una cantidad adecuada de HPN-100 para reemplazar al menos una porcion de la dosificacion diaria inicial de fenilbutirato;

b) administrar la cantidad adecuada de HPN-100 al sujeto junto con una cantidad de fenilbutirato correspondiente a la dosificacion diaria inicial de fenilbutirato menos una cantidad correspondiente a la porcion reemplazada por HPN-100;

c) determinar el nivel de PAGN excretado para el sujeto para asegurarse de que no haya disminuido; y d) repetir los pasos a-c hasta que todo el fenilbutirato se haya reemplazado por HPN-100.

Si se descubre que la cantidad de PAGN excretado disminuye, se administrara HPN-100 adicional o PBA adicional para restablecer un nivel de excrecion de PAGN que sea adecuado para el paciente, y los pasos de reemplazo se continuanan hasta que todo el PBA se haya reemplazado por HPN-100.

Aqrn de nuevo, la porcion de fenilbutirato que se reemplazara en un paso inicial puede ser del 100%, aproximadamente 1/2, aproximadamente 1/3, o aproximadamente 1/4, o algun valor entre estos. Durante un proceso escalonado, donde se reemplaza menos de todo el fenilbutirato en un primer paso, el paciente recibira tanto HPN 100 como fenilbutirato. Como se demuestra en la presente, el metodo apropiado para determinar una dosis adecuada de HPN-100 tendra en cuenta el PAGN excretado, en lugar de basarse solo en criterios menos confiables para evaluar el profarmaco de PBA administrado por v^a oral.

En otra realizacion, en la presente se divulga un metodo para administrar un profarmaco de fenilbutirato a un paciente, que comprende determinar la tasa de excrecion de PAGN para el sujeto despues de la administracion de al menos un profarmaco de fenilbutirato, y seleccionar o ajustar un programa de administracion de dosis en base a la tasa de excrecion de PAGN. El compuesto puede ser un compuesto de Formula I, Formula II o Formula III como se ha descrito anteriormente. Ventajosamente, los compuestos usados en la presente como profarmacos de PBA logran una captacion de nitrogeno comparable a la de PBA pero muestran un perfil cinetico de liberacion lenta que produce un nivel de amoniaco mas estable en el sujeto tratado. En algunas realizaciones, los metodos de la invencion incluyen administrar un profarmaco como se describe en la presente a un sujeto en una dosificacion que proporciona un control del nivel de amomaco comparable al alcanzado por el PBA, pero con una exposicion significativamente menor del sujeto al PBA sistemico. En algunas realizaciones, el sujeto experimenta parametros farmacocineticos para el PBA que muestran una exposicion mas baja a PBA, que incluye una AUC y un Cmax mas bajos para el PBA, mientras mantiene un nivel de amomaco en plasma comparable o mejor que el proporcionado por el tratamiento con una dosis de PBA dentro de lo intervalo de dosificacion normal. Cuando se administraron HPN-100 y PBA a pacientes con UCD en dosificaciones equimolares, el paciente que recibio HPN-100 tema niveles de amomaco en plasma mas bajos en general, y tambien una menor exposicion a PBA:

Mientras que un conjunto mayor de datos es necesario para demostrar la significacion estadfstica, cantidades limitadas de datos estan disponibles, en parte, debido a la rareza de estas condiciones. Sin embargo, los datos indican que el tratamiento de PBA resulto en el control de nivel de amomaco menos eficaz y una mayor exposicion a PBA, mientras que el profarmaco de PBA de NPH-100 en la dosificacion equimolar proporciono un mejor control del nivel de amomaco y niveles menores de exposicion de PBA. En consecuencia, en un aspecto, la presente divulgacion proporciona un metodo para tratar a un paciente UCD con NPH-100, en el que NPH-100 produce un mejor control de nivel de amomaco PBA sin aumentar la exposicion del paciente a PBA a juzgar por las AUC y Cmax de PBA, en comparacion con el tratamiento con una cantidad equimolar de PBA. El tratamiento utiliza NPH-100 como el profarmaco, y en algunas realizaciones la AUC para la exposicion PBA es menor con NPH-100 que con PBA en al menos aproximadamente 20%; o la exposicion a PBA tras el tratamiento con NPH-100 es inferior en al menos aproximadamente 30% en comparacion con el tratamiento con PBA; o estas dos condiciones se cumplen para demostrar una menor exposicion a la PBA. En algunas realizaciones, la AUC para PBA es menor que aproximadamente 600 y la Cmax para PBA es inferior a aproximadamente 100 cuando el profarmaco es administrado. Preferiblemente, NPH-100 proporciona los niveles de amomaco de plasma que promedian menos de aproximadamente 40 pmol/L o no mas de 35 pmol/L.

El perfil cinetico de liberacion lenta ventajosa de NPH-100 permite dosificacion menos frecuente y mas flexible en pacientes seleccionados, en comparacion con PBA de sodio. Mientras que todos los pacientes con UCDs y una propension a la elevacion de los niveles de amomaco en principio debena ser capaz de beneficiarse de la actividad de captacion de amoniaco de la NPH-100, pacientes con UCD con capacidad de smtesis de la urea residual sustancial (por ejemplo, UCD cuyas primeras manifestaciones ocurren en varios anos de edad o mas; es decir, pacientes que no exhiben inicio neonatal) senan los mejores candidatos para tres veces al dfa o incluso dos veces al dfa con NPH-100. Los pacientes con cirrosis y tambien senan candidatos para una dosificacion menos frecuente, ya que incluso los pacientes con enfermedad hepatica grave tienen capacidad de smtesis de urea residual significativa (Rudman et al., J. Clin, Invest.1973).

Las realizaciones espedficas divulgadas en la presente incluyen las siguientes:

A. Un metodo para determinar una dosificacion eficaz de NPH-100 para un paciente en necesidad de tratamiento para un trastorno de retencion de nitrogeno, que comprende el monitoreo del efecto de dosificacion inicial de NPH-100, en la que monitorizar el efecto consiste esencialmente en la determinacion de la produccion de la glutamina de fenilacetilo urinaria del paciente (PAGN).

En este metodo, la dosis inicial para un paciente sin tratamiento previo tendna en cuenta el porcentaje esperado de conversion de la PBA se administra a PAGN urinaria, y la produccion PAGN urinaria se puede determinar como una proporcion de PAGN urinaria de creatinina urinaria, ya que se ha demostrado por otros que la creatinina, cuya excrecion diaria tiende a ser constante para un individuo dado, puede ser utilizada como un medio para normalizar las mediciones de parametros urinarios a la vez que se corrige por las variaciones en el volumen urinario. En estos metodos, el trastorno de retencion de nitrogeno puede ser encefalopatfa hepatica cronica o un trastorno del ciclo de la urea. Los niveles de amomaco de plasma tambien pueden ser controlados para ajustar el programa de tratamiento global y la ingesta de protemas de la dieta, pero como se menciono anteriormente, PAGN urinaria proporciona una forma preferida para evaluar el papel del farmaco en la eliminacion de nitrogeno de desechos.

B. Un metodo para determinar una dosificacion eficaz de NPH-100 para un paciente en necesidad de tratamiento para un trastorno de retencion de nitrogeno, que comprende monitorizar el efecto de una dosis inicial de NpH-100, en el que la dosis inicial para un paciente sin tratamiento previo tendna en cuenta el porcentaje esperado de conversion de la PHA que se administra a PAGN urinaria, y en el que monitorizar el efecto de la dosificacion inicial de NPH-100 consiste esencialmente en la determinacion de la produccion de la glutamina de fenilacetilo urinaria del paciente (PAGN) y/o nitrogeno urinario total. En estos metodos, la administracion de la dosis eficaz de NPH-100 al paciente preferiblemente produce un nivel normal de amoniaco de plasma en el paciente. Esto puede ser un nivel de aproximadamente 35 o aproximadamente 40 pmol/L.

C. Un metodo para determinar una dosis de partida de NPH-100 para un paciente que tiene un trastorno de retencion de nitrogeno, que comprende el calculo de la dosis de NPH-100 basada en una eficiencia de utilizacion de aproximadamente 60% a aproximadamente 75%. En tales metodos, la dosis de NPH-100 puede calcularse a partir de la ingesta de protemas de la dieta del paciente, o puede ser estimado a partir del peso corporal del paciente y la tasa de crecimiento aproximada. En tales metodos, la dosis de NPH-100 frecuentemente se reduce para tener en cuenta la capacidad de smtesis de la urea residual del paciente, mediante el ajuste de la cantidad de NPH-100 para reflejar la cantidad de captacion de amomaco necesaria en vista de la capacidad endogena del paciente para la eliminacion de nitrogeno.

D. Un metodo para determinar una dosis de NPH-100 para un paciente que tiene un trastorno de la retencion de nitrogeno, que comprende:

a) determinar la capacidad de smtesis de la urea residual del paciente;

b) determinar la ingesta de protemas de la dieta del paciente;

c) estimar la produccion de objetivo de PAGN urinaria del paciente de a partir de a) y b);

d) determinar una cantidad de NPH-100 necesaria para movilizar el importe objetivo de PAGN urinaria basada en aproximadamente 60% a aproximadamente 75% de conversion del profarmaco de PAA en PAGN urinaria.

En estos metodos, el profarmaco de PAA puede ser acido fenilbutmco (PBA) o una sal farmaceuticamente aceptable del mismo, o puede ser HPN-100.

E. Un metodo para tratar a un paciente que tiene un trastorno de retencion de amomaco con una dosificacion adecuada de un profarmaco de PAA, que comprende:

e) determinar la capacidad de smtesis de urea residual del paciente;

f) determinar la ingesta de protemas dieteticas del paciente;

g) estimar a partir de a) y b) la produccion de PAGN urinaria del paciente objetivo;

h) determinar una cantidad del profarmaco de PAA necesaria para movilizar la cantidad objetivo de PAGN urinario basandose en una conversion de aproximadamente el 60% a aproximadamente el 75% del profarmaco de PAA en PAGN urinario; y

i) administrar al paciente la dosificacion adecuada del profarmaco de PAA.

En estos metodos, el profarmaco de PAA es a menudo fenilbutirato o una sal farmaceuticamente aceptable del mismo, o HPN-100.

F. Un metodo para hacer la transicion de un paciente que recibe tratamiento con una cantidad inicial de fenilacetato o fenilbutirato a una cantidad final de HPN-100, que comprende:

j) determinar una cantidad de reemplazo de HPN-100 para reemplazar al menos una porcion del fenilacetato o fenilbutirato;

k) sustituir la cantidad de reemplazo de HPN-100 por el fenilacetato o fenilbutirato; y

l) monitorizar la cantidad de PAGN urinaria excretada por el paciente para evaluar la eficacia de la cantidad de reemplazo del HPN-100.

En estos metodos, un aumento en la cantidad de PAGN en orina puede indicar que la cantidad de HPN-100 puede reducirse, y una disminucion en PAGN en orina puede indicar que la cantidad de HPN-100 necesita ser aumentada.

G. Un metodo para hacer la transicion de un paciente que toma una dosis diaria inicial de fenilbutirato de fenilbutirato a HPN-100, que comprende:

m) determinar una cantidad adecuada de HPN-100 para reemplazar al menos una porcion de la dosis diaria inicial de fenilbutirato;

n) administrar la cantidad adecuada de HPN-100 al sujeto junto con una cantidad de fenilbutirato correspondiente a la dosificacion diaria inicial de fenilbutirato menos una cantidad correspondiente a la porcion reemplazada por HPN-100;

o) determinar el nivel de PAGN urinario excretado para el sujeto; y

p) repetir los pasos a-c hasta que todo el fenilbutirato sea reemplazado por HPN-100.

H. Un metodo para iniciar el tratamiento con fenilacetato, fenilbutirato o un HPN-100 de manera escalonada, que comprende:

q) estimar o medir la ingesta de nitrogeno dietetico del paciente; y/o

r) estimar la necesidad del paciente de excrecion de nitrogeno residual urinario en funcion de la dieta y la capacidad sintetica de la urea; luego

s) administrar una dosis inicial del farmaco estimada para proporcionar una fraccion de la depuracion de nitrogeno residual necesaria como PAGN urinario teniendo en cuenta el porcentaje de conversion esperado del PBA administrado a PAGN urinario; y

t) aumentar la dosis del farmaco segun sea apropiado, y repetir los pasos anteriores, para alcanzar una dosis de mantenimiento del farmaco.

I. Un metodo para tratar a un paciente con UCD con un profarmaco de PBA, en donde el profarmaco produce un control del nivel de amomaco equivalente o mejor en comparacion con PBA sin aumentar la exposicion del paciente a PBA segun lo juzgado por la AUC y el Cmax para PBA cuando el paciente recibe el profarmaco de PBA, cuando se compara con la AUC y el Cmax observados cuando el paciente recibe una cantidad equimolar de PBA.

En estos metodos, el profarmaco de PBA es a menudo HPN-100.

Los metodos incluyen un metodo para tratar a un paciente que tiene un trastorno de retencion de nitrogeno con el profarmaco de PBA HPN-100, en el que la AUC para la exposicion a PBA puede ser menor con el profarmaco que con PBA en al menos aproximadamente el 20%, o en al menos aproximadamente el 30% en comparacion con el tratamiento con PBA. Se cree que esto esta relacionado con las caractensticas de absorcion o captacion lenta de HPN-100, que proporcionan un nivel mas estable de exposicion a PBA y proporcionan una ventaja inesperada de que el HPN-100 es eficaz con una dosificacion menos frecuente cuando se compara con fenilbutirato de sodio.

J. Un metodo para determinar un nivel de protema dietetica adecuado para un paciente que tiene un trastorno de retencion de nitrogeno, que comprende:

u) determinar la capacidad de eliminacion de nitrogeno endogena del paciente;

v) calcular a partir de la capacidad de eliminacion de nitrogeno endogena una cantidad de protema dietetica que el paciente puede procesar sin la ayuda de un farmaco de captacion de nitrogeno; w) anadir luego una cantidad de protema que el paciente debena poder procesar con la ayuda de la dosificacion seleccionada de un farmaco de captacion de nitrogeno para llegar a una cantidad de protema dietetica que el paciente pueda tener mientras esta siendo tratado con la dosificacion seleccionada del farmaco de captacion de nitrogeno, teniendo en cuenta la cantidad de protema requerida para la salud y el crecimiento corporal.

En este metodo, el farmaco de captacion de nitrogeno puede ser HPN-100. Comunmente, la dosificacion seleccionada de HPN-100 no es mas de aproximadamente 19 gramos por dfa, y la cantidad de protema dietetica que el paciente debe poder procesar con la ayuda de esta cantidad de HPN-100 es de aproximadamente 1 gramos (~1.3 g ) de protema por gramo de HPN-100.

K. Un metodo para tratar a un paciente con un profarmaco de PBA, que comprende administrar HPN-100 a una dosificacion diaria superior a 19 g al dfa a un sujeto que tenga HE o UCD. Opcionalmente, la dosis diaria de HPN-100 esta entre aproximadamente 20 g y aproximadamente 57 g.

L. Un metodo para determinar el programa de dosificacion de un profarmaco de PBA en el que el paciente conserva una capacidad sintetica de urea residual sustancial, como sena el caso para la mayona de los pacientes con cirrosis y EH o la mayona de los pacientes con UCD que no presentan smtomas dentro de los primeros dos anos de vida.

En los metodos anteriores, la exposicion a PBA tras el tratamiento con el profarmaco NPH-100 es inferior en al menos aproximadamente 30% en comparacion con el tratamiento con PBA. Ademas, comunmente la AUC para PBA es menor que alrededor de 600 y la Cmax para PBAes menor que aproximadamente 100 NPH-100 a ser administrado. Tambien, en los metodos anteriores, cuando el sujeto se trata con NPH-100, el sujeto normalmente logra y mantiene los niveles normales de amomaco de plasma.

Los siguientes ejemplos se ofrecen para ilustrar pero no para limitar la invencion.

Los datos por debajo de tres estudios humanos y un estudio preclmico ilustran que el enfoque convencional de la evaluacion de la exposicion al farmaco y el efecto mediante la medicion de los niveles en sangre no se correlaciona con captacion de nitrogeno segun la evaluacion de la excrecion urinaria de PAGN o por reduccion de amomaco de plasma. Estos datos demuestran que, sorprendentemente, el nivel plasmatico de PBA o PAA visto con una cantidad eficaz de un profarmaco puede ser mucho menor que el nivel plasmatico de PBA o PAA visto con una cantidad eficaz de manera similar de fenilbutirato. Por otra parte, demuestran la necesidad de permitir la conversion incompleta de PBA de sodio o de NPH-100 en PAGN en la seleccion de la dosis de partida, el comportamiento de liberacion retardada y las implicaciones para el programa de dosificacion de la entrega de PBA como un triglicerido en lugar de como una sal, y la posibilidad de la administracion de NPH-100 en dosis mayores que las recomendadas actualmente para PBA de sodio. Estos son seguidos por una explicacion biologica de los hallazgos.

Ejemplo 1

Seguridad de dosis unica y PK en adultos sanos

Para evaluar su perfil farmacocinetico (PK) y farmacodinamico (PD), NPH-100 se administro en una dosis unica a 24 adultos sanos. Muestras farmacocineticas se tomaron previamente a la dosis y a los 15 y 30 minutos despues de la dosis y 1, 1,5, 2, 3, 4, 6, 8, 12, 24, y 48 horas despues de la dosis. Como veremos mas adelante, los niveles plasmaticos de los principales metabolitos NPH-100 p Ba , PAA y PAGN eran muchas veces mas bajos despues de la administracion de NPH-100 que despues de PBA de sodio. Por el contrario, la excrecion urinaria de P^a Gⁿ fue similar entre los dos grupos (4905 /- 1414 mg tras PBA de sodio y 4130 /- 925 mg tras NPH-100) y se determino que las diferencias que se observaron se debfan en gran parte a la coleccion incompleta debido a la detencion de la recoleccion de orina a las 24 horas (tenga en cuenta que la excrecion de PAGN tras la administracion de PBA de sodio fue completada en gran medida a las 24 horas, pero continuo mas alla de las 24 horas despues de la administracion de NPH-100). Por lo tanto, las concentraciones de metabolitos en plasma no reflejan con precision la actividad de eliminacion de amoniaco comparativo de PBA de sodio y NPH-100.

Tres voluntarios adultos sanos fueron tratados con una dosis unica de PBA de sodio o de NPH-100 a una dosis de 3 g/m2 Los niveles plasmaticos de PAA, PBA, y PAGN se supervisaban periodicamente durante 12-24 horas por metodos conocidos. Los resultados se muestran en la Figura 4, la cual muestra una curva para cada sujeto (observese la escala logantmica).

En cada panel, las curvas representan los niveles de PBA, PAA o PAGN medidos en los sujetos que recibieron PBA de sodio a dosis de 3 g /m2, o NPH-100 en una cantidad calculada para proporcionar una cantidad equimolar de PBA a la proporcionada por el sodio PBA dosificacion. Tres curvas para cada material son por tres sujetos que recibieron las dosis especificadas de PBA de sodio o de NPH-100.

En el panel de la izquierda, la curva superior representa los niveles de PBA; el intermedio representa los niveles de PAA; y el mas bajo de los tres conjuntos de lmeas representa los niveles PAGN. En el panel de la derecha, las tres curvas mas bajas en el intervalo de tiempo 10-15 horas son todas por PBA; y las tres mas altas curvas a 15-25 horas representan niveles PAGN. Los niveles de PAA no se determinaron despues de aproximadamente 12 horas, y eran por lo general cerca de las curvas PAGN hasta ese momento.

Ejemplo 2

La administracion de NPH-100 a pacientes con enfermedad hepatica

Para determinar su perfil farmacocinetico (PK) y farmacodinamico (PD) en pacientes con enfermedad del tugado, pruebas clmicas se llevaron a cabo en el que se administro NPH-100 por via oral en una sola dosis (100 mg/kg/dfa en el dfa 1), y dos veces al dfa durante 7 dfas consecutivos (200 mg/kg/dfa durante los dfas 8 al 14, en dos dosis de 100 mg/kg por dosis), a los sujetos con insuficiencia hepatica con cirrosis (resultados Child-Pugh de A, B, o C) y para un grupo de control de genero y edad de adultos sanos con funcion hepatica normal. En el dfa 15, los sujetos recibieron una dosis unica de NPH-100 (100 mg/kg). Muestras de sangre PK se tomaron previamente a la dosis, a los 15 y 30 minutos despues de la dosis, y a las 1, 1,5, 2, 3, 4, 6, 8, 12, y 24 horas despues de la dosis en los dfas 1, 8 y 15, y en 48 horas despues de la dosificacion en dfas 1 y 15. En dfas 9-14, las muestras de sangre se tomaron previamente a la dosis de la manana y a las 2 horas despues de la dosis de la manana. Se recogio orina 0­ 4, 4-8, 8-12 y 12-24 horas despues de la dosis en los dfas 1, 8 y 15, y a las 24-48 horas despues de la dosis en los dfas 1 y 15.

NPH-100 se metaboliza a traves de la via predominante en todos los grupos de materias, y los metabolitos PAG alternativos NPH-100 (glicina de fenilacetil), PBG (glicina de fenilbutirilo), y PBGN (glutamina de fenilbutirilo) estaban por debajo del lfmite de cuantificacion en todas las muestras de plasma . Tanto el grado de exposicion sistemica (AUC0-t) y Cmax para PBA y PAA tendio a ser mayor en el grupo Child-Pugh grupo B o C que en el grupo Child-Pugh A o el grupo de voluntarios sanos, aunque no hubo diferencias significativas en estas variables en el dfa 15.

Como se describe a continuacion, los niveles plasmaticos de PAA se correlacionaron con la clasificacion Childs-Pugh (es decir, eran mayores en los pacientes con enfermedad hepatica mas grave). Sin embargo, la conversion media de NPH-100 a PAGN era ~ 75%, y no se observaron diferencias entre los pacientes con cirrosis y voluntarios sanos normales, lo que demuestra que la insuficiencia hepatica no afecta la capacidad de los sujetos para activar el profarmaco de PBA de NPH-100 o para utilizarlo para la eliminacion del exceso de amomaco. Por lo tanto, como se resume en mas detalle a continuacion, los niveles de metabolites en plasma no se correlacionan bien con la dosis NPH-100 y, al igual que para los adultos sanos, los niveles de metabolites en plasma no reflejan con precision el efecto de captacion de nitrogeno de NPH-100. Por otra parte, la conversion media de PAA administrado a PAGN tema un promedio del 75% en esta poblacion de pacientes.

Analito Grupo de sujetos Relacion de 90% CI Valor P para el efecto promedio de grupo

geometrico

PBA AUC0-t 0,40

Child-Pugh A 0.92 0.58-1.43

Child -Pugh B 1.26 0.80-1.97

Child -Pugh C 1.37 0.87-2.14

PBA Cmax 0.52

Child-Pugh A 1.42 0.87-2.31

Child -Pugh B 1.35 0.83-2.21

Child -Pugh C 1.50 0.92-2.45

PAA AUC0-t 0.64

0.48-3.06

Child -Pugh A 1.22 0.61-3.85

Child -Pugh B 1.53 0.77-4.88

Child -Pugh C 1.94

PAA Cmax 0,72

Child -Pugh A 1,33 0.70-2.52

Child -Pugh B 1,16 0.61-2.20

Child -Pugh C 1,52 0.80-2.88

AUC0-t, area bajo la curva de concentracion plasmatica de tiempo 0 hasta la ultima concentracion medible;

IC: intervalo de confianza;

Cmax, la concentracion plasmatica maxima observada;

PAA, acido fenilacetico;

PBA, acido fenilbutirico.

Durante la administracion de dosis multiples (8 dfas) 15, hubo una tendencia para concentraciones sistemico mayores de PBA y PAA en los sujetos con mayor insuficiencia hepatica (Child-Pugh B o C) en comparacion con el grupo de Child-Pugh A y los voluntarios sanos. A diferencia de PBA, PAA se acumulo significativamente en el plasma durante la dosificacion de varios dfas. Las diferencias entre dosificacion unica (dfa 8) y multiple (dfa 15: el estado de equilibrio) fueron significativas para AUC0-12 y Cmax de PAA para todos los sujetos combinados (p <0,001), pero no para la PBA. Despues de la dosificacion en el dfa 15, el grado de exposicion a PAA, pero no PBA, se correlaciono significativamente con insuficiencia hepatica.

La eficacia clinica de NPH-100 depende de su capacidad de captacion de amomaco, a traves de la conjugacion de glutamina con PAA para formar PAGN. Despues de la dosificacion en cada dfa, PAGN era el principal metabolito excretado: 42-49% de la dosis administrada de NPH-100 se excreto como PAGN en dfas 1, 25­ 45% en el dfa 8, y 58-85% en el dfa 15. Cantidades muy bajas de PBA y PAA se excretaron en la orina (< 0,05% de la dosis total de NPH-100). No hubo diferencias significativas en la cantidad de PAGN excretada entre cualquiera de los grupos de Child-Pugh y los voluntarios sanos. La excrecion PAGN urinaria es tambien una indicacion de la capacidad de eliminacion de amomaco de NPH-100, como 2 moles de amomaco se combinan con 1 mol de PAA para producir PAGN. Insuficiencia hepatica no tuvo ningun efecto significativo en la capacidad de eliminacion de amomaco de NPH-100 en este estudio. No hubo diferencias significativas en la cantidad de PAGN excretada entre cualquiera de los grupos de Child-Pugh y los voluntarios sanos. Las observaciones de que la insuficiencia hepatica no tuvo un efecto significativo sobre la capacidad captacion de amomaco de NPH-100 en este estudio, pero se asocio con la acumulacion de PAA en el plasma hace resaltar la importancia de utilizar PAGN urinaria en lugar de los niveles sangumeos de metabolitos para guiar el efecto del farmaco y, como corolario, la importancia de la invencion, como tambien lo hace el hecho de que la media de conversion de porcentaje de PAA se administran en PAGN urinaria entre los 4 grupos de tratamiento era de ~75%.

La excrecion urinaria pagn despues de la dosis en el Dfa 15 (0-48 horas).

De particular interes, no habfa relacion entre los niveles plasmaticos de PBA y PAA, que exhibio un cambio de direccion no estadfsticamente significativa hacia niveles plasmaticos mayores en pacientes con enfermedad hepatica que los adultos sanos, y la excrecion urinaria de PAGN.

Ejemplo 3

Administracion de NPH-100 a adultos con UCDs

Para profundizar en su perfil farmacocinetico (PK) y farmacodinamico (PD) en estados clmicos asociados con la retencion de nitrogeno, 10 pacientes adultos UCD fueron transicionados de PBA de sodio a una dosis equimolar de PBA de NPH-100. Se exigio que los sujetos recibiesen una dosis estable de PBA de sodio antes de la inscripcion. Al momento de inscribirse, todos los sujetos recibieron PBA de sodio durante 7 dfas y luego fueron ingresados en una unidad de estudio (visita 2-1) para la observacion durante la noche y mediciones de PK de 24 horas y de amomaco y recogidas de orina. Los sujetos fueron entonces convertidos a la dosis equimolar PBA de NPH-100, ya sea en una sola etapa o en multiples etapas, dependiendo de la dosis total de PBA de sodio; 9 de cada 10 pacientes convertieron en una sola etapa. Los sujetos mantuvieron la dosis de NPH-100 de 100% durante una semana y fueron luego readmitidos en la unidad de estudio para PK repetida (Visita 11-1), recogidas de amoniaco y orina.

Los resultados de este estudio, que se resumen en detalle mas adelante, demuestran que, al igual que en los adultos sanos y en pacientes con enfermedad hepatica, niveles de metabolitos en plasma no se correlacionan bien con actividad de eliminacion de amoniaco como se refleja en la excrecion urinaria de PAGN y se corrobora por los resultados de amomaco plasma. Por otra parte, los resultados demuestran una variabilidad individual considerable entre el porcentaje tanto de PBA de sodio como de NPH-100 que se convirtio a PAGN urinaria.

Analisis farmacocinetica, de amomaco y de seguridad: Como se resume en la tabla a continuacion, los 7 dfas de administracion de NPH-100 resultaron en niveles de PAA y de PAGN plasmatica comparables pero niveles de PBA ligeramente mas bajos en comparacion con la dosis equivalente molar de PBA de PBA de sodio.

La comparacion de los parametros farmacocineticos en estado estable - PBA de sodio vs NPH-100

A pesar de los niveles diferentes de sangre de PBA, la excrecion urinaria total de PAGN era similar para los dos tratamientos que se resumen en la siguiente tabla. Es importante destacar que, a diferencia de las suposiciones inherentes en las pautas de tratamiento actuales que toda PBA de sodio administrada se convierte en PAGN urinaria, se observo una considerable variabilidad interindividual en el porcentaje de PAA administrada convertida a PAGN, con un promedio de ~60% y similar tanto PBA de sodio como NPH-100. Por otra parte, el patron de 24 horas de la excrecion parecfa diferenciarse en que la produccion de orina de PAGN alcanzo su nivel mas alto durante las ''horas de la tarde" (recogida de orina de 6-12 horas) para los pacientes tratados con PBA de sodio, mientras que la produccion maxima de PAGN ocurrio (recoleccion de orina de 12-24 horas) durante la noche para los pacientes en tratamiento de NPH-100. Esta diferencia probablemente refleja las caractensticas de liberacion lenta y mayor duracion de las concentraciones sangumeas eficaces de PAA despues de la administracion de NPH-100 en comparacion con PBA de sodio. NPH-100 o bien no fue detectable o por debajo de los lfmites de cuantificacion en todas las muestras de sangre.

Comparacion de la cantidad excretada media de PAGN (ug) - PBA de sodio (fenilbutiratos de sodio) vs NPH-100

Como se resume en la siguiente tabla, el tiempo medio de area normalizada bajo los valores de curva (TN-AUC) para el amomaco venosa despues de NPH-100 fueron direccionalmente inferiores (31%) a los observados con PBA de sodio (26,1 vs. 38,4 umol/L) aunque las diferencias no alcanzaron significacion estadfstica (Figura 10). Del mismo modo, concentraciones maximas de amomaco venoso siguientes a NPH-100 eran direccionalmente inferiores (~29%; no estadfsticamente significativas) a las observadas con PBA de sodio (56,3 vs. 79,1 umol/L, respectivamente).

El lfmite superior de la normalidad para el amomaco venosa vario entre los sitios de estudio de 26 a 35 umol/L. El examen de los valores de amoniaco (TN-AUC) para cada paciente demostro que los pacientes con niveles de amoniaco mas altos en PBA de sodio mostraron mayor disminucion de los valores de amomaco despues de la administracion de NPH-100 (Figura 12). Ademas, el valor medio despues de amoniaco NPH-100 (26,1 umol/L) estuvo dentro del rango normal, mientras que estaba por encima del lfmite superior normal (ULN) despues de PBA de sodio (fenilbutirato de sodio) (38,4 umol/L) (Figura 13). Asimismo, el porcentaje medio de los valores normales de amomaco aumento de 58% despues del tratamiento PBA de sodio al 83% despues del tratamiento de NPH-100.

Farmacodinamica de amoniaco venoso Despues de siete dias de dosificacion, ya sea con sodio o PBA HPN-100 (Estado estable)

Esta reduccion de la exposicion al amomaco entre los pacientes con UCD refleja mejor control durante la noche entre los sujetos que recibieron NPH-100, como se resume en la siguiente tabla y en la figura 11. Este estudio muestra que tanto la AUC y Cmax para el amomaco fueron menores con NPH-100, indicando menor exposicion total de amomaco, y especialmente por la noche, NPH-100 mostraron un efecto significativamente mas fuerte. Aunque no es estadfsticamente significativo, debido al pequeno tamano de la poblacion, esto demuestra que NPH-100 es al menos tan eficaz, y al parecer mas, que PBA sobre una base equimolar basada en la medida clave, su capacidad para movilizar el amomaco para la eliminacion urinaria. Con base en los resultados preliminares, NPH-100 tambien proporciona los niveles de amomaco mas estables, y reduce el riesgo de hiperamonemia. En este ensayo, 9 de 10 sujetos que experimentaron tanto NPH-100 como PBA de sodio indicaron una preferencia por NPH-100.

Ademas, en este estudio, no se observaron efectos adversos graves (SAEs) en pacientes que toman NPH-100, mientras que dos sujetos que recibieron PBA experimentaron hiperamonemia sintomatica; y el numero total de efectos adversos (AEs) reportados entre los sujetos que tomaron NPH-100 (5 sujetos reportaron un total de 15 AEs) era menor que el numero de acontecimientos adversos entre los sujetos que tomaron PBA (7 sujetos reportaron 21 AEs).

La siguiente tabla resume los datos comparativos globales de PBA de sodio y NPH-100, administrada en forma de equimolares (n=100) (vease tablas anteriores y en las figuras 10-13 para datos adicionales).

Si bien las diferencias entre PBA de sodio y NPH-100 no alcanzaron significacion estadfstica debido al tamano pequeno de la muestra, NPH-100 mostro una clara tendencia hacia la eficacia mayor a dosis equimolares, y era particularmente eficaz para mejorar el control durante la noche de los niveles de amomaco.

La figura 9a muestra que los niveles de PBA en la sangre no se correlacionan con dosis de NPH-100 recibidas. Traza las AUC de 24 horas para PBA y la Cmax de PBA contra dosis NPH-100 (panel superior), y mientras que AUC y Cmax se trazan juntos en cada paciente, que no muestran ninguna relacion con dosis NPH-100: tanto exposiciones mas altas y mas bajas de PBA se produjeron en pacientes que reciben dosis altas de NPH-100. La figura 9b muestra que niveles de PAA son igualmente no correlacionados con dosis de HPN.

La figura 10 ilustra la tendencia mostrada en la prueba clmica, donde NPH-100 proporciona un mejor control global del nitrogeno residual.

La Figura 11 ilustra que la mejora del control del tiempo de la noche del exceso de amomaco se logra con NPH-100.

La Figura 12 muestra que especialmente para los pacientes con niveles mas altos de amomaco cuando se trata con PBA de sodio (Na p Ba ), NPH-100 proporciona un mejor control de PBA de sodio, mientras que en los pacientes con niveles de amoniaco inferiores (aquellos por quienes PBA de sodio parece funcionar relativamente bien), NPH-100 proporciona un control de amoniaco al menos comparable. Tenga en cuenta que para pacientes que tienen niveles de amomaco por encima de aproximadamente 40 pmol/L cuando se tratan con PBA de sodio, NPH-100 a dosis equimolares proporcionan un control superior de amomaco, y niveles de amomaco consistentemente reducidos por debajo de aproximadamente 40 pmol/L. Asf, para los pacientes cuyos niveles de amoniaco son anormales (por ejemplo por encima de aproximadamente 40 pmol /L) cuando se trata con PBA de sodio, que se espera que un mejor control de amoniaco se puede conseguir con una cantidad equimolar de NPH-100. En base a esto, las dosis de NPH-100 se pueden determinar como se establece en el presente documento. La Figura 13 ilustra que los niveles de amoniaco se controlan mejor en esta prueba por NPH-100 que con PBA de sodio, por ejemplo, los niveles de promedio de amomaco son mas bajos, y tienden a estar por debajo del lfmite superior para normal. Ejemplo 4

Relacion entre el control de amoniaco y excrecion de PAGN urinaria

Como parte del estudio clmico en pacientes con UCD descritos en el ejemplo anterior (Ejemplo 3), se examino la relacion entre los niveles de amomaco en plasma y la excrecion urinaria de PAGN. A diferencia de los niveles sangumeos de PAA o PBA que presentaban una relacion consistente con los niveles de amomaco (es decir, controlar el amoniaco), de amonio en sangre evaluado como el area de normalizacion temporal bajo la curva mostro una relacion curvilmea inversa a PAGN urinaria. Es decir, amoniaco de plasma disminuyo a medida que aumento PAGN urinaria. Por otra parte, la relacion entre el amomaco y la excrecion urinaria Pa Gn no difirio entre PBA de sodio y NPH-100 lo que sugiere que este metodo de determinacion de la dosis es independiente de la formulacion del producto. La figura 5 muestra un grafico de plasma de amoniaco (TN-AUC) versus excrecion de PAGN urinaria. Ejemplo 5

Experimentacion con Programa de Dosificacion

Los resultados de dosis unica de modelado PK/PD observados en los ejemplos anteriores sugirieron que NPH-100 mostro caractensticas de liberacion retardada en comparacion con PBA de sodio con un potencial correspondiente para aumentar la flexibilidad en la dosificacion, que se exploro mas en los estudios clmicos adicionales descritos anteriormente. En uno de estos, NPH-100 se administro dos veces al dfa, asf como en el estado de ayuno y de alimentacion. En el otro, NPH-100 se administro tres veces al dfa con las comidas. Tanto dosis 3 veces al dfa como 2 veces al dfa resulto de una proporcion similar de PAGN excretada en la orina y, como se ha demostrado en pacientes adultos con UCD, dosis tres veces al dfa se asocio con el control de amoniaco eficaz.

En el Ejemplo 2, tambien se llevaron a cabo una serie de analisis estadfsticos que comparan las variables de PK despues de dosificacion de NPH-100 alimentada frente a ayunada y dosificacion de NPH-100 unica frente a multiple. No hubo diferencias PK o PD observadas cuando se administro NPH-100 despues de un ayuno (dfa 1) o con una comida (dfa 8). En consecuencia, se cree que NPH-100 se puede administrar de manera eficaz sin la necesidad de que acompane una comida, mientras que la insercion de la etiqueta y el paquete de PBA de sodio (PBA de sodio) indican que se debe tomar con las comidas. Ademas de la falta de diferencia para las variables PAA PK entre los estados de ayuno y alimentacion (Dias 8 vs. 1), la siguiente tabla tambien ilustra la acumulacion de plasma de PAA que se produce con una dosificacion multiple (Dfas 15 vs. 8).

Variables de plasma PK para PAA

Variable PK MenorPugh A (n = 8) Child-Pugh B (n = Child-Pugh C (n = Voluntarios 8) 8) sanos(n = 8) AUC ^{0 -12}

[(pg/mL)h]

Dia 1 Promedio 37,33 (7,29- 72,20 (23,38- 48,59 (4,75- 50,63 geo. 78,42) 174,73) 64,91 312,43) 109,58 (14,27-(rango) 53,41 150,00) 79,59 CV%

Dia 8 Promedio 39,64 (5,96- 73,44 (26,83- 86,36 (28,12- 34,07 (5,27-geo. 153,14) 78,73 279,48) 85,58 367,70) 92,85 134,99) 80,59 (rango) CV%

Dia 15 Promedio 117,89 (23,28- 138,95 (40,21- 184,26 (14,97- 99,16 geo. 413,43) 76,82 652,99) 99,48 2245,51) 170,56 (30,06-(rango) CV% 394,79) 88,59 AUCo-t

[pg/mL)h]

Dia 1 Promedio 37,33 (7,29- 72,20 (23,38- 48,59 (4,75-3 50,63 geo. 78,42) 53,41 174,73) 64,91 12,43) 109,58 (14,27-(rango) CV% 150,00) 79,59 Dia 15* Promedio 121,57 (23,28- 153,00 (40,21- 194,17 (14,97- 99,94 geo. 528,73) 92,27 938,85) 118,54 3415,51) 198,42 (30,06-(rango) CV% 420,32) 93,08 Cmax [pg/mL]

Dia 1 Promedio 9,65 (2,58- 13,52 (6,94- 10,95 (2,68- 11,81 (4,14-geo. 26,93) 63,78 27,97) 57,70 40,30) 82,65 29,79) 68,72 (rango) CV%

Dia 8 Promedio 10,21 (1,64- 14,78 (4,46- 16,03 (6,49- 10,03 (2,90-geo. 25,66) 62,25 42,02) 74,53 48,07) 72,29 28,43) 66,97 (rango) CV%

Dia 15+ Promedio 29,07 (7,29- 25,46 (10,54- 33,28 (5,03- 21,92 (7,76-geo. 53,48) 44,21 65,40) 64,26 208,80) 121,51 61,31) 62,88 (rango) CV%

t1/2 [h]+2

D^ a 1 Promedio 0 0 2,10 (0,32) 1,88-2,33 0

(SD) Rango

Dia 15 Promedio 1,80 (0,94) 1,01-3,14 2,76 (1,53) 1,68- 7,70 1,91 (0,37) (SD) Rango 3,84 7,70-7,70 1,68-2,33 Tmax [h]

Dia 1 Promedio 3,50 (2,00- 5,00 (3,00- 5,00 (2,00- 6,00 (4,00-(Rango) 6,00) 8,00) 8,00) 6,00)

D^ a 8 Promedio 4,00 (2,00- 5,00 (3,00- 5,00 (4,00- 4,00 (3,00-(Rango) 6,00) 8,00) 8,00) 6,00)

Dfa 15 Promedio 4,00 (2,00- 4,00 (3,00- 5,00 (0,00- 4,00 (3,00-(Rango) 6,00) 8,00) 8,00) 4,00)

*p = 0,64 para efecto de grupo; f p = 0,72 para efecto de grupo

t2 En el dfa 1, n = 2 en Child-Pugh grupo B y n = 0 en todos los demas grupos; en el dfa 15, n = 4 en el grupo A, 2 en el grupo B, 1 en el grupo C y 3 en el grupo D

AUC0-12, area bajo la curva de concentracion plasmatica de tiempo 0 hasta 12 horas despues de la administracion; AUC0-t, area bajo la curva de concentracion plasmatica-tiempo desde 0 hasta la ultima concentracion medible; la concentracion plasmatica maxima observada; CV: coeficiente de variacion; geo. Media, media geometrica; n: numero de sujetos; SD, desviacion estandar; Tmax, tiempo hasta la concentracion plasmatica maxima observada; t-i/2, vida media

Ejemplo 6

Resultados de Modelacion PK/PD

En el caso de la mayona de las farmacos, la fraccion de una dosis administrada por via oral que se elimina y se metaboliza por el hngado antes de alcanzar la circulacion sistemica (es decir, efecto de primer paso) no se considera biodisponible, ya que no entra en la circulacion sistemica y por lo tanto no es capaz de alcanzar su organo o receptor de objetivo. Sin embargo, esto no es el caso para los farmacos de captacion de amomaco descritos en esta invencion. Desde los hepatocitos y, posiblemente, los enterocitos contienen las enzimas necesarias para la conversion de PBA de PAA y la conversion de PAA a PAGN y desde la glutamina esta presente en el esplacnico, asf como la circulacion sistemica, es probable que PBA se puede convertir en PAGN antes de alcanzar la circulacion sistemica (es decir, "presistemica") y que esta PBA es plenamente eficaz con respecto al captacion de amomaco (Figura 6); es decir, totalmente activa. Para comprobar esta posibilidad, el modelado PK/PD utilizando NONMEM VI (Icon, Ellicot City, MD.) se llevo a cabo en los datos de plasma y metabolito urinario (mas de 5000 puntos de datos) de los estudios clmicos antes descritos con adultos sanos, pacientes con cirrosis y sujetos UCD. Los resultados de este modelado PK/PD han validado el modelo representado en la Figura 3. Ademas, el modelado ha verificado que NPH-100 exhibe caractensticas de liberacion lenta en comparacion con PBA de sodio y proporcionado una explicacion para la mala correlacion entre los niveles sangumeos de PBA/PAA y el amomaco y la importancia de PAGN urinaria es un ajuste de dosis. Las principales conclusiones derivadas del modelado PK/p D fueron las siguientes

1. PBA se absorbe mas lentamente (40% mas rapido) desde el intestino despues de la administracion de NPH-100 frente a PBA de sodio (constantes de velocidad de absorcion y la vida media de absorcion de NPH-100 y PBA de sodio son 0,544 h-1 vs 1,34-1 y 1,27 h vs. 0,52 h, respectivamente).

2. Los niveles plasmaticos mas bajos de PBA despues de la administracion de NPH-100, en comparacion con PBA de sodio, de los resultados anteriores que indican una cantidad fraccionadamente mayor de PBA (31% vs. 1%) que se convierte pre sistemicamente (a PAA y PAGN) siguiente a la administracion de NPH-100 que Na pBA.

3. En un conjunto de datos que contiene individuos sanos, cirroticos y UCD, el diagnostico fue introducido como covariable sobre la biodisponibilidad estimada de NPH-100 revelando una biodisponibilidad de 32% menor estimada de PBA en adultos sanos en comparacion con pacientes adultos con UCD. Los pacientes cirroticos y UCD teman biodisponibilidad PBA similar despues del tratamiento NPH-100.

Ejemplo 7

Estudio ADME en tres monos cinomolgos

Para evaluar el manejo preclmico de farmacos de captacion de amomaco, 600 mg/kg de cualquiera de PBA de sodio etiquetado de radio o etiquetado con radio NPH-100 administrada como una dosis unica de 3 monos cinomolgos. Estos monos se eligieron porque, al igual que los seres humanos (y a diferencia de la mayona de otras especies), metabolizan PAA a PAGN y por lo tanto proporcionan un modelo util para probar profarmacos de PAA. Este estudio corroboran los hallazgos clmicos que se resumen en los Ejemplos 1-3, incluyendo los siguientes: (a) la dosificacion con PBA de sodio oral o NPH-100 oral no dio como resultado 100% de conversion en PAGN urinaria, (b) PBA de plasma y niveles de sangre PAA no se correlacionaron consistentemente con actividad de eliminacion de amoniaco como se refleja por la produccion de PAGN urinaria, y (c) NPH-100 exhibieron caractensticas de liberacion lenta en comparacion con PBA de sodio.

PBA y PAA etiquetadas por radio entraron en la circulacion sistemica lentamente tras la administracion de NPH-100 etiquetada por radio [se logro Cmax para PBA 1,5 horas despues de la dosificacion (52,2 pg/mL) y Cmax para PAA 8 horas despues de la dosificacion (114 pg/ml)], lo que corrobora los hallazgos observados en los seres humanos (entre ellos el modelado PK/PD), y esencialmente no NPH-100 aparecio en la circulacion sistemica o en las excreciones. Alrededor del 90% de material radiactivo derivado de NpH-100 que se excreta en la orina era PAGN, que representan el 39% de la NPH-100 administrada. Por el contrario, cuando se administro por via oral PBA de sodio, PAGN represento solo el 23% del material radiomarcado, y PBA no cambiada represento el 48% de la dosis administrada de PBA de sodio oral. Por lo tanto PBA de sodio oral, se utilizo menos eficientemente que NPH-100, y una cantidad inesperadamente alta de PBA se excreto sin cambios.

Ejemplo 8

Consideraciones biologicas y anatomicas

A diferencia de la mayona de los farmacos que actuan sobre un organo /celula/receptor diana (etc.) perfundidos por la sangre sistemica, farmacos de captacion de amoniaco de los tipos contemplados en la presente invencion no actuan en un organo diana, sino que actuan a traves de la combinacion de PAA con glutamina para formar PAGN (Figura 6). Al estar la glutamina presente en el esplacnico, asf como la circulacion sistemica y puesto que el Imgado es un organo metabolicamente activo capaz de catalizar todas las etapas implicadas en la conversion de NPH-100 o PBA a PAA y despues a PAGN, los datos acumulados hasta la fecha, incluyendo el modelado PK/PD, asf como la consideracion anatomica nos llevan a la conclusion de que la formacion de PAGN de PBA/PAA se produce a un grado significativo antes de que PBA/PAA llegue a la circulacion sistemica (por ejemplo, dentro del hngado). Esto es especialmente cierto cuando NPH-100 se administre como profarmaco de PBA. Esto explica la mala correlacion entre los niveles plasmaticos y efectos de captura de amomaco y lleva a la conclusion de que el ajuste de la dosis y la dosis de estos profarmacos PBA debe basarse en excrecion urinaria de PAGN y nitrogeno urinario total. La figura 6 ilustra como esto ocurre.

Para ciertos ensayos clmicos, en particular para la comparacion de NPH-100 a PBA, NPH-100 se administrara a una dosis que es equivalente (equimolar) a una cantidad de PBA de sodio que se considerana adecuado para el paciente en particular; y la dosis puede entonces ajustarse por los metodos descritos en el presente documento. Por ejemplo, el rango de dosis de NPH-100 se coincidira con el equivalente molar de PBA del rango de dosis de PBA de sodio aprobada (fenilbutirato de sodio) (NaPBA). NPH-100 sera administrada tres veces al dfa (TID) con las comidas. Tenga en cuenta que la conversion de la dosis de NaPBA a la dosis de NPH-100 implica correccion por sus diferentes formas qmmicas (es decir NPH-100 consiste en glicerol en union de ester con 3 moleculas de PBA y no contiene sodio) (NaPBA [g] x 0,95 = NPH-100 [g]), asf como correccion para la gravedad espedfica de NPH-100, que es 1,1 g/mL.

Intervalos de dosis de NPH-100 que corresponden a dosis diarias recomendadas de PBA de sodio

PBA de Sodio NPH-100 NPH-100

Dosis Equivalente de PBA (mg) Dosis Equivalente de PBA (mL)

450-600 mg/kg/dfa 428 - 570 mg/kg/dfa 0,39-0,52 mL/kg/dfa (pacientes < 20 kg)

9,9-13,0 g/rn2^a 9,4 -12,4 g/m2^a 8,6-11,2 mL/m2/dfa (pacientes > 20 kg)

Dosis diaria maxima: 20 g Dosis diaria maxima:

17,4 mL

120g de PBA de sodio contiene ~17,6 g de acido fenilbutmco;

19 g de NPH-100 contiene 17,6 g de acido fenilbutmco

Ejemplo 9

Determinacion de dosificacion inicial y aiuste de dosis de NPH-100

Un paciente que tiene un estado de retencion de nitrogeno (por ejemplo, un trastorno del ciclo de urea heredado o cirrosis) que actualmente no estan siendo tratados con un agente de eliminacion de amoniaco como descrito en esta invencion se determina clmicamente para estar en necesidad de tal tratamiento. Esta determinacion clmica se basa en una variedad de factores (por ejemplo, signos y smtomas de HE en pacientes con cirrosis, niveles de amonio en sangre elevados).

La dosis inicial se basa en consideraciones clmicas, incluyendo la estimacion de la capacidad de la urea residual sintetica (se presume que un bebe con UCD que sufre hyperammonia en los primeros dfas de vida no tiene capacidad significativa de smtesis de la urea) y la ingesta de protemas de la dieta apropiada (es decir, los bebes con UCD requieren un aumento de protemas en la dieta para apoyar el crecimiento del cuerpo, pero la restriccion de protemas en la dieta a largo plazo en pacientes con cirrosis es generalmente ineficaz o contraproducente, y la metodologfa descrita en esta invencion. Por ejemplo, un adulto con capacidad de smtesis de la urea residual limitada es tratada con una dosis inicial de NPH-100 de 19 g por dfa y se coloca en una dieta limitada de protemas que contiene aproximadamente 25 g de protema por dfa. La produccion diaria de orina del paciente de PAGN se supervisa. La ingesta diaria de NPH-100 iguala a 19 g de NPH-100, en un peso molecular de ~530, el cual es 0,0358 mol NPH-100. Cada mol de NPH-100 teoricamente se puede convertir en tres moles de PAA y por lo tanto tres moles de PAGN, por lo que la dosis diaria de 19 g de NPH-100 podna producir 0,108 mol de ^pAGⁿ in vivo. Si se convierte completamente en PAGN y toda la PAGN se excreta en la orina, la cantidad teorica de PAGN sena 28,4 g por dfa, lo que sena suficiente para mediar en la excrecion de nitrogeno residual resultante de ~41 gramos de protema de la dieta, suponiendo que 16% de protemas de la dieta es nitrogeno y ~47% de nitrogeno de la dieta se excreta como nitrogeno residual (ver Brusilow).

Sin embargo, como se demuestra en el presente documento, NPH-100 se convierte tfpicamente en PAGN urinaria con una eficiencia de aproximadamente 60% a 75% (tfpicamente una conversion de aproximadamente 60% se encontro en los pacientes UCD; conversion en pacientes cirroticos era aproximadamente el 75%), por lo tanto el medico podna esperar observar aproximadamente 17 g de la produccion PAGN urinaria por dfa a partir de esta dosis de NPH-100. Esto corresponde a 25 gramos de protema de la dieta que es similar a la cantidad prescrita, pero menos de la cantidad teorica (41 gramos) que se podna haber esperado que esta dosis de NPH-100 explicara teoricamente. Asf, el ajuste para una eficiencia del 60-75% afecta significativamente el programa de tratamiento global, y saber que eficiencia se puede esperar permite que el medico responsable del tratamiento evite aplicar al paciente una dieta que contenga demasiada protema para que el paciente pueda manejar esta dosis de NPH-100.

Al hacerle el seguimiento al paciente, si el medico observa una produccion de PAGN urinaria mayor de lo esperado, la dosis de NPH-100 se reducira proporcionalmente; as^ si se observa 21 g de PAGN urinaria por dfa, el medico reducira la dosis de NPH-100 a (17/21)*19 g = 15 g. Del mismo modo, si la produccion de PAGN urinaria es inferior a la cantidad esperada, como por ejemplo 12 g por dfa, la cantidad de NPH-100 se incrementana: si se observa 12 g y se espera 17, el medico podna ajustar la dosis de NPH-100 a (17/12)*19 g = 27 g de NPH-100 por dfa, si esa dosis esta dentro de un margen que se considera segura para su administracion al paciente. O bien la dosificacion de NPH-100 o la ingesta de protemas de la dieta se podna ajustar para optimizar el plan de tratamiento para este sujeto.

De manera opcional, la produccion de PAGN urinaria se puede determinar como una proporcion de la concentracion urinaria PAGN a la concentracion de creatinina en orina; los niveles de creatinina son tipicamente lo suficientemente estables como para que un individuo dado para que se proporcione un factor de normalizacion para el volumen de orina de manera que en lugar de determinar la PAGN urinaria diaria total, el medico puede estimar la PAGN urinaria diaria total del examen de una unica muestra de orina.

El medico tambien puede monitorizar los niveles plasmaticos de amomaco y la ingesta de protemas de la dieta del paciente para determinar si la ingesta de protemas dietetica y tratamiento farmaceutico del paciente combinado produce el efecto terapeutico apropiado. La ingesta dietetica de protema o la dosis del farmaco o ambos podnan ajustarse para alcanzar un nivel normal o deseado de amoniaco de plasma, por ejemplo, un nivel por debajo de aproximadamente 40 umol/L. Sin embargo, como se demuestra por las observaciones descritas en el presente documento, el medico no usana los niveles plasmaticos de PAA o PBA para ajustar la dosis de NPH-100 o de otra manera a guiar el tratamiento, ya que esos niveles no se correlacionan bien con el efecto de amomaco de captacion de NPH-100 administrada.

Si se determina que la dosis de 19 g de NPH-100 es insuficiente (por ejemplo, el paciente requiere un aumento de la protema de la dieta que dana lugar a la excrecion de nitrogeno residual inferior o igual a su capacidad de smtesis de urea y excrecion de PAGN), la dosis de NPH-100 se incrementana lo suficiente como para cubrir la protema de la dieta necesaria y la misma metodologfa de ajuste de dosis basada en la excrecion urinaria PAGN se aplicana para determinar aquella dosis de NPH-100.

En un sujeto que tiene poca o ninguna capacidad de smtesis de urea, donde esencialmente todo el nitrogeno urinario podna ser explicado por PAGN, el efecto de captacion de amoniaco puede ser monitorizado mediante la determinacion de nitrogeno urinario total (TUN), en lugar de la medicion directa de los niveles de PAGN en la orina.

Opcionalmente, el TUN se puede utilizar como una medicion de la capacidad de smtesis de urea, restando la cantidad de nitrogeno presente como PAGN.

Ejemplo 10

Determinacion de una dosis de NPH-100 para un paciente que ya esta en PBA de sodio

Un paciente con una UCD que ya esta en PBA de sodio quien ha de ser transicionado a NPH-100 se sometena a evaluacion de protemas de la dieta y la medicion de excrecion de PAGN urinaria.

Si el paciente se juzga adecuado para ser controlado con PBA de sodio, a continuacion la dosis inicial de NPH-100 sena la cantidad necesaria para aplicar la misma cantidad de PAA (por ejemplo, 19 gramos de NPH-100 corresponded a 20 gramos de PBA de sodio ). El ajuste posterior de dosis se basa en la medicion repetida de PAGN urinaria, asf como la evaluacion de protemas de la dieta y el amomaco. Sin embargo, como se demuestra por las observaciones descritas en el presente documento, el medico no utilizana niveles plasmaticos de PAA o PBA ya sea para determinar la dosis inicial de NPH-100 o para ajustar la dosis de NPH-100 o de otro modo guiar el tratamiento, ya que esos niveles no se correlacionan bien con el efecto de eliminacion de amoniaco de la NPH-100 administrada.

Si se determina que el paciente esta adecuadamente controlado con la PBA de sodio, a continuacion la dosis inicial de NPH-100 sena seleccionada para suministrar una cantidad de PAA mayor que la dosis de PBA de sodio siempre y cuando dicha dosis de NPH-100 se considere conveniente. El ajuste de dosis posterior se basa en la medicion repetida de PAGN urinaria, asf como la evaluacion de las protemas de la dieta y el amomaco de plasma. Sin embargo, como se demuestra por las observaciones descritas en el presente documento, el medico no utilizana los niveles plasmaticos de PAA o PBA ya sea para determinar la dosis inicial de NPH-100 o para ajustar la dosis de NPH-100 o de otro modo guiar el tratamiento, ya que esos niveles no se correlacionan bien con el efecto de eliminacion de amoniaco de la NPH-100 administrada.

De manera opcional, por ejemplo, en un paciente UCD "fragil" con una historia de episodios repetidos de hiperamonemia, la conversion de p Ba de sodio para NPH-100 puede ocurrir en mas de un paso, por lo que, en cada paso, la dosis de PBA de sodio se reducina en una cantidad correspondiente a la cantidad de PAA entregada por la dosis incremental de NPH-100.

Si se determina que la dosis de NPH-100 es insuficiente (por ejemplo, el paciente requiere un aumento de la protema de la dieta que dana lugar a la produccion de nitrogeno residual inferior o igual a su capacidad de smtesis de urea y excrecion de PAGN), la dosis de NPH-100 se incrementa suficientemente para cubrir la protema de la dieta necesaria y la misma metodologfa de ajuste de dosis basado en la excrecion urinaria de PAGN se aplicana.

Los ejemplos que se exponen en el presente documento son solo ilustrativos, y no deben considerarse como limitantes de la invencion.

1. Un metodo para determinar una dosificacion eficaz de HPN-100 para un paciente con necesidad de tratamiento para un trastorno de retencion de nitrogeno, que comprende monitorizar el efecto de una dosificacion inicial de HPN-100.

en donde monitorizar el efecto consiste esencialmente en determinar la produccion de fenilacetil glutamina urinaria (PAGN)del paciente;

y determinar a partir de la produccion de PAGN urinaria si y/o como ajustar la dosificacion inicial de HPN-100 para producir un efecto de captacion de amoniaco deseado.

2. El metodo de la clausula 1, en el que la produccion de PAGN urinaria se determina como una proporcion de la concentracion de PAGN en orina con respecto a la creatinina en orina.

3. El metodo de la clausula 1, en el que el trastorno de retencion de nitrogeno es encefalopatfa hepatica cronica o un trastorno del ciclo de la urea.

4. El metodo de la clausula 1, en el que la administracion de la dosificacion efectiva de HPN-100 al paciente produce un nivel de amornaco en plasma normal en el paciente.

5. Un metodo para determinar una dosis eficaz de HPN-100 para un paciente con necesidad de tratamiento para un trastorno de retencion de nitrogeno, que comprende monitorizar el efecto de una dosificacion inicial de HPN-100,

en donde monitorizar el efecto consiste en determinar la produccion de fenilacetil glutamina (PAGN) urinaria del paciente y/o el nitrogeno urinario total.

6. Un metodo para determinar una dosificacion de HPN-100 para un paciente con un trastorno de retencion de nitrogeno, que comprende calcular la dosificacion de HPN-100 en base a una eficiencia de utilizacion para la conversion de HPN-100 en PAGN de aproximadamente el 60% a aproximadamente el 75%.

7. El metodo de la clausula 6, en el que la dosificacion de HPN-100 se calcula a partir de la ingesta de protemas en la dieta del paciente.

8. El metodo de la clausula 7, en el que la dosificacion de HPN-100 se reduce para tener en cuenta la capacidad de smtesis de urea residual del paciente.

9. Un metodo para determinar una dosificacion de un profarmaco de PAA para un paciente que tiene un trastorno de retencion de amornaco, que comprende:

a) determinar la capacidad de smtesis de urea residual del paciente;

b) determinar la ingesta de protemas en la dieta del paciente;

c) estimar de a) y b) la produccion de PAGN urinaria objetivo del paciente;

d) determinar una cantidad del profarmaco de PAA necesaria para producir la cantidad objetivo de PAGN urinaria,

en donde de aproximadamente el 60% a aproximadamente el 75% del profarmaco de PAA se convierte en PAGN urinaria.

10. El metodo de la clausula 9, en el que el profarmaco de PAA es acido fenilbutmico (PBA) o una sal farmaceuticamente aceptable del mismo.

11. El metodo de la clausula 9, en el que el profarmaco de PAA es HPN-100.

12. Un metodo para tratar a un paciente que tiene un trastorno de retencion de amornaco con una dosificacion adecuada de un profarmaco de pAa , que comprende:

a) determinar la capacidad de smtesis de urea residual del paciente;

b) determinar la ingesta de protemas en la dieta del paciente;

c) estimar de a) y b) la produccion PAGN urinaria objetivo del paciente;

d) determinar una cantidad del profarmaco de PAA necesaria para movilizar la cantidad objetivo de PAGN urinario en base a una conversion de aproximadamente el 60% a aproximadamente el 75% de profarmaco de PAA en PAGN urinario; y

e) administrar al paciente la dosificacion adecuada del profarmaco de PAA.

13. El metodo de la clausula 12, en el que el profarmaco de PAA es fenilbutirato o una sal farmaceuticamente aceptable del mismo, o HPN-100.

14. El metodo de la clausula 12, en el que el profarmaco de PAA es HPN-100, el paciente es un paciente con capacidad sintetica de urea residual clmicamente significativa, y el HPN-100 se administra en dos o tres dosis por dfa.

15. Un metodo para hacer la transicion de un paciente que recibe tratamiento con una cantidad inicial de fenilacetato o fenilbutirato a una cantidad final de HPN-100, que comprende:

determinar una cantidad de reemplazo de HPN-100 para reemplazar al menos una porcion del fenilacetato o fenilbutirato;

sustituir la cantidad de reemplazo del HPN-100 por el fenilacetato o fenilbutirato; y

monitorizar la cantidad de PAGN urinaria excretada por el paciente para evaluar la eficacia de la cantidad de reemplazo del HPN-100.

16. El metodo de la clausula 15, en el que un aumento en la cantidad de PAGN urinario provocado por la transicion indica que la cantidad de HPN-100 puede reducirse.

17. Un metodo para hacer la transicion a un paciente que toma una dosificacion diaria inicial de fenilbutirato de fenilbutirato a HPN-100, que comprende

a) determinar una cantidad adecuada de HPN-100 para reemplazar al menos una porcion de la dosificacion diaria inicial de fenilbutirato;

b) administrar la cantidad adecuada de HPN-100 al sujeto junto con una cantidad de fenilbutirato correspondiente a la dosificacion diaria inicial de fenilbutirato menos una cantidad correspondiente a la porcion reemplazada por HPN-100;

c) determinar el nivel de PAGN urinario excretado para el sujeto; y

d) repetir los pasos a-c hasta que todo el fenilbutirato sea reemplazado por HPN-100.

18. Un metodo para iniciar el tratamiento con fenilacetato, fenilbutirato o un HPN-100 de manera escalonada, que comprende:

a) estimar o medir la ingesta de nitrogeno en la dieta del paciente; y/o

b) estimar la necesidad del paciente de excrecion de nitrogeno residual urinario en base a la dieta y la capacidad sintetica de la urea; luego

c) administrar una dosificacion inicial del farmaco estimada para proporcionar una fraccion de la depuracion necesaria de nitrogeno residual como PAGN urinario teniendo en cuenta una conversion estimada del 60% al 75% del farmaco administrado en PAGN; y

d) aumentar la dosis del farmaco como sea apropiado y repetir los pasos anteriores para alcanzar una dosis de mantenimiento del farmaco.

19. Un metodo para tratar a un paciente con UCD con un profarmaco de PBA, en donde el profarmaco produce un control del nivel de amomaco equivalente o mejor en comparacion con el PBA sin aumentar la exposicion del paciente a la PBA segun se juzga por la AUC y el Cmax para la PBA cuando el paciente recibe el profarmaco de la PBA, cuando se compara con la AUC y el Cmax observados cuando el paciente recibe una cantidad equimolar de PBA.

20. El metodo de la clausula 19, en el que el profarmaco de PBA es HPN-100.

21. El metodo de la clausula 20, en el que la AUC para la exposicion a PBA es menor con el profarmaco que con la PBA en al menos aproximadamente el 20%.

22. El metodo de la clausula 20, en el que la exposicion a PBA tras el tratamiento con el profarmaco es menor en al menos aproximadamente un 30% en comparacion con el tratamiento con PBA.

23. Un metodo para determinar un nivel de protema dietetica adecuado para un paciente que tiene un trastorno de retencion de nitrogeno, que comprende:

determinar la capacidad de eliminacion de nitrogeno endogena del paciente;

calcular a partir de la capacidad de eliminacion de nitrogeno endogena una cantidad de protema dietetica que el paciente puede procesar sin la ayuda de un farmaco de captacion de nitrogeno;

agregar luego una cantidad de protema que el paciente debena ser capaz de procesar con la ayuda de la dosificacion seleccionada de un farmaco de captacion de nitrogeno para alcanzar una cantidad de protema dietetica que el paciente pueda tener mientras se trata con la dosificacion seleccionada del farmaco de captacion de nitrogeno, teniendo en cuenta la cantidad de protemas necesarias para la salud y el crecimiento corporal.

24. El metodo de la clausula 23, en el que el farmaco de captacion de nitrogeno es HPN-100.

25. El metodo de la clausula 24, en el que la dosificacion seleccionada de HPN-100 es de hasta aproximadamente 19 gramos por dfa, y en el que la cantidad de protema dietetica que el paciente debe ser capaz de procesar con la asistencia de esta cantidad de HPN-100 es alrededor de 1 g de protema por gramo de HPN-100.

26. Un metodo para tratar a un paciente con un profarmaco de PBA, que comprende administrar HPN-100 a una dosis diaria superior a 19 g por dfa a un sujeto que tenga HE o UCD.

27. El metodo de la clausula 26, en el que la dosis diaria de HPN-100 esta entre aproximadamente 19 g y aproximadamente 57 g.

28. Un metodo para tratar a un paciente con un trastorno de retencion de nitrogeno con el profarmaco de PBA HPN-100, en el que la AUC para PBA es menor que aproximadamente 600 y el Cmax para PBA es menor que aproximadamente 100 cuando se administra el profarmaco de PBA.

29. El metodo de la clausula 28, en el que los niveles de amomaco en plasma del sujeto son de media normales cuando se tratan con HPN-100.

Claims (14)

REIVINDICACIONES

1. Un metodo para determinar una dosificacion de HPN-100 (gliceril tri-[4-fenilbutirato]) para un paciente con necesidad de tratamiento para un trastorno de retencion de nitrogeno, que comprende calcular la dosificacion de HPN-100 en base a una eficiencia de utilizacion para la conversion de HPN 100 en fenilacetilglutamina (PAGN) del 60% al 75%.

2. HPN-100 (gliceril tri-[4-fenilbutirato]) para su uso en un metodo para tratar a un paciente que tiene un trastorno de retencion de nitrogeno, en donde el metodo comprende calcular la dosis de HPN-100 en base a una eficiencia de utilizacion para la conversion de HPN-100 en fenilacetilglutamina (PAGN) del 60% al 75%.

3. El uso de HPN-100 (gliceril tri-[4-fenilbutirato]) en la fabricacion de un medicamento para tratar a un paciente que tiene un trastorno de retencion de nitrogeno, en donde la dosificacion de HPN-100 se calcula en base a una eficiencia de utilizacion para la conversion de HPN-100 en fenilacetilglutamina (PAGN) del 60% al 75%.

4. El metodo de la reivindicacion 1, el HPN-100 para su uso como en la reivindicacion 2, o el uso de acuerdo con la reivindicacion 3, en el que la dosificacion de HPN-100 se calcula a partir de la ingesta de protemas en la dieta del paciente.

5. El metodo de la reivindicacion 1 o la reivindicacion 4, el HPN-100 para su uso como en la reivindicacion 2 o la reivindicacion 4, o el uso de acuerdo con la reivindicacion 3 o la reivindicacion 4, en el que la dosis de HPN-100 se reduce para tener en cuenta la capacidad de smtesis de urea residual del paciente.

6. El HPN-100 para su uso como en cualquiera de las reivindicaciones 2, 4 o 5, en donde e1HPN-100 se administra por via oral.

7. El uso de HPN-100 (gliceril tri-[4-fenilbutirato]) en la fabricacion de un medicamento para tratar a un paciente que tiene un trastorno de retencion de amomaco, en donde el medicamento se prepara para la administracion en una dosificacion adecuada, en donde la dosificacion adecuada se determina:

a) determinando la capacidad de smtesis de urea residual del paciente;

b) determinando la ingesta de protemas en la dieta del paciente;

c) estimando a partir de a) y b) la produccion de fenilacetil glutamina urinaria (PAGN) objetivo del paciente; y d) determinando la dosis adecuada de HPN-100 necesaria para producir la produccion de PAGN urinaria objetivo en base a la conversion media de HPN-100 en la PAGn urinaria del 60% a 75%.

8. El uso de HPN-100 (gliceril tri-[4-fenilbutirato]) en la fabricacion de un medicamento para tratar a un paciente con un trastorno de retencion de nitrogeno, en donde el medicamento se prepara para la administracion en una dosificacion eficaz, en donde la dosis eficaz se determina:

a) determinando una produccion de fenilacetil glutamina (PAGN) urinaria objetivo en base a una produccion de nitrogeno objetivo; y

b) calculando la dosificacion eficaz de HPN-100 en base a una conversion media de HPN-100 a PAGN urinaria del 60% al 75%.

9. El metodo de cualquiera de las reivindicaciones 1, 4 o 5; o el HPN-100 para su uso de acuerdo con cualquiera de las reivindicaciones 2, 4, 5 o 6; o el uso de acuerdo con cualquiera de las reivindicaciones 3-5, o 8; en donde el trastorno de retencion de nitrogeno es un trastorno del ciclo de la urea o encefalopatfa hepatica cronica.

10. El metodo de la reivindicacion 9, o el HPN-100 para su uso de acuerdo con la reivindicacion 9, o el uso de acuerdo con la reivindicacion 9, en el que el trastorno de retencion de nitrogeno es un trastorno del ciclo de la urea.

11. El uso de acuerdo con cualquiera de las reivindicaciones 3-5 o 7-10, en el que el medicamento se prepara para administracion oral.

12. El HPN-100 para su uso como en cualquiera de las reivindicaciones 2, 4-6 o 9-10; o el uso de acuerdo con cualquiera de las reivindicaciones 3-5, o 7-11; en el que el paciente no ha recibido tratamiento.

13. El HPN-100 para su uso como en cualquiera de las reivindicaciones 2, 4-6 o 9-10; o el uso de acuerdo con cualquiera de las reivindicaciones 3-5, o 7-11; en el que al paciente se le ha administrado anteriormente una dosis de fenilbutirato.

14. El HPN-100 para su uso como en cualquiera de las reivindicaciones 2 o 4-6; o el uso de acuerdo con cualquiera de las reivindicaciones 3-5; en donde la PAGN es PAGN urinaria (uPAGN).